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FICHA DE ANAMNESE

1) Dados gerais do paciente:


Nome:__________________________________________________________________________
Idade:_______Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Etnia_______________________________
Estado Civil:_____________________Filhos:( )_______________________Idade____________
End: ___________________________________________________________________________
Tel:________________________________e-mail:_______________________________________
Profisso:___________________________Indicao:____________________________________

2 ) Em caso de Emergncia avisar:


Nome:___________________________________________Telefone:________________________
Mdico:__________________________________________Telefone________________________
Convnio Mdico:_____________________Cart:__________________Hospital:_______________

Queixa Principal:__________________________________________________________________

2) Avaliao do paciente:
Sinais Vitais: PA:_________ FC:________ T:_______ Peso:_______ Alt:______ IMC:_______
Diabetes:( ) Hipertenso Arterial ( ) Tabagismo ( ) Varizes ( )
Epilepsia:( ) Hipotenso Arterial ( ) Prteses Dentarias:( ) Leses( )
Cirurgias:( )______________________________________________ Data__________________
Tratamento estticos anteriores: ( ) S ( ) N gestante: ( )S ( )N
Exerccios Fsicos: ( )S ( )N Faz algum tratamento mdico: ( )S ( )N
Frequncia: _____________________________ Usa ou j usou acido? ( )S ( )N
Ingere liquido com frequncia: ( ) S ( ) N Cuidados dirios? ( )S ( )N
Alimentao Balanceada: ( )S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N
Ingere lcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Esquimose (sangue acumroxo): ( ) S ( ) N
Ingere Chs ( )S ( )N Presena de Metais: ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Tem algum problema Ortopdico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alrgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( )S ( )N
Costuma ficar muito T sentado? ( )S ( )N
Antecedentes Oncolgicos: ( )S ( )N
Sensibilidade dor: ( )S ( )N
FICHA DE ANAMNESE

3) Distrbios:
Digesto( ) Cibras( ) Convulses( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depresso( )
Respiratrio( ) Ciclo menstrual( )
Outros:__________________________________________________________________________

4) Avaliao Postural
Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) P:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Observaes: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5) Observaes Gerais:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) Objetivo Principal: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7) Conduta: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nome: _________________________________________________ RG: _____________________


Responsabilizo-me por quaisquer danos estticos causados, sob minha ao ou omisso; Estou
ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Declaro de livre e espontnea
vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As
declaraes acima so expresso de verdade no cabendo ao profissional responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.
____________________ _______________________
Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional

Bauru SP Data:___/___/___
FICHA DE ANAMNESE

Jolie1,75 Alt 98Bus 64Cin 89Qu


FICHA DE ANAMNESE

AVALIAO CORPORAL
DADOS INICIO MEIO FIM
Data _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Peso
Busto
Brao Esquerdo/Direito
Abdmen sup./med./inf.
Panturrilha
Glteos

TRATAMENTO
Sesses Conduta Evoluo Assinatura
1_____/_____/_____
2_____/_____/_____
3_____/_____/_____
4_____/_____/_____
5_____/_____/_____
6_____/_____/_____
7_____/_____/_____
8_____/_____/_____
9_____/_____/_____
10_____/_____/_____
11_____/_____/_____
12_____/_____/_____
13_____/_____/_____
14_____/_____/_____
15_____/_____/_____
16_____/_____/_____
17_____/_____/_____
18_____/_____/_____
19_____/_____/_____
20_____/_____/_____

Massoterapeuta:____________________________________________________