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GRAZIELA ZLOTNIK CHEHAIBAR

Biotica e crena religiosa: estudo da relao


mdico-paciente Testemunha de Jeov com
potencial risco de transfuso de sangue

Tese apresentada Faculdade de Medicina


da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Cincias

Programa de: Cardiologia


Orientador: Prof. Dr. Max Grinberg

So Paulo
2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da


Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Chehaibar, Graziela Zlotnik


Biotica e crena religiosa : estudo da relao mdico-paciente Testemunha de
Jeov com potencial risco de transfuso de sangue / Graziela Zlotnik Chehaibar. --
So Paulo, 2010 .
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Cardiologia.
Orientador: Max Grinberg.

Descritores: 1.Biotica 2.Relao mdico-paciente 3.Autonomia 4.Transfuso de


sangue 5.Tomada de deciso 6.Comisso de Biotica

USP/FM/DBD-201/10
ii

Dedicatria

Dedico minha me, que, mesmo partindo muito cedo,


semeou dentro de mim o amor incondicional; o desejo, o
entusiasmo e a curiosidade pela vida, e, acima de tudo,
o respeito e a solidariedade ao prximo.
iii

Agradecimentos
A meu querido marido, Ike, que sempre acreditou e valorizou cada
conquista da minha vida. Com voc, tenho tido todo apoio e incentivo para
prosseguir na vida acadmica e cuidar das nossas filhas. Sua presena foi
essencial para viabilizar a produo desta tese. Essa mais uma conquista
que a minha famlia pode sustentar. Obrigada.

s minhas queridas filhas Stephanie, Nicole e Yael, que iluminam


minha vida com suas experincias e sempre incentivaram o meu
aprendizado. Obrigada por terem tido pacincia das tantas horas que no
pude ficar com vocs.

Ao meu pai, Milton, pelo eterno incentivo em relao aos meus


estudos. Voc sempre esteve pronto para atender todas as minhas
necessidades sem medir os esforos para que eu alcanasse os meus
sonhos. A Eliane, que cuidou de mim desde muito jovem, agradeo pelo seu
carinho e ateno, por ter me ensinado a incluir pessoas especiais nas
nossas vidas.

Aos queridos Danielle e Aslan, agradeo todo o apoio que vocs do


a nossa famlia, principalmente nesse momento de intenso trabalho
acadmico.

minha querida av Fany, que sempre amou e acreditou em mim.

minha querida irm Betty, que esteve perto de mim dando apoio e
suporte prtico para me ausentar da minha funo de metorista e estar
com uma qualidade de presena no estudo.
iv

Ao meu orientador Prof. Dr. Max Grinberg, que confiou e me apoiou


sempre que precisei. Incentivou a minha participao nas atividades
acadmicas com sua orientao, incentivando a reflexo e o
desenvolvimento profissional. Sua orientao foi muito alm da tese.
Obrigada por compartilhar seus conhecimentos.

Equipe de Vlvopatia, que me recebeu com grande acolhimento. A


Monica foi quem, desde o primeiro momento abriu um espao de uma
convivncia mais prxima. Ruth, com seus conselhos e sabedoria fizemos
boas trocas. A Vera, cheia de alegria e sinceridade, permitiu uma boa
aproximao. E os mdicos da equipe que compartilhavam seus
computadores e seus espaos. Hoje so amigos e queridos e companheiros.

Aos amigos Zilda e Alexandre, responsveis pela semente deste


estudo, incentivando e apoiando o meu trabalho, mesmo to distante do
Brasil.

Kitty, sou muito agradecida por encontrar voc na minha vida. Seu
acolhimento e sua linguagem amorosa transformam a minha existncia,
dando beleza e graa vida.

Ao Selim, amigo carinhoso. A sua constante presena permitiu


superar algumas dificuldades na produo da tese. Sua amizade essencial
para mim.

A Vera, grande amiga e companheira de todas as horas. Agradeo


seu carinho, sua presena e sua possibilidade de estar junto. O que eu
aprendo com voc no est nas palavras, mas sim nos seus gestos e na sua
possibilidade de uma entrega verdadeira ao outro.

Maria, amiga e companheira, mesmo longe, porm, sempre muito


perto de mim dando apoio e motivao em todos os momentos para alcanar
minhas metas.

Vera, obrigada pelo cuidado e pela sustentao corporal e


emocional que sempre recebi em nossos encontros.
v

Maria Pia, que, com sua experincia e disponibilidade, contribuiu


com a anlise qualitativa da tese.

Aos meus professores da minha banca de qualificao: Dr. Amit, Dr.


Pablo e Dr. Cyrillo, que participaram com seus comentrios, oferecendo suas
contribuies para que o estudo ficasse melhor.

A todos os professores que compartilharam seus conhecimentos,


atravs das disciplinas do programa de ps-graduao. Especialmente a
professora Mrcia, que contribuiu com as ferramentas da pesquisa
qualitativa, estando disponvel para os momentos importantes das definies
metodolgicas. E aos professores: Claudio Cohen e Reynaldo Ayres, que
deram a oportunidade de participar do estgio supervisionado do PAE.

A todos os pacientes, que, mesmo em situaes de fragilidade,


aceitaram participar do estudo, compartilhando suas histrias, suas emoes
e crenas.

Aos mdicos e toda equipe de sade, que aceitaram participar do


estudo, disponibilizando seu tempo, sua forma de estar com seus pacientes,
posturas e crenas.

secretria da ps graduao do InCor, que ofereceu um suporte


carinhoso e profissional durante todo o processo. Obrigada Neuza, Juliana e
Eva.

A toda a equipe da informtica, que me deu suporte para buscar


dados importantes para tese. Em especial Sandra, que participou
ativamente da minha tese, pesquisando diariamente os pacientes. Mesmo
nas suas frias.

As bibliotecrias que sempre mostraram disponveis para ajudar nas


minhas pesquisas bibliogrficas.
vi

A Comisso de Ligao com Hospitais (Colih), que atendeu todas as


minhas necessidades. Em especial ao Sr.Guilherme, que vem
acompanhando todo processo, e Dra. Clia, que compartilhou seu
conhecimento e sua viso enquanto advogada.

Dbora da Comisso Cientfica, que ajudou com generosidade a


legalizar todos os papis necessrios para realizar a minha tese.

Capes, pelo apoio financeiro concedido para concretizao deste


estudo.

A toda equipe da Faculdade de Medicina da Universidade de So


Paulo, que permitiu realizar o estudo com todo suporte necessrio.

E um agradecimento a todos que no nominei, mas que tenham


cruzado e composto essa complexa rede de relaes que tornaram possvel
essa pesquisa.
vii

SUMRIO

Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUO.........................................................................................1
2 OBJETIVOS .......................................................................................... 13
2.1 Objetivo Geral ........................................................................................ 13
2.2 Objetivos Especficos ............................................................................ 13
3 REVISO DA LITERATURA ................................................................. 14
3.1 Testemunhas de Jeov ......................................................................... 14
3.2 A relao mdico-paciente .................................................................... 20
3.3 Biotica Principialista ............................................................................. 26
3.3.1Respeito Autonomia .......................................................................... 27
3.3.2No-Maleficncia ................................................................................. 31
3.3.3Beneficncia ........................................................................................ 33
3.3.4Justia .................................................................................................. 34
3.4 A Interface da Biotica Principalista e o Paciente Testemunha
de Jeov .............................................................................................. 37
3.4.1Autonomia na relao mdico-paciente Testemunhas de
Jeov.....................................................................................................38
3.4.2 No-Maleficncia e os pTJ...................................................................45
3.4.3 Beneficncia eos pTJ...........................................................................46
3.4.4Justia eo pTJ ...................................................................................... 48
3.5 Os Aspectos Clnico-Cientficos que Envolvem o Sangue e as
Tcnicas Alternativas Transfuso ..................................................... 50
3.6 O Cdigo de tica Mdica e os Aspectos jurdicos sobre o
atendimento dos pacientes Testemunhas de Jeov. ........................... 57
3.7 A estratgia Institucional do HCFMUSP no atendimento dos
pacientes Testemunha de Jeov ......................................................... 64
4 MTODO ............................................................................................... 68
4.1 A Escolha do Mtodo............................................................................. 68
4.2 O Local da Pesquisa.............................................................................. 71
4.3 Estudo Piloto ......................................................................................... 71
4.4 Populao Estudada.............................................................................. 72
viii

4.5 Instrumentos de Pesquisa ..................................................................... 73


4.6 O Processo de Coleta de Dados ........................................................... 75
4.7 Mtodo de Anlise de Dados ................................................................. 77
4.8 Aspectos ticos ..................................................................................... 79
5 RESULTADOS ...................................................................................... 80
5.1 Anlise dos Dados Quantitativos ........................................................... 80
5.1.1Caracterizao dos pTJ ....................................................................... 81
5.1.2Caracterizao dos Mdicos ................................................................ 82
5.1.3Dados Clnico-cirrgicos ...................................................................... 84
5.1.4Dados de Negociao e de Conduta ................................................... 86
5.2 Anlise Qualitativa dos Dados ............................................................... 93
5.2.1Mdico Pragmtico .............................................................................. 94
5.2.2Mdico Autonomista............................................................................. 96
5.2.3Mdico Deliberador .............................................................................. 98
5.2.4Paciente Ortodoxo ............................................................................. 101
5.2.5Paciente Liberal ................................................................................. 103
5.3 Anlise dos Dados Luz da Biotica Principialista ............................. 105
5.3.1Respeito Autonomia ........................................................................ 105
5.3.2Fatores de Influncia no Respeito Autonomia ................................ 109
5.3.3Beneficncia e No-Maleficncia ....................................................... 116
5.3.4Justia ................................................................................................ 117
5.3.5Aspectos Institucionais....................................................................... 122
6 DISCUSSO ....................................................................................... 130
7 CONCLUSES.................................................................................... 140
8 ANEXOS .............................................................................................. 144
9 REFERNCIAS........................................................................................156
ix

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Distribuio dos pTJ quanto ao sexo............................................81


Tabela 2 - Distribuio dos pTJ quanto ao estado civil dos pacientes......... 81
Tabela 3 - Distribuio dos pTJ quanto idade dos pacientes.................... 81
Tabela 4 - Distribuio dos pTJ quanto escolaridade do paciente............ 82
Tabela 5 - Distribuio quanto ao sexo dos mdicos................................... 82
Tabela 6 - Distribuio quanto idade dos mdicos.................................... 82
Tabela 7 - Distribuio quanto qualificao dos mdicos.......................... 83
Tabela 8 - Distribuio da rea de atuao do mdico................................. 83
Tabela 9 - Distribuio quanto religio do mdico..................................... 83
Tabela 10 -Distribuio dos pTJ internados nas clnicas do HC e InCor...... 84
Tabela 11 -Distribuio dos pTJ que passaram por procedimentos
cirrgicos.................................................................................. 84
Tabela 12 - Distribuio dos pTJ que estiveram em iminente risco
de morte................................................................................... 84
Tabela 13 - bitos dos pTJ.......................................................................... 84
Tabela 14 -Transfuses em pTJ................................................................... 85
Tabela 15 - Correlao de transfuses e bitos em pTJ.............................. 85
Tabela 16 - Nvel de Hb (g/dL) e quantidade de sangue transfundido......... 85
Tabela 17 - Momento da identificao do pTJ.............................................. 86
Tabela 18 - Correlao transfuso X apresentao do termo da Colih..... 86
Tabela 19 - Identificao do paciente no pronturio como pTJ.................... 87
Tabela 20 - Como soube da identificao da crena do pTJ........................ 87
Tabela 21 - Mdico apresentou termo de cincia para os pTJ..................... 88
Tabela 22 - Mdico tem conhecimento das leis para pTJ (autonomia)........ 88
Tabela 23 - Conhecimento da CoBi pelos mdicos.......................................88
Tabela 24 - Conhecimento dos mdicos sobre o parecer da CoBi.............. 89
Tabela 25 - Consultas realizadas por mdicos e pacientes......................... 89
Tabela 26 - Conhecimento da existncia de uma conduta padro
para pTJ................................................................................... 89
Tabela 27 - Distribuio dos mdicos que so favorveis ou no
a uma conduta padronizada para pTJ?.................................... 89
Tabela 28 - Conduta adotada pelo mdico em iminente risco de morte.. 90
Tabela 29 - O mdico considera o ato de no transfundir em iminente
risco de morte uma negligncia.............................................. 90
Tabela 30 - O mdico considera o ato de transfundir um dano
para quem recusa................................................................... 90
Tabela 31 - O mdico considerou o uso de mtodos alternativos
transfuso................................................................................ 91
Tabela 32 - O mdico utilizou mtodos alternativos transfuso
nos casos de iminente risco de morte.................................... 91
Tabela 33 - Correlao reserva de sangue e iminente risco de
morte em casos cirrgicos...................................................... 91
Tabela 34 - Sntese dos casos quanto ao uso de documentos e
transfuso............................................................................... 92
Tabela 35 - Caracterizao das posturas de mdicos e pacientes TJ....... 94
x

Tabela 36 - Recomendaes do parecer 007/2004 da CoBi................... 126


Tabela 37 - Estrutura do texto do documento da Colih............................ 127
xi

Lista de Figuras

Figura 1: Modelo de Pesquisa .................................................................... 70


xii

RESUMO

Chehaibar GZ. Biotica e crena religiosa: estudo da relao mdico-


paciente Testemunha de Jeov com potencial risco de transfuso de sangue
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.

As Testemunhas de Jeov tm preceitos religiosos que sustentam a recusa


da transfuso de sangue e, frequentemente, vivenciam situaes nas quais
essa recusa pode ser sustentada por aspectos cientficos, legais e bioticos.
Este estudo teve como objetivo analisar a relao mdicopaciente
Testemunha de Jeov, sob a potencial recomendao de transfuso de
sangue durante a internao hospitalar. Alm disso, tambm buscou
investigar o momento e a forma da identificao do paciente Testemunha de
Jeov; analisar a conduta dos mdicos frente a um eventual impasse na
relao com os pacientes e analisar as escolhas dos pacientes na relao
com os mdicos; verificar as condutas realizadas aps o processo de
tomada de deciso entre mdico e seu paciente; e verificar se os mdicos
conhecem o parecer n. 007/2004 - Orientao sobre Recusa de Transfuso
de Sangue da Testemunha de Jeov, da Comisso de Biotica (CoBi) do
Hospital das Clnicas da FMUSP. A pesquisa foi realizada no Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP) no perodo de fevereiro de 2007 a maio de 2009. Foram
selecionados 46 pacientes e 48 mdicos, buscando-se entrevistar o paciente
e seu respectivo mdico. Trata-se de um estudo de caso exploratrio, em
pesquisa clnica, com abordagem qualitativa e com uso de dados
quantitativos. A anlise dos dados revelou que 89,6% passaram por cirurgia
e 29,2% estiveram em iminente risco de morte. Foram transfundidos 12,5%,
e 8,3% chegaram a bito. Ao se analisar as posturas dos mdicos e
pacientes entrevistados, quanto maneira de lidar com a questo das
escolhas foi possvel identificar cinco categorias de dados, sendo 3 delas
para os mdicos - deliberador, pragmtico e autonomista e 2 para os
pacientes Testemunhas de Jeov - liberal e ortodoxo. Os dados revelaram
que existe uma busca genuna dos mdicos em disponibilizar tcnicas
alternativas para evitar a transfuso, porm, quando se trata de iminente
risco de morte, a deciso pela transfuso. Observou-se que a identificao
dos pacientes como TJ ocorre tardiamente (79,2% somente aps a
internao) e, em situaes de impasse, sempre que envolvido iminente
risco de morte, a maioria dos mdicos afirmou que optariam pela transfuso,
mesmo sem o consentimento do paciente (91,7%). Tambm foi identificado
que h um conhecimento limitado dos mdicos sobre as leis e sobre o
parecer 007/2004, sendo que 50% dos mdicos entrevistados declararam
conhecer a comisso de biotica, enquanto e 64,6 % declaram no
conhecem o parecer. A maioria dos mdicos (72,9%) favorvel a uma
conduta padronizada para os pacientes Testemunhas de Jeov. Alm disso,
outros dados revelaram que pacientes e mdicos fazem uso de documentos
xiii

para salvaguardar suas decises. Entretanto, na prtica, esses documentos


se mostram ineficazes, j que no evitam processos contra mdicos, nem
transfuses em pacientes. Salvar a vida do seu paciente o principal
compromisso da maior parte dos mdicos.

DESCRITORES: 1.Biotica 2.Relao mdico-paciente 3.Autonomia 4.


Transfuso de Sangue 5. Tomada de deciso 6. Comisso de Biotica
xiv

SUMMARY

Chehaibar GZ. Bioethics and religious belief: a study on the physician-Jehovah's


Witness patient at potential risk of blood transfusion [thesis] So Paulo: Medical
School, University of So Paulo; 2010.

Jehovahs Witnesses have religious beliefs that support their refusal to blood
transfusion which frequently lead them to experience situations in which such refusal
may be based on scientific, legal and bioethical principles. The goal of this study is
to analyze the relation between physician and Jehovahs Witness patient under the
potential recommendation of blood transfusion during hospitalization. Besides this
goal, the study also sought to investigate the moment and the manner of identifying
a Jehovahs Witness patient as so; to analyze the physicians procedures when
facing an impasse in their relation with patients and analyze the patients choice in
their relation with the physician; analyze the procedures performed after the
decision-making process between the physician and his patient; and establish
whether physicians know Recommendation No. 007/2004 Guidelines about refusal
of blood transfusion by Jehovah's Witness patients, from the Bioethics Committee
(CoBi) of Hospital das Clnicas da FMUSP. This research was carried out at Clnicas
Hospital of University of So Paulo Medical School (HCFMUSP) between February
2007 and May 2009.A total of 46 patients and 48 physicians were interviewed,
always trying to interview the patient and his/her respective physician. It is a case-
study of exploratory nature in clinical research using a qualitative approach with
quantitative data. Data analysis revealed 89.6% of patients underwent surgery and
29.2% were under life threat. A total of 12.5% received blood and 8.3% died. When
analyzing physicians`and patient` postures in relation to way they dealt with the
issue of choices, five categories were found : three for physicians - deliberator,
pragmatic, autonomist - and two for Jehovah's Witness patient - liberal and
orthodox. The analysis of scientific aspects showed there is a genuine pursuit by the
doctors to make alternative techniques available to avoid transfusion, but if there is
an imminent risk of death the decision is to use transfusion. Results show the
patients identification as JW happens late in the admission process (79.2% only
after admission) and, in an impasse, whenever there is an imminent risk of death the
majority of the doctors state they would choose to use transfusion even without the
patient's consent (91.7%). Data also revealed a limited knowledge of doctors about
laws and about Recommendation No. 007/2004, with 50% of interviewed doctors
affirming they did not know the bioethics committee, and 64.6% did not know the
recommendation. Most physicians (72.9%) favor a standard procedure to deal with
Jehovah's Witnesses patients. Other data show patients and doctors use documents
to secure their decisions.However, in practical termos these documents prove to be
inefficient as they neither prevent lawsuits against physicians nor transfusions in
patients.Saving the patient's life is the main commitment for the majority of doctors

DESCRIPTORS: 1.Bioethics 2.Physician-patient relation 3.Autonomy 4.Blood


transfusion 5.Decision-making 6.Bioethics committee
1

1 INTRODUO

A atividade mdica sempre foi exercida como uma forma de cuidar

do sofrimento humano, principalmente em relao sade fsica. A relao

sempre se estabeleceu no encontro entre um mdico, que tem um saber

especfico, e um paciente que busca ajuda para aliviar seu sofrimento. Ao se

construir um vnculo de ajuda e tratamento, surge a necessidade de se

compartilhar os diferentes saberes, no s do conhecimento tcnico, mas

tambm das crenas e formas de existir ou de estar no mundo.

Atualmente, a relao mdico-paciente tem se deparado com o

desenvolvimento cientfico-tecnolgico, o qual favorece a democratizao do

conhecimento, acelerando sua disseminao, principalmente via internet. Ao

mesmo tempo, essas informaes chegam como verdades absolutas, muitas

vezes padronizadas, mesmo para as pessoas com diferentes formas de

entendimento da sade, da vida e das doenas. So nessas diferenas entre

as pessoas e sua singularidade que, muitas vezes, surgem diferentes modos

de lidar com a doena e seus significados.

Com os avanos cientficos e a modificao das sociedades, o

interesse do mdico foi se voltando cada vez mais para a doena, e menos

para o indivduo, com todas as suas caractersticas subjetivas, seus valores

e suas crenas. Esse cenrio que valoriza as necessidades puramente

biolgicas faz com que o cuidado mdico se torne a aplicao de um


2

procedimento tcnico, a fim de cumprir com um objetivo mecanicista, muitas

vezes, sem levar em considerao que a cura tambm passa pelo cuidado

dos aspectos psicossociais do paciente (Barbosa; Silva, 2007).

Esse paciente, alm disso, um indivduo que se insere no mundo

em que sua existncia permeada por diferenas culturais e pela

necessidade de respeito liberdade de cada um professar e encontrar-se

atendido em suas manifestaes religiosas.

No caso dos pacientes Testemunhas de Jeov (TJ)1, essa

fragmentao do conhecimento e objetividade, no que diz respeito aos

cuidados mdicos, depara-se com uma barreira: um paciente que impe

limites a um determinado tratamento em funo de suas crenas: a

transfuso de sangue. Ele usa sua autonomia e pode levar a negociao ao

extremo da deciso sobre a vida e a morte. Essa posio se contrape

objetividade que busca a cura do fsico sem incluir adequadamente as

necessidades espirituais deste paciente na interface com a sade.

O interesse pelos aspectos que definem a boa ou m conduta na

profisso mdica foi expresso ao longo da histria sob a forma de oraes,

juramentos e cdigos. Entretanto, essas definies nem sempre contemplam

a pratica mdica, para a qual as questes tm uma complexidade maior do

que as descritas nos textos regulatrios das condutas mdicas. Houve

momentos da histria em que esses princpios ticos foram usados para

1
Desse ponto em diante, ser usada a sigla TJ para nos referirmos a Testemunha de Jeov
e pTJ para paciente, ou pacientes, Testemunha de Jeov.
3

justificar o desrespeito dignidade humana, levando profissionais a cometer

abusos que se justificavam pelo progresso do conhecimento mdico.

Esses aspectos ticos no exerccio da medicina sempre foram

objetos de reflexo. Hipcrates foi o primeiro a sistematizar o conhecimento

cientfico da rea da Sade, desvinculando a Medicina do momento

cosmolgico e mtico, que ainda vigente na Grcia de ento. Com a

evoluo histrica, h uma separao entre a Medicina e a religio, abrindo-

se espao para o florescimento do saber cientfico. Entretanto, essa diviso

no causou o desaparecimento da religiosidade: as crenas religiosas

mantiveram-se, e ainda esto fortemente presentes, mesmo aps 25

sculos, gerando conflitos e dilemas.

A questo da religiosidade claramente presente na relao

mdico-paciente TJ que deseja um atendimento mdico que respeite sua

crena religiosa. Em algumas situaes, esse desejo pode ser incompatvel

com o procedimento aceito do ponto vista clnico-cientfico, quando envolve

a indicao de transfuso de sangue.

Ao longo da histria, outros pensadores refletiram sobre os limites

ticos na rea da Sade, mas foi no sculo XX que esse tema cresceu e se

disseminou.

Em 1927, Fritz Jahr utilizou pela primeira vez a palavra Biotica, a

qual foi publicada no peridico alemo Kosmos. Esse autor caracterizou a

Biotica como sendo o reconhecimento de obrigaes ticas, no apenas

com relao ao ser humano, mas para com todos os seres vivos (Fritz,

1927).
4

Em 1930, Sir David Ross publica o livro The Right and the Good, no

qual ele afirma que a vida moral tem como fundamento alguns princpios

obrigatrios (Prima Facie2), os quais devem ser considerados por todos os

seres humanos. Sendo precursor do Principialismo, ele inclui em sua lista

dos princpios Prima Facie trs dos quatro fundamentos do Principialismo

Biotico que se conhece hoje: beneficncia, no-maleficncia, e justia.

Afirmando que o princpio da no-maleficncia superior ao da

beneficncia. Portanto, na viso de Ross, esses princpios no esto no

mesmo nvel, existindo uma hierarquia entre eles (Gracia, 1995, 2007).

A Segunda Guerra Mundial exps ao mundo as prticas de pesquisa

nazistas que envolviam seres humanos e extrapolavam todos os limites

ticos. Diversos movimentos surgiram para defender a dignidade do ser

humano, entre eles a definio de princpios ticos envolvendo pesquisas

mdicas, como o Cdigo de Nuremberg, que foi promulgado em 1947 como

concluso dos processos judiciais contra os mdicos nazistas. Esse cdigo

tornou-se um marco na histria da humanidade: pela primeira vez,

estabeleceram-se recomendaes internacionais sobre os aspectos ticos

na pesquisa com seres humanos. O consentimento voluntrio dos sujeitos

de experimentao torna-se absolutamente essencial.

2
Uma obrigao Prima Facie significa que esta deve ser cumprida a menos que
apresente conflito com outra obrigao igual ou maior, para uma dada situao
(Beauchamp; Childress, 2009).
5

Em 1948, foi promulgada pela Organizao das Naes Unidas

(ONU) a Declarao Universal dos Direitos Humanos, concebidos como

direitos do indivduo ou da pessoa. Esses direitos sublinham a dignidade da

pessoa humana, a sua liberdade imprescritvel de dispor de si prpria.

Consagram o princpio da autonomia individual no seio de sociedades

democrticas contra todas as tutelas e poderes abusivos (Hottois; Missa,

2003).

Inspirada nesses valores, em 1964, a Associao Mdica Mundial

proclamou a Declarao de Helsinque, a qual definiu diretrizes ticas para

mdicos e outros profissionais de sade em todo mundo. Essa associao

criou um comit permante para discusso de princpios ticos para a

pesquisa mdica envolvendo seres humanos. Essa declarao j foi

revisada seis vezes, sendo a ltima em outubro de 2008 em funo de

novas demandas, novos tratamentos e avanos tecnolgicos que afetam

questes bioticas.

A partir de meados de 1960, chegam diversos avanos tecnolgicos

na rea da Sade, como a hemodilise, os transplantes de rgos, as plulas

contraceptivas, a disseminao de unidades de terapia intensiva e o uso de

respiradores artificiais, entre outros. Esse progresso do conhecimento

cientfico trouxe tambm novas questes ticas que precisavam ser

contempladas. Por exemplo, no incio, no havia mquinas de hemodilise

suficientes para todos os pacientes e era necessrio decidir quem seria

beneficiado por esse novo recurso. Colocava-se, assim, uma nova questo

tica sobre a deciso de beneficiar um paciente em relao a outros, uma


6

vez que o equipamento permitia preservar e/ou prolongar a vida (Post,

2004).

Nessa mesma poca, vrios movimentos sociais ocorreram, tais

como o crescimento do feminismo e as modificaes de instituies

tradicionais como famlia, igreja e escola, e as primeiras preocupaes

ambientais passaram a ter destaque. O contexto da cultura contempornea

favoreceu a formao de novas prticas, de novas disciplinas cientficas e de

novas perspectivas sobre as cincias, criando, dessa forma, meios culturais

e tecnolgicos adequados ao desenvolvimento de metodologias inovadoras

de resoluo de conflito (Schnitman, 1999).

Em 1971, o termo Biotica apresentado por Van Rensselaer

Potter em seu livro Bioethics: bridge to the future. Nessa publicao, o autor

definia esse campo de conhecimento como sendo a ponte entre a cincia e

as humanidades, no qual eram enfatizados os dois componentes para se

atingir uma nova sabedoria: o conhecimento biolgico e os valores humanos

(Potter, 1971). Potter tornou-se referncia em Biotica e voltou sua ateno

para o ser humano numa insero global levando em considerao o meio

ambiente.

No mesmo ano, Andre Hellegers funda em Washington, na

Universidade de Georgetown, um centro de investigao em Biotica com

enorme prestgio internacional: o Kennedy Institute of Ethics. O Instituto o

mais antigo do mundo e mais completo centro de Biotica acadmica. Nos

anos seguintes, so abertos centros similares em todo o mundo.


7

A Associao Americana de Hospitais promulga, em 1973, a

primeira Carta do Direito do Paciente, a qual serviu de modelo a vrias

Cartas de Direitos do Paciente no mundo ocidental. A principal contribuio

desse documento foi garantir o direito ao consentimento informado, abrindo

espao para a vontade do paciente, isto , o respeito pela autonomia

(Gracia, 2007).

Na mesma linha de atuao em defesa do direito informao,

publicado, em 1978, o Relatrio Belmont, fruto de um trabalho realizado pela

Comisso Nacional de Proteo de Sujeitos Humanos. Essa comisso foi

encarregada pelo congresso norte-americano de elaborar um guia sobre os

critrios ticos que deveriam orientar as pesquisas com seres humanos. Os

princpios contidos em seu informe se estenderam por todos os protocolos

de pesquisa e foram incorporados entre os conceitos de Biotica. Ao mesmo

tempo, publica-se a Enciclopdia de Biotica, um trabalho coletivo com

quatro volumes coordenado por W. T. Reich. De alguma forma, com a

publicao da enciclopdia e do Relatrio Belmont se concluiu um perodo

constituinte desta nova disciplina3 (Lorda; Cantejo, 1995).

Em 1979, T. L. Beauchamp e J. F. Childress publicaram o livro

Principles of Biomedical Ethics. Essa publicao, inspirada em boa parte

pelo Relatrio Belmont, tornou-se o texto de Biotica mais influente do

3
Esse enquadramento como nova disciplina no compartilhado por todos os autores da
biotica (Ver Duran, 2003).
8

mundo ocidental em tica Biomdica, sendo largamente difundido entre

profissionais de sade, conhecido como o Principialismo biotico.

Segundo Gracia (1995), o Principialismo o paradigma dominante

da Biotica e contempla os quatro princpios fundamentais j mencionados:

autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. Como ser visto no

captulo de reviso da literatura, esses conceitos buscam chegar a um

melhor entendimento a respeito de condutas a serem tomadas diante de

conflitos envolvendo a vida humana.

No Brasil, a Biotica foi introduzida nos anos de 1980, com enorme

influncia do Principialismo. Com a necessidade de se incorporar os novos

saberes da Biotica, foram introduzidas disciplinas obrigatrias ou optativas

na grade curricular de diferentes cursos de graduao em Medicina e

demais carreiras da rea da Sade. Em 1993, o Hospital das Clnicas de

Porto Alegre abriu o primeiro Comit Hospitalar de Biotica criado no pas.

Em 1995, foi criada a Sociedade Brasileira de Biotica e, no ano seguinte,

editada a Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 (Diretrizes e

Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos), a

qual versa especificamente sobre os aspectos ticos na pesquisa cientfica,

mas que traz, em seus fundamentos, os quatro referenciais bsicos da

Biotica (Siqueira, 2008).

Recentemente, em 24 de setembro de 2009, foi publicado O Novo

Cdigo de tica Mdica, o qual confere maior autonomia ao paciente, com

direito informao sobre sua sade e participao nas decises que

envolvem o tratamento, sempre em parceria com o mdico.


9

A Biotica , portanto, parte integrante do universo que compe a

relao mdico-paciente e as instituies envolvidas, seja como norteador

de resoluo de conflito, seja como base de promoo de dilogo, respeito e

compreenso. Ela pode ser vista como meio de humanizar a medicina, a fim

de que os maiores bens do paciente possam ser preservados, no apenas

sua vida e sua sade, mas tambm sua dignidade (Ligiera, 2009).

Sendo assim, pode se afirmar que a Biotica um novo campo do

saber, o qual propicia uma aproximao terica reflexiva de movimentos do

pensamento humano ante questes conflitivas das sociedades (Zaher,

2009).

sob essa perspectiva que se apresentam as questes sobre a

utilizao do sangue para as Testemunhas de Jeov: com o aparecimento

de hemoderivados e tcnicas alternativas, redefine-se o plano da discusso

biotica sobre autonomia, beneficncia e no-maleficncia na relao

mdico-paciente.

Assim, parecem ser os pacientes TJ com suas crenas os que

melhor permitem explorar os limites ticos da atividade mdica. Essas

discusses tambm contribuem para evoluo do pensamento das

sociedades e um posicionamento mais claro sobre os aspectos que

envolvem a relao mdico-paciente, trazendo consigo uma srie de

questes ticas relativas ao uso de tcnicas alternativas.

O tema religio, na relao mdico-paciente, sempre um desafio

ainda maior quando se consideram os pTJ, os quais, baseados em seus

princpios religiosos, no aceitam receber transfuso de sangue, nem de


10

hemoderivados. Essa questo j foi estudada em vrias pesquisas que

tratam de tcnicas alternativas e de medidas conservadoras para uso do

sangue (cirurgia sem sangue, autotransfuso, uso de eritropoitina, reviso

de nveis aceitveis de hemoglobina, aprotinina, albumina, fator VIIa e

procedimentos pr, peri e ps-cirrgicos que reduzem o uso de sangue).

Destacam os seguintes autores: Pomerantzeff et al. (1979, 1983); Faber et

al. (1998); Shander (2000); Alvarez et al. (2001); Ozawa et al. (2001);

Azevedo e Shander (2002); Souza e Elias (2003); Tanaka et al. (2003); Silva

et al. (2003); Loubser et al. (2003); Atik et al. (2004); Gil (2005); Nicoluzzi et

al. (2005); Imbelloni et al. (2005); Bernal et al. (2006); Strumper-Groves

(2006); Jabbour et al. (2006); Silva e Macedo (2006); Silver et al. (2006);

Stamou et al. (2006); Thomas et al. (2007); Casati et al. (2007); Catling

(2007); Elder L. (2007); Gardner (2007); Reyes et al. (2007); Shander e

Goodnough (2007, 2009); Sniecinski et al. (2007); Ball e Winstead (2008);

Joseph et al. (2008); Silva Junior et al. (2008); McCormick (2008); Chigbu et

al. (2009); John et al. (2009); Berend e Marcel (2009); Brunskill et al. (2009);

Molinelli et al. (2009); Ohto et al. (2009).

Outros autores que discorreram sobre a questo da recusa da

transfuso em aspectos jurdicos e ticos so: Finfer et al. (1994); Smith

(1997); Maylon (1998); Souza e Morais (1998); Ridley (1999); Elder (2000);

Gillon (2000); Fineschi et al. (2001); Guichon e Mitchell (2006); Frana

(2007); Frana et al. (2008); Peir (2008); Banja (2009); Molinelli et al.

(2009); Retamales e Cardemil (2009).


11

Os pTJ reconfiguram o estudo da relao que se estabelece entre o

mdico, que possuiu um conhecimento tcnico, e o paciente que busca ser

tratado em suas necessidades e tambm deseja ver considerado o respeito

a seus princpios religiosos. O impasse gerado para ambos fica evidenciado

no momento em que se coloca em questo um procedimento mdico

entendido como correto e apoiado por diretrizes institucionais e clnicas.

Nesse contexto, caso essa situao de impasse no seja abordada

adequadamente, pode haver prejuzos para ambos.

Por outro lado, quando reconhecida a potencialidade da negociao

que se estabelece entre esses dois protagonistas, observa-se que nem

sempre h um conflito iminente, e o respeito s diferenas pode estar

presente nessa relao. na escuta curiosa que o mdico pode legitimar o

paciente e sua singularidade, a qual, muitas vezes, surge com diferentes

modos de se lidar e de se respeitar a liberdade de cada um professar e ver

respeitado os princpios de sua religio.

Essa possibilidade de identificar o impasse na relao mdico-

paciente em uma oportunidade para conhecer mais profundamente o

cotidiano de mdicos e pTJ foi o que motivou esta pesquisa.

Assim, este estudo optou por utilizar como referencial terico a

abordagem Principialista, a qual abarca os quatro princpios fundamentais

(autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia) como categorias de

anlise para estudar os casos de pTJ, os quais vivem a potencial indicao

de transfuso de sangue e os desdobramentos dessa situao na relao

com o(s) mdico(s) responsvel(is) pela adoo da conduta. O objetivo foi


12

captar a especificidade desses indivduos e a singularidade de sua condio

para avaliar os instrumentos de negociao, tendo a Biotica como pano de

fundo.

Nesta pesquisa, procurou-se levantar dados e informaes que

ilustram os conflitos, os receios e os motivos de cada uma das partes

envolvidas quando surge um impasse que se d nos limites da tica, das

crenas e dos valores desses protagonistas.


13

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

O presente trabalho tem como objetivo analisar a relao mdico

paciente Testemunha de Jeov sob a potencial recomendao de transfuso

de sangue durante a internao hospitalar, contemplando aspectos clnico-

cientficos, legais e bioticos.

2.2 Objetivos Especficos

1 Verificar o momento e a forma de revelao da condio de paciente

Testemunha de Jeov;

2 analisar a conduta dos mdicos frente a um eventual impasse na relao

com os pacientes;

3 analisar o comportamento dos pacientes na relao com os mdicos

num eventual impasse;

4 verificar as condutas realizadas aps o processo de tomada de deciso

entre o mdico e seu paciente;

5 verificar se os mdicos conhecem e como utilizam os regulamentos

institucionais da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas (HC) e o

Parecer da Comisso de Biotica (CoBi) n. 007/2004.


14

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Testemunhas de Jeov

As Testemunhas de Jeov tm sua origem em 1869, com um grupo

de estudo bblico liderado por Charles Taze Russell, em Allegheny,

Pensilvnia, EUA, agora parte de Pittsburgh. Em 1879, esse grupo publicou

uma revista intitulada A Torre de Vigia de Sio e Arauto da Presena de

Cristo, conhecida atualmente em portugus como: A Sentinela. Nos anos

seguintes, foram formadas diversas congregaes nos estados vizinhos e,

em 1881, formou-se nos Estados Unidos a Sociedade de Tratados da Torre

de Vigia de Sio, tendo Russell como presidente (Watch Tower, 2000).

O nome desta Sociedade foi depois mudado para Watch Tower Bible

and Tract Society (Sociedade Torre de Vigia de Bblias e Tratados). Sua

caracterstica era levar testemunhos de fiis de casa em casa, oferecendo

publicaes bblicas, o que se tornou uma marca do grupo. Em 1931, para

se diferenciar de outras denominaes crists, esse grupo adotou o nome

Testemunhas de Jeov (Watch Tower, 2000).

Os TJ so amplamente conhecidos por no aceitarem a transfuso

de sangue, pela pregao pessoa-a-pessoa, bem como seu envolvimento

com a literatura e em programas de assistncia social. Para ser membro da

comunidade, o indivduo deve ser aprovado por seus pares e cumprir horas

de dedicao ao ministrio. Ele deve manter um compromisso de fidelidade

com o reino de Deus, no pode participar de partidos polticos, nem


15

participar do servio militar, evitando, assim, qualquer tipo de interesse civil

(Hughes et al., 2008).

As Testemunhas de Jeov, hoje, somam 7.124.443 seguidores no

mundo e 699.280 seguidores no Brasil, representando cerca de 0,36% da

populao brasileira4 (Watch Tower, 2009)5. Essa populao que acessa a

rede de sade, pblica ou privada, requer cuidados especficos em funo

de sua recusa de transfuso sangunea por questes religiosas.

Eles sustentam sua posio destacando os riscos associados s

intervenes mdicas que envolvem transfuso de sangue. Assim, eles se

destacam por serem indivduos que tm interesse por tratamentos mdicos

que versam sobre tcnicas alternativas terapia transfusional (Goodnough,

2004). Os fiis crem que receber uma transfuso pode resultar na

condenao eterna, conforme a interpretao de textos bblicos, como os

seguintes trechos: Somente a carne com sua alma - seu sangue - no

deveis comer. (Gnesis 9:3, 4); no deveis tomar o sangue de carne

alguma, pois a vida de toda a carne o seu sangue. Qualquer pessoa que

tomar dele ser cortada. Tens de derramar seu sangue e cobri-lo com p

(Levticos 17:13, 14). Que se abstenham [...] da fornicao, e do

estrangulamento, e do sangue (Atos 15: 19-21) (Chua; Tham, 2006).

4
Baseado na estimativa da populao brasileira do Popclock IBGE em 27/10/2009.
Disponvel em http://www.ibge.gov.br/home/disseminacao/online/popclock/popclock.php.
Acesso em: 27 out. 2009
5
Disponvel em: http://www.watchtower.org/. Acesso em: 27 out. 2009.
16

Um artigo citado pela Sentinela traz uma analogia da transfuso com

a ingesto de sangue. O texto explica a prpria transfuso como uma

alimentao intravenosa. Portanto, o texto faz um paralelo entre o momento

em que o paciente recebe alimentao intravenosa como sendo equivalente

ingesto de sangue (A Sentinela, 1951 apud Hughes et al., 2008).

Sendo assim, para um membro Testemunha de Jeov, ser

transfundido vai poluir a si mesmo, fazendo-se perder sua santindade.

Alm disso, eles acreditam que o tempo ganho na terra atravs da

transfuso irrelevante para a condenao eterna espiritual (Hugues et al.,

2008). As consequncias de uma transfuso para um membro Testemunha

de Jeov podem desencadear graves punies que vo desde a suspenso

de seus privilgios religiosos, passsando pela censura pblica, at a

possibilidade de desassociao (Frana et al., 2008). Neste ltimo caso,

amigos e familiares devem evit-lo completamente ou se arriscam tambm

serem desassociados (Woolley; Smith 2007).

Ao ingressar nessa religio, a Testemunha de Jeov deve aceitar,

sem contestao, todos os ensinamentos, evitando pensamentos

independentes (Frana et al., 2008).

possvel que nem mesmo os membros dessa comunidade tenham

o conhecimento de que a recusa da transfuso de sangue no fazia parte

dos preceitos do seu primeiro lder no incio do movimento, j que isso s se

tornou uma ofensa a partir de 1945 (Muramoto, 1998a).


17

Logo, a presso sobre os membros da comunidade Testemunha de

Jeov para que no recebam transfuso de sangue muito forte, seja do

ponto de vista da crena, seja da comunidade. Entretanto, houve

movimentos para se reduzir essa presso. Em 1998, por exemplo, foi feito

um acordo na Comisso Europia de Direitos Humanos entre o governo da

Bulgria e Watch Tower Society (WTS), segundo o qual os membros TJs

tm livre escolha para receber transfuses de sangue sem nenhum

controle ou sano por parte da associao (Muramoto, 1999). Isso foi uma

atitude relevante, j que, at ento, o membro que optasse por receber

sangue era desassociado e/ou destinado ao ostracismo.

Em 2000, fez-se necessria a divulgao de uma diretriz similar para

o resto do mundo. Ao mesmo tempo, a WTS efetuou uma alterao sobre a

penalizao sobre a poltica de sangue, na qual, ao invs da excomunho, o

prprio membro deveria solicitar seu desligamento da comunidade. Contudo,

o resultado final praticamente o mesmo: o indivduo no mais visto como

Testemunha de Jeov por no ter aceitado o princpio da f. Assim sendo,

mesmo tendo direito de deciso, o membro que aceita a transfuso de

sangue mal visto pela sociedade. Ainda que ele no solicite sua

dissociao, conforme definido pela comunidade, ele ainda pode ser

desassociado por ter renunciado a um ncleo fundamental da f

(Muramoto, 2001). As regras, da forma como so colocadas, funcionam

como um restritor da deciso livre sobre o tratamento a que um membro

deve se submeter.
18

No se deve, portanto, menosprezar o impacto de uma transfuso

de sangue para as TJ. Os pacientes podem viver sentimentos de

humilhao, injustia, culpa ou depresso (Woolley; Smith, 2007), o que nem

sempre percebido pelas pessoas que no fazem parte dessa comunidade.

Para fazer valer sua vontade, a comunidade das Testemunhas de

Jeov conta com o que se chama de Comisso de Ligao com Hospitais

(Colih). Essa comisso encarregada de auxiliar os fiis na preservao dos

princpios da autonomia, intermediando a negociao entre os pacientes, os

mdicos e hospitais. Alm disso, prestam outros servios, como divulgar

artigos de peridicos mdicos sobre tratamentos sem sangue, consulta a

especialistas e apresentaes para equipes hospitalares, ticas e jurdicas

(Associao Torre de Vigia de Bblias e Tratados, 2002).

A comunidade tambm faz uso de um documento (Anexo A)

Instrues e procurao de Tratamento de Sade, o qual informa o que

ou no aceito pelo paciente, alm de indicar um procurador e duas

testemunhas para represent-lo em situao de emergncia (Associao

Torre de Vigia de Bblias e Tratados, 2002; Gohel, 2005).

Para Hughes et al. (2008), o documento que recusa transfuso

informa os riscos, mas no os potenciais benefcios. Portanto, os autores

argumentam que o documento no pode ser aceito como um consentimento

informado, a menos que uma conversa profunda se estabelea entre

mdico e paciente.

Essa recusa em receber transfuso de sangue, na doutrina das

Testemunhas de Jeov, defendida em trs aspectos (Villarejo et al., 2007):


19

1. do ponto de vista puramente religioso, fundado em diversas

passagens da Bblia, conforme descrito anteriormente;

2. do ponto de vista tico-legal, ou o que se entende ser o biotico,

ligado liberdade de conscincia e o direito da autonomia como paciente;

3. do ponto de vista cientfico, que demonstra os perigos da

transfuso sangunea e a existncia de alternativas.

Dessa forma, no possvel simplesmente desprezar as

reivindicaes desses pacientes, pois alm dos aspectos religiosos, existem

componentes ticos, cientficos e legais que podem ser interpretados como

justificativas para se evitar uma transfuso de sangue.

Devido sua recusa em aceitar a transfuso de sangue, os

pacientes Testemunha de Jeov tm suas restries quanto aos tratamentos

a serem aplicados, e isso se reflete no processo de negociao com os

mdicos, gerando situaes de conflito que exigem de ambos esforos para

que a sade do paciente seja preservada.

Segundo Grinberg (2008), no basta ser tolerante, preciso

demonstrar tolerncia e cumprir um acordo de inteno para se contornar as

adversidades.

Assim, o paciente TJ coloca em evidncia a necessidade de

discusso sobre os limites e o escopo da Biotica, o que culmina por

reconfigurar a relao mdico-paciente em um contexto muito mais amplo e

complexo.
20

3.2 A relao mdico-paciente

A relao mdico-paciente tem vrios aspectos que devem ser

preservados e respeitados para um bom atendimento clnico. Dentre eles,

destaca-se o exerccio da autonomia, que deve prevalecer para ambas as

partes: autonomia do paciente frente ao tratamento proposto e autonomia do

mdico em relao a sua prtica profissional.

Historicamente, a medicina sempre foi reconhecida como uma

espcie de sacerdcio. Em funo da posio que o mdico ocupava como

um profissional de saber superior, o respeito autonomia do paciente era

quase sempre ignorado, j que o enfermo carecia, em princpio, de

capacidade de escolha. Muitas vezes, essa percepo de incapacidade

levava imposio, por parte dos mdicos, de tratamentos nem sempre

desejados.

Nessa relao mdico-paciente, Charles et al. (2003) propem trs

abordagens sobre o relacionamento mdico-paciente: abordagem

paternalista, abordagem informada e abordagem compartilhada.

A primeira abordagem aquela em que o mdico detm o controle.

O paternalismo, como o prprio nome diz, significa algum agindo como pai

e o outro sendo tratado como criana. Nesse sentido, o mdico toma as

decises buscando o que melhor para o paciente e refutando a

capacidade de o paciente decidir. Essa viso justificada pelo benefcio do

paciente (Beauchamp; Childress, 2009). Alm disso, o paternalismo assume

que as pessoas podem estar enganadas ou confundidas sobre seus fins e


21

isso legitima a ao do mdico (Rodrigues-Osrio; Dominguez-Cherit, 2008).

Para Beauchamp e Childress (2009), o paternalismo deveria ser aceito como

um benefcio ao paciente em algumas situaes, como no iminente risco de

morte ou para prevenir algum dano.

A segunda a abordagem informada, tambm chamada de

consumerismo. Nela, o mdico responsvel por informar aos pacientes e

familiares sobre as condies do paciente e as opes disponveis para o

tratamento. Nesse caso, a deciso final deve ser do paciente e/ou seus

familiares. O problema desse modelo que pressupe ser possvel ao

mdico traduzir sua experincia e conhecimento de forma a permitir aos

pacientes e familiares compreender os detalhes da situao, alm de tomar

decises em um momento em que se encontram sob tenso e

potencialmente fragilizados. Portanto, nessa situao, e com o

conhecimento que possui, o paciente e seus familiares no so realmente

capazes de tomar uma deciso que possa ser considerada realmente

informada.

A terceira abordagem o modelo compartilhado, caracterizado pela

interao simultnea entre mdico-paciente em todas as etapas do processo

de deciso. Nessa abordagem, os mdicos trabalham com os pacientes e

familiares para tomar decises, visando alcanar a melhor alternativa. Esse

modelo assume que a avaliao conjunta e sistemtica, considerando os

prs e os contras de cada tratamento, levar a uma deciso lgica e clara.

Esse modelo pressupe que, assim como os mdicos, tambm os familiares


22

e pacientes so capazes de tomar decises racionais baseadas em

evidncias clnicas, o que nem sempre uma realidade.

Existe tambm um modelo proposto por Szasz e Hollender, em 1956

(apud Kaba; Sooriakumaran, 2007), denominado modelo orientao-

cooperao. Nas situaes em que o paciente encontra-se em um quadro de

baixa gravidade, o mdico compartilha as informaes com o paciente e

reconhece que este possui suas prprias convices e desejos. Ao se

agravar o quadro clnico, altera-se a relao e o mdico assume o poder da

tomada de deciso.

Avanando na direo da abordagem da deciso compartilhada,

Szasz e Hollender propem o modelo de participao mtua, no qual

reconhecem a necessidade de interao entre mdico e paciente, e definem

que essa relao deve ser baseada em equilbrio de poder, independncia

mtua e igual satisfao. O modelo assume que a igualdade entre seres

humanos mutuamente vantajosa (Kaba; Sooriakumaran, 2007).

Para Soares e Camargo Jr. (2007), o que se deve evitar que a

relao se torne uma relao de sujeio daquele que, num determinado

momento da vida, est mais fragilizado e dependente do outro. Esses

autores defendem que o objetivo no uma transferncia de poder de um

para o outro, mas sim que ambos devem ter espao no processo de

negociao. De fato, o mdico um dos recursos disponveis, um meio para

o processo de tratamento.

A evoluo da relao mdico-paciente encontra-se na direo de

democratizar a relao ao compartilhar o conhecimento do paciente sobre


23

seu estado de sade e alternativas de tratamento, alm de conferir a essa

autonomia uma deciso de escolha. Em um estudo nos EUA, 62% dos

respondentes informaram preferir a deciso compartilhada, enquanto 28%

preferiram a abordagem informada, e 9%, a paternalista. Em outra pesquisa

no mesmo pas, 96% dos respondentes informaram preferir ter escolhas e

ter sua opinio considerada pelo mdico. Ao mesmo tempo, 52% preferiram

deixar a deciso final ao mdico, e 44% preferiram basear-se no

conhecimento do mdico ao invs de procurar informaes eles mesmos

(Rodrigues-Osorio; Dominguez-Cherit, 2008).

Entretanto, evidente que a capacidade de o paciente agir

autonomamente no irrestrita. Ela limitada ao contexto que abrange seu

estado de sade, sua capacidade de compreender e tomar decises, ou at

mesmo de seu desejo de fazer ou no esse tipo de escolha, transferindo a

deciso ao seu mdico, acreditando que assim evitaria a violoo de

princpios religiosos. Segundo Banja (2009), essa transferncia pode ocorrer

quando os pTJ se veem confrontados com os limites da religio. Eles

aceitam serem transfundidos por acreditarem que a deciso foi tomada pela

instncia jurdica, encontrando, assim, um caminho alternativo para

preservao da vida sem desrespeitar os princpios religiosos, uma vez que

no teriam autoria sobre a deciso. Essa transferncia pode ser

considerada, para alguns mdicos, como um exerccio da autonomia,

enquanto que, para outros, apenas uma transferncia de deciso.

Um marco para o exerccio da autonomia do paciente foi o

instrumento de consentimento informado, oriundo do conceito tico de que


24

esse princpio central na tica mdica. Esse conceito surgiu, originalmente,

em 1957, cunhado pela corte californiana num caso em que o paciente havia

sofrido paralisia dos membros inferiores. A corte percebeu uma conduta

culposa da equipe mdica por no ter relatado ao enfermo os riscos

envolvidos na tcnica empregada (Muoz; Fortes, 1998).

O primeiro cdigo de direitos dos doentes surgiu nos Estados Unidos

quando a Comisso Conjunta de Acreditao de Hospitais elaborou 26

petioes concretas sobre direitos dos pacientes. O passo seguinte foi em

1973 quando a Associao Americana de hospitais aprovou a sua Carta de

Direitos do Paciente. Essa carta favoreceu a linguagem dos direitos dos

pacientes que vinha salvaguardar o respeito autonomia do paciente, alm

de obrigar, legalmente, o mdico a incorporar o doente no processo de

tomada de decises e a reconhecer o seu direito a tomar a deciso final

(Gracia, 2007).

No Brasil, a primeira meno ao consentimento informado data de

1978, dispondo que era necessrio obter-se o consentimento do paciente

para pesquisas teraputicas. Em 1981, a Diviso Nacional de Vigilncia

Sanitria publicou um texto mnimo que deveria fazer parte do Termo de

Conhecimento de Risco. Em 1988, o Conselho Nacional de Sade define, na

Resoluo 01/08, a necessidade de haver um acordo por escrito, no qual o

indivduo aceita participar de uma pesquisa com pleno conhecimento sobre

os procedimentos e riscos envolvidos.

Atualmente, o termo de consentimento informado amplamente

utilizado e sua falta pode ocasionar processos judiciais, alm de ticos. Sua
25

funo seria a de contemplar a deciso conjunta sobre o tratamento, mas

isso nem sempre ocorre. O que se percebe que esse termo amplamente

utilizado no momento da internao do paciente, constituindo-se somente

uma autorizao institucionalmente ou legalmente efetiva (Beauchamp;

Childress, 2009).

Sendo assim, a existncia de um termo de consentimento informado

no garante que tenha ocorrido uma deciso informada ou compartilhada, j

que esse documento fornecido ao paciente no momento da internao

como um procedimento burocrtico.

Atualmente, h uma tendncia a uma relao orientada ao paciente,

a qual observa como um ser humano pode participar e exercer sua

autonomia no processo decisrio (Kaba; Sooriakumaran, 2007).

A mudana do paradigma do mdico que tudo sabe e do paciente

que a tudo se submete vem sofrendo mudana ao longo das ltimas

dcadas. Apesar disso, ainda se faz necessrio compreender em maior

profundidade as diversas nuances do que ocorre na relao mdico-paciente

e de que forma ocorre a negociao quanto aos tratamentos a serem

aplicados.

a partir desses questionamentos que se estabeleceu, por meio da

colocao do paciente em uma posio de poder, com direito a escolhas,

que os princpios bioticos assumem uma posio de destaque. Eles podem

servir como um alicerce que apresenta instrumentos para auxiliar na

informao e na tomada de deciso de mdicos e pacientes, tendo por base


26

o respeito ao ser humano indivisvel em sua condio de corpo e

conscincia.

3.3 Biotica Principialista

Com o desenvolvimento da Biotica, em dado momento, foi

necessrio desenvolver-se uma metodologia que pudesse ser aplicada

anlise de casos concretos e de problemas ticos que emergiam da prtica

da assistncia sade (Kipper et al., 2008).

A principal preocupao, na dcada de 1970, dava-se com as

pesquisas realizadas com seres humanos. Para isso, foi formada uma

comisso que, em 1978, aps quatro anos, publicou o Relatrio Belmont.

Esse relatrio prope que os aspectos ticos devem ser analisados sob a

tica de trs princpios fundamentais: autonomia, beneficncia e justia.

Um dos membros da comisso que criou o relatrio Belmont, Tom L.

Beauchamp, lanou juntamente com James F. Childress, em 1979, o livro

Principles of Biomedical Ethics, o qual se tornou a principal fundamentao

terica da tica Biomdica. Os autores transformaram os trs princpios em

quatro, diferenciando beneficncia de no-maleficncia, influenciados pela

proposta de Sir David Ross.

Entretanto, o mais relevante foi a ampliao do foco do relatrio

Belmont, que contemplava somente as questes ticas relacionadas s

pesquisas com seres humanos. Beauchamp e Childress aplicaram os

conceitos bioticos a toda a rea clnico-assistencial (Pegoraro, 1996).


27

Essas duas obras tornaram-se fundamentais e deram origem ao que

passou a ser denominado de Biotica Principialista, sendo atualmente a

referncia terica mais difundida na Medicina, baseada nos quatro princpios

j mencionados e propostos por Beauchamp e Childress: respeito

autonomia, no-maleficncia, beneficncia e justia.

Vejamos como cada um deles definido, a seguir.

3.3.1 Respeito Autonomia

A palavra autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos

(regra, governo ou lei), foi primeiramente empregada com referncia

autogesto ou autogoverno das cidades-estado independentes gregas

(Beauchamp; Childress, 2009).

A partir de ento, o termo autonomia estendeu-se aos indivduos,

ganhando diversos sentidos, e indicando algum que age livremente de

acordo com suas decises, sem interferncias externas.

A maior parte das teorias sobre autonomia aceita que ela ocorre a

partir de trs condies: (1) intencionalmente, (2) com entendimento e (3)

sem influncias controladoras que determinem sua ao (Beauchamp;

Childress, 2009).

Isso significa que a pessoa precisa ter capacidade de compreender

sobre o que vai decidir e ter liberdade de fazer suas escolhas sem a

influncia de outras pessoas. Portanto, havendo um considervel grau de


28

compreenso e de liberdade, o agente ter uma atitude autnoma. Mas

bastante difcil ocorrer uma situao em que a autonomia possa ser exercida

em sua plenitude. Para Segre (2008), a autonomia plena uma utopia

porque todos ns em todas as fases da vida sofremos grande quantidade de

influncias.

A liberdade de decidir pode ser influenciada por fatores internos

que afetam a habilidade de o paciente decidir, como por exemplo, uma dor

intensa - ou por fatores externos como fora e/ou persuaso, coero e

manipulao (Gracia 2007; Rodrigues-Ozrio;Dominguez-Cherit, 2008).

A coero existe quando a deciso do paciente influenciada pela

perspectiva de dano indesejado. A manipulao baseada em algum que

distorce a percepo da pessoa sobre o que efetivamente benfico,

chegando a alterar as escolhas reais ao alcance dessa pessoa. Finalmente,

a persuaso a influncia intencional em convencer uma pessoa, mediante

procedimentos racionais, a aceitar livremente as crenas, atitudes, valores,

intenes ou aes defendidas pelo persuasor.

Muoz e Fortes (1998) concordaram que a autonomia completa

um ideal. Para eles, no se pode imaginar que a liberdade individual possa

ser total, que no existam nas relaes sociais um forte grau de controle, de

condicionantes e restries ao individual.

Essa uma viso necessria, pois todos esto sujeitos a influncias

que reduzem o espectro das decises possveis ou da forma como essas

so tomadas. Alguns autores argumentam que no h ao autnoma, j

que as autoridades religiosas, do Estado e de outras comunidades cerceiam


29

a escolha do indivduo. Beauchamp e Childress (2009) argumentaram que a

prpria submisso a uma autoridade pode configurar em si uma ao

autnoma. Muoz e Fortes (1998) salientaram que, apesar de todos os

condicionantes, o ser humano pode se mover dentro de uma margem

prpria de deciso e ao.

Respeitar a autonomia , no mnimo, reconhecer o direito da pessoa

de ter suas opinies, fazer suas escolhas e agir com base em seus prprios

valores e crenas. O respeito autonomia envolve ao respeitosa e no

meramente uma atitude respeitosa (Beauchamp; Childress 2009). Ser

autnomo no o mesmo que ser respeitado como um agente autnomo.

Isso significa um comportamento que contribua para que a pessoa aja de

forma autnoma, e no apenas uma inteno de respeito autonomia.

Outro aspecto relevante diz respeito reao do mdico frente

recusa de um paciente em receber um tratamento que pode salvar sua vida:

em algumas situaes o mdico pode no se sentir confortvel com a

escolha do paciente (Roger; Crookston, 2006). A recusa vai contra todo o

treinamento do profissional, sempre disposto a salvar vidas. O mdico pode

optar por transferir o paciente para outro profissional ou conviver com algo

que pode ser considerado como contrrio s boas prticas clnicas. Essa

tentativa de compatibilizar Medicina e religio tem chance de vir a se tornar

uma grave divergncia beira do leito (Grinberg, 2008).

Dois filsofos influenciaram as interpretaes contemporneas do

respeito autonomia: Immanuael Kant e John Stuart Mill. Kant reconheceu

que todas as pessoas tm valor incondicional e, portanto, capacidade para


30

determinar o prprio destino, e condenou o ato de se tratar uma pessoa

como um meio para se alcanar os objetivos de outros. Por outro lado, Mill

preocupou-se com a autonomia das pessoas na configurao de suas vidas,

e defendeu que os cidados se desenvolvessem segundo suas convices,

desde que no interferissem no direito anlogo da liberdade dos outros

(Beauchamp; Childress, 2009).

A conquista do respeito autonomia um fenmeno histrico

bastante recente. Desde a dcada de 60, os movimentos de defesa dos

direitos fundamentais da cidadania vm ampliando a conscincia das

pessoas com relao sua condio de agente autnomo.

J no Brasil, desde a dcada de 80, cdigos de tica profissional

tratam da relao entre os profissionais de sade e seus pacientes, na qual

o princpio da autonomia vem ganhando posio de destaque. Isso se reflete

no Cdigo de tica Mdica, o qual trata, em seu artigo 22, do esclarecimento

e consentimento prvio do paciente, e ainda, nos artigos 31 e 34, do direito

de o paciente decidir sobre tcnicas diagnsticas e teraputicas e do seu

direito informao sobre os diagnsticos, prognsticos, riscos e objetivos

do tratamento. Respeitar a pessoa autnoma pressupe a aceitao do

pluralismo tico, social, caracterstico de nosso tempo (Muoz; Fortes,

1998).

O conceito de autonomia est ligado ao conceito de capacidade, o

qual, apesar da dificuldade de ser definida, pode ser compreendida como a

capacidade de realizar uma tarefa (Beauchamp; Childress, 2009). O ser

humano no nasce autnomo, torna-se autnomo e para isso contribuem


31

variveis estruturais, biolgicas, psquicas e scio-culturais (Muoz; Fortes,

1998). O ser humano tornar-se autnomo na medida em que desenvolva e

veja validada a sua capacidade de agir autonomamente. Algumas pessoas

podem ter sua autonomia reduzida por um perodo de tempo, ou mesmo

permanentemente, quando sua capacidade est limitada, como pessoas

com deficincia mental, crianas, pessoas em estado de coma ou sob efeito

de drogas, por exemplo. Isso no significa que no possam tomar decises

e, dessa forma, exercer sua autonomia. Significa somente que so capazes

de realizar algumas escolhas, mas no outras, em um determinado

momento (Beauchamp; Childress, 2009).

3.3.2 No-Maleficncia

O princpio da no-maleficncia determina a obrigao de no

infringir dano intencionalmente. O princpio est intimamente associado ao

conceito primum non nocere, ou seja, acima de tudo no causar dano

(Beauchamp; Childress, 2009).

Para Frankena (1973), h quatros obrigaes gerais que no tm

nenhuma estrutura hierrquica, e que envolvem o princpio da no-

maleficncia e da beneficncia:

1. no devemos infligir mal ou dano;

2. devemos impedir que ocorram males ou danos;

3. devemos sanar males ou danos;


32

4. devemos fazer ou prover o bem.

A primeira regra vem como obrigao do princpio da no-

maleficncia, a qual requer que intencionalmente nos abstenhamos de

executar aes que causem danos. As outras obrigaes vm da

beneficncia, as quais requerem uma ao ativa evitando danos, sanando-

os e promovendo o bem.

As obrigaes de no prejudicar os outros so, por vezes, mais

rigorosas que as obrigaes de ajud-los.

O princpio da no-maleficncia na assistncia pretende lembrar que

o paciente pode sofrer danos com certos tratamentos, e que alguns deles

podem ser desnecessrios ou ainda trazer um peso desproporcional

(Carrese; Sugarman, 2006). Alguns tratamentos podem colocar em risco a

segurana do paciente e, portanto, trazer dilemas ticos.

Para se chegar a uma soluo moral adequada quanto a essas

questes ticas, preciso recorrer tanto beneficncia, quanto no-

maleficncia, para se especificar precisamente o que constitui um prejuzo

para paciente e o que constitui um benefcio, alm de como eles sero

balanceados.

A tomada de deciso clnica deveria considerar a proporcionalidade

do risco e do benefcio trazido para se chegar melhor deciso. Para alguns

pacientes, o respeito a suas crenas e valores pode ser mais relevante do

que o tratamento visto como mais adequado. Ser valorizado e


33

compreendido como pessoa singular pode ser mais importante que a prpria

cura (McInroy, 2005).

3.3.3 Beneficncia

O princpio da beneficncia refere-se obrigao moral de agir em

benefcio de outros. Pode ser sustentada pela obrigao de agir de modo

imparcial, promovendo os interesses de todas as pessoas, e no apenas da

nossa limitada esfera de relaes de influncia.

Algumas regras de beneficncia exigem posturas de ao:

1. proteger e defender os direitos dos pacientes;

2. evitar que outros sofram dano;

3. eliminar as condies que causaro danos a outros;

4. ajudar pessoas inaptas;

5. socorrer pessoas que esto em perigo.

Existem dois princpios da beneficncia: a positiva e a utilitria. A

beneficncia positiva requer apropriao de benefcios. E a da utilidade

recomenda que se avaliem os benefcios e desvantagens para se produzir o

melhor resultado geral (Beauchamp; Childress, 2009). Esses dois princpios

da beneficncia auxiliam no processo de tomada de deciso.

Segundo Clotet (2003), a beneficncia tem tambm limites, e o

primeiro deles seria a dignidade intrnseca de todo ser humano.


34

Portanto, nem sempre a beneficncia pode ser exercida de modo

paternalista e absoluto pelo mdico. No se pede ao mdico que renuncie

ao seu critrio moral de beneficncia, mas que o entenda como um princpio

moral que deve articular-se com os outros princpios. Sem renunciar ao seu

princpio de beneficncia, o mdico tem de aprender a no virar as costas

autonomia.

O princpio da beneficncia pode ser visto como uma continuao do

princpio da no-maleficncia, por isso alguns filsofos fundem os dois: No

fazer o mal a ningum e promover o bem (Beauchamp; Childress, 2009,

Gracia, 2007). Na anlise dos dados, tambm optamos por agrupar esses

princpios como uma forma de contemplar as situaes em que h

interseco entre ambos.

3.3.4 Justia

O princpio formal de justia, tradicionalmente atribudo a Aristteles,

define que iguais devem ser tratados igualmente e no iguais devem ser

tratados no igualmente. As questes que surgem dessa definio formal

consistem em que ela no identifica os aspectos nos quais as pessoas

devam ser tratadas igualmente, e tambm no trazem os critrios para

determinar o quanto os indivduos so de fato iguais (Beauchamp; Childress,

2009). Na rea mdica, o princpio de justia est relacionado ao acesso e

uso dos recursos destinados Sade Pblica (Beauchamp; Childress, 2009;

Siqueira, 1998). O princpio de justia estabelece, como condio


35

fundamental, a busca da equidade, ou seja, a obrigao de prestar cuidados

de sade a cada paciente conforme o que seja moralmente correto,

adequado, alm de dar a cada um o que lhe seja eticamente devido.

O termo justia distributiva refere-se s normas que estruturam a

cooperao social. So as polticas que alocam direitos e deveres como

propriedade, recursos, taxao, privilgios e oportunidades. De um modo

geral, trata-se da forma como se distribuem os direitos e responsabilidades

atravs da sociedade (Beauchamp; Childress, 2009).

Ao lado do princpio formal aristotlico de justia, existem critrios

para distribuio de recursos sociais de acordo com as necessidades, o que

definiria que uma pessoa ser prejudicada ou seriamente afetada caso no

receba algo visto como necessrio. No fica claro, entretanto, o que

configura uma necessidade que deve ser suprida pela sociedade. Outra

questo a forma com que esses benefcios e responsabilidades devem ser

distribudos, o que envolve desde o atendimento s necessidades individuais

at o financiamento de recursos para todos.

Quatro teorias de justia discutem a forma de alocar os recursos

pblicos, entre eles os da Sade (Beauchamp; Childress, 2009).

A Teoria Utilitria defende que os recursos devem ser alocados de

forma a maximizar a utilidade, em outras palavras, a atingir o maior bem-

estar social. Nesse sentido, no seria justo, por exemplo, despender

esforos para atender populaes muito doentes ou muito vulnerveis, j

que essas demandariam recursos em excesso, recursos esses que

poderiam aumentar a utilidade social se usados de outra forma.


36

A Teoria Liberal est relacionada s regras de livre mercado,

operando a partir do princpio material da habilidade em pagar, direta ou

indiretamente. O sistema de sade no visto como um direito e cada um

deve se proteger da forma que considerar mais adequada e segundo sua

prpria iniciativa. O direito Sade no pode ser reivindicado com base no

princpio de justia. O dever do Estado garantir o funcionamento da

liberdade e direitos propriedade.

A Teoria Comunitria no postula que apenas uma teoria de justia

possa atender a toda a sociedade. Ela prope que os indivduos e grupos de

uma comunidade defendam os conceitos do que bom para o grupo. A

nfase dada na responsabilidade mtua entre comunidade e indivduo.

Prefere-se usar a palavra solidariedade no lugar da palavra justia.

J a Teoria Igualitria define que as pessoas tm que receber uma

distribuio igual de certos bens, como a sade. Isso no significa que todos

os benefcios sociais devem ser distribudos igualmente, mas sim abarcar os

menos favorecidos.

Rawls (1999) apud Beauchamp e Childress (2009), argumentou que

h dois princpios fundamentais de justia. O primeiro considera que cada

pessoa deve ter o mximo de liberdade, similar liberdade dos outros, e o

segundo considera que as iniquidades so permitidas, se isso beneficiar a

sociedade e se todos tiverem as mesmas oportunidades. Nesse modelo,

todos os membros da sociedade, independentemente de sua riqueza ou

posio, devem ter acesso a um sistema de sade adequado, mas no

sofisticado.
37

Dessa forma, nem sempre a conduta mdica e o procedimento

estaro isentos de questionamentos sobre sua conformidade com o que se

percebe como justo.

Os conflitos so inerentes vida humana, pois as pessoas so

diferentes, possuem descries pessoais e particulares de sua realidade e,

por conseguinte, expem pontos de vista muitas vezes colidentes

(Schnitman, 1999). A Biotica discute exaustivamente diversas questes

ligadas relao mdico-paciente, visando ampliar os elementos para a

tomada de deciso dos profissionais de sade na relao com seus

pacientes. No entanto, no h um objetivo de alcanar uma soluo final e

universal para todos os impasses. O objetivo avanar na convivncia,

aprimorando os princpios que regem o exerccio da Medicina e no respeito

ao paciente.

3.4 Interface da Biotica Principialista e o Paciente Testemunha de

Jeov

Em virtude de sua crena, os pTJ geram importantes debates ticos

em torno dos fundamentos do Principialismo. Por professarem uma recusa

incondicional a uma opo teraputica - a transfuso de sangue -, muitas

vezes, como pr-condio, eles trazem tona o possvel conflito entre o

respeito autonomia do paciente e a beneficncia segundo critrios clnicos

(ou no-maleficncia).
38

3.4.1 Autonomia na relao mdico-paciente Testemunha de Jeov

Com relao aos pTJ, o respeito autonomia exerce uma funo

importante para garantir seus direitos em seguir os preceitos de sua crena

com o amparo de sua liberdade de escolha.

Como vimos, a autonomia do paciente bastante influenciada pela

famlia e comunidade religiosa. Portanto, submeter-se a uma autoridade

religiosa pode ser considerada uma opo autnoma. Assim, uma vez que

um membro da comunidade TJ aceite a autoridade da instituio religiosa, a

recusa de sangue deve ser reconhecida como uma ao autnoma

(Beauchamp; Childress, 2009).

Para Muramoto (1998a), entretanto, a forma de ao da comunidade

Testemunha de Jeov no pode ser considerada isenta de presses.

Segundo ele, a fala livre, o livre pensar e o processo de deciso so

proibidos para os membros da comunidade TJ. O pensamento

independente visto como pecaminoso, indicando deslealdade a Deus

(Muramoto1998a). Os TJ tambm so ensinados a informar os ancios

sobre as infraes cometidas por outros membros da comunidade (Simpson,

2002).

Alm disso, a presena devota da famlia e dos membros da

comunidade ao lado da cabeceira do paciente hospitalizado pode ter uma

forte influncia intimidadora na tomada de deciso. H casos em que o

paciente muda sua opinio aps a visita de ancios (Muramoto, 1999).


39

Os profissionais de sade devem levar esse fator de influncia em

considerao, provendo um espao privado durante o processo da

negociao sobre seu tratamento (McCormick, 2008).

Para Muramoto (1998a), as decises do paciente no so

consideradas autnomas, pois so impregnadas por intimidao e medo de

represlias.

Para Villarejo et al. (2007), a liberdade de opinio difcil dentro de

uma comunidade religiosa que tem normas rgidas e que o descumprimento

delas pode determinar a desassociao, podendo envolver a perda de

contato com amigos e familiares queridos.

Alm disso, Muramoto (2001) sugeriu uma investigao exaustiva

das convices individuais sobre a recusa da transfuso. Descreveu

algumas incongruncias nas doutrinas dos TJ. A comunidade j condenou a

vacinao e o transplante e, posteriormente, reverteu essas decises,

considerando esses procedimentos, atualmente, como uma questo de

conscincia. O mesmo ocorre com relao ao sangue. Atualmente, o pTJ

pode receber fraes do plasma, mas no todas ao mesmo tempo. Por

causa dessas mudanas, o uso de vrios produtos tem sido visto de forma

diferente pelo prprio pTJ. No fica claro, de forma alguma, se esses

componentes do sangue so considerados primrios ou secundrios. Alguns

pTJ consideram apenas o sangue como inaceitvel diante da lista expandida

de fraes de sangue (Muramoto, 2001).

Para garantir uma informao clara a toda a equipe de sade sobre

o que cada pTJ aceita, eles portam o documento Instrues e Procurao


40

para tratamento de Sade, o qual expressa individualmente o que aceito

sobre as fraes do sangue. As instrues antecipadas que os pacientes

Testemunhas de Jeov apresentam para o hospital devem ser vistas com

cautela, uma vez que podem estar envolvidas situaes limites de vida e

morte (Gohel,2005). Roger e Crookston (1999) comentaram que

determinados pacientes podem aceitar transfuso quando o mdico

determina que a morte inevitvel sem a transfuso. Isso refora que no

possvel tratar um grupo como coeso, invariavelmente, confirmando-se a

necessidade de se discutir e tratar cada paciente individualmente.

Muramoto (1998b) acredita que a postura adotada por muitos

mdicos de simplesmente respeitar o desejo do paciente, sem question-

lo, no vlida. Ele argumenta que, nos casos emergenciais, a simples

posse de um carto recusando sangue no suficiente. Os pacientes

sofrem presses para manter esse carto e no possvel saber se a

deciso do paciente, numa situao de emergncia, realmente no ser

transfundido. Nos casos estveis, o autor acredita numa abordagem

paternalista racional, no-intervencionista, recomendando argumentar com

os pacientes racionalmente tendo em vista o que melhor para eles. Dessa

forma, o mdico deveria manter uma reunio confidencial com o paciente,

sem a influncia de familiares ou membros da comunidade TJ, e discutir no

s os cenrios mdicos do caso, mas tambm a doutrina TJ e suas

incoerncias em relao no aceitao de sangue (Muramoto, 1998b).

A discusso sobre a presena ou no de um representante externo

abre espao para a discusso sobre a verdadeira autonomia das pessoas,


41

alm de questes como sigilo profissional e confidencialidade. Se um dos

pressupostos para o exerccio da autonomia do paciente a ausncia de

presses externas, a equipe acaba tendo que lidar com outra realidade, que

tambm fere a autonomia desta e do trabalho mdico, influenciando

diretamente a relao mdico-paciente. Mesmo sendo a autonomia plena

uma utopia e a existncia de influncias externas algo inevitvel, a presena

da Colih, bem como da famlia, pode caracterizar-se, em algumas situaes,

como cerceadora da liberdade de escolha, como relataram Muramoto

(1998a,b) e Woolley (2005).

J Grinberg (2008) concordou com a percepo de que o pTJ no

age de forma autnoma por estar atrelado a um dogma da religio. Para ele,

o livre arbtrio do pTJ diz respeito muito mais a professar ou rejeitar a

sua f (liberdade religiosa) do que fazer escolha livre, esclarecida, renovvel

e revogvel sobre transfuso de sangue.

As presses da comunidade e de familiares de pTJ restringem o

poder de deciso, seja pela forma como so distribudos os documentos que

informam sobre a recusa de transfuso de sangue, seja pela vigilncia que

se d quando ocorre uma internao com indicao para transfuso de

sangue (Ferrer et al., 2006; Woolley, 2005).

Outro aspecto relevante, em relao ao exerccio da autonomia e ao

uso do termo da Colih, ocorre quando o paciente encontra-se desacordado e

com necessidade de procedimentos emergenciais. Nessa situao, no

possvel saber o desejo do paciente e identificar se o documento expressa a

vontade dele naquele momento (Woolley, 2005). Afinal, as crenas, as


42

escolhas e os consentimentos das pessoas surgem e se modificam com o

tempo (Beauchamp; Childress, 2009).

Muitas vezes, nota-se que no ocorre o questionamento da

capacidade do paciente em agir autonomamente quando este concorda com

as recomendaes do mdico. Sua capacidade pode ser questionada

quando ele se recusa a ser submetido a um procedimento ou tratamento

proposto (Beauchamp; Childress, 2009; Muoz; Fortes, 1998). Quando

ocorre discordncia, podem surgir presses sobre o paciente ou mesmo

questionamentos sobre sua capacidade de agir autonomamente. No caso

dos pTJ, questiona-se sobre suas decises e sua capacidade de

compreender as consequncias delas.

Pelo princpio da autonomia, o pTJ teria liberdade de recusar um

tratamento mdico que envolvesse a transfuso de sangue. Algumas leis, as

quais sero citadas mais adiante no texto, reforam essa possibilidade de

escolha, limitando-a em situaes de risco de morte.

Em relao autonomia do mdico, o cdigo de tica mdica indica

que ele pode recusar atender o paciente apenas em circustncias nas quais

exista outro mdico que possa assumir o tratamento, ou quando no houver

risco vida do paciente.

Porm, na prtica, essa autonomia mdica pode assumir diferentes

condutas. Uma pesquisa recm publicada por Grinberg e Chehaibar (2009),

feita com 564 cardilogistas, revelou que uma parcela significativa deles

(43,4%) optou por recusar-se a atender o pTJ como uma maneira de

respeitar o desejo do paciente e suas prprias convices sobre o


43

compromisso com a vida. Por outro lado, 33,9% dos mdicos optaram por

tratar o paciente e transfundir, se necessrio, e, finalmente, 22,7% dos

mdicos optaram em tratar, sem realizar a transfuso em nenhuma

circustncia, baseado no respeito autonomia. O dado mais relevante que

mais de 20% dos mdicos no consideram uma ameaa optar pelo respeito

integral escolha do pTJ e suas possveis consequncias.

Para Muoz e Fortes (1998), a interpretao do princpio da

autonomia do paciente vlida dentro de certos limites, e no deve ser

percebida como sendo um direito absoluto. Seus limites devem ser dados

pelo respeito dignidade, a liberdade dos outros e da coletividade (Muoz;

Fortes, 1998). Nos casos de pTJ que recusam a transfuso de sangue, pode

ocorrer outro limitante da autonomia, reforado pelo Cdigo Penal, que so

os casos que envolvem o risco de morte. Os autores concluem: a nossa

legislao garante ao cidado o direito vida, mas no sobre a vida; ele tem

plena autonomia para viver, mas no para morrer (Muoz; Fortes, 1998).

Mesmo considerando-se essa perspectiva, os dilemas enfrentados

pelos mdicos no so plenamente dirimidos. As decises ligadas

autonomia do paciente e do mdico, nos casos de indicao de transfuso

de sangue em pTJ, levam o profissional a um conflito entre seus deveres

ticos (preservar a vida) e o dever de respeitar um direito fundamental da

constituio (a liberdade religiosa) (Ferrer et al., 2006). Respeitar os

desejos do paciente, nesse caso, pode significar o desrespeito conscincia

do mdico, e talvez lev-lo a participar de um procedimento que pode

resultar na morte do paciente, a qual poderia ser evitada com o uso de


44

sangue. Essa situao agravada pela presso dos pacientes e familiares

que exigem um tratamento alternativo, o qual nem sempre vivel ou

disponvel (Ferrer et al., 2006).

Grinberg e Cohen (2002) salientaram a multiplicidade de aspectos

que envolvem a deciso de se realizar uma transfuso de sangue,

transcendendo a questo cientfica:

[...] o risco-benefcio e custo-benefcio das decises devem ser


compartilhadas levando em conta preferncias do paciente/famlia.
Mltiplos valores podem influenciar o exerccio da autonomia e
devem ser identificados na medida do possvel por parte da
equipe de sade.

O exerccio da autonomia pode ter diferentes tratamentos nos casos

eletivos e emergenciais. Nas situaes de emergncia, o tempo um fator

crtico e o mdico pode ser compelido a tomar decises rpidas para salvar

a vida o paciente. Nos casos eletivos, a possibilidade de negociao e o

exerccio da autonomia dispem de mais tempo e espao para ocorrerem.

Atualmente, cresce a tendncia de se respeitar a autonomia do

paciente, colocando-se em questo os esforos em se postergar a morte,

quando este no o desejo dele (Bousso; Poles, 2007). De fato, a

autonomia um conceito complexo. Para Morin (2007), Toda vida

autnoma uma trama de incrveis dependncias. Assim, quando se trata

de pTJ, todas essas questes se apresentam, como veremos na discusso

dos dados.
45

3.4.2 No-Maleficncia e os pTJ

No caso das transfuses de sangue em pTJ, deve-se ponderar a

idia do que significa no causar dano. Se, para o mdico, realizar uma

transfuso est vinculado ao princpio de beneficncia, no sentido de se

fazer bem ao paciente, para as Testemunhas de Jeov, ele pode estar

causando danos.

Para se atender a este princpio, no basta apenas que o

profissional de sade tenha boas intenes de no prejudicar o paciente.

preciso evitar situaes que signifiquem risco para este e verificar se o modo

de agir no lhe est causando dano, tanto fsico, quanto emocional e

espiritual. A transfuso, nesse caso, atinge frontalmente o conjunto de

crenas e valores do pTJ e pode gerar danos emocionais, espirituais e at

mesmo fsicos. Os valores dos pacientes no deveriam ser desrespeitados

pelos profissionais de sade a despeito dos melhores e mais sinceros

interesses desses profissionais. Sob a tica da no-maleficncia, a deciso

do mdico no simples: muitos casos so trgicos no sentido de que

todas as opes parecem ser ruins e ainda assim deve-se fazer algo

(Drane, 1990). Em alguns casos em que indicada a transfuso de sangue

em pTJ, qualquer opo poder ser insatisfatria.

Entretanto, quando o mdico apresenta disposio para tolerar

opinies contrrias s boas prticas clnicas perante anemia grave

(Grinberg, 2008), o princpio da no-maleficncia pode ser ressignificado,

levando-se em conta as crenas e os desejos dos pacientes.


46

Aparentemente, os mdicos so pouco preparados para lidar com

aspectos espirituais. Pesquisa realizada no sul dos Estados Unidos, onde a

religiosidade presente, mostra que menos de 10% dos mdicos se

preocupam com questes espirituais. Alguns, por no saber por que devem

despender energia e tempo para lidar com essas questes, enquanto

outros, por no se sentirem confortveis, por no serem treinados, por falta

de experincia, ou pela incerteza de que os pacientes iro querer isso, e

ainda, frequentemente, sentindo que a religio e a espiritualidade so

assuntos de carter privativo dos pacientes (Koenig, 2004).

O princpio da no-maleficncia para as TJ envolve a rediscusso da

conduta mdica, quando h indicao de um tratamento com transfuso de

sangue.

3.4.3 Beneficncia e os pTJ

O princpio da beneficncia deve ser interpretado de forma similar ao

princpio de no-maleficncia no caso da transfuso de sangue em um pTJ.

Se, por um lado, fazer o bem implica realizar a transfuso mesmo contra a

vontade do paciente, por outro, essa deciso afeta seu direito integridade

fsica, podendo provocar danos emocionais e espirituais.

A beneficncia define que o mdico deve atuar procurando o bem do

paciente, no pelo que o mdico acredita ser bom (para o paciente), mas

sim pelo que o paciente acredita ser bom para si prprio (Ferrer et al., 2006).

Essas escolhas esto contidas nas crenas e valores dos mdicos e nos
47

valores da sociedade. Algumas sociedades, como a americana, tendem a

priorizar a autonomia do paciente e, portanto, a no-maleficncia. Para

Gracia (2008), um ato beneficente para um paciente pode constituir uma

maleficncia para outro.

Segundo Beauchamp e Childress (2009), existem dois paradigmas de

beneficncia: o que rivaliza com o princpio do respeito autonomia e o que

incorpora o respeito autonomia. Para os defensores da beneficncia, a

principal obrigao do mdico agir pelo benefcio clnico do paciente, e que

pode no promover a deciso autnoma. Segundo essa descrio, pode-se

entender que o mdico deve realizar a transfuso se isso for entendido como

benefcio.

Quando a beneficncia inclui o respeito autonomia, a relao

mdico-paciente assume uma perspectiva relacional, ou seja, passa a

legitimar o desejo do outro. Segundo Pellegrino e Thomasma (1988, apud

Beauchamp; Childress, 2009), os melhores interesses dos pacientes esto

intimamente ligados com suas preferncias, dos quais derivam nossos

principais deveres com eles. Grinberg (2005) reforou a idia ao afirmar: o

mdico que se comporta como disposio do paciente TJ prope-se a

tolerar opinio contrria s boas prticas clnicas perante anemia grave.

Para os mdicos, respeitar a autonomia do pTJ pode significar entrar

em conflito com o princpio da beneficncia. Ao privilegiar a autonomia, ele

pode deixar de contemplar o princpio da beneficncia, se este entendido

como a opo por um tratamento que preserva a vida. Portanto, a opo

entre a escolha do procedimento mdico que traz beneficncia maior ao


48

paciente colocada em cheque pelos pTJ. Optar por um tratamento que no

o ideal, ou at mesmo o recomendado pelas diretrizes de conduta, no

est na agenda do mdico, j que implica ter de considerar tratamentos

alternativos, assim como em refletir sobre o real significado de beneficncia.

3.4.4 Justia e pTJ

O princpio da justia, em relao aos pTJ, traz a questo da

alocao de recursos humanos, financeiros e materiais. Ao requerer o uso

de tratamentos alternativos, ou mesmo um tempo maior de internao, os

pTJ podem gerar uma despesa maior do que pacientes que aceitam receber

sangue, j que esta alternativa da transfuso pode ser mais econmica por

ser um procedimento rotineiro. Assim, pode-se argumentar que a ateno

demandada pelos pTJ, por parte da equipe mdica e dos recursos a serem

utilizados, tem uma demanda diferenciada em relao a outros pacientes

no TJ.

Dentro das quatro teorias de justia vistas anteriormente, podemos

pensar como os recursos so alocados para os pTJ.

Na teoria utilitria, os pTJ demandam recursos maiores em funo

do tempo de negociao, ou mesmo em equipamentos ou remdios

especficos para evitar-se a transfuso sangunea, enquanto outros

pacientes poderiam ser tratados com menos recursos ou tempo. Sendo

assim, o conceito de justia estaria abalado de acordo com a teoria utilitria

(Beauchamp; Childress, 2009).


49

Na teoria liberal, os pTJ teriam a liberdade de escolher e pagar um

sistema que atendesse s suas necessidades (Beauchamp; Childress,

2009).

Na teoria igualitria, o atendimento aos pTJ depender do que foi

definido pela sociedade como sendo adequado.

Finalmente, na teoria comunitria, as TJ poderiam organizar-se de

modo a manter um atendimento sade diferenciado, que atendesse a

necessidades especficas, caso conseguissem definir isso como algo

importante para a comunidade (Beauchamp; Childress, 2009).

As teorias de justia contemplam diversas concepes e arranjos na

distribuio dos recursos da sociedade e, no limite, ao atendimento das

individualidades. No caso dos pTJ atendidos pelo SUS, uma das grandes

questes que se coloca a de alocao de recursos escassos. Por exemplo,

um procedimento que visa evitar uma eventual transfuso de sangue poder

manter o paciente hospitalizado por mais tempo, impedindo que outro

paciente seja atendido.

No Brasil, o SUS busca atender o princpio da equidade, ou seja,

atender a cada um de acordo com sua necessidade, o que implica aceitar e

acomodar as demandas religiosas relacionadas aos atendimentos mdicos

de todos os credos.
50

3.5 Os Aspectos Clnico-Cientficos que Envolvem o Sangue e as

Tcnicas Alternativas Transfuso

Com o desenvolvimento cientfico trazendo tcnicas e informaes

que auxiliam na preciso diagnstica, algumas questes surgem. A primeira

est relacionada eficcia teraputica da transfuso de sangue frente aos

riscos que oferece. A segunda refere-se busca de alternativas teraputicas

aos pacientes que recusam transfuso de sangue e que colaboram para o

desenvolvimento tcnico-cientfico da Medicina Sem Sangue. E a terceira

revela o aumento populacional, que no proporcional ao nmero de

doadores de sangue (Azevedo; Shander, 2002).

A transfuso de sangue uma tcnica que foi consolidada durante

as grandes guerras do sculo XX como procedimento eficaz para a

preservao da vida. Segundo Sazama (2007), as prticas de transfuso de

sangue que indicam o uso de componentes alognicos tm uma base

emprica, no tendo suporte em achados cientficos.

Desenvolvimentos recentes na medicina revelaram uma srie de

desvantagens na terapia de transfuso de sangue, resultando em uma

aplicao mais criteriosa do procedimento. A Organizao Mundial da

Sade, em 2000, declarou que trasfuso apenas uma parte do

gerenciamento dos cuidados com o paciente, apontando para a necessidade

de ponderar-se os riscos de tranfuso contra os riscos de no transfuso

(Ariga, 2009).
51

Recentemente, a transfuso foi associada a riscos de transmisso

de HIV, hepatite C ou outras infeces virais, especialmente antes de 1985,

quando os testes de deteco ainda no existiam ou no eram utilizados

rotineiramente. Embora o risco de contgio dessas doenas atualmente seja

mnimo, h novos agentes infeciosos envolvidos na transfuso (Shander;

Goodnough, 2009).

Desenvolveram-se, assim, tcnicas para diminuir-se a necessidade

de transfuso. O princpio da cirurgia sem sangue surgiu a partir de 1960,

quando alguns pacientes que se recusavam a aceitar a transfuso de

sangue alognico eram excludos das grandes cirurgias.

O termo bloodless surgery, ou seja, cirurgia sem sangue, refere-se

a uma srie de procedimentos pr, peri e ps-operatrio para melhorar os

resultados do paciente (Gohel, 2005). Essa tcnica tem sido recentemente

incorporada na prtica clnica, requerendo uma abordagem multidisciplinar,

alm de promover enormes benefcios para pacientes e para a sociedade,

ao permitir que cirurgias sejam feitas respeitando-se as convices

religiosas e diminuindo-se os riscos envolvidos em uma transfuso.

A equipe multidisciplinar importante porque os mdicos variam

enormemente sobre suas experincias e prticas no gerenciamento do

sangue (Sazama, 2007). O programa de gerenciamento de sangue uma

oportunidade para assegurar-se que os princpios ticos sejam sustentados

pelas decises do paciente

Nos Estados Unidos, a Medicina Sem Sangue avana para sua

consolidao, tendo como grandes incentivadores os pTJ, contribuindo para


52

aumentar a conscincia dos profissionais de sade sobre a necessidade de

preservar o sangue e utilizar tcnicas alternativas. Os centros mdicos

especializados em Medicina Sem Sangue j so uma realidade e esto

instalados na maioria das grandes cidades norte-americanas (Remmers;

Speer, 2006).

Finalmente, a terceira questo diz respeito relao doadores-

receptores, pois a escassez de sangue no longo-prazo e a falta de

alternativas podem colocar o sistema em cheque (Jabbour et al., 2006).

Esse risco fortemente reduzido quando h controle dos derivados de

sangue (Ferraris et al., 2007). De qualquer forma, os avanos na Medicina j

reduziram, em grande medida, a necessidade de transfuso.

A deciso para transfundir concentrado de hemcia baseada no

nvel do Hb, na quantidade de perda de sangue e na condio clnica do

paciente (Liumbruno et al., 2009).

Vrios estudos tm documentado e contribudo para estabelecer

parmetros que podem auxiliar na escolha por no-transfuso. A

recomendao feita pela The Society of Thoracic Surgeons and The Society

of Cardiovascular Anesthesiologists, nos casos de transfuso de sangue pr-

operatria e na conservao de sangue nas cirugias cardacas, que a

transfuso deve ocorrer com nveis de hemoglobina abaixo de 6g/dL, se isso

for necessrio para salvar vidas. No caso de ps-operatrio, justificvel a

transfuso para pacientes com hemoglobina abaixo de 7g/dL. Em ambos os

casos, trata-se de Classe IIa com nvel de evidncia C (Ferraris et al., 2007).
53

A recomendao feita por Liumbruno et al. (2009) a de se realizar

a transfuso quando a perda de sangue maior que 40% (Grau de

recomendao: 2C +). Pacientes com valores acima de 10 g / dL raramente

necessitam de transfuso. Indivduos com concentraes de hemoglobina

abaixo de 6 g / dL quase sempre necessitam de terapia transfusional. Em

pacientes estabilizados com valores de hemoglobina entre 6 e 10 g / dL, a

deciso de transfundir baseada em uma avaliao do estado clnico (Grau

de recomendao: 1A).

O mesmo estudo afirma que, em pacientes em terapia intensiva, no

houve diferenas significativas nos ndices de mortalidade de 30 dias,

naqueles pacientes com 'transfuso restritiva. J naqueles em que a terapia

de transfuso foi aplicada maneira liberal" (Hb provocando valores entre 7-8

g / dL e cerca de 10 g / dL, respectivamente), h evidncias de que um

regime restritivo no causa um aumento significativo na mortalidade,

morbidade ou durao da hospitalizao. Pacientes com doena

cardiovascular subjacente podem representar uma possvel exceo (Grau

de recomendao: 1C).

Na mesma linha, o estudo de Herbert et al. (1999) revelou que a

estratgia restritiva de transfuso de hemcias no mnimo to efetiva, e

possivelmente supeior estratgia de transfuso padro em pacientes em

estado crtico, com a possvel exeo de paciente com infarto do miocrdio e

angina instvel.

Este dado confirmado pelo estudo feito em 2003, de Varela et al.,

o qual concluiu que a recusa transfuso de sangue, em cirurgia ou em


54

trauma, feita pelos pacientes testemunhas de Jeov, no altera o risco de

mortalidade. Isto , o ndice de mortalidade o mesmo em relao queles

que recusam a transfuso.

Hugues et al. (2008) consideraram que, usualmente, as

recomendaes so sobre-estimadas:

o aumento de morbidade e mortalidade raramente observado


em paciente com hemoglobina acima de 7g/dL e o nvel mais
baixo de hemoglobina para colapso cardiovascular pode baixar de
3g/dL at 5g/dL.

Para Roger e Crookston (2006), o importante olhar a oxigenao

do sangue aos rgos vitais e no apenas no valor do HB. Eles acreditam

que tcnicas alternativas propiciem cuidados necessrios sem um

consequente aumento de risco para o paciente.

Muitos profissionais da rea mdica j buscam alternativas para

evitar a transfuso de sangue, seja para pTJ ou no. As principais tcnicas

utilizadas nesse sentido so, segundo Ferrer et al. (2006):

no perodo pr-operatrio: aumentar a massa eritrocitria

mediante o uso de eritropoietina e ferro intravenoso;

no perodo intra-operatrio: tcnicas combinadas para manter o

aporte de oxignio mediante a otimizao de ventilao e oxigenao do

gasto cardaco e a volemia (cristalides e colides); uso de hipotenso

controlada, para evitar a hipotermia, e de homeostasia; uso de instrumentos

e tcnicas cirrgicas para evitar hemorragias; h ainda tcnicas de

autotransfuso atravs de equipamentos de circuito fechado;


55

no perodo ps-operatrio: ateno na deteco de hemorragias e

transtornos da coagulao, alm do controle da dor e da presso arterial. O

uso de eritropoietina pode contribuir para acelerar a recuperao de

anemias.

Na mesma linha, o artigo de Goodnough (2005) concluiu que o uso

de frmacos que estimulam a eritropoiese oferece um progresso potencial

em direo Medicina Sem Sangue.

Os pTJ recusam o sangue alognico e algumas de suas fraes

(plaquetas, plasma, leucocitose concentrado de hemcias), bem como de

sangue autlogo que tenha sido retirado por um determinado perodo de

tempo. Mas no terminantemente proibido o uso de fraes menores,

como imunoglobulina, solues de hemoglobina, albumina, adesivo de

tecido/cola de fibrina e fatores de coagulao, nem transplante de rgos.

De fato, cada pTJ decidir o que aceita ou no de acordo com suas crenas,

seja com relao s tcnicas ou a substncias utilizadas no tratamento

(Ferrer et al., 2006).

Atualmente, o que se considera como aceitvel em termos de nvel

de hemoglobina diferente do que era aceito at recentemente. Um estudo

epidemiolgico mostrou que, nos hospitais da Inglaterra, houve uma reduo

de 14% do uso de hemcias de 2000 a 2006 (Llewelyn et al., 2009).

Assim, percebe-se que, alm dos argumentos religiosos, existem

argumentos cientficos para que a transfuso de sangue seja evitada

(Azevedo; Shander, 2002). Portanto, relevante que o mdico avalie os

riscos envolvidos, assim como a possibilidade de aplicao de tcnicas


56

alternativas, visando at mesmo respeitar as crenas do paciente. As

tcnicas alternativas podem ser entendidas como uma possibilidade que

concilia o desejo do paciente com os preceitos mdicos. Esse exerccio de

buscar novos caminhos para atender o paciente amplia a capacidade do

mdico de olhar um problema conhecido com nova perspectiva.

Segundo Grinberg (2008), a beira do leito do pTJ comporta-se como

excelente laboratrio sobre atitudes da equipe de Sade. Ela testemunha

vrias combinaes de atitudes de mdico e do paciente.

Portanto, a transfuso hoje um procedimento que pode ser

evitado. Essa tendncia, quando somada demanda do pTJ pela no

transfuso, pode ser encarada pelo mdico como uma oportunidade para

expandir seus conhecimentos e evitar cair na rotina da anestesia do

procedimento-padro. A questo no meramente transfundir ou no: existe

uma srie de questionamentos que precisam ser ponderados, e que podem

servir de base para mudanas positivas na prtica mdica.

Em concluso, h um nmero seguro e rentvel em opes

teraputicas para o tratamento de pacientes de cirurgia sem transfuso de

sangue alognico. A melhoria da educao em relao s alternativas de

transfuso, junto com o empenho e a colaborao de todas as disciplinas

envolvidas, ir ajudar a alcanar o objetivo de minimizar a necessidade de

transfuso de sangue alognico (Goodnough, 2005).


57

3.6 O Cdigo de tica Mdica e os Aspectos jurdicos sobre o

Atendimento dos Pacientes Testemunhas de Jeov

Muitos aspectos podem ser avaliados juridicamente quando o foco

a relao mdico-paciente. Quando deslocados para a relao mdico-pTJ,

esses aspectos ganham destaque e alguns cuidados e indagaes podem

ser feitos.

Num primeiro momento, deve-se pensar que as atividades mdicas

no esto isentas das responsabilidades civis, penais e ticas e, assim, o

mdico v-se obrigado a ter responsabilidades diversas que, em muitos

momentos, podem entrar em conflito ou mesmo trazerem dvidas sobre qual

a conduta e posicionamento mais adequados a serem tomados, em

momentos especficos e nas situaes em que se apresentam.

Na condio de Carta Magna, a Constituio Brasileira, por si s, em

seu prembulo, registra que o documento destinado a assegurar o

exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bem-

estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia como valores supremos de

uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceitos; em seu artigo 1.,

considera que o Estado brasileiro est fundamentado na cidadania e na

dignidade da pessoa humana, entre outros. Declara tambm, no caput do

artigo 5., do ttulo II - Dos Direitos e Garantias Fundamentais, em seu

captulo Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, que todos so

iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos

brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito


58

vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade (Brasil, 2007). A

constituio traz outras citaes sobre a liberdade de manifestao do

pensamento, de expresso religiosa, como tambm o livre exerccio de

profisso.

Em outro captulo mais especfico da Constituio Brasileira, consta

que o paciente tem pleno direito de recusar um determinado tratamento

mdico - o artigo 5, inciso II, reza que ningum obrigado a fazer ou deixar

de fazer algo (autonomia da vontade), salvo em virtude da lei (legalidade).

Adicionalmente, o inciso VI define que inviolvel a liberdade de

conscincia de crena, sendo assegurado o livre exerccio dos cultos

religiosos e garantida, na forma da lei, a proteo aos locais de culto e suas

liturgias (Brasil, 2007).

Portanto, pela prpria Constituio, a vida inviolvel e o cidado

brasileiro pode exercer sua crena religiosa e sua profisso na plenitude de

suas funes e deve ser respeitado nas diferenas e em sua dignidade.

nesse contexto que se estabelece uma concorrncia de direitos

fundamentais: um mesmo indivduo tem de ser respeitado como cidado

com sua crena religiosa e com o direito de ter sua vida preservada. De

outro lado, tambm existe um mdico com deveres profissionais, de

preservar a vida e respeitar a crena religiosa de seus pacientes. Ambos,

mdicos e pacientes, so cidados e sujeitos amparados pela lei mxima do

pas a Constituio da Repblica Federativa do Brasil.

O Cdigo Penal (Brasil, 1940), em seu Artigo 135, dispe que

considerado crime contra a pessoa:


59

Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco


pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa
invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo;
ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica.

Com base no Cdigo Penal, portanto, o mdico pode ser acionado

por omisso de socorro por no aplicar uma teraputica que pode salvar o

paciente tendo condies de faz-lo. No caso dos pTJ, a opo por aplicar o

sangue s deveria acontecer quando ficasse confirmado que tal aplicao

fosse indipensvel para a vida, lembrando que o critrio de risco iminente de

morte mutvel em funo de vrios fatores de suporte ao exerccio da

medicina.

O mesmo Cdigo Penal, no artigo 146 (Brasil, 1940), que trata do

constrangimento ilegal, exclui da pena no pargrafo 3., inciso I, a

interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente ou do

seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida. Ou seja,

permitido ao mdico transfundir sem o consentimento do paciente nos

casos de iminente perigo de vida.

J no Cdigo Civil (2003), no capitulo II Dos Direitos da

personalidade, o Art.15 defende a autonomia do paciente mesmo em risco

de vida, como segue:

Ningum pode ser constrangido a submeter-se com risco de vida,


a tratamento mdico ou interveno cirrgiaca.

O texto da lei procura reforar a autonomia mesmo em situaes

onde a vida est em risco.


60

No mbito estadual, a lei 10.241 de 1999, conhecida como a Lei

Mario Covas (So Paulo, 1999), refora a autonomia do paciente pelos

direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado, e dispe

em seu Art. 2, inciso VII, que um direito do usurio dos Servios de Sade

no estado de So Paulo consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e

esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou

teraputicos a serem nele realizados (So Paulo, 1999). Portanto, segundo

essa lei, o paciente teria direito de recusar uma eventual transfuso de

sangue.

A Lei Mario Covas foi incorporada pelo Ministrio da Sade, Portaria

MS/GM n 1820 em 2009:

Art 4 - X o direito escolha de alternativas de tratamento, quando

houver, e considerao da recusa de tratamento proposto; XI o direito

escolha de alternativas, quando houver, e considerao da recusa de

tratamneto proposto. Com isso a lei ganha uma amplitude maior porque

passa a regular aes em nvel federal.

Outro aspecto, no plano da legalidade, de ao que deve ser levada

em considerao, encontra-se nas resolues e pareceres emitidos pelos

rgos da classe mdica.

Segundo Parecer do Conselho Federal de Medicina em sua

Resoluo N 1021/80, emitido pelo Dr. Telmo Reis Ferreira (CFM, 1980), o

qual permanece em vigor at o momento, deve-se adotar as seguintes

medidas:
61

Em caso de haver recusa em permitir a transfuso de sangue, o


mdico, obedecendo a seu Cdigo de tica Mdica, dever
observar a seguinte conduta:
1. - Se no houver iminente perigo de vida, o mdico respeitar
a vontade do paciente ou de seus responsveis.
"2. - Se houver iminente perigo de vida, o mdico praticar a
transfuso de sangue, independentemente de consentimento do
paciente ou de seus responsveis.

J o Cdigo de tica Mdica (2009) aborda alguns artigos que

contemplam o compromisso que o mdico deve ter com a sade de seu

paciente:

CAPITULO I - Princpios Fundamentais:


Art. II - O alvo de toda a ateno do mdico a sade do
ser humano, em benefcio da qual dever agir com o
mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
Art. V Compete ao mdico aprimorar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em
benefcio do paciente.
Art. VI - O mdico guardar absoluto respeito pelo ser
humano e atuar sempre em seu benefcio. Jamais utilizar
seus conhecimentos para causar sofrimento fsico ou moral,
para o extermnio do ser humano ou para permitir e
acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.

Os princpios fundamentais do Cdigo de tica Mdica tratam do

cuidado, respeito e competncia que o mdico deve manter com o objetivo

de atender e fazer o bem para seu paciente.

CAPTULO V - Relao com Pacientes e Familiares


vedado ao mdico:
Art. 31- Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo
em caso de iminente risco de morte
Art. 32 - Deixar de utilizar todos os meios disponveis de
diagnsticos e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu
alcance em favor do paciente.
62

Apesar das indicaes bastante explcitas de priorizar o respeito

autonomia do paciente, isso no se d de forma incondicional, pois o

iminente risco de morte permite que o mdico atue sem o consentimento

do paciente e decida pela melhor terapia.

No artigo 32, a orientao para que sejam utilizados todos os

recursos em benefcio do paciente pode ser aplicado aos mtodos

alternativos, os quais podem evitar a necessidade de transfuso de sangue.

CAPTULO IV - Direitos Humanos

vedado ao mdico:
Art. 22 - Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Art. 24 - Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de


decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como
exercer sua autoridade para limit-lo.

Mais uma vez, reforado o princpio de autonomia do paciente,

tendo o mdico, portanto, o dever de compartilhar com seu paciente suas

decises. Assim como no Cdigo Penal, o iminente perigo de vida d

autonomia ao mdico para preservar a vida sem o consentimento do

paciente.

No Conselho Regional de Medicina, foram encontrados cinco

pareceres que interpretam o Cdigo de tica Mdica na questo da

autonomia dos pTJ (CREMESP - Conselho Regional de Medicina de So

Paulo). Segundo esses pareceres, o Cdigo de tica Mdica vigente, no

se desapegando plenamente do princpio da beneficncia, deixa uma


63

brecha para uma interveno compulsria do mdico em situaes de

iminente perigo de vida (Segre, 2000).

Mesmo amparado pela lei, quando procede transfuso de sangue

em iminente perigo de vida, o mdico no tem uma obrigao de intervir e

sim, apenas, de uma possibilidade, deixada a critrio do mdico (Segre,

2000), j que ele pode sofrer desconforto tico por agredir a moral religiosa

do paciente.

O Cdigo de tica, na interpretao do Cremesp, considera que a

deciso de realizar ou no uma transfuso do mdico. A interveno ,

portanto, uma possibilidade e no uma obrigao (Segre, 1997). Essa

postura difere da perspectiva do Conselho Federal de Medicina, o qual

recomenda a prtica da transfuso no caso de iminente risco de morte.

Nesse emaranhado jurdico de leis e normas, os pTJ utilizam um

documento registrado em cartrio com duas testemunhas para preservar seu

direito autonomia, trazendo para si as consequncias e a responsabilidade

por sua deciso. Esse documento vlido como uma forma de expressar

sua vontade autnoma; garantido pelo Cdigo Civil no art. 107: A validade

da declarao de vontade no depender de forma especial, seno quando

a lei expressamente a exigir. Na viso do NUDI - Ncleo Especializado em

Direito do HCFMUSP, em termos legais, no existe nenhum documento

capaz de isentar a equipe mdica de eventual processo jurdico 6. Essa viso

6
Entrevista com advogada do NUDI em maro de 2009.
64

compartilhada pela rea jurdica do CREMESP, a qual acredita que h

possibilidade de processo e defesa, tanto no caso em que se respeita o

desejo do paciente, quanto no caso de isso no ocorrer7.

O que se percebe que as leis tm um emaranhado que dificulta o

seu entendimento e sua aplicao, tanto por parte dos mdicos, quanto dos

pTj. Enquanto a Constituio, o Cdigo Civil e a Lei Mario Covas reforam o

respeito autonomia do paciente, o Cdigo Penal e o de tica Mdica

insistem na obrigatoriedade de se adotar condutas que preservem a vida,

independentemente do consentimento do paciente.

Assim, percebe-se que as leis e os cdigos tm uma hierarquia que,

muitas vezes, no acompanham a dinmica da relao mdico-paciente, e

que, portanto so limitados enquanto apoio resoluo de conflitos.

3.7 A estratgia Institucional do HCFMUSP no Atendimento dos

Pacientes Testemunhas de Jeov

Dentre as diversas comisses que tratam de questes ticas em

prtica mdica, existe a Comisso de Biotica CoBi , vinculada Diretoria

Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo HCFMUSP, criada em 1996, e que tem como finalidade

7
Entrevista com advogado do CREMESP em julho de 2009.
65

assessorar o Diretor Clnico nas questes de natureza Biotica. Ela deve

enfatizar as aes educativas e de divulgao, buscando integrar os

profissionais de sade e a comunidade (CoBi, 2004).

Fazem parte dessa comisso profissionais ligados a diversas reas

e disciplinas, pretendendo lanar um olhar mais abrangente aos envolvidos

com o hospital baseado nos principais conceitos de Biotica.

Compete CoBi: anlise e emisso de pareceres, promoo de

aes educativas e de divulgao sobre problemas bioticos.

Suas diretrizes e recomendaes buscam dar apoio para aliviar as

presses que emergem naturalmente em situaes de conflitos. Em 2004, a

CoBi publicou o Parecer nmero 007: Orientao sobre Recusa de

Transfuso de Sangue do Testemunha de Jeov. So recomendaes

claras para definir polticas internas e estratgias para o atendimento de

pacientes Testemunhas de Jeov.

Nesse Parecer, a CoBi realiza uma srie de recomendaes, como

buscar o dilogo, aumentar a reserva eritrocitria, reduzir a retirada de

sangue para exames e ser mais tolerante com os nveis de anemia, entre

outras medidas. Mas, em ltima instncia, nos casos de iminente perigo

vida, o CoBi recomenda que seja feita a transfuso de sangue.

Esse Parecer foi criado para reduzir os possveis impasses entre os

pacientes e o corpo mdico, alm do prprio hospital. A sua funo dar


66

diretrizes que buscam informaes especficas sobre condutas no

atendimento dos pacientes Testemunhas de Jeov.8

Portanto, quando se observam as leis e normas que podem ser

invocadas frente desautorizao de transfuso de sangue por um pTJ,

conclui-se que no existe uma referncia unnime para se orientar mdicos

e pacientes. Existe, sim, uma grande margem para o surgimento de conflitos

legais e ticos.

Partiu-se da idia de que os princpios da Biotica foram pensados

para servir de instrumento de resoluo de conflitos e impasses gerados em

situaes nas quais o(s) indivduo(s) quer(em) ver preservadas suas

crenas, valores e escolhas. No caso especfico da relao mdico-paciente,

a Biotica deve possibilitar a restaurao da confiana entre seus

participantes, para que ambos, juntos, possam cooperar na busca do maior

respeito, tanto pela vida, quanto pela dignidade do ser humano.

Quando se trata de TJs, entretanto, a resoluo desses impasses

no apresenta um caminho to definido, j que no existe um consenso

sobre procedimentos. O diferente, o no-convencional, o que no segue as

normas previstas, trazem conflitos que podem a favorecer a reflexo. Por

essa razo, a investigao da relao mdico-pTJ em situaes de potencial

risco de transfuso pode trazer informaes vitais para garantir o respeito

8
Esse parecer ser examinado e considerado como parte integrante dos dados no capitulo
de analise.
67

dignidade humana, no s dos pTJ, mas tambm de todos aqueles que

vivenciam dilemas em situaes de iminente risco de morte.

O indiscutvel princpio da preservao da vida, tal como

apresentado pelo Cdigo de tica Mdica, pode, afinal, ser discutido sob a

perspectiva de que, talvez, manter algum vivo contra sua vontade pode ser

to indigno quanto salv-lo fisicamente.

Portanto, coloca-se a perspectiva do estranhamento do cotidiano:

algo tomado como certo passa a ser questionvel. Como prope Schnitman

(1999): Em princpio, ao romperem-se as certezas, ganhamos novas e mais

ricas interrogaes.

com esse esprito explorador que este estudo apresenta os pTJ e

sua relao com a Biotica. A proposta desta pesquisa investigar como

esse grupo pode servir de ponte para a retomada do encantamento inicial

que a atividade mdica sempre evoca, e, por meio de questionamentos,

buscar novas possibilidades e expandir as fronteiras do conhecimento.


68

4 MTODO

4.1 A Escolha do Mtodo

Trata-se de um estudo de caso exploratrio, prospectivo em

pesquisa clnica, com abordagem qualitativa e com uso de dados

quantitativos.

A pesquisa qualitativa, segundo Turato (2005), busca dar sentido ou

interpretar o fenmeno a partir do significado que as pessoas percebem em

seu prprio contexto. Para o autor os significados que as coisas ganham,

passam tambm a ser partilhados culturalmente, e assim organizam o grupo

social em torno dessas representaes e simbolismos. O que se pretende

compreender o processo e a dinmica do relacionamento entre mdicos e

pacientes e suas percepes, o que dificilmente alcanvel atravs das

metodologias quantitativas.

Para tanto, o pesquisador vai a campo observar as pessoas em seu

contexto, sua fala e seu comportamento no seu ambiente natural, no em

laboratrios (Turato, 2005). Para se compreender um determinado

comportamento ou evento, deve-se compreender as inter-relaes que

emergem do contexto.

Sendo assim, o pesquisador parte integrante da pesquisa, ou seja,

no h pretenso de neutralidade e sua presena deve ser identificada.

Andersen (1994), baseado em Heidegger, lembra que no vemos aquilo


69

que no buscamos e no ouvimos aquilo a que no prestamos ateno.

Assim, houve uma seleo consciente dos significados produzidos por todos

os participantes da pesquisa em funo do contexto vivido. Como

pesquisadora, esse reconhecimento das influncias exercidas pela minha

presena, em determinadas situaes, fez com que algumas escolhas

fossem feitas e, consequentemente, outras fossem excludas.

Nesse contexto, o perfil desta pesquisa demanda a utilizao de

uma abordagem qualitativa, j que esta admite que a realidade seja

socialmente construda e encontra-se em constante mudana. Turato (2005)

ofereceu uma definio bem clara da essncia desse tipo de abordagem:

Os mtodos qualitativos da rea das cincias do homem, devem


ser chamados de compreensivo-interpretativos, expresses que
venho usando praticamente como sinnimas neste tratado, pois
seu objeto so as significaes ou sentidos dos comportamentos,
das prticas e das instituies realizadas ou produzidas pelos
seres humanos.

Dessa forma, essa abordagem utiliza instrumentos de pesquisa que

se caracterizam por serem essencialmente interativos, tais como entrevistas

e questionrios com questes abertas.

A entrevista essencial quando se quer apreender os sistemas de

valores, normas e representaes prprias de uma cultura ou subcultura

(Schraiber; Couto, 2007)9. Alm disso, permite que questes surjam ao

9
Anotao de aula do no curso de metodologia da pesquisa qualitativa aplicada sade.
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2007.
70

longo do processo de entrevistas, permitindo que o fluxo de questes seja

fluido, no lugar de rgido (Yin, 2005).

A fim de se buscar uma maior amplitude na compreenso do tema,

foram entrevistadas diversas pessoas que desempenham variadas funes

no universo estudado (Alberti, 2005). Nesse grupo, encontram-se, alm do

mdico e do paciente, representantes da CoBi, da Colih, do NUDI e do

CREMESP, e ainda os pareceres e resolues pertinentes. Cabe destacar

que tais documentos so importantes, j que podem fornecer outros

detalhes especficos (Yin, 2005), bem como corroborar e valorizar as

evidncias oriundas de outras fontes (op cit).

A Figura 1 apresenta o ambiente de que trata a presente pesquisa.

Nela v-se a relao mdico pTJ e as diversas interfaces que permeiam

este atendimento clnico-cirrgico: os aspectos bioticos, jurdicos e

cientficos, tendo tambm como referncia a Comisso de Biotica.

Figura 1: Modelo de pesquisa


71

4.2 O Local da Pesquisa

Esta pesquisa foi realizada no Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Entre as diversas unidades hospitalares, encontram-se o Instituto

Central e o Instituto do Corao, onde foi realizado o presente estudo. O

critrio de escolha do local foi devido ao grande nmero de cirurgias com

potencial indicao de transfuso de sangue.

O Hospital das Clnicas considerado o maior complexo hospitalar

da Amrica Latina com atendimento tercirio ou quaternrio, recebendo uma

gama enorme de pessoas de diversas culturas e crenas religiosas.

4.3 Estudo Piloto

Em 2006, foram realizadas 12 entrevistas no complexo HCFMUSP

com pTJ com eventual indicao de transfuso de sangue, bem como com

os mdicos envolvidos nos casos.

Esse estudo preliminar contribuiu para ajustar o escopo do presente

trabalho, bem como para a definio dos temas que compem os roteiros de

entrevista. Foi possvel rever algumas informaes que no eram relevantes,

em especial questes de cunho religioso, e outras que precisavam ser

exploradas com questes abertas para permitir que emergissem

comentrios relevantes sobre a negociao do mdico com o pTJ.


72

4.4 Populao Estudada

Esta pesquisa foi realizada no perodo de fevereiro de 2007 a maio

de 2009. Foi levantado um total de 72 pacientes Testemunhas de Jeov.

Desses, 24 foram excludos do estudo por apresentarem alguns dos

seguintes impedimentos: paciente menor de idade, no autorizou a

entrevista, a coleta de dados no pde ser sistemtica ou no foi

entrevistado o mdico responsvel pela negociao.

Os mdicos excludos foram aqueles cujos pacientes no foram

includos no estudo.

Optou-se por incluir os pacientes com capacidade de tomada de

deciso autnoma, mesmo que posteriormente tenham se tornado

incapazes. Por esta razo, foram includos dois pacientes que j se

encontravam em estado crtico dentro da UTI mas sobre os quais j havia

registros sistemticos das suas opes feitas antes da intercorrncia. Alm

disso, representam casos ilustrativos de conflito sobre a transfuso de

sangue com o desfecho de morte.

Em sntese, os critrios de incluso e excluso dos pacientes foram

os seguintes:

Critrios de incluso: Pacientes Testemunhas de Jeov maiores

de 18 anos, internados no complexo HC, atendidos pelo SUS, com indicao

cirrgica e/ou potencial risco de transfuso de sangue.


73

Critrios de excluso: Pacientes TJ menores de idade e maiores

cujos dados no puderam ser registrados ou verificados (no autorizaram

entrevista, mdico responsvel no foi entrevistado).

Buscou-se entrevistar o paciente e seu respectivo mdico, o que foi

possvel na maioria das vezes, com exceo de dois pacientes j citados.

Ao final, foram entrevistados 46 pacientes e 48 mdicos. Os dados de

caracterizao dos pesquisados foram capturados para a totalidade da

amostra de pacientes e mdicos.

Para a entrevista com os mdicos, o critrio foi ter participado de

equipe responsvel pelo atendimento de paciente Testemunha de Jeov.

Em seguida, era solicitada sua participao.

4.5 Instrumentos de Pesquisa

Para levantamento dos dados, foram utilizadas informaes dos

pronturios e do banco de sangue, alm de entrevistas com os pTJ e os

respectivos mdicos, norteados por roteiros semi-estruturados, com base na

fundamentao terica, contemplando os aspectos que envolvem a relao

mdico-paciente e o processo de negociao. Foram tambm includas

questes sobre os aspectos legais, aspectos bioticos e aspectos cientficos.

Essas informaes foram sumarizadas num Guia para Desenvolvimento dos

Instrumentos de Pesquisa (Anexo B).

As entrevistas foram feitas com base em roteiros que continham

respostas abertas e fechadas, com dois objetivos: o primeiro era servir como
74

guia para a entrevista, e o segundo capturar dados quantitativos dos

entrevistados. Como h papis distintos (mdico e paciente), foram

elaborados dois roteiros distintos (Anexos C e D).

Para que este estudo sobre a negociao entre pTJ e o mdico

pudesse abarcar tambm os aspectos normativos, foram realizadas

entrevistas com a advogada coordenadora do NUDI do HCFMUSP e com o

advogado representante do CREMESP (Anexos E e F).

No caso das comisses Colih e CoBi, seus representantes foram

abordados caso a caso, sempre que foram acionados e conforme a

necessidade apresentada pelo paciente ou pelo mdico requisitante.

Com relao aos dados dos pronturios dos pacientes, foram

coletados tanto dados quantitativos, como qualitativos.

No banco de sangue, foram coletadas as informaes pertinentes a

cada caso, como nmero de bolsas, tipagem e nvel de hemoglobina para

complementao dos dados da pesquisa.

Assim, os dados foram agrupados em:

1. QUANTITATIVOS

a. Caracterizao dos pacientes Testemunhas de Jeov

b. Caracterizao dos mdicos

c. Dados clnico-cirrgicos

d. Dados de negociao e conduta

e. Caracterizao da instituio para assuntos bioticos


75

2. QUALITATIVOS

a. Temas emergentes e categorizao

b. Princpios da Biotica

c. Aspectos Normativos: documento da Colih e Parecer 007/2004 da

CoBi

Nos dois primeiros grupos dos dados quantitativos, ocorreu a

caracterizao da populao estudada. No terceiro e quarto, foram

compreendidos os aspectos cientficos da pesquisa e os dados de

negociao e conduta. No ltimo item, foram quantificados os aspectos

normativos.

Na anlise qualitativa, foram identificados e estudados os temas

extrados das entrevistas, possibilitando a categorizao da populao

estudada segundo os contedos que surgiram. Esses mesmos dados de

base qualitativa, provenientes essencialmente das entrevistas e dos

pronturios, foram analisados sob a tica dos princpios da Biotica.

Finalmente, foram analisados trechos de dois documentos normativos que

orientaram ou foram mencionados no momento da tomada de deciso sobre

a conduta: o documento da Colih e o Parecer 007/2004 da CoBi.

4.6 O Processo de Coleta de Dados

Os casos eram identificados a partir do contato pessoal do

pesquisador com o corpo de enfermagem e mdicos do Hospital das


76

Clinicas, j que, no incio do trabalho, foi informado que a religio no

constava dos cadastros eletrnicos dos pacientes. O cadastro do InCor

continha a religio, mas os pacientes Testemunha de Jeov eram

enquadrados na categoria evanglico. Tendo em vista essa limitao, foi

solicitado ao corpo de enfermagem, em cada posto de especialidade do

Instituto Central e do Instituto do Corao, que comunicasse pesquisadora

a internao de pTJ. Tambm foi solicitado equipe de anestesistas do

Instituto Central que informasse pesquisadora os casos envolvendo pTJ,

sendo tal informao rotineira para esses profissionais.

Visando reduzir o risco de no ser informada, a pesquisadora

realizou visitas frequentes a ambos os Institutos, periodicamente.

Posteriormente, foi solicitado ao InCor a incluso da categoria Testemunha

de Jeov nos registros eletrnicos, o que tornou mais sistemtico o acesso

aos casos. Dessa maneira, atualmente, os casos podem ser acessados

eletronicamente assim que ocorre o registro do paciente.

Uma vez localizado o paciente, verificava-se os critrios de incluso,

sendo, ento, convidados a participar desta pesquisa. Em seguida,

identificava-se o mdico responsvel pelo paciente para a realizao da

entrevista, solicitando-se, tambm, sua participao neste estudo.

Paralelamente, os pronturios eram analisados para identificar os

registros relativos identificao, documentos anexados e registros sobre a

eventual recusa de transfuso, assim como sobre o processo de

negociao.
77

Alm dos registros dos pronturios, tambm eram verificados os

documentos do banco de sangue para confirmar se havia ocorrido a

transfuso e, em caso de afirmativo, o nmero de bolsas utilizadas. As

entrevistas foram realizadas in loco, pessoalmente pela pesquisadora, e as

respostas foram registradas por meio de anotaes com apoio de

gravaes, quando autorizada(s) pelo(s) entrevistado(s).

4.7 Mtodo de Anlise de Dados

Para anlise qualitativa dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise

de contedo. Essa tcnica permite compreender o sentido das

comunicaes alm do seu contedo manifesto. Dessa forma, possvel dar

peso aos temas e compreender sua inter-relao, tendo como pano de fundo

o referencial terico estudado (Yin, 2005).

Para Bardin (2004), tem-se a unidade de significao que se liberta

naturalmente de um texto analisado segundo critrios relativos teoria que

serve de guia leitura.

A anlise dos dados qualitativos foi feita de acordo com as seguintes

etapas:

Construo do plano de anlise:

1 leituras repetidas do material todo;

2 impregnao;

3 identificao de temas previstos e emergentes;


78

4 elaborao de um roteiro temtico.

Processamento do material:

1 blocagem das entrevistas por temas;

2 referncias integrais ao contexto das falas;

3 recorte de trechos dentro do contexto;

4 repetio de trechos em diferentes temas, se necessrio;

5 utilizao de outros dados disponveis, sempre que se sentiu a

necessidade de esclarecer o contexto de cada fala e/ou trecho;

6 criao de tipologias, relacionando determinados tipos de sentidos

a determinados sujeitos ou situaes.

Por meio desse processo, foi possvel extrair os temas relevantes,

transformando os dados das entrevistas, pronturios e documentos

normativos em componentes essenciais para anlise.

A anlise quantitativa dos dados coletados foi feita a partir de sua

tabulao, gerando tabelas que serviram de apoio para a caracterizao do

grupo estudado e no cruzamento com a anlise qualitativa para seu

esclarecimento ou compreenso.
79

4.8 Aspectos ticos

Os pTJ, sujeitos desta pesquisa, foram convidados a participar deste

estudo e aceitaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo

G). O projeto foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos

de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP (Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo), no dia 26 de

janeiro de 2006, sob o protocolo de pesquisa nmero 923/05.


80

5 RESULTADOS

Os dados quantitativos foram subdivididos em caracterizao dos

entrevistados, pacientes Testemunhas de Jeov e seus respectivos

mdicos; tambm foram analisados os dados clnico-cirrgicos, seguidos

pelos dados de negociao e de conduta.

Os dados qualitativos foram agrupados, inicialmente, quanto s

posturas dos entrevistados, resultando em 5 categorias, sendo que 3 delas

para os mdicos e 2 para os pTJ.

Em seguida, foi analisada a relao mdico-paciente, luz da

Biotica Principialista, quanto aos seguintes temas: autonomia, beneficncia/

no-maleficncia, justia.

Finalmente, os aspectos institucionais foram analisados a partir dos

textos normativos (COLHI e CoBi).

5.1 Anlise dos Dados Quantitativos

Os dados quantitativos esto seguindo a seguinte sequncia:

caracterizao dos pTJ, caracterizao dos mdicos, dados clnicos-

cirrgicos e dados de negociao e conduta.


81

5.1.1 Caracterizao dos pTJ

Tabela 1 - Distribuio dos pTJ quanto ao sexo

Sexo Total %

Feminino 34 70,8

Masculino 14 29,2

Total 48 100,0

Tabela 2 - Distribuio dos pTJ quanto ao estado civil dos pacientes

Estado civil Total %


Casado 35 72,9
Solteiro 6 12,5
Vivo / separado 7 14,6
Total 48 100,0

Tabela 3 - Distribuio dos pTJ quanto idade dos pacientes

Idade paciente Total %


20-29 3 6,3
30-39 6 12,5
40-49 5 10,4
50-59 14 29,2
60-69 14 29,2
70-79 5 10,4
80-89 1 2,1
Total 48 100,0
82

Tabela 4 - Distribuio dos pTJ quanto escolaridade do paciente

Escolaridade Total %

1 grau incompleto 17 35,4

1 grau completo 9 18,8

2 grau incompleto 2 4,2

2 grau completo 14 29,2

Superior incompleto 3 6,3

Superior completo 3 6,3

Total 48 100,0

5.1.2 Caracterizao dos Mdicos

Tabela 5 - Distribuio quanto ao sexo dos mdicos

Sexo Total %
Masculino 34 70,8
Feminino 14 29,2
Total 48 100,0

Tabela 6 - Distribuio quanto idade dos mdicos

Idade do Mdico Total %


24-29 31 64,6
30-39 6 12,5
40-49 2 4,2
50-59 2 4,2
60-69 2 4,2
ND 5 10,4
Total 48 100,0

ND ser adotado como abreviatura de No Declarado


83

Tabela 7 - Distribuio quanto qualificao dos mdicos

Qualificao Total %
Residente 37 77,1
Assistente 9 18,8
Preceptor 2 4,2
Total 48 100,0

Tabela 8 - Distribuio da rea de atuao do mdico

Atuao Total %
Cirurgio 26 54,2
Clnico 22 45,8
Total 48 100,0

Tabela 9 - Distribuio quanto religio do mdico

Religio do medico Total %


Catlica 29 60,4
Ateu 6 12,5
Esprita 3 6,3
Evanglica 1 2,1
Judeu 1 2,1
Protestante 1 2,1
Sincretista 1 2,1
No declarado 6 12,5
Total 48 100,0
84

5.1.3 Dados Clnico-cirrgicos

Tabela 10 - Distribuio dos pTJ internados nas clnicas do HC e InCor

Clnica Total %
Gastroenterologia 15 31,3
Cardiologia 15 31,3
Ginecologia 8 16,7
Cabea e pescoo 4 8,3
Clinica Mdica 1 2,1
Geriatria 1 2,1
Hematologia 1 2,1
Neurologia 1 2,1
Obstetrcia 1 2,1
Urologia 1 2,1
Total 48 100,0

Tabela 11 - Distribuio dos pTJ que passaram por procedimentos cirrgicos

Cirurgia Total %
Sim 43 89,6
No 5 10,4
Total 48 100,0

Tabela 12 - Distribuio dos pTJ que estiveram em iminente risco de morte

Iminente risco de morte Total %


No 34 70,8
Sim 14 29,2
Total 48 100,0

Tabela 13 - bitos dos pTJ

bito Total %
No 44 92,0
Sim 4 8,0
Total 48 100,0
85

Tabela 14 - Transfuses em pTJ

Transfundiu Total %
No 42 87,5
Sim 6 12,5
Total 48 100,0

Tabela 15 - Correlao de transfuses e bitos em pTJ

Transfundiu
Total
No Sim
bito
No 39 5 44
Sim 3 1 4
Total 42 6 48

Entre os pesquisados, 4 pacientes (8,3%) foram a bito no hospital.

Os demais receberam alta hospitalar (Tabela 15).

Com relao transfuso, essa ocorreu em 6 (12,5%) casos (Tabela

15), sendo que um deles foi a bito. Cruzando-se as informaes de

transfuses e bitos, observa-se que um dos pacientes transfundidos veio

a bito.

Entre os pacientes transfundidos, foram utilizadas a seguintes

quantidades de hemoderivados.

Tabela 16 - Nvel de Hb (g/dL) e quantidade de sangue transfundido

Paciente Nvel de Hb Quantidade transfundida (bolsas)


(g/dL)
Paciente 1 6,4 1 bolsa hemcia
Paciente 2 8,1 3 bolsas hemcias
3 concentrados plaquetas
Paciente 3 5,0 2 bolsas hemcias
Paciente 4 6,7 1 bolsa - hemcia
Paciente 5 6,4 4 bolsas - hemcias
Paciente 6 7,0 6 bolsas - hemcias
86

5.1.4 Dados de Negociao e de Conduta

Todos os 48 mdicos (100%) relataram que conversaram com os

pacientes sobre a possibilidade de receber sangue e sua provvel recusa

quando foram identificados como TJ.

A forma de identificao destes pacientes era realizada quer na

triagem ambulatorial, quer na internao, ao se constatar a identificao dos

TJ. A Tabela 17 mostra a distribuio do momento em que estes pacientes

foram identificados.

Tabela 17 - Momento da identificao do pTJ

Momento da Identificao Total %


Internao 38 79,2
Pr-internao 10 20,8
Total 48 100,0

Metade dos pacientes (50%) apresentou o termo da Colih e, entre

esses, 4,2% foram transfundidos (Tabela 18).

Tabela 18 - Correlao transfuso X apresentao do termo da Colih

Paciente apresentou termo da Colih


Total
No Sim
Transfundiu
No 20 22 42
Sim 4 2 6
Total 24 24 48
87

A identificao da crena religiosa do paciente foi registrada em

87,5% dos casos no pronturio (Tabela 19). Este o documento pelo qual a

maior parte dos mdicos (41,7%) tomou cincia de que o paciente era TJ,

seguido por 31,3% que souberam por colegas, e 25,0% que souberam pelo

prprio paciente (Tabela 20).

Tabela 19 - Identificao do paciente no pronturio como pTJ

Identificao no pronturio Total %


Sim 42 87,5
No 6 12,5
Total 48 100,0

Tabela 20 - Como soube da identificao da crena do pTJ

Identificado como pTJ por Total %


Pronturio 20 41,7
Colega 15 31,3
Paciente/famlia 12 25,0
Enfermagem 1 2,1
Total 48 100,0

O termo de cincia10 foi apresentado para os 37,5% de pacientes em

caso de risco iminente de morte (Tabela 21).

10
Apesar de no haver um texto-padro para essa declarao, um modelo pode ser
verificado no Anexo H.
88

Tabela 21 - Mdico apresentou termo de cincia para os pTJ

Mdico apresentou termo de cincia Total %


No 30 62,5
Sim 18 37,5
Total 48 100,0

Observa-se que 54,1% dos mdicos entrevistados declararam ter

conhecimento das leis que tratam da autonomia do paciente, enquanto

45,9% informaram que desconhecem ou tm um conhecimento restrito das

leis (Tabela 22).

Tabela 22 - Mdico tem conhecimento das leis para pTJ (autonomia)

Conhecimento das leis para pTJ Total %


Sim 26 54,1
No 14 29,2
Restrito 8 16,7
Total 48 100,0

Em termos de conhecimento sobre pareceres e comits reguladores,

50% dos mdicos informaram conhecer a CoBi (Tabela 23). O Parecer da

CoBi sobre pTJ conhecido por apenas 33,3% dos mdicos (Tabela 24).

Tabela 23 - Conhecimento da CoBi pelos mdicos

Conhece a CoBi Total %


Sim 24 50,0
No 23 47,9
ND 1 2,1
Total 48 100,0
89

Tabela 24 - Conhecimento dos mdicos sobre o parecer da CoBi

Conhece o parecer da CoBi Total %


No 31 64,6
Sim 16 33,3
ND 1 2,1
Total 48 100,0

Tabela 25 - Consultas realizadas por mdicos e pacientes

Consultas Total %
CoBi (mdicos) 8 17,0
Colih (paciente) 8 17,0
Nudi (mdico) 2 4,0
Diretoria Executiva do HC
(paciente) 1 2,0

Os mdicos, em sua maioria (62,5%), relataram no haver uma

conduta padro no hospital sobre tratamento de pTJ (Tabela 26) e 72,9%

so a favor de uma conduta padronizada (Tabela 27).

Tabela 26 - Conhecimento da existncia de uma conduta padro para pTJ

Na clnica h uma conduta padro? Total %


No 30 62,5
Sim 13 27,1
No sabe 5 10,4
Total 48 100,0

Tabela 27 - Distribuio dos mdicos que so favorveis ou no a


uma conduta padronizada para pTJ?
O mdico favorvel a uma conduta
padronizada para pTJ? Total %
Sim 35 72,9
No 12 25,0
ND 1 2,1
Total 48 100,0
90

A grande maioria dos mdicos (91,7%) adota a transfuso como

conduta nos casos de iminente risco de morte (Tabela 28), enquanto 83,3%

consideram o ato de no transfundir um paciente em iminente risco de

morte uma negligncia (Tabela 29). Ao mesmo tempo, 70,8% consideram

um dano transfundir o pTJ quando este recusa (Tabela 30).

Tabela 28 - Conduta adotada pelo mdico em iminente risco de morte

Qual a conduta adotada ao identificar um caso


de iminente risco de morte de pTJ Total %
Transfundir 44 91,7
No Transfundir 4 8,3
Total 48 100,0

Tabela 29 - O mdico considera o ato de no transfundir em iminente risco de morte


uma negligncia
O mdico considera o ato de no transfundir uma
negligncia da equipe mdica diante da situao de
iminente risco de morte? Total %
Sim 40 83,3
No 4 8,3
Depende 4 8,3
Total 48 100,0

Tabela 30 - O mdico considera o ato de transfundir um dano para quem recusa

O mdico percebe que para o pTJ a transfuso um


dano? Total %
Sim 34 70,8
No 11 22,9
De pende do caso 3 6,3
Total 48 100,0
91

Tabela 31 - O mdico considerou o uso de mtodos alternativos transfuso

O mdico considerou-se o uso de


mtodos alternativos? Total %
No 24 50,0
Sim 24 50,0
Total 48 100,0

Tabela 32 - O mdico utilizou mtodos alternativos transfuso nos casos de


iminente risco de morte
O mdico utilizou mtodos alternativos
nos casos de iminente risco de morte? Total %
Sim 12 85,7
No 2 14,3
Total 14 100,0

Em todos dos casos de iminente risco de morte (10), foi realizada

reserva de sangue. Dos que no se encontravam em iminente risco de morte

(33), a reserva foi realizada em apenas 5 dos casos (Tabela 33).

Tabela 33 - Correlao reserva de sangue e iminente risco de morte em casos


cirrgicos

Iminente risco de morte


Total
No Sim
Reserva de sangue
No 28 28
Sim 5 10 15
Total 33 10 43

Dos 48 pacientes estudados, 24 (50%) apresentaram Termo da

Colih e desses, dois foram transfundidos. Nestes dois casos, o mdico no

solicitou que o paciente assinasse o termo de cincia.


92

Dos 24 pacientes que no apresentaram termo da Colih, 4 foram

transfundidos e, desses, 3 casos tiveram que assinar um termo de cincia

solicitado pelo mdico (Tabela 34).

Tabela 34 - Sntese dos casos quanto ao uso de documentos e transfuso

Paciente apresentou Mdico apresentou termo de


termo da Colih consentimento Transfundiu Total
No (n=24) No (n=15) No 14
Sim 1
Sim (n=9) No 6
Sim 3
Sim (n=24) No (n=15) No 13
Sim 2
Sim (n=9) No 9
Total 48

A anlise dos dados de conduta e de negociao do mdico com o

pTJ mostrou que o uso de documentos, tanto por parte do paciente, quanto

pelos mdicos, no tem uma relao absoluta com a ocorrncia de

transfuses. Pacientes que utilizam o termo da Colih podem sofrer

transfuso. Tambm podem ser transfundidos pacientes cujo mdico no

solicitou a assinatura do termo de cincia.

O Termo da Colih um instrumento usado pelos pacientes como

forma de fazer valer sua vontade. Quanto ao Termo de Cincia usado pelo

mdico, a conduta parte muito mais pela equipe do que apenas de um

mdico. Alguns mdicos transfundem sem o termo de cincia, pois

compreendem que esse seu papel perante as leis e/ou boas prticas

mdicas, independente da autorizao do paciente. Outros mdicos


93

compreendem que o termo de cincia mais um instrumento de resguardo

contra eventuais problemas futuros do que um instrumento de negociao.

Como veremos a seguir, as posturas dos mdicos e dos pTJ nos

permitem identificar e compreender as formas de negociao, ou ausncia

desta, quando h necessidade de negociar uma eventual transfuso

sangunea para o pTJ.

5.2 Anlise Qualitativa dos Dados

Para esta anlise, optou-se por trs blocos: o mdico, o paciente e

os aspectos da Biotica. A escolha dos dois primeiros grupos pretende

lanar um olhar mais profundo aos participantes da relao, tema deste

trabalho, e seus dilemas. No terceiro bloco, pretende-se analisar os dados

com base nos princpios da teoria da Biotica.

Na anlise que se segue, sero apresentados os casos selecionados

e suas respectivas frases e/ou informaes coletadas. Elas estaro

identificadas por uma letra indicando se de um Mdico (M) ou Paciente (P),

seguido de um nmero indicando o caso. Por exemplo, M 10 significa que a

informao proveniente de um mdico do caso estudado nmero 10.

Aps a transcrio e a leitura flutuante das entrevistas e cada

discurso, foram criadas as unidades de registro, sendo agrupadas conforme

suas semelhanas. No que se refere aos entrevistados, chegou-se s

categorias Liberal e Ortodoxo para os pacientes e Autonomista, Deliberador

e Pragmtico para os mdicos.


94

O objetivo desta pesquisa no foi destacar e identificar perfis ticos,

psicolgicos ou crenas pessoais de cada um, mas sim conhecer o que

pensam mdicos e pacientes quando a evoluo da cincia esbarra na

convico religiosa.

A partir das leituras das entrevistas, foi possvel categorizar os

mdicos e pacientes selecionados, naquele contexto, tendo em vista que

apresentavam diferentes perfis e que tinham influncia no processo de

negociao.

As posturas emergentes da anlise temtica foram as seguintes:

Tabela 35 - Caracterizao das posturas de mdicos e pacientes TJ

Postura dos mdicos Postura dos pacientes


Pragmticos Ortodoxo
Autonomistas Liberal
Deliberadores

A seguir, sero identificadas as principais caractersticas de cada um

desses grupos, comeando pelos mdicos.

5.2.1 Mdico Pragmtico

Este grupo caracteriza-se por buscar respaldo para suas decises.

Utilizam as leis, pareceres, protocolos, documentos e normas que amparam

sua relao com o paciente. Tentam manter distanciamento das questes

trazidas pelo paciente, pois j tm uma postura pr-definida e oficialmente


95

validada. Este grupo pode pressionar e exigir do paciente documentos,

visando prevenir eventuais problemas legais ou ticos.

A Tabela 21 mostra que 37,5% dos mdicos entrevistados

solicitaram a assinatura do paciente num termo de cincia, por meio do qual

buscam evitar condutas que resultem em situaes que possam sair do

controle.

Por trabalharem com concepes pr-definidas, h pouco espao

para negociao na relao com os pacientes. Nesse sentido, percebem os

pTJ como um grupo homogneo e no reconhecem eventuais diferenas

entre eles.

Os mdicos colocam suas condies claramente e se os pacientes

no aceitarem tero que buscar outra equipe mdica. Alguns pacientes

percebem e identificam a irredutibilidade do mdico Pragmtico.

Essa postura pragmtica revelada nos discursos dos prprios

mdicos ou do paciente nas seguintes formas: proibio, condicionante e

verbos de imposio ou de comando (ter, querer e dever).

A seguir, alguns recortes do discurso que revelam essa postura.

A minha opinio que transfundo. Eu peo para assinar o consentimento


informado que fao em toda operao. (M.1)

A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital tinha que rasgar esse
termo [do paciente] e assinar um termo [do mdico]. (P.34)

sempre um impasse. Agora resolvi o problema. Eu fao o paciente


assinar o termo de cincia que fala da sua recusa em receber transfuso, mas que
em risco iminente tenho autonomia para transfundir. (M. 11)
96

Sabemos que TJ, mas aqui s interna se aceitar a transfuso. A Sra.


quer ou no? (M.37)

O mdico deixa claro que s opera depois que eu autorizar a transfuso de


sangue em risco iminente de vida. (P.19)

Se eu no aceitasse a possibilidade de uma eventual transfuso no


fariam a cirurgia. (P.37)

Eu tenho um cdigo que tenho que seguir. (M.1)

No teve negociao, conversei com ela e deixei claro que aqui existe uma
norma que fala isso e isso, tudo bem? (M.16)

O conceito que se voc precisar [de sangue], mesmo que voc no


queira, l no centro cirrgico eles vo opinar pela tua vida. (M.34)

5.2.2 Mdico Autonomista

Este grupo valoriza a autonomia do paciente acima de tudo. Percebe

que as escolhas do paciente devem ser respeitadas independentemente das

consequncias. O limite dessa escolha no causar prejuzo ao outro. No

caso dos pacientes Testemunhas de Jeov, esses profissionais buscam

respeitar a escolha, j que a vontade autnoma do paciente. Acreditam

que cada pessoa responsvel por suas decises, no entrando no mrito

da religio em sua avaliao. O que os mdicos priorizam o direito de

escolha do paciente.

Para esse grupo, comum ter de enfrentar uma grande presso de

outros mdicos e dos familiares que no so TJ, para tomar uma deciso no

lugar do paciente de forma a preservar sua vida. Esperam que eles usem

todos os recursos que estejam sua disposio independente da vontade


97

do paciente. Outra questo que eles podem vivenciar o risco de processo

por negligncia. Os mdicos autonomistas aceitam esse risco em nome de

suas crenas e valores pessoais, e essa sua principal caracterstica.

O mdico autonomista no questiona se o pTJ est tomando uma

deciso realmente autnoma. Para Muramoto (1998a), a presso exercida

pela comunidade TJ sobre seus associados no permite uma escolha

realmente autnoma. Ele acredita que os TJ so vtimas de manipulao

psicolgica, de dominao e coero da organizao. Para ele, o mdico

deve questionar e verificar o quanto a deciso resultado da escolha do

paciente ou efeito das presses e possveis sanes provenientes de

parentes, amigos e da comunidade TJ (Muramoto, 1998b). Nas falas,

podemos observar palavras como: respeito, autonomia, alm de outros

interlocutores que no so apenas do universo do mdico.

A seguir, identificamos algumas falas de alguns mdicos com

postura autonomista.

Minha postura foi respeitar a autonomia da paciente. A prpria famlia


concordou com a escolha da paciente. Parte da nossa equipe no concordou, mas,
como a paciente minha eu assumi. Na verdade algumas semanas atrs a opo
era transfundir e operar e resolver na hora, sem passar por essa etapa. (M.8.)

Eu no tentei negociar com ele, eu aceitei o que ele props. No tem


negociao eles chegam falando eu tenho um documento e no quero que me
transfunda. No houve da minha parte nenhuma tentativa de mudar idia do
paciente. (M. 18)

No transfundiria mesmo em risco iminente. [Voc estaria respaldado


legalmente?] No. Seria minha tica pessoal, mesmo contra o parecer da CoBi. At
os outros colegas no concordaram comigo. Os familiares ficaram satisfeitos e
expliquei meu ponto de vista colocando que uma paciente de 88 anos. (M.8)
98

Acho que qualquer pessoa pode se recusar a fazer qualquer tipo de


tratamento mesmo que isso a coloque a pessoa em risco de vida. (M.21)

Eu vejo que enquanto o paciente capaz tem direito de decidir. Neste


caso no transfundiria mesmo em risco iminente de vida. (M.8)

Para mim a tica pessoal vai acima da lei. Ela no est tentando se matar
ela est simplesmente recusando um tratamento. (M.8)

Isso crena e precisa ser respeitado. Quando voc assume que um


problema moral tico no d para ficar questionando. (M.2)

Eu no gostaria de ter uma idia minha contrariada. O paciente tem direito


de fazer suas escolhas. (M.40)

Essa postura tambm pde ser identificada em pronturios, como no

transcrito abaixo:

Pronturio (M.24)

Essa equipe entende que a paciente esta decidida a no receber sangue,


em qualquer momento e que isso deve ser respeitado. Outras medidas sero
tomadas.
CD: No transfundir pelas inmeras negativas da paciente transfuso de
sangue ou hemocomponentes. Tomar todas as outras medidas que sejam
possveis.

5.2.3 Mdico Deliberador

Esse grupo se caracteriza por avaliar caso a caso, em seu contexto,

para tomada de deciso. Ele considera o uso de tcnicas alternativas como

um recurso para atender a escolha do pTJ.

O profissional alinhado a essa postura atua com flexibilidade em

casos que considera dentro de riscos aceitveis. Por exemplo, pode tolerar

uma anemia em um nvel baixo para evitar uma transfuso de sangue,


99

depois de avaliar cautelosamente a hemodinmica do paciente para essa

conduta.

Se o risco muito alto, preferem outras condutas que no coloquem

o paciente em risco e, consequentemente, o prprio mdico. No caso dos

pTJ, o mdico pode optar por no operar ou encaminhar para outro

profissional se achar que as condies no so administrveis. A fala abaixo

mostra a autonomia do mdico em decidir se aceita ou no operar com a

limitao imposta pelo paciente.

Eu no aguento saber que posso fazer e no fazer. Por respeito s


convices da pessoa eu prefiro no fazer e encaminhar para uma pessoa que
faa. (M.42)

O mdico Deliberador compromete-se com o paciente e busca todas

as alternativas disponveis e demonstra isso na tomada de deciso. Com

isso, consegue a confiana do paciente de que, por exemplo, a transfuso

ser feita apenas em ltima instncia. Pela forma como ocorre o processo

da tomada de deciso, o paciente, na maior parte dos casos, consente com

a proposta.

Por demonstrar mais flexibilidade, so constantemente abordados

pelas Testemunhas de Jeov, quando estes no encontram espao de

negociao com outros mdicos.

Assim como o mdico Deliberador, tambm tem uma ao

respeitosa frente autonomia do paciente, j que ele empreende todos os

esforos e movimenta recursos para evitar a transfuso de sangue no


100

paciente. Contudo, no caso de iminente risco de morte, ele ir agir de acordo

com seus valores e respeitando seus limites, sejam ticos, profissionais ou

pessoais.

Para esse profissional, o que busca ser feito a promoo do

dilogo, do respeito e da compreenso. Os pacientes e os mdicos se

sentem mais confortveis quando conseguem estabelecer um dilogo com a

equipe por se sentirem respeitados em sua condio. As palavras que do

essa percepo de conforto, segurana, acolhimento, aparecem na forma de

verbos que fazem a intermediao do dilogo: explicar, sentir, tratar e outros

que indicam abertura, negociao, entendimento.

A seguir, alguns recortes das falas dos mdicos e pacientes que

indicam essa postura.

No acredito que voc vai precisar de sangue, voc tem que acreditar que
vou fazer tudo que possvel ser feito para voc no receber sangue. A nica
exceo ser em risco de morte. Paciente responde: Eu tenho certeza que no vai
acontecer nada. Eu tambm tenho, mas voc tem que saber se houver risco de
morte eu vou fazer aquilo que for necessrio para que no haja problema para voc
e para seu filho. (M.36).

Conversamos com o paciente tnhamos que decidir entre dois tipos de


tcnicas cirrgicas uma maior, mas que a longo prazo o prognostico seria melhor
porm a de menor porte diminuiria o risco de transfuso. O importante o paciente
entender que est buscando o que melhor para ele. (M.9)

Voc pode ser processado fazendo ou deixando de fazer. Voc precisa ter
princpios e preservar a relao mdico-paciente. (M.2)

Muitas vezes optamos por um outro procedimento pela questo da


limitao. (M. 12)

Nada prepara voc suficiente para uma deciso difcil dessa. Voc pode
ter N fatores para justificar uma transfuso e N fatores para no transfundir. (M.13)
101

O nvel de Hb est baixo, se ela no fosse TJ, ela estaria sendo


transfundida. Eu sou restritivo a transfuso e se precisar converso com a paciente.
Eu tento respeitar. (M.13)

Perguntei sobre a religio e o que achava da transfuso e quais seriam as


possibilidades. Ela mostrou que no aceitava [sangue] em hiptese alguma. Aqui
temos um cirurgio que opera desde que se chegue a um valor de hemoglobina.
(M.7)

Na verdade quando no h risco iminente de receber transfuso no se


insiste em termo de cincia. (M. 41)

No converso sobre a escolha, a pessoa quando opta em recusar ela est


esclarecida. (M.12)

Eu me senti segura e respeitada. Quando o mdico fala voc pode ficar


tranquila, voc j fica tranquila. Quando o mdico pressiona voc fica desanimada e
quer sair. Fui muito bem tratada, apenas anotou minha religio e explicou que
uma cirurgia simples. (P.16)

5.2.4 Paciente Ortodoxo

Os pacientes ortodoxos so aqueles que priorizam sua f acima de

tudo. Com isso, j tm estabelecidas sua escolhas e o tipo de tratamento

que aceitam receber. No tm medo da morte e, se necessrio, abrem mo

do tratamento proposto quando percebem que podem no ser respeitados

em suas escolhas.

Esses pacientes costumam se identificar em todas as oportunidades,

seja ela uma consulta, ou mesmo na internao para garantir o respeito s

suas escolhas. Costumam tambm portar o termo da Colih, um documento

registrado em cartrio assinado por duas testemunhas e um procurador que

informam as terapias que podem ou no ser aplicadas, j pressumindo

situaes de incapacitao. Em alguns casos, acionam a Colih como um


102

suporte s suas reivindicaes. Frequentemente entregam aos mdicos

materiais tcnicos como artigos em revistas indexadas sobre formas de

tratamentos alternativos permitidos aos pacientes Testemunhas de Jeov.

Mantm-se estritamente dentro do que prescrito pela comunidade

TJ e temem que qualquer descuido quanto aos tratamentos recebidos possa

resultar numa conduta no permitida. Para esse grupo, a infrao religiosa

pode comprometer sua vida eterna e sua vida atual devido ao afastamento

da comunidade TJ. Dessa forma, a morte mais aceitvel do que a

transfuso que desrespeita as bases de sua crena religiosa e seu modo de

vida.

Algumas falas dos pacientes e o recorte de um pronturio mostram

essa postura.

Logo na primeira consulta j me identifiquei. Como j tive problema no


outro hospital eu preferi j me identificar. (P.16)

Eles gostariam que eu aceitasse. Eu no quero, eu no posso tomar


sangue [paciente comenta que no era convocada para cirurgia por ser TJ]. (P.19)

Eu no aceito mesmo que seja no caso de eu morrer, entendeu! (P.24)

Deixei com a enfermeira todos os papis que desautoriza transfuso, com


testemunhas e autenticada no cartrio. (P.6)

Eu no transgrido de forma nenhuma nem que for para morrer. (P.8)

Pronturio (P.9)
Devido a minha convico religiosa, como Testemunha de Jeov, recuso
transfuso de sangue ou de seus componentes primrios. Isento de qualquer
responsabilidade a Equipe Mdica. [Registro no pronturio escrito pelo paciente]
103

5.2.5 Paciente Liberal

So os pacientes que tm alguma flexibilidade para negociar com

seu mdico. Buscam manter o respeito a suas crenas, mas no esto

dispostos a impedir seu tratamento. Tentam dialogar com seus mdicos para

uso de tcnicas alternativas, evitando uma possvel necessidade de

transfuso sangunea.

Esse tipo de paciente faz tudo para no inviabilizar seu tratamento,

j que foi to difcil conseguir a sua vaga para o atendimento pelo sistema

SUS. Desta forma, ele nem sempre se identifica nos primeiros momentos,

com receio que isso possa impedir seu tratamento, muitas vezes, omitindo

sua identificao religiosa.

As falas abaixo mostram que a identificao pode acontecer prxima

ao momento da cirurgia.

A informao foi um pouco antes de operar. A equipe ouviu fazer um


comentrio e perguntaram a religio. Falei que sigo s regras. (P. 4)

Ele se identificou depois que marcamos a cirurgia. (M.6)

Esses pacientes, muitas vezes, transferem aos mdicos sua

autonomia, evitando tomar decises que possam impedir o tratamento. Com

isso, sentem que no so responsveis por um eventual desrespeito

religio. Outros podem se posicionar de forma resignada, ao admitir que no

tm como impedir uma eventual transfuso.


104

O doutor sabe o que melhor para mim. (P.4)

Se ele transfunde a responsabilidade do mdico, eu disse que recusava.


(P.20)

A minha conscincia a mesma para com Deus. Se voc aplicar [sangue]


l embaixo eu t inconsciente. (M. 35)

Se o mdico quer por sangue em ns estamos anestesiados e no adianta


nada. (P.19)

Outra atitude que tambm enquadra os pacientes nessa categoria

consiste em pedido para no serem informados sobre as condutas

realizadas, evitando o contato com a transgresso. Com isso, podem

tambm alegar desconhecimento para evitar as punies como a

desassociao da comunidade TJ. Esses pacientes, muitas vezes, solicitam

que seu caso seja mantido em sigilo, como vemos nas falas abaixo.

Ela disse que aceitaria com a exigncia que ningum soubesse sobre a
transfuso. (M.11)

A paciente deixou uma autorizao que aceitava a transfuso desde que


fosse em prol da vida dela. Ela no queria ser informada sobre o assunto se fosse
transfundida ou no. Frente isso respeitei e nada foi comentado com ela. (M. 39)

A maior preocupao do paciente liberal garantir seu tratamento.

Se puder evitar qualquer transgresso, ainda melhor. Seu instinto de

sobrevivncia supera suas crenas no momento em que percebe que podem

ser incompatveis. Isso evidenciado no pronturio abaixo:

Pronturio (M.39)

Converso com a paciente sobre hiptese de transfuso. Refere que apesar


de ser contra receber sangue, deixa a opo a critrio da equipe mdica desde
que no veja procedimento.
105

5.3 Anlise dos Dados Luz da Biotica Principialista

A seguir, sero discutidos os aspectos mais relevantes das

entrevistas realizadas relacionadas aos quatro princpios bioticos j

discutidos no captulo de reviso de literatura.

5.3.1 Respeito Autonomia

O respeito autonomia foi o princpio biotico que mais emergiu nos

dados deste estudo. Quando mdico e paciente se vem frente ao iminente

risco de morte, esse princpio o mais pronunciado no processo de tomada

de deciso. Nessa situao-limite, existiu uma tendncia a confrontar o que

mdico entendia como beneficncia e o respeito deciso do paciente em

recusar transfuso.

Se eles tm o direito de no tratar eu tenho direito de escolher o que


quero. Eles cuidam da minha sade e quem cuida da minha vida sou eu. No
podem violar a minha conscincia. Sempre tentamos respeitar nosso Deus. (P.13)

Quando o paciente era identificado como TJ, todos os mdicos

entrevistados conversaram com esses sobre sua eventual recusa. Isso

mostra que, de alguma forma, os pTJ despertaram a ateno dos mdicos.

Alguns mdicos buscaram tranquiliz-los e inform-los de que tomariam

todas as precaues antes de realizar uma transfuso, ou afirmaram que

no a fariam. A seguir, as falas destacadas como ilustrativas desse princpio:


106

Eu no tenho direito de fazer o que ela no quer. Ela tem crena de vida
eterna e eu tenho que fazer de tudo para respeitar. (M.24)

Eu procuro olhar o prognstico para deciso da conduta. Se for um


paciente que a transfuso no mudaria nada eu no transfundiria. (M.7)

Eu aceitei a restrio porque a cirurgia pequeno ou mdio porte, o risco


de transfuso mnimo. (M.6)

Os mdicos pragmticos tendero a impor suas condies e,

eventualmente, presses sobre o paciente, deixando evidente que optam por

seguir as normas risca independente do desejo expresso pelo paciente.

Como posso ir contra o princpio da vida? Como posso assistir morrer e


no fazer nada? S opero se ela autorizar. (M.1)

A partir do momento que ela entra em cirurgia ela est sob a autonomia do
mdico (M.10)

Para os pTJ, enfrentar uma cirurgia sempre um momento de

ansiedade devido ao risco de transfuso. Mesmo os pacientes liberais que,

de certa forma, aceitavam as condies colocadas pelos mdicos, o faziam

com grande desconforto. Isso no ocorre sem motivo, j que 91,7% dos

mdicos afirmam que, em iminente risco de morte, a conduta seria a

transfuso (Tabela 28).

O pronturio a seguir um exemplo ilustrativo do que

frequentemente ocorre quando se busca preservar o direito autonomia

com relao transfuso por de um pTJ. Observamos o seguinte processo:

1) movimento inicial do paciente em reiterar sua condio de TJ e sua opo

por no transfundir, sob qualquer circunstncia; 2) confronto com o mdico

que apresenta o condicionante de assinar um termo de cincia aceitando a

transfuso em caso de risco de morte ou deixar de fazer a cirurgia; 3)


107

submisso autoridade mdica, provavelmente em funo do temor em no

ser operada.

Pronturio (P. 16)

[situao 1]

Discuto proposta de hemotransfuso em caso somente de extrema


necessidade, porm mantm-se irredutvel, preferindo, se fosse o caso, deixar de
realizar cirurgia.
[situao 2]

Dr. XXX mantm o tratamento cirrgico se a paciente assinar o termo


autorizando transfuso caso seja necessrio.
Fao contato com assistente social para assinar o termo que autoriza
transfuso durante a cirurgia, em caso de risco de morte. (...)

[situao 3]

Converso com a paciente novamente para assinatura do termo em que


autoriza transfuso sangunea durante o ato operatrio em caso de risco de morte
com necessidade do mesmo, apesar da realizao das medidas possveis para
evit-la durante a cirurgia, tendo em vista seus princpios religiosos. A mesma fica
ciente e autoriza o procedimento caso seja necessrio.

Esse pronturio descreve que houve uma tentativa de negociao,

mas no necessariamente uma busca em respeitar a autonomia do paciente.

Pode-se afirmar, com base na anlise, que essa uma tendncia, uma vez

que a maioria dos mdicos opta pela reserva de sangue em 100% dos casos

que envolvem iminente risco de morte (Tabela 33).

importante ressaltar que a deciso de fazer ou no uma transfuso

de sangue da equipe mdica e no de apenas um mdico. Neste sentido,

a prpria hierarquia dentro do grupo pode limitar a autonomia do mdico.

Vejamos alguns exemplos de falas de mdicos nos quais essa questo

identificada:
108

Eu falo que no transfundo. E o anestesista? E o plantonista? E o


intensivista? No assim. Tem que ser o hospital no d para responder por toda
equipe. Quem sou eu? (M. 1)

Quem vai decidir o chefe, eu no mando nada! (M.11)

No temos autonomia para dizer no concordo. Absolutamente nenhuma!


Se o chefe concorda a deciso foi tomada (M. 42)

Esse caso foi discutido comigo e meu supervisor. Se fosse discutido na


equipe com outros profissionais com certeza no daria certo (M. 33)

Outro aspecto relevante que, no processo de tentar respeitar a

autonomia do paciente, os mdicos percebem que sua prpria autonomia est

sendo restringida. Exemplo:

como dizer para um piloto como ele deve pousar. um absurdo!


Ningum me vai dizer como devo operar. O problema que cincias e religio no
se misturam. (M.29)

uma coisa complicada para a gente. Uma crena deles que limita voc
que tem todo um aprendizado durante toda sua vida. A sua funo salvar e fazer
o melhor, fazer de tudo em pr do paciente e ai vem uma crena que voc pode
perder a vida do paciente (M. 10)

Eu no deixo ningum morrer. Eu jurei para salvar vidas. (M29)

Acho que o paciente no devia procurar atendimento, j que no aceita o


que se prope. difcil respeitar a autonomia, o mdico fica com a mo amarrada.
(M.3)

Em risco iminente incoerente o paciente procurar um servio hospitalar


no especfico para este tipo de paciente. se negar receber tratamento mdico.
(M.37)

O mdico formado e preparado para agir. E a impossibilidade de


executar um procedimento mdico em um paciente com risco de vida, a meu ver,
no deve ser impedido por crena religiosa. (M.37)

Elas chegam com uma carta que podem receber isso ou aquilo e que vai
isentar a equipe mdica. No assim to fcil, tem a sua conscincia. Tem a
conscincia da famlia. Tem horas que voc precisa das hemcias. (M. 10)
109

Como podemos ver, o direito de recusa de transfuso sangunea

pelos pTJ expe dilemas que envolvem o respeito ao princpio da autonomia

quando a vida est em perigo.

5.3.2 Fatores de Influncia no Respeito Autonomia

Outro aspecto que envolve o exerccio da autonomia consiste nas

presses da equipe mdica, da comunidade e dos familiares. Isso tambm

pode se manifestar atravs da utilizao de documentos utilizados por

mdicos e pacientes.

O paciente utiliza o termo padro da Colih com objetivo de exercer

sua autonomia, enquanto o mdico utiliza termo de cincia ou declaraes

escritas pelo prprio paciente, dando autonomia para a equipe mdica atuar

em situaes de iminente risco de morte. Com isso, esperam evitar

eventuais problemas judiciais ou ticos. Como podemos observar nas

Tabelas 19 e 22, os documentos so utilizados, respectivamente, por

pacientes e mdicos, sendo que 50% dos pacientes apresentaram o termo

da Colih e 37,5% dos mdicos apresentaram o termo de cincia.

importante destacar que os documentos utilizados pelos mdicos no so


110

referendados pelo hospital, podendo at mesmo ser interpretados como

instrumento de coero11.

Os documentos utilizados revelam o temor do mdico e do paciente

na negociao frente percepo da falta de clareza das leis. O que

sobressai que, mesmo havendo um espao de dilogo, sobra pouco

espao para o estabelecimento da confiana entre as partes:

Hoje em dia a gente vive numa medicina que a parte jurdica est
envolvida em tudo que voc faz. Isso uma coisa da sociedade inteira. Todo
mundo vai vir em cima do mdico. (M.1)

Quando o paciente recorre Colih, o objetivo principal intermediar

a negociao com seu mdico, evitando o confronto sempre que possvel. A

idia auxiliar o paciente no exerccio de sua autonomia, garantindo o

respeito a suas crenas. A comisso mantm uma lista de mdicos

cooperadores, para fins de consulta e possveis transferncias de pacientes,

como evidenciado nos relatos abaixo:

A Colih vai entrar em contato com os mdicos para ver se algum aceita
me atender com outros recursos disponveis. Eu vou ficar esperando uma equipe
que aceita me operar. (P.34)

Vim para c depois de conversar com Colih. Eles j falaram com um


mdico que tem um contato mais prximo (P.9)

11
Entrevista realizada com advogada no NUDI, em 30 jun. 2009.
111

A Colih foi acionada em 8 casos estudados. Em alguns casos em

que o paciente no acionou a Colih, deu-se porque se sentia capaz de

negociar com a equipe mdica.

No conversei com a Colih porque no houve necessidade. Se precisar


vou recorrer a ela. (P.6)

S aciono a Colih quando ocorre uma complicao. (P.43)

Como foi visto, um dos pressupostos para o exerccio da autonomia

a ausncia de presses externas. Mesmo sendo a autonomia plena uma

utopia, a existncia de influncias externas algo inevitvel. Neste sentido,

alguns mdicos acreditam que a negociao apenas com o pTJ, sem

envolver outras pessoas, ocorre com maior tranquilidade, como relata o

mdico:

Desta vez foi tranqilo. A famlia no era TJ, s ela era TJ. (M.37)

A presena da Colih, bem como da famlia, pode se caracterizar em

algumas situaes como cerceadores da liberdade de escolha, confirmando

os relatos de Muramoto (1998b) e Woolley (2005). A fala do mdico expe a

dificuldade de acessar e negociar um acordo com seu paciente quando est

sob os cuidados da comunidade ou mesmo da famlia.

A famlia no deixa a paciente sozinha. complicado abordar essa


questo com tantas pessoas. (M.8)
112

Em alguns dos pronturios, essa influncia externa nas decises dos

pacientes fica registrada. Os casos analisados apresentavam diversas

tentativas do mdico em negociar e reafirmar a escolha do paciente. Eles

retomavam diversas vezes o assunto relativo s escolhas do paciente, para

se certificar de que essas eram autnomas e, tambm, para garantir a

possibilidade da mudana de acordo com a dinmica de cada caso.

A seguir, foi selecionado um dos pronturios que ilustra bem o caso

da influncia da Colih e da famlia nas condutas do mdico em relao ao

pTJ. Partiu-se para narrativa do caso para, posteriormente, trazer o

respectivo pronturio e sua anlise.

A esposa de um dos pacientes que se encontrava desacordado,

juntamente com um ancio, desautorizaram a transfuso de sangue. Aps

algum tempo, o paciente veio a falecer por falta de transfuso. Segundo a

informao de um mdico, o paciente havia permitido a transfuso,

verbalmente, na sala de cirurgia. Pela falta de documentos, a interpretao

de outro mdico foi de que o paciente foi coagido pela equipe mdica no

centro cirrgico. Sendo impossvel saber o que de fato o paciente desejava,

a deciso acabou por ser transferida esposa, que estava sob assistncia

da comunidade TJ. Supondo que o paciente realmente tenha mudado de

idia sobre a transfuso de sangue, a recusa documentada no incio do

processo pode ter definido a conduta mdica. Os documentos expressam a

escolha do paciente em um determinado momento. Estando desacordado,

em iminente risco de morte, seu destino, tanto poderia ter sido a morte,
113

como ocorreu, ou a transfuso, j que essa a recomendao do parecer

007/2004 da CoBi.

O pronturio registrou a sequncia das aes da equipe mdica que

levou o paciente a bito.

Pronturio (P.21)

[Paciente na UTI inconsciente]


[Situao1: recusa de transfuso]
24/03/08
12
Como o paciente no autoriza transfuso, sugerimos colher perfil de ferro
[Situao2: busca de mtodos alternativos]
25/03/08
Discutido com Dr. (R4) que tem permisso do paciente para administrao
de derivados de sangue caso necessrio. No h, porm, nada assinado pelo
paciente ou familiares.
[Situao 3: Opo por no transfundir em razo de risco no iminente]
19:40- Discuto caso com Dr. (assistente) que opta por no dar sangue para
o paciente, apesar do quadro clnico, visto que no h, no momento, risco
iminente de vida.
26/03/08 21h
Paciente manteve-se estvel durante o dia. Discutido com Dra. em vista s
16:30 hs e optado por no transfundir no momento.
Discutido caso com Dr., este opta por no transfundir, pois paciente no
momento encontra-se hemodinamicamente estvel.
[Situao 4: Risco iminente de vida necessidade de transfuso e consulta
do protocolo de Biotica]
27/03/08 16:00
Foi considerado essencial para manuteno da vida neste momento a
transfuso de concentrados de hemcias.
Foi consultado protocolo Biotica do HC que sustenta a conduta
[Situao 5- Discusso com a famlia e Colih e manuteno da conduta de
no transfuso e novamente consulta a protocolo de Biotica]
27/03/08- 17: 20

12
Sublinhado do autor, e negrito do pronturio.
114

Convocada esposa, Sra., para esclarecimentos sobre a gravidade


atual do caso e indicao formal de A mesma compareceu vista familiar
acompanhada pelo ancio representante religioso e 2 procurador legal do
paciente. Confirmaram inequvoca compreenso do caso, DESAUTORIZAM
terminantemente a hemotransfuso, mesmo sob pena de desfecho letal.
CONDUTA: Consultaremos e seguiremos protocolo da Biotica HC
quanto ao caso em questo; por hora, suspensa hemotransfuso at segunda
ordem.

[Situao 6: convocao das autoridades mdicas, da famlia e da Colih e


manuteno da no transfuso]
28/03/08- 14:00
Dr. X (UTI cirrgica)
Comunicou o caso s instncias protocolares e formais do Hospital,
pertinentes questo em voga.
Reconvocar a esposa, Sra. , que compareceu acompanhada da
Sra.(amiga e pertinente a mesma comunidade Testemunha de Jeov.)
Trouxe xerox autenticado de procurao do paciente referente doao,
digo, recepo de sangue (em anexo).
Novamente informada sobre indicao formal de hemotransfuso e
riscos, demonstrou compreenso incontestvel da gravidade, sustentando a
NO autorizao da transfuso sangunea.

[Paciente faleceu]

As situaes 1 e 2 indicam que ainda no existia influncia da

famlia e conflito sobre a escolha do paciente, mesmo este se recusando a

transfundir ou autorizando derivados. A base da sustentao da conduta o

documento que apresentou antes da internao quando estava consciente.

Na situao 3, o mdico manteve a conduta de no transfundir

baseado no seu conhecimento clnico e na discusso com equipe.

As situaes 4, 5 e 6 mostram o mdico inicialmente consultando o

protocolo de Biotica e depois dialogando com famlia e a Colih. Quando o

paciente perdeu a estabilidade hemodinmica, a famlia e a Colih passaram

a ser os principais interlocutores do mdico. Isso evidenciado pela sua

conduta de manter a deciso de no transfundir mesmo em iminente risco


115

de morte, reconhecendo a autoridade da famlia, da Colih e respeitando a

crena do paciente.

Essa postura mais liberal e autonomista no frequente. Existem

vrios casos em que os mdicos se colocaram rigidamente em relao s

condutas que eles consideram corretas, pautadas em normas e leis,

deixando um espao limitado para negociao. As falas abaixo ilustram essa

postura.

A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital eu tinha que rasgar
esse termo e escrever por escrito com meu prprio punho que tomaria sangue.
(P.34)

No centro cirrgico quando o anestesista recusou me operar comearam a


pressionar, para fazer cirurgia. Tinha que assinar o papel que se fosse risco
iminente de vida eu aceitaria. Relutei, relutei e comecei a chorar e disse eu tenho
certeza que Jeov no vai deixar precisar. Disse: Eu vou assinar o papel para
vocs me operarem, eu sei que no vou precisar, desabei a chorar. (P.42)

Falaram que respeitavam, mas pediu para fazer um termo que em risco de
vida vo transfundir. Se no aceitasse a possibilidade de uma eventual transfuso,
no faria a cirurgia. (P.37)

Sabemos que TJ, mas aqui s interna se aceitar a transfuso. A Senhora


quer ou no? Ela falou que tudo bem por ela tambm prefere estar viva a seguir as
regras da religio dela. Ela foi bem flexvel. (M.37)

Ela pediu para no contar para ningum. Ns s podamos transfundir fora


do horrio da visita da famlia e sempre com capinha plstica para no ser
identificado (M.39)

O respeito autonomia do paciente por parte dos mdicos um

processo complexo: envolve mais do que respeitar o direito de livre escolha

do paciente. Envolve as questes de vida e morte, limites e condutas ticas

na tentativa de preservao tanto da autonomia, quanto da vida.


116

5.3.3 Beneficncia e No-Maleficncia

Os dados obtidos por meio das entrevistas e dos pronturios no

favoreceram a separao desses princpios. Por isso, optamos por agrup-

los em um nico tema.

Os mdicos tm uma forte orientao voltada aos princpios da

beneficncia e da no-maleficncia. Sua formao e seu cdigo de tica

orientam essa forma de agir, mas sua orientao voltada para o tratamento

do corpo fsico do paciente, sendo muito pouco discutido sobre as

necessidades psicolgicas, e ainda menos sobre as espirituais.

Entretanto, o mdico percebe que a transfuso de sangue um

dano ao pTJ. Como se v, 70,8% dos entrevistados confirmam essa viso

(Tabela 30) e, portanto, consideram legtimas as crenas do paciente.

Contraditoriamente, 83,3% dos entrevistados consideram como sendo

negligncia o ato de no transfundir nos casos de iminente risco de morte,

como se observa na Tabela 29.

Essa contradio mostra os dilemas vivenciados pelos mdicos. Os

casos de maior gravidade no tm uma soluo considerada boa por ambas

as partes. Em atendendo ao pedido do paciente, o mdico pode ser acusado

de negligncia, pelo descumprimento do princpio da beneficncia. Em no

atendendo ao paciente e transfundindo, ele pode se sentir um agressor,

descumprindo o conceito da no-maleficncia.

Nota-se que h uma hierarquizao dos princpios da Biotica, na

prtica. Os mdicos priorizam o princpio da beneficncia, ou seja,


117

transfundir o paciente em iminente risco de morte, sobre o princpio da

autonomia, que seria aceitar a escolha autnoma da no transfuso.

As falas dos mdicos a seguir ilustram essa postura de priorizar o

princpio da beneficncia.

Somos criados para salvar a vida. duro ver um paciente morrendo na


sua cara se voc tem alguma coisa que pode fazer. difcil. Essa paciente, nunca
vou deixar morrer. (M. 16)

O paciente no mdico, no tem idia dos riscos. (M.29)

Como se pode notar, a definio de beneficncia do paciente pode

ser diferente da do mdico, quando se trata de pTJ. Enquanto para o mdico

fazer o bem pode implicar em uma possvel transfuso, para os pTJ, a

beneficncia define-se por respeitar suas crenas.

Assim, em se tratando de pTJ, um princpio que aparentemente

simples, ou seja, preservar a vida acima de tudo, assume um carter de

confronto e dvida, forando um dilogo que no necessariamente ocorre

quando se trata de outros pacientes.

5.3.4 Justia

Sob a tica de alguns mdicos, o pTJ demanda uma ateno

diferenciada pela sua condio. Ele requer mais tempo do mdico e pode

dispender mais recursos da instituio que claramente percebido como

negativo para o mdico:


118

Se tiver que ir embora hoje a tarde vai para o Cotox ou para casa. No
pode ficar ocupando leito que tem pessoas precisando. (M.34)

Tem tanto problema, tanta coisa mais importante do que essa questo com
os pacientes Testemunhas de Jeov. Eu acho muita picuinha. Tm pacientes com
cncer que no consegue fazer exame, isso mais bsico do que mobilizar toda
equipe mdica. No prioridade, so pacientes que geram uma antipatia pela
equipe mdica (M.10)

Muitos mdicos sentem um extremo desconforto em atender esses

pacientes fora dos procedimentos-padro, j que os pTJ exigem maior

ateno da equipe e, muitas vezes, levam ocupao de um leito por um

tempo maior.

Foi complicado o anestesista no queria fazer. Ele no tem idia de qual


cirurgio vai operar e pode ocorrer algum acidente e quem indica a transfuso
ele. (M.10)

Pode-se observar que os pTJ so vistos, muitas vezes, como um

entrave a procedimentos mdicos. Essa postura faz com que os pacientes

se vejam discriminados por conta de sua religio.

Veja bem se eu chegar aqui e falar que no sou TJ eles falariam foi um
sucesso a cirurgia nem sangue tomou. Eles no me rejeitariam como esto me
rejeitando. Eles no iriam pressionar como esto fazendo agora: voc vai para
casa, ou vai para o Cotox.(P. 34)

O mdico precisa ver a pessoa no com um pTJ e sim como ser humano
que pode no querer o sangue. No para ver como uma questo religiosa. (P.1)

Existem casos em que ocorrem interpretaes distorcidas por parte

dos pacientes. Muitas vezes, uma cirurgia pode ser cancelada, visando o
119

melhor para o paciente ou devido lotao do centro cirrgico. O paciente

pode imaginar que a cirurgia no ocorre pelo fato de ele ser TJ.

A cirurgia foi pensada em ser suspendida novamente pela equipe da


Gineco. Seria suspender para no fazer [mais a cirurgia]. O Dr., chefe, chegou e
teve uma outra avaliao [do caso]. Interpretou que a cirurgia iria trazer um
conforto. A inteno [em fazer a cirurgia] seria de melhorar a qualidade de vida.
(M.42)

No me chamam para cirurgia porque sou Testemunha de Jeov. (P.19)

Em todo caso, o uso de recursos em maior volume para atender pTJ

uma realidade. O caso relatado a seguir revela que, na tentativa de

respeitar as crenas e a autonomia do paciente, o corpo mdico terminou

por utilizar recursos sabidamente escassos (leito, sangue) do SUS, para

uma paciente que no levada cirurgia por se negar a assinar o termo de

cincia.

No caso 29, a paciente foi encaminhada por outro hospital em

funo da recusa de transfuso. Na pr-internao, o mdico anotou sua

recusa e comentou que essa era uma deciso complicada. Segundo a

declarao da paciente, o mdico brincou com a paciente dizendo: P29, no

mais fcil voc pular num p s do que no tomar sangue?. Depois de

internada, essa informao foi novamente discutida. Seu cirurgio s

operaria com o termo de cincia feito pela prpria paciente que, em iminente

risco de morte, aceitaria transfundir. Ela no aceitou e comentou que sua

vida no mais importante que a lei de Deus. Diz que no pode viver com

culpa uma vida que voc vegeta, sem esperana. No quer se tornar
120

assim. Vrios mdicos conversaram com ela tentando viabilizar o seu

tratamento. O cirurgio deixou claro que s operaria se assinasse o termo

autorizando a transfuso e o anestesista comentou que ela poderia ficar

despreocupada porque iriam fazer de tudo para no usar sangue. Ela s

teria que pedir que tudo desse certo. A Comisso de Biotica foi chamada e

reforou a deciso do mdico, tentando obter a autorizao da paciente em

transfundir em iminente risco de morte. O que se notou foi a grande

quantidade de profissionais (clnico, cirurgio, psicloga, assistente social,

membro da Comisso de Biotica) que participaram da negociao e que

nem sempre tiveram a mesma conduta.

Depois de vrias tentativas para obter a autorizao da paciente foi

estabelecido um acordo: se ela no autorizasse a transfuso ela deveria

solicitar alta hospitalar. A paciente optou por acatar essa deciso em funo

da sua restrio para a transfuso. Esse processo durou 5 dias de

internao. O desgaste e a ocupao do leito poderiam ter sido evitados se

essa informao tivesse sido devidamente contemplada na pr-internao.

As anotaes de pronturio no dia da sua cirurgia programada e alta

hospitalar so as seguintes:

Pronturio (M. 29)

24/03/09
Paciente estava em programao cirurgia para hoje, mas aps ser
esclarecida da norma tcnica do hospital, que orienta a transfuso sangunea em
casos de risco iminente de morte, recusou-se a se submeter cirurgia.
Conversado com a paciente, junto com assistente social, psicloga e o
representante da CoBi tentando esclarecer que s seria feita transfuso em caso
de extrema emergncia mdica, com risco de vida, mas a mesma se recusou ao
procedimento cirrgico e solicitou alta hospitalar.
121

Na perspectiva do paciente, muitas vezes, o mdico age de m

vontade; para eles o conhecimento e os recursos existem, mas precisam de

algum para mobiliz-los. A convico de alguns de que a cincia tem

resposta para tudo decorre de viso distorcida da realidade. Os pacientes

acreditam que tm direito a isso. Muitos conversam com seus mdicos para

ter acesso s alternativas, sem mesmo compreender o que so e para que

servem.

Entretanto, existem outros casos em que no s o pTJ acolhido e

suas crenas respeitadas, mas tambm so apresentados mtodos

alternativos sua disposio.

Eu falei com a paciente que possvel fazer algumas medidas que vo


prevenir e evitar que necessite de sangue durante a cirurgia. So medidas
profilticas que garantem uma reserva de ferro. Tivemos apoio da nutrio e o uso
de ferro. (M.36)

Muitas vezes optamos por um outro procedimento em funo pela questo


da sua limitao. (M. 12)

Os mdicos aqui so bastante cooperativos, mostram interesse em


respeitar a deciso. (P. 18)

Essas falas mostram que existe espao para o uso de tcnicas

alternativas. Porm, muitas vezes, essas alternativas tm limitaes que so

desconhecidas pelos prprios pacientes.


122

5.3.5 Aspectos Institucionais

A CoBi

A Comisso de Biotica do HCFMUSP (CoBi) j possui um Parecer

para conduo dos casos para pTJ intitulado Orientao Sobre Recusa de

Transfuso de Sangue do Testemunha de Jeov 007/2004. Porm,

muitos mdicos no conhecem esse parecer. Na maioria das vezes,

descobrem a sua existncia quando se vem diante do impasse colocado

pelos pTJ e recorrem ao departamento jurdico ou mesmo prpria CoBi em

busca de ajuda.

Como vimos na Tabela 23, nota-se que uma parcela considervel

dos mdicos (47,9%) no conhece a CoBi. E uma parcela ainda maior

(64,6%) desconhece o parecer que descreve os procedimentos para

atendimento de pTJ (Tabela 24). O que se constatou que os mdicos s

buscam orientaes, ou mesmo solues para seus impasses, quando o

conflito j est instalado.

Segundo os dados da pesquisa, a CoBi no est sendo utilizada em

todas suas atribuies de divulgar as informaes sobre pTJ e de se colocar

como referncia nos aspectos que dizem respeito ao posicionamento tico

na relao mdico-paciente.

Da mesma maneira que afirmam desconhecer o parecer da CoBi, a

maior parte dos mdicos (72,9%) favorvel a condutas padronizadas para

o atendimento de pTJ (Tabela 27). E, em sua maioria (62,5%), declara saber


123

que as clnicas s quais esto ligados no possuem tal padronizao

(Tabela 26).

O recorte a seguir representativo dessa constatao:

Antes ningum sabia o que fazer agora tem uma regulamentao. Aqui
com esse parecer deu uma certa segurana. (M. 26)

Por no conhecerem o parecer da CoBi e no encontrarem

respostas junto equipe, muitos mdicos buscam auxlio diretamente da

CoBi ou do NUDI, que, por sua vez, os reencaminha para CoBi. Dos casos

estudados, 8 (17%) acionaram a CoBi e 2 (4%) o NUDI. A CoBi atuou

acompanhando o caso e discutindo com o mdico sobre qual seria a melhor

deciso para o caso. O NUDI atuou expondo com clareza as leis, sem

direcionar qual deveria ser a conduta do mdico em relao ao caso

discutido.

Outro aspecto, ligado instituio, diz respeito ao tratamento das

informaes. Como visto anteriormente, muitos pacientes so identificados

apenas aps a internao. A Tabela (17) mostra que isso ocorreu em 38

(79,2%) dos casos, segundo declarao dos mdicos entrevistados.

A identificao da religio no efetiva, pois, apesar do registro da

religio ser um procedimentoo padro do hospital, esse dado nem sempre

incorporado com a devida relevncia, mesmo quando se encontra disponvel

no pronturio desde o inicio da internao.

A fala do mdico, a seguir, confirma a pouca ateno dispensada a

essa informao sobre identidade religiosa no pronturio:


124

Desde quando mdico l pronturio? O de hoje eu li por acaso e fui avisar

a equipe mdica. (M.42)

A Tabela 20 mostra que a informalidade grande na transmisso de

informao. Dos mdicos, 41,7% ficaram sabendo sobre o pTJ pelo

pronturio. Outra parcela dos mdicos tomou conhecimento por meio de

colegas (31,3%), ou pelo prprio paciente e seus familiares (25%).

Selecionamos um caso que ilustra o limite do confronto entre a

recusa do pTJ em receber transfuso e a manuteno do procedimento de

transfuso em caso de iminente risco de morte e suas implicaes para

instituio hospitalar.

No caso 29, j relatado, da paciente que recusa a transfuso e no

operada, houve vrias tentativas de negociao com seus mdicos. Nesse

momento, a CoBi foi acionada para uma nova rodada de negociaes na

busca de resoluo do impasse. Nesse caso especfico, a CoBi ratificou a

deciso do mdico de no operar sem autorizao de transfuso.

Essa situao no inusitada, j que h registros de outros casos

semelhantes nos quais a CoBi acionada para manifestar-se a respeito do

direito do paciente em ver respeitada sua convico religiosa.

importante lembrar que o parecer da CoBi estabelece um dilogo

com o mdico, ao falar de um lugar de saber cientfico, usando a linguagem

reconhecida e partilhada pela comunidade mdica.

Quando o impasse se estabelece muito tardiamente, entretanto, fica

reduzida a possibilidade de atuao qual a CoBi se prope.


125

O Parecer CoBi 007/2004 (CoBi 2004) procura abarcar todas as

situaes de possvel conflito com os pTJ, o que poderia servir de apoio e

referncia aos mdicos que se vem lidando com a recusa de transfuso de

sangue.

Pelos dados, pode-se notar que os mdicos, mesmo admitindo

desconhecimento, adotaram condutas que esto muito prximas das

recomendadas.

O Parecer no evidencia essa situao em que o mdico demanda a

assinatura da paciente para autorizar a transfuso em iminente risco de

morte. Essa situao no inusitada para a CoBi, a qual foi acionada para

um caso semelhante que gerou o parecer 006/2005.

Portanto, como o parecer acessado quando o conflito j est

ocorrendo, sua aplicao fica muito reduzida.

Se for analisado em termos de seu texto, entretanto, existem

recomendaes no parecer que podem ser adotadas durante a pr-

internao em um tempo adequado, facilitando a preveno do conflito.

O item 1.4 traz subitens que podem ser identificados com os vrios

estgios do processo de tratamento dos pTJ. A CoBi recomenda os

seguintes passos frente a um atendimento:


126

Tabela 36 - Recomendaes do parecer 007/2004 da CoBi

Item do Parecer Estgio da Internao

1. Dilogo prvio internao considerando Pr-internao


todas as possibilidades

2. Reserva eritrocitria Pr-internao e/ou pr-operatrio


3. Planejamento pr-operatrio Pr-operatrio

4. Hemostasia Internao

5. Retirar volume de sangue mnimo Internao

6. Aceitar taxas menores de hemoglobina, Internao

7. Aumentar taxas de ferro e cido flico Pr-internao

Entretanto, quando se define a situao do pTJ como iminente risco

de morte, o Parecer deixa claro que todas as recomendaes anteriores

devem ser redefinidas sob a tica do Cdigo de tica.

a. o paciente/famlia dever ser avisado da deciso de aplicar a

transfuso de sangue, se for o caso, recordando o dilogo pr-interveno;

b. a prescrio dever ser efetivada e a administrao providenciada

de modo explcito, sem nenhum subterfgio (Parecer 07/2004, p.5).

Percebe-se, ento, que o parecer da CoBi cumpre uma funo

relevante ao dar as bases sob as quais o dilogo com pTJ deve ocorrer: uma

conversa prvia, antes que uma situao crtica se instaure que venha a

impedir a tomada de deciso autnoma do paciente. Porm, uma vez

estabelecido o iminente risco de morte, o parecer volta a se ancorar nas

decises do Cdigo.

Uma vez caracterizado iminente risco de morte, as recomendaes

so ampliadas para alm da relao mdico-paciente, procurando envolver o


127

maior nmero de interlocutores para dar maior consistncia tomada de

deciso sobre a transfuso em seu item 1.4.8 (CoBi 2004).

A Colih

O documento chamado de Instrues e procurao de tratamento

de sade da Colih tem caractersticas discursivas bem definidoras de sua

inteno: regulamentar e evitar a transfuso de sangue para os TJs.

Metade dos pTJ apresentou esse termo, e do total de 48 pacientes

apenas 8 acionaram a Colih.

O texto do documento estruturado na base do dever, da negao e

da proibio:

Tabela 37 - Estrutura do texto do documento da Colih

Elementos do texto do documento Trechos que indicam o sentido

Elementos textuais relacionados a deveres e instrues e procurao


obrigaes determinar instrues
instruo com respeito a outros
tratamentos...

Elementos relacionados negao: no aceito


recuso-me
no concedo a ningum autoridade.

Elementos relacionados proibio no aplique sangue

O documento tem a funo do estabelecimento de uma autoridade

direcionada aos mdicos. No promove negociao. Simplesmente diz o que

para fazer limitando as escolhas dos pacientes pela sua prpria


128

estruturao, apenas abrindo uma pequena possibilidade de aceitar algumas

pequenas fraes de sangue.

Esse documento pode ser to intimidador que os prprios pTJ

demonstram certa cautela em apresent-lo. Alguns pacientes no o

apresentam mesmo quando o portam.

Usamos o carto mais ainda no entreguei. J falei para toda equipe de


mdica. (P.47)

Trouxe o termo mais no mostrei para os mdicos. (P.45)

Na fala abaixo, a Colih sugere uma possibilidade para garantir o

respeito crena, propondo outra conduta para o mdico.

Eles (Colih) vieram falar com a gente e perguntou se teria outras


alternativas. Sugeriram a retirada do sangue dela durante a cirurgia. (M. 34)

Alm do documento, a Colih atua buscando possibilidades de

atendimento dentro das restries de seus seguidores. Isso nem sempre

bem recebido pelos mdicos.

complicado eles acabam colocando voc contra a parede. Eu quero que


se vira e faa sem sangue. bem complicado! Eu no acho certo algum dizer
como deve ser feito. Mobiliza a equipe toda e so pacientes que geram uma
antipatia pela equipe mdica. (M. 10)

Se ele trouxesse o termo [da Colih que recusa transfuso] no teria


tratado. (M.17)
129

Os discursos dos mdicos evidenciam o desconforto em relao s

exigncias dos pTJ, que limitam a conduta mdica, demandando um

tratamento sem sangue.

A atuao da Colih pode ser vista pelos mdicos como mais um fator

de presso, uma vez que seus membros questionam as condutas tcnicas

para garantir o cumprimento das regras religiosas.


130

6 DISCUSSO

A identificao dos pacientes o primeiro passo para a definio

das condutas mdicas e tambm dos provveis conflitos que possam advir

da relao mdico-paciente Testemunha de Jeov

Dos pacientes entrevistados, 79,2% foram identificados somente na

internao e no na pr-internao. Quando a informao feita na pr-

internao, o mdico tem a possibilidade de tomar medidas preventivas

profilticas que favorecem as condies do paciente, podendo, assim,

diminuir o tempo de internao. Uma das condutas adotadas com maior

frequncia pelos mdicos no pr-operatrio com os pTJ foi o uso da

Eritropoietina. Essa medicao utilizada para aumentar o nvel de

hemoglobina, prevenindo uma eventual perda de sangue durante o processo

cirrgico, e necessita de um tempo que pode variar de 3 dias a 4 semanas

(Goodnough, 2005), dependendo da condio geral do paciente. Havendo a

possibilidade da identificao prvia, algumas condutas podem favorecer o

quadro clinico antes da internao, evitando assim a ocupao do leito

hospitalar.

Mesmo nos casos em que se tomou cincia de que era um pTJ, o

mdico nem sempre props alguma conduta ou definiu um acordo antes que

o paciente ocupasse uma vaga no hospital.

Alguns pacientes, tambm temerosos de perder a vaga, aceitaram

as condies sugeridas pelo mdico na pr-internao, concordando com a


131

transfuso em caso de iminente risco de morte e, aps a internao,

retrocederam, e um novo acordo precisou ser alcanado.

No entanto, a simples identificao da crena religiosa num

momento inicial, a pr-internao, no garante que situaes de impasses e

dificuldades sejam completamente evitadas durante a internao. O caso 29

ilustra bem a questo da importncia da antecipao dessa informao na

pr-internao. Como foi apresentado, a paciente foi internada depois de j

ter sido identificada como TJ na pr-internao e com um histrico de recusa

de transfuso. Dessa forma, a informao sobre sua condio de TJ e sua

opo por no transfundir em hiptese alguma j estava disponvel ao corpo

mdico do hospital. Entretanto, essa informao, apesar de essencial, no

recebeu a devida ateno e cuidado por parte das equipes responsveis por

dar continuidade ao tratamento cirrgico. Isso pode ter ocorrido em funo

da segmentao do atendimento, uma vez que a equipe da pr-internao

no necessariamente acompanha o paciente at o momento da cirurgia.

No caso descrito, quando a cirurgia foi marcada, a recusa sobre

transfuso de sangue foi novamente reiterada. Nesse contexto de pr-

cirurgia, a sua recusa tomou, ento, outra dimenso, inviabilizando o

procedimento. O cirurgio informa que no poderia garantir sua escolha em

caso de iminente risco de morte, exigindo um documento de autorizao.

Assim, o impasse se reinstalou em outro nvel: mobilizando toda equipe e a

Comisso de Biotica para viabilizar uma soluo entre o mdico/equipe e a

paciente, e a instituio.
132

Embora o pronturio tenha sido usado para o registro formal na

maioria dos casos (87,5%), esse canal de informao no foi eficaz como

veculo de transmisso de dados relevantes para o tratamento dos pTJ.

Verificou-se que dos mdicos entrevistados, 41,7% identificaram a crena

religiosa pelo pronturio, 31,3% ficaram sabendo pelos colegas, e 25% pelo

prprio paciente ou seus familiares. Ou seja, pode-se dizer que nem sempre

o pronturio parte integrante das informaes e negociaes do mdico

com o pTJ.

O que foi revelado que mesmo tendo o local definido de registro,

no incio do pronturio, essa informao perde sua relevncia em meio a

outros dados medida que novas prescries so feitas. Quando o mdico

tratou essa informao como relevante, seu registro foi feito diversas vezes

em diferentes locais do pronturio garantindo uma posio de destaque para

ser visto por todos aqueles que lidavam com o paciente.

Entre os pronturios que no tinham registro da religio, mas que

sabidamente eram de TJ, os mdicos informaram tratar-se de pacientes que

aceitaram a transfuso em iminente risco de morte e, assim, no ficou

registrado que houve uma consulta prvia sobre o recebimento de sangue,

e, consequentemente, o aceite pelo paciente. No entanto, essa informao

no desprezvel frente populao estudada, e deveria haver um registro

formal sobre esse acordo e a forma como este foi negociado entre o mdico

e seu paciente.
133

Outra forma de identificao da crena a apresentao do termo

padro da Colih. Segundo os dados da pesquisa, 50% dos pTJ portavam o

termo ao chegar ao hospital, acreditando assim garantir o exerccio da sua

autonomia, no qual expressam suas limitaes e possibilidades quanto ao

tratamento.

Os mdicos, por sua vez, revelaram que se sentiram intimidados

com os documentos apresentados pelos pTJ. Segundo estudos

apresentados no captulo de resultados e anlise dos dados, o documento

da Colih, portado pelos pTJ, no livre de influncia externa, j que ele

oferecido pela comunidade TJ e esta tm a expectativa de que os membros

o utilizem.

Em alguns relatos, os pTJ declararam que at possuam o termo,

mas preferiram no apresent-lo. Isto sugere que possa haver um receio em

relao ao tratamento frente s solicitaes reivindicadas por este

documento, ou receio de reduzir suas chances de serem atendidos.

Os documentos fizeram parte da relao e foram utilizados por

mdicos e pTJ em propores diferentes 50% dos pacientes apresentaram

o termo da Colih, e 37,5% dos mdicos apresentaram termo de cincia.

Alguns mdicos utilizaram esse termo para registrar e reforar a opo do

paciente. Outros exigiram uma autorizao para transfundir quando eles se

encontravam em iminente risco de morte, mesmo que no fosse esse seu

desejo. Em ambos os casos, os mdicos acreditavam que evitariam

qualquer infrao legal ou tica. Eles agem com prudncia no sentido de

trabalharem de acordo com o que compreendem das leis e normas. No caso


134

do HCFMUSP, a recomendao da CoBi seria transfundir o pTJ que estiver

em iminente risco de morte.

Esses documentos tambm influenciaram a tomada de deciso,

gerando impasses, uma vez que nem sempre contemplavam as possveis

mudanas do processo, podendo inclusive resultar em um desfecho

desfavorvel para o paciente, como j foi relatado. O que se percebe que

esse procedimento, tanto por parte do paciente, quanto pelos mdicos, no

tem uma relao absoluta com a ocorrncia de transfuses.

Quanto ao conhecimento das leis, somente 54,1% dos mdicos

declararam conhecer as leis sobre o respeito autonomia do paciente que

envolve sua atividade, enquanto 45,9% informaram que desconhecem ou

tm um conhecimento restrito dessas leis. Os mdicos que necessitavam

buscar orientaes ou mesmo respaldo para suas decises acessavam a

CoBi ou NUDI, sendo que 17% dos mdicos procuraram a CoBi, 4% dos

mdicos acessaram o departamento jurdico do hospital, e 2% acessaram a

diretoria executiva para obter uma orientao sobre como proceder nesses

casos.

O parecer 007/2004 da CoBi, o qual versa sobre os pTJ,

desconhecido por 64,6% dos mdicos, e a prpria CoBi, que publicou o

parecer, desconhecida por 47,9% mdicos. Dessa forma, 62,5% dos

mdicos declararam que no h uma conduta padro para os pTJ e 72,9%

afirmaram que so favorveis a isso.


135

Mesmo sem conhecer as orientaes da CoBi, os mdicos tm

definida uma conduta para pTJ em iminente risco de morte. Ao serem

questionados, 91,7% dos mdicos afirmaram que, no caso de risco, a

transfuso de sangue deveria ser realizada. Os mdicos preferiram optar

pela beneficncia, aqui entendida como preservao da vida, resultado da

sua formao e/ou da prpria cultura mdica, para a qual salvar vidas um

elemento fundamental e, em geral, inegocivel. Isso confirmado pelo fato

de que 83,3% acreditavam que no transfundir uma negligncia.

Essa posio do mdico no isenta de conflitos, j que 70,8% dos

mdicos declararam considerar um dano o ato de transfundir um pTJ,

mostrando que ele percebe que pode fazer mal ao paciente, mas que,

agindo dessa forma, ele est a favor de um bem que considera maior - a

vida.

Nos casos estudados, houve reserva de sangue e tipagem em 100%

dos pacientes em iminente risco de morte, o que confirma a declarao dos

mdicos de que sua funo preservar a vida e, portanto, iro transfundir

sangue se considerarem necessrio. Isso sugere ser resultado de um

procedimento habitual dos mdicos que antecede a cirurgia e pode at

mesmo ter sido realizado por um profissional que no participou da

negociao.

Neste estudo, isso mostra que a escolha do pTJ pode no ser

respeitada, j que ocorreram transfuses em 12,5% dos casos, sendo que

em duas delas os pacientes apresentaram o termo da Colih e um deles foi a

bito.
136

importante ressaltar que a deciso de fazer ou no uma transfuso

de sangue da equipe mdica e no de apenas um mdico, o que torna o

processo ainda mais complexo, por haver, com frequncia, discordncias

internas quanto conduta a ser tomada.

Metade dos mdicos utilizou tcnicas alternativas para evitar a

transfuso de sangue como medida preventiva, sendo que nos casos de

iminente risco de morte a porcentagem ampliou-se para 85,7%. Isso mostra

que os mdicos buscam respeitar os desejos do paciente.

Os pacientes pesquisados enfrentam, alm da prpria doena, as

presses relativas transfuso de sangue, e ainda o fato de serem

pacientes atendidos pelo SUS, onde conseguir uma vaga para internao

pode significar um rduo trajeto.

As categorizaes definidas com relao aos mdicos e pacientes,

no se referem a pessoas, mas sim a posturas adotadas durante todo

processo de internao. Por se tratar de pessoas, as relaes so bastante

dinmicas e mutveis: mdicos e pacientes podem mudar suas posturas em

funo do contexto. Assim, o mesmo mdico pode apresentar posturas

diferentes em diferentes momentos no seu trato com pTJ. Isso tambm

ocorre com os pacientes durante a sua internao.

O estudo revelou uma fragilidade dos pTJ quando a recusa da

transfuso podia inviabilizar seu tratamento. O paciente era colocado em

uma situao onde tinha que decidir entre duas possibilidades igualmente

indesejveis: seguir o tratamento com o risco de transfuso e consequente

transgresso das regras religiosas, com a perda da vida eterna - alm da


137

provvel dissociao da comunidade TJ -, ou recusar o tratamento,

mantendo em risco sua sade fsica e mesmo a sua vida. Muitos pacientes

foram pressionados a assinar documentos, permitindo uma conduta que no

desejavam para manter seu tratamento. Para um dos pacientes, foi

recomendado requerer alta, j que no aceitou nenhuma das condies

impostas pela equipe mdica.

A expectativa dos pTJ com relao aos mdicos, s vezes, mostra-

se excessiva. Como vimos nas falas dos pacientes, comum que esses

demandem uso de mtodos alternativos, o que pode ser interpretado como

um limite autonomia dos mdicos, que devem lidar com restries ao

tratamento e uso dos recursos disponveis. Isso no significa dizer que os

mdicos no considerem o uso desses procedimentos alternativos, como

observamos na pesquisa, a qual indica que 50% fizeram uso deles.

A mesma questo, na perspectiva mdica, mostra que esses

profissionais vivem o temor de serem processados quando atendem pTJ,

mesmo que esse risco no seja real. Como vimos na entrevista com o NUDI,

no h registro de processo jurdico contra profissionais que atenderam pTJ

e procederam transfuso quando se caracterizou iminente risco de morte.

Entretanto, para o mdico, permanece o impasse. Quando optam

por transfundir, seja em iminente risco de morte ou no, podem sofrer algum

tipo de processo legal ou tico oriundo da comunidade pTJ. O mesmo pode

ocorrer quando respeita o desejo do pTJ, podendo, em caso de bito, ser

acusado de negligncia por outras instncias.


138

Nossos dados indicam que, ao buscar informaes sobre a melhor

conduta, ele pode encontrar diferentes respostas nas leis, nos cdigos de

tica, com sua equipe de trabalho ou mesmo na CoBi. Portanto, o mdico

busca respaldo, j que no sabe ao certo como agir.

Os documentos e as consultas s comisses indicam um momento

especfico, que normalmente sofre alteraes em funo do desenrolar do

caso e da prpria dinmica da relao.

Tendo em vista que, em maior ou menor grau, todos os pacientes

estavam sujeitos transfuso, percebe-se que, mesmo com os impasses da

recusa, os procedimentos foram realizados. Apenas um paciente recusou-se

conduta cirrgica por no chegar a um acordo com seu mdico. Em todos

os outros casos, o tratamento teve continuidade. Isso no significa que o

processo de negociao e a respectiva concluso tenham sido do agrado de

ambas as partes ou isento de fortes presses.

Outro aspecto a ser ressaltado o momento da tomada de deciso

para a transfuso. O mdico s tem respaldo de transfundir em iminente

risco de morte. Porm, nesse ponto, a possibilidade de recuperao do

paciente pode ficar reduzida devido ao comprometimento do seu quadro de

sade. Isto , quando o paciente est em iminente risco de morte possvel

que o timing para transfuso tenha sido perdido ou sua eficcia venha ser

limitada.
139

Ao se exercitar a aplicabilidade dos princpios da biotica na prtica

clnica, verificou-se que, para os pTJ, os quatro princpios foram

contemplados com hierarquias e nuances diferentes, tendo a beneficncia

como um norte para os mdicos, dando um peso menor para o conceito de

no-maleficncia. O princpio da autonomia, sempre presente, tornou-se,

nos casos limite, o conceito mais difcil de ser aplicado na prtica mdica.

Quando se prioriza a autonomia, pode ocorrer o desrespeito beneficncia

ou mesmo a no-maleficncia.
140

7 CONCLUSES

Foi possvel analisar a relao mdico-paciente TJ em situao de

potencial recomendao de transfuso de sangue.

O momento e a forma da relao do pTJ no ocorre de maneira

padronizada. Observou-se que a identificao dos pTJ ocorre nos

documentos de admisso. No entanto, essa informao no utilizada

desde a pr-internao para traar a estratgia de conduta clnica. Essa

informao colocada de forma difusa dificultou a capilarizao em todas as

etapas do processo.

Ao se analisar a conduta do mdico diante do impasse, observou-se

trs aspectos que influenciaram as condutas dos mdicos: os cientficos, os

legais e o perfil do mdico ao longo do processo.

Com relao aos aspectos cientficos, encontramos um empenho

genuno dos mdicos em disponibilizar tcnicas alternativas para se evitar

transfuso, porm, quando se trata da questo de vida ou morte, a deciso

pela transfuso.

Com relao aos aspectos legais, identificou-se que h um

conhecimento limitado dos mdicos sobre as leis que envolvem a autonomia

dos pTJ, o que gera a criao de uma salva-guarda legal, o termo de cincia

apresentado pelo mdico e o termo da Colih apresentado pelo paciente. Na


141

prtica, eles se mostram ineficazes, j que no evitam processos contra

mdicos e nem transfuses em pacientes.

Com relao s posturas assumidas durante o processo do

atendimento, os mdicos mostraram que podem exercer a profisso com

olhares distintos, seja respeitando a autonomia do paciente (Autonomista),

deliberando cada caso (Deliberador), ou ainda sendo pragmticos

(Pragmtico). Essas posturas podem ser assumidas por um mesmo mdico,

dependendo do momento em que se encontra a relao.

O mesmo tambm acontece com o paciente, o qual sofre influncias

do contexto hospitalar, percebidas pelas diferentes posturas, podendo haver

ou no flexibilidade perante as quetes da recusa da transfuso (pTJ

ortodoxo e pTJ liberal).

Os pacientes ortodoxos mostraram uma maior rigidez em relao

negociao, apresentando o termo da Colih, alm de buscar o respaldo da

congregao religiosa. Os liberais demostraram uma maior possibilidade

para negociao por meio de posturas que variaram desde omitir sua

condio de TJ, passando por no apresentarem o termo da Colih,

transferindo a deciso exclusivamente para o mdico, ou mesmo dando

consentimento, abrindo mo dos preceitos da crena.

Essa mutabilidade de postura importante de ser percebida pelo

mdico, para que se evite igualar o pTJ como um paciente que recusa

transfuso de sangue. Esse olhar limitador pode dificultar a relao mdico-


142

paciente, alm de impedir a explorao de opes de tratamento que

possam satisfazer ambos.

As condutas realizadas aps o processo de tomada de deciso

foram observadas entre mdico e paciente. Metade dos mdicos mostrou

buscar o atendimento s escolhas dos pTJ, na medida em que buscam

utilizar tcnicas alternativas para evitar a transfuso de sangue. Nos casos

de iminente risco de morte, o esforo ainda maior. Essa conduta busca

conciliar as necessidades de mdicos e pacientes.

Os mdicos mostraram priorizar o princpio da beneficncia em

situaes clnicas crticas, adotando uma postura deontolgica ao optarem

pela transfuso de sangue. O respeito autonomia do pTJ no priorizado,

apesar de perceberem que a transfuso um dano ao pTJ.

A pesquisa mostrou que os mdicos desejam orientaes para

auxiliar no impasse com os pTJ, confirmando que desconhecem, tanto o

Parecer, quanto a prpria comisso de biotica CoBi. A pesquisa tambm

possibilitou um aprofundamento sobre questes bioticas, legais e

cientficas, partindo de um grupo religioso que tem suas restries sobre

transfuso.

Salvar a vida do seu paciente o principal compromisso da maior

parte dos mdicos. Os pacientes Testemunhas de Jeov aceitam a morte

como uma possibilidade admissvel para manter o respeito de sua crena.

Permitir a morte do paciente enquanto h recursos para manter a vida

muito difcil para as equipes mdicas, mesmo quando essa uma escolha
143

autnoma de um paciente capaz. Esse olhar multidimensional que abarca

todos os envolvidos com a sade e que permite resgatar a essncia da

relao mdico-paciente, no respeito ao indivduo com a preservao de sua

dignidade, marca hoje o espao da biotica no campo das relaes

humanas, sua singularidade e necessidades de sade.


144

8 ANEXOS

Anexo A Instrues e Procurao para Tratamento de Sade


145
146

Anexo B Guia para Desenvolvimento dos Instrumentos de Pesquisa

Mdico Justificativa da pergunta Principal referencial

Identificao do Mdico Identificao do entrevistado


Conhecimento e experincia Avaliar a experincia do mdico
com pacientes TJ com casos similares / pr-conceitos
Como ficou sabendo sobre o Compreender a eficincia do Procedimentos da
paciente TJ em questo. Hospital na identificao dos instituio
pacientes TJ
Quais documentos foram Verificar os documentos / Aspectos Legais /
utilizados por mdicos, justificativas que so considerados Normativos
pacientes e instituio no no processo de negociao e
processo de negociao. deciso do mdico.
Conhecimento e uso das leis Verificar como o mdico prioriza e Aspectos Legais /
e normas utiliza as leis e normas existentes. Normativos
Conhecimento da Comisso Verificar o conhecimento do Aspectos
de Biotica (CoBi) e o Parecer do CoBi e qual a Normativos/
Parecer sobre pacientes TJ relevncia para os casos de TJ Bioticos
A negociao com a paciente Descrever as possveis condutas Biotica - Autonomia
sobre uma eventual utilizadas na negociao com o do paciente/ mdico
transfuso paciente (uso de documentos,
negativas de tratamento, busca de
terapias alternativas etc.)
Registro no pronturio sobre Verificar o contedo dos registros Registros
a negociao nos pronturios dos pacientes. documentais
Como v o direito do paciente Verificar como os mdicos Biotica - Autonomia
autonomia consideram o direito do paciente do Paciente/ Mdico
em fazer as prprias escolhas.
Qual o limite autonomia do Compreender como o mdico lida Biotica - Autonomia
mdico frente aos desejos do com os desejos do paciente do Paciente/ Mdico
paciente
Avaliao entre os riscos e Avaliar a predisposio dos Aspectos Cientficos
benefcios envolvidos na mdicos em evitar transfuses de
transfuso de sangue sangue, em funo dos riscos
envolvidos
Qual a conduta adotada ao Verificar como o iminente risco de Aspectos
identificar um caso de morte altera (ou no) a conduta do legais/normativos
iminente risco de morte de mdico, dado que h referncias
pacientes TJ. no cdigo de tica mdica e no
Parecer.
Instncias que participam da Verificar se o mdico acionou e/ou Aspectos legais/
negociao foi acionado por alguma instituio normativos
(NUDI, CoBi, CREMESP ou Colih)
Se sente preparado para lidar Verificar se o mdico se sente Aspectos Bioticos
com as questes que preparado para lidar com os autonomia do
envolvem a autonomia do aspectos da Biotica paciente
paciente
Percebe que para o paciente Avaliar a sensibilidade do mdico Aspectos bioticos
TJ a transfuso um dano? autonomia do
paciente
147

Mdico Justificativa da pergunta Principal referencial

Considera o ato de no Verificar os limites da negociao e Aspectos bioticos


transfundir uma negligncia do respeito autonomia do autonomia do
da equipe mdica diante da paciente paciente
situao de iminente perigo a
vida?

Paciente
Identificao do paciente Identificao
Diagnstico Verificar o problema do paciente
Papel na comunidade TJ Avaliar o vnculo do paciente com Vnculo com a
a comunidade TJ (e eventuais comunidade TJ
restries frente transfuso)
Negociao com o mdico Avaliar a negociao com o mdico Biotica autonomia
sobre uma potencial do paciente
necessidade de transfuso de
sangue
Conhecimento e negociao Descrever as possveis condutas Biotica - Autonomia
sobre tcnicas alternativas utilizadas na negociao com o do paciente/ mdico.
transfuso de sangue e mdico (uso de documentos,
procedimentos cirrgicos negativas de tratamento, busca de
terapias alternativas etc.)
Acionamento de outros Verificar o uso da Colih como Aspectos legais /
rgos para apoio como a intermedirio na negociao com o autonomia do
Colih mdico paciente
148

Anexo C Roteiro de entrevista dos pacientes

Data da entrevista-
Nome-
N do registro-
Data da internao-
Data de nascimento-
Estado Civil-
Escolaridade-
( ) Pr-cirrgico ( ) Ps-cirrgico
Mdico responsvel-
Local da internao-
Diagnstico-

CONHECENDO A PRTICA RELIGIOSA ATUAL (TJ)

Tempo como TJ
Atuao atual na comunidade
Contexto de ingresso no HC
O momento da identificao da crena religiosa e seus desdobramentos
Conhecimento sobre procedimentos alternativos
Discusses sobre os procedimentos cirrgicos e possibilidade de transfuso
Como define o seu papel no processo da deciso.
149

Anexo D - Roteiro de entrevista dos mdicos

Data da entrevista:
Nome:
( ) Cirurgio ( ) Clinico ( ) Anestesista
Religio do mdico:
Data de nascimento:
Ano de formao:
Especialidade:
Residncia:
Nome do paciente:
Clnica:

1- O Doutor j atendeu algum paciente Testemunha de Jeov? Como foi a sua experincia?
Houve algum impasse em relao transfuso?
2- Em que momento o paciente foi identificado como TJ?
( ) ambulatrio
( ) internao
( ) entrevista pr-cirrgica
( ) cirurgia
( ) ps-cirurgia
3- Por quem foi identificado o paciente como Testemunha de Jeov?
( ) paciente/famlia
( ) enfermagem
( ) mdico
( ) pronturio

3 - Conversou diretamente com o paciente sobre sua crena religiosa e possvel recusa de
transfuso?
( ) sim, como foi a abordagem?
( ) no, por qu? algum conversou?

4- Conhece a Comisso de Ligao com os Hospitais da Congregao dos Testemunhas de


Jeov Colih? ( ) sim ( ) no
5- Nesse caso a Colih mediou algum tipo de negociao? ( ) sim ( ) no
6- Chegou a algum acordo? Como foi? ( ) sim ( ) no
7- Qual a conduta da sua equipe para pacientes Testemunhas de Jeov que recusam a
transfuso sangunea?
8- Esse caso foi discutido na equipe? Houve alguma discordncia? O mdico representa
toda equipe (anestesista, cirurgio...) quem decide?
9- Os nveis de hb e ht foram considerados nesse caso para a tomada de deciso?
10- O Dr. adapta sua rotina mdica de acordo com o desejo / escolha do paciente em
funo da recusa do paciente?
11- Foi considerado algum mtodo alternativo transfuso nesse caso?
( ) sim, qual? ( ) no. Por qu?
12- Este caso envolveu o iminente risco de morte?
( ) sim ( ) no
150

13- Foi anotado no pronturio o desdobramento a respeito da recusa a transfuso?


14- Foi utilizado termo de cincia (quando o paciente desautorizava a transfuso)?
( ) sim ( ) no
15- Considera o documento da Colih que os pacientes Testemunhas de Jeov utilizam para
garantir sua deciso "Instrues e procurao de tratamento de sade seguro e
confivel?
16- Qual entendimento das leis sobre respeito autonomia do paciente?
17 Acredita que tcnicas alternativas possam evitar uma transfuso?
18- Participa de comits ou grupo de estudos relacionados com a biotica?
( ) sim ( ) no
19- Acredita que a transfuso tem um efeito negativo sobre os pacientes TJ?
20- Em sua opinio, no transfundir em risco iminente de morte uma negligncia mdica?
21- Como entende o direito autonomia do paciente TJ e do mdico?
22- Qual a conduta ao identificar um caso de risco iminente de morte para paciente
Testemunha de Jeov?
23- Conhece a comisso de biotica do hospital- CoBi?
24- Conhece as recomendaes da CoBi contidas no Parecer 007/2004 Orientao sobre a
recusa de transfuso de sangue da Testemunha de Jeov para a desautorizao a
transfuso de sangue
25- a favor de uma conduta padronizada da instituio?
26- A relao mudou depois de o paciente ser identificado como TJ? Como? Buscou
informaes legais ou mesmo departamento jurdico do hospital em funo do paciente
TJ?

fase II- ps- cirrgico


1- execuo do procedimento:
( ) realizado conforme programao
( ) atrasado em funo da negociao mdico-paciente.
( ) cancelado
( ) no realizado, por qu?
2- Nveis de ht e hb do paciente:
3- Transfundiu/quantidade de bolsas de sangue utilizada:
4- Mtodo alternativo utilizado:
5- Tempo de permanncia/internao:
6- Reserva de sangue e tipagem
151

Anexo E Roteiro de Entrevista com NUDI

Qual a funo da rea jurdica do hospital?


Existem registros de casos envolvendo pacientes Testemunhas de
Jeov (TJ)?
A rea jurdica tem o papel de dar suporte ao mdico em casos de
processos de pacientes?
Os mdicos buscam suporte jurdico nos casos que envolvem
pacientes Testemunhas de Jeov?
Quais as possveis implicaes jurdicas no caso de um mdico
transfundir sangue contra a vontade do paciente? Qual a
recomendao da rea jurdica?
E quais as implicaes se o mdico seguir o desejo do paciente, no
transfundir e o paciente falecer e a famlia processar. O mdico tem
algum suporte legal para atender o desejo do paciente?
As leis e a rea jurdica tm uma definio para iminente risco de
morte?
O mdico pode se negar a atender um paciente TJ por ele no aceitar
uma possvel transfuso?
Os pacientes TJ costumam apresentar um documento em que negam
a transfuso de sangue e isenta o mdico de responsabilidade. Esse
documento tem valor legal?
Alguns mdicos apresentam ao paciente um documento em que
declara que ir evitar a transfuso, mas que a realizar em caso de
iminente risco de morte. Esse documento tem valor legal? O paciente
obrigado a assinar esse termo?
Quais so as leis que o departamento jurdico no caso de TJ e
autonomia do paciente.
Qual a relevncia do Parecer da CoBi? Ele fornece algum tipo de
amparo legal ao mdico?
152

Anexo F - Roteiro de Entrevista com Departamento Jurdico do


CREMESP

Existem leis que exigem que o mdico salve vidas e outras que

recomendam que ele respeite a autonomia do paciente. Quais leis ele deve

seguir? Quais os riscos que ele corre do ponto de vista jurdico?

Se um mdico decide por respeitar a autonomia de um paciente que

recusa tratamento em iminente risco de morte, ele tem respaldo legal e

tico para sustentar sua deciso?

O mdico pode ser acionado por omisso de socorro por no aplicar

uma teraputica que pode salvar o paciente podendo faz-lo?

permitido ao mdico contrariar o paciente nos casos de risco

iminente de morte sem a autorizao do paciente?


153

ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Hospital


das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL


LEGAL
1. NOME DO PACIENTE:...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N: ................................. SEXO: .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO .......................................... N .................... APTO: ..................
BAIRRO:.....................................................CIDADE ......................................
CEP:............................................ TELEFONE: DDD (............) .......................

2. RESPONSAVEL LEGAL .............................................................................


NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .....................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ....../......./......
ENDEREO: ............................................................................... N ...APTO:
BAIRRO:...........................................................................CIDADE:.................
CEP:.............................TELEFONE:.......................DDD (......).........................

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA


1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
A relao mdico-paciente Testemunha de Jeov: um estudo biotico no Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
PESQUISADOR: Graziela Zlotnik Chehaibar
CARGO/FUNO: Pesquisadora Executante.
INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 06/51992-9
UNIDADE DO HCFMUSP: Unidade Clnica de Valvopatia
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MNIMO x RISCO MDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata
ou tardia do estudo)
4. DURAO DA PESQUISA: 4 anos.

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU


REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
O objetivo da minha pesquisa estudar como pacientes Testemunha de Jeov se
relacionam com os mdicos. Para isso, eu gostaria de realizar uma entrevista
gravada com o (a) Sr (a) para recolher algumas informaes pessoais e conhecer
a maneira como o (a) Sr (a) e o mdico tm se relacionado com a sua crena
religiosa. A durao da entrevista ser de aproximadamente 20 minutos e no
apresenta nenhum risco. Sua identificao nas informaes ser mantida em
sigilo. A sua participao na pesquisa ser importante para conhecermos melhor
a relao entre mdicos e pacientes Testemunha de Jeov.
154

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO


SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e
benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da
assistncia.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da
pesquisa.

V. INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS


RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS.

Dr. Max Grinberg - Graziela Zlotnik Chehaibar


Instituto do Corao- Unidade Clnica de Valvopatia
Tel.: 3069-5056

VI - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter


entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.

So Paulo, de 200 .

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal

assinatura do pesquisador
155

Anexo H Modelo de Termo de Cincia

Hospital das Clnicas

Da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

TERMO DE CINCIA

Hoje,.................., a equipe mdica reuniu-se com a paciente


............RGHC n..................., Testemunha de Jeov, portadora
de.................................. ......, em programa de tratamento cirrgico na
........................................ do departamento de xxxxxxxxxx.

Foi esclarecido paciente que a equipe mdica rege-se pela


Instruo de Servio no. 434/ 1992, bem como o Parecer da COBI
007/2004.

A cirurgia foi proposta, entretanto, a paciente por convices


religiosas nega aceitar hemotransfuso em caso de necessidade.

Foi-lhe esclarecido que por regras institucionais o HCFMUSP


respeita a autonomia de vontade da paciente, no entanto, at o limite do
iminente perigo vida, restando claro que a equipe mdica repudia
concordar em assistir o bito por estrita carncia de volume sanguneo
efetivo, assim, os mdicos responsveis tm plena autonomia para adotar
a conduta que julgar adequada visando vida e recuperao do ser
humano sob pena de infringir os preceitos da tica mdica e do cdigo
penal.
156

9 REFERNCIAS

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