Anatomie curs 4

Subiectul 28(I):
Anastomoze porto-cave(General)

Sistemul venei porte dreneaza sange de la nivelul esofagului abdominal,

stomacului, intestinului subtire si intestinului gros precum si a splinei si pancreasului
catre ficat.

Vena porta patrunde in ficat, unde se recapiliarizeaza. Capilarele sale se

unesc cu cele ale arterei hepatice proprii, iar sangele dreneaza prin venele
centrolobulare spre venele hepatice -> VCI.

Intre vena porta si VCI exista in mod normal un gradient de presiune de 3-

5mmHg.

Sistemul port nu este complet izolat de restul circulatiei sistemice si exista

mai multe clase de anastomoze.

Prin aceste anastomoze, in conditii normale exista un flux redus de sange.

Categorii de anastomoza:

- Esofagiene
- Rectale
- Retroperitoneale(Retesius sau spleno-rectale)
- Parietale(paraombilicale sau la nivelul ligamentului falciform)

In cresterea presiunii in vena porta(hipertensiune portala) fluxul de sange din

aceste anastomoze creste si ele se dilata deoarece sangele are tendinta de a sunta
obstacolul(ficatul).

ANASTOMOZA PORTO-CAVA ESOFAGIANA

Este reprezentata de anastomoze situate la nivelul mucoasei portiunii

superioare a esofagului abdominal. Plexurile venoase la nivelul esofagului se afla in
special in submucoasa. De la nivelul esofagului toracic, sangele dreneaza prin
vv. Esofagiene spre sistemul venos azygos, iar de aici spre VCS.

De la nivelul esofagului abdominal, sangele dreneaza spre vena gastrica

stanga, iar de aici spre vena porta.

Intre cele 2 sisteme, exista anastomoze(venele in palisada) descrise de

Carvalio situate superficial de musculara mucoasei.
 In hipertensiunea portala(cel mai frecvent produsa de ciroza hepatica),
sangele va circula hepatofug spre vena gastrica stanga -> Vene in palisada
-> vene esofagiene -> VCS.

Aceste anastomoze cresc in volum si formeaza varice esofagiene.

Datorita tranzitului alimentelor si a rezistentei scazute a peretelui, varicele

esofagiene sunt vulnerabile, se pot rupe si determina hemoragii importante,
reprezentand in 30-40% din cazuri, cauza de deces la pacientii cu ciroza hepatica.

Tratamentul varicelor esofagiene consta in oprirea hemoragiei ->

bandarea sau scleroterapia varicelor esofagiene -> realizarea unor sunturi
porto-cave: Spleno-renal(splenomegalie) sau intrahepatic intre vena porta si
vena hepatica dreapta -> Transplantul hepatic(daca e posibil).

Subiectul 30(I)
ANASTOMOZA PORTO-CAVA RECTALA

Vascularizatia rectului provine din urmatoarele surse:

- Artera rectala superioara, ramura superioara din aa. Mezenterica

inferioara
- Artera rectala mijlocie, ramura din iliaca interna
- Artera rectala inferioara sunt ramuri din rusinoasa interna, iliaca
interna

Drenajul venos se va realiza astfel in doua directii:

1) Prin vena rectala superioara spre vena mezenterica inferioara

->trunchi splenomezaraic-> vena porta.
2) Prin vena rectala mijlocie si inferioara spre vena iliaca interna ->
VCI

Intre cele 2 sisteme exista anastomoze numeroase in hipertensiunea portala,

unde sangele din sistemul port are tendinta de a circula retrograd spre vena
rectala superioara -> anastomoze -> venele rectale inferioare si mijlocie ->
VCI.

Cresterea de volum a anastomozelor duce la aparitia varicelor

rectale(Diferit de hemoroizi ce apar prin prolapsuri plexurilor venoase).

Varicele rectale la randul lor se pot rupe, putand sa apara hemoragie

evidentiata ca rectoragie(eliminare de sange proaspat).

Sunt mai putin periculoase decat in cazul rupturii varicelor esofagiene,

datorita:
 - Sunt mai superficiale si mai usor de abordat
- Prezentarea este mai rapida
- Volumul anastomozelor este mai mare, astfel incat este posibila suntarea
circulatiei hepatice de catre o cantitate mai mare de sange, fara o
dilatare atat de mare a acestor anastomoze.

Tratamentul este asemanator ca al celor esofagiene.

Subiectul 29(I)
ANASTOMOZE PORTO-CAVE PARIETALE

Vene porte accesorii sunt vene care ajung la nivelul ficatului si se

recapilarizeaza la acest nivel, unindu-se cu vena porta sau ramurile ale acesteia.

Au fost clasificate de Sappey in 5 categorii:

1) Parombilicale
2) Ale ligamentului falciform
3) Ale omentului mic(nu sunt porto-cave)
4) Bilio-hepatice(nu sunt porto-cave)
5) Ariei nuda

Cele mai importante sunt cele paraombilicale si ale ligamentului falciform.

Venele paraombilicale sunt vene care circula in jurul ligamentului rotund

al ficatului si se intind de la peretele abdominal paraombilical pana la ramura
stanga a venei porte.

La nivelul peretelui abdominal se anastomozeaza cu ramuri din vena

epigastrica superioara si afluenti ai venei epigastrice superficiale.

In hipertensiunea portala, sangele circula dinspre ficat prin aceste vene spre
peretele abdominal, anastomozele se dilata si la nivelul tegumentului
paraombilical pot fi vizibile sub forma unor cordoane zegroase subcutanate cu
directie radiara de la nivelul ombilicului(aspect de cap de meduza).

Venele ligamentului falciform sunt situate in grosimea acestuia si fac

legatura intre diafragm si ramura stanga a venei porte. Ele sunt:

Vena superioara a lui Sappey, care aduce sangele din portiunea

superioara a ligamentului falciform; la nivelul diafragmului se anastomozeaza cu vv.
Epigastrica superioara.
 Vena inferioara a lui Sappey, care aduce sange din portiunea inferioara si
anterioara a ligamentului falciform, apoi ocoleste ligamentul rotund si se
anastomozeaza cu vv. Epigastrica inferioara.

In hipertensiunea portala, calibrul anastomozelor cu venele epigastrice creste,

dar datorita volumului mic de sange, implicatiile clinice sunt de obicei mai
putin importante.

In ceea ce priveste venele porte accesorii de la nivelul omentului

mic(sangele circula intre stomac si ficat), precum si cele dintre vezica biliara si
ficat sangele circula intre structuri ce dreneaza tot in sistemul port.

Astfel in cazul hipertensiunii portale din ciroza hepatica, NU apare o

crestere de volum a acestor cai.

Venele porte accesorii de la nivelul ariei nuda(fata posterioara a

ficatului) intra in categoria anastomozelor porto-cave retroperitoneale.

In cazul unui obstacol prehepatic la nivelul venei porte, dar fara modificari la
nivelul ficatul prin aceste vene accesorii poate sa ajunga sange la ficat si sa asigure
in continuare perfuzia acestuia, caz in care toate cele 5 categorii de vene porte
accesorii se dilata.

Anastomoze porto-cave retroperitoneale(nu e subiect)

Doua categorii:

a) Sistemul venelor lui Retesus.

Apar structuri ale tubului digestiv, sunt in contact cu structuri primitiv

retroperitoneale. Astfel, pentru duoden o parte din sange poate sa dreneze in vena
renala sau suprarenala. Pentru colonul ascendent/descendent, o parte din sange
poate sa dreneze spre vene renale, vene gonadale sau vene suprarenale.

Aceste anastomoze sunt de obicei foarte reduse, iar cresterea lor de volum,
chiar si in hipertensiunea portala este mica.

b) Aria nuda a ficatului exista vene porte accesorii intre diafragm si

parenchimul hepatic.
c) Spleno-renale intre vena splenica si vena renala sau suprarenala.
Acestea sunt inconstante si au un calibru redus.
d) Intrahepatice, cel mai frecvent apar in cazul persistentei suntului venos al
lui Arantius, caz in care sangele trece din ramul stang al venei porte direct
in vena cava inferioara.

Artera mezenterica superioara

 Subiectul 47(II)
Este o ramura viscerala din aorta descendenta abdominala. Originea este in
spatiul retroperitoneal posterior de colul pancreasului, are traseu spre anterior, trece
intre capul pancreasului si duodenul 3 si impreuna cu VMI patrunde intre cele 2
foite ale mezenterului.

Merge la nivelul radacinii mezenterului pe toata lungimea acesteia pana in

apropierea valvulei ileocecale, unde se anastomozeaza cu ramura recurenta
iliaca.

Impreuna cu aorta formeaza Pensa aorto-mezenterica in care dinspre

anterior spre posterior avem procesul uncinat al pancreasului, duodenul 3 si
vena renala stanga.

Da doua categorii de ramuri:

1) Ramuri drepte

- Artera pancretico-duodenala inferioara.

Se desprinde intre duodenul 3 si capul pancreasului, are traseu recurent

si da o ramura anterioara si o ramura posterioara fata de capul pancreasului ce
participa la formarea arcadelor.

- Artera colica medie

Pleaca de pe fata anterioara, patrunde intre foitele mezocolonului transvers si

se imparte intr-o ramura dreapta ce se anastomozeaza cu ramura ascendenta din
artera colica dreapta si o ramura stanga ce se anastomozeaza cu o ramura dreapta
din colica stanga => arcada Haller-Riolan. Din aceste arcade pleaca ramuri
drepte pentru colonul transvers.

Termenul de arcada Haller-Riolan s-a extins pentru arcada colonului transvers.

- Artera colica dreapta

Se desprinde din precedenta sau separat, are traseu retroperitoneal la

dreapta. Posterior are raport cu fascia de coalescenta, ureter si vasele gonadale. E
retroperitoneala secundar.

In apropierea colonului ascendent se imparte in ramura superioara(artera

colica medie) si o ramura inferioara ce se anastomozeaza cu ramura colica
ascendenta din arterea iliocolica.

Va forma astfel arcada DRUMONDT1 a colonului ascendent. (Drumondt 2

fiind pentru colonul descendent)
 - Artera iliocolica

Are traseu inferior si la dreapta spre valvula ileocecala, avand aceleasi

raporturi cu precedenta.

Se impart in ramuri:

a) Ramura colica ascendenta

b) Ramuri cecale anterioara si posterioara. Se distribuie cecului si primilor
2cm ai colonului ascendent si vor forma plica cecala anterioara si o plica
retrocecala.

- Artera apendiculara situata la nivelul mezoapendicelui

- Artera recurenta ileala ce se anastomozeaza cu AMS si delimiteaza o

zona baucivasculara(saraca in vascularizatie) a mezenterului numita Arcul
avascular al lui Treves.

Ramuri stangi:

Sunt ramuri ce se distribuie anselor intestinului subtire, sunt in numar variabil

intre 9 si 20 si sunt situate intre foitele mezenterului.

Fiecare din aceste ramuri da o ramura superioara si una inferioara ce se

anastomozeaza cu cele supra si infraiacente formand arcade.

- Primele 4 ramuri stangi formeaza arcade de ordinul I.

- Ramurile 4-8 formeaza arcade de ordinul II.
- Restul formeaza arcade de ordin superior III/IV.

Din ultimul rand de arcade pleaca ramuri drepte ce se distribuie

intestinului subtire.