BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Belitar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Periksa : 20 april 2015

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Mata terasa nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Mata kiri dirasakan sangat perih sehingga

membuat pasien kesulitan untuk membuka mata. Nyeri mata kiri

dirasakan pada awalnya saat pasien baru bangun tidur, mata dirasakan

perih yang sifatnya ringan kemudian lama-kelamaan nyeri memberat

terutama saat pasien membuka mata terutama saat berkedip. Pasien juga

mengeluh mata kiri merah, berair, silau, kadang-kadang keluar kotoran

 berwarna kekuningan dan kabur bersamaan dengan keluhan nyeri

tersebut. Keluhan mata kiri ngeres, gatal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama dan Tidak ada riwayat

penggunaan kaca mata sebelumnya Hipertensi (+), DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Tidak ada keluarga yang buta
Keluarga tidak ada yang hipertensi (-) dan DM (-)
5. Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat, tidak ada riwayat

pengobatan jangka panjang, riwayat alergi (-).

6. Riwayat kebiasaan : Merokok (+), minum alkohol (-) dan jarang olahraga
2.3 Status Generalis
Kesadaran : compos mentis (GCS 456)
Vital sign

Tensi : 140/80 mmHg

Nadi : 82x/mnt

Pernafasan : 19x/mnt

2.4 Status Oftalmologis

Tabel 1. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra (OD) Okuli Sinistra

Visus 0,3f 1/300

Refraksi/Pin Hole Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Supra cilia
Madarosis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Palpebra superior
Edema Tidak ada Ada
Hiperemi Tidak ada Ada
Enteropion Tidak ada Tidak ada
Ekteropion Tidak ada Tidak ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada

Palpebra inferior
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Enteropion Tidak ada Tidak ada
Ekteropion Tidak ada Tidak ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada

Pungtum lakrimalis
Pungsi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Benjolan Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva palpebra superior

Hiperemi Tidak ada Ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Ada (Mukopurulen)

Papil Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Hipermi Tidak ada Ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi
Kemosis Tidak ada Tidak ada
Hiperemi
- Konjungtiva Tidak ada Ada
- Silier Tidak ada Ada
Tidak ada Tidak ada
Perdarahan di bawah konjungtiva
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pingueculae Tidak ada Tidak ada
Sklera
Warna Putih Putih
Pigmentasi Tidak ada Tidak ada

Limbus
Arkus senilis Tidak ada Tidak ada

Kornea
Odem Tidak ada Ada
Infiltrat Tidak ada Ada
Ulkus Tidak ada Ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Keratik presifitat Tidak ada Tidak ada

Kamera okuli anterior Terdapat endapan

Kejernihan Jernih Berwarna putih
Kedalaman Normal
Normal
Iris
Warna Coklat Coklat
Koloboma Tidak ada Tidak ada
Sinekia anterior Tidak ada Tidak ada
Sinekia posterior Tidak ada Tidak ada

Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Regularitas Reguler Reguler
Refleks cahaya langsung Ada Ada
Refleks cahaya konsensual Ada Ada

Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Dislokasi/subluksasi Tidak ada Tidak ada

a: ulkus
mata tampak normal a
b: hipopion b
c: cunjungtival &
pericorneal
injection
2.5 Planning Diagnosis

Pengecatan gram,KOH, giemsa dan kultur.

2.6 Diagnosis Kerja

OS Ulkus kornea ec susp bakteri

2.7 Diagnosis Banding

1. OS Ulkus Kornea ec susp bakteri

2. OS Ulkus Kornea ec susp jamur
3. OS Ulkus Kornea ec susp virus

2.8 Penatalaksanaan
Planning terapi
C. tropin eye drop 3x1 tetes OD
Ciprofloxacin 2x500 mg
Ketokonazole 1x200 mg
Kontrol saat obat habis

2.9 KIE

Memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya

Menjelaskan prosedur terapi yang bisa dilakukan

Menjelaskan komplikasi yang dapat muncul dan prognosis penyakit pasien

Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mata

Menjelaskan gaya hidup sehat agar infeksi cepat sembu

2.10 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam