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Manual do

Curso de Evidncia
na Emergncia
MCEE 2011

2011

Black Pantone 485 C 1486-ASSUCIP/Capa Manual de Procedimentos 2011_190x125mm_frente


Manual do
Curso de Evidncia
na Emergncia
edio de 2011
(MCEE 2011)
O contedo e as afirmaes expressas pelos Autores so da sua inteira responsabilidade.
A Pfizer apoia a publicao desta obra mas, no tem qualquer responsabilidade
na seleco de temas, contedos ou afirmaes eventualmente proferidas.

Manual do Curso de Evidncia na Emergncia


MCEE 2011

4 Edio:
Revista e actualizada
Porto, Outubro de 2011

Editado para a Reanima por:


Antnio H. Carneiro
Elizabete Neutel

Design e Paginao:
Next Color - Solues Digitais, lda.
Impresso:
LITOJESUS - Artes Grficas, Lda.
Tiragem:
4000 exemplares
Depsito Legal:
336469/11
ISBN:
978-989-96821-0-8

Edio patrocinada pela Pfizer


Colaborao de

Ablio Reis Jos Barros


Alexandre Pereira Jos Gonalves Aguiar
Alfredo Martins Jos Pedro Pereira
Anbal Albuquerque Lus Monteiro
Antnio Bastos Manuel Rodrigues
Antnio Canha Margarida Amil
Antnio H. Carneiro Marta Salgado
Assuno Tuna Miguel Cortez
Bruno Moreira Nuno Corteso
Castro Poas Paula Lago
Cristina Lopes Paulo Paiva
Cristina Ramos Pedro Leuschner
Daniela Moreira Pedro Nunes
Elisabete Neutel Pedro Pvoa
Ernestina Gomes Piedade Amaro
Estela Ramos Rui Arajo
Graa Dores Rui Barros
Hlder Pereira Rui Carneiro
Irene Arago Severo Torres
Irene Marques Slvia Leite
Joana Damsio Sofia Ferreira
Joo Gonalves Pereira Teresa Cardoso
Joo Pedro Pimentel Teresa Moreira
Joaquim Pires Vasco Barreto
Jorge Dores Zlia Moreira
ndice
 Introduo _Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

 Via area _Zlia Moreira e Jos Aguiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11


 Alteraes do Equilbrio cido-Base
_Paulo Paiva, JP Pimentel e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
 Cetoacidose diabtica e Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico
_Paulo Paiva e Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
 Hipoglicemia _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
 O diabtico no peri-operatrio _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
 Alteraes do Sdio _Paulo Paiva, Irene Marques e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
 Hipercalmia _Paulo Paiva e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
 Hipocalmia _Paulo Paiva e JP Pimentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
 Anemia aguda e componentes e derivados do sangue
_Margarida Amil e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
 Coagulopatia e componentes e derivados do sangue no doente
em estado crtico _Elizabete Neutel e Margarida Amil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
 Abordagem da dor aguda em contexto de urgncia / emergncia
_Elisabete Neutel e Graa Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
 Sedao do doente em estado crtico _Elisabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
 Febre e marcadores inflamatrios no doente agudo
_Pedro Pvoa e Joo Gonalves Pereira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
 Febre no ps-operatrio _Rui Barros e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
 Anafilaxia _Estela Ramos e Cristina Lopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

 Insuficincia respiratria aguda _Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107


 Pneumonia adquirida na comunidade _Alfredo Martins e Vasco Barreto . . . . . . . . . . . .115
 Crise aguda de broncoconstrio e asma agudizada _Alfredo Martins . . . . . . . . . . .122
 DPOC agudizada _Alfredo Martins e Rui Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
 Embolia pulmonar _Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
 Pneumonia nosocomial _Helena Estrada e Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
 ARDS _Antnio H. Carneiro e Piedade Amaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
 Hemoptises macias _Pedro Leuschner e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
 Submerso / afogamento _Rui Carneiro e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
 Pneumotrax _Nuno Corteso e Alfredo Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
 Atelectasias _Alfredo Martins e Rui Barros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
 A grvida com insuficincia respiratria aguda _Rui Barros e Vasco Barreto . . . . . .171
 Teraputica com O2 e teraputica inalatrias _Rui Carneiro e Alfredo Martins . . . . . . .177
 Orientaes genricas para programar um ventilador
_Piedade Amaro e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
 Orientaes genricas para programar e monitorizar a ventilao
no invasiva _Alfredo Martins, Piedade Amaro e Irene Arago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

> ndice 5
Cardio-circulatrio
 Choque _Antnio H. Carneiro e Pedro Pvoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
 Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica
_Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
 Spsis grave _Antnio H. Carneiro e Teresa Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
 Insuficincia cardaca _Teresa Cardoso e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
 Sndromes coronrias agudas _Anbal Albuquerque e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . .219
 Crise hipertensiva _Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
 Hipertenso na Gravidez emergncia hipertensiva
_Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
 Tamponamento cardaco _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
 Endocardite _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
 Diagnstico e preveno do TEV _Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
 Algoritmo da PCR no adulto _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
 Algoritmo das bradicardias _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264
 Algoritmo das taquidisritmias - Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

Neurolgica
 Coma _Lus Monteiro e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
 Dfices neurolgicos focais _Assuno Tuna e Manuel Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
 Sndrome menngeo _Joana Damsio e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
 Meningite e Abcesso cerebral _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285
 Encefalite _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
 Estado de mal epilptico (convulsivo) _Assuno Tuna e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . .294
 Cefaleias _Jos Barros e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
 AVC agudo (isqumico / hemorrgico) _Jos Pedro Pereira e Assuno Tuna . . . . . . .301
 Hemorragia subaracnoideia espontnea _Joana Damsio e Assuno Tuna . . . . . . . .309
 Trombose venosa central _Assuno Tuna e Bruno Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
 Estado confusional agudo _Paulo Paiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

Disfuno Digestiva
 Hemorragia digestiva alta _Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .324
 Hemorragia digestiva baixa _Slvia Leite, Marta Salgado e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .332
 Insuficincia heptica aguda _Sofia Ferreira e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
 Peritonites _Isabel Novais e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
 Pancreatites _Gil Gonalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
 Nutrio parentrica _Lcio Santos, Beatriz Costa, Snia Cabral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360

 APILC _Antnio Canha e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365

 Insuficincia renal Aguda _Ana Ventura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

6 Manual do CEE 2011


Trauma
 Abordagem inicial do doente com trauma grave _Antnio H. Carneiro,
segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382
 TCE grave _Elisabete Neutel e Ernestina Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
 Traumatismo Vertebro-medulares _Antnio H. Carneiro,
segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
 Traumatismo torcico _Antnio H. Carneiro, Antnio Canha e Nuno Corteso,
segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411
 Traumatismo abdominal _Antnio H. Carneiro e Antnio Canha,
segundo as recomendaes ETC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419
 Traumatismo da bacia e regio plvica _Hlder Pereira e Alexandre Pereira . . . . . . . .428
 Traumatismo dos membros _Hlder Pereira e Joaquim Pires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437

Auxiliares de memria
 Perfuses _Antnio H. Carneiro, Elisabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
 Tabelas de Insulina _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459
 Determinantes do equilbrio cido-base _Paulo Paiva e Joo Pedro Pimentel . . . . . . .464
 Peso terico ideal / IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468

Apndices
 Transporte do doente crtico _Jos Aguiar e Zlia Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
 Avaliao pr-operatria _Elisabete Neutel e Daniela Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
 Avaliao neurolgica sumria _Assuno Tuna e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . .489
 Neuroimagem cerebral _Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491
 Avaliao imagiolgica da coluna cervical no traumatizado
_Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502

> ndice 7
8 Manual do CEE 2011
Introduo

O Manual do Curso de Evidncia na Emergncia (MCEE), criado pela Reanima em


2005, j vai na sua quarta edio. A sua aceitao generalizada e em todo o Pas, sur-
preendeu-nos e incentivou-nos a prosseguir o projeto. O incentivo de membros da
Direo da Sociedade Portuguesa de Cirurgia fizeram-nos desenvolver uma verso
dedicada ao Peri-Operatrio, o que motivou o alargamento da presente edio. O
MCEE foi elaborado para apoiar os candidatos ao CEE e CPeri-Op, na preparao pr-
curso e na actividade prtica ps-curso.

Por razes metodolgicas e pedaggicas a organizao dos textos tem uma estrutu-
ra comum, assente nos seguintes pontos:

 Termos e conceitos
 Motivos precipitantes / causas
 Classificao / Estratificao
 Tratamento imediato e ulterior
 Avaliao da resposta ao tratamento

O CEE e uma das suas variantes o CPeri-Op foram criados pela Reanima -
www.reanima.pt e centram o programa nas patologias mais prevalentes no atendi-
mento de urgncia / emergncia. Muitas destas patologias ocorrem em doentes em
estado crtico ou em risco de deteriorao das funes vitais.

Os textos vinculam os autores e traduzem a sua experincia clnica revista em fun-


o do estado da arte. A edio de 2011 uma actualizao revista e aumentada da
edio de 2010. A edio 2011 tem novos captulos em resposta a solicitaes dos
utilizadores e para apoio ao CPeri-Op. O Manual distribudo gratuitamente pelo
patrocinador de todas as edies: a Pfizer e fornecido aos candidatos dos cursos
Reanima que o solicitem.

Alm do CEE, a Reanima disponibiliza formao especfica e sectorial em reanima-


o do adulto, reanimao peditrica, trauma, spsis e infeco grave, ventilao
invasiva e no invasiva, equilbrio cido-base e hidro-electroltico (www.reanima.pt).

A evoluo da Reanima, a evoluo deste projeto e os percursos de vida e disponi-


bilidade de colaboradores das primeiras edies do MCEE, fizeram com que as pr-
ximas edies tenham uma percentagem significativa de novos autores e novos
captulos, num processo de renovao e evoluo a traduzir a vitalidade do projeto

> ntroduo 9
A apreciao crtica do MCEE que cada utilizador entenda fazer, pode contribuir
para melhorar a prxima edio. Se quiser colaborar connosco assumiremos essa
disponibilidade como um contributo que nos honra e que desde j agradecemos.

Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel


Agosto 2011

10 Manual do CEE 2011


Via area
Zlia Moreira e Jos Aguiar

1. Definio / Conceito

A incapacidade de manter a permeabilidade e proteco da via area e assegurar


ventilao e oxigenaoadequadas um problema comum a muitos doentes crti-
cos. A deciso atempada e eficaz da abordagem da via area na emergncia, pode
definir a diferena entre a vida e a morte.

A abordagem da via area em emergncia implica a elaborao de uma estratgia


orientada para cada doente.
 so habitualmente considerados estmago cheio, isto , tm maior risco de
aspirao pulmonar, obrigando a uma abordagem diferente da via area.
 Podem ter via area difcil definida pela American Society of Anesthesiologists
como uma situao clnica em que um anestesista treinado experimenta dificul-
dade na ventilao por mscara facial, dificuldade com a laringoscopia/entuba-
o traqueal ou ambas.

2. Motivo precipitante / Causa

A deciso de como abordar a via area deve ter em considerao o seguinte:

 H uma incapacidade de manter a permeabilidade ou proteger a via area?


A obstruo da via area pode ser supra ou subgltica.
A alterao da conscincia pode incapacitar o doente para proteger a via area
(Glasgow Coma Scale =<8)

 H insuficincia da ventilao ou oxigenao?


Por insuficincia respiratria ou cardiocirculatria.

 Qual a evoluo clnica esperada?


Quando se antecipa deformao progressiva da via area (trauma facial,
queimaduras...), agravamento clnico do doente ou necessidade de transporte.

> Via area - Revisto em 2011 11


3. Classificao / Terminologia

Consideraes anatmicas na abordagem da via area


Nariz Contraindicada entubao nasal em contexto de TCE
Cavidade Alteraes da articulao temporomandibular limitam a abertura da boca e
oral dificultam laringoscopia e colocao de dispositivo supragltico
A glote, delimitada pelas cordas vocais a poro mais estreita da via area no
adulto.
Laringe A membrana cricotiroideia, localizada entre as cartilagens cricide e tiride
relativamente livre de vasos na sua linha mdia, permitindo a abordagem
emergente invasiva da via area
Traqueia Dimetro de tubo traqueal de 7/7,5 na mulher e 8/8,5 no homem
Brnquio esquerdo com ngulao e comprimento maior, > probabilidade de
Brnquios
intubao selectiva acidental para a direita

Scores de avaliao da via area

Na avaliao da via area foram desenvolvidos vrios scores e mnemnicas para


ajudar a estratificar a dificuldade de abordagem da via area. Os scores classificam
a via area em crescendo de dificuldade.
A classificao de McCormack-Lehane, que avalia a laringoscopia, relaciona-se
com o score de Mallampati que avalia a visualizao das estruturas da orofaringe
com mxima abertura da boca e protuso da lngua.

Classificao de McCormackLehane Classificao de Mallampati


(Laringoscopia)
Visualizao dos pilares amigdalinos e
I Visualizao de toda a abertura gltica I
de toda a vula
Visualizao de parte das cordas vocais
II II No se observam pilares amigdalinos
e aritnides
Apenas se observa base da vula e
III Visualiza-se apenas epiglote III
palato mole
IV No se visualizam estruturas glticas IV Apenas se v palato duro

Mtodo de LEMON (proposto para a avaliao da via area em Emergncia)


Lookexternally
L
 Hbito corporal, Trauma facial, Deformidade...

Evaluate 3-3-2 rule


 3 dedos de distncia interincisivos
E
 3 dedos de distancia entre o mento e a juno entre o queixo e pescoo
 2 dedos de distancia entre o osso hiide e a cartilagem tiroideia

M Mallampati
O Obstrution/Obesity
N Neckmobility

12 Manual do CEE 2011


Ventilao com mscara facial Laringoscopia e entubao
M difficult Mask seal O Obese Look externally L
O Obese or airway B Bearded Evaluate 3-3-2 rule E
Obstrution E Elderly Mallampati score M
A advanced Age S Snorers Obstrution / Obesity O
N No teeth E Edentulous Neckmobility N
S Snore or Stiff lungs
4 DIMENSES
DE DIFICULDADE
R Restricted mouth opening Surgery or other airway disruption S
O airway Obstrution Hematoma/infeco/abcesso H
D Disrupted or Distorted airway Obesity O
S Stiff luns or cervical Spine Radiation distortion R
Tumor T
Ventilao com dispositivo supragltico Cricotirotomia

4. Tratamento

A abordagem da via area requer a formulao de uma estratgia que depende da


avaliao da situao clnica.
O aporte de oxignio suplementar deve ser activamente implementado durante
todos os procedimentos.

Abordagem da via area em emergncia


1. Avaliar patnciae adequao da via area
a. Perguntar Como se chama?, Sabe onde est? (Avalia A e D)
b. Identificar sinais de obstruo da via area
2. Exame da via area utilizando mtodo de LEMON
3. Verificar a adequao da ventilao e oxigenao
4. Pensar na evoluo clnica previsvel

Abordagem bsica da via area


1. Administrar oxignio com mscara de alta concentrao

2. Permeabilizar a via area:


 Hiperextenso da cabea
 Elevao do queixo
 Subluxao da mandbula (nos doentes com suspeita de traumatismo cervical)

3. Utilizar aspirador com cnula rgida para aspirao de material da cavidade oral
e pina de Magill para retirar corpos estranhos.

4. Uso de dispositivos supraglticos (ver quadro)

5. Ventilar com mscara facial e insuflador manual


a. Ventilao eficazdepende de uma via area permevel, boa selagem da msca-
ra e insuflao adequada

> Via area - Revisto em 2011 13


b. A tcnica de ventilao usando duas mos mais eficaz, mas necessita da cola-
borao de um assistente
c. A insuflao lenta, numa frequncia de aproximadamente 10 ciclos por minuto,
num volume mnimo eficaz, evita o aumento da resistncia ao fluxo de gases e
a insuflao gstrica. Diminuindo o risco de regurgitao de contedo gstrico
e aspirao pulmonar.
d. A ventilao com mscara facial um processo dinmico, da a necessidade de
continuamente avaliar a sua eficcia e adoptar tcnicas para melhor adequao

6. Depois de cada interveno deve-se reavaliar a permeabilidade da via area

Nos ltimos anos, a introduo de novos dispositivos supraglticosmodificou signi-


ficativamente as estratgias clssicas de abordagem da via area. A mscara larn-
gea clssica tornou-se o gold standard destes dispositivos. Apresenta uma alter-
nativa ventilao com mscara facial e entubao traqueal nos doentes sem
risco acrescido de aspirao. mais simples de aprender a colocar do que o tubo
traqueal. Foi introduzida como uma alternativa abordagem da via area difcil.

Dispositivos supraglticos
Indicaes/Vantagens Tcnica de colocao Contraindicaes/
Desvantagens
Mscara Sempre que necessrio rea- Colocar a mscara na face, Evitar presses de
facial lizar ventilao evitando lesar os olhos, insuflao superiores
sobre o queixo e nariz. a 20 cmH2O. Risco de
Segurar com os dedos insuflao gstrica.
mdio e indicador e apoiar No protege da aspi-
os restantes na mandbula rao
Tubo Obstruo da via area cau- Medir o seu tamanho veri- Contra-indicado
orofarngeo sada por perda da tonicida- ficando a distncia entre doentes acordados,
(Guedel) de dos tecidos da faringe ou incisivos e ngulo da man- por risco de laringos-
para facilitar a adaptao da dbula pasmo,vmito.
mscara facial nos doentes Colocar o dispositivo com a No protege da
sem dentes concavidade para cima e aspirao.
rodar a 180 quando emba-
te no palato duro
Tubo naso- Igual ao anterior mas Calibres 6 e 7 mm para Contra-indicado na
farngeo melhor tolerado adultos fractura base crnio
Lubrificar e progredir com No protege da aspi-
movimentos de toro na rao
narina
Combitube Via area emergente com Apresenta 2 lmens o que Utilizao nica
ventilao difcil implica que se far ventila- Exige boa abertura da
Ventilao sucedida na o atravs do lmen que boca
grande maioria das coloca- insuflar os pulmes, a Casos de enfisema
es, fcil colocao maioria das vezes o tra- subcutneo e ruptura
Protege mais da aspirao queal. Tem 2 cuffs. do esfago
em relao mscara facial Coloca-se at que as duas Pode exigir extenso
marcas negras proximais cervical
atinjam os dentes

14 Manual do CEE 2011


Tubo larn- Alternativa ao Combitube Introduzir na cavidade oral No protege da
geo Fcil colocao, menos como uma via orofarngea aspirao
traumatico e insuflar cuff
Disponvel em tamanhos
peditricos
Mscara Alternativa ventilao Escolher o tamanho Contraindicado nos
larngea com mscara facial adequado: doentes com risco
clssica Alternativa entubao O nmero 3 adequa-se a acrescido de aspira-
(LMA) traqueal adultos pequenos, o 4 a o, patologia farn-
Aplicvel na via area difcil adultos de peso normal e a gea, obstruo farn-
Ventilao hands-free 5 a adultos grandes gea, baixa compla-
Pode servir como canal de Colocar com cuffdesinsu- cncia pulmonar exi-
entubao flado e face posterior lubri- gindo presses inspi-
Colocao menos agressiva ficada, com a abertura em ratrias superiores a
que entubao traqueal direco caudal 30 cmH2O
Em relao ao tubo traqueal Colocar o doente na posi-
protege menos da aspirao o de sniffing
Apesar de concebida para Segurar a mscara entre o
manuteno de ventilao polegar e o indicador e des-
espontnea permite a insti- lizar ao longo do palato duro
tuio de ventilao contro- at que no avance mais
lada, evitando presses de Deve ser confirmada a sua
insuflao acima de 20 eficcia com a presena de
cmH2O CO2 exalado.
Mscara Alternativa mscara larn- Coloca-se da mesma Semelhantes s
larngea gea nos doentes com maior forma que a mscara larn- anteriores
Proseal risco de aspirao gea clssica, permitindo a
Permite presses de insu- colocao de uma sonda de
flao at 30 cmH2O aspirao gstrica
Tem um canal de aspirao
Mscara Permite entubao atravs Colocao complexa, com Semelhante s ante-
larngea que do canal da mscara larn- entubao s cegas atra- riores
permite gea, apresenta um tubo tra- vs do canal da mscara
entubao queal aramado larngea
(iLMAFastrack) Permite colocao sem
fazer extenso cervical
Alternativa na via area difcil

Abordagem avanada da via area

A entubao traqueal o padro de proteco e segurana da via area. A entuba-


o sequencial rpida a forma de abordagem adequada a doentes com risco
acrescido de aspirao pulmonar, mas no isenta de riscos. Deve ser elaborado
um plano de abordagem individual doente. Os frmacos utilizados implicam a pre-
sena de profissional habituado e treinado no seu uso.

> Via area - Revisto em 2011 15


Algoritmo de abordagem da via area em emergncia

Tem indicao para


intubao?

Inconsciente, no reativo,
periparagem cardiorrespiratria?

Sim No
Intubao imediata A via area difcil?

Sim No
Algoritmo da via Intubao
area difcil sequencial rpida

Sucedida
Abordagem
ps-intubao

Falhou
Algoritmo da via
area difcil

Entubao Sequencial Rpida


Indicaes Doentes em risco de aspirao: ex, que comeram ou beberam, grvidas,
ocluso intestinal, obesidade, refluxo sintomtico, trauma
Preparao Aspirador com cnula rgida e pina de Magill
de Material Vrias lminas de Laringoscpio (Mackintosh e Miller)
Tubo endotraquealmandrilado, com outros tubos de tamanho diferente
Frmacos (sedao, analgesia, relaxamento)
Material para fixao do tubo (nastro)
Seringa para insuflar cuff
Assistente para aplicar presso na cricide
Tcnica Pr-oxigenao com O2 a 100% durante 3 a 5 minutos (em alternativa 4 inspira-
es de capacidade vital)
Posio de sniffingthemorningair ou subluxao mandibular
Administrao iv de anestsico geral, seguido imediatamente de succinilcoli-
na 1,5 mg/Kg ou rocurnio 0,9-1,2 mg/Kg
Aplicar presso na cricide (Manobra de Sellick)
No ventilar enquanto aguarda condies para entubao (30 a 60 segundos)
Entubao traqueal, retirando mandril atempadamente
Manter compresso na cricide at verificao da entubao com etCO2 e
auscultao pulmonar
Problemas Se a entubao no bem sucedida deve manter-se compresso cricide
enquanto se mantm ventilao com mscara facial
Chamar ajuda
Se entubao impossvel permitir que o doente retome ventilao espontnea.

16 Manual do CEE 2011


Limitaes no uso dos bloqueadores musculares despolarizantes (Succinilcolina)
Efeitos adversos Hipercalimia ( ! insuficincia renal, queimaduras e leses por esmagamento)
Aumento da presso intragstrica
Aumento da presso intracraniana (! TCE)
Aumento da presso intraocular (! Trauma ocular)
Bradicardia / Taquicardia e hipertenso
Fasciculaes e mialgias
Contra-indicaes Histria familiar ou pessoal de hipertermia maligna
Miopatias

A instrumentao da via area uma manobra agressiva que despoleta uma acti-
vao do sistema nervoso autnomo, que, no doente com baixa reserva fisiolgica,
pode ser deletria.

Respostas fisiolgicas entubao Frmacos que podem ser utilizados como pr-tratamento
Laringospasmo e Broncospasmo Lidocana (1,5 mg/kg ev)
Hipertenso, Taquicardia, Bradicardia Fentanil
Aumento da presso intracraniana (Ver captulos Sedao e Analgesia doente crtico)

Algoritmo de abordagem da via area difcil

1. Avalie a probabilidade e o impacto clnico dos seguintes problemas:


a. Intubao difcil
b. Ventilao difcil
c. Dificuldade com o consentimento e colaborao do doente
d. Traqueostomia difcil
2. Implemente activamente o aporte de oxignio suplementar durante a execuo
da estratgia de abordagem da via area
3. Considere estas diferentes opes

A.Intubao acordado Tentativa de intubao aps induo de


B. Tcnica no invasiva para anestesia geral
abordagem inicial da via area versus Tcnica invasiva para abordagem ini-
C. Preservao da ventilao cial da via area
espontnea Ablao da ventilao espontnea

4. Desenvolva estratgias primrias e alternativas:

Cancelar caso
Via area abordada Sucesso*
com intubao no
invasiva Considerar
A. Intubao com Falha
outras opesa
o doente acordado
Abordagem invasiva
da via areab* Abordagem
invasiva da via
areab*

> Via area - Revisto em 2011 17


B. Tentativas de intubao aps induo de anestesia geral

Sucesso* Falha

A partir deste momento


CHAMAR AJUDA
Retomar ventilao espontnea
Acordar o doente

Ventilao sob mscara Ventilao sob mscara


facial adequada facial no adequada

Considere Mscara
Via area Larngea
no emergente

Mscara Larngea
Mscara Larngea
no adequada
adequada*
Abordagens ou no possvel
alternativas
intubaoc > VMF/LMA Via area emergente
inadequadas
Pedir ajuda
Falha aps mltiplas
Sucesso*
tentativas
Abordagem
Ventilao
Abordagem invasiva invasiva emer-
emergente no
da via areab* gente da via
invasivae
areab*
Considerar viabilida-
de de outras opesa

Acordar o doented Sucesso* Falha

* Confirmar ventilao, entubao traqueal ou LMA avaliando o CO2 exalado


a Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou LMA;
anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial no proble-
mtica. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente
b Abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia percutnea e cirrgica e cricotirotomia
c Abordagens alternativas no invasivas incluem (mas no se limitam a) uso de diferentes lminas de laringosc-
pio, LMA como canal para a entubao (com ou sem fibroscopia), entubao com fibroscopia, estilete de entuba-
o (Bougie), Estilete troca tubos, lightwand, entubao retrgrada e entubao nasal e oral s cegas.
d Considere a preparao do doente para entubao acordado ou cancele caso
e Opes para ventilao emergente no invasiva incluem (mas no se limitam a) broncoscopia rgida,
Combitube, jetventilationtranstraqueal.

18 Manual do CEE 2011


Abordagem emergente alternativa entubao traqueal: Cricotirotomia por agulha /
cirrgica.

Procedimento precrio e lifesaving, que permite se realizado em condies ideais


manter oxigenao do doente por um perodo, de aproximadamente 45 minutos,
durante o qual obrigatrio assegurar uma via area estvel e definitiva com a rea-
lizao de uma cricotirotomia cirrgica ou de uma traqueostomia.

Tcnica cricotirotomia com agulha:

 Colocar o doente em decbito dorsal com extenso cervical, se possvel


 Identificar membrana cricide e puncionar com agulha G14 acoplada a uma
seringa at aspirao de ar.
 Dirigir a agulha caudalmente fazendo um ngulo de 45 com a pele do pescoo
 Avanar a canula e retirar agulha
 Liga-se a uma fonte de O2 com alto dbito com Y ou torneira, permitindo 1 segundo
para a inspirao e 4 segundos para a expirao
 Risco de barotrauma, enfisema, hemorragia e perfurao esofgica.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Verificao da adequao da ventilao com mscara facial / LMA


Ouvir e sentir fugas atravs da mscara Melhoria na saturao O2
facial ou LMA Deteco de CO2 exalado (Colorimetria ou
Sentir resistncia normal insuflao capnografia)
Expanso torcica

Confirmao da intubao traqueal


Visualizao directa da passagem do tubo na glote Visualizao dos anis traqueais com
Deteco de CO2 exalado (Colorimetria ou capnografia) fibroscopia
Auscultao do trax e epigastro Radiografia do trax

Abreviaturas / glossrio
LMA = Mscara larngea VMF = Ventilao com mscara facial
TCE = Traumatismo crnio enceflico

> Via area - Revisto em 2011 19


Alteraes do Equilbrio cido-Base
Paulo Paiva, J. P. Pimentel e Antnio H. Carneiro

1. Definies / Conceitos

cido toda a substncia capaz de fornecer hidrogenies (H+), quando est em solu-
o. Base toda a substncia que aceita hidrogenies quando est em soluo.
Tampes so molculas capazes de aceitar ou de ceder H+ (conforme as condies do
meio) para equilibrar o pH. A acidez de uma soluo uma propriedade que resul-
ta do n de hidrogenies nela dissolvidos, representada pelo pH.
Acidose e alcalose so termos que definem processos fisiopatolgicos, conforme
tendem ao aumento da [H+] ou diminuio da [H+], respectivamente. Podem coe-
xistir ao mesmo tempo e no mesmo indivduo mais do que uma perturbao fisio-
patolgica (oses diferentes) a alterar o pH em sentidos opostos. O organismo tenta
reverter estes mecanismo com uma Compensao em sentido contrrio (a que no se
chama acidose ou alcalose porque fisiolgica). Os nveis de compensao esperados em
face de um distrbio primrio esto determinados e podem ser avaliados:

Por cada de 10 mmHg da PaCO2


Acidose respiratria aguda
deve haver um de 1 mEq/L de HCO3-
Por cada de 10 mmHg da PaCO2
Acidose respiratria crnica
deve haver um de 3,5 mmol/L de HCO3-
Por cada de 10 mmHg da PaCO2
Alcalose respiratria aguda
deve haver um de 2 mEq/L de HCO3-
Por cada de 10 mmHg da PaCO2
Alcalose respiratria crnica
deve haver uma de 4 mEq/L de HCO3-
Por cada de 10 mEq/L do HCO3-
Acidose metablica
espera-se uma de 12 mmHg da PaCO2
Por cada de 10 mEq/L do HCO3-
Alcalose metablica
espera-se um de 7 mmHg da PaCO2

O resultado final Acidemia se o pH 7,35 ou Alcalemia se o pH 7,45.


Gap Aninico a diferena medida entre o catio Na+ e os anies Cl- + HCO3- e cor-
responde aos anies no medidos (maioritariamente albumina). O valor normal de
8-12 mEq/L diminui 2,5 mEq/L por cada g que a albumina desa. Um aumento do
Gap Aninico > 5 mEq/L significa que h acidose metablica, mesmo com pH nor-
mal (os cidos, ao libertarem o H+, resultam em anies na circulao). Portanto, existe acidose
metablica quando
pH < 7.35 e HCO3- diminudo ou
o Gap Aninico aumentou mais de 5 mEq/L.

O Gap Aninico da urina, a diferena entre caties (sdio + potssio) e anies (cloro) da
urina. Nas situaes em que o rim aumenta a produo de NH4Cl o Cl- > (Na+ +
K+) e o Gap Aninico da urina tem valor negativo. Nestes casos, significa que exis-
te aumento da produo de NH4+ com excreo associada a cloro, permitindo iden-

20 Manual do CEE 2011


tificar acidoses metablicas por perdas de HCO3- extra-renais com rim normofun-
cionante. Se Cl- < (Na+ + K+) o Gap Aninico da urina ter valor positivo o que sig-
nifica que h dfice de produo NH4+ (como na acidose tubular renal) ou excreo de
NH4+ com outro anio (ex. cetocidos). O Gap Aninico da urina no vlido:
na ausncia de acidose,
se o pH da urina >6.5,
na presena de bicarbonatria,
na cetoacidose,
durante a administrao de carbenecilina ou outros anies,
durante a administrao de ltio e
na hipercalcmia.

Gap osmtico na urina a diferena entre a osmolaridade medida e a osmolaridade


calculada da urina [2 (Na+ + K+) + Ureia/6 + Glicose/18]. Numa acidose metablica
com Gap Aninico normal, se o Gap osmtico da urina < 200 significa que h dfi-
ce de produo de NH4+ (acidose tubular renal). Se o gap osmtico da urina for > 200 sig-
nifica excresso aumentada de amnia associada a outro anio (por. ex. cetocidos).

2. Motivo precipitante / Causa

Os dados clnicos permitem antecipar os desvios esperados. Exemplos a considerar:

Situao Alterao previsvel


Alcalose respiratria enquanto reagir hipxia com
Spsis hiperventilao
Acidose metablica se compromete a eficcia hemodinmica
Alcalose metablica se predomina a eliminao de
hidrogenies do suco gstrico
Vmitos
Acidose metablica se a perda essencialmente de
bicarbonato intestinal (obstruo distal 2 poro do duodeno)
Diurticos Alcalose metablica por perda renal de H+ e K+
Taquipneia/ polipneia Alcalose respiratria
Coma diabtico Acidose metablica
Paragem cardio-respiratria Associao de Acidose respiratria e Acidose metablica
Depende do txico mas na maioria dos casos provoca
acidose metablica
Intoxicao medicamentosa Acidose respiratria se o txico provocar depresso respiratria
Alcalose respiratria por hiperventilao se a intoxicao
por salicilatos
Ingesto crnica de alcalinos Alcalose metablica
Overdose de opiceos Acidose respiratria aguda
Hemorragia grave Acidose metablica se compromete a eficcia hemodinmica
Alcalose respiratria enquanto reagir hipxia com
hiperventilao
Bronquite crnica Acidose respiratria crnica

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011 21


As acidoses metablicas com Gap Aninico elevado correspondem s situaes em
que h aumento de uma substncia cida no sangue e h que formular as seguin-
tes questes:
H hipxia? Se a resposta for sim, o diagnstico a considerar a acidose lctica.
H corpos cetnicos aumentados? Se a resposta for sim, o diagnstico cetoaci-
dose.
H insuficincia renal? Neste caso h acumulao dos cidos normais do metabo-
lismo.
H aumento do Gap osmtico da urina? Se sim, suspeitar de outro cido circulan-
te (txico? cido D-lctico?)

As acidoses metablicas com Gap Aninico normal correspondem a situaes em que


h perda ou no produo de bicarbonato

Acidoses metablicas com Gap Acidoses metablicas com Gap Aninico


Aninico aumentado: normal:

I - Adio de cidos II - Perdas de HCO3-


Endgenos: Acidose L- lctica; Digestivas: diarreia; fstula intestinal
Cetoacidose (diabtica, alcolica); Renais: acidose tubular renal, acetazolamida;
Insuficincia Renal (incapacidade de ps tratamento de cetoacidose
excretar) ; Acidose D-lctica Acidose dilucional: soro fisiolgico
Exgenos :Ingesto de txicos;
Metanol; lcool; Etileno glicol III - Incapacidade do rim para formar HCO3- de novo
Insuficincia Renal
Acidose tubular renal

Acidose tubular renal (ATR) distal surge quando h dfice de produo de NH3 ou
defeito na secreo de H+ pelas clulas intercalares.

Causas: Clnica: Outros achados: Consequncias


doenas autoimunes Sintomas Gap Aninico principais:
(Sndrome de Sjogren, lpus, osteoarticula- normal, nefrocalcinose
crioglobulinemia, tiroidite, res (artralgias) hiperexcreo de (em 56 % dos
hepatite crnica activa, cirrose fraqueza caties, doentes),
biliar primria), muscular hipercalciria, litase renal,
hipercalciria e nefrocal- dor lombar alteraes do insuficincia
cinose (tanto podem ser potssio (a hipocalc- renal,
causa como consequncia de mia pode ser grave) e pielonefrite,
acidose tubular renal distal), alteraes do sdio. atraso cresci-
drogas ou toxinas, mento e
nefrite tbulo intersticial osteomalcia.
doenas genticas.

Sintomatologia osteoarticular, nefrocalcinose ou litase renal so pistas para o diagnstico em


doente com acidose metablica e Gap Aninico normal

22 Manual do CEE 2011


Causas de alcalose metablica:
Perda de valncias cidas: Ganho de HCO3- :
Gastrointestinal Administrao de bicarbonato
Vmitos Sndrome Leite-alcalinos
Drenagem gstrica Ps-hipercpnia
Tratamento com anticidos (Insuficincia renal) Excesso mineralocorticoides:
Adenoma viloso Hiperaldosteronismo primrio
Renal (adenoma, hiperplasia)
Diurticos da ansa e tiazidas Estenose artria renal, tumor secretor
Hipercalcemia renina
Hipocalmia Sndromes adrenogenitais, sndrome de
Sndromes de Bartter e de Gittelman Cushing
Anies no reabsorvidos (ex: carbenicilina) Excesso aparente mineralocorticoide
Dfice de Magnsio (licorice, Sndrome de Liddle)

As alcaloses metablicas podem ter um mecanismo de perpetuao, em que o rim


perde capacidade de excretar bicarbonato:
Contraco de volume
Insuficincia renal
Depleco de Cl- ou K+
PaCO2 elevada
Hiperaldosteronismo

As causas de alcaloses e acidoses respiratrias so discutidas em captulos espec-


ficos deste Manual.

3. Caracterizao e classificao

Sequncia Universal de Avaliao

I - Avaliao CLNICA
Informao clnica relevante
Avaliao da volmia e hidratao
Antecipao dos desvios esperados

II Identificao de situaes de PERIGO IMINENTE


Choque Potssio < 2,5 ou > 7 mmol/L
PaO2 < 50 mmHg Na+ < 115 ou > 160 mmol/L, sintomtico
Acidemia grave (pH < 7,1) Ca++ionizado >1,5 mmol/L

III Anlise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA

Oxigenao cido-Base Ies

1. CO2 1. Desvio primrio 1. Sdio


2. Gradiente A-a 2. Compensaes 2. Potssio
3. Resposta ao da FIO2 3. Gap Aninico 3. Clcio ionizado

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011 23


I Avaliao CLNICA

Manifestaes clnicas prprias dos distrbios cido-base:


Acidose Respiratria: A hipercapnia provoca vasodilatao generalizada com aumen-
to do dbito cardaco e por isso o doente tem frequentemente:
pele quente
taquicardia
disritmias de predomnio supraventricular
pulso amplo
sudao profusa

Nos casos mais graves pode mesmo ocorrer falncia renal, cardaca e hipotenso.
Encefalopatia hipercpnica ocorre quando o organismo no tem tempo para com-
pensar a reteno de CO2 e caracteriza-se por:
cefaleias
irritabilidade, agressividade
confuso, incoerncia de pensamento
delrio, alucinaes e sintomas psicticos
raramente: papiledema, convulses, mioclonias e trmulo / asterixis / flapping

Acidose metablica: Tem como consequncia imediata a hiperventilao, a que se asso-


ciam um conjunto de manifestaes de estado hiperadrenrgico, designadamente:
pele fria e suada
estase capilar por vasodilatao arterial associada a venoconstrio
taquicardia e arritmias (especialmente se o pH for < 7.0)
sobrecarga cardaca direita, por vasoconstrio da circulao pulmonar e
alteraes do nvel de conscincia

Alcalose respiratria: Pode provocar um espectro largo de manifestaes neurol-


gicas (em geral de carcter excitatrio) em que se incluem:
parestesias
confuso
tonturas
sensao de aperto torcico
convulses (raramente)
tetania
Se o doente est acordado a alcalose respiratria raramente se complica com con-
sequncias cardio-circulatrias porque o doente reage e cessa a hiperventilao,
contudo, quando provocada pela hiperventilao mecnica num doente sedado ou
com patologia neurolgica, provoca com frequncia disritmias, aumento das resis-
tncias vasculares com reduo do dbito cardaco e hipoperfuso perifrica.

Alcalose metablica: Tem manifestaes inespecficas e mltiplas:


hipovolmia
hipoventilao
reduo da contractilidade muscular
disritmias
alteraes da conscincia e fraqueza muscular.

24 Manual do CEE 2011


Avaliao de estado da volmia
Sinais de desidratao/hiperhidratao: Sinais de hipovolmia/euvolmia/hipervolmia efectiva:
Reflectem a hidratao do espao Reflectem sobretudo o estado circulatrio e a
intracelular perfuso de rgos
Pesquisados pelas manifestaes Pesquisados pelas manifestaes hemodinmi-
neuropsiquicas e cutneo-mucosas cas, o estado de perfuso perifrica e central

Finalmente, antecipar os desvios esperados.

II - Identificao de situaes de PERIGO IMINENTE


Nas situaes identificadas h risco iminente para a vida, justificando o inicio ime-
diato de correces (ver Auxiliares de memria: Determinantes do equilbrio cido-base no final
do Manual) mesmo antes de ter identificado a causa.

III - Anlise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA:


Propomos a Regra dos 3, que inclui 3 avaliaes: Oxigenao, cido-base e Ies

1. Como est a oxigenao? Inclui, por sua vez, 3 avaliaes:


1.PaCO2: Identifica presena de hipoventilao
2.Gradiente lveolo-arterial (G(A-a)): Identifica alteraes nas trocas (relao ventilao:
perfuso ou alterao da barreira)
3.Resposta ao aumento da FIO2: Identifica presena de shunt

2. Como est o equilbrio cido-base? Inclui tambm 3 avaliaes:


1.Qual o desvio primrio?
Para identificar a alterao primria do equilbrio cido-base analisam-se o HCO3- e a
PaCO2. A alterao primria aquela que tem o mesmo sentido que o desvio do pH. Se o
pH no est normal, definir se est alcalmico ou acidmico e, de seguida, identificar a
ose que manda neste pH:
HCO3- elevado alcalose metablica HCO3- baixo acidose metablica
PaCO2 elevada acidose respiratria PaCO2 baixa alcalose respiratria
2.Como esto as compensaes?
Calcular o nvel de compensao esperado e compar-lo com o verificado. Quando os
mecanismos de compensao so eficazes e h nveis de compensao esperados trata-
se de um distrbio simples. Se compensao no for a que seria de esperar porque h
distrbio misto.
3.Como est o Gap Aninico ?
Se est aumentado identifica acidose metablica. O aumento do Gap Aninico deve ser
acompanhado de uma descida equivalente do bicarbonato. Se o bicarbonato desceu
menos do que o aumento do Gap, h distrbio tambm alcalose metablica. Se o bicar-
bonato desceu mais do que o aumento do gap h tambm acidose metablica com Gap
Aninico normal (tem dois tipos de acidose metablica).
Nas situaes em que o Gap Aninico normal deve ser prosseguida a investigao
recorrendo a 3 perguntas:
Qual a Urine net charge: (Na+ + K+) Cl- ?
Qual o Gap osmtico da urina ?
Qual o pH da urina ?
3. Como esto os Ies? Dirige-se aos 3 ies que podem por em risco a vida:
1.Sdio
2.Potssio
3.Clcio (ionizado)

> Alteraes do Equilbrio cido-Base - Revisto em 2011 25


4. Tratamento

O tratamento dos distrbio cido-base inclui sempre:


Tratamento imediato das situaes de perigo iminente
Reposio do estado de volmia
Resoluo sistemtica dos desvios identificados, identificando e tratando todos os
mecanismos em presena (oses).

No tratamento das acidoses metablicas com gap aninico elevado s deve ser
dado bicarbonato em situaes de acidemia extrema com perigo iminente. J o
tratamento das acidoses metablicas com Gap Aninico normal faz-se corrigindo o
distrbio primrio e administrando bicarbonato. A administrao de bicarbonato
deve ser calculada pelo peso corporal, administrando doses de 1 mEq/Kg e reava-
liando o pH aps administrao.

A dose a administrar depende do peso e Tratamento da


caractersticas do doente Acidose Tubular Renal:
Riscos da administrao de Mais valias da admi- Objectivo: manter O tratamento com
HCO3- nistrao de HCO3-: HCO3 > 20 mEq/L NaCO3 permite
sobrecarga de volume, remoo de H+ soluo de corrigir a
hipocalmia, das protenas Shohl (citrato hipocalmia,
hipocalcmia, intracelulares e de sdio), eliminar a litase,
produo excessiva de gerao de cpsulas de re-expandir o
CO2 (ateno aos doentes mais ATP HCO3- ou volume
ventilados) citrato de K+ corrigir a acidose.
possvel hipoglicemia

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A monitorizao clnica e laboratorial essencial e deve ser repetida com a fre-


quncia determinada pela situao clnica e pela gravidade (habitualmente so neces-
srias gasometrias arteriais seriadas nas primeiras horas dos distrbios graves e avaliaes labora-
toriais com poucas horas de intervalo, nessa fase).

Exames para a avaliao dos desequilbrios cido-base:


Sangue: Urina (amostra ocasional): Nos doentes graves monitorizar:
Gases sangue Sedimento Parmetros vitais
Ionograma Ionograma (incluindo cloro) Ritmo cardaco
Albumina Osmolaridade Oximetria
Glicose Ureia Diurese e estado de conscincia
Ureia Creatinina Volumes administrados
Creatinina Balano hdrico
Osmolaridade Gasometria arterial com ies

Abreviaturas / glossrio
G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial ATR = Acidose tubular renal

26 Manual do CEE 2011


Cetoacidose diabtica
e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico
Paulo Paiva e Jorge Dores

1. Definies / Conceitos

A cetoacidose diabtica (CAD) e o sndrome hiperosmolar hiperglicmico (SHH) repre-


sentam os extremos do espectro da hiperglicemia, distinguindo-se clinicamente
pela presena de cetoacidose e pelo grau de hiperglicemia.

A CAD caracteriza-se pelo dfice absoluto ou relativo de insulina, agravado pela


instalao de hiperglicemia, desidratao e alteraes do metabolismo interme-
dirio produtoras de acidose metablica. A CAD ocorre primariamente em doentes
com Diabetes Mellitus tipo 1 e a forma de apresentao em cerca de 3% desses
doentes. As consequncias secundrias s alteraes metablicas incluem acido-
se metablica com gap aninico aumentado, diurese osmtica induzida pela hiper-
glicemia originando depleo de sdio, potssio, fosfatos e gua. Os doentes esto
habitualmente profundamente desidratados e tm nveis significativos de depleo
de potssio, embora com calimias normais ou elevadas, pelo desvio extracelular
observado na acidemia. A perda urinria de cetocidos com funo renal normal e
diurese aumentada pode tambm originar um componente de acidose metablica
com gap aninico normal. Em resumo, na CAD h:

 Acidose metablica com gap aninico normal (enquanto a funo renal est normal)
 Acidose metablica com gap aninico aumentado (a partir do momento em que h acu-
mulao de cetocidos)
 Hiperglicemia (500 a 800 mg/dl mas pode estar normal!)
 Diurese osmtica
 Desidratao
 Depleco de sdio, potssio, fosfatos

No SHH h pouca ou nenhuma acumulao de cetocidos, a glicemia excede fre-


quentemente os 1000 mg/dl, a osmolaridade plasmtica muito elevada (pode che-
gar a 380 mOsm/Kg) e so frequentes alteraes neurolgicas (coma em 25-50%).

Apresentao clnica (na CAD habitualmente em < 24h; no SHH pode evoluir durante vrios dias):
Histria:
Sintomas clssicos Sintomas de infeco
Outros sintomas:
de hiperglicemia: ou condies associadas:
 Sede  Fraqueza generalizada  Febre
 Poliria e polidipsia  Mal estar/letargia  Disria
 Noctria  Nauseas/vmitos  Arrepios
 Perda de peso  Sudao diminuida  Dor torcica
 Anorexia ou aumento do apetite  Dor abdominal
 Confuso (frequente na CAD)
 Anorexia  Dispneia

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011 27


Exame fsico:
Sinais gerais: Sinais vitais: Sinais caractersticos:
 Mau estado geral  Taquicardia  Hlito cetnico (frutado)
 Pele e mucosas secas  Hipotenso  Confuso
 Respirao profunda  Polipneia (resp. de Kussmaul)  Coma
e dificil  Hipotermia  Dor/defesa abdominal
 Turgor cutneo diminuido  Febre, se infeco (pode simular abdmen
 Reflexos diminuidos agudo)

2. Motivo precipitante / Causa

Causas frequentes: Outras causas (20% no total):


 Infeco (40%) Infeco urinria a  Enfarte do miocrdio ou Acidente vascular cerebral
mais frequente  Gravidez complicada
 Interrupo de tratamento com  Trauma ou Stress
insulina (25%)  Consumo de cocana
 Diabetes inaugural (15%)  Cirurgias
 Consumo exagerado de bebidas com carbohidra-
tos concentrados
 P diabtico infectado

Diagnsticos diferenciais:
 Cetoacidose alcoolica  Choque sptico
 Apendicite aguda  Pneumonia em imunodeprimido
 Acidose lctica  Toxicidade por salicilatos
 Acidose metablica  Infeco urinria
 Enfarte do miocrdio  Hipocalimia
 Pancreatite aguda  Hiponatrmia

3. Classificao

A avaliao inicial do doente deve:


 Avaliar e assegurar as funes vitais seguindo a sequncia ABCDE
 Identificar os problemas principais do doente, nomeadamente em relao ao
cumprimento teraputico recente
 Antecipar as alteraes metablicas provveis
 Avaliar o estado de hidratao e de volmia
 Rastrear os principais focos de infeco.

Todos os doentes devem ter:


 Assegurado acesso vascular
 Monitorizados os sinais vitais
 Monitorizada a diurese
 Realizada gasometria do sangue arterial com ies
 Efectuadas colheitas para hemo-leucograma, glicemia, funo renal, ionograma,
urina sumria e sedimento urinrio.

28 Manual do CEE 2011


 Realizado ECG e Rx pulmonar
 Monitorizada a glicemia capilar horria.

Critrios diagnsticos e classificao da CAD e do SHH:


CAD
SHH
Ligeira Moderada Grave

Glicemia (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
PH 7,25 - 7,30 7,00 - 7,24 < 7,00 > 7,30
Bicarbonato (mEq/L) 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 15
Cetonria + ++ +++ Ligeira
Cetonmia + ++ +++ Ligeira
Osmolaridade srica Varivel Varivel Varivel > 320
Gap aninico > 10 > 12 > 12 < 12
Estado de conscincia Alerta Alerta/Confuso Estupor/Coma Estupor/Coma
Adaptado da American Diabetes Association em Diab Care 2006. Vol 29 (12).

4. Tratamento

O tratamento da CAD e do SHH semelhante. As prioridades absolutas no tratamen-


to so (em simultneo):
 Repor o dfice de volume;
 Corrigir o dfice de insulina;
 Corrigir os desequilbrios electrolticos;
 Iniciar de imediato o tratamento da causa (nomeadamente com recurso antibioterapia
se houver suspeita de infeco);
 Estabelecer um plano de monitorizao

Volume
 Primeiro administrar soro fisiolgico: 1 a 3L na 1 hora (num adulto com CAD o dfice
de volume em mdia de 3 a 6 litros e no SHH de 8 a 10 litros), at estabilidade hemodin-
mica, com ausncia de sinais de m perfuso central e perifrica. Posteriormente
num dbito ajustado manuteno destes parmetros (200-1000 mL/h).
 Aps a estabilizao inicial, alterar para soro heminormal (soro mais equivalente s
perdas dependentes da diurese osmtica). Se o sdio plasmtico corrigido para a glice-
mia estiver baixo, manter soro fisiolgico.

Insulina
Sempre que possvel a insulina deve-se iniciar com a reposio de fluidos e ies em
curso (com resultado do doseamento de potssio na gasometria) para evitar risco de compli-
caes em doentes com calimia < 3,3 mmol/L (a insulina reduz rapidamente a calimia).
A glicemia deve baixar razo de 50-75 mg/dL por hora.
 Blus inicial de 0.1 U/Kg IV seguido de perfuso IV contnua de acordo com o qua-
dro seguinte:

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011 29


Esquema de Insulina por via Intra-venosa
Administrar Insulina de aco rpida por via intra-venosa em seringa elctri-
Procedimento ca a correr a uma velocidade de perfuso varivel segundo o valor da glice-
mia capilar pesquisado de hora/hora
Preparao Diluio de 50 U de insulina de aco rpida em 50 cc de SF
Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS
ALERTA

Quando a glicemia for inferior a 250 mg%, substituir o soro em curso por soro
polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 120 ml/hora
Glicemia
capilar 81 121 151 201 251 301 351 401 451
(mg/dl) < 80 a a a a a a a a a > 500
120 150 200 250 300 350 400 450 500
Peso (Kgs)
Ritmo de perfuso (ml/hora)

30 0 0,2 0,3 0,4 0,5 1 1,5 2 2,4 2,8 3


40 0 0,3 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,4 3,8 4
50 0 0,5 1 2 3 3,5 4 4,5 4,8 4,9 5
60 0,5 1 1,5 3 4 4,5 5 5,5 6 6 6
70 1 1 2 3 4,5 5 6 6,5 7 7 7
80 1 1,5 3 4 5 6 7 7,5 8 8 8
90 1,5 2 3,5 4,5 5,5 7 8 8,5 9 9 9
100 1,5 2,5 4 5 6 8 9 9,5 10 10 10
Personalizado
Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente superior
ao que est em curso se a descida da glicemia for inferior a 50 mg%/hora
Ajustes em trs avaliaes sucessivas
ao ritmo de
perfuso Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior
ao que est em curso se a descida da glicemia for superior a 100 mg%/h
em duas avaliaes sucessivas

 Manter perfuso at haver resoluo da cetoacidemia na CAD identificada pela


normalizao do Gap aninico ou da hiperosmolaridade no SHH para menos de
320 mOsm/Kg.
 Iniciar a teraputica insulnica por via SC apenas quando j no houver sinais cl-
nicos de desidratao e fazer a 1 dose s.c. 60 min antes de parar a perfuso.

Potssio
A reposio de potssio deve acompanhar a fluidoterapia inicial sempre que os
nveis de potssio (na gasometria) sejam inferiores a 5,5 mEq/L.

 Iniciar correco quando o doente comear a urinar e adicionar potssio em


funo do potssio srico:
K+ srico (mEq/L) K+ a administrar (mEq/L)
>6 0
5-6 10
4-5 20
3-4 40
 Se o K+ inicial for normal ou baixo, isso significa que o dfice de K+ grave.

30 Manual do CEE 2011


 Se h disrritmias e hipocalimia, administrar sulfato de Mg (2g), como especi-
ficado abaixo.

Bicarbonato
O tratamento com bicarbonato s necessrio nas situaes muito graves:
 pH <7.0 em doentes jovens,
 pH <7.15 nos idosos,
 PaCO2 muito baixa, com o doente a evidenciar cansao ou esforo respiratrio
excessivo
 Se o doente mantiver hipercalimia grave apesar do tratamento com insulina.
 Objectivo: atingir pH > 7.2 e HCO3- > 10 mEq/L.
Ateno: No dar HCO3- sem primeiro corrigir o dfice de potssio.

Fosfato e magnsio
A diurese osmtica origina perda renal de fosfato e de magnsio. Quando for pos-
svel devem ser doseados:
 Se fsforo < 4 mg/dL, administrar fosfato de potssio, 10 - 20 mEq/L no soro (pode
ser dado 2/3 do potssio indicado para a reposio sob a forma de KCl e 1/3 sob a forma de KPO4).
 Se magnsio baixo, administrar 10 ml de sulfato de magnsio a 20% (2g), em 100
cc de SF durante 1h.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Criar folhas de registo temporal (flow-sheets) que permitam identificar em colunas


horrias os dados essenciais do tratamento (fluidos, insulina, potssio), da moni-
torizao, da gasometria e dos restantes exames analticos.

A gasometria com ies o exame mais importante para a estratificao do risco e


para a monitorizao da evoluo. A primeira gasometria deve estar disponvel antes
de iniciar o tratamento com insulina. Na anlise da gasometria ter em ateno:
 pH  PaCO2  Relao PaO2/FIO2  Lactatos
 Bicarbonato  Gap aninico  Ies

Devem ser monitorizados:


 Parmetros vitais  Estado de conscincia (escala AVDN)
 Ritmo  Preenchimento capilar
 Oximetria de pulso  Diurese e glicemia capilar horrias

Devem ser realizados:


 Gasometria arterial (com ies e lactato) cada 2-4h
 Bioqumica do sangue com funo renal, ionograma, glicemia, fsforo, clcio,
marcadores de necrose miocrdica, enzimas pancreticas e PCR, cada 4-6h
 Pesquisa de corpos cetnicos na urina cada 4h. Pode haver aumento (ou apareci-
mento) paradoxal dos corpos cetnicos com a melhoria do doente, por excreo
passar a ser excretado mais acetoacetato (que identificado pela fita teste) e menos
hidroxibutirato (que no detectado pelas fitas teste). Por este motivo, o melhor indica-
dor do nvel de cidos circulantes o gap aninico.

> Cetoacidose diabtica e Sndrome hiperosmolar hiperglicmico - Revisto em 2011 31


 Hemograma, pelo menos uma vez.
 ECG inicial e sempre que houver mudana do ritmo ou suspeita de manifestaes
relacionadas como isquemia ou distrbios inicos.
 Rx pulmonar, hemoculturas, exame sumrio e sedimento urinrio, ecografia
abdominal e reno-vesical pelo menos no incio, para rastrear os factores
precipitantes.

Vigiar complicaes:
 Acidose lctica, por choque. Pode manter-se por tratamento insuficiente, infec-
o, isquemia ou doena heptica subjacentes;
 Edema cerebral, por hiperhidratao excessiva ou descida demasiado rpida da
glicemia. Manifesta-se por cefaleias, agravamento do estado de conscincia e
edema papilar.
 Trombose arterial, por hiperviscosidade. Pode manifestar-se a nvel coronrio,
cerebral, mesentrico ou dos membros.
 ARDS, por reduo da presso osmtica. Manifesta-se por dispneia e insuficin-
cia respiratria progressiva associada a alteraes caractersticas da radiografia
pulmonar (ver Cap. ARDS).

A resoluo da crise aguda de hiperglicemia (CAD ou SHH) acontece quando:


 A cetoacidose resolveu, demonstrada pela normalizao do gap aninico, poden-
do persistir cetonmia e/ou cetonria at 36h;
 H recuperao do estado neurolgico e osmolaridade plasmtica <315 mOsm/Kg
no SHH;
 O doente est capaz de retomar alimentao oral.

Abreviaturas / glossrio
AVDN = Acordado, responde Voz, responde ECG = Electrocardiograma
Dor, No responde PCR = Protena C reactiva
CAD = Cetocidose diabtica SHH = Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmica

32 Manual do CEE 2011


Hipoglicemia
Jorge Dores

1. Definio / Conceito

uma sndrome clnica causada pela descida excessiva da glicemia. A hipoglicemia


define-se por um conjunto de sintomas e sinais de natureza reactiva-vegetativa que
surgem em consequncia da carncia de glicose na clula nervosa, e desaparecem
com administrao de glicose.

O limiar da glicemia responsvel pelas manifestaes clnicas varia de indivduo


para indivduo e influenciada pela magnitude e velocidade da descida da glicemia.
Laboratorialmente define-se por glicemia inferior a 50 mg/dl (2.75 mmol/l). A hipogli-
cemia no tratada pode conduzir a leso neurolgica irreversvel e, raramente,
morte.

Para considerarmos que um indivduo tem, ou teve uma hipoglicemia, deve-se veri-
ficar a trade de Whiplle:
 Presena de sinais e sintomas suspeitos de hipoglicemia
 Confirmao laboratorial (glicemia capilar ou bioqumica)
 Desaparecimento das manifestaes clnicas com a administrao de glicose

A presena desta trade fundamental para prosseguir no estudo etiolgico de


uma hipoglicemia. No entanto, sendo a hipoglicemia na grande maioria das situa-
es uma complicao resultante do tratamento da diabetes, a confirmao bioqu-
mica no sangue venoso no necessria na maior parte dos casos.

No existem manifestaes clnicas especficas da hipoglicemia. O seu conjunto


pode ser agrupado em manifestaes autonmicas e neuroglicopnicas.

Manifestaes clnicas da hipoglicemia


Autonmicas Neuroglicopnicas
Fraqueza Trmulo fino Cefaleias Confuso
Hipersudorese Ansiedade Hipotermia Amnsia
Taquicardia Irritabilidade Perturbaes visuais Convulses
Palpitaes Fome Lentido mental Coma

Nos diabticos, as manifestaes autonmicas tendem a surgir primeiro, quando a


glicemia desce a valores entre 60 a 65 mg/dl (3,3 3,6 mmol/l), constituindo os sinais de
alarme e as neuroglicopnicas quando a glicemia cai abaixo dos 45 mg/dl (< 2,6 mmol/l).

As manifestaes neurolgicas so muito variadas e podem incluir sinais focais


sugestivo de AVCs. Como tal, todos os doentes com alterao neurolgica aguda
devem fazer pesquisa de glicemia.

> Hipoglicemia - Revisto em 2011 33


Por vezes, as manifestaes autonmicas no esto presentes, sobretudo em
doentes com diabetes tipo 1 com muitos anos de evoluo, com controlo glicmico
muito apertado, ou com neuropatia autonmica e em diabticos tipo 2 idosos.

2. Motivo precipitante / Causa

Factores que precipitam ou predispem para a hipoglicemia no doente diabtico


Aumento da Ingesto
Nveis excessivos Outros
sensibilidade alimentar
de insulina factores
insulina insuficiente
Aumento da Perda de peso Refeio omiti- lcool - Inibe a
Dose
biodisponibilidade Aumento da da, atrasada ou produo heptica
excessiva
da insulina actividade fsica insuficiente de glicose
Insuficincia Frmacos
Erro do doente Variao  Aumentam a
renal "Dietas de
ou da equipa com o ciclo
(reduo da clearan- emagrecimento" aco das sulfoni-
que o trata menstrual lureias (salicilatos,
ce da insulina)
sulfonamidas)
M adequao Fase de  Bloqueiam a
da dose s "lua de mel" Anorexia contra-regulao
Ps-parto
necessidades (recuperao nervosa ( bloqueadores no
ou estilo de vida parcial da funo ) selectivos)
Absoro Dfice de hormo- Exerccio:
Hiperadminis- acelerada nas contra-regula- Hipoglicemia
trao  Exerccio doras: Vmitos, Precoce:
deliberada de  Massagem  Doena de incluindo a  Absoro
insulina ou no local da Addison gastroparesia acelerada
outro frmaco injeco  Hipopituitarismo Amamentao Hipoglicemia Tardia:
hipoglicemiante  Injeco no  Hipotiroidismo  Reposio do gli-
abdomen cognio muscular

Existem diversas causas para a hipoglicemia, embora a complicao do tratamento


da diabetes domine o aparecimento desta sndrome. mais frequente nos doentes
com diabetes tipo 1, tratados intensivamente com insulina, ocorrendo tambm
com frequncia relevante em diabticos tipo 2 sob sulfonilureias, sobretudo de
aco longa (glibenclamida). Diabticos tipo 2 medicados apenas com dieta e exerc-
cio, metformina, acarbose, glitazonas ou inibidores da DPP-4, geralmente no
tm hipoglicemias.
Em todos os diabticos com hipoglicemia deve ser dada ateno particular a 3 cau-
sas possveis:
 Alterao na medicao
 Alterao na actividade fsica/alimentao
 Insuficincia renal de novo ou agravamento de insuficincia renal crnica

34 Manual do CEE 2011


3. Classificao

A hipoglicemia classificada em ligeira, moderada ou grave, em funo das mani-


festaes clnicas apresentadas e no pelo valor da glicemia capilar obtido no
momento.
 Hipoglicemia ligeira - as manifestaes mais frequentes so a fome, trmulo fino
e hipersudorese.
 Hipoglicemia moderada - o doente tem mais manifestaes clnicas associadas,
mas ainda capaz de tratar a sua hipoglicemia.
 Hipoglicemia grave - quando as manifestaes neuroglicopnicas j no permitem
ao doente o seu prprio tratamento, necessitando da ajuda de terceiros. Este est-
dio inclui a expresses mais graves do quadro como as convulses ou o coma.

So critrios de internamento:
 Causa no identificada
 Agentes hipoglicemiantes orais de longa durao de aco
 Insulinas de aco prolongada
 Dfices neurolgicos persistentes

4. Tratamento

A abordagem inicial deve incluir:


 Assegurar o ABC da reanimao (via area permevel e segura; respirao eficaz; circula-
o eficaz).
 Administrao de oxignio para obter sat. O2 = 94-98%.
 Acesso venoso.
 Monitorizao de sinais vitais e estado de conscincia.
A hipoglicemia, no diabtico, no a nica causa de coma, mas deve ser a primei-
ra a ser excluda em qualquer doente com alterao da conscincia.

Para minimizar erros na leitura da glicemia capilar, a tcnica de determinao


dever ser feita com a quantidade suficiente de sangue e tendo o cuidado de con-
firmar previamente se o dedo no est com demasiada humidade (hipersudorese ou
desinfeco prvia com lcool). Esta humidade vai diluir a microgota de sangue, dando
por vezes valores falsamente baixos.

No atrasar o tratamento a aguardar por confirmao bioqumica Tempo crebro.

> Hipoglicemia - Revisto em 2011 35


Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA SINTOMTICA (glicemia < 70mg/dL)
CONDIO
Ordem de 1 2 3 4
actuao
Repetir a glicemia
Doente Fornecer uma refeio ligeira ou
de 30 em 30 minu-
consciente aumentar o ritmo de perfuso dos
tos, ou antes, se se
e assinto- soros glicosados / alimentao
tiver verificado alte-
mtico parentrica
rao da condio
Dar gua com 2 paco- Identificar
Via oral Se a gli- causa
tes de acar, seguida
disponvel cemia Reeducar
Doente de refeio ligeira
consciente persiste Adoptar
e sintom- Via oral 1 ampola de SG <70mg/dL, medidas
tico hipertnico (30%) IV, proceder para evi-
no dispo-
seguida de perfuso Repetir a pesquisa como no tar novas
nvel
de soro glicosado a 5% de glicemia de 15 passo 1 hipoglice-
em 15 minutos mias
Administrar 2 ampolas de SG
Doente
hipertnico (30%) IV, ou, se no for
com
possvel, administrar 1 ampola de
alterao
glucagon (1 mg) por via IM, segui-
da cons-
dos de uma perfuso de soro gli-
cincia
cosado a 5%

A teraputica com glucagon pode perder o efeito se for usado repetidamente ou se


a hipoglicemia for prolongada (por depleo das reservas de glicognio heptico). A utiliza-
o do glucagon est contra-indicada no tratamento das hipoglicemias induzidas por
sulfonilureias porque aquele estimula a secreo de insulina.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A resposta ao tratamento com a injeco intra-venosa de soro glicosado hipertni-


co imediata. A resposta injeco de Glucagon por via IM demora 10 a 20 minu-
tos. Depois de recuperada a conscincia, a glicemia capilar deve ser monitorizada
15 em 15 minutos na primeira hora para confirmar a tendncia da subida da glice-
mia. O doente dever ingerir uma refeio ligeira contendo hidratos de carbono
complexos, logo que o seu estado de conscincia o permita e se estiver nauseado,
deve manter uma perfuso de soro glicosado a 5%.

Quando o doente recupera de uma hipoglicemia grave pode ficar com limitao tran-
sitria da capacidade de reconhecimento de nova hipoglicemia, pelo que necess-
ria ateno redobrada na vigilncia destes doentes nas primeiras 24 horas. As hipo-
glicemias induzidas por sulfonilureias de longa durao so habitualmente mais pro-
longadas, podendo-se justificar a vigilncia do doente nas primeiras 48 horas.

36 Manual do CEE 2011


A ausncia de resposta de uma hipoglicemia grave ao tratamento pode ser devi-
da a edema cerebral, complicao rara mas grave que agrava o prognstico.
 As convulses que no respondem glicose devem ser tratadas com anti-con-
vulsivantes.
 Nestas situaes essencial excluir outras causas da alterao de conscincia
(hemorragia cerebral, hematoma subdural), com TAC ou RMN cerebral.

Abreviaturas / glossrio
AVCs = Acidentes vasculares cerebrais SG = soro glicosado
RMN = Ressonncia Magntica Nuclear TAC = Tomografia Axial Computorizada

> Hipoglicemia - Revisto em 2011 37


O doente diabtico no peri-operatrio
Jorge Dores

1. Definio / Conceito

Diabetes Mellitus uma perturbao crnica do metabolismo que se manifesta por


hiperglicemia. O diagnstico estabelece-se perante:
 Glicemia ocasional 200 mg/dl, com presena de sintomas (poliria, polidipsia)
 Glicemia em jejum 126 mg/dl*
 Glicemia 200 mg/dl 2 horas aps a ingesto de um soluto contendo 75 gr de gli-
cose*. Hemoglobina glicada (HbA1c) 6,5% quando obtida em Laboratrio com
mtodo padronizado pela IFCC e DCCT*
 Nveis de glicemia entre 100 e 125 mg/dl em jejum ou entre 140 e 199 mg/dl aps
a prova de tolerncia oral glicose, apesar de no significarem diabetes melli-
tus, traduzem um estado intermdio de reduo da tolerncia glicose.
Indivduos com estes valores nas anlises de rotina pr-operatria tm elevado
risco de desenvolver hiperglicemia no peri-operatrio.

* Na ausncia de hiperglicemia inequvoca o resultado deve ser confirmado com a repetio do teste.

A hiperglicemia um factor de risco independente para o aumento da morbilidade


e mortalidade associada a qualquer cirurgia.

2. Motivo precipitante/Causa

A cirurgia per se desencadeia uma resposta de stress pr-hiperglicemiante tanto em


diabticos como em no diabticos. As pessoas com diabetes ou com alguma ano-
malia do metabolismo dos hidratos de carbono no tm capacidade de contrabalan-
ar esse estado pr-hiperglicemiante com mais insulina, por baixa reserva secret-
ria das clulas na diabetes tipo 2 ou por falncia das clulas na diabetes tipo 1.

Assim, se as necessidades extra de insulina no forem devidamente compensadas


com insulina exgena, a hiperglicemia ser tanto mais marcada quanto mais
agressiva e demorada for a cirurgia, se existir alguma infeco, dor ou teraputica
pr-hiperglicemiante (corticides, aminas, soros glicosados, nutrio entrica ou parentrica).

As pessoas com diabetes apresentam-se frequentemente com complicaes cr-


nicas microvasculares e macrovasculares que aumentam a complexidade e riscos
na sua abordagem peri-operatria.

3. Classificao / Terminologia
3.1 Antes da Interveno

A avaliao pr-operatria no diabtico, semelhana do que se verifica na maior


parte dos doentes, envolve a estratificao do risco cardio-pulmonar. No diabtico
o risco de doena cardaca isqumica duas a quatro vezes superior ao da popula-

38 Manual do CEE 2011


o geral. O risco de primeiro enfarte agudo do miocrdio no diabtico equivalen-
te ao de re-enfarte no no diabtico, alm de que os eventos isqumicos podem ser
silenciosos devido neuropatia diabtica.
A avaliao pr-operatria nestes doentes reveste-se de grande importncia pelo
exposto e pelo risco de associao de outras complicaes crnicas da doena que
podem interferir com a anestesia, acto cirrgico e no desfecho ps-operatrio.
Assim, a pessoa com diabetes deve ser submetida a histria clnica explorando os
seguintes aspectos:

a) Tipo de diabetes. A diabetes tipo 1 diagnosticada geralmente na idade jovem,


os doentes so habitualmente magros e necessitam sempre de insulina, mesmo
em pausa alimentar, seno entram em cetose/cetoacidose. O diabtico tipo 2,
mesmo medicado com insulina, no tende a desenvolver cetose. Geralmente
ou foi obeso na altura do diagnstico e este efectuado predominantemente a
partir da 4 dcada de vida, havendo em regra histria familiar da doena.

b) Durao da diabetes. A durao da diabetes directamente proporcional dificul-


dade no seu controlo, com necessidade de adio progressiva de novos frmacos,
incluindo a insulina. Esta relao directa tambm se verifica com o aparecimen-
to das complicaes crnicas da doena que devero ser sempre pesquizadas:

Complicaes microvasculares (retinopatia, nefropatia com ou sem HTA, neuropatia autonmi-


ca e perifrica);
complicaes macrovasculares (doena cardaca isqumica, doena crebro-
vascular e doena vascular perifrica).

c) Tipo de tratamento. O doente pode no estar medicado com teraputica farma-


colgica, ou pode estar medicado com secretagogos que so hipoglicemiantes
(sulfonilureias glibenclamida, gliclazida, glimepirida; nateglinide), insulino-sensibilizadores
(metformina e pioglitazona), frmacos que atrasam a absoro da glicose (acarbose) ou
potenciadores das incretinas (sitagliptina, vildagliptina ou saxagliptina), todos estes com
baixo risco de causar hipoglicemias. Pode estar medicado com insulina ou an-
logos (Quadro 1). Alm do tipo de medicao essencial registar a posologia e
horrio de administrao habitual.

d) Avaliao do controlo metablico prvio atravs da recolha de informao sobre epi-


sdios de descompensao hiper ou hipoglicmica (sintomticos ou no) e observa-
o dos registos em ambulatrio, complementados com as anlises de laboratrio.

e) Registo de outra teraputica farmacolgica associada (anti-HTA, anti-agregantes,


estatinas, etc).

f) Caractersticas da cirurgia (tipo, durao, complexidade potencial no ps-operatrio e timing)

g) Tipo de anestesia (geral vs loco-regional)

h) A valorizar no exame fsico para alm do aspecto geral, estado de hidratao e


conscincia, presso arterial, peso e pulso, dever ser avaliada a rigidez articu-
lar que afecta frequentemente os indivduos com diabetes com muitos anos de

> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 39


evoluo, por infiltrao por mucopolissacardeos das pequenas articulaes e
da temporo-mandibular, com implicaes na amplitude da abertura da boca,
importante na avaliao do anestesista.

i) Dos exames auxiliares pr-operatrios, de salientar a observao do ECG para


excluir bradicardia por doena do n sinusal por neuropatia autonmica e a
excluso de ondas q patolgicas que possam denunciar a existncia de um enfar-
te assintomtico prvio.

A presena de insuficincia renal um factor de risco major para eventos cardio-


vasculares, podendo estar associada a alteraes electrolticas (hipercalimia, hipocal-
cmia) ou hematolgicas (anemia).

A hemoglobina glicada (HbA1c) reflecte o controlo glicmico mdio dos ltimos 3 meses.
O conhecimento do resultado recente desta anlise, bem como do valor da glicemia
capilar no dia da avaliao pr-operatria, permite-nos optimizar a teraputica. H
trabalhos que demonstram relao directa da HbA1c e frequncia da infeco no ps-
operatrio. Uma HbA1c dentro dos alvos teraputicos (< 6,5-7%) pode no traduzir um
bom controlo imediatamente antes da interveno. Se tiver ocorrido uma intercorrn-
cia infecciosa que motive a cirurgia, as hormonas de stress envolvidas e a eventual
omisso da teraputica de base podem descompensar a diabetes, podendo ser neces-
srio corrigir urgentemente esta descompensao com insulina em perfuso, se a
cirurgia for urgente. No entanto, se a cirurgia for programada e o doente tiver valores
persistentemente elevados (glicemia > 300 mg/dl), deve-se ponderar um internamento, 48
horas antes para controlo da doena, com intensificao do tratamento com insulina.

Quadro 1. Farmacocintica das insulinas, anlogos disponveis e formas de apresentao


Tipo de anlogo Nome comercial Tipo de insulina Nome comercial
Rpido Humanlog (Lispro) Ao curta Actrapid
Novo Rapid (aspart) Humulin Regular
Apidra (Glulisina) Isuman Rapid
Lento Lantus (glargina) Ao Insulatard
Levemir (detemir) intermdia Humulin NPH
Isuman Basal
Pr-misturas Humanlog Mix 25
Humanlog Mix 50 Pr-misturas Isuman Comb 25
Novomix 30

Tipo de insulina Forma farmacutica Via de administrar ( ) Apresentao


Anlogo rpido Soluo injetvel SC 100mU/mL Cartuchos 3 ml
Insulina de ao Cartuchos de 3mL
Soluo injetvel SC, im, ev 100mU/mL
rpida embalagens de 10mL
Insulina de ao Cartuchos de 3mL
Soluo injetvel SC 100mU/mL
intermdia embalagens de 10mL
Cartuchos de 3mL
Anlogo lento Soluo injetvel SC 100mU/mL
embalagens de 10mL
Pr-misturas Soluo injetvel SC 100mU/mL Cartuchos 3 ml

40 Manual do CEE 2011


Insulina Incio de aco Durao de aco
Ao rpida 30min 3-6h
Ao intermdia 45-60min 12-18h
Anlogo rpido 15min 2-4h
Anlogo lento 24h
Pr-misturas 10-30% AR Varivel

3.2 No Dia da Interveno


Os doentes diabticos devem ter a sua cirurgia programada para o primeiro tempo
da manh, no sentido de minimizar a quebra da rotina em relao modificao da
teraputica anti-diabtica, sobretudo a hipoglicemiante (secretagogos e insulina) e o
jejum associado cirurgia. Assim se a interveno for minor, permitir ao doente
retomar a sua teraputica habitual ainda de manh.

Os objectivos gerais do controlo glicmico so:

 Manuteno do equilbrio hidro-electroltico


 Evitara hiperglicemia marcada e a hipoglicemia
 Prevenir a cetose.

Para alm dos objectivos de evitar os extremos do espectro da glicemia, que merece
o consenso de todos, em relao aos nveis aconselhados a atingir na cirurgia ainda
so alvo de muita controvrsia. Da avaliao dos ltimos estudos publicados nesta
rea, o Colgio Americano de Medicina, apesar de reconhecer a importncia da pre-
veno da hiperglicemia em meio hospitalar na reduo da mortalidade, recomenda
nveis alvo de glicemia entre 140 a 200 mg/dl (7,8 - 11,1 mmol/L). A evidncia demons-
trou que valores inferiores a este limite no reduzem significativamente a mortalida-
de mas aumentam o risco de hipoglicemias. Face a estes objectivos, as atitudes
durante a cirurgia variam de acordo com o perfil do doente e com o tipo de cirurgia:

a) Diabticos tipo 2 tratados s com dieta Geralmente no necessitam de qual-


quer teraputica hipoglicemiante durante a cirurgia. No entanto, dado que so
doentes com baixa capacidade de reserva pancretica, o stress anestsico/cirr-
gico pode induzir alguma hiperglicemia que dever ser tratada com insulina de
aco rpida em SOS (Quadro2)

b) Diabticos tipo 2 tratados com anti-diabticos orais Devem suspender os fr-


macos no dia da cirurgia:
 As sulfonilureias pelo risco de hipoglicemias
 A metformina est contra-indicada em condies que aumentem o risco de
hipoperfuso renal, com acumulao de lactatos e hipoxia tecidular. Quando se
prev que o doente ir ter necessidade de ser submetido a intervenes com
produtos de contraste, dever ser suspensa 48 horas antes, devido ao risco de
agravamento da funo renal.
 A pioglitazona por reteno hdrica e precipitao de ICC
 Inibidores da DPP-IV por diminurem a motilidade gastrointestinal
 Acarbose por aumentar a flatulncia

> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 41


 A maioria dos diabticos tipo 2 bem controlados no necessitam de insulina em
cirurgias minor, uma vez que o stress mnimo e no h aporte calrico. No
entanto, dever ser administrada insulina de aco rpida em SOS (Quadro2).

c) Diabticos tipo 1 ou tipo 2 tratados com insulina


 Em geral, os doentes sob insulina podem continuar com a insulina de base
subcutnea na cirurgia, se esta no for longa ou complexa.
 Para evitar uma hipoglicemia antes da cirurgia por um potencial atraso na
colocao do soro glicosado, a insulina basal da noite antes da interveno
dever ser reduzida em 2 a 4 unidades, se as glicemias mais recentes em
jejum forem normais ou demasiado baixas.
 Apesar do doente estar em pausa alimentar durante a interveno, nunca se dev-
er suspender na totalidade a insulina de base. Esta dever ser reduzida para
metade para evitar a cetose/cetoacidose.
 A insulina de base (insulina fixa que o doente tomaria de manh) deve ser substituda
at 1 refeio normal em que habitualmente o doente j toma a insulina por
rotina.
 Para evitar a hipoglicemia dever ser administrada concomitantemente soro
glicosado a 5%, com ou sem potssio, dependendo se h ou no tendncia para
a hipokalimia. Para evitar a cetose no adulto por fome intra-celular, so
necessrias 600 Kcal / dia (150 gr de glicose).
 A administrao de soro glicosado com insulina dever manter-se enquanto o
doente no recomea a alimentar-se normalmente (Quadro 3).

Quadro 2. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico no medicado


com insulina
Peri-operatrio de Diabtico NO insulino-tratado
em ambulatrio
Mantm os frmacos anti-diabticos que fazia.
Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar
Antes da
Cirurgia

medida antes do peq almoo, almoo e jantar


No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio
de acordo com a Endocrinologia
Fica em jejum, suspende os anti-diabticos orais
Cirurgia
Dia da

e inicia perfuso de SG5% alternando com Polielectroltico G a 120 ml/hora.


Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h
Glicemia capilar
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
Algoritmo de

(mg/dL)
correco

Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2h
at a glicemia < 160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos,
Cirurgia
Aps a

proceder com a teraputica e vigilncia como antes da cirurgia


Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

42 Manual do CEE 2011


Quadro 3. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico medicado
com insulina
Peri-operatrio de Diabtico
tratado com insulina em ambulatrio
Mantm a teraputica insulnica do ambulatrio.
Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar
Antes da
Cirurgia

medida antes do peq almoo, almoo e jantar


No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal ou glicemias superiores a
300 mg/dl, ajustar a prescrio de acordo com a Endocrinologia
Fica em jejum, suspende a insulina habitual e perfundir 1000 cc de SG5%
Cirurgia

alternado com Polielectroltico G,


Dia da

com 10 UI de Insulina de aco rpida com dbito de 120 ml/hora.


Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h
Glicemia capilar
Algoritmo de

< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
correco

(mg/dL)

Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de IM de 2/2h at a glicemia < 160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos,
Cirurgia
Aps a

proceder com a teraputica e vigilncia como antes da cirurgia


Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

3.3 Aps a Interveno

Dever-se-o re-introduzir os frmacos antidiabticos que o doente tomava antes da


interveno, com algumas excepes:
a) A metformina no deve ser re-introduzida se houver insuficincia renal, hepti-
ca, condies que favoream o aparecimento de hipoxia tecidular ou situaes
em que houve ou se prev haver injeco de produtos de contraste.
b) Reiniciar gradualmente as sulfonilureias se houver inicialmente uma ingesto
alimentar mais pobre, para evitar a hipoglicemia.
c) Manter a perfuso de insulina e soro glicosado se o doente no comer no ps-
operatrio
d) Quando se passar da administrao IV para a SC, deve ser administrada a insu-
lina de base subcutnea, 1 hora antes de suspender a perfuso de insulina.

4. Tratamento

O algoritmo de administrao de insulina (sliding scale)


A insulina administrada em SOS pode ser problemtica nos doentes diabticos
insulino-tratados, uma vez que h um atraso na administrao de insulina at que
surja a hiperglicemia. uma atitude reactiva em vez de preventiva para evitar as
oscilaes glicmicas. O algoritmo de correco deve ser encarado como um com-
plemento da insulina basal, colocada nos doentes insulino-tratados, e no como
um tratamento de substituio.
Corticoterapia - Os doentes diabticos sob corticoterapia raramente entram em
ceto-acidose. Contudo, esta teraputica aumenta em 2 a 3 vezes as necessidades

> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 43


de insulina, pelo que no possvel o controlo glicmico destes doentes apenas
com anti-diabticos orais.
Hiperalimentao A NPT ou alimentao por sonda NG so frequentemente uti-
lizadas em doentes operados. Estas situaes acabam por descompensar os doen-
tes diabticos tipo 2, obrigando a utilizar teraputica com insulina de base, tal
como na diabetes tipo 1. Quando na NPT se conseguir uma infuso estvel em 24
horas, pode-se fazer o clculo das necessidades totais de insulina do dia anterior
(base + SOS) e colocar 80 % da insulina na bolsa de nutrio parentrica, manten-
do a correco com insulina de aco curta em SOS, por via SC. Na nutrio por
sonda pode-se prescrever insulina de aco intermdia SC de 12/12 h em doses
iguais, de acordo com o clculo da DDT de insulina do dia anterior menos 20% e
complementar com insulina de aco curta em SOS por via SC.
O sucesso desta teraputica s ser possvel se houver uma boa articulao entre
o cirurgio, nutricionista/dietista e endocrinologista/internista.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento assenta na anlise dos registos das glice-


mias capilares, devendo ser pesquisada a presena de corpos cetnicos no sangue
ou urina quando surgem glicemias persistentemente superiores a 250 mg/dl,
sobretudo nos diabticos tipo 1. A presena de cetose traduz maior insulinocarn-
cia, obrigando a elevar as doses de insulina previamente previstas para esse doente.
A frequncia de monitorizao da glicemia depende do tipo de teraputica do dia-
btico, do controlo glicmico pretendido e da via da administrao de insulina. Esta
pode variar entre apenas 1 determinao antes da interveno, se esta for minor,
passando por pesquisas 4/4 ou 6/6 horas quando o doente se mantm em NPO e
no est adequadamente controlado, at s determinaes de glicemias horrias
quando o doente est sob teraputica com insulina IV, de modo a prevenir a admi-
nistrao de doses excessivas (Quadro 4 e Quadro 5).

44 Manual do CEE 2011


Quadro 4. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico medicado
com insulina por perfuso IV

Esquema de Insulina por via Intra-venosa

Administrar Insulina de aco rpida


Procedimento por via intra-venosa em seringa elctrica ajustando a velocidade de perfuso
ao valor da glicemia capilar avaliado de hora/hora
Preparao Diluio de 50 U de insulina de aco rpida em 50 cc de SF
Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS
Se o doente estiver em dieta zero, quando a glicemia for inferior a 250 mg%,
ALERTA

colocar soro polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 120 ml/hora


No caso do doente precisar de soros glicosados e tiver insufic. cardaca ou
renal, utilizar SG a 10%, a correr a uma velocidade de perfuso de 60 ml/hora
Glicemia capilar 81 121 151 201 251 301 351 401 451
(mg/dL) < 80 a a a a a a a a a > 500
Peso (Kgs) 120 150 200 250 300 350 400 450 500

30 0 0,2 0,3 0,4 0,5 1 1,5 2 2,4 2,8 3


Ritmo de perfuso (ml/hora)

40 0 0,3 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,4 3,8 4

50 0 0,5 1 2 3 3,5 4 4,5 4,8 4,9 5

60 0,5 1 1,5 3 4 4,5 5 5,5 6 6 6

70 1 1 2 3 4,5 5 6 6,5 7 7 7

80 1 1,5 3 4 5 6 7 7,5 8 8 8

90 1,5 2 3,5 4,5 5,5 7 8 8,5 9 9 9

100 1,5 2,5 4 5 6 8 9 9,5 10 10 10

Personalizado

Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente superior


ao ritmo de
perfuso
Ajustes

ao que est em curso se a glicemia for > 140 em trs avaliaes sucessivas
Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior
ao que est em curso se a glicemia for < 80 em duas avaliaes sucessivas

> O doente diabtico no peri-operatrio - Elaborado em 2011 45


Quadro 5. Normas de actuao para o peri-operatrio do doente diabtico, que desenvolve
uma hipoglicemia
Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA
(glicemia < 70mg/dL) em doentes sob Insulina em perfuso
CONDIO /
Ordem de 1 2 3 4 5
actuao
Repetir a glice-
Fornecer uma refeio
mia de 30 em 30
Doente ligeira ou aumentar Reiniciar
minutos, ou
consciente e o ritmo de perfuso dos a
antes, se se tiver
assintomtico soros glicosados / perfuso
verificado altera- Se a
alimentao parentrica quando a
o da condio glicemia
glicemia
Interromper Dar gua com 2 persistir
for
Doente a perfuso pacotes de acar, < 70,
>100,
de insulina seguida de refeio proceder
consciente e Repetir a em 2
ligeira / 1 ampola de SG como no
sintomtico pesquisa de determi-
hipertnico IV passo 2
glicemia de 15 naes
Doente com Administrar 2 ampolas em 15 minutos consecu-
alterao da de SG hipertnico tivas
conscincia (30%) IV

6. Consideraes Finais

Os mdicos so frequentemente solicitados a lidar com pessoas com diabetes no


peri-operatrio. Os dados da literatura so imensos, mas com resultados e reco-
mendaes discordantes.

A abordagem de uma pessoa com diabetes no peri-operatrio encontra-se fre-


quentemente confrontada por factos imprevistos, pelo que o conhecimento da fisio-
patologia da doena, a farmacocintica das insulinas, o tipo e consequncia da
interveno cirrgica, bem como os recursos que dispomos em cada enfermaria,
condicionam o modo como definimos a estratgia na abordagem de cada doente.

A monitorizao glicmica e a interveno precoce continuam a ser a pedra basilar


no sucesso da interveno metablica destes doentes.

Abreviaturas / glossrio
DCCT = Diabetes Control and ComplicationsTrial IV = Intra-venoso
DDT = Dose diria total NG = Naso-gstrica
ECG = Electrocardiograma NPO = Nada per os
HTA = Hipertenso arterial NPT = Nutrio Parentrica Total
ICC = Insuficincia Cardaca Congestiva SC = Subcutneo
IFCC = International Federation of Chemical Chemistry UCI = Unidade de Cuidados Intensivos

46 Manual do CEE 2011


Alteraes do Sdio
Paulo Paiva, Irene Marques e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito

A osmolalidade de um lquido definida pelo nmero de partculas osmoticamente


activas por kg de soluo (mOsm/Kg). independente do tamanho das partculas e
corresponde resistncia dessa soluo perda de gua quando em confronto
com outra atravs de uma membrana semi-permevel. A gua desloca-se livre-
mente entre os vrios compartimentos corporais de forma a manter osmolalidades
iguais entre eles. Neste processo, as variaes do volume celular cerebral so res-
ponsveis pelas manifestaes clnicas, podendo causar leses irreversveis e
morte. A osmolalidade pode ser calculada ou medida directamente:

Osmolalidade calculada = 2X[Na+] + Ureia/6 + Glicose/18 (Normal: 280 - 290 mOsm/Kg)


Gap osmtico = Osm medida Osm calculada (Normal: 5 - 10 mOsm/Kg)

A osmolalidade efectiva ou tonicidade a que conferida por solutos que no se


difundem livremente entre os compartimentos corporais (ex. Sdio). O Na+ respon-
svel por 95% da tonicidade do plasma e, logo, todas as hipernatrmias cursam com
hipertonicidade. Pelo contrrio, as hiponatrmias podem cursar com hipotonicida-
de, normotonicidade ou mesmo hipertonicidade, dependendo dos restantes solutos.

Controlo da osmolalidade e da volmia:


A osmolalidade controlada, de forma integrada, pelos seguintes mecanismos:
 Sede e acesso gua - dependente da activao de osmorreceptores do hipo-
tlamo;
 Produo de Hormona Anti-Diurtica (ADH ou Vasopressina) - por estimulao dos
mesmos osmorreceptores.

O aumento da osmolalidade plasmtica origina sede e libertao de ADH. Esta pro-


move o aparecimento de canais permeveis nas clulas dos tubos colectores
renais, com reabsoro proporcional de gua e concentrao da urina.

O organismo elimina, por dia, cerca de 600 mOsm de solutos. A osmolalidade uri-
nria pode variar entre 30 e 1200 mOsm/Kg, permitindo eliminar os solutos dirios
num volume de urina entre 20 L e 500 mL.

A volmia (volume intravascular efectivo) depende da quantidade de solutos nesse espa-


o. Sendo o sdio o principal soluto, a volmia controlada sobretudo por meca-
nismos que regulam a eliminao ou reabsoro de sdio pelo rim. Embora o prin-
cipal sistema de controlo do sdio seja o S. Renina-Angiotensina-Aldosterona, a
hipovolmia grave estimula tambm a libertao de ADH como mecanismo lifesa-
ving para ajudar a repor a volmia. Assim, a ADH comum aos dois sistemas mas,
em situaes extremas, o estmulo da hipovolmia sobrepe-se ao estmulo osmo-
lar. Ou seja:

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011 47


A osmolalidade regulada pelo controlo da gua;
A volmia regulada pelo controlo do sdio.
A hipovolmia grave um estmulo mais potente do que a osmolalidade
para a secreo de ADH.
Um doente com hipovolmia efectiva tem excesso de ADH e pode apresentar hipona-
trmia hipotnica, com liquido extracelular (LEC) diminudo (ex. desidratao, diurticos) ou
aumentado (ex. ICC, cirrose).

Hiponatrmia:
Definio: [Na+] no plasma < 135 mmol/L.
Reflecte quase sempre incapacidade de excretar a gua ingerida por excesso de
ADH em relao ao que seria necessrio, em presena de um mecanismo que se
sobrepe regulao normal da osmolalidade.
 A hiponatrmia pode ocorrer em doentes com lquido extracelular diminudo (desi-
dratao), normal ou aumentado (edemas).
Clnica:
Os sintomas s aparecem habitualmente em hiponatrmias <125 mmol/L mas
dependem da rapidez de instalao. Em regra,
 [Na+] > 125 mmol/L provoca apenas sintomas gastrointestinais: nuseas, vmitos,
anorexia;
 [Na+] < 125 mmol/L provoca sintomas neuropsiquitricos, que surgem em suces-
so traduzindo gravidade crescente (de 1 a 9):

1. fraqueza muscular 4. ataxia reversvel 7. coma


2. cefaleia 5. psicose 8. herniao supratentorial e
3. letargia 6. convulses 9. morte

Hipernatrmia:
Definio: [Na+] no plasma > 145 mmol/L.
sempre um estado de hiperosmolalidade hipertnica em que invariavelmente
existe desidratao celular. Pode resultar de perda efectiva de gua ou de ganho de
sdio. Os sinais e sintomas reflectem disfuno do sistema nervoso. Raramente
surgem com Na+ < 160 mmol/L.

Clnica:
 Alteraes do estado de  Espasticidade e  Sede intensa
conscincia hiperreflexia  Hipotenso ortosttica e
 Irritabilidade e agitao  Febre taquicardia (em situaes de
 Convulses (nas crianas)  Naseas e vmitos hipovolmia marcada)

48 Manual do CEE 2011


2. Motivo precipitante / Causa

Causas de hiponatrmia: A abordagem da hiponatrmia obriga a efectuar 3 passos:


1. Histria clnica: 2. Avaliar o liquido extracelular (LEC): 3. Avaliao laboratorial:
 Instalao em ambulat-  Classificar o doente em: LEC  Ionograma, glicose e
rio Vs internamento diminudo / LEC normal / LEC ureia plasmticos: cal-
 Inquirir ingesto de gua aumentado com base em: cular osmolalidade
e soroterapias  hipotenso e/ou taquicardia  Medio directa da osmola-
 Hx. de vmitos ou diarreia ortosttica lidade plasmtica
 Uso de diurticos ou  presso venosa jugular e esta-  Protenas e lipdeos
outros frmacos se pulmonar plasmticos
 Tempo de instalao  sinais de perfuso perifrica  Osmolalidade urinria
 Antecedentes patolgicos  edemas e turgor cutneo  Sdio urinrio

A identificao das causas deve seguir o algoritmo apresentado na Caracterizao.

Causas de Hipernatrmia: A perda de gua responsvel pela maioria dos casos


de hipernatrmia
I Resposta altera- III Ganho de sdio
II - Perda efectiva de gua
da sede hipertnico
Acesso limitado Perdas no renais Ganho de sdio
gua  Cutneas (insensveis): Queimaduras, Sudao hipertnico
 Crianas intensa, Febre, Exerccio, Exposio a calor  Perfuso de bicar-
 Idosos  Respiratrias (insensveis): Ventilao invasiva bonato de sdio
 Deficientes  Gastrointestinais: Diarreia a mais comum, hipertnico
motores Laxantes osmticos (lactulose), Vmitos,  Perfuso de
 Doentes com Drenagem gstrica, Fstula entero-cutnea cloreto de sdio
alterao do hipertnico
estado mental Perdas renais - principais causas de hipernatrmia  Nutrio
 Doentes em  Diurese osmtica: hipertnica
ps-operatrio  Diabetes inspida Central (DIC): Trauma,  Ingesto de
 Doentes entuba- Neurocirurgia, Doena granulomatosa, cloreto de sdio
dos em Cuidados Tumores, AVC, Infeco. Em muitos casos  Ingesto de gua
Intensivos idioptica e ocasionalmente hereditria. do mar
 Diabetes Inspida Nefrognica (DIN): As formas  Emticos ricos em
Hipodipsia primria adquiridas so: Doenas renais intrnsecas cloreto de sdio
alterao dos (Nefropatia das clulas falciformes, Doena poliqusti-  Enemas com soro
osmorectores ca renal, Nefropatia obstrutiva, Sndrome de Sjogren), salino hipertnico
hipotalmicos que Drogas (Ltio, Demeclociclina, Foscarnet,  Perfuso intraute-
regulam a sede Metoxiflurano, Anfotericina B, Antagonistas dos recep- rina de soro salino
 Doenas granu- tores V2 da ADH, Gliburide), Alteraes electrolti- hipertnico
lomatosas (histio- cas: Hipercalcemia e Hipocalemia  Dilise hipertnica
citose, tuberculose,  Condies que alteram a hipertonicidade  Hiperaldostero-
sarcoidose) medular renal: Diurese osmtica, Excesso de nismo primrio
 Ocluso vascular ingesto de gua e Administrao de diurti-  Sndrome de
 Tumores cos de ansa Cushing

Raramente pode ser por movimento transcelular da gua do Lquido Extracelular


para o Lquido Intracelular (LIC); ocorre em situaes raras de hiperosmolali-
(LEC)
dade intracelular transitria: Rabdomilise ou Crises convulsivas.

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011 49


Nos doentes hospitalizados a hipernatremia habitualmente iatrognica, surgin-
do num nmero limitado de situaes:

 Perfuso de solutos hipertnicos  Lactulose


 Alimentao por sonda gstrica  Ventilao mecnica (perdas insensveis)
 Diurticos osmticos

3. Classificao / Terminologia
Abordagem das hiponatrmias: feita seguindo o algoritmo abaixo, a partir da
medio efectiva da osmolalidade plasmtica (Gap osmtico).

Osmolalidade
Normal Elevada
plasmtica

Baixa Hiperglicemia ou
Pseudo- Osmis no
Hiponatrmia medidos.
Osmolalidade
Baixa (<100 mOsm/Kg)
urinria

Medir
triglicerdeos, Elevada
protenas. (>100 mOsm/Kg) Intoxicao
primria pela gua
(polidipsia psicognica,
Estado do Liqudo potomania de cerveja)
Extra Celular

Diminudo Normal Aumentado

Medir sdio
urinrio

< 10 mmol/L > 20 mmol/L

 Vmitos  Insuficincia  SIADH  Insuficincia


 Diarreia suprarenal  Insuficincia renal cardaca congestiva
 3 espao  Sndrome de  Tiazidas  Sndrome nefrtico
perda de sal  Alterao do osmostato  Cirrose
 Diurticos  Hipotiroidismo
 Dfice glucocorticoide.

50 Manual do CEE 2011


SIADH = sndrome de secreo inapropriada de ADH a entidade isolada mais frequentemen-
te responsvel por hiponatrmia nos doentes internados. Neste sndrome o doente tem LEC
normal mas apresenta uma causa farmacolgica ou uma patologia que estimula a secreo
de ADH independentemente da osmolalidade. O diagnstico de SIADH coloca-se nos doen-
tes com osmolalidade urinria > 300 mOsm/Kg (sempre superior do plasma) e habitualmente
fixa em cerca de 600 mOsm/Kg. O doente tem hipouricemia associada. Devem ser excludas
outras causas de hiponatrmia com LEC normal.
Causas de SIADH:
Neoplasias: Pulmo, mediastino, extra-torcicas;
Doenas do sistema Nervoso Central: Psicose aguda, LOEs, doenas desmielinizantes e infla-
matrias, AVC hemorrgico ou isqumico, TCE.
Drogas: Desmopressina, ocitocina, inibidores das prostaglandinas, nicotina, triciclicos, feno-
tiazinas, inibidores da recaptao da serotonina, derivados opiides, clofibrato, clorpropami-
da, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina
Doenas pulmonares: Infeces, insuficincia respiratria aguda, ventilao com presso
positiva.
Outras: Ps-operatrio, dor, nusea severa, infeco VIH.

Abordagem das Hipernatrmias: A causa da hipernatrmia geralmente evidente. O


diagnstico pode ser estabelecido atravs da osmolalidade urinria. Em indviduos
normais com sdio > 150 mmol/L a osmolalidade urinria deve ser superior a 800
mOsm/Kg. Se a resposta no for esta, h defeito na produo, secreo ou aco
da ADH. Seguir o algoritmo seguinte:

LEC

Aumentado Diminudo

Sobrecarga de Na+ Hipertnico OsmU


Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing

> 800 mOsm/L 300-800 mOsm/L < 300 mOsm/L

Excreo de osmolitos/dia Resposta a dDAVP?

Perdas insensveis > 900 mOsm/dia < 900 mOsm/dia + DIC completa
Perdas Gastrointestinais - DIN completa
Diurese remota (congnita, ltio)
(diurtico/osmtica) Diurese osmtica Resposta a dDAVP?
Hipodipsia primria

+ DIC com diminuio do LEC


+ DIC parcial
- DIN parcial

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011 51


4. Tratamento
Hiponatrmia:
O ritmo de correco deve ser baseado apenas nos sintomas.
Regras de correco:
 Deve ser feita correco activa com soros at melhoria dos sintomas.
 Decidir qual a variao desejada do sdio plasmtico. O ritmo de correco pode
ser de 1,5 a 2 mmol/h nas primeiras 3-4 horas ou at melhoria dos sintomas.
 At melhoria dos sintomas, usar soro hipertnico em pequeno volume.
 Nunca ultrapassar o limite de correco de 12 mmol/24 h.
 Escolher o tipo de soro a utilizar (habitualmente SF com NaCl hipertnico)
 Calcular o volume de soro necessrio com a frmula:
Volume de soro a perfundir (L) = [Na+] x (gua corporal total + 1)
[Na+] soro - [Na+] doente

NOTAS:
Na+ = Variao desejada para o sdio
gua corporal total = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X Peso, nas mulheres
Soro fisiolgico = NaCl a 0,9% = 154 mmol/L de Na+.
Uma amp. de NaCl hipertnico a 20% = 20 ml X 3,4 mmol/ml = 68 mmol de Na+.
1 L de SF com 2 amp de NaCl hipertnico tem 290 mEq de Na+.

Hipernatrmia:
Regras de correco:
1. O ritmo de correco deve ser proporcional ao ritmo de instalao da hiper-
natrmia
 ritmo rpido: reduzir a natrmia 1 mmol/L/h
 ritmo lento: reduzir a natrmia 0,5 mmol/L/h
 limite mximo de reduo da natrmia: 10 mmol/L em 24h

2. Via de eleio e fludo (preferir, se possvel, via oral):


 Hipernatrmia hipovolmica: corrigir primeiro a hipovolmia com soro fisiolgico
e s depois a hipernatrmia com gua livre ou soros hipotnicos.
 Hipernatrmia euvolmica: Corrigir desde o incio com solutos hipotnicos ou
gua livre.
 Hipernatrmia hipervolmica: Administrar gua ou soro glicosado a 5% associa-
dos a furosemida 0,5 a 1 mg/Kg de peso

3. Decidir qual a variao do sdio plasmtico e o tempo de correco pretendidos;

4. Calcular o volume necessrio desse soro para baixar o valor do sdio pretendi-
do e administrar no intervalo de tempo adequado, com a frmula:
Volume de soro a administrar (L) = [Na+] x (gua corporal total + 1)
[Na+] soro - [Na+] doente

NOTAS:
Soro heminormal (NaCl a 0,45%) = 77 mmol/L de Na+
Soro glicosado a 5% = 0 mmol/L de solutos

52 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao e monitorizao dependem de 3 parmetros:


 Monitorizao das manifestaes clnicas, nomeadamente neurolgicas;
 Vigilncia do estado de hidratao intracelular (pelos sinais de hidratao cutneo-
mucosa) e da volmia efectiva (pelos sinais de perfuso de orgos, perifrica e da resposta
hemodinmica).
 Monitorizao repetida (cada 4-6 horas) do ionograma, por forma a manter as cor-
reces dentro dos limites de segurana.

Abreviaturas / glossrio
ADH = Hormona anti-diurtica / vasopressina LEC = Lquido extracelular
AVC = Acidente vascular cerebral LOE = Leso ocupando espao
dDAVP = Desmopressina SIADH = Sndrome de secreo inapropriada
DIC = Diabetes inspida central de ADH
DIN = Diabetes inspida nefrognica SF = Soro fisiolgico
ICC = Insuficincia cardiaca congestiva TCE = Traumatismo crnio-enceflico

> Alteraes do Sdio - Revisto em 2011 53


Hipercalmia
Paulo Paiva e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito

As alteraes da calmia so, das anomalias inicas, as que representam maior


risco de vida.

K+ srico normal = 3.5-5 mmol-1. Hipercalmia = K+ srico >5.5 mmol-1 Hipercalmia


grave = K+ srico >6.5 mmol-1
(Em doentes com trombocitose o K+ deve ser doseado no plasma para evitar a sada de K+ das plaque-
tas durante a coagulao)

Os doentes com insuficincia renal so os que esto em maior risco de hipercal-


mia. A hipercalmia grave afecta msculos e nervos provocando fadiga e raramen-
te paralisia flcida, por vezes associada a distenso abdominal. As alteraes do
ECG evoluem em paralelo com a gravidade de hipercalmia e constituem critrio
de emergncia de interveno.

2. Motivo precipitante / Causa

Considerar a possibilidade de hipercalmia em todos os doentes com arritmia de novo


e/ou PCR

Pseudohipercalmia
 Por hemlise durante a colheita.
 Por destruio celular na leucocitose ou trombocitose macias.
 Amostra de sangue colhida de uma via com K+ em perfuso

Sada de K+ das clulas


 Destruio celular macia: rabdomilise, hemlise, sndrome de lise tumoral,
isquemia tecidular aguda...
 Cetoacidose diabtica
 Paralisia peridica hipercalmica - rara

Reteno renal de K+
1. Diminuio primria de mineralocorticoides:
 hipoaldosteronismo hiporreninmico, cuja causa mais comum a nefropatia
diabtica
 doena de Addison = falncia da supra-renal com dfice de mineralocorticoides.

2. Diminuio primria do Na+ no tubo colector: Insuficincia renal aguda oligrica.

3. Tubo colector anormal: Doenas genticas raras e nefrite tubulo-intersticial com


leso do tubo colector.

54 Manual do CEE 2011


Frmacos
 Diurticos poupadores de K+
 IECAs
 Ciclosporina

Ingesto / administrao excessiva de K+

3. Classificao / Terminologia

Do ponto de vista operacional e tendo em ateno a urgncia dos procedimentos as


hipercalmias devem ser divididas em agudas e crnicas
O risco mais importante das hipercalmias a possibilidade de ocorrncia de:

1. Paragem cardaca
2. Arritmias
3. Fraqueza muscular que pode chegar a paralisia

As alteraes do ECG so um contnuo, mas correlacionam-se com a gravidade da


hipercalmia, incluindo:
 Prolongamento do intervalo PR (BAV 1 grau PR > 0,2seg)
 Ondas P aplanadas ou inexistentes
 Ondas T altas (em tenda) T mais altas que a onda R em + de 1 derivao
 Alargamento do QRS (> 0.12 seg)
 Depresso do ST
 Bradicardia sinusal (ou BAV)
 Taquicardia ventricular
 PCR (assistolia, FV/TV ou AEsP)

4. Tratamento

Hipercalmia aguda: Se h alteraes no ECG e suspeita de hipercalmia o trata-


mento inicia-se logo

Objectivos do tratamento:
1. Bloquear os efeitos do K+ no corao
2. Promover da entrada de K+ nas clulas
3. Retirar o K+ em excesso no organismo
4. Monitorizar e prevenir o efeito rebound
5. Prevenir a recidiva

Importante: Com o tratamento agudo necessrio iniciar o tratamento etiolgico +


o tratamento sub agudo com a inteno de evitar o rebound do potssio que se
pode seguir ao fim do tempo de actuao da fase aguda

O tratamento da hipercalmia aguda destina-se a:

> Hipercalmia - Revisto em 2009 55


1. Bloquear os efeitos do K+ no corao, administrando:
 Cloreto ou Gluconato de Ca2+ 10% - 10mL iv em 2-5min incio de efeito entre
1-3min antagoniza a toxicidade do K+ sobre a membrana, mas no o remove
pelo que necessrio juntar os restantes tratamentos:

2. Promover a entrada de K+ nas clulas, com Insulina + Glicose e salbutamol:


 Insulina de aco rpida = 10U em glicose hipertnica (500 ml de soro glicosado a 10%)
= 50g iv, a perfundir em 15-60min incio de efeito entre 15-30min com pico aos
30-60min
 Monitorizar cuidadosamente a glicemia
 Salbutamol, 5mg em aerossol, a repetir se necessrio incio de efeito entre
15-30min
 Se existir acidemia considerar a adio de bicarbonato de Na+, 50mmol iv em
5min, com precaues nos doentes com hipervolemia (insuficientes renais, cardacos, )
incio de efeito entre 15-30min

3. Remover o K+ do organismo, com resina permutadora de ies e hemodilise:


 Resina permutadora de ies: 15-30 g em 50-100mL de Lactulose per os ou em
enema de reteno incio de efeito entre 1-3h com pico s 6h
 Furosemida 1mg/Kg-1 iv lento nos doentes com diurese;
 Fludos iv nos doentes hipovolmicos.
 Hemodilise urgente - Indicaes para dilise:
 Doente anrico / oligrico
 Com sobrecarga de volume
 Rabdomilise massiva
 Hipercalmia resistente ao tratamento prvio

Hipercalmia crnica:

 se o doente hipotenso ou tem hipotenso ortosttica o diagnstico provvel um


dfice de mineralocorticoides e portanto o tratamento substitutivo (fludrocortisona,...)
 se o doente hipertenso, aumentar a excreo de K+ com diurticos da ansa que
aumenta a chegada de Na+ ao tubo colector cortical. Nos doentes com acidemia
necessrio associar bicarbonato de sdio.
 Em todos os casos h que ajustar a dieta / ingesto de K+ as particularidades da
doena

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Correco da calimia (monitorizar)


 Normalizao das alteraes do ECG

Abreviaturas / glossrio
AEsP = Actividade elctrica sem pulso IECAs = Inibidores da enzima conversora da
ECG = Electrocardiograma angiotensina
FV/TV = Fibrilhao ventricular / taquicardia PCR = Paragem cardio-respiratria
ventricular

56 Manual do CEE 2011


Hipocalmia
Paulo Paiva e J. P. Pimentel

1. Definio / Conceito

As alteraes da calimia so, de entre as anomalias inicas, as que representam


maior risco de vida (com risco de disritmia e mesmo PCR, em particular em doentes com cardio-
patia prvia ou a tomar digoxina).

K+ srico normal = 3.5-5 mmol-1.


Hipocalmia = potssio srico < 3.5 mmol-1 - Hipocalmia grave = potssio srico < 2.5
mmol-1.

O principal mecanismo de adaptao s alteraes rpidas da concentrao de K+


a entrada de K+ nas clulas, j que a excreo de potssio na urina lenta e regu-
lvel ao passo que a excreo gastrointestinal mnima (inferior a 5mEq/dia) e no
regulvel.

A hipocalmia grave afecta msculos e nervos provocando fadiga, astenia, cibras,


obstipao e nos casos graves (K+<2,5mmoL-1) rabdomilise, paralisia muscular
ascendente, dificuldade respiratria e arritmias cardacas.

2. Motivo precipitante / Causa


Considerar a possibilidade de hipocalmia em todos os doentes com arritmia de novo
e/ou PCR

Perdas digestivas (as mais comuns):


 Diarreia/fstulas digestivas
 Vmitos
 Diminuio da ingesto

Perdas renais:
 Aumento primrio de mineralocorticoides
a. Hiperreninismo primrio em que h aumento da renina e da aldosterona
sem contraco de volume;
b. Hiperaldosteronismo primrio em que a renina baixa e a aldosterona est
aumentada
c. Grupo de patologias com renina e aldosterona baixas: Sndrome de
Cushing (a mais comum)
 Aumento primrio de Na+ no tubo distal - o doente est depletado de volume e hipo-
tenso e a situao mais frequente o uso de diurticos com aco no tubo distal.

Entrada de K+ nas clulas


 Alcalose promove a entrada de K+ nas clulas e perdas renais.
 Estados de proliferao celular rpida, por exemplo linfoma de Burkitt, leucemias.
 Paralisia peridica hipocalmica

> Hipocalmia - Revisto em 2009 57


Outras
 Pseudohipocalmia (rara), em casos de aumento macio dos leuccitos como
nas leucemias.
 Associada depleo de magnsio, que dificulta a correco do potssio sem
corrigir o magnsio.
 Dilise: no final da hemodilise e/ou da dilise peritoneal, a exigir ajuste do
plano de dilise.

Hipocalmia por hipertratamento de hipercalmia.

3. Classificao / Terminologia

Hipocalmias

< 20mEq/L K+ na urina > 20mEq/L

Perdas digestivas Presso arterial e


volume arterial efectivo

Renina e Aldosterona Alta Baixa

Normal
Ren. Ren. Ren.
Ald. Ald. Ald. HCO3- srico

Baixo Elevado

 Estenose  Adenoma  Sndrome Cl- urinrio


da artria supra de Cushing
renal renal  Excesso Baixo Elevado
 Hiperpla- aparente
sia supra de minera-
Acidose Vmitos
renal locortici- Diurticos
tubular
 Hiperal- des Mg2+
renal
dostero-  Snd de Bartter
nismo Liddle Giteleman
 Remedi-
vel com
corticides

58 Manual do CEE 2011


4. Tratamento

O tratamento est indexado calmia, mas o valor exacto para intervir depende da
situao clnica do doente, podendo em situaes especficas exigir tratamento
antes do doseamento laboratorial. O principal critrio de emergncia no tratamen-
to da hipocalmia o aparecimento de alteraes no ECG, designadamente:

 Ondas U proeminentes
 Ondas T alargadas e de baixa amplitude
 Depresso do ST
 Disritmias, incluindo ritmos de PCR

Tratamento: perfundir cloreto de potssio iv, at a calmia normalizar. Ao adminis-


trar KCl iv devem-se cumprir as seguintes regras:
 por veia perifrica utilizar concentraes < 40mEq/L porque pode causar flebite;
 o ritmo de perfuso NO deve ultrapassar os 10mEq/h;
 acidose + hipocalmia = grave dfice de K+.
 se a correco da acidose exigir administrao de bicarbonato, corrigir sempre
primeiro a hipocalmia, porque a correco da acidemia agrava o dfice de K+
extracelular;
 se coexistir hipomagnesmia administrar sulfato de magnsio;
 no tratamento de disritmias agudas com risco de vida (em particular em situao pri-
interveno coronria / cardaca) pode ser necessrio administrar: 2 mmol min-1 em 10
min, seguidos de 10 mmol em 5-10 min
 A glicose potencia a entrada de potssio para as clulas e por isso a administra-
o de soros com glicose est contra-indicada porque pode agravar ainda mais a
hipocalmia

Preveno das alteraes electrolticas:


 Corrigir activamente as alteraes electrolticas antes da ocorrncia de disritmias
com risco de vida;
 Eliminar factores precipitantes (medicamentos, );
 Monitorizar a calmia a intervalos regulares e proporcionais gravidade da situao;
 Monitor a funo renal e pH nos doentes com factores de risco para alteraes
metablicas;
 Rever as estratgias de dilise, quando indicado.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Correco da calmia (monitorizar)


 Normalizao das alteraes do ECG

Abreviaturas / glossrio
ECG = Electrocardiograma PCR = Paragem cardio-respiratria

> Hipocalmia - Revisto em 2009 59


Anemia aguda e componentes
e derivados do sangue
Margarida Amil e Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito

O doente em estado crtico necessita, com frequncia, de transfuso de componen-


tes e derivados do sangue (CeD do sangue). Existem duas razes major pelas quais as
prticas transfusionais em contexto de urgncia / emergncia so to importantes:

 Falta hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso


 Alteraes da coagulao

Hb essencial porque uma das componentes essenciais do fornecimento de O2 (a funo


mais estruturante no tratamento do doente em estado crtico)

O fornecimento de O2 exprime-se pela frmula: DO2 = DC x CaO2 x 10 (DC = dbito car-


daco, CaO2= Contedo arterial em O2). As duas variveis que mais influenciam a DO2, so
o dbito cardaco (DC) e a concentrao de hemoglobina (Hb):

DC (dbito cardaco) = volume ejeccional x frequncia cardaca


e
CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,37 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

O valor ideal da Hb no doente em estado crtico determinado pela situao e


momento em que se avalia o doente. O alvo de referncia na transfuso de eritr-
citos deve ser hemoglobina de:

7 a 8g/dL em doentes sem patologia cardiovascular associada e


9 10g/dL em doentes com patologia cardiovascular.

A teraputica transfusional deve basear-se na avaliao global da situao clnica


do doente e no apenas os resultados laboratoriais. Os resultados das anlises
variam com as intervenes e/ou omisses do tratamento, pelo que quando os
resultados chegam a situao clnica real j pode ser diferente da que existia quan-
do o sangue para anlise foi colhido. O objectivo tratar o doente e no a anlise.

Concentrados de Eritrcitos Desleucocitados


Volume ml 280 30 ml
(CEDS) em soluo aditiva
 Eritrcitos provenientes  A transfuso de CEDs Ht % 55 8
de uma unidade de sangue est indicada quando o Hemoglobina (g) /
total, qual foi retirada teor de Hb no sufi- unidade
57 3
uma grande fraco do ciente para assegurar o
plasma, e os leuccitos. fornecimento de oxig- 42 dias a
Conservao
 Adicionada uma soluo nio aos tecidos em +2 -6 C
salina com adenina, consequncia de ane- Dose: 4 mL /kg (no adulto de 70 Kg) 1U
glicose e manitol (SAGM). mia crnica ou aguda. deve> 1 g/L a concentrao de Hb

60 Manual do CEE 2011


Albumina Humana
 A albumina humana tem indicao na reposio de volume intravascular quando haja con-
tra-indicao formal para os cristalides e colides de sntese. Entre estes dois ltimos,
no h estudos que provem a superioridade de uns em relao aos outros.
 Na grvida os cristalides so a primeira opo, a Albumina Humana s tem indicao em
caso perfuso de grande volume.
 A albumina est disponvel em concentraes de 20% e 5%.
 1g de albumina liga-se a aproximada-  Semi-vida plas- A soluo de albumina a 20%
mente 18 mL de gua, dada a sua acti- mtica geral- hiperonctica pelo que a sua
vidade onctica, pelo que: mente inferior a utilizao pode condicionar
 100mL de uma soluo de albumina a 12-16h, maior risco de sobrecarga de
20% (20g de albumina), verifica-se um  clearance plasm- volume ou hemodiluio,
aumento de cerca de 360mL no volume tico de cerca de 6 nomeadamente, na insufi-
plasmtico final, ao longo de 30 a 60min. a 8 % por hora, cincia cardaca descompen-
 A albumina a 5% isoonctica relativa-  mas passa a 20 a sada, hipertenso, varizes
mente ao plasma humano originando, 30 % por hora, no esofgicas, edema pulmonar,
teoricamente, uma expanso volmica paciente em cho- anemia grave, anria renal ou
igual ao volume perfundido. que ou sptico. ps-renal deve ser limitada.

2. Motivo precipitante / Causa


Na anemia aguda a transfuso de concentrados eritrocitrios e outros componentes
deve ter em conta que:

A hemoglobina e o hematcrito tm valor limitado na deciso transfusional, na


medida em que so fortemente influenciadas pela reposio de volume e s
medem a realidade no momento em que a colheita foi efectuada;
 As perdas hemticas so frequentemente difceis de avaliar com rigor, podendo
ser estimadas de acordo com a clnica do doente, permitindo prever as necessi-
dades transfusionais;
 A transfuso de plasma e plaquetas deve ser determinada pela avaliao clnica e
quando indicada, no deve ser atrasada pela inexistncia de dados laboratoriais;
 O Servio de Hematologia deve ser contactado precocemente, com informao
sobre a situao actual e previso da evoluo, quando possvel, permitindo dis-
ponibilizar rapidamente os componentes e resultados analticos necessrios
 O prognstico do doente com hemorragia aguda depende da capacidade para a
hemorragia e repor adequadamente o volume, pelo que devem ser colocados
acessos venosos adequados (ver captulo do choque e abordagem inicial do traumatizado
grave);
 A colocao de acessos venosos centrais deve ser feita por profissionais com
experincia.

Transfuso de CEDs na anemia crnica

A transfuso de CEDs na anemia crnica est indicada se:


 Se h sinais ou sintoma de falncia cardio-respiratria relacionada ou agravada
com a anemia

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011 61


 Se os nveis de hemoglobina so:

< 6 g/dL a transfuso est indicada A transfuso do doente com anemia


6 - 8 g/dL pode ser necessrio transfundir crnica deve ser programada conside-
8 - 10 g/dL transfundir de acordo com a situao rando:
clnica do doente (nomeadamente a existncia de patolo-  a definio do nvel adequado de
gia cardiovascular associada, a necessidade de instituir hemoglobina de cada doente
teraputicas que possam agravar a anemia)  definio do intervalo entre as
10 g/dL apenas em programas de hipertransfuso transfuses
(B talassemia, drepanocitose)  avaliao da eficcia da transfuso

O doente com anemia crnica normo ou hipervolmico, pelo que o volume da transfuso
deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com
patologia cardiovascular.

3. Classificao / Terminologia

Avaliao das necessidades transfusionais do doente em emergncia

Doente estvel, sem hemorragia


activa ou prevista

Doente com patologia Doente jovem


cardiovascular Sem patologia cardiovascular

Nveis de Hemoglobina Nveis de Hemoglobina


9 a 10g/dL 7 - 9g/L

Hemorragia Major e necessidades transfusionais


Objectivo Aco Considerar
Interveno precoce: Situaes especficas: rotura de aneurisma
Controlar a cirurgia, endoscopia, abdominal, trauma plvico, hemorragia
Hemorragia radiologia digestiva

Acessos venosos adequados A reposio de volume prioritria


Repor Reposio de volume com Perdas hemticas so difceis de avaliar
volume cristalides e/ou coloides Pode ser feita estimativa

Evitar Corrigir: hipotermia,  Choque, hipotermia e acidose aumentam o


coagulopatia hipovolemia, acidose risco de coagulopatia
ou  Risco elevado de coagulapatia implica trata-
agravamento mento precoce com plasma e plaquetas
de j existente

continua na prxima pgina

62 Manual do CEE 2011


Objectivo Aco Considerar
 Observar sangramento: Considerar a possibilidade de factores
em toalha por escoria- facilitadores de hemorragia
Avaliao es, locais de puno,  Medicao com anticoagulantes e ou anti
clnica  Avaliao das perdas agregantes
 Local de sangramento  Insuficincia heptica ou renal
H  Coagulopatias ou trombopatias congnitas
coagulopatia?
Traumatismo do SNC com ou sem hemorra-
gia exige tratamento precoce
Tempo Protrombina (TP), Fazer colheitas precocemente
Tempo de Tromboplastina Amostras no diludas
Avaliao
Parcial activado (TTPa), Suporte transfusional pode ser necessrio
laboratorial
Fibrinogneo, Hemograma antes dos resultados analticos
com contagem plaquetria
Contacto com Servio Identificao do doente, amostra e requisio
Pedido de de Hematologia inequvocas.
sangue e Fazer pedido de CEDs Ateno particular em situaes multi vitimas
componentes Colheita e envio de amostra Erros podem ser causa de morbilidade e
mortalidade

4. Tratamento

A utilizao de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estratgia da


doena causal, pelo que complementar, estando dependente do reconhecimento
e controlo do mecanismo causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente
em estado crtico: a lgica ABCDE e revendo o doente sempre que a situao se
modifica, tantas vezes quantas as necessrias, aplica-se igualmente ao doente a
necessitar urgentemente tratamento com componentes e derivados do sangue.
Nesta perspectiva a monitorizao rigorosa essencial para identificar as situa-
es de risco e para avaliar o resultado das intervenes.

Avaliao da Avaliao do dbito Estado do Estado dos


oxigenao cardaco metabolismo celular rgos nobres
 SaO2 / PaO2  PA  Lactatos sricos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia  pH conscincia
hematcrito cardaca e ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
respiratrio (taqui-  PVC / CAP  Extremidades
pneia, tiragem, adejo  TPC (tempo de frias
nasal, uso de msculos preenchimento capilar)  Diurese
acessrios, )

A avaliao criteriosa dos dados da monitorizao, nos doentes com perdas sanguneas,
permite antecipar a gravidade das perdas:

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011 63


Choque hipovolmico
Gravidade do choque Grau I Grau II Grau III Grau IV
Frequncia cardaca < 100 > 100 > 120 140 ou
PA sistlica N N
PA diastlica N
Presso do pulso N
Preenchimento capilar N atrasado atrasado atrasado
Pele N plida plida plida
Frequncia respiratria 14-20 20-30 30-40 >35 ou
Dbito urinrio > 30 20-30 5-15 oligo-anria
Nvel de conscincia N Ansiedade Ansiedade / Confuso /
confuso sonolncia
Perda de sangue litros < 0,75L < 0,75-1,5L 1,5-2,0L > 2,0L
Perda sangunea % ST < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Em geral, situaes nos graus III e IV necessitam ser transfundido, os graus I e II depende da exis-
tncia de factores de risco adicionais, nomeadamente a idade, existncia de anemia prvia, doena
cardiovascular associada.

Hemorragia Activa

Hemorragia activa Hemorragia activa Hemorragia Major controlada


 Suspeita clnica de  Previso de mais  Sem sinais de hemorragia
coagulopatia hemorragia  Sem suspeita clnica de coagulopatia
 Alteraes do estudo  Alteraes do estudo  Com ou sem alteraes do estudo
da coagulao e/ou n da coagulao e/ou da coagulao e/ou n de plaquetas
de plaquetas n de plaquetas

Grande probabilidade de precisar de transfuso de CEDs  Pode necessitar de CEDs


 Sangue sem provas (?)  Reserva de CEDs
 Transfuso logo que possvel  No necessita de outros componen-
 Reserva tes

Transfuso de plaquetas (4 a 6 concentrados)


Precisa de outros compo-
Sim  TCE: se as plaquetas forem < 100 x 109 / L
nentes do sangue?
 Nas restantes se as plaquetas < 50 x 109 /L

Medicado com anticoagulantes ou Reverter anticoagulao /


Sim
antiagregantes plaquetrios? antiagregao (ver quadro)

No
Contactar Hematologia
Tem coagulopatia ou trombopatia congnita? Sim
(tratamento especfico)
No

Transfuso de plasma (12 a 15 ml/Kg) provavelmente necessria


 Coagulao intravascular disseminada provvel
 Insuficincia heptica (se no houver concentrado protrombnico disponvel)

64 Manual do CEE 2011


As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser
escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de
mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.

Emergncia e Servio de Sangue

Contacto com Servio de Hematologia, facultando a informao correcta, essencial para ser eficaz

Informao Clnica Envio de amostra e pedidos para grupo e provas


Estado clnico do doente de compatibilidade e estudo da coagulao
H hemorragia?
Como sangra?
So necessrios
Que volume perdeu? So necessrios CEDs
outros componentes
 Avaliao perdas havidas
 Avaliao perdas actuais
H choque, hipotermia, acidose? Imediatamente 15 Minutos
Plaquetas
 Qual a probabilidade de Sangue sem provas ou reserva
Geralmente
coagulopatia Disponveis
Que rgos / tecidos esto atingidos Sangue grupo O Rh (D) Sangue
no momento
 H TCE grave? negativo sempre isogrupal ABO e
 Correco precoce de  Sexo feminino < 50 Rh (D)
alteraes da coagulao anos
 Fgado, pulmo, grandes Testes de Plasma
vasos, grandes extenses de Sangue grupo O Rh (D) compatibilidade Cerca de
tecidos, trauma plvico, rotura positivo 20min para
aneurisma abdominal  Sexo masculino, Para os descongelar
 Perdas de grandes  Multivitimas doentes Rh (D)
volumes  Previso consumo negativo pode
 Probabilidade de de grande n de usar-se Rh (D) Factores
coagulopatia unidades positivo nos Alguns
Histria clnica  Sexo feminino casos previstos mins para
 Idade > 50 anos, stock para sangue preparao
 Patologia cardiovascular insuficiente sem provas
 Coagulopatias congnitas
 Tratamento anticoagulante ou Logo que possvel
antiagregante mudar para sangue
 Coagulopatias secundrias ABO e Rh compatvel
(IRC, insuficincia heptica)

Avaliao das necessidades


transfusionais

Reavaliar o doente

Resposta laboratorial esperada em doente estabilizado e sem consumo.

Pedido de Sangue
Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a
identificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgn-
cia a probabilidade de erros maior.

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011 65


Cuidados especiais:
 No doente sem identificao, deve usar-se o nmero de identificao da emer-
gncia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser poss-
vel a rastreabilidade dos componentes.
 Deve colocar-se sempre a pulseira prpria dos doentes a transfundir

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser


escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de
mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi- vtimas.

Administrao de C e D do sangue

Avaliao e registos antes do incio da transfuso


 Avaliar
 Frequnciacardaca
 Presso arterial
 Sinais vitais
 Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente)
 Temperatura
 Outros dispneia, rash, dor lombar ou precordial
 Registar
 Sinais vitais
 Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente)
 Data e hora
 Identificao

Perfuso
Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do
incio da transfuso!
 Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso
 Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substi-
tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades
 nica soluo compatvel soro fisiolgico
 Vigilncia
 Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-
es por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas apare-
cem nos primeiros 15 min
 Manter monitorizao de sinais vitais
 Manter monitorizaro de sinais e sintomas
 Velocidade da perfuso
 Depende da urgncia da transfuso
 O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso
 Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as
unidades, risco de hemlise
 Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de
grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30
/L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado.
Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis!

66 Manual do CEE 2011


 Aquecedores Usar aquecedores prprios (apenas com marca CE) com verifi-
cao e calibrao regular. A transfuso de componentes frios pode agra-
var a coagulopatia e se administrados por acessos centrais prximos da
aurcula podem ser causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam tem-
peratura de 43c, so seguros desde que sejam os dispositivos adequados
e utilizados de acordo com as instrues do fornecedor.
 No adicionar outras solues s unidades risco de infeco ou hemlise.
 Cada unidade deve perfundir no mximo em 4 horas.

Reaces Transfusionais:
 Febre  Nuseas  Oligria ou anria
 Arrepios  Vmitos  Dor no local de puno
 Rubor facial  Dispneia  Hemorragia generalizada
 Dor torcica  Hemoglobinemia  Urticria
 Dor nos flancos  Hemoglubinria  Diarreia
 Hipotenso  Choque
 Dor abdominal  Anemia

O que fazer
 Parar a transfuso  Manter vigilncia
 Manter acesso venoso  Colher amostra em local diferente
 Avaliar sinais vitais e sintomas  Enviar para S. Hematologia
 Iniciar teraputica de acordo com  Enviar as unidades para o
o tipo de reaco S. Hematologia
 Efectuar registo  Preencher formulrio especfico

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta administrao de concentrados de glbulos fundamen-


talmente clnica, suportada pela monitorizao laboratorial.

Deve ter-se em conta que a resoluo da(s) ou causa(s) primria(s) da hemorragia e


subsequente coagulopatia essencial para que haja resposta sustentada trans-
fuso. Por outro lado, os valores analticos podem persistir alterados, com respos-
ta clnica, isto , com diminuio da hemorragia significativa, mantendo-se os valo-
res laboratoriais.

Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Rh(D) = Antignio D do sistema Rh
Desleucocitados INR = Internacional Normalized Ratio
CID = Coagulao Intarvascular Disseminada SNC = Sistema Nervoso Central
DDAVP = Injectvel: Acetato de desmopressi- TCE = Traumatismo Crnio enceflico
na 4 mcg. TP = Tempo Protrombina
Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial
contm 2.5 g por ampola de 10 ml activado
ISS = Injury Severity Score UI = Unidades Internacionais

> Anemia aguda e componentes e derivados do sangue - Revisto em 2011 67


Coagulopatia e componentes e derivados
do sangue no doente em estado crtico
Elizabete Neutel e Margarida Amil

1. Definio / Conceito
Transfuso no doente em estado crtico

O doente em estado crtico necessita, com frequncia, de transfuso de componen-


tes e derivados do sangue (CeD do sangue). Existem duas razes major pelas quais as
prticas transfusionais em contexto de urgncia / emergncia so to importantes:

 Falta hemoglobina (Hb), com ou sem hemorragia em curso


 Alteraes da coagulao

As alteraes da coagulao esto entre as complicaes com mais implicaes no risco


de vida do doente grave. A avaliao da necessidade de transfuso com plasma, pla-
quetas ou outros componentes e derivados deve basear-se na avaliao da histria e
estado clnico do doente. Assinala-se a relevncia da coagulopatia no trauma.

ISS e Probabilidade de coagulopatia em Trauma com transfuso massiva P


Sem factor de risco 1%
ISS> 25% 10%
ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg 39%
ISS> 25 + pH <7.10 58%
ISS> 25 + Temperatura <34C 49%
ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg + Temperatura <34C 85%
ISS> 25 + presso sistlica <70 mm Hg + Temperatura <34C + pH <7.10 98%

A teraputica transfusional deve basear-se na avaliao global da situao clnica


do doente e no apenas nos resultados laboratoriais. Os resultados das anlises
variam com as intervenes e/ou omisses do tratamento, pelo que quando os
resultados chegam a situao clnica real j pode ser diferente da que existia quan-
do o sangue para anlise foi colhido. O objectivo tratar o doente e no a anlise.

Produtos disponveis
Pool de Concentrados
N de dadores 4-6
Plaquetrios Desleucocitados
 A Transfuso de Volume ml 50 ml/ Dador 200 a 300
Concentrados Plaquetrios
Plaquetas x 10 9 330
Desleucocitados (CPDs) est
indicada na preveno e trata- Plasma 250 l
mento de hemorragia em Anticoagulante
50
doentes com trombocitopenia (citrato) mL
ou disfuno plaquetria.
Conservao 5 dias a +22 6 C em agitao contnua
Dose: No adulto de 70 Kg, pools de 4-6 concentrados plaquet-
rios, devem aumentar as plaquetas em 20-40 x 10 9 mL

68 Manual do CEE 2011


Plasma Solvente Detergente Volume mL 200
 Preparado  A transfuso de plasma Fibrinognio g/L 27
em pools de est indicada para o trata- Factor VIIIc UI/mL 0.5l
300 a 5000 mento da Prpura
Anticoagulante
doaes de Trombocitopnica 50
(citrato) mL
plasma, Trombtica e para substi-
tratado com tuo de factores de coa- Conservao -18 C
solvente gulao em situaes Dose: 12 a 15 ml/ Kg que devem ser suficientes
detergente muito especficas. para aumentar o fibrinognio cerca de 1 g/L

Concentrados de Complexo protrombnico (Factor II, VII, IX e X, protena C e S) Octaplex


 Indicada em doentes com dfice Posologia
congnito de factor II ou X e
 Reverter o efeito da teraputica Reverso de hipocoagulao oral: Dfices congnitos de
com antivitamnicos K ou em 15 UI/Kg deve ser feita admi- Factor II ou X:
doentes com dfices mltiplos nistrao de vit K: 2 10 mg Unidades necessrias:
destes factores (por ex na insufi- em simultneo quando se Peso (Kg) x aumento dese-
cincia heptica), de acordo com pretende reverter a hipocoa- jado de factor (%) x 0.7
indicaes especficas gulao por perodos > 6h Insuficincia heptica

Concentrados de
Concentrados de Factor VIIa Concentrados de Fibrinognio
Factor VIII e
Novoseven Haemocomplettan
Factor IX
Concentrados Concentrados inicialmente Concentrados de origem humana, usado no
de origem utilizados em doentes com: tratamento e profilaxia de predisposio para
humana ou  Hemofilia com inibidores, hemorragias em casos de:
recombinante, as indicaes foram  Hipofibrinogenmia, disfibrinogenmia e afi-
indicados na: alargadas para brinogenmia congnitas
 Hemofilia A e  Controlar hemorragias  Hipofibrinogenmia adquirida por:
 Doena de Von graves de difcil controlo,
 Consumo intravascular elevado na coagulao
Willebrand ou de causa obsttrica,
intravascular disseminada com hiperfibrinlise
 hemofilia B, traumtica, cirrgica.
Ainda utilizado em doentes  Perturbaes graves da sntese em afeces
respectivamen- com graves do parenquima heptico
te, para profila-  trombastenia de No deve ser utilizado em casos de trombose
xia ou tratamen- Glazmanm, evidente e enfarte do miocrdio, excepto em
to de episdios  dfice de factor VII e situaes de hemorragia potencialmente fatal
hemorrgicos  hemofilia adquirida. Dose: 1 a 2 g de fibrinognio.
1.2 mg/frasco (60 KUI/frasco); A quantidade e frequncia da administrao
2.4 mg/frasco (120 KUI/frasco); devero ser orientadas em funo da gravi-
4.8 mg/frasco (2400 KUI/frasco) dade da hemorragia e da eficcia clnica em
cada caso individual.

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011 69


2. Motivo precipitante / Causa

As alteraes da coagulao no doente em estado crtico esto associadas / so


provocadas por:
 Alteraes fisiopatolgicos geradas pela doena causal (consumo, diluio, );
 Coagulopatias congnitas ou adquiridas prvias ao episdio urgente;
 Provocadas por medicao ou ingesto de txicos.

A correco da coagulopatia exige a correco da causa. Em caso de politransfuso /


hemorragia no controlada necessrio antecipar as alteraes da coagulao previsveis
 As perdas hemticas so frequentemente difceis de avaliar com rigor, podendo
ser estimadas de acordo com a clnica do doente, permitindo prever as necessi-
dades transfusionais;
 A transfuso de plasma e plaquetas deve ser determinada pela avaliao clnica e
quando indicada, no deve ser atrasada pela inexistncia de dados laboratoriais;
 O Servio de Hematologia deve ser contactado precocemente, com informao
sobre a situao actual e previso da evoluo, quando possvel, permitindo dis-
ponibilizar rapidamente os componentes e resultados analticos necessrios
 Quando h necessidade de interveno cirrgica urgente, com excepo do pre-
visto nos quadros 6 e 7, esta deve ser decidida mesmo que a correco de alte-
raes da coagulao ou do nmero de plaquetas no esteja terminada.
 As alteraes da coagulao e contagem de plaquetas podem manter-se em
valores anormais durante vrias horas ou dias aps a correco da causa hemor-
rgica e estabilizao do doente.
 Na ausncia de sangramento no h lugar a transfuso de plasma ou plaquetas
com o fim de corrigir apenas resultados laboratoriais.

70 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia
Hemorragia Major e necessidades transfusionais
Objectivo Aco Considerar
Situaes especficas: rotura de aneurisma
Controlar a Interveno precoce: cirur-
abdominal, trauma plvico, hemorragia
Hemorragia gia, endoscopia, radiologia
digestiva.
Acessos venosos adequados A reposio de volume prioritria
Repor volume Reposio de volume com Perdas hemticas so difceis de avaliar.
cristalides e/ou coloides Pode ser feita estimativa
Evitar  Choque, hipotermia e acidose aumentam o
coagulopatia Corrigir: hipotermia, risco de coagulopatia
ou agravamento hipovolemia, acidose  Risco elevado de coagulapatia implica tra-
de j existente tamento precoce com plasma e plaquetas
Considerar a possibilidade de factores
facilitadores de hemorragia
 Observar sangramento:
Avaliao clnica  Medicao com anticoagulantes e ou
em toalha por escoria-
anti agregantes
es, locais de puno,
H coagulopa-  Insuficincia heptica ou renal
 Avaliao das perdas
tia?  Coagulopatias ou trombopatias congnitas
 Local de sangramento
TCE com ou sem hemorragia exige
tratamento precoce
Tempo Protrombina (TP),
Fazer colheitas precocemente
Tempo de Tromboplastina
Avaliao labo- Amostras no diludas
Parcial activado (TTPa),
ratorial Pode ser necessrio iniciar o suporte
Fibrinogneo, Hemograma
transfusional antes dos resultados analticos
com contagem plaquetria
Contacto com Servio Identificao do doente, amostra e requisio
Pedido de de Hematologia inequvocas.
sangue e com- Ateno particular em situaes multi vitimas
ponentes Fazer pedido de CEDs Erros podem ser causa de morbilidade e
Colheita e envio de amostra mortalidade

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011 71


4. Tratamento

A utilizao de componentes e derivados do sangue inscreve-se na estratgia da


doena causal, pelo que complementar, estando dependente do reconhecimento
e controlo do mecanismo causal. Contudo, a regra geral da abordagem do doente
em estado crtico: a lgica ABCDE e revendo o doente sempre que a situao se
modifica, tantas vezes quantas as necessrias, aplica-se igualmente ao doente a
necessitar urgentemente tratamento com componentes e derivados do sangue.
Nesta perspectiva a monitorizao rigorosa essencial para identificar as situa-
es de risco e para avaliar o resultado das intervenes.

Avaliao da Avaliao do Estado do Estado dos


oxigenao dbito cardaco metabolismo celular rgos nobres
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos sricos  Nvel da conscincia
 Hemoglobina/hematcrito  ECG (frequncia car-  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi- daca e ritmo)  BE  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira-  Pulso  SvcO2  Extremidades frias
 PVC / CAP
gem, adejo nasal, uso de  Diurese
 TPC (tempo de preen-
msculos acessrios, ) chimento capilar)

Reverter a Hipocoagulao

Grande cirurgia ou hemorragia RNI <1.5


(excepto neurocirurgia ou TCE) No necessrio tratamento
especfico
Neurocirurgia ou TCE RNI <1.3

Pode fazer cirurgia


RNI <1.5
Pode fazer cirurgia. Se
cirurgia potencialmente
Cirurgia Urgente Vit K 5 10
sangrante: Complexo
(a realizar dentro mg ev e RNI 1.5 - 2
protrombnico Octaplex
de 2 a 4h) repetir RNI
15 UI/Kg e.v.

RNI >2 Complexo protrombnico


Octaplex 15 UI/Kg e.v.
Repetir RNI. Se valores
< 1.5 pode fazer cirurgia

Hemorragia activa grave, Cirurgia Complexo protrombnico Octaplex 15 UI/Kg e.v.


Emergente ou TCE com RNI >1.3 Repetir RNI. Se valores <1.5 pode fazer cirurgia

O doente heparinizado, com hemorragia grave ou a necessitar de interveno urgente

Reverso do efeito de heparina: Protamina: 1 mg de protamina por cada 100 unida-


des de heparina. A dose deve ser reduzida em 50% por cada hora aps administra-
o da heparina. Pode ser necessrio repetir dose.

72 Manual do CEE 2011


Hemorragia Activa

Hemorragia activa Hemorragia activa Hemorragia Major controlada


 Suspeita clnica de coagulopatia  Previso de mais hemorragia  Sem sinais de hemorragia
 Alteraes do estudo da coagulao e/ou n de  Alteraes do estudo da coagulao e/ou n de  Sem suspeita clnica de coagulopatia
plaquetas plaquetas  Com ou sem alteraes do estudo da coagulao e/ou n de plaquetas

Grande probabilidade de precisar de transfuso de CEDs  Pode necessitar de CEDs


 Sangue sem provas (?)  Reserva de CEDs
 Transfuso logo que possvel  No necessita de outros componentes
 Reserva

Transfuso de plaquetas (4 a 6 concentrados)


Precisa de outros componentes do sangue? Sim  TCE: se as plaquetas forem < 100 x 109 / L
 Nas restantes se as plaquetas < 50 x 109 /L

Medicado com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios? Sim Reverter anticoagulao / antiagregao (ver quadro)
No

Tem coagulopatia ou trombopatia congnita? Sim Contactar Hematologia (tratamento especfico)


No

Transfuso de plasma (12 a 15 ml/Kg) provavelmente necessria


 Coagulao intravascular disseminada provvel
 Insuficincia heptica (se no houver concentrado protrombnico disponvel)

Concentrados de Factores de coagulao

Concentrados de fibrinognio
 Coagulao intravascular disseminada grave, com fibrinognio <1g, sem resposta
transfuso de plasma.
 Dose: 1 a 2 g e .v. Pode ser repetido se necessrio

Complexo Protrombnico Octaplex.


 Insuficincia heptica, 20-40 UI/Kg e.v

Factor VIIa recombinante Novoseven


 Hemorragias graves, de difcil controlo cirrgico; dose: 90 g/Kg.
 Repete cada 3 horas se necessrio
 No h ainda estudos controlados com indicaes claras

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de
mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.

> Coagulopatia e comp. e deriv. do sangue no doente em est. crtico - Revisto em 2011 73
Abordagem do doente que recebeu fibrinolticos ou inibidores plaquetrios

 Anti fibrinolticos: cido epsilonaminocaprico


5g ev - se necessrio repetir 8h depois
 Plasma
Fibrinolticos sistmicos
 Concentrado fibrinognio, na CID com
Semi vida curta, 2 a 4h
fibrinognio < 100 mg/dL.
 No usar no enfarte do miocrdio, ou trombose
H: evidente, excepto: hemorragia potencialmente
 Hemorragia activa grave, fatal.
 Cirurgia Emergente ou
 TCE Usadas isoladamente no justifica tratamento
especfico, j que provocam um ligeiro aumento
do tempo de hemorragia.
Aspirina ou clopidrigel Se necessrio: DDAVP 0.3 g/Kg e.v.
Se houver hemorragia importante, pode
justificar-se transfuso de plaquetas,
mesmo para valores normais.

Usadas em simultneo provocam aumento do


tempo de hemorragia significativo.
Aspirina e clopidrigel
Pode justificar-se transfuso de plaquetas,
mesmo para valores normais.

DDAVP - Injectvel: Acetato de desmopressina 4 mcg. Em alta dosagem, 0,3 mcg/kg ev ou subcu-
taneamente, aumenta a actividade do factor coagulante VIII (VIII:C) e do factor antignio de von
Willebrand (vWF:Ag), em menor extenso, no plasma. Ao mesmo tempo promove a libertao do
activador plasminognico (t-PA). A concentrao mxima plasmtica aps a dose de 0,3 mcg/kg
alcanada aos 60 minutos. Semi-vida plasmtica: 3 e 4h. A durao do efeito hemosttico: 8 a
12h. A administrao de desmopressina provoca um encurtamento ou normalizao do tempo
de sangramento em doentes com tempo de hemorragia prolongada como na uremia, cirrose
heptica, disfuno plaquetria congnita ou induzida por drogas ou de etiologia desconhecida.

Resposta laboratorial esperada em doente estabilizado e sem consumo.

Pedido de Sangue
Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a iden-
tificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgncia a
probabilidade de erros maior.

Cuidados especiais:
 No doente sem identificao, deve usar-se o nmero de identificao da emergn-
cia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possvel a ras-
treabilidade dos componentes.
 Deve colocar-se sempre a pulseira prpria dos doentes a transfundir.

As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser


escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de
mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011 75


Administrao de C e D do sangue

Avaliao e registos antes do incio da transfuso


 Avaliar
 Frequncia cardaca
 Presso arterial
 Sinais vitais
 Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente)
 Temperatura
 Outros dispneia, rash, dor lombar ou precordial
 Registar
 Sinais vitais
 Dados da unidade no processo (n da unidade, n dador, componente)
 Data e hora
 Identificao

Perfuso
Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do in-
cio da transfuso!
 Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso
 Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substi-
tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades
 nica soluo compatvel soro fisiolgico
 Vigilncia
 Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-
es por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas apare-
cem nos primeiros 15 min
 Manter monitorizao de sinais vitais
 Manter monitorizaro de sinais e sintomas

Velocidade da perfuso
 Depende da urgncia da transfuso
 O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso
 Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as uni-
dades! Risco de hemlise
 Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de
grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30
/L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado.
Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis!
 Aquecedores - Usar aquecedores prprios (apenas com marca CE) com verificao
e calibrao regular. A transfuso de componentes frios pode agravar a coagu-
lopatia e se administrados por acessos centrais prximos da aurcula podem
ser causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam temperatura de 43c, so
seguros desde que sejam os dispositivos adequados e utilizados de acordo com
as instrues do fornecedor.
 No adicionar outras solues s unidades risco de infeco ou hemlise
 Cada unidade deve perfundir no mximo em 4 horas

76 Manual do CEE 2011


Reaces Transfusionais:
 Febre  Nuseas  Oligria ou anria
 Arrepios  Vmitos  Dor no local de puno
 Rubor facial  Dispneia  Hemorragia generalizada
 Dor torcica  Hemoglobinemia  Urticria
 Dor nos flancos  Hemoglubinria  Diarreia
 Hipotenso  Choque
 Dor abdominal  Anemia

O que fazer
 Parar a transfuso  Manter vigilncia
 Manter acesso venoso  Colher amostra em local diferente
 Avaliar sinais vitais e sintomas  Enviar para S. Hematologia
 Iniciar teraputica de  Enviar as unidades para o
acordo com o tipo de reaco S. Hematologia
 Efectuar registo  Preencher formulrio especfico

Teraputica especfica ver folha de registo das unidades transfundidas

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta administrao de componentes ou concentrados de factores


seja clinica fundamentalmente clnica, suportada pela monitorizao laboratorial.

Deve ter-se em conta que a resoluo da(s) ou causa(s) primria(s) da hemorragia e sub-
sequente coagulopatia essencial para que haja resposta sustentada transfuso. Por
outro lado, os valores analticos podem persistir alterados, com resposta clnica, isto ,
com diminuio da hemorragia significativa, mantemdo-se os valores laboratoriais.

Componente/Derivado Resposta esperada*


Pool de plaquetas No adulto de 70 Kg, pools de 4-6 concentrados plaquet-
rios, devem aumentar as plaquetas em 20-40 x 10 9 mL
Plasma 12 a 15 ml/ Kg que devem ser suficientes para aumentar o
fibrinognio cerca de 1 g/L
Concentrados de fibrinognio 1-2 g (objectivo:150 mg/dL)
Octaplex Reverso hipocoagulao: 15 UI/Kg e.v. reverte o INR + para 1.5
Factor VII rec 90 g/Kg

Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Rh(D) = Antignio D do sistema Rh
Desleucocitados RNI = Razo Normalizada Internacional
CID = Coagulao Intarvascular Disseminada SNC = Sistema Nervoso Central
DDAVP - Injectvel = Acetato de desmopressi- TCE = Traumatismo Crnio enceflico
na 4 mcg. TP = Tempo Protrombina
Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial
contm 2.5 g por ampola de 10 ml activado
ISS = Injury Severity Score UI = Unidades Internacionais

> Coagulopatia no doente crtico - Revisto em 2011 77


Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia
Elizabete Neutel e Graa Dores

1. Definio / Conceito

Dor: experincia multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente


sensorial mas tambm um componente emocional, e que se associa a uma leso
tecidular concreta ou potencial, ou descrita em funo dessa leso (definio da IASP).

Dor aguda: Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normal-
mente uma definio temporal e/ou causal (IASP).

A dor um fenmeno fisiolgico de importncia fundamental para a integridade


fsica do indivduo. Enquanto sintoma de uma leso ou disfuno orgnica, consti-
tui frequentemente o principal motivo para a procura de cuidados de sade e assu-
me um papel relevante no estabelecimento do diagnstico mdico.

A dor aguda pode ser causada por uma grande variedade de entidades patolgicas
mdicas, cirrgicas ou traumticas. Este tipo de dor, desencadeada por leso de
tecidos corporais e activao de transdutores nociceptivos no local da agresso
tecidular ter, em geral, uma durao limitada, desaparecendo quando houver
resoluo da patologia subjacente.

Uma vez cumprida a funo de sinal de alarme, a dor deixa de ter qualquer vanta-
gem fisiolgica para o organismo e dever ser tratada agressivamente.

A dor um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das


situaes patolgicas que requerem cuidados de sade. O controlo eficaz da dor
um direito dos doentes e um dever dos profissionais de sade.

2. Motivo precipitante / Causa

As causas de dor, no contexto da urgncia/ emergncia, so mltiplas:

 Dor associada patologia que leva o doente a procurar cuidados mdicos ou ao


traumatismo, queimadura, etc.
 Dor ligada aco dos profissionais de sade procedimentos invasivos diag-
nsticos e/ou teraputicos (punes venosas, cateterismos, intubao traqueal, drenos, sutu-
ras, etc.) cuidados gerais (posicionamento, aspirao de secrees, pensos, etc.)

A dor severa tem consequncias deletrias, fisiolgicas e psicolgicas, para o


organismo (Quadro 1).

78 Manual do CEE 2011


Quadro 1 Consequncias fisiopatolgicas da dor aguda severa
Sistemas Respostas fisiopatolgias
da freq. cardaca, resistncias vasculares perifricas, presso arterial e
Cardiovascular contractilidade miocrdica, resultando no aumento do trabalho cardaco,
isquemia e enfarte do miocrdio
Espasmos musculares respiratrios e abdominais, disfuno diafragmti-
ca, diminuio da capacidade vital, alteraes da ventilao e da capaci-
Respiratrio
dade de tossir, atelectasias, hipoventilao, hipoxemia, hipercarbia,
aumento do risco de infeco pulmonar
das secrees gastrointestinais e do tnus dos esfincteres, diminuio
Gastrointestinal
da motilidade intestinal

Genitourinrio Olgria, aumento do tnus dos esfincteres urinrios, reteno urinria

hormonas catablicas (ACTH, Cortisol, ADH, H. de crescimento , aldosterona,


angiotensina II, glucagon, IL-1,TNF, IL-6)

hormonas anablicas (Insulina e testostenona)

Endcrino/ Hiperglicemia, intolerncia glicose, resistncia insulina


Metablico
do catabolismo das protenas musculares,

Liplise e oxidao

Reteno de sdio e gua, aumento da excreo de potssio

da agregao plaquetria, estase venosa, aumento do risco de trombo-


Coagulao
se venosa profunda
Alterao da funo imune, aumento do risco de infeco, de dissemina-
Imunolgico
o ou recorrncia tumoral

Muscular Fraqueza muscular, limitao do movimento, atrofia muscular, fadiga


Psicolgico Ansiedade, medo, revolta, depresso, diminuio da satisfao do doente

3. Classificao / Terminologia

A dor um sinal vital e deve ser avaliada e registada de forma contnua e regular
pelos profissionais de sade, de modo a optimizar a teraputica, dar segurana
equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente.

Avaliao da dor
A definio de dor tem implcita a complexidade da sua avaliao. A dor uma expe-
rincia individual e subjectiva, modulada por factores fisiolgicos, psicolgicos e
ambientais. Tendo em conta estas caractersticas, a avaliao pelo prprio doente
(auto-avaliao) a medida mais vlida da experincia individual da dor.

Em doentes com perturbaes da conscincia, alteraes cognitivas, problemas de


comunicao ou nas crianas pequenas, pode no ser possvel a auto-avaliao da
dor. A incapacidade de comunicar verbalmente no invalida a possibilidade de o
doente sentir dor e a necessidade de tratamento especfico. Nestas circunstncias

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 79


a avaliao da dor ter que ser feita pelos profissionais de sade (hetero-avaliao),
recorrendo a factores tais como as respostas comportamentais, (por ex. expresso
facial, postura), as respostas fisiolgicas (por ex. alteraes da frequncia cardaca) ou as per-
turbaes da capacidade funcional (por ex. incapacidade de tossir ou de deambular) e as
alteraes destes parmetros aps analgesia.

Escalas de Auto-avaliao
A aplicao destas escalas baseia-se na descrio que o prprio doente faz da
intensidade da sua dor. As escalas mais frequentemente utilizadas so: Escala
Verbal Simples, Escala Numrica, Visual Analgica, Escala de Faces.

Escala Verbal Simples


A aplicao desta escala (Fig. 1), tambm chamada qualitativa ou categrica verbal,
faz-se solicitando ao doente que classifique a intensidade da sua dor de acordo com
os seguintes adjectivos:

Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Mxima

Fig. 1- Escala Verbal Simples

O adjectivo escolhido dever ser assinalado na folha de registo.

Escala Numrica
A escala numrica (Fig. 2) consiste numa rgua dividida em onze partes iguais,
numeradas sucessivamente de zero a dez, em que zero corresponde a ausncia de
dor e dez corresponde a dor mxima imaginvel. O doente dever escolher (ver-
so verbal) ou assinalar com um crculo (verso escrita), o nmero que melhor descre-
ve a intensidade da sua dor. A classificao numrica indicada pelo doente ser
assinalada na folha de registo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 2 Escala Numrica

80 Manual do CEE 2011


Escala de Faces
Esta escala (Fig.3) constituda por 5 (ou 6) faces e o doente dever assinalar a face
que melhor descreve o seu nvel de dor. Foi inicialmente criada para a auto-avalia-
o da dor nas crianas, mas tambm pode ser utilizada em adultos com proble-
mas de linguagem.

Fig.3 Escala de Faces

Escalas de hetero-avaliao
Existem vrias escalas de hetero-avaliao, especficas para avaliao da dor
aguda em contexto de urgncia/emergncia:
 ALGOPLUS - avaliao de 5 itens comportamentais

Escala ALGOPLUS
Sim No
Expresso facial: Sobrancelhas franzidas, esgar, maxilares cerrados, face imvel
Olhar: Olhar desatento, fixo, longnquo ou suplicante, choro, olhos cerrados
Expresso Oral: Expresses tais como : Ai , Ui , Doi ; gemidos, gritos
Expresso Corporal: Contractura ou proteco de uma zona, recusa em mobili-
zar-se, imobilidade
Comportamentos: Agitao ou agressividade

Adaptado de Rat P, Jouve E, et al. Douleurs. 2007, 8;45-46. Total de Sim --/5

 EOC (Echelle d observation comportamentale de la douleur aigu) - avaliao de 4 itens com-


portamentais, ponderados em 3 nveis, observados espontaneamente e durante o
exame clnico

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 81


Escala de observao comportamental da dor aguda
Espontaneamente No momento do exame
Ausente Ligeiro Marcado Ausente Ligeiro Marcado
0 1 2 0 1 2
Gemidos, queixas
Face crispada, testa franzida
Atitudes antlgicas visando a pro-
teco de uma zona em posio de
repouso
Movimentos cautelosos
Adaptado de Boureau et al. Rean Urg, 1993, 2 ;331-5

Nos doentes que no podem comunicar devero tambm ser avaliados por:
 Comportamentos relacionados com dor: movimento, postura e expresso facial
 Indicadores fisiolgicos: TA, FC, FR
 Alterao destes parmetros aps analgesia

4. Tratamento

O tratamento da dor dever ser adaptado intensidade da dor, ao doente e pato-


logia causal.

Objectivos teraputicos
A avaliao da dor permite definir diferentes nveis de intensidade inicial da dor:
Escala Dor ligeira Dor moderada Dor Intensa
EVA 3 3a6 6
EVS <2 2 >2
Quadro 2 Classificao da intensidade da dor

Os objectivos teraputicos sero reduzir a intensidade inicial da dor de modo a con-


seguir dor ligeira ou mesmo abolio da dor, isto EVA 3 ou EVS <2.

As opes de teraputicas disponveis so apresentadas no Quadro 3.


Intervenes no farmacolgicas Intervenes farmacolgicas
 Abordagem Psicolgica  Intervenes farmacolgicas sistmicas
 Meios Fsicos Paracetamol
Imobilizao (estabilizao de fracturas) Anti-inflamatrios no esterides
Aplicao de frio Inibidores no selectivos da COX
Aplicao de calor Inibidores selectivos da COX-2
Opiides
Tramadol
Morfina
Fentanil
Meperidina
 Analgesia loco-regional

Quadro 3 Opes teraputicas da dor aguda no contexto da urgncia/emergncia

82 Manual do CEE 2011


Intervenes no farmacolgicas

Abordagem psicolgica
Uma atitude calma, emptica e explicativa dos actos diagnsticos e teraputicos
permite reduzir a ansiedade e potencializa o efeito analgsico dos frmacos. O con-
forto, a assistncia psicolgica e uma expresso verbal tranquilizadora so indis-
pensveis criao de um clima de confiana.

Meios fsicos
Algumas destas medidas simples, embora frequentemente negligenciadas, tm-se
revelado extremamente eficazes.
 Imobilizao de fracturas em caso de traumatismo (tala, colar cervical, traco, etc.) A
imobilizao da fractura diminui a dor e poder reduzir os riscos de complica-
es (vasculares e nervosas)
 Aplicao de frio o frio tem efeitos anti-inflamatrio e anestsicos locais
 Aplicao de calor clicas abdominais, contracturas musculares

Intervenes farmacolgicas sistmicas


Os princpios que devero regular a administrao de frmacos analgsicos so:

1. A Escada Analgsica proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS), prope


uma abordagem estruturada e gradual da dor.
Escala analgsica modificada da OMS

{
Qualidade de Vida
4 Passo Tratamentos invasivos
Administrao de opiides

Dor persiste ou aumenta


Passo 3
Opiides para dor moderada a grave
NO opioides Coadjuvantes
Dor persiste ou aumenta
Passo 2
Opiides para dor ligeira ou moderada
NO opioides coadjuvantes
Dor persiste ou aumenta
Passo 1
NO opiides
coadjuvantes

DOR
2. A Analgesia Multimodal a combinao de analgsicos com diferentes mecanis-
mos de aco, permite reduzir as doses de cada analgsico, melhora a anti-noci-
cepo por efeitos sinrgicos/aditivos e diminui os efeitos laterais associados a
cada frmaco.

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 83


3. Preferncia por esquemas fixos de administrao ou, se possvel, administrao
contnua em detrimento de prescries em SOS.
4. Tiulao medicamentosa seleco de frmacos e posologias adaptadas s
necessidades do doente.
5. A utilizao de opiides fortes como a morfina, a meperidina e o fentanil, obriga
existncia de protocolos relativos aos modos de administrao e normas de
monitorizao precisas. Cumpridas estas exigncias, os riscos de complicaes
graves (depresso respiratria) so reduzidos.

As trs classes de frmacos habitualmente utilizadas no tratamento da dor aguda


so paracetamol, anti-inflamatrios no esterides e opiides.

Analgsicos no opiides
 Paracetamol
O paracetamol um analgsico antipirtico. Utiliza-se por via oral ou intraveno-
sa lenta, na dose de 1g ou 15mg/kg, de 8/8h ou de 6/6h. Este frmaco tem pou-
cas contra-indicaes (insuficincia heptica grave e alergia ao frmaco), bem como efei-
tos secundrios (hepticos) quando utilizado em doses teraputicas, no tratamen-
to de dor aguda. Raramente utilizado em monoterapia, associando-se aos anti-
inflamatrios no esterides e/ou aos opiides.

 Anti-inflamatrios no-esterides (AINEs)


Os AINEs constituem um conjunto quimicamente heterogneo de substncias
que partilham algumas propriedades farmacocinticas e tm efeitos teraputi-
cos e secundrios comuns. Inibem a ciclooxigenase, bloqueando a produo de
prostaglandinas a nvel perifrico. Tm boa eficcia analgsica, sobretudo se
associado ao parecetamol. Quando associados aos opiides, diminuem a neces-
sidade destes frmacos tm efeito poupador de opiides.
Em doentes idosos, hipovolmicos ou com alterao prvia da funo renal, os
AINEs podem ser responsveis pela deteriorao da funo renal.
Os AINEs apresentam efeitos laterais importantes: hemorragia gastrointestinal,
interferncia com agregao plaquetria. No entanto, quando utilizados em regi-
mes teraputicos de curta durao, estes riscos parecem mnimos.
Os anti-inflamatrios no esterides, inibidores selectivos da ciclooxigenase-2
(COXIBs) no apresentam efeitos laterais gastrointestinais ou hemorrgicos.
Em doentes idosos hipovolmicos ou com alterao prvia da funo renal, os
AINEs podem ser responsveis pela deteriorao da funo renal.
Contraindicaes: hipovolmia, insuficincia renal, cardaca, heptica, perturbaes da
hemostase, antecedentes de hemorragia digestiva ou lcera gastroduodenal, asma.

Analgsicos opiides
Os mais utilizados em contexto de Urgncia/Emergncia so o tramadol, o fentanil,
a morfina e a meperidina.

 Tramadol
um opiide de aco central, atpico. um analgsico til no tratamento da dor ligei-
ra a moderada. Os principais efeitos laterais so tonturas, nuseas, sedao, sudore-
se. A depresso respiratria rara. O tramadol pode provocar convulses, especial-

84 Manual do CEE 2011


mente quando utilizado na presena de frmacos pr-convulsivantes (tais como IMAO,
antidepressivos tricclicos, inibidores selectivos da captao da serotonina) e em indivduos epilp-
ticos, e dever ser utilizado com precauo em doentes com traumatismo craniano.
Dose: 50-150mg ou 2mg/Kg ev q8h

 Morfina
Maior durao de aco, pode ser dada em doses intermitentes; pode causar
hipotenso por vasodilatao; se insuficincia renal ocorre acumulao de meta-
bolitos activos com prolongamento da sedao.
Dose: Bolus: 0.01-0.15mg/Kg ev q 1-2 h; Perfuso: 0.07-0.1 mg/Kg/h

 Fentanil
Mais potente que a morfina. No sofre acumulao na insuficincia renal. No
liberta histamina. Rpido incio aco, curta durao; doses repetidas podem
causar acumulao e efeitos secundrios.
Dose: Bolus 0.35-1.5 g/Kg ev q 0.5-1 h; Perfuso: 0.7-5g/Kg/h

 Meperidina
Menos potente que morfina, metabolito activo neuroexcitatrio (apreenso, tremo-
res, delirium e convulses); contraindicada em associao com IMAO e evitar associa-
o com inibidores selectivos da recaptao da serotonina.
Dose: Bolus 0,5-2mg/kg ev q 0.5-1 h

Incio
T1/2 Metabolismos Blus ev Perfuso
Frmaco Aco Metabolismo Efeitos adversos
(h) activos mg/Kg mg/Kg/h
(min)
M-3-G
0,01-0,15
M-6-G Lib histamina 0,07-0,1
MORFINA 30 3-4,5 Conjugao mg/kg ev q
Acumulao (Hipotenso) mg/kg/h
1-2h
na IR
Nomeperidina No
MEPERI- Desmetilao Evitar IMAO e 0,5-2
15 3-4 (neuroexcitao reco-
DINA Hidroxilao SSRI mg/kg
na IR e doses ) men-
0,35-1,5
Rigidez 0,7-5
FENTANIL 5-7 4-7 oxidao norfentanil g/kg ev q
c/doses g/kg/h
0,5-1h
500-
Eliminao
Paracetamol 7-15 4-6 heptico hepatotxico 1000mg ev
renal
q 4-6h
Gastrite, anti- 200-
Eliminao
Ibubrofeno 7-15 4-6 heptico agregante pla- 400mgPO
renal
quetar q 4-6h
Idosos, insuf. 40 mg
Eliminao renal e heptica IV/IM bid
PARECOXIB 7-15 12 heptica
renal (reduo 50% na (Max 80mg/
dose) dia)
Reduo da
Eliminao
Ketorolac 7-15 12 heptica dose na insuf 10-30 mg
renal
renal e idosos

> Abordagem da dor aguda na Urgncia/Emergncia - Revisto em 2009 85


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Adulto com dor aguda

Medidas imediatas: Tranquilizao, imobilizao, posicionamento


Avaliao da dor: intensidade localizao, tipo

Dor Moderada Dor Intensa


3< (EVA ou EN)<6 (EVA ou EN)>6

Morfina (0,1mg/Kg iv;


Paracetamol 1g
max 0,15mg/kg)
e/ou
AINE
Ou Fentanil (0,5 a 2g/Kg)
(cetorolac/parecoxib)
e
+ AINE
Paracetamol ou AINE

15 min depois

REAVALIAR A DOR Monitorizao

EVA ou EN >3
FC>10/min

Ponderar Morfina Ramsay>2


Efeitos secundrios

(EVA ou EN) <3 STOP


Morfina Naloxona

Fig .6 Algoritmo de abordagem da dor aguda na emergncia (adaptado de Baqu S.)

A dor faz parte do quotidiano da urgncia, mas no deve ser considerada nem banal
nem fatalidade. Pesquisar a existncia de dor, nem sempre expressa pelo doente,
quantific-la com objectivos teraputicos, utilizar frmacos adequados, admnistra-
dos atravs da via mais conveniente, utilizando doses e frequncias adaptadas a
cada caso, o objectivo prioritrio de toda a equipe de profissionais no servio de
urgncia.

Abreviaturas / glossrio
EVA = Escala Verbal Analgica EN = Escala Numrica

86 Manual do CEE 2011


Sedao do doente em estado crtico
Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito

Sedao provm do latim sedare, acariciar e consiste no alvio da ansiedade/


agitao (apreenso, aumento da actividade motora, descarga autonmica) e significa induzir
um estado de tranquilidade. Consoante a necessidade esta pode ser ligeira, mode-
rada ou profunda.

Ao falarmos de sedao est inerente a analgesia e como tal devemos falar em con-
forto do doente.

2. Motivo precipitante / Causa

O doente crtico tem muitos factores precipitantes de agitao, dor e desconforto:


procedimentos invasivos, trauma, dispositivos teraputicos e de monitorizao
(cateteres, drenos, tubo OT), cuidados gerais (punes venosas, aspirao de secrees, pensos,
suturas,) e imobilizao prolongada. Este desconforto global e agitao tm conse-
quncias a nvel fisiolgico e psicolgico, induzindo resposta neuro-humoral ao
stress que contribuiu para um sono inadequado, exausto, desorientao, agitao,
disfuno cardiovascular (taquicardia e HTA c/aumento do consumo de O2 pelo miocrdio),
hiperglicemia, hipercoagulabilidade, imunossupresso, disfuno neuroendcrina
(com aumento da vasopressina, renina-angiotensina, cortisol) catabolismo persistente, disfun-
o pulmonar, entre outras. Assim, s o uso combinado de analgesia e sedao
melhorar a resposta ao stress no doente crtico.

O objectivo de sedao de cada paciente vai depender primariamente do processo


agudo e das intervenes teraputicas e de suporte necessrias. Podem ser neces-
srios nveis de sedao mais profundos para facilitar a ventilao mecnica. O
nvel desejado de sedao deve ser definido no incio da teraputica e reavaliado
regularmente medida que a situao clnica se altera.

A sedao um processo dinmico determinado pela condio do doente em cada


momento.

> Sedao do doente em estado crtico - Revisto em 2009 87


3. Classificao / Terminologia

Intervenes mdicas
Ventilao ou de enfermagem
mecnica
Medicaes
Doena aguda, Doena adquirida
mdica ou cirrgica no hospital
Ansiedade,
Situaes mdicas
dor e/ou Envolvncia
subjacentes
delrio da UCIP

Identificar e corrigir factores Sedativos, analgsicos


predisponentes / causais Interveno e antipsicticos

Agitao Agitado e Com dor Calmo, despertvel Sedao Sedao No


perigosa desadaptado e ansioso sem dor e sem ligeira profunda responde
ansiedade

Sedao insuficiente Sedao excessiva

4. Tratamento

Para tratar os nossos pacientes em primeiro lugar temos que Estabelecer um plano
de sedao/analgesia:

1. Parametrizar os objectivos da sedao / analgesia condio concreta do doente


(politraumatizado, spsis, cardiopatia valvular ou isqumica, ).

2. Assegurar um plano de tratamento que inclua a definio de objectivos para:


Definir objectivos:
1. Alvio do medo e ansiedade
2. Controle da agitao
3. Amnsia
4. Alvio da dor
5. Minimizar o desconforto provocado pela tecnologia: ventilao mecnica,
tubos,
6. Conforto do doente
7. Controle do delrio

3. Estimar o Tempo de Sedao


Curta durao < 24h: Durao intermdia 24 a 72h: Longa durao > 72h:
Propofol e midazolam tm O propofol tem em termos O propofol tem em termos clnicos
outcomes semelhantes estatsticos um intervalo de e estatsticos um intervalo de
em perfuses inferiores a acordar mais previsvel rela- acordar mais rpido relativamente
24h, embora com interva- tivamente ao midazolam. ao midazolam. Esta diferena
los de acordar superiores Clinicamente esta diferena mais significativa quando neces-
relativamente ao 2. no significativa. sria uma sedao profunda.

88 Manual do CEE 2011


< 24h ? sedao ? > 72h

?
Estabilidade hemodinmica Estabilidade hemodinmica

SIM NO 24-72h SIM NO

Midazolan. Propofol Midazolan Propofol


Propofol
Etomidato*
Tiopental
Ketamina* Midazolan
* s em bols

4. Avaliar/Monitorizar o nvel de Sedao

Estratgia de avaliao e planificao da sedao do dte crtico

O doente est confortvel? Os objectivos foram atingidos?

Verificar/corrigir causas reversveis  Reavaliar objectivos em funo tipo de dte


 Titular teraputica para manter os objec-
Optimizar ambiente tivos da sedao
Tratamento no farmacolgico

Hemodinamicamente instvel
Fentanil 25-100ug ev q 5-15min
100-200ug/h at conforto
Aliviar a Objectivos para Margem teraputica: 50-100 ug/h
dor a analgesia Hemodinamicamente estvel
Morfina 2-5mg ev q 5-15min blus
1-10mg/h at conforto
Margem teraputica: 3-20 mg/h

Hemodinamicamente instvel
Midazolam Dose: blus: 0.02-0.08 mg/Kg
ev; perfuso: 0.04-0.2 mg/Kg/h.
Etomidato 0,3mg/kg, bolus
Aliviar a Objectivos para
Ketamina 1-2mg/Kg ev, bolus
ansiedade a sedao
Hemodinamicamente estvel
Propofol 0,5-2,5mg/kg ev, seguida de per-
fuso 100-150ug/Kg/min
Tiopental 3-5mg/Kg ev

Delrio moderado: Haloperidol 2-5mg ev 6-6h


Aliviar o Objectivos para
Delrio severo: Haloperidol 5-10mg ev 6-6h
delrio o delrio
A repetir cada 20-30min at Ramsay2/3

> Sedao do doente em estado crtico - Revisto em 2009 89


Avaliao da sedao
 Devem ser utilizadas as escalas de sedao (Ramsay, MAAS)
A avaliao objectiva da sedao usando o BIS, um complemento nos dts pro-
fundamente sedados.

Escala de sedao de Ramsay Avaliao Actividade Motora (MAAS)


1 Ansioso e agitado 0 No se move
2 Calmo e colaborante 1 Resposta a estmulos nxicos
3 Cumpre ordens 2 Resposta ao toque ou nome
Reage prontamente ao estmulo auditivo 3 Calmo e cooperativo
4
e da glabela 4 Inquieto mas cooperativo
5 Responde mas lentamente 5 Agitado
6 Sem resposta aos estmulos 6 Perigosamente agitado

Avaliao do delirio

Confusion Assessement Method CAM-ICU


NVEL CLNICA NVEL CLNICA
1 Alterao aguda estado mental 3 Desorganizao do pensamento
Alterao do estado de conscincia
2 Desatento 4
(letargia, estupor, coma)

Dx delrio: 1 e 2; 3 ou 4

5. Reconhecer o Frmaco(s) com melhor perfil - Caractersticas que tipificam os


medicamentos disponveis

Amnsia Sedao Hipnose Analgesia

Propofol

Benzodiazepinas: Midazolan e Diazepan

Tiopental

Opiides

AINEs

Agonistas2: Clonidina

Ketamina Ketamina

90 Manual do CEE 2011


Seleco do sedativo: recomendaes

 O midazolam e o diazepam devero ser usados para uma sedao rpida no doen-
te agitado.
O propofol o sedativo preferencial quando necessrio um acordar rpido (ex TCE)
 O midazolam recomendvel para a sedao de curta durao ou quando existe ins-
tabilidade hemodinmica, pois est associado a tempos de acordar e de extubao
imprevisveis quando a durao da sedao >72h.
 A descontinuao diria da sedao Daily interruption, com a retitulao para
um endpoint de sedao reduz as necessidades de sedativos e est associado a
uma reduo da durao da ventilao mecnica e do tempo de estadia nos CI.

Seleco do RNM: recomendaes

 Os relax NM devero ser utilizados no doente crtico para facilitar a ventilao;


manusear a PIC; tratar o espasmo muscular (ttano); diminuir o consumo de oxi-
gnio apenas e s apenas quando todos os outros mtodos foram esgotados.
 O atracrio e o cisatracrio, devido ao seu metabolismo nico devero ser usa-
dos nos doentes com insuficincia heptica ou renal.
 Os doentes curarizados devero ser avaliados em termos clnicos e com monito-
rizao TOF (Goal-1 ou 2 twitches).

Ser necessrio RNM?


 Ventilao mecnica
 Ttano

SIM
O dt est bem sedado?

SIM NO

Ainda necessita RNM? Optimizar a sedao/analgesia


SIM NO
Continuar sedativos/analgsicos
Insuf heptica ou renal?
SIM SIM Atracrio/cisatracrio
NO Instabilidade CV? Blus/perfuso
SIM
Vecurnio/rocurnio

> Sedao do doente em estado crtico - Revisto em 2009 91


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

O doente est confortvel?


Os objectivos foram atingidos?

Reavaliar objectivos diariamente


Verificar/corrigir Titular teraputica
causas reversveis Considerar daily wake-up

Optimizar teraputica no farmacolgica

Estabelecer objectivos
Avaliar DOR
ANALGESIA

Avaliar Estabelecer objectivos


ANSIEDADE SEDAO

Avaliar Estabelecer objectivos


DELRIO CONTROLE DELRIO

Abreviaturas / glossrio
BTNM = Bloqueadores da transmisso neuromusculares
MAAS = Avaliao Actividade Motora
BIS = Bispectral ndex

92 Manual do CEE 2011


Marcadores inflamatrios no doente agudo
Pedro Pvoa e Joo Gonalves Pereira

1. Definio / Conceito

As manifestaes clnicas e laboratoriais da spsis, nomeadamente a febre, a


taquicardia, a taquipneia e a leucocitose, so marcadores muito sensveis de infec-
o. No entanto no devem ser valorizados isoladamente para o seu diagnstico,
uma vez que so pouco especficos. Neste contexto definiremos Infeco como pro-
cesso patolgico causado pela invaso de tecidos ou cavidades orgnicas, habitual-
mente estreis, por microrganismo patognico ou potencialmente patognico.

O conhecimento de que as manifestaes clnicas da spsis podem estar tambm


associadas a situaes no infecciosas, algumas das quais frequentes, como sejam a
cirurgia, o trauma e a pancreatite, torna o seu diagnstico definitivo ainda mais difcil.

Estmulos to diversos como trauma, necrose tecidular, infeces, designadamen-


te bacterianas, neoplasia, sobretudo se disseminada, agudizaes de doenas
inflamatrias crnicas, como a artrite reumatide, tm a capacidade de desenca-
dear uma resposta sistmica e complexa caracterizada por febre, leucocitose,
catabolismo de protenas musculares e, essencialmente a nvel heptico, modifica-
o da sntese e da secreo de um grande nmero de protenas plasmticas. Esta
resposta denomina-se resposta de fase aguda.

As protenas de fase aguda podem ser divididas em protenas de fase aguda posi-
tivas, cuja concentrao plasmtica aumenta em resposta estimulao, e as pro-
tenas de fase aguda negativas, como o caso da albumina, que diminuem pelo
menos 25%. Esta resposta de fase aguda persiste enquanto o estmulo que a
desencadeou estiver presente. Mesmo em situaes clnicas graves, a no ser que
se instale concomitantemente um quadro de insuficincia heptica aguda muito
grave, a resposta de fase aguda mantm-se at o doente recuperar ou falecer.

A concentrao plasmtica das protenas de fase aguda em larga medida depen-


dente do seu ritmo de produo a nvel heptico. A concentrao dos factores do
complemento e da coagulao aumentam cerca de 50-100 vezes, ao passo que as
antiproteases e a glicoprotena 1-cida aumentam apenas 3-5 vezes. No entanto
a PCR e o SAA tm a particularidade de aumentar mais de 1.000 vezes e de, a cada
momento, a sua concentrao srica depender apenas da intensidade do estmulo
e da sua velocidade de sntese.

> Marcadores inflamatrios no doente agudo - Elaborado em 2011 93


2. Motivo precipitante / Causa

O diagnstico diferencial da reaco de fase aguda no perodo ps-operatrio


muito amplo, inclui o prprio procedimento cirrgico, nomeadamente o tipo e dura-
o da cirurgia, causas infecciosas e no infecciosas, relacionadas ou no com pro-
cedimento cirrgico, e por ltimo com o tipo de cirurgia, urgente/electiva, infecta-
da/contaminada/estril. Na cirurgia electiva a reaco de fase aguda inicial moti-
vada pelo prprio procedimento cirrgico. As causas infecciosas podem ser iniciais
se a infeco estava presente no momento da interveno bem como tardias rela-
cionadas com complicaes cirrgicas propriamente ditas, abcesso, deiscncia, ou
com a situao clnica do doente, como a pneumonia ou a infeco de cateter.

Causas de reaco de fase aguda no ps-operatrio


Infecciosas No infecciosas
Relacionadas com o procedimento cirrgico Inflamao de causa cirrgica sem infeco
 Infeco do local cirrgico  Procedimento cirrgico
 Infeco de prteses e dispositivos endovas-  Hematoma / Seroma / Inflamao da
culares sutura
Relacionadas com o internamento Trombose
 Pneumonia (aspirao e associada ventilao)  Tromboembolsimo venoso
 Infeco Urinaria (associada a cateteres urinrios) Inflamao
 Associada a acessos endovasculares  Gota
 Diarreia associada a antibiticos Vascular
Outras  Hemorragia e enfarte cerebral
 Infeco intra-abdominal (colecistite, abcesso,  Enfarte miocrdio
deiscncia de anastomose)
 Prostatite, Epididimite  Isquemia intestinal
 Endocardite Outras
 Reaco transfusional
 Frmacos
 Abstinncia
 Hematoma

94 Manual do CEE 2011


3.Classificao / Terminologia

Na avaliao da resposta de fase aguda no ps-operatrio devemos ter em linha de


conta diversos factores nomeadamente o padro de evoluo temporal da PCR,
protena de fase aguda positiva.

Diagnstico diferencial da resposta de fase aguda baseado no padro evolutivo da PCR


Cirurgia A PCR no pr-operatrio habitualmente muito baixa (<1mg/dl); no ps-opera-
electiva trio imediato a PCR sobe atingindo o pico entre as 24 e 72 horas; este pico
sem inter- parece depender do tipo e durao da cirurgia, mas no tem por si nenhum
corrncias significado prognstico; a partir das 72 horas a PCR dever descer de forma
progressiva e dever normalizar entre o 7 e o 10 dia; esse ritmo de descida
vai depender de diversos factores, incluindo alguns externos cirurgia propria-
mente dita
Cirurgia Os doentes que desenvolvem infeco no ps-operatrio apresentam habitual-
electiva mente at s 72 horas um padro evolutivo da PCR semelhante ao dos doentes
complicada que evoluem sem qualquer intercorrncia; a partir dessa altura, um padro
de infeco evolutivo da PCR caracterizado por subida, no descida, ou uma descida segui-
da de paragem de descida ou uma subida secundria traduz habitualmente o
aparecimento de uma complicao, em particular uma infeco, quer cirrgica
(abcesso, deiscncia) quer outra (pneumonia, infeco de cateter)
Cirurgia No caso da cirurgia de um doente infectado (ex. peritonite) a PCR no pr-opera-
infectada trio habitualmente muito elevada; no ps-operatrio pode subir ainda mais
ou manter-se estvel nas primeiras 48-72 horas, consequncia da agresso do
prprio acto cirrgico; contudo se a cirurgia foi muito eficaz no controlo do foco
infeccioso, frequente a PCR comear a descer logo no ps-operatrio ime-
diato; o valor da PCR resulta assim do somatrio entre a agresso inflamatria
(cirrgica) e o controlo do foco (infeccioso); posteriormente a alterao do padro,
quer a paragem da descida ou a subida secundria da PCR indiciam uma com-
plicao infecciosa, independentemente do nmero de dias que decorreu
desde a cirurgia.
Politraumati O padro de evoluo da PCR nestes doentes semelhante ao dos doentes
zado submetidos a cirurgia, quer Cirurgia electiva sem intercorrncias quer Cirurgia
electiva complicada de infeco.

O diagnstico diferencial destas situaes nem sempre fcil. A presena de um


padro evolutivo da PCR sugestivo da presena de infeco no deve s por si levar
instituio de teraputica antibitica emprica, a no ser quando o mesmo se
associa a elevada suspeio clnica

A prescrio antibitica deve sempre que possvel ser acompanhada de investiga-


o clnica, laboratorial e radiolgica para confirmar ou infirmar a presena de
uma infeco. Desde modo nos doentes com padres evolutivos de PCR suspeitos
de infeco (mesmo que na ausncia de evidncia clnica) ser de ponderar a rea-
lizao de culturas para microbiologia achadas adequadas e a realizao de mto-
dos de imagem, para complementar a avaliao clnica.

> Marcadores inflamatrios no doente agudo - Elaborado em 2011 95


No demais frisar que nenhum exame complementar de diagnstico s por si
100% sensvel ou 100% especfico e no se substitui ao critrio clnico. Assim, na
dvida, no se deve atrasar uma 2 interveno cirrgica (second look). Caso contr-
rio poder-se- perder o tempo certo para a resoluo duma situao potencial-
mente tratvel.

4. Tratamento

A reaco de fase aguda no tem tratamento etiolgico dirigido. Alem disso, mui-
tas das causas da reaco de fase aguda no ps-operatrio no so tratveis, como
por exemplo a reaco de fase aguda do ps-operatrio imediato, que a nossa
resposta agresso cirrgica, e que contribui para a reparao dos tecidos e nor-
mal. Quando a causa da reaco de fase aguda uma infeco o seu tratamento
o tratamento da infeco propriamente dita, isto antibiticos e controlo do foco.

De frisar que os corticoides bem como outros imunossupressores, a insuficincia


renal, as tcnicas de depurao extra-renal no influenciam a concentrao da
PCR dos doentes infectados. Apenas os tratamentos dirigidos infeco podem
influenciar o valor da PCR, sendo que esta concentrao apenas depende da inten-
sidade do estmulo e da velocidade de sntese.

A PCR bem como as protenas de fase aguda so produzidas no fgado. No entan-


to, s em situaes raras de insuficincia heptica aguda grave, que a produo
e consequentemente a concentrao da PCR no sobe na presena de
infeco.Como se discute na tabela os padres evolutivos da PCR so o reflexo da
resoluo ou persistncia do foco infeccioso, bem como da adequao da terapu-
tica emprica inicial.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao

 Avaliao dos padres evolutivos da PCR


 Descida persistente da PCR
 Estabilidade clnica

Abreviaturas / glossrio
PCR = protena C-reactiva SAA = serum amyloid A

96 Manual do CEE 2011


Febre no ps-operatrio
Alfredo Martins e Rui Barros

1. Definio / Conceito

Febre define-se como elevao da temperatura acima da variao normal diria,


em resposta regulao hipotalmica. A elevao do limiar de temperatura corpo-
ral pode ser provocada pela presena de pirognios exgenos (ex. infeco), endge-
nos (citocinas) ou leso directa do hipotlamo (trauma, hemorragia).

A febre frequente nos primeiros dias aps cirurgias major. Muitas vezes traduz
apenas a presena de resposta inflamatria ao estmulo cirrgico e resolve espon-
taneamente. No entanto pode tambm ser sinal da existncia de complicaes gra-
ves e potencialmente fatais.

 Febre:Elevao da temperatura oral > 37.2C AM ou 37.7C PM, em resposta a


elevao do limiar hipotalmico de temperatura da corporal. (temperatura rectal
0.4C superior oral)
 Hipertermia: Elevao da temperatura no controlada pelo hipotlamo (ex: choque
de calor, frmacos, sndrome maligno neurolpticos, tireotoxicose). No mediada por mol-
culas pirognicas e por este motivo no responde a antipirticos.
 Hiperpirexia: Febre > 41.5C. Raramente associada a infeces. Caracte-
risticamente relacionada com hemorragia cerebral.

2. Motivo precipitante / Causa

O diagnstico diferencial de febre no perodo ps-operatrio amplo e inclui pato-


logia infecciosa (relacionada ou no com o procedimento cirrgico) e no infecciosa.

Causas de febre no ps-operatrio


Infecciosas No infecciosas
Relacionadas com o procedimento cirrgico Inflamao do local cirrgico sem infeco
Infeco do local cirrgico Hematoma / Seroma / Inflamao da sutura
Infeco de prteses e dispositivos
Trombose
endovasculares
Relacionadas com o internamento Tromboembolsimo venoso
Pneumonia (aspirao e associada ventilao) Inflamao
Infeco Urinaria (associada a cateteres urinrios) Gota
Associada a acessos endovasculares Vascular
Diarreia associada a antibiticos Hemorragia e enfarte cerebral
Enfarte miocrdio
Isquemia intestinal

> Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011 97


Causas de febre no ps-operatrio (continuao)
Infecciosas No infecciosas
Outras Outros
Infeco intra-abdominal (colecistite, abcesso) Frmacos
Prostatite, Epididimite Abstinncia
Endocardite Reaco transfusional
Osteomielite Rejeio de transplante
Meningite Febre neoplsica
Otite / Sinusite

3. Classificao / Terminologia

Para orientar a avaliao do doente com febre no ps-operatrio h dois factores


que devemos ter em considerao:

 Espao de tempo entre o procedimento cirrgico e o aparecimento de febre


 Tipo de procedimento cirrgico

Diagnstico diferencial baseado no tipo de cirurgia


Cirurgia Causas mais frequentes Comentrio
Pneumonia Avaliao de febre num doente estvel s se jus-
Infeco da ferida tifica aps 3 dia.
Cirurgia cirrgica Derrame pleural muito frequente e raramente
Cardiotorcica Mediastinite a causa da febre.
Sndrome pos Hemoculturas por estafilococos aureus devem
pericardiotomia levantar a suspeita de mediastinite.
Meningite Na suspeita de meningite aps neurocirurgia a
Cirurgia envolvendo avaliao do LCR importante (Leuc > 7.500; glu-
Neurocirurgia hipotlamo cose < 10mg/dl sugerem infeco).
Tromboembolismo Procedimentos que envolvam o hipotlamo
venoso podem afectar a regulao da temperatura.
Infeco de enxertos A infeco mais frequente nas cirurgias das
Cirurgia Infeco de prteses regies inguinal e proximal do membro inferior.
Vascular Embolizao arterial
Abcesso intra-abdominal Diferenciao entre abcesso, hematoma e colec-
Pancreatite o benigna difcil. Puno aspirativa pode evi-
Cirurgia
Trombose espleno-portal tar laparotomia.
Abdominal
Trombose esplenoportal na esplenectomia ou
cirurgia hepatobiliar
Endometrite ps-parto Ruptura prematura de membranas e parto trau-
Cirurgia
Mastite ps-parto mtico aumentam o risco de endometrite.
Obsttrica e
Abcesso plvico A gravidez aumenta o risco de tromboembolismo
Ginecolgica
Tromboembolismo venoso venoso.

98 Manual do CEE 2011


Diagnstico diferencial baseado no tipo de cirurgia (continuao)
Cirurgia Causas mais frequentes Comentrio
ITU Bacteriria frequente aps procedimento uro-
Cirurgia Prostatite lgico e nem sempre traduz infeco.
Urolgica Abcesso peri-renal Infeces profundas (prostatite, abcessos renais)
Osteomielite podem cursar com sedimentos benignos
Ferida do local cirrgico Avaliao clnica e radiolgica fundamental.
Cirurgia Infeco de prtese Puno aspirativa pode ajudar.
Ortopdica Hematoma
Tromboembolismo venoso

Diagnstico diferencial baseado na altura do aparecimento da febre


Imediata (horas) Comentrio
 Frmacos A febre no ps-operatrio imediato deve levantar a suspeita
 Reaco transfusional da presena de complicao prvia cirurgia (infecciosa ou
 Trauma cirrgico no infecciosa).
 Causa prvia cirurgia Reaces febris imediatas a frmacos ou derivados do sangue
acompanham-se com frequncia de hipotenso e/ou erupo
cutnea. A febre secundria ao trauma cirrgico proporcional
durao e extenso da cirurgia e normalmente dura < 3 dias.

Aguda (1 semana) Comentrio


 PAVI O risco de PAVI aumenta com a durao da ventilao mecni-
 Pneumonia de aspirao ca. A depresso do estado de conscincia, supresso do reflexo
 Infeco urinria de deglutio e uso de SNG aumentam o risco de aspirao.
 Infeco do local cirrgico O risco de ITU aumenta com a durao da cateterizao e
 Infeco associada a cate- maior nos doentes submetidos a procedimentos genito-uri-
ter nrios.
 Abstinncia A infeco do local cirrgico mais frequente aps a 1
 Tromboembolismo semana, mas pode acontecer antes se causada por micro-
venoso rganismos agressivos.
 Enfarte agudo miocrdio A abstinncia manifesta-se habitualmente entre o 1 e
 Gota 3dias de internamento.
O risco de gota maior na cirurgia oncolgica.
Subaguda (2a 4 semanas) Comentrio
 Infeco do local cirrgico As infeces do local cirrgico e as associadas a cateteres
 Infeco associada a endovenosos so as causas mais frequentes.
cateter Reaces febris a frmacos so tambm frequentes, sobre-
 Diarreia associada a tudo a antibiticos.
antibiticos O tromboembolismo venoso frequente, sobretudo se o
 Frmacos perodo de imobilizao foi prolongado. mais frequente na
 Tromboembolismo cirurgia oncolgica (estados pr-trombticos) ou quando h com-
 Infeces associadas a pr- promisso da drenagem venosa (cirurgia plvica ou ortopdica).
teses ou dispositivos EV

> Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011 99


Diagnstico diferencial baseado na altura do aparecimento da febre (continuao)
Tardia (> 1 ms) Comentrio
 Infeco do local cirrgico Est associada a infeces na maior parte dos casos.
 Infeco associada a Infeco do local cirrgico por microrganismos indolentes
transfuso (estafilococos coagulase negativo), principalmente associada a
 Infeces associadas a prteses ou dispositivos endovasculares.
prteses ou dispositivos EV Infeces vricas de derivados do sangue (VIH, CMV, VHC)
 Endocardite manifestam-se neste perodo.
 Celulite Endocardite secundria a bacterimias transitrias no pero-
do peri-operatrio.

4. Tratamento

Analgsicos-antipirticos em regime fixo durante as primeiras 48h aps a cirurgia


so aceitveis para reduzir o desconforto, stress emocional e necessidades meta-
blicas decorrentes da febre. O seu uso no deve ser protelado por receio de mas-
carar situaes potencialmente graves.

Em todos os casos de febre no ps-operatrio devemos suspender todas as inter-


venes desnecessrias:
 Suspender os frmacos que no so fundamentais
 Remover cateter urinrio
 Remover cateteres endovenosos
 Remover SNG

A necessidade de introduo de antibiticos depende da probabilidade clnica de


infeco, tipo de cirurgia e gravidade da situao clnica actual.

A antibioterapia de primeira inteno deve ser de largo espectro e guiada pelo tipo
de infeco, epidemiologia local e perfil de resistncias institucional.

Quando h confirmao clnica da infeco o esquema de antibioterapia deve ser


dirigido de forma a cobrir os agentes microbiolgicos mais provveis ou, se houver
identificao de agente, de acordo com testes de sensibilidade antimicrobiana. Se
for isolado agente etiolgico deve ser ajustada a antibioterapia ao estudo das sen-
sibilidades.

Se aps 48h de antibioterapia continuar a no haver evidncia de infeco e houver


estabilidade clnica, sem isolamento de agentes microbiolgicos, licito suspender
a antibioterapia.

100 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Normalizao da temperatura
 Estabilidade clnica
 Avaliao da resposta a antibitico (se iniciado) s 48h
 Avaliao microbiolgica s 48h
 Resoluo dos sinais de infeco ou inflamao (se presentes)

Abreviaturas / glossrio
CMV = Citomegalovirus SNG = sonda naso-gstrica
EV = Endovenoso VHC = Vrus da Hepatite C
ITU = infeco do tracto urinrio VIH = Vrus da imunodeficincia humana
PAVI = Pneumonia associada ventilao invasiva

> Febre no ps-operatrio - Elaborado em 2011 101


Anafilaxia
Estela Ramos e Cristina Lopes

1. Definio / Conceito

Anafilaxia reaco alrgica grave que se desenvolve de forma rpida e por vezes
fatal. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010
update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep; 126(3):477-80.e1-42.

Caractersticas principais so o incio sbito e a progresso rpida dos sintomas


com envolvimento de vrios rgos - muitas vezes com aspectos inesperados quer
para doente quer para o mdico

a pele envolvida em 80% a 90% dos episdios.


a via area envolvida em 70% dos episdios,
 o sistema gastrointestinal entre 30% a 45%;
 o sistema cardiovascular entre 10% a 45%;
 o sistema nervoso central entre 10% a 15%.

A urticria e o angioedema so as manifestaes mais frequentes, mas so o atingi-


mento respiratrio e cardiovascular que pem em risco a vida.

O envolvimento dos vrios rgos pode variar de episdio para episdio; no h qual-
quer sequncia previsvel embora a via de contacto com o alergnio possa ser deter-
minante no quadro desencadeado: um alimento pode desencadear inicialmente
sintomas orais e digestivos, uma picada de abelha ou um frmaco ev desencadeiam
mais facilmente sintomas cardiovasculares.

O aumento da permeabilidade vascular uma caracterstica da anafilaxia e pode


permitir a sada de at 50% do fluido intravascular para o espao extravascular
em cerca de 10 minutos. Como resultado pode surgir colapso vascular sbito
mesmo antes de haver manifestaes cutneas ou respiratrias.
 O doente apresenta-se agitado, no se sente bem nem parece bem; pode ter sen-
sao de morte iminente.
 O diagnstico essencialmente clnico; so de grande importncia os dados da his-
tria clnica e do exame objectivo
 O reconhecimento rpido fundamental

2. Critrios de diagnstico

O diagnstico depende da presena de uma das trs seguintes manifestaes clnicas:


1. Incio sbito (minutos/horas) com envolvimento da pele e mucosas (ppulas, prurido ou
flushing, edema dos lbios, da lngua, da vula) e pelo menos um dos seguintes:
a. compromisso respiratrio dispneia, sibilncia, estridor, diminuio do dbito
expiratrio mximo instantneo (DEMI), hipoxmia
b. hipotenso ou sintomas associados a disfuno de rgo (hipotonia, colapso, sncope)

102 Manual do CEE 2011


ou
2) Ocorrncia de 2 ou mais dos seguintes sintomas, aps a exposio a um alergnio
provvel para aquele doente (por ex. doente que sabe ser alrgico a camaro e que no restau-
rante ingeriu inadvertidamente um alimento suspeito de o conter como caldeirada de peixe/marisco)
a. sinais ou sintomas mucocutneos ( por ex. ppulas generalizadas, exantema pruriginoso,
edema dos lbios, da lngua, peri ocular)
b. compromisso respiratrio (por ex. dispneia, sibilncia, estridor, hipoxemia, diminuio do
DEMI)
c. hipotenso ou sintomas associados (por ex. colapso, sincope)
d. sintomas gastrointestinais persistentes (por ex. dor abdominal em clica, vmitos)
ou
3. Hipotenso aps exposio a um alergnio conhecido para aquele doente (por ex a pic-
ada de uma abelha, a administrao de um frmaco ou vacina dessensibilizante)
a) PA sistlica inferior a 90 mmHg ou diminuio do DEM1 do valor basal do doen-
te superior a 30%

3. Motivo precipitante / Causa

So vrios os agentes que podem desencadear anafilaxia. Em alguns casos no se


encontra uma causa mesmo aps investigao exaustiva.
Nota A vida depende da atuao imediata, a procura de uma causa no deve ser fac-
tor de distraco.

Causas frequentes no nosso Pas:


a. Alimentos:
 crianas - protenas do leite de vaca (leite, manteiga), ovo, peixes, frutos secos;
 adultos - marisco (crustceos e /ou moluscos-camaro), frutos secos, amendoim, fru-
tos frescos (pssego, kiwi, banana, manga)
 Considerar alimentos ocultos em preparados comerciais ou pratos pr-ela-
borados
b. Frmacos antibiticos ( lactmicos), AINES, AAS
 a via parentrica ev ou sc mais susceptvel de causar reaces graves do que
a via oral
c. Picadas de insectos abelhas e vespas
d. Latex essencialmente dois perfis de sensibilizao:
 profissionais de sade e doentes submetidos a mltiplas intervenes mdicas
invasivas a reaco surge essencialmente por contacto com mucosas
 sndrome ltex-frutos - a reaco cruzada entre alergnios do latex e alerg-
nios de frutos (figo, castanha, kiwi...) que ingeridos causam os sintomas
e. Anafilaxia associada a factores fsicos - exerccio (mecanismo subjacente mal definido)
f. Anafilaxia induzida pelo exerccio dependente da ingesto de alimentos o trigo
o alimento mais frequentemente implicado. S surge anafilaxia se a ingesto do
alimento for imediatamente seguida da prtica de exerccio (intensidade de exerccio
varia de doente para doente)
g. Anafilaxia idioptica - causa desconhecida mesmo aps investigao detalhada

> Anafilaxia - Revisto em 2011 103


4. Diagnstico laboratorial
Os nveis sricos ou plasmticos de triptase srica esto aumentados 15 min a 3
horas aps o incio dos sintomas: deve ser realizada sempre que possvel, apesar
do diagnstico de anafilaxia ser essencialmente clnico .
A medio seriada de nveis sricos de triptase, incluindo uma medio aps a
resoluo completa do evento recomendada.

5. Diagnstico diferencial

A variao da apresentao clnica levanta diferentes diagnsticos diferenciais.

Conforme a idade:
1. Crianas asma, aspirao de corpo estranho, malformaes respiratrias ou
gastrointestinais, sndrome de morte sbita do lactente
2. Adultos exacerbao de asma, enfarte do miocrdio, arritmias, sincope, reac-
o vagal

Conforme a manifestao clnica:


1. Urticria e angioedema um sinal que ajuda muito o diagnstico. Em cerca de
20% dos casos pode no haver compromisso cutneo; ou ser apenas um erite-
ma muito tnue mas deve ser activamente procurado visualizando toda a pele.
2. Dificuldade respiratria e o estridor podem confundir-se com asma, embolia
pulmonar, inalao de corpo estranho
3. Hipotenso reaco vagal, enfarte de miocrdio, choque de outras origens
4. Perda de conscincia reaco vagal, arritmia, crise convulsiva, ataque de pnico
5. Dores abdominais, vmitos sndrome dos restaurantes pelo monoglutamato ou
sulfitos, intoxicao alimentar, edema angioneurtico

6. Estratificao da gravidade da Anafilaxia

a. Ligeira Prurido generalizado, flushing, urticria e angioedema, sndrome oral,


edema labial, sensao de aperto na orofaringe, prurido farngeo, rinite, conjun-
tivite, nuseas, dor abdominal ligeira, broncospasmo ligeiro, taquicardia, ansie-
dade
b. Moderada - sintomas da reaco ligeira + dor abdominal intensa, diarreia, vmi-
tos recorrentes, disfonia, tosse larngea, disfagia, estridor, dispneia, sensao de
lipotmia
c. Grave sintomas da reaco moderada + perda de controlo de esfncteres, cia-
nose, saturao de O2 < 92%, paragem respiratria, hipotenso, colapso, disrit-
mia, bradicardia grave, paragem cardaca, confuso perda de conscincia.

104 Manual do CEE 2011


Algoritmo de tratamento da anafilaxia

Critrios de diagnstico de anafilaxia

SIM

Avaliao inicial

 Actuao imediata  Medidas gerais


 Avaliar via area, respirao, circulao,  Doente confortvel decbito
conscincia membros inferiores elevados
 Injectar adrenalina via IM face lateral da coxa  O2 - 15l/min
 Acesso venoso e iniciar
fluidoterapia: NaCl a 0,9%
1-2L ao ritmo de 5 a 10ml/kg
Adrenalina 1:1000 (1mg/ml) nos primeiros 5 minutos
Criana 0,2 IM Adulto 0,5 IM  perfuso rpida conforme a
necessidade do doente

Vigilncia de 4 a 6 horas
Resposta SIM Vigilncia de 8 a 24h se:
 Asma grave
No  Histria reaco bifsica prvia
 Resposta lenta

 Prosseguir com medidas teraputicas


 Hipotenso grave repetir adrenalina im 5 em 5 minutos;
 Broncoconstrio - nebulizar com salbutamol ;
se doente faz bloqueadores beta atropina; glicagina
 Manifestaes cutneas Clemastina 2 a 5 mg im ou ev
 Anafilaxia prolongada 1 a 2 mg/kg de prednisolona

Resposta SIM

No

Apoio UCI
Apoio INEM - 112
Se necessrio SAV

> Anafilaxia - Revisto em 2011 105


Uma reaco inicialmente ligeira pode evoluir para uma reaco grave e fatal. Sinais de
alarme:
 TA sistlica <90mmhg
 Sat O2 <92%
 Escala Glasgow <15

Frmacos e doses:
1. Adrenalina
No adulto 0,5 mg - 0,5ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa
Na criana > 6 < 12 anos 0,3 mg 0,3 ml de soluo 1:1000 IM na face antero-
lateral da coxa
< 6 anos 0,15 ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa
Doses a repetir de 5 em 5 minutos se necessrio
Se choque prolongado: administrar adrenalina ev mas diluio superior habi-
tual. 1:10.000 com monitorizao continua e de preferncia com apoio de UCI -
0.1 mg [1 ml of 1:1000] em 100 ml de SF) ev, em perfuso 30-100 ml/h (5-15 mg/min)

2. Antihistamnicos no so frmacos de primeira escolha; actuam apenas nas


manifestaes cutneas; podem ser administrada clemastina 2 a 5 mg IM ou EV
ou ceterizina 10 mg via oral.

3. Prednisolona no tem actuao imediata; o incio da actuao demora vrias


horas; a administrao importante para prevenir reaces bifsicas - 50 mg EV
ou IM
4. Atropina - Para doentes com bradicardia e sob teraputica bloqueante 0,3 a
0,5 mg im at max de 2 mg

5. Salbutamol nebulizao de 2,5 a 5 mg soluo inalatria

6. Glicagina - tem indicao em casos de doentes a fazer medicamentos bloqueado-


res beta na dose de 1 a 2 mg nos adulto (crianas, 20 a 30 microg/kg t max de 1 mg) ev
em 5 m seguido de perfuso 5 a 15 microgramas/minuto. A administrao rpi-
da pode induzir vmitos.

Erro teraputico frequente: atraso na administrao da adrenalina, confiando excessi-


vamente nos corticoides e nos antihistamnicos.

7 - Orientao posterior
 Vigilncia de 4 a 8 horas; informar o doente da possibilidade de reaco bifsica
 Prescrever ANAPEN e ensinar a utilizar. Prescrever corticoide e antihistamni-
co durante 3 a 5 dias.
 Nota de alta com referncia ao diagnstico, ao alergnio suspeito e plano de tra-
tamento escrito.
 Orientao para consulta de Imunoalergologia.

Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutica Crnica ECG = Electrocardiograma

106 Manual do CEE 2011


Insuficincia respiratria aguda
Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

Insuficincia respiratria um estado de alterao de funo respiratria que pode


implicar risco de vida, caracterizado p/ existncia de:
PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 45 mmHg
consequncia de doenas que envolvem um ou mais dos componentes do siste-
ma respiratrio podendo mesmo ocorrer com poucos ou nenhuns sintomas ou
sinais. O seu reconhecimento depende, em grande parte, do reconhecimento das
suas etiologias. A saturao perifrica de oxignio, o quinto sinal vital, deve ser
registada em todos os doentes com dispneia e/ou sinais de dificuldade respirat-
ria. De seguida e logo que possvel deve realizar-se GSA.

Insuficincia respiratria aguda hipercpnica qualquer situao de doena aguda


em que se verifique PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,35.
Insuficincia respiratria aguda hipoxmica qualquer situao de doena aguda em
que se verifique PaO2 < 60 mmHg com o doente a respirar ar e com PaCO2 45
mmHg. A existncia de alterao das trocas gasosas (doena do pulmo) confirmada
pela alterao do gradiente alvolo-arterial de O2 (PA-aO2). A PaO2 obtem-se atravs da
GSA; A PAO2 obtem-se calculando:

Se FiO2 = 0,21; PAO2 = 150 1,25 x PaCO2

PA-a de O2 normal ( idade at 20 anos 5; idade entre 20 e 35 anos 10; idade superior a 35 anos 20 )

Nos doentes com oxignio suplementar (FiO2 > 0,21), para avaliar a gravidade da leso
pulmonar calcular a razo PaO2/FiO2 que no indivduo normal de 400 a 450 mmHg.

 Hipoxemia - reduo do fornecimento de O2 do ar ao sangue.


 Hipxia - reduo do fornecimento de O2 aos tecidos.

Valores de PaO2 inferiores a 40-50 mmHg, provocam disfuno celular com conse-
quncias que se exprimem em vrios sistemas orgnicos:
 Taquipneia, taquicardia, hipertenso - primeiros sinais
 Confuso surge com o agravamento da hipoxemia
 Convulses e leso neurolgica definitiva surgem na hipoxemia grave prolongada.

O doente com IRespA hipoxmica que mantem drive respiratrio ntegro e que no
est cansado, muito provavelment apresenta-se:
 taquipneico,
 taquicrdico,
 cianose labial e da lngua (cianose central).

 Hipxia cerebral, isquemia do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva so com-


plicaes de hipoxemia c/ risco de vida imediato

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 107


2. Classificao / Terminologia

Classificar a perturbao no sistema respiratrio com base na fisiopatologia, faci-


lita o trabalho clnico.

Mecanismos, locais e possveis causas de hipoxemia


Mecanismo Local Causa Possvel PA-aO2 (FiO2 0,21)
Hipoventilao Extrapulmonar Depresso do centro respiratrio Normal
Diminuio da Normal em repouso
Pulmonar Fibrose pulmonar; Resseco
difuso alvolocapilar Aumentado no esforo
Inadequao
Pulmonar Enfisema; Embolismo pulmonar Aumentado
Ventilao / Perfuso
Shunt do sangue Pulmonar e Pneumonia;EAP; ARDS; Atelectasia
Aumentado
venoso sistmico Extrapulmonar Defeitos de septo cardaco
Inalao de fumo txico;
FiO2 < 0,21 Extrapulmonar Normal
Alta altitude
Dessaturao
Febre; Diminuio do dbito
anormal do sangue Extrapulmonar Normal
cardaco
venoso sistmico
O shunt o nico mecanismo que no responde administrao de oxignio

O nico mecanismo de hipercpnia clinicamente relevante na acidose respiratria


hipoventilao alveolar.
A identificao do mecanismo de hipoxemia pode ser feita com a ajuda do diagra-
ma seguinte:

PaO2 < 60mmHg

sim PaCO2 > 45mmHg no

Hipoventilao PAO2 - PaO2 aumentada

sim no

PAO2 - PaO2 aumentada A PaO2 corrige com O2 FiO2 baixo

no sim no sim

Hipoventilao Hipoventilao + outros Shunt Inadequao V/Q


mecanismos

108 Manual do CEE 2011


Mecanismos patolgicos de hipxia
Na maioria das situaes de insuficincia respiratria hipoxmica, as alteraes
patolgicas subjacentes so o resultado duma combinao varivel dos mecanis-
mos patolgicos seguintes:

Diminuio da traco alveolar (diminuio da amplitude do


movimento do diafragma);
Colapso alveolar
Atelectasia;
Compresso (derrame pleural).
Pneumonia;
Inibio da vasoconstrio
Spsis;
pulmonar hipxica
Doena heptica.
Edema pulmonar hidrosttico;
Preenchimento alveolar
Edema pulmonar inflamatrio (ALI/ARDS).

3. Motivo precipitante / Causa

A caracterizao fisiopatolgica e o esclarecimento rpido da etiologia da IRespA


hipoxmica no SU, exige uma histria sumria que contenha informaes sobre:

 Factores de risco de disfuno cardaca


 Risco de trombo-embolismo venoso
 Risco de aspirao ou infeco pulmonar
 Histria de trauma
 Risco ou histria conhecida de doena pulmonar obstrutiva

A dispneia aguda um sintoma frequente em doentes com doena respiratria


aguda e tem um nmero relativamente limitado de causas.

Causas mais frequentes de dispneia aguda


DOENAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR DOENAS DO SISTEMA RESPIRATRIO
Isquemia Aguda do Miocrdio Broncoconstrio Obstruo das Vias
Insuficincia Cardaca Congestiva Tromboembolismo Pulmonar Areas Superiores
Tamponamento Cardaco Pneumotrax Aspirao
Infeco Pulmonar: Anafilaxia
Bronquite, Pneumonia

As radiografias do trax de doentes com IRespA podem dividir-se em duas catego-


rias: com infiltrados ou sem infiltrados. Quando presentes, os infiltrados podem ser
difusos ou localizados dispersos (focais ou dispersos).

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 109


Alteraes radiolgicas observadas nas doenas que causam IRA
Infiltrados localizados
Infiltrados difusos Sem infiltrados
dispersos
ALI/ARDS Pneumonite de Aspirao Embolismo gasoso
Pneumonia eosinoflica hipersensibilidade Atelectasia Trombo-embolismo
aguda Pneumonia infecciosa Pneumonia criptognica pulmonar
Aspirao Falncia cardaca em organizao Asma
Pneumonia criptognica esquerda Pneumonia Exacerbao de DPOC
em organizao Infiltrao leucmica Sobredosagem de
Hemorragia alveolar Proteinose alveolar narcticos
difusa Leso pulmonar Doena neuromuscular
Drogas (herona; aspirina; aguda associada a Sndrome de obesida-
paraquat) transfuso de-hipoventilao
Embolismo gasoso

A hipercapnia traduz existncia de hipoventilao alveolar, sendo muitas as situa-


es clnicas em que pode ocorrer..

Etiologia da falncia respiratria hipercpnica


por componente da bomba respiratria afectado
Componente afectado Etiologias possveis
Sistema Nervoso Narcticos; Acidente vascular cerebral; Apneia/Hipoventilao central;
Central Alcalose metablica; Hipotiroidismo; Idioptica

D. dos Cornos Esclerose lateral amiotrfica/Doena do neurnio motor; Poliomielite;


Anteriores Leso medular cervical
Sndrome de Guillain-Barr; Polineuropatia; Leso do nervo frnico;
Nervo Motor
Doente crtico; Toxinas do peixe

Placa Miastenia gravis; Sndrome miastnico de Eaton-Lambert; Botulismo;


Neuromuscular Intx. Organofosforados; Ttano
Miopatia: Corticosteroides; Infeco; Doente crtico; Hipotiroidismo;
Msculo Distrofia muscular; Polimiosite/Dermatomiosite; Disfuno
diafragmtica; Alteraes electrolticas
Vias Areas e Asma; DPOC; Fibrose qustica; Fibrose pulmonar idioptica;
Alvolos Doena pulmonar intersticial; Edema pulmonar
Alteraes da parede do trax; Escoliose; Cifose; Acidose metablica;
Outras (com aumento
Obstruo das vias areas superiores; Derrame pleural de grande
do trabalho respiratrio)
volume; Ascite sob tenso

110 Manual do CEE 2011


As manifestaes clnicas que do doente com IRespA hipoxmica so sobretudo as
da doena causal e, com frequncia, o diagnstico realizado durante a avaliao
clnica para estratificao de risco e definio do prognstico e das necessidades
teraputicas. por isso importante o conhecimento das causas mais frequentes de
IRespA hipoxmica:
 pneumonia,
 insuficincia cardaca congestiva,
 insuficincia respiratria aguda ps-operatria,
 spsis/ARDS
 trauma e
 reteno de secrees.

No SU so ainda causas frequentes de IRespA hipoxmica, alm destas:


 exacerbao de DPOC,
 broncoconstrio aguda e
 tromboembolismo pulmonar.

4. Tratamento

O tratamento da IRespA compreende trs etapas principais:


 Assegurar vias areas permeveis,
 Restabelecer a oxigenao adequada do sangue arterial e
 Restabelecer a ventilao alvolar para eliminao do CO2.

O cumprimento destas etapas obtido com:


 Tratamento da causa da IRespA e
 Suporte da funo respiratria.

A. Avaliar e assegurar via area permevel

B. Restabelecer a oxigenao adequada do sangue arterial


I. O doente crtico requer nveis elevados de oxignio suplementar
 Inicialmente administrar oxignio por mscara com reservatrio com dbito de
15 L/minuto.
 Atingida estabilidade clnica, reduzir para dose de oxignio suficiente para man-
ter sat. O2 entre 94 e 98%.
 Quando no h possibilidade de monitorizar a sat. O2 por oximetria de pulso,
manter a mscara com reservatrio at se iniciar o tratamento definitivo.
 Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de hipercapnia grave que
desenvolvam doena aguda, os objectivos iniciais de oxigenao devem ser iguais
aos dos outros doentes crticos at obteno da GSA, passando-se depois a oxi-
genoterapia controlada (objectivos sat. O2 entre 88 e 92%) ou suporte ventilatrio se
hipoxemia ou hipercapnia grave com acidose respiratria.

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 111


Oxigenoterapia em alta concentrao no doente crtico (BTS)
Situao clnica Comentrios
Indicada mscara com reservatrio e vlvula unidireccional
Paragem cardaca / Reanimao durante a reanimao; Procurar atingir sat. O2 mximas
at se obter estabilidade clnica
Choque; Spsis; Trauma grave;
Submerso/Afogamento; Realizar em simultneo o tratamento especfico da causa
Anafilaxia; Hemorragia pulmonar
O doente em coma deve ser entubado e ventilado
TCE grave
precocemente
Administrar o mximo de oxignio possvel atravs de ms-
cara com reservatrio e vlvula unidireccional; Determinar os
Intoxicao por monxido de
nveis de carboxi-hemoglobina. (os oxmetros de pulso no dife-
carbono
renciam carboxi-hemoglobina e oxi-hemoglobina; estes doentes podem
apresentar valores normais de PaO2 apesar de existir hipxia tecidular)

II. Na doena grave est indicada a oxigenoterapia em dose moderada quando existir
hipoxemia
 Iniciar oxigenoterapia por cnula nasal a 2-6 L/minuto ou por mscara facial sim-
ples a 5-10 L/minuto.
 Em doentes sem risco de insuficincia respiratria hipercpnica com sat. O2
< 85%, iniciar oxigenoterapia com mscara com reservatrio a 10-15 L/minuto.
 O objectivo inicial de sat. O2 94-98%.
 Se no existem condies para registar oximetria iniciar suplemento de oxignio
como recomendado acima at estarem disponveis valores de GSA ou de oximetria.
 Se os objectivos de oxigenao do sangue arterial no forem atingidos passar a
mscara com reservatrio e contactar equipa mdica hospitalar ou de UCI.
 Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficincia respiratria
hipercpnica, manter sat. O2 entre 88-92% at ser possvel realizar GSA mas, em
caso de PaCO2 normal e sem antecedentes conhecidos de insuficincia respira-
tria hipercpnica com necessidade de VNI, assegurar sat. O2 de 94-98% e repe-
tir GSA aos 30 a 60 minutos.

Oxigenoterapia na doena grave no doente com hipoxemia (BTS)


Situao clnica Comentrios
Hipoxemia aguda (causa desconhecida)
Se sat. O2 < 85% - Mscara com reservatrio e
Asma aguda
vlvula unidireccional
Pneumonia
Se sat. O2 85% - Cnula nasal ou mscara
Neoplasia do pulmo
facial simples
Fibrose pulmonar / Doena intersticial
Insuficincia cardaca aguda Considerar CPAP ou BiPAP em caso de EAP
Manter sat. O2 = 100% (mscara c/ reservatrio) -
Pneumotrax sem indicao de drenagem
O oxignio acelera a absoro do pneumotrax

Assegurar sat. O2 entre 94-98%. A hipoxemia


Anemia de clulas falciformes
agrave a crise falciforme

112 Manual do CEE 2011


Fraco aproximada de oxignio no ar inspirado
com dispositivos de alto e de baixo dbito
Dispositivos de baixo dbito Dispositivos de alto dbito
Cnula nasal: Mscara simples:
1L/min FiO2: 24% 5-6L/min FiO2: 40%
2L/min FiO2: 28% 6-7L/min FiO2: 50% Mscara de Venturi:
3L/min FiO2: 32% 7-8L/min FiO2: 60% 3L/min FiO2: 24%
4L/min FiO2: 36%
Mscara com reservatrio e sem vlvu- 6L/min FiO2: 28%
5L/min FiO2: 40% 9L/min FiO2: 46%
la unidireccional: 6 10L/min FiO2:
6L/min FiO2: 44% 12L/min FiO2: 40%
60 - >99%
Cnula traqueal: Mscara com reservatrio e com vlvu- 15L/min FiO2: 50%
0,5 - 4L/min FiO2: 24 la unidireccional: 4 10L/min FiO2:
- 40% 60 - 100%

C. Restabelecer a ventilao alvolar


A ventilao espontnea pode ser assistida ou substituida, fornecendo s vias areas
uma presso positiva intermitente por ventilao invasiva (com ET) ou por VnI (mscara
nasal ou facial). A VNI pode ser realizada em unidade intermdia ou na enfermaria geral.

Objectivos da ventilao mecnica


Fisiolgicos Clnicos
Melhorar as trocas Aliviar o desconforto Reduzir o consumo de oxignio
gasosas respiratrio pelo miocrdio

Optimizar os volumes
Corrigir a hipoxemia Estabilizar a parede torcica
pulmonares
Corrigir a acidose respiratria Reduzir a presso intracraniana
Reduzir o trabalho
respiratrio Reverter a atelectasia Suportar a funo respiratria
enquanto se trata a causa da IRA

O recurso VNI para o tratamento da IRespA obriga a que estejam satisfeitas as seguin-
tes condies:
 Conhecimento das indicaes e contra-indicaes da VNI,
 Disponibilidade dos equipamentos necessrios e das condies logsticas adequadas,
 Equipa c/ conhecimento e experincia da prtica de VNI,
 Nveis de cuidados adequados para tratamento de doentes em falncia respiratria,
 Capacidade para reconhecer a falncia da VNI e
 Existncia de plano de aco definido para actuao em caso de falncia da VNI.

O doente agudo ideal para realizar uma tentativa de ventialo por mscara o que
reune os seguintes critrios:
 Falncia respiratria aguda
 Funo bulbar normal ou praticamente normal
 Boa capacidade para expelir as secrees respiratrias
 Estabilidade hemodinmica
 Tracto gastro-intestinal funcionante
 Capacidade de cooperao no tratamento

> Insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 113


Contra-indicaes absolutas Contra-indicaes relativas
para iniciar VNI para iniciar VNI
 Necessidade imediata de ET (paragem  Coma (se devido a narcose p/ CO2),
respiratria/cardaca),  Doente muito confuso e no
 Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de colaborante,
vasopressores),  Enfarte agudo do miocrdio em
 Hemorragia gastro-intestinal grave/Ocluso intestinal, evoluo,
 Falncia de mais de dois sistemas (indicao de inter-  Angina instvel,
namento em UCI),  Dfice bulbar moderado,
 Incapacidade de mobilizar secrees / Risco elevado  Reflexo da tosse ausente ou
de aspirao, muito fraco,
 Trauma facial extenso ou obstruo das vias areas  Cirurgia esofgica ou gstrica
superiores, recentes e
 Coma devido a doena neurolgica / Encefalopatia  Deformidade facial.
grave,
 Agitao com necessidade de sedao.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Diminuio da intensidade da dispneia;


b. Reduo da frequncia respiratria;
c. Melhoria dos sinais de dificuldade respiratria;
d. Reduo da frequncia cardaca;
e. Melhoria do estado de conscincia;
f. Normalizao da Oxigenao;
g. Correco da acidemia.

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury IRespA = Insuficincia Respiratria Aguda
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome IRespC = Insuficincia Respiratria Crnica
BiPAP = Bilevel airway pressure PA-aO2 = Gradiente alvolo-arterial de oxignio
CPAP = Contiuous positive airway pressure PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica arterial
EAP = Edema agudo do pulmo PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
ET = entubao traqueal arterial
FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
GSA = Gasometria do sangue arterial VnI = Ventilao no Invasiva

114 Manual do CEE 2011


Pneumonia adquirida na comunidade
Alfredo Martins e Vasco Barreto

1. Definio / Conceito

Pneumonia uma infeco aguda do parnquima pulmonar que se expressa clini-


camente por:
 Sintomas de doena respiratria aguda tosse e pelo menos outro sintoma res-
piratrio (expectorao, dispneia e dor torcica pleurtica)
com ou sem
 Alteraes localizadas de novo, no exame do trax sndrome de condensao; cre-
pitaes,
 Pelo menos uma manifestao sistmica hipersudorese; hipertermia; arrepios;
mal estar geral
e
 Radiografia do trax c/ infiltrado de novo que no tenha outra etiologia (edema pul-
monar; enfarte).

O conceito de PAC no inclui a Pneumonia Associada a Cuidados de Sade: infeco


adquirida antes da admisso hospitalar ou nas primeiras 48 horas aps a admisso em
doentes que cumpram pelo menos um dos seguintes critrios:

 Antibioterapia ou quimioterapia endovenosa em regime ambulatrio nos 30 dias


anteriores.
 Tratamento de feridas em regime ambulatrio ou no domiclio nos 30 dias anteriores.
 Foi observado em hospital ou centro de hemodilise nos 30 dias antes da infeco.
 Foi internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias antes da infeco.
 Reside num lar ou instituio asilar.

2. Motivo precipitante / Causa

A etiologia da PAC depende de:


Em quem foi adquirida a infeco? Porque H factores modificadores da etiologia e/ou de
risco para alterar a epidemiologia?

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011 115


Tabela 1. Recomendaes IDSA / ATS de 2007, para situaes que se relacionam
com agentes infecciosos especficos
Factores de risco Etiologia a considerar
S pneumoniae, anaerbios da cavidade oral, Klebsiella pneu-
Alcoolismo
moniae, Acinectobacter species, Mycobacterium tuberculosis
H influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, S
DPOC e/ou fumadores
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Aspirao Gram negativos entricos e anaerbios da cavidade oral
SAMR, anaerbios da cavidade oral, pneumonias fngicas
Abcesso pulmonar
endmicas, Mycobacterium tuberculosis, Micobactrias atpicas
Exposio a dejectos de mor-
Histoplasma capsulatum
cego ou pssaros
Chlamydophila psittaci e no caso das aves de capoeira a gripe
Contacto com pssaros
aviria
Contacto com coelhos Francisella tularensis
Contacto com lquios de gato
Coxiella burnetti (febre Q)
ou animais de quinta
Seropositividade precoce para
S pneumoniae, H influenzae ou Mycobacterium tuberculosis
o HIV
Os das infeces precoces + Pneumocystis jirovecii, Histoplasma,
Seropositividade tardia para o
Cryptococcus, Aspergillus, Micobactrias atpicas (em especial o M.
HIV
Kansasii), Pseudomonas aeruginosa e H influenzae.
Estadia em hotis ou viagens de
Legionella spp,
barco nas duas semanas anteriores
Viagem ou residncia no Sudoeste
Coccidioides spp e Hantavirus
dos EUA
Viagem ou residncia no Sudeste
Burkholderia pseudomallei, gripe aviria e SARS
asitico e extremo oriente
Gripe na comunidade Vrus de influenza, S pneumoniae, SAMS, H influenzae
Tosse estridulosa ou emetizan-
Bordetella pertussis
te, h mais de duas semanas
Alteraes estruturais do pulmo Pseudomonas aeruginosa, Brukholderia cepaciae,
como bronquiectasias SAMS
SAMS, S pneumoniae, anaerbios, Mycobacterium
Txico-dependentes ev
tuberculosis
Obstruo endo-traqueal Anaerbios, S pneumoniae, H influenzae, SAMS
Bacillus Antrax (antrs), Yersinia pestis (peste), Francisella
Em contexto de bioterrorismo
tularensis (Tularmia)

Pneumococo resistente Pneumoco resistente s


penicilina fluoroquinolonas
Tabela 2
 Idade > 65 anos
Risco de  -Lactmicos nos ltimos 3M; Macrlidos nos
resistncia aos ltimos 6M  Utilizao repetida de
antibiticos -  Alcoolismo fluoroquinolonas
ATS 2007  Imunossupresso (doena ou frmacos)
 Mltiplas comorbilidades
 Exposio a crianas em infantrios

116 Manual do CEE 2011


Qual a gravidade clnica? (existem diferenas de etiologia em doentes tratados em locais difer-
entes de acordo com a estratificao de risco)

Tabela 2. UpToDate Internado Internado


Ambulatrio
(Agosto 2011) (no UCI) (UCI)
M pneumoniae (16%) S pneumoniae (25%) S pneumoniae (17%)
Agentes mais
Vrus respiratrios (15%) Vrus respiratrios (10%) Legionella spp (10%)
frequentes
S pneumoniae (14%) M pneumoniae (6%) Bacilos gram negativos
O Streptococcus
C pneumoniae (12%) H influenzae (5%) (5%)
pneumoniae
Legionella spp (2%) C pneumoniae (3%) S aureus (5%)
(Pneumococo)
H influenzae (1%) Legionella spp (3%) Vrus respiratrios (4%)
o agente etiolgico
Desconhecidos (44%) Desconhecidos (37%) H influenzae (3%)
mais frequente.
Desconhecidos (41%)

Tabela 4. Recomendaes IDSA / ATS 2007 para a investigao etiolgica especfica


Antigenria Antigenria
Hemo- Cultura da
para a para o Outros
cultura expectorao
Legionella Pneumococo
aspirado traqueal, se estiver
Internamento entubado considerando exe-
em cuidados X X X X cuo de lavado alveolar, por
intensivos via broncoscpica ou no
broncoscpica
Tratamento
ambulatrio, que X X X
no foi eficaz
Cavitaes pul-
X X culturas para fungos e BK
monares
Leucopenia X X
Alcoolismo
X X X X
activo
Doena heptica
X X
crnica grave
DPOC grave /
doena estrutu- X
ral do pulmo
Asplenia (anat-
X X
mica ou funcional)
Viagens fre-
ver as especificaes
quentes (ltimas X
da tabela 3
duas semanas)
Antigenria
no X pedir cultura em meios
positiva para a X
aplicvel especiais para a Legionella
Legionella
Antigenria
no
positiva para o X X
aplicvel
Pneumococo
cultura do lquido pleural
Derrame pleural X X X X
obtido por toracocentese

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011 117


3. Classificao / Terminologia

Os doentes com PAC devem ser estratificados com um critrio assente em dados objectivos:
Tabela 5. O CURB65 um ndice simples que inclui 4 parmetros clnicos
e 1 analtico na avaliao clnica inicial
 Confuso, 0 pontos mortalidade = 0,7% 1 ponto
mortalidade = 3,2%;
 Ureia > 50mg/dL (BUN
Pontuao e 2 pontos mortalidade = 13%; 3 pontos
> 7mmol/L),
mortalidade mortalidade = 17%;
 Frequncia Respiratria 4 pontos mortalidade = 41,5%; 5 pontos
30cpm, mortalidade = 57%.
 Presso arterial (Blood 0 ou 1 ponto - tratar em ambulatrio
pressure) sistlica 2 pontos - internamento curto ou alta com
< 90mmHg ou diastlica Local de vigilncia apertada
60mmHg e tratamento 3 ou mais pontos - tratar em internamento
4-5 pontos considerar necessidade de inter-
 Idade 65 anos. namento em UCI

O diagnstico de confuso deve apoiar-se em critrios objectivos, como o


Abbreviated Mental Test score (Tabela 7).

Tabela 6.1 Pontuao do PSI


Caractersticas Pontos
 Idade - Homem Anos
 Idade Mulher Anos-10
 Institucionalizado 10
Co-Morbilidades
 Neoplasia 10
 Doena heptica 20
 ICC 10
 Doena Vascular Cerebral 10
 Doena Renal 10
Alteraes ao Exame Fsico
 Alterao do estado de conscincia 20
 Frequncia Respiratria 30 20
 TA sistlica < 90 mmHg 20
 Temperatura < 35 ou 40C 15
 Pulso 125 ppm 10
Alteraes analticas / imagem
 pH arterial < 7,35 30
 Ureia 30 mg/dL 20
 Sdio < 130 mmol/L 20
 Glucose 250 mg/dL 10
 Hematcrito < 30% 10
 PaO2 < 60 mmHg ou Sat.O2 (ar) < 90% 10
 Derrame Pleural 10

118 Manual do CEE 2011


Tabela 6,2. O PSI um ndice de prognstico mais estudado mas que avalia um nmero
maior de variveis, por isso mais trabalhoso
Classes de Mortalidade Local de
Score
Risco PSI 30 dias Tratamento
Classe 1 = Idade < 50 anos E
Excludas: Neoplasia; ICC; Doena Vascular Cerebral; Doena Renal; Doena Heptica E
Sem alterao do estado de conscincia; Pulso < 125 ppm; TA sistlica > 90 mmHg;
Temperatura entre 35 e 40 C
1 0,1% Ambulatrio
70 2 0,6% Ambulatrio
71 90 3 0,9% Ambulatrio ou Internamento ?
91 130 4 9,3% Internamento
> 130 5 27% Internamento

Tabela 7. Abbreviated Mental score


(uma resposta certa = 1 pto; total = 10 ptos; Total 8 critrio de diagnstico de confuso)
 Idade ?  Reconhecer duas pessoas (mdico e enfermeiro) ?
 Data de nascimento ?  Morada ?
 Horas (aproximada) ?  Data da primeira ou segunda guerra mundial ?
 Ano ?  Nome do Presidente da Repblica ?
 Nome do hospital ?  Contar em escala decrescente nmeros de 20 a 1

Aproximadamente 10% dos doentes internados por PAC necessitam de interna-


mento em UCI. Tm indicao para internamento em UCI os doentes com PAC e
Choque sptico e/ou necessidade de Ventilao Mecnica.

4. Tratamento

A estratificao individual da gravidade fundamental para as duas decises


essenciais:
 Onde que o doente vai ser tratado? (monitorizao e disponibilidades para fazer o tratamen-
to correcto)
 Qual a antibioterapia emprica adequada? (1. Qual o agente etiolgico mais provvel? 2. Qual
o antimicrobiano mais eficaz? 3. Existem factores de risco de resistncia aos antibiticos? 4. Existem co-mor-
bilidades mdicas modificadoras da etiologia ou que constituam factor de risco de falncia de tratamento?)

Gravidade da doena e suporte das funes vitais


 Avaliar de forma sistemtica a sequncia ABCDE e
 Identificar rgos em disfuno ou risco de disfuncionarem.

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011 119


Assegurar a melhor Garantir dbito Metabolismo Funo
oxigenao cardaco eficaz celular dos rgos
 SaO2 / PaO2  PA srico  Nvel da conscincia
 Hemoglobina  ECG (frequncia cardaca e ritmo)  pH  Pele marmrea
/ hematcrito  Pulso  BE  Mucosas plidas
 Sinais de esforo respi-  PVC  SvcO2  Extremidades frias
ratrio (taquipneia, tira-  TPC (tempo de  Diurese
gem, adejo nasal, uso de preenchimento capilar)
msculos acessrios, )  Lactato

Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo e 7,6% por cada hora que
passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do trata-
mento antimicrobiano urgente
Tratamento de 1 inteno em funo do local de tratamento = a gravidade clnica
Gravidade da Pneumonia Tratamento de 1inteno
Tratamento alternativo Amoxicilina 0,5-1g 3x/d per os Claritromicina 500mg 2x/dia per os
 Ambulatrio ou 7 dias Azitromicina 500mg/dia per os
internados p/ moti- Amoxicilina / c. clavulnico 625 7 dias
vos no clnicos s/ mg 3x/dia per os
co-morbilidades
Fluoroquinolona respiratria -lactmico + Macrlido
 Ambulatrio ou
7 dias 7 dias
internados p/ moti-
Amoxicilina 1g 3x/dia Azitromicina
vos no clnicos c/
 Moxifloxacina OU OU
co-morbilidades
OU Amoxicilina- Claritromicina
Doena crnica (carda-
 Levofloxacina (750mg/dia) c. Clavulnico
ca; pulmonar; heptica;
OU
renal); diabetes melli-
Ceftriaxone
tus; alcoolismo; doena
maligna; imunode-
presso; utilizao de
antibiticos nos ltimos
trs meses).

Amoxicilina / c. clavulnico 1,2- Levofloxacina 500mg 2x/dia ou


2,2g 3x/dia e.v. 750mg/dia e.v.
 Doentes com PAC
+
no grave
Claritromicina 500mg 2x/dia e.v.
Azitromicina 500mg/dia e.v. 7 dias 7 dias
Cefotaxima 1-2g 3-4x/dia e.v. ou Cefotaxima 1-2g 3-4x/dia e.v. ou
Ceftriaxone 1-2g /dia e.v. Ceftriaxone 1-2g /dia e.v.
 PAC grave + +
Claritromicina 500mg 2x/dia e.v. Levofloxacina 500mg 2x/dia ou
Azitromicina 500mg/dia e.v. 10dias 750mg/dia e.v. 10 dias
Na infeco por Pseudomonas: -lactmico: Cefepima 1g 3x/dia e.v. OU Piperacilina/tazobac-
tam 4.5g 3x/dia e.v. OU Imipenem 500mg 4x/dia e.v. OU Meropenemo 1g 3x/dia e.v. +
Ciprofloxacina 400mg e.v. 2x/dia OU 750mg po 2x/dia
OU -lactmico antipseudomnico + (aminoglicosdeo + macrlido) OU + (quinolona anti Pseudomonas)
Se PAC p/ Legionella, Staphylococcus ou bacilo gram negativos entricos a durao deve ser
14 a 21 dias
Na suspeita de infeco por SAMR aconselhado adicionar vancomicina ou linezolide

120 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Espera-se estabilizao e melhoria dos marcadores clnicos de doena nas primei-


ras 48 72 horas, com resoluo da febre e melhoria progressiva das trocas gaso-
sas. O nvel de cuidados e de monitorizao depende da estratificao inicial e da evo-
luo clnica nas primeiras 12 - 24 horas. Na PAC grave (CURB653; Classes PSI 4 e 5)
recomendvel que a vigilncia, nestas primeiras horas, se faa em Unidade
Intermdia.
Os doentes com baixo risco e com possibilidade de tratamento em ambulatrio
devem ser reavaliados na consulta externa em 48 a 72h. Em doentes com risco
intermdio ponderar a permanncia no SU nas primeiras 24h de tratamento para
vigilncia dos parmetros clnicos e fisiolgicos.

Critrios de estabilidade clnica:


 Temperatura 37,8C;
Frequncia cardaca 100bpm;
Frequncia respiratria 24/min;
Presso arterial sistlica 90mmHg;
SaO2 90% ou
PaO2 60mmHg a respirar ar;
Via oral patente;
Nvel da conscincia normal.

A alta hospitalar
 Com base num estudo que avaliou a mortalidade em doentes que tiveram alta
sem cumprir 2 ou mais destes critrios recomenda-se que a alta hospitalar
dependa da existncia de menos de 2 critrios de instabilidade.
 O doente com CURB65 de 0 ou 1 pode ser tratado em ambulatrio e ser reavalia-
do em dias ou semanas;
 Nos doentes com mais de 40 anos repetir imagem ao fim de 4 semanas, pela pos-
sibilidade de neoplasia.

Abreviaturas / glossrio
ATS = American Thoracic Society PAC = Pneumonia adquirida na comunidade
BE = Base ecess PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio
BK = Bacilo de Koch PRP = Pneumococo resistente penicilina
BTS = British Thoracic Society PVC = Presso venosa central
BUN = Blood urea nitrogen SAMR = Staph. aureus meticilina-resistente
FR = Frequncia respiratria SAMS = Staph. Aureus meticilina-sensvel
ICC = Insuficincia cardaca congestiva SaO2 = Saturao arterial de oxignio
IDSA = Infectious Diseases Society of America SvcO2 = Saturao venosa central de oxignio
PA = Presso arterial TPC = Tempo de preenchimento capilar

> Pneumonia adquirida na comunidade - Revisto em 2011 121


Crise aguda de broncoconstrio /
exacerbao de asma
Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

consequncia da reduo do calibre da via area inferior que pode ocorrer por
edema e/ou congesto da mucosa brnquica e pela constrio excessiva dos ms-
culos brnquicos. um episdio agudo ou subagudo, reversvel com tratamento
adequado, que o doente descreve como aumento progressivo de:
 Dispneia, tosse, pieira ou opresso torcica, ou
 Uma qualquer combinao de alguns destes sintomas.

A avaliao clnica identifica e quantifica as alteraes que definem broncoconstrio:


 Sinais de broncoconstrio (sibilos predominantemente expiratrios e, nos casos mais graves,
ausncia de sons respiratrios),
 Sinais de dificuldade respiratria (taquipneia, uso dos msculos respiratrios acessrios e adejo
nasal),
 Angstia e ansiedade
 Diminuio do dbito expiratrio nas vias areas (espirometria; dbito expiratrio mximo - PEF)

Em doentes ventilados o aumento das presses inspiratrias (presso de pico), o


aumento das resitncias das vias areas, a hiperinsuflao dinmica, a reduo da
saturao perifrica de O2 e a hipotenso, so sinais de broncoconstrio.
Broncoconstrio no peri-operatrio no sinnimo de asma aguda. A hipoxia (alter-
ao da relao ventilao/perfuso), o cansao respiratrio (aumento do trabalho respiratrio) e
a repercusso hemodinmica (hiperinsuflao pulmonar; aumento da presso intra-torcica) consti-
tuem as consequncias mais graves da broncoconstrio.
Nota: H situaes em que a pieira causada por obstruo de via area extratorcica ou da via area
central intratorcica.

2. Motivo precipitante / Causa

Doentes com diagnstico prvio de asma ou DPOC constituem a populao de


maior risco de desenvolver episdios de broncoconstrio aguda.

Motivos precipitantes mais fre- Situaes clnicas que podem cursar com broncoconstrio
quentes: aguda
 Alergneos  Frequentes: (asma; DPOC; edema agudo do pulmo; insufi-
(polenes; fungos; protenas ani- cincia cardaca; anafilaxia; aspirao brnquica; trombo-embo-
mais; ltex)) lismo pulmonar);
 Infeces (bacterianas; vricas)  Raras (bronquiectasias; fibrose qustica; inalao de cocana, de
 Poluentes (gases frios; poluio fumos txicos; sndrome carcinide; infeco p/ parasitas; linfan-
atmosfrica; fumo; poluio indoor) gite carcinomatosa).
 Drogas (aspirina; bloqueadores Situaes que se podem confundir com broncoconstrio
beta; cocana) aguda
 Dispositivos de via area  Disfuno das cordas vocais; Obstruo da via area
 Emergncias ps-induo (deslocao do tubo traqueal; neoplasia); Atelectasia;
anestsica Pneumotrax/Pneumomediastino

122 Manual do CEE 2011


Situaes associadas a complicaes da broncoconstrio aguda e que necess-
rio pesquisar activamente:
 Pneumonia,  Pneumotrax  Atelectasia,  Pneumomediastino

3. Classificao / Terminologia

Avaliao da gravidade da exacerbao da asma


moderada grave risco de vida imediato
Para esforos mni- Constante e
Dispneia mos (a falar) prefere inclina-se para a
estar sentado frente
Consegue expri- S consegue dizer
Comunicao verbal
mir-se por frases palavras
Nvel de conscincia geralmente agitado agitado confuso e sonolento
Frequncia muitas vezes >
taquipneia
respiratria 30/min
movimento toraco-abdomi-
Uso dos msculos aces-
sim sim nal paradoxal
srios / tiragem
respirao paradoxal
intensos expirat- intensos inspirat-
Sibilos silncio auscultatrio
rios rios e expiratrios
Pulso 100-120 > 120 bradicardia
pode estar presen- sempre presente ausente por fadiga
Pulso paradoxal
te (10 25 mmHg) (> 25 mmHg) muscular
PEF aps BD inicial sem- < 25% desnecessrio
pre que possvel (% do 40 69% < 40% nas exacerbaes
previsto ou do seu melhor) muito graves
PaO2 > 60mmHg < 60 mmHg
Sat. O2 (a respirar ar) 91 95% < 90%
PaCO2 < 45mmHg > 45 mmHg
reas de vigilncia e trata-
Enfermaria, consulta Enfermaria ou ser-
Local de tratamento mento contnuo Unidades
urgente ou servio vio de urgncia c/
recomendado intermdias ou cuidados
de urgncia ou s/ internamento
intensivos

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011 123


Factores que aumentam o risco de morte por asma
Histria da Asma Histria Psico-Social Comorbilidades
 Exacerbao prvia grave (entubao ou  Estracto  Doena
internamento em UCI p/ asma) scio-econmico cardiovascular
 Dois ou mais internamentos por asma no baixo  Outra doena
ltimo ano  Consumo de drogas pulmonar
 Trs ou mais idas ao servio de urgncia p/ ilcitas crnica
asma no ltimo ano  Problemas  Doena
 Internamento ou ida ao servio de urgncia p/ psicossociais psiquitrica
asma no ltimo ms importantes crnica
 Consumo > duas embalagens / ms de  Incumprimento  Uso de
agonista de curta durao de aco teraputico sedativos
 Uso habitual ou recente de corticoides orais /
No faz corticoides inalados
 Dificuldade de reconhecer os sintomas de
asma ou a gravidade da exacerbao
 Doente sem plano de aco escrito

4. Tratamento

O tratamento da exacerbao de asma baseia-se em dois princpios gerais:


 Tratamento precoce (reconhecimento precoce dos indicadores da exacerbao; plano de aco
prdefinido)
 Avaliao da gravidade, com ateno especial ao doente em risco de morte por asma
(ver quadro)

124 Manual do CEE 2011


admisso
AVALIAO INICIAL: Histria clnica; exame fsico; PEF TERAPUTICA INICIAL EM TODOS OS DOENTES
ou FEV1; Sat. O2 e outros exames quando indicado;  Administrar O2 objectivo: Sat. O2 90%;
 Administrar 2 agonista de aco rpida por via inalatria (nebulizao ou MDI + cmara expansora);
 Diminuir a ansiedade do doenteacalmando e criando ambiente apropriado - contra-indicado qualquer tipo de sedao

Estratificao de risco
NA EXACERBAO MODERADA EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA RISCO DE VIDA IMEDIATO
 O2 para Sat> 90%;  O2 para Sat> 90%;  Entubao, VM e FiO2 = 1;
 2 agonista de aco rpida inalado de 20/20min na  Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo de Ipratrpio  Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo
1h; inalados de 20/20min ou contnua na 1h; de Ipratrpio p/ via inal.;
 Se corticoterapia recente - Corticosteride sistmico  Corticosteroide sistmico (per os ou i.v.)  Corticosteroide iv;
(per os)  Sulfato de magnsio iv  Considerar teraputica adjuvante
60min aps a admisso (ou antes quando indicado) reavaliar: reavaliar: Sintomas; Ex. fsico; PEF ou FEV1; Sat. O2; outros testes se indicado
EXACERBAO MODERADA EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA UCI
 O2 para Sat> 90%;  O2 para Sat > 90%;  VM e O2 para Sat> 90%;
 2 agonista de aco rpida de 60/60 minutos;  Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br. Ipratrpio  Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br.
 Corticosteride sistmico (per os, se no fez) p/ nebulizao de 60/60min ou contnuo; Ipratrpio inalados de 60/60 min ou contnuo;
 Continuar o tratamento 13h  Corticosteride sistmico (per os ou iv)  Corticosteride iv
 Decidir internamento at s 4h  Sulfato de magnsio iv (se ainda no fez)  Considerar teraputica adjuvante

At s 4h aps incio do tratamento reavaliar a resposta:


RESPOSTA COMPLETA RESPOSTA INCOMPLETA AGRAVAMENTO OU NO RESPOSTA
 PEF OU FEV1 70%;  PEF OU FEV1 40-69%  PEF OU FEV1 < 40%;
 Estabilidade clnica 60 minutos aps o ltimo trata-  Sintomas ligeiros a moderados.  PaCO2 42 mmHg;
mento; Teraputica oral ou inalada  Sintomas graves: Sonolncia; Confuso
 Doente calmo e com exame fsico normal.
ALTA HOSPITALAR INTERNAMENTO EM U. INTERMDIA
 Afastar motivo precipitante  O2 para Sat > 90%;
 Manter 2 agonista inalado  Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo
 Na maioria dos casos manter corticosteride de Ipratrpio inalados de 60/60min ou contnuo;
 Considerar associao de outros frmacos  Corticosteride iv
 Rever a medicao com o doente  Sulfato de magnsio iv
 Rever plano de aco na exacerbao  Monitorizar PEF ou FEV1, Sat.O2 e pulso
 Assegurar continuao de cuidados

Medicamentos para o tratamento da asma


2 agonista de aco rpida por via inalatria: Brometo de ipratrpio Corticosterides
Dose habitual: MDI 4 a 8 puffs por dose Dose habitual: MDI 4 puffs por dose Maioria dos casos: Hidrocortisona 200 mg/dia
Nebulizao 2,5mg/dose Nebulizao 0,25mg/dose Metilprednisolona 40 mg/dia
Dose alta: MDI 8 a 10 puffs por dose Dose alta: MDI 8 puffs por dose Internados: Hidrocortisona 300 a 400 mg/dia
Nebulizao 5mg/dose Nebulizao 0,5mg/dose Metilprednisolona 60 a 80 mg/dia

Tratamento adjuvante
2 agonista por via iv (salbutamol) Sulfato de magnsio Teofilina iv
 250 mcg iv lento  Dose nica: 2g iv a perfundir em 20min  Discutvel
 Perfuso contnua de 3 a 20 mcg / min.  Nas nebulizaes em substituio do SF  Deciso de snior

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011 125


A identificao de doentes em risco na avaliao pr-operatria permite definir
estratgias de tratamento e preveno de eventos respiratrios durante e aps os
procedimentos cirrgicos.

Factores de risco para complicaes respiratrias no peri-operatrio


Relacionado com do doente Relacionado com o procedimento
Factores Gerais Cirurgia
Idade superior a 60 anos Acto emergente
Albuminmia < 35 g/L Cirurgia torcica e abdominal alta
Classe ASA superior a II Cirurgia prolongada (superior a 3 horas)
Tabagismo activo Anestesia
Co-morbilidade Anestesia geral
Asma Uso de pancuronio
DPOC Descompresso com tubo nasogstrico
Insuficincia Cardaca Dor no controlada
Insuficincia renal
Obesidade
Apneia do sono
Dependncia funcional
Delirium
Alcoolismo

Abreviaturas / glossrio
BD = Broncodilatador PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica arterial
FEV1 = Forced expiratory volume in one PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
second PEF = Peak expiratory flow
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
MDI = Metered dose inhaler

> Crise aguda de broncoconstrio / exacerbao de asma - Revisto em 2011 127


DPOC agudizada
Alfredo Martins e Rui Carneiro

1. Definio / Conceito

Alterao aguda da dispneia, tosse e/ou expectorao, superior variabilidade di-


ria e suficiente para implicar alterao da teraputica.

A avaliao da importncia do episdio depende do conhecimento de:


Caracterizao Caracterizao
Comorbilidades Sinais de gravidade
da DPOC do episdio
 FEV1 basal,  quantificao e Prvias? De novo?  Utilizao dos msculos
 N e datas de exacer- durao do agra-  Doena acessrios?
baes vamento ou dos cardaca?  Tiragem?
 Internamentos  novos sintomas  Doena renal?  Cianose?
prvios, dispneia, tosse e  Doena  Edemas perifricos
 Teraputica habitual, aumento do heptica?  Outros sinais de insuf.
 Volume e cor da volume e puru-  Diabetes? card. dir.?
expectorao, lncia da expec-  Condies  Instabilidade hemodin-
 Limitao das activi- torao, scio-econ- mica?
dades dirias,  repercusso micas prec-  Depresso do nvel da
 Valores prvios de sobre as activi- rias? conscincia?
GSA dades dirias  SatO2 (oximetria de pulso)

2. Motivo precipitante / Causa

 Infeces (50%) (vricas Rhinovirus  Factores ambientais (exposio profissional; tabaco)


spp.,influenza; bacterianas Haemophilus  Poluentes (poluio atmosfrica; fumos; poluio
influenzae, Streptococcus pneumoniae, indoor)
Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae  Incumprimento teraputico (oxigenoterapia de longa
spp., Pseudomonas spp.) durao))

Situaes que se podem associar e simular exacerbao de DPOC:


 Pneumonia
 ICC
 Pneumotrax
 Derrame pleural
 Embolia pulmonar
 Obstruo das vias areas superiores
 Fractura costelas
 Disritmia

128 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

Avaliao da gravidade da exacerbao da DPOC (CLASSIFICAO OPERACIONAL)

Variveis para a caracterizao Nvel I Nvel II Nvel III

HISTRIA CLNICA
Co-morbilidades + +++ +++
Exacerbaes frequentes + +++ +++
ligeira / moderada / Grave /
Gravidade da DPOC (GOLD)
moderada (I / II) grave (II / III) muito grave (III / IV)
Dispneia intensa em reouso de novo no no sim
EXAME FSICO
Hemodinmica estvel estvel estvel ou instvel
Uso dos msculos acessrios / tira-
no ++ +++
gem / taquipneia / cianose

Depresso do estado de conscincia no no +

Persistncia de sintomas aps incio


no ++ +++
de tratamento
Oximetria sim sim sim
EXAMES DE DIAGNSTICO
GSA no sim sim
Rx do trax no sim sim
Anlises sanguneas no sim sim
se clinicamente se clinicamente se clinicamente
Doseamento de frmacos no sangue
indicado indicado indicado
Microbiologia da expectorao no sim sim
ECG no sim sim
tratamento requer insuficincia
Implicaes clnicas
no domiclio hospitalizao respiratria provvel

Indicaes para Tratamento Hospitalar


 Presena de comorbilidades de alto risco (Pneumonia,  Hipoxemia aguda grave
Disritmia, ICC, Diabetes Mellitus; I. Renal, I. Heptica)  Hipercapnia aguda grave
 Ausncia de resposta a tratamento prvio / Medicado  Uma vinda ao SU nos ltimos sete
com antibitico e corticosteroides na ltima sada do SU dias
 Aumento significativo da dispneia  Depresso do estado de conscincia
 Impossibilidade de comer ou dormir devido aos  Doente incapaz de se autocuidar
sintomas  Dvidas de diagnstico

1. Aparecimento de acidose respiratria


O risco de morte por exacerbao de DPOC
2. Presena de comorbilidades
est relacionado com:
3. Necessidade de suporte ventilatrio

> DPOC agudizada - Revisto em 2010 129


Anamnese e Ex. Fsico
GSA
Iniciar O2

Para PaO2 > 60 mmHg


Ajustar FiO2 para Sat.O2 > 90%

Manter O2 NO Hipercapnia SIM pH < 7,35 ? SIM


conforme PaCO2 > 50 mmHg p/ PaO2 > 60 mmHg
objectivos de
oxigenao NO

Repetir GSA dentro Manter O2 assegurar


de 1 a 2 h Sat. O2 > 90%

Hipercapnia Repetir GSA dentro s 2 h


PaCO2 > 50 mmHg SIM

NO
SIM Ventilao
Manter O2 assegurar pH < 7,35 ? mecnica
Sat O2 > 90% p/ PaO2 > 60 mmHg VnI / ET

NO

Manter O2 conforme
objectivos de oxigenao

Indicaes para internamento em UCI

 Dispneia intensa que no responde a teraputica inicial adequada


 Alterao do estado de conscincia (confuso; letargia; coma)
 Hipoxemia persistente ou a agravar (PaO2 < 40 mmHg) e/ou hipercapnia grave ou a
agravar (PaCO2 >60 mmHg) e/ou acidose respiratria grave ou a agravar (pH < 7,25)
apesar de oxigenoterapia e VNI
 Necessidade de iniciar ventilao mecnica invasiva
 Instabilidade hemodinmica com necessidade de suporte com aminas vasopressivas

130 Manual do CEE 2011


4. Tratamento Hospitalar (nveis II e III):

O tratamento da exacerbao de DPOC E baseia-se em:


tem dois objectivos:  Administrao controlada de oxignio / Suporte ventilatrio
 Assegurar PaO2 60 mmHg ou Sat. O2 90%  Teraputica broncodilatadora
 Evitar a acidemia  Anti-inflamatrios c/ ou s/ Antibiticos

admisso
OXIGENOTERAPIA CONTROLADA P/ VENTIMASK OU CN (OBJECTIVOS: PaO2 60 mmHg + pH7,36)
AVALIAO CLNICA INICIAL:
 Realizar GSA aos 30-60 minutos
Histria clnica; exame fsico;
Sat. O2; GSA; Rx do trax SALBUTAMOL + BROMETO DE IPRATRPIUM) Nebulizador ou MDI+spacer
PREDNISOLONA 40 mg per os ou 50 mg e.v.
Estratificao de risco CLASSIFICAO OPERACIONAL
NVEL II NVEL III
 O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90%;  Internar em U. Intermdia ou UCI / Monitorizao adequada
 Salbutamol Nebulizao* 2,5 mg de 60/60min  O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90%
 Brometo de Ipratropium Nebulizao* 250 mcg de 60/60min  SalbutamolNebulizao** 5 mg 3 na 1 hora depois 60/60min
 Prednisolona 40 mg por dia per os, 10 dias  Brometo de Ipratropium Nebulizao** 500 mcg idem
 Antibitico se alterao da expectorao (volume/purulncia) Doxiciclina ou
 Prednisolona 40 mg/dia per os ou 50 mg/dia iv, 15 dias
Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria  Antibitico se expectorao purulenta (volume/purulncia) Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria
 Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao  Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao de AMINOFILINA 240mg em 100cc
de AMINOFILINA 240mg em 100cc de SF iv (20min) de SF iv (20min)
 Suporte ventilatrio e hemodinmico se indicado
At s 4h aps incio do tratamento avaliar a resposta (os doentes a recuperar duma exacerbao devem realizar PEF ou FEV1):
RESPOSTA COMPLETA RESPOSTA INCOMPLETA AGRAVAMENTO OU NO RESPOSTA
 Sintomas habituais; Capaz de se deslocar e alimentar  Mantm sintomas ligeiros a  Sintomas graves: Dispneia; Sonolncia; Confuso
 Sem sinais de dificuldade respiratria moderados  Sinais de dificuldade respiratria
 Valores habituais de GSA e PEF ou FEV1  Necessita de teraputica em doses  Insuf. respiratria grave/Acidemia (PaCO2>70 mmHg)
 Sem necessidade de teraputica parentrica superiores ao habitual  Necessidade de teraputica parentrica
 Estabilidade clnica 60 minutos aps o ltimo tratamento; Freq.  Necessidade de suporte ventilatrio
Inalaes 4/4h  Cor pulmonale descompensado

ALTA HOSPITALAR INTERNAMENTO EM ENFERMARIA, UI, UCI


 Avaliao do suporte social e familiar  O2 controlada para obter Sat 90%;
 Ensino do doente (vigilncia dos sintomas; plano de actuao em caso de re-  SalbutamolNebulizao** 5 mg 1/1 a 4/4h
agravamento; oxigenoterapia; tcnicas de inalao)  Brometo de Ipratropium Neb.** 500 mcg idem
 Fornecer p/ escrito informaes sobre posologia e vigilncia  Prednisolona 40 mg/dia per os ou 50 mg/dia iv;
no domiclio ou consulta  Manter antibitico quando indicado
 Fornecer os valores de alta de PEF ou FEV1 e da GSA  Considerar Metilxantinas
 Suporte ventilatrio e hemodinmico se indicado

Modo de administrao de Broncodilatadores


2 agonista de aco rpida por via inalatria: Brometo de ipratrpio Administrao de Oxignio
* MDI 4 a 8 puffs por dose * MDI 4 puffs por dose Mscara de Venturi FiO2 fivel
** MDI 8 a 10 puffs por dose ** MDI 8 puffs por dose Cnulas nasais Mais confortvel p/ o doente
Contnua Nebulizao 5 a 10 mg/h Nebulizao 0,5 mg por dose

> DPOC agudizada - Revisto em 2010 131


5. Antibioterapia

Com base na evidncia actual, devem realizar antibioterapia:


 Doentes com exacerbao de DPOC que apresentem os 3 sintomas cardinais: dis-
pneia agravada, aumento do volume da expectorao e aumento da purulncia da
expectorao.
 Doentes com axacerbao de DPOC com 2 dos sintomas cardinais se um destes for o
aumento da purulncia da expectorao.
 Doentes com exacerbao da DPOC com necessidade de suporte ventilatrio (invasivo
ou no invasivo).

Tratamento Alternativa Tratamento


Definio Microorganismos
oral (oral) parentrico
 H. influenza Se indicado:  Amoxicilina + Ac.
 S. pneumonia  lactmico Clavulnico
 M. catarrhalis (Amoxicilina)  Macrlido
Exacerbao  Chlamydia pneu-
 Tetraciclina (Claritromicina,
ligeira monia  Trimeto- Azitromicina)
 Vrus prim-sulfa-  Cefalosporina de
metoxazol 2 ou 3 gerao
 Os do grupo ante-  Amoxicilia +  Fluoroquino-  Amoxicilia + Ac.
rior e microorga- Ac. lonas Clavulnico
nismos resistentes Clavulnico (Levofloxacina;  Cefalosporina de
(pneumococo resisten- Moxifloxacina) 2 ou 3 gerao
Exacerbao te penicilina; produ-  Fluoroquinolonas
moderada tores de lactamases); (Levofloxacina;
 Enterobactereceas Moxifloxacina)
(K. pneumonia, E. coli,
Proteus, Enterobacter)

 Os do grupo ante-  Fluoroqui-  Fluoroquinolonas


Exacerbao rior mais P. aerugi- nolonas (Ciprofloxacina ou
grave com nosa (Ciprofloxacina Levofloxacina em
factores ou Levofloxa- doses altas)
risco de cina em doses  lactmico com
infeco p/ altas) actividade anti-
P. aeruginosa pseudomonas

Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
FEV1 = Forced expiratory volume in one second arterial
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
GOLD = Global initiative for chronic obstructi- arterial
ve lung disease PEF = Peak expiratory flow
GSA = Gasometria do sangue arterial Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
ICC = Insuficincia cardaca congestiva UCI = Unidade de cuidados intensivos
MDI = Metered dose inhaler UI = Unidade intermdia

> DPOC agudizada - Revisto em 2010 133


Embolia Pulmonar
Ablio Reis

1. Definio / Conceito

A embolia pulmonar (EP) uma entidade com apresentao clnica polimorfa, feita de
manifestaes de sensibilidade varivel e de baixa especificidade. A suspeita do diag-
nstico assenta na capacidade de reconhecer sinais e sintomas sugestivos de EP.

A EP e a trombose venosa profunda (TVP) so facetas de uma mesma entidade, o


tromboembolismo venoso (TEV), mais de 70% dos doentes com EP tm TVP identifi-
cada e 50% dos doentes com TVP desenvolvem EP.

Com base nesta suspeita avalia-se a As determinantes que condicionam as manifesta-


probabilidade de EP seguindo um es clnicas so:
algoritmo que associa:  o carcter agudo ou crnico com que se instala
 manifestaes clnicas, o quadro,
 presena ou no de factores de  a magnitude da obstruo da circulao
risco e pulmonar e
 probabilidade de um diagnstico  a existncia de doena prvia em particular
alternativo. cardio-respiratria.

Quadro 1: Sinais e sintomas sugestivos de TEP


 Os sinais e sintomas da EP so inespecficos mas em 97% dos doentes o quadro suspeito
composto por dispneia de incio recente (ou sbito), taquipneia e/ou dor ou desconforto
torcico com ou sem sncope.
 As manifestaes clnicas da EP vo do silncio ao colapso cardio-circulatrio
 No doente com patologia pulmonar ou cardaca prvia as manifestaes podem limitar-se
ao agravamento de sintomas pr existentes.

Sintomas: c/ TEP s/ TEP Rx de trax: c/ TEP s/ TEP c/ TEP s/ TEP

Dispneia 80% 59% Atelectasias Gasometria


Toracalgia 52% 43% ou Infiltrados do sangue
(pleurtica) pulmonares 49% 45% arterial
Toracalgia 12% 8% Derrame Hipxia 75% 81%
(prcordial) pleural 46% 33%
Tosse 20% 25% Hipotrans- ECG
Hemoptises 11% 7% parncia de Sinais de
Sncope 19% 11% base pleural 23% 10% sobrecarga
Sinais (enfartes) ventricular
Taquipneia 70% 68% Elevao do direita 50% 12%
(>20/min) diafragma 36% 25%
Taquicardia 26% 23% reas de
(>100/min) reduo da
Sinais de TVP 15% 10% perfuso
Febre 7% 17% pulmonar 36% 6%
(>38,5C) Amputao
Cianose 11% 9% de artria
pulmonar 36% 1%

134 Manual do CEE 2011


A toracalgia de tipo pleurtico, com ou sem dispneia uma das manifestaes
mais frequentes e traduz em geral embolias com envolvimento distal (por vezes
com expresso radiolgica).
 A dispneia isolada e de incio sbito tende a ocorrer em embolias centrais sem
envolvimento perifrico.
 A associao a angor traduz sobrecarga / isquemia do ventrculo direito.

2. Motivo precipitante / Causa

A EP pode ocorrer em doentes sem factores de risco identificados (uma em cada duas
EP ou TVP ocorrem em doentes que no tinham qualquer factor predisponente prvio),
mas a probabi-
lidade de EP aumenta com o nmero de factores de risco presentes. A baixa espe-
cificidade dos sintomas de EP torna essencial a pesquisa sistemtica de factores
de risco (quadro 2).

Quadro 2. Factores de risco para tromboembolismo venoso:

Major Minor
(risco 5 a 20 x o normal (risco 2 a 4 x o normal)
 Cirurgia plvica e  Idade > 40 Doenas mdicas Trombofilias
abdominal major anos crnicas  Deficincias de:
 Cirurgia da anca/joelho  Hx familiar de  Doena inflamat-  Antitrombina III
 # dos membros infe- TEV ria intestinal  Protenas C e S
riores  Tx c/ estrog-  Sndrome nefrtico  Mutao 20210A da
 Cuidados intensivos nios  Doenas mielo- protrombina
ps-operatrios  Obesidade proliferativas  Factor V de Leiden
 Perodo final da gravi-  Viagens  Dilise  SAF
dez/puerprio longas  Insuf cardaca  Anticoagulante lpico
 Imobilizao/hospitali-  Cateter congestiva  Hiperhomocisteinemia
zao prolongadas central  S. de Eisenmenger  Excesso de inibidor
 Hx de tromboembolis-  Trombose  Incapacidade neu- da activao do
mo venoso prvio superficial rolgica plasminognio
 Doena maligna avan-  Neoplasia  DPOC  Alteraes do plasmi-
ada (abdominal, plvica) oculta  Hipertenso nognio
 Veias varicosas sistmica  Deficincia de factor XII

Na maioria dos doentes no possvel identificar a fonte embolgena (ou porque o


trombo migrou na sua totalidade ou porque se encontra em territrio de difcil avaliao, cavado popl-
teo e ilacas).
Naqueles em que possvel identificar a fonte embolgena, 70 a 90%
tm um ou mais trombos no territrio da veia cava inferior (valores que aumentam nas
sries com dados ps morte)

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011 135


3. Classificao / Terminologia

A investigao e trata-
mento da EP decide-se Quadro 3 - Critrios de probabilidade clnica
com base em:
baixa probablidade alta probabilidade de EP: probabilidade
de EP:  h factores de risco iden- intermdia, so os
 no h factores tificados, restantes, onde
 critrios de probabi- de risco identifi-  a anamnese e o exame fsi- fundamental a
lidade clnica cados, co so sugestivos de diag- experincia clnica
 a anamnese e o nstico de EP (clnica tpica), e exames auxilia-
 sinais de gravidade exame fsico  a probabilidade de um res (este grupo
sugerem outro diagnsticos alternativo constitudo pela
diagnstico muito baixa. maioria dos doentes)

Probabilidade
Manifestaes Pontuao Manifestaes Pontuao
de EP:
Quadro 4. Sinais de TVP 3.0 TVP/TEP prvio 1.5 Alta se > 6.0
Escala de
Diagnstico alter-
avaliao de 3.0 Hemoptises 1.0 Mdia se 2 - 6
nativo improvvel
probabili-
dade clnica Frequncia carda-
1.5 Neoplasia 1.0 Baixa se < 2.0
de EP de ca > 100 bat/min
Wells Imobilizao/cirur-
gia nas 4 semanas 1.5
prvias

Sinais e sintomas Probabilidade de EP


Alta (90%) Intermdia (50%) Baixa (10%)
Quadro 5. Nenhum ou
Escala de  Dispneia sbita Um no expli-
explicvel
avaliao Clnica  Dor torcica Um cvel por outra
por outra
de probabi-  Perda de conhecimento causa
causa
lidade
 Sinais de sobrecarga
clnica de
EP de direita
ECG/  Amputao hilar
Miniati Dois Nenhum
radiologia  Oligomia regional
 Amputao de artria
hilar

136 Manual do CEE 2011


Baixo risco Risco intermdio Alto risco

Dispneia, Dispneia, dor torcica, Choque, necessidade


Sintomas
dor torcica tonturas, hipotenso de reanimao

Troponina/pr-BNP Normal Aumentadas Aumentadas


Disfuno (pr-BNP
Disfuno do VD
e/ou Troponina elevadas)
Quadro 6. VD e PSAP (pr-BNP e/ou
e descompensao
Avaliao da Ecocardiograma normais Troponina elevadas) e
do VD com PSAP
gravidade PSAP aumentada
aumentada
da EP
Fibrinlise -
Anticoagula Anticoagulao -
Teraputica Embolectomia (?)
o Fibrinlise (?)
Anticoagulao

Grau de obstruo
< 20 > 30 > 50-75
vascular (%)
Mortalidade (%) <4 5 10 30
O desenvolvimento de Cor pulmonale agudo tem implicaes no prognstico e no tratamento
da EP; a instalao de insuficincia cardaca direita, instabilidade hemodinmica, choque
cardiognico e a necessidade de reanimao cardiopulmonar acarretam uma mortalidade
superior a 50%.

4. Tratamento

1. Administrar O2 e corrigir a hipxia;


2. Se houver grande angstia respiratria a morfina pode reduzir a ansiedade e
actuar como vasodilatador pulmonar;
3. A perfuso de soros deve ser orientada pela noo de que o ventrculo direito
est em sobrecarga e pode estar em falncia aguda pelo que no aguenta sobre-
carga excessiva;
4. Monitorizar as funes vitais:

Optimizao Optimizao do Metabolismo Funo


da oxigenao dbito cardaco celular dos rgos
 SaO2 / PaO2  PA  Lactato srico  Nvel da conscincia
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca  pH  Pele marmrea
hematcrito e ritmo)  BE  Mucosas plidas
 Sinais de esforo respi-  Pulso  SvcO2  Extremidades frias
ratrio (taquipneia, tiragem,  PVC / Presso de  Diurese
adejo nasal, uso de msculos encravamento
acessrios, )  TPC (tempo de preenchi-
mento capilar)

Quadro 7. Monitorizao adicional especifica dos doentes com embolia pulmonar


 Ecografia no final da  Controlo da coagula-  Pesquisa activa  Doseamento repe-
tromblise seguida de o determinado pelo de potenciais tido da troponina e
reavaliao peridica plano teraputico fontes de pr-BNP at nor-
conforme evoluo institudo hemorragia malizao

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011 137


Critrios de deciso para tratamento da embolia pulmonar

EP de Alto Risco de Morte ou EP macia (TEP com choque ou hipotenso definida como pres-
so sistlica < 90mmHg ou queda de mais de 40mmHg do valor habitual, excluda hipovolemia, arrit-
mia ou spsis de novo)
 Nesta situao est indicada tromblise (quadro 8).
 Despistar contra-indicaes para a tromblise e confront-las com a gravidade
do quadro clnico.
 Reduzir ao mnimo as punes venosas e arteriais perifricas e evitar punes de
grandes vasos.

EP de Risco Intermdio de Morte ou EP Submacia (TEP sem choque, mas com evidncia
hemodinmica ou ecocardiogrfica de sobrecarga / isquemia do corao direito e/ou troponina e/ou
pr-BNP elevados).
 Est indicado tratamento com Heparinas de Baixo Peso Molecular (quadro 9) ou
tromblise, nomeadamente se h subida da troponina e/ou pr-BNP e/ou sinais
de sobrecarga do VD;
 A indicao para tromblise na EP submacia controversa e exige despiste cri-
terioso de contra-indicaes relativas e absolutas, ter um diagnstico seguro de
EP, ter condies para monitorizao e tratamento de possveis complicaes
hemorrgicas. A deciso deve ser tomada por um mdico snior, de preferncia
com experincia na rea.
EP de Baixo Risco de Mortalidade (sem compromisso hemodinmico)
 Esto indicadas as Heparinas de Baixo Peso Molecular.

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so o anticoagulante recomendado


para o tratamento da EP aguda no complicada, devendo ser iniciada anticoagulao
oral, concomitante logo que o diagnstico esteja estabelecido. A HBPM pode ser
suspensa ao fim de 5 dias de tratamento desde que se atinja um INR entre 2 e 3 e
sustentado durante 2 a 3 dias.

Nas situaes de insuficincia renal ou quando se presume que possa haver neces-
sidade de reverter rapidamente a hipocoagulao deve ser utilizada a heparina no
fraccionada (quadro 10), em alternativa s HBPM, j que tem uma semi-vida mais
curta e a monitorizao do seu efeito anticoagulante de mais fcil execuo e est
melhor estudado.

Quadro 8. Dose inicial manuteno


Tromblise rTPA 100mg em perfuso em 2h
Estreptoquinase 250 000 U em perfuso em 20min 100 000 U/h em 24h
Fibrinolticos
aprovados para Uroquinase 4400 UI/Kg em perfuso em 10min 4400 UI/Kg/h de 12-12h
tratamento do Descontinuar a heparina previamente
TEP Retomar a heparina em dose de manuteno quando o APTT < 2 xs o Normal

138 Manual do CEE 2011


HBPM Peso Profilaxia Tratamento
Enoxaparina 40mg/dia 1mg/Kg 2 xs/dia
Quadro 9. 1,5mg/Kg/dia
HBPM aprovadas Nadroparina <50Kg 0.2mL / dia 0,4mL 2xs/dia
para tratamento 50-70Kg 0.3mL / dia 0,6mL 2xs/dia
do TEV >70Kg 0.4mL / dia 0,8mL 2xs/dia
Reviparina 35-45Kg 4200 U/dia 0,4mL 2xs/dia
Doses de profilaxia
46-60Kg 0,6mL 2xs/dia
e tratamento
>60Kg 0,8mL 2xs/dia
Tinzaparina 75 U/dia 175 U/dia
Dalteparina 5000 U/dia 200 U/Kg/dia

Dose inicial manuteno


Quadro 10.
Esquema de Standard 5000 - 10 000 UI 1300 UI/h
administrao Ajustada ao peso 80 UI/Kg 18 UI/Kg/h
de HNF por via Ajustar a perfuso at APTT 0 1,5-2,5 controlo
endovenosa
Aps bolus inicial 4 -6h
Monitorizao do Aps alterao 6 -10h
Doses para APTT
profilaxia e Quando o APPT estiver no nvel alvo dirio
tratamento Descontinuar a heparina aos 5 dias se INR 2

Filtros da veia cava


 Previnem mecanicamente a recorrncia de eventos tromboemblicos; mas
podem favorecer a formao de novos cogulos com o risco de ocluso do filtro.
 Tm um efeito positivo na preveno de recorrncias de EP at aos 12 dias.
 H filtros da VCI removveis, menos agressivos para a parede vascular e que
podem ser retirados aps um curto perodo de uso.
 Estes dispositivos devem ser considerados quando h contra-indicao absoluta
para a anticoagulao ou na EP recorrente no doente hipocoagulado com doses
adequadas.

Todos os doentes com TEV documentado devem manter anticoagulao oral (ACO)
durante pelo menos 3 meses.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A no resposta teraputica tromboltica traduz prognstico muito grave porque


a EP de Alto Risco de Morte tem uma mortalidade significativa.
 Hemorragias de novo e a sua gravidade + capacidade de as controlar
 Avaliao ecocardiogrfica da funo ventricular direita
 Monitorizao do nvel de leso miocrdica traduzido pelo doseamento da
Troponina e pr-BNP

> Embolia Pulmonar - Revisto em 2011 139


Factor de risco Durao
Factor de risco era transitrio e foi resolvido  3 meses
Quadro 11.
TEV e Primeiro episdio de TEV que idioptico  6 a 12 meses
preveno
secundria  3 a 6 meses de HBPM
TEV e cancro
 ACO indefinidamente
recomendaes Primeiro episdio de TEV em doente com*
do American  12 meses
SAF
College of  12 meses
>2 factores de trombofilia
Chest  6 a 12 meses
Um factor de trombofilia
Physicians
quanto Dois ou mais episdios de TEV
 ACO indefinidamente
durao documentados
da ACO INR recomendado = 2,5 (2 3)
Ponderar o risco / benefcio da ACO peridicamente
Considerar a ACO indefinidamente*
Os doentes com Hipertenso Pulmonar (HP) persistente devem ser mantidos com ACO indefinida-
mente; Se esta se mantm aps um ano de tratamento (3.1% dos casos), o doente deve ser referen-
ciado para uma consulta especializada de HP

Abreviaturas / glossrio
ACO = anticoagulao oral SAF = Sndrome antifosfolipideo
EP = embolia pulmonar TEP = tromboembolismo pulmonar
HBPM = Heparinas de Baixo Peso Molecular TEV = tromboembolismo venoso
HnF = Heparina no Fraccionada TVP = trombose venosa profunda
INR = International normalized ratio

140 Manual do CEE 2011


Pneumonia nosocomial
Helena Estrada e Ablio Reis

1. Definio / Conceito

A Pneumonia Nosocomial (PN) uma infeco aguda do parnquima pulmonar


adquirida no hospital, surgindo mais de 48h aps a admisso.
A suspeita diagnstica baseia-se na coexistncia de sinais sistmicos de infeco e
infiltrado pulmonar de novo ou progressivo na radiografia do trax.

Diagnstico
 Sinais sistmicos de infeco como: febre / hipotermia, leucocitose / leucopnia,
taquicardia, taquipneia.
 Instabilidade hemodinmica ou deteriorao gasimtrica inexplicveis.
 Rx trax: infiltrado pulmonar de novo ou progressivo.
 Evidncia bacteriolgica de infeco do parnquima pulmonar: hemoculturas,
liquido pleural, amostras do trato respiratrio com ou sem broncofibroscopia
(expectorao, secrees traqueais/brnquicas, lavado bronco-alveolar, escovado brnquico).
 So critrios de gravidade da pneumonia nosocomial: spsis grave, com falncia
respiratria ou outra falncia, choque sptico, necessidade de vasopressores
e/ou de ventilao mecnica e infiltrado pulmonar multilobar, rapidamente pro-
gressivo ou cavitado.

2. Motivo precipitante / Causa

Factores de Risco: Agentes etiolgicos


 Dispositivos invasivos: entubao endotra-  Os vrus e os fungos so causas raras de
queal/ventilao mecnica pneumonia nosocomial.
 Extremos de idade  Os agentes Gram negativos aerbios so
 Gravidade da doena aguda os microrganismos mais frequentes com
 DPCO destaque para a Pseudomonas aeruginosa.
 Coma  Dos agentes gram positivos o mais fre-
 Trauma grave quente o Staphylococcus aureus.
 Imunodepresso
 Cirurgia e antibioterapia prvias;
Teraputica imunossupressora
 Internamentos prolongados

3. Classificao / Terminologia

Infeces precoces: adquiridas nos primeiros 4 dias de hospitalizao


Infeces tardias: adquiridas aps o 4 dia de hospitalizao

> Pneumonia nosocomial - Revisto em 2011 141


4. Tratamento

Na Pneumonia nosocomial o tratamento est indexado causa do internamento,


mas em todos os casos necessrio centrar a ateno em:

 A (permeabilizar a via Area)


1. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
2. Nos doentes com depresso do nvel da conscincia e/ou diminuio do reflexo
farngeo considerar momento e indicao para entubao traqueal.
3. Colocar sonda para drenagem gstrica.

Assegurar monitorizao com a inteno de estratificar a gra-


 B (Ventilar e Oxigenar)
vidade e avaliar a evoluo

Assegurar a Garantir dbito Metabolismo Funo


melhor oxigenao cardaco eficaz celular dos rgos
 SaO2 / PaO2  PA  Lactato srico  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e  pH conscincia
hematcrito ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
respiratrio (taquip-  PVC / Presso de encra-  Extremidades
neia, tiragem, adejo vamento frias
nasal, uso de msculos  TPC (tempo de preenchi-  Diurese
acessrios, ) mento capilar)

Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo de 7,6% por cada hora que
passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do tratamen-
to antimicrobiano urgente

 C (assegurar a Circulao)
 Assegurar acessos vasculares apropriados situao de cada doente individual
 Colher sangue para hemoculturas e quando indicado para estudo microbiolgico
de outros produtos
 Quando indicado ponderar oportunidade para colheita de produtos por endosco-
pia (lavado bronco-alveolar, )
 Perfundir fluidos (colides / cristalides) com a inteno de optimizar o fornecimento
de O2, ajustando-os em funo dos dados da monitorizao, ao contexto da doen-
a subjacente e ao estado funcional cardio-pulmonar prvio de cada doente indi-
vidual ver captulo sobre spsis grave;

 D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


 Avaliar a glicemia capilar
 Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactivi-
dade pupilar e sinais focais:
A = Acordado, V = acorda Voz, D = S acorda Dor, N = No acorda

142 Manual do CEE 2011


Quadro 1 - Proposta de tratamento de primeira inteno
na Pneumonia Nosocomial Precoce (< 4 dias)
Etiologia a considerar Tratamento recomendado
Sem  Enterobacteriaceas susceptveis  Cefalosporinas 2 ou 3 gerao
Antibioterapia  Haemophilus spp no antipseudomnica ou
prvia  S. pneumoniae  amoxicilina/acido clavulnico
 SAMS

 Bacilos Gram negativos no fer-  -Lactmico antipseudomnico


Com mentativos (Pseudomonas...) + aminoglicosideo ou
Antibioterapia  H. influenzae, streptococcus  -Lactmico antipseudomnico
prvia + ciprofloxacina

Quadro 2. Proposta de tratamento sem orientao microbiolgica


na Pneumonia Nosocomial Tardia (> 4 dias)
Agentes Microbiolgicos Antibiticos
Sem antibioterapia Enterobacteriaceas  -lactmico antipseudomnico + amino-
prvia  SAMS glicosideo ou ciprofloxacina
(ltimos 15 dias)  Streptococci

Com antibioterapia Pseudomonas aeruginosa  -Lactmico antipseudomnico (incluindo


prvia  Acinetobacter spp carbapenemo) + aminoglicosideo ou
(ltimos 15 dias)  SAMR ciprofloxacina + vancomicina (linezolide)

Quadro 3. Antibiticos na pneumonia nosocomial


Antibitico Posologia Antibitico Posologia
(funo renal normal) (funo renal normal)

Amoxacilina-
2,2gr de 8/8h Ciprofloxacina 400 mg de 8/8h
Ac.Clavulnico
Cefuroxima 1,5gr de 8/8h Gentamicina 5-7 mg / kg / dia
Flucloxacilina 2gr de 4-6h Amicacina 15 mg / kg / dia
Ceftriaxona 1-2gr de 12/12h Tobramicina 5-7 mg / kg /dia
Ceftazidima 2 gr de 6-8h Vancomicina 15 mg / kg de 12/12h
Cefepima 1-2 gr de 8-12h Linezolide 600 mg de 12/12h
Piperacilina /
4,5 gr de 6-8h
Tazobactam
500 mg de 6/6h ou 1
Imipenemo
gr de 8/8h
Meropenemo 1 gr de 8/8h

Contudo, a interveno mais importante no que se refere Pneumonia nosocomial o


investimento nas estratgias de preveno, que incluem:

 Formar e envolver todos os profissionais de sade


 Assegurar precaues bsicas de controlo da contaminao inter doentes / pro-
fissionais e intra doente

> Pneumonia nosocomial - Revisto em 2011 143


 Cumprir as precaues bsicas (descontaminao das mos e utilizao de barreiras
protectoras)
 Garantir a vigilncia epidemiolgica e a monitorizao de microrganismo alerta
multi-resistentes
 No doente acamado promover a elevao da cabeceira para 30-45
 Sempre que possvel preferir VnI ventilao invasiva
 Se o doente tiver de ser entubado, preferir a via orotraqueal
 Promover estratgias para reduo ao mnimo do tempo de entubao / ventilao
 Promover sempre que possvel a alimentao por via entrica
 Fazer sistematicamente a profilaxia da lcera pptica e da trombose venosa pro-
funda, em funo do risco individual de cada doente
 Evitar sedaes profundas e curarizao, promovendo perodos de suspenso
diria de sedativos para avaliao da possibilidade de extubao
 Assegurar a correcta lavagem, desinfeco, esterilizao e manuteno dos
equipamentos e dispositivos de apoio respiratrio

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a) Avaliao Clnico-laboratorial: Temperatura, secrees traqueais, leuccitos, mar-


cadores inflamatrios, relao PaO2 / FiO2.

b) Evoluo Radiolgica

s 48-72h de teraputica antibitica reavaliar a situao tendo em considerao:


 Critrios clnicos e laboratoriais da evoluo do doente
 Possibilidade de isolamento de agente etiolgico

Com base nestes dados decidir:


 Se agente identificado dirigir tratamento e sempre que indicado estreitar o
espectro antimicrobiano;
 Se resposta clnica favorvel e via digestiva disponvel, ajustar tratamento prefe-
rindo tratamento por via oral;
 Se resposta clnica desfavorvel despistar agentes no cobertos (repetir colheita de
amostras para exame microbiolgico), complicaes da pneumonia, infeces extra-
pulmonares, patologias no infecciosas ou antibioterapia inapropriada ou inade-
quada. Ponderar o alargamento do espectro antibioterapia.

Abreviaturas / glossrio
PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio SAMS = Staphylococcus aureus meticilin susceptible
SAMR = Staphylococcus aureus meticili- SaO2 = Saturao de oxignio
na-resistent VnI = Ventilao no Invasiva

144 Manual do CEE 2011


ARDS
Antnio H. Carneiro e Piedade Amaro

1. Definio / Conceito

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) um edema pulmonar NO cardiognico. a


forma mais grave do edema pulmonar inflamatrio conhecido pela designao gen-
rica de Acute Lung Injury (ALI). Caracteriza-se pela instalao aguda e persistente das
alteraes pulmonares, que se traduzem por aumento da permeabilidade capilar pul-
monar, com compromisso das trocas alvolo-capilares e deteriorao da oxigenao.

O diagnstico estabelece-se na presena de:


 Um quadro de instalao aguda.
 Infiltrados pulmonares de novo, no Rx / TC, dispersos por ambos os campos pul-
monares.
 Deteriorao das trocas alvolo-capilares com PaO2 / FiO2 200 no ARDS e 300 no
ALI, independentemente do nvel de PEEP.
 Ausncia de evidncia clnica de hipertenso capilar pulmonar (falncia cardaca esquer-
da). Se a presso de encravamento for medida deve ser inferior a 18mmHg.

2. Motivo precipitante / Causa

ALI e ARDS so sndromes inespecficas que traduzem o envolvimento do pulmo por


quadro inflamatrio de expresso sistmica. Nas etiologias possveis sobressaem
spsis, pneumonia, trauma (contuso pulmonar), politransfuses (TRALI), pancreatite, afo-
gamento, intoxicaes, queimadura extensa, . O aparecimento de ALI/ARDS asso-
ciado a hipotenso e febre obriga sempre a pesquisar um potencial foco de infeco.

Etiologias de ALI / ARDS


ARDS por leso pulmonar directa
Estudo portugus - JMIP 2001 Estudo Europeu - ALIVE
Pneumonia bacteriana = 47% Pneumonia bacteriana = 45,6%
Aspirao / inalao = 12% Aspirao / inalao = 16,6%
Contuso pulmonar = 17% Contuso pulmonar = 11,2%
Pneumonia P. carinii = 6%
Pneumonia vrica = 2% Pneumonia vrica = 2,5%
Afogamento = 0% Afogamento = 0,3%
Outra = 9%
ARDS por leso pulmonar indirecta
Estudo portugus - JMIP 2001 Estudo Europeu - ALIVE
Spsis grave = 52% Spsis grave = 25,6%
Politransfuses = 9% Politransfuses = 5,3%
Trauma NO torcico = 10% Trauma NO torcico = 2,8%
Pancreatite = 2% Pancreatite = 5%
Queimadura = 0% Queimadura = 0,9%
Intoxicao = 2% Intoxicao = 1,2%
Choque NO sptico = - % Choque NO sptico = 2,8%

> ARDS - Revisto em 2011 145


3. Classificao / Terminologia

 ARDS = edema pulmonar NO cardiognico com PaO2/FiO2 200 representa a


forma mais grave da entidade clnica conhecida como Acute Lug Injury (ALI)
cujos critrios de definio so os mesmos do ARDS, mas com PaO2/FiO2 >200
e 300

Do ponto de vista fisiopatolgico o ALI / ARDS classifica-se em


Fase exsudativa dominada pelo Fase fibroproliferativa dominada Fase fibrosante
edema do interstcio e alveolar e pela proliferao de clulas infla- dominada pela orga-
que beneficia com o recruta- matrias e de fibrinognio, fase em nizao cicatricial /
mento alveolar custa de PEEP que as medidas anti-inflamatrias fibrosante do parn-
elevada (>10cmH2O); podem ter maior sucesso; quima;

4. Tratamento

Apesar das mltiplas etiologias, o tratamento do ARDS obedece a princpios comuns:

 Tratara insuficincia respiratria com base na ventilao mecnica com PEEP


 Controlar o factor(es) precipitante(s) / causal(is)
 Suportar de rgos em disfunes

Se a hipxia persiste ou se agrava o doente precisa de ser ventilado com presso


positiva mecnica, contudo a ventilao com presses positivas , por si s um
fator de agresso pulmonar. A ventilao correta o tratamento mais importante para
o doente com ARDS e tem por objetivo otimizar a oxigenao com o mnimo possvel de
efeitos deletrios. Recomendaes:

 Utilizar
volume corrente de 8mL/kg de peso terico ideal e evoluir progressiva-
mente para 6mL em 1-2h, em funo das necessidades do doente.

 Programar pausa tele-inspiratria e manter a presso de planalto <30cmH2O;

 Todos os doentes com ARDS necessitam de PEEP (Positive End Expiratory Pressure) >
5mmHg, para minimizar o colapso alveolar na expirao. A melhor PEEP a que
permite a melhor PaO2, sem ultrapassar a presso de planalto recomendada. Na
fase exsudativa a maioria dos doentes necessita de PEEP 10-15cmH2O, mas s
se justifica utilizar estes valores se a PaO2/FiO2 200, j que nos restantes casos
h maior morbilidade e no h prova conclusiva de que reduza a mortalidade;

A melhoria da PaO2 e reduo da PaCO2 com o aumento da PEEP sugere melhoria


da relao ventilao / perfuso = melhoria do shunt, mas a melhoria da PaO2
acompanhada da subida da PaCO2 sugere hiperdistenso de reas j ventiladas
com aumento das reas hipoperfundidas;

 Cumpridos os pressupostos anteriores no h prova de que nenhum dos modos


ventilatrios atuais seja superior no tratamento do ARDS. A controlada por volu-

146 Manual do CEE 2011


me permite regular melhor os parmetros descritos. A ventilao em regimes
assistidos (ventilador desencadeado pelo esforo do doente) so mais fisiolgicos e pro-
porcionam mais conforto para o doente, pelo que a presso assistida (evitando vol-
umes pulmonares excessivos) uma boa opo na fase em que o doente permite ven-
tilar com modalidades assistidas

 Se ocorrer hipercapnia com acidemia respiratria (pH<7.3) aumentar a frequncia


respiratria (iniciar com 15-20, subindo se a hipercapnia provocar acidemia, podendo chegar aos
30c/min) para compensar a hipoventilao;

O aumento da frequncia provoca encurtamento do tempo expiratrio. Se coexis-


tir algum grau de obstruo, a expirao pode ser insuficiente para exalar todo o
ar inspirado, pelo que necessrio monitorizar continuadamente se o tempo expi-
ratrio suficiente para evitar a hiperinsuflao dinmica (air trapping auto-PEEP);

O objectivo clnico o de mante a PaO2 60mmHg<80mmHg.

 Atingida PaO2 60mmHg estvel, deve-se procurar reduzir a FiO2, tentando atin-
gir FiO2 <0,7, desde que no comprometa a oxigenao;

A relao inspirao / expirao (I:E) deve iniciar-se por 1:2 e evoluir at 1:1 se
necessrio para manter presso de planalto <30cmH2O.

 No doente com ARDS grave, a prioridade a optimizao do fornecimento de O2,


pelo que, quando indicado, devem ser perfundidos os fluidos necessrios. Nos
doentes hemodinamicamente estveis (depois da estabilizao da disfuno cardio-circu-
latria) e com funo renal normal, e s nesses, ajustar a administrao de flui-
dos evitando balanos positivos, em particular aps as 48-72h, por haver asso-
ciao entre balanos persistentemente positivos e mortalidade.

A principal complicao associada ventilao com presses positivas e PEEP


elevada (depois da VALI = Ventilator Associated Lung Injury), a disfuno cardio-circula-
tria provocada pelo aumento da presso torcica durante a inspirao (diminuio
do retorno ao corao direito) e pela restrio ao preenchimento ventricular provoca-
do pela presso intra-torcica elevada. Nos doentes hipovolmicos, nos que
esto em hipxia grave (vasopressor marcado da circulao arterial pulmonar) e os que
tm dilatao das cmaras cardacas direitas (mais dependentes do preenchimento para
manter dbito cardaco eficaz) o incio da ventilao com presses positivas, com PEEP e correco
da hipxia provoca frequentemente colapso circulatrio, que deve ser antecipado e tratado com vol-
ume ev + vasopressores (ver captulo sobre choque)

 Nos casos em que a presso de planalto est no limite, a FiO2 est no mximo e
a PaO2 no atinge os objectivos desejados, ensaiar a ventilao em decbito ven-
tral (por perodos de 8-20h/dia), em particular nos doentes com PaO2/FiO2 100-140,
por haver prova suficiente de que nestes doentes a mortalidade reduz. A ventila-
o em decbito ventral aumenta o risco de lceras de presso, obstruo do
tubo traqueal e extubao acidental, pelo que exige prescrio criteriosa e equi-
pas altamente qualificadas

> ARDS - Revisto em 2011 147


Precaues adicionais:

A ventilao mecnica e a entubao traqueal s devem ser mantidas enquanto


for estritamente necessrio;

 Durante a ventilao mecnica o doente pode precisar de ser sedado, mas a


sedao deve ser reduzida ao que for estritamente necessrio e suspensa logo
que possvel. A deciso individualizada caso a caso;

 H doentes que precisam de ser paralisados para se conseguir uma sincronia


doente / ventilador adequada. Contudo, este tratamento deve ser reduzido ao
mnimo de tempo possvel, por que aumenta as complicaes associadas ven-
tilao e imobilizao;

 Manter os doentes com o tronco elevado a 30-45, com a inteno de prevenir a


aspirao e consequente infeco respiratria.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Melhoria da oxigenao
 Melhoria da relao PaO2 / FiO2
 Possibilidade de reduzir a FiO2 (ideal <0,7)
 Conseguir os objectivos 1. e 2., mantendo a presso de planalto <30cmH2O
 Reduo da PaCO2 cumpridos os objectivos 1. e 2.
 Correco das alteraes metablicas associadas hipercapnia

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome arterial
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado PEEP = Positive End Expiratory Pressure
PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue SaO2 = Saturao em O2 da hemoglobina
arterial VILI = Ventilator Indiced Lung Injury

148 Manual do CEE 2011


Hemoptises macias
Pedro Leuschner e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

Hemoptise a emisso de sangue pela boca, com origem em hemorragia das vias
areas inferiores. Pode ser difcil distinguir hemoptise de epistxis ou hemateme-
ses, sendo para isso essencial a obteno duma boa histria clnica e a realizao
dum exame fsico cuidadoso. As caractersticas do sangue (espumoso; vermelho vivo;
com pH alcalino), a presena de sintomas respiratrios acompanhantes (tosse; estridor)
e as alteraes ao exame fsico do trax que indiquem presena de doena pulmo-
nar, sugerem que se trata de hemoptise. O doente com hemoptises pode contudo
deglutir sangue e depois emiti-lo com vmitos, assim como pode o doente com
hematemeses ou com epistxis aspirar sangue e emiti-lo depois com tosse.

2. Causa / Motivo precipitante

Em 90% dos casos a hemoptise devida a sangramento das artrias brnquicas


(alta presso), em 5% a sangramento das artrias pulmonares e nos restantes a san-
gramento de colaterais no brnquicas. As causas mais frequentes de hemoptise
macia so:

 Tuberculose activa  Sequelas de tuberculose  Bronquiectasias

Tabela 1. Causas de hemoptises macias


Neoplsicas Pulmonares Coagulopatias
Coagulao intravascular
Carcinoma broncognico Bronquiectasias*
disseminada
Adenoma brnquico Fibrose qustica Trombocitopenia
Metstases pulmonares Bronquite crnica Hemofilia
D. Von Willebrand
Infecciosas Vasculares Teraputica hipocoagulante
Tuberculose* Trombo-embolismo pulmonar
Infeco fngica Malformao AV
Doenas Sistmicas
(aspergiloma*) (S. de Rendu-Weber-Osler)

Bronquite aguda Estenose mitral D. Behet

Pneumonia necrosante Aneurisma da aorta torcica Granulomatose Wegener


Ruptura iatrognica da
Abcesso pulmonar Snd. Goodpasture
artria pulmonar
Quisto hidtico Lpus eritematoso sistmico
Paragonomase
Outras: Linfangioleiomiomatose; Catamenial (endometriose); Broncolito; Trauma

> Hemoptises macias - Revisto em 2010 149


Na hemorragia alveolar difusa a gravidade da hemorragia tende a ser sub-estimada,
porque a hemorragia alveolar no induz o reflexo da tosse de forma to intensa
como o sangramento das grandes vias areas e a quantidade de sangue expecto-
rado geralmente pequena. As doenas sistmicas e imunolgicas so causa de
hemorragia alveolar difusa. Na hemorragia alveolar difusa o sangue acumula-se a
nvel alveolar sem que ocorra hemoptise franca, podendo ser suficiente para pro-
vocar instabilidade hemodinmica, insuficincia respiratria e anemia grave.

Tendo por objectivos a identificao da causa e a estratificao da gravidade, a avalia-


o inicial deve compreender:
 Gasometria do sangue arterial
 Hemograma (hemoglubina e plaquetas)
 Estudo da coagulao
 Tipagem e reserva de glbulos rubros
 Exame microbiolgico de expectorao (Gram; Ziehl; cultura para micobactrias e fungos)
 Radiografia do trax

3. Classificao / Terminologia

Aceita-se como hemoptise macia a emisso de um volume de sangue nas 24


horas superior a 600mL. emergncia mdica, com risco de vida (mortalidade dos
doentes com hemoptise macia de aproximadamente 80%), se a hemoptise causa de:
 agravamento da funo respiratria e/ou
 instabilidade hemodinmica.

4. Tratamento

Na hemoptise macia devem-se estabelecer partida trs planos de interveno:


1) Reanimao e proteco da via area,
2) Determinao do local de sangramento e identificao da causa e
3) Tratamento definitivo.

A hemoptise macia pode causar dificuldade respiratria por obstruo das vias
areas com sangue e cogulos e uma emergncia absoluta a exigir participao
de peritos experientes na abordagem da via area.

A localizao da hemorragia importante para o estabelecimento dum plano de


suporte e tratamento adequado. A broncoscopia constitui, prticamente sempre, o
primeiro passo da avaliao da hemoptise macia e tem implicaes diagnsticas e
teraputicas que podem salvar vidas.

O momento mais ajustado para fazer a endoscopia, depende da etiologia e da con-


dio do doente, propondo-se realizao de:
 Broncoscopia urgente na hemoptise macia ou associada a insuficincia respiratria,
hipotenso ou choque e
 Broncoscopia electiva em 24-48h no doente estvel.

150 Manual do CEE 2011


 A (permeabilizar a via Area)
1. A asfixia a principal causa de morte na hemoptise macia, as medidas iniciais
devem assegurar o controle da via area e a oxigenao adequada.
2. Solicitar colaborao de perito em endoscopia da via area
3. Administrar O2 com mscara de reservatrio a um dbito de 15 L/minuto
4. Ponderar indicao para entubao traqueal precoce com a colaborao de peri-
to na via area
5. Optar pelo tubo traqueal com o maior calibre possvel (para aspirao de sangue e cogulos
e para ter oportunidade de endoscopar atravs do tubo traqueal);
6. Nos doentes submetidos a entubao traqueal procurar a melhor estratgia para
ventilar eficazmente, tendo em considerao a possibilidade de inundao da via
area com cogulos e sangue.
7. necessrio, por vezes manter (provisoriamente) a ventilao com insuflador
manual, para ajustar a resposta do doente / obstruo da via area, em vez de
deixar o doente ligado ao ventilador com modalidade de ventilao controlada;
8. Se foi identificado o local de sangramento o doente deve ser posicionado para que
esse local fique em posio dependente para proteger o pulmo no afectado.
9. Se mesmo assim no for possvel controlar o sangramento deve proceder-se a
entubao selectiva com excluso do pulmo sangrante, tcnica efectuada por
operadores experientes e com confirmao endoscpica da posio do tubo.
10. Para assegurar a permeabilidade da via area pode ser necessria a realizao
de broncofibroscopia urgente para aspirao de cogulos.
11. Colocar sonda para drenagem gstrica.

 B (Ventilar e Oxigenar)
A Obstruo da via area, por sangue e cogulos pode dificultar a ventilao mec-
nica, pelo que, na fase de hemorragia activa necessrio estar permanentemente
ao lado do doente e em muitos casos manter a ventilao com balo insuflvel para
conseguir obter ventilao suficiente para assegurar a oxigenao (SaO2 > 90%).

 C (assegurar a Circulao)
c/CdH (com Controlo da Hemorragia)
 As perdas sanguneas por hemoptise podem ser suficientes para provocar
anemia grave e mesmo choque hipovolmico.
 Assegurar que o doente tem toda a monitorizao indicada em funo da gravida-
de, da resposta ao tratamento e do momento em que o doente avaliado

Optimizar Assegurar a estabilidade Monitorar o meta- Avaliar a funo


a oxigenao cardio-circulatria bolismo celular dos rgos nobres
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos sricos  Nvel da
 Hemoglobina  ECG (frequncia cardaca e  pH conscincia
/hematcrito ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
respiratrio (taquip-  PVC / Presso de encrava-  Extremidades
neia, tiragem, adejo mento frias
nasal, uso de mscu-  TPC (tempo de  Diurese
los acessrios, ) preenchimento capilar)

> Hemoptises macias - Revisto em 2010 151


Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:

 TA sistlica> 90mmHg ou  Diurese> 0,5ml/Kg/h  SatO2> 93%


 TA mdia> 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Assegurar dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16 e


 Colher precocemente 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para
estudos bioqumicos e hematcrito.
 Envolver o hemoterapeuta no processo de avaliao das perdas e antecipao
das necessidades transfusionais para cada caso e momento a momento;
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao, com a precauo de
ajustar o volume de lquidos administrados ao contexto de edema pulmonar;
 Reverter hipocoagulao ou corrigir alteraes da hemostase sempre que iden-
tificadas;
 Em caso de hemorragia activa prioritrio o Controlo da Hemorragia nestes
casos por endoscopia
 Sempre que possvel, nomeadamente em caso de transfuses macias, perfun-
dir lquidos aquecidos
 Suprimir o reflexo da tosse, com a estratgia mais ajustada condio do doen-
te. Hipteses a considerar: morfina ev (5-10 mg de 6 em 6 horas), ou sulfato de code-
na xarope (5 mL de 6/6 horas-soluo de 25 mg/5mL)
 A supresso da tosse diminui a hemorragia visvel mas leva reteno de san-
gue nos pulmes;
 No tratamento de hemorragias que surgem durante a realizao de broncosco-
pias so utilizadas vrias substncias com aco vasoconstritora com a inteno
de reduzir o sangramentro (adrenalina; ornipressina; terlipressina) cuja eficcia no
est contudo ainda comprovada no tratamento das hemoptises macias.
 Se o local / leso de sangramento identificado utiliza-se adrenalina em soro
gelado (1 mg em 20 mL de cloreto de sdio a 0,9%) teraputica emprica no validada.
 O tamponamento por balo endobrnquico pode ser efectuado como medida tem-
porria de controlo da hemorragia. A passagem de um catter de Fogarty 4-7 Fr
atravs do tubo orotraqueal por fora do broncofibroscpio com insuflao do balo
no local de sangramento, evita a inundao das vias areas e controla a hemorra-
gia. Esto descritos tamponamentos de sete dias, o que permite planear e rea-
lizar os tratamentos definitivos.
 Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao

Verificar se foram realizados os estudos recomendados na hemoptise macia:

 hemograma com plaquetas,


 estudo da coagulao,
 Tipagem e reserva de glbulos rubros,
 gasometria do sangue arterial,
 bioqumica renal e heptica,

152 Manual do CEE 2011


 exame microbiolgico directo e
 culturalda expectorao (especialmente p/ micobactrias e fungos),
 exame citolgico da expectorao e
 radiografia do trax.

Tratamento definitivo
1. Embolizao arterial brnquica
 actualmente o tratamento no cirrgico mais eficaz da hemoptise.
 realizada por radiologia de interveno; inicialmente realizada uma arterio-
grafia para localizao da hemorragia e depois realizada a embolizao arterial.
 A taxa de eficcia imediata varia entre 73-98%.
 Esto descritas vrias complicaes da tcnica, sendo a mais frequente a dor
torcica isqumica transitria.
 A complicao mais grave a isquemia medular com prevalncia de 1%.

2. Cirurgia
Em algumas situaes (trauma; bronquiectasias localizadas; quisto hidtico; malformaes
arteriovenosas; aneurismas; aspergilomas). Mortalidade cirrgica associada de 1-50% a
nica teraputica possvel.

3. Tratamento da doena causal sempre uma interveno fundamental, em particular


quando a expresso local da hemoptise mera consequncia da doena sistmica.

Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess PVC = Presso Venosa Central
CaO2 = Conteudo Arterial de oxignio SatO2 = Saturao da hemoglobina em
DC = Dbito cardaco oxignio
DO2 = Fornecimento de oxignio SvcO2 = Saturao de O2 do Sangue Venoso
ECG = Electrocardiograma Central
Malformao AV = Malformao arteriovenosa TA mdia = Tenso Arterial Mdia
PA = Presso Arterial TA sistlica = Tenso Arterial Sistlica
PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio TPC = Tempo de Preenchimento Capilar

> Hemoptises macias - Revisto em 2010 153


Submerso / afogamento
Rui Carneiro e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

Afogamento o processo desencadeado pela impossibilidade de respirar devido


submerso ou imerso em meio lquido.

Os principais mecanismos patognicos envolvidos so a hipxia prolongada, a acido-


se respiratria e a aspirao para via area.

O processo de afogamento influenciado por diversos factores e deve ser olhado


como uma sequncia de acontecimentos que se inicia com a submerso da boca e
do nariz no meio lquido e consequente apneia activa. Seguem-se episdios de
laringospasmo quando o lquido atinge as cavidades farngea e larngea, o que
impossibilita as trocas gasosas e determina a instalao de hipoxemia e hipercp-
nia. Estas estimulam o aumento dos movimentos respiratrios e o relaxamento dos
msculos larngeos, permitindo a aspirao de grandes volumes de lquido para o
pulmo, com remoo e disfuno do surfactante e evoluo para ALI ou ARDS
estabelecidos.
Dependendodo grau de hipoxemia e acidose pode surgir disfuno miocrdica, ins-
tabilidade elctrica, paragem cardaca e isqumia do SNC. As alteraes encontra-
das dependem da quantidade de lquido aspirado e da durao da submerso e
acontecem sobretudo ao nvel de:

 Tracto respiratrio (gua nos pulmes)


 Presso dos gases no sangue (hipoxemia; hipercapnia)
 Sistema cardiovascular (disritmias; choque ; PC)
 Fludos corporais (hipervolemia)
 Concentrao de electrlitos (hiponatremia)
 Equilbrio cido-base (acidemia)

2. Causa / Motivo precipitante

A perda de conscincia dentro de gua um factor determinante no afogamento.


O trauma uma complicao possvel e frequente que deve estar sempre presen-
te na abordagem do afogado em estado grave.

Situaes mais frequentemente associadas a perda de conhecimento como causa pri-


mria de afogamento:

 Crise convulsiva;
 Diabetes ou hipoglicemia
 Intoxicao, principalmente pelo lcool
 Evento sincopal / disritmia/ enfarte agudo do miocrdio
 Evento neurolgico primrio

154 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

A hipotermia frequente no afogamento e associa-se a mau prognstico. Atingido


o limiar dos 30C de temperatura corporal, pra o shivering involuntrio (reaco do
organismo para aumentar a produo de calor) e todas as funes vitais diminuem, surgin-
do bradicardia grave com risco de fibrilhao e assistolia.
A imerso em gua com muito fria influencia o prognstico porque:
 Desencadeia aparecimento de reflexos de gasp com aspirao de grande quan-
tidade de gua
 Temperaturas inferiores a 10C tm efeitos secundrios cardiovasculares
(HTA; taquidisritmias)
 Tem efeito protector cerebral.

A apresentao clnica da vtima define o plano de actuao:


a) Assintomtico: candidato alta hospitalar ao fim de um perodo de observao de
a 6-8h.
b) Sintomtica ver adiante;
c) Paragem respiratria ou cardio-respiratria: a causa hipxica e geralmente ocor-
re com ritmos no-desfibrilhveis;
d) bito: difcil de definir ver PCR em hipotermia

4. Tratamento

Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos


A preocupao major no local do afogamento :
 Preservar da segurana do socorrista
 Corrigir a hipxia e
 Evitar que a temperatura corporal continue a baixar.

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea;
2. Administrar O2 com mscara de reservatrio a um dbito de 15 L/minuto.
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area. O
doente com afogamento tem maior probabilidade de corpo estranho na via area
e o seu tratamento pode exigir endoscopia.
4. Havendo suspeita de trauma frequente em acidente de desporto ou saltos para na
praia ou piscina a abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da man-
dbula e aspirar com canula rgida (com ateno ao risco de vmito) o contedo flui-
do e remover peas slidas soltas (placas dentrias, ). A via nasal est contra-indi-
cada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar falsos trajectos (atravs da
lmina cribriforme do esfenide) permanecendo em posio intra-craniana.
5. particularmente importante, no afogado, assegurar a melhor clearance pos-
svel da via area, sem comprometer a oxigenao ou atrasar a reanimao e
sem traumatizar a via area (mucosas),
6. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a
via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmi-
to. Colocar sonda para drenagem gstrica.

> Submerso / afogamento - Revisto em 2010 155


7. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo procura de:

 Tumefaces ou feridas;
 Vasos a sangrarem;
 Sinais de enfisema subcutneo;
 Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?);
 Turgescncia jugular exuberante compatvel com pneumotrax hipertensivo,
tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos
8. At prova em contrrio o afogado pode ter leso da coluna cervical, nomeada-
mente se o acidente aconteceu em actividades desportivas, ldicas ou acidente
com queda gua, por isso a colocao de colar semi-rgido, plano duro e imo-
bilizadores alterais imprescindvel.

B (Ventilar e Oxigenar)
Alm da obstruo da via area, h mais cinco situaes que podem constituir risco
de vida imediato, no afogado vtima de traumatismo, pelo que devem ser pesquisa-
das e tratadas:
1. Pneumotrax hipertensivo;
2. Tamponamento cardaco;
3. Ferida torcica aberta;
4. Hemotrax macio;
5. Retalho costal mvel

 Em caso de pneumotrax imprescindvel verificar se hipertensivo, pois neste


caso h risco de vida e deve ser feita, de imediato, a descompresso com agulha
e canula (G16), montada em seringa, inserida na perpendicular parede torcica
ao nvel do 2 espao intercostal ver captulo sobre Trauma torcico e procedimentos
 O tratamento inicial do hemotrax a introduo de dreno pleural, mas em geral
h tempo para fazer Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico ver captulo
sobre Trauma torcico e procedimentos
 Qualquer ferida penetrante no prcordio pode atingir o corao e provocar
tamponamento cardaco. Perante esta suspeita ponderar a indicao para dre-
nagem pericrdica (tcnica que em caso de hemopericrdio por ferida penetrante envolve
riscos srios de agravamento da hemorragia, pelo que deve ser muito bem meditada) por via
sub-xifoideia ver captulo sobre Trauma torcico e procedimentos
 A ferida torcica aberta exige encerramento da ferida e dreno pleural homolateral
para prevenir / tratar pneumotrax hipertensivo.
 O tratamento dos retalhos costais depende do tipo de patologia associada, em
particular da importncia de contuso pulmonar.

C (assegurar a Circulao)
 Alguns destes doentes so encontrados ou admitidos em PCR, cujo algoritmo de
procedimento segue as normas gerais da reanimao no doente hipotrmico:
prolongamento do tempo de reanimao quando indicado, aquecimento da vtima
durante a reanimao e aumento dos intervalos entre desfibrilhaes quando
indicados ver captulo sobre PCR

156 Manual do CEE 2011


 Assegurar dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16 e
 Os doentes em hipotermia grave, so fortes candidatos a desenvolver disritmias
com pequenos estmulos externos, pelo que em caso de cateterizao venosa
central com guia metlico deve-se ter a precauo de no estimular o miocrdio
pelo risco de disritmia,
 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito.
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao, ajustando os lquidos
administrados ao contexto de edema pulmonar;
 Os doentes imersos por longos perodos a grande profundidade (mergulho autno-
mo com escafandro) podem ter estado sujeitos a presses cutneas elevadas, sem
terem tido tempo de fazerem o ajuste da descompresso. Nesses casos podem
ter hipovolmia intravascular relativa quando saem da gua, pelo que a adminis-
trao de lquidos exige monitorizao ajustada circunstncia;
 Havendo manifestaes compatveis com acidentes de descompresso (embolia
gasosa) a vtima tem de ser referenciada para centro especializado em barotrau-
ma (cmaras de descompresso)
 Em caso de hemorragia visvel prioritrio o Controlo da Hemorragia se visvel,
comprimir o local da hemorragia
 Sempre que possvel perfundir lquidos aquecidos para corrigir a hipotermia
 Procura sistematicamente de locais ocultos de hemorragia
 Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


 Avaliar a glicemia capilar
 Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactivida-
de pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos
 Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo
sobre TCE
A presena, nos exames de imagem, de edema cerebral, atesta a gravidade da
encefalopatia hipxia sendo o prognstico reservado.

E (Expor todo a rea corporal)


 Retirar toda a roupa molhada e expor a totalidade da superfcie corporal, sem
esquecer a dignidade do doente.
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em
particular raquidiana.
 Pode ser necessrio, cortar roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e dimi-
nuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os pro-
cedimentos se o doente est acordado.
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso (situao a
considerar se a vtima est vestida com fato de proteco trmica mergulho), consequncia
da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia
estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas
por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados
acessos vasculares.

> Submerso / afogamento - Revisto em 2010 157


 Voltara cobrir o doente promovendo o seu aquecimento, j que desnudado
perde calor e a hipotermia pode agravar o prognstico.
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e pre-
servar em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.


Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve
ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio
para controlar uma fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a


hipovolmia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel, com interesse na descrio da
forma como ocorreu o afogamento, sendo particularmente importante saber se
ocorreram incidentes sugestivos de uma causa tratvel.

 Durao da submerso
 Ocorreu PCR / Tempo de manobras
 Tipo de lquido / Temperatura
 Mergulho / Queda / Acidente de viao
 Perda de conhecimento / Crise convulsiva prvias
 Alcool / Drogas
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.

A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando


conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 O erro mais frequente distrair-se com outras solicitaes antes de ter completado
a avaliao sistemtica da cabea aos ps.
 As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.

Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e


bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx
durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervical
de perfil, j que por si s, quando tecnicamente adequado = mostrando as vrtebras
de C1 at C7 e sua articulao com T1, permite excluir 85% das leses cervicais. No
final da avaliao secundria h outras radiografias a fazer para diagnosticar e
caracterizar as restantes leses sseas e que dependem das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases. Se tal acontecer


essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C.

158 Manual do CEE 2011


 Assegurar a monitorizao indicada em funo da gravidade, da resposta ao tra-
tamento e do momento em que avaliado
Optimizar Assegurar a estabilidade- Monitorar o meta- Avaliar a funo
a oxigenao carduio-circulatria bolismo celular dos rgos nobres
 SaO2 / PaO2  PA  Lactatos sricos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e  pH conscincia
hematcrito ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
respiratrio (taquip-  PVC / Presso de  Extremidades
neia, tiragem, adejo encravamento frias
nasal, uso de mscu-  TPC (tempo de  Diurese
los acessrios, ) preenchimento capilar)

 TA sistlica >90mmHg ou  Diurese >0,5ml/Kg/h  SatO2 >93%


 TA mdia >65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Optimizar a pr carga: Nos doentes com dfice de volume intravascular adminis-


trar: cristalides 1000mL ou colides 500mL em 30-60min e repetir se indicado,
em funo dos objectivos titular fluidos (PAM 40mmHg) enquanto a causa da hemor-
ragia no estiver controlada, pelo risco de hemodiluio e prolongamento da
hemorragia + hipotermia se os soros no estiverem aquecidos.
 Nas vtimas de afogamento o choque pode ser multifactorial, pelo que o trata-
mento tem de ser ajustado etiologia;
 Em vtimas de afogamento, no h indicao formal para administrar antimicro-
bianos a todos, mas a demonstrao de aspirao de contedo da orofaringe e/ou
de lquidos contaminados com sinais de condensao pulmonar indicao para
tratamento antimicrobiano precoce e enrgico (cobrindo anaerbios orais).
 O risco de evoluo para ARDS nos doentes com inundao pulmonar elevado
(cerca de 50% dos doentes que aspiraram gua poluda e/ou contedo da via area alta), pelo que
imprescindvel monitorizar e intervir em conformidade e precocemente ver
captulo sobre ARDS

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PAM = Presso arterial mdia
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome PaO2 = Presso arterial de oxignio
AVDN = Alerta/Verbaliza/Dor (s responde PCR = Paragem cardiorespiratria
dor)/Nenhuma resposta SatO2 = Saturao perifrica de oxignio
BE = Base excess SAV = suporte avanado de vida
CVC = cateter venosos central SNC = sistema nervoso central
ECG = electrocardiograma SvcO2 = Saturao de oxignio no sangue
GSA = gasometria arterial venoso central
HTA = Hipertenso arterial TAC = tomogarfia axial computorizada
PA = Presso arterial TCE = Traumatismo Crnio-cerebral
PaCO2 = Presso arterial de dixido de carbono TPC = Tempo de preenchimento capilar

> Submerso / afogamento - Revisto em 2010 159


Pneumotrax
Nuno Corteso e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

Pneumotrax ar no espao pleural secundrio a:


 Comunicao entre estruturas broncoalveolares e o espao pleural
 Comunicao entre a atmosfera e o espao pleural
 Presena de organismos produtores de gs dentro do espao pleural.

Clnica: Toracalgia aguda (em particular nos PnTx primrios); dispneia (mais frequente nas for-
mas secundrias, em virtude da patologia respiratria prvia).
Sem relao com exerccio fsi-
co ou com o tamanho do PnTx.

Diagnstico
 Radiografia torcica PA o exame de 1 linha.
 TC torcica quando:
 H dvidas de diagnstico ou posio do dreno
 Se suspeita de doena pleuropulmonar subjacente
 H fuga area persistente / fstula broncopleural
 Se pretende distinguir entre PnTx e bolha pulmonar

2. Motivo precipitante / Causa


Pneumotrax - Enquadramento
Pneumotrax Pneumotrax
Pneumotrax Pneumotrax
Traumtico em doente
Espontneo Iatrognico
(Ver Trauma Torcico) ventilado
Primrio Secundrio Cata- Trauma- Trauma- Toracocentese, bi- Baro /
Ausncia Com doena menial tismo tismo psia transbrnquica Volumo-
aparente pulmonar Fechado Aberto ou transtorcica, trauma
de doena prvia catter venoso cen-
pulmonar tral, bipsia pleural,
prvia acupunctura, etc.

Pneumotrax Espontneo Secundrio - Etiologias


Doenas das Doenas Pulmo- Doenas Pulmonares
Conectivopatias Neoplasias
Vias Areas nares Infecciosas Intersticiais
 DPOC  Pneumonia a  Sarcoidose  Artrite Reumatide  Cancro
 Fibrose Pneumocystis  Fibrose Pulmonar  Espondilite do
Qustica jirovecii Idioptica Anquilosante Pulmo
 Asma  Tuberculose  Histiocitose X  Poli/dermatomiosite  Sarcoma
 Pneumonia (Histiocitose de Clulas  Esclerodermia
necrotizante de Langerhans)  Sdr. de Marfan
 Linfangioleio-  Sdr. de Ehlers
miomatose Dnlos

160 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

Pneumotrax - Sinais de gravidade clnica:


Estvel Instvel Hipertensivo
(quando esto presentes Pode surgir em qualquer forma de PnTx no depende do tamanho,
todas as seguintes) nem sempre se associa a sinais de instabilidade hemodinmica
 FR<24cpm  Se falta Manifestaes Sinais
 FC 60-120bpm algum clnicas (que podem estar presentes ou no):
 TA normal dos cri-  dispneia intensa  desvio contralateral da traqueia,
 SatO2 (21%)>90% trios  cianose  turgescncia venosa jugular,
 Consegue falar sem de esta-  sudorese  baixo dbito cardaco,
frases entrecortadas bilidade  taquicardia.  pulso paradoxal

Pneumotrax - Tamanho:
Grande: distncia parede torcica margem Pequeno: distncia parede torcica margem
pulmonar (BTS): > 2cm pulmonar (BTS): 2cm

4. Tratamento

 A (permeabilizar a via Area)


1. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
2. Prestar particular ateno aos sinais de dificuldade respiratria, ansiedade,
intolerncia ao decbito e agitao (no encontra posio) que podem anunciar
colapso eminente
3. Havendo suspeita de trauma seguir algoritmo do trauma torcico

 B (Ventilar e Oxigenar)
Assegurar precocemente a melhor monitorizao possvel, se o doente ainda no
estiver monitorizado

Optimizar a Assegurar a estabilidade Monitorizar o Avaliar a funo dos


oxigenao cardio-circulatria metabolismo celular rgos nobres
 SaO2 / PaO2  TA  Lactatos sricos  Nvel da conscincia
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e  pH  Pele marmrea
hematcrito ritmo)  BE  Mucosas plidas
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Extremidades frias
respiratrio  PVC / Presso de encra-  Diurese
(taquipneia, tira- vamento
gem, adejo nasal,  TPC (tempo de preenchi-
uso de msculos mento capilar)
acessrios, )

 Pesquisar sempre sinais de PnTx hipertensivo (pulso paradoxal, hipotenso progressiva,


e, caso
hipxia a agravar, alteraes da perfuso cerebral e sinais de colapso cardio-circulatrio)
presente, descomprimir imediatamente com agulha com cnula (G16), montada

> Pneumotrax - Revisto em 2011 161


em seringa, inserida na perpendicular parede torcica ao nvel do 2 espao
intercostal ver captulo sobre Trauma torcico
 O doente ventilado com presses positivas, com crise de asma grave, que foi
submetido a procedimentos com envolvimento do tronco e pescoo, com doen-
a pulmonar prvia, esto sujeitos ocorrncia de PnTx, pelo que merecem vigi-
lncia e monitorizao dirigida, em particular se estiverem sedados (nvel da cons-
cincia deprimido)

 C (assegurar a Circulao)
1. Assegurar acessos vasculares perifricos
2. Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito
3. Ajustar a perfuso de fluidos em funo dos dados da monitorizao e do contex-
to clnico
4. Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao.

 D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


 Avaliar a glicemia capilar
 Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN), o tamanho, simetria e reactivi-
dade pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos
Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
 O nvel da conscincia e as alteraes do comportamento podem ser os primei-
ros sinais de hipxia / hipoperfuso a agravar.

Abordagem teraputica especfica do PnTx:


1. Qual a gravidade do PnTx? Estratificao da gravidade em funo dos critrios
acima estabelecidos
2. Qual o tipo de PnTx? Identificao do Tipo de PnTx (primrio ou secundrio) de acor-
do com a classificao previamente definida
3. H antecedentes prvios de PnTx ipsilateral? Recidivas ipsilaterais de PnTx
Espontneo Primrio ou PnTx Espontneo Secundrio so, na ausncia de insta-
bilidade clnica, critrio para tratamento cirrgico de 1 linha. Se houver instabi-
lidade clnica, o PE deve ser tratado segundo o algoritmo correspondente, mas
apenas como ponte para o procedimento cirrgico.
4. Qual o tamanho do PnTx? Calcular o tamanho do PnTx em funo dos critrios
anteriormente descritos

Depois de respondidas estas questes, escolher o algoritmo de tratamento mais


apropriado (ver pgina anexa)

1) PnTx Espontneo Primrio estvel E 2cm ALGORITMO 1


2) PnTx Espontneo Primrio instvel OU >2cm ALGORITMO 2
3) PnTx Espontneo Secundrio estvel E 2cm ALGORITMO 2
4) PnTx Espontneo Secundrio instvel ou >2cm ALGORITMO 3
5) PnTx Hipertensivo ALGORITMO 3

162 Manual do CEE 2011


Algoritmo 1
PnTx Espontneo Primrio estvel E 2cm

Vigilncia Clnica
+
Rx Torcica s 8h

Agravamento?

Sim No

ALTA com consulta e Algoritmo 2


Rx torcica agendados
nas 48h seguintes

Algoritmo 2
PnTx Espontneo Primrio instvel OU >2cm
PnTx Espontneo Secundrio estvel E <2cm

Aspirao
+
Rx de controlo

Re-expanso total?

Sim No

Clampar e vigiar + Volume de ar inicial-


Rx Torcica s 24h mente drenado?

No
Re-expanso total?
<2,5l >2,5l
Sim

ALTA s 24h (ou 48h Nova tentativa de


ALGORITMO 3
no caso de 2 aspirao aspirao. Se no
bem sucedida) houver re-expan-
so, avanar para
ALGORITMO 3

> Pneumotrax - Revisto em 2011 163


Algoritmo 3
PnTx Espontneo Secundrio instvel ou 2cm
PnTx Hipertensivo

Aspirao Imediata no caso de Pneumotrax


Hipertensivo: Drenar com Abocath em seringa no 2
EIC na LMC. Sada de ar confirma diagnstico

Dreno Pleural 8-14F, no 5 EIC na


LMA, em drenagem subaqutica

No
Re-expanso total? Aspirao Activa com controlo
radiolgico a cada 24h
Sim

Clampar 24h
Re-expanso total
ao fim de 3 dias?

No
Re-expanso total?
Sim
Considerar
Cirurgia ou
ALTA
Toracoscopia

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Clnica Radiolgica Drenagem subaqutica (cuidados)


Sintomas Sinais  Rx trax PA aps qualquer  Sistema de drenagem colocado
 Dispneia  FC e TA procedimento de drenagem sempre numa posio inferior ao
 Toracalgia  FR e  Aps expanso total e na trax
SatO2 ausncia de ar:  Garantir imerso subaqutica da
 TVJ  Clampar dreno, pelo extremidade distal
menos, 8h  Enquanto borbulhar, nunca
 Repetir Rx trax clampar

Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess PA = Posteroanterior TA = Tenso Arterial
BTS = British Thoracic Society PaO2 = Presso Parcial de O2 TC = Tomografia
DPOC = Doena Pulmonar PnTx = Pneumotrax Computorizada
Obstrutiva Crnica PVC = Presso Venosa Central TCE = Traumatismo Craneo-
ECG = Electrocardiograma Rx = Radiografia Enceflico
EIC = Espao Intercostal SatO2 = Saturao perifrica TPC = Tempo de
FC = Frequncia Cardaca de O2 Preenchimento Capilar
FiO2 = Fraco inspirada de O2 Sdr = Sndroma TVJ = Turgescncia Venosa
FR = Frequncia Respiratria SvcO2 = Saturao Venosa Jugular
LMC = Linha Medioclavicular Central de O2

164 Manual do CEE 2011


Atelectasias
Alfredo Martins e Rui Barros

1. Definio / Conceito

Atelectasia diminuio de volume, afectando todo ou parte de pulmo. O colapso


pulmonar provoca alteraes clnicas e radiolgicas que dependem do mecanismo,
da localizao e da rapidez de instalao. As reas de pulmo colapsado (perfundido
mas no ventilado) esto sujeitas a um efeito de shunt que condiciona hipoxemia que
caracteristicamente no responde administrao de O2 suplementar.

A maioria das manifestaes clnicas devem-se a:


 Rapidez da instalao da obstruo
 Volume de pulmo afectado
 Presena ou ausncia de complicao infecciosa

Uma obstruo brnquica aguda pode causar:


 Dor torcica homolateral
 Dispneia aguda
 Cianose
 Hipotenso
 Taquicardia

As atelectasias de instalao lenta podem provocar sintomas ligeiros ou serem


mesmo assintomticas. A obstruo do lmen (corpo estranho) pode causar tosse.
Ao exame fsico h macicez percusso e reduo ou ausncia dos sons respira-
trios sobre a rea envolvida. A expanso torcica inspiratria est diminuda ou
ausente e a traqueia e o corao podem estar desviados para o lado afectado.

As alteraes radiolgicas dividem-se em sinais radiolgicos directos de atelectasia:


 Deslocamento de cisuras
 Opacidades localizadas
 Opacidades lineares perpendiculares superfcie pleural (atelectasias subsegmentares)

E sinais radiolgicos indirectos de atelectasia:


 Desvios das estruturas no sentido do colapso
 Desvio do mediastino e da traqueia para o lado do colapso
 Reduo do volume do hemitrax ipsilateral
 Elevao do hemidiafragma ipsilateral
 Diminuio dos espaos intercostais
 Hipertransparncia compensatria dos lobos restantes
 Apagamento das silhuetas cardaca ou diafragmtica (sinal da silhueta)

> Atelectasias - Elaborado em 2011 165


2. Motivo precipitante / Causa

A atelectasia surge por obstruo de brnquio (Tabela 1.) (compresso extrnseca; leso da
parede brnquica; rolho de secrees; cogulo; corpo estranho), mas pode ocorrer como com-
plicao de processos patolgicos extra-brnquicos (Tabela2.) (derrame pleural; pneu-
motrax; ARDS).
Na sequncia de uma obstruo brnquica completa o ar do espao alveolar cor-
respondente absorvido pelo sangue circulante, provocando retraco do pulmo
em poucas horas. O preenchimento do espao alveolar com secrees e clulas
pode evitar o colapso total do pulmo mas favorece o surgimento de infeco e con-
sequente fibrose e/ou bronquiectasias. A rapidez de instalao da atelectasia
depende ainda da eficcia da ventilao colateral, maior entre segmentos do
mesmo lobo. Assim a obstruo lobar tende a provocar atelectasia mais rapida-
mente do que a obstruo segmentar. Na obstruo lobar o colapso ocorre em 18-
24 horas se o doente est a respirar ar ambiente e em menos de 5 minutos se o
doente est a respirar 100% de oxignio.
Doentes ventilados no ps-operatrio ou em UCI tm risco aumentado de colapso
do lobo inferior esquerdo.
As atelectasias basilares e segmentares so complicaes frequentes no ps-ope-
ratrio de cirurgias torcicas e do abdmen superior.
O sndrome do lobo mdio (sndrome de Brock) uma atelectasia fixa ou recorrente do
lobo mdio e/ou da lngula cujas causas podem ser obstrutivas (compresso por
gnglios peribrnquicos; obstruo luminal) e no obstrutivas (processo inflamatrio brnquico;
defeitos da anatomia brnquica e da ventilao colateral).

No perodo ps-operatrio existem condies para que se possam reunir um con-


junto de factores que aumentam o risco de desenvolvimento de atelectasias:

 Edema
 Acumulao de secrees
 Hipoventilao secundria a frmacos (anestesia, analgsicos)
 Aumento da presso intra-abdominal
 Dor que dificulta a inspirao profunda ou a tosse

3. Classificao / Terminologia

Atelectasia uma alterao que pode dever-se a vrios mecanismos fisiopatolgi-


cos que se agrupam em dois grandes grupos:

 Atelectasias obstrutivas
 Atelectasias no obstrutivas

As atelectasias obstrutivas so as mais frequentes e resultam da reabsoro do


gs alveolar quando est obstruda a comunicao entre o espao alveolar e a tra-
queia. A rapidez de instalao da atelectasia e a extenso da mesma dependem de
factores como nvel da obstruo (brnquio lobar; brnquio segmentar), da quantidade de
ventilao colateral (poros de Kohn; canais de Lambert) e da composio do ar inspirado

166 Manual do CEE 2011


(com FiO2 elevada a reabsoro mais rpida).
Obstruo de brnquio principal causa ate-
lectasia pulmonar, obstruo de brnquio lobar causa atelectasia lobar, obstruo
de brnquio segmentar causa atelectasia segmentar.

As atelectasias no obstrutivas podem ocorrer por relaxamento pulmonar devida a


perda do contacto entre a pleural parietal e a pleura visceral (derrame pleural; pneu-
motrax) ou por compresso (leso ocupando espao torcica), podem ser adesivas (defeito
do surfactante no ARDS e no ps operatrio de cirurgia torcica ou abdominal superior) e de cica-
trizao (doena granulomatosa; pneumonia necrotizante).

Causas de Atelectasia Obstrutiva


Lmen brnquico Secrees espessas ou rolho
 Corpo estranho
 Tumores endobrnquicos
 Tubo traqueal mal posicionado

Parede brnquica Inflamao (tuberculose; infeco fngica)


 Infiltrao tumoral
Compresso brnquica Adenopatias
 Aneurisma da aorta
 Dilatao cardaca

Causas de Atelectasia no Obstrutiva


Compressiva  Bolha de enfisema gigante
 Massa da parede torcica, da pleura ou do parnquima pulmonar
 Coleces pleurais loculadas
 Distenso abdominal
Adesiva  ARDS
(perda/alterao do  Toxicidade ao oxignio
surfactante)  Inalao de fumo
 Cirurgia cardaca de bypass
 Uremia
 Respirao superficial prolongada
Passiva  Derrame pleural
 Pneumotrax
Cicatricial  Fibrose radica
 Fibrose pulmonar idioptica
 Tuberculose
 Infeces fngicas
Sndrome do lobo  Obstruo (drenagem difcil)
mdio  Infeco
Redonda  Placas pleurais de asbestos

As atelectasias subsegmentares, frequentes em doentes internados em UCI, envol-


vem menos que um segmento e tambm podem designar-se por atelectasias
lineares ou discoides ou linhas de Fleischner. Apresentam-se como imagens opa-
cas lineares ou discoides, com orientao horizontal, geralmente localizadas nas

> Atelectasias - Elaborado em 2011 167


regies pulmonares mdias e inferiores, com 1-3 mm de espessura e 4-10 cm de
comprimento. A imagem radiolgica pode no traduzir a verdadeira dimenso do
colapso de pulmo e a presena duma atelectasia subsegmentar deve sempre
levantar a suspeita de atelectasia mais extensa. Ocorrem em situaes de hipoven-
tilao ou de reduo da excurso diafragmtica (anestesia geral; ventilao mecnica;
cirurgia abdominal, torcica e cabea e pescoo; trauma; pleurisia; AVC; eventrao; paralisia do
frnico; organomegalia abdominal; ascite; abcesso subfrnico), doena das pequenas vias res-
piratrias (obstruo; asma; pneumonia a mycoplasma; edema pulmonar), reduo da produ-
o de surfactante (TEP; embolia gasosa), compresso pulmonar (massa; bolha; derrame
pleural de grande volume).
As atelectasias redondas so atelectasias perifricas que se desenvolvem em
doentes com doena pleural e so tambm designadas por sndrome de Blesovsky,
pseudotmor atelectsico, pulmo pregueado, asbestose pseudotumoral; pleuroma.
Caracterizam-se pela associao de placas pleurais, por vezes calcificadas, e opa-
cidades pulmonares perifricas com dimenses que variam entre 2-7 cm mas
podendo atingir 10 cm. Resultam da retraco cicatricial do pulmo secundria a
derrame pleural, asbestose, cirurgia de bypass coronrio, sdrome de Dressler,
tuberculose, enfarte pulmonar.

Sinais radiolgicos das atelectasias obstrutivas

Elevao do hilo dt. e pequena cisura com convexidade supe-


LSD
rior; desvio ceflico e medial do pulmo colapsado.

Apagamento do bordo dt. da silhueta cardaca (sinal da silhueta);


LM opacidade triangular; opacidade oblqua entre cisuras, sobre a
silhueta cardaca (Incid. Lat.)

Visualizao da grande cisura com deslocamento caudal (Incid.


LID
Lat.); opacidade triangular paravertebral sob a aurcula direita.

Opacidade difusa do hemitrax esquerdo, mais acentuada no


LSE campo superior; deslocao anterior da cisura formando um
crescente adjacente parede anterior (Incid. Lat.)

Apagamento do hemidiafragma esquerdo (sinal da silhueta) e


LIE opacidade retrocardaca (sinal da vela); repuxamento caudal do
hilo (Incid. Lat.).

Obstrutivas (colapso pulmonar total)


PD
Opacificao completa do hemitrax com desvio ipsilateral do
mediastino ( derrame pleural macio).
PE

168 Manual do CEE 2011


4. Tratamento

A atelectasia no uma doena pelo que as atitudes teraputicas visam a resolu-


o da causa. Em grande medida, a estratgia de tratamento das atelectasisas
baseia-se na preveno (atelectasias do ps-operatrio; entubao traqueal) do colapso pul-
monar e na sua resoluo quando estabelecido.

Estratgias de preveno:
 Em doentes ventilados com compromisso das trocas gasosas aumentar a PEEP
e tentar reduzir a FiO2.
 Minimizar a durao de anestesia durante o acto operatrio e prevenir a narco-
se ps anestsica (depresso do reflexo da tosse).
 Controlo da dor: permite a inspirao profunda, facilita a tosse e melhora a
colaborao do doente na fisioterapia. Permite tambm o levante e a deambu-
lao precoce. O uso de analgesia epidural reduz a frequncia de complicaes
pulmonares em comparao com analgesia parentrica.
 Utilizar o espirmetro incentivador no ps-operatrio.
 Estimular o doente a tossir e a realizar inspiraes profundas.
 Para obter uma melhor eficcia, estas medidas preventivas devem ser iniciadas
no pr-operatrio
 Broncodilatadores em nebulizao sempre que indicado.
 Uso selectivo de entubao nasogstrica (apenas para doentes sintomticos) aps
cirurgia abdominal
 Manobras de expanso pulmonar: cinesoterapia respiratria e CPAP (10 cmH2O)

Estratgias de tratamento:
 Oxignio para Sat O2 > 90%
 Cinesioterapia respiratria vigorosa
 CPAP: reduz a necessidade de entubao em doentes que desenvolvem hipoxe-
mia (PaO2/FiO2 < 300) no ps-operatrio
 Broncoscopia para remoo de secrees nos doentes que no respondem
cinesiterapia torcica
 A alfa dornase nebulizada pode ser utilizada em adultos com atelectasia infec-
ciosa, numa tentativa de desobstruo brnquica
 Se houver evidncia de infeco devem ser colhidos produtos para exame
microbiolgico e iniciada antibioterapia de largo espectro
 Os doentes com dificuldade respiratria e/ou hipoxemia refractria devem ser
entubados e ventilados precocemente
 A preveno de novas atelectasias compreende o posicionamento do doente de
forma a facilitar a drenagem da regio afectada, manter fisioterapia e estimular
o doente a tossir e a respirar fundo

> Atelectasias - Elaborado em 2011 169


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Melhoriana oxigenao
 Reduo do efeito de shunt
 Aumento da expansibilidade torcica (desaparecimento da assimetria)
 Aumento do murmrio vesicular
 Normalizao ou reduo das alteraes radiolgicas

Abreviaturas / glossrio
ARDS = Acute Respiratory Distress LSD = lobo superior direito
Syndrome LSE = lobo superior esquerdo
LID = lobo inferior direito PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial
LIE = lobo inferior esquerdo PD = pulmo direito
LM = lobo mdio PE = pulmo esquerdo

170 Manual do CEE 2011


A grvida com insuficincia respiratria aguda
Rui Barros e Vasco Barreto

1. Definio / Conceito

Na gravidez, a Insuficincia Respiratria Aguda (IRespA) a principal causa de morte


materna e de admisso em UCI. Algumas das causas de IRespA especficas da gra-
videz ocorrem preferencialmente no final do perodo de gestao ou mesmo nas
primeiras semanas aps o parto. As principais alteraes fisiolgicas que ocorrem
durante a gravidez mantm-se por quatro a seis semanas aps o parto. Assim con-
sidera-se IRespA associada gravidez a que ocorre durante a gravidez e nas pri-
meiras seis semanas de puerprio.

Tabela 1. Particularidades da gravidez com importncia na IRespA


Causas mais frequentes
Alteraes Anatmicas e Fisiolgicas Maior risco na gravidez
de IRespA
 Hiperventilao  Pneumonia / infeces  Edema pulmonar
 Alcalose respiratria / acidose (imunodepresso); agudo Cardiognico
metablica compensatria (PaCO2  Aspirao de contedo
28-32 mmHg); gstrico;  ARDS
 PaO2 (Ins. Resp. se PaO2 < 70mmHg).  Trombo-embolismo
 Consumo O2 ; venoso;  Trombo-embolismo
 CRF e G (A-a) ?;  Embolismo gasoso, de lq. venoso
 Calibre das vias areas superiores ; amnitico e trofoblstico;
 Hipervolmia com hemodiluio /  Insuficincia cardaca,  Crise grave de asma
anemia; EPA cardiognico;
 Dbito cardaco;  Roncopatia, agravamento
 Dbito cardaco em decbito aps SAOS;
20 SG;  Agravamento da asma.
 Presso onctica.

2. Motivo precipitante / Causa

A grvida est sujeita a todas as causas de IRespA do adulto. No entanto, determi-


nadas alteraes anatmicas e fisiolgicas, especficas do estado de gravidez, predis-
pem a grvida para algumas complicaes respiratrias.

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 171


A) Edema agudo do pulmo
Tabela 2. Edema Pulmonar
Sobretudo leses estenticas, principalmente a
Valvulopatias
estenose mitral.
EPA Em multparas de idade avanada; no ltimo
Miocardiopatia peri-
Cardiog ms de gravidez ou nos primeiros cinco meses
parto
nico aps o parto; padro de miocardiopatia dilatada.
Isquemia aguda
Rara
miocrdio

presso Risco de pr-eclmpsia: HTA, DM, gestao
hidrosttica EPA associado a mltipla, da renal, SAF, mola hidatiforme;
surge aps 20SG; EPA em 3% dos casos; tratar
pr-eclmpsia grave
HTA com hidralazina ou labetalol; considerar
interrupo da gravidez.
Sobretudo no uso de simpaticomimticos; surge
EPA associado a nas 1s 24h; ocorre em 0,3 a 9% dos casos; ETT
teraputica tocoltica normal; resoluo nas 24h aps suspenso da
toclise.
CAUSAS
Situaes no relacionadas ou minimamente rela-
cionadas com o estado de gravidez - causas de
ARDS habituais (spsis, inalao de fumos / gases,
ps transfusional, trauma, pancreatite);
Situaes com patognese influenciada pela gravi-
ALI / ARDS dez (aspirao, pielonefrite aguda, pneumonia vrica,
infeco por Listeria, malria, embolismo gasoso);
Situaes especficas da gravidez (pr-eclmpsia,
embolismo amnitico, corio-amnionite, abortamento
sptico, morte fetal intra-uterina, descolamento de pla-
permea- centa, endometrite, embolismo trofoblstico, hemorra-
bilidade gia obsttrica, reteno de produtos da concepo).
alveolo- Aspirao de Causa muito frequente de ARDS na grvida;
capilar contedo gstrico prevenir, sobretudo na cesariana.
Raro; elevada mortalidade; surge logo aps o
Embolismo de parto, cesariana ou evacuao do tero; evolu-
lquido amnitico o p/ ARDS, coagulao intravascular dissemi-
nada e convulses.
Raro; surge durante o parto (> na cesariana) ou
procedimentos invasivos; ARDS ou apresentao
Embolismo gasoso macia com PCR; iniciar medidas que evitem
migrao de mais gs na circulao pulmonar
(O2 a 1, Trendelemburg em dec. lat. esq.).

172 Manual do CEE 2011


B) Trombo-embolismo venoso na gravidez: Cinco vezes mais frequente que na
mulher no grvida. Incidncia 0.1%. Principal causa de morte materna. TVP
mais frequente no anteparto (predomnio pelo MIE - 70-90%); Embolia pulmonar mais
frequente no puerprio (40-60%). Em 50% existe trombofilia associada.

C) Exacerbao de asma na gravidez: Muito frequente 9-11% das asmticas tm


eventos agudos durante a gravidez. Cerca de 1/3 das doentes com asma agra-
vam o padro da doena na gravidez. Ter em conta:
 Alcalose respiratria um agravamento da alcalose em consequncia de exa-
cerbao de asma pode provocar hipxia fetal;
 Acidose respiratria pode surgir com valores de PaCO2 > 28-32 mmHg e impe-
dir o feto de eliminar o CO2 por diminuio do gradiente materno-fetal;
 Assegurar SatO2 > 95%.

D) Pneumonia: Pior prognstico que na no grvida; > susceptibilidade a Varicella


zoster e Pneumocystis jirovecii; a maioria dos agentes so os habituais da PAC; tra-
tamento idntico ao da PAC

3. Classificao / Terminologia

O prognstico das gravidezes complicadas de IRespA no est dependente da sua


etiologia; no entanto as doentes que se apresentam com acidemia, perda de conscin-
cia, coagulao intravascular disseminada e spsis tm maior risco de mortalidade.

4. Tratamento

Medidas gerais / Oxigenoterapia


 Manter PaO2 > 70mmHg e SatO2 > 95%
 Manter PaCO2 materna <45mmHg e pH >7.30
 20 SG: decbito lateral esquerdo se compromisso hemodinmico

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 173


Tabela 3. Principais grupos de frmacos utilizados na IRespA
e os seus potenciais efeitos secundrios
Frmacos seguros - comentrio Frmacos a evitar - comentrio
Reduo da perfuso Atraso de crescimento, prema-
Diurticos IECA
placentria turidade, oligohidramnios, insu-
Sofrimento fetal se ficincia renal, malformaes
Nitratos ARA II congnitas, morte neonatal
hipotenso materna
Edema Pulmonar

Baixo peso, bradicar-


Bloqueadores dia fetal, hipoglicemia, Nitroprussiato Toxicidade por tiocianato
parto prolongado
Baixo peso, Atraso de crescimento, pre-
Digoxina Amiodarona
prematuridade maturidade, hipotiroidismo
Hidralazina
Adenosina
Penicilinas Aminoglicosdeos Nefro e ototoxicidade
Descolorao dos dentes,
Cefalosporinas Tetraciclinas atraso de crescimento dos
ossos longos
Segurana estabeleci-
Macrlidos da sobretudo com eri- Voriconazol
Pneumonia

tromicina
Meropenem Vancomicina Nefro e ototoxicidade
Anemia, acidose,
Kernicterus, malformaes
Anfotericina uremia e insuficincia Sulfonamidas
congnitas
respiratria
Quinolonas Leso cartilagnea
Embrionopatia e
Fluconazol
teratogenicidade
Malformaes do
Antagonistas
HNF sistema nervoso central,
Hemorragia materna, Vit. embrionopatia
TEV

osteoporose
Complicaes hemorrgicas,
HBPM Trombolticos
teratogenicidade e perda fetal
2 agonistas Adrenalina Malformaes congnitas
Anticolinrgicos
Corticides
inalados
Asma

Corticides Atraso de crescimento, prematuridade,


sistmicos alterao do desenvolvimento neuronal
Metilxantinas
Sulfato de
Magnsio

174 Manual do CEE 2011


Se PaO2 < 70mmHg resistente oxigenoterapia, devida a EPA hidros-
Ventilao No ttico. Alteraes que podem limitar o recurso VNI:
Invasiva (VnI)  Maior risco de aspirao;
 Maior risco de compromisso da via area.

Ventilao Invasiva Segundo os princpios gerais de tratamento do ARDS.


Convencional (VIC) Manter PaCO2 normal.

Trombo-embolismo venoso na gravidez


O tratamento recomendado compreende HNF e/ou HBPM por via subcutnea
durante toda a gravidez e durante seis semanas aps o parto num perodo mnimo
de trs meses. Os dicumarnicos so teratognicos. Induo electiva do parto per-
mite suspenso temporria da hipocoagulao (>24h se HBPM em dose teraputica; > 6h
confirmado por aPTT se HNF).TEP de alto risco: difcil a escolha de vasopressores devido
ao seu efeito sobre o fluxo sanguneo e o tnus muscular uterino. Pode ser admi-
nistrada a dopamina mas pode induzir vasoconstrio uterina em doses altas.
Adrenalina, noradrenalina e fenilefrina devem ser evitadas durante a gravidez. A
gravidez constitui contra-indicao relativa para fibrinlise mas alguns estudos
apontam a fibrinlise como mais segura que a embolectomia. A uroquinase atra-
vessa a placenta e no deve ser usada na gravidez.

Tratamento da exacerbao de asma na gravidez. Toda a medicao habitual para a


asma deve ser mantida durante a gravidez e o parto. A avaliao e tratamento da
grvida com exacerbao de asma no SU so os mesmos que os da no grvida
com algumas modificaes. O risco materno e fetal da asma no controlada
superior aos potenciais efeitos laterais da medicao.

Monitorizao Fetal e Deciso de Interrupo da Gravidez


Um plano para a interrupo da gravidez deve ser considerado em todas as grvi-
das com insuficincia respiratria aguda. Ter em conta a capacidade da instituio
em suportar um recm-nascido pr-termo (24 a 26 semanas de gestao). Envolver pre-
cocemente a Obstetrcia e a Neonatologia. A monitorizao fetal deve ser instituda
a partir do momento em que se considera haver viabilidade gestacional.

> A grvida com insuficincia respiratria aguda - Revisto em 2011 175


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento deve ser planeada em funo do nvel de


gravidade com vigilncia e monitorizao de parmetros clnicos e fisiolgicos. Na
gravidez necessrio vigiar o feto. Os parmetros a vigiar so:

a. Reduo da intensidade da dispneia


b. Reduo da frequncia respiratria
c. Reduo da frequncia cardaca
d. Normalizao da oxigenao
e. Correco da acidemia
f. Monitorizao fetal

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute lung injury IRespA = Insuficincia respiratria aguda
aPTT = Tempo de tromboplastina parcial MIE = Membro inferior esquerdo
ARA II = Antagonista dos Receptores de PAC = Pneumonia adquirida na comunidade
Angiotensina II PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
ARDS = Acute respiratory distress syndrome arterial
CRF = Capacidade residual funcional PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
DM = Diabetes Mellitus PCR = Paragem cardio-respiratria
EPA = Edema pulmonar agudo SAF = Sndrome anti-fosfolipdeo
ETT = Ecocardiograma trans-torcico SAOS = Sndrome de apneia obstrutiva do sono
G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial TEP = Trombo-embolismo pulmonar
HBPM = Heparinas de baixo peso molecular TVP = Trombose venosa profunda
HNF = Heparina no fraccionada UCI = Unidade de cuidados intensivos
HTA = Hipertenso arterial VCI = Veia cava inferior
IECA = Inibidor da Enzima de Converso da VIC = Ventilao invasiva convencional
Angiotensina VnI = Ventilao no invasiva

176 Manual do CEE 2011


Oxigenoterapia e Terapia Inalatria
Rui Carneiro e Alfredo Martins

1. Definio / Conceito

A IResp o conjunto de alteraes clnicas e fisiolgicas que ocorrem quando h


incapacidade de o sistema respiratrio assegurar trocas gasosas adequadas, por
alterao de um ou de ambos os seus componentes (a bomba ventilatria - SNC, SN
perifrico, caixa torcica e vias areas; e o pulmo - rgo das trocas gasosas). Define-se IResp
pela presena de PaO2<60 mmHg e/ou PaCO2>45 mmHg. Existe falncia respi-
ratria quando a incapacidade do sistema respiratrio para assegurar a oxigena-
o adequada do sangue arterial e a eliminao do CO2 do organismo causa risco
de vida imediato. A diminuio do oxignio disponvel no sangue arterial tem con-
sequncias fisiopatolgicas graves que podem ser evitadas ou tratadas com oxi-
gnio suplementar e/ou suporte ventilatrio. A oxigenoterapia a administrao
de oxignio em concentraes superiores do ar ambiente com o objectivo de
evitar ou corrigir a hipoxemia (reduo do quantidade de oxignio no sangue arterial). O for-
necimento de oxignio aos tecidos depende da oxigenao do sangue arterial
mas tambm da capacidade de transporte de oxignio pelo sangue, da eficcia da
circulao, da libertao do oxignio nos tecidos perifricos e correcta utilizao
do oxignio nos tecidos (metabolismo tecidular). A diminuio do fornecimento de oxi-
gnio aos tecidos designa-se por hipoxia.

As manifestaes da IResp so resultado da hipoxia tecidular, com quadros clni-


cos de gravidade varivel dependentes da activao de mecanismos de contra-
regulao (taquicardia e taquipneia) e de disfuno neurolgica (alteraes cognitivas, con-
fuso, agitao ou coma).

A utilizao da via inalatria no tratamento de doenas do sistema respiratrio


tem como vantagens:
 Obter concentraes elevadas de frmaco no local de aco, melhorando a sua
eficcia sem aumentar os efeitos secundrios
 Reduzir a circulao sistmica de frmaco, permitindo assim diminuir os efei-
tos secundrios sistmicos
 Facilita o tratamento de doentes no peri-operatrio, onde com frequncia a via
entrica no est disponvel.
A administrao de frmacos por esta via exige um dispositivo gerador de aeros-
sis; nebulizador (pneumticos ou ultrassnicos), inalador pressurizado dosevel (MDI) e
inalador de p seco (DPI). A eficcia do tratamento depende da utilizao correcta
destes dispositivos e isto implica ensino e treino dos doentes pelos profissionais.
As doenas pulmonares obstrutivas agudas (broncoconstrio) e crnicas (DPOC e
asma) so tratadas quase exclusivamente por frmacos administrados por via ina-
latria (broncodilatadores e corticoides). Existem algumas situaes especficas em
que est indicada a administrao de antibiticos por via inalatria, nomeada-
mente a fibrose qustica e a infeco de bronquiectasias.

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011 177


2. Motivo precipitante / Causa

O sucesso do tratamento do doente com IRespA depende sobretudo do tratamento da


sua causa. A avaliao do doente deve seguir a metodologia ABCDE, com correco
imediata das alteraes encontradas, antes de avanar para o passo seguinte.
A avaliao prvia deve fornecer informaes detalhadas e completas sobre facto-
res de risco, doenas conhecidas e respectivo estadiamento, teraputicas em curso
e sintomatologia actual. Em situao de IRespA, a anamnese, exame fsico e meios
complementares de diagnstico, incluindo GSA, no devem atrasar o incio da oxi-
genoterapia sob risco de agravamento do quadro clnico. A avaliao de um doen-
te com IRespA no peri-operatrio deve levar em conta:
 Existncia de doena respiratria conhecida (asma, DPOC, doena intersticial pulmonar
ou outra)
 Existncia de doena cardiocirculatria conhecida (doena coronria; miocardiopatia;
valvulopatia; disritmia; insuficincia venosa perifrica)
 Alteraes em exames auxiliares de diagnstico (Rx de trax; ECG; Ecocardiograma;
provas de funo respiratria; GSA)
 Circunstncias clnicas do peri-operatrio (farmacologia e fluidos utilizados, tipo e
durao da cirurgia e dos procedimentos anestsicos, posicionamento do doente, risco de aspi-
rao, de infeco e tromboembolismo venoso)
 Existncia de factores de risco para doena respiratria (tabagismo; exposio a
poeiras orgnicas ou inorgnicas; antecedentes de TP; deformidades torcicas; utilizao de
depressores do SNC)
 Existncia de factores de risco para doena cardiocirculatria (HTA; diabetes; dis-
lipidemia)
 Frmacos em curso e respectiva posologia
 Presena de dados do exame fsico que indiquem uma etiologia (febre; dor torcica;
sibilos; roncos; obstruo das vias areas superiores; sinais de condensao, atelectasia ou der-
rame pleural; turgescncia venosa jugular; alterao do estado de conscincia)
 Possibilidade de realizar exames complementares simples e rpidos que permi-
tam: (1) caracterizar o grau de disfuno respiratria e de perturbao da perfuso
tecidular (GSA: PaO2, PaCO2, pH, Lactatos, PaO2/FiO2); (2) avaliao do pulmo por imagem
(Rx de trax; TC torcica); (3) avaliao da funo cardiocirculatria (ECG; ecocardiograma).

O fornecimento de oxignio suplementar, aps assegurar a patncia das vias


areas um passo fundamental na estabilizao de doentes crticos ou gravemen-
te doentes. Embora crucial, a oxigenioterapia um tratamento de suporte, enquan-
to se procede investigao e ao tratamento das causas concorrentes insuficin-
cia respiratria.

178 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

A escolha do dispositivo para administrao de oxignio deve ter em conta o doen-


te (a cnula nasal mais confortvel que as mscaras), a FiO2 necessria (a mscara com reser-
vatrio e com vlvula unidireccional o dispositivo que permite FiO2 mais elevado) e o risco de
agravamento da hipercpnia nos doentes com hipoventilao crnica (a mscara de
Venturi permite um conhecimento mais preciso da FiO2 que est a ser administrada). No quadro
seguinte esto representados os dispositivos disponveis para administrao de
oxignio, divididos em dois grupos, de alto dbito e de baixo dbito.

Fraco aproximada de oxignio no ar inspirado com dispositivos


de alto e de baixo dbito
Dispositivos de baixo dbito Dispositivos de alto dbito
Cnula nasal 1L/min FiO2: Mscara simples 5-6L/min FiO2:
24% 40%
Cnula nasal 2L/min FiO2: Mscara simples 6-7L/min FiO2:
Mscara de Venturi
28% 50%
3L/min FiO2: 24%
Cnula nasal 3L/min FiO2: Mscara simples 7-8L/min FiO2:
Mscara de Venturi
32% 60%
6L/min FiO2: 28%
Cnula nasal 4L/min FiO2:
Mscara de Venturi
36%
Mscara com reservatrio e sem 9L/min FiO2: 46%
Cnula nasal 5L/min FiO2:
40% vlvula unidireccional: 6 10L/min Mscara de Venturi
FiO2: 60 - >99% 12L/min FiO2: 40%
Cnula nasal 6L/min FiO2:
Mscara com reservatrio e com Mscara de Venturi
44%
vlvula unidireccional: 4 10L/min 15L/min FiO2: 50%
Cnula traqueal: 0,5 - FiO2: 60 - 100%
4L/min FiO2: 24 - 40%

Um sistema de baixo dbito de oxignio suplementar fornece oxignio a um fluxo


inferior ao dbito inspiratrio do doente.
A mscara de Venturi est desenhada de forma a fazer passar um fluxo de gs
(oxignio) por um orifcio estreito, criando um jacto que gera um sistema de baixas
presses sua volta e fora a entrada de ar atmosfrico nos orifcios do doseador
(efeito Venturi). O resultado um fluxo de gases elevado ao nvel da mascara (ie, de alto
dbito). A mscara de Venturi tem a vantagem de ser o nico dispositivo de forneci-
mento de oxignio que, se usado correctamente, fornece uma FiO2 constante e fivel.
A prescrio de oxignio pode ser realizada por intervalo de objectivo de satura-
es ou por dose fixa. No primeiro caso o intervalo de Sat.O2 deve ser ajustado ao
tipo de doente:
 doente sem risco de hipercpnia Sat.O2 entre 94 e 98%
 doente com risco de hipercpnia Sat.O2 entre 88 e 92%
Neste tipo de prescrio os enfermeiros podem ajustar automaticamente a FiO2
administrada para cumprir os objectivos de Sat.O2 prescritos.
A prescrio por dose fixa exige a definio do dbito ou FiO2, do dispositivo de admin-
istrao, da durao de administrao e da frequncia de monitorizao da Sat.O2.

Existem trs tipos de dispositivos geradores de aerossis para administrao de

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011 179


frmacos por via inalatria: nebulizadores, inaladores pressurizados doseveis (MDI)
e o inaladores de p seco (DPI). Quando usados correctamente, tm uma eficcia
equivalente. Os nebulizadores e os MDI so utilizados para administrao de fr-
macos por via inalatria em doentes ventilados em ventilao invasiva ou ventila-
o no invasiva.
A escolha do dispositivo depende do frmaco a administrar por via inalatria (os
antibiticos s podem ser administrados por nebulizador), do tipo de ventilao do doente
(espontnea ou mecnica), da porta de entrada anatmica (boca/ orofaringe, tubo orotraqueal,
traqueostomia) e da compliance do doente.

Mtodos de Administrao Inalatria no Peri-Operatrio


Mtodo Vantagens Desvantagens Comentrios
 Portabilidade reduzida  O gs propulsor deve ser uti-
 Caro lizado a um dbito superior a
 Tempo de administra- 6L/min (pode ser O2 em doentes
 No obriga o prolongado sem risco de hipoventilao)
Nebulizador a coordenao  Elevado espao morto  Volume final da soluo a
respiratria (perda de frmaco no nebulizar: 4-6 mL
sistema)  Interface recomendada: pea
 Risco de contamina- bucal (mscara facial condiciona
o bacteriana deposio na face e nos olhos)

Inalador
Menos caro  Coordenao do  Interface recomendada:
pressurizado
 Porttil doente essencial cmara expansora (reduz a
dosevel
 Baixo risco de  Elevada deposio deposio nas vias areas superi-
(MDI, metered
contaminao orofarngea (75-90%) ores)
dose inhaler)
 No aplicvel em
 Coordenao do
doentes com tra-
Inalador doente menos
queostomia ou venti-
de p seco relevante
lados
(DPI, dry pow-  Porttil
 O doente tem de ina-
der inhaler)  Baixo risco de
lar a grandes dbitos
contaminao
inspiratrios
Inalador pressurizado dosevel (MDI) Inalador de p seco Cmara expansora em MDI

180 Manual do CEE 2011


4. Tratamento

1. Avaliar e assegurar via area permevel.

2. Oxigenioterapia no doente crtico, de acordo com o grau de gravidade da situao


clnica recomenda-se:

Oxigenoterapia em alta concentrao no doente crtico


 Inicialmente administrar oxignio por mscara com reservatrio com dbito de 15
L/minuto.
 Atingida estabilidade clnica, reduzir para dose de oxignio suficiente para manter sat. O2
entre 94 e 98%.
 Quando no h possibilidade de monitorizar a Sat.O2 por oximetria de pulso, manter a
mscara com reservatrio at se iniciar o tratamento definitivo.
 Nos doentes com DPOC ou com outros factores de risco para acidose hipercpnica (obesi-
dade mrbida, alterao morfolgica grave da caixa torcica, doena neuromuscular, fibrose qustica,
bronquiectasias ou evento prvio de acidose respiratria com necessidade de ventilao mecnica) com
doena aguda grave devem ter os mesmos objectivos de Sat.O2 iniciais dos restantes
doentes crticos at se realizar a primeira GSA (pH e PaCO2); depois podem requerer oxige-
nioterapia controlada, com objectivos de Sat.O2 de 88-92%, ou suporte ventilatrio no
caso de hipoxemia grave e/ou hipercapnia com acidose respiratria.
Situao clnica Comentrios
Indicada mscara ou insuflador manual com reservatrio
Paragem cardaca / Reanimao e vlvula unidireccional durante a reanimao; Procurar
atingir Sat.O2 mximas at se obter estabilidade clnica

Choque; Spsis; Trauma grave;


Submerso / Afogamento; Realizar em simultneo o tratamento especfico da causa
Anafilaxia; Hemorragia pulmonar
O doente em coma deve ser entubado e ventilado
TCE grave
precocemente
Administrar o mximo de oxignio possvel atravs de
mscara com reservatrio e vlvula unidireccional;
Intoxicao por monxido Determinar os nveis de carboxi-hemoglobina por GSA.
de carbono (os oxmetros de pulso no diferenciam carboxi-hemoglobina e oxi-
hemoglobina; estes doentes podem apresentar valores normais de
PaO2 apesar de existir hipxia tecidular)

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011 181


Oxigenoterapia na doena grave no doente com hipoxemia
 Iniciar oxigenoterapia por cnula nasal a 2-6 L/minuto ou por mscara facial simples a
5-10 L/minuto.
 Em doentes sem risco de insuficincia respiratria hipercpnica com Sat.O2 < 85%, iniciar
oxigenoterapia com mscara com reservatrio a 10-15 L/minuto.
 O objectivo inicial de Sat.O2 94-98%.
 Se no existem condies para realizar oximetria iniciar suplemento de oxignio como
recomendado acima at estarem disponveis valores de GSA ou de oximetria.
 Se os objectivos de oxigenao do sangue arterial no forem atingidos passar a mscara
com reservatrio e contactar equipa mdica hospitalar ou de UCI.
 Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficincia respiratria hipercp-
nica, manter Sat.O2 entre 88-92% at ser possvel realizar GSA. Se apresentarem PaCO2
normal e no tiverem antecedentes conhecidos de insuficincia respiratria hipercpnica
com necessidade de VNI, assegurar Sat.O2 de 94-98% e repetir GSA aos 30 a 60 minutos.
Situao clnica Comentrios
Hipoxemia aguda (causa
desconhecida)
Se Sat.O2 < 85% - Mscara com reservatrio e vlvula
Asma aguda
unidireccional e activar de imediato a equipa mdica de
Pneumonia
emergncia
Neoplasia do pulmo
Se Sat.O2 85% - Cnula nasal (ou mscara facial simples)
Fibrose pulmonar / Doena
intersticial
Dispneia no ps-operatrio Identificar a causa da dispneia e trat-la
Insuficincia cardaca aguda Considerar CPAP ou BiPAP em caso de EAP
Tromboembolismo pulmonar Doentes com TEP nem sempre apresentam hipoxemia,
(TEP) podendo no requerer oxigenoterapia
Muitos dos doentes c/ derrame pleural no apresentam
Derrame pleural hipoxemia. Se apresentam hipoxemia tm indicao p/
toracocentese e oxigenioterapia
Pneumotrax s/ indicao Manter Sat.O2 = 100% (mscara c/ reservatrio) - O oxi-
drenagem gnio acelera absoro do pneumotrax
Assegurar Sat.O2 entre 94-98%. A hipoxemia agrave a
Anemia de clulas falciformes
crise falciforme

3. Existem situaes clnicas em que no est indicado o uso universal de oxigeno-


terapia, excepto se o doente tiver hipoxemia documentada. Em algumas das
seguintes condies clnicas, no est comprovado o benefcio da suplementao
com O2 em doentes sem hipoxemia, podendo este ser at prejudicial:

Situaes de benefcio no comprovado em doentes no hipoxmicos


 Enfarte Agudo do Miocrdio  Acidente Vascular Cerebral
 Gravidez/ emergncia obsttrica  Intoxicaes (incluindo por paraquat ou em doentes
sob teraputica com bleomicina)

4. Recomenda-se que, sempre que possvel, a prescrio de oxignio se faa por


objectivos de Sat.O2, permitindo enfermagem ajustar a FiO2 para o objectivo,
sempre que necessrio.

182 Manual do CEE 2011


5. Como qualquer medicamento, o oxignio apresenta efeitos colaterais se utiliza-
do a FiO2 superiores a 50%, como a atelectasia de reabsoro, toxicidade do oxi-
gnio, depresso da actividade muco-ciliar e disfuno leucocitria do aparelho
respiratrio.

6. Frmacos administrados por via inalatria mais utilizados em situaes de doena


respiratria aguda no peri-operatrio:

Frmacos administrados por via inalatria no contexto


de doena aguda no peri-operatrio
Salbultamol Nebulizao: 2,5 mg/ dose (dose elevada: 5mg/dose)
Suspenso pressurizada de inalao: 4-8 puffs (dose elevada: 8-10 puffs)
Brometo de ipatrpio Nebulizao: 0,25 mg/ dose (dose elevada: 0,5 mg/dose)
Suspenso pressurizada de inalao: 4 puffs (dose elevada: 8 puffs)
Sulfato de Magnsio Usar em substituio do SF nas nebulizaes em doentes com asma
2%

5. Monitorizao/ Critrios de Resposta Teraputica

So objectivos da teraputica com oxignio e frmacos inalatrios:

1. Reduo da intensidade da dispneia


2. Reduo dos sinais de dificuldade respiratria
3. Normalizao do estado de conscincia
4. Optimizao da Sat.O2, PaO2 e pH normal

A disponibilidade de monitorizao da Sat.O2 obrigatria nos servios que tratam


doentes em IRespA. Em doentes com IRespA hipercpnica ou factores de risco para
IRespA hipercpnica essa monitorizao deve ser contnua.

Todos os doentes sob oxigenoterapia devem realizar uma gasometria at s 12


horas aps o incio da teraputica. Em doentes com risco de acidose respiratria a
gasometria deve ser feita ao fim de 30-60 minutos.

Todos os doentes com diminuio de 3% ou mais da Sat.O2, ou necessidade de elevao da


FiO2 para cumprirem objectivos prescritos de Sat.O2, devem ser reavaliados pelo mdico.

Abreviaturas / glossrio
DPI = Dry powder inhalor IrespA = Insuficincia respiratria aguda
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva MDI = Metered dose inhaler
crnica PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial
ECG = Electrocardiograma PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado Sat.O2 = Saturao perifrica O2
GSA = Gasometria do sangue arterial SNC = Sistema nervoso central
HTA = Hipertenso arterial SN perifrico = Sistema nervoso perifrico
IResp = Insuficincia respiratria TC torcica = Tomografia computurizada torcica

> Oxigenoterapia e Terapia Inalatria - Elaborado em 2011 183


Orientaes genricas para programar
um ventilador
Antnio H. Carneiro, Piedade Amaro e Irene Arago

1. Definio / Conceito

Ventilar mobilizar volumes com o objectivo de optimizar qualitativa e quantita-


tivamente o ar alveolar. Se o doente est ou pode entrar em insuficincia respi-
ratria, pode-se optar por instituir ventilao mecnica que permite modelar o
volume corrente (VC), a frequncia respiratria (fr), a relao entre tempo inspira-
trio e expiratrio (T insp/exp), a presso das vias areas no final da inspirao
(presso de planalto) e a presso das vias areas no final da expirao (PEEP). Acresce
que no doente bem adaptado ao ventilador h uma reduo do trabalho respira-
trio e do consumo de O2 bem como aumento do conforto por reduo da angs-
tia respiratria.

2. Motivo precipitante / Causa

Em muitos doentes a indicao para a ventilao mecnica o agravamento da


insuficincia respiratria: hipxemia com ou sem hipercapnia s quais se juntam
as situaes em que h supresso com centro respiratrio (anestesia, doenas que com-
prometem a funo do cerebral e do centro respiratrio, )

3. Classificao / Terminologia

Modos ventilatrios: A ventilao mecnica pode ser programada de forma que todo
o trabalho respiratrio seja feito pelo ventilador (ventilao controlada), seja feito par-
cialmente pelo ventilador e pelo doente (ventilao assistida-controlada ou assistida-espon-
tanea) ou totalmente feito pelo doente ( ventilao espontanea CPAP). A situao clnica
determinar a escolha da modalidade ventilatria. As modalidades ventilatrias
clssicas so as seguintes:

 VentilaoControlada: quando o ventilador determina o inicio e o fim da inspira-


o. O doente no tem qualquer participao na definio do ciclo respiratrio e
a frequencia respiratria sempre igual que foi selecionada pelo operador. Esta
situao ocorre por exemplo quando o doente est sob o efeito de sedao pro-
funda e curarizao.

 Ventilao Assistida-Controlada: quando o doente inicia a inspirao, desenca-


deando o trigger inspiratrio, mas o ventilador que determina o fim da inspira-
o. O utilizador programa uma frequncia de backup mas o doente pode, se o
desejar aumentar a frequncia de base. Neste tipo de ventilao deve prestar-se
ateno frequncia respiratria total porque o tempo inspiratrio fica fixo e
medida que a frequncia respiratria aumenta, o tempo expiratrio diminui e h
o risco de hiperinsuflao e aparecimento de Auto-PEEP

184 Manual do CEE 2011


 Ventilao Assistida-espontanea (Presso Assistida): quando o doente determina o ini-
cio e o fim da inspirao. A inspirao assistida com um nivel de presso defi-
nida pelo operador.

 Ventilao espontnea com CPAP: quando o doente determina o inicio e o fim da


inspirao mas a inspirao se processa sem assitncia inspiratria. O operador
apenas eleva o valor de referncia da presso nas vias areas acima da presso
atmosfrica. Por exemplo num doente com um CPAP de 10 cmH2O o valor de
referncia da presso nas vias areas passa a ser 10 cmH20, mas o padro res-
piratrio em tudo semelhante ventilao espontnea, com a diferena de que
no indivduo normal e a respirar ao nivel do mar, a presso nas vias areas no
final da expirao de 0 cmH20e num indivduo nas mesmas circunstancias a
quem se aplica um CPAP de 10 cmH20, a presso nas vias areas no final da expi-
rao de 10 cmH20.

A ventilao Controlada e Assistida-Controlada pode ser definida em Volume ou


Presso conforme a varivel limite definida em volume (ou fluxo) ou em presso e
assim teremos respectivamente Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em
Volume ou Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Presso. Na
Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Volume a curva de fluxo (dbito)
pode ter vrias formas sendo contudo o dbito quadrado a mais usual; na
Ventilao Controlada ou Assistida-Controlada em Presso a forma da curva de
fluxo (dbito) sempre descelerante para que durante todo o tempo inspiratrio o
nivel de presso se mantenha constante.

Embora a Ventilao Controlada ou Assistida Controlada em Volume seja a mais usual


no h at ao momento descrita vantagem de uma forma ventilatria sobre a outra
dependendo a escolha sobretudo do saber e da experiencia do operador.

4. Tratamento

A programao da ventilao deve ser personalizada ou seja adaptada a cada doen-


te individual e respeitar os princpios gerais aplicveis nessa patologia concreta.

O melhor modo ventilatrio o que melhor atingir os objectivos da ventilao com


os menores riscos para o doente e com a maior eficincia.

Ventilar com presses positivas impe alteraes contrrias fisiologia normal.


Em ventilao espontnea a inspirao faz-se com presso negativa: aspira-se o
ar para a via area e pulmes. Essa presso negativa facilita o retorno venoso ao
corao direito. Quando o doente ventilado com presses positivas sujeito
insuflao ar sob presso, o que gera presso positiva intra-torcica, que dificulta
o retorno venoso ao corao direito e diminui a pr-load. Concluso ao iniciar a ven-
tilao com presses positivas imprescindvel prevenir complicaes (colapso circulat-
rio) e monitorizar o doente para minimizar riscos.

> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011 185


Acresce que a insuflao de ar sob presso para dentro da via area e pulmes pro-
voca distenso alveolar e da via area (volumotrauma / barotrauma): VILI (ventilator induced
lung injury). Para minimizar a leso essencial respeitar os princpios da ventilao
com presso positiva.

Programao da ventilao:

1. Seleccionar o VC - O volume corrente de referncia cerca de 8mL/Kg de peso


ideal. A preocupao em minimizar a leso alveolar pode recomendar a reduo
do volume corrente at 6mL/Kg e nalguns casos, bem controlados, at menos.

2. Seleccionar a frequncia (14-16c/min) nos modos de ventilao mandatria, reco-


nhecendo que a reduo progressiva do volume corrente pode recomendar o
aumento progressivo da frequncia programada.

3. Seleccionar a sensibilidade do triger nas modalidades assistidas-controladas,


assistidas - espontneas e espontneas, para que o desencadear do ventilador
no aumente o esforo do doente. Na prtica deve sempre ajustar-se o trigger
inspiratrio para que o doente fique confortvel (bem adaptado) quando reune as
condies para desencadear o ventilador, por exemplo quando deixa de estar
curarizado ou quando o nivel de sedao reduzido e o doente pode e quer inte-
ragir com o ventilador desencadeando a inspirao.

4. Ajustar a presso da via area - A forma mais eficaz de limitar o risco de volume /
barotrauma manter a presso de planalto (platteau) <30cmH2O, o que traduz que o
volume insuflado ajustado ao espao alveolar disponvel. A presso de planalto
a que melhor se relaciona com a presso alveolar e por isso a que melhor moni-
toriza o risco de distenso alveolar ( a 28 cmH2O segura, > 30 cmH2O aumenta os riscos).
A presso mxima ou de pico da via area relaciona-se essencialmente com ocor-
rncias da via area superior (permeabilidade do tubo traqueal, obstruo das vias areas,
aumento da presso intratorcica, ...) ou situaes de broncoconstrio. A presso de
planalto o melhor critrio para programar uma ventilao de proteco do doen-
te e a presso de pico um bom alarme para situaes de risco como ocluso do
tubo do tubo traqueal, broncoconstrio acentuada, pneumotrax hipertensivo, ....

5. Ajustar a relao inspirao / expirao (normal = 1:2). quando o tempo inspiratrio


(no qual est includo o tempo de pausa) longo ou sempre que a frequncia respirat-
ria aumenta necessrio verificar se o tempo da expirao suficiente para
exalar o volume corrente inspirado. Se o tempo expiratrio for insuficiente,
parte do volume corrente inspirado fica retido e no expirado [air trapping =
aumento da capacidade residual funcional (CRF)]. Da resulta o aumento progressivo da
presso intra-torcica, com hiperinsuflao e risco de volume / barotrauma com
risco de colapso cardio-circulatrio.

6. O objectivo primordial da ventilao mecnica assegurar oxigenao adequada:


PaO2 > 60mmHg e Sat Hb >90%, tentando se possvel, evitar FiO2 elevadas. (> 0.6). A
oxigenao deve ser individualizada tendo em conta a situao concreta de cada
doente. O doente com DPOC avanada que j tem hipoxemia e hipercapnia basal

186 Manual do CEE 2011


no deve ter os mesmos objectivos de PaO2 e PaCO2 que o doente com um TCE
grave e pulmo normal, onde necessrio ter PaO2 e PaCO2.

7. Nos doentes com ARDS deve-se ventilar com um volume corrente entre 7-5
mL/Kg do peso ideal. Se necessrio a frequncia respiratria pode ser alta para
corrigir a acidmia induzida pelos Volumes Correntes baixos (porque estes doentes
tm uma constante de tempo baixa o que permite frequncias respiratrias mais altas: 25 - 35
ciclos/minuto). Deve sempre colocar-se PEEP sendo 5 cmH2O o minimo aceitvel.
Monitorizar a Presso de Planalto objectivo Presso de Planalto inferior a 30
cmH2O e monitorizar o aparecimento de Auto-PEEP regulando de seguida os
parametros do ventilador para minimizar a Auto-PEEP. Regular a FiO2 para o
objectivo da PaO2. No doente com ARDS uma PaO2 de 60-65mmHg / SatO2 da
Hb>90/92% suficiente sempre que para obter valores mais elevados neces-
srio recorrer a FiO2 elevados (>0 .6) e/ou se o preo a pagar uma ventilao
no segura com presso de planalto elevada (> 28-30cmH2O).

8. Nos doentes com quadros restritivos associados a dismorfia da parede torcica,


pneumectomia ou doenas pulmonares/pleurais infiltrativas a ventilao exige
igualmente volumes correntes baixos , com ajuste da frequncia respiratria s
caractersticas do doente.

9. Os doentes com quadros obstrutivos (tm o calibre da via area reduzido) pelo que exi-
gem mais tempo para expirar e exalar o volume corrente insuflado na inspirao.
Nos doentes obstrutivos essencial analisar as curvas de fluxo e monitorizar a
auto-PEEP com a inteno de verificar se o tempo expiratrio suficiente para
exalar todo o volume corrente inspirado. Se tal no acontecer, h ar que fica reti-
do no final da expirao, provocando hiperinsuflao dinmica, gerando auto-
PEEP e consequente aumento da PEEP total. Nas sndromes obstrutivas pode ser
necessrio baixar a frequncia respiratria para aumentar o tempo expiratrio e
permitir um fluxo adequado ao aumento das resistncias da via area.

10 Os doentes imobilizados tm tendncia a fazer atelectasias nas zonas penden-


tes. Os doentes com edema pulmonar (hidrosttico ou inflamatrio) tm inundao
alveolar e colapso alveolar. Nestes casos necessrio impedir que os alvolos
abertos com a insuflao inspiratria colapsem no fim da expirao o que se faz
mantendo uma presso positiva no final da expirao (PEEP).

A PEEP permite no s recrutar unidades alveolares para a ventilao como


mant-las abertas reduzindo os ciclos de colapso/distenso e a consequente
libertao de mediadores inflamatrios locais. No doente ventilado com pres-
ses positivas, os principais factores mecnicos de leso pulmonar so a dis-
tenso alveolar excessiva e o trauma provocado pela abertura / colapso dos
alvolos (atelectasias cclicas) em insuflaes sucessivas.

11. A melhor PEEP a que permite obter a melhor oxigenao nesse momento num
determinado doente, sem violar os limites de segurana da ventilao mecnica e
sem provocar repercusses hemodinmicas deletrias para o doente. A melhor
PEEP definida caso a caso doente a doente, momento a momento.

> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011 187


Precaues e comentrios:

a. Nos doentes hipovolmicos ou no limite da relao de Starling do corao


direito a introduo de PEEP pode ser suficiente para agravar as condies
hemodinmicas (com colapso por reduo do dbito com a reduo do retorno) pelo que
estes doentes devem ser lidados com o maior cuidado;

b. Nos doentes com hipertenso intra-craniana importante optimizar as con-


dies do retorno venoso ceflico, pelo que estes doentes devem ter a menor
PEEP possvel, sem prejuzo da oxigenao necessria. Pior do que ter PEEP
alta no ter O2 suficiente. A oxigenao sempre prioritria.

c. Na ausncia das condies anteriores uma PEEP de 3 a 5 cm de H2O tende a


ser benfica na generalidade dos doentes ventilados e imobilizados;

d. Nos doentes com edema pulmonar hidrosttico (associado a falncia cardaca) ou


edema pulmonar inflamatrio (ALI/ARDS) o recrutamento alveolar e a preveno
dos fenmenos de colapso expiratrio so imprescindveis. Nestes casos a
melhor PEEP est muitas vezes entre os 10-15 cmH2O.

12. A sedao para adaptao, do doente, ventilao artificial e conforto importan-


te na estratgia de programao da ventilao.

a. H circunstncias em que as trocas gasosas so limtrofes e o doente se


mantm desadaptado do ventilador, noutros casos a ventilao muito
agressiva e o doente est persistentemente desadaptado. Nestas condies
necessrio sedar o doente e em casos seleccionados pode ser necessrio
curarizar. A curarizao s deve durar o tempo estritamente necessrio.

b. Sempre que possvel a sedao deve ser reduzida / levantada, diariamente,


de forma a prescrever apenas o nvel de sedao que o doente precisa,

c. Sempre que possvel o doente deve ser ventilado em modalidades assistidas,


com a inteno de manter o automatismo e trofismo diafragmtico.

13. Os doentes em ventilao mecnica, em particular os que esto sedados /


inconscientes devem estar posicionados com o tronco elevado a 30 - 45C, caso
no haja contra-indicaes, com a inteno de reduzir a probabilidade de
micro-aspiraes do contedo da orofaringe para a via area e prevenir o risco
de pneumonia nosocomial.

188 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Definio de Objectivos (PaCO2 e pH, PaO2)


a) Normoxemia (PaO2 entre 80-90 mmHg) manipulando a FiO2 e a PEEP com ateno
s presses das vias areas e toxicidade do O2 acima de 60%
Exceto:
 Hipoxemia refractria (ARDS) a exigir ventilao agressiva onde paO2 de 60
mmHg aceitvel (Sat.O2 90-92%);
 Doentes hipoxmicos crnicos

b) Normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg) manipulando o Volume Minuto e a frequncia


respiratria (VM = fr x VC) com ateno relao I:E e presses intrapulmonares
Exceto:
 Doena pulmonar crnica hipercpnica, na qual a correco rpida da PaCO2
pode provocar alcalmia, com risco de vida se pH>7.60. No doente com DPOC
as correces da PaCO2 devem ser lentas e sem baixar a PaCO2 para valores
inferiores aos valores basais.
 No TCE (outras causas de HIC) onde o objectivo manter a capnia nos limites infe-
riores do normal (TCE), impedir a hipercapnia e no hiperventilar.

Quando ensaiar o desmame da ventilao mecnica?

De um modo geral quando a situao clnica que originou a insuficincia respirat-


ria est em vias de resoluo.
Condies ideais para tentar o desmame ventilatrio:
 Ausncia de vasopressores
 FiO2 0,5
 Ausncia de sedao
 PEEP 5 cmH2O

Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PEEP = Positive End Expiratory Pressure
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome SaO2 da Hb = saturao da hemoglobina em O2
FiO2 = percentagem de O2 no ar inspoirado TCE = traumatismo crnio-cerebral
fr = frequncia respiratria; TV = Taquicardia Ventricular
HIC = Hipertenso intracraniana, VALI = ventilator associated lung injury
PaCO2 = presso parcial de CO2 no sangue VC = Volume corrente;
arterial VILI = ventilator induced lung injury
PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial VM = volume minuto

> Orientaes genricas para programar um ventilador - Revisto em 2011 189


Orientaes genricas para programar
e monitorizar a ventilao no invasiva
Alfredo Martins, Piedade Amaro e Irene Arago

1. Definio / Conceito

Na insuficincia respiratria aguda que cursa com falncia respiratria a ventila-


o pode ser assistida ou totalmente substituda pela aplicao de presso positi-
va intermitente na via area, sem recurso ET, com vista a inteno de aliviar os
sintomas, reduzir o trabalho respiratrio e promover a melhoria das trocas gaso-
sas ao mesmo tempo que se corrige a causa da descompensao.

2. Motivo precipitante / Causa

Na insuficincia respiratria aguda a VNI est indicada na exacerbao da DPOC, na


descompensao da hipoventilao associada obesidade e outras doenas restri-
tivas (doenas neuromusculares; cifoescoliose; TVM dependendo do compromisso neurolgico, ), no
edema pulmonar agudo cardiognico e outras causas de insuficincia respiratria
aguda hipoxmica (PAC; imunodeprimidos; ps-operatrio) e na preveno da falncia do
desmame de ventilao invasiva em doentes de alto risco. O incio precoce da VNI,
quando indicado, pode prevenir a necessidade de ET. A deciso de iniciar VNI depen-
de de um diagnstico correcto e da excluso de contraindicaes e obriga verifica-
o de um conjunto de condies para a sua realizao (staff preparado, material adequa-
do disponvel e condies para entubao traqueal). A escolha do modo ventilatrio e dos res-
pectivos parmetros esto associados situao clinica de cada paciente.

Objectivos da VNI:
 Prevenir a falncia respiratria
 ps-extubao de doentes de risco (DPOC)
 ps-operatrio (cirurgia abdominal)
 Prevenir a deteriorao clnica em situaes de insuficincia respiratri aguda ainda
sem indicao para suporte ventilatrio
 insuficincia respiratria aguda hipercpnica (exacerbao de DPOC; obesidade-
hipoventilao; d. neuromusculares; cifoescoliose)
 insuficincia respiratria aguda hipoxmica (edema agudo do pulmo cardiognico;
ALI/ARDS/PAC; imunocomprometidos)
 ps-operatrio (resseo pulmonar)
 realizao de broncofibroscopia
 deciso de no entubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)
 trauma
 Alternativa
VMI na falncia respiratria
 desmame de VMI (s em DPOC)
 exacerbao de DPOC
 oxigenao pr-intubao
 deciso de no intubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)

190 Manual do CEE 2011


Os doentes para iniciar VNI devem respeitar os seguintes critrios:
 Insuficincia respiratria aguda e fadiga respiratria (critrios quantitativos de referncia
a justar situao clnica de cada doente: dispneia moderada a grave em repouso, freq. resp. > 25
cpm e utilizao dos msculos acessrios; PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35; PaO2 < 55 mmHg c/
FiO2 0,5 ou PaO2 / FiO2 < 200),
 Capacidade de proteco da via area (mecanismo da tosse e deglutio preservados)
 Estabilidade hemodinmica
 Tracto gastrointestinal funcionante
 Colaborar no tratamento.

So contraindicaes absolutas para iniciar VNI:


 Paragem respiratria/cardaca
 Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de aminas vasopressoras) / Sndrome
coronria aguda
 Falncia de mais de dois sistemas (indicao para internamento em UCI)
 Incapacidade de mobilizar secrees / Risco elevado de aspirao
 Trauma facial extenso ou obstruo da via area superior
 Coma devido a doena neurolgica / Encefalopatia grave
 Agitao com necessidade de sedao
 Hemorragia gastro-intestinal grave / Ocluso intestinal

A aplicao da VNI tem consequncias fisiolgicas sobre os sistemas respiratrio


e cardiovascular que se traduzem em efeitos teraputicos desejveis e efeitos
secundrios indesejveis. A escolha do modo de VNI e a definio dos parmetros
de ventilao num doente especfico, com vista a maximizar os benefcios e a mini-
mizar os efeitos secundrios, depende da correta avaliao clnica e do conhecimen-
to da fisiopatologia da insuficincia respiratria. A monitorizao de parmetros
clnicos e fisiolgicos tem por objectivo avaliar a obteno dos resultados terapu-
ticos esperados e vigiar e tratar os efeitos secundrios da VNI.

3. Classificao / Terminologia

Ventiladores: A VNI pode ser realizada com os ventiladores das UCI ou com venti-
ladores especialmente destinados VNI: ventiladores dedicados. Fora das UCI so
utilizados preferencialmente ventiladores bi-level portteis, com circuto de ramo
nico e porta de expirao passiva, a maioria dos quais apresenta modos ventilat-
rios em que a varivel de limite a presso. Ventiladores dedicados mais evoludos
podem ser utilizados em UI ou UCI e caracterizam-se por terem:
 algoritmos com muito boa capacidade de compensao de fugas
 trigers inspiratrios muito sensiveis e regulveis
 trigger expiratrio regulvel, o que facilita a adaptao do doente ao ventilador
 misturador de oxignio, aconselhvel na VNI em insuficincia repiratria aguda
hipoxmica
 baterias com autonomia satisfatria
 possibilidade de humidificao dos gases inspirados
 circuto de dois ramos ou vlvula expiratria
 display que permite a monitorizao contnua de curvas e parmetros ventilatrios.

> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 191
Interfacese dispositivo de fixao: A escolha da interface crucial para o sucesso da
VNI, uma vez que as fugas excessivas, a m tolerncia e as leses cutneas so
preditores de falncia. As interfaces mais vezes utilizadas so as mscaras faciais
ou oronasais e as mscaras nasais, mas existem ainda mscaras faciais totais,
capacetes, tampes nasais e peas bocais. Nas situaes de insuficinia respiratria
aguda devem ser usadas mscaras faciais ou faciais totais na medida em que o doen-
te tem dificuldade em respirar com a boca fechada, condio essencial para o uso
das mscaras nasais; em doentes estabilizados que necessitam de manter a VNI,
a mudana para a mscara nasal pode melhorar o conforto. O conjunto
interface/dispositivo de fixao ideal deve ser confortvel, estvel, no traumti-
co, no deformvel, fcil de aplicar e retirar, no ter fugas, espao morto reduzido,
estar disponvel em vrios tamanhos e ser barato.

Modos: De acordo com a situao clnica em causa devero ser seleccionados:

 Modos de ventilao espontnea ou assistida espontnea ciclagem pelo doente (o


mais utilizado): CPAP em que se programa apenas o valor da presso positiva
contnua nas vias areas; PSV em que se programa IPAP, EPAP/PEEP, tempo
de subida (rise time) de presso e triggers inspiratrio e expiratrio
 Modo de ventilao assistida-controlada ciclagem pelo ventilador: PCV em que se
programa IPAP, EPAP/PEEP, frequncia respiratria, tempo inspiratrio ou
relao I/E, tempo de subida (rise time) de presso e trigger inspiratrio.

4. Tratamento

Antes de iniciar VNI confirmar indicao e exclur contraindicaes:

1. Trata-se de um doente com insuficincia respiratria aguda? obrigatrio realizar GSA.

2. Foram j tomadas todas as medidas teraputicas convencionais adequadas?


Oxigenoterapia controlada (O2 a 24 ou 28% por mscara de Venturi) no doente com hiper-
capnia crnica; teraputica broncodilatadora mxima; corticoterapia; antibiotera-
pia; diurticos. Lembrar que alguns doentes receberam elevadas concentraes
de O2 no transporte para o hospital e a sua acidose/hipercapnia podem melhorar
com oxigenoterapia controlada. Existe indicao para ET (doente com contraindicao
para VNI; crise asmtica grave com hipercapnia; reteno de grande quantidade de secrees)?

3. Existe indicao para ET (doente com contra-indicao para VNI; crise asmtica grave com
hipercapnia; reteno de grande quantidade de secrees)?

4. A VNI nem sempre a melhor soluo, pelo que conveniente formular as seguintes
questes: O objectivo resolver a descompensao aguda? Ou aliviar o sofri-
mento em cuidados de fim de vida?

5. crucial que fique decidido, desde o incio, o que fazer em caso de falncia da VNI.
Pedir apoio e opinio de snior. Em caso de falncia da VNI progride-se para ET?
Se sim o caso deve ser apresentado de imediato equipa da UCI. Noutros casos

192 Manual do CEE 2011


a VNI constitui o limite de suporte. Esta deciso deve ser revista durante a evo-
luo do doente, podendo ser revogada.

Tomada a deciso de avanar para VNI:

1. Onde deve ser realizada a VNI? Recomenda-se a existncia de uma equipa mul-
tidisciplinar de VNI em doentes agudos coordenada por um mdico com conhe-
cimentos de fisiopatologia respiratria, experincia em emergncias cardiores-
piratrias e prtica de VMI e ET. No se administra VNI em doentes agudos sem
o envolvimento dos enfermeiros e a sua formao fundamental. O local ideal
para iniciar VNI tem que ter pessoal formado em nmero adequado durante as
24 horas, possibilidade de monitorizao, acesso rpido a ET e VMI e custos
rasoveis. A VNI pode ser iniciada em UI, na UCI, na sala de emergncia ou na
enfermaria geral. No doente com insuficincia respiratria aguda grave, com
indicao para progredir para ET e VMI em caso de falncia da VNI, recomenda-
se internamento em UI ou UCI pela maior possibilidade de monitorizao e capa-
cidade de ET imediata se necessrio. Quando existe uma equipa de cuidados trei-
nada a VNI pode ser realizada na enfermaria geral, em doentes com acidemia
ligeira (pH 7,30).

2. Que tipo de ventilador usar? Na prtica no h diferenas de eficcia de ventilado-


res pressurimtricos ou volumtricos nas diferentes situaes clnicas. Por
norma os doentes acordados toleram melhor a presso assistida ou o CPAP
quando indicado. O adequado conhecimento do ventilador pela equipa e as capa-
cidades tcnicas da mquina so determinantes para o sucesso da VNI.

3. Conectar o circuto ao ventilador, ligar o ventilador e verificar se funciona antes de


ligar o doente. Verificar se existe vlvula expiratria ou se a mscara selecciona-
da possui porta expiratria (no caso de ventiladores de circuito nico).

4. Selecionar a mscara adequada. Nas situaes de insuficincia respiratria aguda


deve ser usada a mscara facial com tamanho adequado.

5. Explicar ao doente o que vai fazer e porqu. Explicar que a ventilao constitui uma
ajuda, que a mscara no o impede de respirar e que a ventilao lhe vai aliviar
a dificuldade respiratria. Antecipar as sensaes provocadas pela VNI. Mostrar
o material. Se apropriado deixar o doente tocar a mscara e experimentar a sen-
sao da sada de gases pelo circuito.

6. Conectar o oxignio num orifcio da mscara ou em pea em T no circuto. Em situa-


es de hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg) a dispneia pode agravar-se se a hipox-
mia no for rapidamente corrigida. A entrada de O2 directamente na mscara
permite um FiO2 mais alto mas maior a probabilidade de desconectar aciden-
talmente do que a entrada atravs de pea em T no circuto. O dbito de O2 deve
ser o necessrio para assegurar saturaes perifricas de O2 90%.

7. Adaptar bem a mscara. Seleccionar o tramanho adequado; manter eventuais


prteses dentrias colocadas para melhorar a adaptao do contorno da msca-

> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 193
ra; se o doente se queixa de claustrofobia / abafamento a troca para mscara
nasal ou outra podem melhorar a adaptao. Comear por pedir ao doente que
seja ele a segurar a mscara contra a face e quando se sentir confortvel colo-
car a touca.

8. Assegurar que o doente se encontra confortvelmente instalado no leito em posio


semisentado (cabeceira a 45).

Programao inicial do ventilador:

1. Seleccionar o modo ventilatrio (ventiladores pressurimtricos):


 CPAP; PSV; PCV; ou outros conforme o ventilador

2. CPAP
 No edema agudo do pulmo cardiognico. Seleccionar uma presso inicial entre
5- 8 e aumentar at 10 - 12 se necessrio.

3. PSV
 Permite suporte ventilatrio parcial, diminuindo a fadiga respiratria e aumen-
tando a ventilao alveolar. Contudo exige que o doente tenha o drive ventilatrio
adequado. O nvel de suporte ventilatrio (presso assistida) a diferena entre IPAP
e EPAP.
Nos doentes com hipercapnia (DPOC) mas que mantm capacidade para desenca-
dear o ventilador, a presso assistida muitas vezes o modo adequado de suporte.
No adequado nas doenas neuromusculares e nas situaes de hipoventila-
o de causa central.

4. PCV
 Permite assegurar a ventilao de modo controlado, substituindo a ventilao
espontnea sempre que no h condies para assegurar o suporte apenas em
modos espontneos ou assistidos espontneos (CPAP ou PSV).
Est indicado nas doenas neuromusculares, na hipoventilao central e nas
hipercapnias graves

5. Seleccionar parmetros
 em CPAP - Definir presso acima da presso atmosfrica.
 em PSV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade dos triggers inspiratrio e expira-
trio, tempo de subida de presso, frequncia respiratria de segurana e alarmes.
 em PCV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade do trigger inspiratrio, frequn-
cia respiratria, tempo inspiratrio ou relao I/E, tempo de subida de presso.

6. IPAP
 No adulto seleccionar IPAP inicial de 10 14 cmH2O; monitorizando a frequn-
cia respiratria, saturao perifrica de O2, GSA e tolerncia e conforto do
doente, aumentar progressivamente a IPAP 3 cmH2O de cada vez at se atingi-
rem os objectivos. A maioria dos doentes ( excepo dos neuromusculares
requerem valores de IPAP > 12 cm H2O.

194 Manual do CEE 2011


7. EPAP / PEEP Comear com EPAP/PEEP de 4 5 cm H2O.
 Os doentes com DPOC e os neuromusculares podem beneficiar de nveis mais
elevados de EPAP/PEEP (at 8 cmH2O).
 A subida da PEEP deve ser progressiva e em VNI a PEEP no deve ultrapassar os
8cmH2O

8. PCV
 Frequncia respiratria mandatria inicial = 12 16 ciclos/min (ou mais elevada
nos doentes muito taquipneicos e depois baixar de forma progressiva)
Em PSV a frequncia de back-up deve ser de 10 - 12 por minuto.

9. Triggers - h opes diferentes em diferentes modelos


 Na generalidade dos ventiladores dedicados, os triggers so de fluxo, com ajus-
tes automticos.
Seleccionar o trigger inspiratrio baixo (o mais sensvel possvel sem desencadear auto-
triggering) e o trigger expiratrio intermdio (entre 35 e 40% do pico de fluxo).

10. Tempo inspiratrio mximo


 Quando pedido (PSV) sugere-se 2 segundos. Este parametro, associado manipula-
o do triger expiratrio pelo operador, tem por objectivo melhorar a sincronia
doente ventilador. Neste caso, se devido a fugas, o ventilador no detecta a % do
pico de fluxo para a qual se d a ciclagem para a expirao, no final do tempo ins-
piratrio colocado, o ventilador cicla para a expirao.

11. Alarmes
 de presso indica fuga excessiva ou desconeco no circuto. Sugere-se um
valor de 60 70% da presso inspiratria.

12. Sincronia doente ventilador


 Em caso de assincronia pesquisar fugas e ajustar IPAP. Por vezes, com fugas
grandes e VT pequenos, a soluo passa por ajustar melhor a mscara e even-
tualmente diminuir a IPAP.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Definio de Objectivos (PaCO2 e pH, PaO2)

1. Parmetros a monitorizar
 Parmetros clnicos - Frequncia respiratria; frequncia cardaca; score de dis-
pneia / utilizao de msculos acessrios; score de coma / descrio do estado
de conscincia.
 Parmetros fisiolgicos - Oximetria; T. Arterial; GSA.
 Parmetros ventilatrios - FiO2; fugas; sincronia doente-ventilador; tempo de
ventilao.
 Efeitos secundrios - Leses na face por presso da mscara.

> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 195
2. Correco da hipoxmia - Objetivo:
 PaO2 entre 60-90 mmHg e saturao perifrica de O2 90%. Aumentar dbito de
O2 e/ou ajustar a ventilao de acordo com a PaCO2. O aumento do tempo inspi-
ratrio, se o doente tolerar, ajuda a melhorar a PaO2. O aumento da EPAP/PEEP
pode ajudar doentes com atelectasia ou obstruo das VAS.

3. Normalizao do pH
 Aumento do pH e reduo da PaCO2 e da frequncia respiratria aps a primeira
hora de VNI, so sinais de bom prognstico. Se necessrio aumentar gradual-
mente a IPAP para melhorar a ventilao (aumentando a ventilao alveolar).

4. Risco de falncia da VNI - O risco de falncia da VNI significativamente maior nas


primeiras 24 horas de tratamento.
Existe risco significativo de falncia da VNI quando:
 no se consegue obter a colaborao do doente,
 no se conseguem evitar fugas significativas e
 no se obtm diminuio progressiva da frequncia respiratria e da frequncia
cardaca e aumento do pH do sangue arterial ao nas primeiras 4 horas.

Quando ensaiar o desmame da VNI?


Os estudos publicados demonstram a existncia de grande variao na durao da
VNI nas exacerbaes agudas. Na exacerbao da DPOC a mdia de durao da VNI
nas primeiras 24 horas de 8 - 12 horas, com reduo progressiva do tempo de
ventilao nos dias seguintes, mantendo preferencialmente a ventilao durante o
sono.

Falncia da VNI
Ocorre em mdia em 20% (5-40%) dos casos e mais provvel nas primeiras 48
horas. O reconhecimento tardio da falncia da VNI atrasa a ET e aumenta o risco de
mortalidade.

Abreviaturas / glossrio
BiPAP = Bilevel positive airway pressure; PSV = Pressure support ventilation
CPAP = Continuous positive airway pressure; UCI = Unidade de cuidados intensivos
EPAP = Expiratory positive airway pressure; UI = Unidade intermdia
ET = Entubao traqueal VAS = Vias areas superiores
FRC = Functional residual capacity VE = Ventilao espontnea
GSA = Gasometria do sangue arterial VMI = Ventilao mecnica invasiva
IPAP = Inspiratory positive airway pressure; VNI = Ventilao no invasiva
PCV = Pressure controlled ventilation VT = Volume corrente

196 Manual do CEE 2011


Choque
Antnio H. Carneiro e Pedro Pvoa

1. Definio / Conceito

A definio de choque no consensual. Neste Manual optamos pela definio que


privilegia o denominador comum s vrias formas de choque: desadequao do for-
necimento e/ou a diminuio do consumo de O2, o que provoca dfice na produo de
energia (ATP a partir da fuso ADP + Pi) a nvel celular. A principal manifestao clnica do
estado de choque a disfuno cardio-circulatria, que se torna clinicamente apa-
rente quando os mecanismos de compensao se tornam insuficientes para asse-
gurar a circulao eficaz e o fornecimento de O2 aos tecidos.

Para produzir ATP e manter o equilbrio metablico a clula precisa de utilizar oxi-
gnio. Se a clula no consegue utilizar oxignio no consegue produzir energia
pela via aerbica e nesse caso o piruvato (o produto final da gliclise) converte-se em
lactato. O lactato o melhor marcador biolgico para avaliar o estado do consumo
de O2 (VO2) porque espelha a incapacidade de produzir energia por via aerbica. Se
esse processo no for revertido as clulas afectadas deixam progressivamente de
funcionar. Com base neste conceito, o tratamento do choque assenta na optimiza-
o do fornecimento de O2 (DO2) que se exprime pela seguinte formula:
DO2 (fornecimento de O2) = DC (dbito cardaco) CaO2 (contedo arterial em O2)
DC (dbito cardaco) = VS (Volume sistlico) X FC (frequncia cardaca)
CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2).

A optimizao da DO2 essencial mas no suficiente, por duas razes:


1 Se o tratamento no for institudo a tempo, mesmo com a optimizao da circu-
lao as clulas podem j ter sofrido danos irreparveis (apoptose, necrose) e nesse
caso no respondem ao tratamento que se reflecte na manuteno dum baixo
VO2 apesar da optimizao do DO2.
2 O tratamento da causa essencial, porque se esta no for corrigida o estado de
choque, mesmo que provisoriamente compensado, volta a agravar quando os
mecanismo de compensao se esgotarem.

Na tentativa de corrigir a disfuno cardio-circulatria o organismo socorre-se trs


mecanismos de compensao:
 Activao da resposta neurovegetativa (adrenrgica)
 Reaco humoral (reteno de volume = sdio e gua)
 Aumento da extraco celular de O2

 A resposta neurovegetativa manifesta-se pelos sinais de esforo respiratrio e pelos


sinais de activao adrenrgica (taquicardia, sudao profusa, vasoconstrio perifrica, ).
A activao do sistema renina-angiotensina uma tentativa de aumentar o volu-
me intravascular.
 O aumento da extraco celular de O2, traduz-se pela reduo da reserva de O2
no sangue venoso (SvO2), que em condies normais >70% (veia central = SvcO2)
Quando h necessidades extraordinrias (esforo intenso, dfice transitrio do DO2) os

> Choque - Revisto em 2011 197


tecidos aumentam a extraco de O2 que se traduz na descida da SvcO2. Este
mecanismo eficaz se o dfice de O2 for transitrio porque recupera logo que as
condies fisiolgicas se equilibrem. Quando o organismo incapaz de reequili-
brar a homeostasia a SvcO2 mantm-se persistentemente baixa.

Tome nota: em contexto de choque:


A subida do lactato deve ser interpretada como indicador de dfice de utilizao
de O2 (VO2) = aumento do metabolismo anaerbio;
 A descida da SvcO2, deve ser interpretada como indicador de aumento da extrac-
o do O2 (sugestivo de esgotamento das reservas fisiolgicas)
 A prontido no reconhecimento do choque determina o prognstico.
 A nica forma de saber em que fase se encontra o doente e como est a evoluir
monitorizar criteriosamente as variveis significativas, designadamente:

Como est o Como est o meta- Como esto os


Como est CaO2
dbito cardaco bolismo celular rgos nobres
 SaO2 / PaO2  PA  Lactato srico  Nvel da
 Hemoglobina / hemat-  ECG (frequncia cardaca  pH conscincia
crito e ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira-  PVC  Extremidades
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchi- frias
msculos acessrios, ) mento capilar)  Diurese

2. Motivo precipitante / Causa

Todas as entidades clnicas capazes de comprometer a fornecimento e/ou de utili-


zao O2, podem levar ao estado de choque.

Mecanismos de choque:

1. Choque hipovolmico provocado por dfice de volume intravascular, por isso o


preenchimento ventricular (pr carga) insuficiente e o volume de ejeco (VE)
baixa provocando diminuio no dbito cardaco (DC = VS x FC). Nuns casos a perda
de volume acompanha-se de perda de hemoglobina (o que agrava o quadro por falta de
transportador de O2), noutros casos o dfice de volume no se acompanha de perdas
de hemoglobina.

Causas:
 Hemorragia secundria a trauma, hemorragia digestiva, fraturas, etc
 Hipovolmia por perda de fluidos como a diarreia, vmitos, queimaduras e para o
terceiro espao (ocluso intestinal, cirrose, spsis, etc)

2. Choque cardiognico compromisso da eficcia de bomba do cardaca: Dbito


Cardaco (DC) = VS (Volume sistlico) x FC (frequncia cardaca) + sndrome de isquemia /
reperfuso.

198 Manual do CEE 2011


O Volume sistlico depende: do volume de sangue existente no ventrculo no fim da
distole (pr carga) da fora de contraco ventricular (inotropismo) e da resistncia
ejeco do sangue do ventrculo par a circulao (afterload).

Causas de choque cardiognico:


 cardiomiopatias a doena cardaca isqumica e as cardiomiopatias dilatadas,
so exemplos de doena do miocrdio com depresso do inotropismo cardaco e
consequentemente diminuio do VS e DC.
 alteraes mecnicas do endocrdio, como a estenose artica crtica (em que h
um aumento importante do afterload) ou a insuficincia mitral aguda, secundria por
exemplo ruptura de um msculo papilar ou corda tendinosa (com diminuio
importante do volume sistlico, porque durante a sstole ventricular parte do sangue reflui para
dentro da aurcula) tambm causam diminuio importante do DC.

3. Choque Obstrutivo obstculo ejeco ventricular com interferncia no dbito


cardaco:
 TEP macio provoca obstruo sada do ventrculo direito diminuindo o VS no
corao esquerdo e consequente baixa do DC;
 Disseco da ntima da Aorta (por obstruo ejeco do sangue para a circulao, se bem
que em muitos casos h rotura da parede da Aorta provocando uma componente hipovolmica)

4. Choque Restritivo restrio ao preenchimento ventricular com interferncia no


dbito cardaco:
 Pneumotrax hipertensivo aumenta a presso intra-torcica impedindo o retor-
no venoso e o preenchimento ventricular ( preload DC);
 Estados de hiperinsuflao pulmonar dinmica e auto-PEEP em doentes com
sndrome obstrutiva grave (auto-PEEP provoca preload DC)
 Pericardite constritiva e tamponamento cardaco em que h restrio ao preen-
chimento auricular e ventricular com consequente diminuio do preload e DC.

5. Choque distributivo a libertao macia de mediadores da inflamao provocam


vasodilatao venosa e arterial com aumento generalizado da permeabilidade
capilar, com sada de fludos para o 3 espao ( preload). O fluxo perifrico sofre
importantes perturbaes por obstruo capilar e redistribuio de fluxo (edema
intersticial, vasoconstrio regional / vasodilatao regional) que provocam alteraes graves
da reologia capilar e da perfuso celular. A aco dos mediadores vasoactivos pode,
numa fase inicial, provocar vasoconstrio mas na 2 fase provocam caracteristi-
camente vasodilatao com DC se bem que muitas vezes associada tambm a
depresso do miocrdio com risco de DC;

Causas:
 SIRS (pancreatite)
 Spsis (pneumonia, infeco urinria, infeco intra-abdominal, meningite com SIRS)
 Anafilaxia
 Sndromes de isquemia / reperfuso (hipxia / hipotenso)

> Choque - Revisto em 2011 199


6. Choque vasognico no qual o mecanismo dominante a vasodilatao provocada
pela libertao macia de vasodilatadores / perda do tonus vasotnico (adrenrgico). A
importncia do seu reconhecimento advm do facto de neste tipo de choque ser neces-
srio recurso precoce a vasopressores e necessidade de ponderao criteriosa do
volume de fludos a perfundir (risco de sobrecarga de volume com edema pulmonar, cerebral, ).

Causas:
 Anafilaxia
 Choque neurognico ps-traumatismo vertebro-medular, etc

3. Classificao / Terminologia

1. Choque clinicamente compensado (pr-choque, choque crptico, choque quente) conceito


que se aplica aos casos em que h activao dos mecanismos de compensao da
hipxia celular e da circulao mas sem colapso cardio-circulatrio. Mecanismos
de compensao:

 Sistema adrenrgico:
 Aumenta a frequncia cardaca (para aumentar o dbito cardaco);
 Aumenta as resistncias vasculares sistmicas (redistribuio do fluxo sanguneo
para os rgos nobres),
 Melhora o inotropismo
 Aumenta a frequncia respiratria para optimizar a oxigenao,
 Sistema da renina-angiotensina-aldosterona retm de gua e sdio para aumen-
tar o volume intravascular.

Nesta fase as nicas manifestaes detectadas so a taquipneia, taquicardia e a


pele fria e plida (excepo para a 2 fase do choque distributivo em que h diminuio das RVS
por vasodilatao perifrica com pele quente) e/ou aumento da taxa de extraco de O2.

2. Choque com disfuno cardio-circulatria - esgotados os mecanismos de com-


pensao surgem as manifestaes clnicas de choque:
 Hipotenso definida por uma TA sistlica <90mmHg ou uma diminuio 40mmHg
sobre o valor basal da TA sistlica desse doente,
 Sinais de m perfuso perifrica como pele marmrea e tempo de reperfuso
capilar aumentado (>2 seg. aps 5 seg. de compresso digital),
 Diminuio do dbito urinrio (<0,5ml/Kg/h),
 Acidose metablica reflectindo um metabolismo anaerbio (com aumento da produ-
o de lactato) em resposta hipxia celular.
 Disfuno mltipla de rgos, que se pode traduzir por: agitao, obnubilao e
coma; hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300 mmHg); leo (ausncia de sons abdominais, into-
lerncia digestiva, diarreia, ); hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL ou 70 mmol/L); oligria
(diurese <0.5 mL/kg-1hr-1), subida da creatinina (>0.5 mg/dL), alteraes da coagula-
o (INR > 1.5 ou aPTT >60 seg), trombocitopenia (<100,000 Plaq/L) manifestaes sur-
gidas isoladamente ou associadas.

200 Manual do CEE 2011


3. Choque refractrio situao em que apesar de institudo o tratamento correcto
j no se consegue reverter o choque. Por norma, esta situao traduz leso
celular com incapacidade de recuperao. Nestes casos possvel ver a SvcO2
normalizar (fornecimento de O2 suficiente para as necessidades celulares) mas a lactacide-
mia no baixa ou sobe a traduzir incapacidade de utilizao de O2 = leso celu-
lar, situao que um indicador de pssimo prognstico.

4. Tratamento

Choque uma Sndrome clnica caracterizada pela desadequao do fornecimento e/ou


a diminuio do consumo de O2, por isso o tratamento tem de investir em simultneo
 no controlo da causa e
 na optimizao do fornecimento de O2 (DO2), , que depende do dbito cardaco e do
contedo arterial em oxignio e exige:
 Optimizao a oxigenao - contedo arterial em oxignio (a maioria transportado
na Hb e parte vai dissolvido no plasma = PaO2) Administrar O2 a todos os doentes em
choque e assegurar que h Hb suficiente para garantir o seu transporte!
 Optimizar o dbito cardaco, monitorizar e titular a interveno teraputica em
funo de objectivos pr-estabelecidos:

No choque hipovolmico H dfice de volume intravascular que importa corrigir


rapidamente, titulando a reposio agressiva de volume (ver captulo sobre estabilizao
hemodinmica) em funo de objectivos definidos para cada caso clnico.

Choque hipovolmico por hemorragia no controlada Prioridade absoluta parar a


hemorragia: Se a hemorragia no for parada no se controla o choque. O tratamen-
to inclui a reposio de componentes e derivados do sangue, em funo das perdas
verificadas + correo da volmia. Se a causa do choque choque hemorrgico
pode ser necessrio transfundir glbulos vermelhos sem tipagem (sem prejuzo de col-
heita de sangue para grupo nas transfuses posteriores). Em contexto do choque hemorrgi-
co grave o valor da Hb isolado um indicador impreciso porque:
 antes da reposio de volume h hemoconcentrao e depois h hemodiluio
relativa,
 a seguir reposio o hematcrito influenciada pelo volume administrado,
 o valor da Hb refere-se ao momento em que a amostra foi colhida, o que em caso
das hemorragia activa pode j no ser actual, quando o resultado chega s mos
do clnico, esse resultado pode j no ser actual. O uso da hemoglobina da gaso-
metria pode tornar este processo mais expedito

O tipo de fludos a perfundir, em caso de choque hemorrgico, discutvel, sem


prova de que colides ou cristalides sejam superiores entre si. A preocupao
com a inibio da agregao plaquetria e nefrotoxicidade (associada a alguns colides)
justifica a predileco por cristalides, para a reposio de volume.

> Choque - Revisto em 2011 201


Quando o foco da hemorragia no est controlado a perfuso de grande quantidade de
volume vai aumentar a hemorragia por aumento da presso arterial e remoo dos
microcogulos j formados na microcirculao. Nestes doentes os valores alvo da pres-
so arterial devem ficar por PAM 45mmHg / PA sistlica 60mmHg, com a inteno de
no aumentar a hemorragia nem agravar a coagulopatia.

Choque cardiognico No choque cardiognico associado a sndromes coronrias


agudas fundamental promover a reperfuso precoce seja com hipocoagulao (SCA
sem supra-ST), tromblise ou interveno coronria percutnea (SCA com supra-ST)
tempo miocrdio

Na estabilizao do doente considerar:


 Optimizar a pr carga, particularmente nos casos em que h disfuno do ven-
trculo direito,
 Optimizar o inotropismo nos casos em que h compromisso da circulao coron-
ria o melhor mtodo para optimizar o inotropismo a reperfuso;
O inotrpico mais usado a dobutamina que funciona como inodilatador, tem
importante efeito beta-1 (inotropismo e cronotropismo), algum beta-2 (vasodilatao) e efei-
to alfa-1 mnimo (vasoconstrio e taquicardia); os efeitos so em certa medida variveis
de doente para doente o que pode criar dificuldades de gesto em contexto de ins-
tabilidade hemodinmica.
O balo de contra-pulsao artica outra importante arma para assegurar a
presso de perfuso coronria quando necessrio (o balo insufla-se na aorta proximal
durante a distole, altura em que ocorre a perfuso das coronrias, aumenta a presso de perfuso,
contribuindo para melhorar o inotropismo, e exufla-se na sstole para diminuir a afterload e aumen-
tar o volume de ejeco)

Choque obstrutivo H diminuio do dbito cardaco por causas extra-cardacas


como:
 Obstruo arterial por tromboembolismo pulmonar macio;
 Obstruo ejeco por disseco da ntima da Aorta
 Disfuno valvular com compromisso da ejeco ventricular

Choque restritivo H restrio ao preenchimento ventricular por causas extra-car-


dacas como:
 Pneumotrax hipertensivo a exigir drenagem pleural emergente;
 Hiper-insuflao pulmonar dinmica grave (auto PEEP, broncoconstrio grave, );
 Pericardite constritiva e
 Tamponamento cardaco com restrio ao preenchimento auricular e ventricular
provocando diminuio da pr-carga e consequente quebra do DC, a exigir peri-
cardiocentese descompressiva.

Choque distributivo Consequncia da libertao macia de mediadores inflamat-


rios com aco:
 Vasodilatadora venosa e arterial causando aumento da capacitncia do sistema
vascular e diminuio das resistncias vasculares sistmicas
 Aumento da permeabilidade capilar com perda de fluidos para o terceiro espao
 Aco inotrpica negativa, como acontece em mais de 50% das formas graves de
choque sptico.

202 Manual do CEE 2011


Choque vasognico Dominado pela vasodilatao, o que exige uso precoce de
vasopressores.
 Vasodilatao associada a permeabilidade capilar como na anafilaxia / angioedema
 Perda de tnus por seco adrenrgica no choque neurognico.
Nestes casos o volume perfundido tem de ser controlado para evitar administrao
excessiva de fluidos com risco aumentado de edema pulmonar e cerebral.

Na estabilizao do doente considerar:


 Optimizar a pr carga, repondo agressivamente volume pela tcnica de fluid
challenge (ver captulo sobre estabilizao hemodinmica),
 Optimizar o fornecimento de O2 adicionando aminas vasopressoras (inoconstritores),
inotrpicos e hemoglobina ao volume
 Tratar a causa (na spsis antimicrobianos e controlo do foco, quando indicado, o mais preco-
cemente possvel)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Normalizao da Oxigenao;
b. Normalizao da SvcO2;
c. Estabilizao da presso arterial nos valores alvo;
d. Recuperao da funo dos rgos nobres (conscincia, diurese, preenchimento capi-
lar, pele marmrea, );
e. Correco da acidemia e normalizao da lactacidemia;
f. Optimizao dos critrios de preenchimento vascular;
g. Estabilizao da hemoglobina;
h. Controlo da causa do choque.

Abreviaturas / glossrio
aPTT = activated partial thromboplastin time; RVS = Resistncias Vasculares
CaO2 = Contedo arterial em O2 Sistmicas
DC = Dbito Cardaco SaO2 = saturao da hemoglobina no
DO2 = Fornecimento de O2 sangue arterial
FC = frequncia cardaca SIRS = systemic inflammatory res-
Hb = Hemoglobina ponse syndrome
INR = international normalized ratio TA = tenso arterial
PA sistlica = presso arterial sistlica TEP = Trombo embolismo Pulmonar
PAM = presso arterial mdia VO2 = Consumo de O2
PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial VS = volume sistlico

> Choque - Revisto em 2011 203


Fluidos, Aminas vasoactivas
e monitorizao hemodinmica
Antnio H. Carneiro, Elizabete Neutel e Zlia Moreira

1. Definio / Conceito

Estabilidade hemodinmica a situao em que o sistema cardio-circulatrio est


em condies de fornecer clula os nutrientes de que ela necessita. Em contex-
to de doena crtica a estabilizao hemodinmica deve ser indexada ao forneci-
mento (DO2) e consumo de O2 (VO2) (atravs do qual se avalia clinicamente a eficincia da pro-
duo de energia):
DO2 (fornecimento de O2) = DC (dbito cardaco) CaAO2 (contedo arterial em O2)
DC (dbito cardaco) = VS (Volume sistlico) X FC (frequncia cardaca)
CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2).

2. Motivo precipitante / Causa

Todas as situaes que comprometem a oxigenao do sangue arterial e/ou que


interferem na sua distribuio clula interferem no DO2. A optimizao da oxige-
nao do sangue arterial passa pela identificao e correco da anomalia que
compromete a oxigenao (ver captulo sobre insuficincia respiratria) e pela optimizao
do dbito cardaco, o que inclui a interveno sobre quatro variveis (ver captulo
sobre choque):
 preenchimento vascular (prcarga) o melhor dbito cardaco exige um volume
telediastlico adequado (preenchimento vascular)
 tonus vascular (ps-carga) nos doentes com hipotenso persistente e/ou vasodila-
tao necessrio introduzir vasopressores para assegurar a perfuso distal,
 ejeco ventricular (inotropismo) nos doentes com vasodilatao necessrio
introduzir vasopressores para assegurar a perfuso distal e nos que tm obstru-
o ejeco vasodilatadores (emergncia hipertensiva),
 frequncia /ritmo cardaco (cronotropismo) o dbito cardaco influenciado pela fre-
quncia, em particular se h disfuno auricular e/ou se a reserva fisiolgica j
reduzida. O preenchimento ventricular depende do tempo de distole e nos doen-
tes com reserva fisiolgica reduzida a alterao do ritmo e/ou da frequncia car-
daca podem ser suficientes para deteriorar significativamente o dbito cardaco.

204 Manual do CEE 2011


A avaliao do estado cardio-circulatrio exige a avaliao de cada um destes ele-
mentos per si bem como da relao entre eles:
Como est o Como est o preen- Como est o meta- Como esto os
Como est o CaO2
dbito cardaco chimento vascular bolismo celular rgos nobres
 SaO2 - PaO2 de  PA  Variao do di-  Lactato  Nvel da
PaO2 / FiO2  ECG (frequn- metro das veias srico conscincia
 Hemoglobina cia cardaca e centrais  pH  Pele marmrea
/hematcrito ritmo)  Variao  BE  Mucosas
 Sinais de esforo  Pulso postural  SvcO2 plidas
respiratrio  PVC / CAP  Resposta  Extremidades
((taquipneia, tira-  TPC (tempo perfuso iv fluid frias
gem, adejo nasal, de preenchi- challenge  Diurese
uso de msculos mento capilar)
acessrios, )

3. Classificao / Terminologia

As variveis necessrias para caracterizar, estratificar e monitorizar o estado car-


dio-circulatrio so:
 A PaO2 / SatO2 responde primeira questo: como est a oxigenao do sangue
arterial
 A PaO2 / FiO2 avalia o estado das trocas alvolo-capilares
 A presso arterial sistmica - avalia a relao entre contedo vascular (volume / pr
carga) e a tenso do continente vascular (estados de vasoconstrio / vasodilatao);
 As caractersticas do pulso perifrico, o tempo de preenchimeto capilar e o aspe-
to marmreo da pele - revelam o estado da circulao distal;
 O dbito cardaco, caracteriza o fluxo arterial e o esvaziamento ventricular e permi-
te avaliar e eficcia da bomba cardaca;
 A turgescncia venosa central (jugulares) / a PVC (presso venosa central) / presso de
ocluso do capilar pulmonar (presso de encravamento capilar pulmonar cateter de Swan-Ganz)
/ volume telediastlico do ventrculo, variao de volume dos vasos venosos centrais,
so estratgias complementares para avaliar o estado de preenchimento do sis-
tema vascular;
 O lactato srico relaciona-se com o metabolismo anaerbio, pelo que em con-
texto de disfuno cardio-circulatria denuncia a deficiente utilizao de O2 A
evoluo do lactato permite medir a evoluo do estado cardio-circulatrio a
nvel celular e tem valor prognstico.
 A SvcO2 - resulta da extraco celular de O2 (extraco aumentada de O2 a nvel mitocon-
drial) e denuncia estados de aporte de O2 insuficiente;

> Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica - Elaborado em 2011 205


4. Tratamento

Nas situaes urgentes / emergentes a estabilizao hemodinmica passa, na


maioria dos casos, pela reposio de volume ev. A anamnese e/ou o exame
objectivo demonstra a existncia e a causa da perda de fluidos, quando existe. O
tratamento, a definio de prioridades e o plano de estabilizao hemodinmica
tm de ser sempre indexados causa.

Contudo, antes de intervir e durante a interveno h trs pontos a considerar:


1 O preenchimento vascular sempre essencial, mas h doentes em que a sobre-
carga de volume um risco acrescido (insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar,
insuficincia renal oligrica, edema cerebral, ), pelo que a deciso de perfundir fludos
deve incluir sempre a avaliao de risco de edema pulmonar e/ou cerebral e ter
em conta o estado da diurese / funo renal;
2 A perda de volume pode incluir perda de sangue (anemia, coagulopatia de consumo, ) ou
no (desidratao, diarreia, vmitos perdas para o 3 espao, poliria, ). A seleco dos flu-
dos a perfundir e a definio de prioridades depende da causa da hipovolmia.
3 O preenchimento vascular tem por objectivo optimizar a pr-carga, pelo que deve
ser orientada por objectivos e controlada por monitorizao ajustada ao estado
do doente. O uso agressivo de vasopressores pode normalizar macro parme-
tros da monitorizao hemodinmica, mas, se a hipovolmia no for corrigida,
agrava a microcirculao com risco de isquemia distal.

Em todos os casos necessrio monitorizar o doente por objectivos e raciocinar tendo


em considerao as seguintes questes:

 H hipxia? administrar O2 suplementar.


 H sinais de instabilidade cardio-circulatria? assegurar a colocao de dois aces-
sos vasculares G14 ou G16 e monitorizar (PAM, ECG, pulso e PVC e SvcO2 quando possvel),
 H manifestaes de depleo de volume? (instabilidade cardio-circulatria, hipotenso
ortosttica, colapso venoso central, variao respiratria da curva de pulso nos doentes ventilados,
PVC, colapso inspiratria da veia cava, presso de encravamento pulmonar , ) - definir
objectivos e iniciar fluid challendge: cristalides 10mL/Kg ou colides 5mL/Kg
a perfundir em 30 minutos
 H ou houve recentemente, hemorragia ativa e significativa? monitorizar e assegurar
a colocao de dois acessos vasculares G14 ou G16, identificar a causa da hemorra-
gia e priorizar a paragem imediata da hemorragia. Colher sangue para tipagem.
 H palidez acentuada da pele e mucosas? Considerar transfuso de concentra-
dos de glbulos compatveis, tendo em considerao a causa, a clnica e o esta-
do cardio-circulatrio.
 H manifestaes de hemorragia activa + sinais de instabilidade cardio-circulatria?
Considerar transfuso de concentrados de glbulos de dador universal, sem
provas.
 H hipotenso grave (PAM <40mmHg) que no responde perfuso rpida de fludos?
iniciar vasopressores (Dopamina: ug/Kg/min ou noradrenalina mg/Kg/h)
 H sinais de isquemia do miocrdio (alteraes do ST / T, bloqueio de ramo de novo, clnica de
angor, )? Considerar necessidade de repermeabilizao coronria. (ver captulo
sobre sndromes coronrias agudas).

206 Manual do CEE 2011


 H manifestaes compatveis com emergncia cirrgica?: trauma grave com
hemorragia no controlada, rotura de aneurisma da aorta, hematemeses incon-
trolveis, metrorragia incontrolvel, , considerar pedido de ajuda especializada.
Se o choque de causa hemorrgica ou se para a hemorragia ou no se contro-
la a situao = parar a hemorragia estrategicamente prioritrio.
 H evidncia de hemorragia no controlada / inacessvel compresso externa:
(hemoperitoneu, hemotrax activo, fractura da bacia no estabilizada, hemorragia digestiva cata-
clismica, aneurisma da aorta em rotura, )? Manter presso arterial mdia (PAM) prxi-
mo dos 40mmHg / sistlica (PASist) prximo de 60mmHg, pedir ajuda especializa-
da e iniciar de imediato correco da anemia / coagulopatia.
 H bradidisritmia grave? Considerar o algoritmo preconizado no captulo: bradi-
cardia.
 H sinais de disfuno miocrdica com hipotenso / hipoperfuso perifrica, que no
melhora / agrava com as medidas institudas? Considerar administrao de inotr-
picos positivos (dobutamina, levosimendan, )
 H taquidisritmia grave que no corrige com as medidas institudas? Considerar o
algoritmo das taquicardias.

Consideraes teis na discusso do algoritmo das situaes de instabilidade


hemodinmica:

Colides / cristalides:
1. Cristalide e colides (em doses proporcionadas) so equivalentes na capacidade
para promoverem a estabilizao hemodinmica.
2. Os colides (amidos, dextranos, gelatinas) aumentam mais rapidamente a volmia,
promovem (transitoriamente) maior reteno de fludos no espao intravascular e
por essa via melhoram a perfuso distal e a DO2. Os mais utilizados na reposi-
o de volume so os amidos (estabilizados com hidroxietil/glucose) apresentados com
pesos moleculares variados e em diferentes concentraes.
3. H literatura recente que refora a associao entre os amidos e o risco (tanto
maior quanto mais volume administrado) de insuficincia renal, reaces de hipersensi-
bilidade, alteraes da coagulao e acumulao dos seus metabolitos nas clu-
las do sistema imune.
4. Na estabilizao cardio-circulatria a reposio de volume prioritria e essen-
cial, mas na fase seguinte o edema intersticial quando excessivo pode compro-
meter a circulao capilar e deve ser tido como critrio de avaliao / deciso
porque se associa a pior prognstico.
5. No utilizar derivados do sangue (albumina, plasma) para repor volume intravascu-
lar. As indicaes para transfundir albumina e plasma so revistas no captulo
utilizao de componentes e derivados do sangue.

Fluid challenge / testar o preenchimento, como se faz:


Na fase de instabilidade cardio-circulatria associada a dfice de volume o ideal
repor volume utilizando a estratgia proposta por Vincent e Weill (fluid challenge /
testar o preenchimento)
1. Selecionar o fludo a perfundir (cristalide 500mL ou colide 250mL), a repetir se indicado
2. Definir o tempo de perfuso: 20-30min (em funo da clnica: em edema pulmonar, idoso,
anrico, )

> Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica - Elaborado em 2011 207


3. Definir objectivos teraputicos: atingir PASist. > 90mmHg
4. Definir limites de segurana: Manter PVC <15cmH20, monitorizar edema pul-
monar,
5. Garantir monitorizao dos objectivos 3 e 4 cada 10min, ao lado do doente e sem
introduzir outras variveis que perturbem a avaliao.
6. Se os objectivos hemodinmicos foram atingidos sem ultrapassar os limites de
segurana conclui-se que: h depleo de volume ev, o tratamento foi iniciado e
o dfice de volume quantificado. Caso contrrio reavaliar a situao e associar
intervenes complementares.

Vasopressores
Nas situaes em que a estabilizao hemodinmica no se consegue com o
preenchimento vascular ou onde a fisiopatologia do choque inclui um estado de
vasodilatao devem-se perfundir vasopressores. Os mais utilizados so a dopami-
na ou a noradrenalina (ver tabelas de perfuso).

Inotrpicos e vasodilatadores
Nos doentes com depresso da contractilidade do miocrdio (ecocardiografia) consi-
derar a Dobutamina. H situaes que beneficiam da reduo da ps-carga com
vasodilatadores (nitratos, ) capazes de melhorar igualmente a perfuso coronria,
estratgias que em contexto de choque devem ser manejadas por peritos em
ambiente de cuidados intensivos (ver tabelas de perfuso).

Aminas vasoactivas dose 1art 1ven 1 2 D1A


baixa dose 0 +++ +++
dopamina +++++ ++++
alta dose ++++ +++ +++++
norepinefrina +++++ +++++ +++ ? 0
dobutamina 5g/kg/min + ? ++++ ++ 0

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento tem de ser indexada fisiopatologia da


doena (enfarte do miocrdio, spsis, choque anafiltico, so entidades distintas mas partilham
processos fisiopatolgicos comuns - ver captulo sobre choque).
 A avaliao dinmica da resposta ao tratamento a mais informativa porque
mede a quantidade e qualidade da resposta, avalia a reserva funcional e orienta
as necessidades de tratamento subsequente.
 A monitorizao avalia o estado hemodinmico (PA, Pulso, ECG, PVC, TPC, ), o esta-
do de utilizao celular de O2 (VO2 lactato) e identifica as melhores estratgias
para optimizar o DO2 (ver captulo sobre choque).
 A monitorizao esttica no avalia correctamente o estado do doente (PASist =
90mmHg pode ser normal num doente e hipotenso noutro).

Avaliao da pr-carga:
O preenchimento vascular pode ser avaliado pelo:
 Preenchimento / dimetro das veias centrais (veia cava avaliado por ecografia),

208 Manual do CEE 2011


 Variao da amplitude do pulso perifrico com o ciclo respiratrio (hipotenso
e
com a inspirao / elevao da presso arterial com a expirao)
 Variao do volume de ejeco ventricular.
 No doente em respirao espontnea os critrios comprovadamente relacionados
com os estados de depleo de volume intravascular.
 Hipotenso ortosttica (baixa da presso arterial sistmica, tonturas, perda da conscincia
= dfice de perfuso cerebral)
 Resposta ao teste de elevao dos membros inferiores (aumento da presso arteri-
al sistmica, das presses de preenchimento venoso e do dbito cardaco = manifestaes que
sugerem hipovolmia, j que o aumento do retorno venoso implicou melhoria dos parmetros
hemodinmicos)
 No doente ventilado a presso positiva intratorcica
 Diminui o retorno venoso ao corao direito e no doente hipovolmico provoca
hipotenso por reduo do dbito cardaco.
 Se a presso arterial est dependente da estimulao adrenrgica (ansiedade,
dor, ) quando o doente sedado / analgesiado pode ficar hipotenso,

Avaliao da suficincia cardio-circulatria:


O objectivo da estabilizao hemodinmica a optimizao da VO2. Os indicadores
mais teis para avaliar este objectivo so:
 Alcanar os objectivos de PA, PVC (presses de preeenchimento) e funo dos
rgos nobres (crebro, rim e pele, )
 Evoluo da SvcO2 (ou SvO2 na artria pulmonar) que mede a extraco celular de O2
que se correlaciona com o DO2
 Lactato srico que espelha o estado de disxia celular/ mitocondrial (ver captulo
sobre choque).
 Saturao tecidular de O2 em resposta ao teste de isquemia / reperfuso por
ocluso vascular (mtodo experimental, promissor e de utilizao simples).

Avaliao do estado hemodinmico:


A adequao da circulao avalia-se pela funo dos rgos perfundidos, o que se
traduz pelo:
 Nvel da conscincia
 Dbito urinrio
 Colorao e perfuso distal da pele (pele marmrea, fria, estado de constrio vascular, )
 Velocidade de preenchimento capilar em resposta ao colapso provocado por
presso digital

Abreviaturas / glossrio
CaA O2 = Contedo arterial em O2 PASist = Presso Arterial Sistlica
DC = Dbito cardaco PVC = Presso Venosa Central
DO2 = Fornecimento de O2 SatO2 = Saturao da hemoglobina
FC = Frequncia cardaca SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
PAM = Presso Arterial Mdia venosa central
PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue VO2 = Utilizao / consumo de O2
arterial VS = Volume sistlico

> Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica - Elaborado em 2011 209


Spsis grave
Antnio H. Carneiro e Teresa Cardoso

1. Definio / Conceito

Infeco um processo patolgico causado pela invaso de tecido, fludo ou cavida-


de corporal, normalmente estril por microrganismo patognico ou potencialmen-
te patognico. H, contudo, infeces que se instalam em tecidos que no so est-
reis: intestino, pele, boca, , nesses casos os agentes infectantes surgem em qua-
lidade e/ou quantidade anmala. Em muitas infeces no possvel isolar o
micrbio causal. Spsis a resposta do organismo infeco (confirmada ou suspeita),
que se traduz por:

Sinais e sintomas gerais


 Febre (temperatura central >38.3C)
 Hipotermia (temperatura central <36C)
 Frequncia do pulso >90 min-1
 Taquipneia
 Edema ou balano positivo (>20 mL/kg nas 24h)
 Hiperglicemia (glicemia >120 mg/dL ou 7.7 mmol/L) na ausncia de diabetes
Marcadores inflamatrios
 Leucocitose (> 12,000), Leucopenia (< 4000) ou >10% de formas imaturas
 Protena C-reactiva >2 SD o valor normal
 Procalcitonina plasmtica >2 SD o valor normal
Variveis hemodinmicas
 Hipotenso arterial (sistlica <90 mm Hg, PAM <70 mmHg, ou reduo da sistlica >40 mm
Hg ou <2 SD abaixo do valor normal para a idade no adulto)
 SvcO2 <70%
 ndice cardaco >3.5
Indicadores de disfuno de rgo,
 Alterao do nvel e contedo da conscincia
 Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
 Oligria aguda (diurese <0.5 mL/kg-1hr-1)
 Subida da creatinina >0.5 mg/dL
 Alteraes da coagulao (INR >1.5 ou aPTT >60s)
 Ileus (ausncia de sons abdominais)
 Trombocitopenia (<100,000 Plaq/L)
 Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL or 70 mmol/L)
Indicadores de perfuso tecidular
 Hiperlactacidemia (>1 mmol/L)
 Diminuio do preenchimento capilar e pele marmrea

210 Manual do CEE 2011


2. Motivo precipitante / Causa

A causa da spsis, por definio, sempre uma infeco.


 Quando a infeco no aparente mas h manifestaes clnicas e laboratoriais
sugestivas de SIRS imprescindvel procurar de forma sistemtica a possibilida-
de de infeco oculta.
 Neste contexto necessrio rever o enquadramento e procurar de forma siste-
mtica factores de risco e comorbilidades que possam contribuir para facilitar ou
precipitar o aparecimento da infeco.

3. Classificao / Terminologia

 SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) a expresso sistmica da resposta do


organismo a uma agresso quer ela seja de natureza infecciosa (bacteriana, fngica,
vrica, parasitria, ) ou no infecciosa (trauma, queimaduras, pancreatite, ...). Os critrios
clssicos de SIRS so quatro: Febre (temperatura central >38.3C) / Hipotermia (temper-
atura central <36C); Taquicardia (Frequncia do pulso >90 min-1), Taquipneia e Leucocitose
(>12,000), Leucopenia (<4000) ou >10% de formas imaturas)

 Spsis a resposta do organismo a uma infeco


 Spsis grave quando se associa a disfuno de rgos
 Choque sptico um estado de hipotenso / hipoperfuso, provocado por uma
infeco, que no corrige com a perfuso adequada de fludos ev e/ou se acom-
panha de lactato srico elevado >4mmol/L.

4. Tratamento

O tratamento assenta em duas linhas de interveno que devem ser institudas de


imediato e em simultneo, sem que nenhuma delas atrase a outra:
1 Estabilizao hemodinmica = optimizao do fornecimento de O2 e
2 Controle do foco com tratamento antimicrobiano de imediato

Optimizao do fornecimento de O2 Tratamento da infeco - Antibioterapia


 Nos doentes com hipotenso ou lactato  Iniciar tratamento antimicrobiano imedia-
srico elevado >4mmol/L iniciar, de ime- tamente a seguir ao reconhecimento da
diato, o tratamento com a inteno de infeco - spsis grave / choque sptico
alcanar os seguintes objectivos:  Optar por antimicrobianos de espectro
 Optimizar o preenchimento vascular - alargado (um ou mais), com boa penetrao
obter presso venosa central (PVC) 8 no local da infeco e activos sobre os pato-
12 mm Hg (No doente ventilado com pres- genes mais provveis
ses positivas ou com diminuio prvia da  Reavaliar o tratamento antimicrobiano dia-
compliance pulmonar, recomenda-se PVC de riamente, optimizando a eficcia, prevenin-
12-15 mmHg). do resistncias, evitando a toxicidade e
 Presso arterial mdia 65 mm Hg minimizando custos.

> Spsis grave - Revisto em 2011 211


 Dbito urinrio 0.5 mL.kg-1.hr-1  Nas infeces por Pseudomonas consi-
 SvcO2 70% (Saturao de oxignio no san- derar o tratamento com associao de
gue venoso central - veia cava superior) ou no antimicrobianos.
sangue venoso misturado (artria pulmo-  Nos doentes neutropnicos considerar
nar) 65% teraputica inicial em associao.
 Administrar cristalides (10mL/Kg) ou coli-  Reavaliar a indicao e adequao da anti-
des (5mL/Kg), ev em 30min, avaliando se os bioterapia cada 48-72h
objectivos da reanimao so ou no atin-  Suspender antimicrobianos se a causa da
gidos. doena no for infecciosa.
 Se os objectivos da reanimao no forem
atingidos considerar: mais fluidos e catete- Identificao e controlo do foco
rizar veia central para monitorizao da  Estabelecer o mais depressa possvel a
PVC e SvcO2 sede da infeco (local anatmico),
 A perfuso de fludos essencial para a  Pesquisar activamente a possibilidade de
optimizar a DO2, mas tem de ser criteriosa- existir foco de infeco drenvel (ex: abces-
mente monitorizada para no agravar o sos, desbridamento de tecidos) e trat-lo cirur-
quadro (edema pulmonar, edema cerebral, ) gicamente, o mais depressa possvel a
 Se indicado iniciar vasopressores ev. seguir reanimao inicial.
 A velocidade da perfuso e o volume de flu-  Excepo: necrose pancretica infecta-
dos a perfundir devem ser ajustados fisio- da, onde o melhor procedimento diferir
patologia, ao valor das presses de preenchi- a cirurgia de acordo com a estratgia
mento e evoluo do estado hemodinmico. cirrgica.
 O vasopressor inicial deve ser a norepinefrina  Optar pelas medidas de controlo do foco
ou a dopamina (administrada por via ev central) mais eficazes e com menor repercusso
 Aos doentes com disfuno cardaca traduzi- fisiolgica.
da por presses de preenchimento elevadas  Ponderar o momento apropriado (consideran-
e baixo dbito, juntar dobutamina vv; do a estabilidade e evoluo das funes vitais e o
 Administrar concentrados de eritrcitos se risco de vida que o doente corre) para submeter o
a hemoglobina for <7.0 g/dl para a manter doente agresso cirrgica (quando indicada)
7.0 9.0 g/dl no adulto. H situaes em  Remover cateteres e corpos estranhos
que podem ser necessrios valores de endovasculares se potencialmente infecta-
hemoglobina mais elevados (Hb = 10 g/dL, ex: dos, se possvel, (considerando a estabilidade e
isquemia do miocrdio, hipxia grave e epersisten- evoluo das funes vitais e o risco de vida que o
te, hemorragia aguda, cardiopatia cianognica ou doente corre).
acidose lctica)
 Nos doentes com preenchimento vascular Diagnstico
optimizado + vasopressores e dobutamina  Antes de administrar antimicrobianos,
em doses apropriadas e que, mesmo colher produtos apropriados para estudo
assim, continuam em choque, considerar a microbiolgico desde que isso no atrase o
administrao de hidrocortisona (<300mg/dia incio do tratamento.
ev de 6-6h);  Obter pelo menos duas hemoculturas (HCs),
 Considerar a administrao de rhAPC (pro-  Uma ou mais dessas colheitas deve ser feita por
tena C humana recombinante activada) no adul- via percutnea,
to com disfuno de rgos induzida pela  Colher sangue para HC de cada acesso vascular
spsis e alto risco de morte (ex: APACHE II 25 colocado h mais de 48 horas
ou disfuno mltipla de rgos) caso no exis-  Colher outros produtos para estudo microbiol-
tam contra-indicaes. gico em funo das indicaes clnicas

212 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Quando o doente responde ao tratamento,


 Melhora a presso arterial mdia >65mmHg, sem que a PVC ultrapasse o limite
de segurana <15mmHg
 Baixa o lactato e sobe a SvcO2 70%
 Reduz a expresso sistmica dos marcadores inflamatrios;
 Melhoram as disfunes de rgo nomeadamente: a funo neurolgica (nvel da
conscincia), a funo renal (diurese >0,5mL/h) e a perfuso distal (reduz o tempo de preen-
chimento capilar e melhora o aspecto marmreo da pele).

Abreviaturas / glossrio
HC = hemocultura rhAPC = protena C humana recombinante activada
PVC = presso venosa central SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
PAM = presso arterial mdia venoso central

> Spsis grave - Revisto em 2011 213


Insuficincia cardaca aguda
Teresa Cardoso e Miguel Cortez

1. Definio / Conceito

Instalao ou modificao rpida de sintomas e sinais secundrios a disfuno car-


daca, podendo ocorrer de novo ou na presena de doena cardaca previamente
conhecida (insuficincia cardaca crnica agudizada). Trata-se de um sndrome clnico
caracterizado por:

 Reduo do dbito cardaco e hipoperfuso tecidular que se traduz clinicamente


por astenia, cansao fcil, confuso mental, extremidades frias e plidas, pulso
filiforme, hipotenso e oligo-anria
 Elevao da presso capilar pulmonar e congesto tecidular que se traduz clini-
camente por dispneia de esforo, ortopneia, dispneia paroxstica nocturna, tosse
seca, mal estar abdominal, enfartamento, crepitaes auscultao pulmonar,
TVJ, RHJ, hepatomegalia, edemas perifricos e ascite.

Estas duas formas de expresso clnica podem coexistir, em propores variveis,


no mesmo doente.

2. Motivo precipitante / Causa

Causas Cardiovasculares Causas no-cardiovasculares


 Descompensao de IC crnica pr existente  Incumprimento teraputico
(ie cardiomiopatia)  Ingesto excessiva de sal e gua
 Sndromes Coronrios Agudos  Sobrecarga de volume iatrognica
a) Disfuno isqumica extensa  Infeces
b) Complicao mecnica  Leso cerebral grave
c) Enfarte do VD  Ps cirurgia major
 Crise hipertensiva  Insuficincia renal
 Disritmia Aguda (supra ou ventricular)  Doena pulmonar (Asma, DPOC, TEP)
 Regurgitao valvular/endocardite/ruptura de  Frmacos
cordas tendinosas, agravamento de regurgitao  Txicos (lcool,drogas)
pr-existente  Feocromocitoma
 Estenoses artica ou mitral severas  Sndromes alto-dbito:
 Miocardite Aguda a) Septicemia
 Tamponamento cardaco b) Crise tirotoxicose
 Disseco Aguda da Aorta c) Anemia
 Cardiomiopatia peri-partum d) Shunts

214 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

Classificao da Insuficincia cardaca aguda por mecanismo fisiopatolgico


e expresso clnica mais usal
Frequncia Perfuso rgos
Estado clnico PA sistlica Diurese Perfuso perifrica
cardaca alvo
Normal ou Normal ou
I ICA congestiva Normal Normal Mantida
taquicardia hipertenso
Mantida/
II ICA com
Taquicardia Hipertenso Normal Normal comprometida
hipertenso
ao nvel do SNC
III ICA com EAP Taquicardia Normal Normal Normal Mantida
IVa ICA com
Taquicardia Normal Oligria Comprometida Comprometida
baixo dbito
IVb Choque Muito comprometida
PAS Oligo-anria
cardiognico Taquicardia (extremidades Comprometida
< 90 mmHg (<0,5 ml/kg/h)
grave frias e plidas)

V ICA de alto Normal/ Extremidades quen- Mantida/


Taquicardia Normal
dbito hipotenso tes comprometida

Classificao Clnica da Insuficincia cardaca aguda

Quente e Seco Quente e congestivo


Perfuso
melhor

Frio e seco Frio e congestivo

mais Congesto pulmonar

Meios Auxiliares de Diagnstico:


 ECG (Se normal: valor preditivo negativo >90%) (para deteco de perturbao do ritmo/isquemia)
+ Rx torax (ndice cardaco e congesto pulmonar)
 Radiografia de trax - ICT e sinais de congesto pulmonar.
 NT-prBNP < 400 pg/ml ou BNP < 100 pg/ml importante na excluso do diag-
nstico (elevado valor preditivo negativo de um valor normal, fora do contexto de EAP).
 Gasometria arterial em todos os doentes com insuficincia cardaca aguda
 Lactatos
 Ecocardiograma transtorcico: contribui para a identificao da etiologia ao per-
mitir a caracterizao cardaca funcional e estrutural; muitas vezes decisivo para
a orientao.
 Na identificao de factores desencadeantes / consequncias Hemograma, bio-
qumica (PCR, biomarcadores cardacos, ionograma, ndices de funo renal, ndices de funo hep-
tica, glicose, albumina), estudo da coagulao, funo tiroideia e sedimento urinrio.

> Insuficincia cardaca aguda - Revisto em 2011 215


4. Tratamento

Desconforto, ansiedade, Analgesia / sedao


sim
dispneia, dor torcica morfina

Tratamento mdico
Congesto pulmonar sim
Diurtico vasodilatador

Aumentar FiO2
Sat. O2 < 95% sim
VNI ou VM

FC e ritmo cardaco Pacing, cardioverso


sim
normais antiarritmicos

1. Oxinegoterapia - Administrar a todos os doentes que apresentem hipoxemia com


o objectivo de manter Sat. O2 > 95% (90% em doentes com DPOC).

2. Ventilao no invasiva - A ventilao no invasiva na forma de CPAP (continous posi-


tive airway pressure) ou BiPAP (bi-level positive airway pressure) em doentes com IC crni-
ca descompensada, EAP ou IC com hipertenso arterial, que apresentem dispneia
e evidncia clnica de edema pulmonar, melhora a oxigenao e a sintomatologia,
podendo evitar a necessidade de entubao traqueal e ventilao mecnica. Se o
doente apresentar sinais de fadiga deve considerar-se a ventilao invasiva.

3. Diurticos Recomendados em doentes com sinais ou sintomas de congesto.


Utilizar preferencialmente diurtico de ansa (furosemida em blus seguido de adminis-
trao frequente ou perfuso ev), podendo ser til associar outros diurticos (metola-
zona, hidroclorotiazida ou espironolactona). Em doentes com hipotenso (PAS < 85 mmHg),
hiponatremia severa (< 125 mmHg) ou acidose a resposta aos diurticos reduzida.
Na ausncia de resposta adequada considerar a ultrafiltrao.

4. Morfina Induz venodilatao (diminuindo a pr-carga), vasodilatao arterial mode-


rada e diminui a taquicardia. Ponderar em todos os doentes com desconforto,
ansiedade, dispneia ou dor torcica, tendo cuidado em doentes com hipotenso,
bradicardia, BAV avanado ou reteno de CO2. Administrar bolus de 2 3 mg ev,
que pode ser repetido em funo da resposta clnica.

5. Nitratos (dinitrato de isossorbido, nitroglicerina) Aliviam a congesto pulmonar inicial-


mente atravs de venodilatao (em doses pequenas, diminuindo a pr-carga) e em
doses mais elevadas atravs de vasodilatao arterial, incluindo as coronrias
(diminuindo a ps-carga, favorecendo o dbito cardaco). Devem ser considerados, por via
endovenosa, na fase inicial do tratamento, na presena de congesto pulmonar
associada ou no a sobrecarga de volume, na ausncia de hipotenso sintomti-
ca, PAS < 85 mmHg ou estenose valvular severa. So particularmente teis na

216 Manual do CEE 2011


presena de hipertenso. A dose a utilizar muito varivel (iniciar por exemplo com
dinitrato de isossorbido 50 mg / 50 ml ev a 2 - 4 ml/h e titular de acordo com a resposta, nomeada-
mente perfil tensional) e deve manter-se PAS > 85 mmHg e PAM > 65 mmHg.

Diurtico
Vasodilatador
Morfina

Quente e Seco Quente e congestivo


Perfuso

Frio e seco Frio e congestivo


melhor

Volume ? Diurtico
Inotrpico Vasodilatador
Vasopressor mais Congesto pulmonar Inotrpico

6. Inotrpicos - Ponderar utilizar aps a fase inicial de tratamento em doentes com


compromisso da FSVE, na presena de sinais de baixo dbito ou congesto,
sobretudo se existir hipotenso (PAS < 85 mmHg) ou resposta insuficiente tera-
putica com diurticos e/ou vasodilatadores em doses adequadas.
a) Dopamina em baixas doses (< 2,5 g/Kg/min ev) actua nos recepetores dopami-
nrgicos perifricos diminuindo a resistncia vascular e causando vasodilata-
o cerebral, coronria, renal e esplncnica. Em doses superiores (2,5 a 5
g/Kg/min ev) estimula os recepetores adrenrgicos, com consequente aumen-
to da contractilidade miocrdica e aumento do dbito cardaco, sem estimular
os receptores -adrenrgicos.
b) Dobutamina em doses de 2,5 a 20 g/Kg/min ev, actua estimulando os recep-
tores 1 e 2 com consequente efeito inotrpico e cronotrpico positivos.
c) Levosimendan sensibilizador das protenas contrcteis ao clcio (aumenta a
contractilidade miocrdica sem aumentar os nveis de clcio intra-celular. O frmaco actua
aumentando a sensibilidade da troponina C ao clcio, tornando a contraco mais eficaz) e ini-
bidor da fosfodiesterase (efeito inotrpico), causa abertura dos canais de potssio
do msculo liso vascular (efeito vasodilatador). No tem efeito arritmognico apre-
civel, mas pode provocar taquicardia e hipotenso em altas doses, pelo que
no recomendado em doentes com PAS < 85 mmHg. Particularmente til em
doentes com IC crnica agudizada, medicados com beta bloqueante, pelo facto
de o efeito inotrpico no depender da estimulao adrenrgica.

7. Vasopressores - Indicados apenas na presena de choque cardiognico na ausn-


cia de resposta administrao de volume e inotrpico (persistncia de hipotenso e
sinais e hipoperfuso apesar de aumento do dbito cardaco)
a) Dopamina em doses superiores a 5 g/Kg/min ev tem efeito adicional nos
receptores -adrenrgicos com aumento da resistncia vascular perifrica.
b) Noradrenalina possui alta afinidade para os receptores (vasopressor, aumenta a
ps-carga).

> Insuficincia cardaca aguda - Revisto em 2011 217


Doentes cominsuficincia
cardaca aguda / crnica

TA sist. >100mmHg TA sist. 85- 100mmHg TA sist. <85mmHg

O2 / Vnl O2 / Vnl O2 / Vnl


Diurticos Diurticos Volume?
Vasodilatadores Vasodilatadores Inotrpicos (dobutamina)
Morfina e/ou Inotrpicos e/ou Vasopressores
(dobutamina ou levosimendan) (dopamina ou noradrenalina)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Alviodos sintomas, sobretudo os relacionados com a sobrecarga de volume e o


baixo dbito
 Optimizar oxigenao
 Optimizar perfuso e parmetros hemodinmicos (normalizao da FC, normalizao
da tenso arterial mantendo TA sistlica > 85 mmHg e PAM > 65 mmHg, extremidades quentes e
bem perfundidas com tempo de reperfuso capilar < 2 segundos, dbito urinrio > 0,5 ml/Kg/hora
e estado de conscincia adequado)

Outros objectivos do tratamento:


 Optimizar volemia
 Identificar causa / factores precipitantes
 Minimizar efeitos secundrios

Abreviaturas / glossrio
BNP = Brain Natriuretic Peptide ou B-type NT- pro BNP = N terminal pro Brain
natriuretic peptide Natriuretic Peptide
EAP = Edema Agudo do Pulmo PAM = Presso Arterial Mdia
ECG = Eletrocardiograma PAS = Presso arterial sistlica
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica RHJ = Refluxo Hepato-jugular
FC = Frequncia cardaca SNC = Sistema nervoso Central
FSVE = Funo sistlica do Ventrculo esquerdo TEP = Tromboembolismo Pulmonar
IC = Insuficincia Cardaca TVJ = Turgescncia Venosa Jugular
ICA = Insuficincia Cardaca Aguda VD = Ventrculo Direito
ICT = ndice cardio-torcico VnI = Ventilao no Invasiva

218 Manual do CEE 2011


Sndromes coronrias agudas
Anbal Albuquerque e Miguel Cortez

1. Definio / Conceito

As situaes de isquemia aguda do miocrdio tm, habitualmente, um mecanismo


fisiopatolgico comum: trombose coronria in situ por eroso ou rotura de placa
aterosclertica instvel, com obstruo endoluminal sbita e compromisso grave
da perfuso ao nvel celular, e um risco aumentado de morte sbita ou de enfarte
(necrose) do miocrdio. Observam-se graus variveis de vasoconstrio e micro-
embolizao distal. Mais raramente, as SCAs tm causa no-aterotrombtica,
como a arterite, trauma, disseco, embolismo, anomalias coronrias congnitas,
abuso de cocana.

 Sndrome Coronria Aguda (SCA) um diagnstico operacional, inicial e provi-


srio, com implicaes na deciso teraputica imediata, mas baseado numa
dupla contingncia probabilstica:
 Probabilidade da existncia de doena arterial coronria, ou seja, a probabili-
dade do quadro clnico ser devido a isquemia aguda do miocrdio;
 Risco cardiovascular provvel, em funo da gravidade do quadro clnico,
hemodinmico e laboratorial.

 Em relao ao diagnstico final, distinguem-se 3 situaes:


 Enfarte do miocrdio com elevao ST (EMcSST)
 Enfarte do miocrdio sem elevao ST (EMsSST)
 Angina instvel (AI) no h evidncia de necrose

2. Motivo precipitante / Causa

A isquemia aguda do miocrdio a principal causa de morte sbita, e o tratamen-


to precoce a melhor estratgia para obter os melhores resultados. Por isso,
essencial que a populao tome conscincia dos sintomas tpicos associados com
as SCAs, no sentido de activar rpida e precocemente os sistemas mdicos de
emergncia (SEM).

A causa mais frequente de uma SCA aterotrombtica. No se reconhecem, a


maior parte das vezes, motivos precipitantes ou prdromos. A placa instvel, sus-
ceptvel rotura, geralmente no condiciona previamente uma obstruo coron-
ria endoluminal significativa.

O diagnstico de enfarte implica a confirmao de necrose celular, num contexto


clnico de isquemia aguda do miocrdio. Pressupe:
 Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica (MNM) no
sangue circulante. A troponina (I ou T) o MNM preferido, mas pode no ser detec-
tvel na circulao sistmica nas primeiras 4-6 horas do incio do enfarte.

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011 219


 Pelo menos 1 dos seguintes:
 Sintomas de isquemia aguda do miocrdio;
 Alteraes morfolgicas do ECG de novo (alteraes ST-T ou BRE);
 Aparecimento de ondas Q patolgicas no ECG;
 Alteraes de novo em testes de imagem (ex.: ecocardiograma).

3. Classificao / Terminologia

A apresentao clnica geralmente dominada pelo aparecimento de dor torcica.


Todavia, a classificao inicial baseada no ECG:
 SCA com elevao persistente do segmento ST (inclui o BRE de novo) ocorre necro-
se miocrdica na maior parte dos casos pelo que , habitualmente, designada
desde o incio de enfarte do miocrdio com supradesnivelamento do segmento
ST (EMcSST), mesmo ainda sem confirmao analtica do enfarte. ECG com supra
ST > 1mm em 2 derivaes adjacentes dos membros, ou > 2mm em 2 deri-
vaes prcordiais.

 SCA sem elevao do segmento ST engloba um conjunto mais heterogneo de


situaes clnicas. Pode ocorrer necrose miocrdica (EMsSST) ou no (Angina
Instvel). Actualmente, as SCA sem elevao ST so mais frequentes do que o
EMcSST. O ECG pode apresentar:
 infradesnivelamento ST > 0.5mm (a situao com pior prognstico, sobretudo se a
depresso ST for > 2mm);
 inverso das ondas T (pior prognstico se inverso simtrica > 5mm), ou outras altera-
es das ondas T (achatamento, pseudonormalizao, ondas T bifsicas);
 BRE antigo;
 ECG ilegvel (HVE, WPW, pacemaker);
 ECG normal.

Um ECG de 12 derivaes deve ser obtido muito precocemente, nos primeiros 10


minutos do 1 contacto do doente com o sistema de sade (no hospital ou, idealmente,
no pr-hospitalar que permite a escolha e notificao prvia da instituio de destino, acelerando as
decises teraputicas).

O quadro clnico no permite, por si s, distinguir entre EM (com ou sem supra-desnive-


lamento ST) e AI. Doentes idosos, insuficientes renais, diabticos ou do sexo femini-
no tm frequentemente quadros atpicos, mesmo sem dor (mas com equivalentes
como dispneia, sincope, fadiga extrema,etc).
Considerar sempre diagnsticos diferenciais, sobretudo em situaes com risco de
vida (sndrome artico agudo, tamponamento cardaco, pneumotorax hipertensivo, tromboembolismo
pulmonar macio, rotura esofgica).

Classificao fisiopatolgica do enfarte do miocrdio:


 tipo 1 enfarte espontneo, relacionado com um mecanismo aterotrombtico;
 tipo 2 enfarte secundrio a isquemia prolongada, por aumento das necessida-
des e/ou diminuio do fornecimento de oxignio ao miocrdio (ex.: vasoespasmo ou
embolismo arterial coronrio, anemia ou hipoxemia grave, arritmias, hipertenso ou hipotenso)

220 Manual do CEE 2011


 tipo 3 morte, incluindo a morte sbita de causa cardaca, nas primeiras horas
do enfarte, sem possibilidade de detectar uma elevao dos MNM no sangue cir-
culante (mesmo na autpsia os achados anatomo-patolgicos podem ser irrelevantes nas
primeiras 6 horas do enfarte);
 tipo 4a necrose miocrdica relacionada com uma interveno coronria por via
percutnea;
 tipo 4b enfarte associado a trombose de stent intra-coronrio, documentado
angiogrficamente ou na autpsia;
 tipo 5 necrose miocrdica associada a cirurgia coronria.

4. Tratamento

O tratamento inicial comum s sndromes com e sem supra ST:


 cido Acetilsaliclico (AAS) 150-325 mg, preferencialmente mastigado (em alternativa EV)
 Nitroglicerina (0.5-1.5 mg) ou DNI (5-15 mg) sub-lingual evitar na hipotenso
 Oxignio 2-4 L/min, para manter sat.O2 94-98% (88-92% em doentes com DPOC)
 Morfina 3-5 mg EV, repetir 5-15 min at o doente ficar sem dor (administrar concomi-
tantemente metoclopramida 10 mg EV).

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011 221


ECG com supra ST < 12 h de evoluo teraputica de reperfuso urgente
(se >12 h de evoluo, ponderar cateterismo cardaco se clnica ou alteraes elecrocardiogrficas sugestivas de
isquemia persistente ou recorrente). A deciso teraputica (fibrinlise ou ICP) apenas depende da clnica,
ECG e tempo de evoluo (os MNM no so necessrios nesta fase).
Teraputica fibrinoltica ev ICP primria
(objectivo: tempo door-to-needle < 30 min.) (objectivo: tempo door-to-balloon < 120 min. e preferen-
cialmente < 90 min. em doentes < 2 horas sintomas,
EAM extenso e baixo risco hemorrgico)
Critrios de preferncia: Critrios de preferncia:
 ICP no pode ser realizada <120 min  equipa disponvel e experimentada;
aps PCM, ou no disponvel;  ICP possvel de realizar em < 120 min aps PCM
 atraso > 60 min da ICP em relao  > 3 horas de evoluo do enfarte;
administrao do fibrinoltico;  instabilidade hemodinmica (Killip III ou IV)
 primeiras 3 horas do incio do enfarte;  contra-indicaes para fibrinlise;
 fibrinlise pr-hospitalar.  dvidas quanto ao diagnstico.
Teraputica adjuvante: Teraputica adjuvante:
 Clopidogrel 300 mg po (dose de carga)  Clopidogrel 600 mg po (dose de carga) seguido de
seguido de 75 mg/dia (se 75 anos no 75 mg/dia
administrar dose de carga)  Anticoagulante (durante o procedimento):
 Anticoagulante (escolher um):  HnF - blus ev seguido de infuso contnua
 Enoxaparina durante 8 dias (ou at alta) (dose dependente da associao ou no com
ClCr > 30 ml/min < 75 anos 30 mg ev Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa), ou
seguido de 1 mg/Kg sc q12h*; 75  Bivalirudina - blus ev (0,75 mg/kg) seguido
anos - omitir dose ev e administrar 0,75 de perfuso contnua 1,75 mg/Kg/h (1,4
mg/Kg sc q12h**(* 2 primeiras doses SC mg/Kg/h se ClCr 60 ml/min).
100mg; ** 2 primeiras doses SC 75 mg), No utilizar se ClCr 30 ml/min).
 ClCr 30 ml/min < 75 anos 30 mg ev  Anticoagulante (aps o procedimento, se revascular-
seguido de 1 mg/Kg sc q24h*; 75 izao incompleta ou candidato a revascularizao
anos - omitir dose ev e administrar 1 cirrgica):
mg/Kg sc q24h* (* 2 primeiras doses SC  Enoxaparina durante 8 dias (ou at alta)
100mg), ou ClCr > 30 ml/min < 75 anos 1 mg/Kg SC
 HnF durante 24-48h - blus ev 60 U/kg q12h; 75 anos 0,75 mg/Kg SC q12h,
(maximo 4.000 U) seguido de infuso cont- ClCr 30 ml/min 1 mg/Kg SC q24h (qualquer
nua 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h), controle idade), ou
aPTT (50-70seg) s 3,6,12 e 24 horas, ou  Fondaparinux durante 8 dias (ou at alta) 2,5
 Fondaparinux durante 8 dias (ou at alta) mg SC qd. No utilizar se ClCr 30 ml/min.
2,5 mg sc qd (primeira dose administrar EV)  Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa (abciximab,
em doentes tratados com fibrinoltico tirofiban ou eptifibatide) segundo indicao da
no especfico da fibrina (SK). No utili- equipe mdica do Laboratrio de
zar se ClCr 30 ml/min. Hemodinmica, em infuso contnua.
Os doentes submetidos a fibrinlise devem ser referenciados, de imediato, para o Laboratrio
de Hemodinmica, independentemente da evidncia de reperfuso se apresentarem instabi-
lidade hemodinmica (Killip III ou IV), arritmias ventriculares com compromisso hemodinmico
ou EAM extenso (anterior, inferior com extenso ao VD ou infero-posterior). Os restantes doentes
submetidos a fibrinlise, independentemente da evidncia de reperfuso, devem ser refe-
renciados para realizao de cateterismo cardaco, at 24h aps incio dos sintomas.
Na ausncia de teraputica de reperfuso clopidogrel (dose idntica utilizada com a teraputica fibri-
noltica) e anticoagulante (enoxaparina, fondaparinux ou heparina no fraccionada doses idnticas s
utilizadas com a teraputica fibrinoltica).

Em doentes > 75 anos, obesos (IMC > 30) ou ClCr < 30 ml/min a dose de enoxaparina deve ser
ajustada aps doseamento do anti-Xa

222 Manual do CEE 2011


ECG sem supra ST > deciso teraputica baseada na avaliao de risco
trombtico / hemorrgico.
Estratgia invasiva Estratgia
conservadora
Urgente (ICP logo que possvel, at Precoce (ICP at 72h), se ICP orientada por
24h) se Indicadores de mau prognstico presentes testes funcionais
 GRACE risk score > 140  Diabetes Mellitus  Ausncia de
 Angina refractria ou angina  Enfarte do miocrdio prvio indicadores
recorrente, apesar de tera-  Angina precoce ps enfarte de mau
putica adequada possvel,  ICP nos ltimos 6 meses prognstico
associada a alteraes din-  CABG prvia  Sem recorrn-
micas de ST/T  MNM (troponina) positivos cia de dor
 Instabilidade hemodinmica  Insuficincia renal (ClCr < 60 mL/min) torcica
(Killip III ou IV)  Alteraes dinmicas do segmento ST  Sem instabili-
 Instabilidade elctrica (arrit- (c/ ou s/ dor) dade hemodi-
mias malignas TV ou FV)  Disfuno VE (FE < 40%) nmica
 Score de risco intermdio (TIMI 3 ou  Sem alteraes
GRACE>108) dinmicas ST/T
 Mltiplos indicadores de mau prognstico  MNM negativos
 Alteraes dinmicas ST (> 0,1 mV de infra ST ou supra ST transitrio)
 Infra ST (> 2 mm) ou ondas T negativas, profundas e simtricas de V2 a V4
 Clopidogrel 300 mg PO (dose de  Clopidogrel 300 mg PO (dose de carga)  Clopidogrel 300
carga) seguido de 75 mg/dia e seguido de 75 mg/dia e dose adicional mg PO (dose de
dose adicional de 300 mg se de 300 mg se ICP carga) seguido
ICP  Anticoagulante (escolher um) at termi- de 75 mg/dia
 Anticoagulante (escolher um): nar o cateterismo cardaco (necessrios
 HnF - blus EV 60 U/kg (maxi- ajustes adicionais durante o procedimento),  Anticoagulante
mo 5.000U) seguido de infuso se revascularizao completa, ou (escolher um)
contnua 12 U/kg/h (mximo durante 8 dias (ou at alta), se revascu- durante 8 dias
1.000U/h), controle aPTT (50-85 larizao no efectuada ou incompleta: (ou at alta):
seg) 6 horas aps iniciar e  Fondaparinux durante 8 dias (ou at  Fondaparinux
depois segundo protocolo, ou alta) 2,5 mg SC qd. No utilizar se - 2,5 mg SC
 Bivalirudina - blus EV 0,1 ClCr 30 ml/min, ou qd. No utili-
mg/Kg seguido de infuso  Enoxaparina zar se ClCr
contnua 0,25 mg/Kg/h (se ClCr > 30 ml/min (qualquer idade) 1 30 ml/min,
ICP blus adicional de 0,5 mg/Kg mg/Kg SC q12h ou
e durante o procedimento ClCr 30 ml/min (qualquer idade) 1  Enoxaparina
aumentar ritmo de perfuso mg/Kg SC q24h, ou ClCr > 30
para 1,75 mk/Kg/h ou 1,4  HnF - blus EV 60 U/kg (maximo ml/min (qualquer
mg/Kg/h se ClCr 60 ml/min). 5.000U) seguido de infuso contnua idade) 1 mg/Kg
No utilizar se ClCr 30 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h), contro- SC q12h
ml/min le aPTT (50-85 seg) 6 horas aps ini- ClCr 30
 Inibidor das Glicoprotenas ciar e depois segundo protocolo, ou ml/min (qualquer
IIb/IIIa - ponderar em funo  Bivalirudina - dosagem idntica idade) 1 mg/Kg
do timing do cateterismo car- utilizada na estratgia invasiva SC q24h.
daco e em articulao com urgente por um perodo mximo de
Laboratrio de 72 horas
Hemodinmica.  Inibidor das Glicoprotenas IIb/IIIa
Quando se utiliza bivalirudina, no pode-se ponderar a sua utilizao em
tratamento do SCASSST, no se doentes de risco muito elevado em
recomenda associar inibidor das gli- funo do timing previsvel para reali-
coprotenas IIb/IIIa. zao do cateterismo cardaco.

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011 223


Em doentes > 75 anos, obesos (IMC > 30) ou ClCr < 30 ml/min a dose de enoxaparina deve ser
ajustada aps doseamento do anti-Xa

Risco trombtico pode ser estimado utilizando scores de risco, como o GRACE
(prefervel), TIMI ou PURSUIT.
Risco hemorrgico o risco mais elevado nas mulheres, nos doentes com mais de
75 anos, peso < 50 Kg, na presena de insuficincia renal (Clearance da creatinina < 60
ml / minuto) ou anemia (Hb < 11 g/dL), se existirem antecedentes de eventos hemorr-
gicos e se estiverem previstos procedimentos invasivos, nomeadamente cateteris-
mo cardaco com acesso vascular por via femural. Risco pode ser estimado utili-
zando o Crusade bleeding score.

Beta bloqueante na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrado a


todos os doentes, por via oral, e iniciado, preferencialmente, nas primeiras 12h, se
doente estabilizado;
iECA na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrado a todos os doen-
tes e iniciado, preferencialmente, nas primeiras 24h;
ARA II administrar, como alternativa ao iECA, apenas em doentes com intolern-
cia aos iECA ou doentes previamente medicados com ARA II em ambulatrio e ini-
ciar, preferencialmente, nas primeiras 24h;
Estatina na ausncia de contra-indicaes, dever ser administrada a todos os
doentes.

5. Critrios para avaliao de sucesso do tratamento de reperfuso no


EMcSST

 Critrios
electrocardiogrficos: diminuio > 50% do supra-desnivelamento do
segmento ST, na derivao onde mais acentuado (aps a ICP primria ou aos 60-90
minutos aps a teraputica fibrinoltica), ou arritmias de reperfuso (nomeadamente ritmo idioven-
tricular acelarado);
 Critrios clnicos: alvio dos sintomas;
 Critrios bioqumicos, como por exemplo, elevao da mioglobina > 3 vezes o
valor na admisso.

224 Manual do CEE 2011


Estratgias de reperfuso no EAMcSST
Limites temporais Hospital com ICP Pr - hospitalar Hospital sem ICP

2 horas ICP primria Sim ICP < 2h possvel? No Fibrinlise

12 horas ICP de recurso Sem sucesso

24 horas Angiografia Com sucesso

Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil Saliclico, FV = Fibrilhao Ventricular,
AI = Angina instvel, HBPM = Heparina debaixo Peso Molecular,
AV = Aurculo Ventricular, HnF = Heparina no Fraccionada,
AVC = Acidente Vascular Cerebral, HVE = Hipertrofia Ventricular Esquerda;
ARA II = Antagonista dos Receptores da ICP = Interveno Coronria Percutnea,
Angiotensina II, iECA = Inibidor do Enzima Conversor da
ClCr = Clearance da Creatinina; Angiotensina,
DNI = Dinitrato de Isossorbido, MNM = Marcadores de Necrose do Miocrdio
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; PCM = Primeiro Contacto Mdico;
EM = Enfarte do Miocrdio, SCA = Sndrome Coronria Aguda;
EMcSST = Enfarte do Miocrdio com Supra SEM = Servio de Emergncia Mdica;
desnivelamento do ST, VE = Ventrculo Esquerdo;
EMsSST = Enfarte do Miocrdio sem Supra VD = Ventrculo Direito;
desnivelamento do ST, WPW = Wolff-Parkinson-White
FE = Fraco Ejeco;

> Sndromes coronrias agudas - Revisto em 2011 225


Crise hipertensiva
Antnio Bastos e Manuel Rodrigues

1. Definio / Conceito

Hipertenso Arterial (HTA) presso sangunea arterial (PA) susceptvel de provocar


aumento do risco cardiovascular, em particular nos territrios mais vulnerveis:
retina, crebro, corao, rim, tero grvido e grandes vasos arteriais, generica-
mente designados como os rgos alvo.

Crise hipertensiva elevao aguda e no controlada da PA, traduzido por sinais ou


sintomas a nvel dos rgos alvo, podendo colocar a vida em risco. Inclui a emergn-
cia e a urgncia hipertensiva, impondo em ambos os casos pronto reconhecimento
e no primeiro caso tratada de imediato com frmacos intravenosos. Embora o con-
ceito de crise hipertensiva no seja aceite por todos os autores, neste manual us-
lo-emos como referncia, por razes pedaggicas e organizacionais.

Emergncia hipertensiva (EH) situao em que uma hipertenso no controlada se


associa a manifestaes a traduzir leso orgnica de novo ou agravamento de disfun-
o orgnica prvia o que implica reduo imediata da PA.

Urgncia hipertensiva (UH) hipertenso no controlada, sem manifestaes de leso


orgnica.

A gravidade da crise hipertensiva correlaciona mais com o nvel prvio da PA e a rapi-


dez de instalao do que com o valor absoluto da PA. Um doente hipertenso crnico
pode estar assintomtico com valores de PA (sistlica e/ou diastlica) mais elevados,
que um doente habitualmente normotenso com subida sbita da PA.

 No existe um valor da PA que diferencie emergncia de urgncia hipertensiva


 Na emergncia hipertensiva deve haver interveno imediata com anti-hiperten-
sor ev, de curta durao de aco, em contexto que permita monitorizao rigo-
rosa e que permita manusear rapidamente o seu efeito.
 Na urgncia hipertensiva no obrigatrio diminuir no imediato a PA e o tempo
para o fazer deve ser objecto de ponderao clnica.
 Quando no possvel saber se existe ou no disfuno orgnica prvia torna-se
difcil a diferenciao entre emergncia de urgncia hipertensiva. Na dvida
intervir colocando como diagnstico o pior cenrio.

226 Manual do CEE 2011


2. Motivo Precipitante / Causa

A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com histria prvia de hiperten-


so, podendo no entanto aparecer em pessoas previamente normotensas. A crise
hipertensiva quando oligossintomtica pode ser desvalorizada Em doentes crni-
cos as queixas podem ser atribudas no crise hipertensiva mas patologia sub-
jacente. A dor, ansiedade, stress do internamento, frio ou outros factores de dese-
quilbrio homeosttico (alteraes gasomtricas - hipoxia, hipercapnia, acidose ou volumtri-
cas), so susceptveis de elevar a PA.

Entidades Associadas Crise Hipertensiva


Entidades neurolgicas Associada a drogas
 Hiperactividade autonmica (leso da medula  Interaco de inibidor da MAO com
espinal, Guillain-Barr) tiramina, ADT ou simpaticomimticos.
 Falncias dos barorreceptores  Simpaticomimticos (cocana, anfetami-
 Acidentes cardiovasculares nas, feniciclina)
 TCE
Entidades hormonais Associadas a suspenso de drogas
 Feocromocitoma  Suspenso abrupta de anti-hiper-
 Tumores secretores de renina ou de tensores
aldosterona  Dependncia alcolica
Entidades imunolgicas Associadas gravidez
 Esclerodermia e doenas do colagnio  Pr-eclampsia / eclampsia
 Vasculites  S. HELLP

Associada doena renal doena do parnquima renal (glomerulonefrite; d renovascular)

fundamental para tratar o doente hipertenso, a histria medicamentosa prvia, o


grau de aderncia e se houve suspenso sbita de medicao anti-hipertensiva
(ex.clonidina/-bloqueador), inquerir sobre drogas de abuso (lcool, anfetaminas, inibidores da
MAO, fenciclina e cocana).

Manifestaes mais frequentes das emergncias hipertensivas

SNC sinais/sintomas de envolvimento neurolgico

O envolvimento neurolgico pode traduzir-se por alteraes subtis do quadro


mental ou ser sugeridas por cefaleias, vmitos, alteraes visuais, alteraes do
contedo ou do nvel de conscincia, passando por estados epilpticos ou por
dfices motores.
 crucial fazer o diagnstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras
manifestaes resultantes de eventos agudos/catastrficos (ex. AVC) de outra natu-
reza, pois na encefalopatia foroso controlar a PA de imediato, enquanto num
acidente vascular cerebral a reduo da PA pode agravar os dfices.
 A sndrome da leucoencefalopatia posterior reversvel uma entidade clnico-
radiolgica com etiologias heterogneas (HTA/crises hipertensivas, a doena renal, tera-
puticas imunossupressoras, a utilizao de eritropoietina) mas com achados similares na
neuro-imagem (RMN). O incio insidioso com cefaleias, confuso, alterao do
nvel de conscincia, alteraes visuais e at convulses que se associam a

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 227


edema da substncia branca da regio posterior do crebro. Este diagnstico
impe rpida interveno pois s assim possvel impedir a instalao de leses
permanentes.

Corao e Grandes Vasos Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular

 Os sinais/sintomas associados crise hipertensiva incluem dor/desconforto


torcico por isquemia coronria e/ou leso da aorta, dispneia em contexto de dis-
funo miocrdica (sistlica vs diastlica), com ateno presena de sopros, sons
cardacos adicionais (S3 ou S4), crepitaes de estase ou alteraes compatveis
com derrame pleural
 O ECG e os marcadores de leso (troponinas, mioglobina, CPK-MB, BNP) podem eviden-
ciar isquemia ou enfarte.
 O ecocardiograma til tambm para avaliar a funo ventricular sistlica vs dias-
tlica ou anomalias segmentares da contractilidade, bem assim com hipertrofias,
dilataes ou disfunes valvulares de novo ou agravamento de incompetncias.
 Se h suspeita de disseco artica, o diagnstico exige exames de imagem
(aortografia, estudos tomogrficos, RMN ou Ecografia transesofgica).

Sistema Reno-Vascular Sinais /Sintomas de Envolvimento Renal

A leso pode traduzir-se por sinais/sintomas inespecficos, volume da diurese,


caractersticas fsicas ou citolgicas da urina (proteinria, alteraes do sedimento uri-
nrio, hematria, cilindros eritrocitrios, ). H que dosear a creatinina e ureia plasm-
ticas em todos os doentes com crises hipertensivas.
 O estudo morfolgico do rim e do sistema excretor, volume dos rins, distenso da
bexiga ou massas anmalas podem ser diagnsticas.
 A avaliao inclui hemograma, podendo ser necessrio esfregao do sangue
perifrico para pesquisa de clulas vermelhas fragmentadas.
 Vrios autores sustentam que h mais casos de hipertenso secundria este-
nose de artria renal, glomerulonefrite aguda, sndrome de Cushing, feocromo-
citoma do que os diagnosticados pelo que devem ser pesquisados aps o con-
trolo dos valores da PA, quando indicado.

228 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

Emergncia hipertensiva: hipertenso no controlada Urgncia hipertensiva:


com manifestaes a traduzir leso orgnica de novo hipertenso no controlada, sem
ou agravamento de disfuno orgnica prvia manifestaes de leso orgnica
 Encefalopatia hipertensiva  Excesso de catecolaminas  Hipertenso acelerada
 Sndromes coronrios agu-  Induzido por drogas  Hipertenso peri-operatria
dos (enfarte miocrdico, angi-  Crise de feocromo-  Hipertenso ps-transplante
na instvel) citoma  Hipertenso grave associada
 Disfuno aguda do ventr-  Interaco entre inibi-  Ins. Cardaca Congestiva
culo E (com edema pulmonar) dores da MAO-Tiramina  Angina estvel
 Ins. Renal aguda  Suspenso da terapu-  AIT
 Acidentes intra-cranianos tica Anti-hipertensiva  Insuf. Renal de outras
agudos  Pr-eclampsia/ causas
 Hemorragia cerebral clampsia
 Trombose cerebral  Crise renal de esclero-
 Hemorragia dermia
sub-aracnoideia  Disseco artica aguda
 TCE agudo

4. Tratamento

Emergncia Hipertensiva

 Se h disfuno de novo ou agravamento de funo de um rgo alvo estamos


perante uma emergncia hipertensiva e nesse caso o objectivo diminuir a PA em
minutos ou nas primeiras horas com o objectivo:
 a descida da PA sistlica (PAs) em 20 % e
 a descida de 10 a 15%, PAd ou (PAd) (100-110mmHg).
 O tempo para essa descida funo do enquadramento clnico (minutos/horas).
Na disseco da aorta o objectivo para a PAs 110mmHg.

A urgncia hipertensiva pressupe um descontrolo agudo da PA, com valores


enquadrveis na HTA grave, mas por no apresentar disfuno aguda de rgo
ou agravamento de disfuno preexistente, no requer imediata reduo da PA e
deve ser manuseada de forma a reduzir gradualmente os valores tensionais em
24 a 48 horas ou mais, tendo em conta o caso clnico

 A dor, ansiedade, stress do internamento, frio ou outros factores de desequilbrio


homeosttico (alteraes gasomtricas - hipoxia, hipercapnia, acidose ou volumtricas), so
susceptveis de elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou mini-
mizados antes de intervir com anti-hipertensores.

 Para valorizar a PA impe a obrigatoriedade de uma medio correctamente


efectuada. Se h dvidas entre os valores verificados e o quadro clnico, impe-
se reavaliar o posicionamento da braadeira e o prprio equipamento e compa-
rar os valores da PA, com os obtidos por outros mtodos (manuais e/ou automticos),
antes de intervir.

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 229


A potncia dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos adversos) e a multi-
plicidade de manifestaes obrigam a monitorizar cuidadosamente as vrias
variveis ABCDE, designadamente:

Optimizar a Assegurar a estabilidade Monitorar o Avaliar funo dos


oxigenao cardio-circulatria metabolismo celular rgos nobres
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos sricos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca  pH conscincia
hematcrito e ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
respiratrio (taquip-  PVC / CAP  Extremidades
neia, tiragem, adejo  TPC (tempo de preenchi- frias
nasal, uso de msculos mento capilar)  Diurese
acessrios, )

O tratamento farmacolgico deve ser individualizado e adaptado s caractersticas do


doente, ao quadro clnico, nvel das condies disponveis e experincia do clnico

Emergncia Hipertensiva Proposta Teraputica em situaes especiais


Entidade especfica Opes de tratamento
 Edema Agudo do Pulmo/ Nicardipina, fenoldopam, ou nitroprussiato em combinao
disfuno sistlica com nitroglicerina e diurtico de ansa
 Edema Agudo do Pulmo/ Esmolol, metoprolol, labetalol ou verapamil em combinao
disfuno diastlica com baixa dose de nitroglicerina e diurtico de ansa
 Isquemia Aguda do Miocrdio Labetalol, esmolol em combinao com nitroglicerina
 Encefalopatia Hipertensiva Nicardipina, Nicardipina, labetalol ou fenoldopam
 Disseco Artica Aguda Labetalol ou combinao de nicardipina e esmolol ou combi-
nao de nitroprussiato com esmolol ou metoprolol ev
 Pr-eclampsia/eclampsia Labetalol ou nicardipina
 Doena Renal Aguda Nicardipina ou fenoldopam
 Crise Simptica Verapamil, diltiazem ou nicardipina em combinao com
benzodiazepina
 Hipertenso peri-operatria Esmolol, nicardipina ou labetalol
 AVC Nicardipina, labetalol ou fenoldopam

230 Manual do CEE 2011


Caractersticas farmacodinmicas dos anti-hipertensores de uso parentrico
Inicio Dura-
Adminis-
Frmaco de Pico o de Dose Efeitos adversos
trao
aco aco
Hipotenso, taquicardia, nuseas,
50 100 mg vmitos, reteno hidrossalina,
1-5 2-4
Diazxido Blus ev 418h cada 5-10min hiperglicemia, hiperuricemia .
min min
at 600mg Pode agravar isquemia miocrdica,
ICC, disseco artica
Enala- 5-15 0.6255-1.25 mg Hipotenso. Contra-indicado na
Blus ev 3-4h 6-24h
prilato** min cada 6h gravidez.
250-500 g x
Blus ev
1-2 2-3 10-20 1 minuto; Hipotenso, bloqueio cardaco, ICC,
Esmolol Perfuso
min min min seguido 50-300 broncospasmo
ev
g/Kg/min
Fenoldo- Perfuso <5 15 30-60 0.1 0.3
Taquicardia, nuseas, vmitos
pam ev min min min g/Kg/min
Fento- 12 3-10 5 10 mg cada Hipotenso, cefaleias, taquicardia,
Blus ev
lamina min min 5-15 min angina, parodoxal resposta tensional.
Hipotenso,cefaleias,taquicardia,n
10
Hidrala- 20-40 5 -10mg cada useas,vmitos,tromboflebite local.
Blus ev 20 412h
zina** min 20min x 3 Distress fetal. Aps 12 h a infuso
min
deve mudar de local.
20-80mg cada Hipotenso, bloqueio cardaco, ins.
Blus ev 10 min at cardaca, broncospasmo, nuseas,
Labetalol 510 20-30
Perfuso 36h 300mg vmitos, formigueiros no couro
** min min
ev cabeludo. Paradoxal resposta
0.5 2 mg/min tensional.
Metildopa 30-60
Blus ev 10-16h 250-500 mg Hipotenso
** min
5 mg/h.
Nicardipi Perfuso 5-15 20-40 12.5mg/h Hipotenso, cefaleias, taquicardia,
3-6h
na** ev min min cada 15min nuseas, vmitos
mx 15mg/h
Nitrogli- Perfuso 1-2 2-6 3-10 5 - 250g/min Cefaleias, nuseas, vmitos.
cerina ev min min min 1- 3 min Tolerncia se uso prolongado.
0.5-10 Hipotenso, nuseas, vmitos,
g/Kg/min angstia. Risco de intoxicao pelo
Nitro- Perfuso <1 1-2 2-5
0.25g/Kg/min tiocianato e cianeto, agravado na
prussiato ev min min min
(clampsia e ins. disfuno renal e heptica respecti-
Renal) vamente. Deve ser protegido da luz.
500mg em
Hipotenso ortosttica, reteno
500ml DW5% -
Trimeta- Perfuso 30-60 10-15 urinria, taquicardia, nuseas,
iniciar 0.5 a
fano ev seg min vmitos, boca seca. Doses altas
1ml/min at
apneia.
15ml/m

**Disponvel por via oral

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 231


Urgncia hipertensiva

A urgncia hipertensiva pressupe um descontrolo agudo da PA, com valores enqua-


drveis na HTA grave, mas por no apresentar disfuno aguda de rgo ou agra-
vamento de disfuno preexistente, no requer reduo imediata da PA e deve ser
manuseada de forma a reduzir gradualmente os valores tensionais, tendo em conta
o caso clnico

O objectivo do tratamento na urgncia hipertensiva a de conseguir uma reduo gra-


dual da PA em 24/48h utilizando um agente anti-hipertensivo por via oral.

Se o doente est assintomtico no requerida reduo imediata da PA. Na ausn-


cia de sinais de leso de rgo alvo, o objectivo o de reduzir a PA para valores
160/100 mmHg em horas a dias. Nos idosos com presso de pulso elevada esta
reduo da PA deve ser mesmo lenta.

Proposta possvel para tratamento de doente com urgncia hipertensiva


Urgncia hipertensiva no doente j com trata- Urgncia hipertensiva no doente sem tratamen-
mento anti-hipertensor: to anti-hipertensor prvio ponderar o risco
 Aumentar a dose da medicao ou adicio- benefcio tendo em considerao o caso con-
nar um outro frmaco creto. Se entendido baixar a PA em horas:
 Reconstituir a medicao no doente no usar um dos seguintes agentes
aderente  20 mg de furosemida oral
 Adicionar um diurtico, reforar a indica- (dose maior se ins. renal);
o de restrio salina, naqueles em que  0.2 mg clonidina PO
possvel responsabilizar a ingesto de  6.25 ou 12.5 mgde captopril PO
sdio na subida da PA

Manter o doente com urgncia hipertensiva e disfuno orgnica em observao


aps a interveno entendida como apropriada. Se o objectivo foi alcanado, pres-
crever um agente de aco longa, voltar a observar dias depois.

232 Manual do CEE 2011


Urgncia Hipertensiva individualizao do tratamento
Indicao Frmacos Contra indicaes
Insuf. cardaca IECA ou BRA, bloqueador,
IECA - Angioedema
sistlica diurtico, antag. aldosterona*
Ps- enfarte IECA, bloqueador, antag. -bloqueador - histria de
miocardio infarction aldosterona broncoconstrio
Insuf renal crnica
IECA e/ou BRA Reserpina - depresso
proteinrica
Risco elevado d Diurtico (ALLHAT), talvez
Metildopa - Doena heptica
coronria IECA (HOPE)
Diabetes mellitus Diuretico (ALLHAT), talvez IECA, BRA (inclui suspeita de gravidez) -
(sem proteinuria) IECA (HOPE) Gravidez
bloqueador, bloqueador bloqueador, bloqueador canais de
Angina pectoris
canais de clcio clcio (no DHP) - BAV 2 e 3 grau
Fibrilao auricular bloqueador, bloqueador
Potnciais efeitos adversos
(controlar ritmo) canais de clcio (no DHP)
Flutter auricular bloqueador ,bloqueador bloqueador, agonista alfa central -
(controlar ritmo) canais de clcio (no DHP) depresso
Diurticos - Gota
* Antag. Aldosterona benfico em doentes com insuf. carda-
ca avanada; se d menos grave se hipocalimia Antagonistas da Aldosterona
Adapted from The Seventh Report of the Joint National IECA, BRA - Hipercalimia
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Diurticos tiazdicos -Hiponatrmia
Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003; 289:2560
IECA ou BRA - Doena renovascular

Frmacos de 1 opo no tratamento da urgncia hipertensiva


Inicio de Durao Contra
Droga Mecanismo Dose Efeitos adversos
aco de aco indicaes
Nitrogli- Vasodil. venoso e 0.3-0.6 5 10 Estenose
5 min Cefaleias
cerina arterial mgSL min artica
e bloq. 200 400 30 120 6 12h DPOC, bra- Broncoconstrio,
Labetalol
adrenrgico mg 2-3h PO min Asma, dicardia bradicardia
0.1 0.2 mg ICC, Sonolncia, seda-
agonista 2 cen- 30 60
Clonidina repetir 0.1 6 8h Bloqueio 2 e o, taquicardia,
tral min
mg/h PO 3 grau boca seca
15-30 Estenose da Ins. renal aguda,
Captopril IECA 25 mg PO 4-6 h
min art. renal angioedema
Nifedipina 10 mg PO, EAM, AVC, sincope,
bloqueador dos 5 15
(cp. aco repetir cada 3 -6 h Angina, ICC, bloqueio car-
canais de clcio min
prolongada) 30-60min daco
2 e 3 tri-
Ant. receptores II Acidentes alrgi-
Losartan 50 mg PO 60 min 12-24h mestre da
da angiotensina cos (raros)
gravidez

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 233


Abordagem de entidades especficas

As emergncias hipertensivas englobam uma larga variedade de quadros clnicos e


uma vasta possibilidade de abordagem farmacolgica. A etiologia especfica da crise
e o enquadramento do doente so factores importantes na deciso teraputica.

Disseco Aguda da Aorta

 Apresentao: deve ser considerada no doente com dor torcica aguda (lancinante)
e PA elevada.
 Objectivo do tratamento: atrasar ou impedir a progresso da disseco = diminuir
a PA em 5 a 10 min para o valor mais baixo capaz de manter perfuso orgnica -
PA(s) 110-100mmHg.
 Ouvir a opinio do cirurgio cardiotorcico em todos os doentes com suspeita de
disseco artica. A disseco artica pode ocorrer no segmento ascendente (pro-
ximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta descendente (distal, tipo B), possibilitan-
do tratamento mdico. 75% dos doentes com disseces proximais abordados
cirurgicamente sobrevivem. Trs quartos dos doente com disseco artica do tipo
A e que no foram operados morrem em 2 semanas.
 Tratamento tem vrias alternativas ver quadro: associar vasodilatador e -bloquea-
dor. O vasodilatador no deve ser usado isoladamente porque pode provocar
taquicardia reflexa e aumento da velocidade de ejeco artica. O labetalol com
efeito e -bloqueador uma boa alternativa ao nitroprussiato + -bloqueado-
res (esmolol ou metoprolol). A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terre-
no ao nitroprussiato

Encefalopatia hipertensiva

 Apresentao: encefalopatia perante emergncia hipertensiva com alterao


aguda do estado mental.
 Objectivo do tratamento: Reduzir a PA melhora os sinais neurolgicos, o que con-
firma a entidade. mandatrio observar e registar o FO
 Tratamento: H vrias alternativas ver quadro a opo deve recair sobre aque-
las que o clnico tem experincia, no deixando de frisar que alguns dos frma-
cos possveis so difceis de manusear se no houver rigor no controlo tensional
(PA invasiva).

Acidentes intracranianos agudos

 Apresentao: perante um evento intracraniano agudo TCE, hemorragia ou


enfarte cerebral nem sempre fcil correlacionar a casualidade entre a
HTA/emergncia hipertensiva, leso cerebral e vice-versa. Na fase aguda de um
acidente vascular cerebral a hipertenso deve ser olhada como um mecanismo com-
pensador para a manuteno da presso de perfuso cerebral
 Objectivo do tratamento: a perda de autorregulao sangunea cerebral que acon-
tece na leso cerebral aguda faz com que uma descida intempestiva da PA possa
contribuir para diminuir a irrigao colateral e por esta via agravar a leso. A

234 Manual do CEE 2011


perfuso da zona da penumbra isqumico fica dependente da PA e a HTA mui-
tas vezes um mecanismo compensatrio, caindo espontaneamente com o decor-
rer dos dias. Ao 10dia somente um tero destes doentes mantm HTA.
 Tratamento: sendo a hipertenso muitas vezes transitria, prudente fazer um
compasso de espera antes de iniciar medidas anti-hipertensivas. No caso de uma
Hipertenso Grau 2, a opo por um agente administrado oralmente pois no
constitui objectivo uma diminuio imediata a PA. Na Hipertenso Grau 3 susten-
tada pode estar indicado um frmaco ev de curta aco. A recomendao da
American Heart Association que no contexto de um acidente isqumico cere-
bral agudo a teraputica anti-hipertensiva se deve reservar para PAs > 220 mmHg
ou PAd > 120 mmHG e a reduo deve limitar-se a 10-20% nas primeiras 24h.

No acidente hemorrgico no est demonstrado que intervir precocemente sobre


a HTA se traduza em menor probabilidade de ressangramento ou reduo do
edema vasognico.

Contudo quando na imagem h hemorragia importante, se PAs > 200mmHg ou PAd


>110 mmHg ou MAP >130 mmHg consensual que se deve tratar.

Se o doente faz tromblise o tratamento anti-hipertensor mandatrio se PAs >185


mmHg ou PAd >110 mmHg, tendo como alvo PAs 180 mmHg e PAd 105 mmHg.

As guidelines da American Heart Association recomenda o labetalol ou nicardipina


se PAs >220mmHg ou se PAd entre 120 e 140 mmHg.

Se PAd >140mmHG a recomendao nitroprussiato de sdio.

Teraputica anti-hipertensiva no AVC agudo


AVC isqumico PAs >220 /PAd >120 ou PA(M) >130 mmHg
AVC isqumico + tromblise PAs >185 /PAd >110 ou PA(M) >105 mmHg
AVC trombtico PA(M) >130 mmHg

Na hemorragia sub-aracnoideia sensato tratar uma hipertenso grau 3, se no


houve interveno sobre o aneurisma. A nimodipina usada rotinamente e deve
esperar-se o efeito antes de introduzir outros anti-hipertensores.

Sindromes coronrios agudos

 Apresentao: se a hipertenso sustentada e h isquemia do miocrdio preci-


so tratar.
 Objectivo do tratamento: como a PA pode baixar com o alvio da dor e uso de vaso-
dilatadores coronrios, o tratamento no pode ser precipitado.
 Tratamento: se PA >160/100mmHg, considerar: nitroglicerina ev e/ou o labetalol se
no houver contra-indicaes,
 Se a PA <160/100 mmHg os -bloqueadores e os IECAs so opes a considerar.

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 235


Disfuno aguda do ventrculo esquerdo

 Apresentao: as emergncias hipertensivas com edema pulmonar so habitual-


mente devidas a disfuno diastlica e no sistlica.
 Objectivo do tratamento: disfuno sistlica com diminuio do dbito cardaco e
dilatao ventricular pode estar associado a HTA por vasoconstrio perifrica
induzida pela libertao de catecolaminas. As emergncias associadas a dis-
funo diastlica so mais comuns, em virtude do inadequado preenchimento
ventricular.
 Tratamento: no caso da isquemia ter papel determinante na disfuno, a nitrogli-
cerina pode ser o agente apropriado. O labetalol ao diminuir a frequncia carda-
ca permite um melhor preenchimento ventricular e por tal motivo uma boa
aposta na disfuno diastlica. O nitroprussiato pode ser til em ambas as dis-
funes.
 Diurticos ev devem ser considerados nos doentes com disfuno sistlica e evi-
dncia de hiper-hidratao, devendo ser evitados na disfuno diastlica por redu-
zir as presses de preenchimento ventricular. necessrio um adequado preload
na optimizao do preenchimento em ventrculos com compliances diminudas.

Estados de excesso de catecolaminas/crises simpticas

 Os casos mais comuns de crises simpticas prendem-se com o abuso de drogas


simpaticomimticas tais como a cocana, as anfetaminas, a fenciclidina.
 Raramente no contexto do feocromocitoma, pelo uso de inibidores da MAO com-
binado com a ingesto de alimentos contendo tiramina, ou pela suspenso
abrupta de um bloqueador simptico (ex. clonidina ou -bloqueador) podendo neste
caso ocasionar uma crise hipertensiva que se resolve, com a reintroduzio do
frmaco, sem prejuzo do controlo da emergncia hipertensiva.
 Quando a crise hipertensiva provocada por frmacos que induzem hipertenso
a elevao da PA transitria e responde sedao com benzodiazepinas, o
mesmo acontecendo na privao alcolica.
 Nas situaes de hiper-estimulao simptica, os antagonistas -adrenrgicos
devem ser evitados pois podem potenciar a subida da PA ao deixar livre a aco
-adrenrgica.
 Na emergncia hipertensiva provocada pela cocana o -bloqueador pode aumen-
tar a vasoconstrio coronria, aumentar a PA e reduzir a sobrevida. O labetalol
pelo seu efeito e -adrnrgicos o ideal nesta ltima situao, apesar de esta
opinio no ser consensual. A nicardipina, o fenoldopam e o verapamil em asso-
ciao com benzodiazepinas so as drogas recomendadas.
 No feocromocitoma a fentolamina o tratamento de eleio. O nitroprussiato no
deve ser usados nesta situao, se previamente no tiver sido administrado um
-bloqueador. O labetalol tambm precisa da aco prvia de um -bloqueador
 A optimizao do preenchimento vascular no deve ser descurada.

236 Manual do CEE 2011


Hipertenso induzida pela gravidez (HIG)

Pr-eclampsia / eclampsia

 Apresentao: a HIG uma das patologias da gravidez mais comuns, sendo uma
importante causa de morte materna, principalmente na sua expresso mais
grave.
 Objectivo do tratamento: a teraputica anti-hipertensiva visa em primeiro lugar
proteger a grvida, sendo apontados como objectivos PAs entre 140 e 160 mmHg
e para a PAd 90 - 105 mmHg.
 O parto o tratamento definitivo.
 A deciso de continuar a gravidez ou de provocar o parto prende-se com o qua-
dro clnico, o tempo de gestao embora a pr-eclampsia/eclampsia possa em
cerca de 11% surgir aps o parto
 Tratamento: no h um protocolo ideal para abordar a HIG e embora a hidralazi-
na tenha sido a droga de eleio desde 1970 no tratamento de pr-
clampsia/eclampsia, hoje, no aconselhada como agente de primeira linha.
 O labetalol e a nicardipina so os agentes mais seguros na HIG por tem uma aco
mais previsvel e por ser fcil dosear a sua aco.
 O nitroprussiato e os IECAs so contra-indicados na grvida.

Hipertenso aguda peri-operatria (HAPO)

 Apresentao: significativa subida da PA no ps-operatrio imediato e que requer


interveno. geralmente auto limitada (2-6h) as opes teraputicas recaem em
drogas de aco curta e facilmente manipulveis.
 Histria prvia de HTA e o tipo de cirurgia influenciam a incidncia deste tipo de
hipertenso.
 Objectivo do tratamento: a deciso de tratar prende-se com o risco aumentado de
acidentes isqumico (miocrdio e cerebral), risco hemorrgico (AVC), sangramento do
local cirrgico, perda da integridade vascular, alteraes do ritmo cardaco e
insuficincia cardaca congestiva.
 conveniente avaliar o contributo da dor, da ansiedade, do frio e avaliar o contri-
buto dos analgsicos, anestsicos e outras drogas administradas, na expresso
da HAPO. O efeito da depleo de volume intravascular deve ser tambm toma-
do em considerao antes de instituio da teraputica anti-hipertensiva.
 Tratamento: no existem consensos quanto aos valores da PA e objectivos na
abordagem teraputica da HAPO fora da cirurgia cardaca. O tratamento feito
por deciso dos mdicos que esto a actuar no cenrio operatrio e deve ter na
base o doente em questo e o risco-benefcio. Na cirurgia cardaca recomenda-
se tratar se PA > 140/90mmHg ou MAP >105 mmHg
 Labetalol, esmolol, nicardipina assim como o nitroprussiato, nitroglicerina so
drogas que provaram eficcia nesta situao.

> Crise hipertensiva - Revisto em 2009 237


Doena renal terminal

 Apresentao: a complicao mais comum da falncia renal crnica a hipertenso


 Objectivodo tratamento: para alm de poder agravar a disfuno renal as crises
hipertensivas devem ser tratadas
 Tratamento: os antagonistas dos canais de clcio ev resultam em alguns doentes,
embora possa haver necessidade de realizar uma tcnica dialtica para controlo
da PA. As formas muito graves podem ceder nefrectomia bilateral.

5. Critrios de Avaliao da Resposta ao Tratamento

 Controlo da presso arterial sistlica e diastlica para 160/100mmHg,


 Na EH controlar a PA em minutos a horas em funo do quadro clnico
 Na UH sintomtica controlar a PA nas primeiras 24h
 Na UH assintomtica controlar a PA nas primerias 24h
 Estabilidade hemodinmica,
 Recuperao das disfunes de rgo associadas emergncia hipertensiva,
 Identificao da causa e controlo do factor precipitante

Abreviaturas / glossrio
AFLP = Acute Fatty Liver Pregnancy IRC = Insuficincia RenalCrnica
AVC = Acidente Vascular Cerebral PA = Presso arterial
BE = Base Excess PAd = Presso arterial diastlica
BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina PAm = Presso arterial mdia
CAP = Cateter na Artria Pulmonar PaO2 = Presso parcial arterial de O2
ECG = Electrocardiograma PAs = Presso arterial sistlica
EH = Emergncia Hipertensiva PO = per os
HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes PVC = Presso Venosa Central
Low Platelets SaO2 = Saturao de O2
HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez TPC = Tempo de Preenchimento Capilar
HTA = Hipertenso Arterial UH = Urgncia Hipertensiva
IECA = Inibidor do Enzima Conversor da
Angiotensina

238 Manual do CEE 2011


Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva
Antnio Bastos e Manuel Rodrigues

1. Definio / Conceito

A hipertenso uma das complicaes mais comuns da gravidez (10-20%) e contri-


bui significativamente para a mortalidade (3 causa de morte na grvida e a causa mais
comum de interrupo pr termo da gravidez)

A hipertenso induzida pela gravidez (HIG) ou pr-eclampsia (5 a 14% das gravidezes) espe-
cfico da gravidez e decorre com hipertenso arterial (HTA), proteinria (>0,3 gr/ 24h) e
em geral edemas.

A hipertenso gestacional ocorre sem proteinria ou outra qualquer manifestao


de pr-eclampsia.

Eclampsia definida pela ocorrncia de convulses ou de coma no decurso de pr-


eclampsia ou de hipertenso gestacional. O nico tratamento o parto e a conse-
quente retirada da placenta.

A encefalopatia hipertensiva, mais rara que a eclampsia e tem expresso retiniana


papiledema, exsudados algodonosos e hemorragias (rara na eclampsia) A aborda-
gem igual da eclampsia.

Os mecanismos fisiopatolgicos da hipertenso induzida pela gravidez no esto


completamente esclarecidos, mas cr-se que a insuficincia placentria ao induzir
isquemia liberta substncias que activam e/ou alteram o endotlio materno e fetal.
Todos estes fenmenos provocam microangiopatias trombticas co-responsveis
pelos quadros clnicos.

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009 239


2. Motivo precipitante / Causa
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO DA GRVIDA
Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
 pr-eclampsia ou hiper-  Hipertenso arterial  Hipertenso  Hipertenso
tenso induzida pela crnica anterior arterial crni- transitria / iso-
gravidez a clssica gravidez e pode ou ca lada da gravidez/
toxmia gravdica. no ser conhecida ou  Adiciona - se gestacional (tipo
 Patologia da unidade passar despercebida pr-eclamp- IV) mulher pre-
fetoplacentria (<da per-  No 1 trimestre a PA sia (prvia exis- viamente normo-
fuso placentria). desce 10/15mmHg. tncia de HTA), tensa.
 Classicamente surge na  Se diagnosticada  Com protei-  A hipertenso
primpara durante o 2 antes das 20 semanas nria adicio- surge habitual-
ou 3 trimestre da gravi- a HTA deve ser enca- nal mente no 3 tri-
dez e decorre com HTA, rada como essencial mestre e tem
proteinria (300mg na (90%), mas obriga a bom prognstico
urina de 24h) e nem sem- um estudo se ainda materno-fetal.
pre cursa com edemas no caracterizada.

O rtulo de hipertenso gestacional s deve ser assumido aps a mulher completar a gravidez,
pois sempre tempo de poder haver desenvolvimento de complicaes sistmicas.

Quadros clnicos associados HIG/pr-eclampsia

 Hipertenso, proteinria e edemas tipo I e III podem provocar complicaes


materno-fetais graves, nomeadamente: hematoma retroplacentrio, eclampsia,
S. de HELLP e fgado gordo agudo da gravidez (FGAG). A HIG de tipo I surge habi-
tualmente na primpara como acidente isolado durante o 2 ou 3 trimestre da
gravidez, no tem tendncia a recidivar e em geral fica confinado especialida-
de obsttrica.

 Pr-eclampsia que pode complicar-se com sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated


Liver enzymes, and Low Platelets)com ou sem hematoma heptico e/ou subcapsular
(com risco de rotura) e/ou enfarte do fgado.

 Sndrome de HELLP expresso de uma HIG grave, caracterizada por anemia


hemoltica micro-angioptica, necrose heptica e trombocitopenia (< 100.000/ mm3)
e que tambm pode cursar com DIC grave.

A identificao de situaes associadas / estratificao do risco na doente com HIG


recomenda a avaliao sistemtica de:
 Hemograma completo (contagem de plaquetas)
 Esfregao de sangue perifrico
 Estudo da coagulao (PT; APTT; Fibrinognio)
 Electrlitos; c.rico; ureia; creatinina; LDH, CPK; haptoglobinas
 Bilan analtio heptico (AST/TGO;ALT/TGP)
 Sedimento urinrio/protenas/proteinria 24h
 A trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3)

240 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia
Estratificao da gravidade na Hipertenso Induzida pela Gravidez
Critrios de HIG moderada Critrios de HIG grave
 HTA  HTA
 Presso Arterial Sistlica 140 mmHg  Presso Arterial Sistlica 160 mmHg
 Presso Arterial Diastlica 90 mmHg  Presso Arterial Diastlica 110 mmHg
 Aumento da presso arterial sistlica  Proteinria 5 gr na urina/24h
30 mmHg  Proteinria 3 + ou 4 + amostra urina ocasional
 Aumento da presso arterial diastlica  Oligria (<400-500mL/24h)
15 mmHg  Cefaleias; escotomas; viso turva; alterao
 Proteinria 300mg na urina/24h conscincia.
 Concentrao das protenas urina  Congesto pulmonar ou cianose;
1 gr/L  Epigastralgias;
 Edema com sinal de godet aps 12h  Dor no quadrante superior direito; alteraes
de alectuamento analticas hepticas sem outra explicao
 Aumento de peso >2,5Kg numa  Trombocitopenia;
semana  Eclampsia

A estratificao da gravidade da doena para alguns autores mede-se


pela existncia ou no de disfuno orgnica grave.

Sndrome de HELLP - Diagnstico diferencial


Coagulopatias trombticas Doenas de consumo Vrias
Fgado Gordo Agudo
Sndrome Hemoltico urmico Lpus Eritematoso Sistmico
da Gravidez
Prpura Trombocitopnica
Spsis Sndrome. antifosfolipdico
Trombtica
Coagulao Intravascular
Hemlise a drogas Colecistite
Disseminada

Spsis Placenta prvia Apendicite

Coagulao Intravascular
Embolismo liq. amnitico
Disseminada

Sndrome de HELLP Sistemas de classe de Mississipi


Classe 1 Classe 2 Classe 3
Plaquetas <50.000/mm3 50.000 e 100.000/mm3 100.000 e 150.000/mm3
Hemlise e disfuno heptica: LDH > 600UI/L; AST ou ALT >70UI/L

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009 241


4. Tratamento

Se h disfuno de novo ou agravamento de funo de um rgo alvo estamos


perante uma emergncia hipertensiva e nesse caso o objectivo diminuir a PA em
minutos / nas primeiras horas.

A HIG complicada com crise hipertensiva exige cuidados de acompanhamento e


monitorizao em ambiente dotado de equipamento e conhecimento profissionais
aptos a faz-lo e a interpretar os resultados em tempo oportuno, pelo que a moni-
torizao essencial para estratificar o risco e avaliar o tratamento

Assegurar a estabilida- Monitorar o meta- Avaliar funo dos


Optimizar a oxigenao
de cardio-circulatria bolismo celular rgos nobres
 SatO2 / PaO2  PA  Lactato srico  Nvel da
 Hemoglobina /hematcrito  ECG (frequncia carda-  pH conscincia
 Sinais de esforo respira- ca e ritmo)  BE  Pele marmrea
trio (taquipneia, tiragem,  Pulso  Mucosas plidas
adejo nasal, uso de mscu-  TPC (tempo de preen-  Extremidades frias
los acessrios, ) chimento capilar)  Diurese

Na HIG h que considerar em simultneo a Me e as repercusses sobre o Feto,


pelo que o raciocnio inclui a ponderao e deciso sobre a continuao / interrup-
o da gravidez.

Na grvida podem surgir duas situaes a considerar:

 H HTA anterior gestao que tem de ser controlada;


 Surge HTA de novo induzida durante a gravidez (HIG)

Como conceito genrico assumir-se- que quando a presso arterial sistmica, na


grvida :
 PA sistlica >160/170 mmHg ou diastlica >105/110 mmHg h indicao para
tratar a hipertenso
 Nos casos em que h evidncia de disfuno de rgo (nefropatia, HVE ou grave reti-
nopatia), o tratamento pode ter de se iniciar em valores mais baixos.

HTA anterior gestao

 Os dados da literatura sustentam a indicao para tratar a HTA, com o objectivo


de obter PAs 130 a 150mmHg e PAd 80 a 100mmHg. Com este critrio, se bem
que no consensual, comprova-se benefcio para a grvida, sem afectar a morta-
lidade perinatal, prematuridade, baixo peso, pr-eclampsia ou o descolamento
da placenta.

242 Manual do CEE 2011


 Na HTA crnica em tratamento se
 PA <120/80 mmHg ajustar / descontinuar a teraputica e monitorizar de modo
apertado
 PAs de 150 a159 e/ou PAs de 90 a 99 mmHg iniciar ou reiniciar a teraputica
 HTA grau 3, PAs 180 e/ou 110 de PAd tratar mesmo

De entre os medicamentos utilizados no tratamento da HTA na gravidez salientam-se:

 metildopa uma das drogas mais testadas e tidas como das mais seguras ( 250 mg
bid/tid dose habitual 250-2000 mg/dia).
 Os bloqueadores, melhor tolerados do que a metildopa e sem maiores riscos
que outros frmacos usados para tratar a HTA na grvida. Contudo os bloquea-
dores sem ASI (activ. simpaticomimtica intrnseca) tm sido associados com a baixo
peso fetal quando usados na fase inicial da gravidez:
 O labetalol (bloqueador e adrenrgico) o mais usado na gravidez (100-200 mg bid
dose habitual 200-400 mg/dia).
 O pindolol (5mg/dia dose habitual10-60mg/dia) e metaprolol (50 mg bid dose habitual
50- 400 mg/dia) so alternativas possveis.
 O atenolol --bloqueador cardioselectivo (50 mg/dia - dose habitual 25-100 mg/dia), tem
produzido algum atraso do crescimento fetal se usado de modo prolongado.
 Os bloqueadores dos canais de clcio so usados na HTA na grvida, com larga
experincia acumulada e tidos por seguros.
 A nifedipina (comprimidos de aco prolongada) 30 a 90 mg/dia - mximo 120mg.
A dose deve ser ajustada em intervalos semanais.
 Outras classes destes agentes tem sido usados, mas a experincia menor.
 clonidina (antagonista adrenrgico de aco central) 0.1 mg bid - dose habitual 01- 1.2
mg/dia
 hidralazina (vasodilatador) 25 mg bid - dose habitual 50-300 mg/dia
 Os diurticos tiazdicos podem ser um problema se interferirem significativamen-
te na volmia mas no esto contra-indicados.
 Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs) e dos receptores da
angiotensina (BRAs) contra-indicados na grvida mas no na purpera, nem na
mulher a amamentar.

HTA de novo e associada gestao

A situao pode configurar um quadro de Emergncia ou Urgncia Hipertensiva. O


objectivo alcanar uma PA diastlica 100mm Hg. O tratamento definitivo da pr-
eclampsia o parto. A indicao para efectuar o parto deve tomar em considera-
o a idade de gestao, as condies materno-fetais e a severidade da doena.

O controlo da presso arterial deve ter em conta o preenchimento vascular (em par-
ticular se h sofrimento renal).
A utilizao de fluidoterapia com cristalides isotnicos
tem de ter em conta a funo renal e os riscos de congesto pulmonar (incluindo a
diminuio da presso onctica na grvida).

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009 243


A profilaxia das convulses faz-se com sulfato de magnsio (MgSO4), sendo vrios os
esquemas propostos:

 Dose de carga: 6gr de sulfato de magnsio (MgSO4), em perfuso ev durante 15-20min


 Manuteno 2gr/h de sulfato de magnsio (MgSO4), em perfuso ev
 Monitorizao clnica (reflexo rotuliano, frequncia respiratria >12/min, tonus muscular, diu-
rese >100mL/4h ) e dos nveis sricos do Mg++ (4.5 a 8.4 mEq/L ou 2.0 a 3.5 mmol/L).
 Em caso de insuficincia renal a dose de carga idntica, reduzindo-se a perfu-
so para 1gr/h, mas se a creatinina srica > 2.5mg no se pode manter a perfu-
so de sulfato de magnsio.
 Em caso de toxicidade do MgSO4 - descontinuar e administrar gluconato de clcio
(10mL a 10% em 5/10min) ou cloreto de clcio, suportando se tal for necessrio a fun-
o respiratria.
 No caso de ocorrer hipocalcemia sintomtica (contracturas musculares, tetania, ),
mesmo com nveis sricos de Mg++ normais, a teraputica o gluconato de Ca++
na mesma dose.

Emergncias hipertensivas

O labetalol ev ( e - antagonista) eficaz e seguro para utilizao na HIG est con-


tra-indicado nas mulheres com asma.
 Dose inicial de 10 a 20mg ev duplicar a dose cada 10-15min no mximo de 300mg
(ex. 20, 40, 80, 80, e 80mg).
 O incio de aco ocorre aos 5-min, com um pico aos 10-20 min e uma durao de
aco vai at s 6h.
 O uso concomitante de labetalol e inibidores dos canais de clcio, pode potenciar
o efeito cardiodepressor.
 Perfuso contnua a 1-2mg/min (pode iniciar-se na fase de blus) at atingir o efeito
desejado, reduzindo at 0.5mg/min posteriormente de acordo com o objectivo.

A nicardipina, um bloqueador dos canais de clcio de uso parentrico e com um


rpido incio de aco (10min) e com resultados aos 20 min. uma boa opo na
emergncia hipertensiva.
 A nicardipina a 5mg/h, segura e eficaz, aumentando a perfuso de 2.5mg/h cada
5min at ao mximo de 10mg/h ou at uma reduo de 15% da PA mdia (dose
ajustada ao peso da pessoa).
 Alarme: O uso concomitante de MgSO4 pode produzir bloqueio neuromuscular, grave
hipotenso e at morte materna.

 Enalaprilato em bolus de 0,625 1,25mg / 6h, opo a considera aps o parto

A nifedipina de libertao imediata pode provocar quedas abruptas da PA e houve


pases que a retiraram das farmcias hospitalares

O hidrocloreto de hidralazina ev, usada durante dcadas e mais eficaz na HIG do


que na HTA essencial,
 Actua por vasodilatao arterial, pode provocar contraco de volume, com risco
de sofrimento fetal;

244 Manual do CEE 2011


 Dose inicial de 5 mg/ev em um a dois min, e se os efeitos no so os esperados
aos 20 min, administrar 5 a 10mg cada 15 a 20 min, at uma dose cumulativa de
30mg. A durao do efeito de 2 a 4h.
 Efeitos laterais (em 50% dos casos) taquicardia reflexa, hipotenso, cefaleias, palpita-
es, ansiedade, tremores, epigastralgias e vmitos,

O diazxido opo de recurso.


 Administrar 15 mg cada 15min, em funo da resposta, mximo 300mg

5. Critrios de Avaliao da Resposta ao Tratamento

 Controlo da presso arterial sistlica e diastlica para 160/100mmHg,


 Na EH controlar a PA em minutos a horas em funo do quadro clnico
 Na UH sintomtica controlar a PA nas primeiras 24h
 Na UH assintomtica controlar a PA nas primerias 24-48h
 Estabilidade hemodinmica,
 Recuperao das disfunes de rgo associadas emergncia hipertensiva,
 Identificao da causa e controlo do factor precipitante

Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral IRC = Insuficincia RenalCrnica
BE = Base Excess PA = Presso arterial
Bid = 2xs/dia PAd = Presso arterial diastlica
BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina PAm = Presso arterial mdia
CAP = Cateter na Artria Pulmonar PaO2 = Presso parcial arterial de O2
ECG = Electrocardiograma PAs = Presso arterial sistlica
EH = Emergncia Hipertensiva PO = per os
FGAG = Fgado Gordo Agudo da Gravidez PVC = Presso Venosa Central
HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes Qid = 4xs/dia
Low Platelets SaO2 = Saturao de O2
HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez Tid = 3xs/dia
HTA = Hipertenso Arterial TPC = Tempo de Preenchimento Capilar
IECA = Inibidor do Enzima Conversor da UH = Urgncia Hipertensiva
Angiotensina

> Hipertenso na gravidez emergncia hipertensiva - Revisto em 2009 245


Tamponamento cardaco
Teresa Cardoso e Severo Torres

1. Definio / Conceito

Acumulao aguda ou sub-aguda de lquido, pus, sangue, cogulos ou gs no peri-


crdio com consequente aumento da presso intrapericrdica, que quando atinge a
capacidade de reserva do pericrdio causa compresso das cavidades cardacas,
comprometendo a distole ventricular e reduzindo o dbito cardaco.

A quantidade de lquido necessria para atingir o estado de tamponamento pode


ser 200 ml se ocorre de forma aguda ou 2000ml se de forma crnica permitindo ao
pericrdio distender-se progressivamente como forma de adaptao.

2. Motivo precipitante / Causa

As causas mais frequentes so de etiologia mdica (60%):


a. Uremia
b. Neoplasia
c. Pericardite idioptica
d. Outras causas:
 Cirurgia cardaca recente e/ou instrumentao (cateterismo, colocao de pace-
maker, etc)
 Trauma
 Doenas do tecido conjuntivo
 Infeco (p. ex. tuberculose)
 Drogas: ciclosporina, anti-coagulantes, trombolticos, etc.

Pode manifestar-se com sinais de compresso local como: disfagia, dispneia, rou-
quido (nervo recorrente larngeo), soluos ou nuseas (nervo frnico) e macicez na regio
infra-escapular esquerda (sinal de Bamberger-Pins-Ewart). Os achados clssicos de
tamponamento cardaco como hipotenso, aumento da presso venosa e hipofone-
se dos sons cardacos ocorrem geralmente no tamponamento agudo e severo. Na
forma aguda e/ou severa por reduo do dbito cardaco e hipoperfuso tecidular
traduz-se clinicamente por cansao fcil, angor, extremidades frias e plidas,
pulso filiforme, angor abdominal, oligria, hipotenso e confuso mental associa-
das s anteriores.

Nas formas sub-agudas ou crnicas, manifesta-se por um quadro semelhante


insuficincia cardaca congestiva: dispneia, ortopenia (sem alteraes na auscultao pul-
monar), TVJ, RHJ, hepatomegalia/hepatalgia, edemas perifricos, anasarca.

Pulso paradoxal uma pista importante para o diagnstico, definindo-se por uma
queda superior a 10 mmHg da presso arterial sistlica sem variao da diastli-
ca, durante a inspirao; tambm se sente ao palpar o pulso radial cuja amplitude
diminu durante a inspirao, por vexes tornando-se imperceptvel como ambos

246 Manual do CEE 2011


os ventrculos sofrem a mesma presso o aumento da presso intra-ventricular
direita durante a inspirao faz com que este exera presso sobre o ventrculo
esquerdo comprometendo ainda mais a distole e consequentemente o dbito car-
daco. No no entanto patognomnico, ocorrendo tambm noutras circunstncias
como a pericardite constritiva, o tromboembolismo pulmonar e a doena pulmonar
obstrutiva crnica.

O atrito pericrdico, bem como o sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa com a
inspirao)so raros no tamponamento cardaco e caractersticos da pericardite
constritiva.

3. Diagnstico

Meios Auxiliares de Diagnstico:


 ECG pode ser normal ou apresentar: baixa voltagem do QRS e onda T, altera-
es da repolarizao ventricular, bloqueio de ramo, alternncia elctrica com-
binada da onda p e complexo QRS (que especfica do tamponamento), bradicardia em
estados terminais e AEsP na paragem cardaca
 Rx trax aumento do ndice cardio-torcico sem alteraes pulmonares
 Ecocardiograma transtorcico permite fazer o diagnstico: espao pericrdico
20mm e compresso das cavidades cardacas: primeiro a aurcula direita e
depois a parede livre do ventrculo direito, a aurcula esquerda e muito raramen-
te o ventrculo esquerdo, juntamente com dilatao da veia cava inferior sem
variabilidade inspiratria.

4. Tratamento

 O2 em alta concentrao;
 Acessos vasculares (idealmente 2x 14G ou 16G)
 Sempre que possvel deve ser dirigido causa (p.ex. a pericardite/tamponamento ur-
mico responde bem dilise).
 Em caso de instabilidade hemodinmica ou evidncia de tamponamento carda-
co (ecocardiogrfica) necessrio proceder a pericardiocentese.

A pericardiocentese pode ser feita num laboratrio de hemodinmica com monito-


rizao de ECG ou em ambiente de cuidados intensivos /unidade intermdia com
monitorizao apropriada e controlo ecogrfica. A abordagem mais comum a
sub-xifoideia com um abocath 16 ou 18-gauge num ngulo de 30 pele e dirigido
ao ombro esquerdo. Esta via extra-pleural e evita as artrias coronrias, pericr-
dica e mamria interna.

Tambm pode ser guiada por ecocardiografia cabeceira do doente, identificando


a via intercostal mais curta para a rea de derrame mais volumosa (geralmente no 6
ou 7 espao inter-costal, linha axilar anterior).

> Tamponamento cardaco - Revisto em 2010 247


Estas abordagens guiadas diminuem consideravelmente os efeitos laterais (<2%),
nomeadamente: lacerao e perfurao do miocrdio e/ou vasos coronrios,
embolia gorda, pneumotorax, arritmias (++ bradicardia vasovagal) ou puno da cavida-
de peritoneal ou vscera abdominal.

A pericardiocentese est contraindicada na disseco artica. So contra-indica-


es relativas a coagulopatia e trombocitopenia, bem como derrames loculados
pequenos e posteriores. Em caso de hemopericrdio e derrame purulento deve ser
considerada preferencialmente a cirurgia.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao:

Objectivos da teraputica
 Alvio sintomtico
 Estabilidade hemodinmica
 Extremidades quentes e bem perfundidas com tempo de reperfuso capilar
< 2 segundos (depois de compresso digital durante 5 segundos)
 Diurese adequada >0,5ml/Kg/h
 Estado de conscincia adequado

Abreviaturas / glossrio
ECG = electrocardiograma TVJ = turgescncia venosa jugular

248 Manual do CEE 2011


Endocardite
Teresa Cardoso e Severo Torres

1. Definio / Conceito

Infeco microbiana do endocrdio, classificada como aguda ou sub-aguda/crni-


ca, em funo do tempo de evoluo e severidade at apresentao clnica.

A leso caracterstica vegetao composta por uma coleco de plaquetas,


fibrina, microorganismos e clulas inflamatrias, geralmente encontra-se presen-
te sobre as estruturas valvulares, mas tambm pode envolver o septo, as cordas
tendinosas ou o endocrdio mural.

Diagnstico / Manifestaes clnicas:

 Febre
 Sintomas gerais: anorexia, perda de peso, mal-estar geral, hipersudorese nocturna
 Sopro de novo ou modificao de sopro pr-existente
 Petquias na pele e/ou conjuntivas
 Hemorragias sub-ungueais lineares e vermelhas no incio e posteriormente cas-
tanhas na cicatrizao
 Ndulos de Osler subcutneos, na polpa dos dedos ou na eminncia tenar,
dolorosos
 Leses de Janeway nas palmas ou plantas lees eritematosas, hemorrgicas
ou pustulares
 Esplenomegalia
 Leucocitose, anemia, protena C reactiva e velocidade de sedimentao elevadas
 Microhematria
 As alteraes electrocardiogrficas mais frequentes so perturbaes da conduo
 O ecocardiograma transtorcico tem uma especificidade de 98% para vegeta-
es, mas uma sensibilidade de apenas 60 a 75%, pelo que se suspeita clnica
importante obrigatria a realizao de ecocardiograma transesofgico, particu-
larmente til nos doentes com vlvulas protsicas e para avaliao de invaso do
miocrdio (tem um valor preditivo negativo de 92% e positivo de mais de 95%).

S 5 a 7% dos doentes com endocardite e sem antibioterapia prvia tm hemocul-


turas negativas. Se aps 48-72h as hemoculturas permanecerem negativas deve-
mos alertar a microbiologia para a possibilidade de microorganismos de cresci-
mento lento (grupo HACEK). Nestes casos o diagnstico por PCR da leso vegetante
ou mbolos sistmicos pode fazer o diagnstico de microrganismos que no se iso-
lam em meios de cultura como as espcies de Bartonella.

> Endocardite - Revisto em 2010 249


Complicaes:
Sndrome febril
Neurolgicas
Cardacas Sistmicas: prolongado (cau-
(20 a 40% dos doentes):
sas mais frequentes)

 ICC secundria a des-  AVC isqumico por embolia;  Sobretudo  Abcesso e


truio valvular (sobre-  Aneurismas micticos embolia para extenso local
tudo artica) ou exten- embolizao sptica para as esplnicas,  Infeco
so ao aparelho sub- os vasa vasorum arteriais renais, hepti- metasttica
valvular ou miocrdio; com extenso da infeco cas, ilacas ou 
 Pericardite, hemoperi- ntima e parede vascular mesentricas Hipersensibili-
cardio ou mesmo tam- as manifestaes clnicas com possvel dade a drogas
ponamento secund- variam desde as cefaleias desenvolvi-  Infeco
rios a eroso de aneu- (secundrias a hemorragias mento subse- nosocomial
risma mictico para o sentinela), sinais menngeos quente de
seio de Valsalva; e hemorragia subaracnoi- abcesso
 Enfarte do miocrdio deia major com dfices (causa de sn-
por embolizao das focais. O diagnstico feito drome febril
coronrias. por RMN cerebral. prolongado)

2. Motivo precipitante / Causa


Os factores predisponentes mais frequentes da endocardite
a. Da comunidade: b. Nosocomial (constitui 7 a 29% dos casos de endocardite)
 Doena reumtica valvular secundria a bacteriemia por:
 Doena degenerativa valvular  Infeco noutro local
 Vlvula protsica  Dispositivo intra-vascular
 Uso de drogas intravenosas  Cirurgia ou procedimento genito-urinrio ou gastro-
 Prolapso mitral intestinal.
 HIV

Microorganismos envolvidos na endocardite infecciosa do adulto


Vlvula protsica
Vlvula nativa Precoce < 60 dias aps Intermdia: 60 dias a Tardia >1 ano aps
cirurgia 1 ano ps-cirurgia cirurgia
1. Streptococcus 1. Estafilococos coa- 1. Estafilococos coa- 1. Streptococcus
species (30-65%) gulase negativos gulase negativos species (30-33%)
2. Staphylococcus (30-35%) (30-35%) 2. Staphylococcus
aureus (25-40%) 2. Staphylococcus 2. Staphylococcus aureus (15-20%)
3. Enterococcus aureus (20-24%) aureus (10-15%) 3. Estafilococos coa-
species (++ >60 anos) 3. Bacilos gram (10-15%) 3. Fungos (10-15%) gulase negativos
(5-17%) 4. Enterococcus 4. Enterococcus spe- (10-12%)
Outros: species (5-10%) cies (10-15%) 1. Enterococcus
a. Estafilococos coagu- 5. Fungos (5-10%) 5. Streptococcus species (8-12%)
lase negativos (3-8%) Outros: species (7-10%) Outros:
b. Bacilos gram (4-10%) a. Streptococcus Outros:  Bacilos gram (4-7%)
c. Fungos (1-3%) species (1%) a. Bacilos gram (2-4%)  Fungos (1%)
d. HACEK (3-10%) b. HACEK (3-7%) b. HACEK (3-7%)  HACEK (3-8%)
e. Difteroides (%<1) c. Difteroides (5-7%) c. Difteroides (2-5%)  Difteroides (2-3%)

250 Manual do CEE 2011


O Streptococcus bovis mais prevalente nos doentes mais idosos e associa-se a
leses clicas pr-existentes. Os Enterococos so frequentes nas bacteriemias
nosocomiais e devem ser considerados nas endocardites resistentes teraputica.
As infeces polimicrobianas so mais frequentes entre os toxicodependentes ev
(80% das endocardites da vlvula tricspide so por Staphyococcus aureus).

Grupo HACEK acrnimo de grupo de bacilos gram negativo de crescimento lento:


Haemophilus parainfluenza, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella. O H. aphrophilus habitualmente resistente vancomicina,
clindamicina e meticilina.

3. Classificao / Terminologia
Critrios de Duke modificados (2 Major ou 1 Major e 3 minor ou 5 minor):
MAJOR Minor
Evidncia de envolvi- Predisposio para a endocardite infecciosa que inclui o uso de
mento endocrdico drogas ev e certas condies cardacas de risco:
 Presena de regurgi-  Alto risco: histria prvia de endocardite, doena valvular arti-
tao valvular de ca, doena valvular reumtica, vlvula protsica, coartao da
novo aorta e cardiopatias congnitas cianticas
ou  Risco moderado: Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
 Presena de vegeta- valvular ou espessamento das valvas, estenose mitral isolada,
es, abcesso peria- doena da vlvula tricspide, estenose pulmonar e cardiomiopa-
nular ou nova deis- tia hipertrfica
cncia em vlvula  Baixo risco: CIA por ostium secundum, doena coronria, pro-
protsica lapso mitral sem regurgitao mitral e com folhetos simples
Achados microbiolgicos Achados microbiolgicos
 2 Hemoculturas  Hemoculturas positivas que no constituem critrio major ou
positivas para os  Evidncia serolgica de infeco activa
microrganismos
Febre (>38C)
tpicos
ou Fenmenos vasculares (embolia sistmica ou pulmonar)
 Serologia positiva
Fenmenos imunolgicos (presena de factor reumatide, glomerulonefri-
para Coxiella burnetii te, ndulos de Osler ou manchas de Roth)

> Endocardite - Revisto em 2010 251


4. Tratamento
Patogneo Vlvula nativa Vlvula protsica
Estreptococos Penicilina G, -lactmicos vancomicina Penicilina G ou ceftriaxone
com CIM 4 amoxacilina ou ceftriaxone 4 semanas 6 semanas
0,12g/ml ou 2 semanas se se juntar gentamicina e Gentamicina
para a penicilina Se alergia aos semanas 2 semanas
Estreptococos Penicilina G ou ceftriaxone ou amoxacilina Penicilina G ou ceftriaxone
com CIM 4 semanas e Gentamicina 2 semanas 6 semanas
>0,12g/ml Se alergia aos -lactmicos vancomicina e Gentamicina
para a penicilina 4 semanas e gentamicIna -2 semanas 6 semanas
Estafilococos meti- Flucloxacilina (ou cefazolina se alergia Flucloxacilina + rifampicina
cilino-sensveis penicilina) 4 a 6 semanas +/- - 6 semanas
Gentamicina 3 a 5 dias + Gentamicina 2 semanas
Estafilococos meti- Vancomicina Vancomicina + rifampicina
cilino-resistentes ou 4 a 6 semanas +/- 6 semanas + Gentamicina
alergia penicilina Gentamicina 3 a 5 dias 2 semanas

Microorganismos Ceftriaxone - 4 semanas Ceftriaxone - 6 semanas


HACEK
Enterococcos Amoxacilina ou Ampicilina Penicilina G ou Ampicilina
+ Gentamicina + Estreptomicina
4 a 6 semanas 4 a 6 semanas
Enterococos Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina
produtores de 6 semanas 6 semanas
-lactamases
Enterococos resis- Vancomicina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina
tentes penicilina 6 semanas 6 semanas
Enterococcus fae- Linezolide Linezolide
cium 8 semanas 8 semanas
E. faecalis Ampicilina + ceftriaxone ou Ampicilina + ceftriaxone
imipenem 8 semanas ou imipenem 8 semanas

As endocardites com culturas negativas devem-se mais frequentemente administra-


o da antibioterapia antes da colheita das hemoculturas (62% dos casos), infeco por fun-
gos ou microrganismos de crescimento lento (como a Bartonella e a febre Q) e nestas cir-
cunstncias a teraputica recomendada :
 vlvula nativa: ampicilina + amoxacilina/cido clavulmico + gentamicina ou van-
comicina + ciprofloxacina + gentamicina;
 vlvula protsica 1 ano: vancomicina + gentamicina + cefepime + rifampicina;
 vlvula protsica > 1 ano: ampicilina + gentamicina + rifampicina ou vancomicina
+ ciprofloxacina + gentamicina+ rifampicina;

252 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao:

 Melhoria sintomtica
 Reduo dos marcadores inflamatrios: febre, leucocitose, protena C reactiva
 Negativao das hemoculturas
 Ateno aos sinais de insuficincia cardaca

So indicaes para cirurgia urgente ou emergente:


o aparecimento de sinais e sintomas de insuficincia cardaca ou choque,
 infeco no controlada:
 local: abcesso, falso aneurisma, fstula ou aumento da vegetao
 febre persistente e HC positivas depois de 7-10 dias de antibioterapia
 infeco causada por fungos ou microrganismos multiresistentes
 preveno de embolizao
 vegetaes > 15mm,
 vegetaes >10mm e episdio prvio de embolizao ou sinais de infeco
complicada (os atrs descritos).
 ausncia de teraputica antimicrobiana eficaz (endocardite a fungos ou brucela)
 em vlvulas protsicas est indicada em todas as situaes atrs descritas e/ou:
 deiscncia parcial instvel,
 S. aureus com complicao intra-cardaca,
 recidiva aps teraputica adequada,
 febre persistente inexplicada com HC negativas

Cirurgia recomendada para melhorar o outcome:


 S. aureus, particularmente com envolvimento da vlvula artica ou mitral
 Vegetaes > 10mm mveis (sobretudo no folheto anterior da vlvula mitral, pelo risco de
embolizao cerebral)
 Febre persistente 10 dias inexplicada com HC negativas (as causas mais frequentes
so extenso local da infeco ao miocrdio, infeco metasttica, hipersensibilidade a drogas ou
embolia pulmonar)
 Endocarditepor enterococos resistente ou bacilos gram negativo recorrente ou
com m resposta teraputica

Nos doentes sob hipocoagulao oral esta deve ser substituda por heparina e o
cido acetilsaliclico interrompido at evoluo clnica favorvel devido ao risco ine-
rente de cirurgia urgente.

Endocardite secundria a dispositivos intra-vasculares (ex: pace-maker) implica antibiote-


rapia prolongada e remoo do dispositivo.

Abreviaturas / glossrio
CIM = concentrao inibitria mnima ECG = electrocardiograma

> Endocardite - Revisto em 2010 253


Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV)
Ablio Reis

1. Definio / Conceito

O Tromboembolismo Venoso (TEV), nas suas apresentaes mais frequentes,


Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP), um problema de sade
pblica, com impacto em morbi-mortalidade, custos e consumo de recursos. A mor-
talidade estimada da EP no tratada oscila entre os 13 e 17%, sendo a primeira
causa de morte intra-hospitalar prevenvel. A sndrome ps-flebite e a hipertenso
pulmonar, so consequncias frequentes e graves da TVP e EP, respectivamente.

A preveno do TEV uma das medidas com maior benefcio/custo da prtica


mdica, sendo os programas de preveno do TEV uma recomendao comum a
todos os modelos de avaliao da qualidade das instituies de sade.

2. Motivo precipitante / Causa

admisso todos os doentes devem ser avaliados quanto ao risco de TEV e ponde-
r-lo com o risco de hemorragia. A seleco do mtodo de profilaxia deve ser indi-
vidualizado e com base nessa ponderao.

Risco de TEV em Cirurgia


Factores de Risco Individuais - FRI
 Idade > 60 anos  Agudizao de DPOC  Doena inflamatria aguda
 Histria pessoal ou familiar de Spsis  Viagem > 3h nas 4 semanas
TEV  Gravidez e ps-parto anteriores cirurgia
 Trombofilia  Teraputica hormonal  Sndrome nefrtico
 Cancro activo ou em tratamento  Obesidade  Veias varicosas
 Exacerbao aguda de (IMC 30Kg/m2)
Insuficincia cardaca  Spsis
 EAM recente ou AVC isqumico  Imobilidade

Risco de TEV na doena mdica aguda


Doena mdica aguda com um dos seguintes:
Insuficincia cardaca congestiva e/ou Doena respiratria grave e/ou Acamado e/ou FRI 1

254 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

Categoria do risco conforme Cirurgia


Alto risco Risco intermdio Baixo risco
 Fractura da anca*  Cirurgia major em doente  Cirurgia minor sem
 Artroplastia da anca e /ou joelho* com < 59 anos e sem FRI FRI
 Trauma major / Leso medular  Cirurgia minor com FRI  Cirurgia laparosc-
 Cirurgia major (cirurgia abdominal  Cirurgia laparoscpica pica sem FRI
com durao a 45 minuto) com FRI com FRI

4.Tratamento

O incio e a seleco do mtodo de profilaxia devem ser individualizados com


base nos factores de risco para TEV e risco de hemorragia. O mtodo escolhido
deve estar expresso no processo clnico do doente.
 De forma geral recomenda-se a Enoxaparina para profilaxia nos doentes sem
alto risco hemorrgico.
 Nos doentes com elevado risco de hemorragia a profilaxia mecnica recomen-
dada at que esse risco diminua.
 A profilaxia deve ser revista diariamente e alterada se necessrio, conforme o
estado clnico e laboratorial do doente;
 Em caso de procedimentos invasivos ou cirurgia, a profilaxia s deve ser inter-
rompida quando houver alto risco hemorrgico, devendo ser retomada logo que
este desaparea.
 Considerar a descontinuao da Enoxaparina se ocorrer descida das plaquetas
(30-50% da contagem inicial ou < 100 000) ou INR >1.5.
 A dose de Enoxaparina recomendada, em termos gerais, de 40 mg sc/dia,
devendo ser ajustada quando o clearance da creatinina <30 mL/min e em fun-
o do peso / IMC.
 Nos doentes cirrgicos, na ausncia de alto risco hemorrgico, deve iniciar-se
enoxaparina 6-12h ps cirurgia.
 A tromboprofilaxia com mtodos mecnicos (meias de conteno elstica e compresso
pneumtica intermitente) deve ser reservada para doentes com alto risco hemorrgi-
co e recomenda-se:
 utilizao de meias de conteno elstica graduada de tamanho adequado ao
doente,
 utilizao preferencial do modelo acima do joelho,
 medio diria do dimetro da coxa e ateno s possveis contra-indicaes
para a sua utilizao
 compresso pneumtica intermitente est recomendada sobretudo para doen-
tes de cirurgia ginecolgica de alto risco e doentes neurocirrgicos com con-
tra-indicao para Enoxaparina.

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011 255


A mobilizao precoce permanece a abordagem no farmacolgica mais impor-
tante para a preveno do TEV. Sempre que possvel deve iniciar-se o levante pre-
coce e, nos doentes que permaneam imobilizados, iniciar fisioterapia com exer-
ccios dos membros inferiores.
 Na altura da transferncia/alta, deve ser reavaliada a indicao para trombopro-
filaxia e fornecido plano adequado.

Profilaxia recomendada em Cirurgia do adulto


 Enoxaparina 40 mg / dia iniciar 6h aps cirurgia  Enoxaparina 40 mg /  Mobilizao
 + Meias de conteno elstica (MCE) de prefern- dia iniciar 6h aps precoce
cia acima do joelho excepto se permetro da coxa cirurgia
> 81cm  + MCE
 +/- compresso pneumtica intermitente (CPI)

Durao da profilaxia
 Em geral 10 dias para todos os doentes de alto risco
 Cirurgia ortopdica da anca e joelho: 28-35 dias
 No traumatizado (incluindo os vertebro-medular), a tromboprofilaxia deve ser mantida
durante a reabilitao.
 Individualizar em doentes de alto risco, nomeadamente com neoplasia (considerar manter
HBPM aps alta at 28 dias)

Situaes especiais
 IMC 30Kg/m2: enoxaparina 40 mg bid;
 Se > 150Kg: enoxaparina 60 mg bid
 Insuficincia renal: Cl Cr > 30mL/min: 40mg/dia; < 30mL/min: 30mg/dia
 Rivaroxaban e Dabigatran esto containdicados quando ClCr < 30mg/mL e/ou
Insuficincia heptica (Child B e C)
Indicaes para a utilizao de CPI (compresso pneumtica intermitente)
A CPI deve ser utilizada nos doentes de alto risco e nos que tm contra-indicao para a
tromboprofilaxia farmacolgica

256 Manual do CEE 2011


Situaes particulares
Cirurgia Tromboprofilaxia
Baritrica  IMC 30Kg/m2: enoxaparina 40 mg bid;
 Se > 150Kg: enoxaparina 60 mg bid
Coronria (CABG)  Enoxaparina 40 mg / dia ou MCE ou CPI
Com alto risco de hemorragia  MCE ou CPI
Neurocirurgia
 Neurocirurgia major  Enoxaparina 40 mg / dia ou CPI
 Com alto risco de trombose  Enoxaparina 40 mg / dia + MCE e/ou CPI
Torcica
 Major  Enoxaparina 40 mg / dia
 Com alto risco hemorrgico  MCE ou CPI
Urolgica
 Transuretral ou cirurgia minor  Deambulao precoce
 Major  Enoxaparina 40 mg/dia + MCE e/ou CPI
 Com hemorragia activa ou alto risco  MCE e/ou CPI at resoluo depois
hemorrgico Enoxaparina 40 mg/dia
Vascular
 Sem FRI  Deambulao precoce
 Major com FRI  Enoxaparina 40 mg / dia
Queimados
 Com FRI  Enoxaparina 40 mg / dia
 Alto risco hemorrgico  MCE e/ou CPI at resoluo depois
Enoxaparina 40 mg / dia

Alternativa a considerar na
Fractura da anca e Artroplastia da anca e /ou joelho
 Rivaroxabano (Xarelto) 10 mg/dia / oral - iniciar 6-10h aps cirurgia
 Dabigatrano (Pradaxa) - 220mg/dia/oral iniciar com 110 mg, 1-4h aps cirurgia e depois
220 mg/dia

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011 257


Avaliao do risco e preveno do Tromboembolismo Venoso na grvida
Antes da gravidez
 Doente a fazer ACO que quer engravidar  Comentrio
 Mudar para HNF ou HBPM ou  Se h alto risco de TEV necessrio pare-
 Manter ACO at engravidar e fazer testes cer especializado
de gravidez frequentes  No TEV s/ ACO a preveno no pr-parto
no est recomendada

Na grvida
Situao clnica Recomendao na gravidez Recomendao ps-parto
 TEV nico prvio de causa tran-  Vigilncia clnica + MCE  AVK x 4-6 semanas +
sitria e resolvida  HNF ou HBPM at RNI 2.5
 S/ TEV prvio;  Vigilncia clnica + MCE  AVK x 4-6 semanas +
 trombofilia simples (heterozi-  HNF ou HBPM at RNI 2.5
gotia), excepto deficincia de
AT- III ou AAF (ver abaixo)
 Se TEV nico durante gravidez Preveno  AVK x 6 semanas ou con-
(ou relacionado c/ uso de  Enoxaparina sc 40mg/ forme recomendado para
estrognios); + factores de risco dia a situao em causa (RNI
2.5);
 Se TEV idioptico nico; s/ ACO  Dalteparina 5000 UI sc
/dia  Iniciar AVK na noite do
 TEV prvio + trombofilia conhe-  HNF parto
cida ou Hx familiar sugestiva;  1tr 5000 UI sc bid  Pode ser usada HBPM em
s/ ACO  2tr 7500 UI sc bid dose de preveno ou de
 S/ TEV prvio; trombofilia  3tr 10000 UI sc bid tratamento se h TEV
conhecida - def AT-III, protrom-  Vigilncia clnica documentada (ver abaixo)
bina 20210A; Factor V Leiden ou Def de Protena C ou S
(hetero/homozigotia)

 Se 2 episdios de TEV; c/ACO  HBPM ou HNF dose de  Reiniciar ACO


tratamento (ver abaixo)
 AAF c/ TEV prvio

 AAF s/ TEV prvio  HBPM ou HNF dose de  AVK + AAS x 4 a 6 semanas


preveno + AAS
Em todos os casos
 MCE pr e ps-parto
 Iniciar a preveno logo que se confirme a gravidez
 Suspender a HBPM / HNF 24h antes da induo do parto
 A escolha do regime e frmaco deve resultar da preferncia da doente e da experincia
da equipa de sade

Profilaxia recomendada na doena mdica aguda


Sem contraindicao para Com contraindicao para
tromboprofilaxia farmacolgica tromboprofilaxia farmacolgica
 Enoxaparina 40 mg/dia  Meias de conteno elstica (MCE) de preferncia acima
do joelho excepto se permetro da coxa > 81cm
 ou compresso pneumtica intermitente (CPI)

258 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Durao da profilaxia
 Individualizar conforme a situao clnica e doente
 Em geral, enquanto permanecerem os factores de risco que motivaram a introduo da
profilaxia
Contra-indicaes da enoxaparina
 Se Cl Cr < 30 mL/min preferir  Trombocitopenia (plaque-  Trombocitopenia associada
HNF 5.000 UI SC bid tas < 50.000) heparina
 Hemorragia activa  Doena hemorrgica  Alergia enoxaparina
conhecida  Anticoagulao oral
Contra-indicaes para utilizao dos meios mecnicos
 Trombose venosa aguda  Edema agudo do pulmo  Neuropatia
 Doena arterial perifrica  Edema dos membros inferiores perifrica
grave  Deformidade major dos membros  Enxerto recente
 Dermatite grave inferiores de pele

Abreviaturas / glossrio
ACO = Anti Coagulao Oral IMC = ndice de Massa Corporal
AAF = Anticorpos Anti-Fosfolipdeos MCE = Meias de Conteno Elstica
AVK = Anti-Vitamina K TEV = Tromboembolismo Venoso
Cl Cr = Clearance da Creatinina TVP = Trombose Venosa Profunda
HNF = Heparina no Fraccionada EP = Embolia Pulmonar
HBPM = Heparina de Baixo peso Molecular; CPI = compresso pneumtica intermitente

> Preveno do Tromboembolismo Venoso (PTEV) - Revisto em 2011 259


Algoritmo da PCR no adulto
Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito

Em caso de PCR a vtima:


 No responde quando sujeita a estmulo verbal e tctil;
 No respira normalmente (depois de avaliada pelo menos 10seg a Ver se h movimentos res-
piratrios, Ouvir se h rudos respiratrios e a Sentir se h movimento de ar pela boca VOS)
Movimentos agnicos no so considerados respirao
 No tem sinais de circulao (no tem pulso, no respira, no tem movimentos e no deglute).

H doentes que NO respondem, NO respiram mas tm sinais de circulao (paragem


respiratria sem paragem cardaca),
contudo, que se no forem identificados e tratados de
imediato vo entrar em PCR

2. Motivo precipitante / Causa

A doena cardaca isqumica a principal causa de morte no mundo. Na Europa, a


doena cardiovascular representa cerca de 40% de todas as mortes antes dos 75
anos. A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por
doena coronria. Em contexto hospitalar, a maioria das PCR so precedidas
manifestaes que constituem sinais de alarme, que se reconhecidos em tempo
oportuno permitem corrigir a alterao e prevenir a PCR (quando tal est indicado).

Manifestaes de alarme que sugerem risco de PCR

Alteraes agudas: Perturbaes fisiopatolgicas:


A - Via Area Sinais de obstruo da via area
B - Respirao paragem da ventilao
Frequncia respiratria <5 min-1
Frequncia respiratria >36 min-1
C - Circulao Ausncia de sinais de circulao
Frequncia do pulso <40 batimentos min-1
Frequncia do pulso >140 batimentos min-1
Presso arterial sistlica <90 mm Hg
D - Nvel da conscincia Alterao sbita do nvel da conscincia
Queda da pontuao da Escala de Coma
de Glasgow >2 pontos
Convulses repetidas e prolongadas

260 Manual do CEE 2011


H ainda um conjunto de situaes que podem precipitar ou concorrer para a ocor-
rncia da PCR e que, por isso, devem ser pesquisados e corrigidos em todos os
casos de PCR:

Situaes reversveis que podem ser causa de PCR


 Hipoxia  Pneumotrax hipertensivo
 Hipovolmia  Tamponamento
 Hipercalmia, hipocalmia, hipocalcemia,  Txicos
acidemia e outras alteraes metablicas  Trombo embolismo (embolia pulmonar ou
 Hipotermia trombose coronria)

3. Classificao / Terminologia

 Fibrilhao ventricular
Desfibrilhveis
Ritmos  Taquicardia de complexos largos sem pulso
de PCR  Assistolia
NO desfibrilhveis
 Actividade elctrica sem pulso (AEsP)

4. Tratamento

As recomendaes ERC 2010 sustentam que a reanimao tem dois tempos distin-
tos mas complementares: 1 recuperar a circulao espontnea (RCE) e 2 enfati-
zar o tratamento da sndrome ps-reanimao:

Na recuperao da circulao espontnea (RCE), exige-se:


 Reconhecimento precoce do doente em risco de vida + pedido de ajuda + chega-
da da ajuda qualificada em tempo oportuno
 Manter a circulao com compresses torcicas de elevada qualidade, o que sig-
nifica que devem deprimir o esterno 5cm, ao ritmo de > 100 e < 120 compresses
min-1, permitir a expanso do trax e minimizar a interrupo das compresses
torcicas.
 Os reanimadores treinados tambm devem fazer ventilaes com uma relao de
compresses ventilaes de 30:2
 Desfibrilhao imediata dos ritmos desfibrilhveis A entubao traqueal s deve
ser tentada por peritos na via area
 A capnografia pode ser utilizada como indicador de RCE

> Algoritmo da PCR no adulto - Revisto em 2011 261


Suporte Avanado de Vida

No responde
Sem respirar ou gasps ocasionais
Activar
Equipa de Reanimao
SBV 30:2
Conectar monitor / desfibrilhador
Minimizar interrupes

Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel No desfibrilhvel
(FV / TV sem pulso) (AEsP / Assistolia)

Retorno de
1 choque circulao
espontnea

Retomar de Medidas ps-reanimao: Retomar de


imediato SBV 2min  Usar abordagem ABCDE imediato SBV 30:2
Minimizar inter-  Ventilao e oxigenao controladas durante 2min
rupes  ECG 12 derivaes
 Tratar causa precipitante
 Controlo de temperatura / hipoter-
mia teraputica

Durante SBV Causas reversveis


 Garantir qualidade: frequncia, profun-  Hipxia
didade, descompresso  Hipovolmia
 Planear aces antes de interromper SBV  Hipo-/hipercalimia / alteraes meta-
 Administrar oxignio blicas
 Ponderar via area avanada e capno-  Hipotermia
grafia  Tromboembolia pulmonar
 Compresses torcicas ininterruptas  Tamponamento cardaco
aps via area avanada  Txicos
 Acesso vascular (intravenoso, intrasseo)  Pneumotraz hipertensivo
 Administrar adrenalina cada 3-5 min
Corrigir causas reversveis

Durante os esforos de reanimao recomenda-se:


 Manuteno das compresses torcicas enquanto se carrega o desfibrilhador
para minimizar o tempo de pausa pr-choque
 Desvaloriza-se o papel do murro prcordial
 Recomenda-se a aplicao de um choque de 150-200J bifsico ou 360J monofsi-
co, nos ritmos desfibrilhveis, seguido de 2min de compresses torcicas eficazes
 Defende-se a aplicao de trs choques seguidos em caso de fibrilhao ventri-
cular (FV) / taquicardia ventricular sem pulso (TVsP) que ocorre durante a catete-
rizao cardaca ou no ps-operatrio imediato de cirurgia cardaca

262 Manual do CEE 2011


 No se recomenda a administrao de frmacos por via traqueal.
 Quando no se consegue acesso ev os frmacos devem ser administrados por via
IO (intra-ssea)
 No tratamento das FV/TVsP deve-se administrar 1mg de adrenalina depois do 3
choque, logo que as compresses torcicas tenham sido retomadas e repeti-la a
intervalos de 3-5 min (ciclos alternados).
 A amiodarona, 300mg ev, administra-se depois do 3 choque, no tratamento das
FV/TVsP
 No se recomenda o uso, por rotina, de atropina na assistolia ou actividade elc-
trica sem pulso (AEsP)
 Reduz-se a nfase na entubao traqueal a menos que possa ser efectuada por
operacional altamente qualificado e com o mnimo de interrupo das compres-
ses torcicas
 Aumenta-se a nfase na utilizao de capnografia para confirmar a posio do
tubo traqueal, avaliar a qualidade do SBV e como indicador precoce do retorno da
circulao espontnea (RCE)
 Reconhece-se a potencial utilidade da ecografia durante a reanimao na identi-
ficao de situaes potencialmente reversveis.

Depois recuperada a circulao espontnea (RCE), d-se nfase ao tratamento da sn-


drome ps-paragem cardaca, com especial ateno:
 implementao de protocolos de tratamento pormenorizados que permitem
aumentar a sobrevida das vtimas de PCR depois do RCE.
 reconhecimento de que a hiperxia depois do RCE pode ser prejudicial, deve ser
monitorizada por oximetria de pulso com o objectivo de obter SpO2 entre 94 - 98%.
 recomendar a utilizao de interveno coronria percutnea primria em doen-
tes com indicao (incluindo os que esto em coma) com RCE estabilizado depois de
paragem cardaca.
 recomenda-se o tratamento da glicemia >10 mmol L-1 (>180 mg dl-1) evitando
hipoglicemias
 recomenda-se a considerao de hipotermia teraputica em sobreviventes de
PCR com ritmos iniciais no desfibrilhveis ou desfibrilhveis, em coma, sendo
baixo o nvel de evidncia, quando esto em causa ritmos no desfibrilhveis.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Recuperao da circulao espontnea


 Recuperao do estado neurolgico comparvel ao que tinha antes da PCR
 A maioria dos indicadores de mau prognstico nos sobreviventes de paragem
cardaca em coma no so fiveis, em particular nos doentes tratados com hipo-
termia teraputica.

Abreviaturas / glossrio
AEsP = Actividade Elctrica sem pulso RCE = Recuperao da Circulao Espontnea
FV = Fibrilaho ventricular SpO2 = Saturao por oximetria de pulso
PCR = Paragem crdio-respiratria TV = Taquicardia ventricular

> Algoritmo da PCR no adulto - Revisto em 2011 263


Algoritmo das bradicardias
Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito

Define-se bradicardia como frequncia cardaca inferior a 60 batimentos por minu-


to. No entanto, mais til classificar as bradicardias em:
 absolutas (<40 batimentos min-1) ou
 relativas
tendo em conta a frequncia cardaca e as repercusses hemodinmicas.

O primeiro passo na abordagem de uma bradicardia pesquizar sinais de gravidade

1. Choque manifestando-se por palidez, sudao, extremidades frias e suadas


(aumento da actividade adrenrgica), alteraes da conscincia (reduo da perfuso cere-
bral) e hipotenso (sistlica <90mmHg).
2. Sncope perda de conscincia em resultado da hipoperfuso cerebral
3. Insuficincia cardaca as disritmias comprometem a eficcia do miocrdio por
reduzirem a perfuso coronria. Nas situaes agudas podem-se manifestar por
edema pulmonar (falncia esquerda) e/ou turgescncia da jugular e congesto
heptica (falncia direita).
4. Isqumia do miocrdio que ocorre quando o consumo de O2 excede o fornecimen-
to. Pode-se apresentar como dor torcica (angina) ou sem dor, s com alteraes
no ECG (isqumia silenciosa). A presena de isqumia do miocrdio particularmen-
te importante quando h doena coronria subjacente ou doena cardaca estrutu-
ral, porque pode associar-se a complicaes com risco de vida incluindo a PCR.

2. Motivo precipitante / Causa

Corrigir as alteraes electrolticas caso existam (e.g. K+, Mg2+, Ca2+).


Pesquisar medicamentos com efeito na conduo AV (digoxina, bloqueadores beta, blo-
queadores do influxo de Ca2+).
Identificar e classificar a perturbao da conduo AV no ECG

BAV 1 grau

BAV 2 grau - Mobitz I


(Wenckebach)

BAV 2 grau - Mobitz II

BAV 3 grau - completo

264 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia

O tratamento de todas as disritmias exige a considerao de dois factores:


 situao do doente (estvel ou instvel)
 natureza da disritmia.

H risco de assistolia, que indicado por:


 Assistolia recente
 Bloqueio AV tipo Mobitz II
 Bloqueio 3 grau (especialmente com complexos QRS alargados ou frequncia cardaca inicial
inferior a 40 min-1).
 Pausa ventricular superior a 3s

4. Tratamento

Os elementos chave nesta abordagem incluem:

 Assegurar o ABC,
 Administrar O2,
 Assegurar acesso venoso,
 Monitorizar (ECG, presso arterial, SpO2).
 Registar ECG de 12 derivaes
 Corrigir as alteraes electrolticas (ex: K+, Mg2+, Ca2+).
 Identificar e corrigir causas reversveis
 Se a causa da bradicardia for intoxicao por beta-bloqueadores ou antagonistas
dos canais de clcio, considerar a administrao de glucagon intravenoso.

No administrar atropina a doentes com transplante cardaco porque pode causar um


bloqueio AV paradoxal ou mesmo paragem sinusal.

Pacing transcutneo: Se no h resposta atropina ou se o doente estiver gravemen-


te sintomtico, particularmente se existir um bloqueio aurculo-ventricular do 3
grau ou do 2 grau Mobitz tipo II, colocar, imediatamente, um pace transcutneo:
 Verificar sempre a eficcia mecnica e reavaliar o doente.
 Analgesiar e sedar para controlar a dor.
 Procurar activamente a causa ou situaes potencialmente reversveis que pos-
sam causar a bradiarritmia.
Pacing por percusso pr-cordial Se a atropina foi ineficaz e no houver pace trans-
cutneo disponvel de imediato, pode ser tentado o pacing por percusso do pr-
cordio, com o punho fechado sobre a regio distal do esterno, com uma frequncia de
50-70 min-1.

> Algoritmo das bradicardias - Revisto em 2011 265


Algoritmo da Bradicardia

 Avaliar com abordagem ABCDE


 Garantir oxigenao e obter acesso IV
 Monitorizar ECG, PA, SpO2, registar ECG 12 derivaes
 Identificar e tratar causas reversveis (e.g. alteraes electrolticas)

Procurar sinais de gravidade:


1 Choque
Sim 2 Sncope No
3 Isquemia miocrdica
4 Insuficincia cardaca

Atropina
500 mcg IV

Resposta satisfatria Sim

No Risco de assistolia
Sim  Assistolia recente
 Bloqueio AV Mobitz II
Medidas intermdias:  Bloqueio AV completo, com
 Atropina 0,5mg iv, repetir QRS largo
at mximo 3mg  Pausas ventriculares > 3s
 Isoprenalina 5 mcg min-1
 Adrenalina 2-10 mcg min-1
 Frmacos alternativos* No
OU
 Pacing transcutneo

Procurar ajuda especializada Vigiar


Preparar pacing endovenoso

* Alternativas incluem:
 Atminofilina
 Dopamina
 Glucagon (se sobredosagem de beta-bloqueador ou bloqueador de canais de clcio)
 Glicopirrolato pode ser usado em vez de atropina

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Recuperao do ritmo inicial


b. Alvio dos sintomas e sinais associados bradicardia

Abreviaturas / glossrio
AV = Aurculo-ventricular ECG = Electrocardiograma

266 Manual do CEE 2011


Taquicardia no adulto
Antnio H. Carneiro e Rui Arajo, segundo as recomendaes ERC

1. Definio / Conceito

Taquicardia = frequncia cardaca >100min-1.


A acelerao da frequncia cardaca aumenta o consumo de O2 e diminui o tempo
de perfuso coronria (porque diminui a durao da distole). A tolerncia ao aumento da
frequncia cardaca depende do estado prvio do corao e da circulao coron-
ria. Se a reserva cardaca estiver diminuda, o aumento da frequncia pode ser sufi-
ciente para descompensar a funo cardaca ou precipitar isquemia (raro se a frequn-
cia cardaca <150min-1).

O conceito de taquicardia inclui a avaliao do estado do doente e no se limita


contagem do n de despolarizaes cardacas, por isso a primeira pergunta em face
de uma taquicardia deve ser: como est o doente? H sinais de gravidade?

Se est instvel o tratamento urgente

2. Motivo precipitante / Causa

O aumento da frequncia cardaca um dos mecanismos de compensao para


aumentar o dbito cardaco (DC = Volume sistlico x frequncia cardaca), pelo que a ava-
liao da eficcia cardaca uma prioridade;
 A taquicardia pode ser apenas uma das manifestaes da resposta adrenrgica
dor/desconforto e/ou ao medo/ansiedade;
 uma manifestao/complicao frequentes da isquemia do miocrdio;
 Associam-se a alteraes metablicas como a hipxia, desequilbrios do K+,
Mg2+, Ca2+, cuja correco sempre uma prioridade;
 Ou podem ser manifestaes de situaes que podem provocar PCR

Situaes reversveis que podem ser causa de PCR


 Hipoxia  Pneumotrax hipertensivo
 Hipovolemia  Tamponamento
 Hipotermia  Txicos
 Hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia,  Tromboembolismo (embolia pulmonar ou
acidemia e outras alteraes metablicas trombose coronria)

> Taquicardia no adulto - Revisto em 2011 267


3. Classificao / Terminologia

Ritmo regular
Complexos largos
Ritmo irregular
Doente estvel
Taquicardia Ritmo regular
Complexos estreitos
Ritmo irregular
Doente instvel Choque sincronizado at trs tentativas

Sinais de gravidade

1. Choque manifestando-se por palidez, sudao, extremidades frias e suadas


(aumento da actividade adrenrgica), alteraes da conscincia (reduo da perfuso cere-
bral) oligria e hipotenso (sistlica <90mmHg).
2. Sncope perda de conscincia em resultado da hipoperfuso cerebral
3. Insuficincia cardaca as disritmias comprometem a eficcia do miocrdio por
reduzirem a perfuso coronria. Nas situaes agudas podem-se manifestar por
edema pulmonar (falncia esquerda) e/ou turgescncia da jugular e congesto
heptica (falncia direita).
4. Isquemia do miocrdio que ocorre quando as necessidades de O2 excedem o for-
necimento. Pode-se apresentar como dor torcica (angina) ou sem dor, s com
alteraes no ECG (isqumia silenciosa). A presena de isqumia do miocrdio
particularmente importante quando h doena coronria subjacente ou doena
cardaca estrutural, porque pode associar-se a complicaes com risco de vida
incluindo a PCR.

A presena ou ausncia de sinais de mau prognstico condiciona o tratamento da


disritmias.

4. Tratamento

Princpio bsico: Tratar o doente e no o ECG

Em todos os casos:
 Assegurar o ABC,
 Administrar oxignio,
 Cateterizar uma veia,
 Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2,
 Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo,
 Identificar e corrigir causas reversveis

1 pergunta: doente est estvel? H sinais de gravidade?


Sinais de instabilidade (raros se o corao normal e a frequncia <150min-1):
 Choque?
 Sncope?
 Isquemia do miocrdio?
 Insuficincia cardaca?

268 Manual do CEE 2011


Algoritmo da Taquicardia (com pulso)

 Avaliar com abordagem ABCDE


 Garantir oxigenao e obter acesso IV
 Monitorizar ECG, PA, SpO2, registar ECG 12 derivaes
 Identificar e tratar causas reversveis (ex. alteraes electrolticas)

Choque DC sincronizado* Procurar sinais de gravidade:


At3 tentativas
Instvel 1 Choque 2 Sncope Estvel QRS estreito (< 0,12seg)?
3 Isquemia miocrdica 4 Insuficincia cardaca

 Amiodarona 300 mg IV
em 10-20 min Largo Estreito
e repetir o choque
seguido de:
 Amiodarona 900 mg iv
em 24h Regular
QRS estreito
Irregular
O ritmo regular?

QRS largo
Irregular Regular
QRS regular?
 Utilizar manobras vagais Irregular de complexos estreitos
 Adenosina 6mg IV, em bolus Provvel fibrilhao auricular
Procurar ajuda
rpido;  Controlar a frequncia com:
especializada
 se ineficaz administrar 12mg -Bloqueadores ou diltiazen iv
 se ineficaz administrar mais  Considerar: digoxina ou amiodarona
12mg se evidncia de insuficincia cardaca
 Monitorizar ECG em contnuo Anticoagular se durao > 48h

As possibilidades incluem: Se taquicardia ventricular


 FA com bloqueio de ramo (ou ritmo incerto)
Retoma ritmo sinusal normal? No Procurar ajuda especializada
tratar como de complexos  Amiodarona 300mg IV em
estreitos; 20-60 min, seguida de 900
 FA com pr-excitao mg em 24h;
Sim
considerar amiodarona; Se previamente confirmada
 TV polimrfica TSV
(ex. torsade de pointes com bloqueio de ramo
administrar magnsio 2g  Administrar adenosina Provvel TSVP--- re-entrada: Flutter auricular possvel
em 10 min) como nas taquicardias de  Registar ECG 12 derivaes  Controlar a frequncia
complexo estreito em ritmo sinusal (ex: bloqueadores)
 Se recidivar, administrar ade-
nosina de novo e considerar
anti-arrtimicos profilticos

Se o doente no tem pulso nem sinais de circulao aplicar o algoritmo da paragem cardaca.

> Taquicardia no adulto - Revisto em 2011 269


Quando h sinais de gravidade?
 Se o doente est instvel, a deteriorar, com qualquer dos sinais e sintomas de
gravidade, descritos atrs, causados pela disritmia, tentar de imediato a cardio-
verso sincronizada.
 No doente com corao normal excepcional que haja sintomas quando a fre-
quncia cardaca <150min-1.

 Se a funo cardaca est comprometida e / ou h comorbilidades associadas,


pode ficar sintomtico e instvel com frequncias inferiores.
 Se a cardioverso falhar a converso para ritmo sinusal e o doente se mantiver
instvel, administrar amiodarona 300mg ev, em 10-20 minutos, e tentar nova car-
dioverso elctrica.
 dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma perfuso de 900mg
em 24h

Se o doente est estvel


 Se o doente est taquicrdico e estvel (sem sinais ou sintomas de gravidade) e no se
est a deteriorar pode ser apropriado fazer tratamento farmacolgico.
 Corrigir fatores potencialmente precipitantes e reversveis (dor, hipertermia, )
 Nas taquicardias supraventriculares o tratamento pode iniciar-se por manobras
vagais.

Em todos os casos:
 Assegurar o ABC,
 Administrar oxignio,
 Cateterizar uma veia,
 Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2,
 Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo,
 Identificar e corrigir causas reversveis

2 pergunta: Qual o ritmo?


 Os QRS so largos ou estreitos?
O ritmo regular ou irregular?

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Recuperao do ritmo inicial


b. Alvio dos sintomas e sinais associados taquicardia

Abreviaturas / glossrio
ECG = Electorcardiograma QRS largo > 0,12seg
QRS estreito < 0,12seg TSV = Taquicardia SupraVentricular

> Taquicardia no adulto - Revisto em 2011 271


Coma
Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

Depresso do nvel da conscincia que se caracteriza por o doente no acordar, no


ter ciclo de sono viglia, no ter conscincia de si, mas manter funes do tronco
cerebral (dependendo da causa do coma) e poder reagir a estmulos (dependendo da profun-
didade do coma).

Por definio os doentes em estado de coma tm compromisso da activao da


substncia reticular, sendo a profundidade do coma dependente da etiologia. O
coma pode ser induzido com medicamentos que deprimem o nvel da conscincia
e/ou ser provocado por doenas que interferem directamente com o funcionamen-
to cerebral.

2. Motivo precipitante / Causa

Informaes relevantes para reconhecer e identificar a etiologia do coma:


1. Pupilas 2. Movimentos oculares - Elevar as plpe- 3. Resposta motora
bras e observar os olhos em posio de (movimentos / pos-
repouso e os movimentos oculares espon- tura)
tneos.
 Rigidez de descorti-
cao: leso supra-
 Pupilas isocricas e  Olho em aduo em repouso: parsia do recto
mesenceflica
reactivas (2,5-3 mm): lateral = leso do VI par
bihemisfrica
Excluem leso  Aduo bilateral dos olhos: leso de ambos
 Rigidez de descere-
mesenceflica os VI par por hipertenso intracraniana
brao: leso dien-
 Pupila grande,  Abduo e aumento do tamanho pupilar unila-
cfalo-mesencef-
arreactivas ou pouco teral: parsia do recto medial por leso do III
lica; hipxia aguda
reactivas: leso  Separao do eixo vertical dos olhos: leso
 Extenso dos mem-
mesenceflica ipsi- protuberancial ou cerebelosa
bros sup. com ligei-
lateral; compresso  Bobbing eyes: movimento rpido dos globos
ra flexo ou flacidez
do III par ou mesen- oculares para baixo, seguido de movimento
dos membros inf.:
cfalo por efeito de lento para cima. Deve-se a perda dos movi-
leso protuberan-
massa de leso con- mentos horizontais. Leso protuberancial
cial (caudal)
tralateral. bilateral.
 Mioclonias multifo-
 Pupilas bilateralmen-  Roving eyes: movimentos espontneos, con-
cais: Coma metab-
te dilatadas e no jugados horizontais
lico (anxico, txico,
reactivas: leso  Olhos desviados para baixo e para dentro:
urmico)
mesenceflica leses talmicas e mesenceflicas altas
 Contraco paroxs-
(grave) por hrnia  Doll s eyes (reflexo oculoceflico): movimentando
tica de grupo ou
transtentorial ou de a cabea de um lado para o outro. Primeiro
grupos musculares:
drogas anticolinr- devagar e depois rapidamente os movimen-
crise focal
gicas. tos oculares ocorrem para o lado oposto ao
 Flexo e aduo dos
 Pupilas pequenas, movimento da cabea, o que indica integri-
membros estimu-
simtricas e reactivas dade do tronco desde a medula espinhal
lao: movimento
(1-2,5 mm): encefalo- alta at mesencfalo ao nvel do III par.
reflexo

272 Manual do CEE 2011


patias metablicas  Reflexo oculovestibular: a estimulao com  Reaco abduo
ou secundrias a gua gelada do canal auditivo externo pro- dos membros: inte-
leses bi-hemisf- voca desvio tnico de ambos os olhos para gridade do feixe
rias profundas o lado da estimulao. Indica preservao corticoespinhal
(hemorragia das funes do tronco cerebral (desde o  Pestanejar: integri-
talmica) labirinto at ao ncleo do III par no dade da protube-
 Pupilas muito mesencfalo). rncia
pequenas (<1mm),  Desvio ocular conjugado unilateral em repou-
reactivas: overdo- so: leso protuberancial do lado da parsia
ses por narcticos do olhar ou leso frontal do lado contrrio.
ou barbitricos, Nas leses hemisfricas os olhos olham
hemorragia protu- para o lado da leso, nas protubernciais
berancial para longe da leso. H leses hemisfricas
 Pupila pequena uni- profundas (raras) com os olhos desviados
lateral: leso talmi- para o lado contrrio leso.
ca homolateral  Crise epilptica.

3. Classificao / Terminologia

Coma
Coma estrutural Outros diagnsticos a considerar
txico-metablico
 Leses focais supra-  Doenas infecciosas  Coma psiquitrico: o doente tende a resistir
tentoriais: compres- sistmicas ou abertura dos olhos A presena de roving
so do diencfalo, metablicas: eyes um sinal indicativo de coma verda-
sistema reticular e podem deprimir a deiro. O teste calrico com gua fria: no
mesencfalo, com funcionamento dos falso coma permite imediatamente que o
herniao transten- hemisfrios e do doente acorde.
torial e compresso tronco cerebral.  Estado locked-in (leso do tronco cerebral pou-
/ distoro do tron-  Sncope ou insufi- pando a substncia reticular): o doente est
co cerebral, por cincia cardaca consciente, consegue cumprir ordens
leso de ambos os grave: Reduo do fazendo movimentos de abertura e encer-
hemisfrios ou fluxo sanguneo ramento das plpebras.
edema importante. cerebral.  Estado vegetativo: o doente pode estar de
 Leses infratento-  Alteraes na acti- olhos abertos, tem ciclos de sono viglia
riais: do tronco cere- vidade elctrica mas no tem resposta adequada aos est-
bral e/ou cerebelo, cerebral (epilepsia). mulos exteriores.
por compresso ou  Frmacos:  Mutismo acintico: o doente est acordado
destruio da subs- ansiolticos e mas no tem qualquer iniciativa verbal ou
tncia reticular. anestsicos. motora (leses frontais e talmicas bilaterais).
 Abulia.

> Coma - Revisto em 2010 273


4. Tratamento

Perante um doente em coma:

1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias: A actuao deve ser rpida e sis-
tematizada visando prioritariamente assegurar ou estabilizar e monitorizar as fun-
es vitais.

2 Saber se uma situao estrutural ou txico-metablica: A anamnese e o exame


fsico sugerem os quadros mais provveis. A partir da sero tomadas as atitudes
necessrias para o diagnstico etiolgico.

1. Prevenir / evitar a progresso das leses do SNC

As prioridades no tratamento submetem-se "regra do ABC": via Area, respira-


o (Breathing) e Circulao:
a) Permeabilizar a via area;
b) O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min);
c) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo;
d) Verificar a glicemia;
e) Se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg ev e glicose hiper-
tnica a 50% (50mL);
f) Monitorizar:

2. Tratamento orientado pela etiologia

 Leses cerebrais agudas traumticas: cirurgia? (hematoma extradural ou subdural; hemor-


ragia subaracnoideia complicada de hidrocefalia; hematoma da fossa posterior);
 Meningite bacteriana: Iniciar antibioterapia de acordo com a suspeita clnica;
 Meningoencefalite: iniciar aciclovir (10 mg/kg cada 8h);
 Controlar hemorragias;
 Tratar o choque;
 Administrar O2 (12 a 15L/min);
 Repor os dfices de electrlitos;
 Naloxona na suspeita de intoxicao por opioides (0,4-2 mg)
 Flumazenil na suspeita de intoxicao por benzodiazepinas

Prognstico

 S cerca de 15% dos casos de coma no-traumtico tm recuperao satisfatria:


 Os comas por doena cerebrovascular, incluindo hemorragia subaracnoideia,
tm pior prognstico:
 Os comas por hipxia ou isquemia (por paragem cardio-respiratria) tm um progns-
tico intermdio;
 Os comas por encefalopatia heptica ou outras causas metablicas tm melhor
prognstico;
 A idade no factor preditivo de prognstico;

274 Manual do CEE 2011


 Os doentes com coma no traumtico que no recuperam o estado de conscin-
cia em um ms muito provavelmente no recuperaro nunca.
 So factores de mau prognstico: ausncia de resposta pupilar luz; ausncia
de resposta motora dor; Glasgow Coma Scale (GCS) inferior a 5.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Optimizao dos critrios A (permeabilidade da via area) B (ventilao e oxigenao efica-


C (circulao eficaz)
zes)
 Recuperao do estado de conscincia;
 Melhoria ou desaparecimento dos dfices neurolgicos;
 Melhoria ou resoluo da doena de base/ factor precipitante.

Abreviaturas / glossrio
GCS = Glasgow Coma Scale SatO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
Hb = Hemoglobina arterial
Infra-tentoriais = Abaixo da tenda do cerebelo Supra-tentoriais = Acima da tenda do cerebelo

> Coma - Revisto em 2010 275


Dfices neurolgicos focais
Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

Dfice neurolgico focal uma diminuio ou perda, de uma funo do sistema nervoso
central ou perifrico (crebro, medula, plexo, raiz, nervo, placa motora ou msculo) que atinge:
 uma determinada localizao exemplo: face, membro inferior, membro supe-
rior; ou s uma pequena rea como a lngua.
 uma determinada funo exemplo: alterao do discurso, alterao da fora
muscular, alterao da viso.

Um dfice neurolgico no focal, ocorre devido a disfuno cerebral global (exemplo: sncope).

2. Motivo precipitante / Causa

Motivo Precipitante/ Causa


AIT No AIT
 Cardioembolismo (FA, acinsia Acidentes Neurolgicos Transitrios
ventricular, valvulopatia, FOP)
1- Acidentes Neurolgicos Focais Transitrios
 Aterotrombose (de grandes e (causa desconhecida no momento do primeiro episdio)
pequenas artrias)
2- Acidentes Neurolgicos Transitrios Mistos
 Disseco arterial (causa desconhecida no momento do primeiro episdio)

 Trombofilia 3- Outros diagnsticos definidos


Crise epilptica
 Vasculite sistmica com  LOE
envolvimento do SNC  Leso vascular
 Drogas, frmacos (intoxicao/abstinncia)
 Vasculite primria do SNC  Febre
 Doena infecciosa
 Hipoperfuso  Alterao metablica
 Epilepsia

276 Manual do CEE 2011


Exames Auxilares
AIT No AIT
- TAC cerebral (todos os doentes) - Glicemia - TAC cerebral - Glicemia
- Ureia e - Ureia e
- Angio RM (suspeita de disseco ou este- creatinina - RM encefli- creatinina
nose intracraniana) - Hemograma ca (nos - Hemograma
- Ionograma Acidentes - Ionograma
- AngioTAC (suspeita de disseco, estenose) - Estudo da coa- Neurolgicos
gulao Focais - Estudo
- Eco- doppler dos vasos do pescoo Transitrios de imunolgico
(suspeita de disseco ou doena ateroscle- - Estudo das causa no (ANAS,
rtica dos vasos extracranianos) trombofilias esclarecida em anti-cardiolipi-
(doentes < 65 anos que a TAC na, antifosfol-
- Doppler transcraniano (suspeita de esteno- e sem etiologia) cerebral pido e anticoa-
ses intrcranianas, pesquisa de shunt dto-esq) normal) gulante lpico)
- Estudo imunol- (doentes com
- ECG (em todos os doentes) gico (ANAS, anti- < 65 anos e
cardiolipina, anti- sem etiologia).
- Ecocardiogama (todos os doentes sem fosfolipidio e anti-
etiologia) coagulante lpico)
(doentes com
- Serologia da Sfilis (VDRL e FTA-Abs) em < 65 anos e sem
todos os doentes sem etiologia etiologia).

Sinais e sintomas sugestivos de AIT e territrio vascular envolvido


Sintomas sugestivos de AIT Sintomas sugestivos de AIT
da circulao anterior da circulao posterior
Amaurose fugax Hemiparsia alternante;
Hemiparsia (predomnio braquio-facial) Parestesias alternantes;
Alteraes sensitivas unilaterais Perda de viso total ou parcial, uni ou bilateral;
Alteraes da linguagem Alteraes do equilbrio

3. Classificao / terminologia

Acidentes Neurolgicos Transitrios - sinais e sintomas neurolgicos atribuveis a


disfuno do sistema nervoso, com durao inferior a 24 horas.
1- Acidente Isqumico Transitrio (AIT) - sinais ou sintomas neurolgicos focais devi-
do a disfuno do sistema nervoso central ou ocular, com durao inferior a 24
horas e de presumvel causa vascular.
2- Acidente Neurolgico Focal Transitrio (no AIT) - sinais ou sintomas focais devido a
disfuno do sistema nervoso central ou ocular, com durao inferior a 24 horas
e de presumvel causa no vascular.
3- Acidente Neurolgico Transitrio Misto - sinais e sintomas neurolgicos focais,
associados a sintomas globais, no focais (alterao da conscincia, sonolncia, desequi-
lbrio, sintomas disautonmicos ou cardacos) com durao inferior a 24 horas e de pre-
sumvel causa no vascular.

> Dfices neurolgicos focais transitrios - Revisto em 2010 277


Classificao/ terminologia
AIT No AIT
Sem diagnstico
definido
Outro diagnstico definido
(Acidentes Neurolgicos
 Dfice Transitrios)
neurolgico Crise epilptica
focal - Sintomas motores, sensitivos, visuais, auditivos,
autonmicos, psquicos e outros.
 Incio agudo Acidentes - Sintomas produtivos (movimentos tnicos ou clnicos,
Neurolgicos formigueiros)
 Durao: Focais Transitrios - Sintomas evoluem com marcha (mobraoface)
2 a 15 jacksoniana
minutos - Durao de segundos a breves minutos
(at 24 h) - Sinais neurolgicos focais (deficitrios) aps a crise.
 Resoluo Acidentes Aura de enxaqueca
rpida Neurolgicos - Sintomas positivos ou negativos (visuais, sensitivos,
(poucos Transitrios motores, alteraes da linguagem).
minutos) Mistos - Em indivduos com histria de enxaqueca.
- Precedem, acompanham a cefaleia, raramente
 Etiologia depois desta.
vascular - Durao de 10 a 30 minutos, raramente maior
durao (aura prolongada).
 No deixa
dfices Crise conversiva
neurolgicos - Frequentes os sintomas sensitivos e mais vezes
persistentes referidos ao hemicorpo esquerdo.
- Sintomas motores no congruentes.
- Outros sintomas associados (palpitaes, palidez, dis-
pneia, sintomas pr-sincopais).
- Frequente a histria prvia de doena psiquitrica
- Muitas vezes aps excluso de doena orgnica.

Amnsia global transitria


Surge na meia idade.
- Etiologia desconhecida.
- Uma ou mais raramente, mais que uma vez ao longo
da vida.
- Perda de memria transitria (algumas horas).
- Pode haver algum grau de perda de memria
retrgrada.
- Exame neurolgico sem sinais focais.
- Desorientao temporal.
- Incapaz de m explicar os acontecimentos que
ocorreram durante o perodo.

Alterao metablica
- hipoglicemia.

Causas raras (HSD, hemorragia intraparenquimatosa, LOE).

278 Manual do CEE 2011


Determinao do score ABCD2
Caractersticas clnicas Pontuao a atribuir

Idade 60 anos 1
Presso arterial 1
TA sistlica 140 mmHg e/ou diastlica 90 mmHg
Fraqueza unilateral 2
Alteraes da linguagem sem alteraes motoras 1
Durao 60 minutos 2
Durao 10 59 minutos 1
Diabetes 1

4. Tratamento

Tratamento
AIT No AIT
1- Hipocoagulao (se fonte cardioemblica major, disseco arterial e Acidentes Neurolgicos
dfice neurolgico minor a moderado, AIT`s em salva) Transitrios

2- Antiplaquetares 1- Acidentes Neurolgicos


a- Se no existir indicao para hipocoagulao Focais Transitrios
Doente sem antiplaquetares prvios - Nenhum tratamento
300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia especfico.
se contra-indicao para aspirina - Enviar para consulta de
300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia Acidentes Neurolgicos.

Doente com antiplaquetar prvio 2- Acidentes Neurolgicos


300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia Transitrios Mistos
300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia - Se doentes com > 55 anos
e com factores de risco
Doente de alto/mdio risco vascular o tratamento deve
300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia ser semelhante aos AITs.
300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia
durante um ms e depois manter apenas um antiplaquetar 3- Crise epilptica
- Se nica no tratar excep-
b- Doente j hipocoagulado e sem antiplaquetares to se sintomtica a leso
300 mg de aspirina de incio e depois 100 mg/dia cerebral
se contra-indicao para aspirina Enviar para consulta de
300 mg de clopidogrel e depois 75 mg/dia neurologia.

3- Estatinas (Sinvastatina 40 mg / dia) para todos os doentes inde- 4- Aura de enxaqueca.


pendentemente do valor de colesterol e de LDL. (ver tratamento de cefaleias agu-
das)
4- Anti-hipertensores
Diminuir a TA arterial, excepto se TA sistlica < 130 mmHg 5- Amnsia global transitria
(confirmao em 3 medies) Nenhum tratamento
Aumentar a dose de medicao pr-existente
ou

> Dfices neurolgicos focais transitrios - Revisto em 2010 279


Medicar com perindopril 5 mg /dia associado (ou no) a inda- 6- Crise conversiva
pamida (caso seja necessrio para manter valores de TA sistlica < 130 Ansioltico (tratamento sinto-
mmHg e TA diastlica < 80 mmHg). mtico) orientar para consul-
5- Internamento se risco mdio/alto (ABCD2 score > 5) - (tabela) ta de psiquiatria

6- Enviar para a consulta de Acidentes Neurolgicos Transitrios 7- Alterao metablica


(nos locais onde est disponvel). (corrigir)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento deve ser efectuada tendo em conta o quadro


clnico.
No caso dos AITs, deve-se monitorizar o tratamento dos factores de risco; e o apa-
recimento de outros Acidentes Neurolgicos Transitrios e Definitivos.
Nas auras de enxaqueca deve-se avaliar a reduo do nmero de episdios de
cefaleias e de auras.
Nas crises epilpticas deve ser monitorizada a recorrncia de crises e a resposta
teraputica.

Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio HSD = Hematoma Subdural
FA = Fibrilhao Auricular LOE = Leso ocupando espao
FOP = Foramen Oval Patente SNC = Sistema Nervoso Central

280 Manual do CEE 2011


Sndrome menngeo
Joana Damsio e Lus Monteiro

1. Definio / Conceito

A trade clssica cefaleia, fotofobia e vmitos, define o sndromo menngeo.

Pesquisa de sinais de irritao menngea

Rigidez de nuca (Fig 1) Doente em decbito dorsal, a


cabea em contacto com o plano do leito. Coloca-se a
mo debaixo da cabea do doente e flecte-se o pesco-
o, devendo levar o mento ao contacto com o manbrio
esternal.

 Procura-se apenas na flexo do pescoo

Sinal de Brudzinski (Fig. 2) Existe quando, ao se pesqui-


sar a rigidez de nuca ocorre flexo dos joelhos ou, ao
se flectirem os membros inferiores sobre a bacia ocor-
re flexo da cabea.

Sinal de Kernig (Fig. 3) Doente em


decbito dorsal, flecte-se a coxa
sobre a bacia e a perna sobre a
coxa. De seguida com a mo sob
o calcanhar, estende-se a
perna. O sinal existe quando
esta manobra desperta dor.

Os sinais menngeos podem estar ausentes ou diminudos nos bebs, idosos, imuno-
comprometidos ou nas formas rapidamente comatosas das meningites purulentas.

> Sndrome menngeo - Revisto em 2010 281


2. Motivo precipitante / Causa

Cerebrite /
Meningite Encefalite HSA
Abcesso
Infeco das meninges e lquido Infeco difusa Cerebrite fase Causa mais frequente
cfalo-raquidiano do parnquima inicial de infeco - rotura de aneurisma
Pode ser complicada por: cerebral focal do parnqui- do polgono de Willis.
 encefalopatia ma cerebral Durante esforo fsico.
 arterite e flebite com atingi- Abcesso - fase tar- Trs padres:
mento de nervos cranianos dia de infeco  cefaleia sbita gene-
(oculomotores, facial coclear) focal do parnqui- ralizada, intensa;
 hidrocefalia aguda ma cerebral vmitos e perda de
Clinicamente os doentes podem tambm apresentar: conscincia quase
 Febre (mais de 90% dos casos) imediata;
 Alterao do estado de conscincia (de sonolncia a coma)  cefaleia semelhan-
 Convulses te, no seguida de
 Alterao do comportamento (associado a encefalite) perda de
 Dfices neurolgicos focais na encefalite, cerebrite, abcesso e conscincia;
meningite complicada  coma sbito

3. Classificao/Terminologia

Instalao abrupta Instalao aguda


Cefaleia abrupta, intensidade mxima no Cefaleia de incio agudo, holocraniana, muito
incio, seguida de vmitos, podendo ou no intensa, pode agravar com os movimentos
ocorrer perda de conhecimento. dos olhos, com vmitos, foto e/ou fonofobia.
Acompanha-se de sinais menngeos. Associa-se frequentemente a febre.
Hemorragia subaracnoideia Meningite bacteriana

Sintomas / sinais acompanhantes Diagnstico a considerar


Sndromo menngeo + Febre + Doente Meningite no complicada
consciente
Sndromo menngeo + Febre + 1 Meningo-encefalite ou meningite complicada
Sinais neurolgicos focais 2 HSA
Sndromo menngeo + Febre + Meningo-encefalite
Alteraes comportamentais Abcesso cerebral (lobo frontal, parietal)
Sndromo menngeo + Convulso Encefalite
Outra infeco SNC

282 Manual do CEE 2011


Exames Auxiliares
A - Sndromo menngeo + Febre  Puno lombar (PL)
 Hemoculturas  Presso de abertura de lquor
 TAC cerebral  Caractersticas macroscpicas
 A TAC no obrigatria antes da puno  Citoqumico
lombar  Gram
 No necessria a realizao de TAC nos  Microbiologia
doentes: sem alterao da viglia, sem hist-  PCR para Mycobacterium tuberculosis
ria de traumatismo, imunocompetentes, sem  Pesquisa de criptococcus em doente
papiledema, sem sinais neurolgicos focais imunodeprimidos
B - Sndromo menngeo + Febre + Sinais focais / alteraes comportamentais / perda de
conhecimento
Mesma abordagem mas fundamental a realizao de exame de neuro-imagem para excluir
leso focal.

TAC cerebral RMN cerebral


Realizao prioritria Quando a TAC no
Visualizao de sangue subaracnoideu localizado ou difuso: leso esclarecedora
infecciosa colectada

Caractersticas do LCR no Sndromo menngeo:


 Na suspeita de abcesso cerebral, no deve fazer PL.
 Na suspeita de HSA , o LCR deve ser colhido em ser colhidos 3 tubos para contagem diferencial
de eritrcitos.
LCR e Sndromo Meningite Meningite
Encefalite HSA
menngeo bacteriana vrica
Habitualmente
Presso abertura >180 mm H2O 180 mm H2O >180 mm H2O
normal
Macroscopia turvo opalescente opalescente Xantocromico
eritrcitos
Clulas neutrfilos linfcitos linfcitos
(>1 milho)
Ligeiramente Ligeiramente
Proteinorrquia Aumentada
aumentada aumentada
Glicorrquia Diminuda Normal Normal
Microbiano em
Gram _____ _____ _____
>60%
Agente Isolado Habitualmente Habitualmente
Microbiologia em 70-90% dos no se isola no se isola _____
casos agente agente
Pode ser positivo,
PCR para BK LCR com linf- _____ _____ _____
citos
PCR para vrus
famlia herpes e _____ Pode ser positivo Pode ser positivo _____
enterovirus
Pesquisa Doentes imuno-
_____ _____ _____
criptococcus comprometidos

> Sndrome menngeo - Revisto em 2010 283


4. Tratamento da Meningite

a) Permeabilizar a via area;


b) Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e
impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares;
c) Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da conscincia;
d) Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min);
e) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo;
f) Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg
ev (bolus, dose nica) e, logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%;
g) Monitorizar: Oximetria de pulso (contnuo)
 Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica)
 Pulso
 Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica)
 Gasometria de sangue arterial
 Temperatura corporal
 Frequncia respiratria
 Nvel da conscincia

4.2 - Tratamento orientado pela etiologia: O sndromo menngeo deve iniciar o trata-
mento antibitico imediato enquanto se aguarda resultados dos exames.

Meningite Encefalite Empiema Abcesso cerebral HSA


Antibioterapia Aciclovir ev Ponderar drenagem cirr- Ponderar drena- Tratamento
emprica de (ver captulo gica - Penicilina G + cefa- gem cirrgica e cirrgico ou
acordo com a encefalite). losporina de 3 gerao + administrar anti- endovascular
idade (ver captu- metronidazole cirrgico microbianos (ver se demonstra-
lo meningite e (ver captulo meningite e captulo meningite e do aneurisma
abcesso cerebral). abcesso cerebral). abcesso cerebral). (ver captulo HSA)

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento deve ser efectuada tendo em conta o modo


de apresentao quando do diagnstico.
Meningite no complicada: Avaliao do estado geral, febre, sintomas (cefaleias)
Meningite complicada
 Avaliao da viglia, dfices motores, dfices nervos cranianos, hidrocefalia
 Avaliao do estado geral, febre, sintomas

Na meningite aguda bacteriana com resposta teraputica adequada no neces-


sria puno lombar de controlo J na meningite complicada ou com resposta
teraputica inadequada pode ser necessria uma 2 puno lombar.

Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia PL = Puno Lombar
HSV = Herpes Simplex Vrus SNC = Sistema nervoso central
LCR = Lquido Cfalo-raquidiano TAC = Tomografia Axial Computoriza
PCR = Protein Chain Reaction

284 Manual do CEE 2011


Meningite e Abcesso cerebral
Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

Perante um doente com quadro agudo de febre e alteraes do estado da conscin-


cia deve pensar-se na hiptese de infeco do SNC, particularmente se houver rigi-
dez da nuca (embora esta possa ocorrer noutras situaes, como infeces noutros locais, patolo-
gias no infecciosas como a trombose dos seios venosos ou cervicartrose dos idosos). As alteraes
encontradas no exame neurolgico permitem identificar o local ou locais de infec-
o (meninges, encfalo) e dessa forma caracterizar uma sndrome neurolgica (menin-
gite, encefalite) que permite definir a orientao da investigao e da teraputica.

Situaes de risco para a realizao de puno lombar: h alteraes importantes do


estado de conscincia, dfices neurolgicos focais de topografia cerebral ou cere-
belosa que sugerem a possibilidade de alterao estrutural do SNC, com risco de
herniao cerebral aps a puno lombar. Nestas circunstncias, nos imunocom-
prometidos e nos > 60 anos fazer TAC cerebral antes da puno lombar.

Meningite bacteriana: O estudo do lquido cfalo-raquidiano (LCR) duma meningite


bacteriana bem estabelecida mostra pleocitose marcada (100-10,000 leuccitos/L; nor-
mal < 5/L) com mais de 60% de PMN; aumento das protenas (1 a 5 g/L; normal 0,15 a 0,
45 g/l) e diminuio da glicose (< 40% da glicemia). A colorao pelo Gram positiva em
pelo menos 60% dos casos e os estudos culturais do LCR so positivos em cerca de
75%. A antibioterapia demora cerca de 12h at tornar o LCR estril.

As hemoculturas so positivas para o agente etiolgico em cerca de 50% dos casos.


Os exames de neuroimagem podem ser normais ou revelar complicaes da menin-
gite como edema cerebral, hidrocefalia, enfarte ou trombose de seios venosos.

Abcesso cerebral; Os doentes com abcesso cerebral apresentam-se com sinais e


sintomas de leso ocupando espao, com cefaleias progressivas, alteraes do
estado de conscincia, dfices focais ou crises epilpticas. Metade dos doentes
apresenta nuseas e vmitos e cerca de 50% tm febre.

O agravamento marcado e agudo das cefaleias, com dor na nuca e aumento da tem-
peratura, pode significar a ruptura do abcesso para o espao subaracnoideu com con-
sequente meningite piognica.

2. Motivo precipitante / Causa

O agente mais frequente de meningite do adulto o Streptococus pneumoniae


seguindo-se a Neisseria meningitidis, Streptococus grupo B e a Listeria, por esta
ordem de frequncia.

> Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010 285


Situaes clnicas em que so antecipveis outras etiologias:
 Infeco por gram negativos e Staphilococcus nos doentes neutropnicos sub-
metidos a quimioterapia
 S pneumoniae na meningite de repetio (vrios serotipos);
 Os alcolicos so mais susceptveis a meningite pneumoccica.
 Nos extremos da idade (recm-nascidos e idosos) os agentes etiolgicos mais fre-
quentes so o Streptococus do grupo B, Listeria e Bacillus Gram negativos.

Manifestaes que podem sugerir etiologias especficas:


 Exantema, sobretudo nas extremidades, no incio muitas vezes eritematoso e
macular, mas rapidamente evolui para petequial e purprico na meningococemia.
 Outras meningites que podem ter exantema: ecovirus tipo 9, S. aureus,
Acinectobacter spp e Rickettsioses;
 Na presena de ictercia ou de dor abdominal devemos pensar na Leptospira como
possvel etiologia.
 Nos doentes com meningite pneumoccica ou por H. influenzae, em 30% dos
casos encontra-se um outro foco de infeco (pneumonia, otite, sinusite).

O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doen-
tes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemol-
ticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios impor-
tantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas.

3. Classificao / Terminologia

A apresentao clnica tpica (85% dos doentes) consiste em:


 Cefaleias, febre e rigidez da nuca com ou sem sinais de disfuno do SNC;
 Rigidez da nuca pode ser: subtil ou marcada e pode ser acompanhada por sinal de
Kernig e Brudzinski.
 Nuseas, vmitos, mialgias e fotofobia tambm so frequentes.
 As manifestaes do adulto, podem no existir no recm nascido e ser difceis de
valorizar no idoso.
 A meningite tem por vezes uma instalao:
 insidiosa com letargia confuso mental ou prostrao,
 com ou sem sinais menngeos e
 com ou sem febre.

A ausncia de sinais menngeos no exclui uma meningite bacteriana.

A disfuno do SNC pode-se manifestar por:


 Confuso, delirium, e alteraes do nvel de conscincia que pode ir da letargia ao
coma.
 Crises convulsivas ocorrem em cerca de 40% dos casos.
 Paralisias de nervos cranianos, envolvendo o III, VI, e VII em cerca de 10-20% dos
casos e resulta da leso directa do nervo pela infeco ao atravessar as meninges.
 Ocasionalmente h hemiparsia ou afasia, secundrios a leses de endarterite (AVC)

286 Manual do CEE 2011


O edema da papila raro na meningite bacteriana aguda e se estiver presente deve
fazer suspeitar de abcesso cerebral.

Um alto grau de suspeita de infeco do SNC em situaes atpicas,


pauci-sintomticas ou com sinais frustres, indispensvel para o diagnstico
precoce e consequentemente de cura sem sequelas

Abcesso cerebral origina-se por:


 contiguidade (sinusite no abcesso frontal, otomastoidite no abcesso temporal ou cerebeloso
homolateral),
ou
 por disseminao hematognea (abcessos corticais mltiplos)
 associado a trauma

4. Tratamento da Meningite

4.1 - Proteger o crebro e prevenir leses secundrias, seguindo a "regra do ABC": via
Area, respirao (Breathing) e Circulao:

a) Permeabilizar a via area;


b) Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e
impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares;
c) Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da cons-
cincia;
d) Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min);
e) Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo;
f) Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg
ev (bolus, dose nica) e, logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%;
g) Monitorizar:
 Oximetria de pulso (contnuo)
 Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica)
 Pulso
 Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica)
 Gasometria de sangue arterial
 Temperatura corporal
 Frequncia respiratria

4.2 - Tratamento orientado pela etiologia

A seleco do antibitico depende de:


 Contexto clnico-epidemiolgico,
 Resistncias locais aos antibiticos e
 Resultados microbiolgicos do LCR.

Quando a puno lombar tem que ser atrasada ou o estudo do Gram no nos permite
fazer o diagnstico, inicia-se teraputica antibitica emprica.

> Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010 287


 Em Portugal, as cefalosporinas de 3 gerao, cefotaxime (2g de 4-4h), e ceftriaxone
(2g de 12-12h),
continuam a ser antibiticos de primeira escolha.
 Nos pases onde a incidncia de pneumococus resistentes penicilina elevada,
deve-se associar vancomicina (15mg/Kg de 12-12h) cefalosporina.
 No caso de haver factores de risco para Listeria, e at se obter informao segura
quanto etiologia, dever associar-se ampicilina ev (2g de 4-4h).
 Se houver procedimento neurocirrgico ou TCE deve-se associar vancomicina
(15mg/Kg de 12-12h) cefalosporina para cobertura do staphilococus aureus.
 Quando as culturas do lquor identificam um agente especfico o tratamento deve
ser orientado pelos testes de sensibilidade aos antibiticos.

A durao do tratamento antibitico endovenoso:


 7-10 dias nos casos das meningites por meningococus e haemophilus influenza,
 10-14 dias nas pneumoccicas e
 14 a 21 dias nas meningites por listeria e streptococus do Grupo B.
 Para os outros bacillus Gram negativos que no o haemophillus tratar por 21 dias.

Dados recentes da literatura apontam para uma melhoria do outcome nos doentes
tratados precocemente com dexametasona: 10mg ev - com a 1 dose de antibitico,
mantida - de 6-6h durante 4 dias.

Empiema cerebral: Ponderar indicao para drenagem cirrgica.


Iniciar de imediato: Penicilina G ev 20-24 milhes U/dia + cefotaxima 2g de 4-4h ou
ceftriaxone: 2g de 12-12h e metronidazol ev: 15 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg 6/6h

O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doen-
tes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemol-
ticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios impor-
tantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas.

Os microorganismos implicados dependem do estado imunolgico do doente e da


regio geogrfica. Podem surgir abcessos no contexto de infeces por tuberculo-
se (tuberculomas) toxoplasmose, cisticercose e outros. O tratamento consiste em
antibitico em todos os doentes e em cirurgia em alguns. O tratamento emprico
habitual consiste em:
 Cefotaxima: 2g de 4-4h ou ceftriaxone: 2g de 12-12h e metronidazol ev: 15 mg/kg
seguido de 7.5 mg/kg 6/6h ou
 Penicilina G ev 20-24 milhes U/dia + cloranfenicol 4-6 g ou metronidazole, blus
15 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg 6/6h.
 Nos doentes submetidos a interveno neurocirrgica ou TCE deve ser efectua-
da cobertura para o Stafilococcus aureus Vancomicina:15mg/Kg de 12-12h.

288 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A avaliao da resposta ao tratamento tem em conta o modo de apresentao


quando do diagnstico:

 Na meningite no complicada o estado geral, a febre, os sintomas (cefaleias) que


so os ndices de resposta ao tratamento.
 Na meningite complicada por alteraes da viglia, dfices motores, hidrocefalia
so os parmetros, alm dos anteriores, a ter em conta.

Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral SNC = Sistema nervoso central
LCR = Lquido Cefalo-raquidiano TAC = Tomografia Axial Computorizada
PL = Puno Lombar TCE = Traumatismo crnio-cerebral

> Meningite e Abcesso cerebral - Revisto em 2010 289


Encefalite
Lus Monteiro e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

O princpio bsico orientador do diagnstico precoce de toda a infeco aguda do


SNC manter sempre um alto grau de suspeio em situaes que, de qualquer
modo, possa sugerir tal diagnstico (uma apresentao ainda pauci-sintomtica). As mani-
festaes clnicas habituais caracterizam-se por febre e cefaleias. O incio pode ser
abrupto com sinais focais e crises epilpticas focais ou generalizadas, alteraes
do comportamento, afasia ou outros. Cerca de metade dos doentes apresentam
sinais focais no incio do quadro (hemiparsia, hemihipostesia, afasia e crises focais).

O exame neurolgico permite identificar situaes de risco para a realizao de


puno lombar, como acontece quando h alteraes importantes do estado de
conscincia, dfices neurolgicos focais de topografia cerebral ou cerebelosa que
sugiram a possibilidade de alterao estrutural do SNC, com risco de herniao
cerebral aps a puno lombar. Nestas circunstncias mandatrio a realizao de
TAC cerebral antes da puno lombar. Assim como nos doentes imunocomprome-
tidos e nos indivduos com mais de 60 anos.

Encefalite por vrus herpes simplex: O diagnstico de encefalite herptica deve ser
considerado em todos os doentes com febre, cefaleias, alteraes do comporta-
mento, alteraes do nvel de conscincia com ou sem sinais focais.

O exame do LCR o exame complementar de diagnstico mais importante isolada-


mente. Em geral o LCR apresenta pleocitose que pode variar de 10-1000 leucci-
tos/L. O ADN do vrus herpes pode ser detectado no LCR por tcnica de PCR (pro-
tein chain reaction) com uma sensibilidade superior a 95% e especificidade de cerca de
100%. Este exame hoje o meio de diagnstico mais usado e o resultado pode ser
obtido em 24 horas (a cultura do vrus j no executada). A ressonncia magntica cr-
nio-cerebral (RM) o exame de imagem mais sensvel para orientar o diagnstico,
apresentando alteraes em cerca de 40% dos doentes com TAC cerebral normal.
A RM geralmente mostra alteraes focais com aumento de sinal em T2 nas
regies fronto-temporais e insulares.

O EEG pode ser anormal precocemente na evoluo da doena mostrando activida-


de lenta difusa, alteraes focais na regio temporal e descargas elctricas epilep-
tiformes peridicas lateralizadas (PLEDS)

Vrus Varicela Zoster: O quadro clnico indistinguvel das outras causas de encefa-
lite. O diagnstico feito por pesquisa do ADN do vrus por PCR (sensibilidade de cerca
de 60%) ou pela pesquisa de anticorpos especficos IgM anti-varicela zoster no LCR.

Vrus Epstein-Barr: Ocorre em crianas ou adultos jovens.

290 Manual do CEE 2011


Citomegalovirus: apresenta-se por alteraes progressivas da conscincia. Nos
doentes profundamente imunocomprometidos. Habitualmente h evidncia de
infeco noutro rgo como o olho, pulmo, tubo gastrointestinal.

Enterovirus: A forma mais frequente a encefalite do tronco. A PCR o teste de


diagnstico de eleio.

Meningoencefalite por Rikettsia: caracteriza-se por febre, rash e cefaleias e, em


alguns casos, se complicam de meningoencefalite, dfices neurolgicos focais,
delirium, ou coma. A vasculite atinge predominantemente a pele, corao, mscu-
lo esqueltico, rim e sistema nervoso central.

2. Motivo precipitante / Causa

A encefalite por vrus herpes simplex: a causa mais comum nos pases ocidentais.
Encefalite por outros vrus (raras)
 Vrus Varicela Zoster: em imunocomprometidos e muito raramente em > 60 anos,
aps infeco por varicela zoster no territrio do trigmio;
 Vrus Epstein-Barr
 Citomegalovirus em imunocomprometidos nomeadamente em doentes com SIDA
(<100 CD4), sobretudo, nos recm nascidos infectados ou ps transplante de
orgos.
 Enterovirus: As crianas so as mais atingidas, mas tambm podem ocorrer nos
adultos e idosos.
 Meningoencefalite por Rikettsia em cerca de 1/3 manifesta-se mais frequentemen-
te cefaleia e meningoencefalite.

3. Classificao / Terminologia

Perante um doente com febre e alteraes do estado de conscincia devemos pen-


sar sempre na infeco do sistema nervosos central e excluir (ou confirmar) rapida-
mente este diagnstico, identificando tambm as situaes em que obrigatrio
realizar TAC cerebral antes da puno lombar.

Os casos de encefalites sem pleocitose (com nmero de clulas normais) so raros mas
podem existir sobretudo nos recm nascidos e nos indivduos imunocomprometi-
dos. O LCR pode tambm ter eritrcitos, mas estes achados no so muito sens-
veis nem especficos. As protenas esto moderadamente aumentadas e a glicose
habitualmente normal (hipoglicorrquia em 5-25% dos casos).

4. Tratamento da Encefalite

1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias, seguindo a "regra do ABC": via


Area, respirao (Breathing) e Circulao:

> Encefalite - Revisto em 2010 291


a. Permeabilizar a via area;
b. Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem de secrees, e
impedir a queda da lngua; no comprimir as jugulares;
c. Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo do nvel da cons-
cincia e estado da funo respiratria;
d. Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min);
e. Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das zonas de flexo;
f. Verificar a glicemia;
g. Se h hipoglicemia, administrar de imediato tiamina 100 mg iv (bolus, dose nica) e,
logo de seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%;
h. Monitorizar:
 Oximetria de pulso (contnuo)
 Presso arterial (a curtos intervalos, em funo da situao clnica)
 Pulso
 Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois, e sempre que indicado pela situao clnica)
 Gasometria de sangue arterial
 Temperatura corporal
 Frequncia respiratria

4.2 - Tratamento orientado pela etiologia

Os exames complementares de diagnstico (nomeadamente o estudo do LCR e os exames


de neuroimagem) so fundamentais no diagnstico diferencial definitivo. O tratamen-
to precoce fundamental devido eficcia da teraputica anti-vrica com Aciclovir
na reduo da morbilidade e mortalidade.

A realizao de exames complementares de diagnstico


no pode atrasar o incio do tratamento.

A encefalite por vrus herpes simplex: Aciclovir ev 10 mg/Kg de 8/8 horas por 14 a 21 dias.
H descries de pesquisas de PCR, nas primeiras 72 horas da doena, negativas.
Nestes casos o tratamento com Aciclovir, no deve ser interrompido, excepto se hou-
ver outro diagnstico alternativo e plausvel.

Encefalite por outros vrus (raras)


 Vrus Varicela Zoster Aciclovir ev 10 mg/Kg de 8/8 horas por 14 a 21 dias
 Vrus Epstein-Barr: nos casos graves tm sido tratados com Ganciclovir. 5/Kg de
12-12h durante 2 semanas com confirmao PCR, ou ate PCR negativo
 Citomegalovirus: associar uma combinao de Ganciclovir 5/Kg de 12-12h e
Foscarnet 60/Kg de 8-8h durante 2 semanas, findas as quais se confirma PCR ou
ate PCR negativo
 Enterovirus: no existe tratamento especfico, o tratamento s de suporte das
funes vitais.
 Meningoencefalite por Rikettsia: O tratamento consiste em tetraciclina ou doxici-
clina 100mg iv de 12-12h, at obter 3 dias de apirexia

292 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Avaliao da febre, do nvel de conscincia, dfices neurolgicos focais (motores, alte-


rao da linguagem).
Os doentes mais jovens, sem alterao do nvel de conscincia e com doena com
menos tempo de durao tm habitualmente melhor prognstico.

Abreviaturas / glossrio
ADN = cido Desoxiribonucleico PL = Puno Lombar
HSV = Herpes Simplex Vrus RMN = Ressonncia Magntica Nuclear
LCR = Lquido Cfalo-raquidiano SNC = Sistema nervoso central
PCR = Protein Chain Reaction TAC = Tomografia Axial Computorizada

> Encefalite - Revisto em 2010 293


Estado de mal epilptico (convulsivo)
Assuno Tuna e Lus Monteiro

1.Definio / Conceito

Estado de mal convulsivo generalizado (EMCG): Crise convulsiva contnua que dura
mais de 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperao do estado de conscin-
cia entre si. O mais frequente o estado de mal tnico-clnico generalizado. O EMC
focal (sem alterao do estado de conscincia nem repercussses repiratrias ou hemodinmicas)
no constitui uma emergncia mdica como o EMCG.

Estado de mal convulsivo generalizado subtil: Doente em coma, com nenhumas ou


escassas manifestaes motoras (contraces musculares rtmicas num membro, no tronco
ou msculo da face; desvio tnico dos olhos; nistagmos) mas que quando avaliado por EEG
apresenta descargas ictais. Surge por vezes na evoluo do EMCG.

2. Motivo precipitante do EMCG em doente epilptico / Causa no EMCG


inaugural

Controlado o estado de mal (EMC), necessrio rever de forma sistemtica se h


factores precipitantes que tenham provocado o EM e que possam ser revertidos. A
investigao dum estado de mal inaugural tem que ser exaustiva (at se chegar ao
diagnstico etiolgico) enquanto que a investigao dum EMC em doente epilptico
pode ser mais restrita:

Situaes agudas Situaes crnicas


 Alteraes metablicas:  Interrupo / modificao do tra-
 Perturbaes inicas (hiponatrema, hipocalcemia, ...), tamento em epilptico crnico,
 Encefalopatia (urmica, hipoglicmica, hiperosmolar, ...)  Crise epilptica em contexto de
 Spsis, alcoolismo crnico,
 Infeces do SNC (meningoencefalite, abcesso, ...)  Sequelas / cicatrizes cerebrais
 Acidentes Vasculares Cerebrais, Tromboses Venosas de leses vasculares, que se
Cerebrais podem manifestar por convul-
 TCE ses anos mais tarde
 Intoxicao medicamentosa / drogas (sobredosagem de  Neoformaes endocranianas
teofilina, imipenem, penicilina, lidocana, anfetaminas, cocana... que provocam epilepsia no con-
ou privao alcolica, privao de opiceos, ...) texto da sua evoluo
 Leses isqumicas focais ou difusas (hipxia, hipotenso, ...)

294 Manual do CEE 2011


Exames
auxiliares: Sempre que h doena sistmica ou Em situaes
Em todos os as crises se repetem: justificadas:
casos:
 Glicemia;  Hemograma (com particular interesse no leucograma)  Pesquisa de drogas
 Oximetria de  Bioqumica com ionograma (Na+, K+, Cl-, Mg++, de abuso na urina;
pulso / Ca++) avaliao da funo renal, doseamento  Doseamento de
gasometria de dos enzimas de lise celular (CPK, DHL, AsT e AlT); medicamentos /
sangue arterial  Pesquisa de corpos cetnicos na urina drogas potencial-
 Doseamento  TAC cerebral se no h diagnstico prvio, em mente txicas
de anticomi- particular em casos agudos;  ECG com tira de
ciais se o  Estudo do LCR por PL sempre que h suspeita ritmo,
doente estava de infeco;  Monitorizao
medicado com  EEG se o doente no recupera a conscincia ECG, se h altera-
esses medica- entre crises; es da conduo
mentos;  Rx de trax se h manifestaes compatveis ou evidncia de
com infeco respiratria e / ou aspirao do disritmia.
contedo da orofaringe.

3. Classificao / Terminologia
Complicaes possveis:

 Hiperpirexia,  Arritmias,  CID,


 Rabdomilise,  Pneumonia / traqueobronquite de  Disfuno multiorgnica,
 Acidose, aspirao,  Paragem cardio-respiratria

4. Tratamento

Garantir proteco Parar as convulses: Quando a crise epilptica resiste


cerebral No estado de mal epilptico o medicao:
via Area, tratamento deve ser ev 1. Confirmar se a medicao foi
 permeabilizar a via mesmo administrada (os acessos vas-
area incluindo a pes- Excepo: se no h acesso vascu- culares esto permeveis e eficazes?);
quisa e remoo de lar utiliza-se diazepam por via rec- 2. Considerar a administrao de
possveis obstculos; tal como alternativa. Midazolan ou Propofol em
 alinhar a cabea / perfuso;
Diazepam ev na dose de 0,05 a 3. Em alternativa Fenobarbital iv, que
pescoo (para facilitar a
drenagem de secrees, 0,1mg/Kg ev (adulto com 70Kg = uma primeira indicao em
melhorar a posio da 3,5 a 7mg perfundido a 5mg/min) caso de alergia Fenitona;
lngua sem comprimir as  A mesma dose pode ser repeti- 4. Se mesmo assim o estado de mal
jugulares), da, quando necessrio 5 a (elctrico e/ou motor) persiste
 proteger a cabea 10min depois necessrio recorrer ao coma bar-
(impedir traumatismos bitrico induzido com Pentotal.
adicionais) e Lorazepam ev na dose de
 prevenir a mordedura 0,1mg/Kg ev (adulto com 70Kg = O coma farmacolgico indicao for-
da lngua; 7 mg perfundido a 2mg/min) mal para monitorizao contnua por EEG.
 colocar via oro ou  A mesma dose pode ser repeti-
nasofarngea, da, quando necessrio 5 a  Midazolam - blus inicial: 0,2 mg/Kg;
10min depois manuteno: 0,2 a 0,6 mg/Kg/h

> Estado de mal epilptico (convulsivo) - Revisto em 2010 295


 Considerar indicaes Efeitos secundrios previsveis: Efeitos secundrios previsveis (comuns s
para entubao tra-  Depresso respiratria, restantes benzodiazepinas):
queal, em caso de  Depresso do nvel de cons-  Depresso respiratria,
crise prolongada; cincia e  Depresso do nvel de conscincia e
 Hipotenso  Hipotenso
 respirao (Breathing)
 O2 suplementar por  Se a crise no cede ou se  Propofol - blus inicial: 1-2 mg/kg;
mscara (12 a 15L/min). se repete iniciar Fenitona dose de manuteno: 2-10
iv, na dose de 15 a mg/kg/h
Circulao 20mg/Kg (adulto com 70Kg = Efeito secundrio previsvel:
 Assegurar dois aces- 1 050 a 1 400mg administrada  Hipotenso,
sos vasculares de cali- a uma velocidade mxima de  Depresso respiratria,
bre (14 ou 16), perfuso de 50mg / min)  Depresso do nvel de conscincia
 fora das zonas de numa perfuso de 20 a 30 que pode ir at anestesia geral
flexo. min.
 Pentotal dose de carga: 5mg/Kg
 Verificar o valor da gli-  Alternativa: Fosfenitona ev (perfundido a uma velocidade de
cemia na dose de 25 a 30mg/kg 25mg/min), seguido de dose de
 Se h hipoglicemia (adulto com 70Kg = 1 750 a 2 manuteno: 0,5-3mg/Kg/h.
administrar de 100mg administrados a uma  s doze horas de perfuso aps controle
imediato velocidade de perfuso at das crises, inicia-se a reduo da perfu-
 Tiamina 100mg ev 150mg/min) so avaliando a resposta neurolgica
(bolus dose nica) e  No caso de a crise convulsiva (EEG + clnica);
 50mL de Glicose hiper- persistir repetem-se 5mg/kg de  Se reaparece actividade comicial volta-se
tnica a 50% FF, at atingir uma dose total a aumentar a perfuso de pentotal, man-
mxima de 30mg/Kg de FF tendo-se a dose que fez cessar as crises
 Monitorizar:  Se o doente j fazia Fenitona durante doze horas aps o que se reava-
 oximetria de pulso oral e no se sabe se os nveis lia a situao e se no h sinais de crise
(contnuo) sricos so teraputicos, comicial reduz-se a perfuso e repete-se
 presso arterial (a cur- colhe-se sangue para dosea- a estratgia anterior.
tos intervalos, em funo mento dos nveis sricos e de Efeitos secundrios previsveis:
da situao clnica) seguida, enquanto se aguarda  Hipotenso,
 pulso o doseamento, pode-se admi-  Depresso do nvel de conscincia at
 ECG (contnuo) nistrar Fenitona na dose de anestesia geral
 Glicemia (peridicamen- 9mg/Kg.  Este tratamento deve ser feita em
te, em funo da situao  Depois de conhecidos os nveis ambiente com possibilidade de entuba-
clnica: logo a seguir ao teraputicos ajusta-se o trata- o, ventilao e monitorizao hemodi-
diagnstico, 2h depois e mento nmica apropriada.
sempre que indicado pela  A Fenitona incompatvel com a  frequente a necessidade de uso de
situao clnica) glicose (precipita) pelo que s vasopressores e inotrpicos.
 Gasometria de sangue pode ser administrada em SF. O
arterial (logo que pare a sistema deve ser lavado de  Fenobarbital 20 mg/kg (perfundi-
crise e sempre que indi- todos os solutos com glicose, do a uma velocidade de 100mg/min),
cado pela situao clnica) se for caso disso. que se pode repetir na dose de 5 a
 Temperatura corporal Efeitos secundrios previsveis e 10mg/Kg at pararem as crises.
Efeitos secundrios previsveis:
dependentes da velocidade da per-
 Tratar a hipertermia, fuso:  depresso respiratria,
considerando a causa:  Hipotenso  depresso do metabolismo do miocrdio,
infeco?, intoxicao  Prolongamento do QRS e  vasodilatao,
medicamentosa?, mal outras alteraes da conduo  diminuio da perfuso cardaca,
convulsivo prolongado?  Risco de bradicardia e  hipotenso com necessidade frequente
extrassistolia do uso de aminas vasoactivas.

296 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Cessao das convulses;


 Recuperao do nvel de conscincia;
 Ausncia no EEG das manifestaes epilpticas (doentes com alterao do estado de
conscincia ou em coma barbitrico);
 Melhoria da doena precipitante (meningo-encefalite, TVC, hemorragia cerebral) ou reso-
luo do factor precipitante (restabelecimento de nveis teraputicos dos frmacos anti-epi-
lpticos, suspenso de txicos);
 Resoluo dos dfices neurolgicos.

Abreviaturas / glossrio
AlT = Alanino-aminotransferase EMCG = Estado de Mal Convulsivo Generalizado
Angio-RM = Angio Ressonncia Magntica FF = Fosfenitona
AsT = Aspartato amino-transferase LCR = Lquido Cfalo-raquidiano
CID = Coagulao Intravascular Disseminada PL = Puno Lombar
CPK = Creatino fosofocinase RM = Ressonncia Magntica
DHL = Desidrogenase Lctica SNC = Sistema nervoso central
EEG = Electroencefalograma TAC = Tomografia Axial Computorizada
EM = Estado de Mal TCE = Traumatismo Crnio-enceflico
EMC = Estado de Mal Convulsivo TVC= Trombose Venosa Cerebral

> Estado de mal epilptico (convulsivo) - Revisto em 2010 297


Cefaleias
Jos Barros e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

Em sentido estrito cefaleia designa desconforto ou dor de cabea, incluindo a face.


provavelmente o mais comum dos sintomas, aparecendo em situaes orgnicas
sistmicas (gripe, intoxicao, abstinncia, alterao metablica, hipxia) ou locais (sinusite aguda,
glaucoma), em leses do sistema nervoso (hemorragia subaracnoideia, tumor, meningite) ou
integrando entidades idiopticas (enxaqueca, cefaleia de tenso, cefaleias em salvas).

A cefaleia raramente aparece como sintoma isolado e representa 1 a 2% de todos os


episdios de servios de urgncia. A maioria das pessoas que procuram o mdico
tem cefaleias crnicas agudizadas ou cefaleias no contexto situaes sistmicas. Uma
minoria tem leses sintomticas srias (neurolgicas ou sistmicas). fundamental
separar as situaes transitrias e auto-limitadas, da doena orgnica.

A gravidade da situao clnica tem baixa correlao com a intensidade dos sintomas.
, por isso, necessrio ter presente que cefaleias intensas, como a enxaqueca ou a
cefaleias em salva, necessitam de tratamento pronto e eficaz, apesar da sua natu-
reza benigna.

2. Motivo Precipitante/ Causas

Cefaleias primrias (idiopticas): Cefaleias crnicas contnuas (crnicas dirias, tenso cr-
nica) ou paroxsticas (enxaqueca, cluster) e outras.

Cefaleias secundrias (sintomticas):


 Incio abrupto, associado ou no a  Crises epilpticas
esforo fsico  Neoplasias ou imunodeficincias
 Evoluo temporal progressiva conhecidas
 Diria "de novo"  Mialgias, febre, artralgias
 A pior dor de cabea de toda a (especialmente em idosos)
minha vida  Cefaleia unilateral e nunca alternan-
 Primeira cefaleia depois dos 45 anos te (relativo)
 Sonolncia, confuso, ou alteraes  Precipitao por tosse, esforo, sexo
de comportamento (relativo)
 Alteraes visuais progressivas  Cefaleia que interrompe o sono (relativo)
 Parsias ou desequilbrio  Cefaleia intratvel (relativo)

c) Exames complementares
Exame de Neuroimagem (TC ou RM, Angio-RM cerebral) na suspeita de leso estrutural.
Puno lombar se h suspeita de meningite, meningoencefalite ou HSA.
Exames analticos (hemograma, VS, glicemia, ionograma, funo renal e heptica) se suspeita-
mos de doenas sistmica. Por exemplo na suspeita de arterite temporal devemos
pedir hemograma (pode demonstrar anemia) e velocidade de sedimentao (que ser
superior a 50 mm).

298 Manual do CEE 2011


3. Classificao/ terminologia

Resumo da classificao de 2005 International Headache Society


(www.spneurologia.org):
Tipos ou
Grupos
subtipos
1 Enxaqueca 20
2 Cefaleia de tipo tenso 9
3 Cefaleias em salva e outras trigmino-autonmicas 8
4 Miscelnea de cefaleias no estruturais 12
5 Associadas com traumatismo craniano ou cervical 12
6 Associadas com doenas vasculares 21
7 Associadas com leses no vasculares 20
8 Associadas a uso ou abstinncia de substncias 16
9 Associadas com infeces no ceflicas 10
10 Associadas com alteraes homeostticas 14
11 Algias faciais e afins 13
12 Atribudas a perturbaes psiquitricas 2
13 Nevralgias cranianas e afins 27
14 Outras 2

4. Tratamento

Cefaleias primrias
a) Enxaqueca
1- Tratamento sintomtico
Medidas gerais
 Minimizao das agresses ambientais (luz, rudo, temperatura, movimentos, esforos).
 Considerar o posicionamento em decbito.
 Acesso fcil a vomitrio.
 Hidratao, em casos de vmitos persistentes.

 Medicamentos
Acetilssalicilato de lisina Zolmitriptano Sumatriptano
- 900 mg ev - 5 mg oral - 6 mg via subcutnea
Mximo: 3 g em 24h Mximo: 10 mg em 24h Mximo: 12 mg em 24h
Intervalo mnimo: 2 a 4h Intervalo mnimo: 2h Intervalo mnimo: 2h

Metoclopramida - 10 mg Metoclopramida - 10 mg Metoclopramida - 10 mg
via endovenosa via endovenosa via endovenosa

Diazepam - 5 ou 10 mg via oral Diazepam - 5 ou 10 mg via oral Diazepam - 5 ou 10 mg via oral

2- Tratamento profiltico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de
impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamento-

> Cefaleias - Revisto em 2010 299


sas anteriores, relao slida mdico-doente). O ambiente de Servio de Urgncia no reco-
mendvel para este tipo de deciso. O doente dever ser referenciado a uma con-
sulta externa especializada.

b) Cefaleia de Tenso
1- Tratamento Sintomtico
Medidas gerais
Criao de condies de tranquilidade e sossego.
Frmacos
Analgsicos (AAS, paracetamol ou anlogos), anti-inflamatrios no esterides (naproxe-
no, ibuprofeno, outros) e relaxantes musculares.
Os compostos contendo ergotamina e os triptanos no devero usar-se.
Os anti-emticos so habitualmente desnecessrios.

2- Tratamento Profilctico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies. O ambiente
de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso. O doente deve-
r ser referenciado ao mdico assistente.

c) Cefaleia em salva (cluster headache)


1- Tratamento Sintomtico
Medidas gerais
Criao de condies de tranquilidade e privacidade.
Frmacos e oxignio
Oxignio a 100%, 7 a 12 litros/ minutos, por via nasal, durante 15 a 20 minutos,
Sumatriptano, 6 mg, via subcutnea,
Lidocana a 2%, em gel, para aplicao nasal.

2- Tratamento Profilctico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de
impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamentosas
anteriores, relao slida mdico-doente).
O ambiente de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso

Cefaleias secundrias (o tratamento de acordo com a etiologia); ver meningite, encefalite,


AVC agudo, HSA; TVC

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento

Dever considerar-se a melhoria da intensidade da cefaleia.


Na enxaqueca necessrio verificar a tolerabilidade ao movimento e aos esforos
leves, e a regresso de outros sintomas (vmitos, fonofobia, fotofobia). No entanto, no
ser razovel esperar pela melhoria completa; a fase ps-drmica poder manter-
se por horas ou dias; no exigir medidas teraputicas adicionais, nem impedir a
alta hospitalar.

Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil saliclico TC = Tomografia Computorizada
AVC = Acidente Vascular Cerebral TVC = Trombose Venosa cerebral
HSA = Hemorragia Sub-aracnoideia Angio-RM = angio ressonncia
RM = Ressonncia Magntica

300 Manual do CEE 2011


AVC agudo (isqumico / hemorrgico)
Assuno Tuna e Jos Pedro Pereira

1. Definio / Conceito

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) um sndrome clnico caracterizado por sinais


e sintomas neurolgicos deficitrios no convulsivos com instalao aguda e com
durao superior a 24h, secundrios perda focal de funo cerebral causada por
hemorragia espontnea ou isquemia.

Quadro I Sinais e sintomas sugestivos de AVC agudo e territrio vascular envolvido


Territrio arterial
Sinais e Sintomas Anterior Comum Posterior
Alterao da linguagem (afasia) +
Perda visual monocular +
No reconhecer do dfice (anosognosia) +
No reconhecer a parte do corpo deficitria (assomatognosia) +
Diminuio da fora muscular unilateral (hemiparsia) +
Diminuio da sensibilidade unilateral (hemihipostesia) +
Disartria +
Hemianpsia homnima +
Disfagia +
Ataxia cerebelosa +
Diplopia +
Vertigem +
Perda visual bilateral (cegueira) +
Diminuio da fora muscular bilateral (tetraparsia) +
Diminuio da sensibilidade bilateral +

Devem ser excludos os seguintes diagnsticos diferencias:


 Crises epilpticas e estado ps-ictal;  LOE (hematoma subdural, abcessos, tumores
 Enxaqueca com aura; cerebrais);
 Encefalopatias metablicas  Infeces que podem agravar dfices
(hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalcemia, preexistentes.
hiponatrmia, encefalopatia heptica);

2. Motivo precipitante / Causa

O AVC a apresentao clnica de uma entre vrias doenas, que devem ser iden-
tificadas de forma a minimizar a leso cerebral e a prevenir a recorrncia.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010 301


Principais factores de risco vasculares so:
 Idade avanada  Doena vascular perifrica
 Fibrilhao auricular  Tabagismo
 Hipertenso arterial  AIT ou AVC prvio
 Doena cardaca isqumica  Dislipidemia
 Diabetes Mellitus

Quadro II Doenas que causam AVC


Percentagem
de ocorrncia
Enfarte Cerebral 75-80 %
Aterosclerose de grandes artrias extra ou intracranianas
(50 %)
aterotromboembolismo
Microateroma e lipohialinose de pequenas artrias (sndromes lacunares) (20 25%)
Doenas cardio-emblicas (fibrilhao auricular, enfarte agudo de miocrdio,) (20%)
Doena arterial no ateromatosa (disseco, arterite,) (5%)
Doena sangunea (trombofilia) (<5%)
Hemorragia intracerebral 10 20%
Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (40%)
Angiopatia amilide (10%)
Ditese hemorrgica adquirida ou hereditria (10%)
Malformao artrio-venosa (10%)
Transformao hemorrgica de enfarte cerebral (10%)
Arterite (<5%)
Drogas (anfetaminas, cocana,) (<5%)
Hemorragia de tumor cerebral (<5%)

3. Classificao / Terminologia

O AVC divide-se em dois grandes grupos isqumico e hemorrgico com base no


mecanismo patolgico e nas diferentes orientaes teraputicas. As manifestaes
clnicas de um e outro grupo so muito semelhantes, pelo que mandatrio fazer
uma tomografia computorizada (TC) cerebral para os diferenciar.

4. Tratamento

O tratamento do AVC compreende quatro fases:


 Cuidados gerais imediatos;
 Tratamento especfico do AVC diagnosticado isqumico / hemorrgico;
 Tratamento das complicaes;
 Reabilitao e preveno.

302 Manual do CEE 2011


Aps o tratamento de fase aguda todos os doentes com AVC devero ser internados para:
 investigar a etiologia;  iniciar programa de reabilitao;
 identificar e tratar as complicaes;  tratamento dos factores de risco vas-
culares.

4,1 Cuidados Gerais imediatos

1. Vias areas, ventilao e oxigenoterapia


 proteco da via area e assistncia ventilatria nos doentes com depresso do
estado de conscincia ou com disfuno bulbar;
 monitorizao com saturimetro e, se hipoxemia, medicar com oxignio suplementar;
 antes de iniciar a alimentao oral deve ser feito um teste de deglutio com gua.

2. Temperatura
 utilizar antipirticos e mtodos de arrefecimento corporal para diminuir a tem-
peratura de doente febris;
 pesquisar e tratar a etiologia da febre.

3. Monitorizao cardaca
 monitorizao cardaca pelo menos durante as primeiras 24 horas.

4. Hipoglicemia e hiperglicemia
 corrigir rapidamente a hipoglicemia;
 corrigir a hiperglicemia persistente (>140mg/dl) com insulina; monitorizao da glice-
mia capilar durante a correco da hiperglicemia de forma a evitar a hipoglicemia.

5. Presso Arterial

HTA no AVC isqumico sem indicao para tromblise EV


Objectivo: TA < 220/120 mmHg; se superior, iniciar medicao diminuio lenta da
TA 15% nas primeiras 24h; a escolha do anti-hipertensor deve ser feita caso-a-caso.

 Ateno: a presena de asma uma contra-indicao para frmacos -bloqueadores.


 Ateno:a nifedipina sub-lingual est contra-indicada porque pode precipitar
uma diminuio rpida da TA com efeito prolongado.

HTA no AVC isqumico com indicao para tromblise EV


Objectivo: TA <185/110 mmHg; se superior, iniciar tratamento (ver quadro V); se objec-
tivo alcanado de forma estvel, o tratamento tromboltico poder ser realizado.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010 303


Quadro III Tratamento da HTA nos doentes com indicao para tromblise EV
Se indicao para tromblise EV e TAS >185 mmHg ou TAD >110mmHg:
 Labetalol: 10 a 20 mg EV durante 1 a 2 minutos, pode ser repetido 1x
 Nicardipina: 5mg/h, titulao de 0,25mg/h a cada 5 15 minutos, dose mxima de
15mg/h; quando TA desejada reduzir para 3mg/h
Monitorizao da TA durante e aps o tratamento:
 nas primeiras 2 h : 15 / 15 minutos
 2 h 8 h : 30 / 30 minutos
 8 h 24 h: 60 / 60 minutos
Se, durante e aps o tratamento, TAS >230 ou TAD 140 121 mmHg:
 Labetalol 10mg EV em 1-2 minutos; pode ser repetido a cada 10-20 minutos at dose
mxima de 300 mg;
 Labetalol 10mg EV seguido de perfuso de 2-8 mg/min;
 Nicardipina em perfuso a 5mg/h, titulao com aumentos de 2,5mg/h cada 5 minutos
at ao mximo de 15mg/h
 Considerar nitroprussiato de sdio se TA no controlada
Se, durante e aps o tratamento, TAS 230 180 mmHg ou TAD 120 105 mmHg:
 Labetalol 10mg EV em 1-2 minutos; pode ser repetido a cada 10-20 minutos at dose
mxima de 300 mg;
 Labetalol 10mg EV seguido de perfuso de 2-8 mg/min;

HTA no AVC hemorrgico

Quadro IV Tratamento da HTA nos doentes com AVC hemorrgico


Se TAS >200 mmHg ou TA mdia >150mmHg: considerar reduo agressiva da TA com
infuso endovenosa continua de anti-hipertensores; monitorizar a PA de 5 / 5 minutos
Se TAS >180 mmHg, ou TA mdia >130 mmHg e existir evidncia ou suspeita clnica de ele-
vao da presso intracraniana (PIC): considerar monitorizao da PIC e reduo da pres-
so arterial com medicao anti-hipertensora endovenosos intermitente ou continua para
manter a presso de perfuso cerebral >60 80 mmHg
Se TAS >180 mmHg, ou TA mdia >130 mmHg e no existir evidncia ou suspeita clnica de
elevao da presso intracraniana (PIC): considerar reduo modesta da presso arterial
TA 160/90 mmHg ou TA mdia de 110 mmHg - com medicao anti-hipertensora endove-
nosos intermitente; reavaliar o doente de 15 /15 minutos
Medicao endovenosa sugerida:
 Labetalol: 5 a 20mg em blus de 15 /15 minutos ; 2mg/min em perfuso continua
(mximo de 300mg/d)
 Nicardipina: 5 a 15 mg/h em perfuso continua
 Esmolol: dose inicial de 250 g/Kg ; 25 a 300 g/kg/min em perfuso
 Enalapril*: 1,25 5 mg em blus de 6/6 h
 Hidralazina: 5 20 mg em blus de 30 /30 minutos; 1,5 5 g/kg/min em perfuso
 Nitroglicerina: 20 400 g/min
* dado o risco de queda abrupta da TA, a dose inicial de teste de enalapril deve ser 0,625 mg

304 Manual do CEE 2011


Quadro V Critrios de incluso e excluso para o tratamento
de reperfuso no AVC isqumico agudo
Critrios de incluso
Idade entre os 18 e 80 anos
Diagnstico clnico de enfarte cerebral hemisfrico, moderado a grave (NIHSS 5 e 25)
Sintomas com incio h menos de 4,5 horas
Sintomas presentes pelo menos durante 30 minutos e ainda presentes na altura do incio do
tratamento EV
Esperana de vida superior a 90 dias
TC cerebral efectuada antes do incio do tratamento excluiu hemorragia intracraniana
Critrios de excluso
Desconhecimento da hora exacta do incio dos sintomas (inclui os doentes em que os sintomas
so detectados aps uma noite de sono)
Sinais neurolgicos a melhorarem rapidamente (em 30 minutos)
Dfice neurolgico minor (ataxia isolada; alterao sensitiva isolada; disartria isolada; fraqueza
muscular mnima)
Dfice neurolgico major (coma; estupor; hemiplegia e desvio fixo do olhar; pontuao na escala NIH >25 )
Impossibilidade da realizao de TC
Ditese hemorrgica adquirida ou hereditria
Uso corrente da anticoagulante com tempo de protombina >15 segundos ou INR >1,7
Uso de heparina nas 48 horas prvias e um tempo parcial de tromboplastina prolongado
Contagem de plaquetas <100.000/l
AVC ou TCE de mdia gravidade nos 3 meses prvios
Cirurgia major nos 14 dias prvios
Hemorragia intracraniana prvia (em qualquer altura)
Hemorragia gastrointestinais ou urinria nos 21 dias prvios
Retinopatia hemorrgica
Enfarte do miocrdio recente (nos 3 meses prvios)
Presumvel embolo sptico, endocardite infecciosa, pericardite, presena de trombo ventri-
cular ou aneurisma relacionados com enfarte agudo do miocrdio
Histria de doena inflamatria intestinal, varizes esofgicas, ulcera gastrointestinal ou
aneurisma da aorta
Puno arterial ou venosa complicada recente (at 7 dias), num local no compressvel ou
no directamente. Acessvel
Hipertenso arterial sustentada - tenso arterial sistlica >185 mmHg ou tenso arterial
diastlica >110mmHg
Glicose srica <50mg/dl ou >400mg/dl
Gravidez
Parto recente
Lactao

O incio do tratamento deve comear quanto antes, sendo o outcome tanto


melhor quanto mais precoce for iniciado o tratamento;

O doente com crise epilptica no incio dos sintomas pode ser candidato a trata-
mento tromboltico desde que o mdico esteja convencido que os dfices resi-
duais so secundrios ao AVC isqumico e no a um estado ps-ictal;

 Se durante a perfuso de rt-PA houver um agravamento dos dfices neurolgicos


- avaliados pela escala NIH -, constatada hemorragia - urinria, gastroinstestinal,

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010 305


etc - ou instabilidade hemodinmica deve-se suspender o tratamento, fazer uma
TC cerebral e/ou controlar a hemorragia. Se a hemorragia for controlada e/ou ine-
xistncia de transformao hemorrgica, a perfuso poder ser retomada.

A probabilidade de complicao hemorrgica aumenta se no forem escrupulo-


samente cumpridos os critrios de incluso e excluso referidos;

 Se, aps rt-PA EV, o doente no melhorar ou piorar (avaliao com NIHSS) e houver
suspeita clnica de ocluso de vaso de grande calibre (NIH>=10 com afasia ou NIH>12
se circulao anterior), dever repetir TC cerebral para excluir hemorragia. Se for
excluda hemorragia e continuar a cumprir critrios de incluso/excluso, pode-
r ser candidato a interveno intra-arterial (tromblise ou trombectomia);

 Os doentes que fizeram tromblise repetem TC cerebral 24 horas aps o trmi-


no do tratamento;

A administrao de aspirina ou anticoagulante nas primeiras 24 horas aps trom-


blise EV/IA est contra-indicada.

AVC isqumico sem indicao para tromblise endovenosa (> 4,5h de sintomas ou contra-indi-
cao para frmaco tromboltico)

 Os doentes com menos de 6 horas de sintomas com contra-indicao para trom-


blise mas com suspeita clnica de ocluso de vaso de grande calibre (NIH>10 com
afasia ou NIH>12 se circulao anterior) podem ser candidatos a trombectomia mecni-
ca intra-arterial;

 Os doentes com mais de 4,5 horas mas menos que 6 horas podem ser candidato
a procedimento intra-arterial (tromblise ou trombectomia conforme os casos);

 Aos doentes que no forem submetidos a qualquer tratamento de reperfuso


devem ser prestados os cuidados gerais e iniciada de imediato a aspirina na dose
inicial de 325 mg.

AVC hemorrgico

 Os doentes sob heparina endovenosa que complicam com um AVC hemorrgico,


devem ser medicados com sulfato de protamina para normalizao do tempo
parcial de tromboplastina activada. O frmaco deve ser administrado lentamen-
te por via endovenosa (<5mg/min) e a dose total no deve exceder 50mg.

Quadro VI Ajuste da dose de Sulfato de protamina


conforme tempo decorrido desde a ltima dose de heparina
Tempo decorrido desde a Dose de sulfato de protamina
ltima dose de heparina /100 U de heparina
<30 minutos 1mg
30 60 minutos 0,5 - 0,75 mg
60 - 120 minutos 0,375 0,5 mg
120 minutos 0,25 0,375 mg

306 Manual do CEE 2011


 Os doentes hipocoagulados com warfine que complicam com um AVC hemorr-
gico, devem suspender a hipocoagulao e serem medicados com 10 mg de vita-
mina K endovenosa e factores de coagulao.

Quadro VII - Tratamento cirrgico no AVC hemorrgico


Candidatos a cirurgia:
 Doentes com hemorragia cerebelosa > 3 cm e que esto a agravar os dfices neurol-
gicos ou tm compresso do tronco cerebral e hidrocefalia obstrutiva devem ser sub-
metidos a cirurgia logo que possvel;
 Doentes com AVC hemorrgico associado a leses estruturais abordveis malforma-
o artrio-venosa, angioma cavernoso, aneurisma, etc que tenham probabilidade de
bom prognstico;
 Doentes com hematoma lobar a menos de 1 cm da superfcie podero ser considera-
dos para cirurgia.

Ateno: antiagregantes plaquetrios e hipoacoagulantes so totalmente contra-indicados.

4.3 Tratamento das complicaes

1. Edema cerebral e aumento da presso intracraniana


A abordagem teraputica deve ser decidida caso-a-caso porque depende da natu-
reza do AVC hemorrgico / isqumico, extenso, localizao e prognstico.

 No enfarte cerebeloso com edema e compresso do tronco cerebral, a cranioto-


mia subocciptal descompressiva para remoo de tecido necrtico o tratamen-
to de eleio;

 A abordagem inicial do edema cerebral a restrio de gua livre, tratamento de


factores que podem exacerbar a formao de edema - hipoxmia, hipercapnia e
hipertermia - e elevao da cabeceira entre 20-30. Evitar frmacos anti-hiper-
tensores, particularmente os que provocam vasodilatao cerebral;

 Ateno: antes de se proceder elevao da cabeceira deve-se excluir hipovol-


mia para evitar a diminuio da presso de perfuso cerebral;

 Quando existe evidncia de aumento da presso intracraniana as opes tera-


puticas so hemicraniectomia com durectomia (sobretudo nos doentes previamente
autnomos e com menos de 60 anos); hiperventilao, analgesia, diurticos osmticos,
drenagem LCR, induo de coma barbitrico;

 Estas medidas devem ser aplicadas mediante avaliao clnica e escolhidas


caso-a-caso.

 Ateno: no AVC isqumico com grande edema, apenas a cirurgia descompressiva


tem efeitos duradouros. Os restantes tm um efeito transitrio e no existem estu-
dos clnicos que evidenciem uma melhoria do outcome apenas com estas medidas.

> AVC agudo (isqumico / hemorrgico) - Revisto em 2010 307


2. Transformao hemorrgica
O tratamento da transformao hemorrgica do enfarte depende das circunstncias
em que este ocorre, idade do doente, prognstico funcional, manifestaes clnicas,
quantidade e localizao do sangue. As indicaes teraputicas devem ser avaliadas
caso-a-caso.

 Transformao hemorrgica aps a tromblise endovenosa: a infuso de plaque-


tas (6 a 8 U) e crioprecipitado com factor VIII. Neste contexto, a indicao cirrgica
segue as mesmas indicaes cirrgicas do AVC hemorrgico mas, a cirurgia s
deve ser iniciada aps a estabilizao da hemorragia com a infuso referida.

3. Crises epilpticas
 No AVC isqumico o tratamento profiltico no est recomendado.

 No AVC hemorrgico lobar, admite-se que um curto perodo de medicao anti-


epilptica profiltica possa reduzir o risco de crises. No entanto no esto reco-
mendados frmacos em concreto para o tratamento de crises aps AVC, sendo
que o tratamento deve seguir os mesmos critrios utilizados para o tratamento
de qualquer doente com crises epilpticas.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento


A avaliao da resposta ao tratamento e pesquisa de complicaes neurolgicas
clnica:

 Exame neurolgico - escala NIH;


 Se agravamento clnico, mediante o bom julgamento do clnico, dever ser repe-
tido TC cerebral.

Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio rt-PA = alteplase
AVC = Acidente Vascular Cerebral SEM = Servios de Emergncia Mdica
EV = Endovenosa SU = Servio de Urgncia
NIH = National Institute of Health Stroke TA = tenso arterial
NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale TC = Tomografia computorizada

308 Manual do CEE 2011


Hemorragia subaracnoideia espontnea
Joana Damsio e Assuno Tuna

1. Definio / Conceito

A hemorragia subaracnoideia (HSA) corresponde a 1-7% das doenas vasculares


cerebrais (DVC). A idade mdia dos doentes inferior das restantes DVC, sendo o
pico na 6 dcada de vida.
A taxa de mortalidade elevada, de 32 a 67%.

Manifestaes clnicas
Cefaleia sbita, explosiva
Vmitos
Convulses, 1 em cada 14 doentes tm convulses no incio da hemorragia
Depresso do estado de conscincia, em 2/3 dos doentes
Rigidez de nuca, sinal frequente, s evidente 3-12 horas aps o inicio da clnica. Pode no
existir nos doentes com depresso do estado de conscincia ou hemorragia minor
Fundoscopia, 1 em cada 7 doentes apresenta hemorragia retiniana
Dfices neurolgicos focais, por compresso de nervo craniano pelo aneurisma, hemorragia
intra-parenquimatosa ou isquemia pela vasoconstrio aps a ruptura do aneurisma

2. Motivo Precipitante/ Causas


Exames Auxiliares

Aneurisma Hemorragia perimesenceflica Causas raras


Corresponde a 85% das HSA Corresponde a 10% das HSA e a 2/3 Vasculopatias
Surgem em locais de ramificao das HSA com angiografia normal inflamatrias,
arterial, na base do crnio no inflamatrias
Sangue confinado s cisternas peri-
Factores de risco mesenceflicas Coagulopatias
 HTA, tabaco, abuso de lcool
 Gentica Local de hemorragia encontra-se Tumores
imediatamente anterior ao mesen-
Factor precipitante de ruptura cfalo ou ponte. Drogas
 presso transmural

Actividades precedentes
 exerccio fsico
 relaes sexuais
 defecao

> Hemorragia subaracnoideia espontnea - Revisto em 2010 309


3. Classificao / Terminologia

A escala mais utilizada a desenvolvida pela World Federation of Neurological


Surgeons, sendo aplicada nas HSA por ruptura de aneurisma.
Baseia-se na escala de coma de Glasgow e presena/ausncia de dfices neurol-
gicos focais.

WFNS Escala de Coma de Glasgow


(pontuao total)
I 15
II 13 ou 14 sem dfice neurolgico focal
III 13 ou 14 com dfice neurolgico focal
IV 7 a 12
V 3a6

Exames Auxiliares
TAC Puno lombar Angiografia Angio TAC
Realizao imediata, Todos os doentes com histria Goldstandard Sensibilidade
prioritria sugestiva de HSA e TAC normal 95%

Padro de hemorragia Entre as 6 e 12 horas aps o incio Identificao Vantagem:


sugere a localizao do da clnica (intervalo de degradao da do aneurisma,  no
aneurisma Hb em bilirrubina) estudo da invasivo
configurao  realizado
Deteco de HSA Trs tubos para contagem diferen- anatmica e num curto
depende de: cial de g.v. (se puno traumtica dimi- relao com intervalo
 quantidade de sangue nui o n do 1 para ultimo tubo) estruturas de tempo.
 intervalo aps inicio adjacentes
de sintomas Xantocromia sobrenadante ama-
 resoluo do aparelho relo, a bilirrubina
 treino do
Neurorradiologista Espectrofotometria identificao
bilirrubina

310 Manual do CEE 2011


4. Tratamento

Medidas de proteco cerebral Tratamento etiolgico


da HSA e complicaes
 Permeabilizar a via area;  hemorragia
 Posicionar a cabea/pescoo de forma a facilitar a drenagem intra-parenquimatosa
de secrees, e impedir a queda da lngua; no comprimir as  hematomas
jugulares subdurais
 Considerar a necessidade de entubao traqueal em funo
do nvel da conscincia DRENAGEM CIRRGICA
 Administrar O2 suplementar por mscara (12 a 15L/ min);
 Assegurar dois acessos vasculares de bom calibre, fora das  Prevenir re-sangramento
zonas de flexo;  tratamento cirrgico
 Verificar a glicemia e se h hipoglicemia, administrar de (clipagem do aneurisma)
imediato tiamina 100 mg ev (bolus, dose nica) e, logo de  endovascular
seguida, 50mL de glicose hipertnica a 50%; (colocao de coils)
 Monitorizar:
 Oximetria de pulso  Isquemia cerebral tardia
 Presso arterial, no deve ser tratada a menos que: MAP Preveno
130 mm Hg ou exista evidncia de danos de rgos alvo  Antagonistas canais
 Pulso clcio (HSA aneurismti-
 Glicemia (logo a seguir ao diagnstico, 2h depois e sempre que ca) Nimodipina 60 mg,
ondicado pela situao clnica) id, p.o, 3 semanas
 Gasometria de sangue arterial  Antiplaquetares
 Temperatura corporal Sem evidncia de
 Frequncia respiratria benefcio
 Escala de coma de Glasgow
 Fluidos e electrlitos
 3 litros de soro isotonico (NaCl 0,9%) nas 24 horas
 Algaliar o doente, para monitorizao do balano hdrico
 Deteriorao neurolgica inicial

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Parmetros que melhor permitem avaliar a resposta ao tratamento institudo


 estado de conscincia
 dfices neurolgicos focais

Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia TAC = Tomografia Axial Computorizada
LCR = Lquido Cefalo-raquidiano TCE = Traumatismo crnio-cerebral

> Hemorragia subaracnoideia espontnea - Revisto em 2010 311


Trombose venosa central
Assuno Tuna e Bruno Moreira

1. Definio / Conceito

A trombose (ocluso) das veias cerebrais (TVC) e dos seios venosos durais uma
doena muito menos frequente que a ocluso das artrias cerebrais. No entanto
uma situao potencialmente fatal se no for diagnosticada e tratada atempada-
mente. Ao contrrio dos enfartes arteriais, mais comum em adultos jovens, em
particular do sexo feminino.

Dois mecanismos, que na maioria dos casos ocorrem simultaneamente, devem ser
distinguidos:
1. Trombose de veias cerebrais, com estase venosa, que poder ser responsvel
pela presena de edema local (vasognico ou citotxico), com posterior evoluo para
enfartes venosos e hemorragias petequiais, estas podendo resultar em hemato-
mas extensos.
2. Trombose de seios venosos durais, com transmisso retrgrada da hipertenso
venosa que conduz reduo da absoro do lquido cefalorraquidiano por veias
trans-medulares e ependimrias e pelas granulaes aracnides, com conse-
quente aumento da presso intracraniana.

2. Motivo Precipitante/ Causas

Procurar:
 Contraceptivos orais  Doenas inflamatrias sistmicas
 Gravidez/puerperium  Neoplasias
 Infeces da boca nariz e pescoo  Doenas hematolgicas
 Meningite  Outras causas

3. Classificao / Terminologia

Informaes relevantes para suspeitar de Trombose Venosa Cerebral - Principais


sndromos

1-Hipertenso intracraniana isolada cefaleia com ou sem vmitos, sintomas


visuais, edema da papila e parsia do VI par;

2-Sndromo focal crise epilptica focal ou generalizada e/ou dfice neurolgico focal;

3-Encefalopatia alteraes mentais, dfices neurolgicos focais bilaterais ou mul-


tifocais e/ou crises, alterao da conscincia (estupor ou coma)

4-Sndromo do seio cavernoso parsia do oculomotor e/ou dor/hipostesia no terri-


trio do V par e/ou proptose e quemose.

312 Manual do CEE 2011


Exames auxiliares
Para confirmar o Para identificar o factor precipitante
diagnstico de TVC - Puno lombar: se suspeita de meningite e para tratar a HIC isolada.
- TC com contraste - Sreening protrombtico (anticoagulante lpico, anticorpo anti-cardiolipina,
- AngioRM cerebral protena C e protena S, antitrombina III; homocitena, factor V de Leiden, factor
- Angiografia cerebral VIII, protrombina)
clssica - Hemograma (procura de anemia, trombocitose, poliglobolia).
- Estudo da coagulao
- Outros (de acordo com a suspeita clnica)

4. Tratamento

1 Proteger o crebro e 2 tratar factor 3 tratar


prevenir leses precipitante / a trombose venosa
secundrias: causa:

A actuao deve ser rpida A anamnese e o 1- Tratamento antitrombtico


e sistematizada visando exame fsico Fase Aguda
prioritariamente assegurar sugerem os a) Heparina de baixo peso molecular s.c em
ou estabilizar e monitorizar quadros mais doses teraputicas ou heparina e.v.
as funes vitais provveis. b) Se agravamento clnico apesar de optimizado
tratamento mdico, se excludas outras acu-
As prioridades no trata- A partir da sas de deteriorao e no h risco de her-
mento submetem-se sero tomadas niao eminente tratamento tromboltico
"regra do ABC": via Area, as atitudes intravenoso com trombectomia mecnica.
respirao (Breathing) e necessrias
Circulao: para o diagns- Preveno de eventos trombticos recurrentes:
a)Permeabilizar a via tico etiolgico. anticoagulantes orais
area; a) TVC associada a factor de risco transitrio
b) O2 suplementar por - Se h suspei- (ex: infeco): 3- 6 meses.
mscara (10 a 12L) se cri- ta de infeco b) TVC idioptica ou associada a trombofilia
ses epilpticas; como factor hereditria ligeira: 6-12 meses
c) Assegurar dois acessos precipitante, c) TVC recurrente ou associada trombofilia
vasculares de bom cali- para alm do hereditria grave: hipocoagulao para
bre, fora das zonas de tratamento da toda a vida.
flexo (se crises epilpticas TVC necess-
ou alterao da conscincia); rio iniciar anti- 2- Tratamento sintomtico
d) Verificar a glicemia; bioterapia Crises epilpticas
e) Se h hipoglicemia, emprica tendo - Fase aguda
administrar de imediato em conta o a) Se crises epilpticas ou leses supratento-
tiamina 100 mg iv e gli- local da infec- riais iniciar anti-epilpticos
cose hipertnica a 50% o (nariz, ouvi- - Preveno aps a fase aguda
(50mL) dos, pescoo, a) Se crises na fase aguda ou ps fase aguda
f) Monitorizar: meninges) e a iniciar e manter anti-epilpticos
 oximetria de pulso (cont- epidemiologia b) Doentes sem crises, mas com leses
nuo) se houver alterao dos agentes supratentoriais ou dfices motores ponde-
da conscincia ou crises microbianos. rar iniciar e manter anti-epilpticos.
 presso arterial (a curtos
intervalos, em funo da
situao clnica)

> Trombose venosa central - Revisto em 2010 313


 pulso Hipertenso intracraniana
 Glicemia Alterao da conscincia ou herniao
 Temperatura corporal a) Teraputica osmtica
b) Hiperventilao e sedao
Tratar a hipertermia, consi- c) Hemicraniectomia
derando a causa: infeco? Alteraes graves da viso
a) Puno lombar
(se no h leses parenquimatosas)
b) Acetazolamida
c) Shunt lumboperitoneal

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento/monitorizao

 Melhoria do estado de conscincia;


 Melhoria/ resoluo dos sinais e sintomas de HIC;
 Melhoria/ resoluo dos dfices neurolgicos focais
 Controlo das crises epilpticas.

Abreviaturas / glossrio
AngioRM = Angio-ressonncia TC = Tomografia Computorizada cerebral
HIC = Hipertenso intracraniana TVC = trombose venosa cerebral
RM = Ressonncia magntica

314 Manual do CEE 2011


Estado Confusional Agudo
Paulo Paiva

1. Definio / Conceito

Confuso Mental: Perturbao psquica caracterizada pela incoerncia e a lentido


da compreenso, obnubilao da conscincia, perturbaes da percepo e da
memria e desorientao no tempo e no espao. Muitas vezes associada a infeco
ou intoxicao, pode manifestar-se no decurso de psicose e acompanha-se fre-
quentemente por ansiedade e alucinaes visuais. (adj.: confusional.)

Agitao: Situao de emergncia as alteraes comportamentais se sobrepem a


uma patologia de natureza mdica, cirrgica ou psiquitrica. Estas emergncias
comportamentais podem impedir tratamentos fundamentais para o doente, impli-
car comportamentos de risco fsico para o prprio ou o meio circundante (outros
doentes e profisisonais) e gerar situaes com comportamento violento e perigoso.

Delirium ou Estado Confusional Agudo (ECA): Estado de confuso mental aguda poten-
cialmente reversvel, associado a alucinaes, iluses, insnia, agitao e hipertac-
tividade do Sistema Nervoso Simptico. uma emergncia mdica e o distrbio
psiquitrico mais comum em idosos hospitalizados. No idoso, a forma mais comum
de apresentao de ECA a hipoactiva, com sonolncia ou torpor, por isso mesmo
raramente diagnosticada. Nessas situaes, geralmente so os familiares os pri-
meiros a perceberem as primeiras alteraes do estado mental do paciente.
De acordo com o Manual Estatstico e Diagnstico da Associao Psiquitrica
Americana (DSM-IV), o diagnstico de ECA requer a presena de quatro caractersticas:

Critrios diagnsticos para ECA devido a doena clnica


American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, 2004.

A. Distrbio da conscincia (isso , diminuio da percepo do ambiente) com diminuio na


capacidade para focalizar, manter ou mudar a ateno. O doente usualmente mos-
tra-se desatento, letrgico, sonolento, estuporoso, incapaz de obedecer a ordens
complexas ou manter raciocnio sequenciado, distraindo-se com muita facilida-
de. O idoso com ECA raramente se apresenta hiperactivo, agitado ou agressivo,
excepto no ECA por abstinncia ao lcool, benzodiazepinas ou antidepressivos
tricclicos. O doente no estabelece contacto com o olhar, parece ignorar o
ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direco, e s vezes adormece
durante a entrevista.
B. Alteraes na cognio (ex. deficincia de memria, desorientao ou distrbio de linguagem)
ou o desenvolvimento de um distrbio da percepo que no possa ser atribudo a
uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. Nos doentes com
ECA, a fala arrastada e desconexa, a compreenso difcil e lenta e a escrita
quase impraticvel. O fenmeno de perseverana comum. A resposta primei-
ra pergunta geralmente dada segunda ou terceira, denunciando a dificulda-
de que esses doentes apresentam para concentrar e mudar a ateno. Podem

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 315


ocorrer tambm iluses e alucinaes, mas, entre idosos, so mais comuns
erros de interpretao e identificao (por exemplo, a enfermeira que entra no
quarto pode ser tomada por um agressor potencial ou o cnjuge por um impostor).
C. O distrbio instala-se em curto espao de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flu-
tuar ao longo do dia e tendem a ser mais intensos ao entardecer e durante a
noite (sndrome do pr do sol), particularmente entre doentes com demncias e
deprimidos. No portador de AVC, doenas cardaca tende a haver pioria matinal.
possvel que em horas / minutos o doente sonolento e aptico, ficar inquieto,
agitado, gritando, batendo, cuspindo, tentando sair do leito, querendo ir para
casa ou fugir de vises e alucinaes, muitas vezes aterrorizantes.
D. H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de uma ou mais
doenas ou de toxicidade medicamentosa. O idoso e o doente no ps-operatrio
so susceptveis ao desenvolvimento de ECA como consequncia de factores
orgnicos que podem actuar isolados ou em associao.O muito idosos e em
particular se demenciado tm maior tendncia a desenvolver delrio associado a
qualquer doena fsica ou medicamento comunm, mesmo em doses teraputi-
cas. O delrio costuma ocorrer pela suspenso brusca de medicao hipno-seda-
tiva ou droga de abuso, especialmente o lcool etlico.

As trs primeiras caractersticas definem a Sndrome de delirium ou ECA e a quar-


ta, a sua provvel etiologia: doena fsica, toxicidade medicamentosa, abstinncia,
mltiplas etiologias e, no caso de no se poder atribuir a nenhuma causa, sem
outra especificao (SOE).

Caractersticas secundrias do ECA:


 Associa frequentemente a alteraes do ciclo sono-viglia. Alguns doentes esto
sonolentos durante o dia e noite, agitados e com dificuldade para dormir. Pode
haver at inverso total do ciclo sono-viglia.
 Podem ocorrer alteraes do comportamento psicomotor.
 Muitos doentes ficam inquietos, tentam levantar-se inoportunamente do leito
arrancando equipamentos endovenoso, cateteres, sondas etc.
 frequente encontrar doentes realizando movimentos involuntrios como se
estivessem costurando ou fazendo vinco no lenol com as mos.
 O mais comum o doente com reduo da actividade psicomotora, lentido
nas respostas e letargia aproximando-se do estupor. Esses extremos da activi-
dade psicomotora podem alternar ao longo das 24h.
 Podem ocorrer perturbaes emocionais como ansiedade, medo, depresso,
irritabilidade, raiva, disforia ou apatia e mudanas sbitas e imprevisveis de um
estado emocional.
 A maioria dos estudos mostra que em geral, durante a noite, os sintomas emo-
cionais e a actividade psicomotora so mais intensos ou evidentes, independen-
temente da etiologia do delrio.

2. Motivo precipitante / Causa

Incidncia: Os factores de risco mais relevantes no aparecimento do ECA so: a


idade, gravidade da doena fsica e as limitaes cognitivas. A incidncia varia de 5

316 Manual do CEE 2011


a 30 % durante o internamento, em todas as idades, muitas vezes como conse-
quncia de iatrogenia. No idoso a incidncia pode chegar aos 30 a 50% em caso de
doena aguda e 60 % no idoso submetido a cirurgia.

A neurotransmisso colinrgica, tem importncia decisiva na gnese do ECA.


Intoxicao por drogas anticolinrgicas produz ECA, reversvel pela fisostigmina,
mesmo em doentes jovens saudveis. No idoso, o ECA anticolinrgico pode ocor-
rer com doses teraputicas de medicamentos como a atropina, meperidina,
(ocasionalmente associada a defeitos na depurao renal = dose srica mais elevada).
 A hipxia, hipoglicemia e deficincia de tiamina reduzem a sntese da acetilcoli-
na e por isso podem precipitar estados de delrio. O idoso particularmente sen-
svel porque as suas vias colinrgicas j so deficitrias. H formas de ECA
acompanhadas de hiperactividade adrenrgica e serotonrgica como a intoxica-
o por antidepressivos tricclicos onde o quadro clnico dominado por distr-
bios cognitivos, excitao, taquicardia e agitao psicomotora.
 No ECA da insuficincia heptica avanada h aumento da actividade gabargica
responsvel pela sonolncia, apatia e torpor, sintomas dominantes nesse tipo.
 A abstinncia ao uso crnico de benzodiazepinas ou barbitricos pode provocar
ECA hiperactivo com agitao psicomotora, tremores, hipersensibilidade a est-
mulos sensoriais, semelhantes ao observado no delirium tremens da sndrome
de abstinncia ao lcool etlico. Essas formas de ECA respondem prontamente ao
uso de benzodiazepinas.
 Alteraes metablicas, hiponatrmia, hipernatrmia, hiperosmolaridade e
hipercpnia so igualmente importantes no desencadeamento de ECA, altera-
es celulares neuronais e astrocitrias envolvendo o fornecimento energtico,
potencial de repouso e morfologia celular.

Tabela 1 - Factores
predisponentes ou Tabela 2 - Factores precipitantes ou causais:
de vulnerabilidade
 Idade Doena neurolgica Doena sistmica: Factores extrnsecos:
 Disfuno cogniti- aguda primria:  Hiponatrmia, hiperna-  Frmacos (anticol-
va prvia (demncia)  Infecciosa (meningite, trmia, hipercalcmia inrgicos, esteroides,
 Cirurgia encefalite, abcesso)  Hipxia anestesia)
/Anestesia  Vascular (HSA,  Hipercapnia  Abstinncia (fr-
 Doena crnica enfarte / hemorragia  Hipoperfuso cerebral macos, drogas,
(neoplasia, SIDA) intracerebral,  Hipoglicemia, hiper- lcool)
 Diminuio da hematoma subdural, glicemia  Intoxicao (sol-
acuidade auditiva trombose venosa)  Porfiria ventes, monxido de
ou visual  Neoplsica (mets-  Acidose carbono, metais
 Distrbios meta- tases, primrio,  Dfice de tiamina pesados)
blicos ou dfices meningite carcino-  Hipotiroidismo, hiper-  Dor (fracturas;
nutricionais matosa) tiroidismo cirurgias)
 Frmacos (anticol-  Epilepsia  Cushing  Obstipao
inrgicos)  TCE  Hiperparatiroidismo  Reteno urinria
 Privao do sono /  Inflamatria (escle-  Infeco (ITU, infeces  Distenso gstri-
Ambiente estranho rose mltipla) respiratrias, post oper- ca/abdominal.
 Vasculite atrias)

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 317


A evoluo varivel e depende da gravidade da causa determinante, das condi-
es de sade, idade e estado mental prvios. Em alguns doentes, o factor desen-
cadeador relativamente leve, deixando a impresso de que o delrio um marca-
dor da reduo da reserva cerebral ou de demncia previamente no diagnostica-
da ou compensada.

O estado fsico e mental do doente no pr-operatrio e respectiva medicao so


muito importante. A existncia prvia de dfices sensoriais ou de percepo
aumentam a probabilidade de desenvolver estados confusionais. No peri-operat-
rio a preveno passa por manter boa oxigenao, presso arterial e perfuso ade-
quadas, doses de drogas e nveis de electrlitos adequados. Evitar misturar drogas.
A analgesia ps-operatria adequada essencial, em especial nos doentes que no
conseguem comunicar adequadamente (UCI,..) O pessoal de enfermagem e auxiliar
devem ser treinados na deteco precoce de sinais de confuso/agitao/delrio,
que nos idosos pode ser hipo-actividade, letargia e no agitao. Depressores do
SNC, antagonistas H2, anticolinrgicos, digitlicos, fenitoina, lidocaina and amino-
filina devem ser usados com precauo.

3. Tratamento

As situaes de ECA, agitao e alucinao so dinmicas,


a causa nem sempre conhecida,
a necessidade de interveno urgente
e o tempo para actuar limitado

No tratamento do ECA devem ser seguidos os seguintes princpios de actuao:


 1 Interveno verbal
 2 Uso de Mtodos restritivos: Fsicos/Farmacolgicos (A ordem por que so usados pode
ser varivel e quando necessrios)
 3 Recurso a Isolamento (quando necessrio, e existindo condies fsicas adequadas)

A abordagem inicial deve seguir a lgica: ABCDE, garantindo as funes vitais e


monitorizao adequada

A investigao seguinte deve centrar-se no diagnstico e tratamento de factores


causais ou contribuintes.
 O profissional com maior probabilidade de ser chamado a iniciar o algoritmo de
abordagem o enfermeiro
 Neste contexto tanto a aco como a inaco podem ter efeitos adversos, pelo que a
abordagem do doente agitado deve ser operacionalizada, da forma mais simples
e objectiva possvel.
 A deciso de actuar imediatamente e chamar o mdico cabe equipa de enfer-
magem, mediante reconhecimento de sinais de alarme.

A presena de sinais de alarme impe interveno imediata


deixando o diagnstico preciso para interveno seguinte

318 Manual do CEE 2011


Tabela 3 - Sinais de alarme
Presena inesperada de qualquer um dos seguintes:
 Agitao psicolgica ou motora de novo.
 No colaborao / incumprimento dos cuidados assistenciais prescritos.
 Labilidade emocional / Irritabilidade.
 Comportamento ou discurso intimidatrio ou hostil
 Doente perigoso ou agressivo.

O algoritmo tem incio pela identificao de um sinal de alarme


A identificao do sinal de alarme deve levar a chamar o mdico
e fazer a avaliao inicial.

Algoritmo de abordagem dos doentes agitados

Sinal de Alarme (Tab. 3)

Chamar o mdico

Avaliao inicial (Tab. 4)


Falar com o doente

Doente cooperante? Sim


Prosseguir
No Avaliao
(Tab. 8)
Doente perigoso? No
/

Sim
Considerar
medicao
Pedir ajuda especializada oral ou
Demonstrar controlo da situao vperifrica
(Tab. 6-7)
Doente cooperante? Sim

No

Etiologia suspeita

Mdica/cirrgica: Txica:
Tentar identificar / tratar causas Tratamento especfico Psiquitica

1. Medicao parentrica urgente (Tab. 7)


2. Restrio fsica
3. Isolamento

Continuar Avaliao e Tratamento

Figura1: Algoritmo de tratamento do doente agitado

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 319


Tabela 4: Avaliao mdica inicial
Objectivo: Prioridades: Avaliaes de primeira linha:
 Reassumir a  Assegura a avaliao / tratamento ini-  Avaliao / tratamento inicial
relao cial segundo a metodologia ABCDE. segundo a metodologia
mdico-  Identificao de factores emocionais ABCDE, garantindo a monitori-
doente. resultantes de conflitual idade latente zao bsica inicial (PA, FC, FR;
 Seleccionar e (intra /interpessoais, -relacionada com fac- SatO2; temperatura, Escala de
priorizar as tores actuais). Dor,)
intervenes.  Determinao da causa ou factores  Informao clnica / Histria
predisponentes (causa mdica/cirrgica, clnica
intoxicao, distrbio psiquitrico).  Observao / Exame objectivo
 Avaliao de riscos.  Oximetria de pulso e escala de
 Estabelecimento de um plano tera- coma de Glasgow se indicado
putico para as prximas horas.

O doente nunca deve ser deixado sozinho!

Da avaliao inicial deve resultar orientao etiolgica: causa mdica/cirrgica, txica


ou psiquitrica.

 Se o doente fica cooperante ou no h perigosidade, prosseguir a avaliao mais


detalhada
 Se o doente considerado perigoso, pedir ajuda especializada (mdico snior ou
psiquiatra) e demonstrar controlo da situao.

 Se h grande perigosidade necessrio garantir a segurana dos outros doentes


evacuando o local ou chamando as autoridades policiais.

 Se o doente que se mantm no cooperante e/ou perigoso deve ser considerada


a necessidade de 3 tipos de atitudes:
 Administrao imediata de medicao parentrica (restrio qumica)
 Uso de restrio fsica
 Isolamento do doente.

Tabela 5: Objectivos e seleco de medicao oral ou parentrica


Objectivo Primeira Linha Alternativa
Reduzir agitao Droperidol Risperidona
Lorazepam Olanzapina
Haloperidol
Maior Sedao Lorazepam / Midazolam Haloperidol
Droperidol Risperidona
Inicio de aco rpido Antipsicticos dissolvidos ou lquidos Droperidol i.m.
concentrados v.o.
Antes de prescrever frmacos obter informao sobre: Alergias conhecidas a frmacos, Antecedentes de reaces
adversas, Avaliar contra-indicaes

320 Manual do CEE 2011


Tabela 6: Doses de medicao oral ou Tabela 7: Administrao de medicao
parentrica parentrica urgente
Dose Mn Dose Dose m- Objectivo:
Mx xima (24 h)  Garantir a segurana do doente e dos que o
rodeiam
Clorproma- 25 mg 100 500 - 900
 Permitir retomar a avaliao e tratamento
zina (po, im,ev) mg
da situao
Midazolam 2mg (im, ev) 15 mg
Diazepam 2 mg 10 mg Dose Mn Dose Mx Dose Mx
(po, im, ev) (24h)

Droperidol 2,5 mg 5 mg 15 25 1.Haloperid 1 mg 10 mg 25 50 mg


(im,ev) mg ol
Haloperidol 1 mg 10 mg 25 50 2.Midazola 2 mg 15 mg
(po, im, ev) mg m
Lorazepam 0,5 mg (po) 5 mg 3.Diazepan 5mg 10mg
Risperidona 0,5 mg (po) 2 mg 6 10 mg Princpios: Administrao de um ou ambos em simultneo,
Iniciar com doses baixas e ir repetindo at obter resposta
Monitorizar os sinais vitais e registar tempo, doses e efeito
Olanzapina 5 mg (po) 10 mg 20 mg
obtidos

A restrio fsica deve constituir excepo, a utilizar se est em causa a segurana de


outros doentes, dos profissionais ou do prprio. Deve ser feita com faixas de imo-
bilizao, que devem estar disponveis em todas as enfermarias e no S.U.

Isolamento fsico a implementar se for conveniente levar o doente para um ambi-


ente com menos estmulos circundantes e se a sua conduta constituir risco para os out-
ros doentes ou para os profissionais tornando necessrio confin-lo a um espao mais
controlvel. Retomado o controlo da situao, prosseguir a avaliao e tratamento.

> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 321


Tabela 8: Tratamento do ECA em presena de patologia associada
Condio / Complicao Primeira linha Alternativa Contra-indicado
DPOC Haloperidol Risperidona Benzodiazepinas
Disritmias / Alt. Conduo Benzodiazepinas Haloperidol
Risperidona
Delirium Haloperidol Risperidona
Demncia Risperidona
Haloperidol
Idoso Risperidona Haloperidol Benzodiazepinas
Histria de acatsia Benzodiazepinas Haloperidol
Risperidona
Hx de discinesia tardia, S. maligno Benzodiazepinas Risperidona Haloperidol
dos neurolpticos,
Distonias ou parkinsonismo
Oligofrenia/atrazo desenvolvimento Risperidona
Epilepsia Benzodiazepinas Risperidona
Alcoolismo Benzodiazepinas
Risco Elevado AVC Risperidona
Olanzapina

 Deve haver um esforo para minimizar medicaes com efeitos no SNC, excepto no
ECA por sndrome de privao.
O doente com ECA hipoactivo, calmo, quieto no requer tratamento especfico.
Mas o doente com ECA hiperactivo, agitado, pode pr em risco sua sade e a dos
demais, dificultar a abordagem diagnstica e teraputica e sobrecarregar as
equipes mdicas e de enfermagem.
 A alucinao muito desgastante e melhor trat-la precocemente e evitar
necessidade de conteno fsica / medicao em caso de agitao.

322 Manual do CEE 2011


Recomendaes de ndole geral
1. Cuidar da segurana do pessoal que 2. Entrevista de avaliao 3. Avaliao diagnstica
recebe o paciente: e Interveno verbal: inicial e diferencial:
 Todos os procedimentos devem ser  A recolha de informa-  Nas perturbaes men-
realizados numa base de seguran- o pode ser difcil ou tais orgnicas trata-
a. Os doentes devem, se for caso escassa dada a pouca mento mdico priorit-
disso, ser revistados e desarmados colaborao dos rio; a interveno ver-
antes de qualquer entrevista clnica. doentes, e deve ser bal questionvel.
 A entrevista deve ser realizada na complementada quan-  Nas psicoses funcio-
presena ou tendo na proximidade, to possvel pela infor- nais (esquizofrenia e
pessoal de segurana. mao de acompa- mania) o tratamento
 Deve existir no consultrio uma nhantes. neurolptico priorit-
campainha de alarme.  A existncia de histria rio; a interveno ver-
 Considerar a entrevista com o de violncia no passa- bal questionvel.
doente em restrio fsica (se for do um factor de risco  Nos distrbios no
caso disso) ou interpondo uma bar- para a situao actual. orgnicos e no psicti-
reira fsica.  Avaliao da psicopa- cos (principalmente distr-
 Cabe ao mdico que avalia a situa- tologia associada. bios de personalidade) a
o indicar o nvel de precaues  Avaliar intenes interveno verbal
que julgue necessrias. homicida e/ou suicida. prioritria

Tratamento Farmacolgico
Tipo de Agitao 1 Escolha 2 Escolha
Moderada (Baixa agressivi- Haloperidol 5mg im + Risperdal 1mg po (repetir 2/2h)
dade; baixo risco; disrupo lorazepan 2,5mg p.o. Olanzapina 2,5mg po
moderada de comportamento)

Grave (Agressividade c/ risco Haloperidol 10mg im + Risperdal 2mg po (repetir 2/2h)


para o doente e outros; dis- Lorazepam 5mg po/ Olanzapina 5mg po (repetir 2/2h)
rupo grave de comporta- Midazolam 5mg im/ev (reavaliar Clorpromazina 25mg (im)
mento) 30 em 30)
Droperidol 5mg im/ev

Preveno:
 A constatao de que o ECA se acompanha de elevados ndices de morbidade e
mortalidade, enfatizou a importncia de o prevenir reduzindo preventivamente a
incidncia de factores de risco como deficincias cognitiva, visual e auditiva, pri-
vao do sono, imobilidade e desidratao, que para alguns autores pode contri-
buir para reduzir a incidncia de ECA em 40%.
 imprescindvel dar especial ateno ao idoso que apresenta sinais prodrmicos
como a irritabilidade ou perturbao em resposta a estmulos sonoros e lumino-
sos, evaso ou zanga nas tentativas de avaliao com testes cognitivos.

Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral SOE = Sem Outra Especificao
DSM-IV = Diagnostic and Statistical SNC = Sistema Nervoso Central
Manual of Mental Disorders SIDA = Sndrome de Imuno-deficincia
ECA = Estado Confusional Agudo Adquirida
HSA = Hemorragia sub-aracnoideia TCE = Traumatismo crneo-enceflico
ITU = Infeco Tracto Urinrio UCI = Unidade de Cuidados Intensivos
> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 323
Hemorragia digestiva alta
Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas

1. Definio / Conceito

Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo proximal ao ngulo de Treitz.


Pode manifestar-se sob a forma de hematemeses (vmito de sangue vivo ou digerido),
melenas (fezes negras, viscosas e com cheiro caracterstico) ou ainda hematoquzias*
(dejeces de sangue vermelho vivo ou escuro)

* pode ser a forma de apresentao em 5% dos casos de hemorragia digestiva alta, cursando habitual-
mente com instabilidade hemodinmica.

2. Motivo precipitante / Causa

Causas mais frequentes Causas menos frequentes


 lcera pptica - corresponde a cerca de 50% das  Esofagite
causas de HDA.  lceras de Cameron
 Varizes esofgicas - em doentes com cirrose  Leso de Dieulafoy
heptica so a causa de hemorragia em 50-90%  Angiectasias
dos casos.  Ectasia vascular antral
 Sndrome de Mallory- Weiss  Gastropatia de hipertenso portal
 Eroses gastroduodenais  Varizes gstricas
 Neoplasias
 Fstula aorto-entrica
 Hemobilia

3. Classificao/Terminologia

a. Causa no hipertensiva vs Causa hipertensiva


A classificao em hemorragia digestiva de causa hipertensiva hemorragia digesti-
va no contexto de hipertenso portal (varizes esofgicas, varizes gstricas e gastropatia hiper-
tensiva) e hemorragia digestiva de causa no hipertensiva (toda a causa no relacionada
com a hipertenso portal) importante do ponto de vista prtico, porque ajuda-nos a
definir a estratgia/abordagem clnica e teraputica para cada uma das situaes.
O diagnstico de hemorragia digestiva por varizes realizado nos seguintes casos:
a) variz com hemorragia activa; b) variz com cogulo de fibrina (white nipple sign);
c) cogulo numa variz; d) presena de varizes e ausncia de outra causa para a
hemorragia.

b. Estratificao do risco
Na hemorragia digestiva fundamental a identificao dos doentes com eleva-
do risco de um prognstico adverso (recidiva hemorrgica e morte), com base nos
dados clnicos, laboratoriais e achados endoscpicos, de forma a orientar a sua
abordagem.

324 Manual do CEE 2011


Estratificao do risco atrves da identificao de factores associados a pior prog-
nstico:
 Factores de risco clnicos / pr-endoscpicos
1. Idade (>60 anos)
2. Estado hemodinmico
a. Choque
b. Instabilidade hemodinmica
c. Hipotenso ortosttica
3. Apresentao com hematemeses de sangue vivo, hematoquzias ou sangue vivo no
aspirado naso-gstrico
4. Co-morbilidades: patologia cardaca, insuficincia renal, insuficincia heptica,
doena oncolgica
5. Hb na admisso
6. Ocorrncia de hemorragia em doente hospitalizado
7. Medicao: anti-agregao e hipocoagulao

 Factores de risco endoscpicos


1. Diagnstico endoscpico (varizes, lcera pptica, neoplasia)
2. Identificao de estigmas de hemorragia
a. Hemorragia activa (em jacto, ou em toalha)
b. Vaso visvel
c. Cogulo aderente
d. Pigmento hemossidrico

Para o caso especfico da lcera pptica foi desenvolvida a classificao de Forrest,


que avalia o risco de recidiva hemorrgica com base nos achados endoscpicos:

Forrest Estigmas endoscpicos


FIA Hemorragia activa em jacto
FIb Hemorragia activa em toalha
FIIa Vaso visvel
FIIb Cogulo aderente
FIIc Pigmento hemossidrico
FIII Base limpa

Estigmas endoscpicos Recidiva Cirurgia Mortalidade


Hemorragia activa 55% 35% 11%
Vaso visvel 43% 34% 11%
Cogulo aderente 22% 10% 7%
Pigmento hemossidrico 10% 6% 3%
Base limpa 5% 0,5% 2%

Existem ainda outros factores endoscpicos que tambm se associam a um pior prognstico: o
tamanho da lcera (>2cm) e a localizao (parede posterior do bolbo duodenal e parte alta da
pequena curvatura do corpo locais onde habitualmente esto presentes artrias de grande calibre).

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011 325


Com base nestes factores de risco foram desenvolvidos vrios scores. O mais
amplamente usado o Score de Rockall (deve ser calculado o score inicial e o score final aps
a endoscopia):

Varivel 0 1 2 3
Idade <60 60-79 >80

Choque Ausncia de cho- Taquicardia: Hipotenso:


que: FC <100, FC >100 e TAS <100
TAS >100 TAS >100

Comorbilidades Sem Insuficincia car-


co-morbilidade daca, Cardiopatia
major isqumica
Insuficincia
renal,
Diagnstico Mallory-Weiss, Todos os outros Neoplasia
Insuf heptica,
endoscpico nenhuma leso diagnsticos
Neoplasia
identificada, sem
disseminada
estigmas de
hemorragia
recente/sangue

Estigmas de Nenhum ou pig- Presena de


hemorragia mento hemossi- sangue, cogulo
recente drico aderente, vaso
visvel ou hemor-
ragia activa

Score inicial mximo - 7 pontos: 0 pontos mortalidade 0,2%, 7 pontos mortalidade 50%
Score final mximo - 11 pontos: 2 pontos mortalidade no valorizvel (alta precoce); 8
pontos mortalidade 41-46%
0-2 baixo risco; 2-4 risco intermdio; 5 risco elevado

No contexto da hemorragia digestiva alta de causa hipertensiva existem outros fac-


tores de prognstico especficos: idade, classe de Child-Pugh, disfuno renal,
infeco, hemorragia activa na endoscopia, consumo activo de lcool, trombose da
veia porta ou carcinoma hepato-celular, GPVH (gradiente de presso da veia heptica)
>20 mmHg.

Constituem factores de risco para hemorragia por varizes: tamanho das varizes; presena de sinais
vermelhos sobre as varizes; severidade da doena heptica (classe de Child-Pugh); GPVH>12 mmHg.

4. Abordagem / Tratamento

A abordagem do doente com hemorragia digestiva exige uma equipa multidiscipli-


nar: internistas/intensivistas, gastrenterologistas e, cirurgies.

326 Manual do CEE 2011


LCERA PPTICA

Hemorragia activa Cogulo Pigmento hemossidrico


Vaso visvel Base limpa
Tentativa de remoo:
Lavagem vigorosa
Teraputica endoscpica
(combinada)

Cogulo aderente: Deslocao do cogulo:


Teraputica endoscpica com Teraputica endoscpica
injeco de adrenalina nos bor- da leso subjacente
dos da leso ou tentativa de
remoo do cogulo com ansa

Factores de
Se sucesso Se insucesso risco clnicos?
da teraputica da teraputica (idade,
co-morbilidades,
medicao)

1) Vigilncia em UC Intensivos/sangrantes, por


pelo menos 24h, com monitorizao continua de
sinais vitais, diurese horria Sim No
2) IBP 80 mg ev blus, seguido de infuso a 8 mg/h
(durante 72 horas)
3) Sonda naso-gstrica (12-24h)
4) Controlo de hemograma (cada 12h nas 1s 48h)
5) Dieta zero nas primeiras 12-24 horas

Se doente instvel Internamento


Recidiva: melenas ou hematemeses de novo, Alta
ou probabilidade de em enfermaria
sangue fresco na SNG, TA, FC , Queda de Hb sucesso endoscpico para vigilncia e
baixo (p.ex ulcera face estabilizao
posterior do bolbo,
maior que 2 cm)
2 tentativa de hemostase endoscpica

Se recidiva

Cirurgia
a) Hemorragia grave com choque, no abordvel
endoscopicamente Tratamento mdico
b) Falncia da teraputica endoscpica IBP (8 semanas)
c) Recidiva aps duas tentativas de hemostase endoscpica Erradicao de Hp

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011 327


HEMORRAGIA DIGESTIVA CAUSA HIPERTENSIVA
(frmaco vaso-activo + antibitico)

Gastropatia de
Varizes esofgicas Varizes gstricas
hipertenso portal

Com hemorragia activa ou Com hemorragia activa ou Teraputica mdica:


estigmas de hemorragia estigmas de hemorragia frmaco vaso-activo +
recente recente profilaxia antibitica

Laqueao elstica;
Injeco de N-butil-2
escleroterapia (se a 1
cianoacrilato (Hystoacryl)
tecnicamente difcil) Vigilncia em enfermaria
Profilaxia secundria com
Se sucesso da
beta-bloqueador
teraputica

1) Vigilncia em UC Intensivos/sangrantes, por pelo menos 24h,


com monitorizao continua de sinais vitais
2) Terlipressina 1-2 mg ev, 4-4 h (se indisponvel ou contra-indicada -
octetrido 25-50 g/h, ou somatostatina 250g/h, infuso contnua ev) Profilaxia secundria
Falncia da teraputica endoscpica

3) Profilaxia antibitica, durante 7 dias: norfloxacina 400 mg com laqueao elstica


12-12h vo, ou ciprofloxacina 200 mg 12-12h ev +/- beta-bloqueador
4) Hemograma: 6-6h -1s 48h, 12-12h (3-5 dia)
5) Inicia dieta oral aps 24h, na ausncia de hemorragia

Falncia teraputica (at ao 5 dia)

2 tentativa de teraputica endoscpica

Se falncia

TIPS /cirurgia

Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta HDA = Hemorragia digestiva alta PAS = Presso arterial sistlica
FC = Frequncia cardaca Ht = Hematcrito SNG = sonda nasogstrica
GPVH = Gradiente de presso da veia heptica IBP = Inibidor da bomba de protes TIPS = Shunt porto-sistmico, transjugular intra-heptico
GR = Glbulos rubros INR = ndice Nacional Normalizado
Hb = Hemoglobina PA = Presso arterial

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011 329


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Estabilizao cardio-circulatria
Monitorizao de TA, FC, SaO2, Diurese
Avaliao inicial do doente
2 acessos venosos (14-18G) ou CVC
Administrao de soros ou colides
Histria
Oxigenoterapia
Exame fsico
Transfuso de GR (se suspeita de varizes-
Anlises e tipagem de sangue
Hb alvo no superior a 8g/dl)
Sonda naso-gstrica
Correco de coagulopatia (INR >1,5) e
trombocitopenia (PLQ>50.000)

Se doena heptica crnica/hipertenso portal conhecida ou suspeita:


iniciar frmaco vaso-activo (terlipressina 2 mg blus ev, se indisponvel ou contraindicao:
octetrido 50 g blus ev, seguido de infuso a 25-50g/h ev ou somatostatina 250 g blus ev,
seguida de infuso a 250g/h ev)

Estratificao do risco pr-endoscpico


Factores de risco: Idade (> 60 anos), Co-morbilidades Medicao (anti-
agregantes, hipocoagulao); Choque/ instabilidade hemodinmica/
hipotenso ortosttica,Valor de Hb, Ureia , Presena de sangue vivo
na SNG ou toque rectal

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA urgente


Nas primeiras 24 h aps a admisso; no caso de suspeita de varizes nas primeiras 12 h
Onde? Unidade de endoscopia ou sala de emergncia /bloco operatrio
(se doente instvel/choque)
Entubao orotraqueal - se hemorragia macia ou alterao do estado de conscincia
Eritromicina (blus de 250 mg ev ou infuso de 3 mg/kg ev durante 30 min.) 20-90 min antes da EDA
(nos casos graves)

lcera pptica Varizes esofgicas Outro diagnstico


ou gstricas

> Hemorragia digestiva alta - Revisto em 2011 331


Hemorragia digestiva baixa
Slvia Leite, Marta Salgado e Castro Poas

1. Definio / Conceito

A hemorragia digestiva baixa aguda definida por hemorragia que se origina abai-
xo do ligamento de Treitz, de durao recente (menos de 3 dias de evoluo) e que resul-
ta em anemia, necessidade transfusional e/ou instabilidade hemodinmica.
A apresentao clnica mais comum da HDB aguda a hematoquzia (dejeco de san-
gue vermelho vivo ou escuro), que exige admisso hospitalar e avaliao clnica imediata.

2. Motivo precipitante / Causa

Causas de hemorragia digestiva baixa


Comuns Raras
 Divertculos do clon  Leso de Dieulafoy
 Angiectasias do clon  Varizes clicas
 Colite isqumica  Colo-enteropatia
Menos comuns hipertensiva
 Neoplasias (incluindo plipos) colo-rectais  Divertculo de Meckel
 Ps-polipectomia endoscpica  Endometriose
 Colite inflamatria, infecciosa, rdica  Fstula aorto-entrica
 Doena ano-rectal: doena hemorroidria e fissura anal  Colite de derivao
 Doena do intestino delgado: angiectasias, tumores,  Vasculites
lceras / eroses por antinflamatrios no esterides  Invaginao intestinal
e doena de Crohn  Local de biopsia da
 lceras rectais (ex: lcera solitria do recto, lceras estero- prstata
corais e traumticas)  Isquemia mesentricaguda

3. Classificao / Terminologia

Estudo de Strate e colaboradores

}
Definio de HDB grave Preditores independentes precoces (4h) da gravidade da HDB
 Hemorragia contnua nas 1. Hipotenso
primeiras 24 horas de (PAS 115mmhg)
admisso (transfuso de ? 2 2. Taquicardia 3 grupos de risco
unidades de GR e/ou diminuio (FC 100 /min) para HDB grave
do Ht 20%) e/ou 3. Sncope - Baixo (~9%):
 Hemorragia recorrente 4. Exame abdominal sem preditores
aps 24 horas de estabiliza- no doloroso - Moderado (~43%):
o (com uma posterior dimi- 5. Hemorragia nas 1-3 preditores
nuio do Ht 20% e/ou transfu- primeiras 4 horas - Alto (~84%):
so sangunea adicional e/ou de observao > 3 preditores
readmisso por HDB aguda na 6. Uso de aspirina
1 semana aps alta) 7. > 2 Co-morbilidades

332 Manual do CEE 2011


Estudo de Velayos e colaboradores
Preditores independentes precoces (1h)
Definio de HDB grave
da gravidade e eventos adversos da HDB
 Sangue vivo pelo recto aps interveno associa- 1. Ht 35%
da a SV anormais (PAS <100 mmHg ou FC >100 /min) 2. SV anormais (PAS <100mmHg ou FC
ou transfuso de >2 unidades de GR durante a >100/min)
hospitalizao ou 3. Sangue vivo nas fezes
 Transfuso de > 2 unidades de GR durante a
hospitalizao

Sistema de classificao Bleed


Factores de risco
1. Hemorragia contnua 4. Alterao do estado mental
2. PAS < 100 mmHg 5. Co-morbilidade mal controlada
3. Tempo de protrombina >1,2 vezes o controlo

Algoritmo 2:
ESTUDO DO INTESTINO DELGADO

Cpsula Endoscpica

Negativa Positiva

Repetio de EDA e Colonoscopia

Cintigrafia para o divertculo de Meckel


em doentes jovens

Positiva Negativa

Tratar Repetio de
como Cpsula Endoscpica Enteroscopia DB/BU
apropriado ou
Enteroscopia de impulso
(se enteroscopia DB/BU
Negativa Positiva
no disponvel ou hemorragia
no intestino delgado superior)

Hemorragia Hemorragia
parou persistente Hemorragia
persistente
Vigilncia

Cirurgia com Enteroscopia


intra-operatria ou
Medidas de suporte

> Hemorragia digestiva baixa - Revisto em 2011 333


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Vigilncia e monitorizao adequada gravidade da situao clnica:


1. Unidade de Cuidados Intensivos: presena de instabilidade dos SV que no res-
ponde s medidas de reanimao iniciais.
2. Unidade de Sangrantes: co-morbilidades relevantes, SV anormais, queda do
Ht >6%, necessidade de transfuso >2 unidades de GR ou hemorragia contnua.
3. Enfermaria ou alta hospitalar: doentes com baixo risco e em que a hemorragia
parou.

Critrios de avaliao da resposta ao tratamento:


1. Estabilizao dos SV
2. Estabilizao do valor de Ht
3. Paragem da hemorragia

Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta HDB = Hemorragia digestiva baixa
Enteroscopia DB/BU = Enteroscopia de duplo Ht = Hematcrito
balo / balo nico INR = International Normalized Ratio
FC = Frequncia cardaca PA = Presso arterial
FR = Frequncia respiratria PAS = Presso arterial sistlica
GR = Glbulos rubro SatO2 = Saturao de oxignio
Hb = Hemoglobina SV = Sinais vitais
HDA = Hemorragia digestiva alta

334 Manual do CEE 2011


4. Tratamento HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAIXA
Algoritmo 1:

Avaliao Clnica Estabilizao hemodinmica


Histria Monitorizao da PA, FC, SatO2 e diurese
Exame fsico 2 catteres venosos perifricos / 1 catter venoso central
Estudo laboratorial Reposio de fluidos
Tipagem sangunea Transfuso de GR (valor alvo Hb 8-10 g/dL)
Correco de coagulopatia (INR >1,5) e
trombocitopenia (plaquetas <50.000/L)

Hematoquzia
aguda grave

Sonda nasogstrica

Aspirado
Aspirado
no diagnstico / suspeito
com blis e
de HDA ou suspeita
sem sangue
clnica de HDA

EDA

Colonoscopia Negativa Positiva

Inconclusiva pela Tratar como apropriado


Positiva Negativa
gravidade da hemorragia

EDA (se no tiver sido feita previamente)

Positiva Negativa

Tratar como apropriado Hemorragia contnua


Colonoscopia
(se inconclusiva previamente) Angiografia
Negativa
(com / sem cintigrafia prvia)
positiva
Positiva Negativa

Tratar como apropriado


Cirurgia
Geralmente considerada se
hemorragia macia contnua ou
hemorragia recorrente
Estudo do Intestino Delgado

(Ver Algoritmo 2)

> Hemorragia digestiva baixa - Revisto em 2011 335


Insuficincia heptica aguda
Sofia Ferreira e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito

Por insuficincia heptica aguda (IHA) entende-se o desenvolvimento de disfuno


heptica, em fgado previamente so, num perodo inferior a seis meses. A ressal-
va em relao obrigatoriedade de ausncia de doena heptica prvia tem excep-
es, mas tem importantes implicaes em termos de abordagem e sobretudo de
orientao teraputica.

O fgado um rgo central no metabolismo das protenas (intervindo na sntese, meta-


bolizao, eliminao), dos lipdeos (incluindo a sntese do colesterol), dos cidos biliares (da
sntese circulao entero-heptica), dos glucdeos, de medicamentos e drogas. Os qua-
dros de falncia heptica aguda expressam-se pela alterao de uma ou mais des-
tas funes. Quando so graves cursam com encefalopatia, coagulopatia e icter-
cia. As hipoglicemias graves so complicaes frequentes. Apresentao clnica
inicial muitas vezes inespecfica, dominada pelas nuseas e vmitos.

2. Motivo precipitante / Causa

A anamnese essencial (contactos, histria familiar, viagens, medicao / exposio a txicos, )


na identificao da causa provvel e o exame fsico pode sugerir pistas importan-
tes (nomeadamente na avaliao de presena de doena heptica prvia). As causas mais fre-
quentes de Insuficincia Heptica Aguda (IHA) so:

 Hepatites vricas (hepatites A, B com ou sem D, C, E; sobretudo nos imunocomprometidos


incluem-se tambm: vrus herpes simplex, citomegalovrus, varicela e Epstein-Barr)
 Intoxicaes; paracetamol, tuberculostticos, drogas de abuso, reaces idios-
sincrticas a medicamentos de uso corrente e nas crianas, a aspirina, associa-
da ao sndrome de Reye.
 Txicos (tetracloreto de carbono, amanita phalloides, fsforo)
 Leses vasculares agudas (doena veno-oclusiva, Budd-Chiari)
 Leses hepticas agudas da gravidez (esteatose aguda da gravidez, sndrome de HELLP)

Perante um quadro de falncia heptica aguda, fundamental excluir a presena


de doena crnica anterior. Em doentes com doena heptica estabelecida, parti-
cularmente com cirrose, a abordagem deve ser feita no sentido de pesquisar o fac-
tor precipitante (spsis, desidratao, alteraes inicas, administrao excessiva de sedativos,
trombose da porta, hemorragia digestiva, tumor heptico) e se possvel corrigi-lo, na tentati-
va de devolver o doente ao seu estado basal. De uma forma geral, estes doentes
tm contra-indicao para transplante urgente.

> Insuficincia heptica aguda - Revisto em 2011 337


A Hepatite B crnica (numa reactivao/ flare), a hepatite autoimune e a doena de
Wilson, com alguma frequncia apresentam-se de forma fulminante, por vezes em
doentes j com cirrose estabelecida. So situaes que se consideram de excepo
em relao ao transplante e devem ser referenciados de forma imediata para os
centros adequados.

Nalguns casos h manifestaes especficas sugestivas da etiologia: a presena de


anis de KaiserFleisher sugere D. de Wilson (apesar de na maioria das vezes exigir obser-
vao com lmpada de fenda). Achados no exame fsico como marcas de coceira suge-
rem doena biliar crnica, sendo que a presena de atrofia muscular, ginecomas-
tia, perda dos caracteres sexuais secundrios, aranhas vasculares, circulao
venosa colateral visvel, dedos em vidro de relgio so sinais de doena heptica
crnica.

3. Classificao / Terminologia

Existem diversas classificaes de IHA.


 Hiper-agudas se a encefalopatia surge na semana que se segue ao aparecimento
da ictercia ou de outros sintomas de hepatite;
 Agudas se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sintomas de hepa-
tite) e da encefalopatia de 8 a 28 dias;
 Sub-agudas se a encefalopatia surge 4 a 10 semanas aps a ictercia (ou de outras
manifestaes de hepatite).
ou
 Fulminantes se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sintomas de
hepatite) e da encefalopatia de 0 a 14 dias;
 Subfulminantes se o intervalo entre o aparecimento da ictercia (ou de outros sinto-
mas de hepatite) e da encefalopatia de 15 a 60 dias (ou 90, conforme os autores);

Nas formas hiper agudas e fulminantes o edema cerebral costuma ser mais grave,
mas, sem transplante, as formas sub agudas so as que tm pior prognstico.

338 Manual do CEE 2011


As alteraes de conscincia devem ser Progresso antecipvel da encefalopatia heptica
sempre entendidas como sinal de encefa- 1. Reduo do nvel da conscincia
lopatia heptica / porto-sistmica, 2. Reflexos vivos e bruscos
depois de excluda a possibilidade 3. Clonus
de hipoglicemia, 4. Coma
por isso o nvel da conscincia deve ser 5. Aumento da presso intracraniana
acompanhado e registado, pelo menos de 6. Anomalias pupilares (primeiro lentificadas
h/h com uma escala pr-definida depois fixas)
7. Herniao / encravamento do tronco cerebral
Escala de Parson-Smith modificada para a encefalopatia heptica
Grau Clnica Manifestaes neurolgicas Escala de Coma
de Glasgow
0 / sub
normal S nos testes psicomtricos 15
clnico
Desateno e encurtamento da Tremor, apraxia, descoordena-
1 15
capacidade de concentrao o
Letargia, desorientao, altera-
2 Asterixis, ataxia, disartria 11-14
es da personalidade
Confuso, sonolncia ao semi-
3 esturpor, reage a estmulos com Asterixis, ataxia 8-10
agressividade
4 Coma descerebrao <8
Nas causas precipitantes ou de agravamento de encefalopatia heptica possveis, sobretudo na
doena heptica crnica, incluem-se: Infeces, alteraes metablicas (alteraes electrolticas,
diurese excessiva / restrio de fludos, paracentese excessiva, uremia, alcalose, anemia, hipoxemia) per-
turbaes gastrointestinais (hemorragia, obstipao, sobrecarga de protenas) leso heptica (necrose
heptica aguda, agravamento de shunt porto-sistmico (e/ou porto-sistmico, associado a TIPS ou espon-
tneo), progresso da doena, trombose da porta, isquemia heptica, hepatoma) administra-
o e medicamentos psicoactivos, situaes cuja pesquisa e tratamento imperativo.

O agravamento rpido/ sbito da funo heptica em doentes com cirrose ou


outra doena heptica com mais de seis meses, classifica-se como Agudizao
de Doena Heptica Crnica (AgDHC)

Classificao de Child-Pugh para estadiamento da DHC ndice MELD


(model endstage
1 2 3 liver disease)

Encefalopatia 0 I / II III / IV 3.8 x loge (bilirru-


bina mg/dL)
Ascite ausente ligeira moderada +
Bilirrubina <2mg/dL 2-3 mg/dL >3mg/dL 11.2 x loge (INR)
+
Albumina >3,5g/dL >2,8 - 3,5g/dL <2,8g/dL 9,6 loge (creatinina
INR <1,3 1,3 1,5 1,5 mg/dL)
+
Pontuao e gravidade: 5-6 pontos = Grau A (doena compensada) 6,4 x (0 se etiologia
7-9 pontos = Grau B (compromisso funcional significativo) colesttica /alcoli-
10-15 pontos = Grau C (doena descompensada) ca, 1 nas restantes)

> Insuficincia Heptica Aguda (IHA) - Revisto em 2011 339


4. Tratamento

Os profissionais devem-se proteger contra o risco de infeco com as medidas de


proteco de contaminao por contacto

A deteriorao pode ser rpida pelo que as prioridades absolutas no doente com
IHA so:
 identificar a sndrome de IHA
 suportar as funes vitais
 estadiar a doena e identificar complicaes
 identificar a causa
 referenciar o doente a um centro com possibilidade de transplante (se a situao
incluir essa possibilidade)

A avaliao / estratificao da gravidade exige monitorizao criteriosamente das


variveis significativas, designadamente:

Estado do Avaliao do Manifestaes da Estado do meta- Estado dos


CaO2 dbito cardaco falncia heptica bolismo celular rgos nobres
 SaO2 / PaO2  PA  Coagulopatia com  Lactato srico  Nvel da
 Hemoglobina  ECG (frequncia traduo clnica  pH conscincia
/hematcrito cardaca e ritmo)  TP, doseamento  BE  Pele
 Sinais de esforo  Pulso de factores da  SvcO2 marmrea
respiratrio (taquip-  PVC / CAP coagulao  Mucosas
neia, tiragem, adejo  TPC (tempo de  Glicemia plidas
nasal, uso de ms- preenchimento  Alteraes do  Extremidades
culos acessrios, ) capilar) comportamento frias
 Diurese

H autores que advogam a colocao de cateter de PIC em todos os doentes com


encefalopatia grau III- IV.

Medidas gerais de tratamento na IHA


A maioria dos doentes em falncia hepatocelular tem necessidades energticas
elevadas pelo que todos devem ser alimentados precocemente com dietas com
25- 30 kcal/kg/dia e 1-1,5g/Kg/dia de protenas. A presena de varizes esofgicas
no contra-indicao para a entubao gstrica;
 Na IHA h frequentemente hipovolmia que deve ser corrigida com soros salinos;
 O risco de hipoglicemia (com o agravamento da falncia hepatocelular) grande pelo que
devem se perfundidos soros com glicose, em contnuo, acompanhados pelo con-
trole apropriado da glicemia;
 Correco de factores contribuintes para encefalopatia, uso de lactulose e redu-
o da flora intestinal com neomicina per os
 As alteraes da coagulao NO devem ser corrigidas a menos que haja san-
gramento ativo ou necessidade de procedimentos invasivos (se houver indicao para
corrigir a coagulao imprescindvel saber os valores do INR (TP, doseamento de factores, )
prvio porque um critrio com valor prognstico e pode influenciar a deciso de transplante).

340 Manual do CEE 2011


 Deve ser feita profilaxia da hemorragia gastrointestinal com inibidores da bomba
de protes
 Infeco a causa mais comum de morte na IHA dado que o risco de infeco
grande (translocao bacteriana intestinal por ineficcia dos mecanismos de depurao heptica)
pelo que a vigilncia e pronto tratamento de potenciais infeces so da maior
importncia. Neste contexto imprescindvel colher produtos para estudo micro-
biolgico. Alguns autores advogam o uso de antibioterapia profilctica.
 A insuficincia renal muito frequente na IHA, geralmente multifactorial. Deve-
se estar atento volmia do doente, evitar nefrotxicos e se necessrio iniciar
tcnicas de substituio renal.
 Em muitos casos o edema intestinal + ascite provocam hipertenso intrabdominal
(HIA) que pode ter repercusses na perfuso renal, com oligria associada. A existir
HIA com ascite associada, o doente pode beneficiar com pequenas paracenteses;

Medidas gerais de controlo da encefalopatia por hipertenso intra-craniana (encefalo-


patia de grau III/IV)
 Garantir via area segura;  Manter normocapnia
 Sedar (propofol, benzodiazepina,  Manter cabea/pescoo/tronco alinhados
orfinomimtico); e elevados a 45;
 Corrigir a natremia;  Impedir compresso jugular;
 Impedir a hipertemia;  Manter a normovolemia.

Medidas especiais de controlo da hipertenso intra-craniana se sustentadamente


>25mmHg e alteraes pupilares:
 Manitol a 20% (bolus de 0,5-1g/Kg);  Em casos extremos sobre estrito controle
 Manter osmolaridade srica considerar a hiperventilao por perodos;
<320 mosmol/Kg;  H autores que sugerem a possibilidade
 Manter natremia 145-155mmol/L; coma barbitrico tiopental (que contudo
 Arrefecer at 32-33C (h dados que no tem benefcio consensual e tem risco hemodi-
sugerem o benefcio desta medida) nmicos relevantes).

A falncia hepatocelular reduz a degradao dos peptdeos vasoactivos intesti-


nais o que associado ao aumento da permeabilidade das fstulas AV provoca em
geral estado hiperdinmicos;
 A falncia hepatocelular reduz utilizao de O2, pelo que, neste contexto os valo-
res da SvcO2 tm menos interesse diagnstico;
 A evoluo dos nveis de lactato so influenciados pela funo heptica (misto de
produo e depurao / metabolizao) pelo reflectem no s a disfuno hemodinmi-
ca como o estado da funo hepatocelular

Medidas especficas de etiologia no tratamento da IHA


 As leses hepticas por trauma e as associadas gravidez (sndrome de HELLP,
hematoma subcapsular, ) necessitam de correco activa das alteraes da coagu-
lao pelo risco de hemorragia cataclsmica
 H etiologias da IHA que justificam tratamento especfico, ex: paracetamol (N-ace-
tilcistena), amanita phalloides (penicilina / silibinina); D. de Wilson (penicilamina / quelan-
tes); Sind. de Budd-Chiari (hipocoagulao e ponderao de indicao para TIPS), reactiva-
o do VHB (antivricos); hepatite auto-imune (corticides).

> Insuficincia Heptica Aguda (IHA) - Revisto em 2011 341


Embora o transplante heptico no seja necessrio em alguns doentes com IHA,
nos candidatos apropriados, pode ser a nica alternativa teraputica.

Os critrios para transplante no so iguais em todos os centros.


Critrios do Kings College Hospital
IHA causada pelo paracetamol IHA NO associada ao paracetamol
 pH <7.3 depois da reposio de volu-  Acidose (pH <7.3) ou tempo de protrombina >100
me e mais de 24h aps a intoxicao; segundos (INR >6.5)
Qualquer um dos trs seguintes se associados a ence-
 Encefalopatia de grau III/IV + creati- falopatia:
nina >300 mol/l (3.92 mg/dl) (or oligo-  <10 anos ou > 40 anos:
anria) + tempo de protrombina >100  Bilirubina >300 mol/l (17.52 mg/dl)
segundos (INR >6.5) sendo que estes  Tempo da ictercia encefalopatia >7 dias
acontecimentos devem ter lugar nas  IHA induzida por drogas ou no A, no B ou
primeiras 24h aps a ingesto. seronegativa;
 Tempo de protrombina >50 segundos

Critrios do Hospital de Clichy Frana


Encefalopatia (coma ou confuso) e factor V <20% se <30 anos ou factor V <30% se 30 anos ou
Muitos autores incluem na sua deciso a evoluo do nvel de lactatos sricos durante o
processo de estabilizao hemodinmica. Se lactatos sricos >3.5 mmol/L 4h depois do in-
cio do tratamento ou >3 mmol/L 12h depois da optimizao hemodinmica presume-se que
a situao muito grave e aconselha a que se acelere o processo de transplante
Critrios especficos: no so consensuais e no esto estabelecidos para todas as doenas:
 H autores que sustentam que em caso de Sndrome de BuddChiari agudo a associao
de encefalopatia e insuficincia renal devem levar transplantao, se bem que, neste
caso, haja lugar a considerar a vantagem de implementao de TIPS
 Na criana um INR >4.5 isolado sugere necessidade de transplantao assumindo que
no ingeriu paracetamol (neste caso aplicam-se os critrios para as intoxicaes por paracetamol)
 Na doena de Wilson a encefalopatia habitualmente critrio para transplante
Em todos os casos perante a possibilidade de ter um doente com Insuficincia Heptica Aguda
contactar um centro de transplante heptico para aconselhamento e avalia-
o da indicao para transplante

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

O aparecimento de disfuno de rgos associada falncia heptica o mais pre-


jurativo dos critrios de agravamento. Contudo, h circunstncias que, partida,
sugerem mau prognstico nos doentes no transplantados: ter <10 ou >40 anos
(quando a causa no o paracetamol ou hepatite A ou B), intervalo longo entre o incio dos
sintomas e o aparecimento de encefalopatia, a persistncia de acidose, INR>3,5 e
aumento progressivo da bilirrubina e da creatinina (nas etiologias no paracetamol).

Os doentes submetidos a transplante heptico tm programas de acompanhamento


especfico.

Abreviaturas / glossrio
AgDHC = Agudizao de Doena Heptica Crnica IHA = insuficincia heptica aguda
DHC = Doena Heptica Crnica VHB = vrus da hepatite B

342 Manual do CEE 2011


Peritonites
Isabel Novais e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito

Peritonite um termo que designa a existncia de inflamao do peritoneu. Pode


ser infecciosa (infeco intra-abdominal ou spsis com ponto de partida intra-abdominal), pode
ser estril, tendo origem qumica (ex: brio) ou ser causada por factores mecnicos.

Sintomas e sinais sugestivos:


a. Relacionados com manifestao sistmica de spsis incluem: febre, taquicardia
e taquipneia (expresso do SIRS), pele marmrea, diaforese e outras manifestaes
neurovegetativas. Nos casos graves h disfuno de rgos associada, traduzida
na maioria das vezes por oligria, alteraes do sensorium e/ou do comporta-
mento e hipotenso (ver captulos sobre spsis grave).

b. Locais, gerais, relacionadas com manifestaes da infeco localizada ao abd-


men, que incluem: dor abdominal, anorexia, nuseas e vmitos, defesa palpa-
o abdominal, distenso abdominal, ausncia de rudos peristlticos

c. Locais, relacionados com o ponto de partida da infeco

Peritonite Primria (Peritonite Bacteriana Espontnea - PBE): Infeco microbiana do fluido


peritoneal, sem perfurao do tubo digestivo. A invaso da cavidade peritoneal por
bactrias deve-se mais provavelmente translocao bacteriana a partir do tubo
digestivo ou dos vasos linfticos mesentricos. um diagnstico a considerar no
doente com ascite que deteriora sem causa evidente.

O diagnstico faz-se pela histria clnica e respectivo enquadramento e anlise das


caractersticas do lquido peritoneal. Na PBE: neutrfilos >500/mm3, pH <7,35,
Lactato >32 ng/mL.

Peritonite Secundria: uma infeco do espao peritoneal por perfurao de vsce-


ra oca, formao de abcesso, necrose isqumica ou ferida perfurante com conta-
minao intrabdominal.

Peritonite Terciria: um estado inflamatrio intra-abdominal, persistente, que pode


estar associado a sinais de irritao peritoneal secundrio a infeco por germens
nosocomiais.

Peritonite em doentes em Dilise Peritoneal: apesar de por vezes se classificar como


peritonite primria, deve ser considerada como entidade individualizada.

Peritonite Tuberculosa e Peritonite Neoplsica: no diagnstico diferencial das perito-


nites sem agente microbiano identificado, obrigatrio considerar a peritonite
tuberculosa e a peritonite neoplsica.

> Peritonites - Revisto em 2011 343


2. Motivo precipitante / Causa

O abdmen pode sede de infeco grave em 3 tipos de circunstncias:


1. Primria oculta: A cavidade abdominal a fonte inicial de leso, mas esta no
aparente (ex: apendicite aguda; colecistite aguda litisica e alitisica; pancreatite; diverticulite;
isquemia intestinal; perfurao de vscera oca)
2. Secundria dependente: O processo inicial teve incio no abdmen (ex: Abcesso ps-
operatrio; deiscncia de anastomose; isquemia intestinal; diverticulite; colecistite aguda; )
3. Secundria independente: Os rgos intra-abdominais sofrem leses consequentes
a m perfuso esplncnica (ex: colecistite aguda alitisica; pancreatite; isquemia intestinal)

Peritonites primrias: ocorrem muitas vezes em cirrticos (10-30% dos que tm ascite)
ou em crianas. Nestes casos o diagnstico apoia-se no isolamento microbiolgi-
co do agente causal e na contagem de leuccitos no lquido peritoneal
500 cel/mm3.

Contudo, no cirrtico, 1 em cada 20 casos de peritonite secundria. O problema


tem a maior importncia porque a mortalidade da peritonite primria, nestes doen-
tes, de 15-50%, mas sobe para 80% se for sujeita a cirurgia injustificada.

Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite bacteriana primria


 E. coli (40%)  Proteus species (5%)
 Streptococcus species (15%)  Anaerobes (<5%)
 Klebsiella pneumoniae (7%)  Staphylococcus species (3%)
 Pseudomonas species (5%)

Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite associada a dilise peritoneal ambula-


tria (PDPA)
 Culturas negativas (43%)  Streptococcus species (12%)
 Staphylococcus aureus (14%)  Pseudomonas species (2%)
 Enterobacteriaceae (14%)  Candida spp (2%)

Peritonites secundrias: a maioria est associada a perfurao de vscera oca, ou


infeco de rgo intrabdominal (apendicite, diverticulite, ) ou complicaes ps-cirur-
gia abdominal por doena no infecciosa (deiscncia de suturas, leso inadvertida do tubo
digestivo, ). O prognstico depende da capacidade para tratar a causa, em tempo
oportuno e do incio imediato do tratamento sistmico.

Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite secundria assenta essencialmente


na flora microbiana de Grampos e Gramneg e anaerbios do tubo digestivo
 Bacteroides species (30%)  Enterobacter species (3%)
 Streptococcus species (18%)  Pseudomonas species (3%)
 E. coli (14%)  Staphylococcus species (3%)
 Anaerobes (9%)  Enterococcus species (3%)
 Peptostreptococcus (8%)  Proteus species (1%)
 Clostridium species (3%)  Candida species (1%)
 Klebsiella species (3%)

344 Manual do CEE 2011


Infeces da metade superior do abdmen:
 Causas mais frequentes: Colecistite aguda, Colangite aguda e Pancreatite aguda
 Outras causas a considerar: Abcesso heptico, Abcesso esplnico e Abcesso sub-
frnico

As infeces da metade superior do abdmen tendem a apresentar-se em trs qua-


dros essenciais:
1. Dor abdominal + Febre, que em 2/3 dos casos corresponde a uma inflamao das
vias biliares: Exigem diagnstico diferencial com: pneumonia, hepatite, gastroen-
terite, zona (Herpes Zooster intercostal), febre mediterrnica familiar. A ecografia per-
mite fazer o diagnstico diferencial entre: colecistite aguda, clica biliar, colan-
gite aguda e pancreatite aguda

2. Febre + Ictercia, o que sugere o diagnstico de colangite a confirmar com as infor-


maes clnicas analtica e ecogrficas. O diagnstico diferencial inclui: colan-
gite esclerosante primria, colangicarcinoma, colangiohepatite oriental (litase
intraheptica)

3. Febre + Tumefaco, consoante a localizao da tumefaco, assim os diagnsti-


cos mais provveis:
 Hipocndrio direito considerar: colecistite aguda, abcesso heptico
 Epigastro / Hipocndrio esquerdo considerar: abcesso esplnico, abcesso sub-
frnico, inflamao / infeco pancretica

Infeces da metade inferior do abdmen: so, na sua maioria, devidas a perfuraes


do tubo digestivo: perfurao de lcera pptica, perfurao de ansa do intestino
delgado, apendicite aguda, perfurao clica (Diverticulite; Cancro do clon; Necrose
isqumica; Leso traumtica; DII; Vlvulo), mas podem ser devidas a doena inflamatria
plvica, pielonefrite,
 Estas entidades clnicas manifestam-se essencialmente por dor abdominal (habitual-
mente mal localizada) + febre.
 A imagem abdominal um auxiliar precioso e essencial na definio da patolo-
gia causal e outras associadas.

Peritonite terciria: est associada a internamentos prolongados em particular em


doentes com disfunes de rgo, com mortalidade de 50-70%.

Etiologia microbiolgica expectvel na peritonite terciria


 Fungos  Enterococcus species
 Candida species  Coagulase-negative staphylococcus
 Pseudomonas species  Outros microrganismos no patognicos

O principal modificador da etiologia microbiana a utilizao prvia de antimicrobianos.

> Peritonites - Revisto em 2011 345


3. Classificao / Terminologia

Alm da classificao com base no mecanismo precipitante e na etiologia micro-


biana, as peritonites podem ser estratificadas por critrios de gravidade, dos quais
os mais importantes so:
 Os indicadores de gravidade da spsis: spsis grave no caso de haver disfuno de
rgos associada peritonite e choque sptico se h disfuno cardio-circulat-
ria que no corrige com a reposio de volume ou se associa a lactacidemia
>4mEq/L

A presso intrabdominal (PIA) varia com a excurso respiratria do diafragma.


Considera-se que a PIA normal <5mmHg e que h hipertenso intrabdominal
(HIA) se for >12mmHg. Acima deste valor h alteraes na microcirculao.
Grau I: PIA entre 12-15 mmHg
Grau II: PIA entre 16-20 mmHg
Grau III: PIA entre 21-25 mmHg
Grau IV: PIA >25 mmHg

Quando a PIA persistentemente >20mmHg e se associa a disfuno de rgo de


novo, considera-se existir uma Sndrome de Compartimento Abdominal (SCA). A
SCAbd um fenmeno sim ou no ou h ou no h. Contudo, a presena de HIA
de grau III e /ou a presena de SCAbd aumentam a probabilidade de morte em trs
a cinco vezes, porque so causa de isquemia /reperfuso intestinal estimulando a
resposta inflamatria sistmica (aumento da permeabilidade capilar e intestinal, com translo-
cao bacteriana), que agrava ou provoca disfuno intestinal. Por isso a PIA deve ser
medida de forma regular e com metodologia precisa e reprodutvel.

O estudo do lquido peritoneal importante e pode ter valor diagnstico, conside-


rando-se relevantes: lquido asctico lmpido sugere transudado, se turvo sugere
exsudado e obriga a considerar a possibilidade de infeco, se o aspecto leitoso
o diagnstico provvel o de quilotrax e quando a aparncia acastanhada suge-
re a presena de bile, necrose pancretica ou contedo fecal.

346 Manual do CEE 2011


Caractersticas do lquido peritoneal com valor no diagnstico diferencial
Hipertenso Peritonite Tuber- Peritonite Peritonite
portal primria culose secundria terciria
>500-1 000 (PBE)
Leuccitos 0-10 50-300 >1 000 500-1 000
>100 (PDPA)
>250-500 PMN (PBE) 50-300 >500-1 000 250-500 PMN
Contagem diferencial normal
>100 (PDPA) linfcitos PMN moncitos
Nenhum o monomi- polimicro-
Micrbios nenhum BK - PCR varivel
crobiano biana
Glicose (mmol/L) >3,6 <3,6 <3,6 <3,6 varivel
Protenas totais (g/dL) <1-1,5 <1 0,75-3 >1 >1
Relao S / A
>1,1 >1,1 <1,1 <1,1 <1,1
da Albumina
Relao A / S da DHL 0,4 1 >1 >1 >0,4
Relao A / S da Amilase 0,4 0,4 0,4 >1 >0,4
Relao A / S da
0 0 0 >1 >1
Bilirrubina
Lactato em mmoL/L normal 1-2 1-2 >2,5 - 5 1-2
pH do lquido abdominal normal 7,35 7,3 <7,2 <7,3
Adaptado de Abdominal Problems PACT (Patient Centered Acute Care Training)
da Euroepan Society of Instensive Care Medicina, acedido em Maro de 2011

As neoplasias malignas tendem a provocar ascite hemorrgica, que, por isso rica
em colesterol (>60g/dL) o que pode ser til na diferenciao das ascites hemorrgi-
cas no tumorais neoplsicas. A ascite traumtica tende a ter sangue com cogulos
e uma relao eritrcitos / leuccitos no lquido asctico >400 (normal = 400) ao passo
que uma relao eritrcitos / leuccitos de 100 sugere que a causa infecciosa.

4. Tratamento

O tratamento assenta em trs princpios:


 Suporte das funes vitais (ver captulo sobre spsis grave e disfuno cardio-circulatria)
 Controle do foco com
 Tratamento da infeco, incluindo administrao imediata de antimicrobianos
 Cirurgia / Tratamento conservador no cirrgico, que pode implicar a utilizao
de tcnicas radiolgicas ou endoscpicas

Tratamento da infeco:

A administrao de antimicrobiano deve ser iniciada logo que esteja estabelecido o


diagnstico de infeco intra-abdominal com indicao para tratamento antimi-
crobiano, dirigido aos agentes mais provveis.
 Antes de administrar de antimicrobianos obter sangue para hemoculturas e sem-
pre que indicado outros produtos para estudo microbiolgico, desde que no
atrasem o incio do tratamento antimicrobiano.

> Peritonites - Revisto em 2011 347


 Precaues a considerar:
 Ajustar o antimicrobiano flora antecipvel,
 No utilizar antimicrobianos administrados nas duas semanas anteriores
 No utilizar frmacos reservados para profilaxia da infeco do local cirrgico

Opes a considerar:

1. Infeco intra-abdominal adquirida na comunidade:


 Cefuroxima + Metronidazol
 Beta-lactmico + Inibidor da Beta-lactamase (Amoxicilina + cido Clavulnico;
Ticarcilna + cido Clavulnico)
 Fluorquinolona + Metronidazol
 Ertapenemo

2. Infeco intra-abdominal nosocomial ou precedida de antibioticoterapia de largo


espectro
 Piperacilina + Tazobactam
 Cefalosporina de 3 ou 4 gerao + Metronidazol
 Carbepenem (Imipenemo; Meropenemo)
 Ciprofloxacina + Metronidazol

3. Comorbilidades / factores modificadores da etiologia a ter em considerao na selec-


o do tratamento
 Doentes imunocomprometidos da produo cida gstrica
 Uso de recente de antibiticos
 Doena prolongada, com infeco persistente (Peritonite terciria)

4. Durao do tratamento antimicrobiano deve ser decidida tendo em considerao:


 Patologia subjacente
 Gravidade da infeco
 Tempo e eficcia do controle do foco de infeco
 Em mdia, a durao do tratamento necessria de 5 dias
 H situaes em que a doena est localizada e depois de eliminar a causa da
infeco (ex: Apendicite Aguda; Colecistite aguda) no necessria antibioticoterapia
sistmica
 Deve ser mantida enquanto se mantiverem os sinais de infeco
 A persistncia de sinais inflamatrios sistmicos no indica a manuteno da
teraputica com antibiticos

Tratamento cirrgico - objectivos:


1. Eliminar a fonte de contaminao
2. Reduzir o inculo bacteriano
3. Prevenir a spsis persistente ou recorrente

Tratamento de eleio: permite um controle precoce e definitivo da fonte de infeco


e a eliminao das bactrias e toxinas

348 Manual do CEE 2011


Controle do foco sptico:
 Os princpios do tratamento permanecem inalterados desde h cerca de 1 scu-
lo: suporte das funes vitais, tratamento da infeco 3 erradicao do foco.
 O tratamento especfico mudou, com o aparecimento de novas tecnologias,
nomeadamente, imagiolgicas e laboratoriais e a existncia de novos procedi-
mentos cirrgicos.
 J no verdade que o diagnstico de infeco intra-abdominal obrigue sempre
a tratamento cirrgico urgente, mas continua a ser verdade que a deciso acer-
ca dos procedimentos a realizar da responsabilidade do cirurgio

Causas de falncia do tratamento no cirrgico Complicaes das drenagens percutneas:


(drenagem percutnea):

 Fstula entrica associada  Hemorragia


 Envolvimento pancretico  Leso/ eroso / perfurao de uma vscera
 Hematoma infectado oca
 Abcessos mltiplos ou multiloculados  Formao de fstulas

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Na avaliao da resposta ao tratamento dos doentes com infeco intrabdominal


h trs critrios major:
 A evoluo das manifestaes sistmicas de infeco, designadamente os critrios
de SIRS (febre, frequncia do pulso e respiratria e evoluo dos leuccitos) aos quais se
podem juntar a evoluo de marcadores inflamatrios como a protena C e a pro-
calcitonina,
 A evoluo das disfunes de rgo com particular nfase para a disfuno cardio-
circulatria e
 As manifestaes locais: aspecto da ferida operatria, drenagem e sinais inflama-
trios locais.

As duas questes mais importantes a ter em linha de conta so a durao da anti-


bioterapia e a necessidade de reinterveno cirrgica.

H situaes em que as condies verificadas durante a cirurgia fizeram com que


ficasse planeada nova laparotomia (o que acontece mais vezes em quadros de isquemia intes-
tinal, peritonites de longa durao, abcessos mltiplos, ).

Re-intervenes programadas / Re-intervenes on demande - STAR (Staged Abdominal


Repair Abdominostomy) indicaes:
 Instabilidade hemodinmica, que impede o tratamento definitivo
 Edema peritoneal significativo
 Incapacidade para eliminar ou controlar a fonte da infeco
 Desbridamento incompleto do tecido necrtico
 Incerteza quanto a viabilidade do intestino restante

> Peritonites - Revisto em 2011 349


 Hemorragia incontrolvel
 Necessidade da realizao de packing
 Hipotermia; Acidose; Coagulopatia
 Perda significativa de parede abdominal

Abdmen aberto laparostomia: com encerramento temporrio ou sem encerramen-


to. No h evidncia de que uma tcnica (abdmen aberto / temporariamente encerrado) seja
melhor do que outra no tratamento da spsis abdominal grave

Complicaes do abdmen aberto:


 Formao de fstulas entero-cutneas
 Hemorragia
 Infeces da parede
 Abcessos intraperitoneais

Noutras situaes a evoluo de indicadores clnicos e laboratoriais evidencia pro-


blemas activos ou at deteriorao sugestiva de nova complicao intrabdominal a
recomendar nova cirurgia de necessidade. Essa deciso da responsabilidade do
cirurgio.

Quanto antibioterapia:
 Nos casos no complicados raramente h indicao para a manter mais de 5-7dias;
 A indicao deve ser reavaliada s 48-72h da instituio de qualquer novo tratamen-
to antimicrobiano;
O principal estmulo ao aparecimento de resistncias aos antimicrobianos a anti-
bioterapia prvia, pelo que nestes doentes necessrio repetir colheitas dos produ-
tos potencialmente infectados se persistem sinais sistmicos sugestivos de spsis;
 Nos quadros de infeco intrabdominal persistente submetidos a antibioterapia
grande a probabilidade de isolamento de cndida em culturas do lquido peritoneal,
que por si s no tm qualquer indicao para prescrio de antifngicos em doen-
tes no imunodeprimidos.
 O incio da alimentao por via entrica da maior importncia no trofismo do epi-
tlio intestinal e na recuperao da flora habitual, pelo que deve ser regularmente
testada a possibilidade de retoma da alimentao entrica.

Abreviaturas / glossrio
CI = Cuidados Intensivos MCDT = Meios Complementares de Diagnstico
DII = Doena Inflamatria Intestinal e Teraputica
EV = Endovenoso PIA = Presso intra-abdominal
HIA = Hipertenso intra-abdominal SCA = Sndrome de Compartimento Abdominal

350 Manual do CEE 2011


Pancreatites
Gil Gonalves

1. Definio / Conceito

Pancreatite Aguda: um processo inflamatrio agudo do Pncreas, com envolvi-


mento varivel de tecidos regionais e/ou rgos distncia.
Do ponto de vista clnico classificar-se em:
 moderada quando cursa com disfuno do rgo mnima e com recuperao
completa sendo a alterao predominante o edema intersticial
 grave quando associada a disfuno de rgo e/ou complicaes locais como a
necrose (com/ sem infeco) pseudocisto ou abcesso. No entanto, doentes com
Pancreatite Aguda edematosa podem manifestar sinais clnicos de ataque severo.

O diagnstico de Pancreatite Aguda


 Clnico: que assenta sobretudo na dor abdominal, habitualmente de incio sbito,
localizada ao epigastro com irradiao dorso lombar. Nuseas ou vmitos podem
estar associados. Sintomas e sinais como a dispneia, dor torcica, hipertermia,
taquicardia, hipotenso e ictercia podem estar presentes o que obriga a diagns-
tico diferencial.
 Analtico: a amilase ou lipase >3 vezes o valor normal certeza de diagnstico.

2. Motivo precipitante / Causa

Durante o internamento deve ser tentada a identificao do factor etiolgico da


Pancreatite, pelo que alm da histria clnica, (ingesto de lcool, drogas, trauma,
exposio viral, comorbilidade mdica e cirrgicas VIH, cirurgias abdominais recentes ou cardacas),
devem ser realizados estudos bioqumicos.

As etiologias mais frequentes e o diagnstico diferencial da causa do abdmen


agudo justificam:

 No sentido de esclarecer etiologia biliar a Ecografia abdominal deve ser solicita-


da. Pouco til para confirmar o diagnstico clnico; avalia a presena de lquido
peritoneal, clculos, dilatao da via biliar principal.

 No doente com Ecografia abdominal normal, mas com


 Bilir.
Total >4
 F.Alcalina >225UI/l
 ALT/AST >60 UI/l
deve ser solicitada Colangio RMN.

O Rx simples do abdmen no um exame prioritrio devendo ser solicitado em


caso de dvida de diagnstico (sobretudo na suspeita de perfurao de vscera oca). Os dados
mais frequentes: ansa sentinela (leo localizado), ileo generalizado, presena de
gs retroperitoneal, clculos, calcificaes pancreticas, podem ser observadas.

> Pancreatites - Revisto em 2011 351


O Rx trax deve ser solicitado em caso de dvida de diagnstico (excluso de patolo-
gia torcica: derrame pleural, pneumonia).

 Na ausncia de factores etiolgicos e/ou se a situao clnica ou os parmetros


analticos no forem conclusivos deve ser solicitada TAC.
indicao para TAC abdominal aPancreatite aguda grave e a Pancreatite aguda
moderada com >3 critrios de Ranson e PCR >150.
A TAC abdominal com contraste com a inteno de estratificar a gravidade no
deve ser solicitado nas primeiras 72h de doena.

3. Classificao / Terminologia

Os sistemas preditivos de gravidade tm sensibilidade e especificidade variveis,


pelo que o melhor critrio clinico de avaliao da gravidade o reconhecimento
precoce das manifestaes de disfuno orgnica.

Confirmado o diagnstico, devem-se reunir os critrios e procedimentos que per-


mitem classificar e estratificar a doena. Recomendamos a avaliao dos Critrios
de Ranson e a Protena C Reactiva (PCR)

Critrios de Prognstico de Ranson - Imrie


Idade > 55 Hematcrito Queda>= 10%
48 HORAS (T48)
ADMISSO (T0)

Leuccitos > 16000/mm3 Ureia Aumento>= 5 mg/dl


DHL > 350 U/l PO2 < 60 mmHg
AST/TGO > 250 U/l Dfice base > 4 mE/l
Colheita de Gasometria Sequestrao de fluidos > 6000 ml
sangue arterial (GSA) Colheita de GSA

Critrios de Ranson
1-3 critrios = Pancreatite moderada >3 critrios = Pancreatite grave
Recomendao todos os doentes devem ser estratificados: Critrios Ranson + PCR, s 1.s e s 48 h
A PCR tem um valor prognstico independente; pico> 150mg/dl nos 1s 2-4 dias tem valor predi-
tivo de gravidade, com sensibilidade 80%.

O estabelecimento da gravidade da Pancreatite aguda baseada, na pesquisa siste-


mtica, reconhecimento e monitorizao dos marcadores inflamatrios e dos indi-
cadores de disfuno de rgo, designadamente (ver captulo spsis grave)

Sinais e sintomas gerais


 Febre (temperatura central >38.3C)
 Hipotermia (temperatura central <36C)
 Frequncia do pulso>90 min-1
 Taquipneia
 Edema ou balano positivo (>20 mL/kg nas 24h)
 Hiperglicemia (glicemia >120 mg/dL ou 7.7 mmol/L) na ausncia de diabetes

352 Manual do CEE 2011


Marcadores inflamatrios
 Leucocitose (> 12,000), Leucopenia (< 4000) ou >10% de formas imaturas
 Protena C-reactiva > 2 SD o valor normal
 Procalcitonina plasmtica > 2 SD o valor normal

Variveis hemodinmicas
 Hipotenso arterial (sistlica <90 mm Hg, PAM <70 mmHg, ou reduo da sistlica >40 mm Hg
ou < 2 SD abaixo do valor normal para a idade no adulto)
 SvcO2 <70%
 ndice cardaco >3.5

Indicadores de disfuno de rgo,


 Alterao do nvel e contedo da conscincia
 Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
 Oligria aguda (diurese <0.5 mL/kg-1hr-1)
 Subida da creatinina >0.5 mg/dL
 Alteraes da coagulao (INR> 1.5 ou aPTT >60s)
 Ileus (ausncia de sons abdominais)
 Trombocitopenia (<100,000 Plaq/L)
 Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL or 70 mmol/L)

Indicadores de perfuso tecidular


 Hiperlactacidemia (>1 mmol/L)
 Diminuio do preenchimento capilar e pele marmrea

O risco de infeco, com evoluo da resposta inflamatria sistmica, prpria da pan-


creatite, para infeco: spsis, justifica a preocupao com o despiste sistemtico
de qualquer foco de infeco em particular se associado a bacterimia: Por isso se
recomenda a realizao de hemoculturas com colheita sistemtica para estudo
microbiolgico dos produtos que clinicamente se possam ter como suspeitos de
albergarem foco infeccioso.

A avaliao Imagiolgica, inclui a ecografia abdominal e a TAC abdominal com con-


traste:
 Nas situaes de Pancreatite aguda grave e
 Nos doentes com Pancreatite aguda moderada com >3 critrios de Ranson e PCR
>150.
 O timing para a sua realizao no deve ser inferior s 72h do incio da doena.
 A TAC caracteriza a glndula pancretica e permite estabelecer o ndice de
Severidade da TAC que contempla Classificao de Balthazar, associado a Scores de
Necrose.

> Pancreatites - Revisto em 2011 353


ndice de Gravidade definido por TAC (CTSI)
Balthazar
Grau Alteraes pontuao
A Pncreas normal dimenses normais, contornos bem definidos, capta- 0
o de contraste homogneo, gordura peri pancretica sem captao de
contraste
B Alargamento difuso do pncreas, contornos irregulares, captao de con- 1
traste homognea pancretica mas com inflamao peri pancreticas
C Inflamao peri pancretica com alteraes pancreticas intrnsecas 2
D Coleces lquidas intra pancreticas ou extra pancreticas 3
E Duas ou mais coleces de gs no pncreas ou retroperitoneu 4

Score de Necrose baseado na captao de contraste


% necrose pontuao
0 0 ndice de severidade da TAC = score
< 1/3 glndula 2 das alteraes da captao de con-
> 1/3 e < 1/2 glndula 4 traste + score necrose

> 1/2 glndula 6

O doente com Pancreatite Aguda deve estar internado no local mais apropriado ao
seu estado clnico. Os sistemas preditivos de gravidade tm sensibilidade e especifi-
cidade variveis, pelo que o melhor critrio de avaliao da gravidade o reconheci-
mento precoce de disfuno orgnica. Se a insuficincia orgnica est presente ou se
instala precocemente no curso de PA, os esforos devem ser canalizados para o seu
reconhecimento e no para o emprego de sistemas preditivos de gravidade.
 O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), com <3 critrios de
Ranson e com PCR <150, pode ser admitido num Servio de vigilncia moderada.
 O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), mas com 3
critrios de Ranson (na admisso) e/ou PCR> 150, deve ser internado em Unidade de
vigilncia Intermdia.

4. Tratamento
1. Tratamento Mdico

O doente com Pancreatite Aguda Moderada, a monitorizao criteriosa de imperativa.

Como est o dbito Como est o metabo- Como esto os


Como est CaO2
cardaco lismo celular rgos nobres
 SaO2 / PaO2  PA  Lactato srico  Nvel da
 Hemoglobina /hemat-  ECG (frequncia car-  pH conscincia
crito daca e ritmo)  BE  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  Pulso  SvcO2  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira-  PVC  Extremidades frias
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preen-  Diurese
msculos acessrios, ) chimento capilar)

354 Manual do CEE 2011


Nestes casos a teraputica proposta :
 Dieta zero (sem entubao naso gstrica; s dever ser colocada em caso de vmitos persistentes
ou grande distenso abdominal)
 Reposio hidroelectroltica
 Analgesia (Meperidina)
 O incio da alimentao oral deve ser precoce: gua e ch ao 2. dia de internamen-
to se o doente tolerar (sem vmitos ou dor intensa); a progresso para dieta lquida e
branda deve prosseguir.
 O doente com necrose pancretica sem disfuno orgnica deve continuar o seu
tratamento no Servio de vigilncia moderada ou Intermdia, podendo, caso tole-
re, manter alimentao por via oral.

O doente com Pancreatite Aguda Grave (com disfuno orgnica) deve ser internado em
Unidade de Cuidados Intensivos.
Alm da monitorizao determinada pelo nvel de disfunes e necessidade de
suporte de rgos vitais, recomenda-se em todos os casos:

 Acessos perifricos
 Acessos centrais para monitorizao hemodinmica a administrao de fludos
 Fluidos e frmacos vasoactivos para estabilizao hemodinmica
 Algaliao
 SNG em drenagem
 Monitorizao do pulso, presso arterial, PVC, FR, Sat O2, diurese horria, tem-
peratura axilar e balano hdrico.
 Se compromisso cardio-circulatrio monitorizao hemodinmica proporcional
gravidade da doena
 Monitorizao gasomtrica
 Analgesia Meperidina / fentanil
 Antibioterapia: antibitico somente indicado se existir infeco confirmada. A
antibioprofilaxia de largo espectro reduz as taxas de infeco na pancreatite
grave com necrose comprovadas por TAC, mas no melhora a sobrevida.

Abordagem subsequente (objectivo de diagnosticar precocemente complicaes)

Clnica
 Alteraes clnicas adversas: leus prolongado; distenso abdominal, dor abdominal.
 Instabilidade hemodinmica, falha no desmame de suporte de rgos e estado
hipercatablico sugere desenvolvimento de complicaes.
 Febre baixa frequente na pancreatite aguda com necrose e no indica necessa-
riamente deteriorao.
 Incio sbito de febre elevada indicador de infeco de outro rgo ou da rea
pancretica.
 O incio de falncia cardio-respiratria e renal so sinais de complicaes spticas.

Hematolgica e bioqumica
 Elevao da leucocitose e trombocitose, alteraes da coagulao, aumento do
APACHE II e/ou PCR, associadas a alteraes bioqumicas de disfuno de rgos
indicadores de possvel spsis e da necessidade urgente de reavaliao.

> Pancreatites - Revisto em 2011 355


Radiolgica
 RX trax despiste de consolidaes pulmonares, derrame pleural e infiltrados
(ARDS)
 TAC abdominal deve ser realizado 7 a 10 dias aps a TAC inicial; no entanto, se
houver agravamento clnico, este exame deve ser realizado mais precocemente.

Bacteriolgica
 Exames microbiolgicos na suspeita de infeco (AT, urina, hemoculturas, cateteres).

Nutricional
 Avaliao do estado nutricional (segundo protocolo da UCI)
 Suporte nutricional precoce para prevenir os efeitos adversos do jejum (entrico/ou
parentrico so possveis de acordo com a condio do doente)
 Alimentao precoce por sonda naso gstrica (NE) com dieta elementar prefe-
rencial (desde que haja tolerncia)
 Alimentao Parentrica (NP)
 Quando surgem complicaes da nutrio oral ou o objectivo nutricional no
atingido, a NE deve ser combinada com a NP
O uso de lipdeos endovenosos como parte da nutrio parentrica seguro quan-
do no h hipertrigliceridemia (TG >400 mg/dl)

Necessidades nutricionais:
 Energticas: 25-35 kcal/kg/dia
 Proteicas: 1.2-1.5 g/kg/dia
 Carbohidratos: 3-6 g/kg/dia
 Lipdeos: at 2 g/kg/dia correspondendo (TG <400 mg/dl).

O tratamento da Pancreatite aguda grave essencialmente intensivo de forma a cor-


rigir as manifestaes que provocam o SIRS. No entanto algumas particularidades
podem obrigar a atitudes invasivas.

Na Pancreatite aguda biliar a abordagem depende da severidade do evento e da pre-


sena de colangite.
 Com colangite associada (elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT e TGO) a CPRE
s deve ser realizada se h persistncia e agravamento clnico e marcadores de
infeco (hipertermia, leucocitose, PCR, lactatos), apesar de instituio de teraputica
antibitica pelo menos 48- 72h.
 A colecistectomia deve ser adiada at que haja resoluo da resposta inflamat-
ria e recuperao clnica.

No doente com Necrose pancretica em UCI, o tratamento intensivo deve prosseguir,


sem instituio de Antibioprofilaxia.
 Nas situaes em que no h resposta teraputica intensiva, com parmetros de
infeco a progredir, est indicada a realizao de citologia aspirativa da necrose,
guiada por Ecografia ou TAC com colheita de produtos para estudo bacterolgico.
 Nas situaes em que o exame cultural positivo, deve-se iniciar tratamento
antibitico emprico (Carbapenemo) com antibioterapia dirigida aps resultado do
antibiograma.

356 Manual do CEE 2011


O doente infectado deve ser submetido a interveno cirrgica.
O doente com Pancreatite Aguda Grave com bipsia da necrose for negativa deve
manter tratamento intensivo.
 A Abordagem cirrgica est reservada apenas para ausncia de resposta tera-
putica intensiva por um perodo que se aconselha de 2 ou 3 dias.

2. Tratamento Cirrgico

 Para os casos em que a interveno cirrgica est indicada, esta dever ser efec-
tuada a partir do fim da 2. semana ou, se possvel, ainda mais tarde, desde que
o doente mantenha estabilidade hemodinmica.
 A necrosectomia nesta fase mais eficaz e melhor conseguida.
 A via de abordagem seleccionada caso a caso, devendo ser dada preferncia
cirurgia videoassistida por acesso retroperitoneal (flancos).
 Nos casos de impossibilidade ou nos doentes com laparostomia prvia manti-
da, o acesso deve ser por via transperitoneal.
 A interveno cirrgica deve ser no sentido de preservao de rgo, o qual
implica desbridamento ou necrosectomia combinada com colocao de sistema
de lavagem, ou, em alternativa, relaparotomias programadas.
 Nos casos em que se colocou sistema de lavagem, esta deve ser efectuada
com Soro Fisiolgico aquecido a 38 C.
 O ritmo de perfuso diverso, tendo em conta o tempo aps cirurgia e os
sequestros a remover, podendo atingir os 24 Litros em 24h.
 Tratando-se de Pancreatite Aguda Biliar deve ser realizada Colecistectomia.
 Deve ser efectuada colheita de Material para exame Antomo-patolgico e cul-
tural.

Sndrome de Compartimento Abdominal (SCAbd)


Definio: disfuno rgo sintomtica que resulta do aumento de presso intra-
abdominal (PIA).

Nota: a PIA uma manifestao precoce ou precursora para o SCAbd, mas o grau de hipertenso intra-
abdominal (HIA) que define a HIA ainda no est definida.

Efeitos sistmicos do SCAbd


SNC Cardaco Gastrointestinal
 presso intracraniana  Hipovolemia  circulao celaca
 presso de perfuso cerebral  output cardaco  circulao mesentrica
 retorno venoso  phi
Pulmonar  PCWP e PVC
 presso intratorcica  RVS Parede abdominal
 presso de pico inspiratria  compliance
 presso das vias areas Renal
 compliance  dbito urinrio Heptico
 PaO2  circulao renal  circulao portal
 PaCO2  TFG  funo mitocondrial
 shunt  clearance lactatos
 Vd/Vt

> Pancreatites - Revisto em 2011 357


Diagnstico: clnico (sensibilidade 40%), baseado nas alteraes descritas no quadro
anterior.

Imagiolgico
 Rx trax: diminuio do volume pulmonar, atelectasias, elevao das hemicpu-
las diafragmticas.
 TAC abdominal: infiltraes sob tenso do retroperitoneu fora do contexto da
doena peritoneal, compresso extrnseca da VCI, distenso abdominal macia,
deslocamento ou compresso renal directa, espessamento da parede intestinal.

PIA
No h valor estabelecido de PIA que prediga SCAbd
PIA >25 mmHg SCAbd

Tratamento
O tratamento do SCAbd inicialmente mdico/intensivo, com objectivo de otimizar
todos os parmetros que possam levar reverso da Sndrome.
Em caso de falncia desta atitude, a descompresso cirrgica impe-se.

Graus do SCAbd
Grau Presso (mmHg) Presso (cm H2O) Abordagem
I 10-15 13-19.5 Manuteno normovolmia
II 16-25 20.8-32.5 Administrao de volume
III 26-35 33.8-45.5 Descompresso
IV > 35 > 45.5 Re-explorao
1 mmHg = 1.3595 cm H2O; 1 cm H2O = 0.7 mmHg

Abordagem
 Preenchimento vascular com volume
 Suporte vasoativo
 Monitorizao hemodinmica e oxigenao (Swan-Ganz)
Cirurgia descompressiva (pode ser realizada quer utilizando a colocao de saco de Bogot ou
por tcnica minimamente invasiva fasciotomia sub cutnea). Desde que regridam os sinais
de SCAbd, optando-se pela colocao de Saco de Bogot, o encerramento da pele
deve ser precoce, para evitar contaminao peritoneal e cicatriz cirrgica de difcil
manuseamento

Pancreatite litisica moderada


A colecistectomia deve ser efectuada logo que o doente melhore e idealmente
durante a mesma admisso.
 Todos os doentes devem realizar Colangiografia intra operatria.
 O tratamento da litase da Via Biliar Principal (VBP) deve ser realizado por via
laparoscpica, segundo guia clnico especfico (abordagem transcstica ou por coledoco-
tomia).
 Esta via da abordagem deve ser reservada a Grupos com experincia, de modo a
oferecer no mesmo tempo o tratamento necessrio.

358 Manual do CEE 2011


 Nos Centros onde no possvel esta abordagem, o doente deve ser proposto
para realizao de Colangio RM e/ou CPRE para tratamento da litase da VBP.

Pancreatite por dislipidemia


O doente com Pancreatite Aguda dislipidmica deve ser tratado com medicao
especfica.

Pancreatite Aguda idioptica


 Na ausncia de causa etiolgica, o doente deve realizar Colangio RMN.
 Se este exame no evidenciar alteraes da rvore biliar, dever realizar estudo
do metabolismo do Clcio, incluindo Paratormona, e eventual estudo de auto
imunidade (doseamentos de IgG total/IgG4, ANA, Anti-lactoferrina II, Factor Reumatide), con-
siderando caso a caso.

Abreviaturas / glossrio
CPRE = Coldocopancreatografia retrgrada PIA = Presso intra-abdominal
endoscpica SaO2 = saturao da hemoglobina no
DC = Dbito Cardaco sangue arterial
FC = frequncia cardaca SCAbd = Sndrome de compartimento
Hb = Hemoglobina Abdominal
HIA = Hipertenso intra-abdominal SIRS = systemic inflammatory res-
PA = presso arterial ponse syndrome
PAM = presso arterial mdia SvcO2 = saturao da hemoglobina no
PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial sangue venoso central
PA sistlica = presso arterial sistlica TEP = Trombo embolismo Pulmonar

> Pancreatites - Revisto em 2011 359


Nutrio Parentrica
Lcio Santos, Beatriz Costa e Snia Cabral

1. Definio / Conceito

A Nutrio Parentrica (NP) consiste na administrao de aminocidos, glcidos,


lpidos, vitaminas e minerais por via endovenosa em situaes em que o tubo
digestivo no est funcionante ou se encontra parcialmente funcionante.
 Nutrio Parentrica Total (NPT) todos os nutrientes so administrados por via
endovenosa, suprindo as necessidades energticas e proteicas totais.
 Nutrio Parentrica Parcial (NPParcial) parte dos nutrientes so administrados
utilizando a via entrica (o tolerado) e o restante por via endovenosa.

2. Indicaes

A NP est indicada para situaes em que a:


 Alimentao normal, no possvel;
 Absoro de nutrientes incompleta;
 Alimentao oral, indesejvel;
 Doentes desnutridos com ingesto alimentar insuficiente por perodos superio-
res a 7 dias;
 Perda de peso involuntria >10% ou >20% do seu peso ideal.
Tambm est indicada quando existe a impossibilidade de utilizar o tubo digestivo
por perodos superiores a 7 dias, como na sndrome do intestino curto, doena
inflamatria intestinal, fstula >1500cc/dia, pancreatite aguda, cirurgia major ao
tubo digestivo, estenose ou obstruo ou isquemia do intestino.

3. Contra-Indicaes
A nutrio parentrica est contra-indicada nas seguintes situaes:
 Quando existe a possibilidade de ingesto/administrao adequada por via
oral/via entrica;
 Presena de desnutrio moderada / leve no perodo pr-operatrio com uma
ingesto oral ou entrica adequada;
 Nutrio parentrica de acesso venoso perifrico (NPP) superior a 1 semana (lim-
itao de acessos, osmolalidade das solues, restrio de fluidos, necessidades proteico /
energtica totais limitadas);
 Pouco benefcio em doentes com doena oncolgica avanada sem resposta
aos tratamentos.
A NP permite NUTRIR em situaes em que o tubo digestivo no est funcionante
/ parcialmente funcionante e quando existe a impossibilidade de acesso ao tubo
digestivo.
A NP apresenta algumas desvantagens nomeadamente o risco de infeco asso-
ciada NPT, o risco de mobilizao do cateter, as complicaes metablicas e as
sequelas associadas a um tubo digestivo parado que pode levar a um risco acres-
cido de complicaes infecciosas.

360 Manual do CEE 2011


4. Vias De Acesso

A escolha do acesso venoso depende da:


 Osmolalidade da soluo de nutrientes (mOsm/Kg) - Osmolalidade dos fluidos cor-
porais humanos (excepto urina) = 285mmol/kg
 Durao da terapia;
 Condio dos acessos venosos do doente.
Acesso venoso central: (subclvia, jugular, femural) Permite o uso de solues hipe-
rosmolares e uma via fcil de manter, no entanto a sua insero deve ser efec-
tuada por pessoal mdico treinado e exige um protocolo de manuteno.
 Curta durao Cateteres de lmen simples/duplo/triplo. - Inseridos sem
necessidade de cirurgia.
 Longa durao (cateteres subcutneos tunelizados longe do local de insero) de lmen
simples/duplo/triplo. inseridos cirurgicamente.

As Complicaes esto relacionadas com a insero, mecnicas e spticas.


Complicaes na insero Complicaes mecni- Complicaes spticas
 Pneumotrax; cas  Febre
 Hemotrax;  Obstruo do cateter  Contaminao das
 Lacerao do vaso;  Trombose venosa solues
 Leso do plexo braquial;  Embolia  Local de insero
 Leso do ducto torcico;  Precipitao com a presena de
 Embolia; eritema, drenagem
 Exteriorizao do cateter; purulenta (Staf. epi-
 Disritmias cardaca leso do miocrdio. dermidis; Staf. aureus)
A preveno dos 3 tipos de complicaes exige Asspsia na tcnica de insero do cateter, na
preparao das misturas e na manuteno do local de insero.

Acesso venoso perifrico


Indicaes: Vantagens: Desvantagens:
 NP de curta durao (NPP evita o risco de  Facilmente  Difcil de manter por
cateterizao da veia central); executado por mais de 3 - 4 dias.
 Quando a cateterizao da veia central mtodo no  Grande sensibilidade para
est contra-indicada ou impossvel; cirrgico. solues hipertnicas.
 Spsis associada ao cateter ou bacterimia:  Menor risco  Limite para a densidade
evitar a cateterizao da veia central por de complica- calrica dos fluidos (<600
alguns dias devido ao risco de colonizao. es srias. - 900 mO/L)

Os doentes bons candidatos a fazer NPP tm bons acessos venosos, necessitam


de NP de curta durao com solues com baixa osmolalidade. Doentes sem aces-
sos venosos, com necessidades proteicas / energticas elevadas, que necessitam
de electrlitos (especialmente potssio), e que necessitam de restrio de fluidos e / ou
suporte nutricional prolongado, no so candidatos a fazer NPP.

> Nutrio Parentrica - Elaborado em 2011 361


5. Componentes

Glucdeos (4Kcal/g) Lpidos 9 Kcal/g Aminocidos (4Kcal/g)


Funo: principal fonte de Funo: Fonte de energia Funo: crescimento, reparao e
energia (1 fonte energtica na NPP) replicao tecidular
Dextrose = 3,4 Kcal/g Prevenir deficincia em Composio (frmulas standard): contm
D5% (1000cc) = 170 Kcal AGE (cido linoleico - n6) cerca de 40% - AAE e 60% - AANE
Concentraes: D 5 - 70% Concentraes: 10% (1.1 Concentraes: 5 15%
Necessidades: 40 - 60% Kcal/mL); 20% (2.0 Kcal/mL) Necessidades: 20% das Kcal totais; 1
das Kcal totais Necessidades: 25 a 40% - 2g/kg/dia
Unidade mxima de sub- das Kcal totais Unidade mxima de substrato:
strato: 4 - 5mg/kg/min Unidade mxima de sub- 1,7g/kg/dia
Complicaes (excesso): strato: 1,5g/kg/dia 1g de azoto para 100 150 Kcal no
Hiperglicemia; glicosria; Complicaes (excesso): proteicas
esteatose heptica, Hipertrigliceridemia. Complicaes (excesso): uremia.
colestase, aumento da Verificar a presena de Reduzir o ritmo de administrao e
produo de CO2 (insufi- spsis ou dislipidemia. verificar possvel hipohidratao,
cincia respiratria) alterao da funo renal ou estados
catablicos.
Electrlitos (Na, K, Cl, P, Mg, Ca) Oligoelementos Vitaminas
Funo: manuteno do estado (Zn, Se, Cu, Mn, Cr) Funo: aproveitamento de outros
hdrico, funo cardaca, metabo- Funo: prevenir nutrientes; manter a funo e a
lismo e da funo do sistema e/ou corrigir a renovao celular normal; e promo-
nervoso e muscular. depleo das ver a reparao tecidular.
Necessidades: variam de acordo reservas corpo- Necessidades: Prevenir e/ou corrigir
com: situaes de perdas (renal, rais carncias
gastrointestinais, drmicas); situa- Necessidades: Mais elevadas em situaes de m
es de reteno (falncia cardaca devem ser ajusta- absoro
e renal) e medicao. das em situaes Complicaes (excesso): Vitamina D
Complicaes (excesso): hipercal- como por ex. na hipercalcemia (rara) medir o clcio
cemia medir clcio ionizado e falncia renal ionizado e se elevado, parar Vitamina
se estiver elevado verificar a Importante: NP de D e fazer uma boa hidratao e diu-
quantidade de clcio ou toxicida- longa durao: rticos.
de da vitamina D, e se existem ateno defi-
metstases sseas. Reduzir ou cincia em sel-
parar o clcio ou a vitamina D, nio e molibdnio.
aumentar a ingesto de fsforo.
Necessidades hdricas: dependem da patologia de base e devem se ajustadas atravs do
balano hdrico - 1 ml/Kcal ou 30 - 40 ml/ kg /dia, variveis com as perdas: vmitos, diar-
reia, fstula e com o estado da funo cardaca e renal

6. Administrao

A administrao pode ser contnua (durante as 24 horas) ou cclica (durante 16 a 18h).


Como iniciar a administrao - NPT: iniciar com DOSE ALVO calculada
Exemplo: se a dose alvo calculada for 1600Kcal com volume de 1500cc iniciar com
metade da dose calculada (cerca de 800kcal). Escolher uma bolsa que se aproxime da
metade da dose alvo.

362 Manual do CEE 2011


Como terminar a administrao NPT: No interromper abruptamente a NPT, por-
que h um elevado nvel de insulina circulante que pode ser responsvel por uma
hipoglicemia sbita.
Aps a ltima bolsa, administrar soro glicosado a 10% por 12h, ou reduo do ritmo
de administrao para metade durante 1h e na hora seguinte.
Esta precauo desnecessria se o doente estiver com nutrio por via entrica
(sonda/ostomia) ou por via oral.

7. Complicaes Metablicas

Complicaes metablicas AGUDAS


As mais relevantes: Situaes importantes: Monitorizao analti-
 Hiperglicemia: >150mg/dL -  Overfeeding: representa uma ca:
ateno: diabetes, spsis, sobrecarga metablica que, na Todos os doentes,
medicao, soros glicosados maioria das vezes, pouco valo- antes de iniciarem
adicionais rizado. Se persistente pode levar NPT, devem ter
 Hipoglicemia: se <60mg/dL - a disfuno de rgos e a nica dados analticos
ateno: alt. secreo insuli- forma de a prevenir uma ava- completos (sangue e
na, alt. sensibilidade insulina liar criteriosamente as necessi- urina) com o objetivo
e administrao insulina, sus- dades nutricionais, aumentar a de serem corrigidas
penso sbita, excesso de administrao de NP progressi- as deficincias elec-
insulina vamente at atingir a dose alvo e trolticas, ter
 Cetoacidose: pH arterial 7.30 manter monitorizao regular e padres de compara-
 Alteraes electrolticas: Sdio, frequente. o e avaliar se h
potssio, cloro, clcio ioniza- disfuno renal e /
do, magnsio, fsforo - hipo-  Refeeding syndrome: uma ou heptica.
fosfatmia - corrigir antes de complicao aguda que ocorre
iniciar NP em resposta a ingesto proteico  Nos primeiros 3 a
 Hipertrigliceridemia: 2 vezes / energtica (via parentrica ou 5 dias de NPT,
acima do limite superior aps entrica) (sonda/ostomia) ou via durante a progres-
perfuso da emulso lipdica oral, inapropriadamente elevada. so at dose alvo
por um perodo superior a 8h. dosear diaria-
 Uremia: 2 x o limite superior mais frequente em doentes com mente a glicose,
de referncia desnutrio crnica, perda de peso ureia, sdio, pots-
 Acidose hiperclormia: Cl sri- aguda (por exemplo, aps cirurgia) ou sio, magnsio, fs-
co >115 mmol/L + pH art. 7,30 superior a 10% do seu peso habi- foro e clcio ioni-
 Alteraes do perfil bioqumico tual e em doentes com um suporte zado sricos junta-
heptico: TGO, TGP, GGT, fosfa- nutricional mnimo ou nulo por um mente com gaso-
tase alcalina e bilirrubina 2 x o perodo superior a 7 a 10 dias, metria em doentes
limite superior de referncia crticos.
 Excesso de fluidos: falncia Manifesta-se atravs de alteraes
cardaca, edema ou aumento metablicas (hipocalimia, hipofos-  Na monitorizao
de peso (aumento 500g/dia fatmia, hipomagnesmia, alteraes do posterior so
por um perodo superior a 3 metabolismo da glicose e do balano necessrio os
dias consecutivos) hdrico) de alteraes fisiolgicas dados analticos
 Coagulopatia: tempo de pro- (arritmias, alterao do nvel de con- completos 2 a 3
trombina e / ou tempo parcial scincia e depresso cardaca e respi- vezes por semana,
de tromboplastina >150% do ratria), podendo culminar na incluindo perfil
limite superior de referncia. morte. heptico e lipdico.
NO ESQUECER testar sempre que possvel a funcionalidade do tubo digestivo

> Nutrio Parentrica - Elaborado em 2011 363


Complicaes metablicas CRNICAS
As complicaes metablicas CRNICAS so mais problemticas pois a sua etiologia ml-
tipla e de difcil compreenso.
 So mais provveis na ausncia de uma equipa de suporte nutricional, em doentes com
malnutrio grave, com disfuno de rgos e tambm quando a NPT usada como life
saving em vez de terapia adjuvante.
 No Sndrome do Intestino Curto, a quantidade de intestino remanescente um importante
factor preditivo da frequncia da PNALD (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease).
 As complicaes metablicas esto a associadas NPT de longa durao e manifestan-
do-se com o surgimento de esteatose heptica, da colestase heptica, da colelitase e
colecistite e da doena ssea associada NPT.
Esteatose Colestase heptica Colelitiase e Doena ssea
heptica colecistite
Pode progredir para cirrose e A doena ssea associada
Complicao falncia heptica. Durante a NP NP est ligada perda do
frequente tra- Mais frequente em crianas e a estase da clcio, aumento da fosfatase
duzida pelo neonatos com NPT. Aparece vescula biliar alcalina, hipercalciria,
aumento plas- com ictercia, hiperbilirrubine- pode originar dores sseas e fracturas.
mtico das mia, e aumento da GGT e clculos ou
aminotransfe- fosfatase alcalina sricas. lama biliar comEtiologia: imobilizao
rases e hepa- subsequente prolongada, a toxicidade
tomegalia. Etiologia: desconhecida mas colecistite. pela vitamina D, a baixa
existem uma srie de factores administrao de fosfato, o
Etiologia: que contribuem para o seu Recomendao: excesso de aminocidos na
sobrealimen- aparecimento:  Estimular a NP (especialmente os sulfura-
tao particu-  diminuio do ciclo entero- contraco dos metionina, cistena e
larmente em heptico dos cidos biliares da vescula taurina), a contaminao por
glicose (Sndrome do intestino curto, biliar com alumnio, a carncia de Mg
(sntese de fstulas); colecistoqui- na NP, os corticoides e a
novo de  produtos da perioxidao nina CCK - heparina em alguns doen-
cidos gordos lipdica e carncia de Vit. E; preveno tes e a baixa administrao
a partir da  motilidade diminuda da  promover de clcio e Vitamina D.
glicose). vescula biliar; uso do tubo
 composio da emulso digestivo Recomendao: embora a
Recomendao: lipdica com preveno desta situao
NP cclica  excesso de glicose na NPT pequenos no seja conhecida, tem se
(6 a 8h sem NP). volumes demonstrado benfico o
Recomendao: reduzir os por via oral / aumento da administrao
macronutrientes com a NP sonda / de fsforo e magnsio,
cclica, promover a utilizao ostomia. exerccio, alterao da
do tubo digestivo (muito impor- administrao da Vitamina
tante), usar solues de ami- D conjuntamente com uma
nocidos com taurina administrao de clcio.
NO ESQUECER testar sempre que possvel a funcionalidade do tubo digestivo

Abreviaturas / glossrio
AAE = Amino cidos Essenciais NPP = Nutrio Parentrica Parcial
AANE = Amino cidos No Essenciais NPT = Nutrio Parentrica Total
ESRD = Insuficincia Renal Terminal (ESRD) PNALD = Parenteral Nutrition Associated
NP = Nutrio Parentrica Liver Disease

364 Manual do CEE 2011


Antibio-Profilaxia da Infeco do Local Cirrgico
(APILC)
Antnio Canha e Antnio H. Carneiro

1. Definio / Conceito

Adoptam-se os conceitos e critrios da classificao da Surgical Wound lnfection


Task Force:

Infeo Superficial da Inciso Cirrgica diagnostica-se em presena de:


 Drenagem purulenta pela inciso.
 Isolamento microbiano a partir de culturas asspticas de fluidos ou tecidos obti-
dos da inciso.
 Um ou mais sintomas ou sinais de infeco: dor ou hiperestesia, edema local,
rubor ou inciso deliberadamente aberta por cirurgio.
 Diagnstico de infeco superficial da inciso cirrgico pelo cirurgio ou mdico
assistente.

Infeo Profunda da Inciso Cirrgica


 Drenagem purulenta da zona profunda da inciso mas no do rgo/espao
cirrgico.
 Deiscncia espontnea de inciso ou abertura deliberada porcirurgio, quando o
doente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (> 38C),
dor localizada, hiperestesia.
 Diagnstico de abcesso ou outra prova de infeco, em exame directo, que envol-
va a inciso profunda, durante reoperao ou por exame histopatolgico ou de
imagem.
 Diagnstico de infeco profunda da inciso cirrgica por cirurgio ou mdico
assistente.

Infeo do rgo / Espao Cirrgico


 Drenagem purulenta atravs de um dreno colocado no rgo/espao.
 Isolamento microbiano a partir de culturas asspticas de fluidos ou tecidos obti-
dos a partir do rgo/espao.
 Abcesso ou outra prova de infeco envolvendo o rgo/espao obtida em exame
directo, durante reoperao ou por exame histopatolgico ou de imagem.
 Diagnstico de infeco de rgo/espao do local cirrgico por cirurgio ou mdi-
co assistente.

Nesta classificao o conceito mais abrangente de local cirrgico substitui o de


ferida cirrgica de forma a incluir na anlise as infeces profundas de rgo e
espao envolvente.

> APILC - Elaborado em 2011 365


2. Motivo precipitante / Causa

Sempre que possvel, a cirurgia deve ser planeada de modo a permitir a identifica-
o e a reduo pr-operatria dos factores de risco modificveis
Factores de risco relativos ao doente:
 Patologias prvias e comorbilidades
 Optimizar controlo da diabetes
 Tratar infeces intercorrentes
 Melhorar estado nutricional
 Gerir medicao habitual
 Reduzir imunossupresso quando possvel
 Programar hipocoagulao bridging e calendarizar a interrupo da anti-
agregao plaquetria
 Considerar esquemas alternativos para controlo da diabetes (antidiabticos
orais/insulina) no perodo peri-operatrio
 Gerir outra medicao considerando os frmacos que podem e os que no
devem ser interrompidos (anti-hipertensores, anti-epilpticos)
 Profilaxia da endocardite infecciosa coordenada com a antibioprofilaxia cirrgica
 Em contexto de Trauma considerar factores de risco para infeco:
 Contaminao (principal factor de risco)
 Tipo de traumatismo
 Presena e durao de um estado de choque hemorrgico
 Idade
 Estado geral de sade
 Associao de leses (a associao de fracturas expostas ou da bacia a um politraumatismo
aumenta consideravelmente o risco infeccioso)

Factores de risco relativos ao ambiente e prtica cirrgica:


 Limitar a colonizao por flora hospitalar no perodo pr-cirrgico
 Evitar/reduzir o internamento hospitalar no perodo pr-cirrgico
 Limitar o uso de antimicrobianos antes da cirurgia
 Esterilizar/substituir o cateter urinrio quando indicado
 Tricotomia operatria com cera ou mquina e imediatamente antes da cirurgia
 Duche pr-operatrio anti-sptico na noite anterior cirurgia

Factores de risco a ponderar no pr-operatrio


 Tratamento e compensao de eventual patologia prvia / co-morbilidades
 Medicao habitual: imunossupressores, hipocoagulao, antiagregantes pla-
quetrios, antidiabticos orais / insulina, anti-hipertensores, medicamentos para
controlo do ritmo cardaco, sedativos / psicotrpicos, analgesia prolongada, opo-
terapia,
 Tratamento de eventual infeco intercorrente
 Reduo ao mnimo da estadia hospitalar no pr-operatrio
 Tricotomia pr-operatria que deve ocorrer imediatamente antes do acto cirrgi-
co com cera ou mquina.
 Duche pr-operatrio, na vspera da operao, noite, usando um soluto antis-
sptico.

366 Manual do CEE 2011


Factores de risco relativos ao doente
Quando a cirurgia pode ser planeada para o momento em que o doente est exposto
ao menor risco possvel:
a) Otimizar o controlo da diabetes
b) Melhorar a nutrio
c) Tratar infeces presentes
d) Diminuir imunossupresso

Quando a cirurgia pode ser planeada deve-se limitar a colonizao pela flora hospitalar:
a) Reduzir tempo de estadia hospitalar antes da cirurgia;
b) Limitar uso de antimicrobianos antes da cirurgia;
c) Esterilizar/substituir o cateter urinrio, quando indicado

Havendo indicao para profilaxia da endocardite infecciosa, a prescrio deve ser


coordenada com a antibioprofilaxia cirrgica;

Em contexto de Trauma considerar como factores de risco para infeco:


Contaminao (principal factor de risco). Tipo de traumatismo; Presena e durao de
um estado de choque hemorrgico; Idade; Estado geral de sade do doente;
Associao de leses (a associao de fracturas expostas ou da bacia a um politraumatismo
aumenta consideravelmente o risco infeccioso)

3. Classificao / Terminologia

Classificao das cirurgias segundo o National Research Council, Ad Hoc


Committe on Trauma (1964) modificada por CRUSE e FOORD (1973):

Cirurgia limpa (incidncia esperada de infeco 1,5%): Cirurgia electiva, encerrada primaria-
mente, ausncia de inflamao aguda, sem penetrao de vsceras normalmente
colonizadas (orofaringe, tubo digestivo, aparelho genito-urinrio, rvore biliar e rvore traqueo-
brnquica) e sem falhas nos princpios de asspsia e antisspsia.

Cirurgia limpa-contaminada (incidncia esperada de infeco 10%): Cirurgia no electiva, de


ordinrio considerada limpa, com abertura controlada de vscera normalmente
colonizada, derramamento mnimo do contedo de uma vscera ou pequena falha
no processo de asspsia e antisspsia, reoperao atravs de uma inciso limpa
at 7 dias, explorao negativa atravs de pele intacta,

Cirurgia contaminada (incidncia esperada de infeco 20%): Inflamao aguda no purulen-


ta, derrame significativo de contedo de vscera oca ou falha grave na tcnica de
asspsia e anti-sepsia, traumatismo penetrante com menos de 4h de evoluo,
feridas crnicas abertas para enxerto.

Cirurgia conspurcada (incidncia esperada de infeco 40%): Drenagem de abcesso ou puru-


lncia, perfurao pr-operatria de cavidade corporal normalmente colonizada,
traumatismo penetrante com mais de 4h de evoluo.

> APILC - Elaborado em 2011 367


4. Tratamento

Recomendaes genricas para APILC: A antibioprofilaxia est formalmente indica-


da em toda a Cirurgia limpa-contaminada (recomendao de nvel A) e em casos pon-
tuais de Cirurgia contaminada (recomendao de nvel A), que, em conjunto, constituem
cerca da 30-40% de toda a cirurgia. Na Cirurgia limpa no h lugar a APILC, a
menos que a infeco, apesar de improvvel, possa ter consequncias catastrfi-
cas, (recomendao de nvel B); ou se a cirurgia for realizada em condies de dfice de
defesas orgnicas (recomendao de nvel B), ou em condies locais de trabalho que
adicionam riscos de infeco (recomendao de nvel B),

4.1. Prescrio da APILC


APILC mandatria:
 Cirurgia digestiva envolvendo:
 Esfago (recomendao de nvel A),
 Estmago - profilaxia indicada se presentes uma ou mais das seguintes condi-
es: cirurgia oncolgica, lcera gstrica, hemorragia digestiva alta, obstruo
gstrica ou hipocloridria (recomendao de nvel A),
 Intestino delgado (recomendao de nvel A),
 Via biliar - profilaxia indicada se presentes uma ou mais das seguintes condi-
es: ictercia, litase da via biliar principal, histria de cirurgia biliar prvia ou
histria recente de patologia inflamatria biliar (recomendao de nvel A),
 Clon (associado ou no a preparao mecnica, com ou sem antibioterapia complementar:
neomicina + eritromicina, metronidazol, tetraciclina, per os) (recomendao de nvel A),
 Apndice (recomendao de nvel A),
 Cabea e pescoo com penetrao na faringe (recomendao de nvel A),
 Cirurgia vascular abdominal e das extremidades inferiores (recomendao de nvel A),
 Craniectomia (recomendao de nvel A),
 Cirurgia ortopdica com utilizao de materiais inorgnicos (recomendao de nvel A),
 Cirurgia cardaca (recomendao de nvel A),
 Cirurgia vaginal (recomendao de nvel A), histerectomia abdominal / radical (recomen-
dao de nvel B), e cesariana (recomendao de nvel A),
 Cirurgia com colocao de prteses (recomendao de nvel A),
 Transplante heptico e renal (recomendao de nvel A),

APILC opcional:
 Cirurgia de hrnia e mama (recomendao de nvel B),
 Cirurgia limpa em que tenha havido contaminao (recomendao de nvel B),
 Cirurgia biliar e gstrica de baixo risco de infeco (recomendao de nvel B),
 Em presena de uma ou mais das seguintes circunstncias:
 ASA 3,4 ou 5
 Expectativa de cirurgia com durao superior 2h
 Presena de trs ou mais dos diagnsticos includos nos factores de risco do
doente

Na cirurgia laparoscpica aplicam-se os critrios recomendados para a cirurgia clssica.

Na cirurgia urolgica trans-uretral aconselhvel erradicar a bacteriria antes da cirurgia.

368 Manual do CEE 2011


4.2. Seleco do antimicrobiano e Posologia
Os antimicrobianos para APILC devem ser reservados exclusivamente para esse fim:
Cefazolina para actos operatrios que no impliquem cobertura obrigatria de
anaerbios (leon terminal, apndice e clon) (recomendao de nvel A),
Cefoxitina para actos operatrios que exigem cobertura obrigatria de anaerbios,
incluindo Bacteroides fragilis (leon terminal, apndice e clon) (recomendao de nvel A),
 Em caso de alergia s cefalosporinas (traduzida por choque anafilctico, edema larngeo,
edema local, urticria ou rash cutneo) considerar como alternativas: clindamicina, a
gentamicina e o metronidazol
 Em situaes excepcionais com risco documentado de infeco por Sthaphylococus
meticilino resistentes pode ser considerada a administrao de Vancomicina em
perfuso, pelo menos 1h antes da inciso da pele.
 Em caso de doente com risco de endocardite h lugar aplicao conjunta de pro-
tocolo prprio para preveno de endocardite.
 Incio da teraputica: deve ser ev, cerca de 60 min antes da inciso operatria
devendo coincidir com o momento da induo anestsica (recomendao de nvel A),
A dose profilctica deve ser prxima dos valores mais elevados recomendados
em teraputica (recomendao de nvel A),
 Repetio da dose: nas cirurgias prolongadas o frmaco deve ser repicado a inter-
valos 2x tempo de semi-vida, para manter nveis tecidulares eficazes durante
todo o acto operatrio (recomendao de nvel A).

Tabela 1:
Sinopse de doses e intervalos de administrao de antibitico na APILC
Antibitico Dose inicial Doses subsequentes Intervalo para repicagem
intra-operatria
Cefoxitina 2g 1g 2h
Cefazolina 2g 1g 4h
Gentamicina 80 mg ajuste funo renal 4h
Clindamicina 600 900 mg 600 900 mg 6h
Metronidazol 1g 1g 12 h
Vancomicina 1g ajuste funo renal 12 h
Ciprofloxacina 400 mg 400 mg 8h

Tabela 2:
Ajuste da Gentamicina e Vancomicina de acordo com a Clearance da Creatinina
Antibitico Cl. Creat. Cl. Creat. Cl. Creat.
90 50mL/min 50-10mL/min <10mL/min
Gentamicina 40 mg cada 8 h 40 mg cada 12h No repetir
Vancomicina 1 g cada 12 h 1 g cada 24 h No repetir
O ajuste da dose feito de acordo com o doseamento em vale (quando aplicvel) ou segundo o clculo
emprico da Clearance da Creatinina, de acordo com a frmula (Peso ideal em Kg; Creatinina em mg/dl):
- Homem: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal
- Mulher: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal x 0,85

> APILC - Elaborado em 2011 369


 Durao: a profilaxia antimicrobiana em cirurgia, no deve ir alm da concluso
do acto operatrio (recomendao de nvel A), S excepcionalmente se admite o pro-
longamento da administrao para alm do tempo cirrgico, at 24h (algumas
cirurgias ortopdicas, cirurgia cardaca, torcica, vascular e ortopdica com colocao de prteses)
(recomendao de nvel B),

4.3. Factores de risco inerentes cirurgia que condicionam adequao da posologia


 O prolongamento do acto cirrgico aumenta o risco de contaminao tecidular exi-
gindo prolongamento de cobertura antimicrobiana eficaz durante todo o tempo
operatrio
 Hipxia e/ou hipotenso durante a cirurgia comprometem a eficcia da cobertura
antibitica e so fonte de complicaes e agravamento da leso tecidular, com
maior risco de infeo.
 Em caso de cirurgia que inclua o uso de torniquete aconselhvel antecipar o
momento da perfuso do antimicrobiano (10min antes da aplicao do torniquete) para
assegurar nveis eficazes no local cirrgico.
 Em caso de cirurgia em terreno infectado considerar, alm da APILC, tratamento
apropriado da infeco.
 Em caso de cirurgia com hemorragia importante (>1500mL) e/ou administrao de fludos
considerar reforo da dose de antimicrobiano para APILC.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

Prevalncia de infeo do local cirrgico medida por registos sistemticos de


observao at, pelo menos, ao 30 dia do ps-operatrio

Abreviaturas / glossrio
APILC = Antibioprofilaxia da Infeo do Local Cl creat = clearance da creatinina
Cirrgico RN = recm-nascido

370 Manual do CEE 2011


4.4. Recomendaes especficas para APILC
Recomendaes especficas para APILC
A APILC deve obedecer a protocolos e metodologias de eficcia comprovada e cientificamente validadas.
A APILC um indicador expressivo da qualidade organizacional, requerendo auditoria e actualizao regulares.
As concluses das sucessivas auditorias, discriminadas por cirurgia/servio/cirurgio, constituem um instrumento insubstituvel para a melhoria da qualidade.
Antimicro- Dose e via de Na cirurgia Durao
Cirurgia Tipo de cirurgia Microrganismos
bianos administrao prolongada ps-cirurgia
Cabea e pescoo:
Limpa;
 Todas as cirurgias major com exposio da ferida operatria ao
Limpa / contaminada,
contedo das vias areo-digestivas superiores (exreses combi- Staphylococcus aureus, 2g ev na induo Repicar Cefazolina 24h
Contaminada Cefazolina
nadas crvico-orofaringeas) ou na presena de ulcerao cutnea Streptococcus, Anaerbios orais da anestesia com 1g ev cada 4h 1g de 8-8h
(exemplo neoplasia da
 Cirurgia limpa de longa durao (> 2h, com aplicao de retalhos
pele ulcerada)
ou presena de factores de risco)
No h lugar a profilaxia com antimicrobianos na cirurgia oral menor.
Maxilo-facial e estomatolgica
Nas cirurgias major, oncolgicas ou no, utilizar o protocolo para cirurgia da cabea e pescoo.
Cirurgia do esfago Staphylococcus aureus, 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa/contaminada Cefazolina
 Cirurgia esofgica com penetrao do lmen do rgo Streptococcus, Anaerbios orais da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia.
Na cirurgia esofgica com substituio com clon proceder como indicado para a cirurgia clica.
Gastro-duodenal Limpa / contaminada
Flora orofarngea; Bacilos ent- 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
 Doentes de alto risco com penetrao do lmen do rgo* ou Cefazolina
ricos Gramneg, Cocos Grampos da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia.
 2) Cirurgia da obesidade mrbida Contaminada
A cirurgia gastro-duodenal sem penetrao do lmen do rgo cirurgia limpa, no necessita de profilaxia (por exemplo: vagotomia supra-selectiva).
*Cirurgia gstrica por cancro; lcera gstrica; hemorragia; obstruo ao esvaziamento gstrico; doentes com supresso da secreo cida gstrica.
Bacilos entricos Gramneg (E.
coli; Klebsiella),
2g ev na induo Repicar Cefazolina
Hepato-biliar Cefazolina
incluindo a laparoscpica* Enterococcus; da anestesia com 1g ev cada 4h
 Doentes de alto risco** Limpa ou Clostridium, raramente Fim da
 Doentes com obstruo biliar ou pancreticos sujeitos a tc- Limpa/contaminada Bacteroides fragilis, cirurgia
nicas de radiologia de interveno ou manipulao endosc- raramente S. aureus, nos doen- Cefoxitina 2g ev na induo Repicar Cefoxitina
pica diagnstica e ou teraputica tes com bile estril (sem factores da anestesia com 1g ev cada 2h
de risco)
*No h trabalhos que diferenciem as indicaes para profilaxia na cirurgia biliar laparoscpica relativamente cirurgia de abordagem clssica.
**Mais de 60 anos; sintomas recentes de inflamao; clculos da VBP; ictercia; sujeitos a cirurgia biliar prvia.

Tcnicas endoscpicas: Nos doentes sujeitos a CPRE, com obstruo das vias biliares ou pancreticas aconselha-se a administrao de cefoxitina ev, na dose de 2g, imediatamente
antes da realizao da tcnica e, se necessrio, com repicagem do frmaco, com 1g cada 2h, durante o procedimento.
Colo retal
 Toda a cirurgia programada com ou sem preparao mec- Bacilos entricos de Gramneg
Limpa/contaminada 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
nica pr-operatria (E. coli), Cefoxitina
Contaminada da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
 Colectomia total ou sub-total de urgncia se no houver Anaerbios (Bacteroides Fragilis)
contaminao grosseira (major) da cavidade celmica*
* Na cirurgia programada em caso de erro de tcnica com contaminao major de cavidade celmica, fazer teraputica apropriada.
Colo-retal programada Considerar indicao para descontaminao digestiva pr-operatria
Bacilos entricos de Gramneg (E. 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
Apendicectomias Contaminada Cefoxitina
coli), Anaerbios da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
Nas apendicites complicadas de gangrena, perfurao e/ou peritonite fazer antimicrobianos com inteno teraputica.
Bacilos entricos Gramneg, anae-
Ginecolgica 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa / contaminada rbios, Estreptococcus do grupo Cefazolina
 Histerectomia abdominal e vaginal da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
B; Enterococcus

> APILC - Elaborado em 2011 371


Antimicro- Dose e via de Na cirurgia Durao
Cirurgia Tipo de cirurgia Microrganismos
bianos administrao prolongada ps-cirurgia
Neurocirurgia:
 Craniotomia Staphylococcus aureus, 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa Cefazolina
 Derivaes de liquor Staphylococcus epidermidis da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia.
 Cirurgia da coluna com aplicao de material
Bacilos entricos Gramneg, anae-
2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa / contaminada rbios, Estreptococcus do grupo Cefazolina
da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
Obsttrica B; Enterococcus
 Cesarianas H profissionais que optam por administrar o antimicrobiano depois de laquear o cordo (para proteger o RN).
uma opo menos eficaz do que a profilaxia feita segunda as recomendaes, mas consagrada pela maioria dos obstetras
e aceite pela generalidade das recomendaes
Oftalmologia: Staphylococcus aureus, Staphylo- 50 a 100 mg, Fim da
Cefazolina
 Cirurgia oftalmolgica de globo aberto coccus epidermidis; Streptococcus subconjuntival cirurgia
ORL:
Staphylococcus aureus,
 Ouvido seco com perfurao
Staphylococcus epidermidis, 2g ev na induo Repicar Cefazolina 24h
 Rinoplastia secundria ou enxerto Limpa/Contaminada Cefazolina
Streptococcus, da anestesia com 1g ev cada 4h 1g de 8-8h
 Cirurgia sinusal
anaerbios orais.
 Cirurgia da faringe/ laringe
Ortopdica
 Aplicao de prteses;
2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
 Fixao interna de fracturas; Limpa S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
 Cirurgia da coluna com aplicao de material
 Cirurgia articular major
Limpa (mediastino) ou S. epidermidis; S. aureus;
Torcica: 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa/contaminada Corynebacterium; Bacilos ent- Cefazolina
 Toda a cirurgia de resseo pulmonar da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia.
(resseo pulmonar) ricos Gramneg
Endoscopias torcicas e brnquicas Na literatura no h indicao para utilizao de antimicrobianos com fins profilcticos
Recomendaes genricas:
 Em caso de infeco urinria, tratar a infeco antes da cirurgia
Urolgica
 Na impossibilidade de esterilizar a urina antes da cirurgia, fazer profilaxia da infeco com antimicrobianos.
 Nas cirurgias que envolvam o intestino, fazer profilaxia como indicado para a cirurgia clica.
 Resseo endoscpica da prstata: Enterobacteriacea
2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
 Resseo endoscpica de tumor da bexiga: Limpa / contaminada (E. coli; Proteus), Enterococcus, Cefoxitina
da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
 Bipsia trans-rectal da prstata S. aureus
Enterobacteriacea, 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
 Percutnea e ureterorrenoscopia Limpa / contaminada Cefoxitina
Enterococcus, S. aureus da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
2g ev 1h antes do Repicar Cefazolina Fim da
 Uretrotomia Interna Limpa / contaminada Cefazolina
exame com 1g ev cada 4h cirurgia
2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
 Cateterismo ureteral Limpa / contaminada Cefoxitina
da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
Enterobacteriacea (E. coli; Proteus), 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
 Urolgica aberta Limpa Cefazolina
Enterococcus, S. aureus da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
 Uro-Oncolgica
 Enterocistoplastia de substituio Como na Cirurgia clica
 Prostatectomia radical
Vascular
 Cirurgia da aorta abdominal;
S. aureus, S. epidermidis, 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
 Cirurgia arterial com aplicao de prteses. Limpa Cefazolina
Bacillus entricos, Gramneg da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
 Cirurgia arterial com inciso inguinal
 Amputao

> APILC - Elaborado em 2011 373


Insuficincia Renal Aguda
Ana Ventura

1. Definio / Conceito

Insuficincia renal corresponde diminuio da taxa de filtrao glomerular,


expressa por uma elevao da creatinina e ureia sricas. O tempo de instalao
permite classificar a insuficincia renal em:
 aguda (IRA), se se instala em dias ou horas ou rapidamente progressiva, se se ins-
tala em semanas
 crnica (IRC), se evoluo h mais de 3 meses

Perante um doente que se apresente com insuficincia renal o primeiro objectivo


determinar se ela aguda ou crnica. A distino habitualmente simples, sendo a
histria clnica a maior parte das vezes a chave do diagnstico. A reviso de exames
analticos anteriores, quando disponveis, e das medicaes em curso fundamental.

Diagnstico Diferencial de IRA e IRC


IRA IRC
 Instalao aguda dos sin-  Patologia que se associa a IRC, como por
tomas exemplo, DM ou doena renal poliqustica
 Frmacos: nefrotxicos,  Sintomas de deteriorao progressiva do estado
Histria AINEs, iECA/ARA, diurti- geral ou nictria h mais de 6 meses
clnica cos  HTA e/ou proteinria detectadas em anlises de
rotina ou durante a gravidez
 Histria de procedimentos urolgicos ou litase
 Histria familiar de doena renal
 Oligria/anria  Diurese mantida
Exame  HTA/Hipotenso  HTA
fsico  Rash cutneo, prpura,  Hlito urmico
microenfartes
 Sem anemia ou anemia  Anemia NN
desproporcionada ao grau  Distrbios metabolismo fosfo-clcico
de insuficincia renal  PTH elevada
EAD
 Ecografia renal: rins de  Ecografia: rins pequenos e hiperecognicos (
tamanho, ecogenecidade e excepo da DM, amiloidose e rins poliqusticos)
diferenciao normais

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011 375


2. Motivo precipitante / Causa

A IRA um problema clnico comum causado por uma multiplicidade de doenas e


mecanismos fisiopatolgicos.

Causas mais frequentes* Causas menos frequentes


 Pr-renal (21%):  Glomerulonefrite aguda ou rapidamente progressiva
hipovolmia/hipotenso  Nefrite intersticial aguda
 Necrose tubular aguda (45%):  Ocluso das artrias/veias renais
isqumica ou txica  HTA maligna, Sndrome hemoltico-urmico ou
 Ps renal (10%): causa obstrutiva Prpura Trombtica Trombocitopnica

3. Classificao / Terminologia

Tradicionalmente dividem-se as causas de IRA em:


 pr-renal
 renal
 ps-renal

Esta classificao til porque permite uma base lgica para a investigao e tra-
tamento da IRA. As causas pr e ps-renais podem ser facilmente diagnosticadas
e a sua rpida deteco permite o estabelecimento de um plano teraputico que
rapidamente pode conduzir restaurao da funo renal.

Etiologia da IRA
Hipovolmia
Pr-renal
Reduo do volume intravascular efectivo
Ocluso das artrias renais
Catstrofes vasculares
Ocluso das veias renais
SHU/PTT
Pequenos vasos HTA maligna
Ateroembolismo
Glomerulonefrite aguda
Glomrulos
Renal GNRP
NTA isqumica
Tbulos NTA txica
Obstruo intratubular

Interstcio Nefrite intersticial aguda

Ps-renal Obstruo do tracto urinrio

376 Manual do CEE 2011


Na prtica, a avaliao clnica da IRA faz-se respondendo s seguintes questes:
 H obstruo do tracto urinrio?
 H reduo do volume circulante efectivo?
 H nefrotxicos que possam ser implicados?
 H evidncia de ocluso de grandes vasos?
 H doena parenquimatosa renal diferente de necrose tubular aguda?

IRA ps renal
 Resulta da obstruo do sistema colector urinrio, em qualquer local do tracto
urinrio desde os tbulos renais ao meato urinrio
 Tal como a IRA pr-renal, ocorre sem existir dano estrutural do parnquima renal
e por isso pode ser rapidamente reversvel quando se resolve a causa.

Principais causas de IRA obstrutiva


Causas ureterais Causas uretrais Causas prostticas Causas vesicais
 Litase  Estenoses uretrais  Hipertrofia  Tumores da bexiga
 Cogulos (ps-instrumentao, benigna da  Litase
 Tumores ps-infecciosas, prstata  Schistosomiase
(plvicos, ps-trauma)  Carcinoma  Bexiga neurognica (trauma
retroperi-  Vlvulas uretrais da prstata ou deficincia medular, diabetes,
toneais) posteriores esclerose mltipla, AVC,
paramiloidose)

 As causas mais comuns so habitualmente sugeridas pela histria clnica: hist-


ria de prostatismo, antecedentes de litase renal ou doentes com contexto para
bexiga neurognea.
 Cursa habitualmente com anria se a obstruo for total, ou com diureses flutu-
antes (poliria alternando com oligria) se a obstruo for parcial.
 A ecografia reno-vesical permite o diagnstico, mostrando dilatao calicial A pre-
sena de hidronefrose unilateral sugere obstruo do tracto urinrio alto. S h
insuficincia renal se a obstruo for num rim nico funcionante. A presena de
hidronefrose bilateral sugere obstruo ao nvel do ureter plvico ou da uretra.
Neste caso existir globo vesical.
 O Rx reno-vesical complementa a investigao no sentido de detectar a presena
de clculos como causa da obstruo.
 A TAC sem sido sugerida como exame de 1 linha para a avaliao de IRA obs-
trutiva alta. A imagem por TAC no mais sensvel que a ecografia para diag-
nosticar obstruo do tracto urinrio, mas pode fornecer informaes adicionais
em relao causa da obstruo ureteral (patologia retroperitoneal, hematomas, clcu-
los e tumores).

IRA pr-renal
 Ocorre como um mecanismo de resposta renal s situaes de diminuio da per-
fuso renal:
 Estados de desidratao
 Hipovolmia
 Diminuio do volume circulante efectivo como ICC, spsis ou cirrose
 Alterao da autorregulao renal

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011 377


 Se a perfuso renal no reestabelecida h leso isqumica dos tbulos renais
e desenvolvimento de necrose tubular aguda (NTA).
 A histria clnica associada a uma avaliao cuidadosa do estado de volmia do
doente permitem a maior parte das vezes o diagnstico.

Avaliao Clnica do Estado de Volmia


Depleo de volume Aumento de volume
 Sede  Aumento de peso
 Oligria  Ortopneia
Histria
 Perdas de fluidos  Dispneia paroxstica nocturna
clnica
 Balano hidrico negativo  Balano hdrico positivo
 Diminuio de peso
 Diminuio do turgor cutneo  Edema
 Mucosas secas  Turgescncia venosa jugular
Exame
 Ausncia de suor axilar  S3 na auscultao cardaca
fsico
 Diminuio da PV jugular  Crepitaes pulmonares
 Taquicardia ou hipotenso postural  Derrame pleural / ascite

IRA renal ou parenquimatosa


 Na maioria dos casos, devida a NTA de causa isqumica ou txica
 As causas de NTA isqumica so sobreponveis s que induzem IRA pr-renal
 Os frmacos podem induzir leso renal por alteraes da hemodinmica intra-
renal, leso tubular directa (NTA txica), reaces alrgicas induzindo nefrite
intersticial aguda e obstruo intra-tubular.

Principais substncias que induzem NTA txica


 Aminoglicosdeos  Hemoglobina e mioglobina
 Imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus...)  Contraste radiolgico
 Antivricos (aciclovir, adefovir, foscarnet..)  Anfotericina B

Principais frmacos que induzem Nefrite Intersticial Aguda


 AINEs  Diurticos da ansa e tiazidas
 Inibidores da bomba de protes  Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas,
 Fenitona rifampicina, cotrimoxazol, ciprofloxacina..)

 Excluda a possibilidade de NTA isqumica ou IRA associada a frmacos (NTA tx-


ica ou NIA),
deve ter-se em considerao causas menos comuns de origem vascu-
lar ou glomerular
 As catstrofes vasculares (trombose ou embolia das artrias ou veias renais) so raras como
causa de IRA. Devem ser suspeitadas em doentes com contexto clnico favorecedor
de hipercoagulabilidade (sndrome nefrtico, sndrome antifosfolipdio, tumores) ou doena
aterosclertica severa, que se apresentam com anria. Nestes casos sero neces-
srios exames diferenciados como a angioressonncia renal ou angiografia.
 A diferenciao das causas parenquimatosas renais pode ser conseguida com o
exame sumrio da urina e estudos serolgicos (antiestreptolisina, antinucleares, ANCA,
anti-MBG, nveis de complemento, deteco de crioglobulinas), mas por vezes, s a bipsia
renal permite o diagnstico definitivo e o estabelecimento do prognstico.

378 Manual do CEE 2011


Diagnstico Diferencial de IRA
Anlise sumria Ecografia
Clnica
da urina renal
Histria de litase, prostatismo, Normal Dilatao
Obstruo bexiga neurognica calicial
Anria
Hipovolmia Normal Normal
Pr-renal Diminuio do volume intravas-
cular efectivo
Hipovolmia Cilindros pigmentados Normal
NTA Diminuio do volume
Nefrotxicos
Nefrite Histria medicamentosa Leucocitria Normal ou rins
intersticial Rash cutneo Cilindros leucocitrios aumentados
aguda Eosinofilria
Sndrome nefrtico agudo Hematria Normal ou rins
Glomerulonefrite
Cilindros eritrocitrios aumentados
aguda
Proteinria
Vasculite Insuficincia renal rapidamente Hematria Normal ou rins
de pequenos progressiva Cilindros eritrocitrios aumentados
vasos Proteinria
Catstrofe Estados de hipercoagulabilidade Normal Normal ou rins
vascular Doena aterosclertica diminudos

Estratificao da Gravidade

O sistema de classificao RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease) foi
proposto para uniformizar a definio e a estratificao da gravidade da IRA,
incorporando os nveis de creatinina e o dbito urinrio. Tem havido evidncia
crescente de que a severidade da IRA medida por este sistema se correlaciona
com a sobrevida do doente.

Critrio de RIFLE para a IRA


Taxa de Filtrao Glomerular Dbito urinrio
(TFG) (DU)

Aumento da creatinina 1.5 X ou DU <0.5 ml/kg/h X 6


Risco
Diminuio da TFG >25% horas
Aumento da creatinina 2 X ou DU <0.5 ml/kg/h X 12
Leso (Injury) Alta
Diminuio da TFG >50% horas
Sensibilidade
DU <0.3 ml/kg/h X 24
Aumento da creatinina 3 X ou
Falncia horas
Diminuio da TFG >75%
ou Anria X 12 horas
FRA persistente = perda completa da funo renal > 4
Perda (Loss)
semanas Alta
Insuficincia Renal Especificidade
Doena renal terminal >3 meses
Terminal (ESRD)

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011 379


Na prtica mdica, os critrios de gravidade da IRA so aquelas que podem levar
necessidade de instituio da substituio da funo renal, que so:
 Presena de sndrome urmico
 Hipervolmia refractria aos diurticos
 Hipercalimia refractria s medidas mdicas de correco da hipercalimia
 Acidose resistente
 Oligria persistente ou anria

4. Tratamento

O tratamento da IRA passa por:


1. Tratamento da causa de IRA
2. Suporte da funo renal

1. Tratamento da causa da IRA


 Devem ser tomadas, de imediato, as medidas necessrias dirigidas para a cor-
reco da causa da doena renal subjacente

Tratamento da causa de IRA


Hipovolmia Suspender diurticos
Reduo do volume intravascu- Administrar colides/cristalides/sangue
Pr-renal lar efectivo Inotrpicos
Alterao da auto-regulao Antibiticos se spsis
renal Suspender AINEs, iECA, ARAII
Catstrofes vasculares Anticoagulao/Tromblise
Ocluso das artrias renais Angioplastia/stent/cirurgia
Ocluso das veias renais Anticoagulao
Se sndrome nefrtico, tratamento da causa
Vasos Imunossupresso
SHU/PTT Plasmaferese
HTA maligna Controlo da TA
Ateroembolismo Tratamento suporte
Glomrulos Tratamento de suporte de ps-infecciosa
Renal Glomerulonefrite aguda Antibiticos se endocardite
GNRP Imunossupresso
Tbulos Tratamento de suporte
NTA isqumica Restaurar perfuso renal
NTA txica Suspender nefrotxicos
Obstruo intratubular Quimioterapia/Plasmaferese
Mieloma mltiplo Diurese alcalina se rabdomilise ou nefrite
Cristais rica
Interstcio Suspender o frmaco implicado
Nefrite intersticial aguda Considerar corticides
Obstruo do tracto urinrio Catter vesical/nefrostomia
Ps-renal
Tratamento cirrgico

380 Manual do CEE 2011


2. Teraputica de suporte da funo renal
 Monitorizao da TA, saturao de oxignio e diurese
 Monitorizar e corrigir distrbios hidroelectrolticos e de cido-base
 Optimizar volmia
 Correco de alteraes hematolgicas
 Em todos os casos, deve avaliar-se a necessidade de hemodilise
A teraputica de suporte pode incluir dilise at que haja recuperao da funo
renal. A tcnica de substituio da funo renal na IRA , habitualmente, a hemo-
dilise intermitente mas, em alguns casos, a instabilidade hemodinmica no o
permite. Nestas situaes, usam-se teraputicas dialticas contnuas como a
hemofiltrao ou hemodiafiltrao.

O tratamento preventivo incluiu:


 Reconhecer os doentes em risco de desenvolver IRA
 Assegurar a adequada volmia do doente
 Evitar perodos de hipotenso arterial
 Evitar o uso de substncias nefrotxicas (agentes de contraste radiolgico, aminogli-
cosdeos, AINEs). Se necessidade de usar aminoglicosdeos, optar pela adminis-
trao em toma nica diria
 Ajuste da dose dos frmacos funo renal
 Profilaxia da nefropatia de contraste:
 Volume de contraste mnimo possvel
 SF 1mL/Kg/h 12h antes at 12h depois do procedimento
 Outro esquema proposto, igualmente eficaz: administrao de NaHCO3 1,4% a
3mL/Kg/h durante 1 hora antes, 1mL/Kg/h durante o procedimento e manter
esta perfuso at 6 horas depois
 O uso da acetilcistena 600-1200mg 12/12h oral ou EV com incio 12h antes e
no dia do procedimento no foi devidamente comprovado como eficaz
Nota: Os doentes com insuficincia renal crnica apresentam maior possibilidade de desenvolver leso
renal aguda aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas e, portanto, as medidas pre-
ventivas devem ser mais agressivas.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A monitorizao clnica e laboratorial deve ser repetida com a frequncia determi-


nada pela situao clnica e pela gravidade. essencial:
 Monitorizao da diurese
 Monitorizao dos distrbios hidro-electrolticos e de cido-base
 Monitorizao da funo renal

Abreviaturas / glossrio
IRA = insuficincia renal aguda PTH = Parathormona
IRC = insuficincia renal crnica NTA = necrose tubular aguda
HTA = Hipertenso Arterial Sistmica RIFLE = Risk, Injury, Failure, Loss, End
DM = Diabetes mellitus stage renal disease
AINE = Anti Inflamatrios No Esterides TFG = Taxa de Filtrao Glomerular
ARA = Antagonistas DU = Dbito Urinrio
Anemia NN = Anemai normocrmica e normoctica

> Insuficincia renal aguda - Elaborado em 2011 381


Abordagem inicial do doente com trauma grave
Antnio H. Carneiro, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito

A abordagem inicial do trauma tem dois objectivos centrais:


1 Preservar a vida (avaliao primria) o que significa assegurar o
 A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)
 B (Ventilar e Oxigenar)
 C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)
 D (Disfuno neurolgica e sinais focais)
 E (Expor todo a rea corporal)
2 Rever, sistematizar e hierarquizar as leses anatmicas e as disfunes associadas
(avaliao secundria)

A avaliao inicial do traumatizado deve ser feita em equipa e com coordenao


qualificada. Por razes pedaggicas a descrio dos procedimentos feita de forma
sequencial mencionando em primeiro lugar as intervenes que permitem identifi-
car as causas de morte imediata (avaliao primria) e que por isso tm de ser reconhe-
cidas e resolvidas de imediato. Logo que o doente esteja estabilizado procede-se
reviso sistemtica e sequencial de todos os segmentos (avaliao secundria) com a
inteno de identificar, estratificar e hierarquizar todas as leses significativas. A
avaliao secundria culmina com a recolha e sistematizao da informao dispo-
nvel, definio dos passos seguintes (tratamentos, exames auxiliares, ) e estabelecimen-
to de um plano de encaminhamento, com especial preocupao para os problemas
associados ao transporte e passagem de informao equipa a quem o doente vai
ser confiado.

A informao sobre o acontecimento importante quer no local, para identificar


problemas potenciais quer no destino, para preparar a recepo do doente.
Contudo, o valor da informao depende do momento em que ela obtida, da sis-
tematizao com que pesquisada e do critrio com que relatada equipa que o
vai receber. No trauma grave o tempo essencial (hora de ouro) mas o prognstico
depende do que se faz durante esse tempo decide (os procedimentos so de platina).

O treino e sistematizao das boas prticas com o traumatizado grave so objecto


dos cursos de trauma. Neste manual limitamo-nos a rever os pontos essenciais
com base nas recomendaes dos autores do European Trauma Course (ETC).

2. Motivo precipitante / Causa

A comunicao entre a ambulncia e a urgncia importante e cada servio de


urgncia deve dispor de um nmero de telefone devotado aos contactos relaciona-
dos com transferncias de doentes graves para discutir as condies de transpor-
te, apreciar a evoluo dos parmetros vitais e preparar as condies de recepo
adequadas s caractersticas do(s) doente(s).

382 Manual do CEE 2011


Informao pr-hospitalar essencial:
Do incidente: Natureza do incidente e n, idade e sexo das vtimas;
De cada doente:
 Queixas prioritrias e tipo de leses;
 Estado da via area, da ventilao e da circulao;
 Nvel de conscincia;
 Intervenes e resultados obtidos;
 Previso da hora de chegada

Das circunstncias do trauma: informaes sobre as foras e tipo de impacto a que


a vtima foi sujeita:
 H acidentes que se associam a padres de leso tpicos p. ex.: traumatismo frontal
do condutor de veculo de quatro rodas pode-se associar a leses do: crnio, face,
pescoo, via area, brnquios principais, pulmes, corao, aorta, fgado, bao, joe-
lhos, difises femurais e bacia.
 A projeco da vtima para fora da viatura, na sequncia de coliso aumenta trs
vezes a probabilidade de leses graves.
 importante saber se houve vtimas fatais. Quando tal acontece presume-se que
a violncia do impacto foi grande, pelo que os sobreviventes podem ter sido vti-
mas de leso grave.

O tipo de trauma e o mecanismo de leso variam de pas para pas e relaciona-se


com o desenvolvimento scio econmico e cultural. Na Europa o trauma penetrante
representa apenas 4% do total. Nos traumatismos fechados os acidentes de viao
representam 55% dos casos seguidos das quedas com 17%. As agresses contam
com 6% do total, os restantes 22% so acidentes diversos como relacionados com
o desporto e ainda uma percentagem de casos omissos. O sexo masculino predom-
ina (80% dos casos) e a idade mdia de 32 anos.

Em Portugal os dados do INE em 2004 documentam 109 vtimas de trauma por


100.000 habitantes o que nos coloca no topo da lista de morte por trauma na Europa. No
HGSA, hospital tercirio e universitrio e referncia para a neurocirurgia do norte de
Portugal so concordantes com as estatsticas Europeias relativas a politraumatiza-
dos graves mostrando um predomnio de homens (78%) com idade mediana de 42
anos, sendo o mecanismo de leso predominante os acidentes de viao (55%).

3. Classificao / Terminologia

Tipo de trauma: penetrante (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decorrentes de
quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso possveis).

Os traumatismos fechados do origem a trs tipos de foras:


 Deslizamento: provoca laceraes (feridas irregulares com grande probabilidade de
infeco) e abrases (definem-se pela remoo da camada externa da pele e so tratados como
as queimaduras) e resulta de foras de sentidos contrrios.
 Tenso: produzida por foras que atingem a pele com um ngulo inferior a 90 e
originam avulses e retalhos porque a pele arrancada ao tecido celular subcu-
tneo. Provocam maior destruio e necrose que a deslizamento.

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 383
 Compresso: Nestes casos as foras atingem a pele a 90 esmagando os tecidos
subjacentes. Tm geralmente como resultado grande destruio e necrose da pele.

As consequncias clnicas dos traumatismos penetrantes dependem da energia


transferida no momento do impacto e do local da leso. Nos traumatismo com
armas de fogo h transferncia de alta energia, os tecidos circundantes so afas-
tados do trajecto do projctil, dando origem a uma Cavitao que tem trs con-
sequncias:
 Destruio mecnica e funcional dos tecidos circundantes (os rgos slidos, como o bao
e o fgado so mais lesados)
 Leva pedaos de roupa ou outros materiais do local do impacto e deposita-os na
profundidade da ferida.
 Se um projctil atravessa um segmento estreito do corpo, o orifcio de sada
geralmente maior que o de entrada, pelo efeito de cavitao temporria que se
estende ao longo do trajecto.

A exploso (blast injury) provoca onda de choque que afecta principalmente rgos
com ar como os pulmes, intestinos e ouvidos. Pode provocar embolia gasosa com
obstruo das artrias coronrias ou cerebrais e morte sbita.
Efeitos secundrios: nas exploses civis, a maioria das leses so feridas mltiplas,
extensas de profundidade varivel e contaminadas, causadas por fragmentos da
exploso.
Efeitos tercirios: a deslocao de ar que pode ser to intensa que projecte o doen-
te distncia, provocando leses de impacto e em casos extremos amputaes por
arrancamento.

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.

Na primeira apreciao global da situao a primeira preocupao deve ser a segu-


rana de quem presta socorro. Se as condies do ambiente so seguras, o primei-
ro contacto com a vtima (1 minuto) deve centrar-se em trs pontos vitais:

1 A via area est permevel?


2 O doente est a respirar?
3 H hemorragias visveis?

A percepo destes trs pontos permite alertar, a equipa para os riscos vitais mais
emergentes e melhorar a coordenao e alocao de tarefas. Em todos os casos a
equipa deve ser orientada para cumprir a sequncia ABCDE. Apesar de enunciados
em sequncia estes procedimentos, com equipas treinadas, podem e devem ser
executados em simultneo sob orientao do coordenador que assegura que cada
um cumpre o papel que lhe atribudo e contribui para assegurar a sequncia e
totalidade da misso da equipa.

384 Manual do CEE 2011


A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)
1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco / pescoo e cabea;
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua)
4. A abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula, aspirar
com cnula rgida (com ateno ao risco de vmito) - o contedo fluido e remover peas
slidas soltas (placas dentrias, ).
5. A via nasal est contra-indicada se h suspeita de TCE porque pode gerar falsos
trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) e a sonda pode migrar, pelo local
da fractura, e migrar para posio intra-craniana.
6. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a
via area, assegurar ventilao eficaz e diminuir a probabilidade de aspirao de
vmito.
7. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo procura de:
 Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso;
 Vasos a sangrar;
 Sinais de enfisema subcutneo;
 Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?);
 Turgescncia jugular exuberante sugestiva de pneumotrax hipertensivo, tam-
ponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos
8. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores alterais.
9. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados
por operadores experientes enquanto um imobiliza o pescoo, o outro traccio-
na o capacete retirando-o lentamente.
10. Quando for possvel colocar sonda gstrica

B (Ventilar e Oxigenar)
No B (de Breathing) alm da obstruo da via area h mais cinco situaes que, com-
prometendo a respirao constituem risco de vida imediato pelo que devem ser pes-
quisadas e tratadas de imediato:
1. Obstruo da via area;
2. Pneumotrax hipertensivo;
3. Tamponamento cardaco;
4. Ferida torcica aberta;
5. Hemotrax macio;
6. Retalho costal mvel

Na maior parte das situaes graves estas leses so frequentemente problemas A, B e


C e no apenas B. Por razes pedaggicas e metodolgicas so mencionados neste
ponto do exame pela importncia que tm e pela sua relao directa com o trax.

 Em caso de pneumotrax imprescindvel verificar se hipertensivo, pois neste


caso h risco de vida e deve ser feita, de imediato, a descompresso com agulha
/ cnula (G16), montada em seringa, inserida na perpendicular parede torcica
ao nivel do 2 espao intercostal ver captulo sobre Trauma torcico

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 385
O hemotrax define-se como macio quando drena mais de 1,5L de imediato ou
mantm uma drenagem pleural > 200mL/h, em 4h consecutivas. O tratamento ini-
cial , por regra, a introduo de dreno pleural, mas em geral h tempo para fazer
Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico ver captulo sobre Trauma torcico
 Qualquer ferida penetrante no prcordio pode atingir o corao e provocar
tamponamento cardaco. Perante esta suspeita deve ser feita a drenagem peri-
crdica por via sub-xifoideia ver captulo sobre Trauma torcico
 As feridas torcicas abertas tm de ser cobertas com pedao de tecido fixo pele
em trs pontos coincidentes com trs vrtices de um quadrado. Introduzindo-se
de seguida dreno pleural do mesmo lado para impedir a formao de pneumot-
rax hipertensivo ver captulo sobre Trauma torcico
 O tratamento dos retalhos costais depende do tipo de patologia associada, em
particular da importncia de contuso pulmonar. A evidncia de cansao, dificul-
dade respiratria e hipxia progressiva so indicaes para ventilao mecnica
por entubao traqueal ver captulo sobre Trauma torcico

C (assegurar a Circulao) c / CdH (com Controlo da Hemorragia)


Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da hemorragia.
 No traumatizado a causa mais frequente de compromisso da circulao a
hemorragia pelo que a prioridade absoluta identificar focos hemorrgicos e se
identificados promover o seu controlo de imediato;
 imprescindvel medir a presso arterial, avaliar e registar as caractersticas do
pulso, monitorizar o ritmo e oximetria;
 Assegurar, pelo menos, dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16;
 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito;
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao;
 Nos doentes com dfice de volume intravascular administrar: cristalides
1000mL ou colides 500 mL em 20-30 minutos e repetir se indicado, em funo
dos objectivos;
 Nos casos em que h hemorragia relevante no controlada (hemorragia interna com
choque) limitar os fluidos enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada (com
a inteno de assegurar PAM 40mmHg / PA sistlica <80-90mmHg). Nestes casos, perfundir
fludos em excesso pode remover os cogulos j estabelecidos, provocar hemo-
diluio e prolongar o tempo e gravidade da hemorragia;
 Em caso de choque hemorrgico o servio de hemoterapia deve ser activado pre-
cocemente para coordenar intervenes, incluindo a eventual necessidade de
perfundir glbulos sem tipagem prvia ver captulo sobre utilizao de C e D do sangue.
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades, nos doentes com perdas macias;
 Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia
aquecendo os soros e impedindo as perdas cutneas;
 Procurar sistematicamente locais de hemorragia que possam estar ocultos = nos
casos graves, de preferncia na Sala de Emergncia, envolver precocemente
Cirurgia e Ortopedia;
 As hemorragias torcicas macias (ver captulo sobre trauma do trax), as hemorragias
intra-peritoneais (ver captulo sobre trauma do abdmen), as disjunes da bacia com
hemorragia no controlada (ver captulo sobre trauma da bacia) e as leses vasculares

386 Manual do CEE 2011


graves, podem exigir cirurgia imediata, antes de completar a avaliao global do
doente. Nestes casos, a avaliao deve ser completa logo que possvel.
 Os garrotes s devem ser utilizados se o membro for considerado impossvel de
salvar ver captulo sobre trauma dos membros.
 O diagnstico da causa do choque, passa pela pesquisa sistemtica de fontes de
hemorragia com envolvimento precoce da Imagiologia.

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:

A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos


Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE

E (Expor todo a rea corporal)


 Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dig-
nidade do doente;
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana;
 Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e
diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os
procedimentos se o doente est acordado;
 A remoo rpida de roupa apertada pode induzir hipotenso, consequncia da
perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia estar
a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por
indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos
vasculares;
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o prog-
nstico;
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preservar
a poro amputada em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

Uma equipa de trauma bem treinada deve cumprir os objectivos


da avaliao primria em 7 minutos.

Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.


Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve
ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio para
controlar um fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipo-


volmia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 387
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.

 Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-
tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.
 A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 O erro mais frequente deixar-se distrair por outras solicitaes antes completar a
avaliao sistemtica da cabea aos ps.
 As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.

Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e


bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx
durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervi-
cal de perfil = mostrando as vrtebras de C1 a C7 e sua articulao com T1. Quando
tecnicamente adequado permite excluir 85% das leses da coluna cervical. No final
da avaliao secundria h outras radiografias e exames de imagem que podem
ser necessrios para diagnosticar e caracterizar outras leses a decidir em funo
das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases se tal acontecer


essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C

Em todos os doentes graves necessrio assegurar o mais precocemente possvel


a monitorizao ajustada s leses e ao nvel das disfunes. Se o doente no esti-
ver correctamente monitorizado impossvel avaliar a situao e a resposta s
intervenes ao longo do tempo.
Monitorizar
a eficcia o metabolismo a funo
a oxigenao
cardio-circulatria celular dos rgos
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e ritmo) sricos conscincia
hematcrito  Pulso  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  PVC / Presso de encrava-  BE  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira- mento  SvcO2  Extremidades
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchimento frias
msculos acessrios, ) capilar)  Diurese

Em todas as situaes, nomeadamente as que cursam com instabilidade hemodi-


nmica, dirigir o tratamento com a inteno de Optimizar o DO2

DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2);

388 Manual do CEE 2011


titulando as intervenes em funo de objectivos estabelecidos, designadamente:
 TA sistlica > 90mmHg ou  Diurese > 0,5ml/Kg/h  SatO2 > 93%
 TA mdia > 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Optimizar a pr carga: repor fluidos em funo das necessidades e da qualidade


das perdas
 Optimizar a ps carga (resistncia / tonus vascular): administrar dopamina ou noradre-
nalina at conseguir a presso arterial desejada;
 Controlar a causa:
 Tratamento de acordo com a etiologia do choque;
 Parar a hemorragia, antecipar as necessidades em componentes e derivados do
sangue
 Em caso de hemorragia no controlada manter PAmdia 40-60mmHg ou sist-
lica < 80-90mmHg;
 Reperfundir as coronrias nas sndromes coronrias agudas, a artria pulmo-
nar no TEP,
 Descomprimir o miocrdio: drenar o pericrdio e/ou o pneumotrax se for
hipertensivo;
 Tratar a infeco,
 Corrigir o inotropismo: quando indicado;

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Normalizar a Oxigenao;
b. Normalizar a SvcO2;
c. Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
d. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
e. Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
f. Optimizar do preenchimento vascular;
g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
h. Controlar a causa do choque

Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas VO2 = Consumo de O2

> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 389
TCE grave
Ernestina Gomes e Elizabete Neutel

1. Definio / Conceito

TCE (Traumatismo crnio-enceflico) pode considerar-se toda a leso provocada por


fora mecnica externa, podendo condicionar de forma temporria ou definitiva
alteraes das funes cognitivas, fsicas ou psicossociais, associada ou no a uma
alterao ou diminuio do estado de conscincia.

O TCE pode definir-se em termos de gravidade em:


Ligeiro (EG =13-15); Moderado (EG = 9-12); Grave (EG 8).

2. Motivo precipitante / Causa

O TCE condiciona morbilidade e mortalidade significativas, gerando um elevado


custo para a sociedade. Estes parmetros so influenciadas quer pela leso prim-
ria, quer pela leso secundria. A leso primria s pode ser reduzida prevenindo os
acidentes que a provocam. J a incidncia e gravidade da leso secundria pode
ser reduzida e mesmo evitada, porque provocada essencialmente pela hipoten-
so e/ou hipxia.

 As leses cerebrais primrias incluem: ruptura de vasos cerebrais, contuses


hemorrgicas e Leso Axonal Difusa (LAD).
 As leses cerebrais secundrias podem ter causas intra ou extra-cranianas.
 As extra-cranianas incluem a hipotenso, a hipxia, a hipercapnia, as alteraes
da coagulao e a infeco.
 As causas intra-cranianas incluem o hemorragia, o edema cerebral (vasognico, cito-
txico) e a infeco SNC. A nvel celular incluem a cascata de eventos que contri-
buiu para a leso secundria.

Leso primria Leso vascular Contuso Leso axonal Difusa


Consequncia Hemorragia/HSA Libertao de media- Alterao axonal
dores inflamatrios

Leso Hematoma Edema Edema


Hipotenso Vasoespasmo Hipoxmia
secundria focal vasognico citotxico

Consequncia CPP FSC PIC PIC PIC apoptose

390 Manual do CEE 2011


3. Classificao / Terminologia das leses cerebrais

Tipo de leses cerebrais


Intra-axiais Extra-axiais
(afectam o parnquima cerebral) (fora do parnquima cerebral)

Difusas Focais Hematoma

DEFINIO: forma suave de LAD em que existe sempre amnsia para o inicidente
CAUSA: resulta de foras acelerao desacelerao minor provocando leses
cerebrais microscpicas
CLINICA: Pode haver amnsia para o perodo pr acidente e/ou ps acidente;
Concusso  A perda de conscincia pode durar at 5min;
 Pode ter nuseas, vmitos e cefaleias;
 No h sinais focais;
EVOLUO: a recuperao completa;
PROGNSTICO: a repetio pode deixar sequelas
DEFINIO:
 leso difusa dos axnios, muitas vezes com hemorragias punctiformes
Tem 3 componentes:
 leso focal do corpo caloso, com / sem hemorragia intra-ventricular,
 leso focal do tronco cerebral,
 leses difusas dos axnios, com / sem hemorragias punctiformes
CAUSA: resulta da acelerao desacelerao rpida, e alta energia;
Leso axonal
 Deforma a substncia branca e provoca leses axonais microscpicas com
difusa (LAD)
hemorragia, ruptura e edema cerebrais;
CLINICA: quando grave provoca coma imediato. H muitas
vezes dissociao entre a clnica e a imagem da TAC e a RMI
define melhor as leses.
EVOLUO: persistncia do coma
PROGNSTICO: a mortalidade pode chegar aos 33-50%; a
morbilidade significativa.
DEFINIO:
 hemorragia intracerebral 25cm3 provocada por ruptura de pequenos vasos
 Cerca de 1/4 dos doentes com TCE grave tm hematomas intra-cranianos
operveis.
CAUSA: provocada por foras de inrcia e toro muito mais intensas do que as
que provocam HSD;
Contuso  Podem ser hemorragias puras ou associar-se a contuses e laceraes que >
hemorrgica a mortalidade;
Hemorragia INCIDNCIA: associam-se e so mais graves nos doentes com alteraes da
Intracerebral coagulao (hipocoagulados, alcolicos, )
(HIC) CLINICA: os doentes perdem muitas vezes a conscincia no
momento do impacto e podem desenvolver convulses e sinais
focais.
EVOLUO: a imagem da TAC inicial muitas vezes modifica-se
horas ou dias aps a leso inicial
PROGNSTICO: mortalidade e morbilidade dependentes da evo-
luo da leso hemorrgica

> TCE grave - Revisto em 2009 391


DEFINIO:
 Acumulao de sangue no espao epidural
 Associa-se a fractura de crnio em 90% dos casos;
CAUSA:
 mais frequente na regio temporo-parietal por lacerao da artria
menngea mdia
 Raramente resulta de lacerao dos seios venosos;
 10% dtes com TCE grave
CLINICA:
Extradural  Perda de conscincia transitria, no momento do impacto por desconexo
(HED) momentnea da substncia reticular;
 Recuperao da conscincia perodo de lucidez que se pode prolongar por horas;
 Deteriorao rpida do nvel da conscincia
 Aparecimento de sinais focais: Dilatao pupilar Hempiparesia contrala-
teral Hipertenso e bradicardia por hipertenso intra-
craniana
 Na TAC surge com aparncia de lente biconvexa;
EVOLUO: desenvolve-se nas 1s 8h ps leso
PROGNSTICO: a drenagem cirrgica nas 1 4h melhora
significativamente o prognstico
DEFINIO:
 Acumulao de sangue entre a duramater e a sub-aracnide
CAUSA:
 So provocados por lacerao das veias do espao subdural por foras de inr-
cia e toro;
 Mais frequentes em localizao temporal;
 Mais frequentes em doentes com atrofia cerebral (veias mais facilmente estirveis)
 Associam-se quase sempre a contuses subjacentes
 A deteriorao clnica pode prolongar-se por dias;
Subdural INCIDNCIA:
(HSD)  So os mais frequentes dos hematomas extra-axiais
 Associam-se e so mais graves nos doentes com alteraes da coagulao
(hipocoagulados, alcolicos, )
CLINICA:
 deteriorao neurolgica rpida com sinais focais num
doente j comatoso;
EVOLUO:
 Designam-se por: agudos se ocorrem nas 1s 24h; subagu-
dos se se desenvolvem em 1-7 dias e crnicos depois disso,
PROGNSTICO: maior morbilidade e mortalidade que os HED

Hemorragia Sub-aracnoideia (HSA) uma das complicaes possveis dos TCE graves, traduz
uma fora de impacto maior mortalidade. Deve ser diferenciada das HSA espontneas,
que podem ter indicao cirrgica urgente.

392 Manual do CEE 2011


Leses penetrantes

As leses penetrantes podem ser causadas por armas de fogo, armas brancas ou outros
objectos que penetrem no crnio e no tecido cerebral.

Da mesma forma que para traumatismos penetrantes de outras partes do corpo, os objectos
penetrantes no devem ser removidos fora do ambiente do bloco operatrio, uma vez que isto
pode condicionar hemorragia macia.

Fracturas do crnio
As fracturas do crnio so um achado frequente. Se forem fechadas e no deprimi-
das, raramente necessitam de tratamento.

As fracturas abertas e deprimidas, com esqurolas sseas, tm que ser tratadas


cirurgicamente.

A maioria das fracturas no so palpveis atravs da glabela integra.


Escoriaes/hematomas da pele levantam a suspeita de fractura subjacente.

O hematoma periorbi-
tal (Raccoon eyes) e
retroauricular (sinal de
Battle) indiciam fractura
da base do crnio =
pesquisar fstula de
LCR.

Fig. 1 Fig. 2

Edema cerebral: uma reaco comum do parnquima cerebral a diferentes agres-


ses. Habitualmente desenvolve-se durante os primeiros 3-5 dias e condiciona
aumento da presso intracraneana. As vtimas com TCE tm normalmente um
edema cerebral misto: vasognico e citotxico.

> TCE grave - Revisto em 2009 393


Classificao imagiolgica de Marshall
permite a distino entre leses focais e difusas e relaciona-se com a mortalidade e morbilidade
Categoria Definio
Leso difusa tipo I Sem leso em TAC
Cisternas presentes, desvio 0-5mm e/ou leses densas, sem
Leso difusa tipo II
leses hiperdensas com vol >25cc
Leso difusa tipo III Edema Cisternas comprimidas ou ausentes
Leso difusa tipo IV Desvio Desvio >5mm, sem leses hiperd. Com vol >25cc
Leso evacuada Leso removida por cirurgia
Leso no evacuada Leso hiperdensa no removida por cirurgia com volume >25cc

Na avaliao do TCE essencial avaliar e registar o nvel da conscincia com uma


metodologia objectiva, validade e reprodutvel, como a escala de coma de Glasgow:

Escala de Coma de Glasgow


Olhos Melhor Resposta Motora Melhor Resposta Verbal
Abertura espontnea 4 Obedece a ordens 6 Orientada 5
Abertura estimulao verbal 3 Localiza a dor 5 Confusa 4
Abertura dor 2 Flexo e fuga 4 Inapropriada 3
Nenhuma 1 Flexo inapropriada 3 Incompreensvel 2
Extenso dor 2 Nenhuma 1
Nula 1
TCE ligeiro se TCE moderado se TCE grave se
Glasgow = 13 ou 15 Glasgow = 9 a 12 Glasgow = 3-8

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.


 No TCE essencial prevenir ou minimizar o risco de leso cerebral secundria
 Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados
em simultneo com o coordenador a integrar;

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea;
2. A permeabilizao da via area deve ser feita com ante-projeco da mandbula
e aspirao com cnula rgida (com ateno ao risco de vmito) removendo peas
slidas soltas (placas dentrias, ).
3. A via nasal est contraindicada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar
falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) permanecendo em posio
intracraneana.
4. Indicaes para entubao traqueal no TCE:
 Incapacidade de manter a via area permevel,
 Glasgow 8 ou M <5,

394 Manual do CEE 2011


 Glasgow >8 se associada a outro trauma importante
 Risco de aspirao,
 PaO2 <100mmHg ou PaCO2 >40mmHg
 Convulses recorrentes,
 Proteco durante o transporte.

B (Ventilar e Oxigenar)

C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


 Avaliar e registar o nvel da conscincia utilizando a escala de coma de Glasgow,
registando a melhor resposta
 Avaliar e registar o estado, simetria e reactividade das pupilas

Tamanho simetria e reactividade das pupilas Interpretao


dir. esq. Tamanho normal
Normal
Reactivas luz
LOE direita considerar compresso
OE peq, reactiva luz
ao nvel do 3 par com risco de encra-
OD, reaco lenta luz
vamento do tronco
LOE direita a piorar considerar pos-
OE peq, reactiva luz
sibilidade de encravamento eminente
OD, sem reaco luz
do tronco cerebral

As duas pupilas dilata- Pior considerar morte do tronco


das e sem reaco luz cerebral

 Avaliaoda resposta motora: No doente acordado pedir para obedecer a coman-


dos simples:levantar o brao direito, mostrar os dentes, fechar os olhos com
fora,
 No doente que no est acordado, a avaliao deve ser feita chamada e s
depois ao estmulo doloroso. Avaliar os quatro membros de forma independente,
para detectar dfices focais.
 Alm dos sinais focais (ver captulo sobre sinais focais no exame neurolgico) registar e
descrever:
 Monoparsia isolada de um membro; pode significar a leso directa do mem-
bro ou ser consequncia da leso perifrica do nervo (ex. monoparsia membro
superior por leso do plexo braquial)
 Hemiparsia causada na maioria dos casos por leso intracerebral
 Paraparsia habitualmente resulta de leso vertebromedular.

Avaliao secundria s deve prosseguir quando os ABCD estiverem controlados


objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,

> TCE grave - Revisto em 2009 395


2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.
5. No TCE aplica-se a mxima: First ABC then ICP

As estratgias para optimizar a presso intra-craniana (PIC) incluem:


 Assegurar o ABC
 Se ainda no estiver feito assegurar a melhor monitorizao para cada doente
Monitorizar em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em
que o doente avaliado

Monitorizar a
Optimizar Monitorizao do Metabolismo Funo
presso de per-
a oxigenao dbito cardaco celular dos rgos
fuso cerebral
 SaO2 / PaO2  PA  PPC  Lactatos  Nvel da cons-
 Hemoglobina  ECG (frequncia car- (PAM PIC) sricos cincia
/hematcrito daca e ritmo)  PIC  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo  Pulso  BE  Mucosas plidas
respiratrio (taqui-  PVC / Presso de  SvcO2  Extremidades
pneia, tiragem, adejo encravamento frias
nasal, uso de ms-  TPC (tempo de preen-  Diurese
culos acessrios, ) chimento capilar)

6. Rever a via area e assegurar a melhor ventilao e oxigenao adequada

A oxigenao deve ser monitorizada; evitar PaO2 <60mmHg ou SatO2 <90%


 Normoventilar Pa CO2 = 35 - 40mmHg
 Evitar hiperventilao nas 1as 24h. Se utilizada deve ser complementada com
monitorizao da SvJO2 ou da PtiO2
 no TCE grave o fluxo sanguneo cerebral nas 1 24h inferior, pelo que h
risco de isquemia cerebral se utilizada hiperventilao intensa.
 No TCE grave a hiperventilao s tem lugar como tratamento temporrio e de
recurso (com apertado controlo e monitorizao da perfuso cerebral) em casos de
Hipertenso Intra-craniana (HIC) que no cede a outras intervenes. A hipoca-
pnia actua como vasoconstritor cerebral e por isso comporta risco de isquemia
cerebral.
 A PEEP uma importante estratgia para optimizar a oxigenao que deve ser
ajustada ao valor da presso intra-craniana e estado hemodinmico do doente.

7. Assegurar a circulao e DO2 eficazes:

 Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x


SatO2) + (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos.
A hipotenso precoce, definida como observao isolada de TA sistlica <90mmHg
associa-se a maior mortalidade e morbilidade.
 A hemorragia intracraniana no causa hipovolmia (excepto nas crianas pequenas ou
associada a feridas abertas em adultos que no foram correctamente tratados). Portanto peran-
te um TCE em choque necessrio procurar causas extracranianas.

396 Manual do CEE 2011


O melhor hematcrito para o TCE, de acordo com estudos recentes no deve ser
diferente dos outros doentes crticos.
 A hipernatremia uma complicao frequente do tratamento, assumindo-se que a
hiposmolalidade e hiponatrmia aguda e progressiva, esto associadas a edema
cerebral significativo, aumento da PIC e da actividade convulsiva. Portanto evitar
uma natrmia <135mmHg e >150mmHg.
 Titular os fluidos com a inteno de no agravar a hipervolemia e o risco de edema
cerebral
 Em caso de coexistncia de hemorragia activa parar a hemorragia, antecipar as
necessidades em componentes e derivados do sangue
 Em caso de choque proceder de acordo com a etiologia, assumindo que o doente
com TCE frequentemente politraumatizado e nessa circunstncia podem estar
presentes todas as etiologias do choque;

8. Rever e sistematizar o estado neurolgico

Indicaes para monitorizar a PIC


Glasgow 8 Glasgow >8
TAC anormal: revelando contuses, hematomas,  TAC com leses que indiciem o
edema ou cisternas comprimidas aumento da PIC;
TAC normal, que apresente 2 ou 3 dos seguintes fac-  Doentes sedados, dificultando a
tores avaliao neurolgica
 Idade >40 anos
 Assimetria motora (unilateral ou bilateral)
 TA sist. <90 mmHg;

 Tratar PIC >20mmHg


 Evitar medidas agressivas para manter PPC >70mmHg com fluidos e vasopres-
sores; aumenta risco de ARDS;
 A PPC ptima permanece desconhecida, mas limite entre 50-70mmmHg; dtes com
autoregulao toleram nveis superiores; PPC <50mmHg deve ser evitada;
 Os doentes com elevado risco de desenvolver crises convulsivas ps-traumticas
precoces, devero ser tratados de forma profiltica com anticomiciais, nomeada-
mente a fenitona, durante uma semana. A profilaxia das crises convulsivas tar-
dias no est recomendada.
 Os corticosterides, no esto recomendados para melhorar o outcome ou dimi-
nuir a PIC no TCE.
 O manitol (0,25-1g/Kg) eficaz no tratamento da HIC (max osmolaridade 320mosmol/l).
Evitar hipotenso (TAs <90mmHg). Antes da monitorizao da PIC restringir o uso
do manitol e usar apenas se houver sinais de herniao.
 No h evidncia suficiente para fazer recomendaes quanto ao uso, dose e
mtodo de utilizao de solutos hipertnicos.
 O propofol est recomendado no controle da HIC (embora no melhore a mortalidade ou
o outcome aos 6 meses)
A administrao de barbitricos profiltica para induzir burst supression no est
recomendada.
 A administrao de barbitricos em doses elevadas est recomendada no controle
da HIC refratria, desde que seja mantida a estabilidade hemodinmica.

> TCE grave - Revisto em 2009 397


A hipotermia profiltica est associada a scores (GOS) mais elevados, 32-35.
 A craniectomia descompressiva uma hiptese de tratamento a considerar na HIC
refractria.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

A reavaliao clnica do TCE grave mandatria, havendo lugar a nova imagem


cerebral sempre que a situao o justifique.

Objectivos teraputicos:
PIC <20mmHg
PPC=50-70mmHg

Analgesia Elevao da Normotermia


Sedao cabeceira (15-30) normocapnia

PIC >20mmHg ?

Manitol 0,25-1g/Kg
Ventilao moderada Drenagem LCR
(osmolaridade max:
(PaCO2 30-35mmHg) (se possvel)
320mosmol/l)

PIC >20mmHg ?

Ventilao profunda Craniectomia Hipotermia


Coma barbitrico
(PaCO2 28-30mmHg) descompressiva profiltica (nvel III)

Monitorizao
complementar: SjvO2,
AVdO2, fluxo sang.
cetrebral

Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 LAD = Leso axonal difusa
DC = Dbito Cardaco PIC = Presso intracraniana
DO2 = Fornecimento de O2 PPC = Presso de Perfuso Cerebral
FC = Frequncia cardaca SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
Hb = Hemoglobina SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
HED = Hematoma Extra-Dural central
HIC = Hipertenso Intra-Craniana TAC = Tomografia Axial Computorizada
HSA = Hemorragia subaracnoideia TCE = Traumatismo Crnio-enceflico
HSD = Hematoma Sub Dural

398 Manual do CEE 2011


Traumatismo Vertebro-medular
Antnio H. Carneiro, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito

As leses vertebro-medulares afectam frequentemente jovens saudveis na fase


mais activa da vida. A importncia das leses do raquis resulta da sua associao
a leses medulares. Muitas das leses dos nervos espinais so parciais e se forem
correcta e atempadamente tratadas podem recuperar, ainda que parcialmente.
Neste contexto o objectivo primrio impedir o agravamento secundrio da leso
medular e recuperar as reas com leso parcial e reversvel.

As vrtebras protegem e suportam a espinal-medula asse-


gurando-lhe mobilidade porque esto alinhadas e ligadas
pelas articulaes, discos intervertebrais e complexos liga-
mentares. A estabilidade da coluna vertebral depende da
integridade destes ligamentos, que esquematicamente se
podem agrupar em trs complexos ligamentares verticais:

1. Complexo ligamentar anterior consiste no ligamento longitu-


dinal anterior e na metade anterior do disco intervertebral;
2. Complexo ligamentar mdio constitudo pelo ligamento
vertebral comum posterior e pela metade posterior dos dis-
cos intervertebrais
3. Complexo ligamentar posterior do ponto de vista estrutural a
mais importante, formada pelos restantes ligamentos e
articulaes intervertebrais

Quando dois destes complexos ligamentares so atingidos


a coluna vertebral torna se instvel.

A medula termina no cone medular ao nvel do disco L1-L2


(um pouco mais abaixo nas crianas muito jovens).
Para baixo, o
canal medular preenchido pela cauda equina, constituda
pelas razes motoras e sensitivas lombo-sagradas.

A coluna completamente envolvida pelos msculos paravertebrais.

Tal como o crebro, a medula revestida por trs membranas: as meninges, vasos
sanguneos e lquido cefalo-raquidiano. A dura mater, camada mais perifrica, tem
a separ la do canal medular um tecido laxo formado por gordura e vasos. As
dimenses deste espao variam ao longo da coluna, pois dependem dos dimetros
relativos da medula e do canal medular. Na regio dorsal o espao extremamen-
te diminuto. J em C1-C2, a medula ocupa apenas 35% do canal medular: Regra
dos trs de Steel: ao nvel de C1 1/3 do canal medular preenchido pela apfise
odontide, outro espao ocupado pela espinal-medula e o 1/3 restante espa-
o epidural. Por isso as leses ao nvel de C1- C2 no so invariavelmente fatais na

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 399


medida em que h um espao de amortecimento que protege a medula. Este espa-
o de amortecimento pode estar reduzido por ostefitos ou existncia de canal
medular estreito, o que torna estes indivduos so mais sensveis s consequncias
do trauma da coluna.

Ao longo da espinal-medula viajam os feixes que conduzem a informao da peri-


feria para os centros cerebrais. Destes salientam-se os:
 Cordes posteriores por onde passam as fibras que transportam a sensibilidade
propioceptiva, a sensibilidade fina e a vibratria;
 Feixes cortico-espinais, nos cordes laterais, que decussam para o lado oposto
ao nvel do tronco cerebral e que transportam as fibras que levam a informao
motora do crtex para os rgos efectores;
 Feixes espino-talmicos por onde viajam as fibras da sensibilidade dolorosa, tr-
mica e da sensibilidade grosseira. Caracteristicamente entram na medula e cru-
zam para o lado oposto onde se incorporam no feixe espino-talmico dois corpos
vertebrais acima do ponto de entrada.

2. Motivo precipitante / Causa


Mecanismo de Leso

Acidentes de viao: Podem resultar de impactos frontais, laterais ou por posteriores.


Quando o doente projectado para fora do veculo, a possibilidade de leso vrtebro
medular de 1 em 13. As colises por trs podem produzir uma hiperextenso segui-
da de uma hiperflexo (efeito de chicote). As vtimas de atropelamento e os condutores
de veculos de duas rodas tm maior probabilidade de sofrerem uma leso vertebral.

Quedas: Entre ns o nmero de leses graves da coluna, em particular da coluna cer-


vical, associada a quedas de rvores (rurais na apanha da azeitona e da cereja, ..) ou acidentes
de trabalho ocorridos em ambiente sem condies de segurana mnimos (em particu-
lar na construo civil) so inaceitvel mente elevados, porque so evitveis com informa-
o e formao adequadas. Atestam um baixo nvel cvico para os padres europeus.

Acidentes desportivos: As actividades desportivas mais associadas a TVM so o


rguebi, a ginstica, os saltos de trampolim, a equitao, o esqui e os saltos de
elstico. No Vero, so frequentes as leses provocadas pelos mergulhos para a
gua, em especial em jovens aps a ingesto de bebidas alcolicas. A vtima nor-
malmente avalia mal a profundidade e bate com a cabea numa superfcie slida.

Foras que provocam leso vertebral: O denominador comum das leses medulares
o facto de a coluna ter sido sujeita a foras mltiplas, actuando isoladas ou em
associao. Os mecanismos mais frequentes so: a flexo, extenso, rotao, fle-
xo lateral compresso e distraco.

Os pontos mais vulnerveis so C5 a C7 e T12-L1, zonas de transio de curvas de


convexidade anterior (lordose) para curvas de convexidade posterior (cifose), o que
diminui a flexibilidade.

400 Manual do CEE 2011


Flexo pura: As leses provocadas por hiperflexo pura so mais frequentes de T12
a L2 no adulto e em T4-T5 na criana. Ocorrem frequentemente aps colises fron-
tais quando o doente s tem o cinto colocado na cintura. Outras causas so as que-
das de altura com o corpo flectido ou o impacto de um peso sobre a parte baixa das
costas. O movimento frontal provoca esmagamento da parte anterior do corpo ver-
tebral lombar e estiramento das estruturas ligamentares posteriores. Se hiper-
flexo se associa distraco, as facetas podem deslizar para diante embora as arti-
culares mantenham contacto entre si. uma subluxao. Quando h suporte ante-
rior um cinto de segurana correctamente colocado, por exemplo o aumento da
presso intervertebral pode provocar ruptura das estruturas ligamentares e frac-
tura horizontal do corpo vertebral. Esta leso conhecida como fractura de Chance
e aparece sobretudo entre L1 e L3.

A hiperflexo da cabea tambm pode provocar leses cervicais, ainda que menos
frequentes, pois o movimento limitado pelo contacto do queixo com o esterno. Os
movimentos extremos de hiperflexo (os acidentes de mergulho, por exemplo) podem pro-
vocar ruptura de todas as estruturas ligamentares cervicais. O impacto entre vrte-
bras adjacentes pode provocar fractura do ngulo ntero-inferior da vrtebra supe-
rior. Esta leso conhecida como tear drop e aparece habitualmente em C5-C6.
muito instvel, dada a extensa leso das estruturas ligamentares.

Flexo-rotao: As leses provocadas por hiperflexo e rotao podem provocar


danos importantes nas estruturas estabilizadoras posteriores. o mecanismo res-
ponsvel por 50 a 80% das leses cervicais. Nos traumatismos menores, as estru-
turas estabilizadoras so apenas estiradas mas nas situaes mais graves rasgam;
associadamente podem surgir fracturas das facetas, das lminas, das apfises
transversas ou dos corpos vertebrais. Na regio cervical, pode aparecer luxao de
facetas uni ou bilateral. As apfises espinhosas de C6-C7 podem ser arrancadas
pelo ligamento interespinhoso.

Extenso: O mecanismo de hiperextenso rompe os elementos estabilizadores ante-


riores e pode provocar projeco de fragmentos sseos para dentro do canal medular.

Rotao: As foras rotacionais podem lesar o complexo ligamentar posterior e so


frequentes na transio dorso-lombar (T12-L1)

Compresso: As leses por compresso so mais comuns na regio cervical e lom-


bar. Por vezes podem provocar uma exploso do corpo vertebral com projeco
de fragmentos sseos para dentro do canal medular, como o caso da fractura de
C5 em acidentes de mergulho.

Fisiopatologia

Leso neurolgica primria: resulta do traumatismo inicial que provoca um movimen-


to anormal da coluna. Nos casos mais graves, existe ruptura ligamentar ou fractura
vertebral. Esse movimento provoca reduo do dimetro do canal medular fazendo
com que as partes moles ou as estruturas sseas lesem directamente a medula.
Quando h estenose prvia, o risco de leso neurolgica substancialmente maior.

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 401


Frequncia de leses neurolgicas nos traumatismos vertebrais
Fracturas ou luxaes Frequncia (%) das leses neurolgicas
Sem leses sseas 14%
Coluna cervical 40% (at 60% se houver instabilidade)
Coluna dorsal 10%
Transio dorso-lombar 35%
Coluna lombar 3%

A leso neurolgica primria pode ser provocada por traumatismo penetrante, o


que raro. Nos ferimentos por arma de fogo, pelo contrrio, a rea de destruio
e edema grande.

Leso neurolgica secundria: Traduz se na deteriorao do estado neurolgico aps a


leso inicial. As trs principais causas, que tm efeitos so cumulativos, so:

 agresso mecnica,
 hipxiae
 diminuio da perfuso medular

A mobilizao do doente, em bloco e de forma coordenada e com plano duro mini-


miza o risco de leses secundrias por agresso mecnica.

A hipxia pode surgir na sequncia de problemas A, B e/ou C. A prpria leso


medular susceptvel de provocar hipxia por compromisso dos msculos respira-
trios j que a leso medular acima de T12, afecta os msculos intercostais e acima
de C5 provoca paralisia do diafragma.

O diminuio da perfuso medular pode ser consequncia da hipotenso, da perda


da auto-regulao da circulao sangunea da medula, consequncia da prpria
leso medular ou surgir ps enfarte hemorrgico da prpria medula.

A leso secundria agrava o edema intersticial e intracelular o que se traduz, ao


exame clnico, na subida do nvel da leso.

3. Classificao / Terminologia
A leso medular pode ser parcial:

Anterior: Manifesta-se por paralisia e anestesia completas com conservao da


sensibilidade proprioceptiva e tctil profunda. Apesar disso, o prognstico ser
bom se houver sinais de recuperao nas primeiras 24h. Se aps esse perodo, no
houver sensibilidade trmica e tctil fina na regio sagrada, as possibilidades de
recuperao funcional so dbeis.

Central: a leso incompleta mais frequente e aparece muitas vezes associada a


traumatismo em extenso em doentes de meia-idade com alteraes degenerati-
vas, mesmo sem leso ssea evidente. Manifesta se por tetraplegia com preserva-

402 Manual do CEE 2011


o da sensibilidade da regio sagrada e peri anal. habitual o retorno precoce do
controle esfincteriano e, em cerca de metade dos doentes, recuperao funcional
progressiva dos membros inferiores, ainda que com uma marcha espstica. A recu-
perao dos membros superiores menos provvel e na esmagadora maioria dos
casos, a paralisia das mos irreversvel.

Sndrome de Brown-Squard: Uma leso limitada a um dos lados da medula provo-


ca paralisia homolateral e diminuio da sensibilidade trmica e dolorosa contra-
lateral. Tem bom prognstico, mais de 90% dos doentes recuperam o controle de
esfncteres e a capacidade de marcha.

Posterior: raro, caracteriza-se pela perda da sensibilidade proprioceptiva e tctil pro-


fundas. A parte motora est completamente poupada, mas a ausncia de sensibili-
dade proprioceptiva provoca marcha semelhante dos doentes com tabes dorsal.

Outras consequncias da leso medular aguda:

Choque neurognio: Se o trauma lesar o sistema nervoso simptico (leses em T6 ou


proximais),
com perda do tnus vasomotor e se a leso for suficiente para compro-
meter a enervao simptica cardaca, o resultado uma vasodilatao perifrica
com hipotenso, bradicardia e perda do controlo da termorregulao. Esta situao
denomina-se de choque neurognico.

importante diagnostic-lo pois a hipotenso arterial no devida a uma verda-


deira hipovolmia e por isso a perfuso de fludos deve ser cuidadosa. A no com-
preenso deste fenmeno foi responsvel pela alta percentagem de complicaes
pulmonares em doentes que durante a guerra do Vietname fizeram perfuses
excessivas de fluidos.

A perda de tnus simptico exacerba o efeito vagal e por isso a estimulao da faringe,
pode provocar uma bradicardia grave.

Nas leses medulares incompletas permanece algum controle simptico permitin-


do uma resposta normal hipovolmia.

Choque medular: Neste quadro clnico o doente tem paralisia flcida generalizada,
respirao diafragmtica, priapismo, dilatao gstrica e disfuno autonmica asso-
ciada ou no a choque neurognico. Neste contexto o sinal de Beevor positivo
(movimento do umbigo quando o abdmen tocado). Este tipo de choque pode-se manter
dias ou semanas mas apesar disso algumas regies da espinal-medula podem
recuperar completamente.

As regies da medula que sofreram leses irreversveis do origem a espasticida-


de quando a paralisia flcida desaparece. Se a medula tiver sido seccionada, os
reflexos associados ao 1 neurnio motor voltam abaixo do nvel da leso. A respos-
ta aos estmulos exagerada mas no h sensibilidade.

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 403


4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.


Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados em
simultneo com o coordenador;

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo/cabea (colar cervical,
imobilizadores laterais e plano duro);
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua).
4. A abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula e aspirar
com canula rgida (com ateno ao risco de vmito) o contedo fluido e remover
peas slidas soltas (placas dentrias, ).
5. No doente com seco autonmica simptica (leses em T6 ou proximais), a estmu-
lao da orofaringe pode provocar reflexo vagal e assistolia (considerar indicaes
para administrar atropina antes de submeter a orofaringe a estmulos intensos).
6. A via nasal est contra-indicada em todos os suspeitos de TCE porque pode gerar
falsos trajectos (atravs da lmina cribriforme do esfenide) com risco de colocar a
sonda em posio intra-craniana.
7. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a
via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito.
8. Colocar sonda para drenagem gstrica. Se h leso neurolgica cervical pode
existir parsia digestiva e o vmito mais fcil e sem aviso. Estes doentes fazem
muitas vezes dilataes gstricas agudas.
9. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo procura de:
 Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso;
 Vasos a sangrar;
 Sinais de enfisema subcutneo;
 Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?);
 Turgescncia jugular exuberante sugestiva de pneumotrax hipertensivo, tam-
ponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos
10. Colocar colar semi-rgido e imobilizadores alterais + plano duro
11. Estes procedimentos podem provocar sensao de claustrofobia ao doente acor-
dado (paralisado pela leso medular) pelo que imprescindvel comunicar com o
doente e controlar a ansiedade, sem correr riscos de depresso respiratria,
12. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados
por operadores experientes, enquanto um imobiliza o pescoo, o outro traccio-
na o capacete retirando-o lentamente.
13. Excepo: o doente com colar cervical e muito agitado (que se quer levantar com a
sensao de claustrofobia) pode ficar melhor sem imobilizadores laterais fixos ao
plano duro, caso contrrio ao lanar o corpo para os lados pode aumentar o
risco de leso medular.

404 Manual do CEE 2011


B (Ventilar e Oxigenar)
No B avaliar a ventilao e oxigenao considerando que h seis situaes que
constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado):
1. Obstruo da via area; 4. Ferida torcica aberta;
2. Pneumotrax hipertensivo; 5. Hemotrax macio;
3. Tamponamento cardaco; 6. Retalho costal mvel

 Os traumatismos do esterno associam-se com frequncia a leso vertebral pelo


que preciso pesquis-las.
 Se a leso medular completa e proximal a T12, afecta os msculos intercostais
e acima de C5 provoca paralisia do diafragma, facto que deve ser tido em conta
na avaliao da autonomia e resposta do doente

C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)


 Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da
hemorragia.
 imprescindvel medir a presso arterial, avaliar e registar as caractersticas do
pulso, monitorizar o ECG e a oximetria;
 Se ainda no tiver sido feito assegurar acessos vasculares (pelo menos dois) de cali-
bre 14 / 16G;
 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito;
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao;
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades;
 Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia;
 Procurar sistematicamente locais onde possa existir hemorragia oculta;
 Procurar outras causas para o choque, promovendo tratamento apropriado
 Em presena de hipotenso com bradicardia considerar o diagnstico de choque
neurognico e neste caso moderar os lquidos administrados (a vasoplegia pode exi-
gir vasopressores, alm dos fluidos ev). Excesso de fluidos ev aumenta o risco de edema
pulmonar.

 Monitorizar em funo da gravidade, da resposta ao tratamento e do momento em


que o doente avaliado

Monitorizao Monitorizao Metabolismo Funo


do CaO2 do dbito cardaco celular dos rgos
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos  Nvel da conscincia
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e ritmo) sricos  Pele marmrea
hematcrito  Pulso  pH  Mucosas plidas
 Sinais de esforo respi-  PVC / Presso de encrava-  BE  Extremidades frias
ratrio (taquipneia, tira- mento  SvcO2  Diurese
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchimento
msculos acessrios, ) capilar)

 Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); ajustando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 405


 TA sistlica > 90mmHg ou  Diurese > 0,5ml/Kg/h  SatO2 > 93%
 TA mdia > 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Optimizar a pr carga: Tendo em considerao a possibilidade de vasoplegia (leso


proximal a C5),
 Nos doentes com dfice de volume intravascular administrar: cristalides
1000ml ou colides 500 ml em 20-30 minutos e repetir se indicado,
 O doente com leso medular grave, se no for hipertenso, deve ficar adequada-
mente perfundido com sistlica de 90mmHg.
 Se tem hemorragia activa e a causa no foi controlada titular os fluidos (PAM
40mmHg) enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada, pelo risco de
hemodiluio e prolongamento da hemorragia + hipotermia se os soros no esti-
verem aquecidos.
 Corrigir o inotropismo: quando indicado;
 Optimizar a pscarga: administrar dopamina ou noradrenalina at conseguir a
presso arterial desejada, em particular nos doentes com choque neurognico;
 Prestar ateno ao risco de bradicardia em caso de seco autonmica simpti-
ca, porque nesses casos o doente fica em risco de hiperparassimpaticotonia e por
isso pode necessitar de atropina (controlo do ritmo)

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos
 Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
 Em caso de suspeita de leso medular imprescindvel pesquisar e registar assi-
metrias ou dfices graves dos movimentos e alteraes da sensibilidade (o exame
neurolgico detalhado s tem lugar na avaliao secundria), em particular se se prev que o
doente vai precisar de sedao.

E (Expor todo a rea corporal)


 Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dig-
nidade do doente.
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana.
 Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e
diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os
procedimentos se o doente est acordado.
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequncia
da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia estar a
provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indica-
o do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares.
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o
prognstico.
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preser-
v-los em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

406 Manual do CEE 2011


Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipovo-


lemia estiverem controladas.

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
 Particular importncia deve ser dada observao da coluna e regio paraverte-
bral o que exige a rotao lateral do doente em bloco e sem correr risco de lesar
a espinal medula,
 O exame neurolgico deve ser detalhado por dermtomos (ver diagrama) e mito-
mos (utilizar escala objectiva), avaliando e registando com detalhe o resultado do
exame e valorizando com nfase a avaliao da simetria;

Avaliao dos mitomos: nvel da leso e funo motora


Abduo do ombro C5 Flexo da anca L1 / L2
Extenso do punho C6 Extenso do joelho L3 / L4
Extenso do cotovelo C7 Dorsiflexo do tornozelo L4
Flexo dos dedos das mos C8 Extenso do dedo grande do p L5
Abduo dos dedos da mo T1 Flexo plantar do tornozelo S1

A fora muscular deve ser registada com critrios objectivos e reprodutveis;

Escala para classificao da fora muscular


0 = sem contrao e sem qualquer movimento; 3 = faz movimentos contra a fora da
1 = contrao muscular insuficiente para provocar gravidade;
movimento; 4 = faz movimentos contra resistncia
2 = mobiliza mas no consegue vencer a gravidade; 5 = fora muscular normal

A pesquisa da valorizao do estado e simetria dos reflexos particularmente


relevante.

Escala para avaliao dos reflexos


 Tornozelo S1 / S2  Joelho L3 / L4  Supinador do brao C5 / C6  Tricpede C7 / C8

 Todo o politraumatizado com risco de leso da coluna deve ser submetido a toque
rectal, com a inteno de avaliar o tonus do esfncter anal e no doente do sexo
masculino deve-se pesquisar o reflexo bulbo-cavernoso. Este reflexo desenca-
deado pela compresso da glande do pnis que provoca aumento do tonus (con-
traco) do esfncter anal no toque rectal. Se no h leso medular ou se est em
choque medular a resposta negativa

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 407


 No doente inconsciente h indicadores que sugerem a existncia de LM e que
devem ser activamente pesquisados e registados:

Indicadores que sugerem a existncia de leso medular (LM)


 Hipotenso com  Respirao diafragmtica  Ausncia de reflexos abaixo
bradicardia  Ausncia de resposta dor abaixo de determinado nvel
 Arreflexia flcida de determinado dermtomo  Priapismo

 Da avaliao sistemtica deve resultar uma classificao objectiva do grau de


leso medular

Grau ASIA de leso medular (LM) - (ASIA = American Spinal Injury Association)
Grau ASIA de LM Incidncia Funo neurolgica
LM completa sem qualquer funo motora ou sensitiva abaixo
A 25-50%
da leso
LM incompleta sem qualquer funo motora mas sensibilidade
B 15%
intacta abaixo da leso
C 10% LM incompleta tem funo motora com fora muscular 2
D 30% LM incompleta tem funo motora com fora muscular 3
E normal

2. Obter anamnese o mais completa possvel,


3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,

Pesquisa sistemtica de descriminadores que recomendam o aprofundamento do


estudo imagiolgico
1. Acordado e orientado  Se os critrios 1 a 5 estiverem presentes, retirar
2. Sem influncia do lcool ou drogas colar cervical e observar a coluna e linha mdia pes-
3. Exame neurolgico normal quisando pontos dolorosos ou leses locais.
4. Sem outras leses chamativas  Completar exame pedindo ao doente para mobilizar
5. Idade 65 anos activamente cabea e pescoo.

 Se no h dor e a mobilizao do pescoo at 45 livre e sem limitaes pode tirar o colar cervical
 Se algum dos critrios anteriores estiver presente investigar com perito qualificado.

 Se ainda no foi feito algaliar e manter vigilncia de dbito urinrio


 Retirar imobilizaes (incluindo talas) que no tenham indicao para permanecer
 Inventariar reas de presso e prevenir activamente o aparecimento de leses /
lceras de presso
 Cobrir o doente / evitar a hipotermia

4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.


 Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-
tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.

408 Manual do CEE 2011


A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 Os estudos NASCIS sustentam que a administrao precoce (primeiras 3h e possivel-
mente at s 8h) de corticosterides em altas doses pode ser benfico, apesar dos
efeitos secundrios associados a esse tratamento.
 Esta recomendao controversa, no constitui o estado da arte e deve ser deci-
dida em funo dos protocolos locais
 Recomendaes NASCIS para o uso precoce de metil-prednisolona na leso
medular:
 30mg/Kg IV em 15min administrada imediatamente a seguir ao diagnstico,
 seguida de 5,4mg/Kg/h em perfuso IV nas 23h seguintes.

O erro mais frequente a distraco por outras solicitaes antes de ter completa-
do a avaliao sistemtica da cabea aos ps.
 As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.

Todas as vtimas de traumatismo fechado grave devem ter Rx de trax, coluna cer-
vical e bacia, ainda na sala de emergncia.

A menos que j tenha sido feito algum Rx durante a avalia-


o primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da colu-
na cervical de perfil, j que por si s, quando tecnicamen-
te adequado = mostrando as vrtebras de C1 a C7 e sua arti-
culao com T1, permite excluir 85% das leses cervicais.

No final da avaliao secundria h outras radiografias a


fazer para diagnosticar e caracterizar as restantes leses
sseas e que dependem das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases, se tal acontecer


essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C.

> Traumatismo Vertebro-medular - Revisto em 2011 409


5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Normalizar a Oxigenao; d. Restabelecer a funo dos f. Optimizar do preenchimento


b. Normalizar a SvcO2; rgos em falncia (cons- vascular;
c. Estabilizar a presso cincia, diurese, preenchimento g. Estabilizar a hemoglobina e
arterial nos valores alvo; capilar, pele marmrea, ); coagulao;
e. Corrigir a acidemia e nor- h. Controlar a causa do choque
malizar lactato;
A resposta medular s intervenes teraputicas / evoluo da LM, so tardias e dependem da
preservao das funes vitais que evitam as leses secundrias

Abreviaturas / glossrio
ASIA = American Spinal Injury Association RVS = Resistncias Vasculares Perifricas
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LM = Leso medular VO2 = Consumo de O2

410 Manual do CEE 2011


Traumatismo torcico
Antnio H. Carneiro, Antnio Canha e Nuno Corteso, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito

Compreende todas as leses que atingem o tronco, desde a parede torcica at s


vsceras. Excluem-se as leses da coluna dorsal, que sero discutidas em captu-
lo especfico. O traumatismo torcico responsvel por 25% das mortes causadas
por trauma. Esta taxa aumenta cerca de 20 vezes quando h leso cardaca asso-
ciada. As leses traumticas do trax so, por ordem decrescente de prevalncia,
as leses da parede torcica, a leso parenquimatosa pulmonar, o hemotrax, o
pneumotrax, ou sua associao com eventual componente hipertensivo e o reta-
lho costal mvel. O tratamento da maior parte destes doentes (85%) no necessita
interveno especfica de cirurgia torcica.

A hipoxia, a hipoventilao e a hipoperfuso so as principais causas de morte pre-


coce no traumatizado grave. Da a importncia de pesquisar, reconhecer, estratifi-
car e tratar o mais depressa possvel as situaes potencialmente fatais. A metodo-
logia de abordagem do TT obedece s mesmas regras do trauma grave. Na avalia-
o primria devem ser identificadas condies associadas a risco de vida imediato,
recorrendo metodologia ABCDE. A avaliao secundria destina-se a rever todos
os segmentos (face anterior e posterior) e pesquisar outras leses potencialmente fatais.

2. Motivo Precipitante / Causa

A comunicao relacionada com a transferncia de doentes graves implica dar


conta do tipo e circunstncias do acidente, discutir condies de transporte, apre-
ciao da evoluo dos parmetros vitais e preparar condies de recepo ade-
quadas s caractersticas do(s) doente(s).

Informao pr-hospitalar essencial:


Do incidente: Natureza do incidente e N, idade e sexo das vtimas;
De cada doente:
 Queixas prioritrias e tipo de leses;
 Intervenes e resultados obtidos;
 Estado da via area, da ventilao e da circulao;
 Previso da hora de chegada;
 Nvel de conscincia

Os traumatismos de trax ps-acidentes de viao e/ou ps-queda (as duas principais


esto muitas vezes associadas a traumatis-
causas de traumatismo torcico em Portugal)
mo de outros segmentos, que devem ser considerados em conjunto:

 frequente a presena de TCE associado;


A natureza do impacto ou o tipo de acidente fazem coincidir muitas vezes trau-
matismo da coluna vertebral e traumatismo torcico;

> Traumatismo torcico - Revisto em 2011 411


 A fractura das 1 e 2 costelas indiciam traumatismo de grande impacto, aumentam
a possibilidade de leses associadas, sendo mandatrio considerar a possibilidade
de leso dos grandes vasos torcicos (auscultar, palpar pulsos e pesquisar hemorragia visvel
ou no hemotrax );
 A presena de retalho costal associa-se, frequentemente, a leso parenquimato-
sa pulmonar, nomeadamente contuso pulmonar, responsvel por quadros de
Insuficincia Respiratria Aguada cuja manifestao pode ser imediata ou diferi-
da no tempo (ALI/ARDS);
 Em caso de traumatismo torcico baixo, dada a topografia do diafragma, pos-
svel a existncia de leso de vsceras intra-abdominais (fgado, bao e rins), em par-
ticular quando h fracturas costais.

Alm das situaes que so de risco imediato de vida:


 Pneumotrax hipertensivo
 Hemotrax macio
 Ferida torcica aberta
 Tamponamento cardaco
 Retalho costal mvel com compromisso respiratrio
 h uma srie de outras, possveis no traumatizado torcico grave, que tm de ser
tidas em considerao e activamente procuradas para que se possa instituir o
melhor tratamento em tempo oportuno:

Contuso/lacerao pulmonares: Leses do parnquima pulmonar so muito preva-


lentes (50%). Na contuso pulmonar a expresso clnica mais importante a insufi-
cincia respiratria. Nos adultos, associa-se quase sempre a fracturas costais e a
hemopneumotrax. Aparece, geralmente, na rea do parnquima subjacente ao
local do impacto, porm, pode surgir numa regio totalmente diferente. A progres-
so da contuso, bem como a sua manifestao clnica desenvolve-se ao longo das
24-48h seguintes. A lacerao pulmonar aparece associada a fracturas ou em resul-
tado de traumatismo torcico aberto e acompanha-se de hemo e/ou pneumotrax.

Leso cardaca fechada: A traduo clnica varivel (alteraes minor no ECG, trombose
coronria, rupturas septais, da parede livre ou valvulares, arritmias ou insuficincia cardaca por dis-
funo miocrdica).
Resulta, geralmente, de traumatismo intenso, frequentemente
associado a outros traumas torcicos e extra-torcicos. O ecocardiograma pode
objectivar a leso cardaca (movimento anormal do VD, disfuno segmentar).

Ruptura diafragmtica: Secundria a traumatismo aberto (leso penetrante) ou fechado


(aumento sbito da presso intratorcica ou intra-abdominal). mais frequente em acidentes
com veculos motorizados, em particular quando o impacto lateral (3 vezes mais fre-
quente que no frontal). mais frequente esquerda, porque direita o fgado confere
alguma proteco (a ruptura direita, resulta de traumatismos mais violentos e com leso hep-
tica associada). Das rupturas diafragmticas por leso penetrante, 75% resultam de
traumatismos abdominais, enquanto 20% decorrem de traumatismos torcicos.

A apresentao inicial destas leses pode ser assintomtica ou, em alternativa, o


doente apresenta-se com dispneia, dor abdominal ou abdmen agudo quando h

412 Manual do CEE 2011


leso ou encarceramento ou estrangulamento das vsceras herniadas. No exame
fsico, a presena de rudos hidro-areos torcicos deve alertar para o diagnstico.
A radiografia simples de trax pode mostrar elevao da hemicpula diafragmtica,
presena de intestino no espao pleural ou presena de SNG acima do diafragma.

A leso diafragmtica inicial pode ser muito pequena. Porm, como o diafragma
est em permanente movimento, a ruptura vai progressivamente aumentando o
que explica que, em particular nos traumas fechados, o diagnstico de ruptura dia-
fragmtica seja feito vrios anos aps o traumatismo.

De resto, o diagnstico pode requerer a realizao de outros exames de imagem


como estudo gastrointestinal contrastado, ecografia, TC toraco-abdominal.

Ruptura artica: Presente em vtimas de acidentes de viao em alta velocidade e


em quedas de grande altitude. A maioria (85%) resulta de traumatismo fechado. Na
maioria (80-90%) o desfecho fatal, no local do acidente em virtude de hemorragia
macia. Dos que chegam ao hospital vivos, s 20% sobrevive cirurgia. A apresen-
tao clnica depende do local da ruptura:

1. Doentes com leso da poro intrapericrdica da aorta ascendente desenvolvem


geralmente tamponamento cardaco;
2. Leses da aorta ascendente extrapericrdica evoluem para hematoma mediast-
nico e hemotrax, geralmente direita;
3. Ligamento arterial resulta geralmente de leses de desacelerao. Nesta zona
a aorta est relativamente fixa, enquanto que o corao se move livremente no
mediastino

O diagnstico pode ser atrasado por, inicialmente, poder haver boa resposta ao
aporte de fluidos com melhoria da hipotenso. necessrio um elevado nvel de
suspeio clnica para fazer um diagnstico atempado. Suspeitar sempre de ruptu-
ra artica em doentes em choque, sem evidncia de hemorragia activa, sem PTX
hipertensivo e sem tamponamento cardaco. Quando h sintomas, podem variar
desde dor retroesternal ou interescapular, disfonia, disfagia, paraplegia/parapare-
sia e sinais de hipoperfuso/isquemia segmentar (membros inferiores, rgos abdominais).

A radiografia torcica pode apresentar sinais sugestivos de ruptura artica, mas o


diagnstico de certeza necessita de angiografia ou Angio-TC:

1. Alargamento do mediastino
2. Coifa apical (hematoma apical, em particular esquerda)
3. Desvio caudal do brnquio principal esquerdo
4. Fractura das 2 primeiras costelas
5. Desvio traqueal direito
6. Apagamento do boto artico
7. Elevao do brnquio principal direito
8. Hemotrax esquerdo na ausncia de fracturas costais ou outra causa
9. Desvio da SNG para a direita

> Traumatismo torcico - Revisto em 2011 413


Ruptura esofgica: Raro e frequentemente diagnosticado tardiamente. O esfago
cervical est mais predisposto para leses por traumatismos penetrantes ou por
leses de esmagamento. O esfago torcico pode romper na sequncia de trauma
intenso sobre o epigastro. Na avaliao, frequente a presena de choque e dor
desproporcionados para as leses documentadas. Dor na deglutio, sialorreia,
PnTx /derrame pleural esquerdo na ausncia de fracturas costais, devem levantar
suspeita. Em segundo tempo, podem surgir enfisema mediastinico e sinais de
mediastinite pouco frequentemente de peritonite.

Ruptura de via area: Muitos dos doentes com leses major da via area morrem no
local do acidente por asfixia, hemorragia intrapulmonar ou aspirao de sangue.
Ao exame fsico, os sinais que permitem suspeitar de leso grave da via area so:
enfisema subcutneo, PnTx, pneumomediastino, hemotrax, pneumopericrdio ou
pneumoperitoneu. A confirmao diagnstica faz-se por broncofibroscopia. A pre-
sena de fracturas da omoplata, 1 a 3 costelas indiciam leso de alto impacto,
pelo que se deve suspeitar sempre de leo de via area.

3. Classificao / Terminologia

Tipo de trauma: penetrante/aberto (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decor-
rentes de quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso
possveis). Na Europa cerca de 85% dos traumatismos torcicos so fechados.

4. Tratamento

Avaliao primria e reanimao. Na abordagem e tratamento inicial do traumati-


zado de trax essencial ter conscincia que h seis situaes que podem consti-
tuir risco de morte imediata, pelo que devem ser procuradas e, quando estiverem
presentes, devem ser tratadas de imediato

A abordagem inicial do traumatizado tem dois objectivos centrais:


1 Preservar a vida (avaliao pri- 2 Rever, sistematizar e hierarquizar as leses anatmicas e as
mria) assegurando disfunes associadas (avaliao secundria)
 A c/ CCC (Via Area com Avaliao primria do Situaes potencialmente fatais
Controlo da Coluna Cervical) Traumatizado de trax: na evoluo do Traumatizado de
Pesquisar, reconhecer, trax: Pesquisar, reconhecer,
 B (Ventilar e Oxigenar) estratificar e tratar: estratificar e tratar:
1. Obstruo da via area 1. Contuso pulmonar e lacera-
 C c/CdH (Manter Circulao 2. PnTx hipertensivo es pulmonares potencial-
com Controlo da Hemorragia) 3. Hemotrax macio mente associadas
4. Ferida torcica aberta 2. Contuso do miocrdio
 D (Disfuno neurolgica e 5. Tamponamento cardaco 3. Rotura do diafragma
sinais focais) 6. retalho costal mvel 4. Lacerao da Aorta
com compromisso 5. Rotura do esfago
 E (Expor todo a rea corporal) respiratrio 6. Lacerao da via area

414 Manual do CEE 2011


Sequncia de procedimentos:

 A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea;
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%);
3. Se a vtima no responde, considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua);
4. A abertura da boca deve ser feita com ante-projeco da mandbula e, se indicado,
aspirar com cnula rgida (com ateno ao risco de vmito) - e remover peas/objectos
soltos (placas dentrias, ),
5. Aos doentes sem reflexo farngeo, fazer entubao traqueal para permeabilizar a
via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito;
6. Colocar sonda para drenagem gstrica (quando for oportuno);
7. A via nasal est contra-indicada em todos os suspeitos de TCE pelo risco de
introduo intra-craneana (atravs da lmina cribriforme do esfenide);
8. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area e antes de colocar o
colar cervical, inspeccionar o pescoo procura de:
 Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso (risco de lacera-
o traqueal, dos grandes vasos ou do esfago);
 Crepitao cartilagnea palpao do bloco laringo-traqueal (considerar a possi-
bilidade de fractura da laringe / traqueia);
 Sinais de enfisema subcutneo (considerar a possibilidade de PnTx hipertensivo / rotura
da via area principal);
 Desvio da traqueia (considerar a possibilidade de PnTx hipertensivo);
 Turgescncia jugular exuberante sugestiva (compatvel com PnTx hipertensivo, tampo-
namento cardaco ou compresso dos grandes vasos)
9. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores laterais;
10. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados
por operadores experientes, enquanto um imobiliza o pescoo, o outro traccio-
na o capacete retirando-o lentamente;
11. A ser necessria qualquer destas intervenes fundamental que o doente j
esteja convenientemente monitorizado, designadamente com:

Dbito cardaco e Metabolismo


Avaliar a oxigenao Funo dos rgos
estado hemodinmico celular
 SatO2/ PaO2  PA  Lactatos  Nvel da
 Hemoglobina / hematcrito  ECG (frequncia car- sricos conscincia
 Sinais de esforo respiratrio daca e ritmo)  pH  Pele marmrea
(taquipneia, tiragem, adejo nasal,  Pulso  BE  Mucosas plidas
uso de msculos acessrios, )  TPC (tempo de preen-  Extremidades frias
 CO2 end tidal (nos doentes com chimento capilar)  Diurese
entubao traqueal)

> Traumatismo torcico - Revisto em 2011 415


 B (Ventilar e Oxigenar)
No B h mais situaes que constituem risco de vida imediato pelo que devem ser
pesquisadas e tratadas:

1. PnTx hipertensivo: Se h PnTx imprescindvel verificar se hipertensivo: doente


angustiado, com sinais de dificuldade respiratria e ausncia de murmrio AP +
hiper-ressonncia homolateral percusso, empurramento do mediastino / traqueia
em sentido contralateral, colapso cardio-circulatrio por tamponamento cardaco a
presena de enfisema subcutneo e sinais de fractura de costelas e/ou feridas per-
furantes e/ou contuso homolaterais aumentam a especificidade da suspeita de dia-
gnstico. Na presena destes sinais, o diagnstico clnico e impe interveno
imediata. Neste caso, h risco de vida e deve ser feita a descompresso emergen-
te, com agulha (cnula G14 ou G16), montada em seringa, inserida na perpendicular
parede torcica ao nvel do 2 espao intercostal, seguida de drenagem pleural
(5 EIC homolateral, na linha mdio-clavicular);
2. Ferida torcica aberta: Se o dimetro da leso for superior a 2/3 do dimetro da
traqueia (>2cm), durante a inspirao o ar entra pela leso e no pela traqueia.
Este facto compromete a ventilao e pode resultar em hipoxemia. Essas feridas
devem ser cobertas com pedao de tecido fixo pele em trs pontos coinciden-
tes com trs vrtices de um quadrado. De seguida deve ser introduzido dreno
pleural do mesmo lado, mas noutro espao intercostal, para impedir a formao
de PnTx hipertensivo.
3. Retalho costal mvel (fractura de >1 costela em >1 ponto) s uma emergncia abso-
luta se provocar esmagamento torcico com compromisso respiratrio. A evidncia
de cansao, dificuldade respiratria (PaCO2 em crescendo ou Exausto respiratria, FR> 30
cpm, ) e hipxia progressiva (PaO2 em decrescendo o <75mmHg), so indicaes para
entubao e ventilao mecnica. O tratamento depende da patologia associada,
em particular da importncia da contuso pulmonar. A primeira abordagem deve
consistir em analgesia eficaz, com recurso a opiides ev. Na avaliao secund-
ria, pode ser considerada a analgesia intercostal ou epidural. Em face de cola-
pso ventilatrio, pode ser necessrio escalar o suporte ventilatrio, em particu-
lar quando h TCE e/ou trauma abdominal associados.

 C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)


Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia
 Se ainda no tiver sido feito, assegurar dois acessos vasculares perifricos, G14
ou G16 e
 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito.
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao;
Pesquisar e corrigir as situaes que podem ser causa de morte imediata no C

4. Hemotrax macio: define-se como macio quando drena mais de 1,5L de imedia-
to ou mantm um dbito de drenagem pleural > 200mL/h, em 4h consecutivas. O
tratamento inicial , por regra, a introduo de dreno pleural, mas em geral h
tempo para fazer Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico.

416 Manual do CEE 2011


5. Tamponamento cardaco: Qualquer ferida penetrante no precrdio pode atingir o
corao e provocar tamponamento cardaco traduzido por: choque e/ou pulso para-
doxal, com turgescncia marcada das jugulares que aumenta na inspirao, ensur-
decimento dos sons cardacos, derrame pericrdico no ecocardiograma. A aborda-
gem inicial do tamponamento cardaco em doentes traumatizados deve ser a
toracotomia. Com a pericardiocentese pode incorrer-se em leso de rgos
(miocrdio, pulmo, estmago, intestino, esfago, bao, rim), lacerao de uma artria
coronria, ineficcia na aspirao de sangue porque est coagulado (frequente). A
pericardiocentese pode assumir um papel life saving enquanto se prepara a
toracotomia;
 Em caso de hemorragia grave accionar precocemente a articulao com a
hemoterapia;
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades;
 Sempre que possvel, perfundir lquidos aquecidos para prevenir a hipotermia;
 Se ainda no tiver sido feito, envolver precocemente cirurgies na equipa de trauma.

Avaliar a situao do doente, indicao e oportunidade


para fazer outros exames auxiliares de diagnstico
Considerar indicao para fazer FAST Considerar indicao Fazer Rx de Considerar indicao
(Focused Abdominal Sonography for e oportunidade para trax a e oportunidade para
Trauma centrada na pesquisa de lqui- fazer TC torcica todos os TT fazer outros exames
do peritoneal, pleural e pericrdico) de imagem

 D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN), o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos
 Nos traumatizados o ideal utilizar a Escala de Coma de Glasgow ver captulo
sobre TCE

 E (Expor todo a rea corporal e observar as costas)


Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a digni-
dade do doente.
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana.
 Pode ser necessrio, cortar roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e dimi-
nuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os pro-
cedimentos se o doente est acordado.
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequn-
cia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia
estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas
por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados aces-
sos vasculares.
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o
prognstico.

> Traumatismo torcico - Revisto em 2011 417


A avaliao secundria inclui observao anterior e posterior do trax (coluna,
dorso, regio lombar, )
 No fim da avaliao secundria devemos ter condies para identificar ou assi-
nalar como complicaes potenciais as seguintes

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Normalizar a Oxigenao;
b. Estabilizar a presso arterial nos valores-alvo;
c. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
d. Optimizar o preenchimento vascular;
e. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;

Abreviaturas / glossrio
BE = Base excess SvcO2 = Saturao de O2 no sangue
PA = Presso arterial venoso central
PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial TC = Tomografia computorizada
PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial TPC = Tempo de preenchimento capilar
PnTx = Pneumotrax SatO2 = saturao da Hb TT = Traumatizado do torcico
no sangue arterial VD = Ventrculo direito

418 Manual do CEE 2011


Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave
Antnio H. Carneiro e Antnio Canha, segundo as recomendaes ETC

1. Definio / Conceito

As duas principais causas de morte no traumatizado grave so as leses neurol-


gicas e a hemorragia no controlada. Os traumatismos abdominais e plvicos con-
tribuem de forma significativa para essas hemorragias no controladas, porque:

1. Os sinais e sintomas de traumatismo abdominal so subtis e podem ser obscu-


recidos por leses mais bvias noutros segmentos corporais.
2. A presena de TCE associado e/ou o efeito de depressores do SNC alteram a per-
cepo que o doente tem das suas queixas bem como a informao que pode
prestar ao mdico sobre a semiologia relacionada com leso abdominal.
3. O abdmen particularmente vulnervel ao trauma, quer devido sua posio
central no corpo, quer devido ao facto de no estar protegido por estrutura ssea.
4. O traumatizado jovem tem uma reserva fisiolgica que lhe permite compensar
perodos as hemorragias no visveis e por isso atrasar o diagnstico de choque
hemorrgico, que uma das principais causas de morte nos traumatizados graves.

No surpreende pois, que muitas das mortes ocorridas aps o trauma abdominal,
resultem de leses abdominais no diagnosticadas, tratamento inadequado ou
ambos. Se todos os que esto envolvidos no processo de avaliao e tratamento das
vtimas do trauma mantiverem um elevado ndice de suspeio, uma abordagem
diagnstica sistematizada e uma atitude teraputica agressiva maior o nmero de
mortes potencialmente evitveis e por consequncia vidas que se salvam.

2. Motivo precipitante / Causa

As leses diafragmticas podem ser to silenciosas que o doente fica assintomtico


e a leso s descoberta semanas, meses ou mesmo anos depois. Quando a lace-
rao diafragmtica grande, o contedo abdominal pode herniar para a cavidade
torcica, podendo comprometer a ventilao. O diagnstico depende de um eleva-
do ndice de suspeio. A radiografia simples de trax pode ser til, quer demons-
trando a presena de vsceras do tubo digestivo no trax, quer revelando a posio
da sonda naso-gstrica acima do diafragma.

O fgado um rgo extremamente vascularizado, pelo que pode sangrar abundante-


mente quando lesado. necessrio manter um elevado ndice de suspeio, qual-
quer traumatismo da metade inferior do hemitrax direito ou do abdmen superior deve
alertar para a possibilidade de traumatismo heptico subjacente. Um choque hipovo-
lmico num traumatizado sem causa bvia, obriga a equacionar a hiptese de leso
heptica ou esplnica at prova em contrrio.

> Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave - Revisto em 2011 419


O bao tambm fortemente vascularizado e frgil. a vscera macia mais frequen-
temente lesada no abdmen, na sequncia de traumatismos fechados e causa fre-
quente de choque em doentes com traumatismo abdominal. Qualquer traumatismo
da metade inferior do hemitrax esquerdo ou metade superior do abdmen pode resul-
tar em leso esplnica, em particular se o doente referir dor no ombro homolateral
e/ou evidenciar escoriaes com ou sem fracturas costais inferiores esquerdas. As
leses podem ir de pequenas laceraes a leses explosivas do rgo.

Quer o fgado quer o bao so susceptveis a rupturas em dois tempos, que um


diagnstico atrasado de ruptura (do fgado ou bao).

As leses gstricas so raras em traumatismos fechados e quando ocorrem tendem


a apresentar-se com peritonite por rotura do mesmo. Pode haver sangue na sonda
naso-gstrica ou gs intraperitoneal livre, visvel na radiografia. O tratamento
envolve sempre cirurgia.

As leses intestinais podem resultar de traumatismos fechados, penetrantes ou


exploses. O traumatismo fechado e as exploses geralmente causam leso por
um de dois mecanismos:

 Rotura por aumento sbito da presso intra-luminal,


 Isquemia em resultado de leso do meso e seus vasos, associadas a leses de
acelerao/desacelerao com rotura vascular associada

Nestes casos o risco de vida raramente imediato e surge na maioria dos casos horas
aps o traumatismo, apresentando-se como peritonite.

O diagnstico das leses retro-peritoneais ainda mais difcil por ser menos acess-
vel ao exame fsico e porque a hemorragia pode ficar contida no retro-peritoneu,
com alteraes hemodinmicas pouco significativas.

O pncreas situa-se ao nvel da 1 vertebra lombar e pode ser lesado por traumatis-
mos fechados ou abertos. O mais frequente o embate do condutor, sem cinto,
contra a coluna de direco / volante. Pode traduzir-se por elevao da amilasmia
que, contudo, pode ser normal ou provir de outros rgos abdominais, o que exige
observao atenta e repetio da determinao de amilasmia

A primeira poro do duodeno encontra-se dentro da cavidade peritoneal. As restantes


so fixas e retro-peritoneais. Tal como o pncreas, o duodeno pode ser lesado na
sequncia de traumatismos fechados ou abertos, mas o mecanismo de leso mais
frequente o impacto directo sobre a rea (coluna de direco / volante).

O clon intraperitoneal e qualquer poro do clon pode ser lesada resultando em


extravasamento do contedo intestinal. No entanto, em casos de perfurao retro-
peritoneal (face posterior ou mesentrica), os sintomas so mal definidos e de instalao
insidiosa. Estes factos conduzem, por via de regra, a atrasos no diagnstico e risco
de formao de abcessos.

420 Manual do CEE 2011


A aorta abdominal est frente, e ligeiramente esquerda, da coluna vertebral.
Raramente lesada na sequncia de um traumatismo fechado, mas susceptvel
de o ser na sequncia de um traumatismo penetrante, podendo provocar hemorra-
gia e/ou isquemia distal leso.
Os traumatismos graves so quase invariavelmente fatais. Se a hemorragia ficar
contida no retroperitoneu, a hipotenso pode ser ligeira e responder administra-
o de fluidos. O hematoma retroperitoneal pode provocar a colorao equimtica
dos flancos ou dorso (Sinal de Grey Turner).

A veia cava inferior (VCI) encontra-se direita da aorta e vulnervel ao mesmo tipo de
leso. O traumatismo da VCI pode resultar em perda significativa de sangue, embo-
ra geralmente menor que leso equivalente da aorta.

Os rins situam-se ao nvel de T12 - L3 e a leso renal raramente constitui perigo de


vida imediato. A excepo a avulso do pedculo renal, que pode resultar em
hemorragia fatal.

A leso do ureter, consequncia de traumatismo fechado ou penetrante, rara.

A bexiga situa-se na pelve, mas quando est cheia, pode atingir o nvel do umbigo, o
que implica vulnerabilidade a traumatismos do abdmen inferior. O risco de leso
da bexiga correlaciona-se com o grau de repleo na altura do traumatismo, da o
interesse em saber a hora da ltima mico. A leso vesical pode seguir-se com-
presso abdominal e aumento da presso intra-vesical, mas o mais frequente ser
lesada na sequncia de traumatismo penetrante por fragmentos sseos resultan-
tes de fracturas plvicas.

A uretra, nas mulheres raramente atingida e nos homens h dois tipos de leses:

 acima do diafragma urogenital muitas vezes associada a politrauma (posteriores,


geralmente associadas a fracturas plvicas)
 abaixo do diafragma urogenital mais vezes uma leso isolada (anteriores associada a
traumatismos fechados do perneo).

A presena de leso uretral sugerida pela histria e pelo desejo de urinar acom-
panhado por incapacidade para faz-lo. Sinais fsicos importantes so a bexiga pal-
pvel, sangue no meato urinrio e uma prstata alta ao toque rectal. No se deve
tentar introduzir uma sonda vesical quando se suspeita de leso da uretra, pois
podem induzir-se danos maiores. Para aliviar a reteno urinria deve usar-se um
catter suprapbico.

> Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave - Revisto em 2011 421


3. Classificao / Terminologia

A principal classificao dos traumatismos abdominais sistematiza-os em penetran-


tes e fechados

A segunda divide os rgos em intra-peritoneais e retro-peritoneais (pncreas, duode-


no, excluda a 1 poro, aorta, veia cava inferior e aparelho gnito-urinrio)

 A terceira classificao divide os rgos intra-peritoneais em intra-torcicos: diafragma,


fgado, bao e estmago e os intra-abdominais intestino delgado e intestino grosso

 Finalmente h leses que so mais frequentes em determinadas localizaes ana-


tmicas:

Trax Inferior - sede de leses viscerais significativas em cerca 15% das feridas
por arma branca e 50% das feridas por arma de fogo estaro associadas a leso
visceral e a maior parte dos cirurgies explora a ferida.

Parede Abdominal Anterior - Cerca de 60% das feridas por arma branca nesta
regio ultrapassa o peritoneu. Destas, 40 - 50% causam leso visceral significati-
va e a maior parte destas feridas explorada localmente ou por laparotomia. As
feridas por arma de fogo, nesta regio, resultam em leso visceral em aproxima-
damente 96% das situaes e devem ser todas exploradas por laparotomia.

Parede Abdominal Posterior - Quer as feridas por arma branca, quer por arma de
fogo, associar-se-o, nesta regio, a aproximadamente 10% de leses viscerais.
As consequncias de um diagnstico falhado de uma leso visceral nesta rea
(por ex. perfurao clica) so to graves que a maior parte dos cirurgies procede a
laparotomia exploradora. No entanto, o uso de TAC com contraste aumenta a
especificidade e selectividade das informaes fornecidas por estes exames
auxiliares.

Flanco - Cerca de 30 % das leses, nesta regio, provocam leso visceral, quer se
trate de traumatismos fechados ou abertos. Esta regio partilha as mesmas dificul-
dades da parede abdominal posterior no que diz respeito ao exame fsico e diagns-
tico, pelo que a maior parte das leses nesta rea so alvo de explorao cirrgica.

4. Tratamento

Na avaliao primria do traumatizado abdominal h duas perguntas cujas respostas


condicionam toda a estratgia ulterior:

1 O doente est em choque?


2 necessrio fazer cirurgia de imediato para controlar a hemorragia?

422 Manual do CEE 2011


Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea;
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua)
4. A abertura da boca, sempre que h risco de leso da coluna vertebral, deve ser
feita com ante-projeco da mandbula e aspirar com cnula rgida (com ateno
ao risco de vmito) o contedo fluido e remover peas soltas (placas dentrias, ).
5. A via nasal est contraindicada em todos os suspeitos de TCE pelo risco de intro-
duo intra-craniana (atravs da lmina cribriforme do esfenide)
6. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal para permeabilizar a
via area, ventilar eficazmente e diminuir a probabilidade de aspirao de vmito.
7. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo procura de:
 Tumefaces ou feridas que permitam identificar locais de leso;
 Sinais de hemorragia activa;
 Sinais de enfisema subcutneo;
 Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?);
 Turgescncia jugular exuberante sugestiva compatvel com pneumotrax
hipertensivo, tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos
8. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores alterais.
9. Os capacetes dos condutores de veculos de duas rodas s devem ser retirados
por operadores experientes, enquanto um imobiliza o pescoo, o outro tracciona
o capacete retirando-o lentamente.

B (Ventilar e Oxigenar)
No B h seis situaes que, comprometendo a via area e a respirao, constituem
risco de vida imediato pelo que devem ser pesquisadas e tratadas:

1. Obstruo da via area; 4. Ferida torcica aberta;


2. Pneumotrax hipertensivo; 5. Hemotrax macio;
3. Tamponamento cardaco; 6. Retalho costal mvel

 H ainda a possibilidade de leso diafragmtica que na maioria das situaes no


constitui risco de vida imediato que exija a interrupo da avaliao primria

C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)


Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da
hemorragia.
 No traumatizado do abdmen, a causa mais frequente de compromisso da circu-
lao a hemorragia pelo que a prioridade absoluta a de identificar potenciais
focos hemorrgicos e, quando identificados, promover o seu controlo de imediato;
 imprescindvel medir a presso arterial, avaliar e registar as caractersticas
do pulso, ECG e oximetria;

> Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave - Revisto em 2011 423


 Assegurar, pelo menos, dois acessos vasculares perifricos, G14 ou G16;
 Colher 10mL de sangue para tipagem e outros 10mL para estudos bioqumicos
e hematcrito;
 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao;
 Nos doentes com dfice de volume intravascular administrar: cristalides
1000mL ou colides 500mL em 20-30 minutos e repetir se indicado, em funo
dos objectivos;
 Nos casos em que h hemorragia relevante, que no est controlada (hemorragia
interna com choque) titular os fluidos (com o objectivo de assegurar PAM 40mmHg / PA sistlica
<80-90mmHg) enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada. Nestes
casos, o excesso de fluidos perfundidos, pode remover os cogulos formados,
provocar hemodiluio e prolongar o tempo e gravidade da hemorragia;
 Em caso de choque hemorrgico, activar precocemente o servio de hemote-
rapia e coordenar intervenes, incluindo a eventual necessidade de perfundir
glbulos sem tipagem prvia (ver captulo sobre utilizao de sangue).
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipan-
do necessidades;
 Nos casos de grandes perdas imprescindvel antecipar as alteraes relacio-
nadas com a hemodiluio e consumo (caso a hemorragia no esteja completamente
dominada), em particular se h hipotermia e/ou acidemia associadas.
 Sempre que possvel perfundir lquidos aquecidos para prevenir a hipotermia
e impedir as perdas cutneas;
 Procura sistemtica de locais ocultos de hemorragia = envolver precocemente a
Cirurgia e a Ortopedia, nos casos graves, de preferncia na Sala de Emergncia;
 As hemorragias torcicas macias (ver captulo sobre trauma do trax), as hemorra-
gias intra-peritoneais, as disjunes da bacia com hemorragia no controlada
(ver captulo sobre trauma da bacia) e as leses vasculares graves, podem exigir
cirurgia imediata, antes de completar a avaliao global do doente. Nestes
casos, a avaliao deve ser completada logo que possvel.
 O diagnstico da causa do choque, passa pela pesquisa sistemtica de fontes
de hemorragia com envolvimento precoce da Imagiologia.
 A capacidade para executar FAST ou E-FAST (Extended Focused Assessement
Sonography on Trauma) deve ser parte das competncias dos cirurgies e peritos
que lidam com traumatizados graves
 Os garrotes s devem ser utilizados se o membro for considerado impossvel
de salvar ver captulo sobre trauma dos membros.

Nesta fase a resposta s questes centrais da avaliao e tratamento do traumatizado


abdominal grave:

1 O doente est em choque?


2 necessria cirurgia de imediato para controlar a hemorragia?

pode impor a ida imediata para o bloco sem completar a avaliao primria, que, con-
tudo tem de ser completada depois da cirurgia.

424 Manual do CEE 2011


D (Disfuno neurolgica e sinais focais)
Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos

Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE

E (Expor todo a rea corporal)


 Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a dig-
nidade do doente;
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana;
 Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e
diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os
procedimentos se o doente est acordado;
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequncia da
perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa poderia estar a provocar.
As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indicao do
coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares;
 Os doentes com imobilizao corporal total com compresso do tronco (MAST),
podem agravar seriamente o choque no momento da descompresso;
 Os doentes que entram ou agravam a dificuldade respiratria quando se lhes
aplica um Dispositivo Pneumtico Anti-Choque (Pneumatic Anti-Shock Garment PASG),
justificam o despiste de possvel ruptura / hrnia diafragmtica e/ou retalho cos-
tal mvel, porque nestas condies pode ocorrer compresso pulmonar com
compromisso srio da ventilao
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o
prognstico;
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preser-
var em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

Uma equipa de trauma bem treinada deve


cumprir os objectivos da avaliao primria em 7 minutos.

Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.


Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve
ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio para
controlar um fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando o ABCDE estiver sob


controlo.

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,

> Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave - Revisto em 2011 425


3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.

 Cada membro da equipa tem a uma misso que cumpre em simultneo com os
restantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.
 A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 O erro mais frequente a distrao por outras solicitaes antes de completar a
avaliao sistemtica da cabea aos ps.
 As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.

Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e


bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx
durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervi-
cal de perfil = mostrando as vrtebras de C1 a C7 e sua articulao com T1. Quando
tecnicamente adequado permite excluir 85% das leses da coluna cervical. No final
da avaliao secundria h outras radiografias e exames de imagem que se podem
mostrar necessrios para diagnosticar e caracterizar as leses, bem como decidir
o que fazer em funo das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases se tal acontecer


essencial retomar de imediato a sequncia: A, B, C e D

Em todo o doente grave necessrio assegurar, o mais precocemente possvel, moni-


torizao ajustada s leses e nvel das disfunes

Se o doente no estiver correctamente monitorizado impossvel avaliar a situao


e a resposta s intervenes ao longo do tempo.

Monitorizar
a eficcia o metabolismo a funo
a oxigenao
cardio-circulatria celular dos rgos
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca e ritmo) sricos conscincia
hematcrito  Pulso  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  PVC / Presso de encrava-  BE  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira- mento  SvcO2  Extremidades
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchimento frias
msculos acessrios, ) capilar)  Diurese

Em todas as situaes, nomeadamente as que cursam com instabilidade hemodi-


nmica, dirigir o tratamento com a inteno de Optimizar o DO2

DO2 = DC (volume ejeco x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2);

426 Manual do CEE 2011


titulando intervenes em funo de objectivos estabelecidos, designadamente:
 TA sistlica > 90mmHg ou  Diurese > 0,5ml/Kg/h  SatO2 > 93%
 TA mdia > 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Optimizar a pr carga: repor fluidos em funo das necessidades e das perdas


 Corrigiro inotropismo: quando indicado;
 Controlar a causa:
 Parar a hemorragia, antecipar as necessidades em componentes e derivados do
sangue
 Em caso de hemorragia no controlada manter PAmdia 40-60mmHg ou sist-
lica < 80-90mmHg;

 Optimizara ps-carga: administrar dopamina ou noradrenalina at conseguir a


presso arterial desejada;

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

a. Normalizar a Oxigenao;
b. Normalizar a SvcO2;
c. Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
d. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
e. Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
f. Optimizar o preenchimento vascular;
g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
h. Controlar a causa do choque

Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas VO2 = Consumo de O2

> Abordagem inicial do Traumatizado abdominal grave - Revisto em 2011 427


Trauma da bacia e regio plvica
Hlder Pereira e Alexandre Pereira

1. Definio / Conceito

A pelve ssea composta por dois ossos ilacos, ligados anteriormente pela snfi-
se pbica e posteriormente ao sacro. A estabilidade da bacia assegurada pelos
resistentes ligamentos das articulaes sacro-ilacas.
Para que ocorra disjuno dessas articulaes, necessrio um traumatismo de
alta energia, o que est associado a maior incidncia de leses vasculares e/ou vis-
cerais importantes:

Estruturas intra e extra-peritoneais. (fig 1):

Intraperitoneais Extraperitoneais
Intestinos Clon ascendente / sigmide
Bexiga Recto
tero e ovrios Grandes vasos ilacos
Plexos lombo-sagrado e coccgeo

A pelve delimita uma cavidade que podemos consi-


derar grosseiramente como esfrica, sendo que
pequenas alteraes no seu raio se traduzem num
importante aumento na sua capacidade (volume de
esfera = 4/3 x x r3).

O trauma da bacia/regio plvica pode assim asso-


Fig. 1 ciar um aumento da sua capacidade, a leses vas-
culares ou outras, que juntas podem produzir hemorragias de grande volume que
se vo acumulando na cavidade plvica (oculta) at ao extremo da exsanguinao. A
bacia do adulto pode acumular 3-5L de sangue e a hemorragia no controlada
uma das principais causas de morte no traumatizado grave.

O enquadramento (tipo e circunstncias do trauma), ajuda a fundamentar a suspeita de


leso plvica e o exame fsico pode chamar a ateno para essa possibilidade, no
entanto situaes h em que s os exames de imagem permitem estabelecer o
diagnstico. Nos casos em que a avaliao clnica est condicionada por depresso
do nvel da conscincia, analgesia prvia ou leses coexistentes como fracturas ao
nvel dos membros (que o doente valoriza mais) , e considerando ainda a pobreza semio-
lgica desta regio, o diagnstico destas leses pode ser retardado.

Traumatizado grave pode ter trauma da bacia at prova em contrrio.


Por isso a observao + Rx da bacia so parte integrante da avaliao inicial
de todo o traumatizado grave

428 Manual do CEE 2011


Manifestaes sugestivas da possibilidade de trauma plvico:

 Existncia de trauma do tronco e ou dos membros inferiores


 Dor abdominal baixa
 Escoriaes ou laceraes na pele da regio em particular as do perneo
 Sangue na uretra e/ou vagina
 Hematoma/edema do escroto ou grandes lbios da vagina (obriga a palpao do flanco e
regio lombar)
 Dismorfia dos membros inferiores
 Dor palpao abdominal baixa ou das eminncias
sseas da bacia
 Massa palpvel no flanco ou regio lombar baixa
que pode corresponder a sangue que se foi espal-
hando desde o espao retroperitoneal
 Dor ou instabilidade objectiva no teste em stress da
bacia: O examinador comea por comprimir de
forma controlada e cuidadosa as asas do ilaco
para testar instabilidade em rotao interna e depois afasta as asas do ilaco com
os mesmos cuidados para testar instabilidade em rotao externa. Este teste pode
ter consequncias iatrognicas relevantes, s deve ser realizado uma vez, por pessoa
experiente e evitado perante suspeita forte de existncia de fractura instvel.

A presuno de trauma plvico com disjuno da bacia e risco de hemorragia retrope-


ritoneal uma emergncia que deve levar, de imediato, imobilizao e estabilizao
provisrias do anel plvico. A ponderao sobre o tratamento definitivo realizada num
tempo posterior.

As radiografias da bacia (face da bacia fig. 3 - por rotina, inlet fig. 4 - e outlet fig. 5 - , alar e
obturadora para esclarecimentos adicionais) fundamental para avaliar a integridade da
pelve ssea, para definir a melhor estratgia de tratamento e transmite uma noo
da quantidade de energia exercida a este nvel durante a leso. As fracturas da
bacia s acontecem com mecanismos de alta energia e por isso necessrio
excluir leses associadas.
A ecografia ajuda a confirmar ou excluir hemorragia intraperitoneal e orientar o
cirurgio na indicao de laparotomia.

Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

2. Motivo precipitante / Causa

O traumatismo fechado da bacia o mecanismo de leso mais frequente (>90%),


geralmente na sequncia de acidentes de viao ou quedas. O reconhecimento do
mecanismo do trauma importante na orientao e tratamento. H situaes de
extrema gravidade que podem coexistir, com escassez de sinais externos.

> Trauma da bacia e regio plvica - Revisto em 2011 429


Reconhecer a quantidade de energia implicada da maior importncia o que justi-
fica que se faam todos os esforos para obter informao recolhida no local ou
relatos da ocorrncia.

 Foras de compresso ou de cizalhamento (translao) podem levar a fracturas


e/ou ruptura dos ligamentos estabilizadores da bacia causando hemorragias
capazes de colocarem a vida em risco (mortalidade global entre 30 e 40%).
 A separao dos topos sseos pode provocar ruptura dos vasos plvicos ou plexo
sagrado. A hemorragia geralmente venosa mas pode ser arterial.
 Um topo sseo pode causar perfurao de vscera (ex. bexiga).
 Os movimentos de desacelerao podem causar leses de partes moles sem
fracturas sseas.

A probabilidade de existncia de leses associadas justifica que o exame fsico seja


dirigido e preencha formalmente os seguintes passos:
 O toque rectal e exame vaginal so mandatrios, procurando solues de con-
tinuidade ou sangue.
 Alteraes de sensibilidade ao toque no nus ou vagina devem ser pesquisados.
 Uma posio subida da prstata sugere ruptura da uretra.
 Se o exame vaginal suspeito deve ser complementado com exame com espcu-
lo. O que pode ser muito doloroso, especialmente perante fractura instvel e
necessitar de sedao ou anestesia, para ser feito correctamente (podem denunciar
fractura exposta sem evidencia externa com fragmentos sseos a romper as paredes do recto ou
vagina colocando-os assim em contacto com o espao exterior ao corpo com repercusses no trata-
mento e prognstico: a mortalidade da fractura exposta da bacia ronda os 50%).
 Edema marcado do escroto ou grandes lbios na admisso sugerem hemorragia
arterial que dificilmente ser estabilizada apenas com essas medidas.
 Os reflexos cremastricos e bulbocavernoso devem ser pesquisados e registados
(ver captulo referente ao trauma da coluna).

Associao entre mecanismo de leso e padro de leso (fig. 6)

Fig. 6 Mecanismos de leso na bacia. (A) Rotao externa. (B) Compresso lateral. (C) Cizalhamento vertical.

 Leses por mecanismo rotao interna


 Geralmente por foras de compresso lateral na sequncia de acidentes de viao
 Leses por mecanismo rotao externa (ordem crescente de fora em sentido antero-
posterior)
 Leso da snfise pbica e/ou ramos pbicos com leso do pavimento plvico
 Ruptura dos ligamentos sacroilacos anteriores com abertura das articulaes
sacroilacas

430 Manual do CEE 2011


 Ruptura dos ligamentos sacroilacos posteriores com consequente instabi-
lidade vertical
 Leses por mecanismo de translao (cizalhamento)
 Disrupo de todas as estruturas osteo-ligamentares posteriores e pavimento
plvico. Interrupo do anel plvico anterior e posteriormente. O extremo de
gravidade a hemipelvectomia traumtica.

A leso de vscera oca intra ou pri-plvica outra complicao / leso associada


a despistar activamente (eco e/ou TAC considerar as condies de estabilidade do doente). Na
primeira fase o diagnstico de irritao peritoneal pode no ser evidente e as con-
sequncias da ruptura de vscera oca s se manifestarem numa segunda fase.

3. Classificao / Terminologia

As classificaes de fracturas visam ajudar a identificar e descrever uma leso,


planear o tratamento e estabelecer o prognstico.

As duas classificaes mais usadas no presente so a de Tile e Young-Burgess.

A classificao de Tile combina A classificao de Young-Burgess tenta ligar a direc-


padres de disjuno plvica com o da fora que criou a leso com o padro de
sinais radiolgicos de estabilidade e fractura visvel no rx.
instabilidade classificando-as em:
Tipo A: estveis Compresso lateral (LC): Fractura transversal de
 A1- fracturas da bacia sem atingi- ramos pbicos ipsilateral ou contralateral a leso
rem o anel plvico posterior
 A2- fracturas estveis com desvio  I- compresso do sacro do lado do impacto
mnimo, atingindo o anel plvico  II- Fractura em rescente (asa do ilaco)
 III- LC I ou LC II do lado do impacto; fractura tipo
open book contralateral
Tipo B: instvel em rotao com esta- Compresso antero-posterior (APC): Diastse da snfi-
bilidade vertical se ou fracturas longitudinais dos ramos
 B1- open-book  I- Ligeira abertura da snfise pbica ou sacro-ilaca (SI)
 B2- compresso lateral ipsilateral anterior; ligamentos SI anteriores, sacro-tuberositrios
 B3- compresso lateral contrala- e sacro-espinhosos estirados mas intactos.
teral (asa de cesto) Ligamentos SI posteriores intacto
Tipo C: instabilidade em rotao e  Cizalhamento ou translao vertical (vertical shear:
vertical VS): diastase ou desvio vertical da snfise a nvel
 C1- Instabilidade vertical e em anterior e, a nvel posterior, desvio vertical
rotao geralmente pelas artic.sacroilacas, mais rara-
 C2- Bilateral mente pelo sacro ou asa do ilaco
 C3- Associada a fractura do ace-
 Mecanismo combinado de leso (CM): o mais fre-
tbulo
quente combinar os padres de leso LC e VS

> Trauma da bacia e regio plvica - Revisto em 2011 431


4. Tratamento

Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.


Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados
em simultneo com o coordenador a integrar;

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea (colar cervi-
cal, imobilizadores laterais e plano duro);
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area (a
maior parte das vezes por queda da lngua).
4. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal.
5. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo (ver abordagem inicial do traumatizado)
6. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores laterais.

B (Ventilar e Oxigenar)
No B avaliar a ventilao e oxigenao tendo em considerao que h seis situa-
es que constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado):

1. Obstruo da via area; 4. Ferida torcica aberta;


2. Pneumotrax hipertensivo; 5. Hemotrax macio;
3. Tamponamento cardaco; 6. Retalho costal mvel

C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)


 Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da
hemorragia.
 Se ainda no tiver sido feito assegurar acessos vasculares (pelo menos dois) de cali-
bre 14 / 16G;
 Sistematizar e completar a monitorizao em funo da gravidade, da resposta ao
tratamento e do momento em que o doente avaliado

Dbito cardaco e estado Metabolismo


Avaliar a oxigenao Funo dos rgos
hemodinmico celular
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca sricos conscincia
hematcrito e ritmo)  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  Pulso  BE  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira-  PVC  SvcO2  Extremidades frias
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchi-  Diurese (preenchimento
msculos acessrios, ) mento capilar) da bexiga)

 Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:

432 Manual do CEE 2011


 TA sistlica > 90mmHg ou  Diurese > 0,5ml/Kg/h  SatO2 > 93%
 TA mdia > 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao caso haja hemorragia


persistente no controlada manter PA sistlica entre 80-90mmHg at controlo do
foco da hemorragia;
 Pedir ajuda qualificada de Ortopedia + Cirurgia sempre que indicado
 Se a fonte hemorrgica retroperitoneal o encerramento e estabilizao do anel
plvico devem ser realizados de imediato para permitir controlar a hemorragia.
Medidas temporrias como a aplicao de uma P.A.S.G (pneumatic antischok garment),
tala de vcuo, compresso externa por um lenol ou cinta envolvendo a bacia podem
ser suficientes numa fase inicial. S em raras ocasies se recorre fixao interna
de emergncia (fracturas cominutivas dos ilacos que contra-indicam os procedimentos anteriores).
 Entre os meios de estabilizao externa mais difundidos e eficazes conta-se o
C-Clamp plvico

VANTAGENS LIMITAES e INDICAES


COMPLICAES PARA COLOCAO:
 Colocao relativamente  Risco de  So realizadas duas pequenas incises que
simples se executada por leso dos num doente de tamanho mdio se situam
pessoal qualificado; vasos anteriores e laterais espinha ilaca poste-
 Poder ser colocado na sala glteos ou ro-superior (EIPS) pela largura de dois a
de emergncia, mesmo na nervo trs dedos numa linha imaginria que une
ausncia de controlo citico; a EIPS espinha ilaca antero-superior
radioscpico se as cir-  Perfurao (EIAS); ou de forma mais precisa, centradas
cunstncias o exigirem; da asa do no ponto de cruzamento dessa linha que
 Permite diminuir o volume ilaco; une a EIPS EIAS com a linha que resulta
plvico de forma eficaz;  Falncia por da continuao do contorno da cortical
 Diminui a dor e facilita a instabilidade posterior da difise do fmur figura 3.
mobilizao do doente do prprio  Colocam-se de forma simtrica dois pinos
durante realizao de sistema de Steinmann e enquanto um ajudante
outros estudos comple- /ausncia de estabiliza o sistema na posio correcta o
mentares; controlo do executante exerce uma fora simtrica no
 Em casos especiais pode volume sentido medial at que os pinos atinjam a
ser tratamento suficiente plvico tbua externa do ilaco e depois, com fora
(alguns casos de fractura por controlada; procede ao encerramento da
compresso antero-posterior) cavidade plvica figura 4.

Fig. 3 Fig. 4

> Trauma da bacia e regio plvica - Revisto em 2011 433


Depois de colocado ao C-Clamp reavaliar a resposta e o estado hemodinmico.

 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito.
 Na mulher em idade frtil fazer teste de gravidez
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades prevenir / corrigir coagulopatia diluicional / de consumo ver cap-
tulo sobre de componentes e derivados do sangue;
 Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia (pre-
venir e corrigir ocorrncia da trade fatal: hipotenso, hipotermia e acidemia)
 Procura sistemtica de locais ocultos de hemorragia, considerando indicao
potencial para angiografia para embolizao selectiva em caso de hemorragia
incontrolvel,
 Imobilizar membros , quando indicado
 Diagnostico e procura de outras causas para o choque, definindo em equipa,
prioridades de investigao e tratamento, incluindo tempos operatrios

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:

A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos

 Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
 Registar alteraes da sensibilidade

E (Expor toda a rea corporal)


 Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a digni-
dade do doente.
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana.
 Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e
diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os
procedimentos se o doente est acordado.
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequn-
cia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia
estar a provocar. As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas
por indicao do coordenador da equipa e depois de estarem assegurados aces-
sos vasculares.
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o
prognstico.
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preser-
var em condies apropriadas ver captulo sobre Trauma dos membros

434 Manual do CEE 2011


Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.
Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve
ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio para
controlar um fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)
A avaliao secundria detalhada s deve prosseguir quando a ventilao e a hipo-
volemia estiverem controladas.

Hemorragia plvica com risco de vida

Aplicar estabilizao plvica no invasiva

Transferir o doente Tratamento definitivo disponvel de imediato

Hemorragia plvica com


Estabilizao esqueltica risco de vida
provisria / angiografia (?)
Estabilizao esqueltica
Internamento provisria / laparotomia (?)
sob vigilncia qualificada
Manter tratamento para con- Angiografia (?) Hematoma retroperitoneal
trolo das funes vitais importante, em expanso (?)

Permanece instvel e choque no controlado Fractura plvica exposta?

Repete Angiografia (?) Fixao definitiva da


fractura da bacia
Ferida perineal ou das ndegas

Desbridamento cirrgico e lavagens sucessivas das feridas


Ponderar indicao para colostomia de derivao nas 1 24h

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar


todas as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.

 Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-
tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.

> Trauma da bacia e regio plvica - Revisto em 2011 435


A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 O erro mais frequente o de se deixar distrair por outras solicitaes antes de ter
completado a avaliao sistemtica da cabea aos ps.
 As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.

Todas as vtimas de traumatismo fechado devem ter Rx de trax, coluna cervical e


bacia, ainda na sala de emergncia. A menos que j tenha sido feito algum Rx
durante a avaliao primria, o primeiro a ser feito deve ser o Rx da coluna cervi-
cal de perfil, j que por si s, quando tecnicamente adequado = mostrando as vr-
tebras de C1 a C7 e sua articulao com T1, permite excluir 85% das leses cervicais.
No final da avaliao secundria h outras radiografias a fazer para diagnosticar e
caracterizar as restantes leses sseas e que dependem das leses identificadas.

O doente pode deteriorar em qualquer das fases


se tal acontecer essencial retomar de imediato a sequncia: A, B e C.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Normalizar a Oxigenao;
 Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
 Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento capi-
lar, pele marmrea, );
 Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
 Optimizar do preenchimento vascular;
 Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
 Controlar a causa do choque, se existente

Abreviaturas / glossrio
APC = Antero-posterior compression RVS = Resistncias Vasculares Perifricas
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SI = Sacro-ilacas
DO2 = Fornecimento de O2 SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LC = lateral compression VO2 = Consumo de O2

436 Manual do CEE 2011


Traumatismo dos membros e extremidades
Hlder Pereira e Joaquim Pires

1. Definio / Conceito

1.1 Por traumatismos dos membros entendem-se as leses produzidas, por aco
directa ou indirecta, de maior ou menor energia, sobre uma ou mais das estru-
turas que os compem. So leses frequentes, que afectam cerca de 70% dos
politraumatizados e que podem variar desde leses musculares, fracturas e/ou
luxaes fechadas, passando por traumatismos com graus progressivos de
exposio, at quadros de gravidade extrema como esfacelos, esmagamentos
ou mesmo amputaes.

1.2 Estes ltimos, dado o seu aspecto exuberante, podem distrair os membros da
equipa, abstraindo-os das intervenes fundamentais para a preservao das
funes vitais da vtima.

1.3 A abordagem correcta dos traumatismos das extremidades, em contexto de


urgncia/emergncia, visa dois grandes aspectos, que so os de identificar,
estratificar e tratar:

1 - Leses que colocam em risco a vida do doente (avaliao primria).

 Hemorragia importante
A fractura do tecido sseo, ricamente irrigado, pode originar hemorragia importan-
te. Se a este efeito se associar uma leso vascular e/ou edema das estruturas adja-
centes fcil compreender a possibilidade de um quadro de choque hipovolmico.

Perdas estimadas em algumas fracturas:


 Bacia 1 a 4 L  Tbia 0.5 a 1.5 L
 Fmur 1 a 2.5 L  mero 0.5 a 1.5 L

Se a fractura for exposta estes valores podem duplicar

2 - Leses que colocam em risco a viabilidade do membro (avaliao secundria).

 Fracturas complexas (leso de tecidos moles associada, risco de infeco)


 Leses neurovasculares
1s (atribuidas ao traumatismo)
2s (Sndroma de compartimento)
 Leso major de partes moles (ex. esmagamento)

1.4 Mesmo as leses msculo-esquelticas menos graves e no contabilizadas na


avaliao inicial podem ser causa de morbilidade significativa com importantes
implicaes socioeconmicas (reabilitao prolongada, absentismo laboral), dano est-
tico e mesmo problemas psiquitricos. Muitas vezes necessrio uma avaliao
terciria (ex. dia seguinte) para que seja possvel detectar e tratar estas situaes.

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 437


2. Motivo precipitante / causa

As leses msculo-esquelticas podem resultar de traumatismo:

 Directo (leso causada pela energia no local de impacto) ou Indirecto (transmisso de energia desde
a zona de impacto at um outro local onde vai ocorrer a leso).

 Alta ou Baixa energia - A gravidade das mesmas tem relao directa com a quanti-
dade de energia implicada no evento pelo que a informao recolhida no local
muito importante. Em determinadas condies de fragilidade do doente (osteoporose,
neoplasia) podem ocorrer fracturas em resposta a pequenos traumatismos, conheci-
das como fracturas patolgicas (necessidade de conhecer os antecedentes do doente).

Em Portugal as ocorrncias mais frequentes relacionam-se com acidentes de viao


e acidentes de trabalho nas populaes mais jovens mas entre os idosos estas leses
acontecem muitas vezes aps pequenas quedas.

3. Classificao / Terminologia

Fractura: Soluo de continuidade da estrutura ssea. O osso revestido por uma


membrana ricamente inervada (peristeo) pelo que geralmente estas leses so
muito dolorosas.

Fractura exposta: So fracturas em que ocorre tambm soluo de continuidade da


pele com exposio do foco de fractura ao meio externo (por oposio s fracturas fechadas).

A leso da pele pode ser causada de dentro para fora por aco dos topos sseos
ou de fora para dentro por objecto rombo ou penetrante. Estas fracturas asso-
ciam-se a maior risco de infeco e hemorragia. As fracturas fechadas podem
estar associadas a leses mais ou menos extensas dos tecidos moles envolventes,
nomeadamente sndroma de compartimento.

Luxao e Subluxao: Entende-se como a perda parcial (subluxao) ou total (luxao) do


contacto e congruncia entre as superfcies articulares. Podem estar associadas a
fracturas (fracturas / luxao). Esto mais vezes associadas a leso neurolgica que as
fracturas, pela proximidade anatmica dos feixes neurovasculares.

Compartimento e Sndroma de compartimento: Os msculos dos membros esto


agrupados em compartimentos delimitados por fscias (fig1). O edema de partes
moles resultantes do traumatismo aumenta a presso tecidular dentro do com-
partimento. Quando esta presso excede a presso capilar surge isquemia e con-
sequente necrose tecidular dentro do compartimento (Sndrome de Compartimento).
Esta situao deve ser reconhecida antes da fase de leso neurovascular, o que
exige elevado ndice de suspeio particularmente em traumatismos de grande
energia e no doente inconsciente. A avaliao clnica seriada fundamental e pode
ser complementada pela determinao da presso dentro do compartimento
(se disponvel).

438 Manual do CEE 2011


Sinais e sintomas de sindroma de compartimento

 Dor desproporcional no membro afectado


 Tenso aumentada no territrio desse compartimento
 Alterao da sensibilidade no territrio dos nervos que passam nesse comparti-
mento
 Diminuio da fora muscular
 Diminuio dos pulsos distais

Leses por esmagamento: A isquemia decor-


rente da compresso, tem como consequncia
a perda de integridade das clulas musculares
(rabdomilise) que libertam para a circulao
constituintes intracelulares causando mioglo-
binemia e aumento dos nveis sricos de K+,
fsforo e cido rico. Enquanto o membro est
excludo da circulao as consequncias sist-
micas so reduzidas mas quando a circulao
restabelecida (membro descomprimido) os pro-
dutos txicos da destruio tecidular so lan-
ado em circulao (Sindroma de isqumia-reperfu-
so). A associao da mioglobinmia e hipovo-
lmia pode causar insuficincia renal aguda
(IRA) e agravar ainda mais a hipercalimia com
Fig. 1 aumento do risco de paragem cardaca.

Para alm disso, os tecidos necrticos tm maior risco de infeco e os tecidos


infectados libertam ainda mais toxinas para a circulao agravando o quadro clni-
co (SIRS ver captulo sobre spsis grave).

Leso neurolgica: Os ossos longos e articulaes tm relao anatmica ntima


com feixes neurovasculares. Por isso as fracturas e/ou luxaes acarretam risco
aumentado de leso neurolgica que pode resultar de 3 mecanismos:

 seco,  compresso  estiramento.

Se a leso apenas destruir os axnios, sem soluo de continuidade (neuropraxia) o


prognstico mais favorvel. Se a leso interrompeu os axnios mas manteve a con-
tinuidade anatmica das bainhas endoneurais (axonotemese) a recuperao tende a ser
completa mas a um ritmo lento. A interrupo das bainhas endoneurais (neurotemese)
obriga a tratamento cirrgico e tem um prognstico mais reservado.

Leso vascular:
 Por compresso ou seco - A deformidade inerente a fractura ou luxao pode
causar obstculo circulao mesmo sem interrupo das estruturas vasculares.
Perante qualquer evidncia ou suspeita de risco de comprometimento de perfu-
so distal de um segmento essencial contactar o perito (cirurgio vascular) o mais
precocemente possvel para incluir o seu parecer nas decises subsequentes.

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 439


 Arterial versus venosa - A parede das artrias tem alguma capacidade de entrar
em espasmo por aco da camada muscular e reduzir as perdas (sobretudo em
leses transversais e completas). As veias no tm essa capacidade e por consequn-
cia o extravasamento mantm-se at ao controlo da hemorragia por compresso.
Deve preferir-se sempre o controlo da hemorragia por compresso enquanto no
for possvel o controlo cirrgico ou o membro no for dado como perdido.

A avaliao mais objectiva de pulsos distais ou de pulsos duvidosos no exame fsi-


co pode ser realizada por doppler.

4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos

Objectivo: pesquisar e tratar as situaes que se associam a risco de vida imediato.


Apesar de enunciados em sequncia estes procedimentos devem ser executados
em simultneo sob orientao do um coordenador.

A (permeabilizar a via Area) c/ CCC (com Controlo da Coluna Cervical)


1. Controlo da Coluna Cervical manter alinhado o tronco/pescoo e cabea (colar cervi-
cal, imobilizadores laterais e plano duro).
2. Administrar O2 com alto dbito (12-15L/min ou FiO2 a 100%).
3. Se a vtima no responde considerar a possibilidade de obstruo da via area
(a maior parte das vezes por queda da lngua).
4. Aos doentes sem reflexo farngeo fazer entubao traqueal.
5. Logo que esteja assegurada a permeabilidade da via area, inspeccionar o pes-
coo (ver abordagem inicial do traumatizado)
6. Colocar colar semi-rgido, plano duro e imobilizadores laterais.

B (Ventilar e Oxigenar)
No B avaliar a ventilao e oxigenao tendo em considerao que h seis situa-
es que constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado):

1. Obstruo da via area; 4. Ferida torcica aberta;


2. Pneumotrax hipertensivo; 5. Hemotrax macio;
3. Tamponamento cardaco; 6. Retalho costal mvel

C (assegurar a Circulao) c/CdH (com Controlo da Hemorragia)


 Prioridade absoluta: Controlo da Hemorragia se visvel, comprimir o local da
hemorragia.
 Se ainda no tiver sido feito assegurar acessos vasculares (pelo menos dois) de cali-
bre 14 / 16G;
 Sistematizar e completar a monitorizao em funo da gravidade, da resposta ao
tratamento e do momento em que o doente avaliado

440 Manual do CEE 2011


Dbito cardaco e estado Metabolismo
Avaliar a oxigenao Funo dos rgos
hemodinmico celular
 SatO2 / PaO2  PA  Lactatos  Nvel da
 Hemoglobina /  ECG (frequncia cardaca sricos conscincia
hematcrito e ritmo)  pH  Pele marmrea
 Sinais de esforo respi-  Pulso  BE  Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira-  PVC  SvcO2  Extremidades frias
gem, adejo nasal, uso de  TPC (tempo de preenchi-  Diurese (preenchimento
msculos acessrios, ) mento capilar) da bexiga)

 Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:

 TA sistlica > 90mmHg ou  Diurese > 0,5ml/Kg/h  SatO2 > 93%


 TA mdia > 65mmHg  Normalizar a conscincia  Lactato

 Perfundir fluidos em funo dos dados da monitorizao caso haja hemorragia


persistente no controlada manter PA sistlica entre 80-90mmHg at controlo do
foco da hemorragia;
 Pedir ajuda qualificada de Ortopedia + Cirurgia sempre que indicado, para reava-
liar o doente de forma sistematizada, com a inteno de identificar e tratar:
 Fracturas simples ou mltiplas de ossos longos que contribuam para a perda
de sangue
 Fracturas expostas
 Amputao traumtica de membro
 Leso extensa de partes moles
 Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito.
 Na mulher em idade frtil fazer teste de gravidez
 Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades prevenir / corrigir coagulopatia diluicional / de consumo ver cap-
tulo sobre de componentes e derivados do sangue;
 Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia (pre-
venir e corrigir ocorrncia da trade fatal: hipotenso, hipotermia e acidemia)
 Imobilizarmembros, quando indicado
 Diagnostico e procura de outras causas para o choque, definindo em equipa,
prioridades de investigao e tratamento, incluindo tempos operatrios

D (Disfuno neurolgica e sinais focais)


Avaliar e registar o nvel da conscincia (AVDN) o tamanho, simetria e reactividade
pupilar e sinais focais:
A Acordado V Verbaliza D reage Dor N No reage a estmulos

 Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
 Avaliar
sumariamente o exame neurolgico, com a inteno de:
 Identificar
leses neurolgicas
 Separar leso neurolgica central ou perifrica

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 441


 Distinguir o que leso neurolgica do que estiver associado s fracturas /
luxao / leses musculares.

E (Expor todo a rea corporal)


 Retirar a roupa e expor a totalidade da superfcie corporal, sem esquecer a digni-
dade do doente.
 proibida toda a mobilizao que possa provocar ou agravar leso prvia em par-
ticular raquidiana.
 Pode ser necessrio, cortar as roupas, com tesouras que facilitem a tarefa e
diminuam a necessidade de mobilizar o doente, informando-o e justificando os
procedimentos se o doente est acordado.
 A remoo rpida de roupa muito apertada pode induzir hipotenso, consequn-
cia da perda sbita do efeito de tamponamento que essa roupa apertada poderia
estar a provocar.
 As peas de vesturio muito apertadas s devem ser retiradas por indicao do
coordenador da equipa e depois de estarem assegurados acessos vasculares.
 O doente desnudado perde calor e se entrar em hipotermia pode agravar o
prognstico.
 Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preser-
var em condies apropriadas ver abaixo

Nesta fase, a questo central saber se o doente responde ou no ao tratamento.


Em funo dessa evoluo e do diagnstico decidir para onde que o doente deve
ser encaminhado (ex. pode ser necessrio levar a vtima de imediato para o bloco operatrio para
controlar um fonte de sangramento, se no houver resposta adequada reposio de volume)

Avaliao secundria objectivos:

1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
 Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os
restantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o
seu desempenho.
 A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedi-
mentos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
 O erro mais frequente o de se deixar distrair por outras solicitaes antes de ter
completado a avaliao sistemtica da cabea aos ps. As interrupes aumen-
tam a probabilidade de deixar passar leses importantes, em particular em doen-
tes inconscientes.
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente, no qual se inclui:
 Detectar e estabilizar fracturas e/ou luxaes no identificadas na avaliao
primria
 Todas as feridas, laceraes, abrases
 Sndrome de compartimento
 Sndrome de esmagamento

442 Manual do CEE 2011


O mtodo de avaliao compreende o 3 momentos essenciais:
Ver, Palpar e Pesquisa de mobilidades
PALPAR (forma
VER - Os Ps da
sistemtica e Pesquisa de Mobilidades
Pesquisa: leso vascular
cuidadosa):
 Dismorfias  Detectar  Palidez Mobilidade activa (realizada por aco voluntria
(encurtamen- pontos ou cor do paciente) e
to, rotao, dolorosos Purprea Mobilidade passiva (realizada por aco do exa-
tumefaco)  Focos de  Membro minador).
 Feridas, crepitao Plido e frio No doente consciente devem ser avaliadas as
equimoses  Edema;  Preenchi- mobilidades activas dos membros, compa-
 Alterao derrame mento rando sempre os dois lados:
da colora- articular capilar  Limitao por dor sem leso major (deve-
o cut-  Compro- Prolongado mos estimular o doente a colaborar explicando a
nea misso vas-  Pain (dor) importncia desse facto)
 Comparar cular  Parestesias Limitao das mobilidades activa e passiva
sempre  Pesquisa  Paralisia  por fractura e/ou luxao
com mem- de sensibi-  Diminuio Limitao da mobilidade activa e no da
bro contra- lidades ou ausncia passiva:
latera de Pulsos  por leso neurolgica (fundamental em segui-
distais da distinguir entre leso de origem central ou
perifrica)
 por leso muscular e/ou tendinosa (ex rup-
tura tendo Aquiles, aparelho extensor do joelho)
 A presena de pulso distal no exclui leso vascular.
 Pulso diminudo deve ser atribudo a leso vascular at provar o contrrio.
 O edema volumoso ou dismorfia secundrios a fractura ou luxao pode causar diminuio dos pulsos
que podem recuperar aps manobras de reduo e estabilizao.

A mobilidade passiva livre em toda a amplitude de movimento assegura que a


limitao na realizao do movimento no se deve a incongruncia das superf-
cies articulares por fractura ou luxao.
 No doente inconsciente deve ser sempre feita esta avaliao sistemtica e o
exame ser completado com a pesquisa dos movimentos activos quando o doen-
te recuperar a conscincia.

As seguintes leses, se detectadas, devem ser avaliadas e tratadas:

Feridas:
 Devem ser inspeccionadas, caracterizadas, lavadas, irrigadas, tratadas e protegidas.
 Devem ser registadas as suas caractersticas (ou fotografadas) para evitar mobilizaes
e manipulaes desnecessrias.
 A profilaxia do ttano mandatria.

Fracturas e Luxaes:
 Perante uma deformidade bvia, sobretudo se existem alteraes neurovascula-
res distais, o alinhamento por traco ou manipulao seguido de estabilizao
deve ser feito (pelo ortopedista de apoio) antes da realizao de qualquer meio auxi-
liar de diagnstico.

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 443


 Deve registar-se sempre o estado neurovascular antes e aps reduo.
 Se a circulao distal fractura ou luxao no melhorar depois destas mano-
bras devemos presumir que h leso vascular at conseguirmos provar o contr-
rio e deve ser envolvido o cirurgio vascular.

Fig. 2.1 Segure firmemente o p com uma das mos Fig. 2.2 A traco ocasionar cansao ao ajudante se
antes de elevar a perna e estabelea com suavidade este estiver de ombros elevados e cotovelos flectidos.
traco progressiva que jamais abrandar. A dor ini- Com extenso dos cotovelos e desequilbrio do tronco
cial desaparece quando a distenso atinge valor sufi- para trs, a fora de traco esttica o peso do corpo
ciente para imobilizar os topos. O doente deve ser e o esforo fica concentrado nos dedos, que seguram
esclarecido e tranquilizado. A segunda mo agora o p. Tranquilizado, o doente pode agora colaborar.
colocada para iniciar a elevao. Sem acrscimo de dor dobrar o joelho do lado so e
depois elevar a bacia para facilitar a ligadura.

O processo de reduo sempre doloroso pelo que se deve proporcionar a


melhor analgesia possvel ao paciente. Nenhum frmaco consegue substituir o
efeito analgsico da estabilizao com alinhamento correcto da fractura.

 Como princpio geral a imobilizao com talas deve sempre implicar imobilizao da
articulao proximal e distal leso.
 A estabilizao com talas das fracturas da difise do fmur (fig.2.1) requer a colo-
cao de uma tala interna desde a virilha at uma posio distal ao joelho e uma
tala externa que vem desde a regio lombar at uma posio distal paralela
anterior para permitir alguma estabilizao da anca. Estas fracturas so melhor
estabilizadas em traco (fig 2.2) o que ajuda tambm a prevenir espasmo do qua-
dricpite.
 No membro superior as fracturas proximais ao cotovelo podem ser imobilizadas
com ligaduras e brao junto ao peito com cotovelo flectido (fig.3).
 A mo deve ser geralmente imobilizada com os dedos semi-flectidos (a segurar
um rolo).
 A manipulao e reduo de fracturas ou luxaes, particularmente se neces-
srio vencer uma fora considervel de resistncia, devem ser realizadas por
peritos devido ao risco de leso iatrognica.
 Os princpios do tratamento inicial das fracturas expostas esto sumarizados
na fig.4.

444 Manual do CEE 2011


Fig. 2.1.3 Duas talas, uma em cada lado Fig. 2.2 Estabilizao de fractura do fmur por traco cutnea.
do membro fracturado. A interna, mais
curta, da virilha ao p. A externa, com
comprimento suficiente para ser ligada
ao tronco.

Fig. 3 Fig. 4 Cuidados imediatos nas fracturas expostas. Note que os topos
sseos, se procidentes, no so reintroduzidos nesta fase do trata-
mento. 1: Lavagem abundante; 2: Penso adequado; 3: Estabilizao

Sndroma de compartimento:
 No doente consciente a dor desproporcionada num membro com tenso aumen-
tada sugere sndroma de compartimento.
 No doente inconsciente a vigilncia clnica deve ser ainda mais apertada e pode
incluir (quando existe disposio) a determinao directa da presso dentro dos
compartimentos envolvidos.
 As medidas iniciais passam por suprimir todas as formas de compresso exter-
na (vesturio, pensos, ligaduras, talas, gessos).
 Se a resposta for insuficiente obriga a fasciotomia de urgncia.

Amputaes:
A primeira distino a fazer entre membro amputado e membro em risco de
amputao.

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 445


 Oscritrios de implante de um membro amputado dependem das condies do
doente e das condies do membro amputado (esfacelo versus corte limpo, outras frac-
turas ou esfacelos distais amputao, tempo de isqumia)
O membro amputado deve ser envolvido em gaze embebida em soro fisiolgico,
colocado num saco impermevel e conservado num recipiente com gelo modo
(sem contacto directo).
 Este deve acompanhar sempre a vtima que ser referenciada para um centro
competente para tratar estas leses aps reunir as condies necessrias ao
transporte
 Quanto ao membro em risco de amputao, vrias escalas tm sido desenvolvidas
com o objectivo de ajudar na difcil deciso de manter ou amputar um membro
ou seu segmento:

MESS Mangled Extremity Severity Score


Johansen 1990

Leso do esqueleto/partes moles


Baixa energia (armas brancas; fractura simples; arma de fogo de baixa energia ex. pistola) 1
Mdia energia (fracturas expostas ou mltiplas; luxaes) 2
Alta energia (acidentes de viao de alta energia ou arma
de fogo de alta energia ex. caadeira) 3
Muito alta energia (trauma de alta energia com contaminao grosseira) 4

Isquemia de membros
Pulso diminudo ou ausente mas com perfuso normal 1*
Sem pulso; parestesias; aumento do tempo de preenchimento capilar 2
Frio, partico, insensvel 3*

Choque
Presso sistlica sempre > 90 mm Hg 0
Hipotenso transitria 1
Hipotenso persistente 2

Idade (anos)
< 30 0
30 50 1
> 50 2

* Score multiplicado por 2 (dobro) se isquemia > 6 horas


Score MESS 6 Preditivo de preservao do membro

 PSI Predictive Salvage Index Howe 1987


 MESS Mangled Extremity Severity Score Johansen 1990
 LSI Limb Salvage Index Russel 1991
 HFS Hannover Fracture Score 1993
 NISSSA Nerve Injury, Ischemia, Soft-tissue contamination, Skeletal Injury,
Shock and Age McNamara 1994

446 Manual do CEE 2011


 Bosse e colegas, num estudo prospectivo com 546 doentes, concluram da anli-
se feita que a alta especificidade destes ndices em todos os subgrupos de
pacientes permite afirmar que um score baixo preditivo da preservao do
membro. Por outro lado, a sua baixa sensibilidade no confirma a validade como
preditores de amputao, o que resulta no questionar da sua utilizao no
momento de decidir. Em resumo, um score baixo em qualquer uma destas esca-
las confirma a nossa deciso de salvar um membro, enquanto que um score alto
no justificao para a opo de amputar.

Sndroma de esmagamento lise celular, com libertao macia de protenas celulares


para a circulao:
 Devido ao risco de IRA que pode implicar dilise necessrio manter a monito-
rizao qualitativa (incluindo hemoglobunria) e quantitativa da diurese durante a ava-
liao primria e secundria.

5. Critrios de avaliao da resposta ao tratamento / monitorizao

 Normalizar a Oxigenao;
 Estabilizao hemodinmica;
 Controlo da hemorragia;
 Correco metablica;
 Controlo da hemorragia e da causa do choque;
 Alvio da dor;
 Alinhamento e imobilizao das fracturas / luxaes controlo radiolgico

Abreviaturas / glossrio
APC = Antero-posterior compression SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
CaO2 = Contedo arterial em O2 SI = Sacro-ilacas
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LC = lateral compression VO2 = Consumo de O2
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas

> Traumatismo dos membros e extremidades - Revisto em 2011 447


Auxiliares
de Memria
Perfuses
Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel

ADENOSINA 3mg/mL
Ampolas de 6mg / 2mL

Dose inicial = 6mg em 1-2segundos


Seguida de bolus de 20mL de SF

Repetir se necessrio 12mg + 12mg

ADRENALINA 0,5mg/mL ADRENALINA - 1mg/mL


25mg em SF ou SG5% at 50mL 50mg em SF ou SG5% at 50mL
mg/h 0,5 1 2,5 4 5 6 7,5 8 9 10 mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mL/h 1 2 5 8 10 12 15 16 18 20 mL/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ampolas de 1mg/mL

AMIODARONA - 6mg/mL
300mg em SG5% at 100mL

Ampolas de 150mg / 3mL


Dose de carga = 150-300mg
perfuso de 15-30min
Na reanimao em blus ivd
Total nas primeiras 24h 1200 a 2000mg
(perfuso)

ATROPINA 2mg/mL
500mg em SF at 250mL (frascos pr-preparados)
mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mL/h 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Ampolas de 0,5mg/ml
Frascos com 500mg/250mL

CISATRACRIO 2mg/mL
Dose de entubao 0,15mg/Kg em blus
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mL (2mg/ml) 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15
Cisatracrio em perfuso Ampolas de 10mg/5mL = 2mg/mL
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mg/kg/h mL / h
0,06 1,2 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6
0,09 1,8 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9
0,12 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12
0,18 3,6 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 183,
Ampolas de 10mg/5mL

450 Manual do CEE 2011


DIFENILHIDANTONA
Dose calculada, diluda em SF at 50mL Dose mxima de perfuso 50mg / min
Perfuso (ml/h) 500mg 750mg 1000mg 1250mg 1500mg 1750mg 2000mg
50 (60min) x x x x 25 29,2 33,3
75 (45min) x x x 27,8 33,3 38,9 44,4
100 (30min) x 25 33,3 41,7 x x x
150 (20min) 25 37,5 x x x x x
Durao da perfuso mg/min
Ampolas de 250mg / 5mL
Dose de carga 17mg/Kg podendo repetir 5mg/Kg
Dose total mxima 30mg / Kg

DINITRATO de ISOSSORBIDO 1mg/mL


No diludo
Ampolas de 10mg / 10 mL
Perfuso 2 - 6mg / h
(mximo recomendado 10mg/h)

DOBUTAMINA - 5mg/mL DOBUTAMINA - 10mg/mL


250mg em SF at 50mL 500mg em SF at 50mL
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/min ml/h g/kg/min ml/h
2.5 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3
5 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 5 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3
7.5 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 7.5 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3.2 3.6 4.1 4.5
10 2.4 3.6 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 10 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6
12.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 12.5 1.5 2.3 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
15 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9
Ampolas de 250mg/20mL

DOPAMINA - 4mg/mL DOPAMINA - 8mg/mL


200mg em SF at 50mL 400mg em SF at 50mL
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/min mL / h g/kg/min mL / h
2 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3
5 1.5 2.5 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5 5 0.8 1.1 1.5 1.9 2.3 2.6 3 3.4 3.8
7.5 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10 11 7.5 1.1 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.5 5.1 5.6
10 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 10 1.5 2.2 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
12.5 3.8 5.6 7.5 9.4 10.5 13.1 15 17 19 12.5 1.9 2.9 3.8 4.7 5.6 6.6 7.5 8.4 9.4
15 4.5 6.8 9 11.2 13.6 15.8 18 20 22 15 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10.1 11.3
17.5 2.6 3.9 5.3 6.6 7.9 9.2 10.5 11.8 13.1
20 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15
Ampolas de 200mg/5mL

> Perfuses - Revisto em 2010 451


FENTANIL - 15g/mL
0,75mg at 50mL de SF
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/h mL
0,2 0,5 0,7 0,8 0,9 1,1 1,2 1,3
0,5 1,3 1,7 2,0 2,3 2,7 3,0 3,3
1,0 2,7 3,3 4,0 4,7 5,3 6,0 6,7
1,5 4 5 6 7 8 9 10
Ampolas de 0,25mg/5ml
Dose de induo: 2 a 3g/Kg
Dose de manuteno: 1 5g/kg/h

FENOBARBITAL
Ampolas de 100mg/1 mL
Blus inicial: 10mg/Kg ivd
dose mxima/dia 1g

FLUMAZENIL - 0,1mg / mL
5mg em SF at 50mL
mg / h 0,1 0,2 0,3 0,4
mL / h 1 2 3 4
Ampolas de 0,5mg/5mL
Dose de induo: 0,2mg a repetir cada 15min at dose mxima de 1mg
Dose de manuteno: 0,1 0,5mg / h dose mxima / dia 2mg

HEPARINA - 500 U / mL 25 000U em SF ou SG5% at 50mL


U/h 700 800 900 1000 1 100 1 200 1 300
U/24hs 16 800 19 200 21 600 24 000 26 400 28 800 31 200
U/h 1 400 1 500 1 600 1 700 1 800 1 900 2 000
U/24hs 33 600 36 000 38 400 40 800 43 200 45 600 48 000
Frasco / ampola 25 000U / 5mL
Dose de inicial: 50 a 100U / Kg Dose de manuteno: 10 a 25U / Kg
Sulfato de protamina. Ampolas de 50mg/5ml (10mg / mL).
Dose: 1mg de Sulf de protamina (0,1mL) neutraliza cerca de 100 U de heparina.

LABETALOL - 5mg/mL
100mg em 20mL sem diluio
mg/min 0,5 1,0 1,5 2,0
ml/h 6 12 18 24
Ampolas de 100mg/20mL
Dose inicial 20mg iv lento
Manuteno - 0,5 2mg / min

452 Manual do CEE 2011


LEVOSIMENDAN - 0.025mg/mL - 12,5mg em SG5% at 500mL
Dose de carga Dose de carga Perfuso em 24h Perfuso em 24h Perfuso em 24h
12g / kg 24g / kg 0,05g / kg / min 0,1g / kg / min O,2 g / kg /min
Perfundir em Perfundir em
Peso kg Perfuso contnua em mL/h
10min mL/h 10min mL/h
40 115 230 5 10 19
50 144 288 6 12 24
60 173 346 7 14 29
70 202 403 8 17 34
80 230 461 10 19 38
90 259 518 11 22 43
100 288 576 12 24 48
110 317 634 13 26 53
120 346 691 14 29 58
Frascos de 12,5mg / 50mL
Dose inicial = 12 a 24g / kg em 10min - Dose de perfuso 0,05 a 0,2g / kg / min

LIDOCANA a 2% - 20mg/mL MANITOL - 100mL a 20% = 20g


1 000mg em SF ou SG5% at 50mL anti-edematoso cerebral
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100 Volume de Manitol
Peso em
g/kg/m mL/h a 20%
Kg
30 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0 Dose 0,5g / Kg
40 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0 50 125 mL
50 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15,0 60 150 mL
Lidocana a 1% 10mg/ml; frascos de 20ml 70 175 mL
Lidocana a 2% 20mg/ml amp de 5ml e frascos de 20ml 80 200 mL
Lidocana a 20% 200mg/ml amp de 5ml 90 225 mL
100 250 mL
Dose inicial 1 1,5mg / kg
Manuteno 1 4 mg / min a reduzir a 50% no idoso, Ampolas de 50g / mL
choque e insuficincia heptica e de 10g / mL
Dose inicial 0.5-1g/Kg
de soluo a 20% em 30min

METILPREDNISOLONA - 40mg/mL
Nos vrtebro-medulares
2000mg em SF at 50 mL
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/m mL/ h
1 hora 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75
seguintes 5,4 6,8 8,1 9,5 10,8 12,2 13,5
Soluo extempornea injectvel de 1 ou 2g
Dose inicial = 30mg / kg na 1 hora
se iniciou at 3h faz + 23h a 5,4mg / Kg / h
se iniciou entre a 3 e a 8h faz + 47h a 5,4mg / Kg / h,

> Perfuses - Revisto em 2010 453


MIDAZOLAM 1 mg/mL MIDAZOLAM - 2 mg/mL
50mg em SF ou SG5% at 50mL 100mg em SF ou SG5% at 50mL
mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mg/h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
mL/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mL/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ampolas de 15mg / 3mL e ampolas de 50mg/10mL
Induo = 0,07-0,1mg/Kg Perfuso = 0,05 0,5mg/Kg, conforme resposta

MORFINA 1 mg/mL
30mg em SF ou SG5% at 30mL
mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mL/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ampolas de 10mg / mL
Dose inicial = 2 3 mg
Perfuso = 1 3mg/h

NALOXONA 0,08mg/mL NALOXONA - 0,2mg/mL


4mg em SF ou SG5% at 50mL 10mg em SF ou SG5% at 50mL
Dose Inicial Dose Inicial
Eficaz (mg) 0,4 0,8 2 4 6 8 10 Eficaz (mg) 0,4 0,8 2 4 6 8 10

Dose horria Dose horria


Pretendida(mg) 0,27 0,53 1,3 2,7 4 5,3 6,7 Pretendida (mg) 0,27 0,53 1,3 2,7 4 5,3 6,7

mL / h 3,4 6,6 16,3 - - - - mL/ h 1,4 2,7 6,5 13,5 20 26,5 33,5
Ampolas de 0,4mg / 1mL
Depresso respiratria = 0,04-2mg ivd a repetir de 2-2min mximo 10mg durao de aco 60-90min
Perfuso = 2/3 da dose inicial eficaz / h, durante 10h

NIMODIPINA - 0.2mg/mL
10mg em SF ou SG5% at 50mL
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/h mL/ h
7.5 1.5 1.9 2.3 2.6 3 3.4 3.8
10 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
15 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
20 4 5 6 7 8 9 10
25 5 6.3 7.5 8.8 10 11.3 12.5
30 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15
Frascos de 10mg / 50mL
Dose inicial = 15g / kg / h
Aumento progressivo at 30g/ kg / h

454 Manual do CEE 2011


NITROPRUSSIATO DE SDIO - 1mg / mL
50mg em SG5% at 50mL
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/min mL/ h
0.3 0.7 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.8
0.5 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3
Frascos de 50mg em p, a reconstituir com SG5%
Dose inicial = 0,1g / kg / min
Manuteno = 0,5 10g / kg / min

NORADRENALINA - 200g/mL NORADRENALINA - 600g/mL


10mg em SG5% at 50mL 30mg em SG5% at 50mL
g / min mL / h g / min mL / h
2 0.6
4 1.2
6 1.8
8 2.4
10 3 10 1
16 ( 1mg/h) 4.8 16 ( 1mg/h) 1.6
20 6 20 2
25 7.5 25 2.5
30 9 30 3
33 ( 2mg/h) 10 33 ( 2mg/h) 3.3
40 12 40 4
45 13.5 45 4.5
50 ( 3mg/h) 15 50 ( 3mg/h) 5
60 18 60 6
67 ( 4mg/h) 21 67 ( 4mg/h) 6,7
83 ( 5mg/h) 25 83 ( 5mg/h) 8,3
90 27 90 9
100 ( 6mg/h) 30 100 ( 6mg/h) 10
110 11
117 ( 7mg/h) 11,7
130 13
140 14
150 ( 9mg/h) 15
160 16,8
168 ( 10mg/h) 17
180 18
190 19
202 ( 12mg/h) 20
Ampolas de 10mg / 10mL

> Perfuses - Revisto em 2010 455


OCTREOTIDO
Nas varizes esofgicas sangrantes
Preparao Concentrao Perfuso
600g at 50 ml de SF 12 g / mL 2,1 mL / h
200g at 1000 ml de SF 0,2 g / mL 125 mL / h
Ampolas de 50g/ml e de 10g/ml
Dose inicial 50g (25 a 50) ev bolus)
Manuteno 25g/h (25-50), 2 a 5 dias ou
48h aps o ltimo sangramento

PETIDINA
Ampolas de 50mg / 1 mL
Blus inicial: 10-25 mg/Kg ivd a repetir se necessrio.
Durao de aco 2-3h

PROPOFOL - 10mg/mL PROPOFOL - 20mg/mL


Pr preparado Pr preparado
Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100 Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100
mg/kg/h mL mg/kg/h mL
1 4 5 6 7 8 9 10 1 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
1.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 1.5 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
2 8 10 12 14 16 18 20 2 4 5 6 7 8 9 10
2.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25 2.5 5 6.3 7.5 8.8 10 11.3 12.5
3 12 15 18 21 24 27 30 3 6 7,5 9 10.5 12 13.5 15
4 16 20 24 28 32 36 40 4 8 10 12 14 16 18 20
Seringas pr preparadas, com 10mg / mL ou 20 mg / mL
Blus inicial: 1-2mg/Kg. ou 0,3mg/Kg/h por 5 min ou at ef. desejado.
Dose de Manuteno: 0,4 a 4 mg/Kg/h.

REMIFENTANIL - 25g/mL REMIFENTANIL - 250g/mL


1mg em SF at 40mL 10mg em SF at 40mL
Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100 Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/min mL/h g/kg/min mL/h
0.0125 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3 0.15 1.44 1.8 2.16 2.52 2.88 3.24 3.6
0.025 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 0.25 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6
0.05 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 0.5 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12
0.1 9.6 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24 1 9.6 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24
0.15 14.4 18 21.6 25.2 28.8 32.4 36 1.5 14.4 18 21.6 25.2 28.8 32.4 36
0.2 19.2 24 28.8 33.6 38.4 43.2 48 2 19.2 24 28.8 33.6 38.4 43.2 48
Ampolas de 1mg / mL, 2 mg / mL ou 5mg/mL
Blus inicial: 0,5-1g/kg/min >30segundos
Dose de Manuteno: titulado a partir da dose de induo at obter o efeito desejado

456 Manual do CEE 2011


ROCURNIO (Brometo) quando administrado em blus
Peso (kg) 20 30 40 50
60 70 80 90 100
Blus em mg/Kg mg
Dose standard (0,6mg/Kg) entubao em 60seg 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Dose baixa (0,45mg/Kg) entubao em 90seg 9 13,5 18 22,5 27 31,5 36 40,5 45
Dose alta (1,2mg/Kg) entubao em menos de 60seg 24 36 48 60 72 84 96 108 120

ROCURNIO (Brometo) 1mg/mL ROCURNIO (Brometo) 2 mg/mL


50mg em SF at 50mL 100mg em SF at 50mL
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mg/kg/h mL / h mg/kg/h mL / h
0,3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0,3 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15
0,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0,6 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Iniciar a perfuso 10-15min depois do blus inicial
Ampolas de 50mg/5mL

SALBUTAMOL - 80g / mL
4mg em SF at 50mL
g/m 2 6 4 8 10 12,5 15 20
ml/h 1,5 4,53 6 7,5 9,4 11,3 15
Frascos de 5mg / 5mL
Dose inicial 4 a 6g/Kg em 5 min.
Manuteno - 3 a 20g/min. Iniciar manuteno com 5g/min
e ajustar de acordo com resposta e freq. cardaca.

TIOPENTAL - 20mg / mL
1g at 50 ml de SF
Peso (kg) 30 40 50 60 70 80 90 100
mg /kg/h ml/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 4.5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15
4 6 8 10 12 14 16 18 20
5 7.5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25
Ampolas de 500mg
Dose de induo: 3 a 5mg/Kg;
Dose de manuteno: 4 a 5mg/kg/h

VECURNIO - 1mg/ml VECURNIO - 1mg/ml


10mg at 10ml de SF 50 mg em SF at 50 ml
Peso (kg) 50 60 70 80 90 Peso (kg) 50 60 70 80 90
Induo (mg/Kg) mg / mL Manut. (mg/kg/h) mg / mL
0.08 4 4.8 5.6 6.4 0.048 2.4 2.9 3.4 3.8
0.1 5 6 7 8 0.120 6 7.2 8.4 9.6
Ampolas com 10mg de p para reconstituio
Dose de induo: 0.08 a 0.1mg/Kg.
Dose de Manuteno: 0.048 a 0.120 mg/Kg/h.

> Perfuses - Revisto em 2010 457


Farmacologia de sedativos e analgsicos comuns
Frmaco Dose inicial Dose de manuteno Pico (min) Durao do efeito (min)
Fentanil 25-100mcg 0,5-2mcg/Kg/h 2-5 30-45
Morfina 2-5mg 2-10mg/h 30 120-240
Midazolan 0,5-2mg 0,01-0,2mg/Kg/h 2-5 30-120
Lorazepan 0,5-2mg 0,01-0,2mg/Kg/h 15-30 360-480
Propofol 0,5mg/Kg 5-75mcg/Kg/h >1 5-10
Haloperidol 2-10mg 25% da dose total cada 6h 30 Varivel (horas)

Potncia relativa dos corticosterides


Glucocorticides mineralocorticides Doses equivalentes
Hicrocortisona 1 1 20
Prednisolona 4 0.25 5
Metilprednisolona 5 4
Dexametasona 20 0.8
Fludrocortisona 10 300 -

Aminas vasoactivas
g/kg/min 1art 1ven 1 2 D1A
dopamina 1-5 0 +++ +++ +++++ ++++
>10 ++++ +++ +++++
norepinefrina 1-25 +++++ +++++ +++ ? 0
adrenalina 0.01-0.2 ++++ ++++ +++ ++ 0
dobutamina 0.01-0.2 + ? ++++ ++ 0

Efeito das aminas vasoactivas


Peso (kg) Contractilidade Frequncia Resistncias Presso Perfuso
cardaca cardaca Vasculares arterial esplncnica
perifricas
Dopamina DA1 0 0 0 0 +
++ + 0/+ + 0
0 0 ++ ++ -
Dobutamina ++ 0 - + 0
Adrenalina ++ + +/- + 0/-
Noradrenalina + - ++ ++ -

458 Manual do CEE 2011


Tabelas de Insulina
Jorge Dores

Diabtico NO insulino-tratado
no peri-operatrio
Mantm os frmacos anti-diabticos que fazia.
Insulina de aco rpida SC em funo da glicemia capilar medida antes do peq
Antes da
Cirurgia

almoo, antes do almoo e antes do jantar


No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio de acor-
do com a Endocrinologia
Fica em jejum,
Cirurgia

suspende os anti-diabticos orais e


Dia da

inicia perfuso de SG5% alternando com Polielectroltico G a 120 ml/hora


Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h

Glicemia capilar
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
Algoritmo de

(mg/dL)
correco

Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2h at a glicemia <
160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos, proceder com a tera-
Cirurgia
Aps a

putica e vigilncia como antes da cirurgia


Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

Diabtico insulino-tratado
no peri-operatrio
Mantm a teraputica insulnica do ambulatrio
Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida
Antes da
Cirurgia

antes do peq almoo, antes do almoo e antes do jantar


No caso de o doente ter insuficincia cardaca ou renal ou glicemias superiores a
300 mg/dl, ajustar a prescrio de acordo com a Endocrinologia
Fica em jejum,
suspende a insulina habitual e
Cirurgia
Dia da

perfundir 1000 mL de SG5% alternado com Polielectroltico G,


adicionar 10 UI de Insulina de aco rpida cada 1000mL de soro e perfundir 120 ml/hora
Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida 4/4 h

Glicemia capilar
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
(mg/dL)
Algoritmo de

Insulina SC (UI) 0 3 5 8 10 12
correco

> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2 h


at a glicemia <160mg/dL

Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos,


Cirurgia
Aps a

proceder com a teraputica e vigilncia como antes da cirurgia


Se a glicemia persistir > 250 mg/dL, chamar Endocrinologia

> Tabelas de Perfuses - Revisto em 2011 459


Peri-parto das grvidas diabticas
tratadas COM insulina
Manter o esquema insulnico prescrito na consulta
Antes do
Parto

Registo das glicemias antes, 1,00 h aps as refeies e antes de deitar

NO ADMINISTRAR A DOSE HABITUAL DE INSULINA PRESCRITA EM AMBULATRIO


s 8 h ou a partir do momento em que admitida no Servio em trabalho de parto,
Dia do
Parto

inicia perfuso de Soro Polielectroltico G a 125 ml/h


Perfundir em seringa elctrica 50 UI de Insulina de aco rpida em 50 cc de SF a
um dbito varivel segundo a glicemia capilar HORRIA
61 101 121 151 201 251 301 351
Glicemia capilar < >
Algoritmo de

a a a a a a a a
correco

(mg/dl) 60 400
100 120 150 200 250 300 350 400
Insulina (UI/ h = ml/h) 0 0,5 1 2 3 4 7 8 9 10
Ritmo personalizado
Aps a dequitadura, suspender o SF com insulina, mantendo a perfuso de soro
polielectroltico G at iniciar a alimentao oral
NO ADMINISTRAR A DOSE HABITUAL DE INSULINA PRESCRITA EM AMBULATRIO
Aps o

Administrar insulina regular via SC em funo da glicemia capilar


parto

medida de 2/2 horas, ou antes das refeies, logo que inicie alimentao oral
(ver algoritmo de correco abaixo)

Se a glicemia > 140 mg/dl em 2 determinaes sucessivas,


contactar o mdico para introduo de insulina de base

Glicemia capilar < 141 a 201 a 251 a 301 a 351 a


Algoritmo de
correco

(mg/dl) 140 200 250 300 350 400


Insulina SC (UI) 0 3 5 8 10 12
> 400 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 160

460 Manual do CEE 2011


Peri-parto das grvidas diabticas
Antes do tratadas em ambulatrio SEM insulina
Manter o plano alimentar que fazia em ambulatrio
Parto

Registo das glicemias antes, 1,00 h aps as refeies e antes de deitar

s 8 h ou a partir do momento em que admitida no Servio em trabalho de parto,


inicia perfuso de Soro Polielectroltico G a 125 ml/h
Dia do
Parto

Administrar Insulina de aco curta por via SC


em funo da glicemia capilar medida de 4/4 horas
Glicemia capilar
Algoritmo de

< 100 101 a 150 151 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350
(mg/dl)
correco

Insulina SC (UI) 0 3 4 6 8 10

> 350 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 120

Logo que inicie alimentao PO, suspender a perfuso de soros glicosados e fazer a
pesquisa de glicemias antes do peq almoo, almoo e jantar
Aps o

Se a glicemia < 120 mg/dl em 3 determinaes sucessivas,


parto

suspender as pesquisas de glicemia


Se a glicemia > 200 mg/dl em 2 determinaes sucessivas,
chamar o mdico para a instituio de teraputica de base

Esquema de Correco de Insulina por Via Subcutnea


Administrar Insulina de aco curta via SC em funo da gli-
Alimentao entrica
cemia capilar medida antes do peq almoo, almoo e jantar
Procedimento

Alimentao parentrica
ou entrica contnua Administrar Insulina de aco curta via SC em funo da
(Soros glicosados glicemia capilar medida de 6/6 horas
ou outras preparaes)

Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS


ALERTA No caso de insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio de acordo com a
gravidade da disfuno do(s) orgo(s) envolvido(s)

Glicemia capilar 141 a 201 a 251 a 301 a 351 a


Algoritmo de

< 140
correco

(mg/dl) 200 250 300 350 400

Insulina SC (UI) 0 3 5 8 10 12
> 400 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 160

> Tabelas de Perfuses - Revisto em 2011 461


Procedimento perante uma HIPOGLICEMIA (glicemia < 70)
em doentes sob Insulina em perfuso
Se glicemia < 70, ver procedimento para HIPOGLICEMIAS
Se o doente estiver em dieta zero, quando a glicemia for inferior a 250 mg%,
ALERTA

colocar soro polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 125 ml/hora


No caso do doente precisar de soros glicosados e tiver insufic. cardaca ou
renal, utilizar SG a 10%, a correr a uma velocidade de perfuso de 60 ml/hora
Glicemia capilar 81 121 151 201 251 301 351 401 451
(mg/dL) < 80 a a a a a a a a a > 500
Peso (Kgs) 120 150 200 250 300 350 400 450 500

30 0 0,2 0,3 0,4 0,5 1 1,5 2 2,4 2,8 3


Ritmo de perfuso (ml/hora)

40 0 0,3 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,4 3,8 4

50 0 0,5 1 2 3 3,5 4 4,5 4,8 4,9 5

60 0,5 1 1,5 3 4 4,5 5 5,5 6 6 6

70 1 1 2 3 4,5 5 6 6,5 7 7 7

80 1 1,5 3 4 5 6 7 7,5 8 8 8

90 1,5 2 3,5 4,5 5,5 7 8 8,5 9 9 9

100 1,5 2,5 4 5 6 8 9 9,5 10 10 10

Personalizado

Aumentar + 1 U / h o ritmo de perfuso durante as refeies,


Ajustes ao ritmo

por um perodo de 1 hora


de perfuso

Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente superior ao


que est em curso se a glicemia for > 140 em trs avaliaes sucessivas
Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior
ao que est em curso se a glicemia for < 80 em duas avaliaes sucessivas

462 Manual do CEE 2011


HIPOGLICEMIA (glicemia < 70mg/dL) em doentes sob Insulina em perfuso
CONDIO /
Ordem de 1 2 3 4 5
actuao
Fornecer uma Repetir a glicemia
Doente refeio ligeira ou de 30 em 30
consciente e aumentar o ritmo de minutos, ou Reiniciar
assintomti- perfuso dos soros antes, se se tiver a
co glicosados / alimenta- verificado altera- Se a perfuso
o parentrica o da condio glicemia quando a
Interromper persistir glicemia
Dar gua com 2
a perfuso < 70, for > 100,
Doente pacotes de acar,
de insulina proceder em 2
consciente e seguida de refeio Repetir a como no determi-
sintomtico ligeira / 1 ampola de pesquisa de passo 2 naes
SG hipertnico IV glicemia de 15 consecu-
Doente com Administrar 2 em 15 minutos tivas
alterao da ampolas de SG
conscincia hipertnico (30%) IV

Diabtico insulino-tratado em ambulatrio com esquema


intensivo de Insulina
Adicionar ou subtrair insulina de aco curta ou anlogo rpido
dimento
Proce-

Alimentao
insulina rpida ou anlogo rpido de base prescrito, em funo da glice-
entrica
mia capilar determinada antes das refeies
No caso de insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio de acordo
ALERTAS

com a gravidade da disfuno do(s) orgo(s) envolvido(s)


Quando a glicemia for < 100 mg/dl ou quando se utilizam anlogos rpidos de insulina,
administrar a insulina imediatamente antes, ou mesmo depois da refeio em causa
Glicemia
91 a 121 a 151 a 251 a 301 a 351 a
capilar < 60 61 a 90
Algoritmo de correco

120 150 200 300 350 400


(mg/dl)

Menos Menos Mais 1U Mais 2U Mais 3U Mais 4U Mais 5U


O
Insulina SC 4U que 2U que que o que o que o que o que o
habi-
UI o habi- o habi- habi- habi- habi- habi- habi-
tual
tual tual tual tual tual tual tual
> 400 Para alm da insulina habitual, administrar 5 U de insulina de aco curta
IM ou de anlogo rpido de insulina SC, de 2/2 h at a glicemia < 160

> Tabelas de Perfuses - Revisto em 2011 463


Determinantes do equilibrio cido-base
Paulo Paiva e J. P. Pimentel

Sequncia Universal de Avaliao

I - Avaliao CLNICA
 Informao relevante
 Avaliao da volmia e hidratao
 Antecipao dos desvios esperados

II - Identificao de situaes de
PERIGO EMINENTE
 Choque
 PaO2 < 50 mmHg
 Acidemia grave (pH < 7,1)
 Potssio < 2,5 ou > 7 mmol/L
 Na+ < 115 ou < 160 mmol/L, sintomtico
 Ca++ionizado > 1,5 mmol/L

III - Anlise da GASOMETRIA arterial


e do IONOGRAMA

1. Oxigenao 2. cido-Base 3. Ies

1. Desvio
1. CO2 1. Sdio
primrio
2.
2. Gradiente A-a 2. Potssio
Compensaes
3. Resposta ao
3. Gap Aninico 3. Clcio ionizado
da FIO2

Valores Normais
PH PCO2 HCO3- mEq/L
arterial 7.36-7.44 36-44 (40) 22-26 (24)
Concentraes habituais dos ies no organismos
Caties mEq/L Anies mEq/L
meq/L mmol/L meq/L mmol/L
Na+ 142 142 Cl- 104 104
K+ 4.3 4.3 HCO3- 24 24
Ca2+ 2.5 1.25 H2PO4-HPO42- 2.0 1.1
Mg2+ 1.1 0.55 Proteinas 14 0.9
outros anies 5.9 5.5
mmol/L = (mg/dL x 10) / peso molecular
Gap Aninico: Na+ - (HCO3- + Cl-) = 8-12

464 Manual do CEE 2011


Nveis de compensao esperados:
Por cada de 10mmHg da PaCO2 deve haver
Acidose respiratria aguda
uma de 1mEq/L de HCO3-
Por cada de 10mmHg da PaCO2 deve haver
Acidose respiratria crnica
uma de 3,5mmol/L de HCO3-
Por cada de 10mmHg da PaCO2 deve haver
Alcalose respiratria aguda
uma de 2mEq/L de HCO3-
Por cada de 10mmHg da PaCO2 deve haver
Alcalose respiratria crnica
uma de 4mEq/L de HCO3-
Por cada de 10mEq/L do HCO3- espera-se
Acidose metablica
uma de 12mmHg da PaCO2
Por cada de 10mEq/L do HCO3- espera-se
Alcalose metablica
uma de 7mmHg da PaCO2

Algoritmo da Hiponatrmia

Osmolaridade
Normal Elevada
plasmtica

Baixa Hiperglicemia
Pseudo- ou Osmis
Hiponatrmia no medidos.
Medir
Baixa
Osmolaridade
urinria
Medir
triglicerdeos, Elevada
protenas. (>100 mOsm/Kg) Intoxicao
primria pela gua
(polidipsia psicognica,
Estado do Liqudo potomania de cerveja)
Extra Celular

Diminudo Normal Aumentado

Medir sdio urinrio

< 10 mmol/L > 20 mmol/L

 Vmitos  Insuficincia  SIADH  Insuficincia car-


 Diarreia suprarenal  Insuficincia renal daca congestiva
 3 espao  Sndrome de  Tiazidas  Sndrome nefrtico
perda de sal  Alterao do osmostato  Cirrose
 Diurticos  Hipotiroidismo
 Dfice glucocorticoide.

> Determinantes do equilibrio cido-base - Revisto em 2009 465


Algoritmo da Hiponatrmia
LEC

Aumentado Diminudo

Sobrecarga de Na+ OsmU


Hipertnico
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing

> 800 mOsm/L 300-800 mOsm/L < 300 mOsm/L

[Na+] U < 10 mEq/L Excreo de osmolitos/dia Resposta a dDAVP?

Perdas insensveis > 900 mOsm/dia < 900 mOsm/dia + DIC completa
Perdas Gastrointestinais - DIN completa
Diurese remota (congnita, ltio)
(diurtico/osmtica) Diurese asmtica Resposta a dDAVP?
Hipodipsia primria

+ DIC com diminuio do LEC


+ DIC parcial
- DIN parcial

Hipoxemia Administrar oxignio: Sem hipercapnia (IR tipo I), iniciar com FiO2 eleva-
(PaO2 < 50 mmHg) da (>50%) e reduzir progressivamente para obter SaO2 > 93%; Com
hipercapnia (IR tipo II) iniciar com FiO2 baixa (< 28%) e aumentar progres-
sivamente para obter SaO2 > 90%.
Hipocalmia Administrar potssio: Por veia perifrica, no ultrapassar concentra-
(K+ < 2,5 mEq/L) es superiores a 40 mEq/L (excepcionalmente 60 mEq/L); No dar soros
com glicose, porque podem baixar mais o potssio; O ritmo de perfu-
so no deve ultrapassar os 10 mEq/h, podendo chegar a 20 mEq/h em
casos de arritmia com risco vital;
Por cateter central podemos administrar perfuses de KCl no diludo
(solues com 1 mEq/ml), respeitando a regra do ritmo; Se a correco da
acidose exigir administrao de bicarbonato, corrigir sempre primeiro
o potssio; Se coexistir hipomagnesmia administrar sulfato de mag-
nsio a 20% (2g=10ml em 100 ml de SG5%).
Hipercalmia 1. Bloquear os efeitos do K+ na membrana celular: Administrar gluco-
(K+ > 7 mEq/L) nato de clcio, 1 ampola com 10 mg (=10 ml), em infuso de 2-3 min.
2. Promover da entrada de K+ nas clulas: Perfundir 500 ml de soro
glicosado a 5% (se o doente tem hiperglicemia dever ser em SF) com 10U
de Insulina regular, durante 1-2 h;
Nebulizao com 5 mg (=1ml) de salbutamol durante 30 min ou
administrar bicarbonato (em caso de acidose).
3. Remover do K+ do organismo:
Iniciar resina permutadora de ies (at 6/6h) por via oral: 25-50g em
100 ml de lactulose ou, por enema: 50 g em 150 ml de gua tpida.

466 Manual do CEE 2011


Hiponatrmia Correco activa com soros at melhoria dos sintomas: Ritmo de cor-
(Na+ < 115 mmol/L) reco de 1,5 a 2 mEq/h nas primeiras 3-4 horas ou at melhoria dos
sintomas; At melhoria dos sintomas, usar soro hipertnico em peque-
no volume;
Escolher o tipo de soro a utilizar (SF com NaCl hipertnico); Calcular o
volume de soro necessrio com a frmula:
Volume de soro (L) = desejada Na+ x (gua corporal + 1)
Na+ soro - Na+ doente
gua corporal total = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X Peso, nas mulheres
Soro fisiolgico = NaCl a 0,9% = 154 mEq/L de Na+. ; Uma amp. de
NaCl hipertnico a 20% = 20 ml X 3,4 mEq/ml =68 mEq de Na+.
Repetir ionograma ao fim de 4-6 horas.
Hipernatrmia Ritmo de correco proporcional ao ritmo de instalao: ritmo rpido:
(Na+ > 160 mmol/L) reduzir a natrmia 1 mEq/L/h; ritmo lento: reduzir a natrmia
0,5 mEq/L/h; Via de eleio: oral
Hipernatrmia hipovolmica: neste caso, deve corrigir-se primeiro a
hipovolmia com soro fisiolgico ou heminormal e s depois a hiperna-
trmia com gua livre ou soros hipotnicos.
Hipernatrmia euvolmica: Corrigir desde o incio com solutos hipot-
nicos ou gua livre.
Hipernatrmia hipervolmica: Administrar gua ou soro glicosado a 5%
associados a furosemida 0,5 a 1 mg/Kg de peso. Calcular o volume
necessrio de soro para baixar o valor do sdio pretendido e adminis-
trar no intervalo de tempo adequado, com a frmula da hiponatrmia
mas trocando as parcelas do denominador
Soro heminormal (NaCl a 0,45%) = 77 mEq/L de Na+ ; Soro glicosado a
5% = 0 mEq/L de solutos. Repetir ionograma ao fim de 4-6 horas.
Hipercalcmia Administrar pela ordem seguinte:
(Ca++ion > 1,5 Soro fisiolgico para correco da hipovolemia (frequentemente > 3 L/24
mmol/L) horas); Manter fluidoterapia ev com solues hipotnicas aps ser atin-
gida a euvolmia (monitorizar sinais de hipervolmia e diurese objectivo: 100-
150 mL/h); se hipervolmia adicionar furosemida; cido zoledrnico 5
mg em 100 cc de SF EV em perfuso de 15 ou pamidronato 60-90 mg
em 100 cc de SF EV em perfuso de 2-4 h, dose nica; Calcitonina de
salmo 4-8UI/Kg IM ou SC cada 6-12 h; Prednisolona 20-60 mg/dia.
Reavaliar o clcio ionizado em 6-12 horas.

> Determinantes do equilibrio cido-base - Revisto em 2009 467


ALTURA (metros)

468
1,40 1,42 1,44 1,46 1,48 1,50 1,52 1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78 1,80 1,82 1,84 1,86 1,88 1,90 1,92 1,94 1,96
40 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 11 10
45 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12

Peso (kg)
50 26 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13
55 28 27 27 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14
60 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16
65 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17
70 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18
75 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 20
80 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21
85 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22
Quadro I - ndice de Massa Corporal (IMC)

90 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23
95 48 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25
100 51 50 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26
105 54 52 51 49 48 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27
110 56 55 53 52 50 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 32 31 30 30 29 29
115 59 57 55 54 53 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 33 32 31 31 30
120 61 60 58 56 55 53 52 51 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 33 32 31
Peso terico ideal / IMC

125 64 62 60 59 57 56 54 53 51 50 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 39 38 37 36 35 35 34 33 33
130 66 64 63 61 59 58 56 55 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 38 37 36 35 35 34
135 69 67 65 63 62 60 58 57 55 54 53 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 37 36 35
140 71 69 68 66 64 62 61 59 58 56 55 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 40 39 38 37 36
145 74 72 70 68 66 64 63 61 60 58 57 55 54 53 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 39 38
150 77 74 72 70 68 67 65 63 62 60 59 57 56 54 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 42 41 40 39
Baixo Peso (14-19,9) Peso Normal (20-24,9) Excesso de Peso (25-29,9) Obesidade Franca (30-40) Obesidade Mrbida (> 40)

Manual do CEE 2011


Apndices
Transporte do doente crtico
Jos Aguiar e Zlia Moreira

1. Definio / Conceito

H inmeras situaes em que se torna necessrio transportar doentes em esta-


do crtico, quer em ambiente extra-hospitalar (pr ou inter-institucional) quer em con-
texto intra-hospitalar (transporte para exames auxiliares, de e para o bloco, ). De comum,
em todos os casos, impe-se a necessidade de planear cuidadosa e antecipada-
mente o transporte, monitorizao, suporte e correco de funes vitais do doen-
te j que o transporte significa sempre um ambiente desfavorvel.

2. Motivo precipitante / Causa

O transporte justifica-se para que o doente possa ter acesso aos meios mais ade-
quados para o seu estado de sade e no momento em que deles precise.

Na planificao essencial ponderar a razo, as condies e o momento do trans-


porte, com a convico de que o benefcio esperado compense os riscos a que o
doente vai ser exposto. A equipa deve planear e preparar o transporte assumindo a
possibilidade de ter de enfrentar os piores cenrios, o que pode levar ao adiar ou
at cancelar o transporte. O nvel de cuidados a oferecer durante o transporte no
deve ser inferior ao proporcionado no local de origem.

3. Classificao / Terminologia

Os princpios para um transporte adequado so universais. Este texto tem como


referncia o transporte de doente crtico adulto. O transporte de crianas deve ter
em considerao condies especficas.

Transporte pr-hospitalar: do local do acidente ou doena sbita at unidade de


sade. Feito pelo I.N.E.M. (Instituto Nacional de Emergncia Mdica) ou por associaes de
Bombeiros e/ou de socorro/solidariedade social.

Transporte inter-hospitalar: que deveria ser sempre feito por equipas especifica-
mente treinadas para o efeito por ambulncia ou meios areos.

Transporte intra-hospitalar: dentro do hospital onde est o doente com objectivo diag-
nstico, acesso a meios de tratamento ou transferncia para outra enfermaria.

H estudos que sugerem que o risco associado ao transporte pode cursar com
complicaes em 44% dos casos. Por isso deve haver uma indicao inquestion-
vel: tcnica, profissional ou organizacional (ex: cuidados de neurocirurgia, exames comple-
mentares, cardiologia ou radiologia de interveno, hemodilise, hemoterapia, cuidados intensivos),
assumindo que os resultados obtidos ou benefcios esperados justificam o trans-

470 Manual do CEE 2011


porte intra-hospital ou inter-hospitais. O sucesso na reduo das complicaes
assenta preparao para: antecipar o pior cenrio! importante apoiarmo-nos em
checklists, algoritmos e guidelines que definam indicaes para planeamento
e execuo do transporte.

Complicaes / Dificuldades associadas ao transporte


Tcnicas Extubao
Falha do ventilador
Perda de acessos vasculares
Deteriorao fisiopatolgica Aumento da presso intracraniana
Agravamento da ventilao e oxigenao
Instabilidade hemodinmica
Monitorizao inadequada Monitores menos sofisticados
Interferncia do movimento
Altitude
Temperatura
Movimentos que podem agravar leses ou Acelerao / desacelerao
impedir adequada monitorizao Solavancos
Impossibilidade de realizar exames Gasometrial arterial

4. Deciso / Planeamento / Transporte

Deciso, planeamento e efectivao.

A deciso de transportar
 um acto da responsabilidade do mdico que assiste o doente;
 por razes organizacionais tem muitas vezes a interferncia do chefe de equipa /
director de servio;
 o mdico/equipa que vai receber o doente deve ser envolvido/a na deciso assu-
mindo-se como corresponsvel pela aceitao da transferncia;
 ponderado cada caso em concreto e considerando o risco que constitui o trans-
porte em si, nos casos em que subsistam dvidas sobre o risco benefcio do
transporte o caso deve ser revisto com o responsvel da equipa de transporte que
o responsvel final pelo doente;
 tomada a deciso deve ser contactado o local destino do doente, para assegurar
que h condies e esto preparados para o receber, rever a situao clnica
identificar necessidades especficas a e gerar confiana no relacionamento de
todos os envolvidos;
 o transportar este deve realizar-se o mais rapidamente pois a expectativa de
benefcios associados transferncia diminui com o passar do tempo.

O planeamento do transporte deve:


 envolver a equipa mdica e de enfermagem do servio, unidade, hospital referen-
tes e receptores;
 ter em considerao a gravidade e curso da doena, a equipa mdica e a logsti-
ca (equipamentos e recursos) de transporte disponvel;

> Transporte do doente crtico - Revisto em 2011 471


 considerar as condies para o transporte (tempo e distncia) e os meios de trans-
porte disponveis (cama ou maca; ambulncia, helicptero ou avio);
 ter em conta o contacto com os interlocutores no destino transmitindo algum
pormenor clnico, necessidade verificada ou acontecimento observado durante a
preparao do doente a transportar importante, reforando a confiana no rela-
cionamento de todos os envolvidos.

1. VIA AREA ARTIFICIAL 8. PACEMAKER


No 0 No 0
Sim (tubo de Guedel) 1 Sim, definitivo 1
Sim (se intubado ou com traqueostomia recente) 2 Sim, provisrio (externo ou endocavitrio) 2
2. FREQUNCIA RESPIRATRIA 9. ESTADO DE CONSCINCIA
FR entre 10 e 14 /min 0 Escala de Glasgow = 15 0
FR entre 15 e 35 /min 1 Escala de Glasgow > 8 e < 14 1
Apneia ou FR<10 /min ou FR>35 /min ou Escala de Glasgow 8 2
respirao irregular 2
3. SUPORTE RESPIRATRIO 10. SUPORTE TCNICO E FARMACOLGICO
No 0 Nenhum dos abaixo indicados 0
Sim (Oxigenoterapia) 1 Grupo I: 1
Sim (Ventilao Mecnica) 2 Naloxona
4. ACESSOS VENOSOS Corticosterides
No 0 Manitol a 20%
Acesso perifrico 1 Analgsicos
Acesso central em doente instvel 2 Grupo II: 2
Inotrpicos
5. AVALIAO HEMODINMICA
Vasodilatadores
Estvel 0
Antiarrtmicos
Moderadamente estvel (requer < 15mL/min) 1
Bicarbonatos
Instvel (inotrpicos ou sangue) 2
Trombolticos
6. MONITORIZAO DO ECG Anticonvulsivante
No 0 Anestsicos Gerais
Sim (desejvel) 1 Dreno torcico
Sim (em doente instvel) 2
7. RISCO DE ARRITMIAS
No 0
TOTAL...
Sim, baixo risco* (EAM > 48h) 1
Sim, alto risco* (EAM < 48h) 2
* Baixo risco = sem risco imediato de vida ou sem necessidade de interveno teraputica imediata.
* Alto risco = risco imediato de vida ou necessitando de interveno teraputica imediata.
Adaptado de Etxebarria et al, EJEM, 1998.

472 Manual do CEE 2011


A utilidade dos ndices de avaliao da gravidade do doente relacionam-se com as
necessidades recomendadas para cada caso.

Para o transporte intra-hospitalar:


Pontos Nvel Acompanhamento Monitorizao Equipamento
0-2
(apenas com O2 e A Auxiliar Nenhum Nenhum
linha EV)
3-6 SaO2, ECG,
Insuflador manual +
(sem nenhum item B Enfermeiro FC, TA
Mscara + Guedel
com pontuao 2) no invasiva
SaO2, ECG, Monitor sinais vitais,
7 ou < 7
Mdico + FC, TA e Ventilador transporte,
se item com C
Enfermeiro Capnografia Material para a
pontuao 2
se indicado via area avanada.

Para o transporte inter-hospitalar:


Pontos Nvel Veculo Equipa Monitorizao Equipamento
0-2
Ambulncia Standard ambulncia
(apenas com O2 A Tripulante Nenhum
normal AMS
e linha EV)
3-6 SaO2, ECG, Acima descrito + Monitor
Ambulncia
(sem nenhum item B Enfermeiro FC, TA de transporte, Injectveis
normal
com pontuao 2) no invasiva + soros
Acima descrito +
Ambulncia
SaO2, ECG, Ventilador transporte,
7 ou < 7 medicalizada
Mdico + FC, TA e Material para a via area
se item com C ou
Enfermeiro Capnografia avanada, Desfibrilhador
pontuao 2 helicptero
se indicado com pace. Seringas e
ambulncia
Bombas perfusoras.

> Transporte do doente crtico - Revisto em 2011 473


Sugere-se como metodologia para a preparao do doente a transportar a definida
por Assessment, Communication & Control, Evaluation, Preparation & Packaging,
Transportation (ACCEPPT):

ACCEPPT
Assesment / Avaliao
 Rever sempre o doente: problemas, teraputicas institudas e respostas verificadas,
mesmo que tenha estado envolvido na avaliao e tratamento prvio do doente. Na dvida
repetir avaliao de modo sistematizado.
 Assegurar perfuso e oxigenao satisfatrias e estveis.
 Verificar a disponibilidade de pessoal, equipamento e frmacos.
 Reunir todos os registo clnicos e dos exames significativos realizados.
 Verificao de checklist de procedimentos, se disponvel.

Communication & Control / Comunicao e Confirmao


Entre: Com:
 Mdico responsvel pelo doente.  Familiares do doente.
 Mdico responsvel pela transferncia / transporte.  Centro de controlo
 Mdico que recebe o doente. operacional da transferncia /
 Na equipa de transporte para adequada definio de transporte.
responsabilidades e regras
Evaluation / Avaliao Ponderao
 O transporte adequado neste momento?
 Est indicada investigao ou teraputica adicional?
 Qual a urgncia do transporte?
 Qual o meio de transporte mais adequado?
 Qual exactamente o local para onde vamos levar o doente?
Preparation & Packaging / Preparao e Acondicionamento
Preparao: Acondicionamento:
 Doente.  Doente.
 Equipamento.  Equipamento.
 Pessoal.  Trolley
 Usar checklists
Transportation / Transporte
Escolha do meio de transporte depende:
 Urgncia, tipo de leses, geografia. meteorologia, trfego, custos.
 Segurana do doente.
 Segurana da equipa de transporte.

A efectivao do transporte e a responsabilidade tcnica e legal sobre o doente cr-


tico da equipa de transporte:
 Mnimo de dois elementos (mdico e enfermeiro) com formao tcnica, cientfica e
experincia clnica com doentes crticos e em transporte, desde o momento em que
o recebe at o entregar na unidade destino ou o trazer de volta unidade referente.
 O mdico que decidiu a necessidade do transporte partilha estas responsabilidades.
 O nvel de cuidados a dispensar ao doente deve ser semelhante ou mesmo mais
elevado ao proporcionado no local de origem do doente.
 O transporte que corre bem aquele no qual nada ocorreu para alm do inicial-
mente previsto e para o que j estavam equacionadas respostas adequadas.

474 Manual do CEE 2011


5. Critrios de avaliao do Transporte

A equipa de transporte, a partir do momento que contacta com o doente, deve de um


modo sistematizado realizar um conjunto de tarefas para assegurar o transporte
em tempo til e com um nvel de cuidados adequado para que no haja deteriora-
o do seu estado de sade.

1. No servio, unidade ou hospital de origem.


A equipa de transporte quando contacta com o doente deve realizar observao clnica,
segundo metodologia ABCDE do doente, de modo a detectar problemas reais ou
potenciais e instituir medidas correctivas.

A Est permevel e protegida? Permite ventilao e oxigenao adequadas? A evo-


luo previsvel pode colocar a via area em risco? Na dvida entubar antes de
transportar! prefervel entubar antes de partir, do que ter que o fazer em ms
condies e maior potencial de complicaes. O dispositivo em uso (ex. tubo traque-
al) o adequado e est bem fixo? Verificar e registar n do tubo, distncia
comissura labial, se cuff e fixao OK, CO2 expirado, auscultao pulmonar, Rx
trax se necessrio OK.

B A ventilao e a oxigenao so adequadas? H pneumotrax ou hemotrax dre-


nados e com confirmao radiolgica de adequado posicionamento e drenagem?
Se h dvidas acerca da sua ocorrncia ou agravamento durante o transporte,
drenar e verificar posicionamento e funcionamento. Drenos sempre desclampa-
dos e para frascos colectores que no sejam de vidro. H gasometria arterial recen-
te? No doente ventilado registar os parmetros utilizados.

C H hemorragia activa? H zonas sobre presso, m perfuso ou drenagem defi-


ciente? H estabilidade hemodinmica? Os acessos venosos so em n e calibre
adequado, com prolongamentos e torneiras suficientes? As perfuses tem con-
centrao adequada dos frmacos que precisamos e esto identificadas doses e
local de administrao? O funcionamento e autonomia das perfusoras esto bem?
H cateter venoso central? Se sim, est bem posicionado e no h hemotrax ou
pneumotrax? Rx controlo, OK? Qual o dbito urinrio? H suporte de aminas
e em que doses e com que efeitos?

D Qual a escala de coma de Glasgow? Exame neurolgico sumrio? Convulses


ou degradao do estado de conscincia recente, actual ou previsvel? H seda-
o em curso? H algum problema no ABC a exigir cuidados? Na dvida sedar,
entubar e ventilar antes do transporte.

E H leses a sangrar. necessrio fazer alguma estabilizao e/ou imobilizao?


H hipotermia ou hipertermia? Em caso afirmativo corrigir e medidas de protec-
o trmica adequadas?

> Transporte do doente crtico - Revisto em 2011 475


Revisto o ABCDE, confirmar:
 Se necessrio proceder a reanimao e estabilizao da perfuso e oxigenao do
doente.
 Verificar e documentar a eficcia e a segurana das medidas tomadas.
 Verificar registos clnicos e exames complementares realizados.
 Registar parmetros fisiolgicos e teraputicas em curso ou institudas pela equi-
pa e os resultados das mesmas.
 Escolha de nvel de monitorizao e do material adequado:

Nvel de monitorizao
Nvel 1 - Obrigatrio
 Monitorizao contnua com registo peridico (no sistema para impresso ou em papel)
 Frequncia Respiratria
 FiO2
 Oximetria de pulso
 Presso da via area e Capnografia (doentes ventilados)
 Verificar a disponibilidade de pessoal, equipamento e frmacos.
 ECG contnuo (electrocardioscopia)
Nvel 2 Fortemente recomendado
 Presso arterial contnua / invasiva (em doentes instveis ou potencialmente instveis)
 ECG contnuo com capacidade de deteco de arritmias (electrocardioscopia)
Nvel 3 ideal (em doentes seleccionados pelo seu estado crtico)
 Medio contnua ou intermitente da presso venosa central
 Medio da presso da artria pulmonar
 Medio da presso intracraniana

Escolha de material adequado:


Equipamento
 Monitor de transporte com alarmes, desfibrilhador e pacemaker (de acordo com exigncias
de monitorizao)
 Fonte de O2 com capacidade adequada ao transporte e reserva para mais 30 minutos adi-
cionais ( (20+Vm )x FiO2 x tempo de transporte em minutos) + 50% do tempo de transporte)
 Aspirador de secrees com, cnulas e sondas de aspirao
 Material de abordagem da via area (dispositivos supraglticos, de entubao traqueal, cricotiroto-
mia, insuflador manual com vlvula de PEEP)
 Ventilador de transporte com capacidade de fornecer PEEP e FiO2, monitorizao de
parmetros de ventilao e alarmes de FiO2, desconexo e presso na via area
 Seringas ou bombas perfusoras com bateria
 Frmacos (sedao, analgesia, relaxamento; suporte e reanimao)

Os monitores e aparelhos utilizados no transporte (ex. ventiladores, seringas e bombas per-


fusoras) devem dispor de indicadores e alarmes sonoros e luminosos, porque condi-
es de iluminao e audio precrias so comuns durante o transporte.

Verificar em checklist se processo de transferncia, registos clnicos e exames


complementares, documentos do doente bem como os contactos com todos os
envolvidos (doente, familiares, profissionais que vo receber o doente); nvel de equipamentos
e monitorizao, est realizado.

476 Manual do CEE 2011


2. Durante a transferncia / transporte
Acondicionamento, fixao e imobilizao do doente e do material adequado.
Ateno com altitude, movimento, temperatura e humidade.
Verificao de monitorizao, ventilao, perfuses, acessos venosos, drenos e
sondas.
Assegurar nvel de monitorizao e interveno teraputica prevista ou que se impo-
nha de novo.
Registos de parmetros vitais e outros, intervenes realizadas e respostas obtidas.
Manter ou estabelecer comunicao com destino sempre que se imponha (ex. hora
prevista de chegada, acontecimentos verificados no transporte ou necessidades previstas chegada).

3. No local destino
Garantir os mesmos cuidados postos no incio e durante o transporte.
Garantir informao imediata:
 Apresentao do profissional responsvel pelo transporte.
 Apresentao do doente e o seu caso clnico.
 Prioridades: problemas que requeiram interveno imediata.

Apresentao do caso clnico: Causa da doena ou mecanismo de leso. Problemas


que persistem. Sintomas, sinais e investigaes efectuadas. Teraputicas efectua-
das e respostas obtidas. Reviso por sistemas. Problemas e aces realizadas e
respostas obtidas durante o transporte. Entrega de documentao, registos e exa-
mes realizados.

4. No servio, unidade ou hospital de origem


Dar informao do resultado do transporte.
Realizar registos necessrios.
Devolver equipamento utilizado e arranjar ou repor qualquer falta.
Arquivar documentos em local definido.

Nota: O transporte por meios areos reveste-se de particularidades que exigem formao e conheci-
mento especfico e realizado por equipas prprias. Sugere-se que quando se prev aerotransporte
se reforce o contacto com os operacionais para se observarem necessidades especficas.

Abreviaturas / glossrio
FiO2 = % de O2 no ar inspirado FC = frequncia cardaca
SatO2 = saturao da hemoglobina em O2 TA = tenso arterial
EV = endo venosa VM = Volume Minuto
ECG = Electrocardiograma PEEP = Positive End Expiratory Pressure

> Transporte do doente crtico - Revisto em 2011 477


Avaliao pr-operatria
Elizabete Neutel e Daniela Moreira

1. Definio / Conceito

Avaliao pr-operatria tem objectivos especficos:


 Estabelecimento da relao mdico-doente
 Conhecimento da doena cirrgica e de patologias mdicas associadas
 Conhecimento dos antecedentes cirrgicos e anestsicos
 Planeamento de uma estratgia para os cuidados anestsicos no perodo peri-
operatrio
 Obteno de consentimento informado para o plano anestsico

2. Motivo precipitante / Causa

Um plano pr-operatrio inadequado pode condicionar aumento de complicaes


no perodo peri-operatrio. Deste modo, os objectivos primordiais da avaliao
pr-operatria so reduzir a morbilidade e mortalidade peri-operatria, diminuin-
do a ansiedade do doente. Se a cirurgia electiva deve-se tentar que seja feita em
condies de optimizao da sua condio clnica, o que pode exigir o pedido de
colaborao.

J em ambiente de urgncia/emergncia, a avaliao pr-operatria e a prepara-


o para a cirurgia muitas vezes realizada em simultneo com o tratamento da
causa da urgncia / emergncia e, por vezes, a cirurgia realizada sem o conhe-
cimento de toda a informao pertinente. Neste contexto, condies clnicas ins-
tveis (trauma, sndrome coronrio agudo, spsis, etc), necessrio reavaliar o doente com
frequncia e partilhar a informao com todos os membros da equipa.

3. Classificao / Terminologia

Quando h tempo suficiente, a avaliao pr-operatria compreende a realizao de:


 Anamnese (incluindo a reviso do processo clnico do doente)
 Exame fsico
 Exames complementares de diagnstico, indicados em cada caso.

A avaliao pr-operatria culmina com a Classificao do estado fsico ASA, que se


correlaciona com a taxa de mortalidade peri-operatria, sendo til para planear a
abordagem anestsica, particularmente as tcnicas de monitorizao.

478 Manual do CEE 2011


Mortalidade
Classificao do estado fsico ASA
peri-operatria
Classe 1 Doente saudvel 0-0,3%
Classe 2 Doente com doena sistmica ligeira (sem limitaes funcionais) 0,3-1,4%
Classe 3 Doente com doena sistmica severa (algumas limitaes funcionais) 1,8-5,4%
Doente com doena sistmica severa que uma constante 7,8-25,9%
Classe 4
ameaa vida (funcionalmente incapacitante)
Classe 5 Doente moribundo que no se espera que sobreviva sem cirurgia 9,4-57,8%
Classe 6 Doente em morte cerebral, para doao de rgos
Se o procedimento emergente, o estado fsico seguido de E Risco
E
(ex: 2 E) aumentado

Anamnese
Deve estabelecer o enquadramento, a histria da doena actual, os tratamentos em
curso, os antecedentes relevantes e o impacto na condio do doente, dados que
podem ser obtidos do processo clnico e entrevista com o doente, sempre que o seu
estado o permitir.
Se o doente transportado ao hospital por equipa pr-hospitalar, importante obter
informaes sobre o estado do doente chegada da equipa, incluindo nvel de cons-
cincia, sinais vitais, mecanismo da leso (no trauma) e tratamentos efectuados.

Antecedentes patolgicos
 Investigar a presena de patologias associadas, determinar a sua gravidade, com
nfase em alteraes recentes nos sinais e sintomas, bem como os tratamentos
efectuados ou em curso;
 A doena pulmonar aguda ou crnica, doena cardaca isqumica, hipertenso e
refluxo gastro-esofgico so das patologias associadas que mais vezes contri-
buem para o aumento do risco de morbilidade e mortalidade no peri-operatrio.
 O conhecimento das actividades da vida diria do doente, incluindo nvel mximo
de actividade, ajuda a antecipar o prognstico no peri-operatrio.

Reviso por aparelhos e sistemas


 Tem como objectivo identificar problemas ainda no diagnosticados
 Especial nfase para a funo cardiovascular, pulmonar, endcrina, heptica,
renal e neurolgica

Medicao
 Lista pormenorizada de toda a medicao, nomeadamente para tratamento de
doenas coexistentes, por poder haver risco de interaco com os frmacos
anestsicos, incluindo dosagem e horrio de administrao.
 A deciso da continuao da medicao durante o perodo peri-operatrio depen-
de da gravidade da patologia subjacente, das consequncias da descontinuao do
tratamento, da semi-vida do frmaco e da interaco com os frmacos anestsi-
cos. Geralmente, a maioria das medicaes deve ser continuada at cirurgia.

Histria social e hbitos


 Tabaco: histria de intolerncia ao esforo fsico, tosse produtiva e hemoptises
obriga a avaliao pulmonar ou tratamento; a suspenso do tabaco 6-8 semanas

> Avaliao pr-operatria - Revisto em 2011 479


antes de uma cirurgia electiva reduz a hiperreactividade das vias areas e as
complicaes pulmonares no ps-operatrio.
 Drogas e lcool: definio das drogas usadas, vias de administrao, frequncia
e ltima administrao.

Alergias e reaces a frmacos


 Descrio pormenorizada da reaco alrgica experienciada pelo doente, com o
objectivo de distinguir as reaces alrgicas verdadeiras da intolerncia a um
frmaco.
 Reaces alrgicas verdadeiras: Qualquer reaco que produz manifestaes cut-
neas, edema facial ou oral, dificuldade respiratria, pieira ou colapso cardiovascular.
 Reaces adversas e efeitos laterais: nuseas, vmitos, prurido aps administra-
o de opiceos, etc.
 Interaces medicamentosas

Frmacos Consideraes no perodo peri-operatrio


Alergia a leo soja/gema
 pode limitar o uso de algumas preparaes de propofol
de ovo
Halotano  hepatite por halotano
Tiopental  pode precipitar um episdio de porfiria intermitente aguda
 se uso frequente, necessidade de doses maiores para induo e
Benzodiazepinas
manuteno da anestesia
 hipertermia maligna
 paralisia prolongada por alterao da produo das colinestera-
Succinilcolina
ses plasmticas
 tratamento com anticolinestersicos pode prolongar o seu efeito
Relaxantes musculares,
 os alergenos mais comuns no perodo peri-operatrio
Ltex e Antibiticos
 nuseas, vmitos e prurido no ps operatrio
Opiides  se uso frequente, necessidade de doses maiores para induo e
manuteno da anestesia
 pode provocar uma crise hipertensiva em doentes medicados
Meperidina
com inibidores da MAO.
 IECAs esto associados a hipotenso no intra-operatrio;
Anti-hipertensores
-bloqueantes diminuem a resposta atropina
 importante definir data da ltima toma, se planeada anestesia
Anticoagulantes e anti-
loco-regional
agregantes plaquetrios
 avaliar estudo da coagulao
 devem ser suspensos na vspera da cirurgia e iniciada terapu-
Antidiabticos orais
tica com insulina
Ltio  prolonga o incio e durao de aco da succinilcolina
 potenciam o efeito da noradrenalina e serotonina causando
Antidepressivos tricclicos hipotenso postural, sedao, boca seca, reteno urinria e
taquicardia
 aumento das necessidades de frmacos anestsicos, hipoter-
Ingesto aguda de lcool
mia, hipoglicemia
 aumento das necessidades de frmacos anestsicos, hiperten-
Privao de lcool
so, tremores, delrio, convulses

480 Manual do CEE 2011


Frmacos anticoagulantes e antiagregantes plaquetares e a abordagem do neuro-eixo
(Segundo as Recomendaes da Sociedade Europeia de Anestesiologia de 2010)
A aspirina e os anti-inflamatrios no esterides no parecem aumentar o risco
de hematoma espinal por anestesia neuro-axial ou remoo de catter epidural

Intervalo de tempo aps ltima Intervalo de tempo para


toma para abordagem do recomear medicao aps
Frmaco
neuro-eixo ou remoo abordagem do neuro-eixo ou
de cateter epidural remoo de catter epidural
Clopidogrel 7 dias Aps remoo do catter
Ticlopidina 10 dias Aps remoo do catter

Heparina no fraccionada 4-6h ,APTT NORMAL 1h

HBPM em dose profilctica 12h 4h


HBPM em dose teraputica 24h 4h

Cumarnicos 4dias, INR 1,4 1,5 Aps remoo do catter

Antecedentes anestsicos e cirrgicos


Reviso dos registos anestsicos prvios, com ateno a:
 resposta medicao pr-anestsica e frmacos anestsicos
 dificuldades na obteno de acessos vasculares e monitorizao invasiva utilizada
 facilidade de ventilao por mscara,
 equipamento usado na abordagem da via erea e resultados
 complicaes peri-anestsicas:
 reaces adversas a frmacos,
 nuseas e vmitos no ps-operatrio,
 instabilidade hemodinmica, EAM e insuficincia cardaca congestiva
 admisso no programada em Unidade de Cuidados Intensivos
 dificuldade na emergncia ou reintubao.

Histria familiar
 Complicaes anestsicas prvias (ex: hipertermia maligna)

Exame Fsico
Complementa a histria clnica. Deve ser orientado de acordo com os sistemas
mais afectados. A avaliao da via area, sistema cardiovascular, pulmonar e esta-
do neurolgico merecem ateno especial. Se o plano inclui anestesia loco-regio-
nal, as extremidades e o dorso devem ser avaliados.

A avaliao de um doente saudvel deve incluir:


 Determinao dos sinais vitais (TA, FC, FR, temperatura)
 Exame da via area: avaliao da abertura da boca, distncia tiromentoniana, dentio
ou existncia de prteses dentrias, mobilidade cervical, desvio da traqueia, massas
cervicais e r para prever a dificuldade de intubao.(ver captulo de Via area)
 Exame do sistema cardiovascular, pulmonar e musculo-esqueltico, sistemati-
zando a inspeco, palpao, percusso e auscultao.

> Avaliao pr-operatria - Revisto em 2011 481


 A anatomia do doente deve ser avaliada de acordo com os procedimentos planea-
dos, nomeadamente anestesia loco-regional e monitorizao invasiva, de modo a
prever dificuldades. Evidncia de infeco no local contraindica a realizao dos
procedimentos.

Exames Complementares de Diagnstico


Devem ser seleccionados de acordo com estado do paciente (patologia associada e ter-
aputica) e a cirurgia proposta. O pedido de um ECD implica que um resultado alte-
rado determine um aumento do risco peri-operatrio e uma alterao na aborda-
gem anestsica.

Hematologia
 Hb Ht e colheita de sangue para grupo e reserva de componentes e / ou derivados
do sangue se a perda de sangue prevista no pr ou intra-operatrio, ou na presen-
a de hemorragia activa, solues de continuidade, anemia ou coagulopatia.
 Funo plaquetar: avaliada por histria de equimoses, sangramento fcil e his-
tria familiar
 Fazer estudo da coagulao: se h histria de ditese hemorrgica ou hemorra-
gia activa, aspirina ou teraputica com anticoagulantes, doena heptica, ou
doena sistmica severa

Bioqumica
 Determinada pela clnica e exame fsico
 Funo renal e ionograma se patologia renal, cardiovascular, heptica ou intra-
craniana, diabetes e obesidade mrbida; teraputica com diurticos, digoxina,
esterides ou aminoglicosdeos

Electrocardiograma
 Indicado em doentes com factores de risco para doena cardaca isqumica;
 Homens >45 anos e mulheres >55 anos;
 Um ECG anormal deve fazer equacionar a clnica, exame fsico e ECGs prvios;
pode ser necessrio avaliao por Cardiologia.

Radiografia do trax
 Grandes fumadores, idosos e doentes com sintomatologia pulmonar ou doena
sistmica major, como neoplasias ou doena cardaca sintomtica.

Provas funcionais respiratrias


 Medem a mecnica pulmonar e a reserva funcional; ajudam na deciso de ressec-
es pulmonares (estimam a funo pulmonar residual); o impacto como preditor de risco
no claro deve ser individualizado
 Frequentemente usadas na avaliao pr-operatria de doentes para cirurgia tor-
cica, principalmente nas cirurgias que envolvam resseco de parnquima pulmonar

482 Manual do CEE 2011


4. Plano anestsico / Tratamento

Avaliao do risco de pneumonia de aspirao

Considerar:
 Profilaxia de aspirao pulmonar (antagonistas H2 da histamina, inibidores da bomba de pro-
tes, cidos no particulados e metoclopramida)
 Induo sequencial rpida

Doentes em risco de Doentes em risco de


Exemplos Exemplos
aspirao pulmonar aspirao pulmonar
 Depresso do estado de  Hrnia do hiato
conscincia  Divertculo de
Alteraes Alteraes
 Intoxicao por drogas Zenker
dos reflexos da anatomia
 Anestesia geral  Esclerodermia
da via area farngea/esofgica
 Encefalopatia  Gravidez
 Doena neuromuscular  Obesidade
Outros  Via area difcil  Cirurgia urgente / emergente  Trauma

Avaliao do doente com patologia associada

1) Patologia cardiovascular
A causa principal de morte no peri-operatrio. so eventos cardacos (EAM, angina
instvel, ICC e disritmias significativas).

A ACC/AHA desenvolveu Guidelines para Avaliao Cardiovascular para Cirurgia


No Cardaca, que cumprem as etapas seguintes:

A ACC/AHA desenvolveu Guidelines para Avaliao Cardiovascular


para Cirurgia No Cardaca, que cumprir as etapas seguintes
A cirurgia no cardaca emergente? Sim - Bloco Operatrio
No
Alguma condio cardaca activa Sim - Cancelamento/adiamento da cirurgia at clarifi-
(Quadro A)? cao e tratamento apropriado do problema cardaco
No
A cirurgia de baixo risco Sim - Prosseguir com a cirurgia planeada
(Quadro B)?

No
O doente tem boa capacidade funcio- Sim - Prosseguir com a cirurgia planeada
nal sem sintomas?
No/desconhecida

> Avaliao pr-operatria - Revisto em 2011 483


Existe um grupo de condies, denominadas de condies cardacas activas, que
quando presentes determinam um risco clnico major, obrigando a um atraso ou
cancelamento da cirurgia, a no ser que a cirurgia seja emergente. (Quadro A)

Quadro C
Quadro B
Factores de risco
Quadro A Classificao das cirurgias
clnico para even-
Condies cardacas activas de acordo com o risco cardaco
tos cardacos no
associado
peri-operatrio
Condies
Risco Factores de
cardacas Exemplos Cirurgia
cardaco risco clnico
activas
 angina instvel / severa  Cirurgia artica e  histria de
Sndromes doena carda-
(CCS Classe III/IV) Alto vascular major
coronrios ca isqumica
 EAM recente (> 5%)  Cirurgia vascular
instveis  histria de
(> 7 dias; <1 ms) perifrica
insuficincia
 Classe IV (NYHA)
IC descom- cardaca
 agravamento
pensada prvia /
 IC de novo  Cirurgia
compensada
 BAV alto grau intraperitoneal e
 histria de
 BAV Mobitz II intratorcica
doena cere-
 BAV 3grau Endarterectomia
Intermdio bro-vascular
 Arritmias ventriculares carotdea
(1-5%)  diabetes
Arritmias sintomticas  Cirurgia
 Arritmias supraventricu- mellitus
significati- da cabea
lares (incluindo FA) com  Insuficincia
vas e pescoo
resposta ventricular no renal
 Cirurgia ortopdica
controlada (FC >100bpm)
 Bradicardia sintomtica  Cirurgia prosttica
 Taquicardia ventricular
de novo
 EA severa (gradiente  Cirurgia endoscpica
mdio >400mmHg, rea  Procedimentos
Doena 2
<1cm ou sintomtica) Baixo superficiais
valvular
 EM sintomtica (dispneia (< 1%)  Cirurgia de catarata
grave
de esforo progressiva, pr-  Cirurgia mama
sncope com o esforo ou IC)  Cirurgia ambulatria

Sem factores 1 ou 2 factores 3 ou mais factores


de risco clnico de risco clnico de risco clnico (Quadro C)
Prosseguir Prosseguir com a cirurgia pla- cirurgia de cirurgia vascular
com a neada ou, se apropriado, contro- risco intermdio
cirurgia lar a FC com beta-bloqueantes,
exames devero ser considerados se a
planeada ou considerar exames se o manu-
abordagem se alterar com os resultados
seio se puder alterar

Consideraes pr-anestsicas:
 considerar ansiolticos
 medicao cardiovascular deve ser continuada; excepes possveis: IECA (por vasodi-
latao prolongada), medicao de libertao lenta ou de longa aco e diurticos;
 manter beta bloqueantes em doentes medicados; considerar a introduo em

484 Manual do CEE 2011


doentes com risco aumentado de eventos cardacos que iro ser submetidos a
cirurgia de alto risco
 doentes com HTA no controlada apresentam labilidade tensional durante a anes-
tesia, tm maior risco de enfarte do miocrdio no peri-operatrio e maior inci-
dncia de episdios agudos neurolgicos
 clonidina: pequenas doses no pr-operatrio pode conferir efeitos cardioprotectores
 estatinas: reduo da mortalidade em doentes para cirurgia vascular.
 considerar profilaxia da endocardite bacteriana, se indicado
 Pacemakers: determinar a indicao do pacemaker, localizao, modelo e pro-
gramao; determinar funcionamento apropriado pela histria, registos clnicos
de follow-up e ECG; se existir interferncia electromagntica com material elc-
trico usado durante a cirurgia, pode ser necessrio aplicar um magneto sobre o
pacemaker para funcionar temporariamente em modo de magneto (assncrono);
o funcionamento normalizado aps remoo do magneto
 CDI: extremamente sensveis interferncia electromagntica associada ao mate-
rial elctrico cirrgico; esta interferncia interpretada pelo CDI como FV; a detec-
o abolida com a aplicao de um magneto mas as funes de pace do CDI no
so afectadas; alguns reassumem a sua funo aps remoo do magneto, outros
so reactivados por remoo e re-aplicao do magneto; consultar o cardiologista
assistente ou o fabricante para determinar a resposta do CDI ao magneto.

Profilaxia da endocardite bacteriana est indicada em:


Patologias: Cirurgias:
 Prtese valvular cardaca/material protsico valvular  Procedimentos dentrios que
 Endocardite bacteriana prvia envolvem manipulao dos teci-
 Cardiopatia congnita ciantica no reparada / dos gengivais, regio periapical do
reparada com material protsico h menos de dente ou perfurao da mucosa
6 meses / reparada com defeito residual junto ao  Procedimentos do tracto respira-
material protsico trio, pele infectada, estruturas
 Transplantados cardacos que desenvolveram val- da pele ou tecido msculo-
vulopatia esqueltico
Frmaco a administrar em toma nica, 30-60 min antes do procedimento:
Via oral : Amoxicilina 2g po se alergia aos beta lactmicos: clindamicina 600mg ou azitro-
micina / claritromicina 500mg
Impossvel via oral: Ampicilina 2g IM ou iv ou Cefazolina / Ceftriaxone 1g iv se alergia aos
beta lactmicos: clindamicina 600mg IM ou iv

2) Patologia pulmonar: As complicaes pulmonares no ps-operatrio so a 2


causa de mortalidade peri-operatria.
Estas complicaes esto relacionadas com o tipo e gravidade da doena respi-
ratria; localizao, durao, urgncia e invasibilidade do procedimento cirrgi-
co; doenas extrapulmonares coexistentes; eventos no ps-operatrio.
 Doentes com doena pulmonar crnica significativa esto em maior risco de
insuficincia respiratria no ps-operatrio porque a anestesia e a cirurgia produ-
zem mais facilmente hipoventilao, hipoxemia, reteno de secrees e aumen-
ta o risco de pneumonia
 Doentes com doena pulmonar crnica moderada a severa e que so submetidos a
cirurgia torcica ou abdominal superior tm morbilidade e mortalidade aumentada.

> Avaliao pr-operatria - Revisto em 2011 485


 Os doentes asmticos tm maior risco de obstruo das vias areas por rolhes
mucosos e maior hiperreactividade brnquica durante manipulao da via erea.
 Histria recente de infeco respiratria alta especialmente em crianas est asso-
ciada a complicaes pulmonares (broncospasmo e laringospasmo), durante a induo
ou emergncia da AG;
 A morbilidade e mortalidade ps-operatria pode ser reduzida ao identificar os
doentes em risco, optimizando a teraputica mdica e instituindo um programa
de fisioterapia torcica antes e depois da cirurgia.

Consideraes pr-anestsicas:
 objectivos da pr-medicao: diminuir a ansiedade, minimizar a broncoconstrio
reflexa a irritantes das vias areas (gases secos e intrumentao) e facilitar uma indu-
o da anestesia suave
 considerar oxigenoterapia no pr-operatrio; manter/considerar agonistas e
anticolinrgicos inalados; benzodiazepinas e opiides devem ser usados com pre-
cauo pelo risco de sedao e depresso respiratria

Cuidados no ps-operatrio:
 fisioterapiatorcica e aspirao deve estar disponvel
 a possibilidade de suporte ventilatrio deve ser antecipada
 o controlo da dor no ps-operatrio determinante na diminuio das complica-
es respiratrias.

3) Patologia renal: A disfuno renal no peri-operatrio aumenta a morbilidade e


mortalidade.
A presena de doena renal implica o conhecimento da sua etiologia. Em caso de
cirurgia electiva e doena renal aguda, a cirurgia deve ser adiada. O grau de fun-
o renal residual deve ser estimado pela clearance de creatinina e a conside-
rao mais importante para a abordagem anestsica.

Consideraes peri-anestsicas:
 Avaliar sinais e sintomas, medicaes relevantes, horrio das sesses de hemodi-
lise, resultados laboratoriais: ureia, creatinina, electrlitos, hemoglobina, coagula-
o, ECG e Rx trax.
 Os doentes em hemodilise devem ser dializados antes da cirurgia, com um inter-
valo de tempo entre a dilise e a cirurgia para permitir equilbrio entre fluidos e
electrlitos
 a disfuno renal altera a farmacocintica da maior parte dos frmacos anestsicos
 pr-medicao: deve ser administrada com precaues por aumento da sensibi-
lidade aos depressores do SNC
 Menores doses de induo e velocidade de administrao de frmacos mais lenta
para evitar hipotenso; avaliar K+ antes de administrar succinilcolina
 Fluidoterapia com cautela, com cristalides isotnicos; poder ser necessria
monitorizao da PVC para orientar a fluidoterapia, em cirurgias invasivas

4) Patologia heptica
 histria cuidada e exame fsico; exposio a drogas, lcool e outras toxinas.
 exames laboratoriais: bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, albumina,
protenas totais, tempo de protrombina, serologias de vrus da hepatite

486 Manual do CEE 2011


 ECG, radiografia do trax e avaliao da funo miocrdica deve ser considerada
de acordo com a idade, gravidade e durao da doena heptica
 corrigir, se possvel, alteraes encontradas no pr-operatrio: coagulopatia,
ascite mal controlada, alteraes de volume e electrlitos, funo renal, encefa-
lopatia, trombocitopenia e estado nutricional
 aumento do risco de aspirao: considerar induo sequencial rpida
 objectivo no intra-operatrio: manter perfuso heptica adequada e fornecimen-
to de oxignio;

5) Patologia endcrina
Diabetes mellitus
 Cetoacidose diabtica, coma hiperosmolar e alteraes metablicas devem ser
corrigidas antes de cirurgia electiva e tratadas de forma agressiva no bloco ope-
ratrio, se cirurgia urgente / emergente.
 suspenso de antidiabticos orais na dia da cirurgia e monitorizao da glicemia;
administrao de insulina, se necessrio
 gastroparsia e refluxo gastro-esofgico, principalmente naqueles com disfun-
o do SNA; considerar a presena de estmago cheio, profilaxia de aspirao
pulmonar e induo sequencial rpida
 isquemia do miocrdio silenciosa
 via area difcil por artrite das articulaes temporomandibulares e coluna cer-
vical por glicosilao da sinovial

Patologia tirideia
 S devem ser realizadas cirurgias de emergncia na presena de tirotoxicose;
considerar drogas antitirideias, doses de iodo farmacolgicas e -bloqueantes;
pr-medicao generosa com sedativos; evitar estimulao simptica: dor, keta-
mina, pancurnio, anestsicos locais com adrenalina; considerar possibilidade
de hipovolmia por diarreia, sudorese; o metabolismo de drogas e as necessida-
des anestsicas esto aumentadas; possibilidade de via area difcil na presena
de bcios de grande volume
 Hipotiroidismo: s o hipotiroidismo severo obriga a adiamento de cirurgia electi-
va; via area difcil por macroglossia, bcio e esvaziamento gstrico pobre; ten-
dncia hipotenso por hipovolmia; aumento da sensibilidade a depressores do
SNC e relaxantes musculares; aumento da susceptibilidade a ICC, hipotermia,
hipoglicemia, hiponatrmia, e atraso na emergncia da anestesia.

Feocromocitoma
Objectivos no pr-operatrio: normalizar o volume intravascular e reduzir os efeitos
das catecolaminas
 Bloqueio : normalmente iniciado com fenoxibenzamina oral, cerca de 14 dias
antes da cirurgia para atingir bloqueio adequado; objectivos clnicos: TA <165/95,
hipotenso postural; fenoxibenzamina deve ser suspensa 48h antes da cirurgia
 O restabelecimento de volume adequado traduzido por aumento de peso e dimi-
nuio do hematcrito
 Bloqueio : introduzido com cautela e s depois do bloqueio

> Avaliao pr-operatria - Revisto em 2011 487


Objectivos no intra-operatrio: evitar hipotenso ou outflow simptico: importante
sedao no pr-operatrio
 Evitar frmacos simpaticomimticos, vagolticos ou libertadores de histamina
assim como respostas simpticas na induo, intubao e estimulao cirrgica
 Aps remoo do tumor, ocorre diminuio rpida da TA: administrao vigorosa
de volume e se necessrio vasopressores (ex: fenilefrina)
 Monitorizao da glicemia durante o perodo peri-operatrio

Informaes ao doente: Em condies ideais, o doente deve ser informado dos diver-
sos acontecimentos no perodo peri-operatrio
 Jejum (mnimo de 6h, excepto se cirurgia urgente / emergente)
 Tempo estimado da durao da cirurgia
 Medicao que deve ser continuada at ao dia da cirurgia
 Necessidade para medicao pr-anestsica
 Necessidade para transfuso autloga
 Indicaes sobre a teraputica com a aspirina e anti-inflamatrios no esterides
 Procedimentos efectuados antes do incio da cirurgia: acesso venoso perifrico,
monitorizao, colocao de cateter epidural, assegurando analgesia e sedao
durante este perodo
 Plano para o perodo ps-operatrio: UCPA ou UCI.
 Plano para analgesia no ps-operatrio

Consentimento Informado: No contexto de urgncia, o prprio o doente, se adequa-


do, ou familiar mais prximo, dever ser informado, para obteno do consenti-
mento. Envolve discusso sobre o plano operatrio e anestsico, alternativas e
potenciais complicaes.

Registo da avaliao pr-operatria: um documento com valor mdico-legal que


deve incluir:
 Data e hora da entrevista,
 Procedimento programado
 Achados relevantes da histria, exame fsico e exames complementares de diag-
nstico, incluindo alergias e medicao habitual
 Lista de problemas, tratamento efectuado e limitaes funcionais
 Classificao ASA
 Plano anestsico: medicao pr-anestsica, se aplicada; avaliao sobre a
necessidade de monitorizao invasiva; reviso das opes anestsicas; plano
para analgesia no ps-operatrio

Abreviaturas / glossrio
AG = Anestesia Geral HVE = Hipertrofia ventricular esquerda
ASA = American Society of Anesthesiology MAO = Monoaminoxidase
ECD = Exame complementar de diagnstico SNA = Sistema Nervoso Autnomo

488 Manual do CEE 2011


Avaliao neurolgica sumria
Escala de avaliao
da fora muscular
(Medical Research Council)

0 = paralisia total
1 = contraco visvel ou palpvel
2 = movimento activo sem
vencer a fora da gravidade
3 = movimento activo contra C2
a fora da gravidade
4 = movimento contra alguma
resistncia 2
C3+
5 = movimento contra grande
resistncia C4
(fora muscular normal) D2
NT = No testvel C5
D4
D5
D2

D6
C5

D7
D1

Padres de alteraes
C7

da sensibilidade
N = normal D10
A = ausente
H = hipostsica D
D =disestsica L1 12
7

NT = No testvel
+C
C6

1
+D

S3
C8

L2

Actividade Motora / Raiz envolvida


L3
Funo Segmento
Inspirao (diafragma) C3, 4 e 5
Abduo do ombro C5
Flexo do cotovelo (bicpede) C5 e 6
Extenso do punho C6 e 7
L4
Extenso do cotovelo (tricpede) C7 e 8
L 5+ S 1

Flexo dos dedos da mo C8


Abduo e aduo dos dedos C8 e T1
das mos (intersseos)
Abduo da coxa L2 e 3
Extenso do joelho (quadricpede) L3 e 4
Dorsiflexo do tornozelo L4 e 5
L5
Extenso do dedo grande do p L5 e S1
Flexo plantar do p (gmeos) S1 e 2
Contraco do esfncter anal S1, 2 e 3 S1

> Avaliao neurolgica sumria - Revisto em 2009 489


Escala de avaliao
da fora muscular C1+2
(Medical Research Council)

0 = paralisia total C3
1 = contraco visvel ou palpvel
2 = movimento activo sem
vencer a fora da gravidade

C4
3 = movimento activo contra
a fora da gravidade
4 = movimento contra alguma
resistncia C4
5 = movimento contra grande
resistncia D2
(fora muscular normal)
NT = No testvel D4
D5

C5
D6
D7

C5
D10
Padres de alteraes

D1
da sensibilidade

C7
N = normal
A = ausente D 12
H = hipostsica L1

C6+
D = disestsica
NT = No testvel

C7
S4
+
S5
S3
D1

L2
+C
8

L3
Actividade Motora / Raiz envolvida

Funo Segmento S2
L3
Inspirao (diafragma) C3, 4 e 5
Abduo do ombro C5
Flexo do cotovelo (bicpede) C5 e 6
Extenso do punho C6 e 7
Extenso do cotovelo (tricpede) C7 e 8 L4
S1
Flexo dos dedos da mo C8
Abduo e aduo dos dedos C8 e T1
das mos (intersseos)
Abduo da coxa L2 e 3
Extenso do joelho (quadricpede) L3 e 4
Dorsiflexo do tornozelo L4 e 5 S1
Extenso do dedo grande do p L5 e S1
Flexo plantar do p (gmeos) S1 e 2
Contraco do esfncter anal S1, 2 e 3 L5

490 Manual do CEE 2011


Neuroimagem cerebral
Pedro Nunnes e Cristina Ramos

1. Definio / Conceito

A tomografia computadorizada (TC) o exame neuroimagiolgico de eleio na


patologia aguda crnio-enceflica traumtica, vascular, infecciosa e oncolgica,
com ou sem dfices neurolgicos. Constitui um instrumento auxiliar de diagnsti-
co importante, no esclarecimento das suspeita clnica e a abordagem e avaliao
do doente deve ser realizada em equipa, com discusso clnica, planificao e
requisio criteriosa de exames com especial preocupao em transmitir ao ima-
giologista o contexto clnico e as dvidas a esclarecer.

A ressonncia magntica (RM) um recurso imagiolgico de segunda linha na


urgncia hospitalar, de difcil acesso, moroso e dispendioso, devendo ser relegado
para casos clnicos particulares.

2. Motivo precipitante / Causa

2.1 Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) Agudo

O TCE constitui a primeira causa de morte na populao jovem de idade inferior


a 44 anos, com significativa co-morbilidade e elevadas consequncias para o er-
rio pblico. A leso traumtica cerebral, no um evento esttico, mas progres-
sivo, muitas vezes complexo.
 H inmeras possibilidades de classificao do TCE:
 Leso primria: ocorre na sequncia do traumatismo, dependente da fora
traumtica directa (ex. contuso enceflica, fractura do crnio, leso axonal difusa, estira-
mento/desnervao dos nervos cranianos).
 Leso secundria: o traumatismo ocorre na sequncia de outro mecanismo
patolgico (ex. hipxia, crise epilptica, vasospasmo, hipertenso intracraniana por leso
expansiva ou edema).
 Esta classificao clinicamente importante porque enquanto as leses prim-
rias esto estabelecidas, as leses secundrias podem ser corrigidas.

Quem deve ser submetido a estudo por imagem?

No TCE agudo a TC emergente tem indicao absoluta se: A TC pode ter indicao, na sequn-
cia de traumatismo minor agudo, se:
 Escala de Coma Glasgow < 8 ou reduo
de > 3 valores nesta escala  Cefaleia
 Dfice neurolgico persistente  Vmitos
 Amnsia antergrada  Idade superior a 60 anos
 Assimetria pupilar recente  Intoxicao etlica ou drogas de
 Perda de conscincia abuso
 Fractura e afundamento da calote craniana  Dfice de memria de curto
 Leso penetrante prazo
 Ditese hemorrgica ou teraputica anti-coagulante

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 491


2.1.2 Caracterizao imagiolgica do TCE

A atenuao ao feixe de raios X dos tecidos moles biolgicos, situa-se numa faixa
estreita desde cerca de +80 UH (unidades de Hounsfield) para sangue recente e mscu-
lo, 0 UH para o lquido cfalo-raquidiano (LCR), baixando at -100 UH para a gordu-
ra. A coleco hemtica intra ou extra-axial, independentemente do mecanismo
traumtico, pode associar-se a efeito de massa com repercusso no parnquima
enceflico e nas estruturas vasculares intracranianas, podendo condicionar her-
niao do tecido cerebral, isquemia e morte.

importante identificar e referenciar estas situaes, o mais precoce possvel (time is brain).

2.1.2.1 Leses Extra-parenquimatosas (extra-axiais)

Hematoma Epidural (HE)

uma coleco hemtica activa no espao virtual entre a dura-mter e a tbua


interna do crnio. Na grande maioria dos casos associa-se a fractura do crnio,
nomeadamente da poro escamosa do osso temporal (85-90%), com consequente
lacerao da artria ou veia menngea mdia.

O estudo por TC evidencia imagem extra-axial hiperdensa (no caso de trauma agudo)
de contorno biconvexo. No cruza suturas, mas pode ultrapassar a foice e a tenda do
cerebelo.
A expanso progressiva do hematoma, pode acompanhar-se de deteriorao rpi-
da do estado de conscincia ou agravamento dos dfices neurolgicos o que cons-
titui emergncia Neurocirrgica pedir ajuda pelo potencial risco de morte.

Amyrsis

492 Manual do CEE 2011


Hematoma Subdural (HSD)
HSD agudo (entre as 6h a 3 dias)
uma coleco lquida sero-hemtica no espao subdural (entre a aracnide e a dura-
mter), mais frequente no trauma cerebral fechado e provocado pela lacerao de
veias corticais. Susceptvel a sangramentos recorrentes, sendo mais prevalente na
populao idosa. Associa-se frequentemente a outras leses cerebrais (ex. hemorra-
gia subaracnoideia, contuso cerebral). A clnica varivel, e depende do mecanismo de
TCE e do efeito de massa.

A TC mostra coleco extra-axial hiperdensa e homognea, com forma de crescen-


te, com distribuio hemisfrica difusa. No atravessa as inseres da dura (ex. foice
do crebro, tenda do cerebelo), mas pode prolongar-se atravs das mesmas.

Amyrsis

HSD subagudo (desde 3 dias a 3 semanas) / crnico (superior a 3 semanas)


No HSD subagudo ou crnico, h atenuao da densidade sangunea pela degrada-
o do sangue ao longo do tempo. Ocasionalmente, encontra-se sangue em dife-
rentes estadios de evoluo (no caso de existirem re-sangramentos) na coleco HSD, que
se traduz em TC por densidades heterogneas, sendo possvel individualizar-se
nveis lquidos, loculaes, septos e adeses durais.

Amyrsis

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 493


Hemorragia subaracnoideia (HSA)
a acumulao de sangue nos espaos leptomenngeos, entre a membrana arac-
nide e a pia-mter. A causa mais frequente de HSA o TCE. Do trauma, pode
resultar da ruptura de vasos piais, da extenso hemtica de contuso parenquima-
tosa ou por circulao de sangue no contexto de hemorragia intraventricular.

Deve ser sempre considerado o diagnstico diferencial de ruptura de aneurisma


cerebral.

O TCE pode ser secundrio ruptura de aneurisma cerebral. Na TC, a HSA aguda
sugerida pela presena de reas hiperdensas nos espaos subaracnoideus (sobre-
tudo nos sulcos da convexidade e vales silvianos, por vezes contralaterais ao traumatismo leso
contra-golpe) ou nas cisternas da base (ex. cisterna interpeduncular). A distribuio assi-
mtrica do sangue e a localizao, pode sugerir o territrio do vaso em que existe
o aneurisma. Nestas situaes, emergente o estudo complementar por Angio-TC
e, se inconclusivo, angiografia cerebral clssica. O sangue subaracnoideu por si
s txico para o crtex, mas tambm pode interferir na reabsoro do LCR e resul-
tar em hidrocefalia comunicante.

2.1.2.1 Leses Intra-parenquimatosas (Intra-axiais)

Contuso cerebral
Leso parenquimatosa superficial, muitas vezes hemorrgica e com envolvimento
cortical. O mecanismo etiopatognico subjacente o diferencial das foras de ace-
lerao / desacelerao geradas pelo traumatismo, com distoro fsica do tecido
cerebral. H leso neuronal, com ou sem hemorragias petquiais associadas.

O estudo por TC pode ser normal na fase hiperaguda ou evidenciar pequenas reas
hipodensas do parnquima (edema cerebral), com ou sem focos hiperdensos de
hemorragia petequial. Aps 24-48h do trauma, podem surgir mltiplas novas
leses hipodensas e/ou hiperdensas (hemorragias petequiais que podem originar hemato-
mas) e consequente aumento do efeito de massa.

494 Manual do CEE 2011


Amyrsis

TCE no accidental (Shaken baby)


Na populao peditrica, a presena de mltiplas leses cerebrais diferentes (ex.
fracturas do crnio, contuses cerebrais, HSA, HSD) em diferentes localizaes, estadios de
evoluo e em contexto clnico de discordncia entre a histria do trauma e as
leses na imagem, deve alertar o clnico para eventual ocorrncia de maus tratos
fsicos e negligncia parental dos cuidadores.

Amyrsis

Leso axonal difusa (LAD)


A rotura completa ou parcial dos axnios, pode resultar da fora brusca de acele-
rao / desacelerao do parnquima cerebral, durante o traumatismo. Doentes
com LAD grave podem apresentar-se em estado de coma sem se identificarem
leses na TC (normal em 50-80%). As regies cerebrais frequentemente envolvidas so
o corpo e o esplnio do corpo caloso, interface cortico-subcortical dos lobos fron-
to-temporais e o tronco cerebral. O estudo por TC pode evidenciar pequenos focos
hipodensos intra-axiais (edema), podendo associar-se a focos punctiformes hiper-
densos (hemorragias petequiais).

Amyrsis

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 495


2.2 Dfices neurolgicos agudos no traumticos

A neuroimagem crucial no diagnstico e estadiamento de algumas doenas neu-


rolgicas como o acidente vascular cerebral (isqumico ou hemorrgico), mimetizado-
res de enfarte (stroke mimics), doena desmielinizante aguda, crises epilticas e
infeco, bem como na caracterizao da evoluo e avaliao dos resultados da
teraputica e estabelecimento do prognstico.

2.2.1 Acidente vascular cerebral (AVC)

O AVC um termo que descreve a instalao sbita de um quadro clnico deficit-


rio neurolgico, no convulsivo e de durao superior a 24 horas. O AVC divide-se
em dois grupos isqumico e hemorrgico (ver captulo de AVC agudo). A TC apresenta
alta sensibilidade na deteco de hemorragia aguda, pelo que mandatrio a sua
realizao para o diagnstico diferencial destes dois grandes grupos, com inter-
venes teraputicas distintas (ex. tratamento da hipertenso intracraniana no caso de hemor-
ragia ou prosseguir para tromblise endovenosa nas situaes de isquemia).

2.2.1.1 AVC isqumico

A interrupo do fluxo sanguneo cerebral, resulta em isquemia/enfarte, com


sinais e sintomas clnicos dependentes do local da leso. A doena isqumica cere-
bral responsvel por cerca de 80% dos AVC. Os achados imagiolgicos em TC so
variados e dependem da localizao, evoluo temporal das alteraes densitom-
tricas do tecido cerebral e efeito de massa.

A localizao da leso importante porque reflecte o territrio vascular arterial


intracraniano afectado (ver captulo sobre AVC)
O conhecimento deste territrio permite-nos:
 prever as consequncias em termos de dfice neurolgico;
 sugerir o mecanismo da leso (ex. disseco carotdea, trombo intraluminal).

Salienta-se que enfartes muito extensos (mais de 2/3 do territrio da ACM) tm maior
risco de hemorragia, o que pode contra-indicar a tromblise.

496 Manual do CEE 2011


ACA Artria cerebral anterior ACP - Artria cerebral posterior

ACS Artria cerebelosa superior ACPI Artria cerebelosa postero-inferior

ACM Artria cerebral mdia AB Artria basilar

ACAI Artria cerebelosa antero-inferior ACHA Artria coroideia anterior

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 497


A evoluo temporal da leso isqumica pode ser classificada em quatro fases:

Evoluo
Caractersticas da TC Imagem
temporal
1. Fase  pode ser normal
Hiperaguda  hiperdensidade espont-
(at 6 horas nea vaso envolvido
desde o ini-  tnue hipodensidade do
cio dos sin- tecido cerebral
tomas)  perda da diferenciao
cortico-subcortical
 assimetria da amplitude
dos sulcos corticais

2. Fase  hipodensidade parenqui-


Aguda matosa de contornos mal
definidos (aspecto tume-
(6 a 24 horas facto)
aps o inicio  edema giral com apaga-
dos sinto- mento dos sulcos corticais
mas)  efeito de massa com
moldagem das estruturas
adjacentes (hrnias ?
apagamento cisternas?)
 pode haver transforma-
o hemorrgica

3. Fase  aumento edema/efeito de


Subaguda massa at 7-10 dias
depois comea a diminuir
(24h a 6  transformao hemorr-
semanas gica?
aps o inicio  realce aps contraste
dos sinto- desde o 2d, pico 2
mas) semana (associado a
necrose laminar cortical),
desaparece 2 ms

4. Fase  perda de volume cerebral


Crnica com gliose ao longo das
margens
(> 6 semanas  proeminncia sulcal
aps o inicio  alargamento ex-vcuo
dos sinto- dos ventrculos adjacentes
mas)  pode existir calcificaes
(raro)

498 Manual do CEE 2011


2.2.1.2 AVC hemorrgico

uma coleco hemtica parenquimatosa cerebral, secundria a perda da integri-


dade vascular local.

A causa mais frequente (70-90%) de hemorragia intra-parenquimatosa cerebral a


hipertenso arterial, mas tambm pode resultar de leses vasculares como a
angiopatia amilide, micro-aneurismas e vasculite, causas possveis mas menos
frequentes.

A localizao varivel, no entanto, a regio dos ncleos cinzentos da base e tla-


mo a mais envolvida. O estudo por TC, caracteriza-se por coleco hiperdensa
(aguda) intra-axial com ligeira hipodensidade circundante (edema) e efeito de massa
varivel consoante o tamanho e localizao. Pode apresentar nveis lquidos em
doentes com coagulopatias ou aps teraputica tromboltica.

Amyrsis

2.2.2 Mimetizadores do AVC (Stroke mimics) e outras doenas neurolgicas agudas

H outras patologias que podem mimetizar o AVC no estudo por TC, sendo neces-
srio confrontar imagem e enquadramento clnico-laboratorial. A encefalopatia
posterior reversvel (PRES) uma sndrome multifactorial, que habitualmente
complicao da hipertenso maligna, da toxmia da gravidez, mas tambm pode
ocorrer em doentes insuficientes renais crnicos, feocromocitoma, glomerulone-
frite aguda e como efeito secundrio de quimioterapia. No estudo por TC caracte-
riza-se por hipodensidades cortico-subcorticais bilaterais, com predileco pela
circulao posterior e envolvimento dos lobos parieto-occipitais, a que se podem
associar hemorragias petequiais. Aps contraste h realce punctiforme difuso no
seio da leso.

Amyrsis

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 499


Outras doenas podem ser diagnosticadas no servio de urgncia com auxlio da imagem.

1. Doenas Desmielinizantes

As doenas circunscritas preferencial-


mente substncia branca, como a
esclerose mltipla (EM) ou encefalomielite
disseminada aguda, so diagnosticadas
com o auxlio de estudo complementar
por RM e correlao clnico-laboratorial.

A EM pressupe mltiplas crises com


disseminao de leses ao longo do
tempo e espao.
2. Doenas Infecciosas

As doenas infecciosas do sistema ner-


voso central, como por exemplo os
abcessos intracranianos, empiemas ou a
encefalite, que atingem mais frequente-
mente a populao imunodeprimida,
devem tambm ser consideradas, em
apropriado contexto clnico-laboratorial.
3. Crises epilpticas inaugurais

Constituem um grupo de patologias, nas quais a TC de urgncia mandatria, no sentido de


excluir alteraes anatmicas parenquimatosas, leses neoformativas, malformativas ou de
natureza vascular (isqumica ou hemorrgica).
4. Leses tumorais

A suspeita de leses ocupando espao


intra ou extra-parenquimatosas, prim-
rias ou secundrias, tambm podem ser
sugeridas no estudo inicial por TC, com-
plementado com administrao endove-
nosa de produto contraste, na ausncia
de contra-indicaes.

500 Manual do CEE 2011


Posso fazer puno lombar?

A realizao de puno lombar para colheita de lquido cfalo-raquidiano (LCR),


deve ser sempre precedida por estudo por TC, para excluir sinais de hipertenso
intracraniana, determinar a posio das amgdalas cerebelosas, verificando se h
sinais de conflito de espao no buraco magno e negar/excluir a presena de leso
ocupando espao a bloquear o fluxo normal do LCR, uma vez que nestas situaes
pode existir risco de herniao do tecido cerebral, agravamento dos dfices neuro-
lgicos e morte.

Abreviaturas / glossrio
AB = Artria basilar EM = esclerose mltipla
ACA = Artria cerebral anterior HE = hematoma epidural
ACAI = Artria cerebelosa antero-inferior HSA = hemorragia sub-aracnoideia
ACHA = Artria coroideia anterior HSD = hematoma sub-dural
ACM = Artria cerebral mdia LAD = leso axonal difusa
ACP = Artria cerebral posterior LCR = lquido cefalo-raquidiano
ACPI = Artria cerebelosa postero-inferior RM = ressonncia magntica
ACS = Artria cerebelosa superior TC = tomografia computorizada
AIT = Acidente Isqumico Transitrio TCE = traumatismo crnio enceflico
AVC = Acidente Vascular Cerebral UH = unidades de Hounsfield

> Neuroimagem cerebral - Elaborado em 2010 501


Avaliao imagiolgica da coluna cervical
no traumatizado
Pedro Nunnes e Cristina Ramos

1. Definio / Conceito

O traumatismo vertebro-medular uma das principais causas de incapacidade e


dependncia, atingindo predominantemente os indivduos do sexo masculino (rela-
o de 4:1) e a populao jovem entre os 15 e os 35 anos. A maioria resulta de um
mecanismo de alta energia como acidentes de viao (40%), quedas em altura (20%),
agresses com armas de fogo (14%) ou desportos (14%). No entanto, essencial no
desvalorizar mecanismos lesionais aparentemente mais inocentes, porque estes
podem ser a causa de leses instveis em doentes susceptveis.

A coluna cervical e a transio dorso-lombar so os segmentos vertebrais mais


frequentemente atingidos porque so os mais mveis. Por outro lado, o segmento
dorsal o menos susceptvel uma vez que as suas caractersticas anatmicas (as
articulaes costo-vertebrais e a orientao coronal das facetas articulares) conferem uma maior
proteco. As leses da transio bulbo-medular e medulares altas podem ser
muito graves, no s porque podem causar tetraplegia mas principalmente porque
podem provocar a morte por atingimento do centro da respirao.

A estabilidade da coluna vertebral define-se como a capacidade de esta exercer a


sua funo de suporte e mobilidade sem se deformar ou provocar dfice neurol-
gico progressivo. Para verificar a estabilidade vertebral considera-se o rquis divi-
dido longitudinalmente em trs colunas. A coluna anterior inclui os dois teros
anteriores dos corpos vertebrais, o anulo fibroso, o disco intervertebral e o liga-
mento longitudinal anterior. A coluna mdia inclui o tero posterior dos corpos ver-
tebrais, a vertente posterior do anulo fibroso e do disco intervertebral e o ligamen-
to longitudinal posterior. A coluna posterior contm os elementos posteriores (ped-
culos, lminas, apfise articulares,...). A estabilidade depende da integridade das peas
vertebrais e dos ligamentos, considerando-se uma fractura instvel quando esto
atingidas duas colunas adjacentes ou a coluna mdia isoladamente.

2. Tipo de fracturas

Para efeitos de classificao de fracturas, o rquis pode ser dividido em dois seg-
mentos:
 transio crnio-vertebral (que abrange desde os cndilos occipitais at C2)
 restante coluna vertebral.

Fracturas crnio-cervicais
O mecanismo das fracturas crnio-cervicais so habitualmente de alta energia e
resultam de hiperflexo ou hiperextenso com ou sem rotao. As leses mais
comuns so fracturas de C1, subluxaes da articulao atlanto-axial anterior, frac-

502 Manual do CEE 2011


turas da apfise odontide e fracturas de C2 (fractura de hangman). As menos comuns
so as fracturas dos cndilos occipitais, luxaes das articulaes atlanto-occipi-
tais, subluxao por rotao da articulao atlanto-axial e fractura das massas late-
rais de C2. Estas condies podem ser instveis pelo que devem ser avaliadas de
forma urgente, mantendo-se a imobilizao do doente com colar cervical.

Restante coluna vertebral


Nos segmentos cervical, dorsal e lombar, os mecanismos lesionais podem ser por
hiperflexo e hiperextenso (com ou sem rotao) e compresso.

 Na flexo excessiva h sobrecarga da parte anterior das plataformas vertebrais


levando ao acunhamento do corpo vertebral. Quando a flexo extrema pode
haver fractura da parte ntero-inferior do corpo vertebral com destacamento de
um fragmento sseo triangular (fractura em teardrop), e leses dos ligamentos
posteriores e cpsulas articulares, com ou sem luxao / subluxao das articu-
laes posteriores.
 A hiperextenso mais frequente no segmento cervical (por exemplo golpe em chico-
te) com flexo seguida de extenso, podendo resultar em leso do ligamento lon-
gitudinal anterior com destacamento de um fragmento sseo (fractura em teardrop)
e, quando coexiste carga axial, fractura dos elementos posteriores (pedculos, lmi-
nas, apfises espinhosas e articulares).
 As leses com compresso axial (por exemplo quedas sobre os membros inferiores) so
mais comuns na transio dorso-lombar e caracterizam-se por fractura cominu-
tiva do corpo vertebral com recuo do muro posterior (burst fractures).

Habitualmente os mecanismos lesionais so mistos podendo resultar em fracturas


e leses ligamentares mltiplas e em vrios nveis.

3. Avaliao imagiolgica

A avaliao clnico-imagiolgica deve ser metdica e rigorosa de forma a minimi-


zar a possibilidade de no se identificarem leses, nomeadamente leses instveis.

A maioria dos doentes com traumatismo da coluna cervical deve realizar Rx sim-
ples. No entanto, de acordo com o estudo Nexus (National Emergency X-Radiography
Utilization Study) podem estar dispensados de investigao imagiolgica os doentes
que cumprirem os seguintes critrios

 ausncia de dor cervical posterior na linha mdia;


 sem intoxicao evidente;
 normal nvel de conscincia;
 sem dfices neurolgicos focais;
 sem outras leses dolorosas que possam desviar a ateno

Os doentes com alto risco de leso cervical (Quadro 1) devem ser estudados com
Tomografia Computorizada (TC) helicoidal como primeiro mtodo de imagem.

> Avaliao imagiolgica da coluna cervical no traumatizado - Elaborado em 2010 503


Quadro 1 Critrios de alto risco para leso cervical (Nunez and Quencer 1998)
Mecanismo da leso
1. Acidente de viao com velocidade elevada (> 50km/h)
2. Acidente de viao com vitimas mortais no local
3. Queda em altura (> 3m)
Critrios clnicos
4. Traumatismo crnio-enceflico significativo
5. Sinais ou sintomas neurolgicos referidos coluna cervical
6. Fractura da bacia ou mltiplas fracturas das extremidades

Para os restantes segmentos vertebrais no h critrios definidos para a realiza-


o de investigao imagiolgica sendo a avaliao clnica inicial e senso clnico
decisivos na indicao. O mtodo de imagem inicial tambm o Rx simples, excep-
to nos politraumatizados ou doentes com traumatismos graves que devem ser
estudados por TC.

As incidncias bsicas do Rx simples do raquis so a de face e de perfil e, na colu-


na cervical adiciona-se a incidncia com a boca aberta para avaliao da apfise
odontide. Se a transio crvico-dorsal no estiver visvel podem ser realizadas
incidncias oblquas e a incidncia do nadador (transaxilar). As incidncias dinmi-
cas (flexo e extenso) esto contra-indicadas na avaliao inicial do.

Fig.1 Linhas e distncias no Rx da


coluna cervical normal

Fig.1 Linhas e distncias no Rx da coluna cer-


vical normal
Fig. 2 Incidncia de boca aberta

504 Manual do CEE 2011


A avaliao das imagens deve ser sistemtica (quadro 2 - mnemnica ABCS) e detalha-
da de forma a identificar alteraes subtis.

Quadro 2 - Mnemnica ABCS para avaliao das imagens da coluna vertebral


A - Adequacy
 Visualizao das todas as peas vertebrais do segmento estudado;
 Sem rotao massas laterais sobrepostas;

Alignment
 Alinhamento das peas vertebrais aferindo as linhas anterior (1) e posterior (2) dos
corpos vertebrais, a linha espinolaminar (3) e a extremidade das apfises espinhosas
(4) figura 1.
 A distncia entre a apfise odontide e o Basion (extremidade inferior do Clivus) no deve
ultrapassar os 12mm
 A distncia entre a apfise odontide e o arco anterior do atlas no deve ultrapassar
3mm nos adultos e 5mm das crianas.

B - Bones
 Fracturas das peas vertebrais;

C Cartilage
 Espao intersomtico e avaliao da distncia entre as apfises espinhosas;

S - Soft Tissue
 Espessura dos tecidos moles pr-vertebrais (os limites mximos normais esto indicados na
figura 1).
 Espessura maior que o normal pode significar a existncia de edema ou hematoma
mesmo na ausncia de leses sseas evidentes.

A incidncia de face no deve ser desvalorizada porque permite avaliar:


 contornos dos corpos vertebrais, revelando fracturas / afundamentos das plata-
formas vertebrais;
 contornos dos pedculos e a distncia interpedicular;
 alinhamento das apfises espinhosas quando desalinhadas pode significar
rotao das peas vertebrais;
 configurao das articulaes uncovertebrais na coluna cervical.

A incidncia de boca aberta para a observao da apfise odontide deve abranger


(figura 2):
a parte inferior dos cndilos occipitais (1);
a totalidade da apfise odontide (2);
 as massas laterais de C1 (3);
 e as articulaes atlanto-axiais laterais (4).

Se a incidncia for adequada as massas laterais de C1 devem ser simtricas em


relao apfise odontide (que deve estar na linha mdia), as massas laterais de C1 e
C2 devem estar alinhadas e a apfise odontide deve estar ntegra. Caso a incidn-
cia no permita avaliar estas estruturas ou se no puder ser realizada (doentes entu-
bados ou inconscientes) o estudo por TC est indicado.

> Avaliao imagiolgica da coluna cervical no traumatizado - Elaborado em 2010 505


A TC est indicada quando:
 as imagens de Rx no so adequadas para o estudo (quadro 2) ou quando no so
totalmente esclarecedoras;
 identificada uma fractura no Rx;
 os doentes cumprem os critrios de alto risco para leso cervical/vertebral (quadro 1);
 so doentes politraumatizados com mobilidade particularmente limitada.

A avaliao das imagens de TC segue os mesmos princpios da avaliao do Rx sim-


ples (Mnemnica ABCS) mas apresenta as seguintes vantagens:
 estudo detalhado das estrutura sseas das peas vertebrais e dos tecidos moles
perivertebrais;
 melhor caracterizao das colunas anterior, mdia e posterior permitindo uma
melhor avaliao da estabilidade;
 capacidade de obter cortes finos de alta qualidade nos planos sagitais e coronais.

A Ressonncia Magntica (RM) permite obter uma elevada resoluo de contraste


sendo por isso superior a todas as outras tcnicas de imagem na avaliao da
medula, dos ligamentos e dos discos intersomticos. Assim, a sua utilizao est
indicada quando:
 os doentes apresentam sinais ou sintomas neurolgicos com ou sem alteraes
na TC;
 a TC revela uma fractura com significativo recuo do muro posterior e consequen-
te diminuio da amplitude antero-posterior do canal raquidiano;
 h suspeita de existir coleces intracanalares;
 h suspeita de leso medular.

A RM permite:
 diferenciara hemorragia medular do edema aspecto de grande importncia
no s para o prognstico como tambm para a orientao teraputica.
 aferir com maior segurana do que a TC a existncia de coleces hemticas epi-
durais que podem comprimir a medula.

A RM tem as seguintes desvantagens;


 no pode ser realizada em doentes portadores de pacemakers, de clips de
excluso de aneurismas ou de corpos estranhos metlicos.
 um exame de acesso limitado, demorado, por vezes mal tolerado, no sendo
possvel realizar em doentes hemodinamicamente instveis como caso de mui-
tas vitimas de traumatismos vertebro-medular.

Abreviaturas / glossrio
TC = Tomografia computorizada RM = Ressonncia magntica

506 Manual do CEE 2011


Manual do Curso de Evidncia na Emergncia
MCEE 2011

4 Edio
Revista e actualizada
Porto, Outubro de 2011

Fotografia da capa de Mrio Carneiro

Editado para Edio patrocinada pela

Black Pantone 485 C 1486-ASSUCIP/Capa Manual de Procedimentos 2011_190x125mm_frente

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