Versin 1.

CONSTANCIA DE RECEPCIN

Siendo las ________del da de hoy ________ de ________ de ________, la persona natural/jurdica ________________ present
mediante los formularios correspondientes, solicitud de concesin de telecomunicaciones para el SERVICIO DE ENLACE Y/O
TRANSPORTE PARA ESTACIONES DE RADIODIFUSION O TELEVISION(Servicio No.218).

La solicitud presenta la siguiente documentacin:

Formularios incluidos en esta solicitud:

Formulario Ttulo Cantidad
.FORM1 Datos Del Solicitante / Informacin De Los Representantes
.FORM2 rea De Cobertura / Datos Para Uso Comercial / Declaraciones Juradas
RTV-T01-ADJUNTOS Documentacin Solicitada
RTV-T02-SITIOS Sitios De Transmisin Y/O Recepcin
RTV-T03-PTP Datos Tcnicos De La Frecuencia De Enlaces
RTV-T04-CANON Resumen Y Garanta De Cnones Por El Uso De Frecuencias

Documentacin General requerida:

Ttulo Cantidad
Original o copia cotejada del Certificado actualizado del Registro Pblico
Copia de las cdulas o pasaportes del representante legal y representante legal en ausencia
Paz y salvo de la ASEP en concepto de tasa de regulacin y canon por el uso de las frecuencias que posea
Cancelacin de B/. 100.00 en concepto de trmite de solicitud
Diagrama de configuracin del sistema con detalles de conexin
Modelo de contrato del servicio solicitado

Documentacin Tcnica requerida:

Ttulo Cantidad
Para uso comercial: Plan de implementacin mximo a 2 aos si no usan frecuencia y a 1 ao si usan frecuencia
Certificacin de coordenadas y altura sobre el nivel del mar, expedida por el Instituto Geogrfico "Tommy Guardia"
Especificaciones tcnicas del fabricante de los equipos o componentes que forman parte del sistema
Plano del sistema o red firmado por el ingeniero responsable.
Plano de cada estacin y sistema firmado por el ingeniero responsable.
Justificacin del uso que se dar a la(s) frecuencia(s)
Anlisis de interferencia perjudicial de las frecuencias solicitadas, segn el buscador de frecuencias de la ASEP
Referencias bancarias de los directores y dignatarios de la sociedad
Certificacin de gremios reconociendo al solicitante y directores
Memorial explicando peticin

Segn el tipo de sistema inalmbrico, el solicitante deber adicionar la siguiente documentacin tcnica:
Ttulo Cantidad
Para sistemas Satelital: Original del Plan de transmisin autorizado por el operador satelital
Para sistemas PTP: Estudio de factibilidad del enlace

Se hace constar que la solicitud presentada fue ingresada en la Autoridad Nacional de los Servicios Pblicos e identificada bajo el
No.PreSolicitud ________. No.Solicitud________

Observaciones: Esta solicitud pasar a evaluacin Legal, por lo que, de requerir que el solicitante presente correcciones, el mismo
debe hacerlo a ms tardar el da ________.

Dado en la ciudad de Panam, a los ________ das del mes de ________ de ________.

__________________________ Por el solicitante:

Unidad de Atencin al Concesionario Nombre:________________________
ASEP Cdula:________________________
Telfono:________________________
Correo electrnico________________________
 DIRECCION NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Sitos de Transmisin y /o Recepcin
Formulario DPI-02-SITIOS Rev. 2012.02

SOLICITANTE :

Coordenadas Altura
Nombre del Sito Provincia Distrito Corregimiento Poblado
Lattud Longitud SNM

Firma Responsable Cdula o pasaporte Firma del Ingeniero Licencia de Idoneidad

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 DIRECCIN NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Formulario 1: Datos del Solicitante/Informacin de los Representantes
Formulario Form 1

1.No de Servicio: 2.AICO:

3.Usos: 4.Fecha:

DATOS DE LA EMPRESA
5.Nombre de la Empresa Solicitante:
Deber adjuntar a este formulario, el original o copia autenticada del certificado actualizado (mximo 3 meses) expedido por el Registro Pblico, donde constan los
datos de inscripcin, el nombre del representante legal, sus directores, dignatarios y vigencia de la sociedad.
6.Cedula:
Sociedad Anonima Persona Natural Sin Fines de Lucro Otros
7.Marque segn corresponda:
Entidad Estatal Embajada Organismo Internacional

8.Datos de Inscripcin: Ficha Rollo Imagen Doc.

9.Domicilio (Panam):
(Calle o avenida, apartamento o local, ciudad o distrito, provincia)
10.Telfono(s): 11.Fax(es):
12.Apartado postal:
13.Correo electrnico: 14.Pgina Web:
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
15.Nombre completo:
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada

16.Domicilio principal:
(Calle o avenida, apto. o local, ciudad o distrito, provincia)
17. Nmero de cdula o pasaporte: 18.Pas de origen:
19.Telfono(s): 20.Fax(es):
21.Correo electrnico: 22.Mvil(es):
23.Apartado postal: 24.Zona Postal:
Debe incluirse copia de las cdulas o pasaportes del representante legal y el representante legal en ausencia.

INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL EN AUSENCIA

25.Nombre completo:
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada

26.Domicilio principal:
(Calle o avenida, apto. o local, ciudad o distrito, provincia)
27. Nmero de cdula o pasaporte: 28.Pas de origen:
29.Telfono(s): 30.Fax(es):
31.Correo electrnico: 32.Mvil(es):
33.Apartado postal: 34.Zona Postal:
Debe incluirse copia de las cdulas o pasaportes del representante legal y el representante legal en ausencia.

Firma: Cdula:
Nombre: Pas:
 DIRECCION NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Formulario 2: Area de Cobertura/Datos Para Uso Comercial/Declaraciones Juradas
Formulario Form 2

1.Fecha: 2.Nombre del Solicitante:

3.No de Servicio: 4.Ostenta otra(s) concesin(es) de telecomunicaciones: No

5 Indique el rea de la(s) provincia(s) y/o comarcas(s) que delimite el rea de cobertura del servicio (no aplica para servicios bsicos):
BOCAS DEL TORO COCLE COLON CHIRIQUI DARIEN HERRERA

LOS SANTOS PANAMA VERAGUAS COMARCA KUNA COMARCA COMARCA SinEspecificar

YALA EMBERA NGOBE BUGLE

COMPLETAR LOS SIGUIENTES PUNTOS (6, 7 y 8), SOLO EN CASO DE QUE LA SOLICITUD SEA PARA FINES COMERCIALES
6. Tipo de contabilidad que mantendr de conformidad con el Artculo 86 del Decreto Ejecutivo No.73 de 9 de abril de 1997:
Contabilidad separada de acuerdo al Artculo 86.1.1. Contabilidad separada de acuerdo al Artculo 86.1.2.

7. Perodo fiscal:
Inicia Finaliza
0 0
Da Mes Da Mes

INFORMACIN DE LOS ACCIONISTAS

8. Complete la siguiente informacin de los accionistas, sean stas personas naturales o jurdicas, propietarios del ms del 10% de las acciones.
En el caso de que no exista tal condicin, deber presentar la certificacin correspondiente.
Nombre del Cdula, Pasaporte o % No de Servicio No de Fec de
DireccinTelfono Operando
Accionista RUC Accionario Otorgado Resolucin Resolucin

Firma: Cdula:
Nombre: Pas:
 DIRECCIN NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Datos Tcnicos de la Radioemisiones
Formulario RTV-T03-PTP Rev. 2012.02
Formulario No. 1

Solicitante

SISTEMA PUNTO A PUNTO ESTACIN A ESTACIN B

Nombre del Sitio
Altura Sobre el nivel del mar
Frecuencia (MHz)
Ancho de Banda (MHz)
Distancia entre los sitios de TX y RX (Km)
Altura de la antena sobre el terreno (m)
Altura Efectiva (m)
DATOS DEL TRANSMISOR (Tx)
Marca
Modelo
Clase de Emisin
Modulacin
Potencia Mxima(Vatios)
DATOS DEL RECEPTOR (Rx)
Sensibilidad
DATOS DE LA ANTENA
Marca
Modelo
Tipo
Ganancia Total
Radiacin
Polarizacin
Ancho de haz horizontal a -3dB
Elevacin
Acimut
PRDIDAS DE ALIMENTACIN
Marca de lnea de TX
Modelo de lnea de TX
Longitud de la lnea de TX (m)
Prdida unitaria de la lnea de TX (dBm/100)
Prdida total de la lnea de TX (dB)
PRDIDAS DE INSERCIN
Prdida del Filtro (dB)
Prdidas del Combinador (dB)
Prdidas de conectores (dB)
Prdidas Miscelneas (dB), especifique
Prdidas totales (dB)
VALORES CALCULADOS
Potencia Efectiva Radiada (Vatios)
Factor de Altura
U.E.R. ofrecido (Balboa/MHz*Vatios)
Canon

Firma Responsable Cdula o pasaporte Firma del Ingeniero Licencia de Idoneidad

 DIRECCIN NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Resumen y garanta de canones por el uso de frecuencias
Formulario RTV-T04-CANON Rev. 2012.02

Solicitante

1. Clculo del canon anual total a pagar por el uso de las frecuencias solicitadas:

Nmero de hoja TRI-03 Sitio de transmisin Frecuencia de transmisin Canon anual a pagar

2.Canon anual total a pagar por el uso de las frecuencias solicitadas: B/. ___
3.Se incluye con esta solicitud el cheque certificado o de gerencia No. del banco por la suma de B/: ___ , que corresponde al 10% del canon anual
total a pagar por las frecuencias solicitadas, en concepto de garanta.
4.Si la presente solicitud es admitida, acreditar la garanta para el pago del canon anual :

Firma Responsable Cdula o pasaporte Firma del Ingeniero Licencia de Idoneidad