1.

- CARCINOMA PULMONAR
- Supervivencia global 14% a 5 aos.
- Menos del 30% de los pctes diagnosticados son candidatos a reseccion curativa.
- Principal factor de riesgo: tabaco.
- El carcinoma es mas frecuente en pulmon der que en izq (60% vs 40%).
- Los 2 tipos principales:
1. clulas pequeas:
20% de los Ca, muy maligno, ubicacin central cerca del hilio. Caso exclusivo de fumadores, mal
pronostico por metstasis precoces. Casi no se beneficia de Cx.

2. clulas no pequeas:
80% de los Ca, 3 subtipos:
a) adenocarcinoma 50%
b) celula escamosa 35%
c) indiferenciados de celula grande 15%

- Se usa el sistema de estadificacin: TNM.

- Presentacin clnica:
sntomas bronco pulmonares: tos, cambios en la forma de la tos en el fumador, aumento del desgarro,
disnea, hemoptisis.
Sntomas torcicos extra pulmonares: dolor pared torcica, ronquera, derrame pleural (disnea), Sd vena
cava superior, Sd de horner (ptosis, miosis, anhidrosis), debilidad miembro superior.

- Metstasis a distancia:
- hgado
- hueso
- cerebro
- glndula suprarrenal

- Sd paraneoplasicos: son frecuentes.

- Estadificacin clnica: RxTx AP y lat, TAC trax, TAC abd (hgado y gland suprarrenal).
- La Cx es la principal forma de tto para el estadio I, II y selectivamente III que pueden
tolerar la reseccion pulmonar.

2.-TRAUMA TORCICO

- Puede producirse lesin importante en el parnquima pulmonar, cardaca o de grandes

vasos, tanto en trauma penetrante como cerrado.
- Es importante un completo examen de torax (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin). Evaluar: posicin de traquea, fracturas, mov simtricos de torax, enfisema
subcutneo, RxTx y Sat O2.
- Se pueden presentar las siguientes lesiones:
Laceraciones, neumotrax, hemotrax, neumomediastino, neumopericardio, lesin traqueo-bronquial
o esofgica, fx costales, trax volante, contusin pulmonar (lesin mas frecuente del trauma cerrado =
importante colocar el lado lesionado hacia arriba para mejorar ventilacin), lesin cardiaca, taponamiento
pericrdico (trada de Beck = yugulares ingurgitadas, disminucin de sonidos cardacos y shock), lesin de los
grandes vasos torcicos, contusin cardiaca (puede producir arritmias y shock).

- Los traumas cerrados provocan con frecuencia lesiones graves cardacas y de grandes vasos.
- Las lesiones producidas por una rpida desaceleracin (automvil, cadas) pueden romper la Aorta tpicamente
donde se inserta el ligamento arterioso, justo bajo la A. Subclavia izq. Se sospecha RxTx = mediastino ancho
Realizar TAC o angiografa.

3.- SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL

Derrame pleural:
Causas:
 Aumento de presin hidrosttica (ICC)
Aumento de permeabilidad capilar
Menor presin oncotica
Mayor presin intrapleural negativa (atelectasias). Drenaje linftico incohercible secundario a un Tu.

Sntomas: disnea
- Toracocentesis: liquido debe ser enviado para cultivo y tincin de Gram., anlisis
bioquimico (Ph , glucosa, amilasa, LDH, protenas), recuento celular y citologia.
Clasificacin:
Transudado
Exudado
Hemotrax
Quilo trax

Exudado: uno de los criterios de Light.

Derrame persistente: enfermedad maligna o infeccin tubo de drenaje.

75% de los derrames malignos son por: linfoma, Ca de mama, Ca de pulmn, Ca de ovario.
Vida media de pctes con derrame maligno: 4-6 meses.
- Por lo tanto, tto paliativo

Cuando tubo drena < 100 ml /24 hrs y pulmon reexpandido

sellamiento pleural

ocasionalmente pleurectomia o derivacin pleuro-peritoneal.

Empiema:
50% complicaiones de neumona
25% complicaciones de Cx esofgicas, pulmonares, mediastinicas o cardiacas
10% extensin de abscesos subfrenicos

- presentacin clinica: desde disnea hasta spticos (dolor, fiebre, tos, etc.)
bacterias mas comunes:
- estafilococos Au
- estreptococos
- ecoli
- pseudomona
- klebsiela
- anaerobios

tto: tubo + ATB ev

en casos complicados: decorticacion del pulmon

hemotrax: tubo pleural.

Si drena mas de 1.500 ml o mas de 100 ml /h x 6hrs o mas de 200 ml /h = toracotomia o toracoscopia.

Neumotrax:
- Espontneo: ruptura bula apical (80% pctes hombre adulto joven)
- Manejo agudo: < 30% de pulmon colapsado = observacin
>30% = tubo pleural
- indicacin quirrgica:
neumotrax recidivante
nuemotrax bilateral
 fuga persistente de aire por el tubo por mas de 5 das
pcte de alto riesgo (buzos, pilotos)

- riesgo de recidiva ipsilateral de un neumo espontaneo:

50% despus del primer caso.
60% despus del segundo caso.
80% despus del tercer caso.

Neumotrax traumtico: ABC + tubo.

Neumotorax a tensin:
Clinica:
- desplaza estructuras mediastinicas
- menor retorno venoso
- hipotension
- compromiso cardiopulmonar
- desviacin de traquea
tto: descompresion de emergencia con cateter N 18 14 en 2 espacio intercostal linea medio clavicular +
tubo.

4.-PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

1. Mastopata fibroqustica: Fibrosis del estroma + formacin de micro y macroquistes. Frecuente.
Clnica: dolor mamario cclico premenstrual; localizados en cuadrantes supero-externos, nodularidad, ndulo
dominante, anomalas en mamografa. Ante sospecha examinar post ciclo menstrual. Si ndulo
persistebiopsia.
2. Fibroadenomas: Mujeres jvenes (15-30 a); masas firmes y lisas; 1-3 cms. Imagen slida en Eco ,y
benignos en mamografa. Hacer Bx aspirativa con aguja fina y citologa. Mantener en seguimiento.
3. Macroquistes: Mayor incidencia entre 40 y 55 a; pueden ser mltiples. Se hacen palpables cuando >2
cms. Clnica: menos mviles que fibroadenomas, fluctuantes. Mamogrficamente similares a
fibroadenomahacer puncin con aguja fina y citolgico para Dg. Diferencial.
4. Dolor mamario : Cclico (en relacin a ciclo menstrual) y No Cclico.
5. Secrecin por pezn: 1) Lactancia 2)Galactorreafisiolgica, por frmacos, patolgica 3)Secrecin
patolgicaunilateral, espontnea, serosa o serosanguinolenta, de un solo conducto. Causa ms frecuente:
papiloma intraductal. Tto: galactografa + excisin del ducto.
6. Infecciones mamarias: Clnica: mama inflamada, eritematosa, blanda. No necesario destete.
Sospecha de Absceso: 1) falta de mejora a ATB; 2) Eco; 3)aspiracin de pus.
Tto: CelulitisATB Abscesodrenar + ATB.
7. Ginecomastia

Puncin con aguja fina: Fcil de realizar, sin necesidad de anestesia.

- Si lquido amarillo, caf o verdoso, masa se vaca y no se reproduceQuiste simple, no citologa.
- Si lquido hemtico o masa residual post puncin, o masa slidacitolgico + Bx (Trucut o
excicionalderivar!) + mamografa y/o Eco.

5.- CNCER DE MAMA

Factores de Riesgo: Antec. personal de Ca de mama; Bx previa con hiperplasia epitelial atpica; historia
familiar directo; BRACA-1, BRACA-2; nuliparidad; 1er embarazo post 35 a; menarquia <12 a;
menopausia>55 a; obesidad; estrgenos exgenos; ambiente urbano; OH radiacin.

- Sospecha clnica: Ndulo mamario duro, irregular, adherido a plano vecino, compromiso cutneo con
retraccin, ulceracin, secrecin. Mamografa: ndulo denso, irregular, estrellado o espiculado;
microcalcificaciones irregulares y de diferente tamao.

Manejo ndulo no palpable (hallazgo mamogrfico)

- Si BIRADS 3-4hacer ECO (distingue quiste de slido)
o Si BIRADS 3 -seguimiento mamogrfico + Eco en 6 m. Si crecederivar y Cx.
 - Bx bajo Eco o estereotxica (derivar)
- Bx quirrgica abierta (derivar)
o Si BIRADS 4 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)
o Si BIRADS 5 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)

Manejo ndulo palpable: descrito

Ciruga: Ca in situMastectoma parcial + Rt

Ca infiltrante <5 cms: Mast. Parcial + Rt
>5 cms: Mast. Total + diseccin axilar

6.- SUPURACIN PULMONAR

Absceso Pulmonar:
- Foco de infeccin con necrosis del parnquima con cavitacin.
- RxTx: areas de cavitacin.
- La infeccin suele ser mixta con predominio de anaerobios bucales, pero tambin klebsiela, pseudomona,
Stafilo Au, Strepto beta grupo A, micobacterias.
Primera causa: Aspiracin.

Infeccin parasitaria:
1. entamoeba histolytica
2. Echinococcus (infeccin hidatidica)

Secundario a obstruccin:
3. Neoplasisas
4. Cuerpo extrao

La disnea no es un sntoma importante.

- Tto: ATB (al menos x 8 semanas) + drenaje
Si esto no es suficiente:
Neumonostomia con sonda
Neumonotomia
Reseccin pulmonar

7.- HIDATIDOSIS PULMONAR

Se debe sospechar en regiones donde es endmico (sur de Chile)
25% de los quistes hidatdicos.

Quiste unilocular (Echinococcus granulosus)

Quiste alveolar (Echinococcus multilocularis)

- 25-30% de los pctes tiennen mltiples quistes

- ms frecuente en lbulo inferior derecho (por mayor irrigacin)
- Sntomas: generalmente asintomtico.

Quistes:
Pared bilaminar
Membrana germinativa interna
Adventicia externa

Complicaciones:
Ruptura de quiste hacia bronquio = vmica
Infeccin del quiste muerte del esclice = absceso
Shock anafilctico por ruptura = muerte.

- Estudios diagnsticos:
Imgenes:
RxTx: quiste, bordes pueden estar calcificados e irregulares. Tamao variable
TAC: hace el dg. Se pueden ver uniloculares o multiloculares con tabiques.

- Tto: quirrgico.
El lquido hidatdico est a presin elevada. Se drena, se mata al esclice con solucin salina
hipertnica, alcohol u otra para evitar el shock y se realiza la quistectoma.

8.- NDULO PULMONAR SOLITARIO

- Masa pulmonar perifrica, circunscrita, en individuo asintomtico. Localizacin orienta hacia maligno o
benigno.
- Las posibilidades de maligno aumentan con:
- tamao de lesin
- edad avanzada
- tabaquismo
- lesiones > 3 cm : casi siempre maligno.
- Aumento de tamao en le ultimo tiempo: maligno.
- TAC informa acerca de calcificacin y forma de la lesin:
Calcificacin central, piel de cebolla, capas laminadas, palomitas de maz: benigna.
Calcificacin excntrica, moteada: maligna.
Formas espiculadas y densidades variables: malignas.
Densidades grasas: hamartoma benigno.

- Tcnicas no invasivas no pueden descartar 100% la presencia de malignidad.

9.- HEMOPTISIS MASIVA

- Se define como mas de 600ml de sangre en 48 hrs. o cualquier volumen de sangre que impida el intercambio
gaseoso.
- Causa de muerte: asfixia.
- Es de tratamiento quirrgico de urgencia.
- Plan:
Estabilizar al paciente.
Broncoscopia rgida en pabelln (limpieza de cogulos, identificar lugar de sangrado)
Hemostasia(cauterizacin o taponamiento)
Se puede hacer una embolizacion hagiogrfica
El tto definitivo puede necesitar toracotomia de urgencia con reseccion lobar o mas.
No todos los pctes son candidatos a ciruga (depende de etiologa del sangrado y de reserva pulmonar)

10.- HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y TRAUMTICAS

Traumticas:
- Suele romperse 9 veces ms el hemidiafragma izq.
- Si la rotura es masiva se produce una herniacin voluminosa de contenido abd hacia el trax, lo que produce
dificultad respiratoria. Pero generalmente el mayor problema se debe al dao traumtico de las vsceras abd.
- Cuando la hernia es masiva es facil hacer el diagnostico, pero cuando es pequea, puede ser muy difcil
demorndose incluso aos.
- El diagnostico puede hacerse por una obstruccin intestinal y estrangulacin visceral.
- La Cx reparadora puede realizarse por toracotomia o laparotoma (depende del caso y del
cirujano)
Congnitas:
- Su dao depende de la magnitud de la lesin.
- En herniaciones grandes se produce una hipoplasia pulmonar, con dao pulmonar irreparable.
Tto: ciruga.

11.- PATOLOGA DEL MEDIASTINO

Clasificacin: Segn ubicacin.
2. Mediastino anterior:
Timoma
Teratoma
Bocio tiroideo
Linfoma
Lipoma
Tto : exeresis quirrgica en todos menos en el linfoma que no se beneficia. Via de abordaje: esternotomia
media. Tto del linfoma: Radio y quimio.

3. Mediastino medio:
Quiste broncogeno Cx via toracotomia
Quiste esofgico Cx via toracotomia
Linfoma

4. Mediastino posterior:
Tumores neurognicos (90% schwannomas o neurofibromas), asintomtico. Tto: reseccion quirrgica.

Timectomia en miastenia gravis:

75% de los pctes se benefician. Mientras antes se haga, mejor pronstico.

Mediastinitis:
- Proceso fulminante cono morbilidad y mortalidad elevada.
- Causas:
Rotura de esfago
Rotura de traquea (menos frecuente)
Cx cardiaca: 1% de las esternotomas (infeccin mas leve) bichos: Stafilo Au y Strepto epidermidis.
Abscesos cervicales
Importante diagnostico precoz!!
Signos clnicos precoces: dolor torcico, disfagia, insuf resp, crepitacin subcutnea cervical. En 24 hrs se
puede complicar y morir.
- Bichos: gram +
Gram
Anaerobios
- Tto: temprano y radical.

12.- MESOTELIOMA
- La exposicin al asbesto es la causa mas importante de desarrollo de mesotelioma maligno. Otras causas:
radiacin, virus, agentes qumicos.
- Tiene periodo largo de latencia (40-50 aos).
- Sntomas:
- dolor torcico
- tos
- CEG
- Baja de peso
- Disminucin de murmullo pulmonar
- Derrame pleural

- TAC: til para diferenciar enfermedad pleural de las parenquimatosas.

- Generalmente los mesoteliomas malignos aparecen como un engrosamiento importante, irregular y nodular de
la pleura con derrame.
La RNM es til para determinar la invasin mediastinica, la extensin a la pared del torax o por debajo del
diafragma, lo cual indica enfermedad irresecable.
- Biopsia pleural: confirma diagnostico.
- Sobrevida de pcte sin tto: 4 a 12 meses.
- Tto habitual: ciruga (pleurectomia y decorticacion) + radioterapia + quimioterapia.
Sobrevida 2 aos: 45%
5 aos: 22%
TTO PALIATIVO: PLEURODESIS CON TALCO

13.- Patologa Benigna de la Tiroides

La glndula tiroides corresponde a uno de los rganos endocrinos de mayor tamao, y uno de los ms fciles
de examinar. Normalmente pesa, en el adulto, entre 15 a 20 gr.; y es de consistencia firme. Se encuentra en el
cuello, anterior a la trquea, entre el cartlago cricoides y la escotadura yugular. Ricamente irrigada (1% del
dbito cardaco). Consta de 2 lbulos unidos por un istmo, y cerca del 80% de la poblacin posee un tercer
lbulo, el piramidal, remanente del conducto tirogloso, que nace del istmo y se dirige ceflicamente.
Fisiolgicamente la tiroides influye en el ndice metablico de todos los tejidos, por accin de sus hormonas T3
y T4 (sntesis que requiere de captacin y concentracin de yoduro en la clula folicular); que a su vez responde
a la accin de la TSH, liberada por la hipfisis, regulada por feedback negativo.
La patologa tirodea benigna es variada, tanto en su patogenia, severidad, pronstico y tratamiento, el cual
puede ser mdico a quirrgico. Y se pueden clasificar a groso modo en:

I.- No txicas:
Bocio multinodular eutirodeo
Bocio uninodular eutirodeo (ndulo tiroideo solitario no txico)
Bocio difuso no txico (simple)
II.- Tirotxicas:
Bocio multinodular txico
Enfermedad de Graves
Adenoma txico
III.- Inflamatorias:
Tiroiditis de Hashimoto (crnica)
Tiroiditis de De Quervain (subaguda)
Tiroiditis aguda
Tiroiditis silente tiroiditis puerperal.
Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis supurada

Cuadro clnico:
La anamnesis es primordial:
1.- Aumento de volumen cervical central
2.- St. Compresivos. Disfagia, disnea, disfona*
diarrea, insomnio, etc.
3.- Hipotiroidismo: bradipsiquia, fro, constipacin, etc.
4.- Antecedentes de exposicin a radiacin*
5.- Ciruga tirodea previa
6.- Parlisis del n. larngeo recurrente*
7.- Sexo masculino*
8.- Tiempo de evolucin ca. ms agresivo*
9.- Hipertiroidismo: palpitaciones, sudoracin,
10.- Gran mayora asintomticos
11.- Zona geogrfica endmica de bajo yodo
12.- Antecedente familiar de ca. de tiroides.*
13.- Historia familiar de poliposis (Sd. de Gardner)*
14.- Ndulos en < de 20 aos o > de 65 aos.*

* Alerta roja de Ca. de tiroides.

Examen fsico:
I.- Signos de disfuncin tirodea:
- Hipertiroidismo: taquicardia y/o FA, piel roja, sudorosa, soplo o frmito tirodeo, temblor fino, miopata
proximal, etc.
- Hipotiroidismo: piel acartonada, bradipsiquia, alopecia difusa (especialmente cola de la ceja), bradiacardia,
edema perifrico, retraso en la relajacin de los ROT, etc.

II.- Exoftalma
III.- Bocio: difuso, uni o multinodular
IV.- Caractersticas del o los ndulos: tamao, consistencia, fijacin
v.- Linfonodos cervicales Ca?

Laboratorio e Imagenologa:
1.- Hemograma: Las patologas de tipo inflamatorias (tiroiditis subaguda, tiroiditis autoinmune) pueden
acompaarse de aumento de la VHS, anemia y/o leucocitosis.
2.- PBQ: alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse en un hiperparatiroidismo que puede estar
asociado al ca. medular de la glndula tiroides (NEM). Ca avanzados, con mets hepticas pueden expresar
aumento de transaminasas, LDH, bilirrubina, etc
3.- Anticuerpos: hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves): los anticuerpos
antimicrosomales (TPO) (+) y anticuerpos bloqueadores de los receptores de TSH (TRAB) (+).
4.- Funcin tirodea: nivel de TSH, T3 y T4. Patologa tirotoxica < del 1% es ca.
5.- Ecotomografa cervical: examen de imagenologa ms til para la evaluacin de la glndula tiroides. Permite
confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio, sealar exactamente el tamao del o los ndulos y
sus caractersticas slidas, qusticas o mixtas. Tambin es de importancia evaluar la presencia eventual de
linfonodos cervicales patolgicos (mayores de 1 cm. y redondeados).
6.- Cintigrafa tirodea: permite diferenciar aquellos ndulos que captan ( ndulos calientes) de los que no
(ndulos fros) o lo hacen en forma homognea con el resto del parnquima glandular (ndulo isocaptante).
Permite tambin cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. Su utilidad en la decisin de
tratamiento de un ndulo tirodeo es menor. Los ndulos calientes tienen una muy baja probabilidad de ser
malignos, mientras que los ndulos fros si bien tienen mayor riesgo, la mayora son benignos, y slo entre un 5
a 20% son malignos.
7.- Puncin bipsica con aguja fina (PAAF): Es parte del estudio del ndulo tirodeo. Su sensibilidad y
especificidad son del orden del 95%. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de
tratamiento en un paciente con uno o ms ndulos. Permite realizar el diagnstico de cncer tirodeo con alta
precisin y, junto con la ecotomografa, la vigilancia de ndulos tirodeos bajo tratamiento mdico de supresin
hormonal.

Tratamiento:
1.- Hipertiroidismo:
Mdico: con beta bloqueadores y antitirodeos (propiltiouracilo y metamizol).
I131 permite eliminar reas de autonoma. Tto de eleccin en Ndulos solitarios hiperfuncionantes,
pequeos.
Ciruga: en casos refractarios a tratamiento mdico, en adenomas txicos mayores de 3 cm. de dimetro y
en bocios difusos de gran tamao.
2.- Bocio nodular eutirodeo:
Observacin en ndulos muy pequeos, menores de 1 cm. (discutible).
Tratamiento de supresin hormonal (eutirox) en ndulos menores de 3 cm. con PAAF (-) cncer ni lo
sospeche.
Ciruga: Est indicada en aquellos casos en que la puncin bipsica sea sospechosa o categrica de cncer y
cuando un bocio nodular no responde a tratamiento mdico, aumentando de tamao durante ste.
I131 alternativa a la cx cuando no hay respuesta a tto mdico.
3.- Bocio difuso no txico:
Tratamiento de supresin hormonal con levotiroxina
I131 logra una reduccin en el 50% del tamao. Seguimiento: Hipotiroidismo post radiacin.
Cx: Tiroidectoma total o subtotal. En casos de fracaso a tto mdico o st. compresivos.
4.- Enfermedad de Graves:
Frmacos antitirodeos largo tratamiento
I131 puede empeorar la oftalmopata de Graves, especialmente en fumadores. No usar en embarazadas
Ciruga: Tiroidectoma parcial previo control con antitirodeos.
5.- Tiroiditis Hashimoto: Eutiroideos no requieren
tto. / Hipotiroideos tto. sustitutivo. / Cx. en casos
raros de st. compresivos o sospecha de ca.
6.- Tiroiditis supurada: rara infeccin de la tiroides
por estreptos o estafilos. ATB y drenaje quirrgico.
7.- Tiroiditis de De Quervain: AINE / Corticoides /
Bloqueo en tirotoxicosis / Eutirox en
hipotiroideos.
8.- Tiroiditis de Riedel: enf. rara progresiva,
inflamatoria con fibrosis de la tiroides, msculos
pretiroideos y otras estructuras cervicales. Se asocia
a CEP. Tiroidectoma total, para descartar
malignidad.
*:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutirodeos
**: Si no hay respuesta al tratamiento mdico de supresin en 6 meses, se indica ciruga.
Si hubo respuesta (disminucin del tamao del ndulo o sin variacin) se mantiene el este tratamiento.
***:; Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cncer

14.- MASA CERVICAL Y TUMORES DEL CUELLO

a) Sospecha Dx:
Segn edad
<15 aos 15-40 aos >40aos
Inflamatorio Inflamatorio Tumoral M>B
Congnito/Desarrollo Congnito/Desarrollo Inflamatorio
Tumoral M>B Tumoral B>M Congnito/Desarrollo
Segn ubicacin
Lnea media Tringulo anterior Tringulo posterior
Congnito/Desarrollo: Congnito/Desarrollo: Congnito/Desarrollo:
Quiste conducto tirogloso Quiste branquial Linfangioma
Quiste dermoide Quiste tmico
Laringocele Sialoadenopata
Inflamatorias: Inflamatorias: Inflamatorias:
Adenitis (bact, viral, TBC) Adenitis (bact, viral, TBC) Adenitis (bact, viral, TBC)
Sialoadentis
Neoplsicas: Neoplsicas: Neoplsicas:
Tiroides Linfoma Linfoma
Linfoma Metas: Metas:
Yug sup: orofrinx, cavidad oral Cadena post: Nasofrinx,
Yug med: hipofrinx, laringe cuero cabelludo
Submax: cavidad oral, cavidad Supraclavic: tu 1 infraclavic
nasal, cara
Vascular: Cuerpo carotdeo,
glomus, hemangioma
Neuro: Neurilenoma
Salival: Partida, submandibular
Siempre tener en cuenta entre los tumores de cuello: Tumores de piel (queratitis actnica, carcinoma baso y
espinocelular, melanoma maligno) y carcinomas escamosos del tracto areo digestivo superior.
b) Inicio tratamiento y derivacin:
Inflamatorias: ATB, cubrir Stafilo aureus y Strepto B-hemoltico. Eventual drenaje quirrgico (con
cultivo).
Congnito/Desarrollo y Neo: Sospecha y derivacin, ya que su confirmacin y tratamiento completo
son de resorte del especialista.

15.- CNCER DE TIROIDES

- 3ra 4ta dcada de la vida. Ms frec en mujeres.
- Clasificacin:
- Papilar: 80%; diseminacin linftica
- Folicular: 10%; diseminacin hematgena
- Medular: 4%; cel parafoliculares
- Anaplstico: <1%; muy agresivo
- Factores de riesgo: Edad <20 y >50;
irradiacin cervical; aparicin reciente o cambio brusco
de tamao de ndulo cervical; NEM.
- Sospecha clnica: Ndulo tirodeo , palpable,
firme, no doloroso; adenopatas; voz bitonal.
- Estudio de Ndulo tirodeo:
Hx, examen fsico, funcin tirodea (la mayora
Eutiroideos), eco, P. Aguja fina(rendimiento 95%;
Dg de ca tirodeo.

- Tto: Tiroidectoma total + radioyodo (Ca folicular y Papilar.

16.-PATOLOGA GLNDULAS SALIVALES:

a) Quistes:
i) De retencin mucosa (mucocele): se origina a partir de la ruptura de un ducto glandular por trauma. Se ubica
generalmente en labio inferior, lateral a la lnea media.
ii) Rnula: Es el trmino clnico para referirse al mucocele de piso de boca. Puede ser de retencin o por
extravasacin. Tto: Qx (marsupializacin)
iii) De extravasacin mucosa: se origina a partir de un taponamiento o dilatacin ductal. Se ubica segn la
glndula salival afectada, siendo ms frecuente en submaxilar y sublingual.
b) Sialolitiasis: Corresponde a la presencia de una o ms estructuras calcificadas (sialolitos) en el conducto de
una glndula salival. Afecta con mayor frecuencia la submandibular. Ms frecuente en la 4 dcada de vida. Tto:
Derivacin
c) Infecciosas:
i) Parotiditis viral: Por Paramyxovirus. Aumento de tamao doloroso, bilateral, puede afectar tambin las
gnadas. Frecuente en nios de 5 a 18 aos. Tto: Observacin
ii) Sialoadenitis bacteriana: Por Estafilo y Estrepto. Aumento de tamao doloroso, unilateral, pudiendo
observarse pus por el orificio ductal. Tto: ATB
d) Tumorales: AXIOMA: Mientras ms pequea es la glndula afectada, ms probable que sea un tumor
maligno: tu parotdeo: 25% malignos, tu submandibular: 50% c).
Se debe sospechar y derivar, ya que su diagnstico y tratamiento definitivo son de resorte del especialista
Segn frecuencia:
Benignos: adenoma pleomorfo> Warthin>adenoma monomrfico
Malignos: carcinoma mucoepidermoide> carcinoma adenoide-qustico>adenocarcinoma>carcinoma de clulas
acinares
i) Benignos: Se operan!!!
Adenoma Pleomorfo (tu mixto benigno): El tu benigno ms frecuente. Se presenta entre los 20-40 aos,
crecimiento lento. Cruza la pseudocpsula, por lo que puede recidivar.
Cistoadenoma papilar linfomatoso (Warthin): A partir de elementos linfticos, se presenta sobre los 60 aos.
Capsulado, ms frecuente en partida.
Oncocitoma: Tumor pigmentado, capsulado, se presenta en pacientes aosos.
Tumor de Godwin: Relacionado con VIH y Sjgren. Algunos piensan que puede tener degeneracin maligna,
por lo que son ms agresivos (Qx ms Radioterapia)
Adenoma monomrfico: Formado por proliferacin de un nico tipo de clula epitelial, menor tendencia a
recidivar que el pleomorfo. Los tipos ms frecuentes son: adenoma de clulas basales y adenoma canalicular.
Diferenciar de metas cutneas.
ii) Malignos:
Carcinoma mucoepidermoide: Tu maligno ms frecuente, con grado de agresividad variable, por lo que el
tratamiento quirrgico puede acompaarse de radioterapia.
Carcinoma de clulas acinares: Es poco frecuente (ms frecuente en partida), poco maligno, crecimiento lento.
Ciruga generalmente curativa.

17.- HERIDAS DE CARA

Causa: Lo ms frecuente es accidentes de trnsito y lesiones deportivas
Ex. Fsico: ABC es lo primero, observar deformidades (Fx de huesos de cara), ojos (rotura globo ocular, hifema,
crnea), nariz (hematoma septal, LCR), lengua (no requiere intervencin excepto bfida), cejas, prpados, orejas
(hematoma subperistico), conducto parotideo, labios, sist. nervioso (trigmino, facial).
Exmenes: Rx cara en caso de deformidad o sospecha de Fx, TAC (si indicado)
Tto: Suturar antes de 24 hrs. para evitar infeccin, anestesia (local o general), irrigacin con jeringa (60 ml x cm
de herida), dehibridar, exploracin (hemostasia, cuerpos extraos), sutura con puntos intradrmicos subcutneos
y simples superficie (observar lneas de expresin), se puede cortar borde para emparejar (1 a 2 mm), no tiene
que quedar con tensin, usar monofilamento reabsorvible 5.0 para subcutneo, monofilamento no reabsorvible
6.0 para superficie, bordes bien afrontados (no evertidos ni hundidos). Retirar puntos en una semana. Si
resultado esttico no satisfactorio o avulsiones de piel completa grandes cubrir con gasa, ATB profilctico y
derivar.
Consideraciones: Prpado: si compromete el margen o aparato lacrimal derivar, Labios: suturar por capas
(msculo perioral), prdida de 25% derivar, nariz: sut. por capas, si compromete cartlago abundante
irrigacin. Orejas: igual que nariz, si prdida de piel no cubrible remover cartlago subyacente, Cejas: no afeitar
(puede no crecer ms en borde), por capas no tenso, Lengua: heridas superficial pueden no suturarse.
Matas Kufeke M.

18.- Traumatismo Maxilofacial

Se entiende como tal a la entidad clnica, generalmente de urgencia, que compromete la regin maxilofacial, y
que requiere de un manejo multidisciplinario, con una implicancia cosmtica, y gravedad funcional y vital
variables.
Generalmente se encuentra dentro del contexto de un politraumatizado, en casi un 50% de las ocasiones.
Requiere de especial atencin dado a las estructuras vitales ntimamente asociadas, y al importante impacto
psicosocial de una eventual deformacin.
Su incidencia ha ido en constante aumento, siendo los traumatismos en forma global, la segunda causa de
muerte en nuestro pas solo por debajo de las enfermedades cardiovasculares.
Se pueden subdividir en a) trauma de partes blandas y b) trauma seo. Desde un punto de vista de
enfrentamiento, la regin maxilofacial se subdivide en 3 regiones:

1.- Tercio Superior o confluente craneofacial: que comprende desde el trigin (nacimiento del pelo) hasta la
regin de los arcos supraorbitarios. Sus traumatismos pueden involucrar SNC, globos oculares, rbitas, hueso y
seno frontal y la unin etmoidonasal.
2.- Tercio Medio o maxilar: incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales, arcos cigomticos,
senos maxilares y etmoidales, arcada dentaria superior, fosas nasales y paladar blando y duro. De vital
importancia por inicio de va area y zona de mayores hemorragias.
3.- Tercio Inferior o mandibular: constituido fundamentalmente por la mandbula y su aparto dentario, el
contenido de la orofaringe y las partes blandas premandibulares.

Etiologa:
1.- Accidentes automovilsticos 1/3 medio gral% Ms frecuentes
2.- Asaltos arco cigomtico y mandbula
3.- Accidentes industriales
4.- A. Deportivos y recreacionales
5.- Abuso infantil y violencia intrafamiliar

Diagnstico:

I) Lesin de partes Blandas: su diagnstico se basa en la inspeccin. Especial atencin en N. Facial, rama I, II
y III del N. Trigmino, conductos salivares de Stenon y Warthon, va lagrimal (saco y conducto). Buscar cuerpos
extraos.
II) Lesin sea Fx

1) Fx del 1/3 Superior:

a) Simples: se presentan generalmente como asimetras y hundimientos seos, acompaados en menor o mayor
medida de edema y equimosis. Rara vez hay alteraciones oftlmicas u olfatorias.
b) Complejas: habitualmente corresponden a traumatismo craneal y facial en forma combinada, con el
consiguiente riesgo vital. Generalmente el paciente se encuentra con compromiso de conciencia, gran edema y
equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival, rinorrea, epistaxis, aplanamiento facial, asimetras seas,
trauma ocular grave, etc. En las Fx frontales se puede ver crepitacin supraorbirario, enfisema subcutneo y
parestesia de los n. supratrocleares y supraorbitario.

El estudio ms adecuado para esta regin es la TAC, que permite el estudio detallado de estructuras seas,
nerviosas (encfalo y n. ptico) y globo ocular entre otros., permitiendo adems la reconstruccin 3D.

2) Fx Mediofaciales:
Las Fx menos complejas del 1/3 medio corresponden a las Fxs del hueso malar o cigomtico, con o sin
compromiso del piso orbitario, las del arco cigomtico, del hueso maxilar y la arcada dentaria. Se acompaan de
discreto edema, retrusin maxilar, disoclusin, aflojamiento dental, hundimiento del pmulo y puede encontrarse
bloqueo de la apertura bucal en la Fx del arco cigomtico.
Fx nasales: epistaxis, laterorrinia (desviacin), crepitacin y edema nasal.
Fx naso-rbito-etmoidales: el signo patognomnico es el telecanto traumtico, dado por el aplastamiento y
ensanchamiento del puente nasal, suele acompaarse de rinorrea, epifora y epistaxis.
Fx del complejo cigomtico-maxilar: suele encontrarse una eminencia malar deprimida y dolorosa, son
presencia de un escaln infraorbitario y hemorragia subconjuntival. Cuando el hundimiento malar es mayor
suele acompaarse de enoftalmo y alteracin de la dinmica ocular, con diplopa y limitacin de la mirada
extrema. En algunos casos se observa atropamiento del n. infraorbitario (ramo del V), presentando el paciente
hipoestesia o parestesias del labio superior y regin nasal lateral.
Fx maxilares: se clasifican segn Le-Fort en:
- Le-Fort I: Fx. Horizontal del maxilar superior. Se observan cambio oclusionales, edema y movilidad del
maxilar superior.
- Le-Fort II: Fx Piramidal, que se inicia en el hueso nasal y se extiende hasta el lacrimal. Telecanto, hemorragia
subconjuntival, movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal, epistaxis y cambios oclusionales.
- Le-Fort III: corresponde a la separacin de los huesos faciales de la base del crneo. Se ve edema masivo son
elongacin y aplanamiento facial, mordida abierta anterior, y movilidad de todo el 1/3 medio al manipular los
dientes del maxilar superior. Frecuente rinorrea y epistaxis.

El estudio radiolgico de las fxs menos complejas, preferentemente con Rx simple (proyeccin de Waters,
cavidades paranasales, y axial de crneo). Cuando el compromiso es mayor la TAC es indispensable.

3) Fx del 1/3 Inferior: corresponde a las Fx mandibulares y alveolares. La mandbula es el nico hueso mvil de
la cara, por lo que una fx puede causar distintos grados de impotencia funcional. Pueden presentarse en cualquier
punto, siendo el sitio ms dbil los cndilos y la ms resistente la snfisis. Clnicamente suele encontrarse mal
oclusin, trismus, dificultad para morder, movilidad de los segmento seos, edema intraoral, equimosis y
sangrado gingival (Fx expuesta). Cuando existe bilateralidad puede haber compromiso de la va area.

El estudio radiolgico ms adecuado el la Rx panormica mandibular, complementariamente se pueden

solicitar Rx retroalveolares y oclusivas. En caso de fx con compromiso de la ATM, es necesaria una TAC.

4) Fx Panfaciales: traumatismos de alta energa con compromiso de las 3 regiones simultneamente. Cuando
hay equimosis en la regin mastodea (Sg. de Barttle) hay que sospechar Fx. de la base del crneo.

Tratamiento:

a) ABC Primario
b) ABC Secundario
c) Tratamiento especfico:

- Mdico: Fx sin desplazamiento, sin consecuencias funcionales, pacientes de edad avanzada y deteriorados, o
con dao neurolgico grave e irreversible
- Quirrgico: sigue los mismos principios de las Fx de otros elementos seos
o Reduccin
o Inmovilizacin o estabilizacin: con OTS rgidos (placas y tornillos).
o Abordaje: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales vestibulares,
preauriculares, etc.)
o Restablecimiento de las proporciones faciales
o Adecuadas suturas de piel y mucosas

Complicaciones:
1.- Aspiracin 6.- Sinusitis Crnica
2.- Compromiso va area 7.- Infeccin
3.- Deformidad y cicatrices 8.- Malnutricin baja de peso
4.- Dao neurolgico: central y perifrico 9.- No Unin o Mala Unin
5.- Mala oclusin 10.- Hemorragia

Pronstico
 El pronstico depende de mltiples factores, y est determinado principalmente por la gravedad de las lesiones
concomitantes en el contexto de un politraumatizado. Otros factores que influyen en el pronstico son la edad,
estado general previo, enfermedades concomitantes y la complejidad de la fractura.

19.- TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS:

Diagnstico especfico (estudio), tratamiento completo ms seguimiento y control
a) Lipoma: Tumores compuesto de grasa madura, su frecuencia aumenta con la edad. La mayora son
superficiales y se dan en la regin dorsal, cervical, parte proximal del brazo o muslo y nalga. La mayora de las
lesiones son asintomticas y de crecimiento lento. En la reseccin, se encuentra una cpsula fibrosa delgada que
rodea el tumor. La escisin simple es el tratamiento de eleccin, y la recidiva es infrecuente. Los lipomas
verdaderamente benignos no tienen potencial maligno.
b) Quistes sinoviales: Tumefaccin llena de lquido viscoso, desarrollado alrededor de las vainas tendinosas y las
articulaciones. Originado por degeneracin mucoide del tejido conjuntivo paraarticular o paratendinoso. Muy
frecuentes en mueca. El tratamiento es la escisin, aunque tambin se puede realizar aspiracin con aguja fina y
vendaje compresivo. Tienden a recurrir.
c) Hemangioma: Pueden ocurrir en tejidos superficiales o profundos. Los primeros se presentan como una masa
visible y palpable, a veces asociado a sensacin difusa de dolor. Los segundos pueden presentar sntomas segn
la ubicacin de la lesin. Las radiografas simples pueden mostrar flebolitos. El manejo suele ser difcil, y
generalmente se da una opcin prequirrgica (AINEs, compresin) con poco xito probado. Opciones:
embolizacin selectiva, reseccin, ambas de resorte del especialista.
d) Fascetis nodular y proliferativa: Pueden confundirse con sarcomas, por lo que se debe realizar anlisis
anatomopatolgico en centros especializados. En ambas se realiza excisin, y la recidiva es poco frecuente.
e) Miositis osificante: Corresponde a la osificacin que ocurre posterior a un trauma musculoesqueltico. Los
pacientes normalmente presentan con tumefaccin, dolor, limitacin en el rango de movimiento. El estudio se
complementa con Rx simples, que inicialmente pueden mostrar una radiodensidad dbil, irregular y flocular, que
evoluciona con periferia radioopaca y centro radiolcido. El manejo tiene como objetivo recuperar la
funcionalidad, lo que se logra con reposo, AINEs, y terapia fsica. El tto Qx es poco frecuente.
f) Neurilemoma y Neurofibroma: Son tumores derivados de la vaina nerviosa. El primero de ellos (Schwannoma
benigno) involucra tpicamente las superficies flexoras, sin compromiso neurolgico; se confirman mediante
RNM y el tratamiento es la reseccin del tumor por el plano de definicin con el nervio. El segundo puede ser
solitario o mltiple (Von Recklinghausen), y se pueden extirpar si producen compromiso neurolgico o se
sospecha de una degeneracin maligna.

20.- TUMORES MALIGNOS DE PARTES BLANDAS:

Sospecha diagnstica y tratamiento inicial ms derivacin: Aumento de volumen indoloro de semanas a meses
de evolucin. Menos comn es la presentacin con dolor o sntomas secundarios a compresin de un nervio o
hueso. Las metstasis en la presentacin inicial son raras. Sirve adems determinar ubicacin de la masa ya que
las lesiones profundas (a la fascia) son ms a menudo malignas; el tamao (> a 5 cm es sugerente de malignidad)
y si hay cambios visibles en la radiografa (como calcificacin del tejido blando que puede verse en el sarcoma
sinovial). Se ha recomendado que masas superficiales con caractersticas grasas a la palpacin (lipoma),
indoloras y sin crecimiento puede seguirse clnicamente; en cambio aquellas que son dolorosas, han crecido o
muestran radiografas sospechosas, requerirn mayor estudio (TAC, RNM y biopsia incisional o por aguja), por
lo que deben referirse.

23.- Insuficiencia Arterial Aguda (De Extremidades)

Definicin y Diagnstico: Hablamos de Insuficiencia Arterial Aguda para referirnos a la
isquemia aguda de un tejido (extremidad u rgano). Esta situacin se presenta bsicamente
frente a 2 tipos de emergencias: (1) Interrupcin aguda de la perfusin de un rgano o
extremidad y (2) Prdida de sangre por ruptura de un vaso sanguneo. En ambos tipos de
emergencia la constante tiempo tiene una relevancia significativa, por lo cual la accin
mdica debe ser precoz y efectiva para evitar complicaciones que puedan derivar en la
prdida de una extremidad, un rgano o la vida. En general, cualquiera sea la etiologa de la
isquemia aguda, los sntomas y signos observados sern el resultado de la combinacin de
isquemia muscular, cutnea y de nervios perifricos. Caractersticamente llaman la atencin 5
elementos clsicos para el diagnstico: (1)Dolor: habitualmente de instalacin brusca, (2)
Palidez: en ocasiones con aparicin de livideces, (3) Ausencia de pulsos distales al sitio de
oclusin, (4) Parestesias (5) Parlisis, en casos avanzados, ya sea por compromiso de msculo
y/o dao isqumico de nervio perifrico, los que se instalan gradualmente en pocas horas,
segn la magnitud de la obstruccin. De estos, el signo fsico ms relevante es la ausencia de
pulsos asociada a disminucin de la temperatura. Cuando la isquemia se prolonga produce
dao tisular progresivo e incluso puede llevar a la gangrena (dao irreversible), y la
repercusin sistmica que acompaa a este cuadro puede incluir alteraciones del ritmo
cardaco, hipotensin arterial, insuficiencia renal aguda, acidosis metablica y fiebre. Los
sntomas y signos se relacionan con el sitio de obstruccin arterial dependiendo la severidad
de estos de las colaterales pre-existentes y del tiempo de evolucin de la isquemia. En el caso
de la extremidad inferior la obstruccin aguda a nivel de la bifurcacin artica por lo general
es muy sintomtica por abolicin de la mayora de las vas colaterales hacia ambas
extremidades inferiores. En la medida que se avanza hacia distal en el rbol arterial, la
repercusin de la obstruccin arterial aguda tiene diferente magnitud. Las obstrucciones a
nivel ilaco y femoral comn o femoral superficial pueden tener una mejor tolerancia que la
obstruccin de la arteria popltea debido a la existencia de arterias secundarias que siguen de
vas colaterales y que son respectivamente: la arteria ilaca interna, y la arteria femoral
profunda. En el caso de la obstruccin aguda de la arteria popltea se desarrolla rpidamente
una isquemia progresiva hacia dao irreversible por la ausencia de colaterales
anatmicamente significativas en los individuos normales. Si se produce la obstruccin de
ramas de la arteria popltea la repercusin isqumica por lo general es menor si mantiene la
permeabilidad de uno de los vasos que alcanza el antepi y/o por va del arco plantar y dorsal
perfunde el territorio cuya arteria nativa ha sido interrumpida.
Clnica: Las principales causas de Obstruccin Arterial Aguda son: Embola,
Trombosis, Traumatismo y Diseccin. La mayora de las obstrucciones arteriales
agudas son de naturaleza emblica, y se originan en el corazn (90% de las embolas)
y los grandes vasos. La embolia, en consecuencia, se presenta por lo general en
pacientes portadores de una cardiopata. Un tercio de los pacientes tiene el antecedente
clnico de una embolia previa y por lo general el cuadro es de comienzo brusco. El
50% de las embolas afecta a los vasos de las extremidades inferiores, y menos del
15% compromete las extremidades superiores. Fuentes embolicas: (1)trastornos del
ritmo (principalmente fibrilacin auricular) o por enfermedad valvular (Valvulopata
mitral o artica con dilatacin auricular izquierda y fibrilacin auricular).(2) trombo
mural endocrdico en casos de infarto del miocardio o aneurisma ventricular. (3)
insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatas dilatadas.(4) vlvulas cardacas
protsicas. (5) endocarditis bacteriana por vegetaciones valvulares. (6) tumores:
mixoma auricular o el fibroma miocrdico
En la experiencia del Hospital UC durante los ltimos 5 aos, en 105 pacientes
operados por embola perifrica en el 91.3% esta se origin en el corazn. (7)
trastornos vasculares: aneurismas de la aorta con formacin de trombo mural, vasos
ateroesclerticos con placas de ateroma ulceradas, complicadas con trombosis local.
(8)causas poco frecuentes: Embola paradojal desde el territorio venoso a travs de un
foramen oval permeable o cortocircuitos intracardacos congnitos, embolizacin
area, cuerpo extrao, etc. La Trombosis
por otro lado suele producirse en:(1) dao arterial crnico de tipo ateroesclertico
oclusivo. (2) aneurisma: en especial en la arteria popltea, a diferencia de localizacin
de aneurismas en otras reas del rbol arterial. (3) diseccin vascular espontnea o
traumtica (4) arteritis. (5) miscelnea: origen hematolgico como la policitemia vera,
trombocitosis o coagulopatas intravasculares, asociada a tumores malignos,
insuficiencia cardiaca o ergotismo, enfermedades del Colgeno, enfermedades
Mieloproliferativas, Disproteinemias, Trombofilias. (6) trauma: (a)procedimientos
diagnsticos como pueden ser cateterismos intraarteriales, inyecciones intraarteriales
repetitivas (como ocurre en drogadictos). (b)seccin o atricin vascular observada en
heridas penetrantes, accidentes automovilsticos, cadas, etc..
Laboratorio e Imgenes: El laboratorio no invasivo complementa la informacin
obtenida a travs de la semiologa. El ndice sistlico tobillo / brazo objetiva la
severidad de una obstruccin arterial, la pletismografa mostrar la repercusin
funcional y la altura a la cual ha ocurrido la obstruccin. La ecografa-Duplex muestra
las caractersticas de la pared arterial e interroga el flujo en el punto seleccionado de la
arteria. En el caso de la insuficiencia arterial de las extremidades la ecografa-Duplex
parece menos costo / eficiente que las tcnicas ya mencionadas. Esto adquiere especial
relevancia en las obstrucciones arteriales agudas, en las que el tiempo de demora en
resolverla, puede daar en forma irreversible la extremidad afectada.
Tratamiento: Embola: Mientras antes se inicie la terapia de la isquemia aguda, mayor es la
posibilidad de recuperar la extremidad comprometida sin consecuencias funcionales.
Iniciamos el tratamiento con anticoagulacin sistmica mediante heparina para evitar la
propagacin del trombo y disminuir el riesgo de embolas recurrentes. Aunque es
relativamente fcil establecer clnicamente o con la ayuda del laboratorio vascular la
ubicacin anatmica del mbolo, preferimos, si el tiempo lo permite, practicar un estudio
angiogrfico preoperatorio para descartar presencia de otras embolas no pesquisadas
clnicamente (arteria hipogstrica, femoral profunda, peronea, etc.) y para estudiar el flujo de
salida distal a la oclusin, sobre todo en pacientes de edad avanzada que pueden tener adems
enfermedad oclusiva arterial asociada. La ciruga es el tratamiento definitivo de la embola
siempre y cuando la embolectoma resulte en la preservacin de la extremidad y la
intervencin se pueda realizar en forma pronta y expedita. Si la extremidad comprometida
presenta anestesia, rigidez muscular y edema secundario con parlisis franca, la
revascularizacin no lograr recuperar ni la funcin ni la viabilidad de la extremidad. En ese
caso el intento de revascularizacin puede aumentar significativamente el riesgo de las
complicaciones secundarias al sndrome metablico mionefroptico (descarga sistmica de
metabolitos txicos, potasio, mioglobina etc, causantes de arritmias, falla renal etc). En estos
casos extremos, la nica alternativa razonable es proceder con una amputacin primaria.
Resumen de Tratamiento: (1)Anticoagulacin (TAC). Debe iniciarse tan pronto como se hace
el diagnstico, se utiliza heparina E.V., salvo en pacientes con diseccin artica o
politraumatizados: a) en un bolo 5.000 - 10.000 Unidades. Luego b)goteo continuo de 1.000
unidades / hora controlando el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) que debe
alcanzar 2.5 veces el control normal para tener un efecto teraputico eficaz. De no ser posible
la infusin continua por lo general administramos 5.000 unidades E.V. c/4 horas. Tanto la
infusin continua como la administracin c/4 horas debe ser modificada de acuerdo al TTPA
seriado durante los das que dure el tratamiento. El objetivo del TAC es inhibir la formacin
de nuevos mbolos y por lo tanto de nuevas embolas e interferir con la extensin del trombo
por bajo flujo en el territorio ocludo y a su vez en el territorio venoso.(2)Posicin arterial.
Vale decir levantando la cabecera de la cama 15 cm. para mejorar la perfusin distal. (3)
Analgsicos si el dolor es muy intenso. Debe recalcarse que jams debe utilizarse inyecciones
intra-musculares en pacientes con anticoagulacin sistmica dado el alto riesgo de graves
hematomas secundarios a la puncin. (4) Prevencin de nuevas embolas, fenmeno que de
ocurrir puede comprometer el territorio cerebro vascular con consecuencias devastadoras.
(5)Localizacin del mbolo, y de acuerdo al compromiso isqumico, reperfusin de la
extremidad tan pronto como sea posible. (6) Embolectoma. En el manejo del Hospital UC se
recurre al estudio angiogrfico con el objeto de precisar exactamente el sitio de obstruccin y
esto ha permitido el diagnstico de embolas simultneas que a veces pueden pasar
inadvertidas. Este procedimiento puede ser efectuado con anestesia local dependiendo del
sitio de obstruccin de la arteria, utilizando el catter de Fogarty que lleva un baln inflable
en la punta y que introducido por una arteriotoma, una vez inflado se extrae consigo el
material emblico. Efectuada la embolectoma por lo general se dejan anticoagulantes con
objeto de disminuir riesgos de nuevos episodios emblicos y reducir el riesgo de trombosis en
la arteria afectada secundaria a dao endotelial isqumico. Si no se cuenta con la posibilidad
de efectuar angiografa, dado lo caracterstico del cuadro clnico y del examen fsico se debe
recurrir a la embolectoma en los casos de isquemia grave que podra derivar en la prdida de
la extremidad. A veces la anticoagulacin sola, permite mantener perfusin distal a un nivel
que evita el dao irreversible, juzgado por la ausencia de signos de compromiso neurolgico.
En estos casos si no se cuenta con los medios necesarios o la experiencia quirrgica, es
preferible transferir al paciente a un lugar donde se cuente con dichos medios para garantizar
al paciente un buen resultado. Una vez lograda la reperfusin, deber continuarse la
correccin de las enfermedades asociadas y la patologa de base que desencaden la embolia.
En algunos casos es necesario asociar antiarrtmicos, en otros plantear la intervencin
quirrgica sobre una valvulopata embolgena o intentar una cardioversin elctrica. En la
experiencia del Hospital UC durante los ltimos 5 aos, el 22% de los pacientes operados por
embolia arterial tena el antecedente de embolas previas. La mortalidad en este grupo de
pacientes fue cercana al 8%, acumulndose especficamente en aquellos pacientes que
consultaron con dao isqumico avanzado generalmente con una evolucin mayor a la 24
horas sin tratamiento. Tambin se asoci la mortalidad con el sitio de oclusin y la edad,
siendo mayor el riesgo en aquellas embolas impactadas en aorta o su bifurcacin y en los
pacientes mayores de 70 aos. Como mencionbamos, en ocasiones cuando la isquemia est
muy avanzada y existe compromiso neurolgico severo manifestado por anestesia y parlisis
total puede ser ms recomendable la amputacin de la extremidad que la revascularizacin,
debido a la gran acumulacin de derivados de la destruccin celular que pueden inducir
cambios hemodinmicos catastrficos en el paciente. (Sndrome mionefroptico isqumico)
En el caso de la trombosis arterial por lo general la arteriografa es imprescindible, y la
reparacin arterial hace necesaria la construccin de puente o bypass, o una
tromboendarterectoma. En estos casos el manejo mdico inicial tambin debe incluir la
anticoagulacin, y por lo general estos pacientes obtienen mejores resultados al ser referidos a
un centro especializado para su tratamiento.
Diseccin artica: se inicia habitualmente en la aorta ascendente o distal al origen de la arteria
subclavia (tipo A y B), puede extenderse por toda la aorta toraco-abdominal hasta su
bifurcacin. El flap de diseccin puede comprometer el origen de cualquier rama como por
ejemplo una arteria ilaca, ocasionando la oclusin de ella. La isquemia de extremidad inferior
secundaria a esta complicacin vascular sin lugar a dudas pasa a un segundo plano ya que
obviamente existen otras prioridades frente a la diseccin artica, la cual frecuentemente es
fatal en las primeras horas de su evolucin. En estos pacientes, la anticoagulacin inicial est
absolutamente contraindicada. Antes de iniciar cualquier maniobra teraputica es fundamental
definir la ubicacin anatmica del origen de la diseccin y as decidir la conducta a seguir, ya
sea mdica o quirrgica. El mtodo mas costo /efectivo es el Ecocardiograma transesofgica.
Si la diseccin es tipo A y se corrige quirrgicamente a nivel de la aorta ascendente, se re-
establece el lumen artico verdadero y automticamente se obtiene resolucin de la isquemia
de la extremidad inferior al "desobstruirse" el origen de los vasos afectados. En las
disecciones distales (tipo B) el tratamiento de eleccin es mdico. Slo si persiste la isquemia,
ser necesario realizar un procedimiento de revascularizacin de la extremidad afectada
mediante algn puente extraanatmico.
Trombosis Aguda: El enfoque inicial en estos pacientes es similar a la isquemia crtica por
embola, manejndose con anticoagulacin sistmica y evaluando los factores etiolgicos,
para llegar luego a un estudio angiogrfico y su adecuada correccin segn los hallazgos.
Frecuentemente es necesario asociar algn tipo de reconstruccin vascular a la trombectoma,
para tratar la enfermedad subyacente, ya sea mediante una endarterectoma o reconstruccin
mediante puentes con vena safena o prtesis segn el sitio anatmico de la obstruccin.
Traumatismo: Las lesiones vasculares de las extremidades son las ms frecuentes. Estas
pueden ocurrir en las fracturas con desplazamiento y en las dislocaciones. El caso ms tpico
es la lesin de la arteria popltea en la luxacin posterior de la rodilla. La difusin de las
tcnicas de puncin arterial con fines diagnsticos o teraputicos ha significado un aumento
de las lesiones de los vasos axilares, humerales y femorales. La onda expansiva de proyectiles
de alta velocidad determina la trombosis vascular sin lesin anatmica directa. Estas lesiones
pueden pasar inadvertidas por la co-existencia de lesiones de mayor espectacularidad o
importancia aparente. Sin embargo, especialmente si hay trombosis, el rpido desarrollo de
isquemia puede derivar en el compromiso neurolgico perifrico y en la necrosis muscular. La
restitucin de la continuidad arterial no debe tardar ms de 6 a 12 hrs. para evitar secuelas
irreversibles y la amputacin. La amputacin resulta inevitable en el 10-35% de las lesiones
del eje fmoropopliteo, segn mecanismo, localizacin, tiempo de evolucin. Como principio
bsico se debe reconstituir la continuidad vascular tanto arterial como venosa, siempre que
sea posible, en forma primaria y con material autlogo. Especial atencin se debe prestar a la
coexistencia de lesiones de nervio perifrico. En caso de contaminacin masiva, es preferible
usar vas alternas (puentes extraanatmicos). Si no se cuenta con los medios tcnicos para
efectuar una adecuada reparacin vascular, muchas veces es preferible efectuar una ligadura
del vaso afectado, difiriendo su reparacin para un tiempo posterior, con la excepcin de la
arteria popltea, por la casi ausencia de colaterales anatmicas que puedan sostener viabilidad
distal. Cuando la isquemia ya ha causado trastornos neuro-musculares es necesario considerar
una fasciotoma al momento de la reconstruccin, de modo de evitar el llamado "sndrome
compartamental" por edema masivo post perfusin, que agrava las lesiones isqumicas de
nervio perifrico por compresin.

25.- Aneurisma Artico Abdominal

El aneurisma artico es una dilatacin permanente, localizada o difusa de la aorta, con un incremento del
dimetro vascular 1,5 veces (50%) o ms del dimetro normal. Puede verse en uno o ms segmentos, siendo la
localizacin ms comn la infrarenal.
Debe distinguirse el aneurisma verdadero, el cual contiene los 3 componentes de la pared vascular (intima,
media y adventicia) del pseudo o falso aneurisma, en el cual falta al menos una de los 3 componentes. As un
AAA corresponde a la dilatacin de la aorta abdominal.
Su incidencia va de 1,8 a 6,6 % de las autopsias; y su incidencia aumenta con la edad, alcanzando entre un 5 a
7% en USA a los 60 aos. En Chile la prevalencia encontrada es de un 7,6% en hombres y de un 1% en mujeres
entre 60 y 87 aos, que es similar a la reportada en la literatura mundial. 1 Se presentan con mayor frecuencia en
hombres a razn de 4:1 a 8:1. Y conllevan una importante morbimortalidad an hoy en da, a pesar de los
avances en su tratamiento.

Clasificacin: segn localizacin, tamao, forma, origen o etiologa, siendo esta ltima la ms utilizada.
1.- Degenerativos:
- Ateroesclerticos (90%)
- Degeneracin qustica de la media (necrosis medioqustica)
- Fibrodisplasia
- Relacionada con el embarazo
2.- Inflamatorios:
- Infecciosos: salmonelosis,TBC, sifiltica, EBSA, mictica, viral.
- No Infeccioso: autoinmunes (E. Takayasu, S. de Behet)
3.- Mecnicos: (generalmente pseudo)
- Traumtico - Anastomtico - protsico
- Iatrognico (catteres) - Postestentico
4.- Congnitos:
- S. de Marfn
- Elher Danlos tipo IV

Etiopatogenia: multifactorial
- Menor N de fibras elsticas en la Aorta distal - Susceptibilidad gentica
- T. Media de aorta infrarenal sin vasa vasorum - Enfermedades del T. conectivo: Marfn
y ED
- Debilitamiento ateroesclertico de la pared - Alteracin en niveles de colagenasas y
antiproteasas
Factores de riesgo:
- Sexo masculino - Mayor de 65 aos
- Enfermedad vascular ateroesclertica - EPOC TBQ (TBQ aumenta riesgo x 8)
- HTA - Antecedente familiar de primer grado (19%)

Historia Natural:
La localizacin abdominal de los aneurismas es 7 veces ms frecuente que la torcica, siendo en un 90%
infrarenales, un 70% tiene compromiso de la A. Iliacas, y tan slo un 2% comprometen las A. renales. Cerca de
un 20% se asocian a aneurismas de otros territorios (ej; poplteos). Se estima que crecen aproximadamente entre
0,33 a 0,5cm por ao.
La principal complicacin de los AAA es la ruptura, que en la era prequirrgica tena una mortalidad entre 60
a 80%. El riesgo de ruptura claramente tiene relacin con el dimetro. La incidencia anual de ruptura para AAA
de 5.0cm es de 4.1%; para los de 5.7cm, 6.6% y en los AAA de 7.0cm, 19%. La sobrevida a 3 aos de pacientes
con AAA > de 5,5 cm es de 17%, siendo la ruptura la principal causa de muerte. Hoy en da la mortalidad por
ruptura todava es alta, dado principalmente por la mortalidad prehospitalaria cercana a un 60% y una mortalidad
hospitalaria antes de ser sometidos a Cx entre 19 a 24%., con una mortalidad global de aproximadamente un 74 a
90%.

Presentacin Clnica:
La mayora de los AAA son asintomticos (75%) y son detectados durante un examen fsico rutinario o como
hallazgo durante un examen radiolgico por otra razn. Al examen fsico puede encontrarse como una masa en la
regin epigstrica, generalmente pulstil; y en ocasiones pueden evidenciarse soplos abdominales dado a enf.
ateroesclertica. La palpacin de una masa pulstil debe diferenciarse de una tortuosidad artica y de masas
paraarticas que pueden transmitir las pulsaciones (pe; linfomas, pseudoquistes pancreticos, etc). Cabe sealar
que la palpacin de la aorta abdominal, puede ser hallada normalmente en personas delgadas.
Cuando aparecen los sntomas, es probable como consecuencia de una complicacin como, la ruptura,
expansin, compresin de estructuras adyacentes, embolizacin o trombosis. El sntoma ms frecuente es el
dolor abdominal, en flancos o espalda.
En los casos en que hay ruptura, (20% debutan), el dolor abrupto e intenso, suele asociarse con taquicardia y
con distintos grados de shock, con eventual colapso cardiovascular y muerte. El dolor en ausencia de ruptura es
caracterstico de los AAA inflamatorios. En estos casos el dolor debe diferenciarse de cuadros como apendicitis
aguda, clico biliar, clico renal, diverticulitis, ulcera pptica, IAM, obstruccin intestinal, pancreatitis e
isquemia mesentrica.
Otros hallazgos pueden ser: hemorragia digestiva por fstula aortodigestiva, obstruccin intestinal, compresin
ureteral y embolas perifricas entre otras.

Diagnstico:
El examen fsico es una herramienta importante para el diagnstico, con una precisin variable entre un 30 a
90%. Cerca de un 30% de los AAA son diagnosticados de esta manera.
Imagenologa:
1.- Rx. Abdomen simple: permite la visualizacin de calcificaciones en cscara de huevo, pero carece de
especificidad y el calcio se logra ver en slo un 70% de las ocasiones.
2.- Eco Abdominal: test de screening de eleccin, por su bajo costo, disponibilidad y precisin; cercana al 100%.
Limitada visualizacin de a. renales, iliacas y otras ramas distales, y es operador dependiente.
3.- TAC: test de eleccin, permite determinar tamao y localizacin, con buena definicin de compromiso
proximal y distal. Permite reconstruccin 3D.
4.- AngioTAC y RNM: permiten una excelente visin en 3D, pero son de alto costo y no siempre estn
disponibles.
5.- Angiografa: no es sensible para el diagnstico de AAA, infraestima el tamao o no detectarlo cuando hay
trombo intraluminal, y es un mtodo invasivo. Est indicada solamente si hay sospecha de compromiso de las a.
renales, mesentricas o hay enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores.

Tratamiento: depende del tamao

> AAA pequeos: pueden ser observados con controles peridicos con ecografa cada aprox. 1 ao 6 meses.
Intervinindose electivamente cuando alcanzan un dimetro 5,5 o crecen ms de 0,5 cm / 6 meses.
> Ciruga: est indicada para prevenir la ruptura y alargar la sobrevida. La mortalidad intraoperatoria flucta
entre 0,7 y 5%, en las electivas y entre 24 a 90% en las de urgencia.
- Urgencia: todos los pacientes con sospecha de ruptura, salvo pacientes con otra enfermedad fatal con
expectativa de vida corta.
- Electiva: pacientes con AAA > a 4,5 5,5 cm, de crecimiento rpido (> a 0,5 cm en 6 meses), sintomticos de
cualquier tamao. Indicaciones relativas son pacientes con AAA y HTA mal controlada o EPOC.
Contraindicaciones: IAM reciente, ICC etapa D, enf. Coronaria no revascularizable, AVE c/ dficit neurolgica,
esperanza de vida de menos de 2 aos.
Ciruga convencional: se realiza bajo anestesia peridural continua con asistencia ventilatoria intraoperatoria, y
de preferencia con monitorizacin invasiva por cateter de Swan-Ganz. El procedimiento quirrgico consiste en el
reemplazo de la aorta abdominal con una prtesis de dacron aorto-artica o aorto-bifurcada, si existe
compromiso aneurismtico u oclusivo de las arterias ilacas. La recuperacin postoperatoria habitual es de 7-8
das y el paciente es capaz de reintegrarse a sus labores habituales en el plazo de 4-6 semanas.
Ciruga endovascular: permite desplegar una prtesis de dacrn ("endoprtesis") a travs de catteres, sin abrir
el abdomen, con un sistema de fijacin metlico (stent) autoexpandible. Dicha tcnica ofrece una alternativa en
casos seleccionados, en los que la anatoma vascular es favorable.

Complicaciones: IAM, arritmias, hemorragia intraoperatoria, shock, insuficiencia renal aguda, isquemia de
extremidades inferiores, microembolas con isquemia cutnea (sd. pie amoratado) que puede requerir
amputacin, complicaciones gastrointestinales (leo prolongado, diarrea, colitis isqumica del sigma por
clampeo de la mesentrica inferior), paraplejia (por isquemia de la mdula espinal al clampear la aorta cerca del
diafragma) y disfuncin sexual (al disecar la bifurcacin artica. Dada a la alta morbimortalidad por E. coronaria
se recomienda su estudio previo y en caso de existir se recomienda revascularizar previo al reemplazo de aorta
en cx electivas, en el caso de AAA de 8 cm o ms, se recomienda la reparacin simultnea de ambas patologas,
para evitar el riesgo de ruptura en el postoperatorio de la revascularizacin coronaria.

Pronstico: el paciente intervenido por AAA sin enfermedad oclusiva asociada de sus extremidades inferiores,
tiene un excelente pronstico en cuanto a permeabilidad alejada. Ya que existe una mayor incidencia de
aneurismas asociados en forma concomitante o de aparicin posterior, es necesario controlar peridicamente a
los pacientes intervenidos. La sobrevida actuarial a 5 aos en pacientes operados electivamente por aneurisma
abdominal vara del 35 al 65% en diferentes series publicadas.

28.- Cncer Esofgico

El cncer de esfago representa el 1% de todas las neoplasias en USA, con una incidencia de 5,8 / 100.000 en
la poblacin general y de 13 / 100.000 en la poblacin afroamericana, siendo la 7 a causa de muerte por ca. en
USA.
En Chile el cncer de esfago es el cuarto cncer digestivo de mayor frecuencia, por detrs del ca. gstrico, de
vescula biliar y el ca. colorectal; con una incidencia de 4,4 / 100.000 en la poblacin general, siendo
discretamente mayor en los hombres (5,8 v/s 4,1). En nuestro pas corresponde a la novena causa de muerte por
cncer junto al ca. de pncreas y la 5a en la poblacin masculina.
El riesgo de desarrollar ca. de esfago a lo largo de la vida es de 0,8% en hombres y de 0,3% en las mujeres,
riesgo que aumenta con la edad, con una edad promedio al momento del diagnstico de 67 aos. Se presenta con
mayor frecuencia en hombres a razn de 7:1. Ms del 50% de los pacientes debuta con enfermedad no resecable
o metastsica.

Histologa: ms del 90% corresponden a ca. espinocelular o adenocarcinoma. El ca. espinocelular generalmente
es multicntrico y aparece en el tercio medio del esfago. En cambio en adenocarcinoma por lo general no es
multicentrico, pero tiene mayor invasin submucosa, y afecta al esfago distal en 75% de la ocasiones. Otros
tipos: melanomas, leiomiosarcomas, carcionoides, linfomas, etc.

Factores de Riesgo:
I. Ca. espinocelular:
1.- OH 7.- Sd. Plummer-Vinson (anemia ferropriva, glositis y membranas
esofgicas)
2.- Tabaco 8.- Lesiones esofgicas por custicos
3.- Raza negra 9.- Ingesta de nitrosaminas o toxinas micticas (carnes ahumadas)
4.- Pobreza 10.- Localizacin geogrfica: China, Japn, Francia, Sudfrica
5.- Dficit Nutricionales (zinc) 11.- Tilosis (keratoderma palmoplantar)
6.- Acalasia 12.- Ca. Cabeza y Cuello y Ca. de mama

II. Adenocarcinoma:
1.- Esfago de Barrett (30 a 60 veces ms) 4.- Obesidad
2.- Raza blanca 5.- Cncer de mama
3.- Sntomas crnicos de RGE (10% hacen Barrett) 6.- Tabaco

Clnica:
1.- Disfagia 75%
2.- Baja de peso 57% (baja > de 10% = mal pronstico)
3.- Odinofaga 17%
4.- Sntomas crnicos de RGE
5.- Disnea
6.- Tos Hipo
7.- Dolor: retroesternal, epigstrico, dorsolumbar, hipocondrio derecho, seo sntomas
8.- Disfona, afona o ronquera por invasin del n. laringeo recurrente (irresecable) tardos
9.- Fstula areo-digestiva: tos, aspiracin, fiebre, neumona.

Examen Fsico:
1.- Generalmente normal
2.- Linfoadenopatas laterocervicales. Supraclaviculares (Virchow supraclavicular izquierda).
3.- Hepatomegalia
4.- Derrame Pleural

Exmenes Laboratorio:
1.- Hmgr: anemia de enf. Crnicas
2.- Alteracin de pruebas hepticas y/o hipercalcemia metstasis
3.- Marcadores: Antgeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 19-9 tienen baja sensibilidad y especificidad, por
lo que tiene poco valor como mtodo de screening, recurrencia y evaluacin de respuesta a la terapia.

Imagenologa:
1.- Esfagograma (bario) estudio inicial, permite ver lceras, masa o reas de estenosis
2.- EDA visualizacin directa del tumor y biopsia.
3.- Endosonografa profundidad y linfonodos, en pacientes con enfermedad confinada al esfago
4.- TAC TAP: etapificacin. Metas pulmonar, hepticas e invasin local.
5.- PET scan con Fludeoxiglucosa F18: permite detectar micrometstasis linfticas hasta un 18% ms que TAC.
6.- Toracoscopia o laparoscopa: precisin > 90% para estadiaje de linfonodos regionales.
7.- Cintigrafa sea: en caso de sospecha
8.- Broncoscopa en ca de 1/3 superior y medio para excluir invasin de va area.

Tratamiento

1.- Paliativo: intenta mejorar la obstruccin y disfagia, permitiendo la alimentacin del paciente.
a) QMT: se logra una reduccin a un 50% del tumor en un 15 a 30% de los casos, pero no dura ms de un par
de meses en pacientes con estadio IV (con sobrevida menor a un ao). Adenoca tiene leve menor respuesta.
b) Cx derivativa esofgica: no se recomienda por la alta morbimortalidad.
c) Prtesis intraluminales: por va oral o laparoscpica.
d) Reseccin con lser endoscpico: reduce la disfagia en 70% de los pacientes.
e) Terapia fotodinmica: experimental

2.- Curativo:
a) Reseccin quirrgica: nico tratamiento curativo
Esofagectoma transtorcica Total c/ anastomosis esfago-gstrica cervical
Esofagectoma transhiatal o
Esofagectoma en bloque Parcial c/ anastomosis alta intratorcica

Son resecables entre un 54 a 69% de los tumores; con una mortalidad operatoria entre 4 a 10%

Contraindicaciones: N2, invasin de estructuras adyacentes (laringeo recurrentes, aorta, pericardio, va area),
comorbilidad severa asociada (especialmente cardiorrespiratoria; VEF 1 < 1,2 L o una Fraccin de eyeccin <
0,4)

Complicaciones: 40% de los pacientes presentan algn grado de complicacin.

1.- Dehiscencia de la anastomosis cervical
2.- Dehiscencia de la anastomosis intratorcica (alta mortalidad)
3.- Estenosis secundaria: suelen ser por dehiscencia de sutura que cicatrizan, tras isquemia o ca. recurrente.
4.- Respiratorias: atelectasias, derrame pleural, neumona.
5.- Cardiovasculares: arritmias, IAM
6.- Infeccin de herida operatoria.

b) Radioterapia: tiene igual sobrevida a 5 aos que cx, pero dado a altas dosis ( 6000 cGy) tienen ms
complicaciones, como: disfagia, odinofagia y fstulas.
3.- Tratamiento Neoadyuvante:
a) QMT: cisplatino, vimblastina, 5 fluoracilo. Resultados controversiales: estudio USA no mostr beneficios;
mientras estudio en UK mostr mayor sobrevida a 2 aos (34 v/s 43%). * estudio UK con + pacientes
b) Radioterapia: con dosis de 3000 cGy, existen 5 RCTs que no muestran beneficios.
c) QMT + Radio: 2 RCT que no muestran ventaja. 1 RCT muestra beneficio a 3 aos en adenoca.

Pronstico: tiene una pobre sobrevida global, pero en mejora; de un 4% en 70s a 14% hoy en da.
Estadio 0 (Tis) 95% a 5 aos post Cx.
Estadio I 50 80%
Estadio II A 30 40%
Estadio II B (c/ linfonodos regionales) 10 30%
Estadio III 10 15%
Estadio IV con QMT paliativa la sobrevida promedio es menor a un ao.

Seguimiento:
Esofagograma al 6 da post op, para evaluar filtracin anastomtica. Si no hay filtracin se puede realimentar;
en caso contrario, alimentacin por yeyunostoma hasta que cierre dehiscencia.
Control a las 2 y 4 semanas post op, luego control con onclogo cada 6 meses.
Reinicio de actividades normales en 2 meses

31.- ESOFAGITIS CUSTICA.

Introduccin. Las lesiones accidentales ocurren frecuentemente en nios con pequeas cantidades de custicos.
En adultos y adolescentes ocurre por intentos suicidas e ingieren mayores cantidades. Son ms frecuente las
lesiones provocadas por lcalis, debido a que los cidos fuertes causan un dolor inmediato en la boca. Los cidos
y lcalis lesionan los tejidos en forma diferente; los lcalis disuelven el tejido, por lo tanto penetran ms
profundo, en cambio los cidos causan necrosis por coagulacin lo que limita su penetracin. Las sustancias
custicas producen dos tipos de lesiones un aguda y otra crnica. El grado y extensin de la lesin depende de
varios factores: naturaleza, concentracin y tiempo de contacto de la sustancia qumica. Las lesiones por custico
ocurren en tres fases: 1) fase necrtica aguda (1 a 4 das despus de la lesin); 2) fase de ulceracin y
granulacin (dura 10 a 12 das y en este periodo el esfago es ms dbil) y 3) fase de curacin y cicatrizacin (se
inicia 3 semanas despus de la lesin). La ingestin de custicos afecta al esfago en el 70% de los casos, a su
vez es en la unin de la musculatura estriada con la lisa donde las contracciones son ms dbiles, lo que provoca
un vaciamiento ms lento, permaneciendo las sustancias custicas ms tiempo en contacto con la mucosa.
Clnica. El cuadro clnico depende de del grado y extensin de la lesin. En la fase inicial existe dolor en la boca
y regin retroesternal, hipersalivacin, dolor a la deglucin, disfagia y fiebre, en ocasiones hemorragia y vmito.
Estos sntomas desaparecen en el periodo de ulceracin y granulacin. En la fase de cicatrizacin reaparece la
disfagia, debido a fibrosis y retraccin. En casos de lesiones por cidos fuertes pueden haber reacciones
sistmicas como hipovolemia y acidosis con dao renal, adems pueden presentarse complicaciones respiratorias
como laringoespasmo, laringoedema y en ocasiones edema pulmonar. La inspeccin de la boca y la faringe
puede indicar que se ingirieron sustancias custicas, pero no significa que el esfago se haya lesionado, debido a
esta mala correlacin se aconseja una esofagoscopia precoz. Diagnostico. La esofagoscopia permite establecer la
presencia de lesiones en el esfago. El endoscopio no debe introducirse ms all de la lesin para reducir el
riesgo de perforacin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas:
Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa.
Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembrana.
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa por edema,
carbonizacin y perforacin.
Tratamiento. Durante la fase aguda la atencin se dirige a controlar la lesin tisular inmediata y la posibilidad
de perforacin; en la fase crnica el tto se enfoca en los estrechamientos y alteraciones de la deglucin farngea.
El tto inmediato consiste en limitar la quemadura con agentes neutralizantes en la primera hora. Los emticos
estn contraindicados ya que el vmito pone de nuevo en contacto la sustancia custica con el esfago y puede
contribuir a una perforacin. Se corrige la hipovolemia y se administran ATB de amplio espectro. Si es necesario
se instala una sonda de yeyunostoma para asegurar la nutricin. La va oral se utiliza la disfagia de la fase inicial
desaparece. Una quemadura de 1 se observa por 24 a 48 hrs. En quemaduras de 2 y 3 se realiza una
laparotoma exploradora: si el esfago y estmago son viables se puede instalar una frula esofgica intraluminal
+ yeyunostoma, si el esfago y estmago son dudosos se plantea un second look a las 36 hrs, por ltimo si
existe necrosis extensa se realiza reseccin del esfago. En la fase crnica el objetivo es prevenir y tratar las
estenosis. Finalmente, en anormalidades anatmicas severas hay que considerar una reconstruccin del esfago.
33.-TUMORES GSTRICOS BENIGNOS.

Plipos.
Son los tumores benignos ms frecuentes del estmago. Pueden ser nicos o mltiples. Se clasifican
etiolgicamente en hiperplsticos, adenomatosos o inflamatorios.
- Los plipos hiperplsticos son lesiones que consisten en sobrecrecimiento normal del epitelio.
- Los plipos adenomatosos son menos frecuentes, pero los ms importantes debido a que se consideran lesiones
premalignas, ya que el 20 a 30% contienen focos de carcinoma. Se distinguen de los inflamatorios por su tallo
largo y su tendencia a producirse en la mucosa atrfica de pacientes con anemia perniciosa. Estos plipos se
asocian con la poliposis del intestino delgado del sndrome de Peutz-Jeghers o la poliposis familiar del sndrome
de Gardner. Generalmente son asintomticos, aunque pueden resultar en una hemorragia digestiva crnica.
Deben ser sometidos a reseccin por va endoscpica y estudio histolgico. Los plipos malignos deben ser
tratados como cncer de estmago con reseccin Qx.
- Los plipos inflamatorios son protrusiones ssiles ubicadas en el antro o fondo gstrico, en general son
asintomticos, excepto los adyacentes al ploro debido a su prolapso. Se asocian a la enfermedad de Menetrier
(gastritis hipertrfica). Se distinguen de los plipos adenomatosos al examen histolgico y no requieren Tto Qx.

Tumores estromales gastrointestinales (GIST).

La mayora de los tumores estromales gstricos se originan en el msculo liso. Habitualmente se ubican en el
estmago proximal y a menudo presentan una ulceracin central debido a sobrecrecimiento y necrosis.
Usualmente son asintomticos, sin embargo pueden ser causa de hemorragia digestiva masiva por la necrosis
central. El tamao del tumor y sus caractersticas histolgicas son elementos importantes para distinguir su
naturaleza benigna o maligna. Lesiones pequeas (menor a 4 cm) se pueden resecar de la pared gstrica o por
medio de una cua. Lesiones grandesdeben tratarse con gastrectoma con un margen mnimo de 4 cm.

Lipoma.
Son lesiones submucosas asintomticas. Son hallazgos incidentales de estudios radigrficos y
se distinguen por su contorno liso. La endoscopa revela su ubicacin y su color amarillo
plido. Deben ser manejados con excisin y biopsia.
Pncreas ectpico.
Son infrecuentes y consisten en una porcin de pncreas ectpico que se encuentra en el antro
gstrico. La mayoria es submucoso. Pueden presentarse con sntomas disppticos refractario
al Tto antiulceroso. Deben ser tratados con excisin para descartar una neoplasia.

37.- COLECISTITIS AGUDA Y CRNICA

Colecistitis aguda:
- litisica (la gran mayora) y alitisica
- Diagnstico:
o Clnico!!: dolor prolongado rebelde a anlagesia o ecidiva precoz; fiebre moderada; vmitos;
Murphy (+); dolor en HD.
o Eco: vescula distendida, paredes engrosadas, con doble halo sugerente de edema de pared;
clculo enclavado en bacinete.
- Tratamiento: Hospitalizar, hidratacin parenteral, ATB iv (cobertura contra G(-) entricos +
anaerobios: ej cefalosp + metronidazol; peni-quemi-genta) y derivar para Ciruga: indicacin no urgente,
pero es el tratamiento definitivo.
- Ciruga precoz (de urgencia): sepsis no controlada, sospecha de gangrena vesicular, patologa asociada.
Colecistitis crnica:

- Clnica: asintomtico, o en pac con mltiples episodios de clico biliar

- Diagnstico: sospecha clnica; Eco: con vescula pequea, irregular.
- Tratamiento: derivar para ciruga: Posibles hallazgos: vescula escleroatrfica, vescula en porcelana
(ambas con riesgo de Ca de 20%), hidrops vesicular.

38.- Ictericia Obstructiva

 Coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, producido por la bilirrubina; un producto de
degradacin del grupo Heme de los eritrocitos metabolizados, y que habitualmente aparece con niveles sricos
de bilirrubina a 2,5 3,0 mg / dL. La ictericia puede ser pre, intra o post heptica, y dependiendo de la
etiologa se clasifican en 2 grandes grupos: Hiperbilirrubinemia directa (conjugada) y en Hiperbilirrubinemia
indirecta (no conjugada).
Se entiende as la ictericia obstructiva, al sndrome clnico, frecuente, producido por la obstruccin de la va
biliar, intra o extraheptica, con la consecuente elevacin de las concentraciones plasmticas de bilirrubina
directa, y tincin de los rganos mencionados.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo, seguido de las obstrucciones, malignas por ca de
vescula biliar, y cabeza del pncreas. En general cerca de un 10% de los pacientes con colelitiasis tienen adems
coledocolitiasis (20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis).

Causas:
I.- Intrahepticas:
1.- Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
2.- Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
3.- Atresia biliar poblacin peditrica.
4.- Drogas (amoxi-clavulnico)
5.- Otras: sepsis, enfemedades infiltrativas, embarazo, cirrosis por OH.

II.- Extrahepticas: 80%

a.- Litiasis: - Coledocolitiasis (Colangitis: 70 a 90% de las colangitis son secundarias a litiasis en Chile)
- Sd. de Mirizzi fstula coledoco-coledociana x clculo.
b.- Malignas:
1.- Ca. Vescula Biliar 5.- Hepatoma
2.- Ca. Pncreas (cabeza) 6.- Linfoma
3.- Colangiocarcinoma 7.- Metas linfticas portales
4.- Ca. Papila de Vater 8.- Meta hepticas

c.- Pancreatitis
d.- Estrechez postquirrgica
e.- CEP
f.- Atresia de va biliar extraheptica
g.- Miscelneos: - Adenitis TBC - Ascaris, Candida, Fasciola, Hidatidosis.
- VIH (Colangiopata VIH) - CMV
- Criptosporidium - Hemofilia (trauma, aneurismas, absesos).
Cuadro Clnico:
1.- Ictericia 5.- Clico Biliar
2.- Coluria 6.- Triada de Charcot ictericia + fiebre + dolor en CSD
3.- Acolia 7.- Pentada de Reynolds + Shock + compromiso
neurolgico
4.- Prurito sg. de grataje 8.- Mala absorcin y dficit de vitamina K (sd. hemorragparo)

Neoplsicas:
1.- Ictericia silenciosa Curvasieur Terrier: masa CSD + ictericia + indolora
2.- CEG
3.- Baja de Peso

Exmenes de laboratorio:
Hiperbilirrubinemia Directa
Aumento de Fosfatasas alcalinas ( x 2 a 4 veces)
Leve aumento de transaminasas y GGT, transitoria

Imagenologa:
1.- Eco: Pros: rpida, barata, se puede hacer durante el embarazo, anatoma heptica y va biliar (dilatacin > a 5
6 mm es sugerente). Contras: no permite ver la va biliar distal. Obesos. Operador dependiente. Sens:55-95%
Esp:61-96% en dg de ICTERICIA OBSTRUCTIVA. Menos sensible y especfica en determinar CAUSA Y
SITIO DE OBSTRUCCION.

2.- TAC: Pros: exploracin simultnea de vescula biliar, hgado, va biliar y pncreas. Alta resolucin en
masas y dilatacin de la va. Contras: costoso, con siempre disponible, no en embarazo. Sensibilidad y
especificidad comparables con ECO en dg. de Ictericia obstructiva. Mayor sensibilidad en determinar sitio y
causa de obstruccin. Mayor utilidad en pesquisa de patologa neoplsica (Dg y Etapificacin).

3.- Colangioresonancia (MRCP): Mtodo no invasivo. Sensibilidad y Especificidad similares a procedimientos

invasivos (S: 95-100%), en dg de ictericia obstructiva. Permite evaluacin de patologas litisica y tumoral. No
requiere medio de contraste. Uso limitado por costo, claustrofobia, implantes metlicos, disponibilidad.

4.- ERCP: Especificidad y sensibilidad cercanos al 100%. Mtodo dg y teraputico. Invasivo, presenta
complicaciones PANCREATITIS, hemorragia y colangitis son las ms frecuentes (Frecuencia 3-5%)

5.- Colangiografa Transparietoheptica: Sens y esp similares a ERCP. Mtodo dg y teraputico.

Complicaciones entre 3-5%. Alternativa a ERCP cuando existe imposibilidad tcnica de realizar esta ltima.

6.- Colescintigrafia: No se recomienda su uso rutinario. No es concluyente en diagnostico de ictericia

obstructiva vs colestasia intraheptica.

Cx Biliar
Previa
ERC
Benign P
a Sin Cx
Alta Prob EC
Obstrucci Biliar
n Previa O
Malign TA
a
ICTERICI C
A

Indeterminado
o Baja Prob de ECO
obstruccin

* En el algoritmo de estudio de un paciente con sospecha de obstruccin de la va biliar usar US en serie y

luego CPRM cuando no se diagnostica la causa de obstruccin, sera la alternativa actual, probablemente ms
costo-efectiva en el estudio de estos pacientes

Tratamiento:
Depende de la etiologa:
1.- Coledocolitiasis: CPRE + esfinterotoma + colecistectoma lap o colecistectoma abierta con exploracin de
la va
2.- Colangitis Aguda: resucitacin + enfriamiento ATB (cefalosporina de 3 o AmpiGenta Metro)
3.- Malignidad: TNM Reseccin: a) Curativa
b) Paliativa
Descompresin Biliar: Stent o coledocoyeyunostoma.

39.- COLELITIASIS
- 45% de mujeres de 50 aos
- Factores de riesgo: edad; sexo femenino; embarazo; obesidad; estrgenos exgenos.
- Sospecha: clico biliar
- Diagnstico: Historia de clico biliar o hallazgo ecogrfico certeza diagnstica de >95%; pared
vesicular <3mm; clculo (genera sombra acstica, desplazable con el mov); va biliar hasta 6 mm (se mide
sobre la porta).

- Clico biliar simple dolor clico HD o epigastrio; cede espontneamente o con antiespasmdicos
habituales; ausencia de signos peritoneales, masa palpable o fiebre.
derivar para ciruga electiva. Si clico biliar prolongado: hospitalizar (pancreatitis, colecistitis,
colangitis).
40.- COLANGITIS
- obstruccin de va biliar + infeccin
- Diagnstico: Clinica!!
o Triada de Charcot: ictericia + fiebre + dolor Coledocolitiasis
o Pntada de Reynold: ictericia + fiebre + dolor + shock + confusin mental
Colangitis .

Lab: alteracin de P. hepticas, leucocitosis+ VHS, hemocultivos (+)

Eco: dilatacin va biliar
- Tratamiento: Hospitalizar; resucitacin (reposicin de volumen); ATB iv (cobertura
contra G(-) + anaerobios + enterococo. Ej: cefalosp + metro; ampi + Caf + AG), derivar.
Si se estabiliza: drenaje semielectivo de va biliar.
Si no se estabiliza (8-12 hrs) : drenaje urgente va biliar ( CPRE + papilotoma; o Cx)
En un segundo tiempo resolver colelitiasis (cuando corresponda).

41.- CANCER DE VESCULA BILIAR

- 1ra causa de muerte por Ca en mujeres chilenas
- Asociacin de 75-85% entre Ca vesicular y colelitiasis. Mx frecuencia: 70-80 aos
- 2-3% de pac operados de colelitiasis tiene Ca
- Tipos: AdenoCa, papilar, mucinoso (los ms frecuentes)
- Diseminacin. Vecindada, linftica, hematgena, celmica.
- Sospecha clnica:
o Hallazgo en colecistectoma por otra causa
o Tu avanzado: Ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, mal vaciamiento
gstrico; fiebre, prurito; adenopatas supraclaviculares.
- Diagnstico: Laboratorio; Eco; TAC.
- Tratamiento:
o Cxresecabilidad es baja por dg tardo
o Manejo del dolor
o Descompresin de la va biliar

42.- PANCREATITIS
- Factores de riesgo: Colelitiasis (75%), OH (15-20%), TG (5-10%), CPRE (2%)
- Diagnstico:
Clnica!! : dolor intenso (en faja), nuseas, vmitos, fiebre, deshidratacin, irritacin
peritoneal (no siempre), ileo adinmico, ictericia.
Lab: Amilasa, Lipasa (especif >90% y permanece elevada por ms tiempo. Determinar
criterios de Ranson al ingreso y 48 hrs.
Imgenes: ECO:( de regla); evala colelitiasis
TAC: Criterios de Baltazar (A,B,C,D,E); en las 1ras horas de evolucin.
- Tratamiento: Hospitalizar; analgesia (no morfina): demerol; reposicin de volumen;
Rgimen cero; nutricin parenteral; monitorizacin contnua de signos vitales; ATB iv (no
en pancreatitis leve) con cobertura contra bacilos G(-), cocos G(+), anaerobios y enterococos,
corregir alteraciones hidroelectrolticas, etc.
- Ciruga diferida para resolver colelitiasis; tto de las complicaciones (necrosis,
absceso, pseudoquiste); CPRE para resolucin de coledocolitiasis.

Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson .

En el ingreso:
Edad > 55,
Leucocitos > 16.000/mm3
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 IU/litro
SGOT > 250 IU/litro
En las primeras 48 horas:
Cada hematocrito > 10%
Aumento del BUN > 5 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
Pa02 < 60 mm Hg
Dficit de base > 4 mmol/litro
Secuestro de volumen > 6 litros

43.- CANCER DE PANCREAS

El adenocarcinoma del pncreas es de los tu con peor pronstico y su dg en una etapa curable es excepcional.
Epidemiologa: Factores de riesgo.
Tabaquismo.
Diabetes:
Pancreatitis crnica
Dieta rica en grasas y en proteinas
Sospecha clnica: Tardia, poco sensibles e inespecficos.
Mayores de 50 aos. Sntoma prncipal es el dolor, se exacerba con las comidas, predominante en dorso. La
anorexia y una baja de peso de ms de 5 kilos es habitual, tambin la depresin.
La ictericia obstructiva, tromboflebitis migratoria.
El examen fsico, salvo la baja de peso es negativo.
Dg:
1 TAC: alta sens y esp, de gran utilidad para etapificar la lesin.
2 CPRE: alta sen y especificidad, es un procedimiento invasivo, operador dep y tiene complicaciones. 3
Ecotomografa a pesar de una aceptable esp, no tiene buen rendimiento por su baja sens y no descarta dg.
Una vez identificada la masa tumoral se puede precisar su naturaleza mediante citologa y biopsia dirigidas, la
sens es entre el 65 y 80%.
Etapificacin y tratamiento:
Al dg 50% tiene metstasis a distancia y ms del 90% presenta evidencias morfolgicas de invasin de
estructuras vecinas (vasos, peritoneo y ganglios) que los convierten en irresecables. En irresecables sin
metstasis se puede considerar quimio-radioterapia.

44.- PANCREATITIS CRONICA

Poco comn en Chile, se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresiva del pncreas con desaparicin gradual
de su parnquima endocrino.
Eg (> 90%) evoluciona con episodios agudos de dolor, desencadenados por ingesta exagerada de alcohol y que
se presentan con un cuadro semejante a una PA moderada: pero a diferencia de sta el rgano nunca vuelve a la
normalidad. En menos del 10% es de curso indoloro y slo se dg por casualidad (calcificaciones pancreticas
detectadas radiolgicamente) o cuando aparece la insuf pancretica exocrina.
En casos muy raros, puede ser hereditaria, o secundaria a un traumatismo abdominal alto o a un
hiperparatiroidismo.
Dg: En las crisis agudas, la amilasemia (o la lipasemia) son de utilidad.
La rx de abdomen simple muestra calcificaciones del pncreas en un 20 - 25% de los casos.
La Eco y/o la TAC muestra conductos pancreticos dilatados en un parnquima reducido de volumen.
La CPRE con inyeccin de medio de contraste es tb til para el dg.
Complicaciones:
Insuf pancretica exocrina.
Diabetes
Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes que pueden requerir
ciruga. El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes.
45.- LEO.
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos. Hay 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica ).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime simultneamente asas
intestinales y sus mesos.
Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en un
segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o espsticos, y mixtos).
Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ex: PA, carcinomatosis
peritoneal, adherencias postcx, peritonitis tuberculosa, peritonitis localizada secundaria.
Sntomas y signos.
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal, Distensin
abdominal, Vmitos, Deshidratacin, alteracin ELP.
Examenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal determina, dilatacin
de asas con presencia anormal de gas y lquido (niveles hidroaereos).
Tratamiento.
SNG, Correccin de alteracin ELP.
Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha entonces tratamiento mdico.

46.- HERNIAS.
Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel, producido por la dislocacin y
salida total o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se
halla ordinariamente encerrada. Consta de 2 elementos.
1.- Defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos.
2.- Contenido que protruye a travs del defecto previamente mencionado. No se requiere que
el contenido est fuera, para dg de hernia.
H. reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
H. irreductible (encarcerada): contenido de la hernia no se puede regresar a su sitio de
origen.
H. estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso de la irrigacin de la vscera
o tej que est fuera de su lugar.
Diagnstico: clnico, se puede pedir extra una eco de partes blandas, que si es negativa no
descarta diagnstico.
Tratamiento: Toda hernia se debera operar. (excepciones puntuales)

Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, se

desarrollan en el perodo postoperatorio alejado. Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin intrabdominal.

Evisceracin, no tiene peritoneo recubriendo las asas.

Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente con faja y el retiro
de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda.

47.-CNCER DE COLON. (CC)

Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y ambientales.
F. ambientales: dietas ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal.
F. genticos: PAF corresponde a 2% del total de CC. HNPCC, 5 a 15% de los CC, el resto
son espordicos.
Fact predisponentes de CC: Colitis crnicas, la presencia de plipos adenomatosos (adenoma
tubular, adenoma velloso) y la radioterapia pelviana.
Diagnstico.
Clnica: hematoquezia intermitente, alt del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas),
cambio en la forma de las deposiciones, mucosidad en las deposiciones. Otros: Anemia de
causa no explicada, CEG, distensin y dolor abdominal persistente, masa palpable.
Obstruccin intestinal baja o con una perforacin y peritonitis aguda. Cncer de recto puede
adems acompaarse de pujo y tenesmo.
Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa
completa.
Etapificacin por TNM.
Colon: CEA, Rx. De trax (A-P y lateral) o TAC de trax, TAC de abdomen
Recto: Lo de colon ms TAC pelvis. EUS rectal
Tratamiento.
Ciruga. Paciente electivo
Hemicolectomia der: para CC cecal, colon der o colon transverso proximal.
Hemicolectoma izq: para CC izq y sigmoides.
Adems segn etapificacin considerar 28uicio y/o radioterapia coadyuvante.

48.- MEGACOLON
Autor: Marco Ceroni Villanelo
Definicin: Es un trmino descriptivo. Es la dilatacin del colon no causado por una obstruccin mecnica. Se
define por el dimetro del ciego mayor a 12 cm o recto-sigmoides mayor a 6,5 cm o colon ascendente mayor a 8
cm.
Clasificacin:
1) Megacolon agudo (pseudoobstruccin)
2) Megacolon crnico (congnito, adquirido e idioptico)
3) Megacolon txico
Fisiopatologa: no bien entendida.
Incidencia:
- Megacolon no txico 3% (riesgo de perforacin: 3%)
- Megacolon txico: 5% de los pacientes con colitis ulcerosa. (mortalidad 5%)

1) Megacolon agudo:

- Cuadro clnico: Paciente adulto mayor hospitalizado por cualquier causa, presenta distensin
abdominal marcada, el dolor tipo clico puede estar ausente, abdomen depresible, sin signos de irritacin
peritoneal, con timpanismo variable, signos vitales en un inicio normales y dependiendo de la duracin del
megacolon presenta taquicardia y deshidratacin.
- Causas: Alteraciones electrolticas, metablicas, medicamentos (anticolinrgicos, opioides, digitlicos
y algunos antipsicticos). Se debe descartar causas obstructivas.
- Estudio: ELP, pruebas tiroideas. Rx de abdomen simple.
- Tratamiento: Es mdico. Si presenta perforacin, isquemia o clnicamente el paciente se deteriora a
pesar del tratamiento mdico (incluye colonoscopa descompresiva) , debe ser quirrgico. Medidas: actividad
fsica, reposo intestinal, correccin de alteraciones electrolticas, suspender medicamentos ya nombrados, sonda
nasogstrica y rectal para descomprimir, luego descompresin colonoscpica y neostigmina. Al alta: dieta con
abundante fibra, evitar drogas que favorezcan la constipacin.
- Complicaciones: perforacin (mortalidad de 50%).
- Pronstico: si se resuelve, es excelente.

2) Megacolon crnico:
- El adquirido es similar en ambos sexos, el congnito (enfermedad de Hirschprung) es ms frecuente en
los hombres.
- Cuadro clnico: Se divide en 2, segn el inicio (antes del 1 ao de vida y ms de 10 aos). El abdomen
esta distendido, con timpanismo variable, el dolor clico puede estar ausente, constipacin marcada, el tacto
rectal evidencia una masa dura.
- Causas: Enfermedades neurolgicas, sistmicas, metablicas, medicamentos, congnitas(Hirschprung)
e idiopticas. La causa ms frecuentes es la enfermedad de Chagas (48%). Se deben excluir causas obstructivas.
- Estudio: evaluar alteraciones electrolticas, pruebas tiroideas, radiografa de abdomen simple. Enema
con contraste hidrosoluble (define anatoma). Se debe diferenciar la inercia colnica, de causas obstructivas, para
ello, un buen mtodo es el estudio de trnsito con marcadores, observando la distribucin que adquieren en el
tiempo. Si hay inercia colnica, el medio debera tener una distribucin a lo largo del colon, al contrario, la
descarta si se encuentra en el colon distal. Manometra rectal, sirve para diferenciar causas congnitas de las
adquiridas (en la enfermedad de Hirschprung no hay relajacin). Se debe realizar una colonoscopa para
descartar causas obstructivas. Histologa: la ausencia de clulas ganglionares es caracterstico de la enfermedad
de Hirschprung
- Tratamiento: el mismo manejo inicial que el megacolon agudo. El tratamiento crnico: seguir un
programa de reentrenamiento del habito intestinal, consumir agentes ablandadores de las deposiciones,
abundantes lquidos, considerar laxantes. Las indicaciones de ciruga son las mismas que para el megacolon
agudo.
- Pronstico: depende de la severidad del megacolon y enfermedades concomitantes.

3) Megacolon txico:

- Definicin: es la colitis aguda txica asociada a dilatacin del colon. Condicin potencialmente letal.
- Criterios diagnsticos (Jalan):
o 1 criterio: Evidencia radiolgica de dilatacin del colon.
o 2 criterio: Tres de los siguientes: Fiebre >38C, Taquicardia >120, Leucocitosis >10.500,
Anemia
o 3 criterio: Cualquiera de los siguientes: Deshidratacin, Estado mental alterado, Anomalas
electrolticas, Hipotensin
- Puede desarrollarse de mltiples condiciones: inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ,
isqumicas, infecciosas (Salmonela, Shigela, Campilobater, Yersinia, Colostridium dificile, Entoameba
histoltica, Citomegalovirus), radiacin y pseudomembranosa.
- Cuadro clnico: paciente con signos y sntomas de una colitis aguda que es refractaria a tratamiento
(diarrea, dolor abdominal, rectorragia, tenesmo, vmitos y fiebre), cursando principalmente con un cuadro de
colitis ulcerosa o debut de enfermedades inflamatorias intestinales. Buscar signos de perforacin.
- Exmenes: hemograma, VHS, PBQ, TP, TTPK, PCR, Rx de abdomen simple (seriadas). Evitar
colonoscopa si no hay duda diagnstica.
- Tratamiento:
o Reducir el tamao del colon y evitar la perforacin (reposo intestinal, sonda nasoenteral para
descomprimir, suspender medicamentos que favorezcan la disminucin de motilidad)
o Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas.
o Tratar toxemia y factores precipitantes (antibiticos de amplio espectro, hidrocortisona)
- Indicaciones de ciruga: perforacin, hemorragia masiva, aumento de la toxicidad, progresin de la
dilatacin.

49.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

- Definicin: anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs de aqullas por los
puntos dbiles que es la penetracin de vasos sanguneos que irrigan la mucosa. Factor promotor: constipacin.
- Ms frecuente en sigmoides; nunca en recto.
- 70% de pac >85 a; la mayora asintomticos
- Diverticulitis se presenta al menos 1 vez en el 25% de pac con diverticulosis
- Diagnstico: hallazgo incidental en enema baritado o colonoscopa
- Seguimiento: la diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.

50.-ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Clasificacin de complicaciones:
1) Diverticulitis: Clnica: Dolor FII + hipogastrio; nuseas, vmitos, cambios de hbito intestinal, fiebre,
calofros, poliaquiuria, tenesmo vesical; con o sin masa palpable y/o irritacin peritoneal.
2) Fstula: Colovesicalms frecuente. Clnica: ITU recurrente, fecaluria, neumaturia.
3) Obstruccin: Posterior a crisis repetidas, con deformacin anatmica de segmento comprometido.
Ojo! Diagnstico diferencial con Ca de colon.
4) HDB: Sangrado arterial con importante compromiso hemodinmico. Cede 80% slo;
reposo,cristaloides y transfusiones.

Diagnstico Clnico!! + TAC en cuadro agudo. Hacer colonoscopa o enema baritado 6

semanas posterior a evento.

Tratamiento Hospitalizar + tto mdico:

Reposo por 7 das; reposo digestivo
Hidratacin parenteral, Analgesia
ATB iv por 10-12 d. (cobertura contra bacteroides, anaerobios y G(-) aerobios Ej: cefalosp + metronidazol;
imidazlico + aminoglicsido)
Tto quirrgico de Urgencia absceso, perforacin, obstruccin

Ciruga electiva 2 o ms crisis, deformidad anatmica del colon, falla de tto mdico de
la crisis.

51.- TUMORES INTESTINO DELGADO

Objetivo:
1.- No perder de vista que hay que romperle el hoyo a la prueba.

Introduccin:

Los tumores primarios del intestino delgado son 40 veces menos frecuentes que los de colon. La razn no se
sabe pero posiblemente se trate de una menor carga bacteriana (que en el colon producen carcingenos), menor
tiempo de contacto de carcingenos con la mucosa y de la presencia de enzimas que los destruyen.
Son en su mayora asintomticos, pero cuando tienen sntomas estos son la anemia y la obstruccin intestinal.

Neoplasias Benignas.

Son mltiples, de origen epitelial o de tejido conectivo.

Las ms frecuentes son el adenoma, leiomioma, y lipoma. (No voy a mencionar los otros para no confundirlos).
Si bien el adenoma es el ms frecuente encontrado en las autopsias, el que mas frecuentemente se opera por
sntomas es el leiomioma.
Los sntomas como ya dije son la anemia (o sangrado oculto) y la obstruccin, otros como perforaciones,
abscesos, fstulas y peritonitis son mucho menos frecuente.
El diagnostico suele ser un problema por lo inespecfico de los sntomas, y lo limitado de los exmenes que solo
llegan a un diagnostico certero prequirrgico en la mitad de los casos.

1. Adenoma: El mas frecuente, generalmente asintomtico. Son un 20% duodeno, 30% en yeyuno y 50%
un ilion. Se reconocen tres tipos histolgicos adenoma verdadero, adenoma velloso (son secretores y se
encuentran frecuentemente en el duodeno), adenoma de Brunner.
2. Leiomioma: Est formado por clulas de msculo liso. Es el que mas frecuentemente da sntomas
(generalmente sangrado).
3. Lipomas: Mas frecuentes en ilion. Lesiones nicas que generalmente dan sntomas obstructivos a travs
de intususcepcin.

Neoplasias Malignas.

Los mas frecuentes son carcinoma (50%), sarcomas (20%) linfomas (10-15%) y carcinoide.
Las manifestaciones clnicas son tardas, por lo que el pronostico suele ser malo (en todos los tipos histolgicos
la sobrevida a 5 aos es menor al 40-50% en el mejor de los casos). La ciruga oncolgica consiste en la
reseccin intestinal con amplios bordes libres (10 cm.), reseccin de mesenterio y de linfonodos (en los
periampulares un whipple). La Qx. paliativa ser para desobstruir, disminuir sangrado o prevenir perforaciones o
fstulas; cuando no se pueda realizar reseccin se optar por bypass.
Los sntomas se agrupan en tres grupos, diarrea mucosa + tenesmo, sangrado oculto + anemia y obstruccin.

1. Carcinoma: El mas frecuente (50%). Edad de presentacin 50. Relacin hombre: mujer 2:1 Se
presenta generalmente en duodeno o yeyuno proximal. Puede ser periampular dando la clnica tpica de ictericia
obstructiva. El tratamiento depender de la ubicacin y de la etapa. El pronostico como ya dijimos es psimo.
2. Sarcoma: El 20% de los casos. Edad de presentacin a los 60. Igual en hombres y mujeres, el ms
frecuente es leiomiosarcoma.
3. Linfoma: El 10-15% de los casos en adultos y el ms frecuente de intestino delgado en lios.
4. Carcinoide: Tienen distinto potencial maligno. Producen distintas hormonas (principalmente serotonina
y sustancia P). Se pueden ubicar a lo largo de todo el intestino pero principalmente se ubican en apndice, ilion y
recto. Una manifestacin particular aunque poco frecuente es el sndrome del carcinoide donde se encuentran
crisis episdicas de broncoespasmo, diarrea, congestin cutnea, colapso vascular, hepatomegalia enfermedad
valvular cardiaca y sd, malabsortivo. Los sntomas frecuentes son similares al resto de las neoplasias del
intestino delgado.

52.- Divertculo de Meckel

Definicin:
Diveticulo verdadero de 1 10 cm , ubicado en el borde antimesentrico del ileon entre 45 a
100 cm de la vlvula ileocecal, que se encuentra en aprox un 50 % recubierto por mucosa
ectpica gstrica y ms raro pancretica, duodenal , colnica o endometrial.
Consideraciones Generales-epidemiologa:
Incidencia de 1 2 %

Diagnstico y Clnica:
La mayora permanece asintomticos , dos tercios de los pacientes sintomticos los manifiestan antes de los dos
aos de vida.
1.- Hemorragia: presentacin ms frecuente en forma de HDA o rectorragias, originandose de una lcera
pptica del ilen, asociada a la secrecin cida de la mucosa gstrica que tapiza el diverticulo.
2.- Obstruccin intestinal: consecuencia de un vlvulo que se produce en torno a la banda fibrosa que une el
diverticulo con la pared anterior del abdomen, tambien puede deberse a incarceracin o hernia interna
incarcerada.
3.- Diverticulitis Aguda: cuadro clnico similar a una apendicitis aguda y ocurre en 20 % de los pacientes
sintomticos.

Estudio:
Se requiere alto indice de sospecha
1.- Gammagrafa con pertecnetato de sodio marcado con Tc99m: demuestra la presencia de mucosa gstrica
ectopica en el diverticulo.
2.- Trnsito intestinal o enteroclisis: podran demostrar la presencia del diverticulo, Enema opaco no es til.
3.- Gammagrafa de sangrado y la angiografa: dmustra el punto de sangrado activo.

Diagnostico Diferencial:
Apendicitis
Enfermedad de Crhon

Tratamiento.
1.-Reseccin quirrgica: en pacientes sintomticos, se realiza diverticulectomia simple si el
cuello es delgado o reseccin segmentaria intestnal.
2.- Diverticulectoma incidental: controvertido , las recomendaciones es sacarlo si la boca
es estrecha o si existe la sospecha de mucosa gstrica ectpica, el cuello estrecho o hay
sospecha que los sntomas del paciente se deban al diverticulo.
En cirugas por sospecha de apandicitis con apendice sano se debe explorar el ilen
terminalpara descartar la presencia de Diverticulo de Meckel.

53.- ENTERITIS ACTINICA

Autor: Marco Ceroni Villanelo
Introduccin: Es la manifestacin del dao intestinal, secundario a radiacin. Se observa luego de la radiacin
pelviana por cncer uterino, cervical, prosttico y algunos casos de cncer rectal. El sitio ms frecuentemente
afectado es el recto, debido a la localizacin cercana a estas estructuras. Sin embargo, el intestino delgado es el
ms propenso a recibir dao (seguido del recto y colon). Las complicaciones son frecuentemente irreversibles y
difciles de tratar. La capacidad de cicatrizacin del intestino esta deteriorada. Las respuestas individuales a la
radiacin son variables, sin embargo, se observa algn dao intestinal, luego de exposicin a 5.000 cGy y la
exposicin a 6.000 cGy se acompaa de enterocolitis por radiacin en la gran mayora de los pacientes.

Factores que favorecen el dao actnico: Ateroesclerosis, Diabetes, HTA, Edad avanzada, Adherencias
postoperatorias, Quimioterapia concomitante.

Manifestaciones: se dividen en tempranas y tardas.

TEMPRANAS (ocurren de horas a das post-radiacin)

Durante la radioterapia se daan las clulas epiteliales intestinales en proliferacin y la mucosa se torna
edematosa e hipermica. Si la reepitelizacin se deteriora en forma importante, puede ocurrir una ulceracin
aguda. Cuando termina el tratamiento, la mucosa suele cicatrizar, pero las vellosidades se acortan.

Sntomas: Nauseas y vmitos, dolor abdominal tipo clico y diarrea. Con dosis altas, adems, tenesmo y
rectorragia.

Tratamiento: Disminuir las dosis de radiacin o suspender el tratamiento transitoriamente.

TARDIAS (Ocurren semanas a varios aos post-radiacin)

Fisiopatologa: Vasculitis progresiva que afecta a las arteriolas de la submucosa

Engrosamiento de la pared de las arteriolas con trombosis microvascular Engrosamiento y
fibrosis de la pared del intestino y ulceracin de la mucosa.
Complicaciones: Estrechez, perforacin intestinal, absceso y fstulas.

Sntomas: Dependen del sitio afectado

1) Intestino delgado: nauseas, vmitos y dolor abdominal.
2) Colon y recto: rectorragia, diarrea, tenesmo, dolor abdominal y constipacin.
3) El resto de los sntomas dependen de las complicaciones presentes.

Tratamiento: Sintomtico. Modificacin de la dieta (baja en grasas y residuos y libres de

lactosa), en casos severos reposo intestinal. En casos leves medicamentos que disminuyan el
trnsito. La aspirina ha demostrado ser til en la disminucin de los sntomas. En caso de
coloproctitis: baos de asiento, enemas con corticoides y agentes reblandecedores.

Indicaciones de ciruga: Perforacin, obstruccin, fstulas y proctitis.

55.- Plipos del Colon

Se presentan dentro de distintos sndromes:
1. Peutz-Jeghers Syndrom: Consiste en pigmentacin de mucocutnea por melanina y hamartomas (de
msculo liso intestinal) a travs del tracto digestivo. Es autosmico dominante, raro y se asocia a cncer de
ovario, testculo, mama, pulmn, piel, tiroides y entre un 2-13% de tener cncer del tubo digestivo. La Qx. est
indicada en las lesiones mayores a 1,5 cm., o sintomticos (sangrado u obstruccin). Se debe realizar screaning
anual en busca de los canceres ante descritos.
2. Poliposis Juvenil (PJ): Es una dilatacin qustica de tejido glandular del colon que incluyen lmina
propia. Se presenta en el 1% de los pacientes peditricos, siendo la principal causa de Hemorragia digestiva en la
infancia. Presenta otro peak a los 25 a. Cuando se presenta como lesin nica no tiene riesgo de malignidad y el
tratamiento es la polipectoma colonoscpica. Existe una forma hereditaria que se presenta como Poliposis
juvenil mltiple (PJM) que es autosmico dominante de alta penetrancia esta forma tiene riesgo de cncer
colorrectal, y frecuentemente causa hemorragia digestiva e intususcepcin. Adems en el 1% de los PJ se
presentan como Poliposis juvenil difusa (PJD), donde el riesgo de malignidad es del 10%. El tratamiento del
PJM es la polipectoma endoscpica o la colectoma con anastomosis ileorectal. En la PJD el Tto. Siempre es
Qx. y se realiza colectoma total, con mucosectoma rectal y reservorio ileal.
3. Plipo Hiperplstico: Son frecuentes (10 veces mas que los plipos adenomatosos), generalmente
pequeos (<5mm) y no presentan cambios adenomatosos o cancerigenos. Pueden ser biopsiados y destruidos por
colonoscopa.
4. Plipo Adenomatoso: Es una NEOPLASIA BENIGNA con potencial maligno. Proliferacin
neoplsica de la mucosa bien delimitada macroscopicamente pediculada, sesil o semi sesil. Histolgicamente tres
formas, velloso, tbulo velloso, y tubular. Esta ampliamente documentada la secuencia Adenoma-Cncer de
Colon. La indicacin frente a un plipo adenomatoso es la biopsia exicional y de acuerdo a los hallazgos en la
biopsia se indicar control anual, second look colonoscopy o directamente colectoma. (No voy a entrar en
detalles de esto pero la colectoma no siempre est indicada en plipos con cncer, sino solo en los que
presentan cncer con invasin linftica, vascular o nerviosa, bordes positivos de la biopsia o carcinomas mal
diferenciados).
5. Poliposis Adenomatosa Familiar: Enfermedad autosmica dominante poco frecuente (prevalencia 1
en 5000). Se caracteriza por la presencia de al menos 100 plipos en el colon y hallazgos extradigestivos como
osteomas, y quistes de inclusin drmica. Los plipos aparecen precozmente (25 aos), y tiene un gran potencial
maligno llegando a presentar Ca. de colon en mas del 80% de los casos. El tratamiento es la colectoma total
mas mucosectoma rectal (para preservar esfnter) mas anastomosis ileoanal en dos pasos. Es importante decir
que el tratamiento est indicado en todos los pacientes en que se hace el diagnostico y que se espera hasta los 20
aos de edad para que la decisin sea responsable.

56.- HEMORROIDES FISURA ANAL

- Hemorroides son bandas vasculares y de tejido conectivo.
- En la gnesis de las hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesin, embarazo) y factores
desencadenantes ( malos hbitos hignicos, dietticos y la constipacin)
1. Hemorroides internas: se localizan por encima de la linea dentada, cubiertas por mucosa. Pueden
sangrar y prolapsarse, pero no duelen.
2. hemorroides externas: por debajo de linea dentada, cubierta por epitelio anal. No sangran pero
trombosarse lo que provoca dolor y prurito.
3. hemorroide externo trombosado: puede sangrar, dolor permanente sobre todo de pie o al sentarse.
Aumento de volumen en regin anal.

- Tto: evitar estitiquez (cambio de habito)

Para el dolor: calor local hmedo ( baos de asiento de agua tibia)
Hemorroides interno: ligadura o ciruga (para grandes hemorroides)
Hemorroides externo trombosado: drenar con incisin con bistur y bao calor
hmedo.

Fisura anal:
- Solucin de continuidad del ano. 90% son posterior. 10% anterior.
- Sntomas: dolor intenso con la defecacin y sangrado. Hay incremento del tono del esfnter
e hipertrofia del esfnter interno.
- Tto: 90% se solucionan con tto mdico ( evitar estitiquez, bao calor hmedo)
Ciruga: esfinterectomia lateral interna.

57.- ABSCESO Y FSTULA ANO-RECTAL

Absceso criptoglandular:
Infeccin de las glandulas anales de las criptas de la lnea dentada. Las glndulas
penetran en el esfnter interno, de forma que el absceso se inicia en el espacio
interesfinteriano.
- La infeccin puede extenderse hacia:
1. superficialmente al esfnter externo hacia el espacio perianal.
2. a travs del esfnter externo hacia el espacio isquirrectal
3. en profundidad desde el esfnter externo hacia el espacio supraelevador.
- Diagnostico: masa palpable fluctuante con intenso dolor anal.
- Tto: drenaje quirrgico, proximal a linea pectnea.

Fistula anal:
- Estadio final del absceso criptoglandular, pero tambien puede producirse por
traumatismo, crohn, TBC, Ca, radioterapia.
- Deben biopsiarse todas las fistulas recurrentes.
- Sntomas: supuracin anal persistente
- Tto: fistulotoma con curetaje o cauterizacin del tejido de granulacin del trayecto fistuloso y cicatrizacin
por segunda intencin.

60.- ENFERMEDAD PILONIDAL

Los quistes pilonidales infectados sacrococcgeos ocurren ppalmente en adultos jvenes (hasta los 30 aos) y 4
veces ms FREC en jvenes. Patogenia: congnito o adquirido ??? sudoracin intensa , friccin zonas
gluteas, crecimiento del pelo hacia adentro???. Es probable que la infeccin se inicie en una unidad pilosebcea
en la hendidura gltea + traumatismo recurrente obstruye folculo piloso infeccin. La foliculitis se
extiende al tejido blando circundante abceso drena a la superficie produce un seno que drena al lado de
la lnea media. El seno pilonidal suele situarse en la lnea media a 5 cm del ano.

Sntomas: dolor, tumefaccin y drenaje purulento cuando estn infectados agudos. Una vez que el
episodio agudo pas, rara vez quedan asintomticos; es comn la recurrencia.

Diagnstico: examen fsico. Descartar con el examen anal que el abceso depende de una fstula anal.

Tratamiento: abcesos agudos drenarse. ATB perioperatorios no afectan el resultado final. Existen
mltiples mtodos quirurgicos, todos con malos resultados. El mtodo ms usado es la incisin, drenaje y con
cicatrizacin secundaria. Esto tanto para agudo como para crnico. Es necesario eliminar todo el pelo, herida
limpia y afeitada hasta que cicatrice por completo.

61.- ABDOMEN AGUDO

- Dolor abdominal de aparicin reciente o brusca (dentro de 72 hrs.) generalmente asociado a signos y sntomas
abdominales.
- Tipos de dolor abdominal:
a) Dolor visceral: profundo, difuso y mal localizado
b) Dolor parietal: agudo, fuerte y bien localizado
c) Dolor referido.

- Importante en todo pcte:

Historia
Examen fsico (estado del pcte, hemodinamia)
Pruebas de lab.
Imgenes

Diagnstico diferencial de Abd. Agudo:

1. Abdomen superior:
Ulcera pptica perforada
Colecistitis Aguda
Colangitis
Pancreatitis Ag
Infarto esplnico
Hepatitis
2. Abdomen medio y bajo:
Apendicitis
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
Ruptura de aneurisma abd
Hernia inguinal o crural atascada
Obstruccin intestinal
3. Otras:
1. Ginecolgicas:
PIP
 Embarazo ectpico
Rotura de quiste ovrico
2. Urolgicas:
Nefrolitiasis
Pielonefritis
3. Varios:
IAM
Gastroenteritis
Neumona
- Un paciente No puede quedarse con el diagnstico de abdomen agudo, debe hacerse TODO lo necesario para
dilucidar la causa que lo provoca y resolverlo a la brevedad.

63.- HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA

Causas:
1. hemostasia local ineficaz
2. complicaciones de la transfusin sangunea
3. defecto de la hemostasia no detectado con anterioridad
4. coagulopatia de consumo
5. fibrinolisis

- Es difcil valorar con precisin el dficit de volumen. La Hb y el Hto no son tiles para
medir la hemorragia aguda.
- La perdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de taquicardia y cada de la
presin de pulso.
- La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria y
compromiso de conciencia.

Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.

Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y concentrados eritrocticos
Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.

- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin inmediata al espacio

interticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y puede haber caida del
FV, VIII y XI por lo que puede ser necesario plaquetras y PFC.
- Tener presente que la hipotermia altera la coagulacin.

66.- Abscesos, furnculos, panadizos, flegmones

Fornculo: Inflamacin aguda de todo el aparato pilosebceo con supuracin, necrosis e
infiltrado celular. Es la etapa ltima de la foliculitis. El agente etiolgico ms frecuente es el
estafilococo aureus. Ubicaciones habituales: Cervical, gltea, antebrazos, nariz y odos. Es
ms frecuente en nios y jvenes. Se inicia con dolor local intenso, y en 3 a 6 das aparece
una masa dura, redondeada, dolorosa y eritematosa, con un pelo central. Luego se vuelve
amarillenta, denunciando la aparicin de pus. Cura en dos semanas. El diagnstico es clnico,
diferenciar de foliculitis (no presenta tumefaccin ni dolor) de la hidrosadenitis axilar o de los
pliegues anogenitales (no tienen un pelo central, son duras, mltiples y recidivantes. El
tratamiento consiste en respetar la evolucin natural del fornculo, slo vaciando abscesos
subyacentes. Adems se utilizan antibiticos en ungentos u orales (cloxacilina), analgesia y
reposo en cama si hay alteracin del estado general.
 Flegmn: Se caracteriza por falta de localizacin de la infeccin (que se difunde con
rapidez), necrosis frecuente de los tejidos afectados, junto con escasa y tarda acumulacin de
pus. El estreptococo es el germen con mayor tendencia a determinar infecciones difusas. El
cuadro local es de dolor intenso, gran edema, flictenas, induracin tisular no fluctuante. Se
asocia a microtraumatismos o desvitalizacin de tejidos. El tratamiento vara segn su
ubicacin, pudiendo bastar calor local y el vaciamiento si existe necrosis tisular ms ATB
antiestrepto o bien requerir ATB de amplio espectro, ya puede evolucionar trpidamente,
especialmente en regiones orofarngeas o en relacin a vainas tendinosas.
Panadizo: infeccin aguda de cualquier porcin del dedo, generalmente de las partes blandas
en torno a la ua. Germen habitual es el estafilococo aureus. La clnica es enrojecimiento e
inflamacin del reborde de la ua con dolor local que puede ser muy intenso. Puede
complicarse, ms frecuentemente que el flegmn, hacia una tenosinovitis. El tratamiento
consiste en el drenaje precoz, asociado o no a onicectoma (parcial o total) ms ATB
antiestfilo.
Absceso: Infeccin aguda con formacin de coleccin purulenta en una cavidad neoformada
en los tejidos comprometidos. Generalmente, se identifican estafilococo y el estreptococo, que
pueden llegar al sitio afectado por inoculacin directa, por va hematgena (desde un foco
primario alejado, que provoca una bacteremia. Ejemplo de esto son los abscesos
perinefrticos), o por va canalicular (frecuente en los rganos glandulares, como el absceso
mamario). La clnica incluye fiebre oscilante, masa fluctuante y dolorosa, con ubicaciones
tpicas en cuello, mamas, axilas. El tratamiento consiste en calor local, reposo y ATB con
cobertura para estrepto y estafilo, si an no se identifica claramente una masa. Si sta ya
aparece evidente, corresponde su vaciamiento quirrgico.
67.- PERITONITIS
Conceptos bsicos:
Peritoneo: membrana serosa, constituida por un epitelio de clulas mesoteliales aplanadas constituyendo la
serosa ms extensa del organismo, con una superficie aproximada de 1,8 m2. Se distinguen aquella parte que
recubre el interior de las paredes del abdomen ,peritoneo parietal, y la parte que cubre las vsceras, el peritoneo
visceral. La disposicin de las vsceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que
constituyen los omentos o epiplones y los mesos.
El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somticas como viscerales , en cambio el peritoneo
visceral recibe slo una inervacin aferente de los nervios del sistema nervioso autnomo La sensibilidad del
peritoneo parietal es la que nos permite percibir el dolor exquisito localizado y el dolor de rebote o signo de
Blumberg mientras que la inervacin autnoma del peritoneo visceral responde mas bien a estmulos como la
traccin o distensin siendo su estimulo percibido como una "molestia" vaga, poco localizada, o como un
discreto "malestar". La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo es el leo paraltico, y
la estimulacin mxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensin.
Cumple funciones de transporte y defensa.
Clasificacin:
Infecciosas - bacterianas espontanea
Secundaria
secundarias a dialisis peritoneal
en enfermadades inflamatorias plvicas
tuberculosa micotica- parasitarias
No infecciosas - Peritonitis granulomatosas
enfermedad de tejido conectivo
Peritonitis bacteriana secundaria
Se produce por contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del Tracto G-I , arbol biliar ,
pncreas, G-U.: Esta puede ocurrir por :
1.- Aumento de la permeabilidad de los tejidos en respuesta auna inflamacin .
2.- Perforecin espontanea o traumatica de visceras.
3.- Rotura de abcsesos intra abdominales.
4.- Contaminacin externas por heridas o traumatismos penetrantes.
Generalmente correspode a una infeccin polimicrobiana (aerobios y anaerobios): E.coli, Klebsiella , Proteus,
enterococos, Bacteroides Fragilis y Clostridium perfingens
La virulencia de estas bacterias aumentan cuando intraperitonealmente se combinan con mucus , enzimas
hemoglobina y tejido necrtico
La inflamacin del peritoneo estimula la acumulacin de grandes cantidades de lquido en la cavidad peritoneal
y en las asas intestinalespor disminucin de la motilidad .Todo esto lleva a hipovolemia i shock
El proceso ocurre en distintas etapas inflamacin con filtracin de plasma por pequeos
vasos por liberacin de productos quimiotcticos llegan PMN , si esto continua se produce
exudadofibrinoso que impide la expancin del proceso.
Clinica:
Dolor sntoma ms frecuente, empeora con los movimientos ( paciente inmovil, rodillas
flexionadas y ausencia de respiracin abdominal
Distensin abdominal , anorexia , nauseas, vmitos y alteracin del trnsito intestinal
Fiebre, taquicardia , hipotensin.
RHA (+) disminuidos o ausentes , sensibilidad abdominal , contractura muscular involuntaria , Blumberg , puede
presentar signos del psoas y obturador positivos.
Laboratorio:
Leucositosis ,desviacin izquierda, VHS aumentada.,PCR Elevada, Hemoconcentracin, Acidosis metablica.
Lquido ascitico: polimicrobiano, Proteinas totales > 10 g/L, Glucosa < 50 mg/dl , aumneto LDL < 250 mg/dl
Imgenes:
Rd Torax revela niveles HA dilatacin de asas intestinales, en el 60 75% neumoperitoneo. TAC abdomen y
pelvis.
Tratamiento: reanimacin , intervencin quirurgicos y tratamiento antibiotica endovenoso.
68.- HERIDAS Y CONTUSIONES MENORES
Definicin: es la interrupcin de la continuidad normal de un tejido.
Clasificacin: limpia: sin corrupcin de la tcnica asptica, posibilidad de infeccin 1%, Limpia-
Contaminada: se transgrede una barrera conocidamente contaminada (ej: gastrointestinal). Probabilidad de
infeccin 8%. Contaminada: traumticas o violacin de la tcnica asptica o se transgrede alguna barrera (ej:
tracto gastro o urogenital) y el contenido toma contacto con la herida (Ej. Rotura de intestino). Estarn infectadas
en 6 horas sin tratamiento. Sucia: Las que evidentemente estn infectadas, contienen desechos, pus, tejido
desvitalizado o deposiciones. Clasificacin por mecanismos de produccin: cortantes, contusas, punzantes,
quemaduras, erosivas, traumatismo cerrado
Fases de cicatrizacin: Inflamacin, Proliferacin celular (angiognesis al 4 da), Epitelizacin, Formacin de
matriz (2 semanas), Remodelacin colgeno(hasta 6 meses), Contraccin de la herida, Fuerza de la herida (nunca
alcanza 80% de piel normal)
Tto: cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible, aseo, hemostasia, Sutura: cuando el dao
sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeracin ms alta que
permita el afrontamiento de los bordes sin tensin; de aguja atraumtica cortante y monofilamento), respetando
los planos anatmicos. Retiro de puntos:15 das (7 das cara)
Tipos de cierre: Primario: sutura inmediata, Primario retardado: se difiere el cierre en das (por contaminacin
etc.) Secundario: cierre espontneo por contraccin.
69.- Quemados.
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o
biolgicos y su manejo depender de su extensin y profundidad.
Diagnstico: Es clnico y de acuerdo a su profundidad se clasifican en (ver tabla 1):

Tabla 1: Caractersticas de las quemaduras segn su grado de profundidad.

Profundidad* Causa. Apariencia. Sntomas. Tpo curacin.

Superficial. Rayos UV. Roja, seca, Dolor. 3-6 das.

blanquea con
presin.

Parcial superficial. Lquidos Flictena, roja, Dolor con aire 7-20 das.
(salpicar, hmeda, y T.
derramar). blanquea con
 presin.

Parcial profundo Lquidos Escara parcial, Dolor a > 21 das.

(derramar), blanca, grisacea, palpacin.
fuego, ceniza, carbonizada, no
aceite. blanquea con
presin.

Profunda. Lquidos Escara completa, Indolora. Nunca (si cubre

(sumergir), seca, rgida, no + del 2% de
fuego, vapor, blanquea con superficie
aceite, presin. corporal.)
elctrica,
qumica.

* Reemplaza a clasificacin A, AB, B.

La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se
determina en porcentaje de superficie corporal quemada (tabla 2).
Tabla 2: Regla de los 9 para clculo de superficie corporal total (SCT) quemada.

Cabeza y Tronco Tronco Extremida Extremida Genitales.

cuello. anterior. posterior. d superior d inferior

Adulto. 9 18 18 9 18 1

Nio. 18 18 18 9 14

Cuando la extensin es ms pequea la superficie quemada puede calcularse a N de

superficies de palmas de mano y cada palma equivale a un 0,5%. La mano completa a un 1%.
Otros factores a considerar que otorgan un peor pronstico son edades extremas,
comorbilidades (insuficiencias, DM, Ca, etc...), localizacin de la quemadura (va area, cara,
pliegues, genitales, periorificial) importante en la funcionalidad futura y esttica.
Tratamiento:
1.En todo quemado lo primero que debe descartarse es lesin de va area, evaluar IOT
(ABC).

2. Estabilizar hemodinamia: en todo paciente con SCT quemada > 20% aportar 4ml/Kg de
cristaloide (R.Lactato) x % de SCT en 24h, el 50% en 8h y el resto en 16h, monitorizar con
diuresis (Foley). Luego aportar segn prdidas.
3. Analgesia: de preferencia AINES y paracetamol intravenosa y en lo posible evitando el uso
de opiceos.
4. Manejo de la herida: Quitar ropas y joyas, eliminar cuerpos extraos por arrastre, lavar
con sueros fros abundantes y jabn, no romper flictenas, debridar tejido necrtico, aplicar
antimicrobianos tpicos como Sulfadiacina Argntica (Furacn) para evitar sobreinfeccin,
evitar cualquier otro tipo de unguento local (desinfectante, analgsico, etc...), cubrir herida
con apsito esteril y cambiar frecuentemente (1 a 2 x da). Evaluar la necesidad de injertos y
traslados a centros de mayor complejidad.
En quemaduras circulares en extremidades, tronco y cuello est indicado realizar
escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal y asfixia.

5.Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras profundas y en contaminadas

segn inmunizacin del paciente.
AB sistmicos estn indicados en casos de infeccin documentada.
Considerar SNG en caso de vmitos o si las quemaduras comprometen ms del 20% (riesgo
de ileo y aspiracin).
Otorgar proteccin gstrica con anticidos.
Rehabilitacin psquica y fsica (KNT M y R).
Criterios de traslado a centros de mayor complejidad:
1. Pcte de edad extrema (<10 aos o > 50 aos) con quemaduras parcial profunda mayor a
10% de SCT o 20% en otros grupos de edad.
2. Quemadura en sitio anatmico complejo (va area, cara, pliegues, genitales, periorificial).
3. Quemaduras profundas que afecten ms del 5% de SCT.
4. Quemaduras por inhalacin, elctricas o qumicas.
5. Quemados con comorbilidad importante.
Criterios para manejo ambulatorio:
1. <10% de SCT en adultos.
2. <5% de SCT en edades extremas.
3. <2% de SCT en quemaduras profundas.
Criterios para manejo intrahospitalario: pacientes que clasifiquen para rangos intermedios
de los grupos previos.

70.- CICATRICES VICIOSAS

- Cicatrices queloides e hipertrficas.
- Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
- Las cicatrices hipertrficas permanecen dentro de los lmites de la herida original y casi
siempre remiten con el tiempo.
- Los queloides se extienden ms all de la herida original y no suelen retraerse, por lo
general recurren despus de extirparse a menos que se proporcione algn tto adicional.
- Estas cicatrices suelen provocar ardor, prurito y dolor.
- Puede ser util en su tto:
Compresin de la cicatriz
Inyeccin intralesional de triamcinolona
Corticoides

76.- Apendicitis aguda: Diagnstico especfico, inicio tratamiento y derivacin

Diagnstico: Fundamentalmente clnico. Elementos claves en la anamnesis son: dolor

migratorio (inicialmente epigstrico, sordo, que luego de algunas horas se localiza en la fosa
ilaca derecha), dolor focal (en fosa llaca derecha con mayor o menos intensidad,
inicialmente de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos). Otros sntomas
que estn en cerca del 50% de los casos de apendicitis aguda son anorexia, nuseas o vmitos.
El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o
en contra del diagnstico de apendicitis aguda. En el examen fsico destaca sensibilidad
dolorosa del abdomen en cuadrante inferior derecho, junto con dolor y defensa muscular.
Adems puede haber Blumberg: signo de rebote por irritacin peritoneal. El paciente tiende a
estar tranquilo, evitando movimientos bruscos, a veces con las rodillas semiflectadas. Los
exmenes de laboratorio de mayor rendimiento en el diagnstico de esta patologa son:
recuento de leucocitos: (>15.000/mm3 ms clnica dan una probabilidad de 70%); Ecografa
abdominal: til fundamentalmente en casos de duda diagnstica, frente a un paciente poco
cooperador o en edades extremas de la vida. Tambin se puede solicitar sedimento urinario en
el diagnstico diferencial con el clico nefrtico e infeccin urinaria.
La apendicitis aguda es de resorte quirrgico, presentando una mortalidad baja (1.3%). La
tcnica ms usada sigue siendo la abierta, ya sea va McBurney, Rocke-Davis o laparotoma
paramediana derecha. En pacientes seleccionados (obesos, mujeres con diagnstico poco
claro) se puede plantear el uso de la tcnica laparoscpica.
Plastrn Apendicular: Ocurre en casos en que el paciente evoluciona con un cuadro de
apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 a
7 das). Al examen fsico hay sensibilidad y masa palpable en fosa ilaca derecha. Esta
patologa se trata reposo fsico y digestivo, adems de ATB (generalmente bi o triasociados,
cubriendo anaerobios). Se plantea una apendicectoma diferida, 2 meses despus del episodio.

79.- INTOXICACIONES POR ANESTSICOS LOCALES

A. REACCIONES ALRGICAS : excepcionales.
Reacciones de hipersensibilidad local pueden manifestarse como eritema, urticaria, edema o
dermatitis locales.
Reacciones de hipersensibilidad sistmica son excepcionales, y se manifiestan como eritema
gralizado, urticaria, edema, broncocontriccin, hipotensin o colapso cardiovascular.
Tratamiento: sintomtico y de apoyo HD. La urticaria se trata con antihistamnicos. El
broncoespasmo con broncodilatadores inhalatorios y oxgeno. La hipotensin con volumen y con vasopresores.
El shock anafilctico con adrenalina 0.5-1 mg ev en bolo.

B. TOXICIDAD LOCAL rara. La neurotoxicidad puede provocarse secundariamente a la inyeccin

subaracnodea de grandes volmenes o concentracin elevada de AL.

C. TOXICIDAD SISTMICA: por inyeccin ev accidental o sobredosis.

Inyeccin intravascular: generalmente en bloqueos nerviosos en reas con vasos sanguineos de gran
tamao (axilar, epidural).
Toxicidad sobre SNC: los sntomas incluyen: aturdimiento, tinnitus, sabor metlico, alteracin de la
visin, parestesias de lengua y labios. Puede progresar a contracciones musculares, prdidad de conciencia, crisis
de gran mal y coma.
Tratamiento: oxgeno e interrumpir administracin AL. Si hay convulsiones, BDZ (midazolam 1-2
mg) o barbitricos (tiopental 50-200 mg). Se puede administrar succinilcolina para facilitar la intubacin.
Toxicidad cardiovascular: es ms resistente que el SNC a los efectos txicos, pero si existe, es
grave y de difcil tratamiento. La clnica es: disminucin contractilidad ventricular, disminucin conduccin y
prdida tono vasomotor perifrico, que puede terminar en colapso cardiovascular.
Tratamiento: oxgeno, reposicin volumen, vasopresores, incluyendo istropos si es necesario. Si hay taquicardia
ventricular, cardioversin. El bretillo es ms eficaz que la lidocana para las arritmias ventriculares en estos
casos. Puede ser necesario altas dosis de adrenalina.

81.-TETANOS Y RABIA

En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de ttanos, lo que significa una

tasa de 0,1 x 100.000 habitantes. Un tercio de esos casos fallece.
El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir ttanos. Dado
que es una enfermedad prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y
complementarias de la vigilancia.
__ Coberturas de vacunacin a nios menores de 7 aos.
__ Inmunizacin pasiva para pacientes con heridas al momento de la 1 consulta
__ Definicin de reas de riesgo de ttanos neonatal

Definiciones:
Caso de ttanos: paciente que presenta una enfermedad neurolgica con espasmos
musculares graves, provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida
producida por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra
o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales,
lceras varicosas, mordeduras de animales.
El perodo de incubacin es entre 4 y 21 das, comnmente cerca de 10 das, pero puede
ser tan corto como 2 das y tan largo como varios meses. Un perodo de incubacin muy
breve tiene relacin con la severidad de la enfermedad.
La confirmacin mediante el laboratorio es de escaso rendimiento, aunque la
recomendacin es cultivar la muestra de toda herida.
Por lo tanto, el diagnstico es clnico por exclusin de otras posibilidades.

Investigacin del caso:

La investigacin del caso sospechoso debe ser iniciada por el personal que tiene el
primer contacto con el paciente.
1. Se tomar muestra para el cultivo de la herida, si es que es visible.
2. Se informar de inmediato al encargado de epidemiologa del Servicio de Salud
va tlex, fax o telfono, con los siguientes datos: nombre, edad, comuna, nmero de dosis de D.P.T., D.T. o
ambas, fecha de la ltima dosis, fecha de inicio de los sntomas, fecha de consulta, fecha de toma de muestra,
fecha de inicio del tratamiento especfico y fecha de investigacin.
3. El encargado de Epidemiologa del Servicio de Salud cautelar que en el plazo de cinco das desde que se
inicie la investigacin, se efecte la auditora del caso

Notificacin:
El caso se debe notificar en el formulario RMC-14, una vez hecho el diagnstico
clnico.

Tratamiento:
1. Todo caso debe ser hospitalizado.
2. Aseo local prolijo de la herida.
3. Se debe emplear la inmunoglobulina tetnica de 6.000 U.I. para adultos o nios,
por va intramuscular, la que se administra como una sola dosis.
4. Antibitico: Penicilina G
Adultos: 1 milln de unidades cada 8 horas, por 14 das.
Nios: 100.000 unidades por Kg. de peso al da, fraccionada cada 6 horas, por 14 das.
5. Toxoide Tetnico: al momento del alta vacunar con toxoide tetnico, pues la
enfermedad no confiere inmunidad y entregar certificado de vacunacin.

Manejo de las heridas: es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirrgico

inmediato, especialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminacin de
materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos.

Inmunizacin activa: la serie inicial de tres dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el menor
de un ao, ms las dos revacunaciones a los 18 meses y 4 aos y la administracin de
una dosis de toxoide diftrico-tetnico en el escolar (2 ao bsico), confiere una firme
proteccin hasta diez aos despus de cumplida la serie.
De acuerdo a este concepto de inmunizacin activa completa, frente a una herida el caso
ser clasificado en cuatro categoras:

Prevencin del Ttanos en caso de heridas

Categora 1 2 3 4
< 5 aos < 10 aos > 10 aos Nunca o desconocido
Herida limpia nada nada toxoide Esquema completo
Herida sucia nada nada toxoide Esquema completo + Ig tetnica

Categora 1: Aquel que recibi un esquema completo o un booster dentro de los ltimos cinco aos
Categora 2: Aquel que recibi un esquema completo o un booster entre cinco y diez aos atrs
Categora 3: Aquel que recibi un esquema completo o un booster ms de diez aos atrs

Categora 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunacin o cuyo estado inmunitario es desconocido

83.- Epidemiologa del cncer.

Cncer: Segunda causa de muerte en Chile en 1998 (22.9% del total), con 17.266 muertes atribuibles a tumores
malignos (tasa de 186 por 100.000 habitantes)
Como causa de egreso hospitalario (1991)

Lugar Hombres Mujeres

1 Estmago (14.5%) Crvico-Uterino (20.6%)

2 Prstata (10.5%) Mama (17%)

3 Pulmn (8.4%) tero (5.7%)

4 Leucemia (8%) Vescula biliar (5.6%)

5 Testculo (6.6%) Estmago (5.5%)

 Como causa de muerte (1998)

Lugar Hombres Mujeres Total

1 Estmago (4.5%) Vescula biliar (3.7%) Estmago (3.8%)
Tasa: 41 Tasa: 27 Tasa: 31

2 Prstata (3%) Estmago (3%) Pulmn (2.4%)

Tasa: 27 Tasa: 22 Tasa: 19
3 Pulmn (3%) Mama (2.8%) Vescula biliar (2.3%)
Tasa: 27 Tasa: 20 Tasa: 19
4 Colorrectal (1.1%) Crvico-uterino (2.1%) Colorrectal (1.3%)
Tasa: 10 Tasa: 15 Tasa: 11

5 Esfago empata con Pulmonar empata con Pncreas empata con Esfago,
Vescula Biliar, ambos Colorrectal (1.6%) ambos con 0.9% y tasa de 7
con 1% y tasa de 9 Tasa: 12

84.- Concepto de paciente quirrgico ambulatorio

La Ciruga Ambulatoria es un conjunto de procedimientos quirrgicos desarrollados bajo
anestesia general, regional o local, con o sin sedacin; donde el paciente puede regresar a su
domicilio el mismo da de la intervencin, despus de un periodo de observacin y control.
Actualmente, en USA constituyen el 60% del total de intervenciones quirrgicas.
Los procedimientos ms apropiados para la ciruga para pacientes ambulatorios son aquellos
asociados con cuidados postoperatorios fciles de controlar en casa y con ndices muy bajos
de complicaciones postoperatorias. Entre ellos se cuentan: amigdalectomas, circuncisiones,
hernioplastas o herniorrafias, colecistectomas, algunas cirugas cosmticas y ciruga de
cataratas.
La mayora de los pacientes seleccionados para procedimientos ambulatorios son ASA I o II,
y en el ltimo tiempo tambin han comenzado a operarse pacientes ASA III.
Criterios de alta sugeridos por la ASA:
- A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido

- A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos.

- A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral.

- A: Ambulation. Regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s
mismo con las limitaciones propias de la intervencin

- M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo
vesical.

- C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar su ausencia en
distintas posiciones: sentado, parado y deambulando

96.-MAMOGRAFA
- Rx de la mama; proyecciones cefalo-caudal y lateral-oblcua. Evala mama en 4 cuadrantes.
- 1 mamografa anual en >40 aos. Sensibilidad para Ca: 80-90%
- Mamografa normal no ecluye Ca.
- BIRADS:
o 0 : Evaluacin incompleta; requiere ms imgenes
 o 1: Negativo
o 2: Benigno
o 3: Probablemente benigno. Seguimiento en 6 meses. Probabilidad de Ca: <2%
o 4: Sospechoso. Hacer biopsia. Probabilidad de Ca: 20-40%
o 5: Altamente sospechoso de malignidad. Probabilidad de Ca: >90%

97.- INYECCIONES

Clasificacin Sitios de puncin Tcnica

Subcutnea -Supf externa de los brazos (unin 1/3 -Pulgar e ndiceformar pliegue
medio-inf -Insertar en 45o , rpido
-Cara anterior y lat de muslos
-Periumbilical
Intramuscular -Gluteo mayor: cuadrante sup-externo -Estirar zona de puncin
-Deltoides: 4 dedos bajo cabeza humeral -Puncionar en 90oaspirar e
Cuadriceps: 1/3 medio y ant de muslo inyectar
-Limpiar con trula
Intravenosa -Venas de fcil acceso -Identificar vena y ligar a 10 cms
por sobre sitio escogido
-Desinfectar en mismo sentido de
retorno venoso
-Fijar vena con pulgar; puncin
paralela a piel
-Aspirar y mezclar mientra se
inyecta
-Soltar ligadura; limpiar y presionar

98.- INSTALACIN DE SNG

- Tubo flexible de 120 cms. Ms usada: no 14 (4 mm diam).
- Tcnica:
- Pac semisentado 45o
- Longitud de insercin: medir desde fosa nasal hasta lbulo de oreja y desde ah a
xifoides
- Lubricar punta
- Introducuir por nariz; ayudar con deglucin de agua por paciente
- Aspirar fijar conectar a frasco de drenaje

99.- Realizar Drenaje uretrovesical (catter Foley)

La sonda Foley es una nelaton con un baln, un conducto fino y una vlvula que permite inflar este baln y hacer
de autocontencin en la vejiga. Hay de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las siliconadas que
permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas. Tambin las hay en materiales semirrgidos
para aquellos casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se quiera extraer cogulos sin que la
sonda se colapse. Tambin hay un tipo de sonda con tres vas (irrigacin)

Primero se debe decidir el tamao de la sonda a utilizar. Luego, mediante tcnica asptica se introduce la sonda
por la uretra, hasta la marca determinada por el fabricante (generalmente 7 a 8 cms). Se comprueba el libre paso
de orina a travs de su lumen A continuacin se irriga la cantidad de cc indicados para llenar el globo dentro de
la vejiga. Se comprueba su fijacin en la vejiga y se conecta a un recolector de orina, se asea el rea intervenida
y listo. En caso de retencin urinaria, tras obtener 500 ml de orina, se debe pinzar la sonda y despinzarla al cabo
de 15-30 minutos para evitar la produccin de hematuria ex vacuo. Al retirarla, siempre recordar vaciar el globo
que se ha inflado, porfa!
100.- CURACIN DE HERIDAS, SUTURA Y ASEO
Curacin de Heridas:
1. Fase inflamatoria (1 - 4 dias tras la produccin de la herida)
2. Fase proliferativa (das 4 42)
3. Maduracin de la herida (dia 21 - indefinidamente)
4. Contraccin

- Tipos de curacin de heridas:

1. Primera intencin: cierre de heridas limpias con bordes bien aproximados
2. Segunda intencin: curacin espontnea de heridas que se dejan abiertas (contaminadas o infectadas)
3. Tercera intencin: en heridas muy contaminadas. Se deja abierta hasta confirmar que no est infectada
tras lo cual se cierra. (cierre primario diferido)
- Factores de cicatrizacin:
1. locales: (son los ms importantes para el cirujano)
irrigacin sangunea de la herida
t de la herida
infeccin
seroma
hematoma
tcnica y materiales de sutura
2. Sistmicos:
Malnutricin
Diabetes mellitus
Corticoides
Drogas antineoplsicas

- Tipos de Heridas:
Limpias: sin quiebre de la tcnica de asepsia.
Probabilidad de infeccin: 0,5 5%. Ej: by pass coronario.

Limpia contaminada: transgresin mnima de tcnica. Acceso a aparato gnito urinario,

digestivo o respiratorio. Infeccin: 5 10%. Ej: cesrea.

Contaminada: herida traumtica. Trangresin importante de la tcnica. Infeccin: 15 25%. Ej:

apendicitis, perforacin intestinal.

Sucias: Heridas traumtica de una fuente sucia, con tto tardo. Herida infectada reintervenida.
Contaminacin fecal. Abscesos. Infeccin: > 25%. Ej: Peritonitis, ATO roto.

- Suturas:
- Agujas
Puntas circular (no cortan): sutura intestinal.
Puntas triangular (cortantes): sutura piel.
Tipos de Suturas:
1. Reabsorbibles vs no reabsorbibles
2. Monofilamento vs multifilamento (trenzadas)
3. Naturales vs sintticas
4. Grapas (metal o plstico)
5. Cintas de papel para piel.

Reabsorbibles: Catgut, Dexon, Vicryl, monocryl, PDS, Maxon.

Irreabsorbibles: Seda, Dacron, Ethibond, Nylon, Prolene, alambre.

- Tcnicas de sutura:
- Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes de piel.
- Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada, intradrmica, colchonero vertical (Donnati),
colchonero horizontal.
Aseo:
- Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a presin y arrastre. Debridar todo tejido
desvitalizado o necrtico hasta lograr un margen de tejido viable limpio y que sangre, eliminar todo cuerpo
extrao.

101.- CURACIONES BSICAS DE QUEMADURAS

- Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado el uso
de polvos, cremas, ungentos, aceites, etc.
- Se usa lavado con un chorro de agua fra que lava y disminuye el dolor.
- A continuacin: cubrir la quemadura con apsitos estriles o pao limpio. (puede usarse
Furacin).
- Derivar a centro fospitalario donde se har un aseo ms prolijo.
Puede ser necesario realizar una escarotoma hasta la fascia para evitar la isquemia distal.
- En quemados graves:
1. mantener via aerea permeable.
2. analgesia y sedacin ev.
3. repasicin lquida intravenosa. Obligatorio para todo pcte con ms de 20% de
superficie quemada.
ESCARAS
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
En extremidades: si no se reconoce pueden provocar dao neurolgico y vascular:
escarotoma.

103.- TORACOCENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica coleccin pleural origen desconocido
Teraputica aliviar insuficiencia respiratoria o malestar ocasionado por derrames pleurales
importantes.

Tcnica:
Sitio segn localizacin de la coleccin.
Se sienta al paciente derecho, ligeramente inclinado hacia delante. Se entra en el trax posteriormente,
4-6 cm lateral a la columna vertebral y 1 a 2 espacios intercostales por debajo de donde cesa el frmito tctil y
donde la percusin es mate.
Las colecciones loculadas segn ubicacin con ecografa.
Tcnica asptica
Infiltracin con lodocana 1% del tejido subcutneo que cubre la costilla por debajo del interespacio en
que se va a pinchar. Se infiltra hasta el periostio de la costilla.
Ejerciendo presin negativa sobre la jeringa, se avanza esta sobre el borde superior de la costilla (OJO
con paquete neurovascular borde inferior de la costilla).
Se avanza la jeringa hasta que se aspira lquido pleural.
Cantidad de lquido a retirar segn indicacin de toracocentesis.
diagnstico: 20-30 mL lquido pleural

Realizar Rx trax post procedimiento.

Complicaciones:
Neumotrax colocacin tubo toracostoma
Edema postexpansin, post toracocentesis terapetica. Para minimizar esta complicacin, no
extraer ms de 1.5-2 litros.
Hemotrax
Infeccin
Lesin paquete neurovascular
Hematoma subcutneo.
104.- PARACENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica ascitis y diagnstico.
Terapeutica ascitis a tensin, refractaria a tratamiento mdico, con compromiso respiratorio o
disconfor

Contraindicacin (relativa):
Coagulopata
Cx abdominal previa
Embarazo
Falla heptica progresiva con encefalopata o Sd. Hepatorrenal.

Tcnica:
Vaciar vejiga paciente
Decbito supino
Determinar nivel de ascitis: transicin mate-timpnico
Segn altura de la ascitis, abordaje lnea media o lateral
Tcnica asptica
Infiltracin subcutnea con lidocana 1%
Lnea media insertar aguja en punto medio entre ombligo y snfisis pubiana.
Lateral cuadrante inferior derecho o izquierdo en el rea limitada por el borde lateral del recto
abdominal, la lnea entre el ombligo y espina ilaca anterosuperior, y la lnea entre la espina ilaca anterosuperior
y la snfisis pubiana.
Puncionar con aguja ejerciendo presin negativa.
Puncin diagnstica 20-30 mL
Reposicin vol ev con 10 grs albmina al 25% por cada lt de ascitis para prevenir hipovolemia e
hipotensin.

Complicaciones:
Lesiones de asa o de vejiga
Hemorragia intraperitoneal por lesin vaso mesentrico.
Hematoma vaina de los rectos o pared abdominalpor lesin vasos epigstricos inferiores
Fstulas por fuga de lquido desde sitio puncin.
Peritonitis
Abceso pared.

105.- Anoscopia.
Instrumento metlico que se introduce por el ano, tienen luz propia.
Con este examen se visualizan patologas de los ltimos 6 cm de recto, como hemorroides
internas.

108.- INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

INTUBACION OROTRAQUEAL

Tcnica:
Laringoscopio. Existen dos tipos de palas: recta (Millar) y la curva (Macintosh)
Con la pala curva, la punta se inserta en la vallcula (espacio entre base de la lengua y porcin farngea
de la epiglotis).
Con la pala recta, el extremo se pone por debajo de la superficie larngea de la epiglotis.
Debe colocarse al paciente con la cabeza elevada aprox 10 cm, y la mandbula desplazada caba
adelante
Con la mano izquierda se sostiene el laringoscopio. Se inserta el laringoscopio en el lado derecho de la
boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. OJO con comprimir los labios entre la pala y los dientes. Se
avanza la pala por la lnea media hasta que se ve la epiglotis. Se elevan la lengua y partes blandas farngeas para
exponer la abertura gltica.
Tamao del tubo endotraqueal: segn edad, constitucin del paciente y tipo de ciruga. Generalmente en
mujeres tubo 7 mm y en hombres de 8 mm.
Se introduce el tubo con la mano derecha, a traves de la cuerdas vocales.
Se infla el cuff en presencia de VPP de 20-30 cm H2O.
Verificacin tubo en posicin: deteccion CO2 telespiratorio, auscultacin simtrica ambos campos
pulmonares.
Fijar el tubo.

Complicaciones:
Lesin de labios o lengua
Lesiones dentarias
Traumatismo mucosa traqueal o farngea
Desgarros traqueales
Separacin cartlagos aritenoides
Lesin de cuerdas vocales

112-113.- Ileostoma-Colostoma

Ostoma: Apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo
comprometer aparato digestivo o urinario.

Ileostoma: Apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. La ileostoma debe ser siempre protruida, 2-3
cm. sobre el plano de la piel, ya que el contenido ileal es ms lquido y muy rico en enzimas proteolticas que
daan la piel al estar expuestos a ella. En general se hacen en cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo
del ombligo. Indicaciones han ido en baja: La ileostoma temporal (en asa) se utiliza para proteger anastomosis
cabo-distales bajas y reservorios. La ileostoma terminal se reserva para pacientes sometidos a proctocolectoma
total, como aquellos portadores de enfermedad de Crohn extensa. Este tipo de ostomas se confeccionan a partir
de una porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo, que se saca a travs de una apertura en la pared abdominal. El
mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurtico con suturas permanentes. La porcin
exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. Algunos pacientes presentan
litiasis renal debido al estado permanente de deshidratacin al que se ven sometidos. Adems, la prdida de
sales biliares y la interrupcin de la circulacin entero-heptica aumentan la incidencia de colelitiasis en estos
pacientes.

Colostoma: Apertura del colon a la piel de la pared abdominal. Las patologas mas frecuentemente asociadas a
la indicacin de esta tcnica son: obstruccin (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias
del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o isqumicas); perforacin asociada a peritonitis
localizada o generalizada; traumatismos de intestino grueso; e intervenciones quirrgicas, que requieran
proteccin temporal (anastomosis colo-anales) o bien permanente (reseccin total de recto y aparato
esfinteriano). Dependiendo de la patologa que provoc la intervencin, ser el tipo de colostoma que se utilice.

Las colostomas terminales (derivacin completa del trnsito) se colocan en el cuadrante inferior izquierdo, por
debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y
tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen.
Las colostomas en asa permite desviar el trnsito en temporalmente, sin desviarlo en forma
completa. Se usa para proteger anastomosis difciles de realizar. Por ejemplo reseccin
anterior baja, anastomosis colo-anales, en traumatismo de recto para proteger la reparacin,
desviar el trnsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves,
como en la gangrena de Fournier. Esta tcnica consiste en extraer un asa de colon a la
superficie de la piel, a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura
con un vstago de vidrio o plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7 - 10 das, lo
cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia
la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En general estas colostomas maduran en
forma inmediata, es decir se hacen funcionales al finalizar el cierre de la pared abdominal.
114.- Conceptos generales de hipertensin portal (HTP)
Definicin: Aumento patolgico de la presin hidrosttica en la vena porta, causada por obstruccin anatmica
o funcional del flujo sanguneo el sistema venoso portal. Presin portal normal: 7-10 mmHg. Sobre 12 mmHg se
comienzan a ver la clnica de la HTP, especialmente en cirrticos. Esta anormalidad se mantiene en el tiempo por
un desbalance entre el flujo y la resistencia vascular del territorio portal, ya que el flujo esplcnico aumenta de
manera progresiva, lo que condiciona un incremento tambin progresivo de la presin portal.
Clasificacin y etiologa: Segn lugar donde se produce la obstruccin; post-sinusoidal: si la obstruccin al
flujo venoso ocurre en la circulacin supraheptica, como es el caso del Budd-Chiari o enfermedad veno
oclusiva; sinusoidal: es el caso de la cirrosis (causa cerca del 80% de las HTP) y otras enfermedades del
parnquima heptico; presinusoidal: es el caso de fstula AV esplnica, trombosis de la vena porta o esplnica, y
la esquistosomiasis.
Clnica y Complicaciones:
a) Aumento de la circulacin colateral: Vrices esofgicas, cuyo sangrado implica una mortalidad cercana
al 30%, y una recurrencia del 70% a dos aos; fondo gstrico; cabeza de medusa; vrices hemorroidales
b) Aumento del volumen plasmtico
c) Ascitis- Sndrome hepatorrenal -PBE
d) Derivacin portosistmica-Encefalopata heptica

115.- Asepsia y Antisepsia

Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patgenos a un medio. Entre
las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital estn: tcnicas de aislamiento de
determinados pacientes; indumentaria adecuada; cmaras de flujo laminar; desinfeccin y la preparacin del
personal.
Antisepsia: acciones que conducen a la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes en un medio.
Elementos claves son la desinfeccin (destruccin de microorganismos en objetos inanimados), la
descontaminacin (remocin mecnica de microorganismos de los objetos) y la esterilizacin (eliminacin
completa de toda forma de vida microbiana) Para conseguir cada uno de estos fines se utilizan los antispticos,
que son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, los
desinfectantes, germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies; y los
mtodos de esterilizacin (vapor o autoclave, calor seco o pupinel, medios qumicos como el xido de etileno o
el fren)

116.- Infeccin quirrgica e intrahospitalaria

Infeccin intrahospitalaria (IIH): Conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo denominador comn
es el haber sido adquiridas en un hospital o en una institucin sanitaria cerrada. Afecta a 5 de cada 100 pacientes,
notificndose al ao en Chile sobre 45.000 IIH, agregando morbilidad, mayor estancia hospitalaria (en promedio
4 das por paciente) y aumento de la letalidad (2% de los infectados), adems de incremento de los costos
hospitalarios. Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble de posibilidades
que los otros de adquirir una IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de infeccin; por
ejemplo: urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras heridas, quemaduras, intestinales,
de sitios de puncin, etc. Para cada una de estas infecciones, se ha determinado diferentes
factores de riesgo tanto intrnsecos (caractersticas inherentes del paciente como edad, sexo,
patologas asociadas) como extrnsecos (asepsia, antisepsia, procedimientos invasivos, tipo de
flora microbiana). Como predisponentes se considera, por ejemplo, la cateterizacin del
aparato urinario, sobre todo en sistemas abiertos, y para la infeccin de la herida quirrgica la
duracin prolongada en la estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del
acto quirrgico, el tipo de herida, el no uso de antibiticos profilcticos y otros.

Tipo de herida Riesgo infeccin Profilaxis ATB

Limpia: Qx Electiva, sobre 4% No (con excepciones)

tejidos no inflamados, sin
penetracin de va area,
digestiva o genitourinaria.
 Limpia-contaminada: Apertura de 5 - 15% Si (salvo excepciones)
cavidades area, digestiva o
genitourinaria. Sin vertido
importante de contenido.
Apendicectoma, colecistectoma.

Contaminada: Incisin sobre 16 - 25% Si (en todos los casos)

tejidos inflamados, sin pus.
Apertura de tubo digestivo con
vertido importante del contenido.
Heridas accidentales recientes.
Grave transgresin de la tcnica
asptica.

Sucia: Heridas accidentales con 25 - 40% Si (ms bien tratamiento)

tejido desvitalizados, cuerpos
extraos, contaminacin fecal,
etc. Perforaciones viscerales,
incisin sobre tejidos inflamados
con pus.

Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en menor importancia la
infeccin de la herida operatoria (24%) y la infeccin respiratoria (20%)

118.- Conceptos bsicos de anestesia general

DEFINICION
El objetivo de la anestesia es permitir que los pacientes se sometan a ciruga en forma segura y sin sufrimiento.
La anestesia general puede ser entendida como una intervencin farmacolgica usada para producir un estado
reversible de depresin de la actividad neuronal central, suprimiendo la conciencia y la habilidad del organismo
para responder a estmulos nociceptivos.
Este concepto general, hoy en da, gracias al desarrollo farmacolgico, es posible definirlo en base a objetivos
ms especficos. Los objetivos bsicos de la anestesia general actualmente son supresin de la conciencia,
analgesia, supresin de la respuesta motora y supresin o estabilizacin de las respuestas fisiolgicas a los
estmulos nociceptivos.

ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA

Evaluacin Preoperatoria
El acto anestsico ya sea que se realice con anestesia regional o general comienza con la evaluacin
preoperatoria. La informacin aqu recabada permitir preparar al paciente mdica y psicolgicamente, planificar
la ciruga en trminos de monitorizacin, tcnica anestsica, drogas en particular que decidamos usar y cuidados
postoperatorios.

Monitorizacin
La monitorizacin durante y despus de la anestesia tiene como objetivo pesquisar cambios en las funciones
fisiolgicas con el nico fin de disminuir al mximo la morbi-mortalidad del acto quirrgico. Dependiendo de la
patologa del paciente y del tipo de ciruga, se debe ir adecuando la monitorizacin.
Una monitorizacin bsica incluye un registro electrocardiogrfico, presin arterial no invasiva, oximetra de
pulso y capnografa. Otras mediciones que pueden realizarse son: presin arterial directa, presin venosa central,
temperatura central o perifrica, grado de bloqueo neuromuscular, diuresis, anlisis de gases sanguneos,
mediciones de presin intracraneana, tonometra gstrica, monitoreo de profundidad hipntica.

Induccin
Durante la induccin se lleva al paciente desde el estado de vigilia a la de inconciencia y profundizando este
estado se llega al nivel en que no hay respuesta al estmulo quirrgico.
Mantencin
En la mantencin se realiza una administracin ya sea en forma continua o intermitente de las drogas usadas para
lograr los objetivos propuestos de hipnosis, analgesia y relajacin muscular. En la actualidad se prefiere usar
agentes especficos para cada objetivo propuesto de tal manera de usar la menor pero eficaz dosis de cada droga
y disminuir los efectos no deseados de cada una de ellas.

Despertar
Al finalizar la cirugia la anestesia se termina al suspender la administracin de las drogas usadas durante la
mantencion, esperando el cese de sus efectos farmacolgicos por eliminacin o metabolizacion y en algunos
casos por el uso de antagonistas farmacologicos. Este es un perodo de riesgo para el paciente. La transicin a la
recuperacin de sus funciones amenaza la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodnmica.

119.- Conceptos Bsicos de Anestesia Regional

Ana Mara Oliveros Weitzel
La Anestesia Regional es un trmino acuado por Cushing en 1900 y se refiere tanto a la tcnica como al efecto y
puede definirse como: Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible.
Clasificacin:
Infiltracin Local: corresponde a la anestesia de terminaciones nerviosas, tal como la infiltracin subcutnea de
anestsico local.
Bloqueo Nervioso Perifrico: Anestesia Radicular: implica la anestesia de una o ms races nerviosas,
como por ejemplo el bloqueo dentario, la anestesia regional endovenosa (bloqueo de Bier), etc.
Anestesia Troncular: es el bloqueo de uno o ms troncos nerviosos, tal como el bloqueo de plexos.
Bloqueo Nervioso Neuroaxial: generalmente la anestesia regional se asocia a este subgrupo. Entre ellas se
incluyen la anestesia epidural, subaracnodea y combinada, que se discutirn ms adelante.
Evaluacin Preoperatoria
Evaluacin completa, que debe traducirse posteriormente en un plan anestsico. De esta manera se reduce al
mximo la morbilidad de cada procedimiento.
Historia: diagnstico y la tcnica quirrgica. Antecedentes mdico-quirrgicos, Alergias y Riesgo ASA.
Ex. Fsico: Signos vitales, peso, EF general, nfasis en cardiopulmonar y neurolgico, signos hipovolemia o
sepsis, Va area, Infeccin local en sitios de puncin.
Laboratorio: individualizado, dependiendo de antecedentes, hallazgos y procedimiento quirrgico.
As, se define si el paciente es candidato a una anestesia neuroaxial. Se debe participar al paciente los
procedimientos a realizar y obtener el consentimiento informado por parte de l mismo o de la persona
responsable del paciente.
Indicacin
Puede ser usada en una gran variedad de procedimientos quirrgicos.
Ventajas: preservar la conciencia, va area permeable y protegida, monitorizacin de respuesta analgsica
continua, las pacientes pueden cooperar durante el parto, recuperacin sin dolor y titulable. Supresin de la
respuesta al estrs, en especial al usar anestsicos locales neuroaxiales luego de ciruga abdominal.
Desventajas: ansiedad frente al procedimiento, operador con experiencia, una mayor latencia que a. general,
efectividad variable, imposibilidad de usarla en todo tipo de ciruga, potenciales efectos colaterales derivados de
las drogas usadas y riesgo de complicaciones neurolgicas permanentes.
Contraindicaciones: Absolutas: Rechazo a la tcnica, Coagulopatas, Infeccin sitio de puncin, Sepsis,
Hipertensin endocraneana. Relativas: Alergia a AL, Hipovolemia, Alteracin SNC, Inhibidores plaquetarios.
Administracin
El xito de la anestesia regional se basa en depositar un anestsico local en la proximidad de las fibras de un
nervio. Se requiere un adecuado conocimiento anatmico y fisiolgico, para as predecir la evolucin y
comprender los cambios en la adaptacin debidos a la tcnica utilizada, al bloqueo diferencial, etc.
Drogas: anestsicos locales y opiceos. Existen adems otras drogas coadyuvantes para disminuir la latencia,
prolongar el efecto o mejorar la calidad del bloqueo.
Tcnica: Procedimiento explicado y aceptado, se monitoriza, previo a cualquier maniobra, con ECG, oximetra
de pulso y presin arterial no invasiva. En el caso de la a. neuroaxial, se elige la posicin: decbito lateral o
sentado, dependiendo de la preferencia del operador, disponibilidad por parte del paciente o bien buscando un
nivel anestsico determinado cuando se usan drogas no isobricas por va intratecal. Una vez realizada la asepsia
de manos y campo, se procede a la puncin.
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o paramediana. Estos espacios se
identifican a partir de la lnea de Tuffier, que une ambas espinas ilacas psterosuperiores y que atraviesa el
proceso espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel y a travs de l, la aguja espinal de un calibre muy
fino (25-27G) cuyo extremo puede ser punta de lpiz o biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y
luego perforar la duramadre y aracnoides para acceder al espacio subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y
las races nerviosas. Es el reflujo del LCR caractersticamente claro y transparente el que nos permite asegurar
haber llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este motivo, posible realizarlo desde la
columna cervical hasta el hiato sacro (caudal). Se anestesia la piel y se introduce una aguja o trcar epidural
entre dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la tcnica de prdida de resistencia al llegar al espacio
peridural. Se puede inyectar el anestsico por el trocar o instalar a travs de ste, un catter para la
administracin posterior de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y peridural en forma conjunta. La ms
utilizada actualmente es la de trcar espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada de la dosis para alcanzar el nivel o la
duracin necesaria.
Cambios autonmicos: bloqueo global de fibras nerviosas, especialmente de las fibras simpticas que
acompaan a las races toraco-lumbares, desbalance entre el sistema simptico y parasimptico, predominando
este ltimo.
Cambios cardiovasculares: La interrupcin del tono simptico produce vasodilatacin y venodilatacin, siendo
este ltimo responsable principal de la cada del retorno venoso e hipotensin, adems de favorecer la
bradicardia.
Cambios respiratorios: alteracin de la percepcin del movimiento de la caja torcica y sensacin de disnea. En
pacientes respiratorios crnicos un nivel alto puede precipitar una insuficiencia respiratoria.
Espinal total: difusin de anestsico local hasta alcanzar nivel de tronco. Implica compromiso de conciencia,
hipotensin severa, bradicardia y paro respiratorio. Ocurre normalmente ante la inyeccin de una masa de droga
superior a la indicada. Es ms probable en relacin a una tcnica peridural con inyeccin subaracnoidea.
Lumbago: puede ocurrir hasta en un 30% luego de una a. peridural. Puede estar dado por trauma en el
procedimiento, irritacin por drogas, o elongacin msculo-ligamentosa por la posicin y el grado de relajo
musc.
Cefalea postpuncin dural: es el cuadro asociado a la a. espinal en particular, mas temido por los pacientes junto
con el dao neurolgico permanente (aunque ste con poco fundamento). Ocurre por puncin de la dura
advertida o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica: cefalea fronto-occipital que se inicia en general entre
las 24 y 48 horas, que empeora al erguirse y alivia con el reposo en decbito dorsal. Puede estar acompaado de
tinitus, fotopsias y otras alteraciones visuales, nauseas y vmitos. Son factores de riesgo el dimetro del trocar el
tipo de punta de la aguja, la orientacin del bisel, el embarazo, la edad, nmero de punciones y antecedentes
previos. El tratamiento consiste en reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena y parche de sangre, que
consiste en inyectar, a travs de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son txicos en especial a nivel de sistema
nervioso central y cardiaco. Esta complicacin es prcticamente exclusiva de la tcnica peridural (entre las
neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa o arterial) directa por el trocar o el catter. Otra
es el uso de una masa mayor a la recomendada y su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos txicos.
Entre las drogas, destacan la lidocana que tiene una la relacin entre dosis teraputica y letal muy amplia, y
bupivacana, que posee un rango mas estrecho y puede provocar rpidamente arritmias de difcil manejo y
muerte. El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales es bsicamente de soporte mientras se espera
que disminuyan los niveles del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja frecuencia estimada en 0.03 a 0.1% de
todas las a. espinales y peridurales. Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los mecanismos posibles son varios:
lesin traumtica por el trocar, irritacin por drogas anestsicas o la inyeccin de una droga equivocada;
compresin medular por un hematoma o una absceso; isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor;
tumores medulares no diagnosticados previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego de a. espinal. Se relaciona
con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve espontneamente a las 72 hrs.

Referencias:
Dr. Hctor Lacassie, Dr. Juan Carlos de la Cuadra, Anestesia Regional Neuroaxial. Apuntes para Alumnos
de Medicina (MEC 251), 2004.
P. Barash, B. Cullen, Handbook of Clinical Anesthesia. 4th Edition LW&W, 2001.
W. Hurford, M. Bailin, Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia, 5 Edicin Marban,
1999.
120.- INJERTOS DE PIEL
Definicin: Transplante de piel de un sitio a otro, son avasculares y se usan para cubrir defectos grandes que no
cerrarn con cierre 1 ni 2, o defectos crnicos (autlogo, heterlogo).
Tipos: Espesor parcial (delgado, medio, grueso): Incluye epidermis + porcin variable de dermis, se usan
cuando esttica no es primordial en sitio receptor, o en defectos muy grandes (son expandibles). Mientras ms
delgado ms probabilidades que prenda, pero mayor retraccin del injerto. Zonas dadoras: muslos, nalgas o
zona medial brazos, zona dadora cicatriza por reepitelizacin. Se obtienen con dermtomos.
Espesor total: Incluye epidermis + toda la dermis. Se usan cuando resultado esttico es importante (menor
retraccin, grosor y color similar zona receptora), en defectos de menor tamao (limite por zona dadora). Zona
dadora: piel retroauricular, ingle, supraclavicular, hay que realizar cierre primario en zona dadora, se extraen con
bistur y deben adelgazarse (sacar grasa subcutnea) para que prendan.
Fisiologa: 1 fase: imbibicin plasmtica (24- 48 hrs), injerto se nutre por difusin, es de color blanco y parece
edematoso. 2 fase: inosculacin (2 a 7 da), anastomosis entre capilares del injerto y el lecho. Es de color rojo.
Linfticos y reinervacin a partir de 1 semana.
Condiciones: zona receptora bien irrigada, injerto debe quedar en aposicin sin sangre ni edema entre l y el
lecho, debe quedar inmvil (por inosculacin)
Tcnica: espesor parcial se perfora (permite drenaje y expansin), se sutura con puntos separados, se deja un
apsito compresivo, inmovilizar por una semana (con frula si es extremidad)
Complicaciones: necrosis del injerto, hematoma, infeccin, seroma, contraccin.

COLGAJOS DE PIEL
Definicin: Lengeta de tejido transferido de un sitio a otro, la vasculatura del tejido se mantiene por su
pedculo. Se usan para cubrir grandes defectos en los cuales el injerto no est indicado (Ej. cara, sobre hueso,
heridas con pobre irrigacin o infectadas)
Tipos: Aleatorios: Reciben su irrigacin del plexo subdrmico va perforantes musculocutneas en la base del
colgajo, son de tamao limitado, se clasifican de acuerdo al tipo de movimiento: de avance: para defectos
pequeos, rotacional: semicircular para defectos triangulares, de transposicin: gira en torno al la base (z
plasta, romboide, triangular).
Axiales: contienen vasos cutneos que corren en el eje longitudinal del colgajo. Tienen mejor irrigacin que los
aleatorios y pueden ser de mayor tamao. El largo est limitado por el largo de la arteria cutnea y el rea
adicional de piel distal irrigada aleatoriamente por el plexo subdrmico.
Fsciocutneos: consisten en piel, subcutneo y la fascia. Se irrigan por perforantes musculocutneas que vienen
directamente de arterias mayores. Son mejor irrigados que los aleatorios.
Musculares y miocutneos: Los msculos se pueden transferir a defectos adyacentes si se preserva su pedculo.
La piel puede transferirse con el msculo adyacente irrigndose por las perforantes musculocutneas
Tejido libre: Consiste en disecar el pedculo de la piel y seccionar los vasos y reanastomosarlos por microciruga
a vasos de zona receptora.

132.- VIA AEREA Y TRAUMA CERVICAL

INTRODUCCION
El control y manejo de la va area constituye un punto de gran importancia en pacientes que requieren anestesia
o reanimacin respiratoria o hemodinmica. La mantencin de una va area satisfactoria puede obtenerse de
diversas maneras, que incluyen desde el retiro de elementos extraos o secreciones, hasta la intubacin traqueal.
Esta ltima tcnica, realizada correctamente es la manera ms segura y efectiva de proteger la va area, y de
obtener una adecuada ventilacin alveolar. La importancia de un correcto manejo de la va area se aprecia al
analizar la mortalidad atribuible a la anestesia, en la que un inadecuado manejo ha sido causa de hasta un 30% de
la mortalidad de ste origen, o en ms de un 85% de los juicios por dao cerebral hipxico o muerte del paciente,
han sido responsabilidad de problemas de manejo de va area.
TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)
No todos los TRM presentan inestabilidad de columna cervical pero mientras se desconozca si el paciente la
presenta, la intubacin debe realizarse sin movilizar el cuello. Si no existen evidencias que hagan sospechar
fractura de base de crneo se puede intubar vigil por la nariz, a ciegas o con un fibrobroncoscopio, tomando las
medidas para evitar que el paciente tosa y movilice el cuello. Cuando se dispone de ayuda suficiente y personal
entrenado, puede practicarse una intubacin a seis manos. En esta tcnica, un operador inmoviliza y tracciona la
cabeza en el sentido del eje longitudinal del cuerpo, otro estabiliza la columna con una mano sobre el cartlago
tiroides y otra en el dorso del cuello, y el tercero intuba sin hiperextender ni flectar el cuello.
Diagnstico de inestabilidad de columna cervical
Un nmero importante de lesiones inestables de columna cervical puede pasar desapercibidos, debido
principalmente a la ejecucin de estudios radiolgicos incompletos. Un adecuado estudio debe incluir
proyecciones anteriores y laterales; incluyendo visualizacin de C7 y una proyeccin anteroposterior de C1 y C2
a travs de la boca abierta. Si se encuentran alteraciones radiogrficas sugerentes de inestabilidad, el estudio
debe ser ampliado mediante ejecucin de imgenes tomogrficas.
Los cuerpos vertebrales deben estar alineados unos sobre otros, las apfisis espinosas alineadas y prximas,
excepto C2 y C3, y la arquitectura de las vrtebras debe estar conservada.

Elementos sugerentes de lesin son:

1) Disrupciones de la arquitectura normal de las vrtebras.
2) Aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales:
C1.- Mayor de 10 mm
C2.- Mayor de 5 mm
C3.- Mayor de 7 mm
C5.- Mayor de 20 mm
3) Separacin atlanto-odontoidea mayor de 3 mm.

Altamente sugerentes de inestabilidad son:

1) Anterolistesis mayor de 3,5 mm
2) Acuamiento mayor de 11 en caras superiores de vrtebras adyacentes
3) Dislocacin facetaria unilateral o luxacin bilateral en la radiografa AP
4) Espacio atlanto-odontoideo mayor de 3 mm
5) Ausencia de correspondencia entre facetas de C2 y cndilos articulares occipitales.

Un paciente con una lesin inestable de columna cervical corre el riesgo de sufrir dao o agravacin de una
lesin medular durante la intubacin. Este riesgo puede ser disminuido si se toman las providencias del caso para
evitar la movilizacin del segmento inestable durante la maniobra. A los problemas originados por la
inestabilidad de la columna, debe tenerse presente que estos pacientes pueden presentarse en fase de shock
medular, que determina importantes alteraciones como dilatacin gstrica aguda, disminucin de volmenes
pulmonares respiratorias e hipotensin, que pueden complicar las maniobras de control de la va area.

167.- UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA

- Diagnstico Sindromtico:
Sntomas Obstructivos: Disminucin del calibre y fuerza del chorro, latencia, esfuerzo, intermitencia, goteo
terminal y vaciamiento incompleto. En casos extremos retencin urinaria e incontinencia por rebalse.
Sntomas Irritativos: Nicturia, urgencia, polaquiuria y disuria.
Antecedentes: Edad, ETS, C. Prstata (personal y familiar), traumatismo columna lumbar, diabetes, litiasis.

Ex Fsico: Globo vesical

Taquicardia, palidez, hipertensin y taquipnea, son signos tardos de IRC.
Tacto rectal: Tamao, consistencia, existencia de ndulos e induraciones, aportan valiosos datos
acerca de la probable etiologa y eventual via de resolucin. Importante: nunca realizar si el paciente presenta
globo vesical, ya que lo falsea.
Hemorroides y hernias: como signos de un aumento en la presin intraabdominal para orinar.

- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Resto: derivacin al especialista.

168.- HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

- Diagnstico Sindromtico: Similar a la UOB
- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Derivacin a la especialista.

169.- Estenosis uretral

Congnita: Patologa poco comn. La obstruccin severa puede causar alteraciones en vejiga
e hidronefrosis, con sntomas de obstruccin (urgencia y aumento de la frecuencia miccional)
o infeccin urinaria. La urografa de eliminacin y la uretrocistografia miccional a menudo
muestran la lesin y la extensin de la obstruccin. La uretrocistografa retrograda entrega
tambin informacin importante. La cistoscopia se debe realizar en todo paciente con
sospecha de estenosis uretral. La endoscopa puede cumplir un rol terapetico, especialmente
en lesiones diafragmticas, mediante dilatacin o uretrotoma. En ocasiones es necesario
repetir este procedimiento a fin de eliminar la estenosis y si la obstruccin persiste se puede
llegar a requerir reparacin quirrgica mediante uretroplasta. Valvas de uretra posterior: Es
la lesin uretral obstructiva ms comn en nios y recin nacidos, presente slo en el sexo
masculino en la uretra prosttica distal. Corresponde a dobleces de la mucosa que determinan
diferentes grados de obstruccin, con sntomas obstructivos, hidronefrosis con masa
abdominal palpable, infeccin y sepsis asociada. Su deteccin temprana es la mejor manera de
preservar la funcin renal.
Adquirida. Definicin: Patologa comn en hombres pero rara en mujeres. La mayora son
debido a infeccin o trauma. Aunque actualmente la uretritis gonoccica es causa rara de
estenosis, las infecciones persisten como causa etiolgica de estenosis, especialmente
asociadas al uso de sondas por largo tiempo. Las sondas e instrumentos grandes tienen mayor
posibilidad de causar isquemia y trauma interno. Traumas externos pueden lesionar parcial o
completamente la uretra y causar complejas y severas estenosis. Las estenosis uretrales
corresponden a estrechamientos fibrticos, los cuales restringen el flujo urinario y causan
dilatacin de la uretra proximal y los conductos prostticos. La prostatitis y la hipertrofia de la
musculatura vesical, con aumento del residuo miccional, son complicaciones frecuentes. La
obstruccin severa y prolongada puede llevar descompensacin de la unin ureterovesical,
reflujo, hidronefrosis e insuficiencia renal. Las infecciones tambin son frecuentes
secundarias a stasis urinario. Clnica: Disminucin en el chorro urinario es lo ms frecuente,
en ocasiones asociados a sntomas infecciosos. Puede existir chorro diseminado o doble
adems de goteo post-miccional. En la prostatitis crnica podemos encontrar descarga uretral
crnica. La retencin urinaria aguda es rara excepto en casos de infeccin o desarrollo de
obstruccin prosttica. Aumento en la frecuencia miccional y disuria leve pueden presentarse
al inicio del cuadro. En ocasiones se puede palpar induracin en la zona de la estenosis,
adems se pueden palpar masas a lo largo de la uretra correspondientes a abscesos
periuretrales. Laboratorio: Se debe determinar el flujo urinario. En estenosis con
sintomatologa, el flujo urinario es menor a 10mL/s (Normal 20mL/s). Se debe tomar
urocultivo y sedimento. En general hay piuria asptica. Imgenes: En la urografa o
uretrocistografa miccional se puede observar la localizacin y extensin de la estenosis. La
ultrasonografa tambin se puede utilizar como mtodo diagnostico, especialmente para
evaluar la presencia de fstulas uretrales, divertculos, clculos vesicales, trabeculaciones o
divertculos. Examen instrumental: La uretroscopa nos permite visualizar la estenosis,
ayudando a determinar la extensin, localizacin y grado de cicatrizacin. Diagnstico
diferencial: La obstruccin prosttica benigna o maligna puede ocasionar sintomatologa
similar. Despus de la ciruga prosttica, la contraccin del cuello vesical puede llevar a un
cuadro parecido. El carcinoma de uretra se asocia a menudo con estenosis, la endoscopia
muestra una lesin irregular, y la biopsia establece el diagnstico. Complicaciones: Prostatitis
crnica, cistitis, infeccin urinaria crnica, divertculos, fstulas uretrocutaneas, abscesos
periuretrales y carcinoma de uretra. Tratamiento: Dilatacin: usualmente no es curativa, pero
rompe el tejido cicatrizal y aumenta el lumen, sin embargo el tejido cicatrizal se regenera con
el tiempo. Puede ser usada inicialmente en pacientes con sntomas severos de retencin
urinaria crnica. El sangrado y el dolor son las principales complicaciones de este
procedimiento. Uretrotoma bajo visin endoscpica directa: Se realiza mediante un filo unido
al endoscopio, con el cual se realizan incisiones dorsales. El xito de este procedimiento a
corto plazo es de 70-80%, sin embargo, a largo plazo, el xito es mucho menor.
Reconstruccin quirrgica: Si la uretrotoma falla, se debe realizar reparacin quirrgica. En
estenosis cortas (<2cm) de la uretra anterior se debe realizar escisin y anastomosis primaria.
Estenosis mayores de 2 cm. deben ser corregidas mediante uretroplastia con injerto.
Pronstico: La estenosis no se debe considerar curada hasta un ao post-procedimiento.
Flujimetra y uretrograma son tiles para determinar el grado de obstruccin residual.
170.- CNCER DE PRSTATA
- Diagnstico Sindromtico: similares a UOB, hematuria macro o microscpica, dolor seo, anemia, HUN
(tardos). Hallazgo en tamizaje con APE.
- Tratamiento inicial: Derivacin al especialista.

171.- UROLITIASIS
- Diagnstico Especfico:
Imgenes: depende de la disponibilidad del centro
- PIV: Entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria, nivel de obstruccin, su repercusin e
hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin permite evaluar
las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo
(radiolcido o radiopaco). Requiere preparacin intestinal, funcin renal suficiente (Crea< 2 y/o Clcr > 30 ml/hr)
y ausencia de alergia al contraste.
-Ecografa + Rx renal y vesical simple: Tambin requiere de preparacin intestinal. Rx. Permite ver litiasis > 3
mm. Eco: operador dependiente, no muestra ureter lumbar, hidronefrosis no muestra signos ecogrficos antes de
6 hrs. de iniciado el cuadro.
- Pielo-TAC: detecta hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo radiolcidos desde el rin y a lo largo de
todo el urter. Rpido (minutos), operador independiente, no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su
gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del
dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. No informa de la composicin
del clculo, ni del urter distal. Caro.
- UPR (uretero pielografa retrgrada) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin
causa clara por los exmenes anteriores. Requiere pabelln.
Tratamiento:
-Dolor. Analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas
cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse
opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario
hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en forma ambulatoria
(PIV).
-Si al cuadro se asocia infeccin de la va urinaria= Derivacin URGENTE para
descompresin y vaciamiento de la va urinaria.

172.- ITU ALTA Y BAJA

- Bacteriuria asintomtica: urocultivos > 100000 col en mujeres asintomticas. Tratamiento
= CA, slo en pacientes con factores de riesgo: diabticos, monorrenos, pacientes con
malformaciones, valvulopatas, embarazadas (nicas de este grupo que quedan con profilaxis)
- Cistitis aguda: Sntomas irritativos, orinas turbias de mal olor, sin fiebre, con o sin dolor
hipogstrico. En todos, solicitar sedimento y urocultivo. Tratamiento puede iniciarse en forma
emprica. Duracin = 3 das. Nitrofurantona 100 mg c/12 hrs, Cefradina 500 mg c/8 hrs,
Cefadroxilo 1 gr da. NO Cotrimoxazol (Mucha resistencia), Ciprofloxacino 2 lnea. Control
con sedimento y urocultivo en 10 das.
- Pielonefritis Aguda: Aparicin brusca de fiebre y calofros (solemne), dolor lumbar
habitualmente unilateral con o sin sntomas de cistitis aguda. Sntomas gastrointestinales
asociados (nuseas, vmitos e incluso diarrea). Al examen: febril, intoxicado, taquicrdico,
sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal y puo percusin positiva
en la fosa lumbar. Los exmenes de laboratorio son compatibles con una infeccin sistmica.
Diagnstico diferencial: Neumopatas, infecciones intraabdominales, pancreatitis aguda, y
Abscesos renales o perirrenales, etc. Enfermos jvenes sin evidencias de bacteremia
significativa y sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser
ambulatorio. Tratamiento: (Luego de Sd. Orina y Urocultivo) Aminoglucsidos,
cefalosporinas de 1- 3 generacin o quinolonas, asociadas o no a ampicilina, para cubrir el
enterococo. Reposo, con hidratacin abundante. Si fiebre no cae en 1 48-72 hrs, solicitar Eco
o TAC de abdomen para buscar factores de persistencia o bacteruiria no resuelta. Control con
sedimento y urocultivo en 10 das post-alta.
- Absceso Renal: Corticales = Hematgenos G+ (cutneos por lo gral) y medulares =
urinarios G-. El cuadro clnico es inespecfico y simula una pielonefritis aguda, por lo que
debe existir un alto ndice de sospecha para lograr el diagnstico. Habitualmente se presenta
en pacientes inmunocomprometidos (diabticos), hay fiebre alta, calofros, dolor lumbar
muchas veces sin evidencias de sntomas urinarios. El paciente se ve intoxicado o incluso
presentarse con un shock sptico. Los exmenes de laboratorio apuntan a un cuadro sptico, e
incluso los exmenes de orina pueden ser normales si no hay comunicacin del absceso con la
va urinaria (especialmente en los corticales). Eco orienta, pero en 1s instancias puede ser
normal. TAC de eleccin. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos de amplio espectro,
con cobertura para Gram(+) y Gram(-), cloxacilina + aminoglucsidos; cefalosporinas de 2-3
generacin y el drenaje. Derivacin a especialista.
- Absceso perinefrtico: Cuadro clnico abigarrado e inespecfico, se debe sospechar su
presencia en sndromes febriles prolongados, PA de evolucin trpida, pacientes
inmunocomprometidos, etc. La fiebre es la regla; puede haber dolor en la fosa lumbar con la
presencia de una masa palpable. El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente
sugerentes del absceso. Si hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para
movilizar la cadera. Sd. Orina 30% son normales y Urocultivos en un 40%. TAC de regla.
Tratamiento: ATB Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generacin y
metronidazol. Derivacin urgente.

173.- Incontinencia urinaria

Definicin: Es la prdida involuntaria de orina cuando la presin intravesical excede la presin mxima de
uretra. La prdida de orina asociada al aumento de la presin abdominal, en ausencia de contraccin del detrusor,
se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo; mientras que la prdida de orina asociada a aumento de la
presin intravesical secundaria a una contraccin del detrusor se denomina urge-incontinencia.
Incontinencia de esfuerzo: Presente en mujeres de mediana edad (multparas de partos vaginales), ocasiona
situaciones socialmente embarazosas, con una incidencia estimada de 30% en las mujeres adultas. La
incontinencia de esfuerzo genuina presenta debilidad del piso plvico, con aumento en la movilidad del
segmento vesicouretral, lo que determina una insuficiencia en la musculatura esfinteriana. La estructura
intrnseca del esfnter es normal, sin embargo, pierde eficacia debido a la movilidad y prdida de soporte. La
posicin anatmica anormal y la movilidad excesiva son indispensables para el diagnstico de incontinencia de
esfuerzo. Caractersticas urodinamicas: Presin. Las pacientes presentan un perfil de presin de uretra baja con
presin de cierre disminuida (en condiciones normales la diferencial de presiones es favorable al esfnter, en ms
de 50 cm de H2O), esto vara de acuerdo al grado de movilidad de la uretra, lo que se demuestra mejor cuando la
vejiga esta distendida. Longitud funcional uretral. La longitud anatmica de la uretra est conservada, sin
embargo, la longitud funcional est invariablemente disminuida, lo que est determinado por la uretra proximal,
ya que sta presenta una presin muy similar la presin intravesical, lo cual determina una eficacia de cierre nula
o muy baja. Respuesta al estrs. Frente al estrs la presin de cierre uretral est disminuida, llevando a prdida
involuntaria de orina, lo que depende del grado de debilidad esfinteriana. Diagnstico: La historia es muy
importante, especialmente el grado de escape urinario, su relacin con la actividad, posicin y el estado de vejiga
llena, el tiempo desde el inicio de los sntomas y su progresin. Conocer acerca de los antecedentes quirrgicos y
obsttricos, medicamentos, hbitos dietticos y enfermedades sistmicas (diabetes). El examen fsico es esencial,
se puede observar laxitud del soporte plvico, presencia de prolapso, cistocele, rectocele y movilidad de la pared
anterior de la vagina; son tiles, tambin, la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en hacer toser a la
paciente observando el escape urinario y su correccin al elevar la unin uretro-vesical y la prueba de Boney,
que demuestra la hipermovilidad de la uretra. El examen neurolgico se debe realizar cuando se sospeche la
presencia de neuropata. Se debe realizar cistografa para evaluar la anormalidad anatmica, aunque puede
encontrarse incontinencias de esfuerzo sin alteraciones anatmicas, y estudio urodinmico para determinar las
caractersticas de la incontinencia. Adems para determinar de manera indirecta el grado de debilidad, se puede
medir la presin de escape esfinteriana, la cual se define como la presin abdominal a vejiga llena, a la que se
produce el escape de orina (en incontinencia de esfuerzo genuina est por sobre los 85 cm H2O). Tratamiento: El
objetivo es lograr una posicin normal del segmento vesicouretral mediante suspensin y soporte. Existen
numerosos acercamientos para lograr este objetivo, desde ejercicios plvicos hasta procedimientos quirrgicos
por va vaginal o suprapbica.
Vejiga inestable: Est caracterizada por inestabilidad del detrusor, con componente esfinteriano normal, anatoma
normal y ausencia de neuropata. Es la segunda causa de incontinencia y se produce por una contraccin brusca
del detrusor, en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajacin del esfnter. Estas
contracciones sbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centmetros de
agua en el grfico de una cistomanometra. La manifestacin de la contraccin brusca del detrusor es el escape
urinario, precedida por escaso margen de tiempo, por la sensacin inminente de orinar. estas contracciones no
inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva. La prdida de orina es habitualmente de
magnitud importante, ya que lo que sucede realmente es que se desencaden una miccin, la que slo puede ser
contrarrestada por la accin voluntaria del esfnter. Las causas de este sndrome han sido separadas en sensitivas,
si se originan en alteraciones anatmicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Clnicamente se
manifiesta por urgencia miccional y polaquiuria, cuando existe un cierto control, o prdida de orina si no existe
control alguno. La confirmacin diagnstica se hace con pruebas urodinmicas, como la cistomanometra, que
muestra las clsicas contracciones no inhibidas. Su tratamiento es con anticolinrgicos en forma permanente o
transitoria, segn la respuesta que se obtenga.

Diagnstico Diferencial
IOE Vejiga inestable
Antecedentes Multiparidad Enuresis
Polaquiuria No siempre Casi siempre
Urgencia Secundarios Primario
Escape "Chorritos" Volumen importante
Ex. Fsico Alteracin ginecolgica Normal o poco alterado
Prueba Marshall M. (+) (-)
Prueba de Boney (+) (-)
Contracciones no
Cistomanometra Sin contracc. no inhib.
inhibidas.

181.- Fimosis
Definicin
La fimosis es una condicin en la cual la piel del prepucio presenta estrechez y no puede ser retrada detrs del
surco balanoprepucial y ni permite descubrir el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta
condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin nacidos); en este perodo el
prepucio se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales. Durante los primeros
aos el acmulo de esmegma (descamacin celular con secrecin sebcea) en el surco coronal, las erecciones y
el crecimiento peniano resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontnea en un alto
porcentaje de los nios. Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en
un alto porcentaje, especialmente en el nio menor. stas se resuelven totalmente en forma espontnea al llegar a
la pubertad. Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%. La
mayora de las fimosis en mayores de tres aos son consecuencia de una retraccin temprana forzada, no
recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrognica.
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin o
miccin dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen
doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El
aseo local y la antibioterapia local u oral, segn el origen y la severidad del cuadro clnico, son la base del
tratamiento.
La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres aos con fimosis o con antecedente de
balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente
otras causales de infeccin urinaria antes de plantear la circuncisin en estos casos.
A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura
anatmica de proteccin y una zona ergena necesaria. La circuncisin no est exenta de complicaciones (0.1%
a 3,5%), entre las que destacan sangrado, infecciones y estenosis. La ms temida es la meatitis estentica, de
difcil tratamiento. Adems se debe considerar el riesgo anestsico asociado a la ciruga, sus costos y el
disconfort que sta produce en los nios. En los ltimos aos se ha estudiando el efecto de los corticoides tpicos
en el tratamiento de la fimosis, siendo ste un tema que an est en discusin, con reportes de xito que van de
67 a 95%, sin efectos colaterales asociados. Los candidatos para el uso de esteroides seran nios mayores de 3
aos, con fimosis persistente, sin evidencia de infeccin. Si esta terapia fracasa la circuncisin est indicada.
 En adultos la causa ms comn es secundaria a infeccin debido a pobre higiene local. Puede haber desarrollo de
clculos o carcinoma de clulas escamosas bajo la piel del prepucio. La fimosis puede ocurrir a cualquier edad.
En diabticos mayores, la balanopostitis crnica puede llevar al desarrollo de fimosis.
Parafimosis
Es la condicin en la cual la piel del prepucio, una vez retrada detrs del glande, no puede ser
llevada a su posicin normal. Esto es secundario inflamacin crnica que se produce bajo la
piel del prepucio, la cual genera contractura de la apertura prepucial y formacin de un anillo
estentico que produce estrechez cuando la piel es retrada detrs del glande. El anillo de piel
causa congestin venosa, generando edema y aumento del tamao del glande, lo cual empeora
la situacin. Si la condicin progresa puede llevar a oclusin arterial y necrosis del glande.
Usualmente se puede tratar comprimiendo firmemente el glande durante 5 minutos a fin de
reducir el edema de los tejidos y disminuir el tamao del glande, para posteriormente llevarlo
a su posicin habitual. En ocasiones se requiere una incisin dorsal en el anillo estentico
bajo anestesia local. Se debe administrar antibiticos y la circuncisin se debe realizar una
vez que ha disminuido la inflamacin

187.- ETS: Diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control

ETS Patgeno Clnica Lab Tto Complic/Secuelas
Uretritis Neisseria Prurito, molestia uretral, Gram: Diplococos Cipro 500mg x Absceso, estenosis
gonoccica Gonorreae abundante secrecin G(-) intracelulares 1vez ms uretral,
amarillo verdosa Doxiciclina diseminacin
100mg c/12 hrs (artritis, sinovitis)
x7d
Uretritis no Chlamydia Uretrorrea ms escasa Pruebas Doxiciclina Epididimitis,
gonoccica trachomatis, inmunolgicas 100mg c/12 hrs prostatitis crnica
ureaplasma para Chlamydia x7d
urealyticum (parsito)
Sfilis Treponema I(3 sem post cto) ppula Pruebas <1 ao de Ms frecuentes en
pallidum indolora (chancro) en sitio treponmicas: duracin: PNC estadio III: hepatitis,
de inoculacin FTA-ABS 2.4 mill im x orquitis, gomas,
II(9 sem post cto) CEG, Pruebas no 1vez mesoaortitis,
linfadenopata gralizada, treponmicas: >1 ao de neuroles
exantema palmo plantar VDRL, RPR duracin: PNC
III(2-5 aos post infeccin) (indican act 2.4 mill im/sem
compromiso de rganos infecciosa) x3
internos, hasta neuroles Otro: Eritro,
Doxaciclina,
TTC

SIDA VIH Muy variable. ELISA requiere Triterapia: AZT Inmunosupresin

Primoinfeccin como confirmacin con
resfro o sndrome Western Blot o
mononuclesico. Luego PCR
inmunosupresin, enf
oportunistas

188.- Hematuria: Sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin

CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS

I. CAUSAS LOCALES NEFROUROLGICAS

Compromiso Hallazgos urinarios Clnica

Ejercicio Hematuria microscpica Ejercicio vigoroso previo al

examen

Trauma Hematuria micro y macroscpica Antecedente de trauma en la regin

renal
 ITU (alta o baja) Leucocituria, proteinuria, bacteriuria. Disuria, urgencia miccional,
Ausencia de cilindros polaquiuria, sntomas grales

Litiasis renal Ausencia de cilindros Dolor tipo clico. Ocasionalmente

hematuria macroscpica

Tumores genitourinarios Hematuria variable Sntomas locales (p. ej: UOB)

Hemoglobinopatas Hematuria microscpica Asintomtica

Prpura trombocitopnico Glbulos rojos en el sedimento Asintomtica

II. LESIONES RENALES DIFUSAS

Glomerulonefritis Cilindros hemticos y granulosos; Ocasionalmente signos de falla

proteinuria renal

Lupus eritematoso sistmico Sedimento telescpico articular Fiebre y dolor

Poliarteritis nodosa Sedimento telescpico Anemia

Sndrome de Goodpasture Cilindros hematicos granulosos, Hemoptisis y signos de uremia

proteinuria

Hipertensin maligna Ocasionalmente hematuria Cefalea, trastornos visuales

macroscpica

Frmacos Cilindros hemticos, proteinuria Ictericia y uremia progresiva

Anticoagulantes- Hematuria Sangrado en otras partes

Coagulopatas
Asintomtica
Hematuria idioptica Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/da

Hematuria masiva: Aquella que se acompaa de cogulos, o causa retencin urinaria. Su manejo incluye sondeo
vesical (para estimar prdidas y asegurar vaciamiento)
En general las hematurias ceden espontneamente, y las patologas arriba descritas son de resorte de
especialidad: Enfermedad glomerular: Internista o nefrlogo; tumores nefrourolgicos: Urlogo y onclogo.

189.- Infertilidad masculina

Sospecha diagnstica: Cuando se ha tenido relaciones sexuales por ms de un ao sin usar mtodos
anticonceptivos y no se logra embarazo. Se suma a esto si el hombre tiene antecedentes de: orquitis viral, sfilis,
gonorrea u otra ETS, varicocele, exposicin a la radiacin, quimioterapia, ciruga abdominal o plvica, trauma
genital agudo o crnico, problemas de eyaculacin y de ereccin, alcoholismo, consumo prolongado de
marihuana (??) y genopatas relacionadas a infertilidad.
Estudio inicial: Historia clara de relaciones sexuales completas (penetracin ms
eyaculacin) por un ao. Luego se puede solicitar un recuento espermtico: Oligospermia
(recuento inferior a los 20 millones de espermios por milmetro de eyaculacin.

190.- Realizar Cistostoma por puncin

Este procedimiento se utiliza cuando no es posible o no se desea invadir la uretra, por lo que es preferible colocar
una sonda intravesical por puncin suprapbica. Requiere de la presencia de globo vesical importante para su
realizacin. Se asea la zona suprapbica, se procede a colocar anestesia local, y se introduce un trcar de
puncin universal en forma perpendicular a la piel. A travs de este trcar se puede introducir una sonda nelaton,
con mltiples orificios, la que luego se fija a la piel. Tambin hay equipos de puncin listos.
191. Cricotiroidostoma

Indicaciones:
Procedimiento de emergencia que debe ser realizado solo cuando es necesario mantener una va area
segura y la intubacin ha fallado. Esta contraindicada si cualquier otro modo menos radical de asegurar la va
area es realizable.

Procedimiento: (Existen varios mtodos, este es uno de ellos)

1.- Paciente en decbito supino, con un rollo de sbanas bajo los hombros, hiper extender cuello (fractura
cervical previamente descartada)
2.- Desinfectar desde escotadura esternal hasta la mandbula y hasta la base del cuello.
3.- Identificar la membrana cricotiroidea y anestesiar localmente con lidocaina 1%.
4.- Incisin transversa con bistur N11 sobre la membrana cricotiroidea, identificar la membrana y extender la
incisin 1 cm. hacia cada lado desde la lnea media. Con una Kelly o con una mosquito abrir la membrana.
5.- Introducir el tubo de traqueostoma o TET hacia la traquea en direccin caudal.
6.- Ventilar al paciente y observar movimientos respiratorios. Luego inflar el cuff. Realizar aspiracin de
secreciones.
7.- Controlar con RX.

Para realizar el procedimiento con una aguja:

Una vez localizada la membrana tiroidea con el paciente con el cuello en hiper extensin y con tcnica estril, se
procede a puncionar en la zona de la membrana con un tefln mnimo 14, en un ngulo de 45 a 90 en direccin
a los pies del paciente. Con una jeringa se hace presin negativa hasta entrar a la traquea, una vez comprobada la
entrada se deja el tefln en 30 y se saca la aguja. Se conecta a un adaptador y posteriormente se ventila.

192. Paro cardiorrespiratorio Roberto Candia B

Definicin
El colapso cardiovascular se refiere a una prdida brusca del flujo sanguneo eficaz. Este colapso puede ser
secundario a sincope vasopresor reversible (vasovagal, ortostatismo), bradicardia o a un paro cardiaco
propiamente tal. Esta ltima condicin se define como una interrupcin brusca de la actividad de la bomba
cardiaca que puede ser reversible mediante una intervencin inmediata, pero que causa la muerte si sta no se
realiza. Sus causas se pueden clasificar en fallas primarias de bomba, que son de origen estructural (cardiopata
coronaria, miocardiopatas, valvulopatas, miocarditis, alteraciones electrofisiolgicas estructurales, etc) o ser
secundarias, en donde incluso un corazn sano puede colapsar (por falla ventilatoria e hipoxia, ms frecuente en
nios; acidosis, alteraciones electrolticas, txicos, TEP masivo, neumotrax a tensin, etc). En adultos la
principal causa de paro es falla primaria de bomba, por lo tanto falla estructural.
Consideraciones Generales
El abordaje y el manejo del paro cardiorrespiratorio se ha estructurado en forma operativa segn las normas de la
ACLS. La idea es recurrir a maniobras comunes en caso de paro, clasificar las causas segn su manejo ms que
por su fisiopatologa, con la idea de simplificar las conductas.
Diagnstico
Paciente inconciente, sin movimientos, sin respiracin (signos bsicos de circulacin) con ausencia de pulso
carotdeo, evaluado por 10sg (esto en adultos)
Tratamiento
Siempre ABC. Una vez diagnosticado el paro, considerar en forma inmediata llamar por un desfibrilador (esto en
adultos; en nios primero ventilar y realizar maniobras por 1 minuto antes de llamar). Una vez realizada la
llamada, iniciar Soporte Cardiovascular Bsico (que en resumen significa cabeza en posicin de olfateo,
compresin torcica:respiracin = 15:2 en adultos, alcanzando una frecuencia de 100 compresiones por minuto,
hasta que aparezcan signos de vida, llegue ayuda calificada, o hasta quedar exhausto) Si 2 rescatistas, uno llama
y el otro comienza con maniobras.
Una vez que a llegado ayuda calificada iniciar algoritmos de Soporte Cardiovascular Avanzado:
Con desfibrilador evaluar el ritmo. Para ACLS existen slo 2 tipos de ritmos: 1 los ritmos susceptibles de
desfibrilicain, es decir, Taquicardia Ventricular y la Fibrilacin Ventricular (TV/FV), y 2 los que no son
susceptibles (no TV/FV), es decir, actividad elctrica sin pulso (PEA) y asisitola. Si TV/FV, desfibrilar; si no-
TV/FV (o ausencia de respuesta a desfibrilaciones inciales) continuar con el resto del algoritmo:
Intubacin endotraqueal (recomendacin clase I)
Acceso vascular (Clase I) para administracin de drogas
Maniobras (ventilacin y compresin torcica), 1 min en caso de TV/FV, 3 min en caso de no-TV/FV
Epinefrina ev, al menos 1mg (se repite cada 3 minutos)
Maniobras por 1 a 3 minutos post administracin de la droga y reevaluar ritmo (1 min en caso de TV/FV, 3 min
en caso de no TV/FV) y reevaluar ritmo.
Reiniciar ciclo segn ritmo.
En caso de no TV/FV, sobretodo PEA, siempre buscar causas secundarias, que corresponden a las 5 H y a las 5
T, y tratarlas si presentes:

Hipoxia
Hipo-Hiperkalemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hidrogeniones (acidosis)
Txicos (medicamentos)
TEP
Trombosis coronaria
Tensin neumotrax
Taponamiento cardiaco
En caso de PEA lenta, bradicardia y asistola, considerar Atropina 1mg (dosis total 0.4mg/Kg) 1 a 3 minutos
post Epinefrina. Si asistola reciente considerar marcapaso transcutneo.

Asi en todo paciente en paro:

-Reanimacion cardio pulmonar a todos durante todo el procedimiento (excepto al analizar ritmo y descargar
shock)
-Desfibrilar FV/TV hasta que no se reconozcan tales ritmos
-Controlar va area y asegurar oxigenacin/ventilacin adecuadas
-Bolos ev de Epinefrina
-Corregir causas irreversible

193. Cardioversin y Desfibrilacin Roberto Candia B.

(procedimientos)
Consideraciones generales
Ambos procedimientos deben realizarse en el contexto de reanimacin cardiovascular avanzada, cuyas normas
son practicadas en el internado de urgencias sptimo ao(normas ACLS).
En un paciente adulto en paro cardiorrespiratorio la medida que salva ms vidas, y por lo tanto ms til, es la
desfibrilacin/cardioversin , ya que el paro en un adulto implica, en la mayora de los casos, falla cardiaca
aguda en el contexto de una alteracin del ritmo, con o sin isquemia. Esto a diferencia de los nios
(entendindose nio como los menores de 8 aos), en donde la principal causa de paro es de origen respiratorio,
y por ende, la medida que ms salva vidas es ventilar.
En un adulto en paro y con desfibrilador al alcance, lo primero a realizar es la evaluacin del ritmo, colocando
ambas paletas en posicin sobre el trax. Los ritmos susceptibles de cardioversin son todos aquellos que
determinan deterioro hemodinmico del paciente, sean estos supraventriculares o ventriculares, a excepcin de la
bradicardia, la asistola y la actividad elctrica sin pulso (PEA)(se manejan slo con ventilacin, masaje y
drogas, buscando causas secundarias en caso de PEA, o instalacin de marcapasos en caso de bradicardia).
En la prctica, la nica diferencia entre cardioversin y desfibrilacin es el aplicar la descarga en forma
sincronizada o no sincronizada con el QRS. En la Fibrilacin Ventricular (FV) la descarga se debe realizar en
modo no sincronizado (desfibrilacin), ya que no hay complejos QRS; mientras que en el resto se realiza en
modo sincronizado, donde la descarga se produce slo cuando el desfibrilador detecta un complejo QRS
(cardioversin), evitndose as el riesgo de producir taquicardias ventriculares malignas o FV si la descarga cae
en el periodo de repolarizacin.
Procedimiento
-Verificar presencia de ritmo susceptible de descarga asociado a compromiso hemodinmico (por lo general
FC>150x)
-Tener al alcance O2, aspiracin, vas ev, tubo endotraqueal
-Evaluar premedicacin o simple sedacin si paciente conciente.
-Encender desfibrilador (monofsico o bifsico)
-Colocar las paletas en borde esternal derecho (subclavicular derecho) y pex.
-Verificar ritmo en monitor desfibrilador.
-Oprimir botn de sincronizacin si corresponde (en general, los desfibriladores se encienden en modo no
sincronizado).
-Seleccionar la carga correspondiente (depende del ritmo, pero en general la secuencia son 3 descargas de 200J,
300J y 360J*)
-Colocar gel a las paletas (medio conductor) y posicionarlas sobre el paciente (borde derecho esternn y pex)
-Oprimir botn de carga (en general en la paleta derecha) y avisar al equipo cargando desfibrilador
-Comenzar con la cuenta regresiva: 3 Estoy listo!, vigilando no tener nada en contacto con el paciente o la
camilla; 2 Estn listos!, vigilando que nadie del equipo est en contacto con el paciente ni su camilla,
sobretodo los encargados de la ventilacin y el O2; 1 Estn todos listos!, re-chequendose a si mismo y al
resto del equipo.
-Comprimir las paletas contra el trax y oprimir botn o botones de descarga.
-Observar monitor e identificar ritmo. Si persiste en taquicardia ventricular, aumentar carga (Joules) segn
esquema, oprimir botn sincronizacin (si corresponde) y repetir los pasos anteriores. Completar 3 veces si no
hay respuesta.
-El modo default de los desfibriladores es en no sincronizado, lo que permite una descarga rpida si el
paciente cae en FV.

*La Taquicardia Paroxstica Supra-Ventricular y el Flutter Auricular pueden responder a descargas menores.
Comenzar con 50J.

Recordar que la respuesta a la descarga depende del periodo de tiempo en paro. Mientras menor, mayor
porcentaje de repuesta (1 minuto post paro, 80%respuesta)

Si paciente con HDN estable, intentar inicialmente con drogas.