Historia clnica

Escrito por Gustavo Del Fabbro

por Alberto J. Muniagurria

Se conoce como Historia Clnica al registro de la informacin obtenida, en la entrevista

mdico-paciente, a travs del interrogatorio, del examen fsico, y de los resultados, tanto de
los estudios de laboratorio clnico, como de los de diagnstico por imgenes, y de las
tcnicas especiales. En ella se recoge la informacin necesaria para la atencin, en forma
completa, de los pacientes. Durante una internacin significa, el registro de la informacin
obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones mdicas, la evolucin diaria, las notas
de enfermera y la Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de

informacin sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems
constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad,
de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es
un historia clnica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)

Es registrar el mtodo clnico (orden metodolgico de evaluacin de un paciente). La

informacin contenida sigue el orden del mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico.

La historia clnica o expediente clnico conforma un documento valido mdico legal, que
contiene informacin que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.

Es el registro bsico o base de datos que contiene la informacin del trabajo del medico.

Cumple con diversos propsitos. La recoleccin de datos, que al ser ordenados ayudan a
la construccin del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de
los problemas, para razonar y establecer una lnea de estudios y procedimientos diagnsticos
y teraputicos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicacin entre los
integrantes del equipo de salud, para la comparacin ycomprobacin sucesiva con la
informacin que se va incorporando, para obtener estudios estadsticos, desarrollar
investigacin yconfrontacin necrpsica.

La historia clnica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o
de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital pblico o privado,
Centro Asistencial o en un consultorio mdico.

En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con
el avance de los mtodos de registro de datos, no es difcil de imaginar, en un futuro
cercano, que se tenga la informacin en una sola base de datos con acceso universal.

El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en el sistema de

informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La Historia Clnica forma parte de la ciencia de la Semiologa clnica. Debe ser cierta,
completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje comn
de los mdicos.

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clnica ms concreta, pero nunca
incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarqua clnica. Se
debe transcribir en orden lgico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en
la descripcin de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor legal.

El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la

minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el
tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un
formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta mdica. Esto
le resta contacto humano necesario a la relacin medico-paciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico) de internacin,
que esta orientada a construir una lista de problemas es

1. Informacin bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico,

Diagnostico por imgenes, Estudios especiales
2. Lista de Problemas
3. Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada
uno de los problemas
4. Notas de evolucin
5. Indicaciones medicas
6. Notas de enfermera y grficos
7. Epicrisis o nota de externacion

INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis

El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confeccin de la historia clnica. Es una

de las habilidades ms importantes de que dispone el mdico, y con gran frecuencia puede
aportar los datos (subjetivos u objetivos, sntomas o signos) que definen el cuadro clnico.

Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como

familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos
de la consulta, tanto en reas del cuerpo como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos
significativos en su salud, en los aspectos bio-psico-sociales, de su vida.

Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontneamente sus motivos de
consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la prdida del hilo del
pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitindose intervenir solo
cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.

La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando
claves para orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la importancia de los
sntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino tambin sobre el
enfermo.

Mientras se va obteniendo la informacin se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel

intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.

A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma
prudente, para no demostrar perdida de atencin. Se deben evitar actitudes como mirar con
frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y
pone lmites a la ansiedad propia de la consulta.

Despus de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara

el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de
interrogar va orientando en la problemtica que plantea el paciente y sus posibles causas
(diagnsticos).

Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hiptesis

diagnsticas, que luego sern confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del paciente
(inductivo-deductivo). Esta evaluacin del paciente va a depender en gran medida de la
informacin obtenida en el interrogatorio.

En el registro es necesario mantener un orden lgico de la narracin, tratando de agrupar los

distintos sntomas y signos como sndromes y problemas que luego se debern seguir y
resolver.

El objetivo del mtodo clnico es el diagnostico etiolgico (yo conozco), pero el punto de
partida es un dato aislado. Estos datos aislados (sntomas y signos) o problemas, deben ser
interrogados para obtener, de ellos, la mayor informacin posible, como lugar y forma de
origen, intensidad, momento de aparicin, variaciones con fenmenos fisiolgicos
(respiracin, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser
interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al
diagnstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben ser
jerarquizados y recibir la mxima atencin. Si se utiliza el sistema de orientacin de la
historia clnica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser
considerados primero.

El mdico aprende, a travs de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan, al

hacer un buen interrogatorio, y es aqu donde el conocimiento, la prctica, y la habilidad del
profesional se manifiestan con ms claridad. As mismo, la capacidad de sntesis, que se
adquiere con el tiempo de prctica, le da una ventaja a la experiencia. Por otra parte el
interrogatorio, parte inicial de la entrevista mdica, y apertura de la historia clnica,
constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relacin con el paciente, ganar
la confianza y obtener la colaboracin del mismo.

Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de
consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crnicos, que exigen
un orden mas sosegado para su control y seguimiento y de los controles de salud, que
tienen su esquema organizado de intervencin medica, o sea existe una intervencin medica
diferente en cada caso.

Hay varios modelos de historia clnica:

La clsica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros

ambulatorios. En la practica se la puede dividir en de internacin y
ambulatoria
La Historia Clnica orientada por problemas (HCOPP). Modelo de registro
que se utiliza en servicios de Atencin Primaria y de Medicina Familiar que esta
orientada al abordarje del paciente en forma holstica, integral y que, a pesar
de valorizar el diagnstico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-
psico-sociales que no se llegan a definir etiolgicamente. Fue descripta por el
Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e incorporada por la Ctedra de Semiologa
Clnica de Rosario desde el ao 1980.
La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas y acotadas en unidades especializadas. Es de uso
frecuente por los mdicos anestesistas.

Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se

ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
En computacin a travs de programas diseados especialmente por
variados programadores para las instituciones o en oferta comercial. Es la
denominada historia clnica electrnica, almacenada en ordenadores mediante
la utilizacin de programas informticos, en general con un programa de
utilizacin ambulatoria y otro de internacion. La disponibilidad inmediata y
oportuna de toda la informacin necesaria, su transporte de un rea a otra,
para la toma de decisiones diagnsticas y/o teraputicas, hacen de estos
sistemas un arma de gran utilidad.

El orden habitual seguido en la confeccin del interrogatorio es:

1.1 Datos Personales

Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clnica. El nombre,

direccin, nmero de telfono, gnero, edad, ocupacin, raza, nacionalidad, religin, estado
civil, numero de documento y el nombre del mdico que lo refiere. Cada uno de estos datos,
que encuadran al paciente, y sus costumbres culturales, aportan por si mismos informacin
de utilidad medica. Las diferentes incidencias de patologas y de agentes etiolgicos de
acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente conocida. Valga como ejemplo la
incidencia de los tumores de Ewing en la infancia, y de pulmn en el adulto, de mama en la
mujer. La incidencia de Neumococo como causa de meningitis en el nio, y del Haemophilus
Influenzae en el adulto, el cncer de endometrio en mujeres sin actividad sexual y de cuello
de tero en activas sexualmente. Se deben mencionar tambin la incidencia de anemias
hemolticas en poblaciones del Mediterrneo, el cncer de estomago en japoneses, o
enfermedades ocupacionales o en grupos con hbitos de vida y de alimentacin, a los cuales
orientan las diversas religiones. A su vez, el paciente necesitara durante su enfermedad el
apoyo espiritual de su prroco, rabino o pastor predicador, y por lo tanto el reconocer su
religin permite manejar mejor la integralidad del ser humano.

Se debe dejar constancia de la fuente de informacin, que puede ser el paciente mismo, o
quien lo represente.

1-2 Motivos de Consulta

Es el motivo o razn (Sntoma, Signo, Sndrome, Diagnstico o Problema) que lleva al

paciente a solicitar la opinin del medico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el
profesional de la salud. Debe ser anotado como el titular en la noticia periodstica y en
general, con la terminologa utilizada por el paciente. (chequeo de salud, cansancio, falta de
aire, etc.,etc.)

1-3 Enfermedad actual

La enfermedad actual es la narracin del motivo de la consulta. En forma ordenada, lgica,

gramaticalmente correcta, se describir uno a uno los datos quemovilizaron a buscar la
opinin del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados como con los que,
por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la comprensin de los diferentes
problemas.

Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos
de sntomas, signos y problemas. Se debe anotar el momento de la aparicin de los datos,
marcando la ltima oportunidad en que el paciente se sinti bien.

Se toma nota de la informacin en orden cronolgico, sealando las fechas en que se van
incorporando los datos. En enfermedades de larga duracin es til dejar constancia de las
edades del paciente en los distintos momentos de la enfermedad.

Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada periodo cronolgico de la
enfermedad actual, sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la
consulta...). Cada sntoma es descripto en lo que hace a su comienzo, caractersticas de
presentacin, evolucin y curso, sin dejarlo hasta que toda la informacin referente al mismo
haya sido recabada.

De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y signos, y la de las
fechas en que se van produciendo.

Anlisis del sntoma/signo

Cada sntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la mxima
informacin posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida, simplemente, por no
haberse profundizado en forma suficiente en la bsqueda de informacin

Es valido recordar un orden sistemtico para seguir en las preguntas:

1. Caractersticas del sntoma/signo: se debe determinar la localizacin, la

irradiacin (en el caso de dolor), el carcter, o la calidad, la intensidad y
severidad, factores que lo mejoran o agravan, el carcter temporal (continuo o
intermitente) y los sntomas y signos que lo acompaan.
2. Duracin completa del episodio
3. Forma de comienzo: indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es
posible y la forma en que se inicio, (gradual o sbita) y los factores
precipitantes: emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgnicas, embarazo,
medio ambiente y factores fsicos como el calor y el fro, traumatismos,
esfuerzos, infecciones, exposicin a toxinas, alergias, respuestas a frmacos
etc. etc.
4. Cursado desde el comienzo: describir su incidencia (ataque agudo, crnico o
recurrente, crnico y continuo, diario o peridico); su progresin (para mejor,
para peor, o sin cambios) y los resultados de los tratamientos efectuados.
 5. Es necesario tomar nota todas las medidas teraputicas utilizadas en el
proceso, tanto medicamentosas como no medicamentosas, y registrar el
nombre de todos los medicamentos utilizados, cantidad, duracin del
tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios. Es fundamental
describir todas las internaciones vinculadas con el sntoma/signo.

1-4 Antecedentes personales

En esta seccin del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que afectaron la salud
del paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones previas, aunque
sin repetir informacin que ya fue incluida en Enfermedad actual.

Por cada internacin hay que registrar las fechas de admisin y alta y un resumen de los
problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa
circunsatancia, operaciones, evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales.

Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos, como la leche y

cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre de heno, eccemas, urticarias o
enfermedad del suero, as como tomar nota, sobre todo en nios, adultos mayores y en
pacientes que viajan a zonas especiales su estado de vacunacin, fechas de aplicacin y
reacciones a estas. Es importante indagar por enfermedades infecciosas como neumopatas,
pleuresas, tuberculosis, etc. y sobre las intervenciones quirrgicas previas, lesiones por
traumatismos u otras enfermedades de la infancia o edad adulta.

Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas, militares

etc., etc.

1-5 Hbitos personales

En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (viajes) y hbitos como el
sueo, dieta habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicacin,
utilizacin de cinturn de seguridad, profilcticos en sus vnculos y sus preferencias sexuales.

Preguntar siempre por la aspirina, que no esta considerada frmaco por la poblacin; es de
inters indagar sobre niveles de educacin e historia ocupacional, con sus factores de riesgos
(asbestosis, plomo, radiaciones, etc.)

Tiene importancia el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personal, el
conocimiento de la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe evaluar la reaccin psicolgica
del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensin de esta y su actitud.

1-6 Revisin de rganos y sistemas

Esta seccin de la Historia Clnica tiene por finalidad completar la informacin que pudiera
haberse pasado por alto en la Enfermedad actual. Los sntomas y signos ya evaluados no
deben ser repetidos.

En la revisin de rganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas, para no

perder informacin. Se pregunta por sntomas y signos de piel, cabeza, ojos, odos, nariz,
senos paranasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio,
digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso central y perifrico y
hematopoytico.

En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruacin y del desarrollo mamario, periodos

menstruales, con duracin, calidad, y sntomas asociados; embarazos, abortos y prdidas de
embarazos no provocados; climaterio y sntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc.

1-7 Antecedentes familiares

En esta seccin se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una
vinculacin hereditaria o gentica con el paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos,
hermanos e hijos. Esto se desarrollar con ms minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del
paciente, por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La informacin sobre la pareja que convive
aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algn familiar falleci tomar nota de la
edad y la causa.

Examen Fsico
El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe
ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:

Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin, Tacto Ginecolgico y Rectal, Oftalmoscopa y

Otoscopa.

En la prctica, la inspeccin se inicia e ir aportando datos, desde el inicio de la consulta.

Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos,
marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la
anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la nica manifestacin de enfermedad, valga
como ejemplo un ndulo de mama.

El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo
en ello, pues forma parte de una lnea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a
paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la comprensin de lo que significa, su
definicin y encuadre clnico as como la adecuacin al caso del paciente en cuestin, tipo de
consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una
adaptacin a la circunstancia que supera los lmites de las habilidades y exige informacin o
conocimientos de anatoma y fisiopatologa.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser anotados
o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante
repetirlo peridicamente tantas veces como sea necesario.

Con el transcurso de los aos el aumento en el nmero, disponibilidad y precisin de

los exmenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar y apoyarse en ellos
para la solucin y definicin de los problemas clnicos.

Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los
programas de deteccin para el diagnstico precoz de diversas enfermedades.

La mayora de estas pruebas no son perfectas, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o

no detectar una patologa. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluacin de los
resultados obtenidos, tomar en consideracin las limitaciones de dichos estudios. Recordar
que son impersonales, tienen la posibilidad de errores tcnicos, y de interpretacin, lo cual
sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada.

Los estudios por imgenes, como la radiologa convencional, ecografa, con istopos
radioactivos, endoscopias, la radiologa convencional, centellografa, Tomografa Axial
Computada, Resonancia Magntica Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografa Axial Multicorte,
endoscopias virtuales, laparoscopias diagnsticas etc., contribuyen al estudio del paciente y
aportan importante informacin para establecer diagnstico, definir la anatoma de la lesin,
as como seguir la evolucin.

Es importante recalcar que en estos estudios se deben aplicar las mismas reservas que para
el laboratorio clnico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el costo del
procedimiento deben ser evaluados en relacin con la informacin que aportan. Se debe
tambin considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, as
como tener muy claro la razn de hacerlo. La utilizacin masiva de anlisis no exime al
mdico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y
observarlo como un todo.

La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de utilidad en el reconocimiento del

valor diagnstico de los resultados o datos.

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de
evidencias para ese tipo de estudio.

El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de
evidencias para este tipo de estudio.

Los clasificados como (c) son aquellos en los que la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado, son derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de
evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinin de expertos apoyados en su
experiencia, o en consensos de opinin y no comprobados con mtodo cientfico.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen fsico orientarn en cuanto a los estudios

a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningn sntoma
y sin signos en la revisacin, el estudio debe ser repetido para descartar un error. De
repetirse el resultado anormal, el juicio clnico indicar la conducta a seguir.

Evolucin:
En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas de
evolucin diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego
los objetivos del examen clnico, y finalmente anotar lo que se planea hacer (indicaciones,
tratamientos, consultas, etc.).

Indicaciones
Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran
impacto en la calidad de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los integrantes del
equipo de salud (enfermera, farmacia, auditora, quinesiologa, etc.)

El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnstico del paciente

1. Problema o diagnstico
2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3. Dietas (general o especifica)
4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparacin del paciente para ciruga
etc.
5. Control de signos vitales y horario
6. Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
7. Medicacin analgsica, para sedacin y/o para catarsis
8. Medicacin con dosis, va de administracin y horario

Listado de Problemas o Diagnsticos

Se enumeran los Problemas y Diagnsticos en orden, incluyendo

Sntomas y signos (fiebre, dolor etc.)

Sndromes (insuficiencia cardaca, hemorragia digestiva ,etc.)
Diagnsticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.)
Problemas psicolgicos y sociales (divorcio, depresin, pnico, etc.)
Factores de riesgo
Resultados de anlisis anormales
Alergias

Notas de Enfermera y Graficas

Enfermera debe contar con un espacio para anotar sus observaciones, controles, y horario
de ejecucin de los mismos, dada la importancia que tiene su participacin en el cuidado del
paciente.

Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados al
alta del paciente.

La Historia Clnica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y nico del Hospital o
Centro de Salud para su correspondiente resguardo. Es responsabilidad de

La Institucin la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten.

Los sistemas computarizados facilitan el archivo y el fcil acceso a las mismas,

Respecto a la propiedad de la historia clnica, en caso de conflicto legal, y una vez que la
historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias

El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas

ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as
como al personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.

Redaccin de Historia Clnica

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La redaccin del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clnica es una
parte escencial de la prctica mdica, la confeccin de la misma puede marcar la diferencia
entre un buen diagnstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su
elaboracin desde el pregrado.

Motivo de consulta:

El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motiv al paciente a concurrir al
mdico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia esto debe ser
dilucidado. Ocurre en la prctica que los pacientes pueden dar informacin imprecisa sobre
su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido o no jerarquizado como tal. Es por
ello de utilidad cuando se escribe la narracin de la historia escuchar el motivo de consulta
pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual
y as cotejar si la razn de la consulta que nos proporcion el paciente concuerda con la de la
enfermedad actual. Un ejemplo sera un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero
al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron
vmitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el
dolor pero el verdadero motivo por la cual concurri al hospital fue la hematemesis.

Esta prctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la enfermedad
actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra excusas para la bsqueda
de atencin mdica, ya sea por vergenza, o por restar importancia a lo ocurrido. El mdico
debe crear un ambiente de confianza para que el paciente pueda sentirse cmodo y relatar
toda la informacin posible.

Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las "palabras
del mdico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografa sobre este punto, no
est mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas consideraciones.

La historia clnica est construida para el uso de profesionales de la salud. Es una base de
datos fundamental de la prctica mdica. Es un registro imprescindible para una prestacin
consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y comprender la narracin de
la historia clnica son los mdicos y personal vinculado. La terminologa mdica es precisa, y
expresa o intenta expresar con exactitud la realidad biolgica. Se sustenta en la ciencia.
Solamente se entiende el uso del lenguaje coloquial cuando se pretende ser "ms claro para
el vulgo" en lo expresado. Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la
pierna". Esto puede ser interpretado de diferentes maneras como causas. El mdico debe
buscar a travs de la informacin aportada de desentraar con la mayor certeza la sensacin
del paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero tambin
puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.

El ordenamiento de la informacin conocido como la Historia Clnica Orientada a Problemas,

cuanta con una seccin denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Anlisis y Plan) donde se
puede escribir textualmente lo que relata el paciente para que en la lectura de la narracin
cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su interpretacin y de esa manera sacar
sus propias conclusiones.
 En sntesis siempre se debe transcribir la informacin que exprese fielmente la realidad, y si
es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.

En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y sntomas que tiene
el paciente, sino los de ms jerarqua ms importante y relevante, as por ejemplo si el
paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede anotar como motivo de
consulta: Hematemesis y dolor abdominal.

Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminologa correcta para
confeccionar el motivo de consulta. "Exceso de saliva" no es un trmino correcto. Se debe
escribir Sialorrea o Hipersialia.

En el caso que el paciente concurra a la consulta con un diagnostico establecido que no

ofrece dudas, se debe escribir la razn de la entrevista. Puede ser un ejemplo de esto el
paciente que viene a la consulta para un control pre quirrgico. En este caso se puede anotar
"Consulta prequirrgica por ciruga de hernia umbilical".

Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o sntoma, como por
ejemplo: Accidentes de trnsito, domsticos o laborales, pedidos de internacin o derivacin,
interconsultas, reagudizaciones, etc.

Enfermedad actual:

La redaccin del espacio de la enfermedad actual es lo que exige ms dedicacin. As como

en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es aqu donde se
debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redaccin del cuadro actual del
paciente y que sea interpretada por los dems miembros del equipo de salud.

Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los signos y sntomas del
cuadro del clnico, algunos optan por redactar cronolgicamente los hechos desde el inicio de
la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario
deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y
esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la consulta es hematemesis y el paciente
estuvo padeciendo diferentes signos y sntomas por tres meses, debera leer toda al
enfermedad actual hasta el final en donde se citara la hematemesis. Teniendo esto en
consideracin parece lgico comenzar redactando primero el motivo de consulta y una vez
terminado se continuar cronolgicamente desde el inicio del cuadro. Por ej.:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por
un cuadro caracterizado por un episodio de hematemesis de escasa intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere
almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de nuseas.
Tres meses anteriores al vmito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de
los meses, de carcter quemante y opresivo en la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y
que se alivia con la ingesta de alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 litros de vino tinto por da desde hace ms de 30
aos.
 Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedara al principio,
como en una noticia, donde el motivo de consulta sera el titular y luego se desarrollara
sucesivamente el resto de la informacin

La descripcin sucesiva sin jerarquizar seria:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por
un cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carcter quemante y
opresivo en la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de
alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeci un cuadro de hematemesis de escasa cantidad adems
de referir almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de nuseas.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 de vino tinto por da desde hace ms de 30 aos.

Este otro modelo de interrogatorio no jerarquiza en la narracin la dimensin del cuadro.

En la redaccin de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales.
Entre las pautas obligatorias est el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a
describir un sntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el sntoma iniciar. Debe
hacerse ordenado para no complicar la interpretacin del cuadro.

Es opcional utilizar un prrafo separado para describir determinado signo y/o sntoma, as
cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensin de la enfermedad
actual.

Los signos, objetivables para el paciente debern especificarse con todas sus caractersticas
y si hubo algn testigo.

Por ejemplo: - "Tuve fiebre como de 39 C!"

Si redactamos en la historia clnica "Paciente refiere fiebre de 39 C", estaramos asegurando

que el paciente tena fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por eso que se especifica
de una forma ms precisa preguntndole al paciente si realmente se tom la temperatura
con un termmetro o solo le pareci. Tambin preguntar si alguien le tom la temperatura y
donde, etc.

Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareci haber tenido fiebre" o -
"Me tom la temperatura y me di que tena 37.8C"

"(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado por termmetro por
farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a la consulta (...)"
"(...) El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por termmetro (...)"
"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de 38C en varias tomas
constatada por termmetro (...)"
"(...) paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro (...)"

Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso existe una seccin
especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara
ningn antecedente o hbito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual
contemplando las siguientes situaciones:

Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clnica que pueda

cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, sta debe ser registrada.

En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente dado que dicho
cuadro puede ser producido por una hepatopata alcohlica y la hematemesis por vrices
esofgicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.

Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa respiratoria, siendo
fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.

Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser diabtico, se
debe especificar como antecedente de jerarqua ya que aproxima el diagnstico a una
vasculopata perifrica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene
efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible cuadro heptico y un
antecedente de ciruga de colecistectoma.

Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente (positivos) que
se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnstica, pero en ciertas oportunidades
se podr redactar tambin si no estn presentes (antecedentes negativos). Como el caso de
un paciente que manifiesta una lcera en miembro inferior y refiere NO ser diabtico, ya que
cambiara la conducta diagnstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hbito
tabquico.

Adems es de utilidad preguntar al paciente otros sntomas relacionados con la enfermedad

actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se puede indagar por signos
y sntomas que el paciente no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato
digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipacin, etc. siendo estos
negativos se especifican dando ms informacin para el diagnstico diferencial.

Para la redaccin de la historia clnica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje

medico as como de sinnimos con el fin de evitar la repeticin innecesaria de objetos o
ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante
algo similar a una plantilla, como es la siguiente:

"Paciente (sexo) de (edad) aos que (concurre a la consulta/es trado a la consulta/es

derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un
cuadro/refiriendo) etc.

Aqu hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual:

>"Paciente masculino de 59 aos de edad que concurre a la consulta por un cuadro

caracterizado por disnea de (...)"
>"Paciente femenino de 81 aos de edad que es trada al servicio de guardia del Hospital
Centenario por un cuadro caracterizado por prdida de conocimiento abrupta de dos horas
(...)"
>"Paciente femenino de 49 aos de edad derivado del servicio de Cardiologa del Hospital
Centenario por postoperatorio de angioplastia cardaca (...)"
>"Paciente masculino de 26 aos de edad que concurre a la consulta por preoperatorio de
ciruga programada de vescula biliar (...)"
 Existen diferentes conectores para relacionar prrafos, signos y sntomas entre s, como por
ejemplo:

"(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega
(...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)".

Un ejemplo en una historia clnica sera:

Paciente masculino de 28 aos de edad que concurre al servicio de guardia del Hospital
Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas de evolucin
precedido de tos.
El paciente refiere adems disnea a moderados esfuerzos de pocos das de comienzo que se
fue incrementando con el correr de los das
Se agrega al cuadro un episodio febril de 38C constatado por termmetro por farmacutica
tres das anteriores a la consulta.
El paciente manifiesta sensacin de decaimiento y fatiga luego de realizar actividades
regulares domsticas.
Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarqua
consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por da, desde los 15 aos e internacin por
un neumotrax espontneo en el ao pasado.

Existen casos donde la redaccin del motivo de consulta o la enfermedad actual son
complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas deficiencias,
derivaciones, etc.

En cada caso, se deber preguntar por situaciones especficas que no se preguntaran en una
historia clnica convencional.

Motivo de consulta: Accidente de trnsito

Enfermedad actual: Paciente masculino de 30 aos de edad que concurre a la consulta por accidente de trnsito en la va
pblica en la interseccin de Santa Fe y Av. Francia de la ciudad de Rosario a las 19.30 hs del da de la fecha, conduciendo
una moto de baja cilindrada.
Manifiesta el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas antes el accidente.
El paciente se encuentra vigl, orientado en tiempo y espacio respondiendo el interrogatorio de forma natural, pero con
amnesia retrgrada que le impide recordar el accidente.
Refiere adems tumoracin en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo.

Motivo de consulta: Cada de altura

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 aos de edad que es trado al servicio de guardia del hospital centenario por
presentar cada de altura de aproximadamente 8 metros.
El paciente es trado por sus compaeros de trabajo que refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vaci, mencionan
adems que el paciente refiri haberse sentido dolor de cabeza importante antes del evento.

Motivo de consulta: Preoperatorio de Ciruga

Enfermedad actual: Paciente femenino de 61 aos de edad que concurre al hospital para el ingreso al preoperatorio por
ciruga programada de hernia umbilical.
Como antecedente de jerarqua la paciente manifiesta ser alrgica a los derivados penicilnicos y estar medicada para
hipertensin arterial con Lotrial (enalapril) 10mg/da.

Motivo de consulta: Accidente de trnsito

Enfermedad actual: Paciente femenino de aproximadamente 20-25 aos que es trada al servicio de guardia por mvil
policial por accidente de trnsito en Autopista Rosario-Crdoba a la altura del kilmetro 123.
La paciente se encuentra en estado de inconsciencia y se le atribuye un valor de 3 en la escala de Glasgow efectuada por
oficial del mvil.
Los datos del interrogatorio fueron proporcionados por el oficial acompaante

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