ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA PACIENTE ADULTO

Fecha de la evaluacin:
DATOS PERSONALES
Nombre: Edad:

Motivo de
consulta

Fecha de Sexo: F M Estado

Nacimiento: Civil:
Lateralida I D A Lee Si No Escribe Si No
d:
Escolarid Si N Nivel de
ad: o Estudio
Telfono: Domicilio:
Jubilacin Si No Ocupaci
: n:
Pasatiem Si No Cul?
po:

Actividades que realiza habitualmente

Nombre Parentesco

Personas con quien

vive:

Cuidad Si No Nombre: Parentesco: Edad:

or:
Frecuente Lejana
Si Si
Hijo N Comunicaci
s: n:
No Por qu?
No

Observacion
es:

ANTECEDENTES MDICOS

1
 Antecedentes
mdicos
familiares:

Enfermedades
relevantes HTA Asma presbicia
Artrosis Alzheimer
Diabetes Dislipidemia Presbiacusia
Osteoporosis Prkinson
Otra (s): Cul? (es)

Visi Lentes Si No Audici Audfono Si No

n: n:
No Si Fecha:

Hospitalizacion Motivo:
es

Fecha del N Tipo

TCE accidente:
Accidentes
concomitantes
: Fecha del N Tipo
ACV accidente:

Fecha del N Describa

Cadas accidente:

Nombre del medicamento Dosis Motivo de consumo

Medicamentos:

Mdico Terapia ocupacional Odontolgico

Tratamiento: Otro:
Psiquitrico Fonoaudiolgico ORL
Psicolgico Kinesiolgico Oftalmolgico
Observaciones:

2
Consu Tabac No Si Frecuen Alcoh No S Frecuen Droga No Si Frecue
mo o cia: ol i cia: s ncia

Alimentos de consumo:

Hbitos
alimenticios:
N de comidas Apetit Bueno Malo
al da: o:
Hbitos de Hrs. de Siest S No
sueo: sueo: a:
Hbitos de No Si Actividad:
ejercicio:

Nivel de Vigl Letrgico Sopor

conciencia: superficial
Nivel de Alerta: Sopor profundo Coma

Adecua Inadecu
da ada
Personal (Nombre, edad,
Nivel de ocupacin, familia)
orientacin: Temporal (Fecha, Mes, Da,
ao, estacin
Espacial( Lugar, piso, ciudad,
comuna, pas)
Reconocimiento de personas
( Examinador y acompaante)
LENGUAJE
Adecua Inadecua Observaciones
do do
Denominacin
Responde
atingentemente
Expresivo Inteligibilidad de habla
Evocacin lxica
Formas gramaticales
Secuencias de acciones
cotidianas (preparar un
t, hacer un huevo)
Fluidez verbal
PLE
Lnea meldica
Comprende preguntas
Comprens Comprende rdenes
ivo simples
Comprende rdenes
complejas
Identifica objetos de uso

3
 cotidiano
Observaciones:

HABLA
Adecua Inadecu Observaciones
do ado
Agilidad
articulatoria
Hipernasalidad
Hiponasalidad
Velocidad de
habla
CFR
OFA
Cara: Simtrica Asimtrica: Hacia Der. Hacia Izq.
Ojos: Simtricos Ojo derecho Asimtrico Ojo izquierdo
asimtrico

Nariz: Simtrica asimtrica

Comisuras Simtricas Asimtricas hacia:
Der. Izq.
Tamao Normal Corto
Labios: Tono Normal Descendido
Aumentado
Funcionalidad: Adecuad Sin Disminuid
a movilidad a
Protrusin
Retrusin
Movimiento lateral
Vibracin

Maxilar Tamao Normal Microgntia

Prognatismo
Funcionalidad: Adecuada Sin movilidad
Disminuida

Procesos Cognitiva
Adecuada Inadecuada
Memoria Cumpleaos, fechas importantes,
retrgrada trabajo, presidente
Memoria Acontecimientos ocurridos durante el
antergrada da
Auditiva
Memoria Tctil
sensorial Olfatoria
Gustativa
MCP Repetir y recordar ms tarde auto,
lpiz, mesa
4
 MT Decir los das de la semana de atrs
hacia adelante,
Decir la cifra de atrs hacia adelante
4-6-2-1
Atencin Sostenida
Atencin selectiva: Dar un golpe a la N de N de errores:
Atencin mesa cada vez que escuche la letra A. aciertos:
ELPAOAMBADAAANKERAPAJFA
TAAAAZA
Atencin dividida: K

Observaciones

PENSAMIENTO ABSTRACTO
Respuesta
En qu se parece un avin a un
Barco?
En qu se parece una manzana a
una pera?
En qu se diferencia un rio de una
laguna?
En qu se diferencia un libro de un
cuaderno?
ESCRITURA
Escribe Si N Observaciones:
enunciados con o
sujeto, verbo y
predicado
Escribe su S N Observaciones:
nombre o
Puede firmar S N Observaciones:
cheques, o
documentos,
etc.
Puede escribir S N Observaciones:
al dictado o
CLCULO
Resuelve problemas Suma Restas Multiplicacin Divisin
matemticos:
Maneja autonoma en los
pagos de cuentas o
compras cotidianas?
Observaciones

Hiptesis Diagnstica:

5
Nombre y firma del examinador