T UBULOPATAS 21

Coordinador/Experto
J. Rodrguez Soriano
Departamento de Pediatra
Hospital de Cruces. Bilbao

Las enfermedades del tbulo renal o tubulopatas se definen como alteraciones

clnicas en las que existe una disfuncin tubular especfica con afectacin es-
casa o nula de la funcin glomerular. Esta afirmacin es vlida nicamente
en estadios precoces, ya que en el curso evolutivo de una tubulopata puede
tambin producirse una patologa glomerular secundaria. Las disfunciones tu-
bulares pueden ser simples o complejas segn se afecte el transporte tubular
de una o varias sustancias, respectivamente. Pueden tambin representar una
anormalidad primaria, casi siempre hereditaria, del transporte tubular o ser
la consecuencia de un trastorno secundario a otras enfermedades o a admi-
nistracin de medicamentos y txicos (tabla 21.1). Los recientes avances en
biologa molecular han permitido localizar el gen y conocer las posibles muta-
ciones causales en un cierto nmero de tubulopatas hereditarias (tabla 21.2).

SNDROME DE FANCONI

El sndrome de Fanconi designa un grupo de enfermos que presentan en co-

mn una disfuncin mltiple del tbulo proximal, caracterizada por un tras-
torno de la reabsorcin de glucosa, aminocidos, fosfato y con frecuencia
tambin de bicarbonato, lo que se expresa clnicamente por glucosuria, ami-
noaciduria generalizada no especfica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal
proximal. Otras anomalas eventualmente presentes son proteinuria de tipo
tubular, hiperuricosuria, conservacin inadecuada de sodio y potasio e inca-
pacidad para concentrar la orina, con poliuria y polidipsia. Hoy da el tr-
mino de sndrome de Fanconi se utiliza indiscriminadamente para designar
cualquier disfuncin tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e
independientemente de la etiologa causal (tabla 21.3).

PROTOCOLO DIAGNSTICO

Una elevada proporcin de sustancias filtradas se reabsorbe casi totalmen-

te en el tbulo contorneado proximal y el estudio de su eliminacin urinaria
constituye la base del diagnstico del sndrome de Fanconi.

177
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

TABLA 21.1. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES TUBULARES RENALES

Trastornos del transporte de protenas

1. Proteinuria tubular
Trastornos del transporte de glucosa
1. Glucosuria renal hereditaria
Trastornos del transporte de aminocidos
1. Cistinuria
2. Hipercistinuria aislada
3. Hiperaminoaciduria dibsica (tipo 1, tipo 2, lisinuria)
4. Enfermedad de Hartnup
5. Malabsorcin de metionina (oasthouse syndrome)
6. Histidinuria
7. Iminoglicinuria familiar y otras glicinurias
8. Aminoaciduria dicarboxlica
9. Aminoacidurias renales no especficas
Trastornos del transporte de fosfato
1. Hipofosfatemia familiar
2. Seudohipoparatiroidismo
Trastornos del transporte de cido rico
1. Hipouricemia de origen renal
Trastornos mltiples del tbulo proximal
1. Sndrome de Fanconi idioptico o secundario
Trastornos de la funcin reguladora del equilibrio cido-base
1. Acidosis tubular renal
Trastornos del transporte de calcio
1. Hipercalciuria de origen renal
Trastornos del transporte de sodio, potasio y magnesio
1. Seudohipoaldosteronismo tipo 1
2. Seudohipoaldosteronismo tipo 2 o sndrome de Gordon
3. Sindrome de Bartter
4. Sndrome de Gitelman
5. Sndrome de Liddle
6. Deficiencia de 11hidroxisteroide deshidrogenasa
7. Hipomagnesemia-hipercalciuria familiar
Trastornos del transporte de agua
1. Diabetes inspida nefrognica hereditaria

178
 TABLA 21.2. GENTICA MOLECULAR Y TUBULOPATAS HEREDITARIAS

Enfermedad Tipo de herencia Localizacin del gen Producto del gen

Cistinuria AR 2p21 rBAT

Sndrome de Dent XR Xp11.22 CLCN5
Sndrome oculocerebrorrenal de Lowe AR Xq26 Inositol fosfato-5-fosfatasa
Cistinosis AR 17p13 Cistinosina
Sndrome de Bickel-Fanconi AR 3q26 Glut-2
Sndrome de Fanconi de origen mitocondrial MIT DNA mitocondrial Complejos III y IV
ATR distal hereditaria AD 17q21-22 AE1
Osteopetrosis asociada a ATR AR 8q22 Anhidrasa carbnica II
Seudohipoaldosteronismo tipo I (forma mltiple) AR 16p12 ENaC y ENaC
12p13 ENaC
Seudohipoaldosteronismo tipo I (forma renal) AD 4q31.1 Receptor MC
Sndrome de Liddle AD 16p12 ENaC y ENaC
Deficiencia de 11-hidroxisteroide deshidrogenasa AR 16q22 11-HSD2
Sndrome de Bartter neonatal (tipo I) AR 15q15-21 BSC1
Sndrome de Bartter neonatal (tipo II) AR 11q24-25 ROMK
Sndrome de Bartter tpico (tipo III) AR 1p36 CLCNKB
Sndrome de Gitelman AR 16q13 TSC
Diabetes inspida nefrognica hereditaria XR Xq28 Receptor vasopresina 2
Diabetes inspida nefrognica hereditaria AR y AD 12q13 Acuoporina 2
Raquitismo hipofosfatmico familiar XD Xp22.1 PHEX
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; XD: dominante ligada al sexo; XR: recesiva ligada al sexo; rBAT: transportador de L-cistina
y L-aminocidos dibsicos; CLCN5: canal de cloro-5 voltaje-dependiente; Glut-2: transportador de glucosa 2; MIT: mitocondrial; AE1: recambiador
Cl/HCO3 o protena banda 3; ENaC, ENaC y ENaC: cadenas , y del canal epitelial de sodio; MC: mineralocorticoides;
11-HSD2: isoenzima 2 de la 11-hidroxisteroide deshidrogenasa; BSC1: cotransportador Na-K-2Cl bumetanida sensible; TSC: cotransportador
Na-Cl tiazida sensible; ROMK: canal de potasio; CLCNKB: canal de cloro Kb; PHEX: endopeptidasa especfica de la fosfatonina. ATR: acidosis
TUBULOPATAS

tubular renal.

179
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

TABLA 21.3. CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SNDROME DE FANCONI

Sndrome de Fanconi primario (idioptico)

1. Espordico
2. Con transmisin hereditaria (autosmica dominante, autosmica recesiva, ligada al sexo)
Sndrome de Fanconi secundario (sintomtico)
1. Enfermedades genticas
Cistinosis
Sndrome oculocerebrorrenal de Lowe
Tirosinemia tipo I
Enfermedad de Wilson
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Glucogenosis
Citopatas mitocondriales
2. Enfermedades adquiridas
Mieloma mltiple
Sndrome nefrtico
Nefritis intersticial aguda
Trasplante renal
3. Medicamentos y txicos
Tetraciclina degradada, aminoglucsidos, metil-3-cromona
Metales pesados (mercurio, uranio, plomo, cadmio)
cido maleico, lisol, tolueno
cido valproico
Cisplatino, ifosfamida, 6-mercaptopurina, azatioprina, estreptozotocina

Glucosuria
En circunstancias normales la orina casi no contiene glucosa. En el sndrome
de Fanconi existe tanto una disminucin del umbral de excrecin de glucosa
(normalmente situado cuando la glucemia alcanza 180 mg/dl), como del Tm
de reabsorcin de glucosa (normalmente situado entre 300-375 mg/min por
1,73 m2).

Proteinuria tubular
Est formada fundamentalmente por protenas de bajo peso molecular que no
han sido adecuadamente reabsorbidas en el tbulo proximal. Raramente su-
pera 2 g/da y las tiritas reactivas no detectan este tipo de proteinuria. La

180
 TUBULOPATAS

protena ms frecuentemente estudiada es la 2-microglobulina, cuya elimina-

cin urinaria est marcadamente aumentada. En las tubulopatas pueden
tambin detectarse en la orina protenas que provienen de las propias clu-
las tubulares, como es el caso de la enzima lisosomal N-acetil--D-glucosami-
nidasa (NAG). Un dato que se debe conocer es la falta de captacin renal
del DMSA-99mTc cuando existe un grado importante de proteinuria tubular.

Aminoaciduria
Afecta un grupo numeroso y heterogneo de aminocidos (aminoaciduria
renal no especfica o generalizada). El valor plasmtico de los aminocidos
es caractersticamente normal.

Acidosis tubular renal proximal

Vase la siguiente seccin.

Fosfaturia
La hiperfosfaturia se valora generalmente por el clculo de la reabsorcin
tubular de fosfato o TRP = (1 [P orina x Cr sangre/Psangre x Crorina]) x 100. Los
valores normales se sitan por encima del 85%. Este ndice tiene el incon-
veniente de no tomar en consideracin que su valor es altamente dependien-
te de la fosfatemia. En este sentido el ndice TmP/FG es claramente supe-
rior: P sangre (P orina x Cr sangre/ Cr orina). Los valores normales se sitan por
encima de 3 mg/dl.

Uricosuria
Una hiperuricosuria forma parte frecuentemente del cuadro de disfuncin tu-
bular proximal, y las concentraciones de excrecin fraccional de cido rico
superan el valor normal de 7 2%.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

La acidosis tubular renal (ATR) representa un sndrome clnico de acidosis me-

tablica causado por un defecto de reabsorcin tubular renal de bicarbona-
to y/o de excrecin urinaria de ion hidrgeno. En este sndrome, a diferen-
cia de lo que ocurre en la llamada acidosis urmica, la funcin glomerular es
normal o est comparativamente menos afectada que la funcin tubular. Aun-
que desde el punto de vista etiolgico responde a numerosas causas, end-
genas y exgenas, desde el punto de vista clnico y fisiopatolgico se puede

181
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

clasificar en tres grandes categoras: a) ATR proximal o tipo 2; b) ATR distal

o tipo 1, y c) ATR hiperpotasmica o tipo 4 (tabla 21.4).

ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL

En este tipo de acidosis tubular la acidosis hiperclormica es el resultado de

un defecto tubular de reabsorcin del bicarbonato filtrado, mientras que son
normales los mecanismos distales de acidificacin de la orina. El resulta-
do es una disminucin del umbral renal de excrecin de bicarbonato, que
normalmente oscila entre 22 mmol/l en el lactante y 26 mmol/l en el adulto

TABLA 21.4. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Primaria (idioptica)
1. Espordica (transitoria)
2. Con transmisin hereditaria (persistente: autosmica dominante, autosmica recesiva)
Secundaria (sintomtica)
1. Asociada al sndrome de Fanconi
2. Otras enfermedades (deficiencia de vitamina D, sndrome nefrtico, tetraloga de Fallot,
trasplante renal)

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Primaria (idioptica)
1. Espordica (persistente)
2. Con transmisin hereditaria (autosmica dominante, autosmica recesiva cuando
asocia sordera nerviosa)
Secundaria (sintomtica)
1. Enfermedades genticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria, sndrome de
Ehlers-Danlos, hiperoxaluria primaria tipo I)
2. Enfermedades adquiridas (enfermedades autoinmunes, trasplante renal, rin en esponja,
hipertiroidismo, malnutricin)
3. Medicamentos y txicos (anfotericina B, sales de litio, amiloride, tolueno)
Acidosis tubular renal hiperpotasmica (tipo 4)
1. Estados de hipoaldosteronismo primario o secundario
2. Estados de seudohipoaldosteronismo
3. Medicamentos y txicos (sales de potasio, heparina, espironolactona, triamtereno,
trimetoprim, indometacina y similares, captopril, ciclosporina A)

182
 TUBULOPATAS

(fig. 21.1). Cuando se corrige la acidosis metablica mediante la adminis-

tracin exgena de alcalinos, la cantidad de bicarbonato excretada en la
orina es muy abundante, pudiendo incluso exceder del 15% de la cantidad
filtrada cuando la bicarbonaturia se estudia a valores normales de bicarbo-
natemia, es decir, alrededor de 24 mmol/l. El diagnstico de una ATR pro-
ximal debe sospecharse cuando un cuadro de acidosis metablica hiperclo-
rmica se acompaa de un hiato aninico urinario negativo, es decir, de una
concentracin de cloro en la orina superior a la suma de las concentraciones
de sodio y potasio. La disminucin del umbral de excrecin renal de bicar-
bonato se demuestra por el estudio de su reabsorcin durante una sobrecar-

FIGURA 21.1.

15

ATR proximal
10
EF HCO3
Sujetos sanos
(%)
5
ATR distal

8
ATR distal

ATR proximal
pH orina 6
Sujetos sanos

4
14 18 22 26 30
HCO3 - Plasmtico (mmol/l)

ATR: acidosis tubular renal.

183
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

ga intravenosa de bicarbonato sdico. Por el contrario, la funcin de acidi-

ficacin distal, valorada por el estudio del pH de la orina y de la excrecin
renal de acidez titulable y amonio durante una sobrecarga cida, es normal.
En la prctica, cuando un paciente requiere ms de 6 mmol/kg/24 h de bi-
carbonato o citrato para mantener una cifra de bicarbonato plasmtico su-
perior a 22 mmol/l y, sin embargo, es capaz de acidificar la orina por de-
bajo de un pH 5,5 tras una sobrecarga cida, puede afirmarse que padece
una ATR proximal.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL

En la ATR distal el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, su-

perior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metablica sistmica. A di-
ferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excrecin urinaria de bi-
carbonato es de escasa magnitud y no sobrepasa el 5% de la cantidad
filtrada, cuando se analiza dicha excrecin a valores normales de bicarbo-
natemia, es decir, alrededor de 24 mmol/l (fig. 21.1). Tras una sobrecar-
ga cida el pH urinario se mantiene elevado y la excrecin renal de acidez
titulable y de amonio aparecen disminuidas. El diagnstico de una ATR distal
debe sospecharse cuando la acidosis metablica hiperclormica se acom-
paa de normo o hipopotasemia y de un hiato aninico urinario positivo,
es decir, de una concentracin de cloro en la orina inferior a la suma de las
concentraciones de sodio y potasio. La demostracin conjunta, en estas cir-
cunstancias, de un pH urinario elevado y de una amoniuria disminuida es-
tablece el diagnstico.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERPOTASMICA

Este tipo de ATR ha sido identificada en pacientes con hiperpotasemia de

diverso origen, incluyendo pacientes con hipoaldosteronismo tanto primario
como asociado a hiporreninemia, y seudohipoaldosteronismo. La patogenia
de esta ATR es compleja, pero depende fundamentalmente de un defecto de
amoniognesis, causado por el hipoaldosteronismo y la propia hiperpotase-
mia. Existe una capacidad normal de acidificar la orina (pH urinario inferior
a 5,5) tras estimulacin por sobrecarga cida. El diagnstico de una ATR hi-
perpotasmica o tipo 4 se establece fcilmente ante la presencia de acidosis
metablica hiperclormica, hiperpotasemia y una capacidad intacta de aci-
dificacin urinaria con amoniuria disminuida.

184
 TUBULOPATAS

PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA ACIDIFICACIN URINARIA

Reabsorcin proximal de bicarbonato

Umbral de excrecin urinaria. La determinacin del umbral de excrecin de

bicarbonato requiere la perfusin lenta de una solucin de bicarbonato sdico,
de manera que se obtenga una elevacin constante y progresiva de la bicar-
bonatemia. La aparicin de bicarbonaturia, que coincide con la elevacin del
pH urinario por encima de 6,2, permite definir el valor de dicho umbral.

Excrecin fraccional. Cuando, durante la perfusin de bicarbonato sdico, se

alcanza una cifra normal de bicarbonatemia (alrededor de 22 mmol/l) es
importante calcular la proporcin del bicarbonato filtrado que est presente
en la orina. Esto se efecta determinando las concentraciones de bicarbonato
y creatinina de manera simultnea en sangre y orina. La excrecin fraccional
de bicarbonato se calcula por el cociente: HCO3 en orina x creatinina en
sangre: HCO3 en sangre x creatinina en orina. Este valor no es el 5% en la
ATR distal pero sobrepasa siempre el 10-15% en la ATR proximal.

Relacin bicarbonato plasmtico frente a pH urinario. Los valores de pH uri-

nario observados a diferentes concentraciones plasmticas de bicarbonato
permiten distinguir la ATR proximal de la ATR distal. Mientras que el pH uri-
nario desciende por debajo de 5,5 en la ATR proximal y en la ATR hiperpota-
smica, permanece siempre por encima de esta cifra en la ATR distal.

Acidificacin urinaria distal

pH urinario y excrecin de amonio. La determinacin del pH urinario es un

estudio fundamental para asegurar la integridad del mecanismo de acidifica-
cin urinaria distal. Debe tenerse en cuenta que el pH mide nicamente la ac-
tividad en la orina del ion hidrgeno libre, que representa menos del 1% de la
cantidad total de protones excretada por el rin. Un pH cido no permite
asegurar que los mecanismos distales son normales si la excrecin de amonio
est simultneamente disminuida y, viceversa, una excrecin de amonio eleva-
da puede ser el origen de un pH urinario elevado (superior a 5,5), sin que esto
implique la existencia de un trastorno de acidificacin distal. La concentracin
urinaria de sodio debe tambin determinarse de manera sistemtica, ya que
un pH urinario elevado puede estar causado por una hiponatriuria, sin que ello
implique la existencia de un defecto tubular irreversible de acidificacin.

185
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

De manera tradicional, el pH urinario y la excrecin de amonio se estimaban

durante un estado de acidosis metablica, ya sea espontnea o inducida por
la administracin exgena de una sal acidificante (cloruro de amonio o clor-
hidrato de arginina). Sin embargo, dichas determinaciones pueden ofrecer
tambin gran valor cuando se efectan tras la perfusin de sulfato sdico o
tras la administracin intravenosa de furosemida (1 mg/kg). Tanto el sulfato
como la furosemida estimulan la secrecin de hidrgeno y potasio en la
nefrona distal al generar una fuerte electronegatividad intraluminal.

Anin restante urinario. El clculo del llamado anin restante urinario (o

anin gap urinario) se efecta por la frmula: Na+ + K+ Cl, estando re-
presentado cada electrlito por su concentracin urinaria en mmol/l. Este cl-
culo permite una estimacin aproximada de la concentracin urinaria de
amonio siempre que se valore en circunstancias de acidosis metablica. En
general, pacientes con ATR proximal presentan un valor negativo, es decir,
la concentracin urinaria de cloro es superior a la suma de las concentracio-
nes urinarias de sodio y de potasio. Por el contrario, los pacientes con ATR
distal presentan un anin restante urinario positivo, es decir, la concentracin
urinaria de cloro es inferior a la suma de las concentraciones urinarias de
sodio y de potasio.

pCO2 urinaria. En un individuo normal la pCO2 de la orina se eleva marcada-

mente cuando se administra una sobrecarga alcalina y, como consecuencia,
el pH urinario se eleva a valores superiores a 7,4. Este aumento de la pCO2 es
la consecuencia directa de la secrecin de ion hidrgeno en la nefrona distal:
el H+ reacciona con el HCO3 presente en la luz tubular y forma H2CO3 que se
deshidrata lentamente en CO2 y agua, al no existir accin luminal de la
anhidrasa carbnica intravenosa en los segmentos distales. El CO2 formado
aparece en la orina debido a las condiciones desfavorables para su reabsor-
cin presentes a dicho nivel. El estudio comporta el clculo del llamado gra-
diente de pCO2 (o delta pCO2), es decir, la pCO2 urinaria menos la pCO2 plas-
mtica. El delta pCO2 est siempre disminuido en la ATR distal, est elevado
en la ATR proximal y es variable en la ATR hiperpotasmica.

Protocolo diagnstico
En general, se sospecha un sndrome de ATR cuando la acidosis metablica
se acompaa de hipercloremia y de un anin restante plasmtico (Na+ [Cl
+ HCO3] ) igual a 12 2 mmol/l. Un anin gap plasmtico situado entre

186
 TUBULOPATAS

8 y 16 mmol/l refleja la prdida de bicarbonato del espacio extracelular, ya

sea a travs de la va digestiva o a travs de la va renal. Una vez estableci-
da la sospecha de ATR debe prestarse atencin inmediata al valor del anin
restante o anin gap urinario. Cuando en un paciente con acidosis metab-
lica hiperclormica, la concentracin urinaria de cloro es muy superior a la
suma de las concentraciones de sodio y de potasio, debe sospecharse una
prdida renal o digestiva de bicarbonato o la administracin previa de una
sal acidificante. El diagnstico de ATR proximal se hace evidente al excluir
los otros trastornos. Debe asegurarse siempre que la excrecin urinaria de
sodio es normal para excluir trastornos digestivos ocultos. El diagnstico defi-
nitivo de ATR proximal se establece mediante la demostracin de un pH uri-
nario inferior a 5,5 durante una sobrecarga cida o espontneamente y por
la presencia de un delta pCO2 superior a 20 mmHg y de una excrecin frac-
cional de bicarbonato superior a 10-15% durante una sobrecarga alcalina
suficiente para elevar la bicarbonatemia a valores normales. El diagnstico
de ATR proximal requiere siempre el estudio sistemtico de otras funciones
tubulares proximales (fig. 21.2).

Cuando el estudio urinario de un paciente afectado de acidosis metablica

hiperclormica demuestra una concentracin urinaria de cloro muy inferior
a la suma de las concentraciones urinarias de sodio y de potasio, debe
sospecharse la presencia de un defecto de acidificacin distal. El paso si-
guiente es la determinacin del potasio plasmtico. Si la potasemia es nor-

FIGURA 21.2.

Prdida GI HCO3 ATR proximal? Ingesta HCI

pH orina
< 5,5
Sobrecarga bicarbonato
EFHCO3 > 15%
O S pCO2 > 20 mmHg

ATR proximal

Acidosis metablica hiperclormica con anin restante urinario negativo (Cl > Na + K).
ATR: acidosis tubular renal; O: orina; S: sangre.

187
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

mal o est disminuida debe sospecharse una ATR distal, que ser confirma-
da por la incapacidad de conseguir un pH urinario inferior a 5,5 durante una
sobrecarga cida. El diagnstico de ATR distal es definitivo si tras normalizar
la bicarbonatemia mediante una sobrecarga alcalina, el delta-pCO2 perma-
nece inferior a 20 mmHg y la excrecin fraccional de bicarbonato no sobre-
pasa el 5%. La presencia de valores de excrecin fraccional ms elevados
indican un ATR mixta, proximal y distal. El estudio debe comportar siempre
la determinacin de la excrecin urinaria de calcio y la bsqueda de nefro-
calcinosis mediante la ecografa renal.

Cuando la potasemia est elevada, aun de manera poco importante, debe

prestarse atencin inmediata al valor del pH urinario. Un pH urinario supe-
rior a 5,5 tras una sobrecarga cida permite sospechar un pequeo grupo
de pacientes con ATR distal hiperpotasmica, causada por un defecto de
voltaje. En estos casos debe sospecharse la existencia de un trastorno impor-
tante de reabsorcin de sodio como causa del sndrome de ATR. Cuando la
orina es fuertemente cida (pH urinario inferior a 5,5) debe sospecharse el
diagnstico de ATR hiperpotasmica, o tipo 4. La presencia de una prdida
asociada de bicarbonato no debe inducir al error de diagnosticar una ATR
proximal, que puede fcilmente excluirse por la marcada disminucin de la
excrecin urinaria de amonio presente en la ATR tipo 4. El estudio debe com-
pletarse determinando los valores plasmticos de renina y de aldosterona y
la excrecin urinaria de potasio tras la administracin intravenosa de furose-
mida, y valorando la funcin glomerular para excluir la existencia de una ne-
fropata causal (fig. 21.3).

SNDROMES DE BARTTER Y GITELMAN

El sndrome de Bartter define una enfermedad hereditaria, autosmica rece-

siva, caracterizada por alcalosis metablica, hipopotasemia, hiperaldoste-
ronismo con tensin arterial normal, hiperprostaglandinismo e hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular. La patogenia est relacionada con defectos here-
dados del transporte de Cl y Na+ en el asa ascendente de Henle y tbulo con-
torneado distal. Se han identificado dos fenotipos diferentes de sndrome de
Bartter: el sndrome de Bartter neonatal y un sndrome de Bartter tpico que
se manifiesta a edad variable, a partir de la primera infancia. Es importan-
te diferenciar el sndrome de Bartter observado en el nio pequeo de un
cuadro clnico muy semejante o sndrome de Gitelman, observado fundamen-

188
 TUBULOPATAS

FIGURA 21.3.

Defecto tubular distal

K plasma
N
Sobrecarga cida

pH orina < 5,5 > 5,5 > 5,5 < 5,5

Sobrecarga bicarbonato
> 20 mmHg
O S pCO2 < 20 mmHg < 20 mmHg < 20 mmHg <

ATR distal ATR hiperpotasmica

Defecto de Defecto de Defecto de

aceptores H+ secrecin voltaje

Acidosis metablica hiperclormica con anin restante urinario positivo (Cl < Na + K).
ATR: acidosis tubular renal; O: orina; S: sangre.

talmente en nios mayores y adultos. El diagnstico diferencial se presenta

en la tabla 21.5. Estos tres fenotipos se corresponden con, al menos, cuatro
anomalas genticas diferentes que se detallan en la tabla 21.2.

PROTOCOLO DIAGNSTICO

Antes del advenimiento de la biologa molecular el sndrome de Bartter ha

sido clsicamente diagnosticado mediante el estudio del aclaramiento frac-
cional de Cl. Este estudio se realiza en situacin de mxima diuresis acuosa
obtenida mediante la infusin de una solucin salina hipotnica al 0,45%. En
esta circunstancia, en la que la secrecin de ADH est completamente inhi-
bida y el tbulo colector es prcticamente impermeable al agua, el aclara-
miento de agua libre CH2O representa la proporcin de ClNa reabsorbido en
los segmentos distales de dilucin, es decir, ms all del punto del asa ascen-
dente de Henle en el que la orina alcanza la isotonicidad. Se valoran los si-
guientes ndices:
CH2O + CI/FG = oferta de ClNa a la nefrona distal.
CH2O/CH2O + CH2O x 100 = porcentaje de esta oferta reabsorbido distalmen-
te. Este ndice se sita normalmente por encima del 80% y est marcadamente
disminuido en casos de sndrome de Bartter, aunque los valores pueden ser
normales o slo ligeramente disminuidos en casos de sndrome de Gitelman.

189
190
TABLA 21.5. DATOS CLNICOS Y BIOQUMICOS EN LOS SNDROMES DE BARTTER Y GITELMAN

Sndrome de Bartter neonatal Sndrome de Bartter tpico Sndrome de Gitelman

Presentacin clnica Neonatal Infancia Infancia o edad adulta

Hidramnios/prematuridad Presente A menudo presente Ausente
Polidipsia/poliuria Presente Presente Ausente
Avidez por la sal Presente Presente Ausente
Retraso de crecimiento Presente Presente Ausente u ocasional
Deshidratacin Presente A menudo presente Ausente
Debilidad muscular/tetania Ausente Ocasionalmente presente Presente
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

Nefrocalcinosis Presente Ausente Ausente

Sordera nerviosa Ocasionalmente presente Ausente Ausente
Alcalosis metablica Presente Presente Presente
Hipopotasemia Presente Presente Presente
Hipomagnesemia Ausente o excepcional Ocasionalmente presente (?) Presente
Excrecin urinaria de NaCl Muy elevada Elevada Normal o elevada
Excrecin urinaria de Ca Muy elevada Normal elevada Disminuida
Capacidad de concentracin urinaria Alterada Alterada Normal
Hiperreninemia/hiperaldosteronismo Presente Presente Presente
Hiperprostaglandinismo Presente Presente Ausente
Hipertrofia aparato yuxtaglomerular Presente Presente Ocasionalmente presente
 TUBULOPATAS

DIABETES INSPIDA NEFROGNICA

Consiste en la incapacidad, parcial o completa, del rin para concentrar la

orina en presencia de valores altos de hormona antidiurtica (ADH). Este tras-
torno puede reflejar una resistencia a la accin de la ADH en el tbulo colector
renal o una interferencia con los mecanismos de la concentracin medular de
solutos.

La diabetes inspida nefrognica hereditaria es una enfermedad recesiva li-

gada al sexo causada por una alteracin del gen que codifica la sntesis de
los receptores V2 de la vasopresina, localizado en Xq28. La anomala estruc-
tural resultante determina una falta de respuesta de los receptores renales a
la hormona antidiurtica, a pesar de valores plasmticos de esta hormona
marcadamente elevados. Existe una forma de diabetes inspida (DI) nefrog-
nica mucho menos frecuente, que puede ser heredada de manera autosmica
recesiva o autosmica dominante, y que est causada por mutaciones de gen
de la acuaporina 2. Otras causas de DI nefrognica son la hipopotasemia,
la hipercalcemia y ciertos frmacos como el metoxiflurano, las sales de litio,
el propoxifeno, la anfotericina, cidofovir, foscarnet y la demeclociclina. To-
das estas causas interfieren de forma predominante la accin de la ADH en
el tbulo renal y producen un dficit de concentracin urinaria de intensidad
variable. En un adulto con DI nefrognica sintomtica, las causas ms habi-
tuales son la ingesta crnica de sales de litio y la hipercalcemia. Entre las
causas que modifican de modo predominante la concentracin de solutos se
incluyen situaciones muy variadas, como la insuficiencia renal crnica, la fase
diurtica de la insuficiencia renal aguda, la uropata obstructiva, la nefronop-
tisis, la poliquistosis renal, las nefropatas intersticiales, la amiloidosis renal,
el sndrome de Sjgren, el sndrome de Fanconi y la drepanocitosis.

PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA CAPACIDAD

DE CONCENTRACIN URINARIA

Prueba de deprivacin acuosa

En situacin de mxima antidiuresis, es decir, despus de la deprivacin acuo-
sa nocturna por lo menos durante 16 horas e ingestin de una cena seca, in-
dividuos sanos son capaces de alcanzar osmolalidades urinarias superiores
a 900 mOsm/kg. En la prctica, antes de realizar la deprivacin acuosa, que
es cansada para el paciente, debe comprobarse la osmolalidad de la orina

191
 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

matutina, obtenida al azar: si la osmolalidad excede de 800 mOsm/kg se

puede excluir la presencia de un defecto de concentracin importante.

Administracin exgena de vasopresina

Consiste en la instilacin nasal de 10 o 20 g de L-amino-8-D-arginina-vasopre-
sina (desmopresina o DDAVP, Minurin). Los valores de referencia son simila-
res a los obtenidos tras deprivacin acuosa, pero debe prestarse atencin, si
no se restringe la ingesta acuosa, a la aparicin de una posible hiponatremia
dilucional.

Determinacin de la concentracin plasmtica de ADH. Debe valorarse ni-

camente en situacin de deprivacin acuosa o tras la perfusin de una solu-
cin hipertnica (p. ej., solucin de manitol al 20%). Valores plasmticos
iguales o superiores a 5 pg/ml deben acompaarse de osmolaridades urina-
rias superiores a 900 mOsm/kg.

PROTOCOLO DIAGNSTICO

La poliuria constituye una situacin clnica frecuente que obliga a establecer

una bsqueda de su posible causa (fig. 21.4). Es difcil definir la poliuria aun-
que generalmente se supone su existencia cuando el volumen urinario excede
la cantidad de 2,5 a 3,0 l/da/1,73 m2, o 2 ml/min/1,73 m2. Sin embargo,
debe reconocerse siempre que un volumen de orina, aunque aparentemen-
te excesivo, puede ser apropiado o inapropiado en funcin del volumen y de
la tonicidad del plasma. Una primera aproximacin diagnstica debe va-
lorar la osmolaridad urinaria. Si sta es superior a 300 mOsm/kg debe
suponerse la presencia de una diuresis osmtica, secundaria a la excrecin
de cantidades importantes de glucosa, urea o ClNa. En estas circunstancias,
puede ser til el clculo del Cosm, ya que valores superiores a 3 ml/min
apoyan el diagnstico de diuresis osmtica. La causa ms frecuente es la
diabetes mellitus, de fcil diagnstico. En este captulo nos interesa particu-
larmente el diagnstico diferencial de una poliuria secundaria a una diure-
sis acuosa, es decir, cuando la osmolaridad urinaria y el Cosm son inferiores
a 300 mOsm y 3 ml/min, respectivamente. En circunstancias de diuresis acuo-
sa pura la osmolaridad urinaria es inferior a 150 mOsm/kg. Una primera dis-
tincin debe establecerse entre la poliuria primaria y la polidipsia psicgena.
En esta ltima la osmolaridad plasmtica es inferior a 280 mOsm/kg y el
paciente suele responder a la deprivacin acuosa elevando la concentracin

192
 TUBULOPATAS

FIGURA 21.4.

POLIURIA
Osmu

Osmu > 300 mOsm/kg Osmu < 150 mOsm/kg Osmu = 150-300 mOsm/kg
Diuresis osmtica Diuresis acuosa Diuresis mixta
Glucosa Agua
Urea Osmp Solutos
Sodio
< 280 mOsm/kg > 280 mOsm/kg

Polidipsia psicgena Poliuria primaria

Deprivacin acuosa

Osmu > 300 mOsm/kg Osmu < 300 mOsm/kg

Osmp > 280 mOsm/kg
P. c. rico < 5 mg/dl PAVP PAVP
P. c. rico < 5 mg/dl P. c. rico > 5 mg/dl
Dl nefrognica Dl central

DDAVP exgeno

Osmu < 50% Osmu > 50%

Poliuria. Protocolo diagnstico.

DI: diabetes inspida; DDAVP: desmopresina; P. c. rico: plasma cido rico.

urinaria por encima de 300 mOsm/kg. La diferenciacin entre una diabetes

inspida nefrognica y una diabetes inspida central podr establecerse va-
lorando la respuesta a la deprivacin acuosa y a la administracin exgena
de desmopresina, segn se detalla en la figura 21.4. Debe sealarse que en
la DI central existe un importante grado de nicturia y el paciente muestra una
marcada preferencia por la ingesta de agua helada. La determinacin de la
concentracin plasmtica de cido rico tras la deprivacin acuosa se ha re-
velado especialmente til para diferenciar entre una polidipsia primaria y una
diabetes inspida central. Se ha demostrado que los valores plasmticos de
cido rico no slo dependen de la volemia, aumentada en el primer caso
y disminuida en el segundo, sino tambin de la accin directa de la vasopre-
sina sobre la excrecin de cido rico, mediada a travs de los receptores
V1. Un valor de uricemia superior a 5 mg/dl en estas circunstancias es casi
diagnstico de diabetes inspida central.

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 NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

BIBLIOGRAFA GENERAL

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