UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE CIRUGIA

Yo ____________________________________________________, identificado(a) con documento nacional

de identidad _________________________________, con residencia en _____________________________
___________________________________________.
Declaro que el estudiante _____________________________________________________ me ha informado
sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento QUIRURGICO, al respecto entiendo que:

1. La ciruga bucal, le concierne el diagnostico y el tratamiento quirrgico de las enfermedades, anomalas,

lesiones y patologas de los dientes, de la boca, los maxilares y de sus tejidos contiguos.
2. Establece normas necesarias para el desarrollo oportuno y adecuado de los procedimientos quirrgicos, as
como la Aplicacin de Conocimientos Cientficos, y relaciona el Acto Quirrgico con la relacin RIESGO-
BENEFICIO.
3. Tratamiento quirrgico: consiste en la administracin de anestsico local antes de realizar cualquier
procedimiento, como ser extraer una pieza dental erupcionada, como el cortar y abrir la enca para permitir un
mejor acceso y poder realizar la extraccin del diente o eliminar la lesin que se ha diagnosticado.
4. Las condiciones imprevistas pueden exigir una modificacin o cambios que no estaban previstos en el plan
quirrgico.
5. El tratamiento quirrgico requiere la aplicacin de anestesia local, cuyos riesgos tambin se me han informado.
6. El tratamiento quirrgico requiere de radiografas (periapicales, panormicas), que sern realizadas en caso
necesario antes de iniciar la ciruga.
7. Usted, puede ser citado en varias ocasiones a la clnica odontolgica de la UNAH-VS, para evaluar la
evolucin y postoperatorio del procedimiento realizado, por lo que debe ser disciplinado.
8. A pesar de que se efecte correctamente la tcnica, es posible que la infeccin o del proceso qustico o
granulomatoso no se eliminen totalmente, o que no se logre la limpieza, desinfeccin y relleno ptimo de los
conductos radiculares, por lo que puede ser necesario acudir a un retratamiento o a la ciruga periapical al
cabo de algunas semanas, meses e incluso aos.
9. La ciruga bucal est indicada en los siguientes casos:
a. Caries extensas en las cuales no se realiza tratamiento enodntico debido a factores
socioeconmicos o por patologa dental.
b. Caries radicular.
c. Fractura a nivel de la unin de las races de los dientes en caso de piezas que tienen 2 o ms races.
d. En casos de tratamientos ortodnticos por indicacin del especialista.
e. Dientes supernumerarios.
f. Dientes incluidos (no erupcionados), en caso que no han salido en boca durante su periodo normal
de erupcin.
g. Al momento de elaborar una prtesis es necesario la extraccin de dientes en mal posicin.
h. Para efectos protsicos en caso que el diente o dientes interfieran en el tratamiento de rehabilitacin.
i. Cuando el diente carece del suficiente tejido de soporte y esto impide que realice funcin alguna en
el aparato masticatorio.
j. Dientes que son foco de infeccin.
k. Indicaciones estticas.

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l. Traumatismos severos.
m. En nios:
i. Caries extensas donde no es posible su restauracin.
ii. Extracciones seriadas.
iii. Fracturas complicadas
10. El tratamiento requiere la aplicacin de anestesia para procurar efectuar el tratamiento odontolgico sin dolor,
aplicndola mediante una inyeccin de sustancias que bloquean de manera reversible los impulsos nerviosos
de modo tal que se interrumpe transitoriamente la sensibilidad de la zona a tratar, lo que producir una
sensacin de adormecimiento; dicho efecto normalmente desaparecer espontneamente en dos o tres horas.
11. El consumo de alcohol, fumar o las enfermedades sistmicas no controladas, puede afectar negativamente a la
cicatrizacin de la enca y pueden limitar el xito de cualquier ciruga. Es importante que los pacientes
cumplan las prescripciones especficas y las instrucciones dadas por los estudiantes.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES

1. Por aplicacin del anestsico local: lceras en la mucosa, dolor, hematoma y en algunas ocasiones
limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, hipotensin, mareos, alteraciones de la sensibilidad,
manifestaciones alrgicas y en casos extremos shock anafilctico.
2. Complicaciones de ciruga (operatoria y postoperatoria):
a. Mal diseo de la incisin.
b. Desgarro de tejidos blandos.
c. Hemorragia operatoria y postoperatoria.
d. Fractura de instrumental.
e. Fractura de pieza tratada.
f. Luxacin de dientes adyacentes y/o antagonistas.
g. Luxacin o subluxacin de mandbula.
h. Fractura excesiva de tabla sea.
i. Dolor operatorio y postoperatorio.
j. Daos a tejidos nerviosos.
k. Alveolitis
l. Alveolo seco.
m. Ruptura de puntos.
n. Hematomas.
o. Inflamacin.
p. Trismus.
q. Quiste residual.
3. Complicaciones en exodoncias simples:
a. Dao a tejidos blandos.
b. Luxacin de dientes adyacentes y/o antagonistas.
c. Hemorragia operatoria y postoperatoria.
d. Dolor operatorio y postoperatorio.
e. Fractura de diente.
f. Alveolitis.
g. Alveolo seco.
h. Hematomas.
i. Inflamacin
j. Trismus.

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4. Por medicamentos: reacciones alrgicas provocando inflamacin y enrojecimiento de los tejidos, dolor,
picazn, vomito y/o shock anafilctico.
5. Es frecuente despus del tratamiento se advierta un aumento de la sensibilidad dentaria y movilidad de los
dientes.
6. Lipotimia, dolor, edema, inflamacin y/o hemorragia.

Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones;
habindose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la informacin
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:

1. Doy mi consentimiento para que en la ejecucin del tratamiento participen estudiantes en periodo de formacin
acompaados por el docente responsable.
2. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia sealada previamente.
3. Doy mi autorizacin para que se realicen los procedimientos diagnsticos que se consideren necesarios (toma
de modelos de estudio, radiografas periapicales y panormica, fotografias) para la obtencin de un correcto
diagnstico.
4. Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se har responsable de los daos
que esta pueda producir.
5. Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, adems me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6. El pago del tratamiento se efectuar dando el 100% del monto total del tratamiento.
7. Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme el
respectivo procedimiento quirrgico.

AUTORIZACION

Certifico que he ledo o que se me ha ledo, y he comprendido este documento en su totalidad antes de
firmarlo y autoriza al doctor(a) _________________________________ y a los estudiantes asignados
quienes estarn bajo su responsabilidad y supervisin directa, para que me realicen el procedimiento
propuesto.

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s)
I.D.

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Si el paciente es civilmente incapaz de firmar este documento, diligenciar la siguiente informacin:

El paciente es incapaz civilmente de dar el consentimiento informado y de firmar este documento debido a
que:
Es menor de edad:____________
Esta comprometido su estado mental:_________________

Relacin de quien la autorizacin del procedimiento y forma el consentimiento informado escrito, con el
paciente _______________________________________

San Pedro Sula, __________ de ______________________________ del _____________

Este documento debe conservarse como anexo obligatorio de la historia clnica.

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _________________________________________ identificado(a) con documento __________________,

he decidido revocar el consentimiento informado, por lo tanto no deseo continuar con el tratamiento.

Dado en la ciudad ________________________, el da ______ mes ______ ao ______

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente
I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s)
I.D.

El odontlogo respetar la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este
tenga capacidad de manifestar libremente su voluntad.

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