Caso de Arquivo 3

MONONUCLEOSE
Autores: Allec Pvoa, Raquel Boechat e Mariana Meyer

1. Introduo inge permite a replicao do vrus, liberao dele em

- Doena viral -> FEBRE + FARINGOAMIGDALITE
+ LINFADENOPATIA relacionada ao EBV (Vrus Ep-
stein-Barr).
2. Epidemiologia
- EBV: Herpesvrus muito disseminado que se espal-
ha por CONTATO NTIMO entre pessoas no sus-
cetveis e portadores.
- Humanos so o maior reservatrio. 90-95% dos
adultos so HBV soropositivos em algum momento.
- At 4 anos, a soroprevalncia em pases em desen-
volvimento se aproxima de 100%, o que se deve a
contato pessoal intenso e baixa higiene em crianas,
gerando oportunidades para aquisio precoce e sua
disseminao.
- Na infncia a infeco geralmente subclnica. A
incidncia de infeco sintomtica aumenta na ado-
lescncia e na fase adulta. O pico de infeco en-
tre 15-24 anos. Pode ocorrer mais tardiamente com
maior gravidade, necessitando de hospitalizao.
incomum em adultos (a maioria deles no suscetvel
pela exposio prvia).
- A diferena entre crianas e adultos jovens no que se
refere a infeco sintomtica se relaciona com a quan-
tidade de vrus inoculado e intensidade da resposta
imune celular.
3. Transmisso
- Pessoa para pessoa: O vrus pode se abrigar em
secrees salivares por anos, persistindo na orofar-
inge aps recuperao clnica da doena. Embora seja
transmitido primariamente por passagem de saliva,
no particularmente uma doena contagiosa.
secrees da orofaringe e infeco das clulas B do te-
cido linfide.
- A infeco das clulas B responsvel pela dissemi-
nao do vrus no sistema reticulo endotelial.
- O perodo de incubao de 4-8 semanas.
- A infeco de linfcitos B por EBV induz a pro-
duo de anticorpos especficos contra o vrus e con-
tra antgenos no relacionados (anticorpos heterfi-
los) encontrados em hemcias de cavalo e carneiro.
Raramente, clulas infectadas produzem anticorpos
anti-neutrfilos, anti-hemcias e anti-plaquetas, re-
sponsveis por manifestaes clnicas menos comuns.
- Linfcitos T citotxicos especficos contra o EBV
so essenciais para o controle de infeces agudas
e reativao. Os linfcitos atpicos que surgem no
sangue perifrico entre 1-3 semanas do aparecimen-
to dos sintomas so clulas T CD8+ ativadas e clulas
NK.
- Apesar desses mecanismos de defesa que control-
am a infeco inicial, EBV se torna uma infeco
permanente, permanecendo latente com perodos de
reativao (presena do vrus na saliva).
5. Manifestaes clnicas
MI Clssica: FEBRE, FARINGITE (histria de dor de
garganta + inflamao na faringe e exsudato amigda-
liano; petquias no palato tambm podem estar pre-
sentes), ADENOPATIA simtrica, envolvendo mais
comumente a cadeia cervical posterior, com linfono-
dos aumentados e moderadamente endurecidos, po-
dendo tambm se apresentar sob a forma de linfade-
nopatia generalizada, o que a difere de outras causas
de faringite, FADIGA persistente e severa e LINFOC-
ITOSE COM ATIPIA. Geralmente precedida por
mal-estar, cefaleia e febre baixa.

- Aleitamento materno: EBV foi isolado do leite ma- OBS: Complicaes raras como abcesso periamigda-
terno. No uma importante rota de transmisso. liano e obstruo das vias areas por edema do palato
mole e amigdalas podem ocorrer.
- Transmisso sexual: EBV foi isolado de clulas do
epitlio cervical e fluido seminal. O risco de soropos- Variaes Clnicas: Alguns, mas nem todos os achados
itividade aumenta com nmero de parceiros e ativi- clssicos esto presentes -> (1) doena leve com far-
dade sexual. Estudos no foram capazes de estabelecer ingoamigdalite sem outros sintomas, (2) febre e lin-
com certeza se a via de transmisso oral ou genital. fadenopatia sem faringite (forma tifoide), (3) Adultos
jovens ou mais velho no apresentam a forma clssica,
4. Patognese faringite e mialgia so as queixas mais comuns.

- O contato do vrus com clulas epiteliais da orofar- Outras manifestaes:

- ESPLENOMEGALIA e ruptura esplnica: Presente
em 50-60% dos pacientes, desaparecendo na terceira OBS: O diagnstico laboratorial em caso de dvida en-
semana. Ruptura esplnica uma complicao rara, tre CMV, HIV e toxoplasmose particularmente im-
mas potencialmente fatal, ocorrendo do 4-20 dia de portante na gestao!
sintomas, cursando com dor abdominal e/ou queda
do Ht. O tratamento prefervel de suporte, preser- 8. Diagnstico
vando o bao, mas em alguns casos, esplenectomia
necessria. ANAMNESE + EXAME FSICO + ALTERAES
HEMATOLGICAS + ANTICORPOS HETERFI-
- Rash: ERUPO MACULO-PAPULAR, URTI- LOS + AC ESPECFICOS
CARIFORME OU PETEQUIAL geralmente visto. - Anticorpos heterfilos: So anticorpos que reagem
O rash quase sempre acontece aps administrao de com antgenos de espcies no relacionadas (clulas
ampicilina ou amoxicilina. O seu mecanismo no vermelhas de carneiro e cavalos). Presente em 90%
conhecido. No representa alergia! dos pacientes com MI. teste de escolha para pacien-
tes com clinica sugestiva nos EUA. No so necessri-
- Sintomas neurolgicos: Incluem Sndrome de Guil- os testes para anticorpos especficos em pacientes
lan-Barr, paralisia facial e de outros nervos crania- com anticorpos heterofilos reativos. So muito espe-
nos, meninfoencefalite, meningite assptica, mielite cficos, podendo ser pouco sensveis (maiores taxas
transversa, neurite ptica, neurite perifrica e encefal- de falso-negativos no incio dos sintomas), devendo
omielite. Ocorrem 2-4 semanas aps sintomas inici- ser repetidos na persistncia dos sintomas. Na Europa
ais. os testes para AC-especficos so utilizados para diag-
nstico. No tem a mesma sensibilidade e especifici-
- Outros: Pode afetar qualquer rgo, como hepatite, dade em crianas.
colestase, pneumonia, derrame pleural, miocardite,
pancreatite, adenite mesentrica, miosite, IRA, glo- OBS: Raros falso-positivos foram relatados: Leucemia,
merulonefrite, pseudolinfoma gstrico e ulcerao linfoma, LES, HIV e rubola.
genital. Ictercia e hepatomegalia so menos comuns.
- Anticorpos especficos: teis em pacientes com clin-
OBS: EBV e gravidez: Pouca evidncia de risco tera- ica sugestiva e AC heterfilos negativos.
tognico em mulheres que adquirem a infeco na - Antgeno do capsdeo viral (VCA): Anticorpos IgG
gestao. Transmisso transplacentria rara. e IgM usualmente presentes no incio dos sintomas
clnicos pelo perodo de incubao longo. Nveis de
6. Alteraes laboratoriais IgM diminuem aproximadamente 3 meses depois e
marcam infeco aguda e os nveis de IgG persistem
- Hematolgicos: LINFOCITOSE (contagem absoluta durante toda a vida, sendo marcador de infeco. Alta
>4.500 ou diferencial >50%), LINFCITOS ATPI- sensibilidade e especificidade.
COS (>10% de linfcitos totais), LEUCOCITOSE,
e alguns podem apresentar neutropenia e tromboc- OBS: Outros herpesvirus (ex. CMV) podem induzir an-
itopenia, sendo achados auto-limitados. Achados ticorpos IgM para clulas que expressam EBV antgenos.
menos comuns: anemia aplsica ou hemoltica, PTT,
Sndrome hemoltica-urmica, e CIVD. - Antgeno nuclear (EBNA): Protena expressa quan-
do o vrus estabelece latncia. Anticorpos IgG contra
- Funo heptica: ELEVAO DE AMINOTRANS- Ag nuclear aparecem 6-12 semanas aps o incio dos
FERASES, sendo tambm auto-limitado. sintomas e persistem a vida toda. Sua presena no in-
cio dos sintomas exclui infeco por EBV aguda.
OBS: Testes de funo heptica anormais em pacientes
com faringite sugerem fortemente MI. OBS: INFECO AGUDA -> PRESENA DE IGM
VCA E AUSNCIA DE IGG EBNA.
7. Diagnstico Diferencial
Infeces estreptoccicas (no apresentam fadiga e es- - Antgeno precoce (EA): Anticorpos IgG para o
plenomegalia), por CMV, HIV agudo, toxoplasmose, antgeno precoce esto presente no incio das mani-
linfoma, drogas (fenitina, carbamazepina e antibiti- festaes clnicas. H 2 tipos: EA IgG anti-D e anti-R
cos, como isoniazida e minociclina). -> Anti-D: Infeco recente j que seus ttulos desa-
parecem com a recuperao. Sua ausncia no exclui
infeco aguda; Anti-R: Apenas ocasionalmente pre-
sentes.
- Anticorpo IgA srico: Rapidamente declinam 1 ms
aps a infeco aguda. Seu papel incerto, necessitan-
do mais estudos.
- Deteco do EBV: Quantificao de EBV DNA por
PCR no sangue ou plasma. raramente usado em in-
divduos imunocompetentes.
1) Infeco primria por HIV: Febre, dor de garganta,
mialgia, linfadenopatia. (Mais detalhes no Anexo A)
Como distinguir? Ulcerao mucocutnea no usual
na MI e rash menos comum (exceto: administrao
de ATB). O rash frequente no HIV, ocorrendo 48-
72hrs aps a febre. Anticorpos heterofilos so negati-
vos. Linfcitos atpicos podem estar presentes.
Conduta: Quantificar HIV RNA e realizar teste an-
ti-HIV para manejo do paciente e reduzir a trans-
misso.

2) CMV: Causa sndrome semelhante, porm mais

branda. (Mais detalhes no Anexo B)

Como distinguir? Febre prolongada, linfadenopatia

menos proeminente, ausncia ou faringite leve, HEP-
ATITE, e alteraes hematolgicas semelhantes a in-
feco por EBV.

RESUMO: HISTRIA E EXAME FSICO SUSPEITOS Conduta: Identificao de anticorpos IgM para CMV.
-> SOLICITAR CONTAGEM TOTAL E DIFEREN- Doena tem curso auto-limitado.
CIAL DE LEUCCITOS + TESTE HETERFILO:
EXCLUIR I. ESTREPTOCCICA. 3) Toxoplasmose: Causa predominantemente febre e
linfadenopatia.
TESTE POSITIVO: NO SO NECESSRIOS MAIS
EXAMES. MI TPICA. Como distinguir? Raramente causa faringite ou funo
heptica anormal, NO est associada com alteraes
TESTE NEGATIVO: SE AINDA HOUVER SUS- hematolgicas.
PEITA FORTE, REPETIR O TESTE. SE PERMAN-
ECER NEGATIVO, SOLICITAR ANTICORPOS ES- 4) Herpesvrus humano (HHV-6 e7): Incomum em
PECIFICOS. adultos. Causa sndrome semelhante com linfade-
nopatia prolongada e soroconverso.
SE A SNDROME CLNICA FOR PROLONGADA
OU NO HOUVER SINAIS CLSSICOS: ANTI- Infeco por EBV crnica ou persistente: Condio
CORPOS ESPECFICOS (IGM E IGG VCA E IGG rara caracterizada por sintomas semelhantes a IM
EBNA). persistentes e infeco por EBV prolongada -> Febre,
linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, alterao
A PRESENA DE IGG EBNA DENTRO DE 4 SEMA- na funo heptica e citopenias. Melhor definida por
NAS APS OS SINTOMAS E AUSNCIA DE IGG E EBV DNA no sangue perifrico em altos nveis.
IGM VCA EXCLUI INFECO AGUDA POR EBV
-> CONSIDERAR CAUSAS DE MONONUCLEOSE 10. Tratamento
EBV- NEGATIVAS.
1) Tratamento sintomtico: ACETAMINOFEN OU
9. Mononucleose EBV-negativa AINES para febre, desconforto na garganta e mal-es-
tar. HIDRATAO E NUTRIO. REPOUSO. Cor-
- Aproximadamente 10% das sndromes de mononu- ticoide apenas em caso de complicaes).
cleose no so causadas por EBV.
- Outros agentes produzem clnica semelhante, como 2) Complicaes (incluindo obstruo de VAs): Con-
CMV, HIV, Toxoplasmose, HHV-6, HHV-7 e Hepatite sulta de emergncia com otorrino e CORTICOIDE em
B. caso de obstruo de VAs (manifestada por dispnia
em decbito). CTC tambm usado em complicaes
com risco de vida, como insuficincia heptica fulmi- sexualmente transmissveis chama a ateno (particu-
nante, anemia hemoltica ou aplsica. lamente a sfilis). Aps a suspeita devemos considerar
dados do exame fsico que complementem a sua sus-
3) Medicamentos anti-virais: Aciclovir. No tem efeito peita. So eles:
na infeco latente nem habilidade para curar a in-
feco -> No foi demonstrado benefcio clnico sig- - Febre
nificante pois a replicao viral menos importante - Linfoadenopatia
do que a resposta imune do hospedeiro na fase sin- - Rash (na ausncia de uso de antibiticos)
tomtica da MI por EBV. - Mialgia/Artralgia
- Cefalia
4) Retorno aos esportes: Evitar exerccios na fase ini- - Encefalopatia
cial pelo risco de ruptura esplnica, que ocorre fre- - Sndrome de Guillain-Barr
quentemente entre 2-21 dias aps o aparecimento dos - Nuseas, diarria, anorexia, perda ponderal, pancre-
sintomas. O tempo ideal de retorno as atividades atite e hepatite -> Manifestaes GI so comuns dev-
controverso (3-4 semanas aps o comeo da doena). ido ao fato de ser o alvo primrio da infeco aguda.
Esperar a melhora dos sintomas objetivos e retorno - Raramente infeces secundrias: cndida -> Isso
do bem-estar e orientar sobre retorno com baixa in- geralmente na infeco crnica
tensidade e evitar colises.
Uma das manifestaes mais caracteristicas da in-
5) Retorno as atividades: Como o vrus permanece de feco aguda por HIV a presena de lceras muco-
forma intermitente por meses a anos em pessoas que cutneas. Outro fator de suspeita a meningite assp-
adquiram a doena e a fonte de infeco no bem tica.
conhecida, no h restries para o retorno a escola
ou trabalho. A deciso baseada no nvel de fadiga ou RESUMINDO: Quando eu suspeito de HIV?
outros sintomas constitucionais.
Paciente com histria sugestiva de risco para pos-
11. Prognstico svel infeco por HIV (lembrando que a ausncia de
histria sugestiva no descarta a pesquisa clnica da
- A maioria dos indivduos se recupera sem intercor- doena) com doena febril sem explicao aparente,
rncias e desenvolve imunidade duradoura contra o sndrome mononucleose EBV-negativa like e menin-
vrus latente. gite asspitca.
- Sintomas agudos se resolvem em 1-2 semanas, em-
bora a fadiga possa persistir por meses. Outros dados a favor:
- Associao com malignidades, principalmente lin-
fomas. Linfoma de Hodgkin tem associao com - Monoteste negativo
histria de MI. - Atipia linfocitria < 10%

12. Preveno Abaixo resumido o procedimento diagnstico labora-

torial em caso de suspeita de infeco aguda pelo HIV.
NO EXISTE VACINA CONTRA MONONUCLE-
OSE DISPONVEL AT O PRESENTE MOMENTO.

ANEXO A
INFECO AGUDA PELO HIV

Uma variedade de sinais e sintomas poder ser obser-

vados na infeco aguda pelo HIV. Para anlise como
diagnstico diferencial com mononucleose temos que
observar dados da histria e do exame fsico que au-
mentam o grau de suspeio para tal infeco. Geral-
mente pessoas com histrico de atividade sexual com
mais de um parceiro e histrico de outras doenas
 ANEXO B TRANSMISSO
CMV -Congnita
-Contaminao no canal do parto por secrees cer-
INTRODUO vical e vaginal
-Aleitamento
O espectro da doena causada pelo CMV dependen- -Transmisso por secreo respiratria e saliva
te do hospedeiro. Infeces por CMV em imuno- -Transmisso por eliminao do CMV em urina
comprometidos pode levar a morte, principalmente (creches)
transplantados e pct com HIV. A infeco em hos- -Transfuses de sangue
pedeiro imunocompetente geralmente assintomti- -Transplantes de rgos. Doador. Reativao do re-
ca ou pode apresentar-se como uma sndrome de ceptor
mononucleose. No entanto, a infeco primria por -Transmisso sexual: smen e secrees vaginais
CMV pode causar complicaes especficas de rgos -O CMV eliminado em outras secrees e lquidos
graves com significativa mortalidade (grvidas assin- orgnicos
tomticas podem causar a Snd de CMV congnita em
recm-nascidos).
CMV MONONUCLEOSE
INFECO , LATNCIA E REATIVAO
A sndrome mononucleose-CMV a apresentao
O CMV membro da Famlia Herpesvrus e estabelece mais comum do CMV sintomtico em adultos imu-
a infeco latente aps a resoluo da infeco aguda. nocompetentes. A mononucleose uma doena car-
A infeco leva a sntese protenas virais e o DNA vi- acterizada por febre elevada e prolongada, cansao,
ral foi detectado em moncitos, clulas dendrticas, linfocitose absoluta e linfocitos atpicos.
megacaricitos e clulas progenitoras mielides da A mononucleose infecciosa causada por vrus de Ep-
medula. stein-Barr (EBV) e diagnosticada pela presena do an-
Clula com incluso citomeglica: intranuclear, re- ticorpo heterfilo. Quando o paciente com sintomas
donda, homognea, geralmente basfila, afasta a cro- e sinais clssicos de mononucleose infecciosa e het-
matina para a periferia, deixando um halo claro em erfilos negativa, a causa mais provvel a infeco
volta; constitudo de proteinas virais do CMV (olho por CMV e testes mais especificos de diagnstico para
de coruja). o CMV devem ser realizados.
Doena sintomtica secundria pode ocorrer mais O CMV mononucleose pode ser acompanhado por
tarde, o que reflete duas possibilidades: reativao manifestaes dermatolgicas macular, papular, mac-
do CMV latente (maior risco em pacientes imuno- ulopapular, rubeoliformes, morbiliforme e erupes
deprimidos, HIV) ou reinfeco (sua diferenciao escarlatiniformes. A exposio ampicilina ou an-
difcil na prtica clnica). Geralmente, a doena em tibiticos beta-lactmicos tem sido associada com o
hospedeiro imunocompetente causada por infeco desenvolvimento de erupo maculopapular general-
primria. izada caracterstica em pacientes com CMV mononu-
cleose, anloga observada com EBV.
IMUNOLOGIA
DIFERENAS EBV E CMV MONONUCLEOSE
Nos hospedeiros imunocompetentes as clulas T de-
sempenham um papel importante para A sndrome da mononucleose-CMV foi descrito
controlar a replicao viral e da doena, mas no como tifide, pelo predomnio de sintomas sistmi-
elimina completamente o vrus. cos e febre. Adenomegalia, esplenomegalia e amigda-
lofaringite exsudativa so mais comuns no EBV.
EPIDEMIOLOGIA
MANIFESTAES
A soroprevalncia se relaciona: inversamente com o
desenvolvimento scio-econmico do pas (mais el- Comuns: Assintomtica ou inespecfica ; Alteraes
evadas na frica e sia); com raa e etnia ; a prevaln- das PFH, TGO e TGP ; Rash com ampicilina (20 a 30
cia de anticorpos especficos para CMV aumenta com %) ; Sndrome mononucleose ; Faringite discreta ou
a idade. moderada ; Linfocitose
Menos comuns: Faringite exsudativa ; anemia ; Rash - Sndrome Guillain-Barr
inespecfico ; Adenopatia cervical ou exuberante ; Es- - Manifestaes pulmonares: Pneumonia rara
plenomegalia - Manifestaes oculares: Retinite por CMV comum
em pacientes com HIV.
Raros: Hepatite ictrica ; Encefalite ; Pneumonite ; - Manifestaes cardiovasculares: Pericardite e mio-
miocardite ; Sndrome de Guillan-Barr Disseminada cardite ; aterosclerose ; trombose venosa (com ou sem
embolia pulmonar associada).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
REATIVAO
-Diagnstico inespecfico: Hemograma ; TGP
A reativao do CMV ocorre comumente em pacien-
-Diagnstico especfico: Ig G ; Ig M ; Teste da avidez tes criticamente doentes. Estudos tm sugerido que a
; Pareamento ; RIF ; ELISA ; RFC ; PCR ; Antigen- reativao em tais pacientes est ligada ao aumento
emia pp65 ; Citologia e bipsia (olho de coruja) ; do tempo de internao, unidade de terapia intensiva
Isolamento do vrus (UTI), tempo de ventilao mecnica, sepse grave,
severidade da doena e mortalidade.

ALTERAES LABORATORIAIS TERAPIA

Duas anormalidades hematolgicas: linfocitose abso-
luta superior a 50 por cento de clulas mononucleares
e a presena de mais de 10 por cento de linfcitos atpi-
cos no esfregao do sangue perifrico. Essas anormal-
idades laboratoriais no diferem significativamente as
diferentes etiologias da mononucleose. Embora seja
necessria a presena de linfcitos atpicos para o di-
agnstico, nem todos os pacientes com infeco por
CMV ativa tm clulas atpicas no momento da apre-
sentao.
Uma linfocitose absoluta pode persistir em paci-
entes durante vrios meses aps a resoluo dos sin-
tomas. A persistncia de linfcitos atpicos no se
correlacionou com a durao dos sintomas clnicos.
Alm das manifestaes hematolgicas cardinais da
mononucleose, outras anomalias podem ser obser-
vadas:
- anemia leve a moderada
- reduo dos nveis de haptoglobina
- aglutininas frias
- aumento no nvel de fator reumatide
- anticorpo anti-nuclear (ANA) positivo
- trombocitopenia
A maioria dos casos de infeco primria por CMV
em imunocompetentes esto associados a sintomas
mnimos ou nulos. Entre os pacientes com infeco
por CMV sintomtica, especialmente a sndrome de
mononucleose, a doena geralmente auto-limitada,
com recuperao completa ao longo de um perodo
de dias a semanas. A terapia antiviral geralmente no
indicada. Atualmente h diversos agentes disponveis
para o tratamento sistmico da infeco por CMV,
incluindo o ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, e
cidofovir. A eficcia e toxicidade destes agentes tem
sido avaliada apenas em pacientes imunocompro-
metidos. A utilidade clnica desses agentes no imun-
ocompetente ainda no foi comprovada. A gravidade
e o potencial de morbidade da doena CMV devem
ser equilibrados com a toxicidade dos medicamentos
para decidir se deve ou no usar antivirais em paci-
ente imunocompetente.

RGO

Complicaes especficas:
- Manifestao Gastrointestinal: colite
- Manifestaes Hepticas: elevao de transaminas-
es, fosfatase alcalina e bilirrubina total, trombose da
veia porta. Dx diferencial de hepatite granulomatosa.
- Manifestaes Neurolgicas: sequelas neurolgicas
no imunocompetente.
- Encefalite