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CLNICA MDICA

- - - -

2sem a 3sem a
2 a 6sem 1 a 6m 2 a 6sem
6m 3m
Sangue
- Sangue
Orofecal Sexual Sangue Orofecal
Perinatal
Perinatal
Agudo/
Agudo Insidioso Insidioso Agudo
insidioso
Nuseas, v-
Desco-
mitos, mal-es- -- -- --
nhecido
tar, artralgia
Comum Ausente Ausente Ausente Comum
Comum em
adultos/
Comum Incomum Incomum Comum
incomum em
crianas
-
0,1 a 0,2% 0,5 a 2%* 1 a 2%* 2 a 20% 20%**

- 0,1 a 0,2% <5% <1% 5 a 20% 1 a 2%

No Sim Sim Sim No


* Casos no complicados.
** Alta letalidade em gestantes.

AgHBs
cronicidade.
AgHBc

AgHBe
- Recuperao clnica ou imunidade.

2 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

Infeco aguda
Fim da replicao

- -

- - - - - -
+ - - - - -
+ + + + - -

+ +/- - + -/+ -

- - - + - +/-

- - - - - +

HIV

3 3 3

- Pneumonia
- Tuberculose - CMV (pulmonar
- Tuberculose
pulmonar. + doena disse-
pulmonar.
minada).
- Candidase eso-
- Candidase
- - CMV gastrintes-
- Cryptosporidium
- Salmonelose.
- Microsporidium.

- Linfoma primrio
- Meningite -
bacteriana. frica.
- Demncia pelo

- LEMP.

INFECTOLOGIA 3
3 3 3

- lceras mucosas
- - Herpes-simples
- Leucoplasia
nea mucocutneo. e VZ dissemi-
pilosa.
nados.
- Sarcoma de - Tuberculose extra-

- NIC II e III. - Caquexia. - MAC.

- Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos que no

- Pneumonia por
- Qualquer micobacteriose disseminada em outros rgos que no
sejam o pulmo, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tubercu-

- Sepse recorrente por bactrias do gnero Salmonella


- Toxoplasmose cerebral.

No tratar --
Considerar o nvel de CD4, a
Considerar trata-
carga viral e o desejo do paciente
mento
para iniciar o tratamento.

4 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

-
Tratar
se CD4 <100

PPD
No infectado ou com hipersensibilidade
0 a 4mm No reator
reduzida
Vacinado com BCG ou infectado pelo M.
5 a 9mm Reator fraco
tuberculosis/outras micobactrias
Infectado pelo M. tuberculosis, pode estar ou
>10mm Reator forte
no doente

-
butol)

reduo da dose nas 4 semanas seguintes.

INFECTOLOGIA 5
DST
-

- Chlamydia - Calymmato-
- Trepo- - Haemo- - Herpes-
trachoma- bacterium
nema philus -simples
(L1, L2, granulo-
pallidum. ducreyi.
L3). .

- 10 a 21d. - 3 a 5d. - 3 a 30d. - 3d a 6m. - 3 a 14d.

- Ppulas
eritemato-
- Ppula
- Leso sas
- Fundo nica
nodular vesculas
ulcerao
subcutnea agrupadas
- Exsudato
ulcera- com conte-
- Fundo
do citrino
- Leses - Indolor
lceras
- Indolor. em transitria
- Sangramen- recobertas
espelho e imper-
to fcil. por crostas
(autoino- ceptvel.
sero-he-
culao).
morrgicas.

- 30 a 50%
-
- Presente, -
no tulizao
- Fistuliza- - Ausentes. - 50%.
supura- material
o com
purulen-
secreo
to).
purulenta.

- Pesquisa
- Campo
- Reao de
- Pesquisa - Citodiagns-
- Pesquisa
comple- - Bipsia (cor-
psculos de
- VDRL+
- Bipsia. - Donovan). - Bipsia.
FTA-
orescncia
ABS.
direta e
indireta.

6 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

- Azitromi-
- Sulfame-
toxazol
-
-trimeto-
Penicilina - - Valaciclo-
- Eritromi- - Eritromi-
cina.
- Eritromi- - Fanciclovir.
-
- Doxicicli-
- Azitromi-
na.
cina.

- 3 hemoculturas ou a maioria de pelo menos 4 com in-

- Regurgitao valvar nova.

Glomerulonefrite, ndulos de Osler,


Imunolgicos manchas de Roth, fator reumatoide
drogadio
-
Microbiol-
-
>38C gicos

-
-
Achados que Vasculares -
no preenchem
os critrios

INFECTOLOGIA 7
5 a 500 Linfcitos Normal ou Normal
aumentada
Milhares Aumentada Baixa
Centenas Linfcitos Aumentada Muito baixa
1 a 100 Linfcitos Aumentada Normal/
baixa
1 a 100 Linfcitos/eosi- Aumentada Normal

- 5 a 500 Linfcitos Normal ou Normal


aumentada
-
Normal Linfcitos Normal Normal

- At 4 -- <40 2/3 da
glicemia

at 75mg/d.

- 800mg 5x/d por 5 a 7 dias, dentro das primeiras 48

Aciclovir -

dias, em concentrao at 4mg/mL.


Valaciclovir - 1g 8/8h por 7 dias.
Fanciclovir - 250mg 8/8h ou 750mg/d por 7 dias.

Dengue clssica

8 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

Febre hemorrgica da
dengue
(mesmo quadro
clnico da dengue
clssica, surgimento
de hemorragias entre - Sinais de extravasamento de plasma (aumento
o 3 e o 7 dias) de hematcrito, por exemplo).

Dengue com compli- 3


caes

.
3

Febre por at 7 dias, com


pelo menos 2 sinais ou

manifestaes hemorrgicas
contraindicados).
espontneas ou induzidas e sem
sinais de alerta.

INFECTOLOGIA 9
Febre por at 7 dias, com pelo
menos 2 sinais ou sintomas - Se Ht aumentado em 10% e/ou pla-
quetas entre 50 e 100.000/mm3 e/ou
leucometria <1.000/mm3, hidratao
hemorrgicas espontneas ou intravenosa e observar Ht. Internar
induzidas, sem repercusso hemo- se Ht no melhorar ou quando
dinmica e sem sinais de alerta. plaquetopenia <20.000/mm3.
-

de Ht aps 4 horas e de plaquetas

-
Febre por at 7 dias, com pelo
de Ht aps 2 horas. Se no houver
menos 2 sinais ou sintomas
-
-
de alerta, choque, com ou sem
hemorragias, transfundir hemcias,
manifestaes hemorrgicas.

- Monitorizar Ht a cada 2 horas


durante perodo de instabilidade e
a cada 4 a 6 horas depois, alm de
plaquetas a cada 12 horas.

- 2 a 20 dias.

- Febre, calafrios, cefaleia e mialgia intensa, alm

- Hepatomegalia dolorosa, podendo haver sinais

- 10% com evoluo ruim, hemorragias (pulmonar

pela rabdomilise e o K normal ou baixo).


- - Envolvimento miocrdico, com arritmias, e
leptomeningite.

--

10 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

- Malria (

- Malria (P. falciparum


- Febre hemorrgica da dengue.

100mg VO 12/12h por 7 dias


- Doxiciclina
200mg VO 1x/sem
-exposio
6 milhes UI/d IV, 6/6h, por
Penicilina G
7 dias
Formas moderadas/ Ampicilina/amo- 500 a 1.000mg IV, 6/6h, por
graves xicilina 7 dias
1g IV a cada 24 horas por
7 dias

Amebase

- Tinidazol 2g/d por 5 a 7 dias.

Giardase
- Albendazol 400mg/d por 5 dias.

INFECTOLOGIA 11
Ancilostomose - Mebendazol 100mg 2x/d por 3 dias ou 500mg dose
nica.

Ascaridase
- Mebendazol 100mg 2x/d por 3 dias ou 500mg dose
nica.

Estrongiloidase

Tenases
- Clorossalicilamida 2g dose nica.

12 INFECTOLOGIA
CLNICA MDICA

Hipertenso
Seguimento
(mmHg) (mmHg)
<120 <80 --
-
<130 <85

* Observao: quando as presses sistlica e diastlica se situam em

estgio.

>130 >80

CARDIOLOGIA 13
>135 >85
>120

Homens

paciente que apresentar o aumento da circunferncia abdominal com-


binado a pelo menos 2 componentes dos apresentados. A presena de

14 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

Doppler -
-

CARDIOLOGIA 15
Suspeita
-

Hiper Hiper Hiper


Normal Limtrofe

16 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

Hiper Hiper Hiper


Normal Limtrofe

diabetes
mellitus
-

Categorias
-

diet

CARDIOLOGIA 17
-

-like

18 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

- -
-

oros: retard:

pectoris -

CARDIOLOGIA 19
-

-
-

-
-

-
-

20 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

-
-

- - 2
-

-
-

-
- -
- -

CARDIOLOGIA 21
-
-
-

AVCH -
-
-

-- -

Classes
I
II
III
IV

22 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

V1-4

CD
CD

Normali Normali
dores
lise lise
-
-- --

--

CARDIOLOGIA 23
--

-- --

-
-- --
--
-

-
-- --

Observao: os pacientes de baixo risco (cerca de 40% dos casos) devem

24 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

-
-
-

-
-

Clopidogrel

Nitratos
-

CARDIOLOGIA 25
bolus

- Bolus

- Bolus

- 2 bolus

bolus
bolus
bolus
bolus
bolus.

Stent
stent

26 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

Stent
* -

CARDIOLOGIA 27
-

28 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

CARDIOLOGIA 29
-

-
-

30 CARDIOLOGIA
CLNICA MDICA

-
-

diabetes mellitus

clearance

CARDIOLOGIA 31
Diabetes mellitus
Indicaes de rastreamento para DM
- Idade >45 anos;
- IMC >27kg/m2 ou obesidade central;
- Histria familiar (1 grau) de DM;
- HAS;
- DM gestacional ou macrossomia;
- HDL <35 ou LDL >130 ou TG >250;

- Doenas predisponentes (Cushing, acromegalia);


- Uso de medicao hiperglicemiante.

jejum <140 140 a 199


<100 Normal IOG DM
100 a 125 GJA IOG DM
DM DM DM
GJA = Glicemia de Jejum Alterada.
IOG = Intolerncia Oral Glicose.
-

Mecanismos de ao
Sulfonilureias - Ganho de peso;
(glibenclamida, glime- > Secreo insulina - Hipoglicemia.
pirida)
Glinidas - Ganho de peso;
(repaglinida, nateglinida) > Secreo insulina - Hipoglicemia.
Biguanidas - Diminuio do
insulina peso;

Inibidor alfaglucosidase < Absoro


dratos
carboi-
- Sem efeito no
(acarbose) < Glicemia ps-prandial peso.
Glitazonas < Resistncia perifrica - Ganho de peso;
(rosiglitazona, pioglitazona) insulina - Reteno hdrica.
Ao Pico Durao
Asparte/lispro Ultrarrpida 5 a 15min 1 a 2h
Regular Rpida 2 a 4h
NPH Lenta 1 a 2h 10 a 20h
Detemir Ultralenta --
Glargina Ultralenta -- ~24h

32 ENDOCRINOLOGIA
CLNICA MDICA

70 a 130mg/dL (desejvel <100)


<140mg/dL
HbA1c <7%
PA
<100mg/dL sem doena cardiovascular,
LDL
seno <70mg/dL
TG <150mg/dL
Peso Normal
3 vezes por semana
Parar de fumar
Retorno 3 em 3 meses (bem controlado)
Vacinao Anual ( )
Fundoscopia Anual
Anual

CAD
EHH
Moderada Intensa
>250 >250 >250
7,25 a 7,3 7 a 7,25 <7 >7,3
Bicarbonato 10 a 15 <10 >15
Cetonemia + + + Pequena
+ + + Pequena
Varivel Varivel Varivel >320
gap >10 >12 >12 Varivel
Sensrio Alerta Sonolento Estupor Estupor
* +

ENDOCRINOLOGIA 33
Tratamento da CAD e do EHH

34 ENDOCRINOLOGIA
CLNICA MDICA

Doena cardiovascular (cerebrovascular,


coronariana ou perifrica)

Tireoide

TSH baixo

-
dez molar, coriocarcinoma);
-
na, fenitona);

- Drogas (antagonistas da dopamina, amiodarona);

TSH 0,3 a 4mUI/L 1 a 15pM


T4 total 4 a 11g/dL
T4 livre 0,7 a 2,1ng/dL 10 a 25pM
T3 total 75 a 175ng/dL 1,1 a 2,7nM
T3 livre 0,2 a 0,5ng/dL
T3 reverso 15 a 45ng/dL 0,2 a 0,7nM
Tireoglobulina* 1 a 20mg/mL 1,5 a 30pM
* -

ENDOCRINOLOGIA 35
TSH

Normal Normal Normal


-
Normal Alto Normal ou alto
reoidiana
-
Normal Baixo Normal ou baixo
reoidiana
Normal Baixo Normal ou alto
com T3
Limite inferior
Normal da normali- Normal ou alto
dade
Alto Baixo Normal ou baixo
Alto Normal Normal
Alto ou
Baixo Alto
normal
-
Baixo Normal Normal
clnico

Normal
Alto Alto
ou alto pelo TSH
Normal Baixo ou limi-
ou te inferior da Baixo ou normal
baixo normalidade

TSH

Doena hipotalmico-
Normal/baixo Baixo Baixo
Prematuros Normal/baixo Baixo Baixo
Tumor produtor
Elevado Elevado Elevado
de TSH

T3 toxicose Indetectvel Normal Elevado


Doena subclnica Indetectvel Normal Normal
Normal/ eleva- Normal/ ele-
Incio do tratamento Indetectvel
do/baixo vado/baixo

36 ENDOCRINOLOGIA
CLNICA MDICA

Doena subclnica Elevado Normal Normal


Incio do tratamento Elevado Normal/baixo Normal/baixo
Resistncia aos hor- Normal/
Elevado Elevado
elevado
Uso de medicamentos
Uso agudo de amio-
Normal/
darona/compostos Elevado Baixo
elevado
iodados
Baixo Normal Normal/baixo
Dopamina Baixo Normal Normal
Baixo Normal Normal

- Por excesso de TBG;


- Familiar;
- Gestao;
- Estrognio;
- Tamoxifeno;

- Herona;
- Uso de amiodarona ou outros compostos iodados;
- Betabloqueadores.

- Por diminuio de TBG;


- Familiar;

Mecanismos de ao
Tionamidas, , talidomida, iodo e
Inibio da sntese ou da libe- drogas que contenham iodo (amioda-
rona, contrastes orais, expectorantes,

ENDOCRINOLOGIA 37
Mecanismos de ao

carbonato de clcio, sucralfato, sulfato


Reduo da absoro de T4 ferroso, raloxifeno, omeprazol e, prova-
velmente, outras drogas que compro-

Alterao da regulao imune Alfainterferona, interleucina 2

Testes
- <4g/dL;

<20g/dL.
Tratamento
- Correo de fatores desencadeantes;
- Soluo salina e glucose intravenosa;

30mg/d em 2 doses.

38 ENDOCRINOLOGIA
CLNICA MDICA

-
nas noturna
-

I Leve
II Moderada
III Grave
IV Muito grave
Observao: DPOC = VEF1/CVF <70%.
* VEF1 ps-broncodilatador.
** 2
<60mmHg, em ar
ambiente, com ou sem paCO2 >50mmHg.

Pontos
0 1 2 3

2 3
-
>21 -- --
* ndice preditor de mortalidade. Escores mais altos indicam maior risco

obstruo das vias areas; D = dyspnea dispneia; E = exercise capa-


cidade de exerccio.

PNEUMOLOGIA 39
-
1

40 PNEUMOLOGIA
CLNICA MDICA

por dia.

Asma

Dirios ou
Semanais Dirios
Despertares Quase
Mensais Semanais
noturnos dirios

de beta-2 para Diria Diria

PNEUMOLOGIA 41
Presente Presente
- -

sono e sono
VEF1 ou PFE

ou PFE
Beta-2 Beta-2
Tratamento de -

- CI dose
modera- - CI dose
Tratamento de -
CI dose ou ou
manuteno sidade de
- CI dose - CI dose
-

LABA
Observao: pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes

Controlada
- -
- -

Sintomas
dirios

-
Sintomas
noturnos
Tratamento 1 semana
de resgate
VEF1 ou

42 PNEUMOLOGIA
CLNICA MDICA

1
2

-
- Beta-2-agonista de
-
4

5 -

* Tratamento sugerido como preferencial, e outros tratamentos na mes-


ma coluna sugeridos como opes ao preferencial.
Observaes:
Os beta-2-agonistas inalatrios de ao rpida so salbutamol, terbuta-
lina, fenoterol e formoterol.
-

O uso regular de um beta-2-agonista de curta durao e um de longa

-
moterol em um mesmo inalador, pode ser empregada tanto como me-
dicao de manuteno como de alvio, sem a necessidade de beta-2-
-agonista de curta durao.
-

PNEUMOLOGIA 43
- Cianose, sudore-

Estado -
mental

-
Fala
-

-
-

PFE

Derrame pleural

44 PNEUMOLOGIA
CLNICA MDICA

Causas de derrame pleural


Transudato

Exsudato

Pontos

- 0 a 4: baixa probabilidade;
- 5 a 8: probabilidade intermediria;
- >9: alta probabilidade.

PNEUMOLOGIA 45
Wells Pontos

- 0 a 1: baixa probabilidade;
- 2 a 6: probabilidade intermediria;
- >7: alta probabilidade.

-
-

bolus
-

46 PNEUMOLOGIA
CLNICA MDICA

PNEUMOLOGIA 47
Anemias
Valores normais de hematcrito, hemoglobina e

Mulheres Homens
Hematcrito (%) 36 a 45 41,5 a 50,4
Hemoglobina (g/dL) 12,3 a 15,3 14 a 17,4

Hemoglobina Corpuscular - Hipocrmica (HCM <30pg);


Mdia (HCM) - Normocrmica (HCM = 30 a 33pg).
Volume Corpuscular Mdio
(VCM)

RDW

Valores normais
Ferro srico

* Por ser protena de fase rpida, pode estar elevada em condies de

- Ferropenia;

- Mielodisplasias.

Eritroblastos

48 HEMATOLOGIA
HEMATOLOGIA 49
50 HEMATOLOGIA
-
do;

causa.

Tratamento

Diminudo Diminudo
Diminuda
TBIC Normal
Diminuda Normal

HEMATOLOGIA 51
Talassemias

Beta
-

Tratamento

-
-

Anemia
Talassemia
Diminudo
Diminuda
RDW Normal
-
Diminuda

52 HEMATOLOGIA
-

por ;

-
aumentado

HEMATOLOGIA 53
Tratamento

-
do de precursores na medula;

-
pocrmicas);

Tratamento

54 HEMATOLOGIA
Tratamento
-

-
-

HbA HbF HbS


Normal <3,5 <15 --
50 a 60 <3,5 <15 35 a 45
SS -- <3,5 2 a 15
S-beta+ 5 a 30 <5 65 a 90
S-beta -- 2 a 15

HEMATOLOGIA 55
- lceras maleolares;

- Hemossiderose;
- AVC;

criana com

( ).

-
galia.

56 HEMATOLOGIA
-
noses.

- Cirurgia;

- Puerprio.

HBPM

INR ideal
Tratamento de TVP
2a3 3 a 6 meses
2a3
-
3a4

2a3 3 a 6 meses
2a3

2a3 3 meses
2a3

2a3

HEMATOLOGIA 57
2a3
2a3

Mecnicas 2,5 a 3,5


2a3

Mecnicas 2,5 a 3,5

Leucemias
Sinais e sintomas
- Anemia; - Febre;
Leucemia
-
Mieloide
Aguda
- -
(LMA)
gicas.
- -
-
- Anemia normo/normo,
-

- -
Leucemia
Mieloide
da esplenomegalia, da
(LMC)

-
-

LLA
-
(Leucemia

Aguda -
-
-
com mono-
nucleose)

58 HEMATOLOGIA
Sinais e sintomas
9
Leucemia
Mieloide
-
(LMC) -

- Febre;

- Anemia;

Exames laboratoriais

Exames de imagem

HEMATOLOGIA 59
AVC
Sinais de alerta
- Perda sbita da fora muscular;
- Formigamento de um lado do corpo;

- Dor de cabea sbita sem causa aparente.

- Sexo;
- Idade;
- Raa;

- HAS;
- DM;
- Dislipidemias;
- Tabagismo;

- Sedentarismo;
- Fibrilao atrial;

- >55 anos;
- AVC ou AIT prvios;
- Angina;
- DM;

- Sexo masculino;
- Cefaleia;
- Vmitos;

- Paciente inconsciente.

60 NEUROLOGIA
CLNICA MDICA

- Hemiparesia motora pura;

- Disartria clumsy hand.

- Controlar a PA;

nos dias seguintes;

-
Doppler
ou angiorressonncia de artrias cervicais etc.

bolus

- No realizar cateterizao arterial nem puno venosa profunda nas

NEUROLOGIA 61
- Monitorar PA;

- Realizar Doppler -

- HSA ou AVCH prvios;

NIHSS >25
AVC + DM prvios

62 NEUROLOGIA
CLNICA MDICA

De
De
De

Labetalol ou esmolol IV
Labetalol ou esmolol ou enalapril IV

Cefaleias

- AN cerebral;
instantaneamente

em minutos ou poucas
- Recorrentes:
- Hematoma subdural;

- Meningite crnica.
- Progressivas;
ou anos
recorrentes ou persistentes.

- Cefaleia tensional;
- Cefaleia em salvas (cluster headache

NEUROLOGIA 63
- Crises parciais ou focais;

normal entre as crises;


- TC;

na TC.

Longa durao;
Monoterapia inicial;

Carbamazepina;

Lamotrigina;
Topiramato;
Fenobarbital.

Lamotrigina;
Topiramato;
Carbamazepina;
Fenobarbital.

-- --
5 -- Localiza dor
Espontnea Confuso
Ao comando verbal
2 dor Descerebrao
Ausente Ausente Ausente

64 NEUROLOGIA
CLNICA MDICA

Pseudo-hipercalemia (hemlise na coleta, leucoci-


tose, poliglobulia, trombocitose)
Aguda ou crnica (ClCr <15mL/min)
Liberao do
Hemlise, rabdomilise, sndrome de lise tumoral

Dieta parenteral, iatrogenia (infuso intravenosa de


aporte potssio)
Acidose metablica
-
-

-
cinilcolina, heparina, trimetoprima, ciclosporina,
pentamidina, suplementos com potssio

Alteraes progressivas

- Onda T apiculada (em


tenda);
- Achatamento da
onda P;
- Prolongamento do
intervalo PR;
- Alargamento do inter-
valo QRS;
- Ritmo idioventricular;

sinusoidal;

ou assistolia.

NEFROLOGIA 65
Funo Medida
10% (10 a 20mL) + SF 0,9%
Gluconato de
membrana mio- 100mL, correr em 10 minutos
clcio
crdica
10 unidades de insulina R + 50g
- de glicose (G a 50%: 100mL
zante
do extra para o
de 4/4h.
intracelular (efeito
Beta-2-agonis- Fenoterol ou salbutamol 10
temporrio)
ta inalatrio gotas at de 4/4h.
Bicarbonato de
sdio 4/4h.
30 a 60g diludos em 100mL
Sorcal de manitol a 10 ou 20% de at
de 4/4h.
Aumento da excre-
de 4/4h.
Hemodilise
corpreo

Alcalose metablica
Baixa ingesta Rara (isoladamente)
Diarreia (infecciosa, adenomas secretores, vipomas,
laxantes, preparo de colonoscopia), vmitos (com
Perdas TGI
hipovolemia, hiperaldosteronismo e bicarbonatria),

-
Perdas renais

Hiperaldosteronismo primrio e secundrio, estenose


- de artria renal, hipertenso maligna, sndrome de
Cushing
Anfotericina B, altas doses de penicilina, insulinotera-

-
Outros
magnesemia, sudorese excessiva

66 NEFROLOGIA
CLNICA MDICA

Reposio oral
15mL 12mEq de potssio
KCl xarope a 6% 10 a 20mL aps as refei-
Dose usual
1 comprimido 6mEq de potssio
1 a 2 comprimidos aps as
Dose usual
Reposio intravenosa
2,5mEq de K+
1mL

40mEq/L
em veia perifrica
60mEq/L
KCl a 19,1% IV em veia central
5 a 10mEq/h

20 a 30mEq/h

Alteraes progres-

- Achatamento da
onda T;
- Ondas U (concavi-
dade para baixo ao

- Depresso do
segmento ST;
- Prolongamento do
intervalo PR;
- Prolongamento do
intervalo QU (incio

onda U);
- Arritmias (prin-
cipalmente, em

de digitlicos);

sem pulso ou
assistolia.

NEFROLOGIA 67
Perdas de gua no repostas

- Perdas insensveis pela pele (grande queimado, sudorese);


-
trica);

- Diabetes insipidus

- Diabetes insipidus central (TCE, tumores de SNC, aneurisma, meningite,

- Excesso de exerccios;

- Excesso de ingesta;

- Polidipsia primria (incluindo uso de ecstasy);


- Baixa ingesta de gua.

- Hiperosmolalidade (hiperglicemia, manitol);


- Osmolalidade normal (pseudo-hiponatremia: hiperlipidemia, hiperpa-
raproteinemia).

68 NEFROLOGIA
CLNICA MDICA

Preparao
Soro glicosado Zero
Soro a 0,45% (soro ao meio) 77mEq/L
154mEq/L
Soro a 3% (soro hipertnico) 513mEq/L

Homem jovem Peso (kg) x 0,6


Homem idoso/mulher jovem Peso (kg) x 0,5
Mulher idosa Peso (kg) x 0,45

+ + +
doente/gua corprea
total + 1

-
ca (presso arterial e pulso adequados);
-
mica para soro hipotnico (a 0,45 ou a 0,22%) nas hipernatremias e
hipertnico (3%) nas hiponatremias;

- 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em 24 horas;


-

Acute Kidney Injury Network


Estgio Dbito urinrio
Aumento de 0,3 na Cr de base
Menos de 0,5mL/kg/h por
1 ou aumento de Cr 1,5 a 2 vezes o
pelo menos 6 horas
valor basal
Aumento de Cr 2 a 3 vezes o Menos de 0,5mL/kg/h por
2
valor basal pelo menos 12 horas
Aumento de Cr >3 vezes o valor Menos de 0,3mL/kg/h por
basal ou Cr >4, desde que tenha pelo menos 24 horas ou
3
anria por pelo menos 12
0,5 horas

NEFROLOGIA 69
Diferenas entre a IRA pr-renal e a IRA renal
Pr-renal Renal
FENa* <1% >1%
Sdio urinrio (mEq/L) <20 >40
Osmolalidade urina (mOsm/kg) >500 <250
>40 <20
>40 <20
>8 <3
Densidade urinria >1.020 <1.015
FEureia** <35% >50%
Granulosos
Cilindros Hialinos
pigmentares
<1% >1%
* FENa = Frao de Excreo de sdio.
** FEureia = Frao de Excreo de ureia.

Causas
- Leso mnima, membranosa, e glomeruloesclero-
ses focal e segmentar;

Henoch-Schnlein, sndrome de Goodpasture (an-

poliangiite microscpica.
- Glomerulonefrite ps-infecciosa (inclui a ps-estrepto-
ccica, a da endocardite e a de abscessos viscerais)
e nefrite por shunts;
-
- Crioglobulinemia;
-

Glomeruloesclerose focal segmentar 29,7


Glomerulonefrite membranosa 20,7

70 NEFROLOGIA
CLNICA MDICA

Leso mnima 9,1


7
-
33,5
santes

e HAS;

- Proteinria >3,5g/1,73m2
-

- Hipoalbuminemia, hiperlipidemia, hipercoagulabilidade.

NEFROLOGIA 71
Lpus eritematoso sistmico
Prevalncia Associaes

70%

25%
30%
70%

Serosite

72 REUMATOLOGIA
mnima

Nefrite lpica focal

Nefrite lpica difusa

Nefrite lpica membranosa

Nefrite lpica esclerosante


avanada

Tratamento

REUMATOLOGIA 73
Casos crnicos e recor-
rentes

Ciclofosfamida
Outras
Outros

Critrios de Jones
Sinais maiores

74 REUMATOLOGIA
Sinais menores

Tratamento

Artrite de 3 ou

Artrite simtrica

REUMATOLOGIA 75
reumatoides

Fator reumatoide

Alteraes

Tratamento

Imunossupressores e imunomoduladores:

Critrio clnico

76 REUMATOLOGIA
Vasculites

REUMATOLOGIA 77
I pO2 <60mmHg
II pCO2 >50mmHg

- Alteraes de via area;


- Asma;

- Alteraes do parnquima pulmonar;

- Congesto pulmonar;
- Pneumonia/pneumonite;
- Aspirao;
- Alteraes da perfuso pulmonar;
- Tromboembolismo pulmonar/embolia gordurosa;

- Miastenia gravis;
- Poliomielite;

shunt

78 MEDICINA INTENSIVA
CLNICA MDICA

-
-

-
-

- -

O;
2

o parmetro que Tempo ou Tempo ou Sensibili-


sensibili- sensibili- dade
dade dade
o parmetro que o

Presso Volume Presso


presso ou o volume

inspirao

MEDICINA INTENSIVA 79
-
do para determinar o Espont-
Tempo Tempo nea

2 2
<200 2 2

2 2
O;
- Tolerar reteno de CO2
pCO2

- Manter paO2 >55mmHg;

DPOC
- Edema agudo pulmonar;

- Leso pulmonar aguda;

80 MEDICINA INTENSIVA
CLNICA MDICA

DPOC

- Obstruo de VAS;

- Distenso abdominal;

- IAM;

Observao: a VNI mostrou reduo de mortalidade em DPOC descom-

e em pacientes com edema agudo pulmonar.

pH
pO2
pCO2
HCO -

SatO2
Cloro
nion-gap
gap ]
-

2
O
Gap osmolar
Observaes:

2
Cai Cai Cai*
Sobe Sobe Sobe*
Cai Sobe* Sobe
Sobe Cai* Cai
*

MEDICINA INTENSIVA 81
pCO2
-

- 2

- 2

82 MEDICINA INTENSIVA
CLNICA MDICA

>20irpm ou paCO2

MEDICINA INTENSIVA 83
Sndrome simpa-

- -

-
ecstasy

- -
vulsiva

Sndrome bradi-

Sangramento

Sndrome simpa-

-
-

84 MEDICINA INTENSIVA
CLNICA MDICA

Opioides

Metais pesados EDTA

MEDICINA INTENSIVA 85
Esquizofrenia
Quadro clnico
- Delrios (65% casos);
Sintomas posi-
- Alucinaes (50% casos);
- Pensamento desorganizado (50% casos).

Sintomas nega-

- Isolamento social.

Paranoide
autorreferente
Hebefrnica
desestruturado
Catatnica
Residual

Tratamento
-
Agitao aguda
diazepnicos (midazolam)
Tratamento de
-
longo prazo

Manifestaes extrapiramidais
-
dia)

Delirium x demncia
Delirium Demncia
Incio Insidioso
Durao

86 PSIQUIATRIA
Delirium Demncia
Conscincia Flutuante
Percepo Alucinaes comuns Alucinaes raras
Memria
Pensamento Desorganizado Diminudo
Sono Perturbado Menor perturbao
-
Rara
dade

Depresso maior quadro clnico (5 ou mais dos seguintes sintomas


na maior parte do dia por pelo menos 2 semanas)
- Humor deprimido;
- Anedonia;
- Insnia ou hipersnia;

- Agitao ou retardo psicomotor;

- Diminuio da capacidade de concentrao;

- Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio.

na maior parte dos dias com 2 ou mais dos seguintes sintomas)

- Insnia ou hipersnia;
- Fadiga;

- Queda de concentrao;
- Perda de esperana.

- Ateno:

PSIQUIATRIA 87
Fatores de risco para suicdio

Tipo I
Tipo II
Fase manaca
- Diminuio do sono;

- Acelerao do pensamento;
- Ideias de grandiosidade;

Tratamento
-
rapia.
Intoxicao por
moleza e disartria.

Transtornos de ansiedade
Transtorno de pnico
- -

-
-
-

Transtorno de ansiedade generalizada

Irritabilidade;
Tenso muscular;
Perturbao do sono.

88 PSIQUIATRIA
- -

versus

Transtornos alimentares

-
dal (amenorreia).

- Binges

lcool e drogas
Critrios para dependncia

-
lar o uso;

substncia ou recuperar-se de seus efeitos;

PSIQUIATRIA 89
Critrios para dependncia

-
das ou abandonadas pelo uso da substncia;

Graus Sintomas Tratamento

I Diazepam

II Haloperidol
Diazepam e
III
haloperidol
Delirium tremens -
Suporte e
IV -
haloperidol
-

Sndrome de - Distrbios oculomotores;


Wernicke- - Ataxia cerebelar;

Cocana
-

abolio da fome e da sensao de cansao;

Cannabis

90 PSIQUIATRIA
Transtornos de personalidade

-
ma persistente;

com as punies;

Transtorno de personalidade borderline

grande apreo por certa pessoa e logo depois desprez-la;

Resumo de transtornos de personalidade


Paranoide

- Rancor;

Esquizoide
- Distncia emocional;
- Solido;
- Indiferena.

- Violao de regras;

- No aprendizado com punio.


Histrinico
- Teatralidade;

- Busca de ateno.

PSIQUIATRIA 91
Borderline

- Instabilidade;

- Perfeccionismo;
- Indeciso;
- Rigidez.

- Insegurana;
- Fcil ofensa;
- Tenso social.
Dependente
- Sensao de desamparo;
- Submisso;
- Medo do abandono.

Outros tratamentos em Psiquiatria

psicoses).

92 PSIQUIATRIA
CLNICA MDICA

Doenas dermatolgicas comuns


Estrfulo
- Ppulas pruriginosas, com vescula central ou crostas escoriadas;
- Desencadeado por picadas de insetos;
- Infeco secundria frequente.

- Leses eritematoedematosas de tamanhos e formas diversas, de


carter sbito e durao efmera;
- Prurido marcante;
- Quando as leses aparecem em reas de tecido frouxo ou na derme
profunda, resultam em intenso edema (angioedema ou edema de
Quincke);

- Carter alrgico hereditrio;

- Em aproximadamente 80% dos pacientes, manifestao no 1 ano de


vida;
- Evoluo em surtos, tendendo a melhorar com o passar dos anos.

Leses vesicossecretantes, crostosas, localizadas preferencialmente nas


regies malares, podendo se estender para toda a face, couro cabeludo,

moderado a intenso.

punhos, tornozelos e inguinais), com leses eritematosas, podendo ha-

Adulto
-
riorbitrias e periorbiculares.

sensibilizao;

- Relao com a presena do irritante ou alrgeno;

contato.

DERMATOLOGIA 93
- Vesculas e bolhas sem eritema ao redor;
- Localizao no tronco, na face, nas mos, reas intertriginosas, torno-
zelo ou dorso dos ps, coxas e ndegas;
- Dessecao de todo o contedo seroso ou seropustulento, resultando

- Tendncia a disseminao quando no tratado.

- Leses eritematosas seguidas da formao de vesculas e pstulas que

crostas de colorao amarelada;


- Localizao preferencial na face, nos braos, nas pernas e nas ndegas;
- Frequentes leses-satlites por autoinoculao;
- Quando no tratado, possibilidade de envolvimento da derme com

Foliculite
Piodermite que se inicia no folculo piloso.

- A foliculite uma piodermite que se inicia no folculo piloso causada


por bactrias;

crescimento do pelo ou do cabelo. As leses so geralmente nume-


rosas, localizando-se, em geral, no couro cabeludo, extremidades,
pescoo, tronco e mais raramente nas ndegas. As leses podem ter
durao de alguns dias ou se tornar crnicas.
Hordolo

intenso devido frouxido do tecido palpebral.

Pstula folicular centralizada por pelo, podendo ocorrer placas vegetan-

Furnculo
-

- Mais frequente em face, pescoo, axilas, coxas e ndegas, que so

94 DERMATOLOGIA
CLNICA MDICA

Furunculose

decorrente de complicaes de dermatoses secundariamente infecta-


das, como pediculose e escabiose.
Antraz
Vrios furnculos na mesma localizao.

-
bros;
- Frequente em crianas;
- Leses papulovesiculosas pruriginosas, de crescimento centrfugo e
descamao central (posteriormente, tambm na periferia da leso),

quentes e midas;
- Manchas hipocrmicas, eritematosas ou acastanhadas, com descama-

- Descamao mais evidente ao passar a unha na leso (sinal da unha) ou

migrans
Erupo linear, serpiginosa, eritematosa, discretamente elevada e muito
pruriginosa, consequente do deslocamento da larva na pele.
Molusco contagioso
-
picas;

- Localiza-se de preferncia nas axilas, face lateral do tronco, regies ge-


nitais, perianal e face;
- No adulto, a localizao facial sugere a possibilidade de HIV.
Reaes a drogas
Exantema
- 75% das reaes a drogas;
- Exantema morbiliforme ou maculopapular com prurido;

cruzada a fenitona ou carbamazepina;

DERMATOLOGIA 95
-
bios e orofaringe levando a edema de glote e ocorre em 50% das ur-

- Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, opioides e vancomicina como causas


mais comuns;

- Broncoespasmo, diarreia e possibilidade de evoluo com choque ana-

anos, uso de droga com relao temporal com os sintomas, prpura


palpvel, rash
redor de arterolas ou vnulas;

- Eritema crnico com descamao que envolve mais de 50% do corpo;


- Penicilinas e barbitricos so as causas mais comuns.

- Reaes febris e que envolvem necrose de pele e mucosas com perda


de tecido;

com mculas e placas purpricas ou eritematosas, iniciando com eri-


tema difuso;

alopurinol.

96 DERMATOLOGIA
CLNICA CIRRGICA
Doenas benignas do esfago
DRGE
Fisiopatologia
Aumento da frequncia dos relaxamentos transitrios do EEI, diminui-
o do tnus do EEI e do clareamento do esfago.
Quadro clnico
-

pHmetria (padro-ouro), EDA


com bipsia. A manometria,
-

a todo doente com queixa


de disfagia, para excluir alte-
raes motoras. Considerar
uso de impedncio-pHmetria
quando disponvel para diag-

Tratamento
Clnico (medidas comportamentais e medicamentosas com IBP e pr-

-
las caliciformes). No regride
e fator de risco para adeno-
carcinoma de esfago.

Megaesfago
Fisiopatologia
- Acalasia + aperistalse + atonia.
Quadro clnico
- Disfagia progressiva, regurgitao e emagrecimento;

98 GASTROENTEROLOGIA
Tratamento
-

-
sfago.

Doenas benignas do estmago

lcera gstrica
lcera duodenal H. pylori*
* Erradicao do H. pylori: omeprazol + claritromicina + amoxicilina.
Localizao (Johnson)

-
I

II

III

IV

GASTROENTEROLOGIA 99
Gastrectomias e complicaes
BI (gastroduodenoanastomose) BII (gastrojejunoanastomose)

Sndromes ps-gastrectomias
Ps-vagotomia
Ala aferente
Gastrite alcalina
Dumping
Precoce

Cirurgia baritrica

-
dagem e derivao gstrica em Y
gastrectomia horizontal.
de Roux.

Indicaes

por videolaparoscopia.

100 GASTROENTEROLOGIA
Hepatologia

Critrio/pontos 2 3
Ausente I e II
Ascite Ausente

Albumina

GASTROENTEROLOGIA 101
Fisiopatologia das ascites

Pncreas e vias biliares

- Normalmente, achado de exame.


Ponderao entre colecistectomia videolaparoscpica
Tratamento e observao clnica, dependendo do tamanho do(s)
clculo(s) e da condio clnica do paciente.
Clica biliar

Espessamento das paredes da vescula, lquido peri-


vesicular, delaminao da parede (academicamente,
USG
-

Tratamento Colecistectomia videolaparoscpica.


Pesquisa nos casos de abdome agudo em pacientes
- imunossuprimidos, em uso de NPT, grande queimado

em cirurgia + ATB.
Colangite aguda
Trade de
Ictercia, febre e dor no HCD.
Charcot
Pntade de Alm da trade, hipotenso e alterao do nvel de
Reynolds

Tratamento e suporte clnico. Consiste na colecistectomia e na ex-


plorao das vias biliares (cirrgica ou endoscpica).

102 GASTROENTEROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

- Dor no abdome superior e vmitos. Amilase e lipase no tm valor

Jejum, analgesia (evitar opiceos) e hidratao vigo-

Tratamento a colecistectomia aps melhora clnica, na mesma


internao, e tratamento cirrgico nos casos de

leo biliar

-
Trade de Rigler o no quadrante inferior direito (correspondente ao

Tratamento
colecistectomia no mesmo ato.

Coloproctologia
Regra de Goodsall-Salmon
-
rior terminam na cripta mediana
posterior, obedecendo a um

externos localizados na regio


anterior linha terminaro na
cripta correspondente, atravs de

Hemorroidectomia Ferguson (fechada)

GASTROENTEROLOGIA 103
Hemorroidectomia Milligan-Morgan

Doena de Crohn
- -

-
doena da mucosa
-
econmicas

Hinchey Descries Condutas


-
I
clico
II
- -
III

104 GASTROENTEROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

Cncer de esfago
Carcinoma espinocelular (CEC)
- Ainda o mais comum no Brasil,
principalmente no sexo masculi-
no, da 5 7 dcada de vida;

tabagismo.

Adenocarcinoma
- A incidncia vem aumentando, especialmente em faixas etrias me-
nores;

- O quadro clnico de disfagia


progressiva, emagrecimento e
dor torcica ou abdominal;
-

- TC de trax, abdome e pelve,


broncoscopia, ecoendoscopia

completar o estadiamento.

Tratamento
-
mia trans-hiatal ou em 3 vias, com cervicotomia, toracotomia e laparo-
tomia; ou toracoscopia laparoscopia);
-
vantes;
-
terapia (com ou sem radioterapia) exclusiva.
Cncer de estmago
Quadro clnico

GASTROENTEROLOGIA 105
Ndulo de Virchow Supraclavicular esquerdo
Gnglio de Irish Axilar esquerdo
Prateleira de Blummer
Ndulo de Irm Maria Jos Metstases palpveis na cicatriz umbilical

- Raio x de trax, TC de abdome e pelve e videolaparoscopia


completam o estadiamento.
Tratamento

com margens adequadas e linfadenectomia D2;


- Os casos de cncer gstrico precoce podem ser tratados com tcnicas
minimamente invasivas (resseco endoscpica ou videolaparoscopia);
- Tumores localmente avanados (T3, 4 ou com linfonodos visveis na

- Casos avanados devem ser tratados com quimioterapia exclusiva e

jejunostomia).

Borrmann

Lauren
Bem diferenciado, mais comum em idosos, associado

Indiferenciado, mais comum em jovens, com


Difuso
predisposio familiar.

106 GASTROENTEROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

Cncer gstrico precoce (no ultrapassa a mucosa)


I Protruso
IIa
IIb
IIc
III Escavado

Hemangioma

comum em mulheres;

a RNM (hipersinal em T2).

tratamento cirrgico.
Hiperplasia nodular focal
- Na RNM, observa-se leso com
estrias radiadas de enchimento
precoce;

- O tratamento , inicialmente,
conservador.

Hepatocarcinoma
-

alfafetoprotena). O tratamento

resseco ou transplante hep-

- Metstases hepticas: princi-


palmente de origem colorretal
e neuroendcrina.

GASTROENTEROLOGIA 107
(critrios de Milo ou de Mazzaferro)
- Tumor nico de at 5cm de dimetro;
- At 3 leses, nenhuma >3cm de dimetro;
- Ausncia de invaso vascular.

- Radiofrequncia;

- Quimioterapia sistmica.

Adenocarcinoma de pncreas
- Mais comum em homens, a partir da 6 dcada, e na cabea do
pncreas;
- A maioria assintomtica. Sintomas (dor, emagrecimento e ictercia
obstrutiva) costumam surgir em fases avanadas;
- TC permite diagnstico, avaliao de ressecabilidade e estadiamento.

duodenopancreatectomia;

avanadas;

108 GASTROENTEROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

- Pseudocistos (no apresentam epitlio), cistos simples.


Principalmente na cauda, devem ser resseca-
Cistos mucinosos (80%)
-
Ectasia ductal
gico.
Cistoadenoma seroso No requer cirurgia.

papilar (tumor de -
Frantz) co com tratamento cirrgico.
Tumores neuroendcrinos
O mais comum a trade de Whipple (glice-

Insulinoma VO). O tratamento cirrgico, e considera-se


cura acima de 6 meses sem sintomas de hi-
poglicemia.
Eritema migratrio, queilite angular e glossite.
Glucagonoma Alm da cirurgia, pode ser necessria a quimio-
terapia.
VIPoma (sndrome de
Diarreia aquosa (hipocloridria e hipocalemia).
Werner-Morrison)

Cncer colorretal
Sequncia adenoma-adenocarcinoma em cncer colorretal
- Genes: APS, KRAS, p53 e DCC;
- Evoluo mucosa normal adenoma adenocarcinoma 10 anos;

considerado maligno, e deve ser operado com princpios oncolgicos.

-
Polipose
cientes evoluiro com cncer de clon. O tratamento
Adenomatosa
padro-ouro a proctocolectomia total com ileorre-
Familiar (PAF)
toanastomose com bolsa ileal.
Sndromes
PAF, Gardner (osteomas de mandbula e cistos des-
polipoides
moides) e Turcot (tumores de SNC).
adenomas
Sndromes
polipoides
com leite) e Cronkhite-Canad.
hamartomas

GASTROENTEROLOGIA 109
Riscos Rastreamento
Colono a cada perodo de
Baixo antecedentes pessoais ou
familiares. 50 anos.
Antecedente de CCR em
parente de 1 grau ou
Intermedirio Colono a cada 2 anos.
antecedente pessoal de
adenoma.

relacionadas a CCR ou a
Alto Colono anual.
pancolite.
Cncer de canal anal

-
na) com radioterapia (4.500cGy), conforme proposto por Nigro;
- Reserva-se a cirurgia (amputao abdominoperineal de reto) para res-
gate;

O tratamento pode ser feito por meio de resseces locais com mar-

abdominoperineal de reto.

110 GASTROENTEROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

Pr e ps-operatrio
Manejo de medicaes no pr-operatrio

por heparina. Esta deve ser suspensa 6 horas antes


orais da cirurgia e reiniciada de 12 a 24 horas aps o
procedimento.

AAS

Devem ser suspensos de 24 a 48 horas antes da


AINEs
interveno.

na vspera do ato cirrgico. No dia da cirurgia,


orais
ps-operatrio.

Devem ser

24 horas
48 horas
72 horas
At o 5 dia Infeco de ferida operatria
Aps 7 dias

neurocirurgias

operado
contaminada

contaminada/

CIRURGIA GERAL 111


Resposta metablica ao trauma

Cicatrizao de feridas
- Importante:

macrfagos so as clulas mais importantes;

na razo de 4:1.
- Fatores que interferem na cicatrizao:
Aporte de O2; estado nutricional; quadros de imunossupresso;
tcnica cirrgica adequada.

112 CIRURGIA GERAL


CLNICA CIRRGICA

I
II
III
IV
Importante:

Bassini

aps a abertura da fascia transversalis, para a correo de


hrnias femorais.
Imbricao por camadas, das mais profundas at as mais

Lichtenstein
(padro-

Exames
Tratamento
Dor migratria, de
Cirrgico ou ini-
piora progressiva,
- dependendo da
dependendo da
peritonite
Dor sbita, fatores
Cirrgico
pneumoperitnio
-

hidroareos e se no houver
distenso
vmitos a 72 horas
-
-

dissociao QC/EF

CIRURGIA GERAL 113


Sinais -

Tratamento Cirurgia

Peritonite

114 CIRURGIA GERAL


CLNICA CIRRGICA

No varicosa
-

Ia
Sangramento em babao 20 a 30%
IIa 30 a 50%
5 a 10%
IIc <5%
III <2%
Varicosa

- 70 a 80% dos sangramentos cessam espontaneamente.

CIRURGIA GERAL 115


-
mento.

116 CIRURGIA GERAL


CLNICA CIRRGICA

A (Airway) Vias areas e controle da coluna cervical


B (Breathing) Respirao
C ( ) Circulao e controle da hemorragia
D (Disability) Estado neurolgico
E ( ) Exposio e preveno da hipotermia

trauma proposto pelo ATLS;

e morto;

Avaliao inicial

CIRURGIA DO TRAUMA 117


-

Exames no trauma abdominal fechado


Mtodos Vantagens Desvantagens

-
-
Lavado peri-
- dade do sangramento;
toneal
- - Mtodo invasivo;

-
origem do sangramento;

- S deve ser realizado em

Outros exames importantes

torcica

Videotoracoscopia ou laparoscopia
-

118 CIRURGIA DO TRAUMA


CLNICA CIRRGICA

Trauma torcico
- Situaes com risco imediato de vida: obstruo de vias areas, pneu-
motrax hipertensivo, hemotrax macio, tamponamento cardaco,
pneumotrax aberto e trax instvel -
tamento deve ser imediato;
- 85% dos traumas torcicos so tratados com a drenagem simples de
trax;
- Indica-se a toracotomia na drenagem imediata de 1.500mL de hemo-
trax ou de 200mL/h nas primeiras 4 horas aps drenagem. A via de
acesso no trauma a toracotomia anterolateral;
- O local mais comum de rotura da aorta torcica a altura do ligamento
arterial (ligamento de Botallo);
- Leso brnquica: paciente intubado, com drenagem torcica apresen-

- Indicaes de toracotomia de reanimao na sala de emergncia;


- Trauma torcico penetrante (principalmente, FAB) em parada cardior-
respiratria presenciada pelo emergencista, em paciente agnico pela

esquerda.
Zona de Ziedler

Limites anatmicos
- 2 espao intercostal;
- Linha paraesternal direita;

CIRURGIA DO TRAUMA 119


- Linha axilar anterior esquerda;

Hematomas retroperitoneais
Zonas Conduta
Sempre devem ser explorados
Central: compreende
I

Laterais direita e esquerda:


Devem ser explorados os hema-
-
II
-

III regio devem ser conduzidas

Diviso cervical

120 CIRURGIA DO TRAUMA


CLNICA CIRRGICA

Diviso cervical
Zona I

Zona II

-
Zona III

Hematoma extra- -
dural
Hematoma sub- -
dural

Queimados

CIRURGIA DO TRAUMA 121


Fraturas

Tipos Descries
I -- Fratura limpa, exposio <1cm
II -- Extenso >1cm, sem dano excessivo de partes moles,
sem retalhos ou avulses
-- Fratura segmentar, ou com dano excessivo de partes

Dano extenso das partes moles, laceraes, ferimen-


III IIIa tos por arma de fogo (baixa velocidade), com boa
cobertura ssea por partes moles
IIIb Cobertura inadequada do osso por partes moles
IIIc Com leso arterial importante, requerendo reparo

Tipos Incidncia Mnemnica Descries


1 6% S Slipped Placa de crescimento deslizada
2 75% A Above Fratura acima da placa de crescimento
3 8% L Lower Fratura abaixo da placa de crescimento
4 10% T Through Fratura atravs da placa de crescimen-
5 1% R Ruined Placa de crescimento arruinada

122 ORTOPEDIA
CLNICA CIRRGICA

ITU

- Pielonefrite aguda (PNA) e suas complicaes:


Alta Abscesso renal;

Baixa

- Condio mrbida prvia:


Diabetes mellitus;
Gravidez;

Anormalidade anatmica ou funcional do trato


urinrio;
Sexo masculino;
Idoso;
Criana;
Sintomas por mais de 7 dias;

ITU adquirida no hospital;

-
na);

- Diabetes mellitus;

dias;

- Uso recente de espermicida;

Escherichia coli;
coagulase--

- Outras enterobactrias: Proteus mirabilis, Klebsiella


spp. e Enterococcus
- Essencialmente clnico;

UROLOGIA 123
- Incio sbito e poucos dias de durao;
- Disria;
- Polaciria;
- Urgncia miccional;
- Dor suprapbica;

casos;

- Leucocitria (achado mais importante);

- Uretrites, cervicites ou vaginites:

durao >7 dias;


Associadas a leses vaginais e/ou corrimento, parceiro sexual novo,
ausncia de hematria;
Causadas por , N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida

- Evoluo rpida: horas ou poucos dias;


- Febre: frequente, geralmente alta e com calafrios;
- Dor lombar: junto com a febre, o principal sintoma, geralmente

- Vmitos, nuseas e diarreia;

Queda importante do estado geral;


Taquicardia;
Dor muscular generalizada;
Sensibilidade renal: dor punho-percusso (sinal de Giordano) do

- Leucocitria (principal achado);


- Cilindros leucocitrios patognomnicos, mas nem sempre encontrados;

124 UROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

- Hematria comum na fase inicial (caso persista, deve-se descartar

- Leucocitose;
- VHS elevado;

-
Presentes, indispen- Podem ou no estar
presentes

Presentes, principais
Ausentes
sintomas
Normal, ou dor Queda do estado geral,
palpao no hipo- sensibilidade renal,
gstrio sepse
-
Presentes Presentes

- Persistncia dos sintomas aps o tratamento;

Promove alvio dos sintomas urinrios baixos,


porm independente da melhora bacteriolgica,
e pode ser usado em pacientes com sintomas
-
horas, pois, aps esse perodo, a presena ou no
dos sintomas baixos so importantes critrios de

UROLOGIA 125
No recomendada (no h evidncia de que essa

Sulfametoxazol-trimetoprima**

Cefalexina
Cefaclor
Amoxicilina/clavulanato
Nitrofurantona
* -
dncia (>30%) de recorrncia da ITU.
** Pode ser usada em regies com resistncia <20%, na 1 ITU.

Amicacina
Gentamicina*

126 UROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

Amoxicilina**
Sulfametoxazol-trimeto-
prima***

* Associada ampicilina na suspeita de enterococo.


** Na suspeita de enterococo.
*** Guiada por urocultura.

Cefepima

Ticarcilina/clavulanato
Imipenm
Ampicilina + gentamicina*
Piperacilina/tazobactam*
*
bactria isolada.
** Na suspeita de enterococo.

Supersaturao urinria de clcio

reabsoro ssea, hiperoxalria

UROLOGIA 127
Fosfato de clcio (hidroxiapa-
pH urinrio alcalino, hipercalciria
Hiperuricosria

Estruvita (fosfato amonaco- Urina alcalina produzida por bact-


rias desdobradoras de ureia

- Agudo: analgesia, hidratao, seguimento;

128 UROLOGIA
CLNICA CIRRGICA

TVP
Fatores de risco primrios

) >10

) entre 2 e 9

) <2

CIRURGIA VASCULAR 129


Tratamento

TVP de baixo risco

Bolus

Enoxaparina
Nadroparina
Tinzaparina

TVP recorrente

- Bolus

130 CIRURGIA VASCULAR


CLNICA CIRRGICA

- Bolus

CIRURGIA VASCULAR 131


- Otalgia;
- Irritabilidade;
- Febre;
- Otorreia.

Abaulada (maior VPP);

- Presena de nvel lquido.

Otalgia moderada a grave;

e Moraxella catarrhalis

132 OTORRINOLARINGOLOGIA
CLNICA CIRRGICA

- Privao do leite materno;


- Presena de irmos;

- Presena de adenoides.
Baseado na frao da amoxicilina, dependendo do critrio regional de
sensibilidade dos pneumococos.

ser empregada no paciente alrgico.

semanas;
-

ou quinolonas.

OTORRINOLARINGOLOGIA 133
- Hiperemia leve; 2/2h;
- Prurido; - Compressas geladas;
- Lacrimejamento;
Alrgica - 1 gota colrio AH/EMM:
- Fotofobia;
- Histria clnica de atopia;
- Edema palpebral.

- Hiperemia; 2/2h;
- Sensao de areia no - Compressas geladas;
olho;
Viral - Lacrimejamento;
- Fotofobia; -
- Gnglios pr-auriculares; -
- Sem BAV.
- Hiperemia;
- Sensao de areia no 2/2h;
olho;
- Lacrimejamento; por 7 dias:
Bacteriana - Fotofobia; Cloranfenicol;
- Com secreo mucopu- Tobramicina;
rulenta;
- Sem gnglios pr-auri-
culares.

vida;
Qumica
nitrato de prata a 1% ao
nascimento.

-
- Penicilina tpica;
Gonoccica
- Pseudomembrana; - Penicilina sistmica.

- Perfurao.
- Tetraciclina a 1% pomada
- Pannus limbo superior;
Clamdia
- Eritromicina 25mg/kg
pneumonias.

134 OFTALMOLOGIA
GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
Transtornos menstruais
Menstruao
Normal Alteraes Nomenclaturas
25 a 35 >35 dias Espaniomenorreia
Intervalo
dias
<21 dias Polimenorreia
Hipermenor-
Durao 2 a 8 dias >8 dias
reia Hipermenor-
>80mL/ ragia
20 a Menorragia
ciclo
Volume 80mL/
<20mL/
ciclo Oligomenorreia
ciclo
Metrorragia: sangramento fora do ciclo.
Sinusorragia: sangramento ao coito.

Amenorreia primria
Menarca CSS Idade
- - At 14 anos
- + At 16 anos
CSS: Caracteres Sexuais Secundrios.
Amenorreia secundria
- Ausncia de menstruao por:
90 dias ou;

Causas de amenorreia primria

- Sndrome de Kallman (anosmia);

- Sndrome de Turner;
- Malformaes;
- Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser (ausncia tero + tubas 2/3
superiores da vagina);
- Criptomenorreia (hmen imperfurado, septos vaginais);
- Associada hiperandrogenismo;
- SOP;
- Hiperplasia adrenal congnita no clssica;
- Tumores virilizantes;
- Sndrome de Cushing/doena de Cushing.

136 GINECOLOGIA
GINECOLOGIA

Causas de amenorreia secundria


Gestao - A mais frequente.
Imaturidade do eixo HHO - 2 anos aps a menarca.
- Alteraes ponderais sbitas;
- Estresse excessivo;

- Amenorreia ps-plula;
Hipotalmicas
- Tumores do SNC;
- Infeces;
- Trauma ou irradiao do SNC;
- Doenas crnicas terminais.

- Pan-hipopituitarismo;

- Falncia ovariana precoce;


- Doenas autoimunes;
Ovarianas
- Radiao plvica;
- SOP.
- Sinquias;
Uterinas
- Estenose cervical.
- Hiperplasia adrenal congnita;
Outras

Sangramento uterino disfuncional


Principais causas por faixa etria
Adolescncia Ciclos anovulatrios por imaturidade no eixo HHO
- SOP;

Anovulatrias
Menacme
- Estresse.

Ovulatrias
- Hipermenorragia essencial.
Inicialmente
Climatrio -
Posteriormente
tria).

GINECOLOGIA 137
138 GINECOLOGIA
GINECOLOGIA

Cncer de colo
Richardt
Ministrio da Bethesda
Papanicolaou OMS (histopato-
Sade (citologia)
logia)
Dentro dos
Classe I Normal -- limites da Normal
normalidade
Alteraes Alteraes
Alteraes
-- celulares
Classe II benignas
benignas
-- -- HPV Leso
escamosa
Displasia intraepitelial
NIC I NIC I de baixo grau
leve
(LSIL)
Classe III Displasia Leso
NIC II NIC II
moderada escamosa
intraepitelial
Displasia de alto grau
NIC III NIC III
acentuada (HSIC)
Carcinoma Carcinoma Carcinoma
Classe IV --
in situ in situ in situ
Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma
escamoso escamoso escamoso escamoso
Classe V invasor invasor invasor invasor
Adenocar- Adenocarci- Adenocarci- Adenocarci-
cinoma noma noma noma
- NIC: neoplasia intraepitelial cervical:
I: leve (1/3 do epitlio);
II: moderada (2/3 do epitlio);
III: grave (todo o epitlio).
Fatores de risco

- Promiscuidade;
- Hipovitaminose A, C e E;
- Tabagismo;
- Imunossupresso;

GINECOLOGIA 139
Estadiamento Conduta
0 Carcinoma in situ Conizao
<3mm de profun- Estudo de mar-
1 gens e linfonodos
A didade
1 Micro 3 a 5mm de profundi-
Restrito ao 2
dade Wertheim-Meigs
colo
B 1 <4cm de extenso
Macro 2 >4cm de extenso
Wertheim-Meigs
A + radioterapia
2 2/3 superiores
Vagina
Invaso
parcial B
Parcial
Paramtrio
A Tratamento
3 1/3 inferior
Vagina
Invaso Quimioterapia
total B
Total ou hidronefrose Radioterapia
Paramtrio
Cirurgia
4 A Invaso reto/bexiga
Extragenital B Metstase a distncia
Observao:
- Micro: <7mm extenso;
- Wertheim-Meigs:

Cncer de mama
Estadiamento
T0 T1 T2 T3 T4
N0 M0 NA I IIA IIB
N1 M0 IIA IIB -- IIIB
N2 M0 IIIA
N3 M0 IIIC
Nx M1 IV
Tis (portanto, N0M0): estadio 0.
Estadiamento TNM
Extenso
Tis Carcinoma in situ
T0 Sem evidncia de Tu primrio
T1 <2cm
T2 2 a 5cm
T3 >5cm

140 GINECOLOGIA
GINECOLOGIA

Extenso
T4 Parede torcica
Observaes:

arcos costais (no inclui msculo peitoral);


- Edema/ulcerao da pele = T4;

Linfonodos
N0 Sem linfonodos
N1 Ipsilaterais mveis
N2 Cadeia mamria interna ou axilares coalescentes/aderidos
N3 Infra/supraclavicular ou axilar + mamria interna
Metstases
M0 Sem metstases
M1 Metstase a distncia

Fatores de risco
- Sexo feminino;
- Idade >45 anos;
- Menarca precoce;
- Menopausa tardia;
- Nuligesta;
- Terapia de reposio hormonal;
- ACO de alta dosagem;
- Radiao ionizante;
- Cncer de mama prvio;

- Familiar de 1 grau com histria de cncer de mama;


- Histria de cncer de mama;
- BRCA-1 e 2 mutados;
- Obesidade;
- Dieta rica em gordura;

Tipos histolgicos de carcinoma


75% - Ductal invasivo.
5 a 10% - Lobular invasivo.

GINECOLOGIA 141
Tipos histolgicos de carcinoma
- Tubular;
- Medular;
2 a 5% - Mucinoso ou coloide;
- Papilar;
- Apcrino.
BI-RA- Descries dos Chances de
Conduta
DS achados malignidade
0 Inconclusivo -- Exame adicional
1 0%
2 Achados benignos 0%
Provavelmente Novo exame em 6
3 <2%
benignos meses
4 Suspeitos 2 a 90% Bipsia
Altamente sus-
5 Bipsia
peitos
6 100% --
bipsia

Hipermobilidade do colo;

- Instabilidade do detrusor.

- Extrauretrais:
Fstulas;

Malformaes.
- VLPP >90cmH2O;
Hipermobili-
- PMFU >20cmH2O;
dade
- Tratamento: sling/TVT ou Burch (exceto obesas).
Defeito - VLPP <60;
- PMFU <20;
- Tratamento: sling/TVT (Burch contraindicado).
- Valsalva Leak-Point Pressure (manobra de Valsalva
VLPP
PMFU - Presso Mxima de Fechamento Uretral.

142 GINECOLOGIA
OBSTETRCIA

HIV e gestao

- Transplacentrio;
- Exposio de mucosa fetal a secrees/sangue materno no momento
do parto;
- Amamentao natural.

- Maior incidncia de prematuridade.

- Acompanhamento em pr-natal de alto risco;

-
centese);

-
plasmose;

para
-

-
nico).

OBSTETRCIA 143
com mangas e culos de proteo;

- Clampeamento rpido do cordo umbilical;

- Limpeza das secrees da pele do RN;

Indicao obsttrica

- O aleitamento materno est contraindicado.

Enfaixamento das mamas

tero

Rubra

Fusca

Flava

- Pus.

144 OBSTETRCIA
OBSTETRCIA

Alba
- Serosos;

Presso arterial;
Temperatura;

- Emprego de analgsico;
- No -

dolorosas;
-

- Pr-eclmpsia superposta: pr-eclmpsia em paciente que tem hiper-

- Perda da funo renal ou;

- Pr-eclmpsia superposta.

- Edema de mos ou de face;

OBSTETRCIA 145
- Proteinria:

- Cianose;
- Edema pulmonar;

- Plaquetas <100.000.

- 10g MgSO

- MgSO

e eliminar os sintomas.

146 OBSTETRCIA
OBSTETRCIA

Condutas obsttricas

Sndromes hemorrgicas da 1 metade da gestao


Abortamento
Inevitvel
Evitvel Incompleto
Completo
Afebril Febril
Sangramen- Moderado/ Moderado/ Moderado/
Pequeno
to genital intenso intenso intenso
Clicas Clicas
Dor Pouca Clicas intensas
intensas intensas
Colo uterino Imprvio Imprvio Prvio Prvio
BCF + - - -
Saco gesta-
Normal Ausente Ausente Ausente
cional (USG)
Ascen- Descen-
Beta-HCG Descendente Descendente
dente dente
Eliminao No
Total Parcial Parcial
do concepto ocorre

OBSTETRCIA 147
Local mais comum
- MIPA;

- Cirurgia tubria;

- Tabagismo.

- Atraso menstrual;

- Sinais de peritonite;
- Abaulamento de fundo de saco posterior.

- USG :
Massa anexial complexa;

- Estabilidade hemodinmica;

ntegra - Laparoscopia;
Rota

Incomum

Maior que o esperado No importante

Ausente Presente

Frequentes Raros

148 OBSTETRCIA
OBSTETRCIA

Tecidos fetais/embrio-
Ausncia de tecido embrio-
nrios
nrio

- Urina I e urocultura;
- Sorologias:

- Colpocitologia oncolgica;

-
mento de tubo neural;
- FeSO

- Gemelaridade;

- Morfolgico;
- Rastrear malformaes.

OBSTETRCIA 149
- Crescimento fetal;

).

e prematura da placenta
normalmente inserida
inferior
gestao.

tabagismo

sbito

- Resoluo ime-
Feto diata do parto

cesrea).
Resoluo da gestao com - Rompimento da
bolsa e aguardo
Feto
morto
do trabalho de
parto.

150 OBSTETRCIA
PEDIATRIA
Neonatologia
Reanimao neonatal na sala de parto

Sndrome do descon-
forto respiratrio Taquipneia tran- Sndrome de aspira-
(doena de membra- sitria do RN o meconial
na hialina)
Retardo na ab-
soro do lquido
-
intrapulmonar Aspirao meconial
factante
(edema pulmonar
transitrio)

152 PEDIATRIA
PEDIATRIA

-
Taquipneia tran- -
(doena de membra- sitria do RN
na hialina)
Faixa etria

-
predisponente

-
Fator

-
-
-

-
-
Raio x

-
-
Tratamento

-
-
Mortalidade

PEDIATRIA 153
Aleitamento materno

Composio

Carboidrato

Ferro

Da me
-

154 PEDIATRIA
PEDIATRIA

Desmame

Fase intrauterina

Valores mdios de ganho de peso por dia,

1 trimestre
2 trimestre
3 trimestre
4 trimestre

Fase puberal
-

PEDIATRIA 155
Desnutrido de 1 grau
Desnutrido de 2 grau
Desnutrido de 3 grau

Desnutrido
atual ou
agudo
Desnutrido

Desnutrido -
pregresso

Estatura para idade

Peso para idade

156 PEDIATRIA
PEDIATRIA

Peso para estatura

IMC para idade

Estatura para idade

Peso para idade

PEDIATRIA 157
IMC para idade

DTP

SRC
FA
dT

Idade Doses

158 PEDIATRIA
PEDIATRIA

Idade Doses

SRC
DTP

DTP
SRC

PEDIATRIA 159
Idade Doses

SCR

SRC

160 PEDIATRIA
PEDIATRIA

Pneumonia

internados

anos

PEDIATRIA 161
internados
-

Tratamento

1 a 3 meses

anos

Suplementao
Vitamina K

Vitamina D

Vitamina A

162 PEDIATRIA
PEDIATRIA

Suplementao

Ferro

PEDIATRIA 163
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Principais indicadores de sade


Conceitos

Numerador e denominador possuem unidades diferentes, sendo que no

evento representando no numerador. Indica probabilidade ou risco de


ocorrncia do evento.
ndices

inseridos no denominador: compara-se a frequncia de um evento com a

de envelhecimento.

-
lncia
-
dncia

Geral

Por idade

bitos <1 ano/nascidos vivos


Neonatal <28 dias
Neonatal precoce <7 dias
Neonatal tardia 7 a 27 dias
Ps-neonatal 28 a 364 dias

bitos 0 a 7 dias/nas-
Perinatal
mortos

-
dos mortos

Materna
nascidos vivos

EPIDEMIOLOGIA 165
Taxa de letalidade
bitos pela doena de interesse/casos da doena.
ndices de mortalidade proporcional
e curvas de mortalidade proporcional (Nelson de Moraes)
ndice de
mortalidade
bitos <1 ano/total de bitos
-
porcional
bitos total de bitos
(Sucia, EUA, Japo,
ndice de 1 nvel
Cuba)
Swaroop &
2 nvel rasil)
Uemura
3 nvel
vel
<1 ano
Pr-escolar
Faixas etrias Escolar e adolescentes
Adultos jovens
Idosos

Tipo de curva

Taxa bruta de
Nascidos viv tantes no ano considerado
natalidade
Taxa de fecun-
didade total o
ndice de en-
velhecimento

166 EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Proporo de
idosos
Razo de Economicamente dependentes/economicamente pro-
dependncia

- Homens/mulheres.

-
Esperana de

Expressa o efeito das mortes ocorridas precocemente,


Anos poten-
-
rentes causas de morte tm em determinada popula-
perdidos

Na metade do perodo.

Princpios e diretrizes do SUS

- Integralidade de assistncia;
- Autonomia da pessoa;

EPIDEMIOLOGIA 167
Unidade de

Transversal ou srie
Ecolgico Agregado Observacional
histrica
Individual Transversal Observacional
Caso-con-
Individual Observacional
trole
-
Coorte Individual Observacional
Ensaio
Individual Experimental
Comunitrio Agregado Experimental

-
pacidade de gerar hipteses.
-
gica; impossibilidade de determinar o que ocorre pri-

prevalncia; falcia ecolgica: resultante de inferncias


-

Coorte
-
tais; melhor mtodo para estudar incidncia e histria
natural das doenas.

168 EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Caso-controle
-
-
as raras.
-

Ensaio clnico
-

Complexidade; alto custo; demora; problemas so-

-
-

-
-
as metodolgicas e resultados.

associao
Doentes
a b
c d
--

Coorte

RR = Ie/Ine

RA = Ie - Ine

EPIDEMIOLOGIA 169
Caso-controle
-
to mais rara for a doena, mais o OR
se aproximar do RR)

RP = Pe/Pne
Ensaios clnicos
Com tratamento.

Doentes
morreram.
Tiveram melhora ou cura aps o
RR = Ie/Ine tratamento.
Mesmo caso da coorte.
RRA = Ine - Ie

de morrer.

Interpretao RR, OR e RP
Valor Interpretao

>1 Fator de risco


<1

170 EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

resultados (provavelmente a amostra foi maior).


IC95% Interpretao
0,8 a 2,5 No h associao ou nulo (pois o 1 est includo)
exposio contribui par sfecho (fator de
2,3 a 5,6
risco)
exposio contribui par sfecho (fator de
0,1 a 0,7
proteo)

Padro-ouro Sens = VP/D


-- + - -- Esp = VN/S
+ VP FP P VPP = VP/P
Teste
- FN VN N VPN = VN/N
-- -- D S -- RVP = Sens/(FP/S)
-- -- -- -- -- RVN = (FN/D)/Esp
S = Sadios
Sens = Sensibilidade

RVP = Razo de verossimilhana +


D = Doentes RVN = Razo de verossimilhana -
Observao: o aumento da prevalncia aumenta o VPP e diminui o
VPN, sem alterar Sens e Esp.
Anlise
- A curva azul melhor que a
curva vermelha. Portanto, o
teste azul mais acurado do
que o teste vermelho;

- O ponto de corte 1, mais


prximo do canto superior
esquerdo, permite maior
-
de que os pontos 2 e 3.

EPIDEMIOLOGIA 171
Srie
-

Paralelo
-

Conceitos

riscos

172 EPIDEMIOLOGIA