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Ao fim de dcadas de investigao e experincia clnica na rea da doen-

a de Parkinson adquiriram-se conhecimentos que, apesar da contnua


investigao e transformao cientfica, se tm mantido relativamente con-
sistentes. Este manual pretende transmitir estes conhecimentos de forma
clara e simples para o doente, o seu cuidador e comunidade civil.

O manual surge como fruto do contributo cientfico de colegas mdicos,


cientistas, fisioterapeutas, psiclogos e da Associao Portuguesa de Doen-
tes de Parkinson (APDPk), que diariamente unem esforos para um melhor
diagnstico e tratamento dos doentes com doena de Parkinson. Deixo o
meu especial agradecimento APDPk, pela sua colaborao direta neste
projeto, o que reflete a mais-valia do envolvimento conjunto da comunida-
de civil com a sociedade cientfica.

Miguel Gago
Coordenador do Manual
Em representao da Sociedade Portuguesa das Doenas do Movimento (SPDMov)

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A APDPk Associao Portuguesa de Doentes de Parkinson regozija-se
com a edio deste manual, onde as pessoas com Parkinson e cuidadores
encontram informaes e conselhos teis e necessrios para o tratamento,
oferecendo conhecimentos prticos.

Este manual no um substituto dos cuidados clnicos. Encoraja o diag-


nstico e o tratamento por mdicos neurologistas e profissionais de sade
especialistas em doenas do movimento.

dirigido, infelizmente, a todas as idades, porque a ideia que a doena de


Parkinson exclusiva das pessoas idosas um mito, que interessa desfazer
e esclarecer. De facto, 80% dos casos so pessoas com mais idade, mas
20% so diagnosticados antes dos 50 anos de idade.

A APDPk tem por objeto contribuir para melhorar a qualidade de vida das
pessoas com Parkinson, intervindo no sentido de lhes dar voz, defendendo
os seus direitos e interesses, promovendo a educao para a sade, atra-
vs de aes de informao e sensibilizao e da realizao de atividades
teis.

Este manual resultado da colaborao da SPDMov Sociedade Por-


tuguesa das Doenas do Movimento e de vrios especialistas, a quem a
APDPk louva e fica muito reconhecida. Agradecimento extensvel ao pa-
trocinador, que torna possvel a edio e consulta por quem necessita de
ajuda.

Desejamos que todos possam encontrar neste manual respostas e mais


qualidade de vida, pela dissipao de dvidas e inquietaes.

Lisboa, Outubro 2014.

Jos Lus Quental Mota Vieira


APDPk Associao Portuguesa de Doentes de Parkinson

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Lista de Autores
Miguel Gago Assistente Hospitalar de Neurologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE
// Tutor Clnico, Escola de Cincias de Sade, Universidade do Minho //
Coordenador, Centro Acadmico, Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE

Joaquim Ferreira  rofessor Associado de Neurologia e Farmacologia Clnica da Faculda-


P
de de Medicina da Universidade de Lisboa // Neurologista, Servio de
Neurologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte //
Diretor Clnico, CNS - Campus Neurolgico Snior, Torres Vedras

Jos Lus Quental Presidente da Direo Nacional da Associao Portuguesa de Doentes de


Mota Vieira Parkinson (2012 2014)

Maria Jos Rosas Chefe de Servio de Neurologia do Centro Hospitalar So Joo, EPE, Porto

Rita Simes  ssistente Hospitalar de Neurologia do Hospital Beatriz ngelo, Loures //


A
Assistente Hospitalar de Neurologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fon-
seca, Amadora

Leonor Correia  ssistente Hospitalar Graduada de Neurologia do Centro Hospitalar de


A
Guedes Lisboa Norte, EPE // Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Me-
dicina de Lisboa

Tiago Fleming  epartment of Neuro Degeneration and Restorative Research, University


D
Outeiro Medical Center Goettingen // Instituto de Medicina Molecular, Faculdade
de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa

Gisela Carneiro Assistente Hospitalar Graduada de Neurologia, Servio de Neurologia,


Hospital do Esprito Santo, EPE, vora.

Dulce Neutel Assistente Hospitalar de Neurologia, Servio de Neurologia, Hospital do Es-


prito Santo, EPE, vora

Mrio Miguel Rosa  ssistente Hospitalar Graduado de Neurologia do Centro Hospitalar de


A
Lisboa Norte, EPE // Assistente Convidado de Farmacologia Clnica e Te-
raputica, Instituto de Medicina Molecular / Faculdade de Medicina de
Lisboa // Membro do Grupo de Aconselhamento Cientfico da Agncia
Europeia do Medicamento (SAWP Member EMA)

Alexandre Mendes  ssistente Hospitalar Graduado de Neurologia do Centro Hospitalar do


A
Porto, EPE // Unidade Multidisciplinar de Investigao Biomdica (UMIB)

Nuno Marques  icenciatura em Psicologia Clnica // Mestre em Sexualidade Humana,


L
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Josefa Domingos  icenciatura em Fisioterapia // CNS - Campus Neurolgico Snior, Torres


L
Vedras

Miguel Fevereiro Cuidador de Doente com Doena de Parkinson


Alves Batista

Andr Gonalo Centro de Direito Biomdico // Professor da Faculdade de Direito da Uni-


Dias Pereira versidade de Coimbra

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1. Histria e Epidemiologia

ndice
Prof. Doutor Joaquim Ferreira 6
2. Diagnstico
2.1.Diagnstico clnico
Dra. Maria Jos Rosas 8
2.2. Estudos genticos
Dra. Leonor Correia Guedes 8
2.3. Outros tipos de Parkinsonismo
Dra. Rita Simes 10
3. Etiologia e fisiopatologia
Prof. Doutor Tiago Outeiro 12
4. Apresentao clnica
4.1.Sinais e sintomas motores
Dr. Miguel Gago 14
4.2.Sinais e sintomas no motores
4.2.1. Alteraes cognitivas e comportamentais
Dra. Gisela Carneiro 16
4.2.2. Alteraes do sono, sensibilidade dolorosa, sexuais e autonmicas
Dra. Dulce Neutel 17
4.3.Evoluo natural da doena de Parkinson
Dr. Miguel Gago 19
5. Tratamento
5.1.Tratamento farmacolgico de sintomas motores
Dr. Mrio Miguel Rosa 22
5.2.Tratamento farmacolgico de sintomas no motores
Dra. Dulce Neutel 25
5.3.Tratamento cirrgico, duodopa e apomorfina
Dr. Alexandre Mendes 26
5.4.Psicoterapia, Sexualidade
Dr. Nuno Marques 30
5.5.Tratamentos complementares
Dra. Josefa Domingos 32
6. Viver com a doena de Parkinson
6.1.Papel do cuidador e adaptao do domiclio
Miguel Fevereiro Alves Batista 35

6.2. Legislao em vigor na defesa dos direitos do doente


Prof. Doutor Andr Gonalo Dias Pereira 37

7. O futuro da doena de Parkinson


Prof. Doutor Joaquim Ferreira 44

5
1| Histria e
Epidemiologia
Prof. Doutor Joaquim Ferreira

A primeira descrio de doentes com Doena de Parkinson foi feita pelo


mdico ingls James Parkinson em 1817. Existem contudo documentos
mais antigos que fazem referncia a sintomas j potencialmente causados
por esta doena. Mais tarde, foi o neurologista Francs Jean-Martin Charcot
que fez uma descrio mais detalhada dos sintomas da doena e props
pela primeira vez o nome de Doena de Parkinson.

Os primeiros medicamentos a serem usados no tratamento da doena


foram compostos com um efeito dito anticolinrgico e resultaram de ob-
servaes empricas (ex. uso da planta Belladona). Foi o mdico Hornykiewi-
cz e o seu colaborador Ehringer que descobriram, no incio da dcada de
60 do sculo XX, que os doentes com Doena de Parkinson tinham uma
diminuio do qumico dopamina (neurotransmissor) em algumas zonas
do crebro. Esta descoberta abriu a porta para a utilizao posterior do
medicamento levodopa (que se degrada em dopamina) no tratamento de
doentes com Parkinson.

Em 1961 o neurologista Birkmayer injetou pela primeira vez em doentes


levodopa (fornecida por Hornykiewicz) com um efeito benfico indiscutvel.
Seguiram-se nas dcadas seguintes a comercializao de comprimidos de
levodopa e outros medicamentos antiparkinsnicos.

Mais recentemente ocorreu um novo grande avano no tratamento da


doena com a introduo de novas tcnicas cirrgicas. Embora existam
descries de cirurgias cerebrais desde o incio do sculo XX, foi em 1987
que pela primeira vez Alim-Louis Benabid utilizou, em Grenoble, a cirurgia
de estimulao cerebral profunda (colocao de eltrodos no crebro) no
tratamento destes doentes.

A Doena de Parkinson uma doena frequente afetando aproximada-


mente 1% da populao mundial com idade superior a 65 anos. Em Portu-
gal estima-se que existam atualmente cerca de 18.000 doentes. Os sinto-

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mas da doena comeam mais frequentemente depois dos 55 anos, sendo
raros os casos diagnosticados antes dos 40 anos.

A causa da doena no ainda conhecida, mas admite-se que resulta de


uma combinao de fatores ambientais e genticos. Curiosamente, uma
das alteraes genticas (mutaes) que causam a doena mais frequen-
te em Portugal do que em outros pases da Europa e dos Estados Unidos.

O principal fator de risco para a doena a idade, o que significa que a pro-
babilidade de desenvolver a doena aumenta com o envelhecimento. Outros
potenciais fatores de risco so a histria familiar e o sexo masculino. Embora
existam estudos que sugiram que a doena ligeiramente mais frequente
nos homens, esta concluso no consensual. A doena tem uma progres-
so lenta e nos estdios mais avanados os fatores que podem limitar a du-
rao da vida so as infees e a consequncia das quedas.

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2| Diagnstico

2.1. Diagnstico Clnico


Dra. Maria Jos Rosas

O diagnstico da Doena de Parkinson (DP) efetuado por mdico Neu-


rologista, baseado em critrios clnicos de Parkinsonismo, suportado na
histria clnica e exame neurolgico. O Parkinsonismo define-se como bra-
dicinsia (lentificao dos movimentos) e pelo menos um de: rigidez muscu-
lar; tremor de repouso dos membros; instabilidade postural (no causada
por defeito visual, vestibular, cerebeloso ou propriocetivo). Estas alteraes
ocorrem por alterao dos gnglios da base, centros cerebrais que contro-
lam e coordenam o movimento. A maioria dos casos so definidos como
idiopticos (sem causa estabelecida). Importa referir que para alm da DP,
existem outros parkinsonismos primrios e parkinsonismos secundrios.

Para a confirmao de DP e excluso de outros Parkinsonismos primrios ou


secundrios o Neurologista pode suportar-se em exames subsidirios de diag-
nstico. Estes exames consistem em anlises sanguneas e Tomografia Com-
putadorizada Cerebral. Em alguns casos poder justificar-se uma Ressonncia
Magntica Cerebral, Tomografia computadorizada de emisso de fotes simples
com radiofrmaco ioflupano, cintigrafia cardaca com 123 MIBG ou estudo ge-
ntico.

Para alm dos sintomas motores, que so os vulgarmente associados a


DP, existem sinais e sintomas no motores, como apatia, ansiedade, ata-
ques de pnico, alucinaes, alteraes cognitivas, hipotenso ortosttica,
alteraes urinrias e sexuais, salivao excessiva (sialorreia), sudorese e
seborreia exageradas, alteraes sensitivas, dor e fadiga.

2.2. Estudos genticos


Dra. Leonor Correia Guedes, Prof. Doutor Joaquim Ferreira

Um grupo muito reduzido de doentes com DP apresentam alteraes


nos seus genes que se sabe provocarem a doena. Estes genes so impor-

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tantes para os investigadores explicarem como se desenvolve a doena,
mas tambm para, em alguns casos, ajudar ao diagnstico da doena, dar
uma perspetiva se a doena poder evoluir como a doena de Parkinson
mais comum ou de outra forma, e indicar se os familiares do doente pode-
ro estar em risco de desenvolver a doena.

A alterao gentica associada doena de Parkinson mais frequente


no nosso pas (mutao G2019S do gene LRRK2) causa uma doena igual
doena de Parkinson comum e est presente em aproximadamente 5%
dos doentes, quando no existe mais nenhum familiar com a doena, e em
cerca de 14% dos doentes que refiram ter pelo menos um familiar afeta-
do. Estas alteraes dos genes explicam por isso um nmero reduzido de
casos.

Os testes genticos so pedidos principalmente a doentes que iniciaram


a doena em idades mais jovens, antes dos 45-50 anos, a doentes com ou-
tros familiares prximos com a mesma doena ou a doentes cuja doena
esteja a evoluir de forma pouco habitual.

O pedido de testes genticos deve sempre ser feito no contexto de uma


consulta de neurologia especializada em doena de Parkinson, pois o do-
ente deve ser informado sobre os objetivos do teste e decidir se o quer
realizar.

Um resultado positivo neste teste pode ter tambm implicaes para a


famlia do doente. No existe uma clara recomendao para os familiares
em risco (sem queixas) realizarem qualquer teste gentico, nomeadamen-
te porque no dispomos neste momento de teraputicas que atrasem o
aparecimento ou o curso da doena. Por este motivo, a realizao de testes
genticos em familiares sem sintomas uma deciso pessoal, a ser tomada

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depois de informado do seu risco em desenvolver a doena e de quais os
benefcios em ter um resultado de um teste gentico. Os testes a serem
realizados em pessoas sem sintomas tm de ser solicitados por uma con-
sulta de gentica mdica.

2.3. Outros tipos de parkinsonismo


Dra. Rita Simes

Parkinsonismo primrio
O parkinsonismo primrio no tem uma causa evidente e inclui vrias
doenas neurodegenerativas (doenas em que existe perda neuronal de
causa no conhecida). No parkinsonismo primrio distingue-se o parkinso-
nismo tpico do atpico. O parkinsonismo primrio tpico corresponde DP
em que existe degenerao seletiva da via nigroestriada, com as caracte-
rsticas e a evoluo clnica j descritas no captulo diagnstico clnico. Esta
forma de parkinsonismo a forma mais frequente e o tema principal deste
manual.

Contudo, convm esclarecer que alguns doentes podem apresentar


alguns sintomas parecidos com a DP, mas terem outra doena neurode-
generativa, com prognstico, complicaes e abordagens teraputicas
diferentes. No parkinsonismo atpico, por vezes tambm denominado de
parkinsonismo-plus ou Parkinson-plus, a degenerao neuronal da via ni-
groestriada est enquadrada numa neurodegenerao mais generalizada.
Assim, nestas formas de parkinsonismo, as manifestaes clnicas contras-
tam com as tipicamente descritas na DP. Ao contrrio da DP, em que as al-
teraes motoras progridem lentamente, respondem ao tratamento e no
existe outra sintomatologia acompanhante nas fases iniciais, nos parkinso-
nismos atpicos a progresso geralmente mais rpida, a resposta ao tra-
tamento inexistente ou transitria e podem coexistir outros sintomas que
geralmente ocorrem nas fases mais tardias da DP e no nos primeiros anos
de doena. Estes sintomas e sinais de alerta incluem: quedas recorrentes,
alterao da deglutio, alucinaes visuais, alteraes cognitivas, hipoten-
so arterial, desmaios ou incontinncia urinria. A presena de caracters-
ticas atpicas deve levantar a suspeita de parkinsonismo atpico, pondo em
causa o diagnstico de DP.

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Parkinsonismo secundrio
No parkinsonismo secundrio possvel determinar uma causa concreta
que pode ser ou no reversvel e/ou controlvel. O parkinsonismo provo-
cado por frmacos (parkinsonismo iatrognico) pode ser responsvel por
at 1/5 dos parkinsonismos, sendo a forma mais frequente de parkinsonis-
mo depois da DP. Este parkinsonismo pode ser reversvel se identificada
e interrompida a medicao. A doena vascular cerebral ou infees com
atingimento preferencial dos gnglios da base podem tambm levar ao de-
senvolvimento de parkinsonismo.

Classicao dos parkinsonismos FIGURA 1

PARKINSONISMO

Primrio Secundrio
Iatrognico
Txico
Tpico Atpico Infeccioso
Metablico
D. Parkinson
Estrutural
Idioptica Espordico Familiar
D. Parkinson
Familiar Paralisia Supranuclear Demncia frontotemporal
Progressiva com parkinsonismo associada
Atroa Multissistmica ao cromossoma 17
Demncia com corpos Atroa Espinhocerebelosa - SCA
de Lewy Doena de Wilson
Degenerao Corticobasal D. Huntington - variante de Whestphal
Outros Neurodegenerao com acumulao
cerebral de ferro
Neuroacantocitose

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3| Etiologia e
fisiopatologia
Prof. Doutor Tiago Fleming Outeiro

Porque surge a doena de Parkinson?


As manifestaes motoras caractersticas da doena de Parkinson (DP)
surgem devido morte de clulas neuronais de uma zona do crebro co-
nhecida como substancia nigra (substncia negra). Estas clulas, conhecidas
tambm como neurnios, projetam-se para uma outra zona do crebro, o
estriado, onde libertam uma molcula, a dopamina, que modula a funo
de outros neurnios que esto preparados para reconhecer a sua presen-
a. Estima-se que os sintomas motores da DP surjam quando 60-80% dos
neurnios dopaminrgicos (que produzem dopamina) j tenham morrido
e desaparecido do crebro.

Uma larga maioria dos casos de DP tem origem desconhecida (90%), sen-
do que em apenas 5 a 10% existe uma causa gentica conhecida (casos
familiares). Apesar de o maior fator de risco conhecido para o aparecimen-
to da DP ser o envelhecimento, conhecem-se atualmente alguns fatores
ambientais capazes de provocar a morte dos mesmos neurnios dopami-
nrgicos, causando sintomas motores idnticos aos da DP (outros parkin-
sonismos primrios ou parkinsonismos secundrios) (ver captulo Outros
Parkinsonismos).

Histopatologia
A caracterstica histopatolgica da DP a deposio de aglomerados pro-
teicos conhecidos como corpos de Lewy e neuritos de Lewy, que ocorrem
no interior dos neurnios no crebro. Estes aglomerados so constitudos
por vrias protenas, sendo que o principal componente a alfa-sinucleina,
a mesma protena com alguns casos genticos e espordicos, como descri-
to anteriormente. A distribuio dos corpos de Lewy parece seguir um pa-
dro mais ou menos conservado medida que a doena progride, segundo
a teoria de estadiamento, proposta pelo anatomista alemo Heiko Braak.

12
Etiologia e Fisiopatologia
Ainda no compreendemos totalmente os motivos pelos quais os neu-
rnios dopaminrgicos ficam disfuncionais, acabando por morrer. Vrios
fatores ambientais e genticos tm sido associados a um aumento do risco
para a doena, mas a associao nem sempre clara, o que faz com que
no seja ainda possvel prever o aparecimento da doena. O nico fator de
risco definitivo para o aparecimento de DP o envelhecimento. No entanto,
apesar do declnio nos nveis de dopamina estriatal com o envelhecimento
fisiolgico, este processo distinto das alteraes neuropatolgicas que se
verificam na DP.

Fatores ambientais
A descoberta do efeito biolgico do 1-metil-4-fenil 1,2,3,6 tetrahidropiri-
dina (MPTP), uma molcula sintetizada nos anos 80 numa reao qumica
indesejada, comprovou a existncia de txicos ambientais capazes de pro-
vocar a doena. O MPTP induz todos os sintomas motores da doena por
causar degenerescncia seletiva do sistema nigro-estriatal, ou seja, a morte
dos neurnios dopaminrgicos. Outros compostos qumicos semelhantes
ao MPTP, ou que afetem o normal funcionamento deste sistema, podem in-
duzir Parkinsonismo. Entre estes incluem-se alguns herbicidas e pesticidas
mas provvel que existam outros qumicos indutores de DP que no so
ainda conhecidos.

Por outro lado, a dopamina uma molcula extremamente reativa se


existir livre no interior dos neurnios, podendo contribuir para a produ-
o aumentada de espcies reativas de oxignio. No geral, podemos dizer
que fatores que induzam um aumento das espcies reativas de oxignio
podem contribuir para o aparecimento da doena, uma vez que estas po-
dem danificar os vrios tipos de biomolculas fundamentais nas nossas
clulas, como DNA, protenas ou lpidos, levando sua morte. Por tudo isto,
os neurnios dopaminrgicos so particularmente vulnerveis ao stresse
oxidativo.

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4| Apresentao
Clnica

4.1. Sinais e sintomas motores


Dr. Miguel Gago

Acinsia e bradicinsia
A acinsia o sintoma fulcral na Doena de Parkinson significando dificul-
dade em iniciar um movimento, com diminuio progressiva da velocidade
e amplitude do mesmo e dificuldade em executar um plano motor. A bra-
dicinsia consiste na lentificao e pobreza do movimento no seu global,
podendo estar presente noutras patologias que no a doena de Parkinson
(ver captulo sobre Diagnstico). A acinsia e bradicinsia traduzem-se na
dificuldade e lentido para abrir e fechar as mos, em segurar um copo,
em levantar-se de uma cadeira e iniciar os passos na marcha, dificuldade
na escrita que tende progressivamente a ficar mais pequena (micrografia).
Outras manifestaes so a perda de expressividade facial com os lbios
espontaneamente afastados (hipommia facial), diminuio do pestanejo,
dificuldade em falar (disartria) com um tom progressivamente mais baixo
(hipofonia). Em fases mais avanadas da doena poder haver uma dificul-
dade em engolir (disfagia) por acinsia farngea e perda de saliva pelo canto
da boca (sialorreia).

Tremor de repouso
O tremor de repouso um movimento rtmico das extremidades, estan-
do presente nas mos, face, lbio e mento, fundamentalmente na posio
de repouso (quando nenhuma fora voluntria est a ser exercida no seg-
mento corporal). Tende a aparecer de forma assimtrica, na mo esquerda
ou direita, podendo afetar, com a progresso e agravamento da doena,
os dois lados e estar presente na ao dos movimentos (ex. levar um garfo
boca). No quotidiano, o tremor est presente nas mos com o dedo in-
dicador contra o polegar na mo (tipo enrolar do tabaco), quando se est
sentado numa cadeira com os braos em repouso, ou com os braos es-
tendidos ao longo do corpo durante a marcha. Em situaes de ansiedade
(ex. fazer contas de cabea; estar presente numa entrevista) ou durante a
marcha o tremor de repouso pode aumentar de amplitude, o que motiva

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que o doente disfarce e esconda a mo no bolso ou em alternativa faa
intencionalmente movimentos voluntrios com os braos.

Rigidez
A rigidez consiste na resistncia mobilizao passiva de um segmento
do corpo humano (pescoo, tronco e membros), mantendo-se constante
ao longo de toda a amplitude possvel da flexo ou extenso do membro
(rigidez em cano de chumbo; ou rigidez em roda dentada quando com-
binado o tremor), propiciando a prpria bradicinsia. O doente sente esta
rigidez na maior dificuldade em pentear-se, escovar os dentes ou com uma
marcha em bloco. Esta rigidez contribui a longo prazo para problemas os-
teoarticulares (ex. artroses) e atrofia muscular por desuso, devendo ser
foco de fisioterapia direcionada.

Instabilidade postural e alterao da marcha


Os doentes tendem a adotar uma postura da coluna fletida para a frente,
que se no for corrigida, a longo prazo provoca alteraes da curvatura da
coluna como a cifose.

A instabilidade postural consequncia de perturbao dos reflexos


posturais, por lentificao na resposta a alteraes do posicionamento do
centro de massa corporal. Genericamente existe uma correlao direta da
instabilidade postural com a maior gravidade da doena e de outros sinto-
mas parkinsnicos, como a rigidez ou perturbaes cognitivas. Contudo, o
aparecimento de instabilidade postural nos primeiros anos de doena deve
alertar o mdico e o doente para outros parkinsonismos atpicos.

Alguns doentes apresentam igualmente uma marcha de pequenos pas-


sos com diminuio do balanceio dos braos (marcha em bloco), deficiente
elevao dos ps e, por vezes, um aumento involuntrio da velocidade dos

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passos cada vez mais curtos (festinao). Outros doentes tm bloqueios
durante a marcha, no incio ou durante a marcha, ficando com os ps cola-
dos ao cho e dificuldade em reiniciar a marcha.

O controlo do equilbrio e da marcha um processo neurolgico de in-


tegrao e coordenao automtica de informao multissensorial visual,
propriocetiva (noo espacial da posio das diferentes partes do nosso
corpo), vestibular e estado de cognio, utilizando um sistema locomotor
(msculos e articulaes), com mais ou menos rigidez e bradicinsia, de
forma a que o corpo humano responda e corrija de forma rpida e eficaz a
situaes de desequilbrio. No quotidiano do dia-a-dia o doente de Parkin-
son sujeito a vrios desafios posturais do equilbrio como piso irregular,
desvio de direo, paragens sbitas, desnveis, vrias tarefas em simult-
neo (ex. conversar, transportar um saco), desateno por estmulo auditivo
(ex. algum chamar pelo nosso nome), visuais e de planeamento motor (ex.
rodear uma cadeira; passar atravs de uma porta entre duas divises; emi-
nncia de aproximao de obstculo no cho). Nestas situaes o doente
parkinsnico apresenta um maior risco de queda, com risco de fraturas e
traumatismo crnio-enceflico, sendo dos eventos mais perigosos e poten-
cialmente incapacitantes.

4.2. Sinais e sintomas no motores


4.2.1. Alteraes cognitivas e comportamentais
Dra. Gisela Carneiro

Os avanos cientficos na medicina permitiram uma melhoria diagnstica


e teraputica, com aumento da sobrevida dos doentes com DP. Estes avan-
os tornaram claro que os doentes com DP, para alm das manifestaes
motoras tpicas, apresentam sintomas no motores como perturbaes
cognitivas e perturbaes comportamentais, sendo estas parte integrante
do processo degenerativo da DP.

Na maioria dos doentes com DP, as perturbaes cognitivas, como a De-


mncia, esto presentes ao fim de vrios anos de evoluo da doena. Al-
guns estudos apontam para uma prevalncia de perturbaes cognitivas
em cerca de 78% dos doentes com DP. Os fatores clnicos que mais se

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associam s perturbaes cognitivas na DP so a idade avanada, a se-
veridade e simetria dos sinais motores e um envolvimento predominante
axial, com dificuldades na fala, estabilidade postural e marcha. As pertur-
baes cognitivas tm incio insidioso e um curso lentamente progressivo.
Caracterizam-se por defeito flutuante da ateno, diminuio da velocidade
de processamento cognitivo e do desempenho psicomotor; diminuio da
capacidade de memria, particularmente de evocao; dificuldades de pla-
neamento e gesto; disfuno da anlise visual do espao; e diminuio da
fluncia verbal, com dificuldade em dizer e compreender frases de maior
complexidade.

As perturbaes do comportamento fazem igualmente parte do espectro


de manifestaes clnicas no motoras na DP. As perturbaes do com-
portamento mais comuns incluem a depresso, a apatia, as alucinaes e
as perturbaes de ansiedade incluindo ataques de pnico. A depresso
uma das alteraes mais incapacitantes e prevalentes, afetando at cerca
de 90% dos doentes com DP, traduzindo-se em sentimentos de tristeza e
culpa, lentido psicomotora, fadiga, desmotivao, incapacidade para sen-
tir prazer e mesmo ideao suicida. As alucinaes visuais, presentes em
cerca de um tero dos doentes cronicamente tratados, manifestam-se sob
a forma de viso de pessoas, animais ou objetos. As ideaes paranoides,
de infidelidade, jogo patolgico e outras, so tambm comuns, sobretudo
aps o incio de medicao antiparkinsnica.

4.2.2. Alteraes do sono, da sensibilidade dolorosa, sexuais e


autonmicas
Dra. Dulce Neutel

Alteraes do Sono
As alteraes do sono nos doentes com DP so variadas, podendo ocor-
rer durante a noite mas tambm durante o dia. A causa das alteraes do
sono na DP multifatorial, incluindo aspetos especficos ligados prpria
doena, mas tambm medicao instituda e s patologias e tratamentos
concomitantes. Os doentes com DP podem ter dificuldade em iniciar e/ou
manter o sono (insnia). Durante o sono, alguns doentes apresentam per-
turbaes do sono REM, consistindo em perda da atonia muscular da fase

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do sono chamada REM do indivduo saudvel. Esta perturbao leva a que
o doente com DP se movimente, muitas vezes, de forma violenta durante
a noite, grite como se estivesse a discutir ou a lutar. Outra perturbao do
sono consiste em movimentos estereotipados e repetitivos, principalmente
dos membros inferiores durante o sono (movimentos peridicos do sono).
Alguns doentes tm insnias por apresentarem a sndrome das pernas
inquietas, manifestado por sensao de inquietao e vontade irresistvel
de movimentar os membros inferiores. O sono na DP pode tambm ser
perturbado por pesadelos, com sonhos com contedos violentos e muito
incomodativos. O sndroma da apneia obstrutiva do sono, doena respira-
tria provocada por colapsos intermitentes e repetidos da via respiratria
superior que provocam pausas respiratrias, pode estar igualmente asso-
ciado DP. Durante o dia o doente com DP pode apresentar sonolncia
diurna excessiva, assim como episdios de adormecimento sbitos, tradu-
zidos por episdios de sonolncia excessiva, que surgem sem aviso prvio,
ou que so antecedidos por sintomas que no so suficientes para permi-
tir ao doente tomar medidas que previnam o adormecimento. O benefcio
do sono um outro fenmeno bem documentado e presente em alguns
doentes com DP, que se caracteriza por aps uma noite de sono os sinto-
mas da DP estarem melhores de manh ao acordar.

Alteraes da sensibilidade dolorosa


A dor um dos sintomas mais comuns na DP, com um impacto grande
nas atividades da vida diria e qualidade de vida. A dor na DP ocorre direta
ou indiretamente relacionada com a prpria DP. Muito frequentemente,
os doentes no reportam espontaneamente as queixas de dor, por mo-
tivos culturais, sentimento de fatalismo e resignao ou por focarem as
suas queixas nos aspetos motores da doena. Deste modo, tanto o doente,
como o cuidador e mdico Neurologista devem estar alerta para os sinto-
mas dolorosos. A dor na DP est frequentemente associada a maior ansie-
dade e a depresso.

Alteraes sexuais
As alteraes sexuais na DP podem fazer parte do espectro de alteraes
que surgem na histria natural da doena. Pode acontecer diminuio ou
aumento do desejo sexual. Um comportamento sexual incomum pode ocor-

18
rer como forma de manifestao da hipersexualidade resultado do chamado
sndrome de desregulao dopaminrgica, que pode acontecer durante o
tratamento com frmacos chamados antiparkinsnicos dopaminrgicos. A
deteriorao da vida sexual foi descrita em 78,1% das mulheres com DP, com
uma diminuio da atividade sexual entre 43-82%. Todas as alteraes da se-
xualidade nas mulheres parecem aumentar com a progresso da doena. A
deteriorao na vida sexual foi descrita em 76,7% dos homens com DP, com
uma diminuio da atividade sexual em cerca de 88%.

Alteraes autonmicas
O sistema nervoso autnomo a parte do sistema nervoso que controla
funes como a respirao, circulao do sangue, controlo de temperatura
e digesto. As alteraes disautonmicas podem ocorrer na DP, existindo
variabilidade de evoluo e gravidade entre doentes, com impacto na sua
qualidade de vida. So exemplos de disfuno autonmica a hipotenso
ortosttica (queda sbita de presso arterial quando um indivduo se co-
loca de p), obstipao (priso de ventre), disfuno da bexiga, disfuno
erctil e hiperhidrose (transpirao excessiva). Habitualmente, as queixas
de obstipao ocorrem precocemente na evoluo da doena, enquanto
outras queixas so habitualmente mais tardias como o caso da hipotenso
ortosttica.

4.3. Evoluo natural da Doena de Parkinson


Dr. Miguel Gago

A DP uma doena bastante heterognea, com uma ampla variabilida-


de de doente para doente, quer em termos de apresentao clnica ini-
cial, quer em termos de resposta medicao e maior ou menor nmero
de complicaes motoras. Por conseguinte, a evoluo natural da doena
deve ser sempre discutida com o mdico Neurologista ao longo do percur-
so da doena.

Antes do aparecimento dos sintomas motores, altura em que usualmente


o doente se apercebe que tem DP, existe uma fase pr-clnica de cerca de
5-7 anos. Nesta fase, as alteraes so essencialmente no-motoras como
as alteraes do sono, obstipao, alteraes do olfato, etc. Esta fase pr-

19
-clnica existe, pois a gravidade da DP est diretamente relacionada com a
perda de clulas dopaminrgicas, estimando-se que s a partir de 60-80%
de perda que surgem os sintomas parkinsnicos motores, fase em que
o doente procura ajuda mdica do Neurologista. Uma das reas de maior
investigao clnica na deteo cada vez mais precoce da DP, no seu
perodo pr-clnico em que a perda de clulas dopaminrgicas ainda no
to marcada, o que pode abrir a porta a teraputicas neuroprotetoras.

Aps o diagnstico clnico, durante os primeiros 3 a 5 anos, a maioria dos


doentes tem uma fase de "lua-de-mel", em que a medicao antiparkins-
nica consegue controlar os sintomas. Com o decurso da doena, h uma
perda da eficcia, quer pela necessidade de doses maiores de medicao,
menor tempo de efeito de medicao, pior controlo dos sintomas parkin-
snicos e tambm aumento da incidncia de efeitos laterais da prpria me-
dicao. Um destes efeitos laterais so as flutuaes, que se desenvolvem
ao fim de 5-10 anos de medicao. As flutuaes, que podem ser do tipo
motor ou no motor, indicam uma transio da DP para um estdio em
que o doente deixa de responder de forma previsvel medicao ou sofre
complicaes da mesma.

O estadiamento da DP vulgarmente efetuado de acordo com a escala


de Hoehn&Yahr (tabela 2). Esta escala reflete a evoluo da DP ao longo
dos anos de unilateralidade para bilateralidade de tremor e da acinsia e ri-
gidez, das perturbaes da estabilidade postural e da marcha, que acabam
por ser os fatores mais determinantes na qualidade de vida e prognstico
do doente com DP.

Usualmente diferencia-se a DP em formas tremricas, acintico-rgidas


e formas com instabilidade postural e da marcha. Ao longo da sua doen-
a, o doente pode transitar de uma forma de DP em que o tremor o
sintoma predominante para uma forma com mais rigidez e alteraes
da marcha. O tremor o sintoma cardinal com progresso mais lenta e
melhor resposta teraputica farmacolgica. Ao invs, os doentes com
instabilidade postural e alteraes da marcha tm maior probabilidade
de desenvolver complicaes como depresso e demncia e tm pior res-
posta medicao.

20
Estadiamento da Doena de Parkinson TABELA 2
de acordo com Hoehn & Yahr
Escala
Hoehn & Yahr Caratersticas clnicas

Estdio 1 Doena unilateral

Estdio 1,5 Doena unilateral e axial

Estdio 2 Doena bilateral sem instabilidade postural

Estdio 2,5 Doena bilateral; Instabilidade postural ligeira, com recuperao


no teste de retropulso

Estdio 3 Doena bilateral; Instabilidade postural ligeira; independncia fsica

Estdio 4 Diculdade signicativa na marcha e estabilidade postural, mas


ainda capaz de deambular sem ajuda

Estdio 5 Incapaz de deambular sem ajuda; connado a cadeira de rodas


ou cama

Os doentes com incio da DP em idades mais avanadas apresentam uma


progresso mais rpida da doena e maior risco de desenvolverem demn-
cia. Os doentes com DP de incio mais precoce ou juvenil (incio antes dos
40 anos de idade) apresentam uma progresso mais lenta. Contudo, estes
doentes desenvolvem mais cedo e com maior gravidade o aparecimento de
complicaes motoras como as flutuaes motoras. O desenvolvimento de
demncia igualmente um fator preditivo de maior incapacidade e progres-
so da DP, assim como de maior mortalidade (cerca de 2 vezes superior aos
doentes no dementes). O tempo mediano para o aparecimento de altera-
es posturais, um dos principais marcos de maior gravidade da DP, de
cerca de 4 - 7 anos, atingindo cerca de 2/3 dos doentes ao fim de 10 anos.

A DP no aumenta o risco de mortalidade em comparao com doentes


que no tm a doena. Contudo, convm enfatizar, que isto pressupe o
melhor tratamento mdico possvel, dado que complicaes associadas
DP, como alteraes posturais, marcha, demncia e disfagia aumentam in-
diretamente a mortalidade. As principais causas de morte so as infees
respiratrias, embolismo pulmonar, as infees urinrias e as complicaes
resultantes de quedas e fraturas.

21
5| Tratamento

5.1. Tratamento farmacolgico de sintomas motores


Dr. Mrio Miguel Rosa

Como atuam os medicamentos antiparkinsnicos?


Os medicamentos comercializados no nosso pas com indicao no trata-
mento da doena de Parkinson agrupam-se em:

1. Dopaminomimticos (que mimetizam a dopamina) como a levodopa


e os agonistas dopaminrgicos (apomorfina, bromocriptina, pramipe-
xole, rotigotina, ropinirole);

2. Inibidores enzimticos (que atrasam a degradao da dopamina),


como os inibidores da MAO (rasagilina, selegilina) ou da COMT (enta-
capone), que so enzimas que degradam a dopamina;

3. Antagonistas da via do glutamato (que antagonizam os recetores


NMDA do glutamato), como a amantadina;

4. Antagonistas da via da acetilcolina ou anticolinrgicos (que antagoni-


zam o excesso relativo de acetilcolina nos doentes com DP), como o
biperideno e o trihexifenidilo.

Os mais eficazes so os que se encontram no primeiro grupo, especial-


mente a levodopa (LDOPA). J em termos de segurana / tolerabilidade h
maior variabilidade de doente para doente e no mesmo doente ao longo da
durao da doena ou na presena de doenas concomitantes, o que tor-
na a escolha do melhor tratamento numa tarefa muito personalizada. Na
tomada de deciso do tratamento deve ser ainda incorporada a atividade
motora quotidiana do doente e o risco de ocorrncia de reaes adversas.
Por exemplo, num doente jovem, o incio do tratamento pode passar por
outros medicamentos de modo a atrasar o incio ou a subida de LDOPA,
numa estratgia de poupana de durao de tratamento com LDOPA e
atraso de complicaes tardias da LDOPA.

22
Quais os sintomas que melhor respondem ao tratamento?
A melhoria com o tratamento da DP depende da fase da doena e da
resposta inicial. Habitualmente a acinsia e rigidez respondem melhor aos
dopaminomimticos e o tremor de repouso aos anticolinrgicos. Por outro
lado na presena da selegilina, um dos produtos de degradao da dopa-
mina semelhante anfetamina, melhorando o humor.

Como posso otimizar a medicao que me foi prescrita?


A DP uma doena neurodegenerativa: como h progresso da doena, o es-
quema de tratamento necessita de ser ajustado amide pelo seu mdico Neu-
rologista. Dado que na doena avanada ocorrem alteraes ao longo do dia, a
disciplina com a toma da medicao (tomar sempre mesma hora e sobretudo
no falhar tomas) muito importante, devendo ser cumprida desde o incio do
tratamento. Os medicamentos que contm LDOPA so os mais afetados com
o modo como se toma. A LDOPA necessita ser absorvida no tubo digestivo e
transportada at ao crebro, para poder ser convertida em dopamina. Para que
chegue ao crebro sem ser degradada, tem de ser administrada conjuntamen-
te com outro produto: o benserazide no Madopar e a carbidopa no Sinemet
e Stalevo. A LDOPA aps absorvida acumula-se nos msculos e no crebro.
Quando um doente pratica exerccio fsico regularmente e coincide com o pe-
rodo de toma do medicamento, a LDOPA, no podendo acumular-se nos ms-
culos, mantm-se em circulao e chega em maior quantidade e durante mais
tempo ao crebro, aumentando a dimenso e durao do efeito. Na DP avana-
da, frequente o efeito da toma de LDOPA ser de curta durao ou no se fazer
mesmo sentir. Se o comprimido for previamente esmagado e engolido com um
pouco de gua aumenta a possibilidade de ser melhor absorvido.

Se tiver de ser operado, o que fazer com a medicao?


Sempre que possvel mesmo nas cirurgias emergentes importante
relatar toda a medicao ao cirurgio e ao anestesista antes da cirurgia. Al-

23
guns medicamentos obrigam a precaues especiais, como a selegilina. Ha-
bitualmente no dia da cirurgia necessrio um jejum prolongado, em que o
doente no se pode alimentar. No entanto, em alguns casos possvel tomar
a medicao para a DP com um golo de gua. O cirurgio ou anestesista (se
necessrio aconselhando-se com o neurologista) podem autorizar a toma
da medicao. Aps a cirurgia, enquanto o doente no se pode alimentar, a
medicao antiparkinsnica muito limitada, visto que a maioria tomada
por via oral. Em situaes especiais e em alguns hospitais possvel a admi-
nistrao de medicao injetvel, mas dado o risco de induo de vmitos s
em situaes especiais usada. O ideal restabelecer a via oral o mais cedo
possvel, para que o doente possa retomar a sua medicao pela boca.

Tratamento das complicaes motoras da doena -


flutuaes motoras e coreia (discinesia)
Na DP avanada, a maior parte dos doentes desenvolve flutuaes moto-
ras, com perda do efeito da medicao antiparkinsnica antes da toma se-
guinte fazer efeito. Aps 3 anos de tratamento com doses moderadamen-
te altas de LDOPA, esta situao ocorre em mais de metade dos doentes
medicados. De facto, a LDOPA aps a absoro encontra-se em circulao
cerca de 90 minutos. Se o crebro no consegue captar uma quantidade
suficiente para usar ao longo das horas seguintes, o seu efeito acaba por
diminuir e perder-se. Para contrariar este efeito, o seu mdico pode: a)
aumentar a dose de LDOPA; b) aumentar o nmero de tomas, diminuindo
o intervalo entre elas; c) adicionar medicamentos que estendam a durao
da LDOPA (inibidores enzimticos) ou d) adicionar medicamentos que mi-
metizem a dopamina (agonistas dopaminrgicos). Todas estas abordagens
tm eficcia e risco de induzir efeitos adversos que variam de doente para
doente.

A coreia (discinesia) induzida pela medicao antiparkinsnica tem fre-


quncia semelhante s flutuaes motoras, sendo tambm mais frequen-
temente associada LDOPA. Ocorre na doena avanada e corresponde
ao excesso de ao dopaminrgica nos neurnios. Pode ser reduzida ou
eliminada reduzindo a medicao dopaminomimtica (LDOPA ou agonistas
dopaminrgicos). Por vezes esta reduo potencia o aparecimento ou agra-
vamento das flutuaes motoras, com diminuio do tempo em On, sendo

24
necessrio encontrar um equilbrio entre a melhoria da coreia (discinsia) e
o agravamento das flutuaes motoras. Por vezes, o aumento da frequn-
cia das tomas fracionando melhor a dose total de medicao melhora as
flutuaes motoras sem agravar ou mesmo reduzindo a coreia. Da muitos
doentes tenham de tomar medicao 5 ou mais vezes ao dia.

Existe algum tratamento para atrasar ou reverter a


progresso da doena?
Desde h mais de 20 anos que se procura ativamente um medica-
mento que atrase ou reverta a DP. Alguns medicamentos demonstram
eficcia no atraso da progresso de sintomas motores, mas o efeito
sintomtico: os sintomas reagravam se suspende a medicao. At
agora, os esforos para identificar um produto modificador da doena
(vulgarmente chamado neuroprotetor por supostamente proteger os
neurnios) tm falhado no Homem, apesar de alguns serem promis-
sores em laboratrio. Neste momento no h nenhum medicamento
comercializado que tenha demonstrado inequvoco atraso ou reverso
da progresso da doena. Uma nota positiva: esta das reas de maior
investigao na DP, e medida que se conhece melhor a doena tm
surgido novas linhas de investigao. Esperamos em breve modificar
esta resposta.

5.2. Tratamento farmacolgica de sintomas no motores


Dra. Dulce Neutel / Dra. Gisela Carneiro

No decurso da DP necessrio reduzir ou simplificar medicao antiparkin-


snica, recorrendo a estratgias como a introduo lenta e gradual da te-
raputica ou a utilizao de doses baixas, de forma a evitar as perturba-
es comportamentais. Uma vez presentes estas alteraes, pode ser at
necessria a suspenso progressiva dos medicamentos anticolinrgicos,
selegilina, agonistas dopaminrgicos e inibidores da COMT. No havendo
melhoria das queixas com esta estratgia, pode tornar-se necessrio iniciar
outro tipo de teraputica (por exemplo, com neurolpticos).

Os sintomas depressivos, e muitas vezes a apatia e a ansiedade excessi-


va, respondem a teraputica antidepressiva, sobretudo com serotoninrgi-

25
cos. No que se refere s perturbaes cognitivas da demncia, os inibido-
res da acetilcolinesterase, em particular a rivastigmina, promovem melhoria
cognitiva e comportamental. Nuseas e vmitos so os principais efeitos
colaterais, minimizados pelas formulaes transdrmicas.

As alteraes do sono tm um grande impacto na qualidade de vida dos


doentes e o tratamento destas alteraes deve ser integrado no regime te-
raputico global. Muitas vezes, um dos primeiros passos passa pelo ajuste
da medicao antiparkinsnica. A melatonina e o clonazepam esto indi-
cados na insnia e perturbaes do sono REM. Na sonolncia diurna ex-
cessiva e fadiga podem ser utilizados frmacos como o metilfenidato e o
modafinil.

Na disfuno sexual, concomitantemente com psicoterapia, pode ser as-


sociado o frmaco sildenafil.

Em relao dor associada DP, se for identificada uma ligao com


sintomas motores ou flutuaes motoras, fundamental otimizar a tera-
putica antiparkinsnica. No entanto, este ajuste pode no ser suficiente
e poder ser necessrio tratar a dor com analgsicos no especficos (eg.
paracetamol).

5.3. Tratamento cirrgico, duodopa e apomorfina


Dr. Alexandre Mendes

As flutuaes motoras e no motoras referem-se modificao do esta-


do clnico do doente ao longo do dia, com perodos em que os sintomas
parkinsnicos esto bem controlados (que designamos como perodos on)
e perodos em que esses sintomas reaparecem (que designamos como
perodos off) e em que os doentes podem ter tremor, movimentos len-
tos, dificuldades na marcha ou mesmo dificuldades para realizar tarefas
motoras simples. Estas flutuaes correspondem a variaes nos nveis
dos frmacos no sangue e so, nalguns casos, de difcil tratamento. Nas
fases avanadas da doena, em que existem as complicaes motoras e
os sintomas no motores a provocar incapacidade significativa, so teis
os tratamentos mais invasivos que a medicao oral, como sejam a cirurgia

26
para estimulao cerebral profunda, o tratamento com infuso intestinal
de um gel com levodopa e o tratamento com administrao subcutnea de
apomorfina.

Tratamento cirrgico
A cirurgia para estimulao cerebral profunda um tratamento utilizado
com frequncia crescente na maioria dos pases, o que traduz a sua mar-
cada eficcia. Consiste na implantao de eltrodos em pequenos ncleos
cerebrais, ligados por um cabo subcutneo a um gerador de impulsos el-
tricos, tambm situado por baixo da pele na regio infra clavicular.

A estimulao permite um benefcio motor semelhante ao obtido com


a levodopa, mas com o quase desaparecimento das flutuaes motoras e
das discinesias. Os doentes ficam ento com os sintomas controlados, em
on, durante as 24 horas, desaparecendo a imprevisibilidade dos perodos
off, o que permite readquirir autonomia. Como a medicao pode ser redu-
zida, as discinesias tendem a desaparecer. Ocorre melhoria do sono, das
dores e dos efeitos neuropsiquitricos induzidos pela medicao. Permite
tambm a melhoria da qualidade de vida.

Tem sido considerado que a cirurgia deve ser uma indicao em doentes
com complicaes motoras severas e grave incapacidade, situao em que
est comprovada a sua superioridade em relao ao tratamento com os
frmacos existentes. No entanto, um estudo recente mostrou que em fases
menos avanadas da doena a cirurgia tambm superior aos frmacos
orais, pelo que existe tendncia a propor este tratamento em fases menos
avanadas da doena.

Tal como a medicao, a cirurgia no cura nem altera o curso da doena.


conhecido que com o passar dos anos vo surgindo sintomas que no
melhoram com a levodopa e no melhoram com a cirurgia. Ento, mesmo
em doentes operados, surgem ao longo do tempo sintomas como altera-
es da fala, da marcha, do equilbrio ou cognitivos, de difcil tratamento.

Os principais riscos da cirurgia consistem numa hemorragia cerebral du-


rante a cirurgia, que pode deixar alteraes neurolgicas e que ocorre em

27
cerca de 2% dos casos. Pode surgir infeo do material implantado que leva
a retirar o material e a tratamento com antibiticos, e que ocorre em 2 a
4% das cirurgias. So mais frequentes, mas tambm menos graves e mais
fceis de resolver, problemas com o material implantado, como fratura de
um cabo ou mau funcionamento de gerador de corrente eltrica.

So atualmente considerados candidatos para tratamento cirrgico: do-


entes com menos de 70 anos (acima desta idade os riscos so maiores
e os benefcios menores), com pelo menos 5 anos de doena, com boa
resposta levodopa, com complicaes motoras que provoquem incapaci-
dade apesar de testada a teraputica com frmacos orais, que no tenham
deteriorao cognitiva nem sintomas psiquitricos descompensados, que
percebam bem os benefcios e riscos e estejam motivados para o trata-
mento. Devem tambm ter uma ressonncia cerebral normal e no ter ou-
tras contraindicaes para a cirurgia.

Duodopa
O tratamento com duodopa consiste na infuso contnua de um gel, que
contm LDOPA, no intestino, atravs de um dispositivo externo e de uma
sonda que atravessa a parede abdominal e o estmago e tem a extremi-
dade no intestino delgado. Este sistema permite ultrapassar o estmago,
onde os medicamentos ficam frequentemente retidos, proporcionando um
nvel mais constante de levodopa no sangue e consequentemente de do-
pamina no crebro.

A infuso intestinal de duodopa reduz as flutuaes motoras, com aumen-


to do tempo em on e diminuio do tempo em off. Ocorre a melhoria de v-
rios sintomas no motores, como alteraes do sono, alteraes urinrias,
perturbaes gastrointestinais e ocorre diminuio da dor. Permite tam-
bm a melhoria da qualidade de vida. A duodopa tem efeitos secundrios
semelhantes aos da LDOPA, como discinesias e alteraes neuropsiquitri-
cas como as alucinaes, mas permite reduzir ou suspender o tratamen-
to com agonistas da dopamina ou outros frmacos que tm mais efeitos
secundrios neuropsiquitricos que a prpria LDOPA. Uma complicao
possvel o aparecimento de uma neuropatia perifrica, cujo mecanismo
desconhecido, mas que melhora na maioria dos casos com o tratamento

28
com vitaminas. As complicaes mais frequentes esto relacionadas com o
sistema de infuso, e podem estar relacionadas com a gastrostomia, como
o aparecimento de uma infeo ou com o dispositivo usado para a infuso,
como migrao da sonda ou mau funcionamento do sistema. Infeo ab-
dominal com necessidade de tratamento com antibitico e que pode levar
necessidade de retirar o material ocorre em cerca de 4,3% dos doentes.

So considerados candidatos para tratamento com duodopa doentes com


complicaes motoras, como perodos off severos, apesar de testada a tera-
putica com frmacos orais, que mantenham boa resposta LDOPA, e que
tenham contraindicaes para cirurgia de estimulao cerebral profunda.
Idade avanada ou deteriorao cognitiva ligeira a moderada, que so con-
traindicaes para o tratamento cirrgico, no so contraindicaes para o
tratamento com duodopa. Os sintomas axiais, como alteraes do equilbrio
e da marcha, que no melhorem com a levodopa, so tambm resistentes
ao tratamento com a duodopa. Este tratamento implica manuseamento do
sistema de infuso, que em geral supervisionado por um enfermeiro.

Apomorfina
A apomorfina um agonista da dopamina que tem um efeito nos sintomas
parkinsnicos semelhante ao obtido com a LDOPA. administrada atravs
de injeo subcutnea. O incio do efeito rpido ocorrendo em poucos mi-
nutos e a durao da ao curta, variando entre 20 minutos e duas horas.
Pode ser utilizada em doentes com offs imprevisveis, permitindo que fiquem
rapidamente em on, usando uma caneta semelhante que se usa para ad-
ministrar insulina. Pode tambm ser utilizada em infuso contnua, atravs
de um dispositivo externo ligado a uma agulha subcutnea inserida no ab-
dmen.

A infuso contnua de apomorfina geralmente utilizada durante as ho-


ras diurnas como nica teraputica, enquanto para a noite administrada
medicao oral. Permite aumentar o tempo em on e reduzir o tempo em
off e as discinesias. Ocorre melhoria de vrios sintomas no motores, como
alteraes do sono, alteraes urinrias, perturbaes gastrointestinais e
ocorre diminuio da dor. Permite tambm melhoria da qualidade de vida.
Os efeitos secundrios do tratamento com infuso contnua de apomorfina

29
podem ser alteraes autonmicas como nuseas ou hipotenso, motoras
como discinesias e psiquitricas como alucinaes ou delrios. A complica-
o mais frequente consiste no aparecimento de ndulos subcutneos, que
surgem nos locais das injees, e que podem ser minimizados com higiene
local, maior diluio do frmaco e colocao profunda da agulha subcutnea.

So considerados candidatos para tratamento com apomorfina doentes


com complicaes motoras, como perodos off severos ou discinesias mar-
cadas, apesar de testada a teraputica com frmacos orais, e que tenham
contraindicao para cirurgia de estimulao cerebral profunda. Devem ter
resposta positiva a um teste agudo com apomorfina. Idade avanada ou
deteriorao cognitiva ligeira a moderada, que so contraindicaes para
o tratamento cirrgico, no so contraindicaes para o tratamento com
apomorfina. Os sintomas axiais, como alteraes do equilbrio e da marcha
que no melhorem com a levodopa, so tambm resistentes ao tratamento
com a apomorfina. Este tratamento implica manuseamento do sistema de
infuso, o que requer colaborao do doente e do cuidador, podendo ser
supervisionado por um enfermeiro.

5.4. Psicoterapia e Sexualidade


Dr. Nuno Marques

A sade entendida de maneira abrangente pela Organizao Mundial


da Sade (OMS), como um estado de completo bem-estar fsico, mental e
social, e no consiste apenas na ausncia de doena ou de enfermidade
(OMS, 1946). Assim, a sexualidade institui-se como um direito fundamental e
parte essencial de uma vida saudvel, devendo ser vivida de forma saudvel
e prazerosa, sem qualquer forma de discriminao, coero ou violncia.

Quando se aborda a DP, devemos ter em conta que, pelo seu carcter cr-
nico, vo surgir profundas alteraes na vida do doente e, por conseguinte,
na vida do casal. Os casais em que um dos parceiros tem DP apresentam
uma elevada prevalncia de disfuno sexual, pelo que a sexualidade se re-
veste de uma importncia acrescida no contexto da DP. Na DP as disfunes
sexuais mais comuns so a perturbao do desejo sexual hipoativo (comum
em ambos os sexos), a disfuno erctil, a secura vaginal e incontinncia, e

30
tambm alguma hipersexualidade (esta maioritariamente causada pela me-
dicao e resolvel com um ajuste da mesma). Para alm da via farmacolgi-
ca importa ter em conta que, muitas vezes, a falta de uma boa comunicao
e entendimento entre o casal crucial para as questes ligadas no s
sexualidade, como tambm prpria sade mental. De fato, muitas pessoas
com DP apresentam patologia depressiva, que descrita como um dos fato-
res que maior impacto negativo tem sobre a qualidade de vida. Alm disso,
uma vida sexual empobrecida muitas vezes descrita pelas pessoas como o
especto mais confrangedor da vivncia com a DP. Convm ter em conta que,
muitas vezes, as condies para uma vida sexual satisfatria j se encontram
comprometidas muito antes do incio das manifestaes da DP, ou mesmo
antes desta ser diagnosticada. Ressentimento, raiva, culpa, so sentimentos
que minam a sexualidade e contribuem para perturbar o entendimento e a
harmonia da comunicao entre o casal.

A prpria pessoa com DP, ao receber o diagnstico, muitas vezes reage


negando a situao (de certeza que no tenho a doena, no tenho nada,
s pode haver um engano), para depois se ver confrontada com a neces-
sidade de aceitar a DP e de a integrar progressivamente na sua vida. Este
processo no fcil no contexto individual e muito menos na esfera da se-
xualidade, onde a pessoa com DP pode sofrer grande diminuio da sua
autoestima, com eventuais sentimentos de revolta e auto culpabilizao, ou
mesmo entrar em depresso. Um apoio psicoteraputico individual ou em
grupo fundamental para um melhor ajustamento da DP na vida da pessoa
e do seu crculo prximo, para que a vida pessoal e sexual do doente com
DP se mantenha saudvel e prazerosa. O parceiro do doente com DP pode
igualmente ter reaes muito negativas DP, levando a situaes de rejeio
da intimidade e da sexualidade. O cansao de assumir responsabilidades ex-
tra devido DP (passando de parceiro a cuidador) conduz, muitas vezes, a
uma progressiva perda do interesse sexual e da intimidade, podendo levar
o casal a dormir em camas ou at quartos separados. Torna-se fundamental
melhorar as vias de comunicao entre o casal, de forma a promover um
ajustamento gradual e adequado nova realidade que a DP. O casal po-
der desenvolver formas de mostrar afeto e carinho de formas no-sexuais
(um abrao, uma mo dada, uma carcia), bem como conversar sobre ne-
cessidades e desejos sexuais de uma forma aberta e franca, sem tabus ou

31
preconceitos. Neste processo interativo contribuem tcnicos e profissionais
de sade, numa perspetiva multidisciplinar, de forma que a qualidade de vida
da pessoa com DP se mantenha a mais elevada possvel.

5.5. Reabilitao Neurolgica


Dra. Josefa Domingos

A melhor resposta teraputica passa por uma interveno multidiscipli-


nar, aliando o benefcio da reabilitao ao das intervenes farmacolgicas.
As linhas orientadoras clnicas na DP reconhecem como critrio de qualida-
de nos cuidados em DP a implementao de um programa de reabilitao
especializado. Este programa de reabilitao poder contribuir para me-
lhorar a funcionalidade dos doentes e os ajudar, assim como aos familia-
res, a lidar com a incapacidade e as limitaes funcionais. Os tratamentos
de reabilitao mais frequentes em DP so prestados por Fisioterapeutas,
Terapeutas da Fala, Nutricionistas, Psiclogos, Enfermeiros e Terapeutas
Ocupacionais.

A Fisioterapia especializada intervm nas reas de: problemas de mo-


bilidade e transferncias; alteraes da marcha; instabilidade postural e
dificuldades de equilbrio; bloqueios na marcha; preveno de quedas e
medo de cair; fadiga e dor msculo-esqueltica. A Terapia da Fala intervm
nos: problemas de intensidade vocal e fonao (produo da fala); disfagia
(dificuldade em engolir) e de saliva em excesso. Tambm se pode recorrer
nutrio para o aconselhamento sobre como iniciar uma dieta equilibrada
e ajustada s tomas de medicao antiparkinsnica, sobretudo LDOPA.

Devem ser igualmente promovidos estilos de vida saudveis tais como:


prtica regular de exerccio fsico e evico de sedentarismo; regras de hi-
giene do sono (evitar estimulantes como caf e ch noite e estabelecer
um padro regular de sono); hidratao diurna adequada. A fisioterapia
deve ser iniciada o mais precocemente, nos estdios iniciais da DP, e esta
indicao precoce dever ser til tambm para as outras reas de reabili-
tao. Na tabela seguinte (tabela 3) so propostas algumas estratgias de
interveno de reabilitao para os problemas mais frequentes no dia-a-
-dia de um indivduo com a DP.

32
Estratgias de interveno de reabilitao TABELA 3
para problemas na Doena de Parkinson
Questes Respostas e/ou estratgias
Como ultrapassar Uma forma de evitar arrastar os ps colocar o calcanhar primeiro no cho,
o arrastar dos ps? isto , a parte do p que deve tocar em primeiro lugar no cho o
calcanhar. Se no conseguir colocar facilmente os calcanhares primeiro,
tente como alternativa dobrar exageradamente os joelhos quando anda.

O que fazer para Os ps carem bloqueados ao cho pode ocorrer nas mudanas de direo,
evitar que os ps passar atravs das ombreiras de portas, dar o primeiro passo, passar por
cam colados espaos estreitos e no nal de um percurso antes de chegar ao destino
ao cho? (ex.: ao chegar a uma cadeira para sentar). Se parar sempre com um p
frente do outro, evitando que quem paralelos, o crebro vai saber mais
facilmente qual avanar. Ter que treinar isto repetidamente para poder
aplicar mesmo quando est sob stresse. Caso os ps quem colados ao cho
poder dar um passo para trs com o p e depois para frente.

Porque tenho A capacidade de realizar duas tarefas mentais ao mesmo tempo est alterada
quedas quando na DP, interferindo na velocidade de resposta e correo postural, colocando
sou distrado? o doente em situao de desequilbrio. Concentre-se na tarefa motora da
marcha ou atividade que est a desempenhar.

Como posso evitar O fortalecimento muscular das pernas e tronco, atravs do exerccio
quedas durante a fsico, permite uma resposta motora mais ecaz a situaes de desequilbrio.
marcha? Procure um aconselhamento sobre como agir com o seu neurologista ou
sioterapeuta especialista na rea.

Como ultrapassar Uma estratgia passa por primeiro virar o corpo para um dos lados, levar
a diculdade os dois joelhos ao peito, tirar os ps da cama e nalmente levantar-se.
em levantar-se Pode ser usado um suporte de auxlio do levante (ex. barra lateral na parte
da cama? superior da cama). Uma cama com colcho mais duro e/ou de altura mais
alta poder facilitar a sada.

Como ultrapassar Acredita-se que os lenis e pijamas de cetim facilitam a tarefa mas, na
a diculdade em prtica, o deslizar, em muitos casos, diculta as manobras, porque no se
virar-se na cama? consegue criar pontos xos. Recorrer apenas ao uso de calas de cetim
pode facilitar. Cobertores trmicos debaixo dos lenis mantm o corpo
quente e permitem reduzir a quantidade (e peso) de cobertores.
Recomenda-se a colocao de uma esponja/toalhas enroladas no fundo da
cama de forma a facilitar o movimento dos ps, por fazer um efeito de tenda.

Como se deve Habitualmente o doente deita-se na cama de forma diagonal, o que pode
deitar na cama? dicultar o posterior ajuste do corpo uma vez j deitado. Uma estratgia
passa por colocar a mo na almofada e sentar-se imediatamente abaixo, o
que permite localizar melhor o local onde se vai sentar; em seguida, deitar
cabea na almofada e subir os ps em simultneo para cima da cama. Outra
alternativa consiste em entrar na cama de gatas pelo lado oposto da cama,
ajustando-se por m ao local exato onde se quer deitar.

Como sair do sof? O primeiro desao chegar o corpo para frente. necessrio que ambos os
ps estejam bem encostados ao sof, mas os joelhos estejam o mais
afastado possvel do mesmo. Atingida esta posio, a inclinao do tronco
o passo crtico que se segue. Se tentar alcanar um objeto frente ou mesmo
tocar no cho, poder ser uma manobra suciente para conseguir levantar a
bacia do sof e posteriormente adquirir a posio ereta de p.

33
Questes Respostas e/ou estratgias
Como sentar Ajustar a cadeira, onde est sentado, posio da mesa, pode ser uma manobra
mesa? extremamente complexa. Uma estratgia simples passa por sentar-se e puxar
a mesa o mximo que conseguir (ex. nos cafs) no ajustando a cadeira. Outra
estratgia, passa por primeiro, antes de se sentar, aproximar a cadeira para o
mais prximo possvel da mesa e entrar de lado na mesma, como se fosse a
entrar e sentar-se num carro.

Como entrar e Para entrar no carro, recomenda-se que vire a bacia de costas para o banco,
sair do carro? assim que se aproximar do mesmo, sentar-se e s depois rodar os ps para dentro
do carro, segurando-se com a mo livre no apoio. O inverso se aplica para sair do
carro, rodar os dois ps para fora do carro, ao invs de um p de cada vez.

Como entrar na Na impossibilidade de adaptar a banheira com suportes, recomenda-se a


banheira? ajuda de terceiros para diminuir os riscos de escorregar e cair, quer na
entrada quer na sada da banheira. Colocar uma toalha sobre a extremidade
da banheira permite utiliz-la como pega e evitar que as mos escorreguem.
igualmente essencial ter na banheira um bom tapete antiderrapante que
cubra toda a extenso da banheira. Uma cadeira adaptada na banheira e
banho de chuveiro ir tambm garantir maior segurana. Lembre-se sempre
que as torneiras no foram feitas para suportar pessoas. Colocar uma cadeira
forte e xa ao lado da banheira pode ser utilizada como apoio para a sada.

Como segurar os Afastar os cotovelos do tronco e ter mais espao na mesa, aumenta os graus de
talheres? liberdade dos braos e facilita a utilizao dos talheres. Embora existam talheres
adaptados, estes implicam a aprendizagem de um novo padro de movimento e
no apenas o treino de um movimento que j conhece e domina h anos.

Como melhorar Para situaes de lentido e diminuio do tamanho da letra, podem ser teis as
a escrita? canetas adaptadas; a utilizao de linhas como pistas visuais para o treino da
escrita; levantar mais a mo quando se escreve; e/ou escrever em letras maisculas.

Como posso Exagere o volume da sua voz porque est verdadeiramente mais baixa. Leia em voz
exercitar a minha alta diariamente e no incio do dia. A leitura em voz alta um exerccio fcil, completo
voz em casa? e ecaz. Deve procurar aumentar gradualmente o tempo que l em voz alta.

Porque tenho tosse A tosse um sinal de que a comida est a aproximar-se demasiado das vias
quando como respiratrias e o seu corpo ativou um reexo de proteo dessas vias. Este
ou bebo? reexo pode estar comprometido na DP, habitualmente nos estdios mais
avanados. Deve marcar uma consulta de avaliao com o seu Neurologista,
para eventual ajuste da teraputica, e consulta de avaliao e aconselhamento
junto de um terapeuta da fala. H mudanas de hbitos que se podem fazer se
tem estas diculdades: no beber lquidos com a cabea inclinada para trs e
no beber vrios goles seguidos; mastigar bem os alimentos slidos; preferir
comida com molho a comida seca e evitar alimentos que se fragmentem com
facilidade (bolachas, biscoitos, alguns tipos de po, frutos secos).

Que exerccios Diferentes estdios da DP exigem programas de exerccio que devem ser
fazer em casa? discutidos com o seu sioterapeuta e mdico Neurologista, de forma a evitar
colocar o doente em maior risco que benefcio. Exerccios simples como sentar
e levantar-se 12x seguidas so relevantes para o fortalecimento das pernas, ao
mesmo tempo que lhe permitem treinar uma atividade que j necessita no
dia-a-dia. A marcha em passadeira pode ser uma alternativa, se supervisionada.
Recomenda-se igualmente a marcha livre, passeio de recreio, em pelo menos
20 minutos por dia. Existem igualmente programas mais intensivos (3h por dia
durante 4 semanas), em centros de reabilitao especializados, que tm
demonstrado resultados positivos duradouros at cerca de 1 ano aps o treino.

34
6| Viver com a Doena
de Parkinson

6.1. O papel do cuidador e adaptao do domiclio


Miguel Fevereiro Alves Batista

O cuidador
A doena de Parkinson transforma, globalmente, a vida dos doentes e
familiares mais prximos. Esta doena tem que ser assumida em famlia,
cujo acompanhamento essencial para a estabilidade emocional e aumen-
to da autoestima do doente. Com a evoluo da doena pode tornar-se
necessria a conjugao do acompanhamento familiar no seu todo com o
cuidador, que pode ser um familiar prximo ou um profissional. A famlia
mais prxima e o cuidador tm que estar rigorosamente informados sobre
a doena e sua possvel evoluo.

Alm da organizao e vigilncia da medicao e ajuda nas dificulda-


des do momento, o cuidador tem que estar disponvel para proporcionar
ateno, carinho, motivao, interpretao dos gestos e falas e ter a per-
ceo da dor, ansiedade e frustrao que as limitaes causam ao doente,
ajudando-o a ultrapass-las. Tem que estimular, sempre sob a orientao
e conhecimento do mdico assistente, o exerccio fsico (fisioterapia) ade-
quado e organizado por tcnicos com experincia neste tipo de doenas,
atividades que mantenham a mente ativa e funcionante, terapia da fala ou
quaisquer outras ocupaes, que ajudem e deixem o doente mais robusto
no seu todo e mais preparado para o futuro, quer fsica quer psicologica-
mente.

No deve ser quebrada a vida de relao com os amigos, a manuteno


dos interesses e hobbies, a realizao de atividades fora de casa, no s em
relao ao exerccio fsico, mas, e segundo os interesses do doente, idas ao
cinema, teatro, exposies ou quaisquer outras atividades, que sejam do
agrado e estejam de acordo com as capacidades e limitaes do doente.

O cuidador dever proporcionar uma vida o mais normal possvel, no


o deixando isolar-se da sua comunidade e isto s se poder verificar se o

35
cuidador for disponvel e otimista, tendo a noo de que tem que haver
sempre mais qualquer coisa que se possa fazer, pesquisando, informando-
-se e contactando sempre com o mdico assistente e tcnicos respetivos.

Para que o cuidador possa ajudar necessrio que esteja bem quer fsi-
ca, quer psicologicamente. A ansiedade (em especial do cuidador familiar)
pode, tambm, ser reflexo do agravamento do estado de sade do doente,
pelo que, de qualquer modo, tem que ser investigado. Um cuidador que
esteja bem e ativo pode melhorar o prognstico e a qualidade de vida do
doente com Parkinson.

O papel do cuidador fundamental na prestao dos cuidados domici-


lirios, evitando a institucionalizao precoce.

Adaptao do domiclio
O espao da casa deve estar estruturado de modo que o doente circule
vontade, sem perigo de acidente. Haver necessidade de algumas adapta-
es, de acordo com o estado no momento e a possvel evoluo da doena.
As portas devem ter a largura suficiente para o doente circular, se necessrio
em cadeira de rodas. O piso da casa no pode ser escorregadio, encerado ou
irregular. O mobilirio em excesso deve ser retirado e o restante disposto de
modo a que o doente no esbarre com cadeiras, mesas ou fios soltos no cho.

O espao usado pelo doente no deve ter tapetes soltos, mesmo que te-
nham antiderrapante, porque as pontas podem ficar mais altas e o doente
poder tropear.

As cadeiras que utiliza devem ser altas e com apoio para os braos, mes-
mo no quarto, para se poder vestir e calar. Tem que haver boa iluminao
dos espaos, as escadas tm que ter corrimo e os degraus no podem ser
altos. Na cozinha os utenslios devem ser inquebrveis e as superfcies o
mais antiderrapante possvel.

A casa de banho poder ter a banheira substituda por poliban grande,


sem degrau, com uma porta com dimenso que permita a entrada de uma
cadeira. Caso esta transformao no seja possvel, existem no mercado ca-

36
deiras que se adaptam banheira. O doente senta-se e a cadeira roda para
o interior. Num caso ou noutro, h necessidade de barras fixas na parede,
para o doente se amparar. Os utenslios devem ser colocados ao alcance do
doente, o chuveiro deve ser ajustvel e com pouca presso e as embalagens
devem ser de plstico. No utilizar leos de banho porque so gordurosos
e podem fazer escorregar. Deve usar-se um tapete antiderrapante ou um
produto anti-deslizante (spray), que mantm o pavimento tratado durante
algum tempo. O doente deve utilizar mquina de barbear eltrica. As sanitas
tm que ser altas ou ter adaptador e barras de apoio lateral.

No quarto, a cama tem que ter altura adequada ao doente e cadeira alta
e com braos, para se poder vestir e calar. At no vesturio se podem fa-
zer adaptaes, como utilizao de calas com elstico na cintura e camisas
sem botes. Os sapatos devem ser confortveis, com sola antiderrapante
para proporcionarem maior segurana no caminhar.

6.2. Legislao em vigor na defesa dos direitos dos doentes


Prof. Doutor Andr Gonalo Dias Pereira

A defesa dos direitos dos doentes pode ser conseguida a vrios


nveis:

A) Internacional e Europeu

1. A nvel internacional, salientamos a ao da Organizao Mundial


de Sade e o recente enfoque na segurana do doente, bem como
o trabalho no domnio da biotica da UNESCO (Declarao Univer-
sal sobre Biotica e Direitos Humanos da UNESCO, 2005).

2. No plano europeu, destaca-se o Conselho da Europa (Tribunal Eu-


ropeu dos Direitos Humanos e a Conveno sobre os Direitos do
Homem e a Biomedicina, de 1997).

3. O direito da Unio Europeia de crucial relevncia no que respeita


aos medicamentos e dispositivos mdicos, sendo de esperar desen-
volvimentos importantes no domnio dos direitos dos pacientes com

37
a transposio da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e
do Conselho, de 9 de Maro de 2011, relativa ao exerccio dos di-
reitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfron-
teirios (ainda no transposta).

B) Legislao geral sobre Direitos dos Pacientes

Lei da Educao Sexual e Planeamento Familiar (Lei n 3/84, de 24


de maro).

Lei de Bases da Sade - Base XIV (Estatuto dos Utentes) (Lei n.


48/90, de 24 de Agosto com as alteraes feitas pela Lei 48/90 de 24
de Agosto).

Transplantes de rgos e tecidos de origem humana

Lei n 12 /93, de 22 de abril, alterada pela Lei n. 22/2007, de 29 de


Junho, pela Lei 12/2009, de 26 de Maro, e pela Lei 36/2013, de 12
de Junho - Transpe parcialmente para a ordem jurdica nacional a
Diretiva nmero 2004/23/CE, do Parlamento Europeu e do Conse-
lho, de 31 de Maro, alterando a Lei n. 12/93, de 22 de Abril, relati-
va colheita e transplante de rgos e tecidos de origem humana.

Lei n. 36/2013, de 12 de junho Aprova o regime de garantia de


qualidade e segurana dos rgos de origem humana destinados
a transplantao no corpo humano, de forma a assegurar um ele-
vado nvel de proteo da sade humana, transpondo a Diretiva n.
2010/53/UE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de julho,
relativa a normas de qualidade e segurana dos rgos humanos
destinados a transplantao.

Lei de Sade Mental (Lei n. 36/98, de 24 de julho, com as alteraes


feitas pela Lei 101/99, de 26/07).

Proteo de Dados Pessoais Lei n. 67/98, de 26 de outubro: Lei


da Proteo de Dados Pessoais (transpe para a ordem jurdica por-

38
tuguesa a Diretiva n. 95/46/CE, do Parlamento Europeu e do Conse-
lho, de 24 de Outubro de 1995, relativa proteo das pessoas singu-
lares no que diz respeito ao tratamento dos dados pessoais e livre
circulao desses dados), com a retificao nmero 22/98, de 28/11.

Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (Dirio


da Repblica, 3 de janeiro de 2001).

Informao gentica pessoal e informao de sade (Lei n.


12/2005, de 26 de janeiro).

Lei das associaes de defesa dos utentes de sade (Lei n.


44/2005, de 29 de agosto).

Procriao Medicamente Assistida (Lei n. 32/2006, de 26 de julho,


com as alteraes feitas pela Lei 59/2007 de 4/09).

Lei n. 46/2006, de 28 de agosto probe e pune a discriminao em


razo da deficincia e da existncia de risco agravado de sade.

Decreto-Lei n. 34/2007, de 15 de Fevereiro - Regulamenta a Lei n.


46/2006, de 28 de Agosto.

Excluso da ilicitude nos casos de interrupo voluntria da gra-


videz (Lei n. 16/2007, de 17 de abril).

Lei n. 25/2012, de 26 de julho - Regula as diretivas antecipadas


de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, e a
nomeao de procurador de cuidados de sade e cria o Registo Na-
cional do Testamento Vital (RENTEV).

Lei n. 15/2014, de 21 de maro - Lei consolidando a legislao em


matria de direitos e deveres do utente dos servios de sade.

Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos (Regulamento n.


14/2009, de 13 de janeiro).

39
Lei dos cuidados paliativos (Lei 52/2012, de 07 de Maro, retificada
pela retificao 22-A/2012, de 07/05).

Lei da investigao clnica (Lei n. 21/2014, de 16 de abril).

C) Legislao especial com interesse para doentes com Doena de


Parkinson

Lei n. 38/2004, de 18 de Agosto, que define as bases gerais do regi-


me jurdico da preveno, habilitao, reabilitao e participao da
pessoa com deficincia.

Lei n. 90/2009, de 31 de agosto - Aprova o regime especial de pro-


teo na invalidez.

H alguns Benefcios fiscais para pessoas com deficincia que apre-


sentem um grau de incapacidade permanente, igual ou superior a 60%:

Cdigo do Imposto Sobre o Rendimento das Pessoas Singulares


(IRS);

Cdigo do Imposto sobre Veculos (ISV);

Cdigo do Imposto nico de Circulao;

Cdigo do IVA.

Proteo do direito habitao

Se possuir um grau de incapacidade igual ou superior a 60% pode


usufruir de emprstimo para aquisio ou construo de habi-
tao prpria, nas mesmas condies dos trabalhadores das insti-
tuies de crdito nacionalizadas (Decreto-Lei 43/76 de 20 de Ja-
neiro em conjugao com o, Decreto-Lei 230/80, de 16 de Julho
e o Decreto-Lei n. 541/80, de 10 de Novembro).

40
Habitao social (Decreto Regulamentar n. 50/77de 11 de
Agosto - Regulamento dos Concursos para Atribuio de Habita-
es Sociais).

Arrendamento.

Subsdio de renda (DL 68/86 de 27/03).

Artigo 1072. do cdigo civil (com as alteraes feitas pela Lei


31/2012 de 14 de agosto), que permite a ausncia do locado por
mais de um ano para apoio a familiar com mais de 60% de inca-
pacidade.

Lei 6/2006 de 27/02 (NRAU), alterada pela Lei 31/2012 de 14/09,


estabelece regimes especiais para situaes sociais imperiosas
no que toca ao processo de despejo (ex:15.-N/1).

Direito de voto acompanhado por terceira pessoa Lei n. 15-


A/98, de 3 de abril; Lei n. 9/95 e 10/95, de 7 de abril; Lei n. 11/95,
de 22 de abril.

Direito ao transporte

Transportes pblicos coletivos.

Txis Lei n. 6/2013, de 22 de janeiro - j) Transportar bagagens


pessoais, nos termos estabelecidos, e proceder respetiva carga e
descarga, incluindo cadeiras de rodas de passageiros deficien-
tes (...).

Estacionamento Decreto-Lei n. 307/2003, de 10 de dezembro,


com as alteraes feitas pelo Decreto-lei n. 17/2011, de 27 de Ja-
neiro (Carto de Estacionamento de Modelo Comunitrio para Pes-
soas com Deficincia).

41
Direito sade

Regime das taxas moderadoras: Decreto-Lei n. 113/2011, de 29 de


novembro, com as alteraes do Decreto-Lei n. 128/2012, de 21
de junho, do Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho, e da Lei n.
66-B/2012, de 31 de dezembro:

(1) Iseno de taxas moderadoras nos atos relativos prpria


doena;

(2) Iseno do pagamento de taxas moderadoras para as pessoas


com incapacidade igual ou superior a 60%.

Comparticipao de Medicamentos Regime geral de comparti-


cipao do Estado no preo dos medicamentos: Decreto-Lei n. 48-
A/2010, de 13 de maio, com as alteraes do Decreto-Lei n. 106-
A/2010, de 1 de outubro, e da Lei n. 62/2011, de 12 de dezembro.

Comparticipao das despesas com prteses ou outros produ-


tos de apoio: Despacho n. 6133/2012, publicado em Dirio da Re-
pblica II Srie n. 91, de 10 de maio.

Despesas de deslocao: Decreto-Lei n. 113/2011, de 29 de no-


vembro, com as alteraes feitas pelo DL n. 128/2012, de 21/06,
pela Lei n. 66-B/2012, de 31/12, e pela Lei n. 51/2013, de 24/07;
Portaria n. 142-B/2012, de 15 de maio; Despacho n. 7702-C/2012,
de 4 de junho.

D) Requisitos prticos para beneficiar de alguns dos direitos elencados

Pessoa com deficincia aquela que, por motivo de perda ou anomalia,


congnita ou adquirida, de funes ou de estruturas do corpo, incluindo as
funes psicolgicas, apresente dificuldades especficas suscetveis de, em
conjugao com os fatores do meio, lhe limitar ou dificultar a atividade e a
participao em condies de igualdade com as demais pessoas (Lei n.
38/2004, de 18 de agosto).

42
A avaliao das incapacidades de pessoas com deficincia compete a Jun-
tas Mdicas, sendo que os requerimentos de avaliao das incapacidades
devem ser dirigidos ao Adjunto do Delegado Regional de Sade e entregues
ao Delegado de Sade da residncia habitual do interessado, devendo ser
acompanhados de relatrio mdico e dos meios complementares de diag-
nstico. Para que o doente possa usufruir de alguns dos direitos/benefcios
indicados neste documento, dever, numa primeira fase, ser portador de
um Atestado Mdico de Incapacidade Multiuso, a emitir pelo presidente
da referida Junta Mdica, do qual dever constar o fim a que o mesmo se
destina e respetivos efeitos e condies legais, bem como a natureza das
deficincias e os condicionalismos relevantes para a concesso do bene-
fcio. Este o documento que atesta que o doente tem uma determinada
percentagem de incapacidade, sendo que para obter parte dos direitos/
benefcios enunciados dever ser decretada uma percentagem de incapa-
cidade igual ou superior a 60%.

43
7| O futuro da Doena
de Parkinson
Prof. Doutor Joaquim Ferreira

Ir comemorar-se em 2017, duzentos anos depois da publicao do En-


saio em que James Parkinson descreve pela primeira vez, de uma forma
clara, os sintomas da doena.

At muito recentemente foram os sintomas ditos motores (tremor, rigi-


dez, lentificao dos movimentos) que mais ateno mereceram por parte
dos mdicos e investigadores. Contudo, sabemos agora, que so os sinto-
mas ditos no motores (defeito de memria, alteraes psiquitricas, alte-
raes urinrias, dor, etc.) que mais contribuem para a incapacidade nas fa-
ses mais avanadas da doena. A ateno e relevncia que estes sintomas
esto a merecer atualmente, ser um dos fatores que vai provavelmente
levar ao desenvolvimento de novos tratamentos direcionados para estes
problemas. Nos prximos anos, ir tambm continuar a existir um interes-
se crescente nos tratamentos relacionados com a reabilitao, cuidados
paliativos, apoio social, etc..

O melhor conhecimento das alteraes celulares e moleculares asso-


ciadas doena ir tambm permitir o desenvolvimento de novos trata-
mentos, diferentes dos atualmente disponveis. Os medicamentos atuais
esto direcionados para compensar a diminuio da dopamina cerebral.
Contudo, vrios outros produtos qumicos esto tambm envolvidos nos
mecanismos da doena e sero alvo de desenvolvimento de tratamentos
especficos. Admitimos tambm que nos prximos anos ir existir um in-
teresse crescente no desenvolvimento de associaes de medicamentos,
para tratar em simultneo vrios problemas da doena. Deve tambm ser
mencionada a continuao e o aumento dos estudos que iro investigar
teraputicas gnicas.

At ao momento presente tem existido uma grande focalizao na pro-


cura de um tratamento curativo. No nosso entender, ir tambm ocorrer
uma mudana de estratgia, com uma priorizao do tratamento de todos
os sintomas que sejam desconfortveis para os doentes.

44
Outros dos aspetos que ir provavelmente mudar nos prximos anos
ser a prpria classificao da doena. Atualmente considera-se como
doena de Parkinson as vrias formas de doena, independentemente da
idade de incio ou da existncia de alteraes genticas. Atualmente exis-
tem grupos de trabalho que iro seguramente propor uma reviso da clas-
sificao destas vrias formas de doena.

O melhor conhecimento das alteraes genticas, a par do reconheci-


mento de sintomas que podem aparecer antes do diagnstico da doen-
a (depresso, alteraes do sono, diminuio do olfato, obstipao), vo
tambm permitir melhor identificar os indivduos em risco de mais tarde
desenvolverem a doena.

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PRODUO EDITORIAL:
EP Health Marketing, SL
As opinies emitidas nesta publicao Desenho Editorial:
so dos seus autores e no refletem Pedro Carapto
necessariamente as opinies COPYRIGHT 2014
e recomendaes do Laboratrio. PT042215_MSD_ POR_v8

A MSD no aconselha a utilizao de medicamentos


fora das recomendaes expressas nos respetivos RCM.

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Com o patrocnio cientfico da