PEMBAHASAN UMPAN BALIK

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
1. Pengertian Pelayanan medis adalah prosedur yang mengatur standar pelayanan
medis di Puskesmas Barebbo. Proses pengkajian ini dilakukan oleh
tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
standar profesi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Barebbo Nomor 45.a Tahun 2015 tentang
kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Menkes/SK/4/2000 Tentang
Millenium Development Goals (MDGs)
5. Alat dan Bahan a. Alat diagnostik
b. Famili Folder/Rekam Medis
c. Alat Tulis
d. Tempat tidur pasien

6. Langkah-langkah a. Petugas medis melakukan identifikasi pasien.

b. Petugas medis melakukan anamnesa meliputi autoanamnesa dan
alloanamnesa.
c. Petugas medis melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan standar
profesi.
d. Petugas medis memberikan rujukan internal (laboratorium) dan
eksternal (gizi, KIA, kesehatan tradisional) jika diperlukan untuk
menunjang diagnostik.
e. Petugas medis menegakkan diagnose dan memberikan terapi kepada
pasien.
f. Petugas medis mencatat semua hasil pemeriksaan dan terapi dalam
rekam medis pasien.
 PEMBAHASAN UMPAN BALIK

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
7. Bagan Alir
Identifikasi kebutuhan pasien

Lakukan pemeriksaan fisik

Berikan rujukan internal (laboratorium) dan

eksternal (gizi, KIA, kesehatan tradisional) jika
diperlukan

Tegakkan diagnose dan memberikan terapi

kepada pasien.

Catat semua hasil pemeriksaan dan terapi

Selesai

8. Hal-hal yang perlu Diagnostik dan terapi didasarkan pada Standar Operasional Puskesmas
diperhatikan
9. Unit Terkait a. Loket pendaftaran dan rekam medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Tindakan
d. Ruang Imunisasi
e. Ruang MTBS
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruang Pelayanan Obat
h. Laboratorium
i. Ruang KIA/KB
j. Ruang TB/Kusta
k. Unit Pelayanan Tambahan yang ada di Puskesmas (Gizi, Jiwa,
Kesling, Usila, Batra, Akupresure, Puskesmas, PKPR)
 PEMBAHASAN UMPAN BALIK

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
10. Dokumen Terkait a. Rekam Medis
b. SOP Standar Profesi
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah pendokumentasian informasi yang didapat
dari pasien dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasikan
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan yang harus dicatat didalam
rekam medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Barebbo Nomor:108 Tahun
2015 tentang isi Rekam Medis.
4. Referensi Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Alat dan Bahan a. Rekam Medis
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Termometer
e. Jam tangan/Stopwacth

6. Langkah-langkah a. Petugas medis mengisi identitas pasien (loket).

b. Petugas medis melakukan anamnese (Nurse Station).
c. Petugas medis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik (Nurse Station).
d. Petugas medis (Dokter) menyarankan pemeriksaan laboratorium/
pemeriksaan penunjang lainnya jika diperlukan.
e. Petugas medis (Dokter) menyimpulkan diagnosa penyakit.
f. Petugas medis (Dokter) membuat rencana penatalaksanaan.
g. Petugas medis (Dokter) menuliskan terapi/tindakan yang diperlukan
oleh pasien.
h. Petugas medis (Dokter) melakukan penyuluhan kesehatan
berdasarkan diagnosa yang disimpulkan.
i. Petugas medis (Dokter) menandatangani hasil kajian.
j. Petugas medis (Dokter) mencatat hasil kajian pada rekam medis
pasien
7. Bagan Alir Petugas medis mengisi identitas pasien (loket).
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008

Petugas medis melakukan anamnese

Petugas medis melakukan pemeriksaan tanda-

tanda vital dan pemeriksaan fisik

Petugas medis (Dokter) menyarankan

pemeriksaan laboratorium

Petugas medis (Dokter) menyimpulkan

diagnosa penyakit

Petugas medis (Dokter) membuat rencana

penatalaksanaan

Petugas medis (Dokter) menuliskan

terapi/tindakan yang diperlukan oleh pasien

Petugas medis (Dokter) melakukan

penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa
yang disimpulkan.

Petugas medis (Dokter) menandatangani hasil

kajian.

Petugas medis (Dokter) mencatat hasil kajian

pada rekam medis pasien

Selesai
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
8. Hal-hal yang perlu a. Identitas pasien harus benar dan tepat.
b. Anamnese harus jelas dan tepat.
diperhatikan
c. Pemeriksaan pasien harus teliti.
9. Unit Terkait a. Loket pendaftaran
b. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
c. Pelayanan Gawat Darurat
10. Dokumen Terkait a. Rekam Medis
b. Buku Pendaftaran
c. Blanko Laporan
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
1. Pengertian Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien diberbagai
tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan a. Membantu individu untuk mandiri.
b. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang
kesehatan.
c. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihaha
kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam
memelihara kesehatannya.
d. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara
kesehatan secara optimal.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Barebbo Nomor:74 Tahun
2015 tentang Penyusunan Layanan Medis.
4. Referensi http://askep-net.blogspot.co.id/2012/02/asuhan-keperawatan.html
5. Alat dan Bahan a. Alat Tulis
b. Format Asuhan Keperawatan

6. Langkah-langkah a. Petugas medis menerima pasien.

b. Petugas medis mengumpulkan data melalui pengkajian yang
mencakup 3 kegiatan yaitu pengumpulan data, analisa data,
perumusan masalah.
c. Petugas medis membuat diagnosa keperawatan
1) Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan.
2) Risiko : Menjelaskan masalahkesehatan yang nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi.
3) Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4) Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga,
dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
5) Syndrome : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan
muncul / timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu.
d. Petugas medis membuat rencana keperawatan.
e. Petugas medis melakukan implementasi keperawatan.
1) Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
2) Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi tindakan :
Independen, Dependen dan Interdependen.
3) Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat.
4) Petugas medis melakukan evaluasi keperawatan.
f. Sasaran evaluasi keperawatan yaitu :
1) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria / rencana yang
telah disusun.
2) Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan criteria keberhasilan
yang telah dirumuskan dalam rencana evaluasi.
g. Hasil evaluasi terdapat dua kemungkinan yaitu:
1) Tujuan tercapai, apabila pasien telah menunjukkan perbaikan /
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2) Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan / kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah
baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih
mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan
faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak
tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi
kepada pasien, seluruh tindakannya harus didokumentasikan
dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
h. Dokumen adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang.
7. Bagan Alir Petugas medis menerima pasien.

Petugas medis meakukan pengkajian

Petugas medis membuat diagnosa keperawatan

Petugas medis membuat rencana keperawatan.

Petugas medis melakukan implementasi

keperawatan

Sasaran evaluasi keperawatan

Hasil evaluasi terdapat 2 kemungkinan

Dokumentasi

Petugas medis menerima pasien.

8. Hal-hal yang perlu a. Identitas pasien
b. Analisa pasien
diperhatikan
9. Unit Terkait a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Ruang Tindakan/Pelayanan Gawat Darurat
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS AKRAM

BAREBBO NIP. 19630627 198503 1 008
10. Dokumen Terkait Format Asuhan Keperawatan.