REPORTE DE INCIDENTE

A. INFORMACION GENERAL Reporte No.______________

1. Tipo de evento: Inccidente A. Lesin D. Incendio G. Enfermedad Prof

B. Contaminacin E. Prdida de proceso I, Ambiental
Accidente C. Descarga de hidroc. F. Dao a la propiedad J. Trnsito

2. Departamento: A. ADMINISTRACION B. OPERACIONES C. OTROS

3. Contrato: 4. Sitio:
Hr Min Dia Mes Ao 6. Reportado por -nombre: 7. Cargo:
5. Fecha y hora del
evento

B. DESCRIPCION Y CAUSAS DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Hr Min Dia Mes Ao 9. Reportado por -nombre: 10. Cargo:

8. Fecha y hora del
reporte
11. Descripcin de lo ocurrido:

En caso de alguna lesin personal, complete la siguiente informacin:

12. Nombre: 13. Cargo 14. ARP 15. EPS

C. ACCIONES

16. Cmo pudo haberse evitado este incidente/accidente ?.

Qu acciones deben tomarse para evitar que vuelva a ocurrir ?

17. Severidad de la lesin: 18. Atencin mdica:

A. Fatalidad C. Lesin menor A. Evacuacin de emergencia C. Atendido - Incapacitado
B. Accidente con B. Llevado al hospital para D. Atendido - Regres al trabajo
tiempo prdido tratamiento
Encargado de Salud Ocupacional: Fecha: Firma: