Formato(1) (Alumnos que eligen la opcin de afiliarse a la

Compaia Rmac Seguros)

Su solicitud de afiliacion en la Compaia Rmac Seguros para su hijo(a) JOEL

RAUL LIVANO ALCALA alumno(a) de la carrera INGENIERA CIVIL con cdigo
N 201710609 , D.N.I. 74292006 para el semestre acadmico 2017-1 ha sido
registrada de forma exitosa en el sistema.
 Formato(1)

Surco,

Seores
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Presente

De mi consideracin

El suscrito BERNER LIVANO CORDOVA con DNI 43490144 domiciliado en AV.JOSE

CARLOS MARIATEGUI / PASAJE RICARDO PALMA N 108 - VILLA MARIA DEL TRIUNFO
solicito la afiliacin en la Compaia Rmac Seguros de mi hijo(a) JOEL RAUL LIVANO
ALCALA alumno(a) de la carrera de INGENIERA CIVIL con cdigo
N201710609 D.N.I. 74292006 para el semestre acadmico 2017-1

Atentamente,

__________________________________ ______________________________
FIRMA DEL PADRE / MADRE / APODERADO FIRMA DEL ALUMNO

Telfono: 015965727
Celular : 996996547

Datos Adicionales

Madre:
ALCALA SORIANO JESICA ERIKA 10340033
Apellidos y Nombres Dcto. Identidad
Padre:
LIVANO CORDOVA BERNER 43490144
Apellidos y Nombres Dcto. Identidad
Tutor(si fuera el caso)
LIVANO CORDOVA BERNER 43490144
Apellidos y Nombres Dcto. Identidad

Ultima Modificacion : 08/03/2017