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ARTIGO DE REVISO

Investigao em psicoterapia com crianas: uma reviso

Investigation in child psychotherapy: a review

Elisabeth Kuhn DeakinI; Maria Lucia Tiellet NunesII

I
Psicloga, psicoterapeuta de crianas e adolescentes. Mestre em Psicologia Clnica, Antioch
University, Yellow Springs, OH, USA. Doutora, Programa de Ps-Graduao em Psicologia,
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS.
II
Psicloga. Doutora em Psicologia, Universidade Livre de Berlim, Berlim, Alemanha. Professora
titular, Faculdade de Psicologia, PUCRS, Porto Alegre, RS. Coordenadora, Programa de Ps-
Graduao, Faculdade de Psicologia, PUCRS, Porto Alegre, RS.

Endereo para correspondncia

Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1 Supl).

RESUMO

O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre as pesquisas mais recentes
em psicoterapia com crianas, com nfase na psicoterapia psicanaltica infantil. Procedeu-se
reviso de todos os trabalhos encontrados na consulta s publicaes cientficas indexadas de
acesso on-line e aos livros-textos das reas de avaliao de resultados de psicoterapia
psicanaltica com crianas, avaliando e discutindo os aspectos metodolgicos. Os resultados
demonstraram que, apesar dos avanos alcanados, ainda existe uma escassez de pesquisas na
rea, principalmente no que diz respeito s pesquisas que comprovem a efetividade das
psicoterapias de orientao psicanaltica com crianas. Por ltimo, conclui-se que existe uma
necessidade de desenvolver estudos com metodologias mais sofisticadas para avaliar os
resultados de psicoterapia com crianas.

Descritores: Pesquisa de resultados, crianas, psicanlise, psicoterapia.

ABSTRACT

The objective of this study was to review the literature on recent research in child
psychotherapy, focusing on child psychoanalytic psychotherapy. All articles addressing outcome
research in child psychoanalytic psychotherapy obtained from online scientific publications and
textbooks were included and discussed in the review. The study revealed that, although
important advances can be identified in outcome research, there is still a lack of research in this
field, especially concerning the effectiveness of psychoanalytic-oriented psychotherapies in
children. In conclusion, further studies using more sophisticated methodology are needed to
assess outcome in child psychotherapy.

Keywords: Outcome research, children, psychoanalysis, psychotherapy.

INTRODUO

A psicoterapia com crianas pode ser definida como uma interveno que visa atender
problemas diversos, que causam estresse emocional, interferem no dia-a-dia da criana,
dificultam o desenvolvimento das habilidades adaptativas e/ou ameaam o bem-estar da
criana e dos outros sua volta1. Sem dvida, um conceito amplo, no qual h interao de
um grande nmero de fatores, e qualquer um deles pode influenciar significativamente o
resultado da interveno.

Mais especificamente, a psicoterapia psicanaltica com crianas derivada da psicanlise e pode


ser conceituada como uma forma de tratamento interpretativo que tem por base a
compreenso psicanaltica. Objetiva a resoluo de sintomas, a modificao do comportamento,
um certo grau de mudana estrutural da personalidade e o retorno da criana aos impulsos
desenvolvimentais normais. As tcnicas da psicoterapia incluem a interpretao utilizada junto
verbalizao, o esclarecimento e as mudanas manipulativas do comportamento, assim como
uma experincia emocional corretiva de um novo objeto2.

A primeira interveno psicoteraputica com uma criana foi descrita por Freud3, no tratamento
de um menino de 5 anos, o pequeno Hans, que tinha fobia de cavalos. Apesar de a interveno
ter sido feita de forma indireta, pois foi realizada atravs do pai do menino, pode-se dizer que
a Freud que se deve o reconhecimento da importncia dos dinamismos psquicos da criana,
que se mantm ativos e presentes em cada um de ns4. Posteriormente a ele, Anna Freud5 e
Melanie Klein6 sistematizaram o trabalho clnico com crianas, sendo elas as autoras dos
primeiros livros sobre o tema.

Ao longo de sculo XX, novos autores surgiram e fizeram, igualmente, inmeras contribuies
ao desenvolvimento e entendimento da criana e da psicanlise. Simultaneamente ao
desenvolvimento da prtica clnica da psicoterapia com crianas, foi criada uma demanda de
comprovao da eficcia e efetividade das tcnicas utilizadas. A partir disso, a implementao
de mtodos de pesquisa de resultados de psicoterapia com crianas vem sendo desenvolvida e
avaliada, na tentativa de encontrar uma maior fundamentao cientfica na rea.

MTODO

O objetivo deste trabalho foi revisar as pesquisas em psicoterapia infantil realizadas na ltima
dcada (1995-2005), com nfase na psicoterapia psicanaltica com crianas. Para tanto, foram
pesquisadas as seguintes fontes bibliogrficas: a) fontes eletrnicas - PsyINFO (1995-2005) e
MEDLINE (1995-2005); b) resumos de conferncias; c) reviso de captulos sobre pesquisas em
psicoterapia com crianas; d) reviso de artigos em revistas brasileiras da rea. Os termos
usados na busca foram: "psicoterapia com crianas e pesquisa", "psicanlise e pesquisa".
Artigos anteriores que tratassem de aspectos relacionados pesquisa de resultados de
psicoterapia psicanaltica com crianas tambm foram consultados e utilizados para dar maior
fundamentao a esta reviso.

Foram encontrados nove artigos que satisfizeram os critrios citados acima, e todos foram
citados na presente reviso. Excluram-se apenas artigos escritos em outras lnguas que no o
portugus, o ingls e o espanhol.

RESULTADOS

Pesquisa em psicoterapia com crianas

Em um levantamento realizado por Kazdin em 19887, foram encontrados 230 tipos de


intervenes psicoteraputicas existentes para crianas. A diversidade das tcnicas, no entanto,
tornou problemtica a avaliao dos resultados das mesmas, j que no existe uma forma
singular de tratamento que possa ser utilizada como referncia. A efetividade de um tratamento
pode ser avaliada atravs de diversas medidas, perspectivas e domnios de funcionamento, em
momentos distintos aps o tratamento. Essas mltiplas medidas proporcionam um critrio
alternativo sobre o que da tcnica psicoteraputica realmente funciona. A maioria das revises
realizadas separou a evidncia de resultados de acordo com modalidades gerais ou orientaes
teraputicas8-10.

As primeiras revises sobre eficcia de tratamentos11,12 sugeriam que as crianas e


adolescentes que recebiam interveno psicoteraputica se desenvolviam da mesma forma que
crianas e adolescentes do grupo-controle que no recebiam qualquer tipo de interveno.
Essas concluses foram muito criticadas e geraram uma srie de reavaliaes13-15, que
rebateram a idia de que o mtodo original de anlise, o critrio e a pesquisa revisada no
permitiam concluses claras sobre a efetividade do tratamento16. De qualquer forma, esses
primeiros estudos11,12 estimularam numerosos debates sobre a eficcia da psicoterapia,
estimulando o investimento na pesquisa emprica de resultados por parte de diversos institutos
no mundo todo, mas principalmente nos Estados Unidos, tais como a Clnica Menninger e a
Escola de Medicina John Hopkins.

A necessidade crescente da avaliao da psicoterapia com crianas levou ao desenvolvimento


de revises narrativas e quantitativas de resultados. As revises narrativas17 podem trazer
perspectivas de alguns experts sobre o que os resultados mostram e identificar as qualidades e
limitaes dos achados. J as revises quantitativas dos efeitos de tratamentos so feitas
atravs de metanlises8,18,19, que, por sua vez, demonstraram um tamanho de efeito de 0,71
em mdia, indicando que a criana que recebe tratamento obtm um escore melhor do que 3/4
do grupo-controle.

Um terceiro mtodo utilizado o da anlise metodolgica quantitativa. Recente anlise1 fez


uma reviso dos artigos publicados entre 1962 e 2002, de estudos que incluam a comparao
da psicoterapia com o grupo-controle, envolviam estudos randomizados dos sujeitos e do
grupo-controle, utilizavam uma amostra com idades de 3 a 18 anos, com participantes
selecionados por terem problemas psicossociais ou comportamento no-adaptativo (dentro das
quatro formas preestabelecidas: conduta, transtorno do dficit de ateno com hiperatividade
(TDAH), ansiedade e depresso), e incluam uma avaliao ps-tratamento dos problemas
psicossociais e/ou comportamentos no-adaptativos pelos quais os participantes foram
escolhidos e tratados. Foram, ao todo, 236 estudos, que testaram 383 tratamentos e incluram
427 tratamentos-controles. Nestes, os tratamentos de orientao comportamental foram
pesquisados de oito a 10 vezes mais do que os demais tratamentos, representando 71% do
total dos estudos. Essa anlise revelou muita diversidade nas medidas utilizadas para avaliar as
caractersticas dos participantes e os resultados dos tratamentos. Os estudos se mostraram
particularmente fracos em termos de representao clnica de suas amostras, sugerindo a
necessidade de uma maior nfase na validade externa da pesquisa dos tratamentos realizados
com crianas.

As terapias comportamentais tm um maior nmero de pesquisas por vrias razes. Uma delas
porque apresentam um grupo de tcnicas mais homogneas que as demais modalidades de
tratamento. Alm disso, esse tipo de interveno possui uma tradio experimental e mede
principalmente uma mudana comportamental (ausncia ou presena de sintomas) que, por si
s, mais simples de ser avaliada do que a mudana do processo de pensamento de um
sujeito20.

Esse fato nos leva a crer que o alto ndice de interesse e estudo por uma determinada teoria
no se traduz em altos ndices de pesquisa naquela determinada interveno. Um exemplo
disso a teoria psicanaltica sobre ansiedade. Apesar de ter sido a primeira a reportar um caso
de ansiedade infantil, atravs do relato do caso de fobia de Hans, a psicanlise no tem
praticamente nenhuma pesquisa atual sobre o tema1.

Avaliao de resultados em psicoterapia psicanaltica com crianas

Em nosso meio, a psicoterapia psicanaltica com crianas ocupa um espao significativo na


prtica clnica e cursos de formao, porm ainda possvel observar uma escassez de
pesquisas que avaliem a efetividade dos tratamentos psicanalticos e mtodos derivados com
crianas. Na verdade, muitos profissionais da rea no acreditam ser possvel operacionalizar os
conceitos psicanalticos, pois consideram os processos subjetivos altamente complexos, aliados
s limitaes culturais e econmicas presentes. Abreu et al.21 constataram a existncia de
poucas pesquisas brasileiras sobre avaliao quantitativa do processo e resultados de
psicoterapias, denotando fortes resistncias pesquisa em nosso meio.

A ausncia de resultados de pesquisa das terapias psicanalticas com crianas pode ser
creditada, tambm, ao distanciamento ainda presente nos institutos de formao dos
departamentos de psiquiatria e psicologia das universidades e sua nfase na transmisso da
informao em detrimento da gerao de conhecimentos. Percebe-se, igualmente, uma falta de
atualizao no que diz respeito aos avanos realizados pelas demais cincias22. Com relao a
isso, Fonagy23 aponta a uma necessidade de mudana na atitude do psicanalista ou
psicoterapeuta psicanaltico que trabalha com crianas. O autor sugere que estes devem sair de
uma cultura que conhece e tem certeza para uma cultura que questiona e admite no conhecer.

Serralta & Streb22 sugerem que as pesquisas de efetividade so aquelas que melhor
representam o valor do tratamento psicanaltico, pois so estudos naturalsticos nos quais as
condies da investigao so aquelas da prtica clnica. Esse modelo permite que a pesquisa
reflita as especificidades da prtica atual. Os estudos sobre efetividade, no entanto, s agora
esto sendo reconhecidos, pois havia uma relutncia por parte dos pesquisadores em aceitar a
pesquisa da atividade clnica como ela realmente . O modelo tradicional de eficcia, que se
utiliza de randomizao, inclui experimentao e comparao entre grupos-controles, mais
aceito e, portanto, vem sendo mais utilizado em pesquisa de avaliao de resultados de
psicoterapia. Seligman24 questiona a utilidade do modelo de eficcia, pois considera a prtica
clnica extremamente varivel, alm do que os "'tratamentos puros' so raramente
encontrados".

Apesar das adversidades, essencial que a psicoterapia psicanaltica com crianas seja
desenvolvida e avaliada, assim como as demais formas de tratamento. S assim poderemos
obter a validao das teorias cientficas, a abertura de uma nova compreenso do fenmeno e o
desenvolvimento adaptado atualidade25.
Ao mesmo tempo em que a psicanlise declara ser a base intelectual para muitas intervenes
que utilizam a cura pela palavra, possvel observar certa imaturidade da disciplina para
explicar a ausncia de pesquisa emprica na rea. Fonagy23 sugere que a natureza do trabalho
psicanaltico talvez seja incompatvel com as caractersticas dos estudos rigorosamente
controlados. O autor acredita, no entanto, que o psicoterapeuta que trabalha a partir de uma
orientao psicanaltica com crianas precisa mudar para, assim, adequar-se s novas
demandas da sociedade contempornea. Para tanto, prope uma agenda de pesquisa que pode
vir a ser incorporada pelos profissionais da rea e que facilitaria o desenvolvimento da pesquisa
emprica. So todas relativas ao desenvolvimento de: 1) um sistema de classificao que
permita identificar os casos de crianas que so mais apropriados para a psicoterapia
psicanaltica; 2) medidas que comprovem que a psicoterapia psicanaltica com crianas
realmente ocorreu, atravs da observao sistemtica do que acontece na terapia; 3) medidas
que reflitam o tipo de mudanas que a psicoterapia psicanaltica objetiva gerar (ex.: mudana
estrutural, mudana na representao de objeto, entre outras).

De forma mais ampla, Fonagy23 prope uma sistematizao das impresses do terapeuta sobre
a subjetividade da criana, para que, assim, possa ser comprovada a relao custo/benefcio de
um tratamento psicanaltico.

At ento, os estudos em psicoterapia psicanaltica demonstram que, para certas condies, a


psicoterapia de longo prazo mais efetiva que tratamentos de curto prazo24. Os resultados de
follow-up de psicoterapias breves tm sido desapontadores no que diz respeito manuteno
da melhora. A intensidade do tratamento tambm parece ter diferena nos resultados26. Em um
estudo retrospectivo, realizado no Anna Freud Center, concluiu-se que crianas de at 12 anos
se beneficiam mais de tratamentos intensivos (quatro ou cinco sesses semanais) do que
tratamentos de menor intensidade (uma ou duas sesses semanais). Resultados semelhantes
foram encontrados em estudos sobre o resultado da psicoterapia infantil e sua relao com a
freqncia do tratamento27.

Na anlise metodolgica quantitativa realizada por Weisz et al.1, mencionada anteriormente,


apenas 8% dos estudos que estavam de acordo com os critrios de incluso para a pesquisa
utilizavam mtodos orientados para o insight. Nenhum tratamento psicanaltico para crianas
foi citado.

Um estudo realizado por Muratori et al.28 avaliou a eficcia de um modelo de psicoterapia


psicodinmica breve realizada com crianas de 6 a 10 anos em um ambulatrio. Trinta sujeitos
foram divididos em dois grupos: o experimental, com crianas que estavam em psicoterapia
psicodinmica breve, e o controle, com crianas que no recebiam esse tipo de atendimento.
Cada sujeito foi avaliado atravs do Child Behavior Check List e do Child Global Assessment
Scale no incio do tratamento, aps 6 meses e novamente aps 18 meses. A avaliao levou em
conta as mudanas clnicas e estatsticas consideradas significativas. Os resultados
demonstraram que o grupo experimental apresentou uma reduo significativa nos problemas
de comportamento. A melhora apresentada pelo grupo experimental foi considerada, pelos
autores, como uma sugesto de que a psicoterapia psicodinmica breve eficiente no
tratamento de problemas emocionais. Inclusive levantaram a hiptese de que a psicoterapia
psicodinmica breve tambm introduz mudanas em longo prazo.

importante ressaltar que as pesquisas atuais esto cada vez mais centradas na idia de que
cada quadro psicolgico exige uma abordagem especfica25. So os pesquisadores de fatores
especficos que buscam delimitar que tipo de tratamento seria o mais indicado para uma
determinada patologia, qual a durao necessria e qual a relao custo/benefcio do
tratamento. Kazdin16 aponta que a efetividade de um tratamento requer uma avaliao em
separado do tratamento e sua aplicao para diferentes problemas; questiona-se quais tcnicas
so efetivas, para que tipo de problemas e em quais condies.

Como resultado a essas idias, Roth & Fonagy29 compilaram os artigos mais recentes em um
livro chamado What works for whom ("O que funciona para quem"), que procura responder em
parte a essas questes, pois apresenta um captulo dedicado psicoterapia com crianas e com
adolescentes. Mais uma vez, nessa reviso possvel observar um predomnio de resultados de
pesquisas de psicoterapias comportamentais e uma presena ainda muito reduzida dos estudos
com base psicodinmica.

Neste captulo, dedicado pesquisa em psicoterapia com crianas e adolescentes, so


discutidos os aspectos metodolgicos, ticos e do desenvolvimento que devem ser considerados
na pesquisa de resultados da psicoterapia da criana, que so diferentes daqueles das
pesquisas realizadas com adultos. Roth & Fonagy29 salientam a importncia de se ter em mente
o fato de que aquilo que funciona para um adulto no necessariamente tem o mesmo resultado
para uma criana. Uma medicao, por exemplo, pode ter efeitos contrrios em uma criana
aos esperados para um adulto. A concluso dessa reviso foi de que essencial o
desenvolvimento e a avaliao de psicoterapias especficas para crianas. As pesquisas nessa
rea no so abundantes, e as que esto sendo desenvolvidas no so metodologicamente
sofisticadas como as pesquisas de eficcia realizadas com adultos.

So citados diversos fatores que dificultam a realizao de pesquisas em psicoterapia com


crianas. Em primeiro lugar, so os pais que buscam tratamento, e isso pode comprometer os
resultados. Segundo, no possvel, por questes ticas, ter-se um grupo-controle em que
nenhum tratamento oferecido. Terceiro, a inconsistncia entre os informantes (pais,
professores, criana) sobre o problema tem, em geral, um baixo ndice de concordncia,
fazendo com que o resultado de uma interveno nem sempre possa ser julgado decisivamente.
Por ltimo, a criana est em constante desenvolvimento, e essas mudanas normais podem
obscurecer os efeitos do tratamento de um transtorno especfico, especialmente se um
tratamento de mdio ou longo prazo29.

Quando se trata de pesquisa em psicoterapia psicanaltica com crianas, as adversidades so


ainda mais acentuadas, pois no se pode pensar em uma fidelidade objetiva em psicanlise
como a proposta por outras cincias da natureza. Na mesma direo, com raras excees, os
dados obtidos nas sesses psicanalticas so privados: os comentrios dos pacientes, as
associaes livres, o silncio, a atitude, o brinquedo (no caso de crianas), os movimentos e
outros comportamentos so privilegiados. Na realidade, a privacidade da comunicao ponto
central para a confiana produzida pela situao psicanaltica, e, nesse caso, a interferncia de
uma pesquisa pode vir a comprometer o tratamento. Roth & Fonagy29 sugerem que a pesquisa
em psicoterapia, necessria e inevitavelmente, modifica a natureza da terapia que est sendo
investigada. A quantificao requer um compromisso entre os procedimentos usuais da clnica e
as demandas da interferncia cientfica. O entendimento da aplicabilidade dos achados
cientficos est diretamente relacionado compreenso desses compromissos.

Tambm importante salientar que, na maior parte dos casos, s temos a narrativa subjetiva
do psicanalista sobre o que ele acredita ter acontecido30. O relato de sesses no suficiente
para que se possa detectar os componentes ativos que fazem parte do tratamento de uma
criana. A observao sistemtica do que realmente ocorre na psicoterapia, no entanto, acaba
no acontecendo.

Na verdade, nenhum tipo de metodologia pode ir ao encontro de todos os objetivos. A anlise


quantitativa dos dados pode responder questes relativas ao custo/benefcio de um tratamento,
mas dificilmente conseguir responder ao processo de mudana no tratamento ou sobre a
natureza do processo teraputico. Nesse sentido, a anlise qualitativa vai sempre preceder a
anlise quantitativa. Entretanto, amostras de pesquisas qualitativas no so desenhadas para
serem estatisticamente representativas da populao pesquisada, e isso significa que qualquer
afirmao sobre incidncia ou prevalncia no pode ser feita23.

Por ltimo, Jimenez31 assinala que a ausncia de estudos de resultados faz com que a ateno
teraputica se organize em funo das necessidades dos terapeutas e no da demanda, quer
dizer, das necessidades da populao.
DISCUSSO

A pesquisa em psicoterapia com crianas de suma importncia para os profissionais que


trabalham na rea de sade mental. Entretanto, a reviso da literatura contundente em
evidenciar que existe ainda uma escassez de pesquisas nessa rea, principalmente de
pesquisas que comprovem a efetividade da psicoterapia psicanaltica com crianas. H uma
maior nfase nas pesquisas de eficcia, que so realizadas em laboratrio, com grupos
homogneos e, portanto, no contemplam a prtica clnica do profissional de sade metal.

No presente momento, apesar das tentativas de aproximao entre a clnica e o pesquisador,


ainda possvel observar certa resistncia de muitos profissionais da rea a se engajar
realmente no processo de comprovao emprica dos resultados de seu trabalho. Esse fato
constatado mediante consulta dos mais recentes peridicos sobre o tema. A reviso sistemtica
realizada pelos autores citados ao longo deste artigo comprovou que a nfase est nas
pesquisas de resultados de psicoterapias comportamentais, havendo uma parcela mnima de
pesquisas em psicoterapias psicanalticas e/ou psicodinmicas.

Alm do mais, a reviso realizada pelas autoras confirmou os achados anteriores e levou
concluso de que, frente a esta carncia de pesquisas, torna-se imperativa uma maior
aproximao da psicanlise com outras disciplinas afins. Isso no quer dizer que se realize uma
simples adaptao de mtodos extrados de outras cincias pesquisa em psicanlise e
psicoterapia psicanaltica. Como foi possvel confirmar ao longo desta reviso, talvez seja
impossvel adequar mtodos rgidos e controlados a um processo subjetivo como o proposto
pela psicanlise, e, por isso, ela deve buscar seus prprios mtodos de aquisio de dados e
comprovao de seus resultados. Para tanto, necessrio que os profissionais que trabalham a
partir de uma orientao psicanaltica unam seus esforos clnicos e cientficos atravs da
constante troca de informaes, visando, com isso, criao de critrios prprios de anlise do
processo e de seus resultados.

importante que, nessa busca, sejam consideradas formas de avaliar a subjetividade do


paciente e o processo que envolve a psicoterapia psicanaltica com crianas. Isso pode ser feito
atravs de revises de pronturios e observao sistemtica do que realmente ocorre na prtica
clnica. Alm disso, as avaliaes antes e depois de psicoterapias, realizadas atravs de
questionrios auto-aplicativos e testes psicolgicos, podem ser uma alternativa vivel para
aplicao nas clnicas de sade mental que trabalham com crianas.

Em suma, a representao clnica das pesquisas de avaliao de resultados de psicoterapia com


crianas fundamental. H uma necessidade de desenvolver tratamentos que funcionem bem
na prtica atual. Para tanto, essencial que as amostras utilizadas nas pesquisas representem
a prtica clnica efetivada com crianas na sociedade contempornea e no aquela que mais
facilmente medida ou que pode adaptar-se mais rapidamente a uma escala ou medida de
avaliao.

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Correspondncia
Elisabeth Kuhn Deakin
Programa de Ps-Graduao em Psicologia da PUCRS, Porto Alegre
Av. Ipiranga, 6681, Prdio 11, 9 andar
CEP 90619-900 - Porto Alegre, RS
Tel./Fax: (51) 3320.3633
E-mail: elisabethkdeakin@hotmail.com

Recebido em 03/05/2006.
Aceito em 09/01/2007.