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LOGO INSPECCIN DE KI

Proyecto: ____________________________ Lugar: _______________________________

DATOS BSICOS K
N IDENTIFICACIN DEL KIT / UBICACIN:
FECHA INSPECCIN: dd/mm/aa dd/mm/aa
Cantidad
N COMPONENTES Unidad B M F B
Mnima
1 Ubicacin (Proteccin condiciones ambientales) N/A N/A
2 Sealizacin y visibilidad N/A N/A
Acceso (facilidad de puesta en uso - no candados; no
N/A N/A
3 obstculos en el rea para acceso)
4 Estado de empaque (maletn o barril) N/A N/A
5 Maletn / Contenedor (N.A. para Kit en Vehculos) Und 1
6 Bolsas Rojas Und 10

Pao Absorbente tela Oleofilica (N.A. para Kit en Vehculos) Und 10


7

Pala plstica (debe ser pequea para Kit en vehculos) Und 1


8
Barrera Absorbente Pequea tipo Gusano (N.A. para Kit en
Und 4
9 Vehculos)
10 Cinta de Sealizacin mt 50
11 Etiquetas de residuos peligrosos Und 2
Paleta Pare - Siga (aplica solo para Kit en Vehculos) Und 2
12
13 Overol Tyvek Und 2
14 Gafas de seguridad Und 1
15 Guantes de Nitrilo Par 2
16 Mascarilla proteccin vapores orgnicos Und 1
17 Otros
18
19
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Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso; F: Faltante * En caso de que algn componente no exista debido a que no es parte constituyente de
INSPECTOR:

FIRMA DE INSPECTOR:

CUMPLIMIENTO: NO
Yo como autoridad HSE del rea he verificado que el elemento inspeccionado cumple para SI (Debe ser retirado del rea y SI
notificado a mi jefe inmediato)
permanecer en sitio

Descripcin

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SPECCIN DE KIT DE MANEJO DE DERRAME

KIT ANTIDERRAME / KIT ANTIDERRAME EN VEHCULOS

dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

M F B M F B M F B M F

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es parte constituyente del tipo de kit antiderrame, marcar N.A. (No Aplica) en la casilla B

NO NO NO NO
(Debe ser retirado del rea y SI (Debe ser retirado del rea y SI (Debe ser retirado del rea y SI (Debe ser retirado del rea y
notificado a mi jefe inmediato) notificado a mi jefe inmediato) notificado a mi jefe inmediato) notificado a mi jefe inmediato)

OBSERVACIONES

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