ANALISAA KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA.TANGGAL : PROGRAM : Akses Pelayanan dan pembiayaan

kesehatan

No Daftar pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 25 25 Jumlah

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
1 Bila sakit, berobat ke
dokter
Ke dukun / alternatif
Diobati sendiri
Lain lain
2 Jarak rumah ke
faskes<1km
1 5 km
6 10 km
> 10 km
3 Sarana transportasi ,
jalan kaki
Kendaraan pribadi
Angkutan umum
4 Keluarga peserta BPJS
Asuransi swasta
Tidak mengikuti
 ANALISA KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA.TANGGAL : PROGRAM : KIA, KB, Gizi dan IMUNISASI

No Daftar pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Jumla

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 h
1 BUmil melahirkan di RS
Bidan
Dukun / rumah sendiri
2 Penolong persalinan dokter
Bidan
Dukun / keluarga sendiri
3 Kehamilan terakhir periksa minimal 8 kali
Tidak
4 Kehamilan terakhir ada gangguan kehamilan
Tidak
5 Di keluarga pernah ada kematian bayi
Balita
Ibu hamil
Ibu malahirkan
6 Di keluarga, pernah terlahir bayi BBLR
Tidak
7 Anak terakhir memperoleh imunisasi lengkap
Tidak
8 Balita ditimbang minimal 8 kali / th di posyandu
Tidak
9 Keluarga dng balita gizi kurang/ BGM/ Buruk
Tidak
10 Bayi diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
Tidak
11 Menggunakan alat kontrasepsi
 Tidak
10 Bayi diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
Tidak
11 Menggunakan alat kontrasepsi
Tidak
12 Keluarga terbiasa untuk sarapan pagi
Tidak
13 Keluarga selalu mengkonsumsi makanan menu
seimbang
Tidak
14 Keluarga menggunakan garam ber iodium
Tidak
15 Menyimpan garam beriodium dalam wadah
terbuka
Tertutup

JUMLAH SKORE
 ANALISA KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA.TANGGAL : PROGRAM : SURVEILAN

No Daftar pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Jumla

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 h
1 Dalam 3 bulan terakhir , ada anggota keluarga
batuk pilek
Tidak
2 Keluarga ada yang diare , BAB > 3 kali sehari
Tidak
3 Keluarga ada yang menderita hipertensi
Tidak
4 Keluarga ada yang menderita DB
Tidak
5 Keluarga ada yang menderita TB
Tidak
6 Keluarga ada yang menderita tipus
Tdak
7 Keluarga ada yang menderita gatal gatal
Tidak
8 Keluarga ada yang menderita campak / gabagen
Tidak
9 Keluarga ada yang menderita Hepatitis
Tidak
10 Keluarga ada yang menderita Varicella / cacar air
Tidak
11 Keluarga ada yang menderita DM
Tidak
12 Keluarga mempunyai balita yang menderita
pneumonia
 Tidak

JUMLAH SKORE

ANALISA KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA.TANGGAL : PROGRAM : KESEHATAN LINGKUNGAN

No Daftar pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Jumla

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 h
1 Ada jamban keluarga dan memenuhi syarat
Ada tetapi tidak memenuhi syarat
Tidak ada
2 Sumber air bersih dari sumur
Dari PDAM
Dari sungai
3 Air bersih sehari hari tidak berbau, tdk berasa,
jernih
Berasa, berbau, berwarna
4 Ada kamar mandi di dalam rumah
Di luar rumah
5 Kamar mandi terbuka
Kamar mandi tertutup
6 Lantai kamar mandi tanah
Disemen
Ubin / keramik
7 Pembuangan limbah kamar mandi ke
pekarangan / kebon
Sawah / sungai/ selokan
Sarana pembuangan khusus / SPAL
8 Tempat pembuangan sampah tertutup
Tempat pembuangan sampah terbuka
 Tidak tersedia
9 Tersedia pembuangan sampah di pekarangan
Tidak tersedia
10 Pembuangan air limbah dapur ada tertutup, SPAL
Tidak tersedian dan dibuang secara terbuka
11