Tratamiento Sistémico de La Familia Que Abusa

Tratamiento sistmico de la familia que abusa
Asesor de direccin: Dr. Pedro Herscovici

Edicin original:
Jossey-Bass Publishers. San Francisco
Diseo tapa: Sergio Manela
ELIANA GIL Z8-87-8
TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA
QUE ABUSA
BIBLIOTECAS Y ACERVOS DOCUMENTALES DEL C.U.CS.H.
GRANICA
Adquisicin
Procedencia Clasificacin
O 1996 by Jossey Bass Inc., Publishers de la edicin original en ingls.
1997, by Ediciones Granjea S.A. Lavalle 1634 - 3 (1048) Buenos Aires, Argentina
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Reservados todos los derechos, incluso el de reproduccin en todo o en parte en
cualquier forma.
Esta edicin se publica por acuerdo con el editor original, Jossey Bass Inc.,
Publishers
ISBN. 950 -6Al -245-6
:eciia _ _
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina - printed in
Argentina
Indice
Introduccin 11
..
1. Por qu el tratamiento de los casos de
abuso en perjuicio de los nios
es especfico?. 27
2. Evaluacin 57
3. Fundamentos de tratamiento. 105
4. La iniciacin del tratamiento . 179
5. Evaluacin de la disposicin de la familia
para la reunificacin (en colaboracin
con Mnica Roizner - Hayes).. 251
6. Errores del tratamiento . 281
APENDICE. Listado de Reconstitucin de las
Familias Incestuosas (M. Roizner - Hayes) . 307
Referencias 321
Indice temtico y onomstico . 327
2887Q
s
Dedicado al doctor Robert Jay Green y la doctora Karen Saeger por su enorme
esfuerzo de orientacin profesional y apoyo personal
Introduccin
He trabajado en el rea de la prevencin y el tratamiento del abuso infantil los
ltimos veintin aos. Mi labor inicial, que comenz en 1973, se centr en el abuso
y el descuido fsico. El abuso sexual en perjuicio de los nios ha sido analizado de
manera espordica tanto por profesionales como por legos, pero haba escasos
indicios de que ese tipo de transgresin ocupara el centro de la escena durante
las dos dcadas siguientes.
Han cambiado otras cosas en el curso de los aos. Las leyes relacionadas con la
denuncia del abuso infantil se han ampliado y han llegado a incluir nuevas reas
de problemas, por ejemplo la prostitucin infantil y la pornografa infantil. El
secuestro de nios se ha convertido en una trgica realidad, y los padres
desesperan de la posibilidad de encontrar modos eficaces de proteger a sus hijos,
sobre todo porque ya no hay ningn lugar que parezca seguro. Los secuestros de
nios han ocurrido en los dormitorios de los pequeos, en guarderas, en lugares
ajenos al cuidado hogareo, as como en las escuelas. Ha aumentado cada vez
ms el nmero de profesionales a quienes se encomienda la tarea de llamar la
atencin de los especialistas que pueden
12 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA...
adoptar medidas protectoras para los nios que segn se cree corren peligro.
El sistema que responde a las denuncias acerca del abuso infantil se ha visto
sobrecargado. Abundan las quejas acerca de los casos que son atendidos con tor
peza, con las consiguientes crticas a los investigadores por actuar de un modo
excesivamente entusiasta y sobreprotector, o por no adoptar medidas, con la
consecuencia ulterior de que los nios se ven perjudicados. No slo hubo un
aumento del nmero de casos registrados (ms de 2,5 millones en 1994), sino que
el nmero de nios y familias remitidas a los servicios clnicos tambin aument
de manera significativa, y otro tanto sucedi con el ni-rn2ei-o de estudos acerca
del tema.
LA TEORIA DEL FACTOR UNICO
La investigacin y la prctica clnica en la esfera del abuso y el descuido en
perjuicio de los nios se han regido por teoras acerca de las causas del maltrato
in fantil. Las teoras ms antiguas destacaban los factores individuales, sobre todo
las caractersticas de los padres abusivos o desaprensivos. A partir del modelo
patognico (mdico), las teoras iniciales suponan que, como el maltrato infligido
a los nios es un acto aberrante, sus perpetradores tambin deben ser individuos
en cierto modo aberrantes. La adopcin de este enfoque desemboc en la
acumulacin de una cantidad considerable de informacin acerca de las
caractersticas de la personalidad y las circunstancias sociales y situaeionales de
las personas que maltratan a los nios (Bonner, Kaufinan, Harbeck y Brassard,
1992). Por ejemplo, la investigacin comprob que quienes cometen incesto
masculino tienden a ser personalidades dominantes y
INTRODUCCION 13
autoritarias, y a estar casados con esposas inaccesibles tanto desde el punto de
vista emocional como sexual (vase Cormier, Kennedy y Sancowicz, 1973;
Maisch, 1972; Raphling, Carpenter y Davis, 1967), y que en cambio los padres
abusivos en el rea fsica a menudo son individuos inmaduros desde el punto de
vista emocional, crnicamente agresivos y socialmente aislados (vase Elmer,
1963; Merrill, 1962; Steele y Pollock, 1968).
A medida que los esfuerzos de investigacin adquirieron un cariz ms riguroso y
concentrado, los estudios sugirieron que los conceptos ampliamente acepta dos
acerca de las caractersticas de los padres ofensores haban sido extrados de
investigaciones defectuosas (vase Finkelhor, 1984; National Research Council,
1993; Wolfe, 1991). Una elevada proporcin de los estudios consideraban
muestras pequeas y a menudo no representativas, utilizaban una metodologa
retrospectiva y no incluan grupos comparativos de padres no abusadores. Por
ejemplo, muchos de los estudios acerca del abuso sexual de los nios se basaban
en los recuerdos de ofensores encarcelados o de otros que haban concitado la
atencin de las autoridades.
Incluso cuando la metodologa de la investigacin era relativamente slida y los
resultados significativos desde el punto de vista estadstico, las asociaciones ob
servadas entre las caractersticas de los padres y el maltrato infligido a los nios
no posean intensidad suficiente para permitir que los investigadores o los clnicos
utilizaran dichas caractersticas con el fin de determinar la probabilidad de que en
efecto se maltratase a los nios (Gelles, 1982). En otras palabras, la personalidad
y las caractersticas situacionales dilucidadas por la investigacin no eran
pronosticadores consecuentes del abuso y el descuido que soportaban los nios, y
no distinguan con precisin entre los progenitores que
maltrataban a sus hijos y los que no lo hacan. Ciertamente, muchos de los
atributos individuales relacionados con el maltrato a los nios, por ejemplo la
escasa autoestima, el aislamiento respecto de la familia y los amigos, y la historia
de los abusos sufridos durante la niez, a menudo aparecen en los padres que no
abusan de sus hijos y no los descuidan (Belsky, 1980).
Finalmente, las pocas evaluaciones existentes de las intervenciones basadas en el
modelo patognico (por ejemplo, Azar y Wolfe, 1989), comprobaron que las in
vestigaciones clnicas se orientaban sobre todo hacia el padre ofensor, y
fracasaban porque concentraban los esfuerzos slo en las caractersticas
individuales, lo cual no es el mejor enfoque para comprender y eliminar el maltrato
que sufren los nios, porque esa actitud por definicin implica interacciones entre
los padres y los hijos (Wolfe, 1991). Por estas y otras razones, muchas
autoridades, incluso Gelles (1982) sugieren lo siguiente: "Si bien muchos clnicos e
investigadores buscan respuestas simples a los complejos problemas de la
violencia en la familia, hasta la fecha la investigacin seala con mucha claridad
que las explicaciones unilaterales del abuso en perjuicio de los nios y la violencia
en el seno de la familia son inadecuadas, inexactas y engaosas" (pg. 32).
LA TEORIA ECOLOGICA
Durante las dos ltimas dcadas, han surgido nuevas perspectivas acerca del
estudio del maltrato infligido a los nios, y las mismas han concluido con los pro
gresos realizados en el rea de las metodologas de investigacin. En
consecuencia, se ha propuesto una serie de explicaciones multicausales acerca
de la etiologa del maltrato a los nios. Se ha denominado colecti-
1NTRODUCCION 15
vamente "ecolgicas" a estas explicaciones, porque van ms all (le las
caractersticas individuales y consideran los factores contenidos en el ambiente
ms amplio en que se manifiesta el maltrato a los nios (Bronfenbrenner, 1977;
National Research Council, 1993). En esta categora se incluyen los modelos
elaborados por Belsky (1980), Ccchett y Carlson (1989), Garbarino (1977),
Trepper y Barrett (1989), Vander Mey y Neff (1986) y Wolfe (1991). Aunque los
modelos ecolgicos concentran la atencin en diferentes tipos y aspectos del
maltrato que sufren los nios, como lo sealaron Holden, Willis y Corcoran (1992),
los mismos comparten varios aspectos importantes: "Los modelos ecolgcos
apuntan a identificar y especificar los efectos de los agentes causales en mltiples
niveles del contexto ambiental. Aunque se considera que los individuos son
componentes importantes, tambin se destacan las intluencias contextuales en los
planos de la familia, la comunidad y la cultura. Los modelos ecolgicos suponen
una causalidad mltiple y proponen efectos interactivos importantes entre
componentes en distintos niveles del contexto ecolgico social" (pg. 18). Como lo
destaca esta definicin, los modelos ecolgicos conciben el maltrato infligido a los
nios no como el resultado de un solo factor o sistema, sino como la consecuencia
de nteracciones entre mltiples factores y sistemas.
Por ejemplo, Garbarino (1982) destaca que "cuando la vulnerabilidad personal se
agrava a causa de la carencia social, resultan los efectos ms devastadores" (pg.
44). Dos familias pueden compartir factores de riesgo parental semejantes en
relacin con el abuso fi sico, por ejemplo una historia infantil de abuso, escasa
tolerancia ante la frustracn, depresin y expectativas poco realistas acerca de
sus hijos; pero el abuso se mam,esta en una sola de las familias porque los
factores individuales aparecen acompaados por una ausencia
l Central 514
de apoyo social, por la discordia conyugal y las tensiones econmicas crnicas.
La importancia de los factores interactuantes tambin se refleja en el modelo de
abuso sexual de los nios de Finkelhor (1984,1986). De acuerdo con Finkel hor,
para que haya abuso deben darse cuatro precondiciones. El posible ofensor debe
(1) estar motivado para abusar sexualmente de un nio; (2) superar las
inhibiciones internas que se oponen a la manifestacin de dicha motivacin; (3)
superar las barreras externas que se oponen a cometer un acto de abuso sexual,
y (4) superar la resistencia del nio al abuso. La presencia o la ausencia de cada
una de estas precondiciones est determinada por mltiples factores individuales,
familiares y ambientales.
Muchos modelos ecolgicos comparten el mismo concepto del maltrato a los nios
y sus causas como un fenmeno dinmico ms que esttico. Una consecuen cia
importante de esta visin es el reconocimiento del influjo que ejerce el nivel de
desarrollo de un nio sobre las posibilidades de maltrato. Los factores que
aumentan la probabilidad de un comportamiento abusivo en los padres de los
infantes pueden variar comparados con los factores que se manifiestan en los
padres de los nios que gatean, los que estn en edad escolar y los adolescentes.
Por ejemplo, la probabilidad de que exista grave abuso fsico es mayor en el caso
de los que gatean y los adolescentes, al parecer a causa de las necesidades
especiales que caracterizan a estos dos grupos de edad, lo que Straus y Gelles
(1986) denominan tendencia a la oposicin. Cuando los padres no poseen las
cualidades necesarias para afrontar con eficacia a los nios que estn decididos a
afirmar su autonoma, puede aumentar la probabilidad de abuso fsico.
Hace poco, un nmero cada vez ms elevado de expertos ha destacado la
importancia de considerar el
INTRODUCCION 17
maltrato infligido a los nios como resultado de procesos de desarrollo. Como lo
seal el Nacional Research Council (1993), " la mayora de las formas de
maltrato son parte de una pauta de comportamiento inadaptado que se perfila en
el curso del tiempo" (pg. 107). Por ejemplo, los investigadores interesados en las
causas del descuido que soportaron los nios, han confirmado la existencia de un
"crculo vicioso de riesgo psicolgico acumulativo" (Drotar, 1992, pg. 121). El
descuido inicial de un infante por la persona que lo atiende, origina formas de
conducta en el infante, por ejemplo las dificultades para comer, la irritabilidad y el
empeoramiento de la capacidad de respuesta social, lo cual impone exigencias
an mayores al cuidador, y eso a su vez determina la escena de un descuido an
ms grave (Powell, Low y Spears, 1987).
El "modelo transicional" de Wolfe (1987, 1991) tiene como base una perspectiva
de desarrollo; dicho modelo describe el abuso fsico como el remate de una se rie
de etapas que representan una transformacin gradual en la relacin padre-hijo, a
partir de interacciones ms benignas para pasar a otras ms perjudiciales. Wolfe
arguye que, sin intervencin, los mtodos ineficaces para controlar la conducta de
un nio pueden transformarse gradualmente en el empleo persistente de castigos
fsicos.
En definitiva, los modelos ecolgicos se distinguen de otras explicaciones acerca
del maltrato que soportan los nios por el reconocimiento de que el abuso y el des
cuido son el resultado tanto de la presencia de factores de riesgo como de la
ausencia de mecanismos protectores (Cicchetti y Carlson, 1989). La existencia de
factores protectores contribuye a explicar por qu los intentos de identificar a los
padres de elevado riesgo mediante recursos de seleccin, comprueba que una
elevada proporcin de la poblacin general forma un grupo de res-
go en relacin con el maltrato a los nios, y en cambio slo un nmero
relativamente reducido de padres en efecto someten a sus hijos a situaciones de
abuso o descuido (Garbarino, 1982). Al parecer, muchos padres comparten
caractersticas personales y educacionales que pueden predisponerlos a maltratar
a sus hijos; pero un elevado nmero de padres tambin est protegido por
factores que contrarrestan los efectos de dichas caractersticas.
El papel de los mecanismos protectores es un aspecto importante del modelo de
transicin de Wolfe (1991). De acuerdo con Wolfe, las interacciones mode
radamente perjudiciales entre un padre y su hijo tienen probabilidades mucho
menores de acentuarse cuando se las contrarresta con hechos tan
compensatorios como el apoyo social positivo, la estabilidad socioeconmica y los
progresos obtenidos en el comportamiento del nio. Trepper y Barrett (1989)
asimismo sugieren que la probabilidad de incesto se reduce cuando una familia
posee los mecanismos protectores necesarios para afrontar de manera eficaz las
tensiones que pueden desencadenar esta forma de abuso. Entre estos
mecanismos destinados a afrontar la situacin debemos incluir una red social
adecuada, firmes creencias religiosas, y la disponibilidad de grupos de autoayuda,
por ejemplo Padres Annimos.
Basndose en los trabajos de Tinbergen (1951) y Bronfenbrenner (1977), Belsky
(1980) conceptualiza el abuso como un fenmeno sociopsicolgico que resulta de
la interaccin de factores instalados en diferentes planos o sistemas, que se
interconectan. El primer plano es el desarrollo ontognco, que se refiere a las
caractersticas que los adultos incorporan al ambiente familiar en su condicin de
padres. Una historia del abuso de la niez y/o la exposicin excesiva a la violencia
y la falta de informacin acerca del desarrollo infantil, son
INTRODUCCION 19
factores que llevan a los padres a representar un riesgo ms elevado por
referencia al maltrato de los nios. El segundo nivel es el microsistema.
Representa el ambiente de la familia, o el "contexto inmediato en que se
manifiesta el maltrato al nio" (Belsky, 1980, pg. 321). En este plano, los factores
que aumentan la probabilidad de abuso o descuido incluyen un alto grado de
conflicto conyugal, la inversin de roles entre el padre y el hjo, y un estado
general de desorganizacin del hogar.
El exosistema, el tercer plano, engloba las estructuras sociales formales e
informales que pueden afectar el riesgo de maltrato al nio. Este plano incluye la
es cuela. el lugar de trabajo y el vecindario. Algunos factores especficos
asociados con el abuso y el descuido incluyen el desempleo, la tensin crnica, y
el aislamiento social. Finalmente, el cuarto plano es el maerosisteina. Representa
los valores y las creencias culturales que gravitan de modo directo o indirecto
sobre el desarrollo ontognico de los miembros individuales de la familia, el
microsistema y el exosistema. Tienen especial importancia en este plano las
actitudes de la sociedad hacia la violencia, el castigo corporal y el estatus que
ocupan los nios.
EL TRATAMIENTO
DEL ABUSO INFLIGIDO A LOS NIOS
Aunque continan siendo insuficientes los modelos de tratamiento externo que
establecen de modo concluyente el xito de una intervencin teraputica sobre
otra, existe consenso acerca del hecho de que el tratamiento del abuso sobre los
nios es una cuestin desafiante y compleja.
Varios factores parecen evidentes. El tratamiento del abuso que sufren los nios
difiere del tratamiento ge-
nrico en una serie de aspectos, y no es el menos importante el hecho de que
existe una tremenda responsabilidad clnica cuando intentamos modificar las
formas de conducta perjudiciales y potencialmente letales al mismo tiempo que
realizamos esfuerzos para preservar la fam-, la, sin comprometer la seguridad de
los nios. Los clnicos que trabajan en este tema deben evaluar con cuidado los
factores de riesgo de los nios maltratados y adoptar actitudes protectoras
definitivas cuando y si es necesario. Los clnicos que han sido entrenados para
facilitar la percepcin o la motivacin de sus pacientes, condiciones que les
permitirn realizar cambios, pueden sentirse presionados e incmodos ante la
perspectiva de una actividad clnica ms activa que afirme, ratifique y a menudo
imponga los cambios necesarios.
Adems, el mtodo del ensayo y el error ha demostrado la necesidad de promover
intervenciones sistmicas ms que lineales. Por ejemplo, a principios de la d
cada de 1970 una respuesta estndar al abuso fsico fue enviar al nio a una
instalacin asistencial, tal como un hogar adoptivo o una residencia grupal. La
ubicacn era considerada por s misma un factor teraputico, y los nios que
haban sufrido abusos no eran remitidos rutinariamente a los servicios de salud
mental. Se subrayaba la importancia de suministrar terapia al padre abusivo,
teniendo siempre presente el principio del domin, es decir, si poda conseguirse
que los padres cesaran de abusar de sus hijos, estos mejoraran de manera
inevitable. Por desgracia, cuando los nios volvan a reunirse con sus padres
(supuestamente rehabilitados), con mucha frecuencia volvan a soportar abusos y
por consiguiente se los destinaba de nuevo a un hogar adoptivo.
La hiptesis de que poda cambiarse la conducta de estos padres y de que sus
hijos se beneficiasen de modo automtico con su incorporacin a hogares adopti-
INTRODUCCION 21
vos, en el mejor de los casos mereca el calificativo de miope: no atinaba a advertir
que los nios no siempre reaccionaban en forma pasiva frente al hogar adoptivo, y
que los padres que vivan sin sus hijos por definicin no soportaban tanto estrs.
Las habilidades paternales que estaban aprendiendo no se vean puestas a
prueba, de modo que era dificil predecir si los padres podran utilizar esas
cualidades cuando se reuniesen con sus hijos. Adems, los nios que vivan en
hogares adoptivos a menudo se mostraban irritados o desconfiados frente a sus
padres cuando retornaban al hogar, de modo que las experiencias implicaban la
carga de una serie de conflictos imprevistos. En pocas palabras, no serva de
mucho tratar a los padres separndolos de sus hijos, abstenerse de suministrar
servicios clnicos a los nios, e ignorar que la recomposicin familiar acarreaba
estrs tanto para los padres como para los hijos.
En la dcada de 1980 se desarroll un mtodo ms razonable, pues los
investigadores, los educadores y los clnicos comenzaron a prestar atencin a las
interaccio nes progenitor-hijo, as como a los efectos de la separacin y la
reunificacin. Se procedi a consultar a los terapeutas de la familia acerca del
carcter de la reciprocidad en las relaciones, y los servicios clnicos comenzaron a
incluir, por lo menos, la atencin prestada a las interacciones entre el padre
abusivo, el nio abusado, los hermanos de quienes no se abusaba, y el padre no
abusivo, es decir los individuos que a menudo contribuan al conflicto en el seno
de la familia.
Durante los aos noventa, el problema del abuso sexual de los nios ha adquirido
gran relevancia. En m experiencia he observado que la mayora de las obras
consagradas al maltrato a los nios, de las conferencias sobre abusos, de las
investigaciones acerca del tema, se concentran en esta categora especial, de
modo que alguien mal informado puede creer que los asuntos rela-
cionados con la violencia fsica, el descuido y el abuso psicolgico en cierto modo
deben ser menos importantes.
Nada poda estar ms lejos de la verdad. El descuido contina siendo la forma
ms comn de abuso en perjuicio de los nios, seguida por la violencia fsica.
Adems, todas las formas de abuso aparecen acompaadas con daos
psicolgicos. A menudo los nios viven en ambientes violentos, caticos o
indiferentes. Presenciar que uno de los progenitores viola o lesiona a otro, verse
expuestos a formas de conducta sexual inadecuadas y explcitas, o privados de
atencin y cuidados fsicos, los expone a graves daos emocionales.
El abuso fsico, el abuso sexual, el descuido y el dao psicolgico pueden todos
lesionar a los nios, pero como se mencion antes, las consecuencias particu
lares del abuso infligido a los nios dependen de las interacciones superpuestas
entre las variables. Por lo tanto, las evaluaciones cuidadosas deben originar
planes de tratamiento que sean globales, directivos y cautelosos y que poseen
metas y objetivos mensurables.
Este libro est destinado a los clnicos que desean prestar una ayuda til a los
padres abusivos o negligentes, y que quieren sentirse ms competentes para
tratar tanto los sntomas del abuso y el descuido que sufren los nios como los
problemas subyacentes que los desencadenan.
Examinar tanto los xitos como los fracasos del tratamiento, y en el proceso
compartir lo que segn creo son los aspectos crticos de la terapia de las fami lias
que abusan. Promover un enfoque sistmico, y propondr intervenciones
aplicables a todos los miembros de la familia que pienso que contribuyen al
mantenimiento de la conducta problemtica en el seno del
INTRODUCCION 23
grupo, incluso si el miembro de la familia que abusa asume el 100 por ciento de la
responsabilidad de comenzar y suspender los ataques fsicos o sexuales. Adems,
analizar las variables que determinan el carcter original del tratamiento y
sugerir recursos para superar los posibles obstculos que se oponen al xito del
programa.
Como el tratamiento del abuso y el descuido que soportan los nios debe atender
a las formas peligrosas de la conducta, la obra destacar las intervenciones que
concentran los esfuerzos en la reestructuracin cognoscitiva y el cambio de
comportamiento. Sin embargo, las cogniciones y las formas de conducta estn
muy influidas por experiencias anteriores que pueden predisponer a los individuos
a buscar, evitar o repetir situaciones o relaciones conocidas. Por consiguiente,
tambin abordar los problemas relacionados con la familia original, y los traumas
no resueltos, as como la necesidad de abordar los problemas que estn en la
base del desempeo adulto, que lo impulsan o influyen sobre l, sobre todo en el
rea de la paternidad.
RECONOCIMIENTOS
Deseo agradecer a las muchas familias con las cuales he trabajado en el curso de
los aos, y que demostraron coraje y perseverancia extraordinarios. No siem pre
es fcil reconocer los problemas, pedir y aceptar ayuda, y despus promover
complejos cambios. Se me permiti contribuir al desarrollo de pautas de familia
ms saludables y satisfactorias, y agradezco esa actitud.
Tambin deseara agradecer a mis profesores de la California Graduate School of
Famly Psychology (Escuela de Posgrado de Psicologa de la Familia de Califor-
nia), que me llevaron a sentir verdadero afecto por la terapia de familia.
Alan Rinzler, mi director en Jossey-Bass, me ayud a organizar mis pensamientos
y a clarificar las ideas que formulo en este libro. Fue nuestro primer trabajo juntos
y le estoy profundamente agradecido por su talentosa colaboracin. Tambin
particip Monica Roizner-Hayes, que contribuy a la redaccin del Captulo Cinco;
me complaci mucho trabajar con ella. Adems, manifiesto mi aprecio a Dayan
Edwards, que me aport su investigacin integral y sus resmenes, parte de los
cuales han sido incorporados a esta introduccin.
Tengo la fortuna de contar con un marido afectuoso que acepta el hecho de que a
menudo no estoy disponible durante los perodos en que escribo, y que me
demuestra un consecuente apoyo, combatiendo mi depresin cuando es
necesario, y atendindome discretamente cuando estoy fatigada, cansada o
simplemente nerviosa. Hemos creado un ambiente fisico y emocional que me
anima y me sostiene. Mi hija Teresa tambin ha demostrado paciencia y espritu
de colaboracin, y siempre estuvo dispuesta a entretenerme cuando yo necesitaba
una pausa, a disminuir el volumen de su msica cuando yo deba trabajar cerca, a
escucharme con espritu amistoso, y a estimularme con su orgullo inconmovible.
Finalmente, agradezco a Jeff Klein, mi amigo y profesor de tenis, porque me
ayuda a jugar mejor y a disfrutar ms de ese deporte. Despus de todo, el tenis su
ministra a mi vida el equilibrio que me mantiene serena y optimista.
La confidencialidad en beneficio del paciente se ha visto rigurosamente protegida
a lo largo de este libro. Cuando incluyo casos utilizados como ejemplos, he mo
dificado la combinacin de la edad, el sexo, la ocupacin u otra informacin
identificatoria. Cuando se transcribe
un dilogo, se ha procedido a una reconstruccin de memoria, utilizando una
gama de conversaciones teraputicas, o se ha conseguido autorizacin explcita
para reproducir segmentos de las actas teraputicas reales, o de las sesiones de
audio o vdeo.
Rockuille, Maryland Agosto de 1995
INTRODUCCION 25
ELIANA GIL
CAPTULO 1
Por qu el tratamiento de los casos de abuso en perjuicio de los nios es espec
%co?
Como se dijo en la introduccin, los clnicos deben considerar el abuso que afecta
a los nios en el marco de una perspectiva ecolgica, interviniendo sobre indi
viduos que viven en ambientes sociales y culturales que a menudo son
estresantes y difciles. La tarea de ayudar a los padres abusivos, al principio
parece abrumadora, pues las necesidades de la familia tienden a exhibir un
carcter expansivo. El problema clnico ms apremiante es el siguiente: Cul es
la mejor ayuda que podemos prestar a los nios y las familias?
Ms que promover paradigmas tericos especficos (que rio han sido
suministrados por la investigacin), en este captulo analizar los modos en que el
tratamiento aplicado al abuso que sufren los nios tiene carcter nico, y el tipo de
intervenciones que a mi juicio optimizar nuestras oportunidades de aprender.
LOS PROBLEMAS PRINCIPALES DEL ABUSO Y EL DESCUIDO QUE
SOPORTAN LOS NIOS
En el marco de mi experiencia, los profesionales que prestan servicio a las familias
abusivas estn guiados
por sus propias creencias tericas, las cuales a su vez los orientan hacia tcnicas,
formatos y metas especficos. Por ejemplo, los terapeutas que concentran sus
esfuerzos en la bsqueda de soluciones, elegirn intervenciones directivas
orientadas a modificar las formas actuales de comportamiento en lapsos breves.
Los enfoques psi codinmicos del abuso infligido a los nios pueden incluir el
trabajo a largo plazo y quiz subrayar la importancia de las experiencias
tempranas de los padres, tratando de lograr el insight necesario para el cambio de
comportamiento deseado. Los clnicos eclcticos, como es mi caso, tal vez
conformen un plan de tratamiento extrayendo elementos de una serie de marcos
tericos y te
jiendo un tapiz clnico que aborde tanto los problemas anteriores como los
actuales.
Por ejemplo, aunque al principio me ocupo de las conductas de los padres que
implican problemas, es posible que con mucha rapidez advierta que el abuso co
metido proviene de traumas no resueltos de la niez, y por consiguiente induzca al
progenitor a identificar, reconocer y elaborar recuerdos difciles del pasado que
quiz influyan sobre sus actuales estilos y mtodos de ejercer la funcin parental.
Si decido trabajar en las cuestiones relacionadas con la familia de origen del
progenitor abusivo, contino reconociendo el hecho de que esta labor puede
exacerbar durante un tiempo sus conductas problemticas, porque un padre que
recuerda y analiza las experiencias difciles de su niez puede experimentar
menos empata con respecto a su hijo, y quiz sin quererlo repita
comportamientos que implican problemas.
Por consiguiente, pueden abordarse los problemas del abuso y el descuido de los
nios con una diversidad de teoras y tcnicas psicoteraputicas estndar; pero
estos enfoques deben relacionarse con una serie de reacciones especializadas.
POR QUE EL TRATAMIENTO... 29
La terapia del abuso contra los nios se focaliza en el comportamiento abusivo y
suministra alternativas inmediatas por referencia al maltrato. A diferencia del tra
tamiento genrico, en que las evaluaciones clnicas se desarrollan con lentitud y
donde los clnicos pueden usar tcnicas reflexivas u otras de carcter no directivo,
el trabajo con las personas que abusan exige intervenciones veloces y seguras
que induzcan a los pacientes a utilizar alternativas confiables y adecuadas para
abordar sus conductas parentales que sean peligrosas o problemticas.
Consideremos este ejemplo: tras un espejo unidireccional, yo estaba supervisando
la entrevista inicial de un estudiante avanzado con una madre que fue remitida al
tratamiento por el pediatra, que opinaba que ella soportaba "excesivo" estrs.
TERAPEUTA: Bien, seora S., qu la trae a la terapia? MADRE: Bien, mi doctor
consider que era buena idea. TERAPEUTA: Est de acuerdo con su mdico?
MADRE: Bien, s. TERAPEUTA: Es su mdico? MADRE: Bien, no, es el mdico
de mi hija.
TERAPEUTA: Explqueme un poco mejor por qu cree que es buena idea
consultar a un terapeuta.
MADRE: Bien, esto no puede hacerme dao.
TERAPEUTA: Es lo que suele suceder. Y cmo cree que puede beneficiarla?
MADRE: Bien, me avergenza un poco decirlo, pero he pasado momentos
dificiles, ms difciles que los que soportan otras mujeres, con mi hija.
TERAPEUTA: Qu edad tiene su hija?
MADRE: Cinco semanas, pero parecera que ella est desde hace muchsimo
tiempo.
TERAPEUTA: Y qu es lo que le parece ms dificil en su experiencia actual con
su condicin de madre?
MADRE: Todo. Creo que todo es muy duro.
TERAPEUTA: Hay algo que le parezca particularmente difcil?
MADRE: Cuando la nia llora horas enteras. TERAPEUTA: Eso sucede con
frecuencia? MADRE: A cada momento. Por eso la llev al mdico. Pens que la
nia tena alguna enfermedad. Pero el doctor la examin y me dijo que tuviese
paciencia, que todo eso pasar.
TERAPEUTA: Entretanto, probablemente le parece difcil mostrarse paciente.

MADRE: As es.
TERAPEUTA: Y usted qu hace cuando ella llora? MADRE: En general, trato de
atenderla, pero la nia vomita mucho. El doctor le ha recetado dos clases
diferentes de leche.
TERAPEUTA: Qu ms hace usted?
MADRE: La cambio. Pero a veces ni siquiera est mojada, de modo que le cambio
los paales sin que sea en realidad necesario.
TERAPEUTA: Algo ms?
MADRE: Dos o tres veces le he dado unas palmadas, pero slo consegu que
llorase ms fuerte. TERAPEUTA: De modo que usted trat de alimentarla,
cambiarla, castigarla, y ella contina llorando. Debe ser una experiencia frustrante
para usted. MADRE: A veces lamento haberla tenido.
TERAPEUTA: De veras?
MADRE: S. [Vacila]. La parecer que mi actitud es muy extraa?
TERAPEUTA: No, en realidad no. MADRE: No parece muy convencido.
TERAPEUTA: Para ser sincero, no he trabajado con muchos padres, y an no he
tenido hijos.
MADRE: Maravilloso. Pero en ese caso, cmo puede ayudarme?
TERAPEUTA: Bien, conozco el tema, estudi mucho los problemas de los padres,
y como usted sabe, podr comentar el tema con mi supervisor.
MADRE: Bien, no s qu decirle. Quiz debera hablar con alguien que sepa mejor
qu significa tener hijos.
En ese momento decid intervenir, pues el estudiante haba adoptado una posicin
defensiva, y la entrevista se haba desviado. Sobre todo, me preocupaba
el hecho de que la madre haba mencionado el castigo aplicado a su hija de cinco
semanas, y ese enunciadono hubiese merecido crticas.
Hice una sea al terapeuta "en formacin" con el fin de que descolgase el telfono
para hablar conmigo. Le dije que necesitaba indagar ms acerca del castigo
de la madre al nio, y adems que necesitaba afirmar con claridad que las
palmadas no eran una de las alternativas. El futuro terapeuta estaba muy tenso y
haba escuchado a medias lo que la madre dijera acerca de los castigos.
Percib su incomodidad, y lo induje a preguntar acerca de las dos o tres ocasiones
en que haba castigado a la hija, y si la madre haba observado cardenales
en la nia despus de los castigos, y despus haba formulado el comentario
acerca de que el castigo haba sido inadecuado y potencialmente peligroso en el
caso de una nia tan pequea. Le dije que muchos padres se preocupaban
porque nadie acuda en su ayuda, y que el mejor modo en que l poda abordar
ese problema era discutir con la madre las caractersticas de la paternidad de un
modo objetivo, recuperando cierta confianza acerca de su propia capacidad para
prestar ayuda. El alumno prosigui con la entrevista.
TERAPEUTA: Necesito hablar con usted un poco ms acerca de los castigos.
PORQUE EL TRATAMIENTO... 33
MADRE: Lo hice slo tres veces. TERAPEUTA: Hbleme de esas ocasiones.
MADRE: Qu desea saber?
TERAPEUTA: Bien, ante todo, qu estaba sucediendo? MADRE: Ella lloraba
constantemente. Yo le haba permitido llorar durante casi dos horas, un perodo
ms largo que lo que segn crea ella poda soportar, y sin embargo no se detena.
TERAPEUTA: Y usted qu senta mientras el llanto continuaba?
MADRE: Me senta frustrada, casi desesperada. TERAPEUTA: Estaba enojada?
MADRE: Bien, s... pero ms que eso, era un sentimiento de exasperacin, como
si la nia quisiera imponerme su voluntad.
TERAPEUTA: Porque estaba llorando?
MADRE: S, senta que ella me tena aprisionada. TERAPEUTA: Son sentimientos
bastante intensos. MADRE: Ya le dije que me senta mal por esa causa. Mis
amigas insistan en que era normal que me sintiese frustrada y que esa sensacin
pasara cuando mi condicin de madre me pareciera ms cmoda; pero no s qu
decirle...
TERAPEUTA: De modo que ignora si llegar a tener xito?
MADRE: En efecto.
TERAPEUTA: Bien, una cosa es segura: es evidente que usted est intentndolo.
MADRE: Bien, s. Insisto en lograrlo, pero a veces me siento muy fatigada de toda
esta situacin. TERAPEUTA: Alguien la ayuda a atender a la nia? MADRE: En
realidad, no. A veces, mi madre ofrece venir a ayudarme, pero cuando llega siento
que est observndome y criticndome.
TERAPEUTA: Ella sabe qu hacer cuando la nia llora? MADRE: En realidad, no
podra contestarle.
TERAPEUTA: Bien, los nios que lloran mucho, ciertamente consiguen que los
padres se sientan cansados y frustrados. S que eso les sucede a muchos
padres.
MADRE: No conozco a nadie que sienta eso.
TERAPEUTA: Entonces, la mayora de sus amigas lo ha pasado mejor con sus
hijos?
MADRE: As me parece.
TERAPEUTA: Antes que me olvide, deseo asegurarle que en efecto es muy
importante que usted no castigue a su hija.
MADRE: Disclpeme, no entiendo.
TERAPEUTA: Antes usted habl de que castigaba a su hija, y en verdad es
importante que usted sepa que puede ser muy peligroso dar palmadas a una nia
tan pequea.
MADRE: Bien, no le pego fuerte, o cosa por el estilo. TERAPEUTA: Cualquier
castigo a una nia tan pequea puede ser peligroso, de modo que debo
asegurarme de que usted no vuelva a hacerlo.
MADRE: Bien... supongo que no tendr que repetirlo. TERAPEUTA: En lugar de
las palmadas, qu actitud puede adoptar?
MADRE: Por eso estoy aqu. No s si puedo adoptar una actitud diferente.
TERAPEUTA: Bien, dediquemos el resto del tiempo de nuestra reunin a hablar
acerca de lo que usted puede hacer cuando se siente frustrada y cansada,
y cmo puede hacer algo mejor que dar palmadas a la nia.
Durante el resto de la entrevista, el practicante alent a la madre a representar el
rol de lo que poda tratar de hacer cuando la nia lloraba sin descanso.
Parte de las ideas que surgieron de la discusin incluan un paseo, dentro o fuera
la casa, un bao tibio,
msica, depositar a la nia en un lugar seguro y trasladarse a otro cuarto, llamar a
una amiga para conversar, moverse un poco o escuchar una grabacin calmante
durante un breve periodo.
Este ejemplo ilustra cun importante es asignar lmites inmediatos a las formas de
conducta inadecuadas e inducir a los padres a concebir alternativas rea listas que
remplacen las respuestas inadecuadas o peligrosas. Si los padres son incapaces
de concebir alternativas, generalmente les pregunto si alguna vez vieron a otro
padre desempearse de un modo que les inspir respeto o que creyeron ms
adecuado, y puedo proponer una serie de sugerencias que otros padres han
aplicado y que resultaron tiles.
La terapia est orientada hacia objetivos y concentrada en las soluciones. Cuando
se procede a tratar a familias abusivas o descuidadas, los clnicos deben es
tablecer y mantener el foco en el abuso o el descuido. Es posible permitir que los
pacientes sometidos a una terapia genrica lleguen a sentirse suficientemente
cmodos para formular los temas de discusin en la medida en que lo consideren
apropiado, pero los clnicos que trabajan con padres abusivos y negligentes,
necesariamente deben mostrarse ms activos, formulando agendas e insistiendo
en la necesidad de participacin y cooperacin de los pacientes.
Cuando los pacientes genricos faltan a las citas, deciden asistir con menos
frecuencia a las sesiones, o no completan las tareas que se les ha encomendado
realizar en el hogar, los clnicos pueden mantener una actitud flexible y tratar esos
problemas con preocupacin pero en una actitud distendida. Los clnicos que
tratan episodios de abuso y descuido, no gozan de estos privilegios, pues el
problema del abuso y el descuido debe ser atendido de manera inmediata y conse
cuente. Como la vida de los nios est en juego, los clnicos no pueden adoptar
una actitud paciente y flexible.
En el ejemplo de la madre que daba palmadas a su beb, el clnico mantena en
primer plano los problemas de los padres, y adaptaba la entrevista clnica, de
modo que en cada sesin se revisaba el tema.
TERAPEUTA: Cmo le ha ido durante la semana? MADRE: Bastante bien. La
nia est comenzando a calmarse un poco.
TERAPEUTA: Hubo ocasiones en que llor mucho y usted no supo qu hacer
para tranquilizarla?
MADRE: Sucedi en una ocasin que fue realmente grave, y despus hubo unas
pocas veces en que no fue tan grave.
TERAPEUTA: Hablemos acerca de la ocasin en que fue realmente grave, y
despus abordaremos tambin las otras veces.
MADRE: Qu desea saber?
TERAPEUTA: Quiero saber qu sucedi cuando la nia lloraba. Por ejemplo, qu
pensaba usted cuando la pequea comenz a llorar?
MADRE: Oh, generalmente pienso: "Dios mo, de nuevo lo mismo", o "La mocosita
empieza de nuevo". TERAPEUTA: Ah empieza de nuevo? Qu significa con
exactitud?
MADRE: Que ella llora, y eso me irrita.
TERAPEUTA: Y entonces, cuando la situacin fue realmente desagradable, qu
sucedi?
MADRE: Me irrit tanto, que casi la castigo de nuevo. TERAPEUTA: Cmo pudo
contenerse?
MADRE: Record en ese momento que reaccionar as no estaba bien.
TERAPEUTA: Por qu no?
MADRE: Usted dijo que poda ser peligroso.
TERAPEUTA: Y usted que opina?
MADRE: Bien, hasta que usted lo dijo, en realidad no haba pensado que fuese
peligroso, pero despus reflexion y me dije que era cierto, porque la nia es tan
pequea.
TERAPEUTA: De modo que usted elimin esa actitud como una posible
alternativa.
MADRE: Por extrao que pueda parecer. TERAPEUTA: Y qu hizo en cambio?
MADRE: Fui a mi dormitorio, y me acost en la cama y llor.
TERAPEUTA: Qu sinti al proceder as?
MADRE: Me sent bien porque ahora no necesitaba acompaarla mientras lloraba,
porque expres mi reaccin en lugar de guardarla en mi fuero ntimo.
TERAPEUTA: De modo que llorar a solas le dio cierto alivio.
MADRE: S.
TERAPEUTA: Y qu sucedi despus?
MADRE: Por extrao que parezca, la nia se durmi y yo regres a su habitacin
y la arrop, y sencillamente la observ.
TERAPEUTA: Qu pens al mirarla? MADRE: Qu bonita es cuando duerme.
TERAPEUTA: Me lo imagino. Y parece que usted tambin se sinti ms
reconciliada consigo misma.
MADRE: En otra ocasin trat de que ella escuchase msica, msica clsica, y
aunque ella no ces de llorar durante casi la mitad del disco, ms tarde ces en el
llanto, y haba algo en el acompaamiento de la msica que me agrad en
realidad.
TERAPEUTA: Muy bien. De modo que por lo menos en su caso hubo dos tcnicas
eficaces, el momento en que fue a su habitacin y llor, y la msica cuando la nia
estaba llorando.
MADRE: S. Sent que haba cierta esperanza.
TERAPEUTA: Y lo que es ms importante, no volvi a golpearla.
MADRE: S, no creo que vuelva a hacerlo.
TERAPEUTA: Muy bien, porque hay muchos otros modos de afrontar la situacin.
Continuaremos hablando de esto siempre que nos reunamos.
L terapia debe centrarse en los temas de seguridad. Se remite a la terapia a los
padres abusivos y negligentes con el propsito de que aprendan formas de
conducta parental que sean adecuadas y seguras. Puede permitirse que los nios
permanezcan en el hogar mientras los padres participen en un programa de
tratamiento, o cabe devolverlos al hogar slo despus que los padres hayan
incorporado los cambios necesarios a SU conducta en tanto cuidadores.
La seguridad de los nios es una consideracin principal en el caso de los clnicos
que tratan a los padres abusivos o negligentes, y deben realizarse esfuer
zos rigurosos en beneficio de los nios. Los pacientes no abusivos pueden decidir
si llevarn o no a sus hijos a la terapia, o bien pueden revelar diferentes caudales
de informacin acerca del bienestar general de sus hijos, pero los clnicos que
trabajan con familias abusivas o descuidadas deben tener acceso a los nios.
Quiz reclamen su participacin en el tratamiento, y en general deben contar con
los medios necesarios para observar las interacciones padre-hijo, o bien recabar
informes de terceros acerca de los n.1-nos. Otros pacientes pueden
reafirmar su privilegio de confidencialidad, negando acceso a terceros; los padres
abusivos o indolentes para quienes se requiere tratamiento, estn rigurosamente
obligados a respetar las condiciones impuestas, lo cual es tanto una ventaja como
una desventaja para el clnico. Por una parte, obligar a los padres a cooperar
puede crear un ambiente de desconfianza y resistencia; por
otra, la tarea clnica de supervisar la seguridad de los nios se facilita cuando se
requiere a los padres que cumplan las exigencias del tratamiento.
Cuando trabaja con familias abusivas o poco cuidadoras, el clnico debe
monitorear la situacin como para crear oportunidades que las haga responsables.
Esto ltimo significa que los clnicos deben explorar el ambiente de la familia para
localizar a los individuos que mantienen un contacto permanente con los
miembros del grupo familiar y que pueden suministrar informacin adicional. En
las condiciones en que ello sea apropiado, los clnicos pueden pedir una reunin
con los miembros de la familia extensa, o los cnyuges, los cuidadores o el
personal escolar, con el fin de garantizar que los nios sern supervisados y no se
vern aislados. En el ejemplo anterior, el clnico consigui permiso de la madre
para hablar con el pediatra, que acept supervisar la seguridad fsica de la beb y
reforzar los lmites clnicos en relacin con los castigos fsicos. El clnico dijo a la
madre que ella informara al pediatra acerca de los castigos fsicos, y que tambin
poda aportar consejo suplementario acerca del modo de tratar de manera positiva
el llanto de la nia. El clnico tambin pidi a la madre que llevase a su hija a unas
pocas sesiones teraputicas, con la esperanza de que la pequea llorase y de que
los sentimientos y las formas de conducta suscitadas por el llanto de la nia
pudiesen ser tratados a medida que se manifestaban.
Una de las primeras lecciones que aprend acerca de la importancia de la
observacin directa sobrevino cuando estaba trabajando con una pareja que se
queja
ba con acritud del comportamiento incontrolado de su hijo. El nio acudi a la
terapia una vez con sus padres, y se mostr tan dscolo y destructivo que mi
supervisor me alent a que entrevistase por separado a los padres y les ofreciera
nuevas estrategias como progenitores, pa
POR QUE EL TRATAMIENTO... 39 ra aplicarlas a su hijo. Yo era estudiante
del programa Entrenamiento Eficaz de los Padres (Parents Effective
ness Training, PET), y consider que esos padres eran buenos candidatos para
utilizar dichas tcnicas, pues haban demostrado un adecuado control de los
impulsos y la voluntad de experimentar. En las sesiones teraputicas, ensayamos
el empleo de las tcnicas PET en una serie de situaciones problemticas que los
padres haban hallado en el trato con el hijo; pero los padres informaron que el
nio estaba empeorando en lugar de mejorar. Finalmente, contraviniendo el mejor
criterio de
se al nio a la pareja que trajese
mi supervisor, ped a la q par
terapia, y as iniciamos una tarea que obligara a los padres a experimentar con
las nuevas tcnicas.
Me abrum observar que, si bien los padres utilizaban las palabras que habamos
ensayado serenamente, cuando se presentaba el nio gritaban las mismas pa
labras a todo pulmn, con una hostilidad alarmante y una postura fsica
amenazadora que sin duda atemorizaba y abrumaba al nio. Los informes de los
padres acerca del modo de utilizar las tcnicas haban sido groseramente
inexactos, porque no describan el volumen de voz, el tono, la postura y el
comportamiento cuando reprendan a su hijo. La reaccin del nio frente a este
comportamiento amenazador y autoritario era asustarse, y luego compensar la
situacin adoptando actitudes ms negativas y desafiantes.
La terapia aplicada a los perpetradores de abusos infligidos a los nios por lo

general es obligatoria. Los padres que abusan o descuidan no buscan ayuda en
forma voluntaria, y en cambio de hecho a menudo obedecen rdenes judiciales.
La terapia obligatoria es potencialmente difcil y suscita actitudes contrarias.
Sentirse obligado a hacer algo puede provocar hostilidad o sentimientos de
impotencia. Pero aunque la terapia
obligatoria no es la situacin ideal, tampoco es intil. En el curso de los aos, he
llegado a apreciar lo que puede lograrse en este contexto. En el peor de los casos,
la situacin es clara; tambin es posible que aliente a las familias a promover
cambios que ya debieron realizarse mucho antes, y que estn destinados a
mejorar la calidad de sus interacciones. En estas circunstancias puede necesitarse
un poco ms de tiempo y esfuerzo para establecer una relacin teraputica; pero
poco a poco la terapia puede desarrollarse como si tuviese carcter voluntario,
porque a medida que los padres aceptan la utilidad del tratamiento, es posible que
sin quererlo lleguen a apreciar el resultado.
Los clnicos que han sido instruidos para discernir la motivacin de los pacientes
referida al cambio, para concentrarse en ella y alentarla, pueden desilusionarse
con los padres que a menudo niegan la existencia de una motivacin interna
orientada hacia los cambios, y que en su lugar aluden a presiones externas a las
cuales a menudo se resisten. Es posible que el terapeuta se sienta derrotado, sin
esperanzas y frustrado, a menos que las expectativas clnicas acerca de la
motivacin se modifiquen cuando trabajan con las familias que cometen abusos.
La terapia existe en el marco de un contexto multidisciplinario. Es tradicional que
se eduque a los psicoterapeutas de modo que protejan a toda costa la intimi
dad de sus pacientes, utilizando una cautela extrema cuando abordan a otros
profesionales o son abordados por ellos, con el propsito de comentar la situacin
de sus pacientes. Los profesionales de la salud mental, sobre todo los que actan
en ambientes privados, pueden mantener limitado contacto con otros
profesionales (por ejemplo, los servicios de proteccin de la infancia, el rea de la
libertad bajo palabra o la polica) y es posible
que los roles y las responsabilidades de otras disciplinas los confundan. Los
clnicos que trabajan con familias abusivas o indolentes siempre actuarn en el
marco de un contexto multidisciplinario, y este contexto debe llegar a ser conocido
y cmodo para el clnico, si desea suministrar los ms eficaces tratamientos
posibles.
Suele suceder que los clnicos necesiten identificar y convocar a otros
profesionales que trabajan con una familia abusiva o descuidada, con el fin de
anali zar el estatus de la familia y las condiciones impuestas por las jurisdicciones
legales. Si los clnicos abrigan la esperanza de suministrar un tratamiento til,
deben percibir con claridad el problema en que se encuentra la familia. Una vez
que los clnicos se informan directamente, por boca de otros profesionales, acerca
del carcter del problema y los cambios esperados y requeridos, pueden formular
adecuados planes de tratamiento.
Segn mi experiencia, uno de los problemas que con mayor frecuencia aparecen
como tema de la consulta, se relaciona con el modo de coordinar los diferen tes
servicios suministrados a menudo a las familias que cometen abusos. Una actitud
activa de iniciativa en el proceso de convocar a reuniones de profesionales, la
elaboracin de convenios escritos, y el seguimiento de los compromisos
formulados por diferentes profesionales, puede aumentar el tiempo que los
clnicos dedican a trabajar con las familias que abusan. La realizacin de esta
labor suplementaria puede parecer poco conocida a muchos clnicos, que quiz
crean que este trabajo agregado no concuerda con sus roles profesionales; pero lo
que puede conducir al xito clnico es precisamente esta voluntad y esta
capacidad de salir al encuentro de terceros y crear un sistema externo de apoyo y
supervisin. La coordinacin de los servicios puede
representar inicialmente una inversin de tiempo, pero aporta tremendos
beneficios por referencia al xito del tratamiento.
La terapia aplicada al abuso en perjuico de los nios a menudo implica problemas
de vida o muerte, y suscita intensos sentimientos de contratransjrencia. El trata
miento aplicado a las familias que abusan coloca a los clnicos en la estresante
posicin de formular evaluaciones y recomendaciones que estn concebidas para
mantener unidas o separadas a las familias. A menudo se pide a los clnicos que
ofrezcan opiniones acerca de una diversidad de cuestiones, por ejemplo la
posibilidad de que los nios sean o no devueltos al hogar, o la de que
permanezcan en hogares adoptivos; la posibilidad de que los padres hayan
atenuado sus comportamientos peligrosos; o de que mantengan el mismo nivel de
inestabilidad; la posibilidad de que los padres ahora aporten un nivel bsico de
atencin a los hijos, y as sucesivamente. Es inevitable que los clnicos se
enfrenten con estas difciles situaciones y deban ofrecer sus mejores fundadas
conjeturas acerca del desempeo de la familia. Los clnicos no pueden avizorar el
futuro y predecir de qu modo los individuos se comportarn; deben reunir
suficientes datos concretos para aportar su opinin profesional ms prudente. Por
desgracia, por experimentado que sea el clnico, estas decisiones a veces se
cobran cierto precio emocional. En las discusiones francas con los colegas, a
menudo nos hemos confiado nuestras insistentes preocupaciones acerca de
pacientes anteriores, mucho despus que haba concluido la terapia formal.
Las respuestas determinadas por la contratransferencia se manifiestan fluida e
inexorablemente. Los clnicos deben aprender a afrontar una amplia gama de
sentimientos, pensamientos, percepciones y actitudes que aparecen en el
contexto de la labor con las familias
que cometen actos abusivos. Pueden sentirse alternativamente como personas
controladoras e impotentes, optimistas y desesperadas, competentes e
incompetentes, confiadas y asustadas, colricas y serenas, alegres y tristes. Estos
sentimientos pueden determinar un hiperfuncionamiento clnico, violaciones de los
lmites, o interrupciones o remisiones prematuras a otros profesionales. No es
desusado que los terapeutas sientan que ellos mismos han sido vctimas o
victimarios, o que se los rescat de, o se los ayud a, destruir una familia. Como
resultado de todo esto, los clnicos pueden inclinarse por excluir a las familias que
abusan, tratando de trabajar con pacientes ms dciles o sensibles, en lugar de
procesar difciles respuestas de contratransferencia, con lo cual refuerzan su
propia capacidad para suministrar servicios clnicos tiles y recompensatorios.
La terapia en el caso de las familias que cometen abusos requiere que los clnicos
posean un conocimiento funcional de los recursos comunitarios. Los profesionales
de la salud mental trabajan en ambientes que estn ms o menos comprometidos
con los programas y los organismos comunitarios. Durante los muchos aos que
consagr a la tarea de consultora, me desconcert el aislamiento y la ingenuidad
de muchos profesionales consagrados al cuidado de la salud que parecan
desconocer la existencia de servicios fundamentales, por ejemplo los refugios para
las mujeres golpeadas, los servicios hogareos de emergencia, los programas de I
atencin transitoria, las lneas telefnicas de emergencia, la ayuda legal, las
clnicas gratuitas y as por el estilo. Existen otros clnicos enterados de la
existencia de dichos programas comunitarios, quienes sin embargo no tienen idea
del modo de identificar a un grupo de progenitores solteros, o a un grupo de Hijos
Adultos de Alcohlicos.
Los clnicos consagrados a los casos de abuso y descuido deben identificar y
estar dispuestos a utilizar la gran comunidad de ayuda que funciona como un am
biente colectivo que suministra servicios crticos y satisface las muchas
necesidades de las familias que un profesional aislado no puede satisfacer sin
concebir sentimientos de futilidad o fracaso. Los servicios comunitarios
especializados a menudo consolidan los esfuerzos clnicos. Un sistema ms
amplio de colaboracin puede satisfacer las muchas necesidades de una familia,
de modo que un colaborador individual no se sienta agobiado o desbordado. Las
familias que cometen abusos, afrontan muchos problemas y requieren una
diversidad de servicios de apoyo. Los clnicos a menudo se encuentran en
condiciones de orquestar la creacin de este sistema ampliado, que a la larga
acrecienta la receptividad de la familia frente a los esfuerzos clnicos individuales.
La terapia con las ,familias que incurren en actos abusivos requiere una atencin
particular a los problemas relacionados con la confidencialidad, la prctica de
compartir la informacin y el respeto a las normas de la comunicacin. Al
comienzo del tratamiento, explico a todos los pacientes cules son los lmites de la
confidencialidad, y les digo que todo lo que suceda en el marco de la terapia es
una comunicacin privada o exclusiva, con varias excepciones dignas de mencin.
He preparado un formulario de informacin para el paciente que examina las
normas relacionadas con esta cuestin, as como el pago, la cancelacin, el
retraso y el contacto sexual inadecuado entre el paciente y el terapeuta. El
siguiente fragmento de este formulario de "consentimiento informado" se refiere a
los lmites de la confidencialidad:
Las comunicaciones entre el psicoterapeuta y el paciente tienen carcter exclusivo
y deben mantenerse en el mbito de la confidencialidad. Pero los psicoterapeutas
deben respetar obligaciones legales que se imponen a la confidencialidad. Estas
pueden verse desechadas en las siguientes circunstancias:
1. Abuso y descuido en perjuicio del nio. Cuando los clnicos saben o sospechan
de modo razonable que alguien est abusando o descuidando a los nios, la ley
les exige informar dicho conocimientd o sospecha. El abuso en perjuicio de los
nios es una expresin genrica que incluye varios tipos de maltrato, por ejemplo
el abuso fsico o sexual, el abandono o los peligros que afectan al nio, la crueldad
intencional o el castigo injustificado (incluyendo el padecimiento mental
injustificable) y la explotacin sexual (por ejemplo, la pornografa o la prostitucin).
Las leyes relacionadas con el abuso infligido a los nios obligan a los
profesionales a informar los abusos cometidos por cualquier persona, incluyendo
nios de ms edad, progenitores u otros adultos.
2. El abuso infligido a mayores y el cometido en perjuicio de personas
incapacitadas por su desarrollo mental. Esta ley estaba destinada a proteger a
cualquier persona de dieciocho y ms aos de edad cuyas limitaciones fsicas o
mentales le impidan protegerse a s misma del abuso fsico o sexual, el
aprovechamiento financiero, la agresin u otras formas de dao.
3. La amenaza de daar. La ley impone el deber jurdico de notificar a la polica o
a las presuntas vctimas siempre que un paciente amenaza infligir un dao letal a
determinada persona conocida. El caso "Tarasoff, que dio origen a la ley del
mismo
nombre, provino de una situacin en que un hombre declar a su psiclogo que se
dispona a matar a una ex amante, y despus ejecut la amenaza. El tribunal fall
que los profesionales de la salud mental deben notificar a la polica y a las
presuntas vctimas de las amenazas letales especficas, con el fin de maximizar
las posibilidad de proteger a la supuesta vctima.
4. El peligro de suicidio. El deber clnico de efectuar actos de proteccin cuando
un cliente tiene tendencias suicidas no es de origen legal sino tico. Los clnicos
deben realizar esfuerzos activos mediante evaluaciones acerca de la posibilidad
del suicidio, las estrategias de intervencin en los momentos crticos, los
convenios suicidas, el incremento de las sesiones clnicas, la notificacin a la
familia inmediata, los esfuerzos con el fin de alentar a la persona de modo que se
preste a la observacin psiquitrica, o el contacto con la polica para llevar a la
persona en cuestin a una sala de primeros auxilios, donde se realizar una
evaluacin psiquitrica con vistas al confinamiento involuntario si se considera que
la persona implica un riesgo para s misma o para otras.
Despus de repasar estos lmites y la restante informacin general incluida en el
texto, solicito la firma del paciente en el original y una copia. El paciente lleva a su
casa la copia firmada y yo conservo el original en su historia clnica.
El repaso de dicho escrito es una gran oportunidad para determinar qu significa y
qu no significa abuso infantil, para aclarar lo que se informar y lo que se re
servar, y para estructurar un enfoque concentrado y explcito con el fin de
trabajar con los problemas del abuso y el descuido en perjuicio de los nios. Esta
dis
cusin franca, al parecer no estorba la revelacin. que hacen los padres con
respecto a las dificultades que afrontan en el hogar. Paradjicamente, muchos
padres avisan a los clnicos (sea mediante indicios verbales, o a travs de la
conducta) con respecto a los problemas de abuso o descuido, porque en cierto
plano desean recibir ayuda para detener esa clase de comportamiento. Por
consiguiente, el comportamiento de los padres puede ser entendido como una
"representacin dinmica a travs del lenguaje", que de ese modo comunica los
pensamientos y los sentimientos especialmente ntimos o censurados. Los padres
a quienes se comunica que les retirarn a su hijo si el nio aparece con un
cardenal ms, estn solicitando que les retiren el nio si lo llevan a la terapia
cubierto de cardenales inexplicables. Aunque es posible que los padres no estn
en condiciones de reconocer ante ellos mismos y frente a otros que desean que su
hijo sea retirado del hogar, es posible que alcancen el efecto deseado gracias a su
propio comportamiento.
Cuando los clnicos deben elaborar los informes requeridos acerca de los actos
abusivos, hay unos pocos mtodos que pueden reducir al mnimo las reacciones
negativas de los padres. En primer lugar, la ley sobre este tipo de informacin
puede usarse como un lmite externo a menudo necesario para controlar el
comportamiento inaceptable de los padres. Los padres que abusan fsica o
sexualmente no pueden controlar o adaptar sus formas de conducta en el proceso
de los cuidados dispensados al nio, y no parecen capaces de regular los
controles internos para limitar su propio comportamiento daino. Los padres que
abandonan al nio parecen incapaces de cuidar como es debido a sus hijos o
simplemente no desean hacerlo. La ley que en los Estados Unidos regula los
informes acerca de los abusos infligidos a los nios, establece ciertos lmites
muy claros, y puede suministrar la fuerza necesaria para "alterar" el status quo con
respecto a las prcticas de atencin a los nios consideradas inaceptables o
perjudiciales. Como mnimo, la intervencin externa a veces determina que los
padres reflexionen acerca de su situacin, y puede originar preocupacin o temor
suficientes para motivar cambios positivos.
El informe acerca del abuso en perjuicio de los nios tambin puede ser una
estrategia til para ayudar a los padres a modificar su comportamiento perjudicial.
Cuando los clnicos reconocen esa importante intencin de la ley, pueden
introducir el proceso de informacin del abuso objetivamente, eludiendo las
contradicciones: "Formular una remisin a los servicios de proteccin al nio
porque estoy preocupado ante la perspectiva de que usted lo lastime, y de que al
hacerlo se perjudique usted mismo. S que usted no se siente bien acerca de lo
que est haciendo, y me habl del asunto [o me lo demostr] porque quiere que lo
ayude a contenerse. Quiere sentirse a salvo ante la posibilidad de lastimar a su
hijo, y sobre todo estoy seguro de que desea proteger al nio. Con este fin,
primero me comunicar con los servicios de proteccin al nio".
Creo que es meritorio y eficaz ofrecer a los padres la posibilidad de hablar ellos
mismos con los servicios de proteccin a los nios. Una vez que les informo que
convocar a dichos servicios, los invito a hablar por telfono con el encargado de
los servicios de proteccin a los nios. En general, esta invitacin confunde a los
padres, pero a la larga de hecho puede ayudar al proceso de tratamiento, como lo
ilustra el siguiente ejemplo, en que una madre dice al terapeuta que tanto ella
como sus hijos soportan los abusos a que los somete un marido violento:
TERAPEUTA: De modo que por todas esas razones conversar con los sistemas
de proteccin al nio acerca de lo que est sucediendo en su familia.
MADRE: Qu suceder con mis hijos? Me los quitarn? TERAPEUTA: No
puedo responder a esa pregunta. Retirarle los nios es una de las alternativas que
se ofrece a los tribunales, pero los jueces tienden a apartar a los nios si creen
que corren un peligro inminente, lo cual por lo general significa que nadie puede
protegerlos. Creo que usted est muy preocupada por sus hijos, y por cierto desea
frenat los abusos.
MADRE: Lo que ha sucedido me provoca nuseas. TERAPEUTA: As lo percibo, y
creo que por esa razn usted acudi a la terapia. En el fondo de su persona
deseaba que alguien la ayudase a proteger a sus hijos de los golpes infligidos por
su esposo.
MADRE: Cuando bebe, se convierte en una persona a la cual ni siquiera conozco.
Dios mo, no s cmo reaccionar.
TERAPEUTA: Lo s. Por lo que usted me dijo, tiene razones para preocuparse, y
ser importante informar del hecho a los servicios de proteccin; es decir, que
pierde el control de sus actos cuando bebe. MADRE: De tanto en tanto reacciona
y se disculpa con los nios y conmigo...
TERAPEUTA: Parece que una parte de su persona percibe el sufrimiento que est
provocando a su familia. MADRE: En esencia, es buena persona.
TERAPEUTA: Creo que en el fondo ustedes dos son buenas personas, y sobre
todo usted hace cuanto puede para ser una madre buena y responsable que
protege de cualquier dao a sus hijos.
MADRE: Esta es una de las cosas ms difciles que he afrontado jams.
TERAPEUTA: Comprendo. Creo que usted ha dado un pri-
mer paso importante para mejorar su situacin y la de sus hijos, y ahora me
agradara sugerirle que d otro paso importante.
MADRE: De qu se trata?
TERAPEUTA: Bien, quisiera darle la oportunidad de hablar en persona con los
servicios de proteccin al nio. S que yo podra llamarlos y decirles lo que est
sucediendo, pero usted sabe mucho ms que yo y puede explicar la situacin.
MADRE: No s si sabra hacer tal cosa.
TERAPEUTA: Por supuesto, es usted quien elige. En general me agrada ofrecer a
los padres la posibilidad de conversar con los servicios de proteccin a la infan cia,
de modo que no sientan que alguien est hablando a sus espaldas, y tambin
para que conozcan inmediatamente las respuestas a las dudas que alimentan.
MADRE: Estoy tan avergonzada. Dios mo... no s. TERAPEUTA: Qu la
avergenza en especial?
MADRE: Todo el asunto, todo. No puedo creerlo. He permitido que las cosas
llegasen demasiado lejos. Hubiera debido hacer algo el ao pasado, cuando por
primera vez me golpe frente a los nios.
TERAPEUTA: Bien, por lo que hemos comentado del asunto, parece que usted
realiz muchos esfuerzos para frenar los abusos por s misma. Le habl, habl
con los padres, le trajo libros para leer, consigui los nmeros telefnicos y habl
con grupos locales de Alcohlicos Annimos.
MADRE: S, pero...
TERAPEUTA: Cree que hay otras cosas que hubiera podido hacer?
MADRE: Ojal hubiese evitado que los nios soportasen esta situacin...
TERAPEUTA: Lo s. Para ellos fue muy dificil sentir miedo por ellos mismos y por
usted. Y usted necesita con
centrar la atencin en los pasos que est dando ahora, porque el pasado es el
pasado y no puede volver atrs y cambiarlo. Creo que deseaba mantener unida a
su familia y esperaba que l pudiese cambiar. Es lo que hacen a menudo los
padres. Me parece que comprende ahora que necesita hacer algo ms, adoptar
una actitud distinta.
MADRE: Desgraciadamente...
TERAPEUTA: Y bien, podemos hacerlo utilizando cualquiera de los dos caminos.
Puedo usar el telfono, marcar el nmero y hablar con uno de los asisten tes, y
despus usted podr hablar con esa persona; o yo puedo explicarles directamente
la situacin mientras usted escucha.
MADRE: Qu cree usted que yo debera hacer? TERAPEUTA: Lo que le parezca
ms cmodo. MADRE: Puedo decirle lo que deseo que les pregunte?
TERAPEUTA: Por supuesto. Intentar conseguir toda la informacin que usted
desea, o bien usted misma puede formular en forma directa las preguntas.
MADRE: Muy bien, hablar con ellos, pero si me atiende una persona grosera o
desagradable, usted podr intervenir.
TERAPEUTA: Me parece justo. Yo enfrentar a la persona grosera y mala.
MADRE: Qu les digo?
TERAPEUTA: Dgales lo que sucedi esta semana, y que sus hijos tienen
cardenales en la espalda y el vientre.
MADRE: Debo hablarles de mi ojo amoratado? TERAPEUTA: S.
MADRE: Qu pensarn?
TERAPEUTA: Que usted es una madre en una situacin difcil, y que trata de
proteger a sus hijos. Los llamar de inmediato.
En ese momento llam a los servicios de proteccin al nio y felizmente me
atendi una asistenta muy sensible y de hablar pausado, que casi inmediatamente
lo gr que la madre de mi caso se sintiera cmoda. Ella explic a la asistente
social el problema de alcoholismo de su marido, cmo la haba golpeado a
intervalos durante un ao, y que el ltimo fin de semana se haba vuelto contra los
nios y les haba infligido un castigo que ella pudo detener, pero slo despus que
los hijos resultaran lastimados. La madre pregunt a la asistenta social qu poda
suceder, y si haba un modo de poner a salvo a sus hijos, pues supona que l no
reaccionara de buen modo si se enteraba de que su esposa haba telefoneado a
las autoridades. La madre tambin pregunt acerca de los diferentes horarios, y la
rapidez o la lentitud con que sucederan las cosas.
O decir a la madre que ella no necesitara que se le ofreciera refugio, pues cerca
de su casa viva una prima que poda ayudarla. Adems, inform a la asistenta
social que sus hijos estaban en la escuela, y que no, no los haba llevado a la
consulta con el pediatra, no porque no pensara que estaban gravemente
lastimados, sino sobre todo porque no encontraba el modo de explicar las
magulladuras.
Despus de suministrar los nombres, las edades y la direccin de la escuela de
los nios, la conversacin lleg a su fin, de modo que ped hablar con la asistenta
so cial. Me present y ratifiqu la preocupacin de la madre acerca de la
seguridad de los hijos. Tambin mencion que la madre se haba sometido a
terapia durante casi seis meses, y que se propona continuar el tratamiento. La
madre haba pedido adems que se la remitiese a un organismo que pudiera
ayudar a sus hijos. Dije a la asistenta social que yo completara un formulario
estndar del Departamento de Justicia, y que se lo enviara a la brevedad (dentro
de las treinta y seis horas obligatorias).
La madre pareca sentirse reanimada porque haba podido hablar en persona con
los servicios de proteccin a la infancia. Aunque esa situacin puede determi nar
que durante un breve lapso los padres se sientan incmodos, el hecho mismo de
ofrecerles la oportunidad de hablar acerca de su propio problema puede hacer que
se comprometan de manera ms activa en la proteccin de sus hijos. Esa
situacin tambin puede contribuir a lograr que los padres se sientan menos
presionados, no tan impotentes ni tan atemorizados.
Si en determinado momento los padres no desean un contacto directo con los
servicios de infancia, efecto la llamada frente a ellos, de modo que sepan con
exactitud lo que dije. As, puedo destacar los aspectos que me preocupan y
presentar una explicacin organizada acerca de los factores que me han inducido
a alimentar una sospecha razonable. Como ya habl con claridad acerca de estos
factores con los padres, mi propia actitud me permite adoptar una lnea
consecuente, y facilita que me vean como un colaborador digno de confianza.
A veces, los padres han rechazado ambas alternativas, y han preferido abandonar
por completo la terapia, y a menudo lo hicieron sintindose traicionados,
asustados o colricos. Si los padres adoptan una actitud amenazadora hacia el
clnico, el cnyuge o los hijos, comunico inmediatamente esa amenaza a los
servicios de proteccin al nio, de modo que puedan adoptar las medidas
adecuadas. En unas pocas ocasiones, sucedi no slo que el progenitor no
abusivo consigui una orden para limitar los movimientos del cnyuge, sino que
tambin fue necesario que yo obtuviera una orden destinada a poner lmites a un
padre que se mostraba airado y descontrolado.
No todos los padres abusivos reaccionan cooperando cuando se presentan
informes que resean el abuso
,POR QUE EL TRATAMIENTO... 55
en perjuicio del nio. Algunos de ellos inician demandas judiciales por calumnias.
Un progenitor inici contra una de mis colegas una querella por molestias, porque
ella no haba atinado a presentar el informe por escrito dentro de las treinta y seis
horas especificadas. Los profesionales gozan de inmunidades a la hora de
presentar los informes legales acerca del abuso cometido en perjuicio de los
nios, pero esta inmunidad no impide la iniciacin de una querella judicial. Ningn
profesional ha sido acusado jams con xito a causa de la presentacin de un
informe referido al abuso, pero a algunos se los ha considerado responsables por
no haber presentado los informes obligatorios acerca del asunto.
A pesar del hecho de que los terapeutas no han sido acusados con xito a causa
de la presentacin obligatoria de informes acerca del abuso infantil, estos plei tos
pueden ser costosos desde el punto de vista emocional y financiero, pues a
menudo obligan a los clnicos a contratar abogados, responder a los citatorios
para presentar la historia clnica, o formular extensas declaraciones. Adems, los
poseedores de plizas de seguro son notificados de modo rutinario cuando se
inician demandas judiciales, y en algunos casos el hecho mismo de que el clnico
conteste de manera afirmativa a una pregunta acerca de la posibilidad de que
alguien jams les haya promovido juicios, determina que la compaa de seguros
eleve el precio de su prima.
Los profesionales de la salud mental estn obligados en forma legal a informar los
casos en que sospechan abusos contra los nios, pero la mayora de los
ciudadanos que no son profesionales (incluso los padres) no estn obligados a
presentar informes acerca de estos abusos, y pueden proceder de acuerdo con su
propia voluntad, aunque es posible que sientan la obligacin tica de presentar
dichos informes. El profesio
nal de la salud mental no cumple con su obligacin de informar si indica a los
padres que presenten sus propios informes acerca de los abusos y no completa
un formulario que explique la situacin, segn lo impone la ley. He consultado con
los clnicos que decidieron delegar en los padres sus responsabilidades por
referencia al informe del caso pero que en la prctica nunca convocaron a las
agencias protectoras. El profesional de la salud mental debe asegurarse de que ha
acatado la ley comunicando el informe telefnicamente o por escxito dentro del
perodo especificado.
Aportar servicios de tratamiento a las familias que cometen abusos o incurren en
descuidos es una tarea compleja y multifactica. Uno de los factores ms im
portantes, mencionado antes, es que los afectados no requieren en forma
voluntaria estos servicios. Los clnicos afrontan el problema de encontrar los
modos de ayudar a los individuos que no desean asistencia, y que a menudo
comprueban que su comportamiento apuntala su propio ego. Adems, es
caracterstica de los padres que cometen abusos la negacin de su propio
comportamiento, sea porque se sienten culpables o padecen remordimientos,
porque temen las repercusiones legales, y se sienten con derecho a comportarse
siguiendo sus propios caprichos en la relacin con sus hijos.
Por consiguiente, los clnicos deben crear un contexto que favorezca el cambio, y
abordar los problemas de la negacin de tal modo que los pacientes con el tiempo
atenen su actitud de negacin en favor de la participacin. Ello suele ocurrir una
vez que la familia realiza la experiencia de la empata clnica, la comprensin y la
ayuda concreta, en lugar de afrontar los intentos abstractos de manifestar
colaboracin. Este libro examinar las ideas relacionadas con el enfoque de la
resistencia y la negacin, suministrando auxilio concreto a las familias que abusan,
trabajando en el marco de un contexto multidisciplinario, con pleno
aprovechamiento de los servicios comunitarios anexos, y concentrando los
esfuerzos en la seguridad de los nios.
CAPITULO 2
Evaluacin
Cuando se remite a terapia a las familias con problemas derivados de los
progenitores, ante todo los clnicos necesitan determinar la presencia y la amplitud
de los factores de riesgo, los cuales a su vez determinarn que se contemplen las
recomendaciones clnicas acerca de la posibilidad de que los nios permanezcan
en el hogar en el curso del tratamiento, si en efecto la familia se somete a l.
Friedrich (1990) afirma que la eficacia del tratamiento en el caso de los nios
mejora mucho cuando existen las siguientes condiciones:
una figura paterna principal aporta un apoyo constante al nio;
se ha establecido, o est establecindose, un sentimiento de seguridad que
permite proteger al nio de la victimizacin futura;
la terapia con el nio se aplica de manera concurrente con la terapia que est
originando cambios en los sistemas (por ejemplo, la terapia aplicada a ambos
progenitores), y el padre no abusivo est manteniendo un contacto regular con el
terapeuta del nio;
58 TRATAMIENTO SISTEMIC:O DE LA FAMILIA...
EVALUACION 59
el terapeuta es una persona hbil, orientada hacia objetivos, conceptualmente
clara, y dispuesta a aplicar criterios directivos de modo que implique apoyo;
el nio puede comunicarse con respecto al abuso y puede tolerar la intensidad
del proceso teraputico.
Las condiciones de Friedrich realzan tambin la eficacia del tratamiento de la
familia, pues los esfuerzos sistmicos tratan de determinar el nivel de seguridad
del nio, comprometer la participacin de la familia en el tratamiento, y concentrar
los esfuerzos en la promocin del cambio en el marco de las pautas
interaccionales de la familia, que permiten corregir o reafirmar el papel de los
padres.
FACTORES DE RIESGO
Aunque es imposible pronosticar con exactitud si los individuos que se comportan
de modos peligrosos, descontrolados o violentos continuarn manifestando estos
comportamientos agresivos en el futuro, es posible formular una opinin
profesional acerca de la probabilidad de que se repitan, sobre la base de la
presencia y la amplitud de los factores de riesgo.
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en tres categoras, examinadas por
Stickrod Gray y Pithers (1993): los que predisponen, los que precipitan y los que
perpetan. Los factores predisponentes provienen de la experiencia pasada, y
pueden contribuir a las dificultades actuales del individuo. Por ejemplo, el
alcoholismo de uno de los padres puede predisponer al nio a sufrir un problema
semejante, a causa tanto de los factores genticos como de la influencia del
modelo.
Aunque no hay pruebas de un mecanismo lineal de causa y efecto entre el
alcoholismo del progenitor y el alcoholismo ulterior del nio (de hecho, algunos
nios que crecen con padres alcohlicos manifiestan firmes convicciones contra la
bebida), el alcoholismo de los padres puede ser considerado un factor que
predispone a los problemas ocasionados por el abuso de sustancias en ciertos
individuos. Asimismo, un adulto joven que ha sido castigado siempre, puede
parecer predispuesto a los gritos destemplados y la violencia fisica. A la ir;Iversa,
como en el ejemplo anterior, algunos jovencitos de quienes se abus pueden
mostrarse sumamente tmidos y vacilantes ante la posibilidad de reconocer o
exhibir manifestaciones externas de clera.
Los factores precipitantes se manifiestan antes de la conducta problema, y de
hecho pueden provocarla. Muchos padres que abusan relatan acontecimientos
desencadenantes que ellos percibieron como conflictivos y que contribuyeron a su
conducta explcita. Por ejemplo, una madre que fue rebajada de categora en su
empleo, y que padece gripe, sostiene un altercado con una asistenta consagrada
al cuidado de los nios, vuelve a casa y comprueba que su hija mayor no prepar
la cena, no limpi la casa segn se le orden, y ha roto una de las copas favoritas
de la madre. De pronto, la madre se siente frustrada y colrica. Lo que sucedi en
el trabajo ms su dolencia fisica, pueden predisponerla a la irritabilidad y la
percepcin de que su hija est dificultndole las cosas quiz desencadene un
estallido violento.
Los factores que perpetan son los que contribuyen a la continuidad de un
problema. Los factores que predisponen y desencadenan pueden determinar la
apari cin de un problema, pero la causa de un problema es algo distinto de lo que
lo alimenta.
Consideremos de nuevo el ejemplo de la madre en
ferma y abrumada. Despus que abofetea a su hija adolescente y sacude del
brazo a la hija menor, y la enva a su habitacin, se retira a su propio cuarto y llora.
Poco despus se levanta, limpia la casa, prepara la cena y pide a sus dos hijas
que acudan a comer. Durante la cena se restablece la normalidad. Nadie comenta
lo que sucedi antes, y es como si nunca hubiera pasado... hasta la prxima vez.
La incapacidad de la madre para imponer lmites a su hija mayor, para obligarla a
sufrir las consecuencias de su omisin en vista de que no cumpli las tareas
obligadas, en realidad contribuye a la falta permanente de acatamiento de la
jovencita, lo cual a su vez irrita a la madre y desencadena su violencia. La madre
se comporta (u omite comportarse) de un modo que perpeta el problema de la
falta de cooperacin de su hija mayor. Los clnicos pueden tratar estas tres
variables interactuantes ideando intervenciones en cada plano.
Las familias abusivas o negligentes exhiben diferentes grados de disfuncin. Es
posible que uno de los progenitores o los dos estn incapacitados sobre una base
permanente, o simplemente no quieran suministrar los cuidados apropiados. Una
minora de padres abusivos padece graves problemas psiquitricos que no
pueden resolverse con esfuerzos teraputicos; es posible que la nica solucin en
estos casos sea el traslado temporario o a largo plazo de los nios. La capacidad
de algunos padres para atender a sus hijos est tan irremediablemente
deteriorada, que se busca la suspensin de los derechos de los progenitores y se
facilita la adopcin de los hijos.
Otro modo de evaluar el riesgo de la recurrencia es determinar la severidad de la
conducta abusiva o despreocupada. Un modo de hacerlo es concebir la aten cin
del nio como un continuo (vase la Figura 2.1) que incluye las formas de
comportamiento que oscilan
EVALUACION 61
entre el cuidado ptimo y el comportamiento sdico e ilegal. La mayora de los
padres realizan esfuerzos para aportar cuidados ptimos, y durante los perodos
de tensin o fatiga pueden brindar episodicamente una atencin inadecuada. La
atencin inadecuada puede manifestarse en forma espordica, o quiz se
convierta en un esquema de desempeo, lo cual a su vez origina dificultades para
la mayora de los nios pequeos, que necesitan consecuencia y estabilidad.
Otros padres, por desgracia, funcionan en la gama de los cuidados nocivos, y a
veces el dao que inflige de hecho llama la atencin de terceros, y desemboca
en la notificacin a las autoridades. Algunos padres jams dejan seales fsicas en
el cuerpo de sus hijos, y por lo tanto no se considera que su comportamiento sea
ilegal; sin embargo, dicha conducta puede ser sdica, extraa y perjudicial, a
pesar del hecho de que tal vez no se la considere "digna de ser materia de un
informe". La categora a la cual esta definicin se aplica con mayor frecuencia,
est determinada probablemente por las situaciones de abuso emocional, en las
cuales los nios por lo dems reciben alimento, abrigo o cuidado, y no hay
lesiones visibles; pero los nios pueden encontrarse en situaciones de encierro
durante las horas de vigilia, forzados a realizar ejercicios durante largas horas,
privados de todo el vello corporal, destruidos por ritos de higienizacin, o
amenazados con el abandono si se comportan mal.
La mayora de los progenitores probablemente corresponden a las tres primeras
categoras, aunque las formas de conducta crnicamente inadecuadas de los
padres pueden resultar en diferentes perjuicios para los nios, y es necesario
considerarlas un factor de elevado riesgo. Las progenitores remitidos a los
servicios clnicos, por lo general corresponden a las dos ltimas categoras;
perjudican ms o menos consecuentemente a
62 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILLX , FIGURA 2.1. Continuo de
comportamiento de atencin.
Cuidado Cuidado Conducta Conducta Comportamiento
consecuente emptico y inadecuada: perjudicial perjudicial ilegal
y emptico consecuente aguda/crnica pero legal: sdico, es
posible
ptimo aguda/crnica que se incapacite a
los padres
sus hijos por una diversidad de razones. Los padres a quienes se obliga a recibir
terapias, generalmente han protagonizado formas de conducta consideradas
ilegales. Es posible que hayan sido derivados a las autoridades porque infringieron
las leyes que contemplan el abuso en perjuicio de los nios, o porque un
profesional lleg a la conclusin de que los nios estn en situacin de peligro, o
porque los tribunales han impuesto condiciones que gravitan sobre la permanencia
de los nios en el hogar, su retiro de la casa o el retorno al lugar alternativo de
residencia.
En mi opinin, la gravedad y la continuidad del abuso, unidas a la disposicin o la
renuencia de los padres a reconocer el problema, influyen sobre la posibi lidad de
que los nios puedan continuar sanos y salvos en el hogar, o de que la terapia sea
ms eficaz si los nios estn en otro ambiente seguro durante el tratamiento.
Se ha alcanzado relativo xito con los progenitores cuyas formas de conducta
corresponden a las dos ltimas categoras. Se mide el xito por el grado en que
los padres continan o suspenden la actitud de abuso o descuido, como lo
demuestra la falta de subsiguientes remisiones a las autoridades. Es probable que
los esce
EVALUACION 63
narios de tratamiento ms difciles sean aquellos en que los progenitores se
muestran apticos, poco dispuestos a realizar los cambios necesarios,
incapacitados (a causa del abuso de las drogas, o el retardo mental o los
problemas psiquitricos), o sdicos (se complacen en infligir dolor). En estos
casos de desmedro irrecuperable para la capacidad de los progenitores de
atender a sus hijos, estos pasan inevitablemente a depender del tribunal; es
posible que se suspendan los derechos de los padres, y que los nios sean
entregado en adopcin. En mi experiencia, los nios siempre padecen
separaciones conflictivas cuando son apartados de los padres abusivos o
irresponsables, y en efecto se ven en dificultades para aceptar los cuidados de
otras personas. Sin embargo, llegan a florecer cuando se adaptan a sus nuevos
custodios adecuados y consecuentes, que organizan con paciencia ambientes
hogareos seguros y cariosos.
Durante las evaluaciones, siempre considero la posibilidad de someter a
tratamiento teraputico a los progenitores, e interpreto sus formas de conducta
que implican sabotaje o la resistencia y la negacin crnicas como apremiantes
factores de riesgo.
Adems de pasar revista a los factores de riesgo, es importante considerar las
variables que pueden intervenir en la presencia de los factores de riesgo. Las virtu
des de la familia a menudo pueden compensar o disminuir la vulnerabilidad
inherente a los factores de riesgo. Las cualidades familiares sern examinadas
ms avanzado este captulo.
FORMATO DE LA EVALUACION
Al principio del tratamiento, los clnicos deben evaluar quin es el paciente, a
quin se someter a terapia,
en qu orderi, con cunta frecuencia, y cules son los objetivos que se desean
alcanzar. Esta cuestin ser examinada en el Captulo Tres. Como el objetivo
general con las farnilias que abusan es mantener en seguridad a los nios
restaurando el desempeo adecuado de los progenitores, parecera que el
paciente es la familia; sin embargo, es necesario mantener siempre concentrada la
atencin sobre todo en los nios. Si los padres no pueden evitar que los hijos se
perjudiquen, si sabotean el tratamiento, si no pueden o no quieren aceptar los
esfuerzos del servicio social, o las recomendaciones de carcter legal o
teraputico, los intentos de reunificacin se vern amenazados y fracasarn a
pesar de la amplitud de los esfuerzos coordinados.
Una evaluacin global explora los problemas individuales, interactivos y
sistmicos. Algunos terapeutas prefieren conocer inmediatamente a toda la familia,
ca
librar la dinmica y el funcionamiento del grupo. Yo prefiero realizar evaluaciones
individuales antes de observar las interacciones de los miembros de la familia.
Creo que esta secuencia es ms eficaz por dos razones
importantes. En primer lugar, puedo interactuar de manera tranquila con cada
individuo, indagar acerca de sus percepciones del problema, y al proceder as,
establecer cierto rapport con cada persona. En segundo lugar, me parece til
comparar las interacciones de los pacientes conmigo y sus interacciones con otros
miembros de la familia. Las diferencias de la interaccin se destacan
especialmente en los nios, que tienden a comportarse de un modo menos
cauteloso cuando estn a solas con el terapeuta, que si se encuentran en
presencia de los padres.
Asimismo, mi visin del abuso con los nios es que se trata de un sntoma que ha
surgido en el contexto de cierto nivel de la disfuncin general de la familia. Las
personas que maltratan, perjudican, lesionan o se igno
EVALUACION 65
ran mutuamente o ignoran a sus hijos a menudo son, individuos que padecen una
gama de preocupaciones y dificultades psicolgicas y sociales. Uno de los
objetivos importantes de la terapia es restablecer el funcionamiento de la familia, y
sin embargo yo prefiero promover este proceso atendiendo primero a los
individuos, despus a las dadas para considerar por fin las interacciones de toda
la familia. Me viene a la mente la analoga del juego de bolos. Cuando el bolo toca
las clavas, stas se dispersan en todas direcciones. Aunque el objetivo es
reintegrarlas a determinado orden, el primer paso consiste en recogerlas y
estabilizarlas todas.
Con el fin de dilucidar mejor el proceso de evaluacin, ofrezco aqu una ilustracin
de un caso de abuso fsico que me fue remitido para su tratamiento.
Ejemplo de un caso clnico: la familia Mrquez
Pedro Mrquez haba perdido una cmoda situacin financiera, en que los criados
atendan la casa y a los nios. Su trabajo se haba visto amenazado por la
inestabilidad econmica y poltica de su pas; muchos de sus amigos y colegas
haban perdido sus cargos profesionales y sus lugares sociales como resultado de
un reciente golpe militar y del cambio sobrevenido en el gobierno. De mala gana,
afront el hecho de que su futuro pareca sombro, de modo que emigr a los
Estados Unidos.
La familia Mrquez lleg a los Estados Unidos persiguiendo un sueo: la
posibilidad de obtener riqueza, empleo y una educacin ms acabada
representaba una importante promesa con respecto a un futuro mejor. Sobre todo,
la promesa de libertad poltica y seguridad fsica pareca una panacea. Aunque
prevean las di-
EVALUACION 67
ficultades inherentes al traslado de una cultura a otra, se prepararon aprendiendo
ingls y leyendo libros que los familiarizaban con las costumbres norteamericanas.
Pero la preparacin pareca inadecuada, pues se trataba de afrontar el estrs de
encontrar vivienda, ocupacin y atencin de la salud, de anotar a los hijos en la
escuela, aprender los detalles correspondientes al transporte pblico, y as por el
estilo.
Cuando lleg a los Estados Unidos, el seor Mrquez inscribi a sus hijos, Marta y
Pablito, en un colegio catlico privado, y pag los gastos correspondientes
por un perodo de dos aos, apelando a los ahorros de la familia. Pareci que a
los nios les agradaba su nueva escuela. Los sacerdotes y las monjas que
enseaban constituan un recordatorio reconfortante y conocido de la escuela a la
que haban asistido antes. Aunque al principio se mostraban obedientes y
respetuosos, afn necesitaban que los vigilasen, pues tenan slo siete y nueve
aos, respectivamente. Muy pronto comenzaron a realizar experiencias con
nuevas dimensiones de la independencia; por ejemplo, la realizacin de largas
excursiones en el trayecto de regreso a casa.
La adaptacin de la familia fue dificil e insumi mucho tiempo. Los nios no
aprendieron ingls con la rapidez esperada, y por lo mismo su rendimiento esco
ar sufri las consecuencias. Se burlaban de ellos en la escuela a causa de la piel
oscura y la incapacidad de cornunicarse. El mayor de los dos hermanos, Pablito,
re Nolvi el problema adoptando una actitud hosca y prot ocativa, que pareci
perjudicial a los maestros. Marta Meraba mejor la actitud de sus pares, que la
ridiculizaban, y resolva el problema mostrndose retrada y 11 ocil. Pronto
encontr otra tmida nia latina, y ambas pegaron a ser amigas y aliadas.
El seor Mrquez descubri pocas cosas que en cndieran su entusiasmo.
Despus de buscar empleo
durante meses, finalmente conoci una persona que le ofreci la oportunidad de
conducir un taxi. Su esposa Margarita permaneca en el hogar, cuidando a dos
infantes del barrio. Como careca de diploma, ganaba la mitad de lo que obtenan
otras personas que se dedicaban a la misma ocupacin. No estaba acostumbrada
a llevar la casa y experimentaba una sensacin de fatiga crnica. Como no haba
aprendido a cocinar en su pas de origen, generalmente calentaba comidas
congeladas destinadas a ella misma y a su familia. Todos se quejaban con
amargura porque echaban de menos la cocina nativa. Con bastante frecuencia,
los nios desayunaban y almorzaban en la cafetera de la escuela, pero al parecer
el alimento que all reciban no les agradaba especialmente.
Cuando el seor Mrquez estaba en el hogar, trataba de recuperar el sueo
perdido, lo cual frustraba a la seora Mrquez, que abrigaba la esperanza de que
la llegada de su esposo le permitiera un respiro que ella mucho necesitaba.
La familia Mrquez haba sufrido una transformacin trgica. Sus miembros ya no
compartan sus horas, rean con escasa frecuencia, y eran consumidos por las
constantes preocupaciones financieras.
La actitud opositora de Pablito lleg a convertirse en un problema grave en la
escuela. Rea constantemente con sus pares, y rezongaba porque no consegua
armonizar con el resto o integrarse. Sus condiscpulos lo rechazaban, lo cual
acentuaba todava ms su sensacin de aislamiento y su escasa autoestima. Se lo
vea cada vez menos dispuesto a practicar el ingls, porque lo inquietaba la
perspectiva de que sus condiscpulos lo ridiculizaran. Asimismo, transfera a los
padres sus irritados amaneramientos; y sus progenitores se mostraban cada vez
ms impacientes con su actitud desafiante.
EVALUACION 69
La primera vez que el seor Mrquez castig a Pablito fue un domingo de tarde.
Se haba ordenado al jovencito que se quitase los zapatos antes de entrar en la
casa. Cuando entr corriendo, dej un reguero de lodo sobre la alfombra, y su
madre protest de modo airado. El seor Mrquez se despert furioso, y al
entrever la escena que se desarrollaba frente a l y las lgrimas de su esposa,
recogi un cinturn de su cuarto y llev al fondo a Pablito. Le baj los pantalones y
lo castig sin la ms mnima moderacin. Ms tarde, el seor Mrquez describi
este castigo ante los representantes del servicio de proteccin infantil, y dijo lo
siguiente: "No era yo. Enloquec, senta que yo mismo me estaba observando, que
yo mismo me miraba desde fuera de ese lugar. Al golpear, lo haca cada vez ms
fuerte. No me contena. Mi esposa me grita pidiendo que me detenga. La aparto
con fuerza. Estoy loco y me detengo, suelto el cinturn. Sostengo a Pablito y l
grita muy fuerte, tiene las piernas sangrando. Lo llevo al interior. Su madre lo
atiende. Yo salgo y voy a beber... al bar. No puedo creer que he enloquecido y
castigado a mi hijo. Tengo muchas cosas en la cabeza. Un exceso de
preocupaciones. Mucho trabajo fuerte, gano poco, trabajo demasiado. No
duermo".
Despus del primer castigo, la seora Mrquez jams volvi a hablar del asunto.
Pablito la imit, aunque al principio evit a su padre. Pero su hermana Marta se
sentaba en las rodillas de su padre y lo abrazaba con fuerza cuando l regresaba
a casa. Pareca preocupada por l, y tenda a exhibir un comportamiento regresivo
cuando estaba en su presencia. Por lo tanto, Pablito comenz a concebir antipata
frente a su hermana, pues pareca que ella reciba toda la escasa atencin positiva
que poda obtenerse del seor Mrquez.
Los castigos ulteriores se ajustaron a una pauta semejante. Pablito haca o deca
algo que enfureca a su
madre, y el seor Mrquez castigaba a Pablito en representacin de su esposa
angustiada, o quiz como una suerte de simblico gesto protector.
Pablito a menudo proclamaba de viva voz que odiaba la vida en los Estados
Unidos, deseaba volver a su patria, y ante todo odiaba a sus padres porque lo
haban llevado all. Era evidente que repeta los sentimientos de todos ante la
dificultad de vivir en ese pas extranjero, con sus costumbres y sus necesidades
diferentes.
La seora Mrquez insista en sus esfuerzos por gozar de una breve pausa
cuando su marido volva a casa. Por desgracia, el seor Mrquez haba
comenzado
a dormir en su taxi, porque no deseaba renunciar a los viajes que podan aportarle
ganancias importantes. Cuando en efecto volva a casa ansiaba con
desesperacin dormir un poco ms y haca todo lo posible para alcanzar ese
objetivo, incluso embriagarse un poco antes de desplomarse sobre el lecho. La
seora Mrquez anotaba las transgresiones de Pablito y peridicamente
suministraba la lista a su marido. Despus de los castigos fsicos, la seora
Mrquez atenda las magulladuras de Pablito, y lo abrazaba (uno de los pocos
casos en que Pablito permita que su madre se le acercase tanto), preparaba a los
dos nios para dormir y despus miraba tranquilamente televisin, gozando al fin
del ansiado momento de soledad y paz.
Durante uno de los castigos especialmente brutales, Pablito recibi en la cara un
golpe de la hebilla del cinturn, mientras trataba de huir de la furia de su pa
dre. La enfermera de la escuela comunic la existencia de la herida en la cara a
los servicios de proteccin a la infancia, los cuales retiraron del hogar al padre.
Despus, la familia fue sometida a tratamiento, un proceso que agrav la presin
econmica que soportaban. No es necesario sealar que la familia mostraba
mucha resis-
tencia a la terapia, aunque en definitiva todos participaron plenamente y con xito.
La historia de la familia Mrquez ilustra el hecho de que el abuso en perjuicio de
los nios es un problema que surge en un contexto de familia. Todos los
miembros experimentan acontecimientos que preceden o desencadenan los
episodios abusivos, y tambin hechos que siguen y refuerzan o perpetan los
incidentes abusivos especficos. Cada persona que vive en un hogar abusivo se
ve afectada en mayor o menor grado por la experiencia del abuso. En el efecto del
abuso intervienen una diversidad de factores, incluso la etapa de desarrollo en que
se encuentran los hijos, la continuidad del abuso, el modo en que los individuos
perciben e interpretan los hechos, y los mecanismos defensivos que pueden poner
en juego. La denegacin es una defensa eficaz, y es posible incluirla en la
clasificacin. Trepper
y Barrett (1993) catalogan la denegacin del conocimiento, la denegacin de los
hechos, la denegacin de la influencia y la denegacin de la responsabilidad.
Evaluacin de los
aspectos vulnerables de la familia
Una evaluacin integral incluye la evaluacin de los aspectos vulnerables tanto
como de las cualidades. Trepper y Barrett (1993) describen los aspectos vulne
rables de la familia como una serie de factores internos o externos que logran que
los miembros de la familia sean susceptibles a la tensin, desbordan las
cualidades percibidas que poseen para afrontar la situacin, y debilitan o
sobrecargan su capacidad para resolver el conflicto.
En la familia Mrquez, varios factores influyeron sobre la capacidad de la familia
para funcionar. Prime
EVALUACION 71
ro y principal, sus expectativas y esperanzas no se vieron satisfechas por el
traslado a los Estados Unidos. Los miembros de la familia no soportaron bien sus
frustraciones y decepciones, y se refugiaron en sus universos particulares,
formados por tareas difciles y horarios escolares, escasas recompensas,
sensaciones de aislamiento, trabajos fsicos cada vez ms intensos y la
consiguiente fatiga; y en el caso de los progenitores, escasos progresos
econmicos. En definitiva, los adultos comenzaron a mirarse, no como individuos
que se apo-. yan mutuamente, sino como competidores por la indispensable
pausa de respiro. A pesar del hecho de que eran una familia con dos ingresos, no
podan pagar todas las cuentas, y sus ahorros se agotaron durante los dos
primeros aos de residencia en los Estados Unidos. Muy pronto desecharon las
esperanzas de instalarse en un barrio ms acomodado, y de trasladarse a una
vivienda ms espaciosa.
Los nios continuaron sintindose desgraciados, y a menudo verbalizaban las
quejas en presencia de los padres, que se mostraban irritados, insensibles o abru
mados por las protestas constantes. Adems, Pablito Mrquez comenz a
demostrar un comportamiento cada vez ms agresivo, que determin que se lo
identificase como un nio problema en la escuela. Los maestros a menudo
comunicaban a los padres los detalles de su comportamiento cada vez ms
desafiante. La respuesta ms consecuente de los padres a las quejas de la
escuela era imponer restricciones a Pablito, y confinarlo en su cuarto. La familia
estaba cada vez ms aislada desde el punto de vista social. En su pas, tenan
una numerosa familia grande, con muchas interacciones sociales. Aunque
contaban con algunos parientes en los Estados Unidos, descubrieron que las
distancias eran prohibitivas y los transportes costosos.
Probablemente la principal fuente de estrs prove-
na de la falta de contacto positivo entre los miembros de la familia. Se cre una
pauta lamentable, en la cual ya nadie peda, ni esperaba, ni reciba atencin fsica,
cuidados que demostrasen empata, o inters mutuo. Los padres haban
desarrollado un esquema de cuidados inconsecuentes, que se haba desarrollado
inaugurando perodos de atencin inadecuada y finalmente ilegal (abusiva). A
medida que la situacin externa continu manifestando caractersticas frustrantes,
y que los miembros de la familia sufrieron desesperacin, tristeza o clera, la
distancia entre ellos aument. Por desgracia, el estrs en la familia origin
fricciones y distanciamientos en lugar de aportar el impulso necesario para originar
sentimientos de unidad en presencia de la adversidad.
El abuso fsico era aqu un sntoma de la dinmica profunda de esta laboriosa
familia. Pablito tena actitudes provocativas y dscolas porque se senta desatendi
do y solitario. Haba aprendido a provocar manifestaciones de atencin negativa,
porque era la nica clase de atencin que poda brindrsele. Con el tiempo, de
manera consciente o inconsciente, aprendi a provocar la clera contenida de su
padre, y los castigos tsicos se convirtieron en un modo de aliviar parte de la
tensin existente en el ambiente de la familia, parecido a una olla a presin.
El seor Mrquez habl en el curso del tratamiento acerca de sus sentimientos de
minusvala, reconoci que era un hombre que adoptaba una actitud castiga dora
frente a los nios, y agreg que eso no era sorprendente, pues senta que en
general l era un intil. Estaba humillado y avergonzado. Como provena de un
pas latinoamericano donde haba gozado de una categora y una posicin
cmodas, le pareca devastador trabajar en un cargo inferior. De ese modo, perdi
el respeto de s mismo y supuso que su esposa y sus hi
EVALLJACION 73
jos tambin lo miraban con escaso respeto_ Afirm que su nica satisfaccin en la
vida era su hija 1Vlarta, y que no importaba lo que l hiciera o cun bajo cayese,
pareca que ella siempre estaba all para ayudarlo. Su amor incondicional era el
nico factor que lo apuntalaba. Pensaba que mereca muy poco de su esposa,
pues la haba desarraigado, separndola de su familia, y la haba llevado a un
lugar donde tena que dedicarse a cuidar a los hijos de otras personas, y a realizar
tareas para las cuales no estaba preparada.
Evaluacin de las cualidades de la familia
La evaluacin de las cualidades de la familia permite a los clnicos prestar
atencin y suministrar apoyo a las reas problemticas, utilizando los recursos indi
viduales y colectivos ya definidos por la familia. A menudo es ms fcil identificar
los "puntos calientes" o reas de posible conflicto, que distinguir los rasgos de la
familia a los que puede considerarse funcionales. Los clnicos deben reafirmar sus
propias cualidades para seleccionar las virtudes de la familia.
Por ejemplo, cuando se determinan las posibles derivaciones y se presta atencin
a la presentacin de problemas y a otro tipo de informacin pertinente, los
clnicos pueden preguntar en forma rutinaria por los aspectos positivos del
funcionamiento de la familia, por ejemplo cmo abordaron las crisis en perodos
anteriores, qu saben acerca de la historia de la familia y los obstculos que
fueron superados, y cules son los rasgos que caracterizan mejor a cada miembro
del grupo. Si informan hechos importantes y posiblemente traumticos, por
ejemplo enfermedades, fallecimientos, mudanzas, divorcio y as por el estilo,
requiero informacin acerca de las tcticas individuales colectivas utiliza
d, eltl"d CuCSH-
das en las diferentes situaciones, as como el uso de los recursos. Algunas
familias reaccionan de manera pos ncleos los esfuerzos clnicos para
considerarlas como
dotados de recursos y consagrados al bienestar comn. Las familias cuyas
intenciones, as como los esfuerzos realizados, merecen especial atencin, de
modo
que se les asignan responsabilidades nuevas por entender que son caractersticas
constructivas aunque no tengan xito, con ms probabilidad considerarn los
esfuerzos clnicos bajo una luz favorable, pues se sienten apreciadas y reforzadas
por las interacciones clnicas.
Diferentes factores pueden ser vistos como cualidades de la familia, entre ellos el
sentido del humor, la tenacidad, la receptividad a las ideas de terceros, la dis
posicin a ayudar, la consideracin franca y directa de los problemas, la obtencin
de comodidad y sabidura mediante el contacto con mayores o lderes religiosos,
la bsqueda de saber a travs de la lectura, la exposicin de los nios a las
actividades fisicas, la realizacin de esfuerzos destinados a suministrar una
nutricin sana, la consagracin de tiempo a las actividades recreativas, la ayuda a
los nios cuando deben realizar tareas escolares en el hogar, el inters por los
amigos y las actividades de los nios, la supervisin de su paradero, el de
sarrollo de buenas cualidades de comunicacin, la realizacin de esfuerzos para
sentirse emocionalmente ms cerca, y as por el estilo. Estas habilidades, estas
cualidades e intenciones, estas formas de conducta pueden ser muy tiles para el
proceso clnico. Los profesionales deben permitir, alentar y motivar a las familias
con el fin de que utilicen sus cualidades en el proceso teraputico; los clnicos
deben manifestar confianza en la familia y destacar de manera explcita todos y
cada uno de los esfuerzos que concuerdan con
los objetivos declarados del tratamiento. Al mismo tiempo, las actitudes, las
intenciones y las formas de con
EVALUACION 75
ducta que implican formas de sabotaje tambin deben ser destacadas en forma
explcita.
La familia Mrquez tena muchas cualidades que eran menos visibles que sus
aspectos vulnerables. Eran valientes, y haban decidido abandonar un contexto fa
miliar para afrontar ambientes y costumbres menos conocidas. Los padres haban
conseguido ahorrar suficiente dinero para anotar a sus hijos en una escuela
catlica. La educacin catlica de los nios era una prioridad, y los padres haban
insistido en su compromiso con la continuidad de la educacin religiosa de los
hijos. Ambos haban logrado hallar una fuente de ingresos, a pesar del hecho de
que su ingls no era perfecto. En realidad, las cualidades lingsticas de todos los
miembros de la familia haban mejorado mucho durante el primer ao.
Ambos padres desempeaban cargos para los cuales no haban recibido
formacin. El seor Mrquez afrontaba muchas dificultades en una tarea orientada
hacia los servicios, y sin embargo lograba desechar sus propios sentimientos para
trabajar duro y llevar recursos a su familia. Por su parte, la seora Mrquez, que
siempre haba empleado a terceros para que cuidasen a sus hijos, suministraba
cuidados eficaces a dos infantes ajenos a su familia, y consegua salir adelante
pese al hecho de que a menudo deseaba que la recompensaran un poco mejor.
Los Mrquez luchaban para solventar todos los gastos, y adems lograban
depositar un pequeo porcentaje de su renta mensual en la cuenta de ahorros.
Una vez que aceptaron el hecho de que no podran mudarse a un apartamento
ms espacioso, realizaron esfuerzos con el fin de mejorar el ambiente de su
vivienda. La seora Mrquez haba aprendido a coser y adquiri prctica
confeccionando cortinas y edredones que hacan ms alegre el piso. Adems,
haba pintado
poco a poco una serie de habitaciones en la vivienda, tratando de animar un
ambiente por lo dems bastante sombro.
La familia tambin tena cualidades en general desaprovechadas. Por ejemplo, en
cierto momento todos se comunicaban con franqueza, dedicaban tiempo a
ejecutar actividades conjuntas, y armonizaban sus diferentes aficiones e intereses.
Aunque estas actividades haban sido descuidadas, antao haban formado parte
del status quo, y en ese sentido seguramente sera posible recuperarlas.
La fe religiosa era tambin una cualidad; ambos padres declararon que oraban en
forma cotidiana, y que llevaban a sus hijos a la iglesia con la mayor fre
cuericia posible, aunque no de manera tan regular como lo haban hecho en el
pasado. Haban cesado de confesarse y comulgar con regularidad, pero insistan
en que sus hijos partiparan en muchas actividades escolares.
Evaluacin individual del seor Pedro Mrquez
Pedro Mrquez lleg puntualmente y se lo vea fatigado y nervioso. I,e dije que
nuestro encuentro durara dos horas, porque debamos tener tiempo suficiente
para que me suministrara toda la informacin posible acerca de su propia persona
y su familia, la misma que segn crea poda ser til para mi desempeo. Para
atenuar su nerviosismo le dije lo que haba sabido de los servicios de proteccin al
nio, y de la situacin actual del propio seor Mrquez. Seal que deseaba
obtener cierta informacin acerca de su niez, y tambin ms datos de su familia.
Pareca distenderse mientras hablaba de su infan
EVALUACION 77
ca, sus padres, su crianza, la situacin privilegiada de la cual gozaba en su pas,
y los muchos recuerdos clidos de su nutrida familia grande, las fiestas, las
excursiones, las bodas. Habl de sus padres con mucha calidez y consideracin.
Me dijo que sin que lo supiera su esposa, todos los meses les enviaba un
porcentaje muy reducido de sus ingresos. Seal que la inestabilidad poltica
comprometa gravemente la posicin de su familia, y que los cambios drsticos
haban sobrevenido durante los ltimos aos. Por ejemplo, sus padres nocontaban
con ayuda en las tareas domsticas, y al seor Mrquez le inquietaba la
posibilidad de que no hubiese quin los cuidase a su avanzada edad. Su objetivo
de largo plazo era estabilizarse en los Estados Unidos y llevar consigo a los
padres.
Explic que haba conocido a su esposa Margarita en el colegio secundario. Se
haba casado inmediatamente despus de diplomarse. Se le llenaron los ojos de
lgrimas cuando convers acerca de la belleza y la fragilidad de su mujer, y aludi
a los muchos planes que haban compartido, planes que se haban convertido en
cenizas. Nunca haba previsto que le ofrecera lo que defina como "una vida de
privaciones", y afirmaba que "lo afliga" pensar que de haberse casado con otro
hombre, ella habra podido tener la vicia que tanto mereca.
Los primeros tiempos de su matrimonio haban sido sumamente felices. Se
sintieron transidos de felicidad cuando naci el varn, y esperaban ansiosos el mo
mento de que nacieran ms hijos. Marta fue el regalo perfecto, pues ambos
fantaseaban acerca de la posibilidad de tener hijos de ambos sexos. En ese
momento, sus esperanzas de aumentar la prole estaban comprometidas por la
situacin, que a su juicio era "desastrosa".
Pedro haba estudiado disciplinas de carcter comercial despus de diplomarse en
el colegio secundario,
y haba trabajado en un banco durante diez aos. Por desgracia, los golpes
militares influan sobre los negocios, porque las designaciones polticas sufran
cambios o los beneficiarios resultaban repuestos en sus cargos. Como la familia
de Pedro estaba activamente involucrada en un partido poltico especfico, los
cambios en el gobierno perjudicaban sus medios de vida y su es tatus social. Esta
inestabilidad lo haba llevado a la decisn de emigrar.
Despus, se refiri a sus esfuerzos constantes para afrontar la situacin
econmica en los Estados Unidos. Haba odo decir que muchos de sus
compatriotas haban tenido mucho xito en su nueva patria, y l no saba muy bien
qu lo haba llevado a una situacin tan precaria. Habl de la posibilidad de buscar
empleo en los bancos, pero su falta de conocimiento del ingls determinaba que
esa perspectiva no fuese muy promisoria. Los ertlpleadores buscaban personas
que poseyeran capacidad bilinge, y Pedro tena un solo idioma, el espaol. Su
orgullo le impeda desempear funciones como la de lavaplatos o portero, algunas
de las posibilidades reales.
Cuando comprob que poda conducir un taxi y trabajar por su cuenta, pens que
haba descubierto la solucin perfecta. No previ que se sentira tan dismi nuido
en ese tipo de trabajo, y no advirti cunto dinero necesitaba pagar por el alquiler
del vehculo y los gastos de mantenimiento. Con el fin de obtener un buen
rendimiento, necesitaba trabajar casi todo el da. A menudo poda dormir tres o
cuatro horas por noche, y ya no recordaba cundo se haba tomado un da libre.
Aludi casi enseguida a la jornada laboral de su esposa, y al hecho de que ella
estaba cuidando a los hijos de otras personas, y casi nunca dispona de la energa
necesaria para atender a sus propios hijos. Estaba furioso porque ella trabajaba
por una retribucin tan esca
EVALUACION 79
_p,-rnbos se sentan explotados, sometidos y fatigados. s a Cuando se refiri a
Pablito, se mostr visiblemente tw-istecido. Dijo que larnentaba profundamente
haber,,_ astigado, y que compreneia por qu las autoridades 1 taban
preocupadas. "En cierto modo", me confi, "me
es sro de que esto haya sucedido, porque as tengo un 1,7o de tiempo para
reflexioriar acerca de lo que estaba Pcyeciindome y del destino de mi familia".
Afirm que
Senta descontrolado y que descargaba sobre Pablito d sus frustraciones.
Agrego
as enseguida que Pablito a u n nio bueno, pero probablemente tan inteligente
e e eso lo perjudicaba. No se haba ajustado bien a su e-va situacin, y echaba de
menos a sus amigos y la n la grande de su pas de origen.
fue, -Pablito siempre se refiere a nuestro pas -dijo p45_dr-o-, y yo no deseo
escucharlo, porque me recuerda fi grave error comet al pensar que en los
Estados ciclos poda tener xito.
Pedro tambin dedic cierto tiempo a describir a su ha, y explicar cunto la
echaba de menos porque ahora se haba visto obligado a salir de su casa. Era la
nica persona en su vida que no le formulaba demandas, Y pareca ofrecerle
sentimientos incondicionales de autor y afecto. Adoptaba una actitud protectora
frente a su hija, y le preocupaba la posibilidad de que Pablito se rriostrase spero
con ella. Cuando le pregunt acerca de su relacin conyugal, pareci adoptar una
actitud introspectiva: "De eso ahora hay muy poco". Cuando le pregunt si haba
dejado de arrear a su esposa, neg con vehemencia esa posibilidad. .xe sido un
marido medio
cre, afirm con serenidad. "La separ de su familia y la obligu a soportar esta
vida horriblemente dura." Despus agreg: "Ni siquiera soporto la idea de mirarla
en l05 ojos. Slo puedo imaginar cunto debe odiarme". Cuando le pregunt si su
esposa se lo haba dicho de ese modo, confes que ya casi no se hablaban. Al
abor-
dar el tema de la intimidad, pareci avergonzado: "No hacemos el amor desde
hace casi un ao". Le pregunt si eso lo preocupaba, y respondi: "A veces, pero
en general no". Despus repiti que casi siempre estaba muy atareado y cansado.
"Es como si me hubiesen vaciado por dentro."
Finalmente, le pregunt acerca de las manifestaciones de violencia en su pasado
y su crianza. Afirm que sus padres eran personas de muy buen carcter, y
que l haba sido un nio dcil y obediente, "de modo que les di pocos motivos
para disciplinarme". (Dijo que Pablito haba sido igual antes del traslado a los
Estados Unidos.) Los padres de Pedro nunca lo haban castigado; su padre
frunca el ceo y todos obedecan. Interpretaba su propia violencia en el contexto
de su frustracin y su infelicidad, y tena la firme conviccin de que dichas
manifestaciones podan cesar a voluntad. "Sola ser muy capaz de comunicarme
con mis hijos", agreg. "Todo eso ahora ha desaparecido."
Elogi a Pedro en vista de la elocuencia con la cual se haba comunicado
conmigo, y observ que haba afrontado tremendos cambios situacionales y
persona
les al viajar a los Estados Unidos. Le dije que era comprensible que se sintiera
frustrado y colrico, como si hubiese traicionado a su familia.
-En condiciones de estrs -observ-, algunas familias estrechan sus lazos y
cobran ms fuerza, y los miembros de otras se distancian, pero yo siempre ob
serv que quienes se aman unos a otros encuentran el modo de restablecer sus
vnculos.
Le pregunt si le interesaba conocer modos de recuperar a su familia, de manera
que todos pudieran recibir y ofrecer el apoyo y el confortamiento que necesi
taban. Se mostr escptico pero interesado, y pregunt cundo poda regresar
para celebrar otra sesin. Cuando se despidi de m, me hizo un enorme
cumplido: "Por tratarse de una persona tan joven, es evidente que usted conoce
muy bien su profesin". En ese momento comprend que haba establecido una
alianza teraputica con el seor Mrquez, a pesar de algunos importantes
obstculos como mi edad, mi sexo y mi profesin, y el hecho de que l estaba
obligado a consultarme.
Evaluacin individual
de la seora Margarita Mrquez
Mi siguiente tarea fue conquistar la confianza de Margarita Mrquez. Reconoc
que tambin para ella la participacin en la terapia era una experiencia desusa
da y con la cual estaba poco familiarizada. Lleg la tarde siguiente y, como Pedro
estaba trabajando, vino con Pablito y Marta. Los salud y dije a los nios que rne
reunira con ellos al da siguiente. Les propuse una serie de juegos que podan
practicar mientras yo conversaba con la madre; se sentaron tranquilamente y
compartieron los juegos en la sala de espera. Les mostr la oficina en la cual la
madre y yo conversaramos, y los invit a interrumpirnos si necesitaban algo, cosa
que no hicieron.
Margarita tambin pareca fatigada y nerviosa mientras conversbamos. Al
principio se mostr vacilante, pero al fin se expres con libertad, como aliviada
ante la posibilidad de expresar las emociones contenidas.
Dijo que haba ido a ver a un mdico cuando era nia, pero apenas recordaba la
terapia practicada. Sus padres haban fallecido en un accidente cuando ella te
na un ao; su anciana abuela la haba criado hasta su propio fallecimiento, que
sobrevino cuando Margarita tena once aos. Despus, haba ido a vivir con las
EVALUACION 81
monjas en un convento. Su ta abuela perteneca al convento y all enseaba, y
era la nica parienta viva de Margarita. Cuando su ta abuela falleci, Margarita
continu en el convento slo tres meses. Las hermanas la enviaron a hablar con
un consejero, porque las inquietaba su silencio.
Margarita continu su educacin en la escuela catlica dirigida por las hermanas.
Durante los aos del secundario conoci a Pedro Mrquez en un baile del co
legio. Aunque haba llamado la atencin de otros muchachos, y uno de los jvenes
seminaristas la haba besado, se prend de inmediato de la afectuosa sonrisa y la
disposicin amable de Pedro. Cuando visit el hogar de Pedro, comprendi que
deseaba casarse con l y formar una familia igual a la que constituan los padres
afectuosos y satisfechos del joven Mrquez. Deseaba tener muchos hijos, alegra,
comunicacin y entretenimiento! La cualidad ms atractiva en Pedro era su talento
para la expresin verbal. "Poda recitar versos ante la ms mnima invitacin.
Describa los viajes que haba realizado, y lograba infundir vida a los ambientes
que haba conocido en los pases extranjeros."
Margarita se enamor profundamente de Pedro, y fueron muy felices hasta que la
situacin en el hogar se vio perturbada por el golpe militar, y muchos de sus
amigos y familiares afrontaron cambios importantes.
-Tuvo razn cuando decidi venir aqu. No lo culpo por eso. Las cosas eran
demasiado inestables en nuestro pas. Muchos de mis amigos lo perdieron todo
y debieron trasladarse con muy poco capital. Nos mudamos antes de que nos
expulsaran. Los padres de Pedro ahora estn en una situacin difcil, y me
preocupo por lo que les sucede: pero a veces nos hablamos y se alegran de que
hayamos venido aqu, porque de ese modo es posible que nuestros hijos vivan
mejor. Por supuesto, no les hablamos de nuestras vicisitudes. Creen
EVALUACION 83
que todo est bien, y que en poco tiempo ms los llamaremos.
Ped a Margarita que me hablase un poco ms de su niez, pero ella afirm que
no pensaba en ese tema, ni recordaba ese perodo de su vida.
-Puedo decirle que era una persona tranquila, reservada y pacfica, pero al mismo
tiempo destacar que escaseaban los momentos divertidos, espontneos o
alegres. La primera parte de mi vida estuvo colmada de personas mayores y de
normas. -Agreg: -Ultima mente, experiment sentimientos anlogos a los que
tena en aquellos tiempos.
Margarita insisti en que haba renacido cuando conoci a Pedro y se casaron, y
fue adoptada por la familia de su esposo.
-Separarme de mis parientes polticos, de mi familia, fue la situacin ms dificil
que deb afrontar jams, pero espero que un da podamos volver a reunir
nos, aqu o all. -Repiti que mantena contacto regular con su suegra, y que el
pago de las comunicaciones telefnicas mensuales era prioritario para ella. Revel
que Pedro no siempre hablaba en forma directa con sus padres. -Creo que lo
avergenza que hasta ahora no ha podido traerlos aqu. A mi juicio, piensa que los
est decepcionando, y eso le parte el corazn. Me dice lo que debo preguntarles,
y me comunica mensajes para ellos. ,
Cuando le ped que me hablase de la vida que haba llevado desde su llegada a
los Estados Unidos, varias veces estruj su pauelo y se sec las lgrimas. Di
jo que su vida haba sido un rosario de privaciones sin descanso. Afirm que lo
peor era que ella y su familia se haban quebrado a consecuencia del estrs que
haban debido soportar.
-Soy tan culpable como Pedro -solloz-. Permit que Pedro castigase a nuestro
hijo, en parte porque de-
seaba que Pablito cesara de quejarse y de irritarse tanto, pero en parte tambin
porque despus del castigo al fin l adoptaba otra vez la actitud que mostraba
cuando era un niito, y se lo vea ms callado, de modo que yo dispona de un
poco de tiempo para m misma.
Reafirm el amor que senta por sus hijos y el marido, as como el sufrimiento que
experimentaba por su incapacidad para encontrar la fuerza que le permitira hacer
algo por ellos.
-Siento que mi alma y mi corazn estn exhaustos. Creo que nos esforzamos
demasiado, y es muy poco lo que podemos demostrar como fruto de nuestro
esfuerzo.
Cuando le pregunt acerca de las relaciones ntimas adopt una actitud
autocrtica: "Cul es el hombre a quien eso podra interesarle? Mreme, no tengo
energa para dedicarla a mi arreglo personal. No soy la mujer con quien l se
cas. He engrosado, y descuido mis cabellos y las uas; se dira que ya no me
importa mi apariencia".
Era evidente que Margarita estaba tan desesperada como su esposo. Cuando le
dije que mi tarea era ayudarlos a relacionarse mutuamente otra vez como fami
lia, pareci interesada, pero tan dubitativa como Pedro. -No le parece que es
demasiado tarde? Se dira que los ltimos tiempos estamos muy distanciados. -
Expliqu que el estrs tenda a levantar obstculos entre las personas, pero que
estaba convencida de que con un poco de ayuda podan comenzar a acortar las
distancias entre ellos.
Evaluacin individual de Pablito Mrquez
Pablito pareca tan irritado y con una actitud tan desafiante como haban afirmado
sus maestros. No le
EVALUACION 85
agrad que lo trajesen a mi presencia, y me confundi con una persona que
estaba apartndolo del padre. Cuando comprendi que mi tarea era ayudar a la
familia con el fin de que aprendiese a comunicarse, as como ayudar a todos a
resolver los problemas que afrontaban, pareci que su irritacin se calmaba un
poco. Su primera pregunta fue para averiguar si haba conversado con su padre, y
si poda explicarle cmo estaba. Lo tranquilic diciendo que su padre estaba bien
y que deseaba mucho regresar al hogar. Aunque al principio Pablito me habl en
ingls (una actitud que percib como una tcnica para mantener la distancia),
cuando se afloj un poco pas a conversar en espaol.
-Ni siquiera me peg muy fuerte -afirm Pablito-. Adems, a veces me comporto
mal.
-Por ejemplo? -pregunt.
-Hablo mal, y tengo problemas en la escuela. -Comprendo -respond-. De modo
que te enredas en rias y a veces gritas a tu mam y tu hermana. -S. -Confirm lo
que sus padres me haban dicho.
-Bien, reconozco que a veces los nios buenos hacen cosas malas -dije-, y creo
que los padres necesitan corregir a sus hijos.
-S.
-Pero no est bien que los padres castiguen a sus hijos para conseguir que cesen
de hacer cosas malas. -Pero... -dijo Pablito.
-Para hablar con franqueza, Pablito, te dir que tu pap es un individuo muy
inteligente, y coincide conmigo en que golpearte no es el modo adecuado para
corre
girte. El y yo buscaremos otros modos de mejorar tu conducta, y de ensearte, sin
apelar a los castigos fsicos. -Pablito no contest, y desvi la mirada.
En el curso de nuestra visita, Pablito habl poco, pero expres de manera
inequvoca que detestaba vivir
en los Estados Unidos, deseaba volver a su pas, echaba de menos a sus
abuelos, sus primos y sus amigos, y no simpatizaba con ninguno de sus
condiscpulos. Tambin me confi que si bien Marta era una buena persona por
tratarse de una nia, a l no le agradaba el comportamiento "tmido y tierno" que
ella exhiba, y que pona en prctica con el nico propsito de conseguir de sus
padres lo que deseaba.
Los juegos de Pablito reflejaban temas agresivos. Provocaba accidentes de
automvil y aviacin, y hunda embarcaciones. Levantaba altas estructuras y las
des
trua, y pasaba bastante tiempo arrojando dardos magnticos al tablero. Pase la
mirada sobre un estante colmado de muecos, se apoder de una bruja de
aspecto temible, y grit: "Es mejor que la gente me deje solo, porque si no lo hace
la cocinar en agua hirviendo".
Aprovech la oportunidad para apoderarme de un mueco y responder: -Y qu
hars si la gente te deja solo?
-Decidir qu es lo que me conviene, y ser rico y vivir en un pas donde todos
estarn sometidos a mi magia.
-Y cuando todos estn sometidos a tu magia, qu ordenars que hagan?
-Sencillamente, que cada cual se dedique a lo suYo -murmur-, que cada cual se
dedique a lo suyo. En ese momento solt el mueco y abri la puerta que daba al
cuarto de juegos. Sali y dijo: Ahora, vete de aqu, es tu turno.
Evaluacin individual de Marta Mrquez
Marta era el miembro ms reservado de la familia. Manifestaba sentimientos de
docilidad y calma, no muy diferentes de los que, segn yo imaginaba, su madre
EVALUACION 87
experimentaba a la misma edad. Formulaba escasas opiniones, y pasaba la mayor
parte del tiempo concentrada en sus juegos con la casa de muecas. Hablaba
slo cuando se dirigan a ella, y prefera las actividades solitarias. Despus de
jugar con la casa de muecas, se sentaba a colorear un libro, demostrando
bastante control en su manipulacin de los lpices. A diferencia de muchos nios
de su edad, para quienes colorear imgenes es agradable y produce un efecto de
liberacin, Marta adoptaba posturas rgidas y la expresin de surostro era hosca
mientras lo haca.
Afirm que ignoraba por qu la haban trado a conversar conmigo. Dijo que
echaba de menos a su pap, y confiaba en que l volvera pronto al hogar. Pare
ca ms pequea que los siete aos que en realidad tena.
Cuando le pregunt a quemarropa si haba presenciado los momentos en que su
padre haba castigado a Pablito, la nia contest que siempre se encerraba en su
habitacin cuando el padre se enojaba con Pablito, agregando que Pablito era a
veces "un chico malo". Seal que su pap nunca se enojaba con ella, y que sola
peinar los cabellos y el bigote de su padre, y abrazarlo colgndose de su cuello.
Cuando pregunt a Marta acerca de su madre dijo: "Mam cuida siempre a los
nios pequeos, y est cansada". Deduje de esta respuesta que Marta lamentaba
que su madre dispusiera de escaso tiempo para ella, un hecho que Margarita
haba revelado por propia voluntad.
En los juegos con la casa de muecas, Marta en varias ocasiones haba
depositado a la mueca que representaba a su madre en el cuarto de la niita, y
haba mostrado a la madre peinando los cabellos de la pequea y mecindola en
su cuna. En general, Marta instalaba a los nios pequeos "en la planta baja", y
los cubra
con pauelos de papel. No hacan ruido, y se los mantena fuera de la vista de su
madre. Lo que era ms importante, en los juegos de Marta la madre prefera pasar
el tiempo con su niita.
Aunque Pablito pareca reflejar la frustracin, la clera y la decepcin de la familia,
por su parte Marta sugera la posibilidad de reflejar la depresin y la abstinencia.
Evaluacin de la pareja: Margarita y Pedro Mrquez
Margarita y Pedro Mrquez llegaron cuarenta y cinco minutos tarde, y de ese
modo recrearon simblicamente lo que cada uno haba afirmado que era la preo
cupacin principal de ambos: la falta de tiempo para sus mutuas relaciones y el
contacto con los hijos. Pedro lleg tarde porque haba debido aceptar un viaje que
en definitiva result ms prolongado que lo que se prevea, y Marta, porque haba
tenido que esperar que la vecina de la casa contigua llegase a vigilar a los nios.
Los dos esposos no se haban visto durante algunas semanas, y se saludaron con
un beso en la mejilla y palmada en la espalda. A ambos se los vea ms tris
tes que en las ocasiones anteriores, cuando se haban presentado
individualmente.
Les dije que saba que para ellos era engorroso celebrar el primer encuentro en mi
presencia, y que crea que tal vez deseaban dedicar cierto tiempo a hablar y
formularse preguntas. Hablaron en voz baja acerca de la situacin de cada uno,
tratando de tranquilizarse mutuamente con la idea de que la situacin no era tan
mala como hubiera podido preverse.
En ese momento, reafirm mi concepto de que nuestra terapia deba abordar el
problema del abuso fi
EVALUACION 89
sico, y que con ese fin debamos pasar cierto tiempo tratando los problemas de la
familia que haban conducido a la agresin cometida por Pedro. Despus, les ped
que formulasen algunas palabras acerca de lo que, segn crea cada uno, deba
contribuir a la solucin de los problemas.
Pedro habl en primer trmino, y de pronto rompi a llorar, al mismo tiempo que
peda a su esposa que lo perdonase por haber provocado estos problemas. Enu
mer una serie de preocupaciones, incluso el haber cometido el error de
abandonar su pas; le dijo tambin que no le reprochaba que ella hubiese dejado
de respetarlo, y agreg que le destrozaba el corazn el hecho de que se viera
obligada a trabajar cuidando a los hijos de otras personas. Declar adems que
estaba agobiado por sus sentimientos de fracaso, y que no la criticara si ella
deseaba separarse.
La seora Mrquez llor francamente mientras escuchaba a su marido, y por fin
dijo: -adnde ira? Mi lugar est a tu lado. Nuestro lugar es vivir juntos. -
Continu asegurndole que l haba adoptado la decisin ms apropiada, que ella
saba que era difcil pero que estaban haciendo lo que corresponda. Le record
que la misin de ambos en ese momento era organizar una vida mejor para los
hijos, una vida que ya no era posible en su propia patria.
Esper mientras ellos permanecan sentados, sin tocarse, y slo suger que el
propsito que se fijaban era honorable, y que el futuro de los hijos era importante
para todos los padres. Despus, reafirm lo que era evidente: -Parte de la
preparacin de los hijos para el futuro es aportarles hoy amor, comodidad y
seguridad. Es importante trabajar y darles un techo, pero la misma importancia
tiene que cuenten con un ambiente clido y feliz.
Dedicamos el resto de la primera reunin conjunta
9i0 TRATAMIENTO S1STEMICO DE LA FAMILIA...
EVALUACION 91
a aclarar las posibles metas del tratamiento futuro. Propuse un plan que inclua
terapia individual para Pedro, terapia para la pareja y sesiones conjuntas de la
familia. Como ya me haba comprometido a representar el papel de terapeuta de
la familia, les propuse un honorario que disminuira en proporcin del nmero de
pacientes, y ellos demostraron que apreciaban mucho mi gesto. Declar que el
trabajo con la pareja y la familia tena especial importancia, pues la familia se
encontraba en crisis y el abuso en perjuicio de los nios era el sntoma de dicho
malestar.
Evaluacin de la familia: la familia Mrquez
Los nios se mostraban visiblemente nerviosos mientras esperaban que el padre
acudiese a la reunin de la familia. Pablito preguntaba la hora a cada mo mento, y
Marta trepaba al regazo de su madre y volva a descender. Pedro lleg diez
minutos tarde y los nios corrieron a abrazarlo. Los acarici y los retuvo abrazados
unos pocos minutos, y formul comentarios acerca del nuevo jersey de Pablito y el
broche para el cabello de Marta. Margarita llor al contemplar esa clida reunin, y
en una de las sesiones siguientes me dijo que era muy extrao ver a su esposo y
a los nios dispensarse un trato clido.
Pedro se sent en el divn con Marta en su regazo. Pablito estaba sentado
enfrente, y pareca pendiente de cada palabra pronunciada por su padre. Se
desarroll la siguiente conversacin:
TERAPEUTA: Bien, ha pasado cierto tiempo desde la ltima vez que stuvieron
reunidos. Alquien desea formular preguntas?
MARTA: Pap, cundo volvers a casa?
PADRE: No lo s, hija ma. Espero que pronto, muy pronto.
MADRE: Dnde duermes?
PADRE: En la casa de Miguel. Recuerdas a Miguel? El tambin conduce un taxi.
MARTA: Te echo de menos, y deseo que vuelvas a casa. pADRE: Yo tambin, hija
ma, y prometo que har todo lo posible para retornar muy pronto a casa y estar
contigo.
TERAPEUTA: Deseas preguntar algo, Pablito? PABLITO: No.
TERAPEUTA: Ests seguro?
PABLITO: No tengo ninguna pregunta.
TERAPEUTA: Muy bien, quiz tu padre tenga algo que decir.
PADRE: Pablito, deseo que sepas que lamento haberte pegado y lastimado.
PABLITO: Est bien, pap, no me importa.
PADRE: Eso me preocupa. Comet una falta. Hijo mo, estaban sucediendo tantas
cosas, y me senta frustrado, y que te haba fallado, y tambin le haba fa
llado a tu hermana y a tu madre. Vinimos aqu con muchos sueos, y ahora todos
somos desgraciados.
PABuTO: No es tan grave, pap.
PADRE: Bien, no es tan agradable como lo que yo deseaba para ti.
PABLITO: Entonces, pap, por qu no vuelves a casa? Por qu no podemos
regresar con los abuelos? PADRE: S muy bien lo que sientes, hijo mo, pero hay
muchas cosas que no comprendes. La situacin en nuestra patria no es propicia
para nosotros en este momento. Las cosas nunca volvern a ser las mismas para
nosotros. Hay demasiada inestabilidad. De un momento a otro uno puede perderlo
todo.
EVALUACION 93
PABLITO: Pero nosotros ya lo hemos perdido todo.
PADRE: S que eso es lo que piensas, pero tu madre y yo y la doctora ya hemos
hablado, y la verdad es que mientras nos tengamos unos a otros estaremos bien.
Pero debemos llegar a conocernos de nuevo, tenemos que aprender a confiar.
TERAPEUTA: Y creo que una de las cosas importantes es que todos seamos
sinceros, y comencemos a comunicarnos nuestros mutuos sentimientos. Creo que
han estado disimulando lo que cada uno senta con respecto a los dems.
MADRE: Coincido con esa opinin.
TERAPEUTA: Por ejemplo, ltimamente alguien se sinti solo?
MADRE: Yo.
MARTA: Y yo me entristezco cuando mam tiene que ocuparse de los nios.
TERAPEUTA: Y t, Pablito? PABLITO: Eso no me importa. TERAPEUTA: Qu
te interesa? PABLITO: Nada.
PADRE: Hijo, no te muestres irrespetuoso. La doctora est formulndote una
pregunta. Contesta como corresponde.
PABLITO: En realidad, no s qu responderle.
Me acerqu al estante de los muecos, me apoder del que representaba una
bruja, y lo acerqu a Pablito.
TERAPEUTA: Mira, Pablito, quiz la bruja pueda explicarme mejor las cosas.
MADRE: Oh, Dios mo, parece una bruja muy mala. PABLITO: No es una mujer, es
un brujo loco, grrrr. TERAPEUTA: Seor brujo, dgale a su pap por qu est
enojado.
PABLITO: Por todo. El mundo. Los desconocidos que vie
nen a invadirnos. Los caprichosos que me molestan, todo.
TERAPEUTA: Hblele a Pedro, seor brujo.
PABLITO: Y usted no siempre viene a ayudarnos. Usted es un traidor a la gente.
Usted nos trae... TERAPEUTA: Contina.
PABLITO: No quiero continuar haciendo esto [soltando el mueco que representa
al brujo.
MADRE: Hijo, lo que has hecho estuvo bien. Me pasa lo mismo, y pienso que
Pedro no est cerca para ayudarnos. Y me siento perdida y asustada, y no estoy
cmoda en este pas, con gente que no me comprende, y con personas a las
cuales no comprendo. MARTA: [Sosteniendo un mueco que representa a un
cachorrito de perrol Ug, ug. Mami, mira. Quiero un cachorro como ste.
PABLITO: Cllate, mueco tonto. Sabes que no tenemos un perro porque no nos
permitirn conservarlo en el apartamento.
PADRE: Pablito, no llames tonta a tu hermana. Es una nia pequea, hay muchas
cosas que no sabe. PABLITO: Pero mam estaba hablando, y entonces ella tuvo
que intervenir mencionando a ese estpido perro.
TERAPEUTA: Por lo tanto, creste que lo que tu mam estaba diciendo era
importante.
PABLITO: S.
TERAPEUTA: Margarita, qu ms deseara decir a su familia?
MADRE: [Sollozando) Sencillamente, creo que he sido una mala madre. He
estado muy fatigada. No prestaba atencin a ninguno de vosotros... a ninguno...
como hubiera deseado hacer.
TERAPEUTA: Seor Mrquez, algn comentario?
PADRE: Nios, mam y yo pensamos lo mismo. Ella se siente desgraciada porque
tiene que trabajar y el
trabajo la agobia, y no dispone de tiempo suficiente para ustedes. Todos hemos
pasado momentos difciles.
PABLITO: Pero pap, nunca hablaste as, siempre dijiste que te agradaba mucho
vivir aqu.
PADRE: No te dije la verdad, Pablito, y adems, t te quejas constantemente, por
eso intento mostrarte los aspectos positivos.
TERAPEuTA: Explquele a Pablito cmo han sido las cosas para usted.
PADRE: Oh, hijo mo, si por lo menos pudiese explicarte lo que he pasado. Ha
sido... bien... el momento ms difcil de mi vida. Me mortifica trabajar como
chfer de taxi, obligado a mostrarme corts con personas groseras que me tratan
como si yo no fuese un ser humano. Y siempre lo siento por ustedes y por los
problemas que afrontan en la escuela, y por mam, esta hermosa madre que no
trabaj un solo da en su vida antes de que vinisemos aqu, obligada a lavar la
ropa, fregar y cocinar. Y siento que por mucho que haga no puedo triunfar.
PABLITO: Pap, por qu no les das un puntapi en el trasero?
PADRE: Qu? De qu ests hablando?
PABLITO: De la gente que sube a tu taxi, y se muestra grosera e irrespetuosa
contigo. Por qu no cierras las portezuelas y les das puntapis en el trasero, para
que aprendan la leccin?
PADRE: La violencia no es la solucin para todo, Pablito, No lo es cuando tratas
con personas groseras, y no lo es contigo, hijo mo. Una parte de la condicin de
hombre es aprender a resolver problemas sin apelar a la violencia. Lo he credo
as toda la vida, y lamento haberme visto obligado a levantarte la mano.
Encolerizarse con las personas ignorantes est bien, pero debemos aprender a
aceptar nuestros
EVALUACION 95
propios sentimientos y abstenernos de manifestar una conducta que despus nos
avergence. Esta es una de las razones por las cuales hemos venido a ver a la
doctora Gil, de modo que podamos aprender a resolver mejor mi clera, y para el
caso la tuya tambin, Pablito.
Esta sesin a la cual asisti la familia fue dolorosa en muchos aspectos, pero a
medida que los miembros de la familia se inclinaron a compartir sus sentimientos y
a escucharse y responderse mutuamente, algunos de los obstculos creados por
la distancia y el resentimento comenzaron a derrumbarse.
Reflexiones adicionales acerca de la evaluacin
Un modo til de evaluar la situacin de la familia consiste en dilucidar el tipo de
interacciones que esta utiliza especialmente, y la medida en que esas
interacciones prevalecen.
Todas las familias participan en tres tipos especficos de interaccin: positivos,
negativos y neutros. Las interacciones positivas son gratificantes y promueven la
comprensin y la interrelacin emocional. Las interacciones negativas incluyen la
hostilidad verbal, los conflictos no resueltos y las comunicaciones irritadas o
secas, que determinan cierta distancia emocional. Las interacciones neutras
tambin crean cierta distancia emocional, no como resultado de los contactos
negativos, sino porque hay escasez de atencin emptica, de inters, de
comunicacin y de intercambios gratificantes.
La Figura 2.2 ilustra los tipos y los niveles de interaccin de la familia Mrquez. El
tipo predominante de contacto tiene carcter negativo, como lo demuestra la
violencia del padre. El segundo tipo destacado es el
96 TRATAMIENTO SISTEMICO DE IA FAMILIA...
EVALUACION 97
FIGURA 2.2. Tipos de interaccin en la familia Mrquez.
Neutro
neutro, pues los miembros de la familia rara vez pasan algn tiempo juntos, se
comprometen en actividades colectivas o se comunican entre ellos. Hay tambin
cierto grado de interaccin positiva cuando los padres alimentan o protegen
fsicamente a sus hijos, Pablito acepta que su madre le d de comer despus de
haber sido castigado, y Marta ha creado un esquema que le permite reconfortar a
su padre con el fin de mantener la paz de la familia, y quiz para evitar que ella
misma se convierta en blanco de las irritadas explosiones de su progenitor.
La evaluacin de los tipos y niveles de las interacciones de la familia me permite
idear estrategias de tratamiento destinadas a aumentar el nmero de interac
ciones positivas, reducir el nmero de las negativas, y
Negativo Positivo
estabilizar la presencia de interacciones neutras, que no son necesariamente
negativas si estn equilibradas por una gama de interacciones.
Factores ambientales. Una evaluacin de la familia tambin examina los
elementos ambientales, como parte de los factores de riesgo. En el caso de la
familia Mrquez, mi visita al hogar revel un ambiente limpio y organizado, incluido
en un proyecto de viviendas modestas que gozaba de seguridad razonable. Como
los nios tenan actividades despus del horario de clases, pasaban poco tiempo
jugando en las calles del vecindario. Margarita y Pedro haban insistido desde el
principio en que los amigos de los nios los visitaran en el hogar.
Repaso de la informacin colateral. Como se mencion antes, durante las
evaluaciones es siempre til recabar la informacin colateral que puede obtenerse
de las fuentes disponibles. En este caso, los servicios de proteccin al nio haban
redactado un informe acerca del incidente inicial de abuso fsico, con datos que
Pedro haba confirmado, aumentando el nmero de hechos documentados, en
lugar de refutarlos.
Criterios para aceptarlos en el programa de tratamiento. Despus de la
evaluacin, confi en que la familia Mrquez se prestara al tratamiento, asistira a
las sesiones, realizara los esfuerzos necesarios con el fin de que los nios
concurrieran a las entrevistas, y cooperara de todos los modos posibles.
Los servicios de proteccin a la infancia haban exigido que el padre permaneciera
fuera del hogar durante seis meses, perodo en que la familia se sometera al
programa. La asistenta que haba entrevistado a la familia no hablaba espaol, y
por consiguiente tena menor capacidad para determinar la disposicin de la fa-
EVALUACION 99
milia a reconocer el problema y elaborar modos no fsico de disciplinar a los hijos.
Necesidades especiales y alternativas de derivacin. Durante las evaluaciones,
tom nota de las necesidades especiales que podan exigir derivaciones a los
recursos de la comunidad o a los servicios anexos. A veces, he aceptado tratar a
familias en la inteligencia de que ellas participan en servicios anexos, por ejemplo
el tratamiento de la drogadiccin, o utilizan servicios especializados, como el
cuidado durante el tiempo libre, los grupos de autoayuda o los servicios prestados
en situaciones crticas.
Consideraciones interculturales. Cuando se trabaja al travs de varias culturas, es
importante que uno se familiarice con los datos bsicos acerca de los
antecedentes culturales del paciente. Aunque parte de esta informacin puede
obtenerse solicitando a los pacientes que suministren informacin, depender de
ellos puede ser percibido como una situacin engorrosa o intrusiva.
Cuando trabaj con la familia Mrquez, utilic mi propia experiencia personal con
una persona cuya familia haba emigrado a los Estados Unidos. Mis antece dentes
me permitieron comprender algunas de las dificultades propias de las transiciones
culturales; sin embargo, para m era importante conocer el estatus poltico,
religioso y social de esta familia, con el fin de aclarar mejor sus dificultades
actuales.
Los Mrquez se sintieron muy aliviados cuando comprendieron que podan usar
su lengua nativa en el curso del tratamiento. Se quejaban con amargura al re
ferirse al esfuerzo que deban realizar para hacerse entender en una lengua
extranjera. Asimismo, los satisfaca mi capacidad de justificar el impacto cultural
que haban experimentado, y las formas en que continua
ban aorando a su patria, a pesar del hecho de que la inestabilidad poltica les
impeda regresar.
Tanto Pedro como Margarita Mrquez subrayaron qu importante era para ellos
que alguien comprendiese la transformacin de su estatus que haban sufrido
v la dificultad de conservar el optimismo cuando se haba alterado la imagen que
tenan de ellos mismos.
Instrumentos de evaluacin. Una serie de instrumentos de evaluacin a nuestra
disposicin puede ser til para apreciar las actitudes y las formas de conducta de
los padres frente a sus hijos. Al final de este libro hay una lista de instrumentos de
evaluacin que segn he comprobado en mi experiencia, son especialmente
tiles.
FORMULACION DEL PROBLEMA
Tanto Pedro como Margarita Mrquez necesitaban que se los ayudase a superar
sus sentimientos de minusvala y desesperacin. Sus interacciones positivas
haban disminuido, y aumentado las negativas; su principal forma de interaccin
tena carcter neutro. Se ignoraban mutuamente y llevaban vidas separadas. La
actitud neutra era percibida como la falta de cuidados empticos, ausencia de
inters y preocupacin. Por consiguiente, los padres se sentan desgraciados en
su mutua relacin, y ese estado de cosas influa sobre su facultad de suministrar
cuidados eficaces y aportar sostn a los hijos. Como su facultad de desempear la
funcin de progenitores de un modo clido, slido y afectuoso estaba
comprometida, el comportamiento de los nios se vea exacerbado. Pablito adopt
una actitud ofensiva para lograr que se prestase atencin a sus necesidades;
Marta adquiri cualidades de consideracin que le garantizaron la atencin
positiva de su padre.
EVALUACION 101
Aunque las estrategias de adaptacin de los nios fueron tiles para ellos mismos,
se manifestaron consecuencias en el comportamiento de los dos. La manifes
tacin explcita de la conducta en Pablito cre una situacin difcil para los padres,
porque a menudo la escuela los convocaba para considerar la conducta de su hijo.
Perciban las llamadas telefnicas como una prueba ms de su propio fracaso. Es
decir, no podan controlar a su hijo del mismo modo que sentan que no estaban
en condiciones de controlar su propio destino. Estaban avergonzados y se crean
indignos, lo que despus contribua a una actitud resentida frente al hijo, a quien
vean como causa del empeoramiento de la situacin.
Los padres trataban de distinto modo a cada hijo. Pablito reciba atencin
negativa, y Marta aprendi a mostrarse sumisa y afectuosa, con el fin de que se
pres tase atencin a sus necesidades y ella misma pudiera sentirse segura. Su
conducta considerada hacia el padre expresaba la preocupacin que le inspiraba
la actitud inestable de su progenitor, as como su deseo de establecer un contacto
positivo y firme con el progenitor a quien consideraba ms accesible.
Marta y Pablito se haban distanciado uno del otro. Pablito comenz a sufrir celos
de la atencin positiva que Marta reciba del padre. El comportamiento agresi vo
de Pablito hacia ella se acentu, y eso a su vez origin reacciones violentas en el
padre. Marta consideraba que Pablito era un nio malo, que provocaba la ira del
padre. La nia no vea a la madre ni al hermano como fuentes de afecto o de amor
consecuente.
Por lo general, todos los miembros de la familia gozaban de perdos de respiro
despus del abuso. Los castigos fsicos liberaban emociones contenidas de ca
rcter negativo, por ejemplo la frustracin, la impotencia y la desesperacin.
Despus de los castigos, los dos
padres atendan a los hijos (la madre se ocupaba de Pablito, el padre atenda a
Marta), y les pedan perdn. Se estableci un esquema en que los castigos fsicos
se vean seguidos por actitudes que a los ojos de los nios constituan un
desenlace positivo. Es posible que el comportamiento negativo de Pablito se viese
reforzado por el conocimiento de que la violencia conduca al apoyo, o a una
prueba de amor, un sentimiento que pareca ser una forma esquiva en su hogar.
En la familia, todos representaban un papel que responda a una pauta dinmica
de acentuacin de las tensiones, despus liberacin de las tensiones y afecto,
bien descrita por Walker (1979) en las familias en que se manifiesta el abuso que
los padres infligen a los nios. El cien por ciento de la responsabilidad del abuso
corresponde a la persona que abusa, a la cual debe juzgarse responsable de ese
comportamiento inaceptable. Pero Margarita Mrquez permita que el abuso se
prolongase sin obstculos, y por lo tanto no alcanzaba a proteger a sus hijos, o
permita que se viesen amenazados por una actitud perjudicial. A veces, ella
misma relataba los actos de inconducta de su hijo, consciente de que conseguira
de ese modo una explosin violenta. Pero a los episodios violentos seguan los
perodos tranquilos, lo cual induca a la seora Mrquez a minimizar o negar el
efecto de los castigos fsicos.
Finalmente, Marta estaba aternorzacla y preocupada por la situacin de su padre,
y desarrollaba grandes esfuerzos para calmarlo y reconfortarlo, en un intento de
quedar a salvo y recibir cuidados positivos a cambio de su actitud considerada.
La familia sufri una crisis ms intensa cuando se prohibi al padre que
permaneciera en el hogar. Pablito se sinti culpable ante la expulsin de su padre,
y Pe dro pens que l era el culpable de los castigos fsicos. Marta se deprimi
ms que antes cuando ya no pudo
EVALUACION 103
acercarse al padre, y ahora sola pasar la mayor parte de su tiempo a solas en su
cuarto. Margarita se hundi en una profunda depresin, que recordaba un perodo
de su juventud, cuando era una muchacha sola y sin alegra. Todos estaban
preocupados por Pedro, que ansiaba con desesperacin regresar al hogar e iniciar
un proceso de reparacin. El tiempo que estuvo fuera del hogar y la inminente
amenaza de que lo obligasen a separarse de la familia origin un perodo de
repaso del pasado, durante el cual Pedro lament el papel que le haba tocado
representar en la crisis de la familia.
Es evidente que este perodo de ms intensa desesperacin fue paradjicamente
el momento de mayor receptividad en la familia, pues la crisis representaba de
manera simultnea la oportunidad. Ratifiqu a los miembros de la familia que mi
meta era ayudar a todos a sentirse ms satisfechos, a lograr que cada uno se
sintiera emocionalmente ms cerca del resto y a abordar los problemas comunes
de modo ms eficaz.
Esta evaluacin revel la existencia de una familia que se mostraba receptiva a la
ayuda, con sus miembros ansiosos de volver a comunicarse unos con otros,
dispuestos a desechar las formas de conducta violentas, y a explorar y utilizar
nuevas estrategias de resolucin. Durante el tratamiento, se realizaron grandes
progresos, en parte porque exista una tradicin de cohesin y respeto en el seno
de la familia. Pedro Mrquez regres a su casa al cabo de seis meses y continu
la terapia durante tres meses, despus del reencuentro. La familia me escriba de
tanto en tanto, y era evidente que la crisis les haba permitido evaluar de distinto
modo la situacin, y adoptar decisiones ms eficaces que reflejaban el amor y el
respeto mutuo que se profesaban.
Pedro jams volvi a castigar a Pablito, y fue un modelo de rol con respecto a las
tendencias agresivas de su hijo. La relacin entre los hermanos lleg a ser
menos conflictiva cuando los padres se mostraron ms accesibles a los dos nios;
y estos ya no compitieron por la limitada atencin de sus progenitores.
DE QUE MODO LA EVALUACION
GULA EL PLANEAMIENTO DE LA TERAPIA
La evaluacin indicada ms arriba ha sido escalonada, de modo que los
encuentros individuales precedan a los que se celebran con las parejas, con un
pro genitor y un hijo, y con el conjunto de la familia. Asimismo, se aport terapia
individual a ambos padres, y despus por separado a los hijos simultneamente
con la pareja y por fin a toda la unidad familiar.
Ambos padres tenan intensas necesidades individuales y respondieron bien a la
atencin clnica concentrada. A medida que cada uno comenz a sentirse mejor
con respecto a s mismo, pareci que ambos hallaban la motivacin necesaria
para reorientar los esfuerzos hacia el mutuo contacto emocional. A medida que
consiguieron definirse con ms certeza como pareja, en su condicin de padres
interactuaron de un modo ms sano con los hijos, tanto individual como
colectivamente.
Aunque no existen pautas rgidas acerca del trabajo sistmico -a veces he
trabajado de manera sistmica por intermedio de un miembro de la familia que
estaba
disponible- es necesario prestar cuidadosa consideracin al fortalecimiento de la
base sobre la cual es posible construir diferentes puentes en el marco de la
familia.
Como su nombre lo indica, la evaluacin de una familia evala el funcionamiento
individual y del grupo,
determinando los aspectos vulnerables y slidos de la familia, los factores de
riesgo y los que desencadenan el estrs. Es til evaluar el abuso infligido al nio a
lo largo de un continuo de atencin de los padres, reconociendo la incapacidad o
la apata que perjudica la seguridad de los nios. Adems, el clculo de los tipos y
los niveles de interaccin puede permitir que los clnicos elaboren intervenciones
adecuadas. Finalmente, el proceso de evaluacin aporta amplias oportunidades
de establecer alianzas teraputicas con cada miembro de la familia, y esto a su
vez acrecienta la receptividad de todos ante los planes teraputicos propuestos.
CAPITULO 3
Fundamentos del tratamiento
Es necesario abordar con franqueza y precisin la conducta abusiva. En el curso
de los aos he realizado experiencias con muchos modos de ejecutar esta tarea,
y ahora explicar los mtodos que segn comprob eran ms tiles.
CONFERIR CARCTER EGODISTONICO A LAS FORMAS DE CONDUCTA
ABUSIVAS O DESCUIDADAS
Cuando los padres llegan a mostrarse ms receptivos a las intervenciones
clnicas, los terapeutas pasan a examinar algunos de los comportamientos que
cons
tituyen problemas y que desencadenaron la revisin. Si los padres reafirman la
actitud de negacin, la discusin adquiere un carcter genrico ms que
especfico.
La negacin es caracterstica de los padres que abusan o descuidan, y puede
interpretrsela como un comportamiento protector que persistir hasta que las
familias lleguen a la conclusin de que no necesitan ampararse o defender su
propia situacin con tanta intensidad como lo haban hecho hasta ese momento.
En
FUNDAMENTOS D EL TRATAMIENTO 107
otras palabras, la negacin precede a la creacin de sentimientos de confianza y
no representa necesariamente un obstculo importante en las primeras fases del
tratamiento.
En el ejemplo siguiente, aplico un mtodo genrico con una madre que niega
haberse equivocado, y luego paso a examinar los diferentes modos en que las
situa ciones (presuntas o hipotticas) pueden ser ms o menos adecuadas o
seguras. Los servicios de proteccin a la infancia haban sido convocados por los
docentes que estaban inquietos despus de enterarse de que Tyrone no reciba
atencin hasta bien entrada la noche. Haban observado su conducta letrgica y
distrada en la escuela, una situacin que poda ser consecuencia de la falta de
sueo. Adems, los maestros coincidan en que el rendimiento escolar de Tyrone
haba decado.
TERAPEUTA: Habl con el servicio de proteccin a la infancia esta maana y la
asistenta est preocupada porque Iyrone falta demasiado a clase, y porque los
maestros han advertido que acumula comida en la escuela, y fantasea mucho. Su
maestro dice que de pronto lo ve distrado y cansado, y aunque Tyrone no dice
nada concreto, les preocupa la posibilidad de que permanezca solo demasiado
tiempo.
MADRE: Ante todo, nunca dejo solo a mi hijo sin buenos motivos. Necesito salir a
trabajar para ganarme la vida y mantener a Tyrone, y a veces no puedo en contrar
personas que lo atiendan. Tiene ocho aos, edad suficiente para estar solo y
cuidarse por perodos breves. Muchos de sus amigos estn solos; no s por qu
esa gente no investiga a todos los que habitan el complejo.
TERAPEUTA: De modo que usted cree que en cierto modo la persiguen.
MADRE: Malditos entrometidos. Si tuviese las mejillas
sonrosadas como esa asistente, seguramente no se meteran conmigo.
TERAPEUTA: Usted cree que la investigaron porque es negra?
MADRE: S, seora, eso mismo. No tendra que soportar estas dificultades si no
fuese negra.
TERAPEUTA: Para ser franca, en efecto creo que parece que identifican y remiten
a las autoridades con ms frecuencia a las personas de diferentes grupos tnicos.
MADRE: Eso puedo asegurarlo.
TERAPEUTA: Y siento mucho que procedan as. La asistenta todava no me
comunic nada, pero quiero que usted sepa que coincido en que suelen remitir
me con ms rapidez a los negros, los latinos y los asiticos. Qu siente cuando
la atiende un terapeuta blanco?
MADRE: Para ser sincera con usted, nunca esper encontrarme con nada
diferente.
TERAPEUTA: De modo que supuso que yo sera blanca. MADRE: S.
TERAPEUTA: Y alienta sentimientos especiales al respecto?
MADRE: No dije eso. Dije slo que no esperaba una terapeuta que no fuese
blanca. Ya he visto antes la misma situacin.
TERAPEUTA: interiormente estuvo sometida a terapia? MADRE: Vea, no podra
limitarse a decirme lo que haremos, y a explicarme cunto tiempo ms tendr que
acudir a estas sesiones?
TERAPEUTA: Bien, primero necesito conocer cules son los problemas, y por eso
tendr que formularle algunas preguntas ms. Por ejemplo, usted dijo que
jams deja solo a su hijo, excepto cuando tiene buenos motivos para proceder as.
Puede indicarme un ejemplo de esos motivos adecuados?
MADRE: Me gano la vida y mantengo a mi hijo. Finalmente me retir de las listas
del bienestar social hace tres aos, y desde entonces trabajo muchsimo.
TERAPEUTA: Qu clase de trabajo realiza?
MADRE: Todo lo que puedo conseguir. Segu un curso de instalacin de
sanitarios, pero es difcil lograr trabajo estable en ese sector... hay muchos
despidos, y soy la primera de quien prescinden, porque no tengo antigedad en
ningn empleo.
TERAPEUTA: Fue muy meritorio de su parte completar ese curso. He odo decir
que para las mujeres es muy difcil conseguir trabajo en esa especialidad.
MADRE: No es mi caso. El nico problema que afrontaba era conservar los
empleos que consegua. TERAPEUTA: Qu otros trabajos realiza?
MADRE: Lo que puedo, cuando lo consigo. Sobre todo, trabajo como camarera, y
a veces ayudo a una amiga que trabaja en una verdulera. Tambin vendo cosas
en los mercados de pulgas.
TERAPEUTA: Caramba, parece que usted trabaja mucho. MADRE: S, as es.
TERAPEUTA: De modo que a veces deja solo a Tyrone mientras usted est
trabajando?
MADRE: Cuando tengo que acudir a un empleo, no puedo escaparme. Por
ejemplo, mi amiga me llama a las 11, y dice ven inmediatamente para aqu, por
que Juan o Pedro o quien sea no apareci. Tengo que acudir de prisa, porque de
lo contrario buscar a otra persona.
TERAPEUTA: Y en esos casos. Tyrone ya est de regreso de la escuela?
MADRE: S. Pero es un nio inteligente. Sabe que debo trabajar para vivir. No se
queja. Le agrada estar solo en casa.
TERAPEUTA: Y cunto tiempo permanece solo?
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO 109
MADRE: A veces, si las cosas salen bien, trabajo en el mercado de pulgas hasta
las 9 de la noche. TERAPEUTA: Y l vuelve a casa y permanece all desde las
2.30 de la tarde hasta las 9 de la noche.
MADRE: S, pero slo cuando llega mercadera. TERAPEUTA: Usted se
preocupa por l?
MADRE: No. Cuando est solo se siente bien. El nico problema es que no
siempre atiende las tareas de la escuela... ve demasiada televisin.
TERAPEUTA: Oh, de modo que el hecho de que permanezca solo en la casa trae
sus complicaciones. Demasiada televisin, poca atencin a las tareas de la
escuela.
MADRE: S.
TERAPEUTA: Otra cosa?
MADRE: A veces est levantado hasta tarde, y se duerme en el divn. Cuando
regreso a casa lo despierto y si no ha hecho sus tareas, lo obligo a trabajar, y no
me importa qu hora es.
TERAPEUTA: Cul es la hora ms tarda a la cual usted vuelve a su casa?
MADRE: Bien, a veces lleva tiempo cargar el camin de mi amiga, de modo que
en ocasiones llego ms tarde... a eso de la medianoche.
TERAPEUTA: Oh, de modo que a veces est solo ms de seis horas.
MADRE: S, pero ya le dije que es un buen nio; no se mete en problemas, se
arregla solo, porque cuando no estoy en casa no le permito recibir a los amigos.
TERAPEUTA: Siempre ha sido as?
MADRE: Un par de veces recibi la visita de otros nios, pero ahora comprende
mejor la situacin. TERAPEUTA: Entiendo. Parece que usted tiene una vida
bastante complicada... no tiene empleo regular, y debe criar sola a su hijo. A
propsito, Tyrone ve a su padre?
MADRE: No, no quiso saber nada con su hijo. Se separ cuando supo que yo
estaba embarazada. TERAPEUTA: De modo que usted lo cra sola, tiene un buen
oficio, pero no siempre logra conservar los empleos para los cuales se entren, y
cuenta con algunas amigas que la ayudan, pero a veces eso la obliga a abandonar
la casa de un momento a otro, y Trone termina quedndose solo en el hogar.
MADRE: S, ms o menos esa es la situacin.
TERAPEUTA: Qu me dice de las restantes cosas que los maestros sealan...
por ejemplo que Trone roba alimentos, y que est distrado en clase?
MADRE: Es la primera vez que oigo hablar de eso. Jams me dijeron una palabra
al respecto. Y su maestra asiste a la misma iglesia que yo. La vi en la iglesia
la semana pasada y no me dijo nada de Trone, ni que hubiese problemas con l.
TERAPEUTA: Bien, eso es interesante. Quisiera saber qu quiere decir cuando
usa la palabra "distrado". MADRE: No lo s. Pero s que Trone ha estado
robando comida desde que tena seis aos y comprob que poda hacerlo sin que
lo castigasen.
TERAPEUTA: Por qu lo hace?
MADRE: Usted no hara lo mismo? Suponiendo que pudiese? No creo en todas
esas tonteras que afirman que los nios ahora son as; en realidad, siem pre
estuvo mendigando a la gente y pidindole que le diesen esa comida chatarra. Y
como se burlaban de l, comenz a robarla.
TERAPEUTA: Qu le agrada, adems de la comida chatarra?
MADRE: Le encantan las costillas, las salchichas, las hamburguesas, las patatas,
ya sabe... las cosas que casi todos los nios comen. Pero tambin es haragn. No
le agrada cocinar para alimentarse, y prefiere que yo est en casa y le prepare la
cena...
habas y salchichas, le encantan los alimentos envasados, pero le parece difcil
abrir las latas cuando yo no estoy en casa.
TERAPEUTA: Yo dira que l la echa de menos. MADRE: O que le agrada que lo
atiendan y le sirvan. TERAPEUTA: Ah, veo que lo ha malcriado, no es as?
MADRE: Los ltimos tiempos no, pero a veces lo he he
cho. Me he sentido culpable porque no tiene padre, y no quiero que eche en falta
algunas cosas. TERAPEUTA: Entonces, ahora cuntas veces comen juntos?
MADRE: Ah, no recuerdo cundo fue la ltima vez... por lo menos hace varios
meses.
TERAPEUTA: Echa de menos las ocasiones que pudo volver a cenar a su casa?
MADRE: S, a veces, sobre todo porque la comida que tienen en los mercados es
aburrida, y uno desea muchsimo comer cosas calientes, quiz algo que no est
frito en mucha grasa.
TERAPEUTA: Est bien. Le dir lo que haremos. Creo que usted est haciendo
muy buen trabajo y esforzndose mucho en favor de su hijo. S que sera mejor
que Trone tuviese una persona que lo vigilase, en vista de que tiene ocho aos, y
los nios de esa edad pueden ver mucha televisin o incluso descuidar sus tareas.
MADRE: Sabe cunto cobran las baby-sitters en estos tiempos? Y la mayora no
hace. otra cosa que ver televisin.
TERAPEUTA: Bastante costoso, verdad?
MADRE: S. Y no siempre estn disponibles cuando las necesito, sobre todo si les
pido que vengan de inmediato.
TERAPEUTA: La escuela no tiene un programa de servicios despus del horario
de clase?
MADRE: Eso fue lo primero que pens, pero si lo inscri-
bo en ese servicio, tendr que recogerlo a la misma hora todos los das, y mi
horario no funciona de ese modo.
TERAPEUTA: La cosa es un poco complicada. Pero, sabe si hay lugar para l en
los programas escolares despus de las horas de clase?
MADRE: En este momento no tengo la ms mnima idea. TERAPEUTA: Est bien.
Ver si puedo ayudarla en ese asunto. Usted se preocupa por Tyrone cuando est
solo, porque no se acuesta a dormir a la hora debida, no come bien, y no prepara
sus tareas escolares. Pero tratar de encontrar a una persona que la ayude es ms
que difcil. Le har otra pregunta. Al margen de Tyrone, qu opina acerca de los
nios que permanecen en casa solos durante un perodo ms prolongado que...
por ejemplo, dos horas?
MADRE: Ya ni siquiera contino viendo los programas televisados... me asusta ver
las cosas que suceden. TERAPEUTA: A qu se refiere?
MADRE: Los secuestros de nios, los pervertidos, las drogas que venden a los
nios en la calle, todas esas cosas me inspiran miedo. Y cuando escucho
las noticias, por lo general se refieren a nios de la edad de Tyrone. Es terrible lo
que est sucediendo. TERAPEUTA: De modo que, en general, usted cree que los
nios ahora estn menos seguros que antes.
MADRE: En efecto.
TERAPEUTA: Est bien, all tenemos otra razn para descubrir el modo de
conseguir que lo vigilen mientras usted hace lo que necesita para ganarse la vida.
MADRE: Tendr que confiar en la suerte.
TERAPEUTA: En la suerte y en lo que hagamos. Tendr que hablar con la
asistenta social, y a propsito, necesitar preguntar en la escuela acerca de su
desempeo.
MADRE: S, dgales que recuerden quin es la madre, y
que deben hablar primero conmigo si estn preocupados por Tyrone.
TERAPEUTA: Bien, tal vez usted desee decirlo directamente a los maestros, pero
en todo caso intentar aclarar bien qu les preocupa. Deseara ver maana a
Tyrone, a eso de las cuatro, si a usted le conviene, y despus usted y yo
arreglaremos un encuentro para la semana prxima. De ese modo dispondr de
tiempo para descubrir algunas soluciones.
MADRE: De acuerdo. Qu sugiere que le diga a Tyrone acerca de esta visita? Ya
se mostr preocupado cuando la asistenta social fue a hablarle a la escuela.
TERAPEUTA: Dgale slo que soy una consejera que habla con los nios, y que
deseo conocerlo y averiguar un poco qu le pasa. Dgale que no le formular mu
chas preguntas; l puede responderme lo que desee, y aqu encontrar muchos
juguetes en el cuarto de juegos.
Esta madre pareca preocupada por su hijo y abrumada por la necesidad de
aceptar todos los trabajos que se le presentaran. Sus esfuerzos para conseguir
ayuda
con el nio haban fracasado, de modo que ella haba creado un esquema que
consista en dejar solo a Tyrone siempre que exista la posibilidad de trabajar.
Como se senta impotente para obtener la ayuda de personas que atendiesen a
Tyrone, se haba convencido de que el nio estaba perfectamente mientras ella se
encontraba ausente. Su actitud defensiva inicial se vio remplazada, cuando
comenz a confiar en m, por ciertas preocupaciones realistas, no slo acerca de
lo que Tyrone haca cuando estaba solo en casa, sino de lo que poda sucederle
en un mundo inestable y peligroso.
Esta madre tena tremendas cualidades y amaba sinceramente a su hijo, y era
capaz de luchar por la su
Central ice U
pervivencia de ambos. Convers con la asistenta social acerca de la creacin de
un ambiente que apoyase a la madre y al hijo, y que incluyera la atencin
dispensada despus del horario de clases, adems de la ayuda financiera para
pagar a la baby-sitter. La asistenta social tambin pudo relacionarse con una
fuente de financiacin que aport ayuda a la madre. Cooper con la madre para
organizar una estructura en la cual haba por lo menos tres baby-sitters a las
cuales poda llamar, entre ellas dos que se encontraban en condiciones de recoger
a Tyrone despus del horario de clase. La madre identific a una baby-sitter adulta
que ya atenda a un amiguito de Tyrone despus del horario de clases, y que
poda llevar al nio a su propio hogar para atenderlo el resto de la jornada.
La madre prometi a la asistenta social que realizara las llamadas telefnicas
necesarias para arreglar que recogiesen a Tyrone en la escuela cuando ella tena
que salir a trabajar. La baby-sitter permiti que la madre retirase a Tyrone de su
propio hogar tan pronto hubiese terminado su jornada de trabajo. Una vez resuelto
el problema de la baby-sitter, TTyrone retorn a una rutina normal, y su nivel
escolar mejor inmediatamente. La madre permaneci en terapia tres meses, y
durante ese perodo analiz sus metas personales y profesionales.
Creo que el caso sigui una evolucin positiva porque muy temprano se desactiv
la actitud defensiva de la madre. Yo concentr la atencin en el hecho de que a
ella no le agradaba que su hijo permaneciera solo, ms que en discutir las razones
por las cuales los nios necesitaban ser objeto de supervisin. Una vez que ella
afront su propia negacin (es decir, cuando en efecto reconoci que prefera que
vigilasen a su hijo), pudo aceptar la ayuda disponible. Rpidamente movilic los
medios para posibilitar que ella tuviese acceso a los ser
vicios prestados despus del horario de clase, y organizados por el sistema de
proteccin infantil. La madre estaba muy agradecida por la financiacin aportada,
y reconoci que el estipendio era un smbolo del carcter concreto de la ayuda.
Despus, tuvo la fuerza necesaria para organizar las alternativas relacionadas con
el servicio de las baby-sitters, y requiri la ayuda de una cuidadora que satisfizo
perfectamente sus necesidades.
Mis entrevistas con Tyrone revelaron que se trataba de un nio confiado y alegre.
Interactuaba bien con los adultos y tambin con sus pares. Su madre era pa
ra l una fuente de fuerza y apoyo, y l declar que la extraaba mucho y se
preocupaba por ella cuando se ausentaba. Tambin reconoci orgulloso que
cuando su madre estaba en casa le ayudaba a realizar sus tareas escolares, y
poda explicarle las cosas mejor que su maestra.
Tyrone se quejaba de que no poda jugar con sus amigos despus de la escuela, y
dej entrever que a veces escapaba y permaneca fuera de la casa un rato, sin
que la madre lo supiera.
Cuando le pregunt cules eran sus inquietudes especficas acerca de su madre,
dijo que ella trabajaba demasiado, no coma bastante, y siempre estaba fatiga
da. Coment que Tyrone y su madre tenan exactamente las mismas inquietudes
uno con respecto al otro, y el nio se ech a rer.
Aunque los sntomas iniciales de Tyrone provocaron sospechas en sus maestros,
y aunque casi siempre es ms seguro supervisar a los nios, puedo afirmar
que no se abusaba de Tyrone ni se lo descuidaba emocionalmente en el sentido
clsico de la expresin. Lo que originaba el problema no era la apata de los
progenitores, sino la reaccin de la madre frente al sentimiento de estrs, el hecho
de que se sintiera abrumada y preocupada por su hijo, as como la presin que
ella
reciba y que la llevaba a aceptar todos los trabajos remunerados que se le
ofrecan en el curso de su jornada. Esa presin se impona a sus reservas ante la
perpectiva de dejar solo a Tyrone. Las intervenciones clnicas concentraron los
esfuerzos en disminuir la resistencia de la mujer, en alentarla para que reconociera
que dejar sin vigilancia a Tyrone representaba para ella un factor egodistnico, en
aportar recursos, y en ayudarla a crear una estructura que actuase cuando ella
sala a trabajar, y asegurase de que durante esas horas Tyrone estuviese
controlado.
LA ENSENAZA DE
FORMAS ALTERNATIVAS DE LA CONDUCTA
La intervencin clnica ms ineficaz y peligrosa consiste en decir a los padres que
deben suspender las conductas que implican abuso o descuido sin equipar
los con otros comportamientos. Los padres que lastiman fsicamente a sus hijos
quiz estn tratando de disciplinarlos, tal vez carezcan de educacin acerca de la
crianza de los nios, pueden ser personas impulsivas, frustradas o autoritarias, o
quiz sin saberlo estn repitiendo el comportamiento que soportaron a manos de
sus propios padres.
Alternativas al abuso fsico
Los padres que cometen abusos fsicos necesitan aprender que la violencia no es
la solucin de sus problemas. Necesitan conocer tcnicas disciplinarias que
respeten las formas de desarrollo de los nios, movilicen la cooperacin y
moldeen el comportamiento del nio sin daarlo.
Los clnicos que trabajan con familias en las cuales se han cometido abusos
fsicos deben proveerse de conocimientos acerca de las tcnicas disciplinarias, y
de
ben ser capaces de demostrar cmo las tcnicas pueden aplicarse a formas
especficas de conducta que suscitan la preocupacin de los padres. Con ese
propsito, los clnicos deben ayudar en primer trmino a los padres a describir las
formas de conducta que les provocan dificultades, a enumerar los intentos
anteriores de resolver sus problemas, a aceptar e incorporar formas alternativas
de comportamiento, y a ensayar estas conductas adecuadas de modo que puedan
alcanzar sus objetivos con verdadera eficacia.
En el siguiente ejemplo, primero concierto una alianza con los progenitores,
empatizando con ellos y sus problemas. Despus, consigo que informen cules
son los aspectos de la conducta de sus hijos que los inquietan, qu recursos
ensayaron y cules son los ms eficaces; despus, se les suministrarn ideas
acerca de otras tcnicas que podran intentar.
TERAPEUTA: S con exactitud lo que quieren decir. Me parecera de veras
irritante que mis hijos se mostrasen descarados conmigo.
PADRE: No s muy bien si usted imagina exactamente lo que sucedi. No
estamos hablando de "descaro". El nio se muestra incontrolable. Nos grita de un
mo
do desafiante, incluso amenazador, y utiliza palabras que ni siquiera yo suelo
emplear, y nos arroja todo eso a la cara. Es como si se desintegrara en nuestras
propias barbas.
TERAPEUTA: Comprendo.
MADRE: Y desde que cumpli los doce aos ha crecido unos sesenta centmetros,
y en realidad es ms alto que yo. Ni siquiera lo reconozco cuando se pone as, y
creo que realmente podra lastimarme.
TERAPEUTA: La situacin parece en realidad temible. Hablemos del incidente
reciente.
PADRE: Es fcil. Proced a golpearlo, y fue lo mejor que pude haber hecho jams.
No me importa lo que ustedes digan. Ese chico necesita que alguien le meta un
poco de sensatez en la cabeza.
TERAPEUTA: Empecemos por ah. El incidente desencaden la queja del nio
cuando dijo que era vctima del abuso. Ante todo, cmo lleg a formularse el
informe?
MADRE: Tena el ojo amoratado, y el maestro le pregunt qu le haba sucedido.
PADRE: De modo que se comport como una pequea vctima y dijo que su padre
lo haba golpeado. Por supuesto, no dijo nada acerca de lo que l haba
hecho; simplemente, cre en su maestro la impresin de que el padre
descontrolado lo haba golpeado.
TERAPEUTA: De modo que present al maestro la mitad de la historia, la mitad
que se refera al golpe que haba recibido.
PADRE: En efecto. Me hierve la sangre cuando pienso que el maldito me acus de
abuso. Dios mo! TERAPEUTA: El maestro no escuch la otra mitad del relato, y
no saba que ustedes estaban muy inquietos por la conducta de Jasper.
MADRE: Estamos realmente preocupados por lo que le sucede... lo vemos
constantemente enojado. TERAPEUTA: Alguna idea acerca de los motivos de su
enojo?
MADRE: Vea, hemos hablado muchsimo acerca de eso. Todo comenz cuando
quisimos imponerle lmites, por ejemplo la hora de regresar a casa por la noche,
y otras cosas por el estilo. Se rebel realmente despus que le dijimos que no
poda estar fuera de casa hasta altas horas de la noche.
TERAPEUTA: Por lo tanto, los problemas que ustedes tuvieron con l son
recientes.
PADRE: Yo dira que todo apareci durante el ltimo ao y medio, o cosa as.
TERAPEUTA: Observaron otros cambios importantes durante ese perodo?
MADRE: Nos mudamos. Jasper no quera mudarse, usted ya sabe cmo son los
nios; pero imaginamos que superara la situacin.
TERAPEUTA: Y qu sucedi?
MADRE: Bien, cremos eso, pero ahora no se qu decirle. TERAPEUTA: Le
preguntaron al respecto?
MADRE: Bien, no tocamos directamente el tema, tuvimos que esperar hasta que
estuviera de humor para hablar, y despus le preguntamos unas pocas cosas;
pero muy pronto se cierra y no quiere hablar.
TERAPEUTA: Parece un chico bastante hosco y callado. PADRE: S, se lo ve
callado, hasta que nos grita como si fuera un loco.
TERAPEUTA: Qu cosas ensayaron antes con el propsito de que cesara de
gritar?
MADRE: Al principio, le quitbamos la televisin. Eso fue eficaz un tiempo, luego
dijo que no le importaba. TERAPEUTA: Qu ms?
PADRE: No le permit salir los fines de semana, y tuvo que realizar trabajos extras.
TERAPEUTA: Muy bien. De modo que le quitaron ciertos derechos y lo obligaron a
ejecutar tareas especiales. Algo ms?
MADRE: No que yo sepa. Jim, hubo otras cosas? PADRE: No, pero nada pareci
servir.
TERAPEUTA: Con cunta frecuencia se presentaban esos episodios durante los
cuales gritaba a todo pulmn?
PADRE: Una vez por semana, o cosa as. TERAPEUTA: Con esa frecuencia, eh?
PADRE: Bien, creo que fue as, no estoy muy seguro, quiz estoy exagerando.
MADRE: S, tengo la sensacin de que estamos riendo constantemente.
TERAPEUTA: Seor S., qu suceda entre ustedes y l cuando no se dedicaban
a gritar?
PADRE: Jasper y yo nos llevbamos muy bien cuando l era ms pequeo.
TERAPEUTA: Cmo era eso?
PADRE: Solamos pasar juntos muchas horas los fines de semana. Yo trataba de
que mi esposa descansara, porque de ese modo poda hacer cosas que no es
taban a su alcance durante la semana. Y esperaba con muchos deseos la ocasin
de pasar un rato con Jasper.
TERAPEUTA: Qu clase de cosas hacan?
PADRE: En general, bamos a pescar y a acampar. A mi esposa nunca le agrad
salir al campo. En cambio, Jasper se sinti muy complacido desde el comienzo.
TERAPEUTA: Cundo fue la ltima vez que salieron a pasear?
PADRE: Hace unos dos aos, poco antes de que nos mudsemos. Consegu un
empleo nuevo, en realidad me ascendieron, y tena mucho que hacer durante los
fines de semana.
MADRE: Creo que realmente echa de menos esas salidas. PADRE: Oh, s, ahora
comprendo. Probablemente podamos matarnos si saliramos al campo. Tendran
que venir a buscar nuestros cadveres.
TERAPEUTA: Lo veo realmente pesimista con respecto a las posibilidades que
tiene ahora con su hijo. PADRE: Ultimamente me he sentido muy mal.
TERAPEUTA: Y usted, seora S.? Cmo era la vida para usted y su hijo cuando
no se dedicaban a pelear a gritos?
MADRE: Bueno, siempre nos llevamos bien... no como con su pap, pero
mantenamos una relacin estrecha, y nos agradaba la convivencia. Era dife
rente que con su pap. Juntos realizbamos tareas domsticas, mirbamos
televisin, sobre todo deportes, y yo lo llevaba en coche a sus actividades
deportivas, los deportes que l ya no practica. Y despus salamos juntos de
compras e bamos al cine. A los dos nos agradaba muchsimo ir al cine.
TERAPEUTA: De modo que usted tambin tena una relacin cmoda con l.
MADRE: Esa sera la mejor descripcin.
TERAPEUTA: Bien, parece que necesitamos descubrir el modo de desactivar la
clera que estuvo acumulndose.
PADRE: Cuando le pegu un puetazo consegu atraer su atencin.
TERAPEUTA: Cmo se sinti despus que comprendi que lo haba golpeado
con fuerza suficiente como para dejarle un ojo amoratado?
PADRE: Sinceramente, tuve sentimientos contradictorios. Parte de mi persona
estaba muy mal, muy culpable; la otra parte senta que l me haba empujado a
eso, y que se lo mereca.
TERAPEUTA: Comprendo. De modo que usted se vio en cierto modo justificado,
pero tambin culpable. PADRE: S.
TERAPEUTA: Creo que golpear es algo que los padres hacen cuando todo lo
dems fracasa. Pero no creo que a la larga eso sea eficaz.
PADRE: Consegu atraer su atencin.
TERAPEUTA: S, atrajo su atencin, pero no la mantiene mucho tiempo.
Pronostico que si no median otras intervenciones, ms tarde o ms temprano l
comenzar a irritarse y a provocar de muevo.
a7,_ l o
PADRE: Es probable que tenga razn.
TERAPEUTA: Ustedes necesitan usar tcnicas de disciplina que encierren la
posibilidad de originar un cambio duradero.
PADRE: S, a menos que sea demasiado tarde. TERAPEUTA: Bien, todava no lo
conozco, pero si tiene doce aos, es sumamente joven. Me soprendera que fuese
demasiado tarde.
PADRE: Qu cree que debamos hacer?
TERAPEUTA: Hasta ahora lo que advierto es que ustedes estn usando lo que
podramos denominar la disciplina negativa, quitndole cosas y castigndolo,
en lugar de la disciplina positiva, como recompensarlo por las formas de conducta
que ustedes aprueban.
MADRE: Bien, ltimamente no hay muchas cosas de esa clase.
TERAPEUTA: S cmo son esas situaciones: a veces uno tiene que esforzarse
para ver que los nios hacen algo positivo, y que merecen una recompensa. Han
pensado en algo que justifica una recompensa?
PADRE: Slo puedo pensar en la posibilidad de que nos hable sin gritar. Oh, y tal
vez que vuelva a casa a la hora indicada.
TERAPEUTA: Est bien, de modo que ustedes han pensado en dos cosas que
quiz merezcan un premio. Es un buen comienzo. Otro aspecto que he observado
consiste en el hecho de que al parecer ustedes han cesado de comunicarse con
l. Usted, seor S., dedica menos tiempo a entretenerse con l, y usted, seora
S., al parecer tampoco le dedica mucho tiempo, especialmente desde que tiene
empleo.
PADRE: S.
TERAPEUTA: Y una cosa ms. Se dira que l no se adapta muy bien al cambio
de ambiente, y quiz est irritado porque no puede ejercer mucho control.
Cuando los adultos adoptamos decisiones como mudarnos, los nios a menudo
perciben que se los ignora o que no nos importa lo que piensan o sienten. Por esa
causa, y porque l no est reaccionando bien a la imposicin de lmites, yo
dedicara un poco tiempo a ofrecerle la oportunidad de negociar con ustedes, por
ejemplo a propsito de los lmites de su horario de salidas. Es posible que l haya
recogido la impresin de que no se lo ve o se lo oye demasiado bien, y tal vez por
eso cree que debe mostrarse ms enrgico, y gritar y vociferar. MADRE: Eso es
posible.
TERAPEUTA: Con cunta frecuencia cualquiera de ustedes apel al castigo
fsico?
PADRE: La ltima vez que lo golpe tena siete aos, y haba encendido fuego en
mi oficina.
TERAPEUTA: Caramba, aprendi su leccin?
PADRE: Pareci que s. En cierto modo, tal vez yo contribu a eso, porque le haba
enseado a encender fuego cuando acampbamos.
TERAPEUTA: Y usted, seora S.?
MADRE: Jams lo lastim, y nunca lo hara. Mis padres me castigaron cuando yo
era nia, y siempre tuve miedo de levantarle la voz.
TERAPEUTA: Cmo reaccion el otro da, cuando el seor S. golpe a Jasper?
MADRE: Me pareci una situacin muy difcil. Se lo dije [al seor S.].
TERAPEUTA: Muy bien; segn parece, ambos desearan encontrar otros modos
de disciplinar a Jasper, y eso es lo que trataremos inmediatamente. Entre
tanto, me agradara que ustedes reflexionaran acerca del hecho de que Jasper
quiz est tratando de atraer la atencin de sus padres, y por mi parte quisiera
que encontraran el modo de demostrar que el asunto les interesa. Despus, la
proxi-
ma vez que nos reunamos, tal vez podamos descubrir el modo de empezar. Me
agradara ver a Jasper el jueves, y despus todos nos reuniremos la semana
prxima, y comenzaremos a idear lo que podemos hacer. Estoy segura de que si
ustedes no se sienten bien con Jasper, es probable que l tampoco se sienta bien,
de modo que intentaremos conseguir que todos ustedes se comuniquen con ms
claridad y organicen algn tipo de intercambio ms gratificarte. En este momento,
lo nico que ustedes pueden concebir es que las cosas ltimamente fueron muy
difciles, pero parece que todos fueron mucho ms felices cuando l era ms
pequeo, y antes de mudarse. Ustedes tienen un pasado de buenas relaciones, y
eso siempre es til.
PADRE: Ojal pudiera sentirme tan optimista. TERAPEUTA: Bien, yo lo soy a
causa de lo que ustedes me dijeron, y del hecho de que una parte de ustedes,
quiz la ms importante, prefiere abstenerse de golpear al nio. Yo dira que eso
tampoco a su esposa le agrada mucho.
En este caso, encontr el modo de lograr que los padres describiesen los
comportamientos problemticos, y tambin los esfuerzos anteriores destinados a
mejorar la situacin. Seal que sus tcnicas disciplinarias eran ineficaces, y
aportaban a lo sumo resultados inmediatos. Propuse pautas generales acerca de
las estrategias positivas, ms que de las negativas, y evoqu recuerdos positivos
acerca de las interacciones de ambos con el hijo. Los dos padres haban vacilado
un poco acerca de la eficacia del castigo fsico, y parecieron mirar con buenos ojos
iris directivas.
El padre realiz un esfuerzo para pasar algunas horas a solas con Jasper; pero se
desalentaba con facilidad. Jasper tenda a mostrar un comportamiento pro
vocativo cuando estaba solo con su padre. Su estilo, que consista en encerrarse
en s mismo cuando otros heran sus sentimientos, no era muy til para l, pues
precisamente su malhumor y su falta de comunicacin eran las actitudes que ms
inquietaban a su padre. Hubo dos intervenciones que fueron eficaces desde el
punto de vista de la familia. En la primera, suger a los padres que trajesen
fotografas de la familia, tomadas en su anterior domicilio, y se asegurasen de que
Jasper pudiera orlos hablar acerca de lo mucho que echaban de menos su
antiguo hogar, y la ciudad donde antes re
sidan, y cun difcil haba sido para ellos la mudanza. Proyectaron una diapositiva
que representaba la sala de estar de la familia, y Jasper se reuni con ellos, feliz
de ver fotografas de sus viejos amigos, as como imgenes que reflejaban las
actividades de la familia.
La segunda intervencin llev a los padres a redactar en conjunto una carta
dirigida a Jasper, que se refera a lo mucho que lo queran, cmo echaban de me
nos las conversaciones con l y las actividades conjuntas, cuando compartan
momentos felices y tristes, y as por el estilo. En la carta, los padres no formulaban
reclamos; en cambio, manifestaban el compromiso de cambiar su propio
comportamiento, y prometan mostrarse ms pacientes y ms asequibles desde el
punto de vista fsico y emocional; invitaban a Jasper a compartir ms momentos
con ellos, pero asuman la responsabilidad de los futuros cambios. Jasper
reaccion bien, y acept bajar la guardia de tanto en tanto, al parecer en una
actitud que implicaba apreciar los es
fuerzos de sus progenitores.
No hubo nuevos episodios de abuso fsico en perjuicio de Jasper. Continu
oponindose a los lmites impuestos a sus horarios de salida, y a veces pona a
prueba las rdenes de sus padres, pues retornaba al hogar despus de las horas
indicadas. Los padres de-
terminaban las consecuencias de su comportamiento, pues suspendan privilegios
de manera razonable, pero su principal mtodo de disciplina consisti en
recompensar las formas deseadas de conducta del nio, evitar los
enfrentamientos verbales y aceptar sus malhumores como parte de la transicin
inevitable en los adolescentes. Un hecho interesante fue que, una vez que la
conducta de Jasper result menos ofensiva, la madre manifest con ms
franqueza su necesidad de contar con la compaa de su esposo; y as, sigui un
perodo de terapia conyugal.
Alternativas al abuso sexual
El abuso sexual infligido al nio en el contexto familiar, trtese de la relacin entre
padres e hijos o entre los nios, o entre miembros de la familia grande,
tambin se manifiesta en el contexto de la disfuncin de la familia. En la mayora
de los casos de incesto, el sexo se convierte en un mecanismo utilizado para
manifestar poder o ejercer control, para satisfacer las necesidades de intimidad, o
para resolver una serie de problemas emocionales que provocan el debilitamiento
de los lmites y originan formas inadecuadas de la conducta.
La motivacin ms frecuente de los progenitores por referencia al abuso sexual
parece ser la necesidad de poder y control originada en mltiples factores, los
cuales a menudo incluyen una historia de traumas sin resolver, falta de madurez y
sentimientos de ineficacia o impotencia. El evidente desequilibrio del poder entre
los padres y los nios dependientes suministra la oportunidad de incurrir en dicho
abuso.
Pero creer que los problemas del poder y el control son motivos exclusivos del
abuso sexual es una actitud
miope, porque ignora otros mviles posibles de ese comportamiento. Creo que el
primer paso en la bsqueda de alternativas al abuso sexual es determinar el
carcter idiosincrtico del problema. Para lograrlo, por lo general realizo esfuerzos
destinados a determinar qu precede, qu ocurre y qu sigue a cada episodio de
abuso sexual, advirtiendo que lo que causa el comportamiento puede ser distinto
de lo que constituye la base del problema.
Por ejemplo, es posible que un individuo justifique racionalemnte su actitud,
pensando que est educando al nio acerca de la sexualidad, y que esta
racionaliza
cin desencadene el comportamiento; pero lo que mantiene este ltimo es la
existencia de sensaciones fsicas placenteras, y la gratificacin del ego porque se
encuentra en una posicin de control y poder. Las intervenciones abordan el error
cognoscitivo con respecto a la necesidad de "educar" a travs de la demostracin,
y tambin destruyendo los esquemas de excitacin aplicados a los nios, y
encontrando modos adecuados de moderar el deseo de ejercer control y poder.
Estas tres diferentes dimensiones requieren atencin simultnea desde varios
ngulos, y servicios especializados de tratamiento. Adems, como el abuso fsico
y sexual de los
nios constituye una conducta peligrosa, es necesario evaluar los factores de
riesgo y debe aclararse perfectamente el nivel de responsabilidad. No es suficiente
ofrecer un tratamiento concentrado en la enseanza de comportamientos
alternativos si una evaluacin ha confirmado la existencia de actitudes impulsivas
del individuo u otras situaciones de riesgo, por ejemplo el empleo de drogas. Los
nios que corren un riesgo inminente de abuso fsico o sexual o de que se los
descuide, deben hallarse en ambientes seguros antes del tratamiento que
concentra la atencin en la enseanza de comportamientos alternativos.
Aunque algunos profesionales creen que una vez que los padres cometen abuso
sexual renuncian a todos sus derechos como progenitores, incluso el de nu
trir fsicamente a sus hijos en el futuro, por mi parte adopto una postura menos
extrema pero prudente, a causa de mi conviccin fundamental en el sentido de
que los nios necesitan atencin fsica adecuada, sustento y modelos originados
en ambos padres con el fin de maximizar su desarrollo, aprender acerca de los
roles sexuales, y percibir con claridad la necesidad de distinguir entre el amor y la
explotacin o la violencia. La reintroduccin del contacto y el alimento fsico
adecuados puede realizarse slo si la persona que abusa reconoce que su
conducta es inadecuada y perjudicial para los nios, asume la total
responsabilidad de iniciar y controlar el comportamiento, y comprende la
naturaleza de los esquemas sexuales desviados, las deformaciones cognoscitivas
y las estrategias que impiden las recadas. En otras palabras, algunos individuos
que abusan pueden ser rehabilitados y retomar un papel eficaz en tanto que
progenitores. Sin embargo, un profesional que se especializa en el trabajo con
individuos que abusan debe tener la conviccin de que ha existido suficiente
cambio antes de permitir que el nio vuelva a reunirse con los padres o de alentar
contactos seguros y adecuados.
Una vez que el individuo que abusa comprende las motivaciones que determinan
la excitacin y el comportamiento desviado, se identifican y practican las formas
alternativas de conducta. Por ejemplo, si la impotencia y la desesperanza
preceden a la necesidad que siente un individuo de ejercer control sobre un nio,
el individuo debe comprender lo que debe hacer en lugar de acercarse a los nios.
Si el individuo desea afecto fsico, debe aprender el modo de satisfacer sus
necesidades con adultos. Aprender a adoptar formas de conduc
FUNDAMENTOS DEI- TRATAMIENTO 129
ta alternativas parece engaosamente fcil, y sin embargo a causa de la
naturaleza premiosa de las pautas de excitacin desviadas y las formas de
conducta convP
ulsivas, el trabajo de modificar las formas de conducta sexualmente abusivas es
arduo, y el pronstico tiende a ser prudente en el mejor de los casos. Al mismo
tiempo, entre los individuos que delinquen, los padres incestuosos a menudo
pueden cambiar su compo amiento gracias al sincero afecto que sienten por sus
hijos, y al deseo de mantener intactas las familias.
En el marco del abuso fsico y sexual, as como en los casos de descuido, los
nios estn en peligro Los clnicos deben salvaguardar en primer lugar la seguri
dad fsica del nio, y despus elaborar estrategias de prevencin con los padres
que abusan, de modo que la P
amenaza del abuso se atene. La labor de prevencin incluye estrategias
cognoscitivas-conductistas que identifican los errores de pensamiento y los
estados emocionales que preceden y siguen a los incidentes del abuso. Con
especial frecuencia, los clnicos deben basarse primero en la responsabilidad
externa, alentando despus la tendencia a depender de los controles internos.
En la comunidad profesional se desarrolla una discusin permanente acerca de la
conveniencia de concebir y tratar a los padres incestuosos como pedfilos. En
mi opinin, lo son sin duda(es decir, se sienten excitados sexualmente por los
nios), y por consiguiente deben recibir un tratamiento referido especficamente a
esa condicin. Es peligroso distinguir a los padres incestuosos de otros pedfilos y
suministrar un tratamiento diferencial, sobre todo un tratamiento que concentre la
atencin en la dinmica de la familia e ignore las pautas desviadas de excitacin.
Los padres incestuosos utilizan diferentes justificaciones por referencia a los
delitos que cometen. Adems
de que a menudo creen tener derechos de propiedad sobre sus hijos, y con
frecuencia citan factores desencadenantes como la indisponibilidad de sus
cnyuges, el deseo de educar o preparar a los nios, o un modo de demostrar a
los nios que son seres amados o especiales, inevitablemente se incorporan al
cuadro temas vinculados con la gratificacin narcisista del poder, el control y la
sexualidad. He comprobado que a pesar del hecho de que los padres incestuosos
justifican o racionalizan sus motivaciones iniciales para mantener contacto sexual
con sus hijos, se crean y refuerzan esquemas de excitacin en relacin con los
nios, y a menudo se los generaliza de modo que abarcan a otros nios. Por
consiguiente, los padres que abusan sexualmente de sus hijos deben participar en
programas de tratamiento especializado, en los cuales los clinicos posean un
conocimiento global de cuestiones relacionadas con el tratamiento de los
ofensores sexuales, por ejemplo la suspensin de los esquemas de excitacin
inadecuados, las tcnicas de prevencin de la perversin y la recada, y la
necesidad de utilizar recursos le
gales y psicofarmacolgicos. Si uno no est entrenado o calificado para
suministrar estos servicios especializados, es mejor encontrar a alguien que rena
las condiciones requeridas. Si uno est calificado, debe sopesar las ventajas y las
desventajas de suministrar servicio clnico a todos los miembros de la familia,
incluida la persona que abusa. Por ejemplo, a veces, despus que uno presenta el
informe requerido a los servicios de proteccin a la infancia, la persona que abusa
tal vez no est en condiciones de aceptarnos como ayudantes, y en cambio puede
vernos como enemigos. Si no puede corregirse esta reaccin, tal vez uno no sea
el mejor terapeuta para suministrar tratamiento a dicha persona. Adems, he
pasado por situaciones en las cuales los padres deciden separarse de inmediato
despus de des
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO 131 cubierto el abuso sexual, y yo me he c
principal terapeuta del padre no abusanvertido en el los nios, pues el padre
abusador se al or, as como d Finalmente, hubo ocasiones en geade la
farYiila, 1,
nerme de tratar a una persona que ab e decid aliste, las reacciones de
contratransferencia gLle tcsa, en interfierevistan eat4, mi capacidad de ser til a
dicha p
erson
. En el cur9o dt
los aos, he reconocido que no puedo trabajar cori in, dividuos que abusan de los
infantes o d
e los nios traen,
talmente disminuidos. Tambin decid
dra de trabajar con los ofensore que meabsten principal motivacin para abusar
pare sdicos cuyo de que los complace infligir dolor. per ser el hecha,
Alternativas a la negligencia
Los padres que descuidan a sus
hijos n o pueden
no quieren aportarles la atencin y la seguridad bsicas, A menudo estn
abrumados por las exigencias de la l, da cotidiana, y es posible que adopten lrna
actitud de re, traimiento fsico y emocional. Los niros pequeos sor,
especialmente vulnerables en estas sitlacories, puess existencia depende por
completo de los adultos.
Los padres que incurren en dese4ido rLecesitan Ser estimulados para ayudar a
sus hijos; a meriudo requ, ren cierta educacin fundamental aQerca del modo lF
atender a los nios, y es posible tambn qu-e se ericua tren incapacitados a causa
de ciertas \ariab les externas, por ejemplo, el consumo de drogas o el de alcohol.
AIP nos padres descuidados presentan un fur-lcionarnierli, disminuido y con
ribetes infantiles, y se ver* en dificulta, des para cuidar de s mismos, y con
chucha, mayor rail para atender a un nio pequeo. A veces, la voluntadlN los
padres para suministrar cierta proteccin emPtic se ve estorbada por sus
propias histoas cite descuido
por los retrasos del desarrollo o el conocimiento que interfieren con la empata (la
orientacin hacia el otro) o la motivacin (las relaciones son percibidas con
escepticismo y actitudes defensivas).
Desde mediados de la dcada de 1980, han surgido en todo el territorio de los
Estados Unidos programas de Apoyo al Hogar. Estos programas son especial
mente promisorios en el caso de las familias que tienden al descuido. Utilizan
voluntarios instruidos que literalmente "se incorporan a la casa" para impedir que
se interne al nio. El objetivo es aportar al padre un apoyo concreto en el seno del
hogar y modelos adecuados de comportamiento hogareo. Los protagonistas de
este servicio ensean a los padres cmo deben vestir y alimentar a sus hijos, cul
es el modo de mantener horarios de alimentacin y descanso, cmo pueden jugar
con sus pequeos y el modo de administrar las responsabilidades del hogar. En
lugar de proporcionarles refinados principios abstractos acerca del
comportamiento de los progenitores, los voluntarios del Servicio de Apoyo al
Hogar hacen demostraciones de interacciones eficaces y seguras, con la
esperanza de que los padres puedan imitarlos y comprueben que sus propias reali
zaciones son bastante adecuadas y pueden llegar a motivar sus esfuerzos futuros.
Los padres negligentes tienen que ser dirigidos de manera que atiendan a sus
hijos. Es necesario alentarlos a que tomen nota de los rasgos fsicos de sus peque
os, las caractersticas de su personalidad, y sus virtudes y debilidades. Sucede a
menudo que el aprendizaje de nuevos comportamientos de atencin puede
permitir que los padres distingan con claridad entre lo que se les ofreci y lo que
ahora puede utilizarse en beneficio de sus hijos.
Estos padres tambin necesitan identificar o expresar a sus hijos los sentimientos
que les inspiran. Por
ejemplo, es posible que un padre necesite observar situaciones de afecto fsico
concreto entre el asistente y el nio, con el fin de imitar los comportamientos
deseados.
Alternativas al abuso emocional
Los padres cometen variados abusos emocionales en perjuicio de sus hijos. El
abuso verbal es uno de los tipos ms frecuentes: incluye la burla, la humillacin,
la actitud prepotente o los ataques expresados en el tono, la postura y el lenguaje.
Sucede a menudo que las pautas de abuso verbal son tan generales, que el nio
recibe principalmente una retroaccin negativa que interfiere con el desarrollo del
respeto positivo de s mismo o la fuerza del ego. Adems, los nios a quienes
constantemente se critica tienden a internalizar los pensamientos y los
sentimientos negativos con respecto a su propia persona, sus comportamientos o
sus logros. Estos nios pueden llegar a ser retrados, reprimidos o cautelosos, y
tal vez desarrollen y utilicen una gama de defensas psicolgicas destinadas a
soportar las andanadas cotidianas.
Los padres necesitan ayuda para quebrar la persistencia de los comentarios
negativos. Pido a los padres que al principio anoten dichos comentarios en lugar
de
decirlos, y que ms tarde desechen el pedazo de papel. Les pido que hablen a su
propia imagen reflejada en el espejo, con el propsito de que puedan alcanzar una
perspectiva respecto de lo que se siente cuando uno mismo es la parte receptora.
Les pido que repitan cada una de las palabras negativas que usan y la definan.
(Por ejemplo, un padre encontr divertido el hecho de que la expresin "trasero de
caballo" en realidad significaba el extremo posterior de un equino, y a decir verdad
tena muy escaso significado.) Tambin puedo pe-
dir a los padres que examinen palabras menos encendidas (por ejemplo, en lugar
de llamar "obstinado" a un nio, el progenitor podra decir que l o ella es
"demasiado tenaz"; un nio que es "retorcido" puede ser calificado de "singular" o
"creativo").
Siempre que trabajo con padres propensos al abuso emocional con sus hijos,
propongo modelos de comportamiento slo despus de haberles pedido que pres
ten atencin a lo que estoy haciendo, y despus de haberles explicado que mi
comportamiento puede o no ser eficaz, o puede o no facilitar las cosas para ellos.
El padre debe observar, repetir, ensayar y experimentar las formas de
comportamiento, pues no hay ninguna garanta en el sentido de que los nios
siempre reaccionarn bien ante las nuevas estrategias.
Si los padres abusan verbalmente de sus hijos en mi presencia los interrumpo y
les pido que empleen un lenguaje distinto. Asimismo, si los padres castigan fsi
camente al nio en mi presencia, o confieren carcter sexual al contacto fsico, no
vacilo un momento en detenerlos y reclamar formas de conducta alternativas.
La ayuda a los padres con el propsito de que despersonalicen el comportamiento
de los nios
Los padres que descargan su irritacin sobre los hijos, generalmente
experimentan intensas emociones negativas, y por otra parte sus sentimientos se
han vis to lastimados. Un padre que est preocupado por las presiones laborales y
tratando de gozar de un merecido descanso, quiz interprete como una afrenta
personal el hecho de que el nio se despierte durante la noche. Es posible que en
el calor del momento el padre sienta lo siguiente: "Este nio est tratando de
perjudicarme". En lugar de reconocer esta conducta como una actitud
tpica de los nios, el padre personaliza la situacin y siente que el nio quiere
molestarlo; est atribuyendo algo al hijo, y es probable que lo que l le imputa no
al proceder as, el padre se da el lujo de promoexista; ver una relacin de
contrarios. (Analizar esta atribucin ms avanzado el captulo.)
uando los padres personalizan el compoamien
C
to de sus hijos, les explico las facetas de desarrollo del nio y normalizo el
comportamiento de los nios en el contexto de las transiciones propias del
desarrollo. Un padre que afirma que un nio que miente est "tratando de
desacreditarme a los ojos de mis amigos", quiz deba saber que los nios realizan
experimentos mintiendo a determinada edad, y que en efecto los nios de ms
intenso espritu creador, con ms recursos o ms inteligentes son los que se
comportan de este modo. Los padres a veces han comprobado que es til saber
que los nios ensayarn las nuevas formas de comporta
miento (aunque tengan un carcter desorganizador o provocativo) con las
personas ms amadas. Debe ser til para los padres saber que, contrariamente a
su creencia segn la cual el nio que los enfrenta es irrespetuoso, ese tipo de
actitud es una conducta que los nios a menudo experimentarn con un progenitor
en quien depositan confianza.
Adems, a menudo utilizo formas especficas de conducta que los padres
consideran perturbadoras, y dedico bastante tiempo a ayudarles a explorar otras
ex
plicaciones posibles de ese comportamiento. "Que haya destrozado el juguete que
usted le regal puede ser su modo de manifestar rechazo de la persona de su
padre, pero creo que probablemente su actitud tiene que ver con algo distinto.
Alguna idea acerca de otras explicaciones posibles?" A menudo se trata de un
trabajo tedioso, y algunos padres no estn en condiciones de presentar otras
explicaciones; en ese caso, es posible que
yo proponga una situacin ficticia para dilucidar el punto: "Vean, trabaj con otra
madre que sola sentir lo mismo que ustedes. Se sorprendi mucho al comprobar
que el hecho de que su hijo rompiese juguetes tena cierta relacin con su inters
por la creacin de modelos, la construccin y el desarme de objetos, de modo que
consigui un equipo de piezas de madera y arcilla con el fin de que el hijo las
utilizara en sus juegos, y tanto la madre como el nio se sintieron muy satisfechos
despus de llegar a ese resultado".
Ayudar a los padres a descifrar el comportamiento de los hijos
Otro tema conexo abordado durante el tratamiento es la capacidad de los padres
para descifrar el comportamiento de los nios y descubrir comunicaciones ocul
tas inherentes a las formas de conducta no verbales. Por ejemplo, cuando los
nios muy pequeos extienden los brazos hacia sus padres con una sonrisa en la
cara, es fcil comprender que desean que los alcen en brazos. Asimismo, a
medida que crecen, son capaces de representar cierto tipo de charadas para
beneficio de sus padres, y con esa actitud a menudo ponen a prueba su paciencia.
Aliento a los padres a preguntarse ellos mismos con frecuencia: "Qu intenta
decirme con lo que est haciendo en este mismo momento?"
Una madre divorciada, se irritaba cada vez que su hijita de seis aos deca que
deseaba estar con su padre, o que el padre haba hecho o dicho algo mejor que la
ma
dre. Como respuesta, la madre gritaba: "Si lo amas tanto, puedo arreglar las cosas
de modo que vayas a vivir con l; es decir, si est dispuesto a recibirte". Este tipo
de formulaciones hera a la nia, que se senta cada vez ms insegura por
referencia al amor de su madre.
Pregunt a la mujer qu era a su juicio lo que la nifia intentaba comunicar cuando
hablaba acerca de su padre. La madre respondi de inmediato: "Que desea estar
con l".
-Qu significa eso? -pregunt.
-Que no quiere estar conmigo. No importa lo que yo haga, no le parece bastante
bueno. No es lo que ella desea.
Entonces, le pregunt qu le implicaba esa creencia, y ella llor profusamente
porque se senta despreciada, y esa actitud se vea fortalecida por su percep
cin de que era una gran desilusin para su hija. Era fcil comprender por qu
criticaba a la nia, como un modo de protegerse frente a sus propios y dolorosos
sentimientos.
Despus que llor un rato y manifest todo lo que senta, la apoy, recordndole
las cosas que haba hecho desde el momento de su separacin. Reconoci que
en realidad se haba esforzado para atender bien sus propias necesidades y las
de su hija, y haba dado pasos importantes en procura de una vida ms segura y
ms feliz.
Despus, le dije que a mi juicio mostraba un criterio muy limitado por el modo de
interpretar el comportamiento de su hija:
TERAPEUTA: Lo que observ es que usted interpreta de un solo modo las quejas
de su hija.
MADRE: Qu quiere decir?
TERAPEUTA: Cuando usted oye que ella menciona al padre, piensa que est
tratando de decirle que desea estar con l.
MADRE: S, en general es eso, o que l es mejor que yo. TERAPEUTA: Que lo
prefiere.
MADRE: S.
TERAPEUTA: Y cuando usted piensa as, comienza a ver-
se bajo una luz negativa... usted misma, como progenitora y como persona.
MADRE: Me irrito muchsimo.
TERAPEUTA: En efecto. Termina gritando a su hija, dicindole cosas
desagradables, porque no desea que la lastime con lo que segn usted misma
cree, ella est diciendo.
MADRE: Supongo que es as.
TERAPEUTA: De modo que mi sugerencia es que usted comience a interpretar de
diferente modo las quejas de Debbie.
MADRE: Por ejemplo?
TERAPEUTA: Bien, tengo una idea, pero es probable que tambin haya otras. Mi
idea es que ella est tratando de asegurarse de que usted no la abandonar.
MADRE: Qu?
TERAPEUTA: Podra ser que cuando Debbie habla acerca de su padre, est
deseando tener la certeza de que usted no se marchar como hizo el padre de la
nia.
MADRE: Sabe muy bien que no har tal cosa. TERAPEUTA: A veces a los nios
les resulta difcil comprender las decisiones y las formas de conducta de los
adultos. Ella es muy pequea.
MADRE: Ya lo s. Por eso me siento tan mal cuando le digo a gritos esas cosas.
TERAPEUTA: S. El hecho de que usted se sienta mal es un indicio de que
probablemente tambin ha lastimado los sentimientos de su hija.
MADRE: Y entonces, qu debo decir cuando habla de su pap?
TERAPEUTA: Bien, pensemos eso entre las dos.
MADRE: [Pausa] Creo que podra decirle que estoy aqu por lo que siento hacia
ella.
TERAPEUTA: S, eso est bien. [Pausa] Alguna vez ech de menos a alguien?
FUNDAMENTOS DEI, TRATAMIENTO 139
MADRE: Por supuesto. Incluso a l. TERAPEUTA: A su ex marido? MADRE: Por
extrao que parezca.
TERAPEUTA: Creo que eso sucede en todas las separaciones. Ustedes
convivieron diez aos.
ARE: Creo que s.
TERAPEUTA: Entonces, quiz pueda compartir eso con Debbie.
MADRE: Pero entonces ella puede llegar a creer que su padre regresar. Al
principio eso me pareci horrible, pues advert que la nia no poda entender que
su padre no regresara.
TERAPEUTA: Bien, quiz usted pueda decirle que lo echa de menos y despus
asegurarse de que ella sepa que su padre no volver.
Puedo preguntarle algo? TERAPEUTA: Por supuesto.
ARE: Por qu me parece tan difcil hablar a mi hija con amabilidad?
TERAPEUTA: A decir verdad, no puedo responderle con certeza. Qu supone
usted misma?
MADRE: No lo s muy bien. No es mi intencin reaccionar de ese modo. A veces
estoy realmente contrada. Pienso que... [enjugndose las lgrimas] he
arruinado la vida de mi hija. Me siento tan culpable porque tiene que crecer sin
padre.
TERAPEUTA: La entiendo. Todos queremos lo mejor para nuestros hijos.
MADRE: Bien, se trata de eso precisamente. A decir verdad, estamos mejor sin l,
pero no s, todava siento tristeza por ella.
1E RAPEUTA: Sobre todo porque usted sabe lo que significa crecer sin padre.
MADRE: S. Es realmente difcil. Y mi madre siempre estaba deprimida. Todo
cambi despus que l falle
cio.
TERAPEUTA: Entonces, lo que usted soport fue realmente difcil. Y no es posible
cambiar eso. Pero lo que puede cambiarse es lo que usted ha creado ahora para
Debbie.
MADRE: Es como subir la montaa, caminando siempre cuesta arriba.
TERAPEUTA: S. No hay modo de eludir eso. Los cambios que usted est
realizando son dificiles. Lo bueno del caso es que hay muchsimo tiempo para
apren
der y ensayar cosas nuevas con Debbie. S que usted la ama profundamente.
MADRE: Para m es como un mundo. Slo deseo que ella sepa lo que siento.
TERAPEUTA: No siempre es fcil revelar nuestros sentimientos. Pero cuando hay
voluntad, siempre se encuentra la forma. Y esto puede parecer una tarea
ardua al principio; pero ms adelante usted podr crear nuevos hbitos que en
efecto le agradarn.
Trat de ayudar a esta madre a descifrar el comportamiento de su hija,
atribuyndole una interpretacin distinta. Perciba los comentarios de Debbie acer
ca de su padre como una forma de rechazo, lo cual la induca a responder con
comentarios ofensivos, sobre todo para rechazar los propios sentimientos de culpa
y dolor. Suger que haba muchos modos de descifrar el comportamiento de
Debbie, y la invit a considerar esas posibilidades. Ms tarde, esta mujer extrajo
un sentimiento de autorrespeto positivo de la interpretacin de la conducta de su
hija. A Debbie le agradaba la atencin que su madre le prestaba, y de ese modo la
interaccin positiva entre ellas se fortaleci.
Ensear a los padres el modo de ensear, guiar y disciplinar
Todos los nios necesitan disciplina, estructura y lmites. Suministrar estos
elementos garantiza que los nios adquirirn un sentido de seguridad, consecuen
cia, controles internos y cualidades sociales, que los prepara para sus
interacciones con otros y con el ambiente.
En el curso de los aos, los profesionales han introducido el concepto de
tolerancia, que ha desconcertado a los padres y creado incertidumbre acerca de
las
respuestas adecuadas de los progenitores. Adems, las palabras "disciplina" y
"castigo corporal" se han convertido en sinnimos, quiz uno de los peores
malentendidos acerca de la crianza de los nios.
La disciplina es obligatoria; el castigo corporal, no! A lo largo de los aos se han
desarrollado muchas tcnicas disciplinarias que no dependen del castigo corpo
ral. Intento ensear a los padres tcnicas positivas que implican respeto,
conocimiento de las etapas y las tareas del desarrollo, prcticas individualizadas y
que estn bien ensayadas. Aliento a los padres a identificar situaciones en las que
es posible que sus hijos requieran disciplina. Durante los estados de calma,
oriento a los padres para que realicen la representacin de roles de sus propias
respuestas, seguidas por la prctica real a travs de los ensayos, al principio con
el terapeuta y despus con sus propios hijos.
Muchos padres necesitan asistir a dos reas antes de aprender las caractersticas
de la paternidad positiva: control de los impulsos y evitacin de las formas
disciplinarias descontroladas. Instruyo a los padres de modo que la impulsividad
signifique simplemente pensar y actuar al mismo tiempo. Despus, les muestro el
dibujo de la Figura 3.1, que utilic al principio con ni-
os, y, segn descubr, puede ser igualmente instructivo aplicado a los adultos.
Como lo indica la figura, los pensamientos y los actos son elementos separados
por completo, pero que se vinculan a travs de una plataforma. La idea es que
cuando uno tiene un pensamiento, es importante considerar las consecuencias de
llevarlo a la prctica. Se instruye a la persona de modo que d un paso por vez,
considerando una diversidad de consecuencias antes de pasar a la accin. En la
plataforma aparece un superhroe. Enseo a los nios que lo que determina que
esa persona sea un superhroe es que est en condiciones de adoptar decisiones
que han sido cuidadosamente pensadas. En el extremo superior de la plataforma
hay un panorama mejor de las cosas, y una vez que se adopta una decisin, la
persona desciende la escalera y entra en accin.
FIGURA 3.1. Antes de actuar obedeciendo a un impulso, debe evaluar las
consecuencias y elegir con claridad.
PENSAMIENTO .
FUNDAMEI1TOS DEL TRATAMIENTO 143
Tambin aporto a los padres el concepto de disciplina mediante el control interno y
mediante el control externo, y los aliento de manera que disciplinen a sus
hijos slo cuando se sienten serenos, piensan con claridad y pueden ser
considerados.
A menudo enseo a los padres lo que deben hacer para evitar el comportamiento
sin control cuando suponen que puedan llegar a protagonizar actitudes explosi
vas. Definimos estos pasos sobre la base del anlisis caso por caso, pero los
mismos pueden incluir la decisin de poner al nio en un lugar seguro y retirarse
uno mismo a otro cuarto; convocar a alguien que pueda hablar con ellos por
telfono, incluso mediante una lnea de emergencia, utilizando los servicios
disponibles, por ejemplo el de atencin a los nios; pedir ayuda a una lista
previamente establecida de personas aprovechables por su aporte, buscar apoyo
profesional. etc.
Los padres irritables que tienden a protagonizar estallidos violentos necesitarn
ms atencin. Es posible que en ese caso sea necesario promover actos especfi
cos, por ejemplo la asistencia a un curso que ensea el modo de controlar la
violencia, buscando ayuda profesional, o incorporndose a un grupo de autoayuda
concentrado especficamente en el desarrollo de canales de la libre expresin de
la clera. La capacidad de los padres para controlar sus formas de conducta
violentas debe ser evaluada con cuidado cuando en el hogar viven nios
pequeos; adems, est contraindicado ensear habilidades que requieren
empata y control de los impulsos a los padres que no poseen esas cualidades.
Henry Kempe (que acu la frase "sndrome del nio maltratado") cierta vez
formul en el curso de una conferencia un comentario que ha persistido en mi
memoria a travs de los aos: "Impartir a los padres abusivos
el Entrenamiento de Eficacia de los Progenitores es como ensear lgebra a las
personas que no dominan la
matemtica fundamental". Es importante que adoptemos decisiones cuidadosas y
realistas acerca de las tcnicas de disciplina que enseamos.
Ensear a los padres a aumentar las interacciones gratificantes con sus propios
hijos
Como coment en el Captulo Dos, evalu el tipo y el nivel de las interacciones
entre los miembros de la familia. En el caso de los padres abusivos o negligentes
no es raro encontrar un exceso de interacciones negativas, inadecuadas o
neutras, con cierta escasez de las que tienen carcter positivo.
Si el nivel de las interacciones negativas o neutras entre los padres y sus hijos es
elevado, la motivacin de los progenitores para consagrar tiempo a sus hijos ser
escasa. Se trata de una actitud razonable. Si los padres tienen con sus hijos
interacciones escasamente gratificantes, insatisfactorias, conflictivas y
estresantes, sera un milagro que desearan interactuar.
Aliento a los padres a pensar y describir con mucho detalle las interacciones
anteriores que fueron gratificantes y afectuosas. Consigo que recreen imge nes
mentales positivas y los aliento a pasar cierto tiempo evocndolas. Despus, les
pido que piensen en el modo de estructurar una interaccin que posea elevado
potencial de consecuencias gratificantes, y los ayudo a identificar un plan realista
para promover un posible contacto placentero.
Cuando los padres y los hijos realmente combaten unos contra los otros y se ha
destruido la confianza, el planeamiento y la aplicacin de momentos que puedan
ser gratificantes a veces son difciles y engorrosos. Una madre con quien trabaj
alimentaba esos sentimientos negativos hacia su hija, y de ah que me revelase
que se
senta devorada por el sentimiento de culpa y la vergenza, en vista de que
profesaba antipata por su hija. No poda concebir una sola interaccin que fuese
positiva, de modo que al principio intentamos una interaccin neutra. Su idea era
que ella y la hija podan ir juntas al cine, pues a la madre le gustaba mucho y
consideraba que ver una pelcula era una actividad que implicaba una elevada
motivacin y que la distenda. Hablamos acerca de todos los modos en que esta
actividad poda llegar a ser problemtica, y una vez que la madre reconoci que
comprar golosinas poda ser fuente de conflictos, decidi permitir que su hija
consumiera todo lo que deseaba. La hija estaba entusiasmada porque poda
conseguir dinero y afirm en actitud desafiante:
"Voy a comprar un montn de porqueras. Es mi dinero". La madre observ: "Lo
que quieras comprar, est bien. Nos encontraremos adentro". A la mam la
sorprendi comprobar que su hija adoptaba decisiones razonables cuando se
trataba de adquirir alimentos "chatarra", y que incluso le ofreciera compartir con
ella un cucurucho de rosetas de maz.
El experimento tuvo xito porque la preparacin haba sido integral, y la madre
haba podido visualizar el conflicto en cada etapa del proceso, y ensayar sus
respuestas.
Alivio del estrs
Los padres abusivos rara vez despiertan por la maana planeando el modo de
lastimar a sus hijos. De acuerdo con m experiencia, con frecuencia aman a sus
hijos e intentan (hasta donde se lo permiten sus fuerzas) ser buenos padres.
Aunque no existe una sola variable determinante del abuso, se ha comprobado
que el estrs realiza un
aporte importante a la conducta violenta. El estrs puede tener un efecto
acumulativo que refuerza el conflicto emocional o los sentimientos de impotencia.
Probablemente no existe una variable que ms provoque la violencia que la
impotencia; de hecho, a menudo considero que la violencia y la impotencia son las
dos caras de una misma moneda.
Distintas personas sienten el estrs de diferente modo. Algunos individuos
experimentan el estrs en el cuerpo dolorido, o enfermo; otros se muestran distra
dos y se encierran en ellos mismos, deciden aislarse, y se mantienen apartados y
reacios al contacto con la humanidad. Los hay tambin que se convierten en seres
nerviosos, irritables y tensos. Las reacciones varan tanto como los remedios.
Analizo el tema del estrs de acuerdo con criterios fsicos, emocionales, de
conducta y espirituales. Pido a los pacientes que definan el estrs, y que hablen
acer ca del modo como lo afrontan. Tambin indago sobre las personas que ellos
conocen y que se ven devastadas o indiferentes cuando se manifiesta estrs en
sus vidas. Al proceder as, confiero cierto carcter normal al estrs, por entender
que se trata de una condicin que todos soportamos, y con la cual debemos lidiar,
con el fin de conservar la salud fsica, psicolgica y espiritual.
Finalmente, ofrezco libros, folletos, vdeos y grabaciones acerca de la creacin de
estrs y las tcnicas especficas dirigidas a aliviarlo. Intento identificar el mo do en
que el individuo puede asimilar mejor y trazar un programa para resolver el modo
de controlar a este importante contribuyente al abuso y el descuido.
Sucede a menudo que el estrs responde a condiciones econmicas y
ambientales como la desocupacin, la falta de vivienda, el vecindario asolado por
la delincuencia, y otras realidades. Por consiguiente, hago esfuerzos coordinados
para ayudar a mis pacientes a
acceder, negociar y obtener la asistencia necesaria. Cuando trabajo con padres
abusivos, evalo francamente la capacidad que poseen para movilizar recursos en
su propio beneficio. Los instruyo acerca de los procedimientos y los recursos, y a
veces tomo la iniciativa de promover la realizacin de ciertos cambios para aliviar
el estrs inmediato, y permitir el funcionamiento ulterior y ms apropiado de los
padres.
Ensear a los padres las reacciones que no tienen carcter punitivo
A veces, los padres no advierten que sus reacciones son duras y representan una
forma de castigo. Tal vez resulte sorprendente para quienes estn colmados de
buenas intenciones, la afirmacin de que estn reaccionando en exceso frente a la
inconducta de sus hijos; estn esperando demasiado; o imponiendo normas
imposibles a los nios.
Sucede a menudo que los padres que esperan demasiado de sus hijos esperan
tambin demasiado de s mismos. Es posible tambin que sean inseguros respec
to de sus cualidades como padres, y que adopten una actitud excesivamente
controladora, como modo de aliviar sus sentimientos de incapacidad.
A veces, recojo en vdeo las interacciones entre los padres y los hijos, con el
propsito de ayudar a los primeros a reconocer la dureza en su tono de voz o sus
palabras.
En otras ocasiones, quiz muestre vdeos que presentan a los padres y los hijos
cuando interactan, y dirija una discusin basada en las reacciones que se ma
nifiestan frente a la grabacin. Por extrao que parezca, algunos progenitores se
muestran muy sensibles y reaccionan ante las lecciones expuestas, y parecen
adoptar una actitud de mucha empata frente a los nios presentados en dichas
cintas. (Un vdeo que utilizo con frecuencia es El crculo de la familia [ 1981), que
registra a tres padres diferentes que revelan problemas originados en el abuso
fisico y emocional, y los muestra interactuando con sus hijos.)
Informar a los padres acerca de la intimidad y el afecto apropiado
que visualicen e informen cmo les agradara incorporar el contacto a su vida de
familia, y les pregunto si han visto a otras familias que pueden servir de modelos
(incluso en la televisin). Despus, los ayudo a compilar una lista de las conductas
deseadas. Si los padres estn aprendiendo a tocar, y parece que el hecho mismo
de tocar es una actitud poco conocida y que provoca ansiedad, tendrn que
abordar con lentitud esa prctica, aumentando los contactos a medida que
experimentan y procesan sus propias reacciones.
El contacto (y otras conductas que acercan a los individuos) es otra cuestin con
la cual muchos padres luchan para resolver el problema a su verdadera satisfac
cin. En el curso de los aos he trabajado con padres que evitaban tocar a sus
hijos, por temor a lastimarlos, y otros que los tocaban de manera que implicaba
intromisin. Adems, algunos parece que no pueden o no quieren continuar
protegiendo a sus hijos despus que alcanzan cierta edad o etapa del desarrollo.
Invito a los padres a explicarme las circunstancias del contacto en la familia
anterior y en la actual, como quines son las personas ms propensas a prodigar
abrazos, si existen miembros de la familia que parecen especialmente aficionados
a promover o evitar el contacto, y as por el estilo. Tambin indago acerca de su
propio nivel de comodidad con el contacto fsico y otras demostraciones afectivas.
En mi experiencia, los padres que tropiezan con dificultades por referencia al
afecto fsico, provienen de familias en las cuales el contacto o la interrelacin
emocional o la unin fisica eran inadecuados. El hecho mismo de crecer en el
seno de familias emocionalmente desconectadas puede tener consecuencias a
largo plazo que afectan el desempeo adulto en ese dominio (Karen, 1994).
Tras indagar acerca de este tema, pido a los padres
Ensear a los padres acerca de los lmites
Finalmente, un rea que parece tener repercusiones negativas por referencia a las
relaciones de la familia es el tema de los lmites, y en mi trabajo con las fa
milias abusivas o descuidadas, los problemas referidos a los lmites abundan.
Celebro sesiones para examinar ese aspecto. Solicito definiciones del trmino a
los padres y a los hijos mayores. Cuando se repasan las definiciones, destaco
en especial las descripciones precisas, y despus agrego las mas propias,
definiendo los lmites en el sentido de que son las normas invisibles acerca del
modo en que se comporta la gente en el marco de sus relaciones, y cun cerca o
cun lejos se sita cada uno por referencia a otras personas. Ofrezco a los nios
el ejemplo de que incluso si sus maestros son personas que demuestran espritu
de colaboracin y cordialidad, no los invitaran a compartir una salida con el novio
o la novia. Los nios ms pequeos entienden que sus mdicos pueden aplicarles
inyecciones y suministrarles medicinas, pero los mdicos no acuden al hogar para
cenar con los padres, ni visitan la escuela, ni los ayudan a completar sus tareas
escolares.
A su tiempo, hablamos acerca de las relaciones entre padres e hijos, y explico que
existen lmites estrechos (excesivamente prximos) y distantes (muy aleja dos), y
que las familias deben decidir qu es demasiado prximo y qu no lo es en
medida suficiente, y qu constituye una medida justa.
Tambin realizo con todos un ejercicio destinado a ayudarles a verse como
individuos que tienen su propio espacio, y como individuos que deben preguntar
cul puede ser su proximidad frente al espacio de otra persona. Esta tcnica fue
desarrollada por mi colega Enid Sanders, y ella la denomina el "crculo mgico".
Ayudo a los miembros de la familia a dibujar crculos en el piso con tela adhesiva,
y despus los participantes entran en ese espacio. El crculo mgico simboliza los
lmites de cada persona. Cada persona, que est de pie en su propio crculo, invita
a otras a acercarse, y las detiene a la distancia que le resulta cmoda. Cada
miembro de la familia se turna para impedir que otros se acerquen demasiado, o
para alentar a otros a que se aproximen ms. Un miembro del pblico en uno de
mis seminarios propuso una adaptacin de esta tcnica, y cuando la ensay, me
encant. La sugerencia era lograr que todos tuviesen un anillo de hula-hua
alrededor del cuerpo, con el evidente propsito de fijar distancias respecto de las
otras personas, las que debern ser contempladas y respetadas. Ambas tcnicas
permiten que el concepto abstracto de lmites sea comprendido en un plano
mucho ms concreto.
REESTRUCTURACION COGNOSCITIVA
Consideradas las formas de conducta abusivas, surgen los conceptos y los
sentimientos fundamentales. La mayora de los progenitores abusivos descubren
que
sus conductas estn promovidas por creencias, actitudes o percepciones
conscientes o inconscientes. La siguiente tarea en el marco de la terapia, consiste
en delinear asociaciones entre las conductas indeseables y las deformaciones
cognoscitivas establecidas, posiblemente promovidas por las lecciones que fueron
aprendidas en la niez (Bedrosian y Bozicas, 1994).
Atribuciones y errores de percepcin de los progenitores
Al trabajar con padres que maltratan de un modo o de otro, he comprobado que
ayudarles a comunicarse acerca del abuso me facilita la comprensin de las mo
tivaciones, las percepciones o los sentimientos ocultos o disfrazados que derivan
en conductas peligrosas. Cuando los padres se niegan a entender, o con excesiva
rapidez limitan su comprensin a una causa posible, compruebo la utilidad de
profundizar ms. Asimismo, cuando los padres formulan declaraciones como:
"Este es el nico modo que yo conozco", o "As son siempre las cosas", trato de
ahondar en los orgenes de estos enunciados al parecer rgidos. El ejemplo
siguiente ilustra de qu modo la presuncin negativa que realiza una madre (por
referencia a la impropiedad sexual) la llev a percibir al nio como un ser
amenazador e inadecuado, y provoc una respuesta violenta. En otras palabras,
una vez que la madre se siente atacada por su hijo, a su vez contrataca para
protegerse.
Una madre de dos hijos sostena al menor apoyado en la cadera mientras
esperaba que el otro recogiese sus cosas para volver a casa. La maestra del
curso preesco
lar convoc a los servicios de proteccin al nio cuando vio que la madre
repentina y violentamente arrojaba a su hijo al suelo, lo que infiri al nio cortes en
la cabe-
za que exigieron sutura quirrgica. Los servicios de proteccin al nio me
remitieron a la madre, despus de recibir llamadas tanto del mdico del hospital
como de la maestra. Retuvieron al nio en el hospital toda la noche, y lo
devolvieron a la custodia del padre (que conviva con la madre), que se mostr
perplejo pero no del todo sorprendido acerca del comportamiento de su esposa.
La asistenta de los servicios de proteccin al nio decidi dejar al pequeo en su
hogar despus de recibir las seguridades del padre en el sentido de que su
esposa nunca se haba mostrado violenta, y de advertir la disposicin de la madre
a someterse de inmediato al tratamiento.
Durante la primera reunin no logr crear una situacin cmoda para ella; estaba
tensa, vacilante y temerosa, y era evidente que afrontaba una crisis. Apor
t muy escasa informacin, y declar en repetidas ocasiones que "nadie poda
entender" lo que ella haba sufrido. Durante la segunda sesin se distendi en la
medida necesaria para formularme algunas preguntas acerca de los factores que
podan desencadenar actitudes agresivas en las personas que no tenan un
prontuario de comportamiento violento. Respond de manera genrica, y le aport
alguna informacin acerca del desencadenamiento de la violencia. Sobre todo, le
revel que necesitaramos conocer mejor sus pensamientos y sus sentimientos.
Durante los siguientes quince minutos de la sesin, se fij el contexto del resto de
la terapia a travs de este dilogo:
TERAPEUTA: Tal vez lo que podamos hacer es conversar de manera muy
especfica, digamos en cmara lenta, acerca de lo que estaba sucediendo
inmediatamente antes de que usted arrojara al suelo a su hijo.
MADRE: Creo que... [sollozando] desde que sucedi eso,
vea... en realidad no he querido pensar mucho sobre el asunto.
TERAPEUTA: Eso es comprensible. La escena impresion a los que estaban
alrededor, y no slo a usted misma
MADRE: [Sollozos] No soy as. Esa mujer no era yo. Estaba muy nerviosa. Usted
no sabe...
TERAPEUTA: Lucy, usted ha repetido lo mismo muchas veces, y dijo que ni yo ni
otros podramos comprender lo que le sucedi.
MADRE: Usted no entender, nadie lo conseguir. Ni siquiera yo [sollozos]...
TERAPEUTA: Veo que se siente muy confundida y trastornada. Tmese su
tiempo.
MADRE: Cul era la pregunta?
TERAPEUTA: Deseaba conversar acerca del da en que arroj al suelo a su hijo.
MADRE: Oh, s, est bien. [Sonndose la narz] No s con exactitud qu desea
saber.
TERAPEUTA: Usted recogi al otro hijo en la escuela alrededor de la una de la
tarde, no es as?
MADRE: S, los lunes, mircoles y viernes paso a buscarlo a la una.
TERAPEUTA: Cmo pas esa maana? MADRE: Muy bien.
TERAPEUTA: Qu haba hecho?
MADRE: Lo mismo de siempre. El nio acababa de despertar y se lo vea muy
bien. Y entonces lleg la hora de irse.
TERAPEUTA: De modo que esa maana no hubo nada desusado.
MADRE: No, nada especial.
TERAPEUTA: Cmo se senta usted misma? MADRE: Muy bien. Como de
costumbre. TERAPEUTA: Es decir?
MADRE: Qu quiere saber?
Diblioeea Centra cueS14
TERAPEUTA: Cmo suele sentirse a lo largo del da? MADRE: Oh, muy bien.
Quiero decir que ya ni siquiera pienso en eso.
TERAPEUTA: Ha vivido momentos ms felices? MADRE: S.
TERAPEUTA: Cundo fue ms feliz? MADRE: Cuando era ms joven.
TERAPEUTA: Qu edad tena?
MADRE: Poco ms de veinte aos. Para m fue el mejor perodo.
TERAPEUTA: Comprendo. MADRE: Es una larga historia. TERAPEUTA: Y pronto
hablaremos de eso, pero ahora deseara volver al da en que usted arroj al suelo
a su hijo.
MADRE: Lo siento. En este momento pienso que tuve un comportamiento
absurdo.
TERAPEUTA: No necesita disculparse. S que ahora mismo soporta muchos
problemas. Volvamos al momento en que est usted de pie en la escuela, espe
rando que su hijo mayor recoja sus cosas para regresar a casa.
MADRE: S, recuerdo que estaba de pie del lado interior de la entrada, al lado de
los pequeos casilleros de los nios, donde guardan sus cosas.
TERAPEUTA: Muy bien. Ahora dgame qu sucedi enseguida.
MADRE: Estaba observando cmo Jimmy retiraba las cosas del cubculo, y
trataba de evitar que el ms pequeo se me desprendiese de los brazos.
TERAPEUTA: Qu quiere decir? Cmo lo sujetaba? MADRE: Como de
costumbre. Apoyndolo sobre la cadera, con mi brazo bajo su trasero.
TERAPEUTA: Y l qu haca?
MADRE: Apoyaba los pies en mi cadera, y trataba de brincar.
TERAPEUTA: Brincaba cmo?
MADRE: Saltaba hacia arriba y hacia abajo.
TERAPEUTA: Y si usted quisiera expresar su conducta en palabras, qu trataba
de decirle su hijo?
MADRE: Yo... [sollozando y cubrindose los ojos con las manos] Oh, Dios mo,
ahora recuerdo. S, lo recuerdo. Estaba... apretndome... apretndome.
TERAPEUTA: Qu quiere decir?
MADRE: Apretndome... dirigindome gestos obscenos. TERAPEUTA: Se refiere
al hecho ce que sus movimientos tenan un sentido sexual?
MADRE: S, Dios mo, s.
TERAPEUTA: Cmo es posible que los brincos del nio tuviesen un sentido
sexual para usted?
MADRE: Porque... [sollozos incontrolables] su padre, su padre...
TERAPEUTA: Hbleme de su padre.
MADRE: Su padre... era un pervertido... un pervertido. TERAPEUTA: Qu quiere
decir con esas palabras? MADRE: El me viol, me viol.
TERAPEUTA: El padre de su hijo menor la viol? MADRE: S.
TERAPEUTA: Es el marido que ahora tiene? MADRE: No, era un extrao, no mi
marido. TERAPEUTA: Su marido est enterado de la violacin? MADRE: Dios
mo, no. No lo soportara, no soportara sa
berlo. No podra decrselo. Sera imposible. TERAPEUTA: Por qu?
MADRE: Siempre insiste en que no debo salir sola. Y esto sucedi en un parking,
despus que estuve haciendo compras.
TERAPEUTA: No consigui que le practicaran un examen mdico?
MADRE: No, tampoco pude hacer eso. Fui a casa, me duch un montn de veces,
me frot hasta que casi me levant la piel, y llor. No dorm en toda la noche.
FUNDAMENTOS DEI, TRATAMIENTO 157
TERAPEUTA: Lo siento realmente. Eso sin duda fue horrible para usted, y la falta
de apoyo durante ese perodo seguramente determin que usted se sintiera muy
mal.
MADRE: En efecto. [Pausa prolongada] TERAPEUTA: Cmo se siente ahora?
MADRE: Me parece extrao habrselo confesado a alguien.
TERAPEUTA: Me alegro de que haya podido hacerlo. Mantener en secreto cosas
perturbadoras como sta puede ser realmente muy dticil.
MADRE: Lo peor del caso es que la prueba del embarazo dio positivo.
TERAPEUTA: Lo hizo usted misma en su casa? MADRE: S, una de esas tiras
azules.
TERAPEUTA: Y qu pens cuando tuvo la certeza de que estaba embarazada?
MADRE: Me asust mucho. No saba qu hacer. TERM>EUTA: Estaba segura
de que no se trataba de su marido?
MADRE: Eso era seguro. No mantenamos relaciones con frecuencia. En realidad,
inmediatamente despus que comprob cul era la situacin y llegu
a la conclusin de que no poda someterme a un aborto, pens que deba
mantener relaciones con l, de modo que no le pareciera extrao mi embarazo.
TERAPEUTA: Y cmo reaccion l ante la noticia del embarazo?
MADRE: No pareci preocuparse, para bien o para mal. Yo soy la que cuida a los
hijos. El casi nunca est en casa, e imagino que su actitud es la misma que
tienen casi todos los hombres... demuestran una especie de amabilidad superficial
con los nios. TERAPEUTA: Usted piensa que l no se muestra tan comprometido
como debera ser el caso.
MADRE: No, excepto ahora, porque no tiene ms remedio que participar.
TERAPEUTA: Ah, usted se refiere al hecho de que si l no interviene es posible
que les quiten la tenencia de los hijos.
MADRE: S.
TERAPEUTA: Entonces, algunos incidentes observados ese da en la escuela
ahora parecen estar mejor aclarados.
MADRE: Quiz.
TERAPEUTA: Yo dira que arroj al nio al suelo para separarlo de usted, porque
experiment la sensacin de que estaba adoptando actitudes sexuales con usted
misma.
MADRE: Nunca pude amarlo profundamente, como al nio mayor.
TERAPEUTA: Qu siente por l?
MADRE: Soy una mujer temerosa de Dios, e hice todo lo posible para amarlo.
Siempre lo mantuve alimentado y limpio, y lo cuid bien.
TERAPEUTA: Y qu sinti frente a l?
MADRE: Que era mi castigo, el recordatorio de algo malo que sucedi y que
mantuve en secreto porque me avergonzaba.
TERAPEUTA: Y nunca tuvo actitudes violentas con l? MADRE: No, en todo
caso me mostr muy cuidadosa con este nio. Evit revelarle mis sentimientos. En
general, permit que jugara por su cuenta. Su hermano le dedica mucho tiempo, le
habla, y juegan. TERAPEUTA: Bien, parece que nos espera mucho trabajo.
TERAPEUTA: Creo que necesitamos extendernos un poco acerca de lo que usted
siente frente a su hijo, y tal vez usted desee explicar mejor la violacin; y en ge
neral, necesitamos asegurarnos de que la misma reaccin que observamos
cuando usted apart de
su lado al nio no se repetir. Por cierto, estoy dispuesta a ayudarla a aclarar todo
esto, de modo que usted sepa lo que siente y lo que desea hacer. MADRE: Vea,
una sola cosa ms, puesto que estoy revelando mis secretos. Me habra aliviado
mucho si se hubiesen llevado al nio cierto tiempo. Me interes cuando o decir
que quiz se lo llevasen. Eso no es horrible?
TERAPEUTA: No, no es horrible. Creo que es una declaracin sincera. Yo dira
que usted ha experimentado sentimientos realmente confusos y difciles acerca de
su hijo durante mucho tiempo, y me parece comprensible que desee gozar de
cierto descanso.
MADRE: S, interrumpir ese recuerdo que se repite da tras da.
MADRE: Ese nio es la imagen misma de su padre. TERAPEUTA: De veras?
MADRE: Mis dos hijos no se parecen en absoluto. TERAPEUTA: Comprendo.
MADRE: A veces, los extraos a quienes conocemos en el parque preguntan si
son primos o algo por el estilo. TERAPEUTA: Seguramente es difcil para usted
que le recuerden algo que usted trat de olvidar desplegando los mayores
esfuerzos en ese sentido.
MADRE: S, mis resultados hasta ahora no son muy positivos, verdad?
Trabaj con esta madre durante nueve meses, y ella realiz progresos
considerables. Habl de la violacin y expres los sentimientos contenidos que
haba experimentado durante dieciocho meses. Finalmente comprendi que ella
no tena la culpa de la violacin, y que ms bien haba estado en el lugar
equivocado en un momento inoportuno. Acept que la violacin es una
expresin de violencia, y reconoci que en su propia mente no poda separar al
nio del padre. Despus de seis meses de terapia habl de la violacin con su
esposo, y mencion la posibilidad de entregar al nio en adopcin. Al mismo
tiempo, se refiri a la perspectiva de separarse del marido, sealando con claridad
que "el matrimonio haba fracasado haca varios aos". Los dos decidieron
entregar al nio en adopcin, despus de algunas breves discusiones acerca del
inters del marido en continuar atendiendo a los dos nios.
Fue una situacin trgica para todas las partes, y sobre todo para el hijo mayor,
que haba sido el principal cuidador de su hermano. La madre trajo a su hijo mayor
a las sesiones teraputicas para resolver el problema de la separacin.
Esta madre ejemplifica con mucha exactitud el proceso de atribucin. Atribuy
impropiedad sexual a su hijo y despus reaccion frente a l como si en efec to
representara una amenaza sexual. Estaba predispuesta a ver de este modo al
nio porque era el producto de una violacin. El incidente en que el nio fue
arrojado al suelo era el modo que tena la madre de protegerse del ataque sexual
percibido. La terapia permiti que la madre evaluase su propia vida y adoptase
medidas para mejorarla.
La terapia tambin puede alentar a los padres a aprender y usar diferentes formas
de conducta que preservan la seguridad de los nios. Para introducir los cambios
necesarios, los padres necesitan percibir de manera realista el comportamiento de
sus hijos, descifrando y despersonalizando los pedidos que ellos formulan y sus
actitudes.
El tratamiento de las percepciones errneas de los padres
Muchos padres perciben errneamente la conducta de sus hijos. Por ejemplo, un
padre puede interpretar el llanto de un infante como el modo que el nio tie ne de
"molestarme" o de "vengarse de m". Siempre trato de determinar cules son las
percepciones de los padres, porque a menudo ellas desencadenan reacciones
inadecuadas en los propios progenitores. Es importante ayudarlos a ampliar sus
percepciones, de modo que puedan y quieran considerar una gama de
posibilidades en lugar de utilizar un enfoque estrecho. Cuando un padre interpreta
un comportamiento normal, por ejemplo el hecho de que los nios mojan sus
paales, como un modo que los hijos utilizan para manipularlo, por mi parte le pido
que considere otras posibilidades, por ejemplo que mojar los paales es una
funcin habitual que conserva la salud del nio.
Tambin pido a los padres que conversen-con otros padres para obtener
dJferentes ideas y perspectivas que les ayuden a ampliar sus propios conceptos.
Compruebo
la utilidad de formular enunciados definitivos del tipo de "Vea, ser buen padre es
una tarea -difcil y la mayora de nosotros no la aprendi en la escuela, de modo
que tenemos que depender de lo que aprendimos de nuestros padres, o de todo lo
que hemos recogido en los libros o en las clases o los amigos. A veces nos
equivocamos. Observamos cierto aspecto y creemos que significa algo que no
significa. Como cuando uno observa qu sucio est el nio, y cree que l intenta
que uno parezca descuidado. Lo que sucedi en realidad es que el nio jug con
cosas sucias, y eso le puede suceder a cualquiera. Uno le est atribuyendo cierto
exceso de interpretaciones. Los nios no tienen pensamientos tortuosos; son
demasiado pequeos para conspirar contra sus padres".
A veces, las percepciones destructivas de los padres conservan su rigidez y no es
posible modificarlas. Una madre calificaba a su hijo de "pus", y lo juzgaba un ser
defectuoso, ineficaz y sin arreglo. El nio no exhiba un comportamiento
problemtico; haba provocado la hostilidad de su madre slo porque se pareca al
abuelo materno, que sola castigar a esta mujer, y semejante parecido
determinaba que el nio corriese peligro de sufrir represalias. La madre no poda
encontrar nada bueno en l. Haba atendido sus necesidades durante su infancia,
pero cuando l comenz a manifestar lo que a juicio de esta mujer eran las
caractersticas masculinas tradicionales, lo rechaz y lo humill con el fin de
sentirse segura. Este nio representaba una amenaza, y ella crea que necesitaba
controlarlo de todos los modos posibles, con el fin de contener su propia ansiedad
y la expectativa de que l la lastimara.
Esta madre tropezaba con muchos obstculos para ver de manera realista a su
hijo, y ms tarde se dirigi voluntariamente a los servicios de proteccin a la infan
cia para pedir que encontrasen otro lugar de residencia donde podra enviar a su
hijo. El nio se desarroll bien en un hogar adoptivo y all continu hasta los
dieciocho aos. En este caso, la separacin fue la mejor alternativa tanto para la
madre como para el hijo.
Otro ejemplo que ilustra de qu modo los clnicos deben afrontar directamente las
percepciones errneas e inadecuadas, comprometi al padre de una nia de diez
aos que era vctima de abuso sexual de su padre. Despus de escuchar una
clase acerca de "los contactos buenos y malos", la nia revel de mala gana el
abuso sexual a su maestra favorita. El padre neg con vehemencia la afirmacin,
y se relacion con un grupo de padres "acusados falsamente" que lo alent a
iniciar pleito judicial contra la escuela; sta, en su opinin, haba expuesto a su hija
a cierta informacin inflama-
toria y confusa, la cual a su vez haba originado la "falsa acusacin" de la nia. El
juicio fue anulado cuando la escuela present el formulario de consentimiento
firmado por la madre que permita que la nia participara en el programa
educacional aportado por una organizacin de prevencin de los abusos infligidos
a los nios.
El fiscal de distrito que investig el caso y grab en vdeo la entrevista con la nia,
mostr la filmacin al padre, y en ese momento el padre negoci una acusa cin
menos grave a cambio de su participacin en la terapia. Se le conmut la
sentencia y se lo puso a prueba durante un ao, con tratamiento obligatorio.
Tambin acept salir de su hogar por un mnimo de seis meses; transcurrido ese
perodo, se procedera a una revisin del caso.
Su participacin en la terapia fue cautelosa, aunque despus de cuatro meses
lleg a la conclusin de que necesitaba hablar sin tapujos sobre el tema si abri
gaba la esperanza de reconstituir alguna vez su familia. Con el tiempo, acept que
corresponda a sus mejores intereses cooperar de lleno con la terapia, la cual
inclua componentes individuales, grupales y de familia. Felizmente para l,
dispona de los recursos econmicos que le permitan sostener dos hogares y
pagar los servicios teraputicos para l mismo y para su familia.
Despus que el padre ces de negar actos como desvestir a su hija, acariciarla y
masturbarse mientras fantaseaba con el cuerpo desnudo de la nia, se lleg a la
siguiente comunicacin:
PADRE: No puedo afirmar que me sienta realmente incmodo a causa de esta
situacin. En general, no creo que la perjudicase. Quiero decir que ella no se
negaba, y no lloraba, y cierta vez incluso me dijo que la satisfaca.
TERAPEUTA: Muy bien, tomemos esas ideas una por una. Cuando usted dice que
no la lastimaba, a qu se refiere?
PADRE: Como usted sabe, yo no la viol, ni la lastim de ningn modo. Mi
contacto fue realmente suave. TERAPEUTA: De modo que se refiere al dao
fsico. PADRE: Cmo? S, me refiero a eso.
TERAPEUTA: Y esa es la nica clase de lesin?
PADRE: No, ya lo s, uno tambin puede lastimar emocionalmente a una persona.
TERAPEUTA: En efecto. Y como usted es el padre y ella es la hija, estoy seguro
de que usted puede parecer una persona muy poderosa a los ojos de su hija, y
ella puede ser muy vulnerable a sus deseos, pensamientos y sentimientos.
PADRE: Lo s, lo s [irritado].
TERAPEUTA: Lo dice como si estuviese cansado de orlo. PADRE: Bien, en
realidad no es un pensamiento original, sabe? Conozco la relacin que mantengo
con ella. Es una nia pequea, me ama y confa en m. TERAPEUTA:
Exactamente. Y eso determina que sea vulnerable. Se trata no slo de su corta
edad y de que depende de usted, y busca su apoyo; sucede tambin que usted es
una de las personas ms importantes en su vida.
PADRE: [En voz baja] Y ella lo es para m.
TERAPEUTA: De acuerdo. S que usted ama a su hija, pero no est bien
aprovecharse del amor que ella le profesa.
PADRE: Lo s.
TERAPEUTA: Ahora, volvamos a algunas de las cosas que usted dijo antes. Ella
no se neg, verdad?
PADRE: As es. Pens que mientras ella no se negara, en realidad no estaba mal
que me aprovechara de mi hija.
TERAPEUTA: En primer lugar, le preguntar si usted cree
que ella pudo utilizar un modo de negarse sin usar palabras.
PADRE: Por ejemplo, empujndome?
TERAPEUTA: No, usted ya dijo que ella no adopt esa actitud. Me pregunto, por
ejemplo, qu haca cuando usted le tocaba la vagina.
PADRE: Permaneca acostada.
TERAPEUTA: Quiere decir que se mantena inmvil? PADRE: En efecto.
TERAPEUTA: Descrbame su cuerpo. Abra las piernas, estaba vestida, se
levantaba la falda, qu haca? PADRE: Bien, yo me encargaba de hacer... casi
todo lo que era necesario... ya sabe.
TERAPEUTA: Descrbame la escena paso a paso.
PADRE: Bien, aunque me parece que es un poco extrao hablar de esto...
TERAPEUTA: Qu quiere decir con la palabra "extrao"? PADRE: Usted
comprende, es incmodo.
TERAPEUTA: De todos modos, dgamelo.
PADRE: Era de noche. Yo estaba levantado y miraba los ltimos programas, y me
entretena tratando de aflojarme despus del trabajo.
TERAPEUTA: Y dnde estaba su esposa?
PADRE: Arriba, durmiendo. Se acuesta a eso de las nueve todas las noches.
Ambas van a acostarse ms o menos a la misma hora.
TERAPEUTA: Muy bien, de modo que usted recorre los canales y permanece
levantado hasta las 12.30 de la noche o la 1.00.
PADRE: Ms o menos. TERAPEUTA: Adelante. PADRE: Despus, voy a
acostarme, y en general no me propongo entrar en la habitacin de la nia, pero a
veces, al pasar frente a su cuarto el ansia es excesiva.
TERAPEUTA: Y despus qu?
PADRE: Evitaba despertarla. Simplemente la despojaba de la ropa interior, y una
vez que la haba desnudado le separaba las piernas. Y entonces la acariciaba
suavemente con los dedos.
TERAPEUTA: Le introduca los dedos? PADRE: A veces.
TERAPEUTA: Ella se despertaba cuando usted proceda as?
PADRE: Pues, a veces despertaba inmediatamente y me llamaba.
TERAPEUTA: Cmo lo haca? PADRE: Deca "pap". TERAPEUTA: Usted
pensaba que era un gesto de bienvenida?
PADRE: S, en cierto modo... no lo s en realidad. Pero vea que tena conciencia
de que yo estaba all. TERAPEUTA: Y despus qu?
PADRE: A veces, yo la lama suavemente. En esos momentos deca que le
agradaba.
TERAPEUTA: Qu le deca con exactitud? PADRE: Que le provocaba cosquillas.
TERAPEUTA: Y usted lo interpretaba en el sentido de que le pareca agradable.
PADRE: Bien, s. Deca que le cosquilleaba.
TERAPEUTA: No crey posible que eso le provocase cosquillas, pero que ella no
estaba formulando una declaracin definitiva en el sentido de que le agradaba lo
que usted haca?
PADRE: Supongo que s.
TERAPEUTA: Alguna vez introdujo su pene en la vagina de la nia?
PADRE: Dios mo, no. Podra decir, con toda humildad, que no haba modo de que
yo introdujera mi pene en ella. Era demasiado pequea. Mi dedo era casi
demasiado grande, pero yo me lama el dedo, de modo que pudiese entrarle con
ms facilidad.
TERAPEUTA: Tena erecciones al actuar de este modo? PADRE: Tena
erecciones al entrar en el cuarto. Hay algo en su pequeo cuerpo, y en su
pequea vagina sin vello, hay algo excitante en su pequeez, y en que mi dedo y
mi lengua parecan muy grandes. TERAPEUTA: Qu haca con su ereccin?
PADRE: Consegua una toallita. A veces yo... bien, no importa.
TERAPEUTA: Qu pensaba decir?
PADRE: Ahora parece realmente enfermizo, pero si yo no lograba satisfacerme
despertaba a mi esposa y alcanzaba muy pronto el orgasmo, casi apenas
penetraba en ella.
TERAPEUTA: Volvamos a su hija. Qu haca antes de abandonar su cuarto?
PADRE: Volva a juntarle las piernas, la vesta, la cubra, me despeda con un
beso e iba a acostarme. TERAPEUTA: Y con cunta frecuencia ella despertaba?
PADRE: Creo que ella estaba despierta casi siempre. Creo que le agradaba.
TERAPEUTA: Por qu piensa as?
PADRE: Porque no me rechazaba. Si ella lo hubiese hecho, o se hubiese negado,
yo no habra continuado. TERAPEUTA: Lo que estaba diciendo antes es que a
veces los nios pequeos no perciben que pueden negarse apelando a las
palabras, pero adoptan actitudes como fingir que duermen, o mostrarse
indiferentes, o sugerir que no sienten nada.
PADRE: No s nada de todo eso. Cmo podra saberlo? TERAPEUTA: Usted
estuvo pensando acerca de ciertas cosas que tienen un significado, aunque es
posible que su sentido sea otro. Por ejemplo, el hecho de que ella dijo que la
vagina le cosquilleaba cuando usted la lama no significa que le agradaba y
deseaba ms, e incluso si una nia exhibe reacciones fisiolgicas cuando le tocan
los genitales, no est
bien que el padre lo haga. En todo caso, debera permitrsele que adquiera un
inters gradual en la sexualidad, sin imponrsela por las necesidades que usted
experimenta como adulto. Y el hecho de que ella no sea capaz de negarse, no
significa que la rigidez de su cuerpo no fuese su modo de decir que no, o su
aparente somnolencia no fuese una manera de demostrar su incomodidad o su
sufrimiento.
PADRE: No lo s.
TERAPEUTA: Tiene que pensar en esas cosas. Incluso si ella no se negase con
palabras o con gestos, cosa que dudo. Explqueme cmo contestaba
afirmativamente.
PADRE: Cmo dijo que s?
TERAPEUTA: As es. Usted afirm que habra interrumpido lo que haca si ella se
negaba. Y cmo le dijo que s?
PADRE: En realidad, no dijo que s. TERAPEUTA: Est seguro?
PADRE: Creo que s.
TERAPEUTA: Lo imagina, o est seguro? PADRE: Creo que estoy seguro.
TERAPEUTA: Est bien, no juguemos con las palabras. Se trata de un asunto en
el cual deseo que usted tenga una posicin clara.
PADRE: Est bien, disclpeme.
TERAPEUTA: Ahora, antes de que terminemos este encuentro, y como usted ha
sido muy franco al relatar los detalles, hay algo en su hija que en cierto modo lo
confundi o lo indujo a sentir que ella estaba mostrndose muy sexy [una palabra
que l haba utilizado para describir la conducta anterior de su hYa]. PADRE: Ella
sola correr desnuda por toda la casa. TERAPEUTA: Qu quiere decir cuando
afirma "correr desnuda por toda la casa"?
j _- Central.
PADRE: Bien, es una exageracin, pero a veces, despus que se daba una
ducha, se paseaba por el dormitorio sin sus ropas.
TERAPEUTA: Su dormitorio est en el camino que lleva al cuarto de su hija?
PADRE: S, ella tena que pasar por all, pero podra haberse cubierto el cuerpo
con una toalla. TERAPEUTA: En lugar de qu?
PADRE: De los cabellos.
TERAPEUTA: Tiene cabellos muy largos, verdad? PADRE: Hasta la cintura.
TERAPEUTA: Entiendo que quiz ella dese envolverlos en una toalla,
probablemente necesita mucho tiempo para secarlos. Cmo era que poda verla
pasar? PADRE: Bien, en cierto modo la escuchaba... poda observar el momento
en que sala.
TERAPEUTA: De modo que no parece que ella estuviese desfilando de un lado al
otro con la esperanza de que usted la viera.
PADRE: No, pero tampoco se esconda.
TERAPEUTA: Con qu frecuencia daba esos paseos? PADRE: Bien, en realidad
no suceda con mucha frecuencia.
TERAPEUTA: El nmero de veces? PADRE: Probablemente dos. TERAPEUTA:
Recientemente, o en qu perodo? PADRE: En los ltimos aos.
TERAPEUTA: Entiendo. De modo que ese comportamiento era muy infrecuente.
PADRE: Oh, s.
TERAPEUTA: Sin embargo, pensaba que estaba adoptando actitudes sexy con
usted.
PADRE: Bien, las dos veces su inadre no estaba cerca. TERAPEUTA: Por eso
usted pens que ella deseaba que la viese, y que estaba adoptando actitudes
sexuales con usted.
PADRE: Bien, sola pensar as. Ahora no estoy tan seguro.
TERAPEUTA: Qu lo llev a cambiar de idea?
PADRE: Bien, el hecho mismo de haber ledo ese libro donde dice que a veces los
nios experimentan con su cuerpo, mostrndolo u ocultndolo a los padres.
TERAPEUTA: En todo caso, el mero hecho de que un nio est desnudo, no es
una invitacin a tocarlo en un sentido sexual. Se imagina lo que sera si se
abusara sexualmente de todos los nios escasamente vestidos?
Como el lector puede ver, este padre padeca graves errores de concepto o de
pensamiento que le permitan racionalizar su conducta e interpretar las reacciones
de su hija como favorables, o incluso con un sentido de cooperacin. Era
necesario cuestionar sus percepciones de estos hechos con el fin de refutar su
negacin, de ayudarlo a asumir la total responsabilidad de los abusos en perjuicio
de su hija, y para trabajar sobre las pautas de excitacin, de modo que l pudiese
aprender el modo de controlar en el futuro sus impulsos inadecuados.
Esta familia no encontr el modo de restablecer la confianza y reconstituirse. La
nia tuvo graves problemas emocionales como resultado del abuso a que la so
meti su padre. La madre ms tarde volvi a contraer matrimonio y el padre
mantuvo encuentros espordicos y supervisados con su hija, hasta que ella tuvo
ms edad y se sinti cmoda cuando lo visitaba voluntariamente.
Cuestionamiento de las actitudes y las creencias de los padres
Es importante identificar los orgenes de las actitudes y las creencias de los
padres por referencia al cui-
dado de los hijos. Generalmente formulo preguntas especficas acerca de una
serie de funciones relacionadas con los cuidados que se dispensan a los hijos (la
nutricin, el descanso, la educacin higinica, la disciplina, las tareas relacionadas
con el desarrollo, la sexualidad, y as por el estilo), y si los padres observan que es
difcil formular respuestas especficas, les pido que lean algunas descripciones y
anoten sus respuestas. A menudo, cuando se pide a los padres un comentario
sobre situaciones genricas es posible suministrar a los clnicos una visin exacta
de sus conceptos morales, sus valores, sus actitudes y sus creencias.
Cuando los sistemas de creencias contribuyen a las formas de conducta abusivas
(por ejemplo, la creencia de que es importante castigar fsicamente a los ni os,
porque de lo contrario no aprenden), pido a los padres que expliquen de qu modo
se afirmaron esas creencias, y luego los desafo a que las revisen, repasen y
adapten sobre la base de esa nueva informacin.
Cuando trabajo con sistemas de creencias que surgen de las prcticas culturales,
es til explorar de qu modo dichas ideas se afirman en culturas especficas. Por
ejemplo, en una cultura puede existir una historia de opresin fsica y sexual en
perjuicio de las mujeres, y los individuos de dicha cultura pueden llegar a
reconocer estas conductas como las reacciones esperadas o como la norma. Que
una historia cultural incluya la opresin en perjuicio de las mujeres o los nios no
significa que los individuos que viven en el marco de dichas culturas no puedan
adoptar decisiones acerca del modo de hacer su vida. Como ejemplo, sealemos
que en los pases latinoamericanos muchas mujeres casadas reconocen y I()leran
la infidelidad, pues por tradicin los hombres han tenido amantes e hijos ilegtimos.
Estos comportamientos han sido aceptados tanto por los hombres como por las
mujeres, y se basan en una
atmsfera en que las mujeres son dependientes desde el punto de vista financiero,
no creen en el divorcio, y rehuyen la vida independiente. Por consiguiente, rara
vez se cuestionan los sistemas de creencias, y el status quo se mantiene. Dada mi
condicin bicultural y habiendo estado expuesta a diferentes prcticas culturales,
en la edad adulta pude adoptar decisiones acerca del modo de organizar mis
relaciones personales sin soineterme a alternativas impuestas o forzadas.
El mismo cuestionamiento se aplica a las creencias religiosas que apoyan las
prcticas abusivas. He tenido muchos encuentros con padres que maltratan a sus
hi jos y citan las Escrituras, por ejemplo el texto que dice "cuando no se castiga al
nio, se lo malcra". Al parecer, ciertas religiones creen que el castigo corporal es
absolutamente necesario para educar a los nios (yo no lo creo), y los padres que
adhieren a estas religiones y que incurren en maltratos se sienten justificados si
utilizan el castigo corporar como medio de plasmar el carcter moral de los hijos.
Por desgracia, es muy fina la lnea divisoria que separa el castigo corporal del
abuso, y algunos padres llevan el castigo corporal hasta el extremo de lesionar a
los hijos.
A veces aliento a los padres abusivos a formular sus preguntas a los lderes
religiosos. Este mtodo a veces es contraproducente, pero a menudo los
ministros, los rabinos, los sacerdotes y otros poseen la autoridad necesaria para
analizar los textos religiosos, y saben distinguir entre el castigo corporal y la
violencia.
DISCUSION DE LOS PROBLEMAS REFERIDOS A LA FAMILIA ORIGINAL
Los problemas relacionados con la familia original son la raz de muchos
comportamientos inadecuados
de los padres, as como de las ideas inexactas acerca de los hijos. Aunque la
investigacin acerca de los procesos de trasmisin intergeneracional no es
concluyente, las observaciones clnicas revelan la existencia de correlaciones
consecuentes entre las pautas de los adultos que incurren en abuso o descuido
cuando atienden a los nios, y las historias previas de abuso/descuido. Al mismo
tiempo, los incidentes especficos de abuso o descuido o la cronicidad de las
pautas de abuso o descuido surgen o se prolongan como resultado de factores
socioculturales que exacerban o permiten estas conductas.
La investigacin indica que muchos individuos que lastiman a los nios poseen
historias de abuso fsico y sexual. Sin embargo, no todos los que sufrieron abusos
en la niez se convierten en adultos abusivos; en esta problemtica, entran en
juego una serie de variables. En mi experiencia, las historias no resueltas de
traumas en la niez a menudo se manifiestan en los adultos que cuidan a los
nios. En estos casos, el tratamiento debe concentrar los esfuerzos en la
resolucin de los problemas de la niez y en alcanzar comportamientos que
impliquen mtodos alternativos de aplicacin de cuidados. Decir esto es mucho
ms fcil que hacerlo.
Las historias de abuso en perjuicio de los nios no permiten predecir el
comportamiento abusivo de los padres. Muchas vctimas del abuso deciden que
no ten drn hijos, o a causa de las dificultades que afrontaron en la niez realizan
esfuerzos coordinados con el fin de prepararse para asumir la condicin de
padres, asistiendo a clases educativas, dedicando tiempo a los sobrinos o a las
sobrinas, acudiendo a la terapia para analizar los temores y las preocupaciones, o
convirtindose en proveedores de atencin a los nios. Aunque las historias de
abuso en la niez pueden o no determi
nar la repeticin de conductas abusivas o negligentes, muchos padres que
incurren en maltratos parecen estar influidos por las lecciones tempranas acerca
de la intimidad, la atencin fsica, los vnculos afectivos y las manifestaciones de
emocin. Tambin parece que los conflictos no resueltos de la identidad, as como
el deterioro de la seguridad, autoestima y confianza en s mismo, pueden
promover dificultades especficas en el marco de las interacciones.
EL CONTEXTO CULTURAL
Y LOS LEGADOS HISTORICOS
El funcionamiento de los individuos en la sociedad est plasmado en parte por los
precedentes incluidos en la historia social. Cuando repasamos la historia de los
nios, hasta donde la vista alcanza los nios han sido muy maltratados. En su
valiosa revisin de la historia del abuso en perjuicio de los nios y el infanticidio,
Radbill (1974, pg. 6) documenta que la Patria Potestas (una antigua ley romana)
otorgaba al padre el privilegio de "vender, abandonar, ofrecer como sacrificio,
devorar, matar o de cualquier otro modo disponer de su progenie". La prctica del
infanticidio, condonada por muchos siglos, desde el punto de vista antropolgico
alude a "el asesinato de un recin nacido con el consentimiento de los padres, la
familia o la comunidad" (Radbill, 1974, pg. 6).
Por desgracia, a los adultos nunca les han faltado modos abusivos o explotadores
de tratar o maltratar a sus hijos. Se necesitaron siglos para organizar y aplicar un
sistema de bienestar infantil cuya tarea principal es proteger no slo a los nios
extraviados y abandonados, sino tambin a los que necesitan que se los proteja
de sus padres biolgicos (a quienes antao se consideraba
poseedores de derechos absolutos respecto de los hijos).
Estos legados persisten todava hoy. La discusin acerca de los derechos de los
padres versus los derechos de los nios contina intensa como siempre, y en la
atmsfera actual de "falsos recuerdos" y "afirmaciones falsas", el pblico a
menudo se ve llevado a considerar a los nios como acusadores maliciosos o
mentirosos. Los incidentes individuales relacionados con el abuso y el descuido
sobrevienen en el marco de este contexto social, que de manera alternativa y
espordica atiende y elude el aprieto en que se encuentran los nios en el mundo.
De tanto en tanto, algunos relatos horrorosos constituyen un escalofriante
recordatorio de las posibilidades que tienen los padres de infligir daos crueles e
inslitos a su progenie.
Mientras preparaba este manuscrito, durante el invierno de 1994, el caso de
Susan Smith, de Carolina del Sur, domin los medios grficos y visuales del
mundo entero. La seora Smith, una mujer de veintitrs aos, separada y madre
de dos hijos (Michael, de tres aos, y Alexander, de catorce meses) rog con el
rostro baado en llanto que le devolvieran sanos y salvos a sus dos pequeos
hijos, despus que, segn afirm, un afronorteamericano la haba obligado a
abandonar su automvil y haba huido con los nios. Despus de casi diez das de
bsqueda nacional, el FBI y la oficina del sheriff informaron que la madre haba
confesado el asesinato de sus pequeos, y que se le formularan dos acusaciones
de homicidio con premeditacin.
Yo estaba realizando un curso de instruccin en Carolina del Sur durante la
bsqueda inicial de los nios, y convers con muchos habitantes locales acerca de
esta tragedia. Tambin habl con muchas otras personas despus que se
formularon contra la madre las acusaciones de asesinato, y fui una de los
impresiona
dos y angustiados ante las noticias. Al mismo tiempo, provocaba sobresalto
escuchar a Ann Cohn Donnelly, directora del Centro Nacional de Prevencin de los
Abusos en Perjuicio de los Nios, diciendo al pblico de un programa matutino de
televisin que "todos los das se asesina a tres nios". Aunque este asunto haba
concitado la atencin del pas, la seora Cohn Donnelly se apresur a destacar
que no era un caso aislado. Por cierto, segn dijo, todos los aos mueren dos a
tres mil nios como consecuencia de los abusos o el descuido.
En 1993 otro caso muy destacado implic a Joey Buttafuco, un hombre casado
que estaba en mitad de la treintena, y a Amy Fisher, una adolescente con la cual
aqul haba tenido una relacin romntica. Amy Fisher fue sentenciada a prisin
por haber baleado en la cara con una pistola a la seora Buttafuco, una actitud
que segn afirm haba adoptado a causa de la insistencia del seor Buttafuco. Se
consagraron tres filmes de dos horas a la historia de Amy Fisher, a quien a
menudo se aplic el sobrenombre de Lolita". La fascinacin provocada por la
sexualidad de la niez tambin es evidente en los anuncios impresos. Las
principales modelos actuales, cuyas caras han aparecido en las revistas ms
populares, tienen diecisis aos, y han estado modelando con xito desde los
trece. Un ejemplo extremo de que la sexualidad de los nios es un producto muy
vendible lo demuestra el hecho de que los Estados Unidos son, por orden de
importancia, el segundo mercado de produccin y exportacin de pornografa
infantil, detrs slo de Dinamarca.
Aunque muchos diran que hemos asistido a cambios positivos en la condicin de
las mujeres y los nios en los Estados Unidos, sera necesario agregar que qui z
las mujeres y los nios de color no cosechan los beneficios de estos cambios. Las
condiciones sociales del
momento han creado una gama de problemas apremiantes: la violencia casual en
las calles, los robos de automviles, el abuso de las drogas, las actividades de las
bandas, las violaciones, el secuestro, la pornografa infantil y la prostitucin. Por
consiguiente, los sentimientos pblicos de impotencia y miedo ahora saturan a la
sociedad norteamericana.
Tambin hemos asistido al aumento de los individuos y las familias sin hogar,
condiciones que han obligado a las comunidades a resolver los problemas rela
cionados con la pobreza, la desocupacin, el consumo de drogas y la falta de
recursos para destinarlos a los enfermos mentales o a los discapacitados fsica o
mentalmente. Se trata de males sociales graves y reales, y su presencia misma
puede indicar un sistema de gobierno defectuoso caracterizado por las prioridades
errneas, que no distribuye sus recursos con la eficacia necesaria para proteger a
los nios en todos los caminos de la vida. En este contexto, es necesario evaluar
con cuidado a los padres negligentes para determinar si no quieren o no pueden
suministrar atenciones fundamentales a los nios, sin que ello signifique que se
encuentran incapacitados a causa de la pobreza, la falta de recursos y los
impedimentos para el acceso a los organismos de ayuda. Al mismo tiempo, la
prctica que consiste en alentar a las familias de manera que sobrevivan mediante
el apoyo de los organismos de bienestar debe ser modificada con el fin de
suministrar ayuda, por ejemplo a travs de la educacin y el entrenamiento de las
familias y los nios.
En un pas abundante en recursos, es difcil admitir que los nios pasen hambre,
mueran por falta de atencin mdica o no sean capaces de acceder a la vi vienda
o la educacin. Sin embargo, estas son algunas de las realidades de la vida de
familia en el caso de una nutrida poblacin de nios. Este es el contexto en que
aparecen episodios individuales de abuso y descuido. Los elementos especficos
de una situacin problemtica no pueden ser abordados si no se evala y
confronta el marco general en que aparecen los problemas. Cuando intentamos
corregir los errores individuales del pensamiento, al mismo tiempo debemos
considerar los fenmenos sociales que influyen en los sistemas individuales de
creencias, y los refuerzan.
Este captulo propone numerosas ideas que segn he comprobado fueron tiles
en mi trabajo con los padres abusivos. En primersimo lugar, creo que un enfo que
sistmico es fundamental para comprender la compleja dinmica de las familias en
que aparece el abuso. El conocimiento del modo en que todos los miembros de la
familia contribuyen al abuso en perjuicio del nio, y se ven influidos por el mismo,
permitir protagonizar intervenciones realistas y globales que no omitan, incluso
sin quererlo, a ningn individuo del sistema de la familia. Adems, una vez que los
clnicos comprenden la naturaleza y la amplitud de las contribuciones de los
miembros de la familia a la creacin o el mantenimiento de la conducta
problemtica, el eje del tratamiento corresponde a la seguridad de los nios. Por
consiguiente, los esfuerzos rigurosos confluyen sobre el comportamiento abusivo.
Creo que hay distintas dimensiones que concentran la atencin en el sntoma del
abuso. Los clnicos deben suministrar diferentes conductas; deben corregir las
deformaciones cognoscitivas, incluso las interpretaciones errneas, las
percepciones equivocadas y los sistemas de creencias inadecuadas; deben juzgar
de qu modo los factores histricos, por ejemplo los abusos sufridos en su propia
infancia, influyen en las actuales prcticas de crianza de los nios que ejercen los
progenitores; deben evaluar de qu mo-
do las creencias culturales y religiosas contribuyen a las convicciones
inadecuadas y las conductas correspondientes, o las refuerzan; deben ayudar a
los padres a romper el aislamiento, y necesitan movilizar recursos internos y
externos. La terapia debe tener sobre todo un carcter no tradicional, e incluir las
visitas al hogar y los programas basados en el mismo (vase, por ejemplo, Berg,
1994), y tienen que suministrar formas alternativas y claras de comportamiento, al
alcance de la comprensin de los padres, y procurar que ellos las practiquen y
asimilen. Por ltimo, deben suministrar terapia los clnicos que se sienten
cmodos ejerciendo su autoridad, aportando intervenciones directivas, y utilizando
estrategias de intervencin en los momentos crticos; los mismos clnicos que
estn familiarizados con los recursos comunitarios, y que pueden contemplar la
posibilidad de aplicar enfoques orientados hacia las soluciones.
CAPITULO 4
La iniciacin del tratamiento
El tratamiento sistmico contempla una amplia gama de variables interactuantes,
entre ellas la organizacin y la estructura de la familia; de qu modo se origi nan y
mantienen los sntomas; cmo cada miembro de la familia contribuye a la creacin
de una atmsfera en la cual aparecen y se mantienen determinados indicios; la
manera en que los miembros individuales de la familia perciben los problemas
especficos, y cmo reaccionan frente a los mismos; la forma en que acceden a
los recursos internos y externos, y los utilizan; y el modo en que la familia
interacta con la familia grande, la comunidad y los ambientes sociales y
culturales histricos y actuales. Un enfoque sistmico considera el abuso en
perjuicio de los nios como manifestacin de disfunciones bsicas y prioriza la
seguridad de los nios y el restablecimiento de las aplicaciones adecuadas y
seguras del poder y el control. Adems, el tratamiento sistmico alienta a las
vctimas, al establecer lmites firmes al ejercicio equivocado del poder, al defender
a los individuos dbiles o lesionados, y al suministrar reacciones alternativas
claras frente a la conducta abusiva. Las intervenciones se desarrollan de manera
ordenada, abordando primero las formas de conducta abu-
LA INICIACION DEL TRATAMIENTO 181
siva, y siguiendo con una actitud que implica prestar atencin a las motivaciones
profundas.
Por consiguiente, la primera fase del tratamiento incluye una evaluacin de las
formas de conducta de elevado riesgo, y aborda el comportamiento abusivo es
tableciendo controles externos e identificando las deformacones cognoscitivas
que contribuyen a, o mantienen, dichos comportamientos. Se adoptan decisiones
clnicas acerca de la viabilidad del tratamiento aconsejado para la familia cuando
el abusador contina en el hogar. El tratamiento tiene efectos ptimos cuando se
preserva a los nios del maltrato que se les inflige. Se alienta a los clnicos a
consultar con los investigadores, y a adoptar decisiones conjuntas acerca de la
seguridad permanente de los nios.
En la segunda fase del tratamiento, se realizan esfuerzos tenaces para obtener el
desarrollo y la aplicacin de controles internos. Adems, se abordan y solu cionan
las historias no resueltas de abuso en perjuicio de los nios, las cuales a menudo
determinan obstculos que se oponen al cambio deseado, y tambin se
consideran otros problemas pertinentes.
La tercera fase del tratamiento se refiere a las decisiones relacionadas con la
separacin o la reunificacin y con las estrategias de prevencin relacionadas con
el futuro.
UTILIZACION DE UN ENFOQUE SISTEMICO
Los clnicos y los investigadores han mantenido discusiones acerca de la
conveniencia de aplicar modalidades, estrategias y tcnicas especficas del
tratamien to en el trabajo con las familias en cuyo seno se cometen abusos. El
trabajo sistmico a menudo ha sido desechado de manera un tanto desaprensiva
por aque
llos que lo consideran contraindicado en las familias que afrontan problemas
relacionados con el abuso. Sobre todo, el argumento ms consecuente formulado
contra la terapia del trabajo sistmico aplicada a la familia es una visin simplista y
mal informada de la misma como factor de restauracin y fortificacin de una base
de poder de los padres abusivos (sobre todo los que cometen delitos sexuales), a
quienes se ve como protagonistas de conductas basadas esencialmente en el
ejercicio del poder. El argumento supone que los terapeutas de la familia
concentran sus esfuerzos en el mantenimiento de una estructura jerrquica que
sostiene a toda costa el dominio patriarcal. Quienes esgrimen este argumento
creen que cuando los padres abusan de los nios renuncian a los derechos como
progenitores, y a partir de ese momento no deben gozar de los correspondientes
privilegios, entre ellos el uso moderado del poder y el control.
Considero que estos argumentos son ingenuos e implican una informacin
insuficiente, porque el pensamiento sistmico no es una frmula rgida que se
aplica de manera indiscriminada; ms bien es el resultado de evaluaciones
cuidadosas e individualizadas de la familia. Si en la prctica un progenitor ocupa
una posicin de poder en la familia y exhibe una pauta de control abusivo, el
terapeuta tratar de limitar su autoridad y alentar a los miembros ms dbiles de la
familia a recuperar la influencia personal, la seguridad y el control.
Estos ltimos son sobre todo mujeres y nios, aunque hay muchos casos en que
las mujeres y las muchachas ejercen conductas abusivas peligrosas de las que
son vctimas los nios y los hombres. Los mismos principios de tratamiento -una
rpida disminucin de las conductas basadas en el poder, y los intentos de ayudar
a los miembros de la familia victimados para que
acten en su propia defensa y restablezcan la seguridad y el control- son
aplicables siempre que un hombre o una mujer utilizan el poder abusivamente.
El tratamiento no es demasiado complejo, pero tampoco superficial. Se centra en
atender las formas de conducta abusivas o negligentes con mtodos que con
centran los esfuerzos, al mismo tiempo que se buscan, se identifican, se articulan
y tratan constantemente, los factores que intervienen en la situacin. As, el
programa admite un mtodo destinado a mejorar la atmsfera que contribuye a la
aparicin del abuso, y atender los cambios en la conducta, las actitudes y los
factores sociales y culturales. Para ilustrar el valor de planear los servicios de
tratamiento utilizando el pensamiento sistmico, expondr un caso de abuso
sexual entre hermanos: la familia McGrath.
LA FAMILIA MCGRATH
Jason McGrath, un jovencito de trece aos, fue remitido al tratamiento por el
funcionario encargado de supervisarlo, despus de molestar a Luann, su herma na
de diez aos. Kristy McGrath, la madre, llam a la polica cuando descubri el
hecho de que Jason haba estado molestando a Luann durante los ltimos seis
meses. Luann confes a su madre que el hermano la molestaba, y lo hizo
mientras Jason estaba fuera de la casa, en una excursin relacionada con sus
actividades deportivas.
Al principio, Luann coment a su madre que le agradaba mucho la tranquilidad
que reinaba en la casa despus de la partida de su hermano. A la seora Mc Grath
este comentario le pareci extrao, pues Luann era una nia muy apegada a su
hermano, y antao lo haba echado mucho de menos cuando l se alejaba de
la casa. Insisti ante Luann pidiendo detalles ms concretos sobre qu le
agradaba del hecho de que su hermano se ausentara. Finalmente, Luann le confi
que estaba durmiendo mejor porque no tena que preocuparse ante la posibilidad
de que Jason se metiese en su cama en mitad de la noche y la "molestase". La
seora McGrath pidi que la nia definiese lo que para ella era "molestar", y de
mala gana Luann dijo que se refera al hecho de que Jason le tocase los genitales
y le metiese el dedo en el ano y la vagina.
Cuando la seora McGrath llam a la polica, estaba turbada por lo que haba
sucedido en su familia, y muy irritada con su hijo. Su comentario -"son todos
parecidos"- qued asentado en el informe policial.
La investigacin policial fue rpida. Jason reconoci el abuso sexual y pareci
sinceramente arrepentido. Aunque el caso fue remitido por la polica a la oficina
del fiscal de distrito, se recomend a la seora McGrath que procurase tratamiento
teraputico para su hijo. Los oficiales policiales observaron que la seora McGrath
estaba enojada con su hijo, y haba solicitado que lo retirasen de la casa y lo
encarcelaran cuanto antes.
Cuando conoc a los padres (la seora McGrath y Bill McGrath, padrastro de
Jason) enseguida fue evidente que la madre experimentaba una clera incontro
lable frente a su hijo. Lo haba enviado a vivir con un to, su hermano, porque no
soportaba verlo. "Siempre supe que hara algo por el estilo", afirm, y cuando
pregunt por qu pensaba as, relat su propia historia de abuso sexual, con
tremenda lucidez y muy escasa emocin. Habl de la situacin en que ella haba
sido la vctima, como si estuviera refirindose a otra persona. Se mostr objetiva,
pero separada de sus propios sentimientos mientras relataba los aos de abuso
sexual. Afirm que su padre haba sido un hombre "pattico", "pervertido" y "un
degenerado", para agregar de inme-
diato: "como la mayora de los hombres". Haba sufrido episodios de abuso sexual
desde los ocho hasta los diecisis aos, edad en que haba escapado de la casa
para casarse con su primer marido.
Siempre que yo hablaba con el seor McGrath, el segundo marido, la mujer
rpidamente introduca sus propias respuestas a las preguntas. Pronto advert con
claridad que para ella era importante ejercer el control de la situacin. Cuando el
seor McGrath habl al fin, me remiti a su mujer: "Como usted sabe, son sus
hijos, y yo soy... bien... el remplazante de su verdadero padre".
La seora McGrath coment la personalidad de su primer marido (el padre de los
nios) con mucho enojo, y afirm que haba sido un individuo "perezoso, un in til
y un pervertido sexual". Cuando le pregunt por qu utilizaba la palabra
"pervertido" me contest que l constantemente deseaba tener relaciones
sexuales, "como la mayora de los hombres", y que era repugnante.
Cuando pregunt por Jason, la seora McGrath se mostr inflexible y declar que
no se lo consideraba bienvenido en el hogar, y que era necesario meterlo en la
crcel. "La crcel", continu, "es lo nico que podra corregirlo; Dios sabe que yo
lo intent". Cuando pregunt qu quera decir con la palabra "corregirlo", dijo que
ella le haba explicado en repetidas ocasiones que l no deba desvestirse cerca
de su hermana, ni mirarla o tocarla de ningn modo. Cuando le pregunt por qu
ella lo prevena acerca de estas formas de conducta, explot: "Los varones son
as. Nacen con esas inclinaciones. Incluso cuando era pequeo, siempre intentaba
tocarse all abajo. Tena que sujetarle las manos por la noche, con el fin de que no
se tocase. Tambin le expliqu acerca de mi padre, y lo que l me haba hecho, y
le dije que si jams lo descubra hacindole algo por el estilo a su hermana, le
retorcera el pescuezo". Al parecer, la madre haba suministrado a los dos hijos
descripciones explcitas del abuso sexual que ella misma haba sufrido, en un
esfuerzo por calmar sus propios temores ante la posibilidad de que tales episodios
se repitiesen en su propio hogar.
Finalmente, le pregunt dnde haba estado su madre durante los episodios de
abuso sexual de su niez, y replic llorosa que estaba fsicamente incapacita da a
causa de un accidente de trnsito, y pasaba la mayor parte del tiempo en su
propio lecho. "Apenas la recuerdo antes del accidente, pero s que despus de.
recuperarse ya no pudo gozar de la vida, y siempre estaba deprimida, triste, y
tomaba medicinas para calmar el dolor, o dorma".
Antes de que se marchara, tambin le ped que me hablase de sus dos hijos.
Describa a Luann como una nia encantadora, tierna, sumisa y brillante, una nia
cordial. Jason era todo lo contrario: hosco, mezquino, irritante, e inepto desde el
punto de vista social. Consider este caso en un marco sistmico, y advert que
los dos padres contribuan a la aparicin de este sntoma especfico. Primero y
principal, la madre tena una historia de abuso sexual no resuelta. Hablaba de
tales incidentes de un modo objetivo y desapasionado, como si otra persona
hubiese sufrido el abuso, no ella misma. Su actitud afectiva no concordaba con los
hechos que ella misma describa, y esa postura generalmente indica que los
hechos han sido mantenidos separados del resto, y por lo tanto no se han
integrado.
La separacin en compartimientos estancos de estas experiencias conflictivas no
le haba permitido procesar sus sentimientos y superar los hechos. Por con
siguiente, las cuestiones relacionadas con el abuso sexual que ella haba sufrido
adquirieron un carcter ubicuo en el marco de sus relaciones ntimas del
momento. En trminos especficos, para ella era muy decisivo adoptar una actitud
dominante en sus relaciones
con los hombres, porque la prdida del control representaba un peligro. Por
consiguiente, elega compaeros sumisos que no cuestionaban ni amenazaban su
posicin dominante. Haba realizado muchos esfuerzos para dominar tambin a su
hijo, y conceba su masculinidad como un factor intrnsecamente perverso. La
seora McGrath trataba de distinto modo a sus hijos; identificaba al varn como la
representacin del problema, y la otra era una buena hija. Elogiaba y destacaba a
su hija, mientras humillaba y castigaba constantemente a Jason. En consecuencia,
era fcil conjeturar que existiran celos entre los hermanos, y que Jason poda
experimentar sentimientos de clera hacia su hermana.
Los celos de Jason cobraron carcter sexual, en parte como resultado de la
recepcin de informacin explcita acerca de lo que los varones y los hombres ha
cen a las nias y las mujeres. Los intentos de su madre para prevenir el abuso
sexual contribuyeron sin quererlo a la creacin de una atmsfera en la cual Jason
uni los impulsos sexuales con la agresin, comportndose exactamente como su
madre supona que era la actitud tpica de los varones. La transformacin de
Luann en vctima suministr a la seora McGrath la oportunidad de comportarse
como una madre responsable, a diferencia de su propia progenitora, que fue
incapaz de detener la repeticin del abuso sexual. Formul la hiptesis de que
cuando la madre protega a Luann y expulsaba a Jason, estaba considerando su
propio papel de vctima y su deseo de verse protegida.
El rol del seor McGrath en esta familia era decisivo, en cuanto su incapacidad
para afrontar o cuestionar las creencias de su esposa con respecto a los hom
bres. No fue coincidencia que el seor McGrath se hubiese criado en un hogar
caracterizado por los abusos fsicos, en el cual su madre alcohlica protagoniza
ba estallidos violentos y episdicos. Haba sido incapaz de protegerse, como no
fuese ocultndose hasta que pasara la tormenta. Esta vulnerabilidad frente a los
estallidos violentos lo llev a mantener una actitud sumisa.
Me impresion la descripcin que haca de s mismo: "En general, no me cruzaba
con nadie; me esconda a menudo en el garaje". Si hubiese sido capaz de ejercer
cierto control, de imponer lmites a la generalizacin negativa que su esposa
utilizaba con Jason, o si hubiera podido de cualquier otro modo inducir a su
esposa asentirse ms segura con los hombres que la enfrentaban (sin abusar de
ella), quiz habra logrado cambiar la dinmica de la familia. Adems, si l mismo
hubiese sido un individuo ms asequible desde el punto de vista fsico y
emocional, tal vez Jason habra gozado de la oportunidad de establecer una
relacin positiva con una figura masculina de progenitor.
Al utilizar un enfoque sistmico del tratamiento, habra sido intil suministrar
terapia a Jason sin tratar al resto de la familia. Lo que requera atencin era la
disfuncin que se observaba en todo el grupo.
En principio, propuse a Jason (que viva en el hogar de su to y no compareci
ante el tribunal juvenil) un tratamiento individual y grupal, concentrado en los
problemas propios del delincuente sexual. Sobre todo, tena que desaprender
muchas lecciones acerca del comportamiento masculino, la expresin de la clera,
y otras cosas por el estilo. Tambin atend el tratamiento de Luann, y aunque ella
estaba confundida por el comportamiento de su hermano, lo que ms le
preocupaba era su madre. Al parecer, Luann interpretaba la reaccin de su madre
frente a Jason como la afirmacin de que ella (Luann) se haba comportado mal, y
haba herido los sentimientos de su madre. La perturbaban ms la clera de su
madre y la ausencia de su amado hermano. que el hecho de que Jason ,e,l,vbiese
?cadoos FI 6
genitales, una actitud que segn afirm "no era tan fea. A veces me provocaba
cosquillas. No me lastim, y no era cruel conmigo". Luann a menudo deca que
deseaba no haber dicho nunca una palabra a nadie acerca de esos hechos.
Trabaj muy intensamente con la seora McGrath, primero por referencia a sus
enrgicas reacciones ante Luann, en vista de que confunda la situacin de su hi
ja con sus propios sentimientos y pensamientos acerca de los episodios en que
ella haba sido la vctima. Reconoci que el nacimiento de Jason la haba
desilusionado porque haba sido varn, y que nunca haba experimentado
sentimientos maternales con l. Mientras ella comentaba su desapego hacia el
hijo, explor lo que pensaba de los hombres en general, y finalmente el anlisis
condujo a su propio padre.
Fue afortunado el hecho de que Jason no residiera en la casa durante el perodo
en que su madre elabor su condicin de vctima en la infancia, porque la clera
de la mujer se exacerb. El seor McGrath casi escap por completo de la casa
durante este perodo, y prefiri en cambio dormir en la cochera. Cuando la seora
McGrath comenz a reencauzar su clera hacia su padre en el curso de las
sesiones teraputicas, y cuando empez a evocar cierta relacin positiva que
haba mantenido con su abuelo, y que de hecho haba olvidado, su clera lleg a
ser menos intensa, y se vio remplazada por tristeza y desesperacin ante la
impotencia y el aislamiento que haba experimentado durante los aos en que
haba sufrido abuso sexual. Con el tiempo, reconoci que la incapacidad o la
renuencia de su madre a protegerla, la haba airado y decepcionado.
La seora McGrath lleg a enfocar con ms eficacia su propio abuso sexual, y
esta labor referida a la familia de origen precedi al trabajo que estaba
realizndose con su familia actual.
Prefer remitir al seor McGrath a un terapeuta varn, con el fin de que analizara
su historia de abuso, y en esa forma realiz grandes progresos. Yo me haba
encontrado con l unas pocas veces, y haba percibido que se senta incmodo
cuando hablaba conmigo. Finalmente, revel que el hecho de que yo fuese una
mujer en una posicin de autoridad le provocaba una intensa ansiedad. Elogi su
coraje por comunicarme esta informacin, y lo remit a un colega de sexo
masculino con quien se sinti cmodo de inmediato.
El terapeuta del seor McGrath y yo suministramos terapia de pareja a los
McGrath durante unos seis meses, y los ayudamos a desempearse con ms
efica cia como equipo conyugal y como padres que podan compartir
responsabilidades y adoptar decisiones conjuntas. Al principio, el proceso pareci
sinuoso para ambos, y sin embargo lograron adoptar la decisin de anular todos
los convenidos precedentes e implcitos, para establecer entre ellos nuevos
acuerdos.
Jason y su familia continuaron tratndose dos aos, y Jason se reincorpor con
xito a su familia. Pareci que todos aprovechaban la terapia individual y grupal.
Este ejemplo ilustra de qu modo un enfoque sistmico del problema me permiti
elaborar un plan de tratamiento que contempl los aportes individuales, los
problemas propios de la interaccin (alimentados por las cuestiones relativas a la
familia de origen) y las formas de conducta problemticas en el seno de todas las
relaciones ntimas de la familia. Un clnico que no aplicase el mtodo sistmico
podra haber suministrado a lo sumo un tratamiento individual y/o grupal a Jason
y/o un tratamiento individual y grupal a Luann, lo cual habra sido insuficiente y
quiz peligroso.
ESTRUCTURACION DEL TRATAMIENTO
Continuar utilizando a la familia McGrath como ilustracin, para dilucidar ahora
de qu modo un mtodo sistmico ratifica la direccin del tratamiento, sobre todo
las decisiones concretas acerca de las personas a las cuales hay que atender, y
en qu orden. Aunque examinar en forma genrica este problema ms avanzado
el captulo, ahora resumir las pautas utilizadas para trazar los planes del
tratamiento destinados a esta familia.
1. Evaluar y tratar en primer trmino a los individuos. En la familia McGrath lo
primero que hice fue entrevistar por separado a cada persona, estableciendo una
relacin teraputica con cada individuo, y escuchando sus percepciones
particulares del problema. Propuse terapia individual a los adultos: la seora
McGrath lo acept, y el seor McGrath lo juzg incmodo. Lo remit a la terapia
individual de un colega de sexo masculino. Suministr a Jason terapia individual, y
lo remit a un grupo de jvenes que molestaban a otros jvenes. Luann recibi un
tratamiento breve, principalmente para aliviar su sentimiento de culpa relacionado
con la percepcin de que ella haba lastimado a su madre y provocado la
expulsin de su hermano, que se vio alejado del hogar.
Los dos esposos tenan antecedentes de abuso en la niez y esa situacin haba
originado formas emocionales vulnerables, pautas de interaccin y reacciones de
evitacin o fbicas acerca de temas importantes, como la intimidad o la
distribucin de poder en las relaciones. El comportamiento abusivo de Jason con
Luann evocaba en cada progenitor recuerdos de episodios precedentes de abuso
que los haban afectado; y ambos se sometieron a terapia para resolver estos
problemas.
2. Evaluar y tratar los subsistemas segn parezca
conveniente. Me reun con los dos padres para entender mejor cmo funcionaban
en tanto que pareja y como padres. Descubr que su relacin inclua una lucha por
el dominio y el control, as como cierta falta de intimidad. La seora McGrath no
haba logrado permitir o alentar un rol de padre del seor McGrath, que se
mantena distante desde el punto de vista fsico y emocional con respecto a todos
los restantes miembros de la familia.
El subsistema de los hermanos tambin era conflictivo, pues los nios reciban un
trato diferencial. Ja son tena motivos para ser hostil con su hermana, pues
sta reciba una atencin positiva consecuente de su madre, y en cambio l
soportaba la implacable atencin negativa de la mujer; por qu precisamente
Jason sexualizaba su clera, es un aspecto que no hemos dilucidado, aunque las
descripciones explcitas de la madre acerca de su propia condicin de vctima y
las lecciones implcitas acerca de los roles sexuales (los varones como
abusadores, las mujeres como vctimas), unidas a los cambios fisiolgicos
provocados en Jason por la pubertad, probablemente contribuyeron a esa fusin
del sexo con la agresin.
3. Propuesta de terapia en los problemas del matrimonio y la paternidad. El seor
y la seora McGrath participaron en sesiones de terapia conyugal conjunta para
revaluar sus expectativas mutuas en tanto que cnyuges y padres. Desarrollaron
estrategias de comunicacin ms eficaces y discutieron y adoptaron una
asociacin que implicaba una mayor cooperacin.
4. Plan para la reunificacin de la familia. Una vez que Jason complet su
programa de tratamiento destinado a los adolescentes que molestan a los
hermanos,
inici un programa de visitas de fin de semana, que llev a la realizacin de visitas
ms prolongadas y con el tiempo a la reincorporacin a su familia. Una sesin de
"rendicin de cuentas" permiti que asumiese su res-
ponsabilidad por haber molestado a su hermana, y que se disculpase con Luann
por haberla lastimado, tanto en lo fsico como en lo emocional. Las ulteriores
sesiones de la familia se relacionaron con la reconstruccin de la confianza, la
reafirmacin de estrategias de prevencin, y la definicin de las expectativas de
los padres por referencia a ambos hijos.
La Figura 4.1 ilustra la progresin de las evaluaciones y el tratamiento individuales
a las evaluaciones y el tratamiento de los subsistemas (subsistemas fraterno,
paterno y conyugal) y con el tiempo a las sesiones plenarias de la familia.
CREACION DE UN CONTEXTO DE CAMBIO
Los clnicos deben crear un ambiente seguro y abierto en el cual puedan
abordarse los problemas dificiles, sea viable superar la resistencia y suscitar la mo
tivacin referida al cambio. Los clnicos deben encontrar modos de ayudar a las
familias a partir del primer contacto, inducindolas a considerar el proceso
teraputico (impuesto) como una actividad que puede aportarles consecuencias
positivas. Nada motiva tanto el compromiso de los padres (y atena la resistencia)
como la realizacin de cualquier tipo de experiencia recompensatoria.
El dilogo siguiente ejemplifica el concepto que se refiere a la conveniencia de
colaborar cuanto antes. Se trat de una entrevista mantenida con una madre de
dos nios, a quienes se haba impuesto tratamiento teraputico a causa del abuso
fsico y el descuido que haban sufrido. La mujer se haba irritado al verse obligada
a asistir a las sesiones teraputicas, que a su juicio carecan de importancia y eran
una prdida de tiempo.
FIGURA 4.1. Estructura del tratamiento de la familia McGrath.
Individual: Individual: Individual: Individual:
Jason Luann Madre Padre
Sesiones Sesiones Sesiones
fraternales conjuntas paternales/conyugales
Impacto de separacin/reunificacin
Tratamiento de la familia
TERAPEUTA: Me pregunto si piensa en algo que a su entender pueda ayudarla en
este mismo momento. MADRE: No concibo nada por el estilo.
TERAPEUTA: Tmese su tiempo. Vea si puede mencionar una cosa que usted
desea, una cosa que segn usted misma entiende, har que su funcin de madre
sea un poco ms fcil.
MADRE: Para qu? De qu sirve esperar y desear? TERAPEUTA: Lo s. Lo s.
Puede parecer que esperar y desear es intil. Pero a veces, el nico modo en que
podemos conseguir lo que necesitamos es pensar primero en qu consiste.
MADRE: Bien, he perseguido a mi asistenta social durante aos en relacin con
este asunto, pero s que si pudiese lograr que cuidasen a mis hijos durante el da
me sera mucho ms fcil recibir entrenamien-
to laboral, y despus obtendra empleo. alguna vez se ha visto obligada a vivir de
las sobras? Eso son los cheques del bienestar... apenas alcanzan para pagar el
alquiler.
TERAPEUTA: Entonces, usted deseara inscribir a sus hijos en un programa de
atencin diurna.
MADRE: S. Y es lo que vienen prometindome desde hace seis meses, pero
todava ignoro cundo podr anotarlos en ese programa.
TERAPEUTA: Muy bien, se trata de un pedido razonable. Si usted consigue que
atiendan a sus hijos en ese programa, iniciara el curso de entrenamiento, y
podemos suponer que si se especializa lograr conseguir un buen empleo.
MADRE: De eso estoy segura. Si termino el programa, me garantizan un empleo
como soldadora.
TERAPEUTA: Sabe cul es la causa del retraso?
MADRE: Demonios, no. A veces tienen mucha prisa, y en otras ocasiones dejan
estar las cosas. No les importa. No afecta la situacin personal de todos ellos. No
les preocupa que yo ingrese ahora o vaya ms tarde. No soy ms que una
persona insignificante. Debera ver cunta gente depende del sistema de bienestar
social. En esas oficinas lo nico que se ve es a la gente que espera, y espera.
TERAPEUTA: Hoy hablar con su asistenta social, y ver cul es la causa de la
demora. No puedo prometerle nada, pero quiz averige cul es el problema.
MADRE: Bien. Si sabe algo, avseme.
TERAPEUTA: Eso har. Ver qu podemos hacer. Creo realmente que su pedido
es razonable, porque sus objetivos son meritorios. Educarse, conseguir em pleo,
ganar ms dinero de modo que no necesite preocuparse constantemente.
MADRE: S. S. Si por lo menos yo no avanzara un paso para retroceder otros
dos.
MADRE: Me aceptaron en el programa de formacin, y despus volv a
embarazarme.
TERAPEUTA: Ah.
MADRE: Tengo que ser ms cuidadosa.
TERAPEUTA: ahora adopta precauciones cuando mantiene relaciones sexuales?
MADRE: El mejor modo de evitar riesgos, es abstenerse del sexo. No quiero ms
hijos. Me encantan mis hijos, pero los que tengo ya son suficientes. Si contino
as, nunca progresar.
TERAPEUTA: Los nios realmente pueden retrasar a una mujer.
MADRE: S, as es.
TERAPEUTA: Llamar a su asistenta social inmediatamente despus que usted
se retire.
MADRE: Eh, eso significa ms trabajo para usted. Quiz tenga ms suerte que yo,
pero no se haga ilusiones.
Es posible que el clnico no siempre se encuentre en condiciones de promover
cambios, y tal vez se muestre ineficaz a la hora de conseguir la informacin suple
mentaria requerida. Sin embargo, los esfuerzos clnicos destinados a cooperar con
la vida real del paciente generalmente son bien recibidos. Aunque los pacientes
resistentes pueden adoptar una actitud de esperar y ver, los clnicos estn en
condiciones de aprovechar ese tipo de oportunidades para convertirse en
personas dignas de confianza, y para que se los considere recursos tangibles que
ayudan a resolver los autnticos factores estresantes. En el ejemplo mencionado
ms arriba, el paciente est a un paso de expresar su gratitud, pero en todo caso
pareci que durante un momento su clera y su frustracin se disipaban.
Al principio del tratamiento, preveo que habr resistencia, respeto esta ltima,
evito las luchas de poder, y avanzo para reafirmar mi posicin como aliado ms
que como una extensin del agente que promueve la remisin (por lo general una
figura de autoridad). Creo que quedar atrapado en las luchas de poder es una de
las trampas ms usuales en el tratamiento de los pacientes involuntarios (la
mayora de las familias abusadoras).
Como preveo que las familias estarn irritadas o frustradas porque se las forz a
participar en la terapia, por lo general formulo desde el principio una observa cin
que reconoce esta realidad, por ejemplo, "Estoy segura de que ustedes estn
experimentando una serie de sentimientos en vista de que se ven obligados a
aplicar el tratamiento teraputico. Personalmente, me parece difcil hacer nada
que me sea impuesto, incluso cuando s que me beneficiar, por ejemplo visitar al
mdico o realizar pruebas dolorosas, u otras cosas por el estilo". De este modo,
autorizo a los pacientes a formular de manera voluntaria sus reacciones ante el
tratamiento impuesto, y tambin sugiero que incluso si se trata de una experiencia
al principio dolorosa, la terapia de hecho puede producir efectos correctivos.
ORGANIZACION DE ENCUENTROS ABIERTOS Y MULTIDISCIPLINARIOS
Sucede con frecuencia que las familias abusivas o descuidadas se ven en el papel
de vctimas del sistema. Este enfoque proviene de que se las obliga a hacer algo
que no desean (asistir a un tratamiento teraputico), de que se las considera
responsables (ante los servicios de proteccin a la infancia), de que se sienten
inadecuadas (cuando se les dice que adoptaron una actitud equivo
cada), y de que tienen miedo (de que se las considere legalmente responsables y
tambin de lo desconocido y de la posibilidad de que los nios sean retirados del
hogar). La tarea del clnico es ayudar a la familia a recuperar cierto control sobre
su destino, al mismo tiempo que corrigen su tendencia al uso abusivo del poder, o
al maltrato de sus hijos, y ayudan a restablecer la seguridad de la familia y a
mejorar su funcionamiento.
Aunque parezca paradjico, uno de los modos de ayudar a las familias a recuperar
el control consiste en invitar a que participen en la terapia los mismos indivi duos
que adoptan actitudes opresoras: los representantes del sistema comprometidos
en la presentacin o investigacin de los informes acerca de los abusos infligidos
a los nios. El propsito de estas reuniones abiertas es aclarar las expectativas,
limpiar la atmsfera y ayudar a la familia a reconocer que la terapia no es una
prolongacin de la ley, sino ms bien una entidad distinta, cuya funcin ser
ayudar a la familia a restablecer el funcionamiento adecuado y seguro al
suministrarle alternativas especficas que remplacen a los mtodos de los padres
abusivos o descuidados.
Se celebran las reuniones abiertas despus que la familia se ha encontrado con el
clnico para compartir su percepcin del problema que desencaden la preo
cupacin. Se dice a los padres que el propsito de la reunin abierta es obtener
claridad, delinear los roles, definir el intercambio de polticas de informacin, y
establecer un plan y un formato del tratamiento. A veces los padres retroceden
ante la idea de hablar en presencia de los mismos individuos a quienes consideran
responsables de su suerte, pero otras veces comprueban que tales reuniones
representan la oportunidad de defenderse o protegerse. Si tal es el caso, la familia
pasa de la condicin de agente pasivo a la de agente activo en su propio
beneficio.
El clnico estructura la reunin de modo que se establezca una cronologa por obra
de los profesionales que han tenido contacto con la familia. En uno de estos
encuentros, haba cinco profesionales que estaban relacionados con la familia: un
maestro de escuela, preocupado por los cardenales que observaba en el nio; una
enfermera escolar, que haba examinado varias veces al nio durante el ao; un
psiclogo de la escuela, que haba realizado pruebas a causa de los repentinos
problemas acadmicos del nio; un asistente dedicado al cuidado de la infancia,
que supervisaba al nio despus de la escuela; y la asistenta social, que haba
sido convocada por la maestra, y que haba entrevistado al nio en la escuela para
indagar acerca de sus cardenales. A medida que los profesionales hacen uso de la
palabra, trazan un cuadro ms amplio de inquietudes parcialmente superpuestas.
Se ordena a la familia que escuche en silencio, con la conciencia de que pueden
formular enunciados aclaratorios, o efectuar preguntas antes de que concluya la
reunin.
Durante la fase siguiente del encuentro, se repasa la situacin actual de la familia.
Por ejemplo, si los nios estn puestos en custodia, se realizan esfuerzos para
determinar cundo se celebrarn las revisiones del caso, cmo se adoptar la
decisin de ubicar al nio, cul es la duracin proyectada de la ubicacin dada,
cules son los programas de visitas posibles, y en qu circunstancias el nio se
reencontrar con la familia. En esta fase, la preocupacin principal del encuentro
es develar las expectativas especficas de la familia, y aclarar las condiciones
exactas que permitirn mantener a los nios en el hogar, o reincorporarlos si son
apartados. La tarea ms decisiva es garantizar la claridad, de modo que los planes
de tratamiento aborden los problemas que preocupan al clnico, a la familia y al
personal del sistema.
Una vez que se ha establecido una cronologa, el clnico ayuda a designar los
roles y delinear las tareas, verificando que exista una persona que cumpla la fun
cin de organizadora y de enlace, destinada a supervisar la totalidad del caso, y a
mantener contacto con los restantes profesionales. Esta persona puede ser el
miembro de los servicios protectores, la maestra, el terapeuta o cualquier otro
profesional que est dispuesto a coordinar servicios, convocar a las reuniones,
evaluar los progresos realizados, y as por el estilo. Estos deberes generalmente
corresponden al mbito de los servicios sociales y es muy frecuente que los
asistentes sociales cumplan esta funcin. En algunas ocasiones yo misma he
asumido la funcin de organizadora, porque entenda que mi rapport con la familia
aseguraba la cooperacin de sus miembros, o porque la asistenta social soportaba
una carga tan considerable de casos que ella no poda aportar el tipo de atencin
necesaria. Pero los clnicos deben asumir este papel slo si disponen del tiempo y
la confianza en ellos mismos que son indispensables. La eleccin de un
administrador del caso disminuye las posibilidades de que la gente funcione en un
vaco, o suponga que otros estn cumpliendo roles y desempeando funciones en
circunstancias en que no hay nada de eso.
Es muy importante que el clnico represente el papel de abogado del diablo,
prevea los problemas que se suscitarn en el sistema y articulen las opciones o al
ternativas ofrecidas por referencia a las soluciones propuestas. De este modo, la
familia comienza a percibir como aliado al terapeuta. En la medida en que el
terapeuta estructura las reuniones y aclara los roles, las obligaciones y la
orientacin, los pacientes suelen sentirse reforzados y tranquilizados, porque
asisten a un proceso ordenado y orientado hacia objetivos.
El siguiente dilogo proviene de un encuentro mul-
tidisciplinario en que particip el progenitor. Aprovech todas las oportunidades
posibles para reafirmar mi posicin como abogada de la madre, que haba sufrido
abuso fsico, estaba aterrorizada, y sufra la falta de seguridad y un sentimiento de
ambivalencia con respecto a la necesidad de proteger a su hijo. El fragmento fue
tomado hacia el final de la sesin, cuando consegu articular las autnticas
expectativas de la madre con respecto a los servicios sociales. Orient mis
comentarios iniciales hacia la asistenta perteneciente a los servicios de proteccin
al nio.
TERAPEUTA: Usted quiere asegurarse de que el esposo de la familia est "fuera
del cuadro"? Qu sucede si despus que ella obtiene las rdenes restrictivas, y
despus que le aclara a su esposo que no aparezca, de todos modos l se
acerca?
ASISTENTA SOCIAL: Bien, creo que ella necesita obtener las rdenes restrictivas,
de modo que l no pueda acercarse a su casa ni comunicarse con el nio en la
escuela.
TERAPEUTA: Slo quiero destacar que este sujeto tiene una historia de
incumplimiento de las normas. Usted lo sabe. Por lo tanto, si se acerca a la casa a
pe sar de las rdenes restrictivas, qu supone que ella podr hacer?
ASISTENTA socIAL: Debe llamar de inmediato a la polica. TERAPEUTA: Muy
bien, y documentar que l estuvo all. ASISTENTA SOCIAL: S.
TERAPEUTA: Y no debe abrirle la puerta.
MADRE: La ltima vez no le permit entrar. Abri la puerta a puntapis.
TERAPEUTA: Supongo que si l hace algo por el estilo, usted no supondr que la
madre es responsable. ASISTENTA SOCIAL: No, a menos que ella le abra la
puerta. TERAPEUTA: Eso me lleva a otra cuestin. Usted estuvo
verificando la posibilidad de que ella se mude de la casa que ocupa ahora, a otra
vivienda que segn usted cree es un poco ms segura. Qu novedades hay en
ese aspecto?
ASISTENTA SOCIAL: Trat de informarme antes de acudir a esta reunin, y nadie
respondi a mi llamada, pero ella es una de las principales prioridades, y sin duda
habr algo disponible las prximas semanas.
MADRE: Incluso si me mudo, l seguir a Dereck cuando viene de la escuela a
casa, y descubrir dnde vivimos.
TERAPEUTA: Bien, esa es una cuestin importante. Para ayudarla a realizar el
corte ms limpio posible, y puesto que existe la posibilidad de que se mude, hay
alguna perspectiva de que Dereck sea trasladado a una escuela ms cercana a su
nuevo domicilio?
ASISTENTA socIAL: Estoy segura de que podemos lograrlo. Se trata tambin de
una oportunidad perfecta, porque el ao escolar casi ha concluido. Usted podra
mudarse durante el verano, y despus Dereck asistira a otra escuela.
TERAPEUTA: Eso parece ideal. La madre necesita hacer algo al respecto en
este momento?
ASISTENTA SOCIAL: Creo que ella podra encontrar la escuela pblica de ese
barrio, y quiz retirar algunas solicitudes para presentarlas en otoo.
MADRE: Puedo hacer eso.
TERAAPEUTA: Ahora, una ltima cosa. Usted pregunt si la madre y Dereck
deban continuar hablando conmigo, lo que segn ellos dijeron desean hacer, y us
ted tambin est solicitando que ella asista a un grupo de mujeres golpeadas, no
es as? ASISTENTA SOCIAL: S.
TERAPEUTA: El fondo de compensacin a las vctimas
continuar pagando la terapia de Dereck y de su madre?
ASISTENTA SOCIAL.: S, y estoy segura de que el trabajo grupal quedar
solventado por los servicios colaterales.
TERAPEUTA: Muy bien, y usted desea que ella participe de este trabajo durante
un lapso determinado? ASISTENTA socLAL: Lo que sea posible, y hasta donde
usted crea que pueda ser til.
TERAPEUTA: De modo que lo deja librado a mi discrecin y a lo que pueda
conseguirse all.
ASISTENTA SOCIAL: S.
TERAPEUTA: Entonces, si ella encuentra un grupo de mujeres que ha decidido
reunirse a lo largo de doce o catorce sesiones, eso estara bien.
ASISTENTA SOCIAL: S. Y otra cosa que buscaremos es que ella contine en su
trabajo y establezca una foja de servicios que sea consecuente.
TERAPEUTA: En efecto. Ella no lo hizo antes, sobre todo a causa de los castigos
fsicos y de la necesidad de faltar al trabajo cuando estaba herida. No creo que
eso vuelva a suceder.
MADRE: Dios lo quiera.
TERAPEUTA: S, Dios lo quiera, y procedamos a realizar todos estos cambios
para el propsito de que usted y Dereck estn seguros.
MADRE: Puedo formular otra pregunta? TERAPEUTA: Por supuesto.
MADRE: Me pone muy nerviosa la perspectiva de volver a verlo ante el tribunal
cuando se dicte la sentencia.
ASISTENTA SOCIAL: Usted no necesita estar all cuando lo sentencie.
MADRE: De veras?
ASISTENTA socIAL: No. De buena gana le informar cul es la sentencia.
MADRE: Todava me asombra la idea de que lo condenarn a una pena de crcel.
ASISTENTA sociAL: El testimonio que usted prest fue decisivo.
MADRE: Creo que las fotos definieron la situacin. Yo no tena idea de que estaba
tan lastimada.
TERAPEUTA: Ha tenido mucha suerte porque pudo salir de todo esto sin heridas
graves.
ASISTENTA socIAL: Necesitar informes acerca de los progresos de Dereck.
TERAPEUTA: Qu le parece si le envo una copia de los informes que remito al
Centro de Ayuda a las Vctimas?
ASISTENTA SOCIAL: Eso estara muy bien.
TERAPEUTA: [A la madre] Comprende claramente lo que la seora D. espera de
usted, y lo que le aportar? MADRE: S, creo que s.
TERAPEUTA: Y si desea formularle preguntas, sabe dnde encontrarla?
MADRE: S.
TERAPEUTA: [A la asistenta social] Ir a visitar a Dereck en su casa?
ASISTENTA SOCIAL: Probablemente lo ver de tanto en tanto, pero de todos
modos me parece bien que cada uno sepa lo que el resto est haciendo.
LA ELABORACION DE CONVENIOS ESCRITOS
El terapeuta traza el borrador de un convenio escrito durante la reunin, y despus
se lo mecanografa y se lo presenta a la firma de los interesados. La prin cipal
preocupacin del terapeuta mientras elabora un convenio es que las expectativas
de los profesionales con respecto a la familia estn formuladas con claridad en
trminos exactos referidos a la conducta. He com-
probado que el uso de los convenios escritos impide los malentendidos y
maximiza el acatamiento de los progenitores con respecto a los objetivos del
organismo o el tratamiento.
Desarrollo de los objetivos formulados en el mbito de la conducta
La falta de especificidad en las condiciones formuladas en un convenio escrito
puede afectar gravemente su valor. Por ejemplo, consideremos la imprecisin de
la siguiente carta de derivacin remitida por un servicio de proteccin a la infancia:
Estimada doctora Gil: Despus de una investigacin poco concluyente de nuestra
oficina estamos derivndole a la familia Smith para su tratamiento, pues creemos
que estn en dificultades para resolver las manifestaciones de la conducta de su
hijo, y a veces apelan a castigos extremos. Hemos sealado a la familia que si
contina su comportamiento inadecuado, es posible que presentemos una peticin
relacionada con la guarda del hijo. Mantenemos abierto el caso y deseamos
seriamente tener noticias suyas con respecto a los progresos realizados.
Aunque esta carta suministra informacin bsica, no es suficientemente clara
como para trazar un plan de tratamiento a la familia. Por ejemplo, necesito saber
en qu consisti la investigacin, por qu los resultados no fueron concluyentes,
qu deca el informe inicial y quin lo redact, cul es la manifestacin de la
conduc
ta que resulta difcil a la familia, qu es lo que el servicio de proteccin considera
"una conducta inadecuada", en qu circunstancias contemplaran la presentacin
de una peticin con respecto a la guarda del nio, por qu se mantiene abierto el
caso, y qu tipo de intercambio de informacin me solicitan, y tambin con qu
contenido especfico.
Sobre todo, cuando los profesionales usan frases imprecisas, por ejemplo "una
conducta de elevado riesgo", "una conducta inadecuada", la dureza de los pro
genitores", "las interacciones seductoras padre/hijo", ,,el mejoramiento de las
habilidades de los progenitores", u otras por el estilo, mi primera responsabilidad
ante m misma y ante la familia es obtener una definicin ms exacta, de modo
que exista cierta claridad acerca de lo que el plan de tratamiento debe abordar.
Por ejemplo, la frase "una conducta de elevado riesgo" puede interpretarse como
que se priva de atencin a los ms pequeos, dejndolos a cargo de algn
hermano, que no se los lleva al mdico, o que los adultos trabajan horas extras sin
asegurar primero el cuidado de los hijos.
Los clnicos deben garantizar que las metas y los objetivos sean mensurables. La
Muestra 4.1 presenta los objetivos que se enunciaran bajo el rubro "mejora
miento de la atencin dispensada al nio". La enumeracin de rubros segn este
mtodo permite que los pacientes sean claros con respecto a sus
comportamientos de elevado riesgo, y tambin por lo que se refiere a la
documentacin de los progresos realizados. Los clnicos tambin emplearn esta
lista para medir la concentracin de esfuerzos y los progresos de la familia. Segn
cul sea la confiabilidad de los informes que acerca de s mismo presenta el
paciente, los clnicos pueden o no necesitar el aporte de pruebas concurrentes (es
decir, la verificacin con los mdicos o el aporte de asistentes de-
dicados al cuidado de la infancia, que entonces escriben informes semanales
donde resean sus observaciones). Se revisan semanalmente los convenios
escritos, y se celebran discusiones acerca de las reas de problemas y los
obstculos percibidos.
MUESTRA 4.1.
1. Garantice tres nuevos recursos de atencin a la infancia
Completado Progresos realizados
2. Mantenga un fondo de emergencia para gastos relacionados con la atencin a
los nios
Completado Progresos realizados
3. Emplee baby-stters para ambos nios, de modo que no permanezcan sin
atencin
N de veces que se utiliz a una baby-sitter. N de veces que se present el
problema -
4. Traslado del nio a las entrevistas mdicas
N de citas cumplidas
N de citas a las cuales no se present
5. Acepta tareas extras slo cuando puede obtener ayuda para asistir a los nios
N de tareas en horas extras aceptadas con/sin ayudantes para atender a los
nios
Redaccin del documento
En el siguiente encuentro programado se discute con la familia un borrador
preliminar del contrato. Los clnicos y los padres unidos dan los toques finales al
es tilo del contrato, y luego lo firman y someten a otras partes interesadas (por
ejemplo, los operadores de los servicios de proteccin a la infancia, la polica, los
funcionarios que supervisan la libertad bajo palabra, el personal del programa
antidrogas, y as por el estilo). Si se incluyen condiciones especficas en los
documentos judiciales, stas deben dilucidarse cuando sea necesario,
confirindoles carcter operativo, y se las incorporar al convenio que detalla el
tratamiento. La Muestra 4.2 es un ejemplo de contrato. Las condiciones
formuladas en este plan son especficas y mensurables. Los padres saben con
exactitud lo que se espera de ellos si aspiran a que los nios les sean devueltos.
MUESTRA 4.2.
Este es un convenio entre (nombre del [los] padre[s]) y (profesional u
organismo) acerca de la situacin de
(nombre de los nios).
La situacin actual es que dependen del tribunal y estn al cuidado de
progenitores adoptivos, porque se comprob el ahuso fsico.
Deben satisfacerse las siguientes condiciones antes que el tribunal contemple un
plan de reencuentro:
1. El padre debe participar en un programa interno de abuso de sustancias,
durante un perodo especificado por el programa elegido.
2. La madre debe participar en un curso de educacin a los padres
suministrado por colegios de la comunidad; asistir a todas las clases, completar
todas las tareas asigna-
das, y satisfar todos los requerimientos escolares del curso.
3. Ambos padres deben redactar en conjunto una lista de tcnicas disciplinarias
positivas para los nios muy pequeos sometidos a terapia; esta lista debe ser
aprobada por el servicio de proteccin a la infancia.
4. La familia debe participar en la terapia de acuerdo con la formulacin de la
doctora Gil. La familia debe asistir a las sesiones de terapia de familia o terapia de
pareja, de acuerdo con lo que se requiera, y debe cooperar en un todo con el plan
de tratamiento.
5. Los nios participarn en sesiones teraputicas semanales con la doctora
Gil, y a su tiempo pueden hacerlo en las sesiones de terapia de familia si y cuando
se realicen esfuerzos de reunificacin.
6. Los padres biolgicos acuerdan que visitarn a sus hijos segn programas
especificados una semana por medio, sistema coordinado con los padres
adoptivos.
Las visitas iniciales sern supervisadas por los padres adoptivos.
7. La abuela materna realizar visitas semanales, como resultado de un acuerdo
directo con los padres adoptivos. 8. La terapeuta redactar informes
mensuales dirigidos al servicio de proteccin a la infancia acerca de la
participacin y la cooperacin de la familia con las condiciones impuestas por el
tribunal, especificando la asistencia o los problemas de la cooperacin.
9. Los padres discutirn con la doctora Gil todas las inquietudes referidas a su
capacidad para suministrar a sus hijos una disciplina segura, que no se basar en
elementos de carcter fsico. En trminos especficos, los padres informarn
acerca de las situaciones difciles o estresantes de su funcin de padres para su
discusin clnica, de modo que puedan identificarse las tcnicas disciplinarias
adecuadas.
Firmas de los padres
Servicio de proteccin a la infancia Fecha
Comunicaciones escritas
entre los organismos y los clnicos
El personal del tribunal para delincuentes juveniles, los abogados, los miembros
de los servicios de proteccin a la infancia, los funcionarios que supervisan la
libertad vigilada, o la polica a menudo reclaman un informe actualizado del
progreso de la familia en el tratamiento. Sobre todo, los tribunales y los
funcionarios del servicio de bienestar requerirn informes acerca de losprogresos
realizados para elaborar recomendaciones acerca de la guarda o tutora de los
nios y la necesidad actual de aportar una accin protectora.
Los clnicos a menudo afrontan conflictos ante la perspectiva de revelar
informacin relativa a los pacientes, a causa de las leyes que consideran que la
comuni cacin entre los psicoterapeutas y los pacientes tiene carcter privado. Es
evidente que la obligacin legal de informar las sospechas acerca del abuso
cometido en perjuicio de los nios se impone al deber de mantener la confidencial
dad, pero hay menos claridad con respecto al tipo y la cantidad de informacin
que puede compartirse de modo legal despus que los clnicos comienzan el
tratamiento de los pacientes abusivos o negligentes. Una buena regla prctica
consiste en aplicar las mismas pautas formuladas con respecto a la obligacin de
informar acerca del abuso sufrido por los nios, es decir, informar el conocimiento
o la sospecha razonable del maltrato para dilucidar los temas que originaron el
conocimiento o la sospecha. Asimismo, una vez que comienza la terapia, es
importante compartir la informacin que contina suscitando inquietud o sospecha,
adems de la informacin claramente establecida, por ejemplo la que se refiere a
la asistencia y la cooperacin.
Es posible que los pacientes asistan a todas las sesiones y sin embargo no
alcancen a cooperar con la te-
rapia: pueden resistirla reteniendo informacin, distancindose de las
conversaciones clnicas, o abstenindose de completar las misiones que se les
encomendaron para cumplir en el hogar. Tambin es posible que algunos
pacientes "se sometan" a todo lo que se les pide hacer, o realicen cambios
temporarios para apaciguar a los profesionales. Este tipo de cambio se revela
gracias a los informes ulteriores acerca de las dificultades actuales, presentados
por los profesionales que tienen contacto con los nios o sus padres.
Los informes escritos ofrecen a los clnicos la oportunidad de aclarar sus
percepciones acerca de los progresos de la terapia, y ello de manera inevitable
sumi nistra a la familia ms oportunidades de modificar su comportamiento
manipulador.
En general, mis informes a los profesionales son resultado de la colaboracin con
la familia, y si es posible llevan mi firma y las de los padres. De este modo, el
intercambio de informacin permanece abierto, y es menos probable que las
familias sientan que los profesionales hablan a sus espaldas o tratan de ejecutar
agendas ocultas.
El contenido de los informes es breve e incluye una descripcin de la asistencia y
la cooperacin general con el tratamiento. Sin embargo, si los clnicos perciben
que
en la familia hay resistencia o falta acatamiento, se lo indica con claridad. El
siguiente informe fue escrito con una pareja que haba abusado y descuidado
fsicamente a su hijo. El nio haba sido dejado bajo su custodia.
El seor y la seora Lee han asistido a todas las sesiones programadas; pero me
preocupa el grado de su participacin en la terapia. En nuestro convenio hay
varios rubros que no fueron llevados a la prctica, pese al hecho de que hemos
discutido los modos de superar los obstculos.
En trminos especficos, han sido incapaces de asistir a las clases de reduccin
del estrs, continan informando las sensaciones de fatiga fsica y se sienten
abrumados emocionalmente por las exigencias del trabajo. Como ambos padres
han aclarado bien que precisamente cuando experimentan estrs en el trabajo es
cuando perciben con particular claridad que su hijo es una carga y cuando miran
con malos ojos sus reclamos, parece decisivo que traten con la mayor rapidez
posible el tema de la reduccin de la tensin.
Si bien hemos analizado mtodos especficos de conducta frente al estrs, he
remitido a los padres a un curso de ejercicios de relajacin y tcnicas de
biorretroalimentacin que podrn beneficiarlos. Considero que la poca disposicin
de estas dos personas a aplicar las recomendaciones es desconcertante, y
contrasta con su explcito deseo de retener en el hogar a su hijo, y de cooperar
plenamente con el tratamiento.
El hecho de redactar este informe y discutirlo con la familia alent a sus miembros
a explicar su propia actitud ambivalente con respecto a la terapia, y su
preocupacin porque "nada servira", excepto la obtencin de empleos mejor
pagados. Al parecer teman asistir al curso de alivio del estrs, pues crean que de
nada les servira, y que por lo tanto despus no podran probar otros mtodos.
Una vez expresados estos sentimientos, pudimos continuar la discusin acerca del
modo en que ellos lograran mostrarse mutuamente ms serviciales, y cada
cnyuge conseguira que el otro, los amigos y la familia grande prodigase los
esfuerzos para satisfacer las necesidades de atencin y apoyo.
Evitar las luchas de poder
Distanciarse de las luchas de poder en presencia de supuestos incidentes de
abuso o descuido es tarea difcil. Es mejor conseguir la informacin escrita dispo
nible (por ejemplo, los informes de los servicios de proteccin a la infancia o los
sistemas de libertad vigilada, los documentos del tribunal y as por el estilo) y
expresar los datos de derivacin que uno posee, pedir a los padres que escuchen
primero y despus aporten su propia resea de lo que desencaden la derivacin,
siempre evitando las disputas acerca de "quin lo hizo". El dilogo que sigue es un
ejemplo tpico del modo de evitar las luchas de poder. En este ejemplo, estoy
hablando con una madre afronorteamericana, cuyo esposo golpe al hijo
alcohlico en el curso de sus intentos para conseguir que este ltimo cesara de
beber. El padre no pudo asistir a la sesin, a causa de un accidente
automovilstico; gran parte de lo que conversamos con la madre, ms tarde fue
compartido con el padre.
MADRE: Este es el peor malentendido que he visto jams. Han puesto cabeza
abajo todas las cosas. TERAPEUTA: Lo que veo en este informe policial es que
alguien fue a su casa y su hijo estaba acurrucado en un rincn, llorando, y afirm
que su padre le haba pegado con el cinturn.
MADRE: Bien, s, pero las cosas no fueron como el polica dijo.
TERAPEUTA: Explqueme cmo fue.
MADRE: Lo que no vieron fue de qu modo James estaba insultando a su padre, y
el hecho de que estaba borracho, porque l y sus amigos se haban dedica do de
nuevo a beber. Es la cuarta vez en los ltimos seis meses, poco ms o menos,
que vuelve a casa borracho a la hora de la cena.
TERAPEUTA: De modo que ustedes dos estaban preocupados por James y su
inclinacin a la bebida. MADRE: S, la mayor parte del tiempo es un buen chico.
Creemos que tiene algunas amistades peligrosas. TERAPEUTA: De modo que
ustedes estn preocupados por su inclinacin a beber, y por los muchachos con
quienes se rene.
MADRE: S. Y qu debemos hacer? En los tiempos que corren es imposible
entender a estos chicos. Nada de lo que hacemos les importa.
TERAPEUTA: Entiendo que ustedes ensayaron otras tcnicas de disciplina y que
no fueron eficaces.
MADRE: No. Su padre es el nico que merece su atencin.
TERAPEUTA: Se refiere a las ocasiones en que el padre lo castiga con el cinturn.
MADRE: No dije que hubiese usado un cinturn. TERAPEUTA: Bien, de qu
modo el padre atrae su atencin?
MADRE: Cuando l le da una paliza, pero no me estoy refiriendo a que incurra en
una actitud abusiva. TERAPEUTA: Usted quiere decir que el padre consigue que
el nio lo escuche cuando utiliza el castigo corporal.
MADRE: S. Pero slo cuando James se lo merece. TERAPEUTA: Y cundo se
lo merece James?
MADRE: Cuando est borracho, y se muestra atrevido con el padre y conmigo.
TERAPEUTA: Quiere decir que el padre le peg y entonces James obedeci?
TERAPEUTA: Bien, uno le pega porque de ese modo atrae su atencin. Eso
significa que suspende lo que est haciendo o que usted desea que l no adopte
esa actitud?
MADRE: Bien, en realidad no es eso.
gd Central
TERAPEUTA: Pues, cuntas veces usted le peg para evitar que bebiese?
MADRE: Tres o cuatro veces.
TERAPEUTA: En ese caso, me parece que el mtodo no ha sido muy eficaz.
MADRE: Pues...
TERAPEUTA: De manera que en general es un buen chico, pero usted se
preocupa mucho cuando l empieza a beber y le contesta en forma grosera, y en
general no la escucha.
MADRE: S.
TERAPEUTA: Muy bien. De manera que quiz podamos concentrar los esfuerzos
en los mtodos que ofrece la terapia para evitar que James beba y se muestre
irrespetuoso con usted... mtodos que no incluyen la paliza, porque al parecer a la
larga eso no sirvi de nada.
MADRE: Ojal tengamos suerte.
TERAPEUTA: S, parece un autntico desafio. Los preadolescentes provocan
muchas dificultades, pero tres cabezas son mejores que una o que dos.
En este ejemplo, el terapeuta obtiene cierta influencia al empatizar con el punto de
vista de la madre e identificar los problemas que contribuyen a desenca denar el
comportamiento abusivo. Al permitir que los padres hablen acerca de lo que les
preocupa en sus hijos y al expresar la disposicin a concentrar los esfuerzos en
las cosas que son importantes para ellos, el terapeuta ubicar la resistencia de los
padres. Al mismo tiempo, el terapeuta crea un contexto para el trabajo que debe
realizar, es decir, la terapia considerar los problemas que los padres tienen con
su hijo, y se realizarn intentos de encontrar otras formas de disciplina que no
incluyan los castigos corporales, pues de todos modos ese mtodo hasta ahora no
ha sido eficaz.
En esta etapa temprana del tratamiento, evit discutir si se utilizaba o no un
cinturn, si la paliza constituye o no una forma de abusar del nio, y si era posi ble
o no calificar de abusivo al padre. Ms avanzado el tratamiento, se presentaron
muchas oportunidades para fijar lmites al castigo, no slo porque hay otros modos
eficaces de disciplinar y guiar a los nios, sino porque los padres haban llegado a
la conclusin de que los castigos fsicos no aportaban los resultados deseados.
Determinacin de objetivos
Es fundamental definir cuanto antes las metas del tratamiento. A menudo resumo
lo que he odo decir a los padres en las sesiones iniciales, y les expreso mi
comprensin de sus problemas y lo que segn creo podra hacer para ayudar a
resolverlos.
Para ilustrar este proceso de definicin de metas, expondr las sesiones iniciales
con la familia Young: Marge, Jack y Tania, hija de los dos primeros.
Cuando Marge me llam y me pidi que viese a su hija Tania, organic una
reunin con todos los miembros de la familia, aunque a menudo me entrevisto pri
mero con los padres. En la primera sesin, ped a Mar ge que me explicase sus
preocupaciones acerca de Tania, pues ella haba realizado la llamada telefnica
inicial. Dije a Tania que esta era su ocasin de escuchar y formular preguntas, y
que ms tarde tendra la ocasin de decirme lo mucho o lo poco que lo deseaba.
Tambin le dije que pasaramos un rato solas en el cuarto de juegos.
Marge inform que Tania tena dificultades para dormir, y a menudo sufra
pesadillas. La otra preocupacin importante de Marge era que Tania pasaba sola
la mayor parte del tiempo, y tenda a alejarse de los res-
tantes nios y de sus diversiones. Marge observ que cuando ella y su marido
rean, Tania se vea preocupada, y dijo tambin que algunas mujeres de su grupo
haban sugerido que la llevase a las sesiones teraputicas.
Jack se mostr interesado en la situacin de su hija, y reiter las preocupaciones
de Marge. "Se dira que ella est preocupada, o algo por el estilo. A veces pare ce
estar atemorizada de todo". Cuando ped a ambos padres sus hiptesis acerca de
lo que poda estar preocupando a Tania, ambos reconocieron que sus disputas
haban llegado a ser "estridentes", y que a veces, cuando las cosas no se
desarrollaban bien entre ellos, tambin a Tania le gritaban.
Tania escuch en silencio y su actitud por cierto se ajustaba a la descripcin de los
padres. Se entretuvo indecisa con algunos juguetes, y a veces los desech pa ra
prestar mucha atencin a las palabras de sus padres. Sobre todo cuando se
referan a sus discusiones, Tania bajaba los ojos y adoptaba una actitud hosca y
callada, sumamente atenta y ansiosa. Cuando ped a Jack y a Marge que me
ofrecieran una imagen ms completa de la forma que adoptaban sus discusiones,
Tania se acerc a la madre y le dijo que deseaba ir al cuarto de bao. Insisti en
que la madre la acompaase. Cuando salieron de la habitacin, Jack cambi de
tema y yo decid suspender la discusin hasta el momento en que ambos padres
estuviesen en la habitacin. La cita siguiente fue con los padres solos, y sigui una
entrevista dedicada a Tania.
Cuando los padres estuvieron solos ahond en el tema de sus discusiones, y
Marge de mala gana se refiri al problema de la violencia domstica. Jack interpu
so varios comentarios destinados a minimizar el asunto, y afirm que su carcter
haba sido una dificultad "varios aos atrs", y que ya haba aprendido su leccin.
Las descripciones de Marge refutaban la tendencia de Jack a minimizar la
cuestin; la mujer dijo que su marido la haba abofeteado en tres ocasiones
ltimamente ("la ltima vez", de acuerdo con la versin de Jack).
Marge subray el hecho de que ella haba comenzado a asistir a un grupo de
mujeres despus del ltimo incidente de maltrato, y haba obtenido una ayuda
impor tante aportada por el programa. Asista no slo al grupo de mujeres una vez
por semana, sino que concurra a dos o tres reuniones semanales de Hijos Adultos
de Alcohlicos. Jack murmur que ella se haba convertido en una "adicta", y que
quiz las preocupaciones de Tania provenan del hecho de que su madre estaba
cada vez ms tiempo fuera de la casa. Tal vez est atemorizada porque su mam
nunca se encuentra en casa. Alguna vez hemos pensado en eso?" pregunt
finalmente.
Utilic esta declaracin como la oportunidad de preguntar a Jack acerca de sus
sentimientos con respecto al nuevo horario de su esposa. Se encogi de hombros
y dijo que no le importaba. Esper paciente y l agreg: "Bien, a veces deseo que
permanezca ms tiempo en casa". Ms tarde se quej con amargura porque se
vea obligado a preparar la cena cuando volva de su trabajo y estaba fatigado, y
porque tena que ocuparse de Tania. "No confunda mis palabras, es una hermosa
nia, y todo eso, pero a veces insiste demasiado y formula muchas preguntas. Al
parecer, desea que se le preste mucha atencin. A veces slo quiero sentarme y
ver televisin. Estoy reventado despus de trabajar el da entero."
Cuando ped a cada uno de ellos que describiese la relacin que mantena con su
hija, Marge se mostr entusiasmada pero inquieta, sobre todo en vista de que las
discusiones (al parecer, el eufemismo que los padres utilizaban para disimular la
violencia domstica) afectaban a Tania. La mujer declar que sobre todo deseaba
asegurarse de que el hogar fuese un ambiente "tranqui-
lo" para su hija. Jack estaba menos comprometido con su hija, y comentaba sus
cualidades artsticas (antes l tambin haba deseado pintar) y el hecho de que la
nia poda sentarse y mirar con l los encuentros de ftbol, una actitud que segn
l crea la mayora de las nias no poda ni quera adoptar. Los dos padres sentan
que Tania era inteligente, se desempeaba bien en la escuela, y tena pocos
amigos e intereses, de modo que prefera permanecer en el hogar.
Despus de esta sesin, resum lo que haba llegado a saber acerca de la familia,
y formul a Jack y a Marge una propuesta acerca de lo que hara en ese mo
mento. Seal que me preocupaba la violencia domstica y el abuso verbal
descritos por Marge. Tambin les describ mi percepcin de que el matrimonio
estaba en crisis, lo que poda aportarles una gran oportunidad de revaluar y
redefinir la relacin. Pareca que la pareja necesitaba una tregua, y ansiaba
atenuar el carcter explosivo y la tensin existentes en sus vidas. Observ que la
angustia de Tania los haba alertado con respecto a la gravedad de la situacin, y
les dije que la nia cumpla la funcin de barmetro de la ansiedad y las
inquietudes de ellos dos. Agregu que imaginaba que la hipervigilancia de Tania
se haba originado en la preocupacin que senta por la seguridad de su madre, y
que la nia haba aprendido modos de apaciguar a su padre, con el fin de que ste
no perdiese los estribos.
Despus, expliqu un plan de tratamiento preliminar que consista en la aplicacin
de terapia individual a Tania y a Jack, adems de la terapia de pareja para Jack y
Marge. Como Marge asista a su grupo femenino, entend que no era necesario
que ella se sometiese a terapia individual, pero dije que si despus cambiaba de
idea en ese aspecto, les informara.
El propsito del tratamiento aplicado a Jack fue controlar su inestabilidad y los
factores concurrentes.
Sobre todo me interesaba aportarle nuevas estrategias para afrontar su estrs y
su clera. Como su modo de expresar la clera haba sido aprendido, consider
que era posible que asimilase nuevos mtodos constructivos y seguros de liberar
la tensin.
Coincid con Jack y Marge en que Tania pareca ansiosa y desconfiada, y proyect
verla en las sesiones de terapia de juego concebidas para aportarle un am biente
seguro que le permitira manifestar esas inquietudes, y en el cual yo poda
empezar a ayudarla en su proceso de elaboracin. Expliqu que la terapia de
juego era un sistema en que los nios podan usar smbolos (los juguetes) para
revelar sus inquietudes, lo cual despus me permitira facilitar el proceso de
reparacin. Expres mi optimismo en relacin con el trabajo que nos
preparbamos a iniciar y los elogi por haber dado el primer paso en el proceso de
ayudar a Tania a superar sus temores e inquietudes. Como esperaba que sus
preocupaciones estuvieran relacionadas con las pautas de violencia domstica de
la pareja, era importante abordar de manera concurrente las dos dimensiones.
El tratamiento aplicado a la familia consisti en sesiones teraputicas individuales,
de pareja y de la familia. En las sesiones de la familia, las principales preo
cupaciones fueron asegurar que las metas individuales interactuasen
exitosamente con las metas de la familia, y conocer de labios de los individuos
cules eran los progresos que segn crean estaban realizando. De tanto en tanto,
se articulaban y redefinan las metas generales del tratamiento. A menudo en
estas sesiones usbamos las tcnicas de juego, para ofrecer a todos renovadas
oportunidades de tener interacciones positivas y entretenidas. Esta familia
reprodujo con rapidez algunas de las actividades de juego grupal en el hogar, y el
tiempo que pasaban juntos lleg a ser para todos
ellos mucho ms satisfactorio desde el punto de vista emocional.
Como ustedes pueden ver, para obtener la cooperacin de los padres con el
tratamiento, es importante afrontar directamente los problemas del abuso y el des
cuido, crear controles externos hasta que se utilicen los controles internos, y
ofrecer un plan especfico de tratamiento que incluya los exmenes y las
revisiones de carcter clnico practicados con los miembros de la familia.
Mantener los esfuerzos
concentrados en los problemas del abuso
No siempre es fcil concentrar los esfuerzos en el abuso infligido al nio, sobre
todo cuando los padres intentan distraernos, cuando hay que resolver crisis que
estn en curso de desarrollo, o cuando los padres desean formular
comunicaciones acerca de cuestiones que no guardan relacin con los abusos,
que son menos amenazadoras y por lo tanto admiten una discusin ms fcil.
Una de las cosas ms tiles que he obtenido con la experiencia, es mi capacidad
para estructurar la sesin teraputica inmediatamente despus que los pacientes
ocupan sus asientos. Mis supervisores siempre desalentaron la charla ociosa y la
actitud que consiste en permitir que las sesiones se dispersen sin objeto, y sin que
se establezca una meta clara al comienzo de la entrevista clnica. Recuerdo haber
practicado la frase: ..En qu deseara trabajar hoy?" y "En qu puedo ayudarle
hoy?" para sugerir a los pacientes que prioricen sus problemas y elijan los temas
que desean discutir.
Desde que comenc a trabajar con padres abusivos y negligentes, he modificado
levemente esa frase, de modo que concentro la atencin en la labor clnica a
travs de mi pregunta: "Qu cuestiones acerca de la seguridad de sus hijos
deseara que analizramos hoy?" o Qu cuestiones especficas relacionadas
con las dificultades determinadas por el abuso (o la funcin de los padres) quisiera
que discutiramos hoy?" A menudo formulo preguntas acerca de las tareas
encomendadas la semana anterior para cumplir en el hogar, o digo algo por el
estilo de "Cmo se desarroll su semana con respecto a los problemas que
abordamos en la ltima sesin?" Tambin puedo preguntar si hay preocupaciones
especficas que aparecieron la ltima semana con respecto a la seguridad de sus
hijos. El enfoque clnico se orienta de ese modo hacia la seguridad, y
especficamente hacia los problemas del abuso y el descuido. Si las sesiones no
se estructuran de este modo, es posible que los clnicos choquen con la
resistencia o la ambivalencia de los padres.
A continuacin transcribo fragmentos de las sesiones de tratamiento con la familia
Young (Marge, Jack y Tania), presentada en pginas anteriores, que afrontaba
problemas con la violencia domstica y el abuso emocional en perjuicio de la hija.
Los fragmentos corresponden a sesiones individuales o de familia, y muestran
intervenciones especficas, por ejemplo el mantenimiento del foco en el abuso, la
observacin de las interacciones de la familia, la creacin de controles externos,
las frases y las formas del tratamiento, y los temas relacionados con la finalizacin
de la terapia.
Concentrar los esfuerzos en el abuso. El primer fragmento proviene de una sesin
individual con el padre. Obsrvese cun difcil es fijar la atencin en el tema, lo
cual me obliga a mantenerme muy atenta.
TERAPEUTA: Cmo pas la semana? PADRE: Caramba, pas unos das
difciles.
TERAPEUTA: Bien, hbleme de eso.
PADRE: Usted quiere conocer mis dificultades en el trabajo, o en casa?
TERAPEUTA: Quiero saber acerca de todo lo que pueda influir sobre su
capacidad para ser un padre seguro. PADRE: En general, me fue bien con la nia.
TERAPEUTA: Y qu sucedi el resto del tiempo?
PADRE: Imagino que usted dira que tuve una pequea recada.
TERAPEUTA: Explique lo que significa "pequea".
PADRE: Le grit unas pocas veces, nada muy importante.
TERAPEUTA: Cmo reaccion Tania? PADRE: Corri a su habitacin.
TERAPEUTA: Despus, qu sucedi?
PADRE: Hice lo que usted me dijo. Cont hasta cincuenta y despus fui y me
disculp.
TERAPEUTA: Tania est recibiendo un exceso de disculpas.
PADRE: Hice lo que usted me dijo.
TERAPEUTA: S, eso fue lo que hizo. Usted hizo lo que habamos decidido que
deba hacer si las cosas se descontrolaban y usted le gritaba. Pero...
PADRE: Ya lo s, ya lo s. Se supone que no debera gritarle.
TERAPEUTA: S que eso no es fcil para usted.
PADRE: Porque a veces no puedo evitar que se me escapen las palabras.
TERAPEUTA: A qu se refiere? PADRE: Usted ya sabe... TERAPEUTA: No, no lo
s. PADRE: La clera.
TERAPEUTA: Qu clera?
PADRE: La clera que est en mi interior. TERAPEUTA: Ah, entonces
simplemente brota. PADRE: S.
TERAPEUTA: Y usted no puede controlarla?
PADRE: S que puedo, pero a veces se me escapa de las manos.
TERAPEUTA: De modo que hasta ahora no ha tenido mucho xito para frenarse
antes de que se le escape? PADRE: No... quiero decir, s.
TERAPEUTA: Y eso se vuelca sobre Tania. PADRE: S.
TERAPEUTA: La mayor parte recae sobre Tania. PADRE: S.
TERAPEUTA: Cmo es posible que ella sea la afectada? PADRE: En qu
sentido la afectada?
TERAPEUTA: La que segn usted cree es la ms apropiada para soportar su
clera.
PADRE: Bien, su madre ya no lo soporta ms [risa]. TERAPEUTA: Qu hace la
madre?
PADRE: Contesta. Ya no soporta las cosas que yo le digo. TERAPEUTA: De modo
que ella puede frenarlo con ms eficacia que lo que sucedi siempre.
PADRE: S, no vale la pena comenzar a reir con ella. TERAPEUTA: CMO?
PADRE: Me dijo que si no me corrijo es posible que se marche.
TERAPEUTA: Y cul fue su reaccin? PADRE: No deseo que nos separemos.
TERAPEUTA: De modo que, como sabe que existe la posibilidad de una
consecuencia perjudicial, un control externo, usted evita gritarle o golpearla.
PADRE: S.
TERAPEUTA: Por lo tanto, su esposa concibi el modo de que usted no la
maltrate.
PADRE: S, creo que se podra decir que as estn las cosas.
TERAPEUTA: Y qu me dice de Tania?
PADRE: Bien, ella... hum... me mira con esa expresin tmida en la cara y no me
dice nada.
224 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA.
TERAPEUT
A: Y qu hace cuando usted se disculpa? PADRE: Reacciona con frialdad. Y
despus, lo olvida to TE do. RAPE
UTA: Cree que en realidad olvida? PADRE: No dice nada al respecto.
TERAPEUTA: Y eso lo convence de que olvida? PADRE: Creo... no estoy
seguro.
TERAPEUTA: Yo dira que ella no olvida, slo desea
que su
padre cese de maltratarla. PADRE: No s,
TERAPEUTA: Qu es lo que no sabe? PADRE: No s. Tania es una buena nia.
RAPEUTA: Pienso lo mismo.
PADRE: Ojal yo no me enojase tanto con ella en ciertas ocasiones.
TERAPEUTA: Lo mismo digo. Estamos aqu para trabajar sobre eso: por qu
usted grita su hijl a
a cuando se
siente ma por problemas del trabajo o por las dificultades financieras, o por
cualquier otra razn. Casi se podra decir que ella recibe lo peor y lo mejor de
usted.
PADRE: S, eso es cierto. TERAPEUTA: Adems
usted , ella no puede contestar. Cuando se enoja con otras personas, piensa que
no puede decirles nada, pero en cambio se descarga sobre Tania. En el caso de
su hija, usted se siente poderoso porque ella no puede rechazarlo, o
con
testar, y lo perdona casi de inmediato. Por lo menos, as parece que estn las
cosas.
PADRE: Es cierto que ella me perdona. As me lo
cho. ha di lERAPEUTA: Pero eso no significa que olvide el temor que tiene o el
modo en que usted hiere sus sentimientos.
PADRE: Creo que no, pero de todos modos es una
Y valiente. nia
-TERAPEUTA: Por qu? Porque soporta todo en silencio? PADRE: Soporta
qu?
TERAPEUTA: El abuso que usted le inflige.
PADRE: No, quiero decir que es mi pequea. Me ama y siempre la complace
verme. Me soporta mejor que nadie.
TERAPEUTA: Mejor que quin?
PADRE: Mejor que cualquier otra persona. TERAPEUTA: Qu hacen otras
personas? PADRE: No lo s. Ya sabe, se irritan, o... en fin, no s qu decirle. Si
alguna vez revelase a mi patrn cules son mis pensamientos, me despedira
antes que yo pudiese decir una palabra ms.
TERAPEUTA: Por lo tanto, si agrede a otras personas tiene que soportar las
consecuencias. Pero Tania no est en condiciones de defenderse. Se convierte en
su blanco favorito porque es pequea y no puede detenerlo. Quiero asegurarme
de que usted comprende que no est bien gritarle y asustarla, y que el hecho de
que se disculpe, no compensa ni borra el maltrato.
PADRE: Ya lo s. Ese episodio me molest mucho. TERAPEUTA: Cundo?
PADRE: Cuando ella fue a su habitacin.
TERAPEUTA: Deseo que usted se sienta mal a causa del episodio antes que ella
huya a su habitacin, antes que descargue su enojo sobre la nia. [Pausa] Y
bien, usted ces de mostrarse abusivo con su esposa Marge en vista de los cosas
que ella hace. PADRE: Pues bien, as es.
TERAPEUTA: Y ni siquiera se atrevera a decir ciertas cosas a su patrn, porque
sera despedido.
PADRE: Probablemente.
TERAPEUTA: De modo que todo indica que es incapaz de controlarse cuando
otros lo obligan a pagar las consecuencias de su conducta. [El padre parece
confun-
dido.] Usted no le grita a su patrn, porque l puede despedirlo, y no le grita ms a
Marge porque ella se abstendr de hablarle durante varias semanas. PADRE: S,
eso es verdad.
TERAPEUTA: Parece que cuando as lo desea, usted puede moderarse.
PADRE: Creo que es as.
TERAPEUTA: Y ahora quiero que imagine la razn que lo inducira a abstenerse
de gritarle a Tania.
PADRE: Bien, me enojo con muchsimas otras personas. TERAPEUTA: S, pero
Tania es la nica que recibe lo peor de su irritacin.
PADRE: Qu quiere decir lo peor? TERAPEUTA: La peor descarga.
PADRE: Oh, s, creo que podra expresarse as. TERAPEUTA: Esa es la
descripcin que usted ofrece: no puede controlar la situacin, se desborda.
PADRE: S.
TERAPEUTA: Pero en realidad, usted puede controlar el asunto. Cuando lo desea.
Cuando ve motivos para frenarse.
PADRE: Supongo que as es.
TERAPEUTA: Entonces, por qu en este recipiente se acumulan tantas cosas
que al fin llega el desborde? PADRE: Es un pozo muy profundo.
TERAPEUTA: Profundo, verdad? Cunto tiempo necesita para llenarse?
PADRE: No mucho, cuando estoy trabajando.
TERAPEUTA: De modo que la irritacin se acumula en el trabajo y se descarga en
el hogar.
PADRE: S.
TERAPEUTA: Por qu no se desborda en el trabajo? PADRE: Ya se lo dije. Si
perdiese los estribos en el trabajo, me despediran. Recuerda al sujeto de quien
le habl hace unos meses, Joe, el hombre que tena mal carcter?
TERAPEUTA: S. Perda los estribos en el trabajo como usted hace en su casa.
PADRE: El mismo. Ahora ya no est.
TERAPEUTA: Estaba preguntndome, si usted tuviese un pozo, y cupiese
muchsimo, y el pozo se llenara, y desbordase, y acumulara agua en el jardn, y
las races se pudrieran y las flores muriesen, qu hara?
PADRE: No lo s.
TERAPEUTA: Bien, piense en ello. Al parecer, el desborde es un problema. Qu
hara?
PADRE: Supongo que contemplara la posibilidad de un pozo ms grande.
TERAPEUTA: Muy bien, es una idea. Qu ms?
PADRE: Creo que debera imaginar el modo de desagotarlo.
TERAPEUTA: Desagotar qu? PADRE: El pozo.
TERAPEUTA: Ah.
PADRE: O idear el modo de utilizar en otro sector el exceso de agua, por ejemplo,
comenzar a cultivar otro jardn y conseguir caeras largas, de modo que
pueda llevarse a otros lugares, donde se la necesite. TERAPEUTA: Y donde no
hara dao a las flores.
PADRE: S.
TERAPEUTA: Muy bien, conversemos un poco acerca del drenado.
PADRE: Se refiere a lo que podramos hacer en el trabajo?
TERAPEUTA: Usted sabe extraer con rapidez las conclusiones.
PADRE: Pero sucede que en realidad no s cmo resolver ese problema.
TERAPEUTA: El problema es que usted ha tenido una sola alternativa: el pozo se
llena y despus desborda. Usted ve que hay una sola solucin.
stec Central lJ H.
PADRE: S, en contraposicin al drenado.
TERAPEUTA: Por lo tanto, cuando al principio le pregunt acerca de qu deseaba
resolver, vimos que el desborde era un problema, y que tenamos una gran
oportunidad para disculparnos ante Tania de modo que la nia supiera que ella no
es la causa de la dificultad; pero creo que el otro problema tiene la misma
importancia, y me refiero al modo de evitar que ese pozo se desborde, y de
drenarlo en forma adecuada.
PADRE: S, creo que necesito trabajar en ese aspecto. TERAPEUTA: Es decir,
tiene que imaginar cmo se llena su pozo, cmo permite que se acumule el agua,
y cmo evitara que el desborde afecte a Tania. PADRE: Comprendo.
El padre suministr una metfora para analizar cmo se agravaba su clera, y se
acumulaba hasta derivar en explosiones. En este dilogo hay varios puntos
importantes, por ejemplo la relacin con su esposa, y el hecho de que ella
estableciera lmites eficaces; por otra parte, cmo l aprovechaba a su hija. Era
importante destacar que el padre estaba utilizando un lugar de control externo, y
que de modo inevitable l era quien decida cundo y cmo expresara su enojo, y
cules seran las circunstancias en que lo controlara. Tambin era importante que
percibiera de distinto modo los dilogos con su hija. Mientras l apelase a la
justificacin racional segn la cual a ella no la afectaban los estallidos colricos de
su padre, continuara comportndose de manera abusiva, con la expectativa de
obtener un rpido perdn. El padre necesitaba comprender que el hecho de que
Tania lo perdonase no significaba que la nia olvidase fcilmente el maltrato, o que
no se vea afectada por l.
Durante este encuentro, el seor Young y yo dedi
cauros cierto tiempo a analizar la generacin de estrs, un proceso que l
describi, y discutimos lo que l poda hacer con su enojo antes de que se
acumulase y "desbordase". En su propia niez haba sufrido abusos fsicos y por
eso mismo haba aprendido que era posible controlar la clera apelando a slo
uno de dos mtodos: o la retena en su fuero ntimo (lo que l haca en el trabajo),
o la expresaba de manera abusiva (su actitud en el hogar). El seor Young no
saba que era posible comunicar los sentimientos de enojo de manera
nodestructiva, o utilizar la clera para aclarar las inquietudes que despus podan
ser examinadas constructivamente. Representamos roles que l podra utilizar con
su jefe y sus colaboradores, y aunque se consideraba un tanto torpe y no formul
promesas acerca de la posibilidad de ensayar esas nuevas interacciones, pareci
interesado en las posibilidades que ofrecan.
La terapia haba ayudado a este padre a adquirir mayor conciencia de su
problema. Cuando se mostraba verbalmente abusivo con su hija, se disculpaba.
Tania saba, gracias a las sesiones de terapia de la familia, que esas disculpas
eran el modo en que su padre le informaba que estaba trabajando en sus
problemas, pero tambin saba que las disculpas no determinaban que fuese
menos responsable por su comportamiento. Le expres con claridad que el abuso
verbal no era aceptable, y lo expuse como una recada que demostraba que an
era necesario trabajar ms. Esta sesin demostr la importancia de que
mantuviramos concentrados los esfuerzos en los problemas referidos al abuso y
la seguridad.
Observar las interacciones de la familia. Al mismo tiempo que administraba terapia
individual al padre, me entrevist con Jack, Marge y Tania en sesiones de terapia
de familia. Para m tena especial importancia con-
tar con la oportunidad de observar las interacciones entre los progenitores y la
nia, porque en el curso de mi trabajo con padres abusivos y negligentes he
aprendido que las descripciones que los miembros de la familia suministran de las
interacciones, a menudo son incompletas o estn deformadas, y es necesario
complementarlas con observaciones directas.
Tambin estuve con Tania en sesiones individuales de terapia de juego. Tena diez
aos, y era madura, muy alerta, sumisa; su preocupacin principal era complacer
a quienes la rodeaban. Era una de los pocos nios que he conocido a quien
preocupaba la necesidad de limpiar el cuarto de juegos antes de salir, y que a
menudo preguntaba cmo yo haba pasado el da, y si estaba fatigada. A mi juicio
era evidente que se trataba de una nia que haba vivido en un clima
inconsecuente y explosivo. Propenda a explorar el ambiente para descubrir
signos de inquietud o desaprobacin. Tena notables cualidades a la hora de
dispensar cuidados, y supuse que haba desarrollado esas virtudes como
consecuencia de haber atendido a su madre el ltimo tiempo.
Tania y Marge haban vivido en un ambiente fsica y emocionalmente abusivo y
amenazador. Marge haba sufrido maltrato fsico algunas veces a lo largo de los
aos; el abuso haba sido bastante irregular, como para representar un peligro
evidente y mantenerla debilitada. Al mismo tiempo, como dicho abuso nunca se
converta en una pauta previsible, Marge afirmaba que esa experiencia le permita
"recuperar el tiempo" entre un castigo y otro, de modo que estaba en condiciones
de "concentrar los esfuerzos en lo que hara inmediatamente despus".
Marge haba tenido suerte pues haba sido capaz de escapar del esquema
abusivo buscando ella misma alguna forma de ayuda. Deca que el grupo
femenino al que se haba incorporado era su "salvacin". Poco des
pus de ingresar al grupo haba trado a Tania a la terapia, porque el grupo la
haba inducido a comprender que Tania tambin era una vctima, a pesar del
hecho de que el marido de Marge jams haba lastimado fsicamente a la nia.
Tania haba sido la confidente y la cuidadora de Marge. Durante la semana,
mientras Jack trabajaba, Marge a menudo se deprima y permaneca acostada,
mirando televisin. A veces retena con ella a Tania en el hogar, de modo de estar
acompaada. Tania haba aprendido a cuidar bien de su madre, y a menudo la
peinaba, lavaba y planchaba la ropa, y preparaba las comidas. Tania tambin
haba aprendido a preparar la cena para su padre, y trataba de apaciguarlo, de
modo que no hubiese manifestaciones explosivas cuando llegaba a su casa, al
final de la jornada.
A medida que Marge se desempeaba mejor, las cosas empeoraban para Tania.
Suceda con frecuencia que Marge estaba fuera de la casa cuando Jack llegaba, y
co mo l mismo lo deca, Tania a menudo reciba el peso principal de su irritacin.
Nunca haba golpeado a su hija, pero utilizaba palabras para disminuirla y
humillarla. Se apresuraba a pedirle perdn, y con frecuencia la alzaba y la meca
en sus brazos durante los gestos rituales de arrepentimiento. Tania hablaba de su
padre "bueno" y "malo", como si fueran personas distintas. Amaba muchsimo a su
padre bueno y describa los momentos en que rea y jugaba con l, y los casos en
que se sentaba cmodamente en el regazo de Jack y ste le lea cuentos. El pap
malo era ruidoso y temible, y tena una mirada cruel. Cuando l estaba cerca,
Tania se diriga a su habitacin, y finga dormir. Pero nunca lloraba, porque no
deseaba herir los sentimientos de su padre.
En las sesiones de terapia de la familia, la situacin del grupo marginal se
explicitaba: Marge haba llegado a ejercer cierto poder gracias a su terapia. Tania
a menu-
do se vea obligada a afrontar sola los estados de nimo de su padre, y Jack se
senta comprometido a actuar sobre su propio comportamiento abusivo, pero a
menudo "se desbordaba" con Tania. Adems, los padres estaban considerando su
relacin conyugal, y parecan estar motivados para redefinir y consolidar el
vnculo. Los nueve primeros aos del matrimonio haban sido "gratos y pacficos",
y ambos crean que podan organizar las cosas sobre la base de sus antecedentes
positivos.
En las sesiones anteriores de terapia de la familia, recog una visin de primera
mano del modo en que Tania arbitraba el contacto entre los padres, y cmo se
comportaba en relacin con la inestabilidad de Jack. Durante determinada sesin,
ped a cada miembro de la familia que trazara un cuadro en el cual apareciera
"usted y su familia haciendo algo todos juntos". Marge traz una imagen de los
tres sentados a la mesa; Jack dibuj un paseo a orillas de un lago (l flotaba en
las aguas sobre una cmara inflable, mientras Marge y Tania dorman bajo un
rbol), y Tania dibuj una imagen de su mam y su pap en la cama, mientras ella
les llevaba el desayuno en una bandeja.
Cuando terminaron de realizar sus dibujos, les ped que cada uno los mostrase a
los dems, y dijese algo acerca de lo que suceda en las imgenes. Jack habl en
primer lugar, y en broma se refiri al hecho de que todos los que aparecan en su
dibujo estaban fatigados y necesitaban descansar. Marge le dirigi bromas acerca
de una ocasin en que se haba dormido sobre una cmara inflable, y haba
sufrido quemaduras de segundo grado; ambos padres suministraron vvidas
descripciones de esa salida para beneficio de Tania, que pareci complacida con
el amable dilogo.
Cuando Marge le mostr su dibujo, Jack formul una sugestiva declaracin: "Me
parece increble que recuerdes cuando estuvimos sentados para cenar.
Cundo fue la ltima vez que los tres cenamos juntos, eh?" Marge reaccion
ante esta afirmacin apartndose del crculo formado sobre el piso, ponindose de
pie, y sentndose en la silla que estaba detrs. "Qu estpido eres", dijo. "Siempre
tienes que arruinarlo todo." Tania se situ de inmediato entre la madre y el padre y
le tom la mano.
Jack permaneci sentado en el piso. "Oh, Dios mo", dijo en voz alta, "necesito
someter a censura hasta el ms mnimo detalle de lo que digo? No piaedes
aceptar una broma?"
Tania mir a su padre y con voz muy tenue y acento de ruego dijo: "Est bien,
pap, no te enojes. Mam no habl en serio". Marge estrech la mano de su hija e
intervino: "Querida, no te preocupes. Tu pap est enojado conmigo, no contigo.
No suceder nada malo". Jack se puso de pie y se sent frente a m. ..Cierto que
es el colmo? Ya oy lo que ella dijo. Lo nico que yo expres fue la verdad, y ella
pierde los estribos por esa razn."
Era una oportunidad perfecta para observar la respuesta ms destacada de la
familia frente a la sbita amenaza de la violencia. Tania adopt una actitud pro
tectora frente a su madre; Marge trat de confortar a Tania, y Jack se sinti
excluido e incomprendido. Trat de mantener mis intervenciones en el mnimo, y
los induje a resolver las cosas entre ellos. Una de las primeras cosas que Jack
hizo fue disculparse ante Tania. Tania se apoder velozmente del dibujo que haba
creado, y trat de hablar al respecto como si quisiera olvidar de prisa los
sentimientos negativos. Los padres se lo permitieron, y advert que era como si el
problema hubiese sido barrido bajo la alfombra, y ahora hubiese all un bulto, con
el cual la gente poda tropezar.
Pregunt a Tania si recordaba lo que acababa de
BIE,iteca Central cucsH-
suceder, y ella admiti en silencio que as era. Despus, pregunt a los padres si
podan resolver la cuestin de tal modo que no fuese barrida con tanta rapidez
bajo la alfombra, y ms bien se la discutiera y suavizara antes de desecharla. Se
manifestaron de acuerdo y de nuevo consideraron los aspectos especficos del
incidente, retrocediento y atacando de manera alternativa. Con el tiempo, tanto
Jack como Marge se disculparon por haberse mostrado insensibles y afirmaron
que cada uno de ellos comprenda las reacciones del otro, aunque yo me pregunt
cun superficial o cun profunda era en realidad su mutua comprensin.
Despus, Tania tuvo la oportunidad de describir su dibujo, y fue evidente para
todos que se esforzaba con mucha intensidad por unir a los padres y cuidarlos. En
una manifestacin de notable sensibilidad, los padres acordaron servir a Tania su
desayuno favorito en la cama, la maana siguiente.
La creacin de controles externos. Cuando trabajamos con padres abusivos o
negligentes es til conceptualizar a los individuos cuyos controles internos no
funcionan por una diversidad de razones. Se perciben las conductas abusivas o
descuidadas como que simplemente se manifiestan como rayos en cielo
sereno", o que sobrevienen cuando "algo me domina". La mayora de los padres
abusivos describen los sentimientos de ausencia de control, tendencia a la
explosin o caos. Es sumamente desusado trabajar con padres abusivos que
conspiran y planean acerca del modo de lastimar a los hijos, a menos que se trate
de abusadores sdicos que se sienten satisfechos, realizados, excitados o
elevados a la condicin de seres poderosos gracias al sufrimiento de los nios. La
mayor parte de las veces, los padres se remiten al tratamiento slo cuando una
evaluacin revela la posibilidad de que sea posible ayudarlos.
Como observamos en el Captulo Uno, una serie de factores contribuye al abuso y
el descuido en perjuicio de los nios, aunque rara vez existe una causa y un
efecto nicos y lineales. Si bien la pobreza puede contribuir al estrs, la
frustracin, la clera y la violencia, no todas las personas pobres abusan de sus
hijos, de modo que puede verse en la pobreza slo uno de muchos factores.
Asimismo, aunque la necesidad de poder por lo general es la base del
aprovechamiento sexual de los nios por los adultos, algunos padres que abusan
sexualmente de sus hijos se ven movidos tanto pof la necesidad de relaciones
estrechas y amor y aceptacin incondicionales, como por los sentimientos de
incapacidad.
Una de las primeras tareas clnicas consiste en asegurar la presencia de una serie
de controles externos que contribuyan a mantener la seguridad de los ni os
mientras se desarrolla la terapia. Se imponen controles externos para fijar lmites
definitivos a las formas de conducta abusivas o descuidadas. Pueden aplicarlos
muchos profesionales utilizando una variedad de recursos. Por ejemplo, puede
reclamarse a los padres que lleven a su hijo a un pediatra con el fin de que se
realicen exmenes semanales o mensuales, de modo que una persona
independiente pueda garantizar que el nio no sufre ningn gnero de abuso
fsico. Los clnicos pueden advertir a los padres acerca de la posibilidad de que en
ciertas circunstancias se presente un nuevo informe acerca del abuso que soporta
el hijo. La amenaza de que se retire a los hijos o se condicione el retorno de los
mismos al hogar, puede determinar actos especficos que tal vez corresponda
evaluar.
Los clnicos pueden alentar a los nios a revelar formas especficas de conducta
en el mbito de la familia. Asignar la responsabilidad de la supervisin a los
nios es una actitud problemtica, pero a menudo pue-
de ser una fuente fidedigna de datos valiosos. Puede pedirse a los maestros que
informen acerca de la asistencia de los nios o de su comportamiento en la
escuela. A veces puede establecerse cierto contacto con los miembros de la
familia grande con el fin de que suministren retroaccin acerca de la situacin de
la familia. Siempre se informa de antemano a esta ltima acerca de dicha
supervisin y en ese momento se analizan las posibles reacciones negativas. Si
los miembros de la familia perciben estos controles externos como
temporariamente necesarios, incluso pueden mostrarse dispuestos a modificar su
comportamiento para alcanzar los resultados deseados.
El peligro potencial de utilizar los controles externos es que alguien querr
modificar su comportamiento mientras funcionen los controles, pero esa conducta
ser abandonada una vez que se alcancen las metas. El desafo implcito en el
tratamiento consiste en alentar los cambios de actitud que pueden reforzar el valor
de los nuevos comportamientos. En otras palabras, se abriga la esperanza de que
si la gente puede modificar su conducta a causa de un control externo, quiz
reconozca el valor del cambio y lo incorpore con el carcter de un criterio general.
Por ejemplo, al principio Jack modific la conducta abusiva que manifestaba
contra su esposa porque comprendi que ella poda disolver el matrimonio y se
pararse, una consecuencia negativa que deseaba evitar. Con el tiempo, evalu de
distinto modo sus explosiones de enojo y lleg a la conclusin de que eran intiles
y contraproducentes. Se comprometi a aprender otras formas de resolver sus
emociones, y practic una diversidad de tcnicas nuevas que, segn vio, evitaban
que se encolerizara y se sintiese impotente.
Jack tambin aprendi una leccin interesante acerca de la relacin con su hija.
Cuando ella lleg a
confiar ms en que l no estallara, se permiti adoptar una actitud ms distendida
con respecto a su padre. Cuando ella se expres ms plenamente, pudo
conocerla mejor, y comprob que podan llegar a ser mejores amigos. Advirti que
su hija haba necesitado protegerse de l y sus explosiones de irritacin. Tambin
reconoci que su timidez en realidad era miedo, y admiti dolorido que haba
contribuido al sentimiento general de ansiedad de la nia.
Aunque al principio Jack modific su conducta para evitar una consecuencia
negativa, con el tiempo reconoci que su comportamiento haba provocado mu
cho sufrimiento y ansiedad en su esposa y su hija. Tambin descubri que su
propia clera lo haba llevado a sentirse impotente en su mbito laboral, y haba
contribuido a su frustracin e insatisfaccin. Como resultado de su propia
percepcin, se comprometi a elaborar de distinto modo su clera, y a restablecer
con mejor perspectiva los vnculos con su hija y su esposa.
Mantener abierto el sistema. Las familias abusivas y negligentes tienden a
aislarse; sus miembros a menudo dependen exclusivamente unos de otros, y son
incapaces de establecer relaciones satisfactorias fuera del hogar. Esta
interdependencia puede conducir a adoptar conductas exclusivas o protectoras,
sobre todo de parte de los padres.
Por ejemplo, Jack y Marge se vinculaban con pocos amigos y se mantenan
aislados. Marge revel que al principio de la relacin entre ellos eran mucho ms
so ciables y se complacan en la compaa de otras parejas. "Actualmente",
informaron, "evitamos ver a otras personas". Crean que este cambio estaba
relacionado con el deseo de evitar las manifestaciones explosivas en presencia de
los amigos o de la familia grande. Ahora, nos limitamos a nosotros mismos, e
incluso Tania pa
rece desear que la vida se limite a la casa". En las sesiones de terapia individual,
la actuacin de Tania era repetitiva. A menudo tena una mueca que
representaba a una nia, y que pasaba el tiempo con la madre y el padre, les traa
caf, les lavaba la ropa, incluso les frotaba la espalda. De noche, la mueca se
sentaba en la cama y escuchaba los "ruidos". Dorma slo despus que el padre y
la madre haban conciliado el sueo. Tania formul la idea de que en esa
representacin la niita "viva para lograr que mam y pap fuesen felices", y que
no poda dejarlos solos porque "pueden enojarse y decirse cosas feas".
El comportamiento pretendidamente maduro y angustiado de Tania era el
resultado directo del temor que experimentaba acerca de la posibilidad de que su
ma
dre fuese agredida por el padre, o que la familia "se desintegrara". El aislamiento
de Marge era una actitud autoimpuesta, pero tena un carcter igualmente
protector. La inquietaba la posibilidad de que otros pudiesen percibir el
comportamiento inestable de Jack, y la avergonzaba su incapacidad para
modificar la situacin que afrontaban ella y su familia. Jack pareca satisfecho ante
la perspectiva de mantener en un nivel mnimo los compromisos sociales, y
afirmaba de s mismo que era una persona "fatigada e irritable. Prefera
permanecer en casa y ver televisin antes que hacer muchas otras cosas".
Uno de mis objetivos con los Young fue originar ms flexibilidad en esta familia
aislada, que a menudo se distanciaba de otros que llevaban una vida "mejor" o
"ms fcil". El modo ms sencillo de comenzar era hacerlo con Tania, ayudando a
los padres a encontrar para la nia una actividad que armonizara con su edad.
Ambos padres vean con buenos ojos la idea de que se anotara en las clases de
arte, pues Tania a menudo dibujaba durante horas enteras. Tania tena una actitud
ambivalente con respecto a la asistencia al curso. Pareci entusiasmada con la
posibilidad de concurrir cuando los padres le dijeron que se proponan ir a una
librera a hojear libros mientras Tania asista a las clases. La librera estaba cerca,
y los dos padres dijeron a Tania que les agradaba mucho curiosear en las libreras,
y que los haca muy felices la posibilidad de hacerlo.
Tania pareci dispuesta a asistir a sus clases, pero esgrima una serie de excusas
para evitarlas. La familia y yo habamos comentado las contradicciones de la ni
a acerca de la participacin en actividades adecuadas para su edad, y los padres
prevean su resistencia y se limitaban a adoptar una actitud firme cada vez que se
trataba de concurrir a su curso. Tania regresaba encantada, porque haba
dedicado tiempo a una de sus actividades favoritas, y la enorgulleca la posibilidad
de hacer gala de sus innumerables proyectos artsticos.
A continuacin, Jack y Marge discutieron algo que ambos podan realizar en
conjunto fuera del hogar. Segn se vio, se haban conocido mientras jugaban en
equipos contrarios de bolos, y ese deporte los haba complacido mucho durante
los primeros aos de convivencia.
Jack afrontaba muchas dificultades para encontrar una noche en la cual pudiese
volver temprano del trabajo. Marge no tena tantos problemas, pero la pare
ja discuti bastante para determinar cul sera la noche que cada uno reservara
para el otro. Con el tiempo, comenzaron a practicar una rutina y comprobaron que
les agradaba no slo la mutua compaa sino tambin la presencia de otros
amigos con los cuales jugaban a los bolos. La rutina de los bolos se interrumpi
cierta vez cuando Marge y Jack rieron acerca del modo en que se anotaban los
puntajes. Jack haba sugerido que el mtodo de Marge era "defectuoso", y ella se
haba enojado y avergonzado a Jack. Abordaron esta cuestin
en la terapia y la resolvieron ms o menos de manera satisfactoria; ambos
coincidieron en proponerse mutuamente distintas sugerencias en un mbito ms
privado.
A Marge le agradaban las cualidades sociales recin adquiridas por Tania, y
decidi colocar a la nia en un medio aprovechable de atencin a la infancia, mien
tras ella misma asista a su grupo femenino. Al parecer, en esta situacin exista la
posibilidad de que los nios conversaran acerca de la escuela, los padres, las
tareas y otras cuestiones pertinentes, y as Tania encontr por primera vez "su
mejor amiga" en el marco de esta actividad.
La familia reaccion bien frente a la meta del tratamiento, que consista en abrir el
sistema del grupo familiar y gradualmente realizar esfuerzos para ampliar
sus experiencias, y volverse hacia otros en busca de conversacin, compaa o
apoyo.
Cuando trabajo con familias que incurren en abuso o descuido, otro aspecto se
refiere a la expansin del sistema familiar ms all de los amigos y de la propia
familia hacia los contactos comunitarios. Por ejemplo, alent a Marge y a Jack a
conversar con la maestra de Tania con el fin de que averiguaran cmo se
desempeaba en la escuela. Tambin los induje a mantener contacto con su
profesora de arte, y asimismo con la asistenta responsable de la atencin de los
nios en las reuniones grupales de Marge. No slo es til que los padres se
comprometan en forma activa con la vida de sus hijos, sino que adems este tipo
de contacto permite un mayor compromiso profesional en la vida de la familia, lo
cual es especialmente necesario durante los momentos de estrs. Sobre todo
cuando el foco del trabajo es la seguridad de los nios, cuanto ms elevado el
nmero de profesionales con quienes puedo hablar respecto del progreso de un
nio, tanto mejor. Este contacto pro
fesional ampliado crea un ambiente protector que rodea al nio y a su familia, algo
semejante a una red que se I-nantiene en el mismo lugar, y es valiosa cuando se
trata de disear los futuros esfuerzos de proteccin.
Cuestiones de estructuracin. Como he dicho en el Captulo 2, prefiero comenzar
con evaluaciones individuales, en parte porque los miembros de la familia que
tratan los problemas relativos al abuso, por definicin se sienten estresados,
doloridos y en situacin crtica, y tienden a distanciarse entre s. Por consiguiente,
es po sible que se comporten unos frente a otros aplicando formas inadecuadas,
dainas o degradantes. Dicho comportamiento se manifiesta sobre todo cuando
hay encuentros en que los nios y sus padres estn reunidos. Un argumento en
favor de comenzar con las sesiones de la familia es que los nios probablemente
han escuchado los insultos o las acusaciones que cruzan sus padres antes de
asistir a la terapia, y por lo tanto no se ven influidos por sta. Sin embargo, si no
se establece por separado con los padres una alianza teraputica, el clnico puede
comprobar que es ms dificil imponer lmites a las formas inadecuadas de su
conducta. Es ms probable que los padres acaten las directivas clnicas despus
que han tenido cierta oportunidad de establecer una relacin de respeto y
confianza con el terapeuta.
Adems, si una afirmacin de un nio es lo que ha desembocado en la derivacin
de la familia al tratamiento, las sesiones tempranas de familia pueden dete riorarse
hasta convertirse en acusaciones cruzadas de inconducta o en la sumisin del
nio a una actitud silenciosa. Por estas razones, creo que en la mayora de los
casos es ms eficaz que la realizacin de sesiones integrales de familia se
posterguen hasta despus de haber abordado suficientes entrevistas individuales.
Los colegas formulan de manera consecuente esta pregunta: Un solo clnico
debe tratar de ver a todos los miembros de la familia, incluso a los nios, o es
mejor que un nmero ms elevado de clnicos se comprometa en el caso? En una
etapa temprana de mi formacin aprend que las actitudes rgidas son limitativas e
ineficaces. En uno de mis programas de internado, los terapeutas infantiles slo
podan trabajar con nios; otro profesional atenda a los padres, y la posibilidad de
celebrar sesiones conjuntas eran muy limitadas. Dado mi carcter de interna, se
consideraba que mis pedidos de ver a los padres o a las familias eran irritativos.
Hasta hoy, todava recuerdo a los nios con quienes trabaj, los errores que
comet (vase el Captulo 6) y cun destructivo era atenerse a una serie de
polticas que ahora percibo como resultado de preocupaciones presupuestarias
ms que clnicas.
En la actualidad, mi mejor consejo a los clnicos acerca del modo de decidir a
quines deben examinar en una familia, consiste en realizar una evaluacin rea
lista de nuestras propias habilidades y nuestra disponibilidad de tiempo, as como
la complejidad del caso. Por ejemplo, si un clnico parece versado por igual en la
terapia infantil, la terapia de pareja y la terapia de familia, l o ella probablemente
podr estructurar el tratamiento en el entendimiento de que en el caso est
actuando un solo terapeuta. Adems de evaluar las habilidades clnicas, es
importante reconocer cunto tiempo se necesita para suministrar terapia
individual, de pareja o de familia a todos los miembros del grupo familiar, y
recordar que pueden organizarse las terapias de modo que al tratamiento
individual siga el trabajo con la pareja o las sesiones familiares conjuntas.
Finalmente, los clnicos deben considerar el tipo de problema en cuestin, y
tambin deben determinar si les convendr trabajar en equipo. As como deben
eva
luar sus propias habilidades como terapeutas infantiles o de pareja, tambin deben
reconocer sus limitaciones en las distintas reas temticas. Un terapeuta puede
pensar que posee conocimientos suficientes para trabajar con nios vctimas de
abuso, pero estar poco famarizado con el tratamiento del delincuente sexual, o
con la terapia aplicada a los individuos violentos. En estos casos, puede
considerar la conveniencia de remitir al paciente a alguien que posea dicho
conocimiento experto y coordine el plan de tratamiento con esa perso 2a. En
algunos ambientes profesionales, se dispone de un grupo de clnicos que
suministra tipos especficos de servicio, de modo que incluso aunque se realice
una derivacin, el caso permanece "en el mbito de la casa", y el clnico tendr el
beneficio de trabajar con un colega cercano.
No puedo decir mucho acerca del grado en que estos casos pueden llegar a ser
complejos y gravosos, y con frecuencia prefiero trabajar en el contexto de un
equipo con un coterapeuta. Sucede no slo que el trabajo conjunto alivia las
presiones implcitas en el tratamiento del abuso en perjuicio de los nios, sino que
tambin ayuda a las familias a aprender de las interacciones seguras y no
amenazadoras entre los miembros de un equipo de coterapeutas, al mismo tiempo
que permite que los clnicos amortigen la carga de la adopcin de decisiones
fundamentales acerca de cuestiones de vida o muerte, al ofrecer opiniones
conjuntas.
Pases del tratamiento. Como la meta suprema es detener el abuso y garantizar la
seguridad de los nios, todas las intervenciones crticas giran alrededor de este
intento. La principal prioridad consiste en suministrar la ayuda que necesita el nio
o la persona que ha sufrido lesiones emocionales o fsicas, con el propsito de
restaurar o reforzar los rasgos o las cualidades afec-
tivos y protectores del progenitor no abusivo, y aportar ayuda inmediata y concreta
a la persona que ha abusado.
La mayora de los nios a quienes se ha maltratado se benefician con las
experiencias de la terapia de juego, que les suministra un ambiente seguro, sin exi
gencias, en el cual pueden jugar en libertad y abordar sus inquietudes y
preocupaciones en diferentes modos verbales y no verbales. La duracin de este
tratamiento depende de la respuesta idiosincrtica del nio al abuso, y de la
gravedad del dao infligido. Los terapeutas del juego conducen evaluaciones
globales destinadas a develar las preocupaciones del desarrollo, as como los
problemas afectivos o de la conducta.
Asimismo, los padres no abusivos se benefician con la terapia individual, la cual a
menudo intenta revisar y aclarar las circunstancias que conducen a la aparicin
del abuso en el seno de una familia. Se obtiene informacin histrica acerca de
hechos significativos del desarrollo, experiencias de la niez con la violencia y el
afecto, la seleccin de la pareja, el modo en que se adopt la decisin de tener
hijos, u otros factores pertinentes. Despus, los clnicos pueden adoptar planes de
tratamiento basados en las necesidades actuales del individuo.
Los individuos que abusan o cometen descuido requieren servicios especializados
que suministren educacin, intenten eliminar o remover los obstculos que se
oponen al cambio, consideren las deformaciones cognoscitivas, y tengan mucho
cuidado a la hora de suministrar respuestas de conducta alternativas a las
cuestiones desencadenantes. Adems, la mayora de los individuos que abusan
necesitan estructura y supervisin; por ejemplo, el contexto ms eficaz para
suministrar tratamiento al delincuente sexual, es aquel en que el individuo asiste a
la terapia e informa al servicio que supervisa la libertad vigilada, o cumple una
sentencia.
Los convenios deben ser revisados cada dos meses. El clnico o la familia
necesitan comprobar que se ha rnantenido el foco de la cuestin, y que estn
realizn dose avances. Si es necesario volver a discutir determinados rubros, es
importante hacerlo de inmediato. Tambin observo que los pacientes se benefician
cuando se lleva registro de lo que funciona y de lo que es ineficaz en cada caso.
Estos registros pueden ser revisados en forma peridica en el marco del
tratamiento y al margen del mismo. Es necesario reforzar a menudo yjde manera
explcita las nuevas conductas. Los clnicos deben aprovechar todas las
oportunidades de verbalizar cualquier progreso protagonizado por sus pacientes,
por minsculo que sea, comparando y contrastando las antiguas y las nuevas
formas de conducta.
Finalizacin del tratamiento. S que puedo comenzar el proceso de finalizacin del
tratamiento cuando mis registros indican que los pacientes han cooperado, se han
considerado los problemas, y se han observado cambios en las conductas tanto
en la terapia como al margen de la misma, y parece que las interacciones
familiares han mejorado, a juzgar por los informes individuales y colectivos.
Ciertos cambios son cualitativos ms que cuantitativos, y esta observacin incluye
los aspectos cuya mejor descripcin se resume en palabras como esperanza,
optimismo, confianza y sentimientos de autorrespeto positivo. Estos cambios han
sido comprobados tanto fsica como verbalmente. Los pacientes adultos y los
nios comienzan a mantener el cuerpo ms erguido, a caminar con cierto aire de
seguridad, a asumir riesgos controlados, a formular enunciados orientados hacia
el futuro (por ejemplo "cuando sea mayor", cuando establezca otra relacin"), y
parecera que se enorgullecen de sus logros. Tambin informan que se sienten
ms
cerca de su propia familia, y ms abiertos, ms receptivos, ms sensibles a lo que
proviene de otros. Siempre hablo con franqueza a la gente acerca de la
terminacin del tratamiento, y en esos casos paso revista a los progresos
realizados y propongo un plan para disminuir el nmero de encuentros y fijar una
fecha de finalizacin de la terapia. A veces, como sucede con otros pacientes
genricos, stos retrocedern un poco, pero en el contexto de la resistencia a la
terminacin de la terapia, pueden verse y explicarse estos pasos como objeciones
expresadas en la conducta, a terminar lo que ha sido una relacin teraputica
positiva.
Un mtodo de finalizacin de la intervencin que siempre utilizo es una serie de
sesiones que revisan el pasado, el presente y el futuro. Durante estas reuniones
de familia, se pide a cada persona que diga lo que ha cambiado en ella desde
poco antes de la comisin del abuso. Un nio puede decir: "En ese momento yo
tema contestar a lo que me decan". Un progenitor no abusivo quiz afirme: "Por
entonces yo estaba muy deprimido, y francamente no me agradaba estar en casa.
Cuando me encontraba en mi hogar, me reclua en mi habitacin". Un padre
abusivo poda declarar: "La bebida no es una excusa, pero me senta muy
frustrado y trataba de esquivar la situacin emborrachndome y perdiendo el
sentido. Cuanto ms beba, ms me odiaba a m mismo. Necesito controlar la
bebida, pero lo que es ms importante, necesito resolver la situacin que me lleva
a desear la bebida". Deseo que todos tengan una idea clara de lo que estaba
sucediendo antes que incurrieran en el abuso, y despus asigno rtulos a esas
"banderas rojas", que requieren una vigilancia cuidadosa.
Despus, pasamos al presente, y todos analizan los cambios que cada uno ha
promovido o las lecciones que fueron aprendidas o integradas. El hecho mismo de
concentrar los esfuerzos en el futuro implica no slo
qu clase de crecimiento an pueden desear, sino qu recursos especficos estn
disponibles si surgieran nuevos problemas o preocupaciones. Este foco de
prevencin suele ser fuente de poder para la familia, y tranquilizador para m.
La formulacin del problema del abuso infligido al nio en el marco de una
estructura sistmica permite que los clnicos consideren las necesidades individua
les y colectivas de la familia. La fijacin de un contexto de cambio requiere que el
clnico desarrolle concretamente una actividad til, afronte la resistencia, y
promueva la motivacin interna orientada hacia el cambio. La fijacin de un
contexto incluye la transformacin del individuo en una persona meritoria desde el
punto de vista verbal y fctico. Por consiguiente, realizo esfuerzos para
presentarme como una aliada, y separo mis roles y responsabilidades de los que
corresponden a otros profesionales comprometidos en el caso. Adems, expreso
el mensaje de que la gente tiene derecho a sentirse ambivalente o enojada
cuando se la obliga a someterse a tratamiento. Al principio, evito todas y cada una
de las luchas de poder, y realizo esfuerzos especiales para fortalecer a la familia
de todos los modos posibles, pues llegan al tratamiento en una situacin de
inferioridad. Cuando los padres comienzan a mirarme como aliada, es natural que
la resistencia disminuya.
He comprobado en forma inesperada que la concertacin de encuentros abiertos y
multidisciplinarios, me suministra una oportunidad de defender el caso de mis
pacientes, aclarar las expectativas del organismo, y anticipar los posibles
problemas y soluciones. Durante los encuentros multidisciplinarios, a los cuales
asisten los padres, defino y enuncio lo que se espera de la fa-
milia, quines aportarn qu servicios y quines supervisarn el caso.
Adems, con el fin de presentarme como una persona digna de confianza, me
comunico con los organismos que me han derivado el caso o servicios de protec
cin slo por intermedio de los informes redactados en colaboracin con mis
pacientes. Este proceso parece ejercer una influencia calmante sobre las familias,
que perciben cierto restablecimiento del poder, as como la sensacin de que se
respetan y escuchan sus voces.
Los convenios escritos permiten que los pacientes respeten las directivas
orientadas hacia las metas deseadas. Una meta de los padres puede ser evitar
que el nio sea retirado del hogar, pero la meta incluida en el convenido
especificar los actos o las conductas -las metas del tratamiento- que deben
sobrevenir con el fin de realizar la meta de los padres.
Como consultora en el rea de la violencia en el mbito de la familia, exhorto a los
clnicos a trazar sus planes de manera concreta, a revisarlos en forma peridica
para ver si estn realizndose los cambios necesarios, y a mantener una actitud
flexible frente a las alternativas de la formulacin sobre la base de las reacciones
de la familia. Adems, la priorizacin de las necesidades del tratamiento
concentrando los esfuerzos en la seguridad, el hecho de garantizar los controles
externos, y la formulacin de observaciones directas, as como el refuerzo de las
nuevas formas de conducta, son elementos importantes de esta tarea.
La finalizacin de la terapia se ejecuta del mismo modo que comienza el
tratamiento: con una explicacin clara de lo que el clnico ve y comprende, con un
plan
dirigido a la disminucin del contacto clnico, y con una revisin de los servicios de
apoyo disponibles en el futuro.
CAPITULO 5
Evaluacin de la disposicin de la familia para la reunificacin
en colaboracin
con Monica Roizner-Hayes
Como se examin en el Captulo 1, entre los factores originales inherentes al
tratamiento dispensado a las familias que abusan, se cuenta la probabilidad de
que se pidan al clnico opiniones profesionales acerca de cuestiones profundas,
por ejemplo la oportunidad en que debe separarse a los nios de sus padres, o
reunirlos con ellos, y si conviene hacerlo; cmo determinar si un progenitor
abusivo ha cambiado realmente; cul es el efecto en las vctimas de la convivencia
con los progenitores que antes se mostraron abusivos; cunto tiempo puede
mantenerse a los nios en hogares adoptivos que no poseen condiciones de
permanencia; y cules son los casos en los cuales la reunin es adecuada o est
contraindicada. Los profesionales que trabajan con familias que abusan afrontan
estos sugestivos problemas, que constituyen un desafo para ellos. Por desgracia,
existen pocos criterios cuando se trata de resolver estas difciles decisiones, y no
existen instrumentos estandarizados que midan con exactitud la disposicin de los
progenitores a desempearse como padres seguros y adecuados.
Cuando se aporta tratamiento a las familias que abusan, deben desarrollarse las
metas de la terapia al
mismo tiempo que se contemplan las inquietudes lega_ les y relacionadas con el
bienestar. Por ejemplo, si se convierte a los nios en individuos dependientes del
tribunal, puede obligarse a los padres a que participen el, la terapia, como
condicin para la reunin. Por consiguiente, los planes de tratamiento priorizan las
metas por referencia a la reafirmacin de la seguridad de los nios, la reduccin
de los factores de riesgo, y la enseanza de roles seguros y adecuados en el
marco de la funcin de los padres. Si los padres cooperan con el tratamiento y
realizan progresos, el tribunal puede reasignarles la responsabilidad del cuidado
de sus hijos. Si los padres no quieren o no pueden participar en el tratamiento, y
sus formas de conducta peligrosas continan inclumes, el tribunal puede retener
la custodia de los nios, y en los casos extremos de falta de acatamiento de los
padres, puede adoptar medidas para poner fin a los derechos de los progenitores.
Como lo ha demostrado este libro en el curso de sus pginas, el aporte de
servicios de tratamiento a las familias abusivas es un verdadero desafo. Como si
se tratara de complicar ms las cosas, en el servicio social, la estructura de
aplicacin de la ley o los sistemas judiciales existe cierta polaridad de la opinin, la
poltica general y la orientacin, en aspectos que a menudo se superponen en
parte y otras veces parecen excluirse mutuamente.
DESARROLLO HISTORICO
DE LOS ESFUERZOS DE REUNION
El movimiento en defensa de las vctimas se desarroll con la ideologa feminista
(Herman, 1981, 1992) y concentr los esfuerzos en todas las formas de violen cia
contra las mujeres y los nios, incluyendo el maltra
EVALUACION DE LA DISPOSICION DE... 251
to fsico, el abuso y la explotacin sexuales, la violencia dornstica y la violacin.
En la prctica clnica, los abogados de las vctimas subrayan la necesidad de
salvaguardar los derechos y las necesidades de los nios, buscando sobre todo
proteger su seguridad fsica y emocional, incluso si esa actitud implica separarlos
de manera permanente de sus padres abusivos. Los defensores de los nios
creen que estos deben verse liberados de la obligacin de perdonar a los padres
que los han maltratado, y de reconciliarse con ellos, sobre todo en los casos de
incesto.
En cambio, la doctrina de la preservacin de la familia se basa en la conviccin de
que la familia biolgica es la unidad preferida de crianza de los nios, y de que
la mayora de las familias pueden atender a sus hijos si se las ayuda como es
debido (Fritz, 1989; Maluccio, Waarsh y Pine, 1993). Quienes se inclinan por la
preservacin de la familia tratan de mantener la integridad de esta forma en casi
todos los casos, basndose en el supuesto de que el aumento del apoyo y la
remocin de los factores estresantes pueden permitir que los miembros de la
familia convivan en condiciones de seguridad.
El conflicto de prioridades entre la defensa de las vctimas y los movimientos de
preservacin de la familia ha logrado que el anlisis objetivo de los problemas en
cuestin sea sumamente difcil. La escasa investigacin pertinente que est
disponible deja a los profesionales desprovistos de pautas de base emprica para
prever los riesgos y adoptar decisiones orientadas hacia la reunificacin. Como
resultado de los sentimientos intensos suscitados por el problema del abuso
cometido en perjuicio de los nios por los responsables, y ante la escasez de
informacin objetiva que oriente las decisiones, pueden aparecer opiniones
polarizadas entre los profesionales comprometidos en el tratamiento de las
familias abusivas.
Juntral se* j
La necesidad de modelos especficos
De acuerdo con la legislacin actual, existen en los Estados Unidos criterios que
regulan la intervencin oficial en las familias en que los responsables incurren en
abusos o descuidos fsicos o sexuales en detrimento de los nios. Este mandato
es parte de la Ley de Bienestar de la Niez y Asistencia a la Adopcin (Child
Welfare and Adoption Assistance Act) sancionada en 1980 (P.L. 96272), que
requiere que los gobiernos realicen esfuerzos razonables para reunir a las familias
separadas. Esta legislacin requiere que el estado especifique los problemas que
originaron la separacin, y enumere las condiciones que los padres deben
satisfacer con el fin de que los hijos sean devueltos a su cuidado. Tambin se
encarga al Estado la obligacin de ayudar a los padres a ejecutar estas tareas
(Pence, 1993). La ley dispone que los jueces que entienden en los casos de abuso
infantil determinen si los encargados de los servicios de proteccin al nio han
hecho todo lo posible para proteger a los nios en el hogar antes de separarlos de
l.
La Ley de Bienestar de la Niez de 1980 fue sancionada para responder a la
comprensin de que el sistema de padres adoptivos destinados a proteger a los ni
os y suministrar cuidado alternativo temporario hasta que las familias pudieran
reunificarse, padeca graves defectos. La vigilancia del sistema de bienestar
practicada por grupos independientes como la Liga de Bienestar Infantil observ
que no poda garantizarse estabilidad y seguridad a los nios en el sistema de
atencin a cargo de encargados transitorios. Las observaciones de este grupo
indican que el hijo en custodia promedio cambia de lugar cinco veces, y que si los
nios permanecen al cuidado de tutores ms all de los dieciocho meses, es
probable que "deriven" de un hogar tutor a otro hasta la mayora de edad. Se
propusieron
muchas reformas a la Ley de Bienestar de la Niez que despus fueron aplicadas,
incluso las revisiones judiciales y departamentales peridicas de los nios en
custodia.
A pesar de las metas explcitas y la influencia positiva del movimiento, es
necesario contemplar varias cuestiones en relacin con la preservacin de la
familia. Por ejemplo, en los casos de abuso sexual, el ndice de xitos en el
tratamiento de los victimarios es bastante limitado (Finkelhor, 1987; Pence, 1993).
Asimisrro, no hay pruebas que confirmen el supuesto de que los beneficios de la
reconstitucin de la familia sobrepasan a los riesgos que amenazan a las vctimas
infantiles. En los casos de abuso sexual, la reincidencia a menudo se manifiesta
muchos aos despus de haber concluido el tratamiento (Finkelhor, 1987, pg.
237). Sin embargo, se han realizado escasos estudios longitudinales; por
consiguiente, en el momento actual se ignora en qu medida se repite el abuso
sexual, y cmo funcionan a la larga los nios de quienes se abus (Pence, 1993).
Se requieren estudios de seguimiento que suministren informacin crtica acerca
de los procedimientos de decisin referidos a la reintegracin familiar.
Esto significa prestar especial atencin a los casos de abuso sexual, dada la
evidencia existente acerca del hecho de que algunos infractores incestuosos
exhiben preferencias sexuales muy arraigadas con respecto a los nios, y abusan
de ellos tanto en el hogar como afuera (Abel y otros, 1987). Los esfuerzos de
reunificacin pueden asegurar que los nios que residen en el hogar estn
seguros, pero tambin pueden suscitar la falsa ilusin de que se ha tratado de
manera debida el problema. Aunque hay una serie de informes de investigacin
que se refieren al tratamiento exitoso de los individuos que cometen abusos
sexuales, "algunos ofensores no se prestan a la terapia, y no existen tcnicas
dignas de confianza para determinar quines son tales infractores" (Finkelhor,
1987, pg. 237). Por consiguiente, es imperativo que los esfuerzos de tratamiento
se realicen con prudencia, teniendo en cuenta la seguridad de los nios en cada
momento dado.
Se han identificado otros problemas relacionados con la legislacin
norteamericana de preservacin de la familia. La Ley de Bienestar de la Niez y
Asistencia a la Adopcin de 1980 no diferencia entre distintas formas de abuso
cometido en perjuicio de los nios, y no atina a distinguir los niveles o las
categoras de maltrato infantil.
Diferencia entre las
distintas formas de abuso de los nios
Los criterios y las intervenciones acerca del maltrato infligido a los nios se han
basado en lo que Gelles (1992) denomina los modelos del "punto decisivo" y el
"dficit". El modelo del punto decisivo se basa en la idea de que se agravan las
causas estresantes y los problemas hasta que un "punto decisivo" transforma a un
padre considerado en un progenitor incontrolablemente colrico o agresivo. El
modelo del "dficit" supone que algunos adultos carecen de recursos personales,
sociales o econmicos para alcanzar la condicin de padres eficaces, y que la
incorporacin de alternativas puede ayudarlos a convertirse en custodios
adecuados y competentes de sus hijos. Es evidente que estos modelos se ven
desbordados por la necesidad de priorizar la seguridad de los nios, de modo que
cuando ellos corren peligro inminente de sufrir nuevos abusos, se aportan los
servicios de apoyo mientras los padres sustitutos cuidan a los nios en
condiciones seguras.
Como ilustr en pginas anteriores de este libro,
las intervenciones tpicas referidas a los padres abusivos incluyen el apoyo, la
gua y la educacin, y los esfuerzos para ayudar a los padres a identificar, dirigir y
afrontar con ms eficacia los factores estresantes internos y externos. Los
programas de ayuda y cuidado del descanso de los padres, las intervenciones
tempranas como las que se obtienen con ciertos proyectos de iniciacin en las
tareas de creacin de la familia que comienzan despus del parto, los sistemas de
autoayuda, las organizaciones de defensa del hogar o el asesoramiento ms
formal, y el entrenamiento de los padres, tambin pueden ser tiles para reducir
algunas formas de abuso, incluida la negligencia. Y sin embargo, para que sean
eficaces, es necesario aportar otra dimensin de los servicios.
Las intervenciones exitosas en los casos severos de maltrato y descuido fsico, y
del abuso sexual en el mbito de la familia, en su forma tpica suelen incluir un
perodo de separacin entre los nios de quienes se abusa y los padres abusivos,
de evaluacin especializada y tratamiento a los nios que soportan el abuso, de
evaluacin especializada y tratamiento de los padres abusivos y no abusivos, y de
estrategias de visitas y reintegracin que dependen de la evaluacin integral del
funcionamiento y el progreso de los miembros de la familia por referencia a los
objetivos especificados (OConnell, 1986; Orenchuk-Tomiuk, Matthey y Pigler
Christensen, 1990; Orten y Rich, 1988; Roizner-Hayes, 1994; Smith, 1994;
Trepper y Barrett, 1989).
Un problema frecuente en las iniciativas de preservacin de la familia ha sido la
tendencia de las mismas a extrapolar sencillamente las intervenciones utilizadas
en el tratamiento del abuso y el descuido fsico para aplicarlas a la terapia del
incesto. Esta especie de aplicacin "universal de un mtodo a todas las
situaciones de intervencin" (Gelles, 1994) a menudo determina
que los nios se vean amenazados por graves riesgos. Un enfoque ms eficaz es
que los clnicos se familiaricen con los programas y los modelos de tratamiento
que incluyen intervenciones exitosas, por ejemplo el mtodo de Meinig y Bonner
(1990) para tratar a las familias incestuosas.
Diferencias en el marco
de tipos especficos de abuso
Al margen de la naturaleza o la severidad del abuso, los actuales criterios de
proteccin al nio suponen que la preservacin de las familias (impidiendo la sepa
racin, o si se llega a esa situacin, reconstituyndolas a la mayor brevedad
posible) es la meta preferida. Pero la literatura especializada indica que hay
categoras diferentes de abuso y de abusadores (Chaffin, 1994; Filkelhor, 1984;
Wolfner y Gelles, 1993), y que las intervenciones deben variar de acuerdo con la
naturaleza y severidad de la ofensa. Roizner-Hayes (1994) estudi las reacciones
profesionales frente a la reunificacin y comprob que la mayora de los
encuestados crea que la reunificacin no deba ser una alternativa en los casos
de abuso severo.
El concepto de la existencia de subcategoras de abuso fue introducido por
Wolfner y Gelles (1993), cuyo estudio nacional acerca de la violencia contra los ni
os demostr que los padres que provocaban daos graves o letales a sus hijos
correspondan a categoras distintas de los padres cuyo maltrato no implica
perjuicios que puedan amenazar la vida de sus hijos. Existen distintas categoras
de ofensores tambin por referencia al abuso incestuoso (Chaffin, 1994; Finkelhor,
1984). Algunos individuos molestan a los nios en respuesta al estrs o la
oportunidad; otros son depredadores com
pulsivos de los nios. Algunos atraen a los nios mediante un trato especial y
ciertas recompensas; otros utilizan el miedo, la fuerza o las amenazas.
POR QUE ES NECESARIA LA SEPARACION?
Muchos profesionales cuestionan la necesidad de separar a miembros de la
familia despus de haberse identificado el abuso. Aunque es ms fcil "ver" el
dao
infligido mediante el abuso fsico o el descuido, en los casos de incesto las
opiniones acerca de lo que debe hacerse (sobre todo con respecto a la instalacin
del nio fuera del hogar) difieren mucho. Algunos profesionales arguyen que si
bien las vctimas desean que el abuso cese, ello no necesariamente significa que
sus abusadores deben ser eliminados del hogar, pues no desean soportar la carga
financiera sobre los recursos de la familia que es consecuencia de la separacin
forzosa (Giarretto, 1982).
Es interesante observar que estos argumentos no ocupan un lugar destacado
cuando se ha castigado fsicamente a los nios. Por supuesto, los nios que han
soportado abuso fsico desean que cese ese maltrato, pero no quieren que se
sancione a sus padres, y a menudo, a causa de la adaptacin impropia de la
reversin de roles, los nios de quienes se abus se preocupan constantemente
de sus padres abusivos si se los separa de ellos.
La separacin es una medida de seguridad destinada a proteger a los nios tanto
del abuso franco (incidentes concretos) como del abuso encubierto (emocio nal).
Es preferible que a los nios de quienes se ha abusado se les permita permanecer
en el hogar, y que sean los padres quienes deban retirarse (Berliner, 1986;
Herman, 1981; Meinig y Bonner, 1990; OConnell,
1986), sobre todo cuando existe una persona que cuida y tiene carcter funcional,
capacidad para proteger y una actitud adecuada. Sin embargo, a menudo tambin
se separa del hogar a los nios cuando los abusadores rehsan salir o no puede
confiarse en que lo hagan, o cuando los padres no abusivos no quieren o no
pueden garantizar la seguridad de sus hijos. Pedir a los padres abusivos que
abandonen el hogar es ms justo que desorganizar la vida de los hijos situndolos
en ambientes con los cuales no estn familiarizados, un gesto que a menudo
puede ser considerado benigno, pero que en realidad puede resultar traumtico
para los nios que ya estn lesionados. Pedir (o imponer) que los abusadores
abandonen el hogar descarga la responsabilidad sobre el adulto que abusa, y
refuerza las consecuencias negativas de su comportamiento. La remocin del
hogar puede suministrar incentivos para el cambio, si los cambios se estipulan
como condiciones para su retorno al hogar (Berliner, 1986). La separacin tambin
es necesaria para crear condiciones adecuadas para la evaluacin y el tratamiento
individual de los diferentes miembros de la familia.
Al evaluar al progenitor incestuoso, es importante determinar " la extensin precisa
de la desviacin, las posibilidades de depredacin y el grado de compulsin del
comportamiento ofensivo" (OConnell, 1986, pg. 376). Al evaluar la condicin en
que se encuentra el nio que ha sido vctima, la experiencia clnica sugiere que
puede estar contraindicado alentar a los nios a revelar el posible abuso sexual si
despus estn obligados a volver a casa con el progenitor que presuntamente
abus de ellos. Cuando las evaluaciones del abuso sexual se realizan mientras el
nio vive en el hogar del ofensor incestuoso, aumentan las posibilidades de que
haya falsas negaciones, o de que la vctima se desdiga. Los profesionales que
trabajan con familias abusi
vas han aprendido que dejar a los nios en contacto con los padres abusivos es
inadecuado por una serie de razones. Incluso despus que se revela el abuso y se
trata al abusador, el acceso a los nios determina un elevado riesgo de que haya
nuevos abusos. En el abuso sexual, las pautas de excitacin no cambian ni
pueden ser controladas con facilidad; en el caso de la violencia fisica, es dificil
reducir la tendencia impulsiva y la clera; en los casos de descuido, muchas veces
es difcil ensear a los padres a manifestar instintos adecuados en tanto que
progenitores, pues muchos padres negligeri tes son personas ms o menos
incapacitadas (por las drogas, los problemas fisicos o mentales, el mal
funcionamiento general o la extrema inmadurez). Permitir que los abusadores
permanezcan en el hogar implica descargar un peso excesivo sobre los nios
victimados, sobre otros nios de la casa, y sobre los padres no abusivos, que
pueden verse en el papel de perros guardianes renuentes o ineficaces.
Ms an, cuando el abusador permanece en el hogar, no se destaca bastante el
hecho de que es el responsable del 100 por ciento de las trasgresiones. En es tas
circunstancias, los nios maltratados pueden pensar que en realidad no sucedi
nada como resultado de su "arriesgada" revelacin, que el delito no fue
importante, o que ellos son los culpables o merecan la agresin infligida.
Finalmente, los profesionales pueden usar la separacin como un modo de influir
para alentar el cambio en el abusador y el sistema de la familia. El rgimen de
visitas y la reintegracin pueden llegar a ser incentivos para los miembros de la
familia que participan en el tratamiento, y llevarlos a modificar la dinmica que
contribuy a la existencia del abuso.
FORMULACION DE RECOMENDACIONES ACERCA DE LA REINTEGRACION
La reunificacin es un proceso de contacto cada vez ms intenso entre los nios
de quienes se abus, los abusadores y otros miembros de la familia que son parte
del plan de encuentros breves y supervisados, orientado hacia un sistema de vida
menos restrictivo que garantice la seguridad fisica y emocional de todos los nios
y de la familia. Las etapas previas a la reunin tienen dos finalidades: permitir que
los miembros de la familia restablezcan el contacto en las condiciones ms
seguras posibles, y facilitar el diagnstico, al permitir que las interacciones del
progenitor y el nio sean observadas y evaluadas por profesionales entrenados.
La reconstitucin de las familias abusivas requiere que los profesionales
determinen el riesgo de que continen los abusos fsicos y emocionales. La
reintegracin prematura puede forzar a los nios a vivir en estado de
hipervigilancia y angustia, perjudicando su capacidad para recuperarse de los
efectos del abuso. Cuando se devuelven los nios al seno de familias incestuosas
sin que existan cambios suficientes en las actitudes, las conductas y las
interacciones de la familia, pueden verse presionados con el fin de que finjan que
jams hubo abuso, o tal vez se juzguen incapaces de impedir la recurrencia de la
dinmica del abuso. Los sentimientos de culpa, de vergenza y de
responsabilidad, observados generalmente en los nios de quienes se abusa,
pueden verse exacerbados si se realiza la reunin de la familia y directa o
indirectamente se culpa al nio del abuso sufrido o la desorganizacin producida.
Los nios de quienes se ha abusado pueden sentir que carecen de apoyo y de
valor personal, y quiz se tornen angustiados y dbiles por la carencia de afecto y
aliento.
Determinacin del nivel
de preparacin del padre no abusivo
La reaccin del padre no abusivo ante la identificacin del abuso cometido en
perjuicio del nio es la clave del futuro de la familia. El padre no abusivo debe de
cidir si mantendr una relacin con el abusador, o se separar del mismo en forma
temporaria o permanente. En algunos casos, el progenitor no abusivo quiere
esforzarse para reconstruir su matrimonio o la relacin. Si este objetivo es realista
y el deseo de reconstituir la relacin no perjudica los intereses del nio, puede
concebirse la reunificacin como una meta del tratamiento.
El destino de los nios de quienes se abusa depende mucho de la capacidad del
progenitor no abusivo y de su disposicin a impedir que el nio se perjudique y a
aportar una accin protectora definitiva cuando tal actitud se justifique. Un ejemplo
vvido de una familia en la cual la reunin fue una meta explcita pero poco
realista, fue cierto caso de violencia domstica crnica en el cual la esposa haba
sido golpeada repetidas veces, tratada por mdicos que la indujeron a abandonar
el hogar, convencida de modo que creyese que el abuso se interrumpira, y
golpeada de nuevo varias veces. Esta madre se haba dicho a s misma muchas
veces que si el marido castigaba a su hija ella no vacilara en marcharse. La
primera vez, y despus la segunda, en efecto fue a un refugio, y complaci al
servicio de proteccin con su decisin de conseguir empleo y prepararse para una
separacin permanente; pero la madre no pudo abstenerse de permitir que el
marido entrase en la casa; aunque movida por la preocupacin relacionada con su
hija slo le permita entrar durante la noche. Con el tiempo, cuando de nuevo se
convenci de que l haba cambiado, le permiti pasar cada vez ms tiempo en la
casa, mientras aseguraba a los servicios
de proteccin y a su terapeuta que ya no vea a ese hombre.
La terapeuta que atenda a la nia en la sala de juegos comenz a preocuparse
por su paciente cuando la pequea comenz a mostrar angustia y un compor
tamiento agresivo despus de un perodo de estabilizacin. Ms tarde, la nia le
confi que haba monstruos en la casa durante la noche, y que esos seres
gritaban y aullaban. La nia no necesit mucho tiempo para descubrir que era su
padre, cuyas visitas nocturnas le suscitaban intensa inquietud.
A pesar del hecho de que la madre amaba a su cnyuge y deseaba ayudarlo, y de
que estaba sinceramente preocupada por el bienestar de su hija, en este caso
la reunificacin no era razonable ni segura. La drogadiccin del padre, unida a su
renuencia a procurar o mantener la recuperacin, creaba una situacin muy
insegura para la madre y la hija. Con el tiempo, se deposit a la nia en el hogar
de una familia de custodia, y fue esta accin la que permiti que la madre
afrontase la realidad de su situacin. Tironeada por el sufrimiento provocado por el
hecho de que se vea separada de su hija, la madre pudo concentrar los esfuerzos
en efectuar los cambios que les permitiran reunirse.
Determinacin de la disposicin del nio de quien se abus
Los nios de quienes se abusa tambin deben querer y poder informar los
comportamientos inadecuados o conflictivos. La disposicin para reconstruir la
familia
exige un caudal extraordinario de trabajo concentrado en la autoproteccin de los
nios, incluso la existencia de planes de proteccin claros y realistas, el acceso a
las personas que pueden ayudar y la capacidad (segn
se mencion en el Captulo 4) de identificar y describir los signos de advertencia. A
veces, los nios adquieren un sentido exagerado de su propio poder e imaginan
que podrn afrontar el abuso futuro. Consideremos el siguiente ejemplo, en el cual
un varn de ocho aos de quien se abusaba sexualmente conversa acerca de la
prevencin con la doctora E. Gil:
TERAPEUTA: Bien, no crees que tu pap volver a tocarte en tus partes ntimas.
NIO: No. Dijo que no lo hara. Y no lo har.
TERAPEUTA: Entonces, crees que no lo har porque as lo dijo.
NIO: En efecto.
TERAPEUTA: Recuerdas la ocasin anterior en que prometi contenerse?
NIO: S.
TERAPEUTA: Hblame de eso.
NIO: Fue cuando el asunto era secreto. TERAPEUTA: Y qu sucedi?
NIO: [Murmura al odo de la terapeuta] Prometi que no volvera a hacerlo, y
luego lo hizo.
TERAPEUTA: Qu pensaste entonces? NIO: Minti.
TERAPEUTA: Y qu sentiste? NIO: Tristeza.
TERAPEUTA: Tristeza? NIO: As es.
TERAPEUTA: Hubo otras reacciones?
NIO: [Murmura de nuevo al odo de la terapeuta] Una especie de enojo.
TERAPEUTA: Una especie de enojo. Eso es lgico. Tu pap falt a su promesa y
t estabas triste y un poco enojado.
NIO: As es.
TERAPEUTA: Qu podras hacer si tu pap falta de nuevo a su promesa?
NIO: Ahora no lo har. Esto ya no es un secreto. TERAPEUTA: Oh, de modo que
ahora otras personas lo saben. Ya no es un secreto.
NIO: S.
TERAPEUTA: Comprendo. Me pregunto qu sucedera si l falta de nuevo a su
promesa, aunque ahora no es un secreto.
NIO: Mam dice que yo debera morderlo all abajo. TERAPEUTA: Tu mam
dice que- deberas morderlo. Bien, de eso no estoy muy segura. Qu te parece?
Nio: Eso lastimara a mi pap.
TERAPEUTA: Y qu crees que podras hacer? Nio: Darle un puntapi.
TERAPEUTA: De modo que tenemos dos cosas que podras hacer para
rechazarlo. Pensaste en otras cosas? Nio: Gritar.
TERAPEUTA: Aj. Podras gritar. Qu diras?
Nio: Pap, basta. Prometiste que no volveras a hacer eso.
TERAPEUTA: De modo que recordaras a tu pap que hizo una promesa.
NIO: S.
TERAPEUTA: Y qu ms?
Nio: Ahora estoy cansado. Ya no puedo pensar ms en esto.
TERAPEUTA: Muy bien, de todos modos ya trabajaste bastante. Hablaste acerca
del modo de defenderte. Conversaremos con tu mam y tu pap acerca de esto,
de modo que quiz pienses en otras ideas.
NIO: Muy bien, ahora podemos dibujar?
Con el propsito de que los clnicos confen en que el nio de quien se abus
antes tiene conceptos integrados acerca de lo que l o ella podran hacer o decir si
de
nuevo existiera abuso, es posible que se vean obligados a insistir y a repetir el
tema durante algunas sesiones, lo cual llevara a los padres a agregar informacin
importante. Como todas las formas de abuso tienden a manifestarse en el
contexto del secreto y la negacin, estas conversaciones francas crean una
atmsfera saludable, que influir de manera positiva sobre las interacciones de la
familia.
La reunificacin est contraindicada si los nios continan exhibiendo sntomas
relacionados con el abuso o carencia de estabilidad emocional. Si se quier
reemprender la unin, los nios deben sentirse cmodos en presencia del
progenitor abusivo. Los signos de incomodidad o aprensin extremas o crnicas
deben ser evaluados cuidadosamente tanto por los clnicos como por los padres.
Al mismo tiempo, es poco realista esperar que los nios que se han visto
separados de sus padres se sientan plenamente contentos en lo inmediato. Es
posible que haya cierta torpeza inicial o incluso un comportamiento fingido, en
cuyo caso es fundamental observar la capacidad de los padres para demostrar
conocimiento, sensibilidad y capacidad de reaccin frente a las conductas de sus
hijos. Si los padres perciben la incomodidad o la aprensin de sus hijos como un
signo de rechazo que provoca su ira o su resentimiento, nos encontramos con
indicios de mal pronstico referidos al mejoramiento del desempeo de los padres.
De manera inversa, los padres que adoptan una actitud emptica y se esmeran
para atenuar la angustia de sus hijos, estn demostrando una disposicin positiva
en tanto que padres, sobre todo si los cambios se originan en variaciones internas,
en contraposicin a los esfuerzos destinados a impresionar a los evaluadores.
Finalmente, aunque hemos mencionado la importancia que reviste considerar los
deseos del nio, basar-
se en ellos con exclusividad tiene carcter problemtico. Los nios de quienes se
ha abusado parecen manifestar una lealtad especialmente intensa hacia los
padres abusivos, quiz porque anhelan el amor y la aprobacin que ellos pueden
dispensarles. Los profesionales deben considerar las afirmaciones de los nios en
relacin con otros factores, por ejemplo el nivel y el tipo de adhesin (el nio se
siente seguro o inseguro), sus reacciones frente a la separacin y las visitas, y la
posibilidad de realizar arreglos de vida diferentes que tengan carcter protector
(por ejemplo, la relacin con los parientes o la adopcin).
Las visitas
Las visitas constituyen un componente esencial de la evaluacin y el planeamiento
referidos a la reintegracin. Como todas las decisiones importantes que com
prometen a ms de un miembro de la familia, es importante que las decisiones
acerca de las visitas sean parte de un plan coordinado de todos los profesionales
que participan en el problema. Los cambios sobrevenidos en la estructura de las
visitas, la evaluacin del riesgo, y la revisin de las visitas mismas no deben
ejecutarse sin el aporte de todos los involucrados que estn en condiciones de
observar las interacciones de la familia y suministrar informacin pertinente. Con
mucha frecuencia los tribunales, el personal de los servicios de proteccin o los
terapeutas formulan recomendaciones o adoptan decisiones sin consultar a las
partes que quiz tengan acceso a la informacin que sugiere la existencia de
problemas, o de riesgos, o inversamente a las experiencias positivas relacionadas
con las visitas.
A menudo es aconsejable que los encuentros entre los nios de quienes se abus
y los padres abusivos se
suspendan mientras se practique una evaluacin. Incluso si las visitas estn
supervisadas, el contacto con el supuesto abusador durante un perodo de
evaluacin puede aumentar de manera significativa la posibilidad de evaluaciones
en las cuales no se realizan revelaciones o las revelaciones aparecen seguidas
por rectificaciones.
Existe una gama de opciones referidas a los encuentros entre los padres abusivos
y sus hijos. La visita puede estar supervisada por un miembro de la fami lia o por
un profesional, y puede realizarse en una serie de ambientes distintos (por
ejemplo, la oficina del servicio de proteccin a la infancia, el consultorio del
terapeuta, un centro destinado a permitir las visitas, o el hogar de un pariente), de
acuerdo con lo que se indica clnicamente. Deben suspenderse las visitas si hay
sospechas en el sentido de que determinan un efecto negativo sobre la situacin
mental del nio, en los casos en que ste se resiste, si el progenitor no respeta las
normas que rigen las visitas (por ejemplo, si conversa de temas delicados, o
mantiene un contacto fsico inadecuado), o si hay alguna manifestacin de
intimidacin.
Los supervisores que vigilan las visitas deben tener adecuada experiencia para
dirigir estos momentos, y deben saber especficamente qu es una interaccin de
seable y otra indeseable entre el progenitor y el hijo. En el curso de nuestro
trabajo, hemos conocido a supervisores que parecan indiferentes a sus
responsabilidades y que posean una comprensin limitada de sus roles y
responsabilidades, con lo cual ofrecan a los abusadores la oportunidad de aislar a
los nios, hablarles sin que otros pudiesen escucharlos, o participar en un
contacto fsico sugestivo o coercitivo.
En contraste, hay supervisores adiestrados que saben muy bien que estn
desarrollando una tarea importante, que supervisan las comunicaciones verbales y
no
verbales, as como las interacciones positivas o negativas entre los padres y los
hijos. Los supervisores instruidos estn dispuestos a intervenir en el acto, y
confian en que podrn imponer lmites a las conductas inadecuadas o
sospechosas, cuando tal cosa sea necesaria.
En el Captulo 4 hemos examinado la necesidad de utilizar la observacin directa
de la relacin progenitor-hijo como una medida de diagnstico y tambin para
calibrar el progreso teraputico. Cuando los miembros de la familia se preparan
para la reintegracin, es esencial observar el trato entre los nios de quienes se
abus y sus progenitores que antes eran abusivos. Durante estas observaciones
teraputicas, los clnicos observan y documentan el afecto y el comportamiento del
nio (por ejemplo, exhibe un comportamiento sexualizado?), y tambin las
respuestas de los progenitores frente al hijo. Si el nio se muestra desafiante,
incmodo, o angustiado o erotizado, qu dice o hace el progenitor como
reaccin? y, adems puede afirmarse que las reacciones de los padres son
adecuadas, o inadecuadas, o indicativas de la existencia de reas de problemas?
Yo (Gil) estaba dirigiendo visitas supervisadas, y observando a travs de un cristal
espejado. Aunque tanto la asistenta social como yo habamos recomenda do que
no hubiese contactos durante un dilatado perodo, el tribunal haba exigido que se
realizasen visitas supervisadas bajo mi atenta vigilancia. De pronto, el nio de
cuatro aos extendi la mano y la cerr sobre la entrepierna del padre, y el padre
se ech a rer y aferr la entrepierna del nio. Esta interaccin fue un episodio
fugaz. Irrump en la sala donde se realizaba la entrevista, tom la mano del nio y
les dije a ambos que no estaba bien que cada uno tocase la entrepierna del otro.
El padre respondi que estaban ,jugando", pero en
la sesin individual que mantuve con l ms tarde le seal que ese tipo de juego
era precisamente el que desencadenaba sus juegos" sexuales ms explcitos con
el hijo. La incapacidad del padre para reaccionar frente al nio imponiendo lmites,
y el hecho de que minimizara mi intervencin, cuando pareci sorprendido de que
yo considerase extraa la conducta de tocarse, fueron banderas rojas que
indicaban el limitado progreso del padre.
Una situacin distinta se produjo con otro progeni-, tor que mantena con su hijo
un encuentro supervisado: en una suerte de contraste sorprendente, cuando el ni
o cerr la mano en la entrepierna del padre, ste sostuvo las manos del nio
entre las suyas, y le dijo con expresin serena y seria que no estaba bien que
tocase los lugares ntimos del padre, agregando que l no lo tocara tampoco de
ese modo. En este caso, el padre interpret el contacto que el nio practicaba
como un modo de pedir que se le impusieran lmites y se le ratificase que su pap
no volvera a tocarle los genitales. La respuesta de este padre era muy adecuada,
y cuando ms tarde habl individualmente con l, dijo que haba ensayado con su
terapeuta de qu modo reaccionara si su hijo incurra en contactos inadecuados.
LOS PROGRAMAS DE REINTEGRACION: ETAPAS Y ESTRUCTURA
Los riesgos representados por el restablecimiento de la relacin entre el nio de
quien se abus y el progenitor abusivo no pueden exagerarse (Meinig y Bonner,
1990). Una serie de programas han elaborado pautas de reunificacin con el fin de
reducir los riesgos de nuevos abusos (Giarretto, 1982; Meinig y Bonner, 1990;
OConnell, 1986; Server y Janzen, 1982; Trepper y Ba-
rrett, 1989). Es tpico que estos programas estn bastante bien estructurados, y
que definan las etapas del tratamiento y las condiciones que permitirn que una
familia avance hacia la reunificacin. Por ejemplo, OConnell (1986) especifica
metas y condiciones referidas a las siguientes etapas del tratamiento:
1. Restablecimiento del contacto (incluso cartas pidiendo disculpas a la vctima)
(pg. 377)
2. Visitas iniciales (supervisin del contacto e identificacin de un supervisor
fidedigno) (pg. 379)
3. Salidas en familia (encuentros supervisados fuera del hogar, de modo que ste
pueda conservar el carcter de "refugio seguro" para el nio) (pg. 381)
4. Visitas al hogar (los padres deben respetar los lmites fijados por el nio, sin
ingresar nunca en los dormitorios o los cuartos de bao sin autorizacin de sus
hijos, y deben permanecer vestidos por completo) (pg. 382)
5. Visitas de permanencia nocturna (uso de cerraduras en las puertas del
dormitorio, sobre todo en los casos de incesto; los padres deben permanecer en
su propia habitacin durante la noche) (pg. 384)
Asimismo, Meinig y Bonner (1990) han concebido un programa de tratamiento
para los padres incestuosos que est formado por cinco fases: servicios especia
lizados del tratamiento, incluso la terapia individual, conyugal, grupal y de familia
para todos los miembros; las visitas fuera del hogar; las visitas en el hogar; las
visitas de permanencia nocturna; y el completamiento del proceso de
reintegracin.
Trepper y Barrett (1989), que tambin concibieron un programa de tratamiento
para las familias incestuosas, formulan las siguientes condiciones:
l. El nio indica que se siente seguro.
2. Se ha concebido un plan seguro en colaboracin con el nio.
3. El terapeuta ha comprobado el plan de seguridad. 4. La familia puede identificar,
reconocer y comprender los factores de riesgo.
5. Se han corregido los factores desencadenantes.
6. Todos los miembros de la familia reconocen los hechos que conforman el
abuso.
7. Hay reconocimiento y asuncin de la responsabilidad y el efecto.
8. El padre no abusivo quiere y puede proteger a los nios.
9. No existe secreto con respecto al abuso. Los miembros importantes de la
familia grande tienen conciencia del mismo.
Estos autores abordan sobre todo el problema de la reconstruccin de las familias
incestuosas, pero estas condiciones o metas del tratamiento tambin seran ti les
en los esfuerzos de reunin correspondientes a otros tipos de abuso. Los
profesionales coinciden en que la terapia identifica, reconoce y aborda la dinmica
familiar que puede haber contribuido al abuso. El progenitor no abusivo debe
adoptar una posicin de autoridad adems de una actitud protectora, para
asegurar que l o ella podr evitar que el nio sufra daos, y sabr reaccionar
frente a las situaciones peligrosas.
Los profesionales tambin reorientan de manera tradicional los sistemas de la
familia cerrada hacia fuera del mbito del apoyo y el contacto. El compromiso
creciente con extraos quiebra el aislamiento que tan a menudo contribuye a la
dinmica de la familia disfuncional (Fish y Faynik, 1989). La estructura que exista
antes del abuso debe ser recompuesta. Meinig y Bonner (1990) llegan al extremo
de transferir al progenitor no
abusivo todo el poder de decisin relacionado con los hijos; el progenitor antes
abusivo puede formular sugerencias, pero las decisiones finales dependen del
progenitor no abusivo. En la experiencia de Gil, algunos progenitores no abusivos
pueden asumir este tipo de responsabilidad; otros padres pueden sentirse
sobrecargados y renuentes a concertar una relacin que impone pautas rgidas. El
factor decisivo consiste en que los miembros de la familia puedan hablar sobre la
estructura de la misma, garantizando que las circunstancias que han conducido al
abuso del poder no reaparezcan.
Con el fin de sentirse optimistas (y seguros) acerca de las posibilidades de
reintegracin sin riesgos de la familia, la mayora de los terapeutas y del personal
de
los organismos involucrados imponen a cada miembro de la familia ciertas
condiciones y esperan realizar progresos considerables.
AGENDA DE RECONSTITUCION DE LAS FAMILIAS INCESTUOSAS
Existe en los Estados Unidos un programa llamado Agenda de Reconstitucin de
las Familias Incestuosas, instrumento creado para evaluar el desarrollo de los
factores que aparecen en el nio y los padres y que son importantes desde el
punto de vista de la reunificacin. El instrumento se basa en datos obtenidos a
partir de un estudio que Roizner-Hayes realiz en 1994 sobre 105 terapeutas muy
experimentados, a quienes se pidi que ofrecieran sus opiniones profesionales
con respecto a la reintegracin de las familias con historias de incesto padre-hijo.
El estudio examin las actitudes profesionales tanto como los criterios utilizados
para adoptar decisiones o recomendaciones al respecto.
No puede exagerarse la importancia ce contar con criterios claros sobre los
cuales basar las recomendaciones, pues con este recurso se atenan las
tendencias
profesionales a adoptar criterios filosficos en determinados casos. La Agenda
puede ayudar a los especialistas comprometidos en el tratamiento de las familias
abusivas, y hacerlo de diferentes modos:
Evaluacin de los factores importantes en el nio y los padres que permitan
decidir la reunificacin
Identificacin de los riesgos/ contraindicaciones de la reunificacin
Identificacin de las cualidades del nio y los padres
Identificacin de reas de acuerdo y desacuerdo entre los profesionales
Coordinacin de las intervenciones entre los profesionales
Determinacin de las metas del tratamiento en las diferentes etapas del mismo
Cuando se utiliza un instrumento para obtener y coordinar informacin que
proviene de distintas fuentes, este programa puede facilitar la adopcin de deci
siones grupales al maximizar el acceso a los datos y proveer un "control de la
realidad", aplicable a las respuestas de contratransferencia cuya experiencia
puede ser realizada por los profesionales. La Agenda alienta la comunicacin y
obliga a los profesionales a mantenerse
4l m; .*A
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actualizados para tomar decisiones. Al margen de las opiniones profesionales
acerca de la preservacin de las familias, la defensa de los nios o ambas cosas,
la Agenda permite mantener concentrados los esfuerzos en la discusin.
Aunque este instrumento fue creado para adoptar determinaciones en los casos
de incesto, los problemas relacionados con la seguridad, la proteccin y los inte
reses del nio son aplicables tambin a otras formas de abuso. Los siguientes
criterios contribuirn al proceso de adopcin de decisiones y la elaboracin de
recomendaciones clnicas referidas a la reunificacin en todos los casos de abuso:
Factores importantes en los indiuiduos abusivos
Reconocimiento o negacin de los hechos de abuso
Comprensin o rechazo de los efectos del abuso sobre el nio
Capacidad de situar los intereses y las necesidades del nio por encima de los
propios
Disposicin a continuar el tratamiento despus de la reintegracin de la familia
Adhesin a las recomendaciones del tratamiento
Empata por referencia al nio
Progresos hacia la conducta propuesta
Conducta acertada hacia el nio durante las visitas programadas
Desempeo emocional
Problemas especficos abordados durante el tratamiento
Disposicin a ofrecer disculpas y a corregir la conducta con el nio
Historia de consumo anterior o actual de drogas o alcohol
Historia de violencia domstica
Reconocimiento y compromiso durante el tratamiento en relacin con otros
problemas
Avance hacia las metas psicodinmicas
Naturaleza de las relaciones y formas de apoyo interpersonales
Disposicin a declararse culpable ante el tribunal
Visin del terapeuta acerca de la disposicin a reconstruir la familia
Asistencia a las visitas programadas al nio
Percepcin de la relacin actual con el cnyuge/ compaero
Habilidades como progenitor Desempeo cognoscitivo Duracin del tratamiento
Tipo de terapia iniciada Jerarqua del trabajo anterior y actual
Grado de remordimiento, o su ausencia
Acatamiento a las normas durante las visitas Participacin en los servicios
recomendados
EVALIJACION DE LA DISPOSICION DE... 277
Factores relacionados con los padres no abusvos
Capacidad para proteger al nio
Capacidad para enfrentar al abusador e informar acerca de la conducta
inadecuada
Reconocimiento o negacin de los hechos del abuso
Reconocimiento o negacin de los efectos del abuso
Aplicacin de las recomendaciones del tratamiento
Cumplimiento de las normas recomendadas, y su aplicacin
Capacidad para asignar a los intereses y las necesidades del nio un lugar ms
importante que a los propios
Empata con respecto al nio Capacidad para proteger el yo Eficacia del
comportamiento frente al nio Participacin en los servicios recomendados
Historia anterior y actual del abuso de drogas o alcohol
Funcionamiento emocional
Progreso de la conducta hacia las metas
Sentimiento anterior o actual de victimizacin por la violencia domstica
Participacin en las visitas y las citas programadas
Percepcin de la relacin con el cnyuge o el compaero
Cualidades como progenitor
Participacin en los servicios recomendados
Naturaleza de las relaciones y apoyos interpersonales
Actitud (protectora/no protectora) al recibir informacin acerca del abuso
Avance hacia las metas psicodinmicas
Opinin del terapeuta respecto de la reunificacin de la familia
Problemas especficos abordados durante el tratamiento
Funcionamiento cognoscitivo Tipo de terapia iniciada Duracin del tratamiento
Historia laboral anterior y actual
Factores relacionados con los nios de quienes se abus
Disposicin y capacidad para informar acerca del comportamiento inadecuado del
abusador
Apoyos disponibles en el seno de la familia
Actual funcionamiento emocional
Percepcin de la capacidad de proteccin del padre no abusivo
Percepcin de la opinin del padre no abusivo acerca del abuso
278 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA..,
Comodidad y seguridad en presencia del abusador
Percepciones de la opinin que sostiene el abusador con respecto al abuso
Avance hacia las metas teraputicas
Apoyos disponibles fuera de la familia, que pueden proporcionar informes acerca
del comportamiento inaceptable de los progenitores
Percepcin de la capacidad del progenitor no abusivo para satisfacer las
necesidades
Conducta despus de los encuentros con el abusador
Percepcin de la capacidad del abusador para satisfacer necesidades
Comportamiento del abusador
Conducta despus que se realizaron encuentros con el progenitor no abusivo
Conducta frente al progenitor no abusivo
Temas especficos que fueron abordados en la terapia del nio
Conducta previa a las visitas del abusador
Opiniones del terapeuta acerca de la conveniencia _- de que el nio se rena con
la familia
Consideraciones del desarrollo
Conducta previa a las visitas del padre no abusivo
Reacciones ante la situacin en que el individuo se ve apartado de la familia
Funcionamiento cognoscitivo
Deseo o rechazo de la reintegracin Adhesin al abusador
Actuacin emocional en el momento en que se
revel el abuso
Tipo de terapia recibida por el nio Duracin de la terapia
Duracin del perodo en que el nio estar al
cuidado de tutores
Adhesin a los tutores encargados del cuidado
Observaciones de los nios por los padres sustitutos despus de las visitas
El proceso de reunificacin de la familia es largo, complejo y costoso por
referencia al tiempo que deben consagrarle todos los participantes. Muchas
familias
carecen de la energa, el compromiso, la resistencia y los recursos necesarios
para superar con xito los problemas que contribuyen al abuso sobre el nio y
adquirir las condiciones necesarias para la reunin. Los riesgos potenciales
implcitos en la reintegracin al hogar de los nios de quienes se abus requieren
suma cautela de parte los profesionales que adoptan decisiones al respecto.
Los programas estructurados fundados en etapas, condiciones y normas
claramente definidas acerca de las visitas y la reunificacin son optativos. La
Agenda
de Reconstitucin (vase eI Apndice que se refiere al instrumento completo)
propone criterios organizados que pueden facilitar la coordinacin del tratamiento
y la evaluacin de las familias en el curso del tiempo. La evaluacin de las
virtudes, los riesgos, el progreso, las dificultades y los problemas es esencial para
mantener concentrada la atencin en los intereses del nio.
4514
CAPITULO
Errores del tratamiento
Uno de los libros ms tiles que he ledo es Failures n Famly Therapy (Coleman,
1985: Fallas de la terapia de familia). Me convenci de lo que ya saba por instinto:
cada error, por doloroso que sea en el momento dado, nos provee ejemplos
importantes que conforman nuestro desarrollo profesional.
Como autora, he observado una inclinacin antes inconsciente que me llevaba a
conferir a mis xitos la forma de la palabra impresa; pero cuando pronuncio
conferencias, siento un efecto liberador si dialogo en libertad acerca de las
muchas lecciones que he recogido en el curso de los aos. Este captulo es mi
primer intento de volcar sobre el papel algunos de los aprendizajes que he
obtenido por va de la prueba y el error.
PREDISPONIENDO
A LOS NIOS PARA EL FRACASO
Durante un programa de internado en Oakland, California, trabaj con un nio
afronorteamericano de cliez aos, de quien se haba abusado fisicamente, y que
como era uno de mis primeros clientes, reciba mi aten-
282 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA..
ERRORES DEI, TRATAMIENTO 283
cin exclusiva, y soportaba la totalidad de mis entusiastas intentos de colaborar.
En este programa de internado exista una poltica en el sentido de que los clnicos
trabajaban con los nios o con sus padres, pero rara vez celebraban sesio
nes de terapia de familia, a pesar de que los terapeutas de los nios y de los
adultos a veces discutan los objetivos y las estrategias del tratamiento.
Mi cliente Antony, era un nio muy irritable. Ambos padres le haban infligido
abusos fsicos con carcter crnico, y en ese momento estaba al cuidado de la
madre. Ella se haba comprometido a suspender los castigos fsicos, y haba
satisfecho todas las condiciones del tribunal con el fin de mantener con ella al nio
en el hogar.
Antony era un nio agresivo en quien se haba diagnosticado cierto desorden de la
conducta. Uno de mis primeros objetivos fue ayudarle a expresar su cle
ra de manera ms constructiva. Trabajaba con l todas las semanas, buscando un
modo diferente de manifestar su enojo. Conceb varias estrategias, ninguna de las
cuales fue muy eficaz. Le agrad la idea de destrozar directorios telefnicos, pero
finalmente se cans tambin de eso. Adems, no dispona de directorios en su
casa. Insista en descargar golpes sobre un BOBO (un punching bag inflable para
los nios), y lo haca muy complacido. Pareca que esta liberacin de la energa
fsica, en cierto modo facilitaba y reforzaba su violencia.
Cuando l se dedic a castigar al BOBO, trat de lograr que verbalizara su
irritacin: "Agrega palabras a ese puetazo", le gritaba. "Qu le ests diciendo al
BOBO?"
y Antony contestaba: Vete a la mierda", y se vea cada vez ms agitado.
Finalmente retir el BOBO de la sala de juegos. Antony necesitaba que lo
ayudasen a contener sus sentimientos, y no que lo exhortasen a expresarlos.
Le agradaba moldear arcilla, y a menudo apuala
ba el material con los instrumentos de esculpir que yo le suministraba. A causa de
mi limitada experiencia, y del hecho de que l pareca inclinarse ms a las
manifestaciones fsicas tambin despus de estos encuentros, el trabajo con
arcilla dur poco.
Lo induje a dibujar personas con las cuales estaba enojado, y lo alent a escribir al
lado de los dibujos todo lo que deseaba decirles. Obedeciendo a su instinto
escriba palabras obscenas, y despus arrugaba los papeles y los utilizaba como
proyectiles para arrojarlos sobre los canastos de residuos. Le agradaba eliminar
esas imgenes, y quiz simblicamente destrua a las personas que no lo
complacan. Este ejercicio alcanz un xito moderado.
Finalmente, trabaj con l utilizando un grabador. Le encantaba la idea de hablar
en voz tan alta como fuera posible, y despus escucharse. Aprovech esta
oportunidad para inducirlo a realizar conmigo un juego de roles, en el que poda
actuar lo que deca cuando estaba enojado con alguien. En los primeros intentos
profiri obscenidades. Despus, empec a decir: "No s lo que significan estas
palabras, dime lo que significan en realidad", o "Hblame en otros trminos", hasta
que comenz a gritar que estaba enfurecido porque yo (en mi rol) hera sus
sentimientos, o que estaba irritado porque yo (en mi rol) no entenda. Comenc a
repetir lo que l deca, y lo calm un poco cuando adopt una actitud reflexiva.
"Ests enojado porque her tus sentimientos. Lo siento, no pens lastimarte."
Antony concentr intensamente la atencin cuando escuch la grabacin de
nuestras conversaciones, y ms tarde llev algunas a su hogar. Le dije que estaba
mostrndose tan eficaz cuando se trataba de expresar lo que realmente lo
molestaba, que deba repetir el intento cuando se enojase. Decidi realizar
experiencias en su hogar.
No logr que me dijese mucho acerca de lo que estaba sucediendo con sus
experimentos, pero pareci deprimido y menos asequible que antes desde el
punto
de vista emocional. Cierto da apareci con un ojo irritado, y dijo que haba
chocado contra una puerta (una excusa que haba usado antes una vez cuando su
madre le haba golpeado la cara).
Para abreviar una historia muy larga, habl a mi supervisor acerca de esta herida,
se redact un informe referido al abuso infligido, y llegu a comprobar, en una
experiencia dolorosa, que siempre que Antony explicaba a su madre lo que senta,
ella lo abofeteaba. Sin quererlo, haba preparado a este nio para que fracasara,
al ensearle algo que provocaba la ira de su madre.
Este episodio me demostr la necesidad de establecer y mantener contacto con
los miembros de la familia cuando trabajo con los hijos, y de comprobar la conve
niencia de las instrucciones que les doy. En una visin retrospectiva, me habra
agradado hablar con la madre, haber comprobado de qu modo ella controlaba su
propia clera; y qu poda inducirme a ensear a su hijo acerca de la expresin de
la clera en una forma segura. El hecho mismo de que yo no indagase, y mi
pasividad con respecto a la celebracin de los encuentros con el terapeuta de la
madre de Antony, determin que el nio corriese el riesgo de sufrir nuevos abusos,
una leccin para obtener una actitud ms equilibrada.
Ahora comento las formas de conducta problemticas del nio con sus padres, y
les pregunto de qu modo este comportamiento es un problema para ellos,
y qu actos ensayaron con el fin de ayudar al nio a suspender dicho
comportamiento; y despus, decidimos conjuntamente qu intervenciones pueden
ser eficaces, de modo que lo que yo ensee a los nios en el curso de la terapia
sea aceptable para sus padres, y por lo tanto se vea reforzado en el hogar.
ERRORES DEL TRATAMIENTO 285
EL DESEO DE SABER DEMASIADO, DEMASIADO PRONTO
Este ejemplo se refiere a un colombiano de cuarenta y un aos, el seor Daz, que
me fue remitido por un colega principalmente porque hablo espaol, y tena
cierta experiencia en el trabajo con individuos que molestan a los nios. Mi colega
estaba tratando a la hija de doce aos del seor Daz, una nia de quien se haba
abusado sexualmente. El seor Daz viva en ese momento con sus primos.
Peticion un acuerdo (reconociendo la culpabilidad) para evitar una sentencia de
prisin, aceptando la libertad bajo palabra y el tratamiento obligatorio. La seora
Daz se haba sentido muy turbada al enterarse de la existencia del incesto, pero
haba optado por perdonar a su marido y aceptarlo de nuevo en el hogar, mientras
l recibiera la ayuda que necesitaba. Al principio ella se haba enojado mucho con
la hija, que no le haba hablado del abuso sexual prolongado durante un ao, pero
en definitiva comprendi que la hija se haba visto obligada a guardar el secreto
por el padre, quien le haba rogado que no destruyese a la familia, e insistido en
que cada incidente de abuso sexual sera el ltimo.
En nuestra primera entrevista, el seor Daz se mostr dcil y tmido, y apenas me
mir a lo ojos. Nunca se haba sometido a terapia, y reconoca sin vacilar
que la idea misma le pareca extraa. Le pregunt qu expectativa otorgaba a la
terapia en su imaginacin, y l no pudo ofrecer una respuesta. Cuando le expliqu
que se trataba de una terapia verbal, y de que hablaramos de sus percepciones,
sus pensamientos y sus sentimientos, sobre todo con respecto al incesto, se
movi inquieto en su asiento.
No pude determinar si l protagonizaba una negacin aguda, o slo se mostraba
dolorosamente tmido,
de modo que continu la entrevista y le ped que me explicase lo que pudiese
acerca del abuso sexual. Le dije que saba que l se haba declarado culpable, y
que deseaba comprender la naturaleza y la extensin del abuso sobre su hija.
Respondi declarando lo que sus abogados le haban indicado que deba expresar
para evitar la prisin. Despus pregunt si en realidad estaba diciendo que no
haba cometido los delitos sexuales de los cuales se lo acusaba. Replic: "No, no
dije tal cosa". Era muy dificil obtener de l una respuesta directa.
Finalmente dije: "Su hija ha confesado a su maestra y al terapeuta, que usted la
acariciaba y le meta los dedos en la vagina. Eso es cierto?" Mi tono era objeti
vo, y yo trataba de expresarle que para l sera seguro hablar de lo que haba
hecho, y que referirse a lo ocurrido sera parte del tratamiento.
Desvi la mirada, se le llenaron los ojos de lgrimas y afirm solemnemente: "Mi
hija no miente".
Despus, proced a averiguar si la haba tocado con las ropas puestas o
deslizando la mano bajo las prendas. No se expres con claridad. Le pregunt si
la haba
tocado durante el da o por la noche (se acercaba de noche a la habitacin de su
hija) y qu parte del cuerpo acariciaba (en realidad, no estaba seguro).
Como l haba llegado tarde a nuestro primer encuentro, apenas encontramos
respuestas a estas preguntas cuando la sesin toc a su fin. Concertamos una
cita para la semana siguiente, y se march.
El encargado de supervisar su libertad vigilada me llam al da siguiente. No me
sorprendi saber que el seor Daz deseaba tener otro terapeuta, pero s la ra
zn esgrimida: consideraba que yo era demasiado joven, y no comprenda cmo
poda saber algo acerca de los problemas sexuales de los hombres. El encargado
de la libertad bajo palabra se resista a remitir al seor
Daz a otra persona, pues habamos colaborado en otros casos, confiaba en m, y
estaba casi seguro de que este problema poda resolverse.
Reflexion mucho acerca de la primera sesin con el seor Daz, y finalmente
comprend que haba omitido algunas cuestiones importantes. En primer lugar,
soy latina. En Amrica Latina, las mujeres profesionales son escasas, y no haba
consagrado parte del tiempo a suministrar mis credenciales al seor Daz, de
modo que l comprendiese que estaba formada en el rea de la salud mental, y en
particular en el abuso sexual en perjuicio de los nios.
Adems, en Amrica Latina la sexualidad es un tema que los hombres y las
mujeres no comparten. Por consiguiente, para el seor Daz suceda no slo que
el
concepto de terapia era poco conocido, sino que la idea de hablar del sexo con
una mujer le pareca absurda. Al reflexionar mejor acerca del tema, llegu a la
conclusin de que en el encuentro con el seor Daz probablemente yo haba
adoptado una actitud excesivamente intimidatoria, al concentrar mis esfuerzos en
el problema de la sexualidad sin esperar "un perodo razonable de tiempo" antes
de introducir este tema ntimo y posiblemente amenazador. Mi formacin en el
trabajo con delincuentes sexuales me dijo que deba evaluar de inmediato en qu
medida se tenda a negar la existencia del problema, y tambin que deba adoptar
un tono objetivo en relacin con el abuso sexual. De este modo, fue evidente
desde la primera sesin (inaugural) que el tratamiento deba concentrarse en
interrumpir el abuso sexual, resolviendo el problema de los desencadenantes
(pensamientos, afectos y formas de conducta). Despus de una consideracin
atenta, inici de distinto modo la segunda sesin, y adopt dos medidas concretas
para remediar las dudas del paciente acerca de mi capacidad para prestarle
ayuda. Us un delantal
blanco de laboratorio con un marbete que deca "Doctora Eliana Gil", y llev una
copia de mi currculum, de modo que pudisemos repasar mis credenciales, y l
pudiera comprobar que estaba suficientemente capacitada en el rea del abuso
sexual. Tambin decid lin-iitar el nmero de preguntas acerca de la sexualidad, y
en cambio redact una historia completa de la niez y la adolescencia del seor
Daz, as como de la totalidad de los hechos restantes que haban desembocado
en su situacin actual.
Esta fase de recomposicin de los antecedentes dur unas cuatro sesiones, y
mientras yo recoga informacin personal, comenz a desarrollarse la relacin tera
putica. Para consolidar an ms la alianza teraputica, a menudo le peda que
pronunciara en espaol determinadas palabras, y eso le infunda el sentimiento de
que l conoca mejor que yo el idioma, y que por eso mismo poda prestarme
ayuda.
Despus que compil su historia social, repas los hechos con l, pidindole
informacin sexual, es decir los datos que l no haba ofrecido. Al preguntarle acer
ca de su sexualidad infantil, e insistirle siempre que poda hacerlo en que sus
intereses sexuales en ese perodo tenan carcter normativo (si tal era el caso),
lentamente amortiguamos la emotividad del tema; as, empez a serle ms fcil
hablar de los detalles del abuso sexual, lo que yo necesitaba para aludir a la
reestructuracin cognoscitiva, las pautas de excitacin, la prevencin de las
recadas y otros asuntos imprescindibles.
En resumen, durante mi primera sesin con el seor Daz, me mostr insensible
frente a temas culturales que comprendo muy bien, pues me abstuve de afir
marme como profesional, y abord de prisa l tema de la sexualidad, que no se
discute con franqueza en las culturas latinas. En una visin retrospectiva, mi
propia
incomodidad ante la perspectiva de comentar la sexualidad con un varn latino
(infringiendo algunas de las reglas en las cuales me form), provoc un
sentimiento de ansiedad que resolv preguntando demasiado y de nlasiado pronto,
y tratando de apartar con la mayor prontitud posible el incmodo tema de la
sexualidad.
FALSA ILUSION DE SEGURIDAD
He trabajado en la prevencin y el tratamiento del abuso infligido a los nios desde
1973. An antes desempe la funcin de auxiliar en Padres Annimos (un
grupo de autoayuda para los padres que abusan fsicamente de sus hijos), fui
consejera telefnica de crisis para padres estresados en San Francisco, y dirig
grupos de visitantes que trabajaban con los padres separados y los que deseaban
discutir los temas correspondientes a sus funciones. En el curso de este trabajo,
conoc a muchos individuos violentos cuyas interacciones primarias eran hostiles y
desafiantes.
Recuerdo en especial que durante mis aos con los Padres Annimos conoc a
algunos que golpeaban a sus hijos y tambin se castigaban mutuamente, y que
esa
violencia domstica no era un hecho desusado. Asimismo, no era extrao trabajar
con padres que abusaban de sus hijos de diferentes modos, y no slo de uno.
En el curso de mi labor aprend a fijar lmites claros a los enfrentamientos y la
violencia, y a hacerlo de manera serena y directa. Llegu a ser bastante eficaz en
esta cuestin, y adquir un falso sentido de seguridad o invulnerabilidad, un tema
que he comentado con otros colegas que actan en el campo del abuso. Creo que
este sentido de invulnerabilidad se origina en la conviccin de que si uno quiere
ser apto debe mantener el control de la situacin, y no puede permitir que se lo in-
timide o atemorice, porque disminuye su eficacia (uno cede su poder).
De modo que, frente a personas muy corpulentas y muy hostiles (generalmente
hombres), deca tranquilamente: "No aceptar que usted me golpee o me lastime
de ningn modo", y les ordenaba que se sentaran, me hablaran en voz baja o
regresaran cuando se sintieran ms capaces de verbalizar sus preocupaciones de
manera ms adecuada. Nadie me golpe ni me lastim jams, y aunque en
algunas ocasiones estaba asustada, aprend a comportarme de un modo que,
segn crea, preservaba mi seguridad.
Despus, he llegado a comprender que es mejor reconocer los sentimientos de
temor, y no sentir demasiada confianza y creer que todos aceptarn del mismo
modo los lmites.
El caso que ahora describir sucedi hace varios aos, y a veces en los
seminarios lo menciono, ostensiblemente porque me agrada compartir lo que
aprend
de la experiencia, pero sobre todo porque siempre que hablo de ese episodio lo
elaboro un poco ms.
Se me pidi que realizara una evaluacin ordenada por el tribunal en un caso en
que una nia de cuatro aos, llamada Lily, haba afirmado que su padre le
haba "lastimado" las partes ntimas. Los padres de la nia se haban separado a
causa de los violentos estallidos, las infidelidades conyugales y el alcoholismo del
padre. Aunque el tribunal de familia permiti visitas regulares despus de la
separacin legal, la madre observ que Lily deseaba permanecer en su casa y se
negaba a visitar al padre. Cuando la madre pregunt a Lily por qu no quera
visitar a su padre, la nia declar que l le haba lastimado la vagina. De
inmediato, la madre llam a su abogado, y present un pedido de suspensin de
los derechos de visita. El tribunal de familia escuch el caso, orden la evaluacin
y sus
pendi todas las visitas hasta que se presentara el informe.
Realic una evaluacin estndar. Me reun con el padre y la madre por separado,
dos horas con cada uno. Recog una historia psicosocial, y escuch a cada
uno de ellos analizar sus percepciones de lo que la nia haba dicho, por qu de
pronto ella se pona incmoda cuando visitaba a su padre, y si era posible que otra
persona hubiese lastimado los genitales de la nia. Tambin ped a ambos padres
que describiesen la personalidad de la hija, sus gustos y rechazos, las aficiones,
los alimentos preferidos, los programas de televisin, los libros y otras cosas por el
estilo.
La madre pareca conocer muchos detalles acerca de su hija, y pronto aport
informacin acerca de la disposicin, el temperamento, los horarios, las
actividades
preferidas y otros detalles. El padre exhibi una sorprendente incapacidad para
decir gran cosa acerca de Lily, excepto que era muy bonita, y que pareca
exactamente una versin ms pequea de la esposa. Mencion por lo menos
cuatro veces el hecho de que la nia se pareca a la esposa, y aunque eso era
cierto, pareca extrao que lo repitiese tanto. Tambin asign a la nia el nombre
de la esposa una vez durante nuestra entrevista, lo cual en s mismo no es un
detalle desusado, pero que en el contexto de su concentracin casi obsesiva en la
esposa, cobr mayor importancia.
Respondi brevemente a todas las preguntas, y pareci adelantarse de prisa a
describir el noviazgo con su esposa, la boda, la luna de miel y las circunstancias
que haban conducido a la situacin actual. En lugar de mencionar que haba
golpeado dos veces a su mujer, que sostena altercados rutinarios de carcter
fsico en los bares del vecindario, que beba demasiado. y que tena un
temperamento irritable, explic que sus suegros eran el problema; que siempre
interferan, que la reci-
292 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA,
ban en su casa en lugar de devolverla al hogar, al que perteneca, y que
exageraban las rias normales que sostenan l y su esposa. Cuando seal que
obraban en mi poder los informes policiales de las denuncias originadas en la
violencia domstica, de nuevo se apresur a afirmar que la polica no escuchaba
su versin del asunto, y que la cosa "no era tan mala como pareca".
Me reun con Lily por lo menos nueve veces. Utilic tcnicas de la terapia de juego
para facilitar la cornunicacin simblica acerca de sus percepciones, sus
pensamientos y sus preocupaciones. La nia suministr amplia informacin acerca
de las rias en el hogar, dijo que su madre tena lastimaduras y sangre en la cara,
que su padre era cruel con la madre, pero no con la propia Lily (un hecho
comprobado por la madre). Finalmente, comentamos cmo era estar en la casa
del padre, y la nia dijo que era "muy bueno en horas del da". Despus, explic
que durante el da ella vea televisin, almorzaba y jugaba afuera, y agreg: "Por
la noche pap me lastima". Cuando le ped que me mostrase (con la ayuda de
muecas) de qu modo su padre la lastimaba, Lily deposit la mueca en la cama,
teatraliz la entrada de la mueca padre en la habitacin, retir las mantas, y toc
entre las piernas a la mueca hija.
Fue interesante observar que durante la representacin la nia lleg a ponerse
muy nerviosa, y que haca movimientos rgidos y murmuraba. Retir con cui
dado la ropa interior de la mueca, intent abrirle las piernas (la mueca no
cooperaba), y dijo: "Pap me mete el dedo en mis partes ntimas". Cuando le
pregunt cul era la parte ntima en que penetraba el dedo, dijo: "Donde orino".
Despus de interpretar la escena, mir a la muequita y dijo: "Est triste", y
agreg: "No me agrada que pap haga eso".
Sus afirmaciones fueron consecuentes, y las for
,,ul por propia iniciativa durante nuestros encuentros, diciendo a menudo que ella
no deseaba ir a la casa del padre sola o de noche. Era una afirmacin interesante
por venir de una nia que sin duda amaba y echaba de menos a su padre; y
estaba dispuesta a verlo durante el da cuando la visita no implicaba riesgos, y
cuando alguien ms estaba en la casa, pero le resultaba inseguro estar sola con
l.
Mi error fue grave: yo haba delineado la poltica de encontrarme con los padres
despus de una evaluacin (una entrevista de cierre) para comunicarles mis impre
siones y que ellos conocieran una parte o la totalidad del contenido de la
evaluacin. Me reun primero con la madre; el padre no pudo encontrarse conmigo
hasta las 21.30.
Cuando lleg, el edificio estaba prcticamente vaco. Se sent frente a m y quiso
"ir al grano", preguntando: "Qu recomienda?"
Un poco vacilante, pero convencida de que la sinceridad era la mejor poltica, le
dije que aconsejaba la suspensin del derecho de visita, y que en efecto crea que
l haba abusado sexualmente de su hija.
Rein el silencio en la habitacin, y de pronto l extrajo un revlver. Me qued
clavada al asiento, dominada por la incredulidad y el horror.
Acababa de participar en un seminario referido al trabajo con las personas
violentas, y el director del seminario haba dicho que cuando alguien desenfunda
un arma, uno debe hablarle con voz pausada y clara, dicindole que la entregue.
Lo nico que poda pensar era eso y la recomendacin de que se evitara el uso de
frases abstractas como "dme eso".
No s cmo pude hablar, pues tena la boca reseca, pero mir al hombre, extend
la mano y dije: "Deseara que deposite el arma en mi mano", o por lo menos creo
que fue lo que dije. Su respuesta fue: "Mierda, no. ConCV n
Centml l! C 5
tinuaremos sentados aqu, y hablaremos un poco ms del asunto".
A partir de ese momento se aletarg mi capacidad de disociacin, y qued
suspendida en el tiempo, con mi cuerpo saturado de adrenalina, las palmas
sudorosas
y la cara muy fra. Trat de escuchar lo que l deca, pero hasta hoy no puedo
repetir muchas de sus palabras. El sesgo del asunto era que yo haba cometido un
error, que eso estaba bien pues las personas ms inteligentes lo hacen, y que
deseaba que yo lo corrigiese y con ese fin repensara mis recomendaciones.
Entonces adopt una actitud realmente inadecuada. Me puse de pie y me acerqu
a la puerta, y dije que era tarde, y que l poda permanecer (permanecer, na
da menos que en mi oficina), pero yo tena que marcharme. (Al parecer, cuando
alguien nos apunta con un revlver no es sensato ponerse de pie. En aquel
momento yo no lo saba.) Me apret contra la puerta y me orden que volviese a
sentarme, pues l no haba concluido conmigo.
No puedo describir la sensacin (o falta de sensaciones) que uno experimenta
cuando mira ese agujerito que apunta a su persona. De tanto en tanto yo lo miraba
a
los ojos, y evitaba el arma. En otras ocasiones, deseaba mirar el arma, como si de
ese modo pudiese desviarla. O mi propia voz que hablaba, pero ignoro cmo se
formaban los pensamientos, y cmo inici esa lnea expositiva; lo cierto es que
ped a ese hombre que pensara en Lily, pues por lo que yo saba l la amaba
mucho. Reiter que a mi juicio l amaba mucho a su esposa y a su hija. Despus,
le ped que imaginara a Lily a medida que creca: los cumpleaos, la concurrencia
al jardn infantil, la asistencia a la escuela elemental, su primer recital de ballet, las
ocasiones en que sala a patinar y a andar en bicicleta, su participacin en los
encuentros de softbol, el da que se graduaba, primero en la escue
la primaria, despus en el colegio secundario y despus quiz en la preparatoria.
Cuanto ms hablaba, ms pareca que l estaba hipnotizado con lo que yo deca,
y por mi tono sereno y rtmico. Agreg episodios en relacin con los cuales se
mostraba expectante, y antes de que yo misma lo supiera estbamos hablando de
su condicin de abuelo.
Lo mir con aire atrevido (eso creo) y dije: "Si usted me dispara, se perder todo
eso". Baj el arma. "No disparar a nadie", dijo, "pero maldito sea, no quiero
perderlas."
"Quiz ese es un tema que usted debe conversar con su terapeuta. Todava no se
ha divorciado. Todo es posible", ment. Su esposa afirmaba con tenacidad que
pensaba divorciarse de l sin ms trmites.
Le dije que era muy tarde, y que yo deba marcharme. Me puse de pie, abr la
puerta y le suger que tambin l volviese a su casa, y que tal vez podra llamar a
su terapeuta y concertar una cita para el da siguiente. Sali por la puerta y yo
permanec sentada, mirando fijo la pared durante unos quince minutos. Salir del
edificio fue una de las cosas ms difciles que ejecut jams.
Esta leccin fue dura, pero lo que aprend fue que deba tomar ms en serio lo que
hago, y reconocer los factores de riesgo en algunas de mis actividades; y qui
z incluso minimizar el riesgo seleccionando con ms cuidado a los pacientes a
quienes entrevisto. Cambi de manera definitiva mi poltica de compartir" mis
recomendaciones con los padres en el curso de las evaluaciones ordenadas por el
tribunal. Ahora presento directamente al tribunal mis comprobaciones, y los jueces
pueden opinar sobre ellas.
Asimismo, me reno con la gente durante los horarios regulares de trabajo, y no
me desempeo en edificios vacos y en horas de la noche.
QUISIERA QUE FUESES MI MAMA
Este es un breve ejemplo de los posibles riesgos que derivan de ignorar el peligro
intrnseco de que los nios consideren a los clnicos como personas preferibles a
sus propios padres.
Al trabajar con familias abusivas, existe siempre la posibilidad de que los nios
perciban una considerable diferencia entre el desempeo de sus padres (la violen
cia fisica, las relaciones inadecuadas y la intromisin, o la carencia de las
funciones afectivas o de manutencin en los padres) y el comportamiento del
terapeuta. Esta diferencia es inevitable, dado que se nos ensea a mostrarnos
sensibles, discretos, y preocupados con todos los pensamientos y los sentimientos
del nio, y a actuar como cuidadores que le suministran una gama ms amplia de
interacciones, las que por otra parte incluyen, pero no solamente, las situaciones
conflictivas, tensas o difciles.
En la terapia, me concentro en las necesidades de los nios, presto atencin
exclusiva a las mismas, les facilito una amplia gama de posibilidades, los respeto,
los trato de un modo cuidadoso y considerado. Por consiguiente, los nios pueden
ver la terapia como un mbito seguro y a los clnicos como colaboradores en el
verdadero sentido de la palabra: individuos que defienden en serio sus intereses.
Este comportamiento clnico armoniza con el aporte a los nios de una experiencia
reparadora y correctiva que equilibra las experiencias negativas o perjudiciales
desencadenantes de la derivacin al tratamiento.
Sabrina era una nia de cinco aos, que haba soportado abusos fisicos y
descuidos. Su madre, Cora, era una mujer en la treintena, con un coeficiente inte
lectual muy bajo que afectaba gravemente su capacidad para desempearse en
un empleo. Cora haba sido be
neficiaria del bienestar social la mayor parte de su vida adulta, y tropezaba con
muchas dificultades para resolver los problemas. Cuando tuvo a Sabrina, pudo
atender sus necesidades fundamentales, y con la ayuda de la enfermera de salud
pblica que la visitaba dos veces por semana, y la intervencin de una asistenta
de los servicios protectores que supervisaba el caso y obtena la prestacin de
una amplia atencin infantil, haba podido mantener segura a su hija, hasta que
sta empez a caminar. En ese punto, Cora se sinti abrumada por la autonoma
de la nia, y fue incapaz de responder a sus crecientes necesidades de
supervisin, estmulo y atencin constantes.
Cora tema salir sola, pero a insistencia de Sabrina realizaron un paseo al parque.
Durante esta salida, Cora "perdi" a Sabrina, y en estado de grave agitacin co
rri a la estacin de polica ms prxima. La polica se preocup mucho por el
nerviosismo de la madre, y despus de localizar a la nia a pocas calles del
parque, remiti el caso a un servicio de proteccin infantil que deposit a la
pequea en un hogar adoptivo.
Cora se deprimi gravemente; dorma la mayor parte del da, lloraba sin descanso,
y no coma ni sala de la casa. Rog al servicio de proteccin infantil que le
devolvieran a su hija, y prometi que obtendra ms ayuda, asistira a las sesiones
de asesoramiento y consejo a los padres, y llevara a Sabrina a los centros de
asistencia diurna. En el servicio estaban convencidos de que Cora aportara
seguridad y supervisin suficientes, y despus de cuatro meses en el hogar
sustituto, Sabrina fue devuelta a su madre.
Los esfuerzos de Cora fueron notables al principio. Pero estaba atemorizada ante
la posibilidad de que le quitaran de nuevo a su hija, y se desesperaba muy
pronto cuando la nia lloraba o formulaba reclamos enrgicos.
298 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA..,
Con el tiempo, Cora lleg a la conclusin de que el nico modo de garantizar la
seguridad de Sabrina era mantenerla bajo llave, y as comenz a encerrarla en su
cuarto apenas la nia volva del centro de atencin diurna, y eso a pesar de las
protestas estridentes de la propia Sabrina.
La atencin de Cora tena un alcance limitado, y ella era distrada, al punto de que
a veces olvidaba la necesidad de llamar a su hija a cenar. La pequea se
dorma entonces sin comer y con su uniforme escolar, y asista a la escuela al da
siguiente con las mismas ropas. Adems, Cora haba descubierto que castigar
fisicamente a Sabrina cuando lloraba, la obligaba a callar y a someterse (Cora
tema que sus vecinos se quejasen por el llanto de su hija).
Por desgracia, se cre poco a poco una pauta de descuido y abuso fsico, y
cuando Sabrina comenz a presentarse hambrienta y dijo a sus maestras que no
cenaba todas las noches, fue remitida de nuevo al servicio de proteccin. No fue
fcil descubrir sus cardenales, porque obedeciendo a su instinto Cora atinaba a
castigarla en lugares ocultos, por ejemplo las nalgas y la espalda.
La madre haba sido atendida en los servicios de salud mental aproximadamente
durante diez aos, y los servicios de proteccin al nio decretaron que rea
nudara la terapia, a pesar del hecho de que su terapeuta anterior se haba
jubilado, y de que Cora tema comenzar con una persona nueva. Sabrina de
nuevo fue puesta al cuidado de padres adoptivos, y la derivaron a mi consultorio
para aplicar la terapia de juegos.
Mis reacciones de contratransferencia con esta nia fueron las ms intensas que
he sentido jams. Era una criatura frgil cuya mirada relataba la historia
completa. Se trataba de una nia hermosa, abierta, confiada, que haba vivido con
una madre que estaba
incapacitada, que tena actitudes desordenadas y a menudo brutales.
Trabaj con ella aproximadamente nueve meses aplicando la terapia del juego.
Durante ese perodo desarroll paulatinamente una intensa adhesin a mi per
sona, pues yo era el primer adulto que se mostraba consecuente y confiable con
ella. (Esta nia haba tenido la mala suerte de entrar en el ambiente de un hogar
sustituto en que su tutora abusaba fisicamente de la pequea; en consecuencia,
Sabrina no crea que los hogares sustitutos fuesen necesariamente lugares
estables o seguros.)
Posea notables cualidades para utilizar el juego de los smbolos y consagraba la
mayor parte de su tiempo a la casa de muecas y los utensilios de cocina, y con
ambos elementos recreaba un ambiente hogareo seguro, en el cual la nia
atenda a su madre enferma (utilizando el maletn del mdico, las medicinas, etc.),
y constantemente preparaba alimentos destinados al consumo de su madre. Al
proceder as, creo que expresaba su autntica inquietud en vista de la incapacidad
de la madre para cuidarse sola, y tambin su temor de que a ella no se le
dispensaran cuidados, proteccin o alimentos.
Sabrina preguntaba constantemente por su madre durante los primeros meses de
terapia. Se prohibieron las visitas hasta que pudieran obtenerse la recomenda cin
del terapeuta de Cora y la ma. El psiclogo de Cora y yo coincidimos en que sera
beneficioso tanto para la madre como para la nia organizar visitas, y por lo tanto
se orden trazar un plan de encuentros supervisados. Por desgracia, Cora no
consegua respetar el programa, y su conducta inconsecuente turbaba y asustaba
a la nia.
Decid que parte del problema era que Cora careca de medios de transporte,
tropezaba con dificultades pa-
ra desplazarse en autobs, y no siempre poda llevar a la prctica sus intenciones
de ver a Sabrina. Por esas razones, consider que era adecuado que yo recogiera
a Cora y la trajese a mi consultorio para que all viese a Sabrina, y despus la
llevara a su hogar. Aunque esto constitua un problema para m, pens que si no
proceda de ese modo, Cora no llegara a ver a su nia.
Los encuentros eran conmovedores. Jugaban juntas como si fuesen compaeras,
y Sabrina siempre peinaba los cabellos de su madre y le revisaba las manos
y los brazos en busca de araazos. "No tienes bu-bus", deca alegremente a su
madre en algunas visitas, pero en otras ocasiones, cuando vea araazos,
exclamaba: "Oh, oh, otra vez bu-bus", y al parecer reprenda a su madre porque
ella misma se araaba. La inversin de roles era evidente, pues Cora siempre
reciba alimentos de juguete para comer o se le permita jugar en primer lugar con
las cosas, o se elogiaba su aspecto. Era evidente que Cora amaba a su hija, pero
realmente era incapaz de atenderla en forma debida.
El hecho de llevar y traer a la madre me ofreci la oportunidad de conocerla un
poco mejor. Poco a poco establec con ella un rapport importante, y Cora comen
z a abrirse conmigo y a hablarme de algunos de sus problemas, sus
interrogantes y sus sentimientos. No le agradaba que Sabrina estuviese lejos, pero
reconoca la situacin: "La alimentan mejor en la otra casa". Vea que Sabrina
estaba ms hermosa con su ropa limpia y planchada, y cintas en el cabello.
Parece una nia bonita", deca. "Sabe arreglarse."
Habl con la terapeuta de Cora, que pareca frustrada por la incapacidad de la
paciente para concurrir a las citas concertadas. Le mencion que Cora estaba
en condiciones de arreglarse y esperar frente a la puerta de su casa cuando
alguien acuda y la llevaba a su entrevista. Sin duda esa no era una alternativa
para la
terapeuta de Cora, y fue precisamente en ese momento cuando descubr que me
haba comprometido demasiado, porque comenc a pensar en transportar a Cora
entre su casa y el lugar de la cita teraputica.
Era evidente que yo afrontaba profundos problemas relacionados con los lmites
propios de este caso, que me senta compelida por el abrumador deseo de ayudar
a Cora a conseguir la ayuda que necesitaba para representar mejor el papel de
madre con mi paciente. Aunque aprend importantes lecciones acerca de la
necesidad de fijar lmites ms rgidos en otros casos, el error clnico ms peligroso
provino de ignorar el hecho de que Sabrina se mostraba cada vez ms apegada a
m, ms dependiente de mi persona, lo cual lleg a ser dolorosamente obvio el da
que me mir y dijo: "Quisiera que fueses mi mam". Aunque muchos nios que
sufren abuso conciben a la terapeuta por va de transferencia como "una madre
buena", yo haba realizado esfuerzos inconsecuentes y escasamente afirmativos
para aclarar mi papel y alentar a la nia a reconocer y aceptar las cualidades de la
madre as como mis propios defectos.
Adems, descubr que tanto la madre como la hija representaban presiones
apremiantes, y deseaba que ambas fuesen capaces de convivir en condiciones de
se guridad. En algn lugar de mi fuero ntimo pens que si ayudaba en la medida
"necesaria" a la madre, ella podra funcionar del modo debido y satisfacer las
necesidades de su hija. Sin embargo, en definitiva llegu a hiperactuar, y como
resultado de ello sucedieron dos cosas: Cora funcion en un nivel inferior al usual,
y Sabrina qued confundida por mis esfuerzos. Estoy segura de que su
declaracin acerca de su deseo de que yo "fuese" su madre, provena del
desconcierto que senta con respecto a mi rol, desconcierto debido en parte al
hecho de que yo haba llegado a involucrarme demasiado con la familia.
Como resultado de esta experiencia, me muestro muy cautelosa a la hora de
aclarar mi rol teraputico con los nios, y de asegurar que, cualesquiera sean las
carencias de los padres, los nios tambin tengan en cuenta las virtudes y los
esfuerzos que ellos realizan en su beneficio. Adems, ahora reconozco que el
desempeo excesivo en favor de otros a menudo disminuye la motivacin que los
mueve a actuar en su propio provecho, y que a la larga no es un mtodo
conveniente. Proceder as crea la falsa ilusin de que el progenitor es impotente y
no puede funcionar de manera independiente.
Un mtodo ms til consiste en facilitar el desempeo de los progenitores
desplegando los modelos de rol una o dos veces, y despus alentndolos a
practicar los
comportamientos deseados, y revisar los obstculos que impiden completar la
tarea o las dificultades con las cuales se tropieza. Por ejemplo, en lugar de que yo
transportase a la madre al lugar de cita con la hija, y a la inversa, poda ser mucho
ms til tomar con ella el autobs, hasta que sintiera que poda arreglarse sola en
los medios de transporte pblicos.
Este caso tambin me ense una leccin importante: hay algunas personas a
quienes no es posible ayudar de modo que se conviertan en progenitores segu
ros, adecuados o consecuentes, a causa de sus incapacidades. Esta nia fue
depositada en un hogar sustituto por mucho tiempo, y a medida que creci
disminuy el nmero de visitas de su madre. Cora reconoca que su hija estaba
feliz, y con frecuencia afirmaba: "Tenemos una hija", aludiendo al hecho de que
Sabrina tena dos madres. El CI de Sabrina estaba en la gama normal, y a medida
que la nia creci pareci reconocer que su madre tena necesidades especiales.
Yo vea peridicamente a Sabrina, unas veces cuando la madre adoptiva me
visitaba con algn problema concreto, o bien cuando Sabrina deseaba discutir
algo conmigo.
La ltima vez que vi a Sabrina la encontr en la calle. Asista al primer ao del
colegio secundario. Me dijo que su madre se desempeaba de modo tan adecua
do como era previsible, que ella la llevaba de compras de tanto en tanto, y que
Cora acuda a cenar "en su hogar" (el hogar sustituto) domingo por medio, aunque
a veces olvidaba las citas y apareca un da distinto. Sabrina tambin inform que
su madre concurra a un programa del Centro Regional, y realizaba artes y oficios,
y que haba conocido a un grupo de amigos que le agradaba. Sabrina era una
jovencita hermosa y segura, que reconoca las limitaciones de su madre, le
aportaba apoyo emocional, y permita que los profesionales la ayudasen aplicando
mtodos que no estaban al alcance de su madre. Haba transferido sus
sentimientos de fidelidad a los padres sustitutos, que eran personas consecuentes
y afectuosas, y en su corazn dejaba espacio para un sistema de la familia
grande, que inclua a su madre biolgica y a sus padres sustitutos.
Los colegas me han formulado algunas preguntas interesantes, al parecer
intrigados por mi consagracin exclusiva al trabajo con los casos de abuso infantil.
So
bre todo, la gente a menudo me ha preguntado: "Qu la llev a comprometerse
con el trabajo en el rea del abuso en perjuicio de los nios"?
El ao pasado descubr la respuesta a esa pregunta.
Asist a una conferencia y escuch la conmovedora exposicin de una
norteamericana nativa que relat la historia del indio norteamericano y los actos
horrendos perpetrados por los blancos, decididos a destruir una cultura a la que
consideraban salvaje. Esta mujer relat de qu modo se apartaba de sus familias
a los nios nativos, y se los enviaba a campamentos donde reciban
nombres anglosajones, no se les permita hablar su lengua materna, y se los
forzaba a desechar todos los smbolos de su cultura. No es extrao, deca la
conferencista, que muchos norteamericanos nativos carezcan de conciencia de
identidad, y se sientan distanciados de sus antepasados.
Mientras escuchaba sus palabras, me sent trasladada al lugar en que nac, la
ciudad de Guayaquil en Ecuador, y vvidamente record mi propio contacto con
su poblacin india, y a una niita india que fue entregada por su familia de modo
que pudiese vivir conmigo como acompaante y servidora.
Se llamaba Chabita, y ambas tenamos siete aos. Por una casualidad, yo haba
nacido en el seno de una familia privilegiada; ella haba nacido pobre y pertene
ca a la "clase inferior". Su familia la apreciaba tanto que se la llevaron a mi
abuela, de modo que la nia pudiese crecer en un hogar que le suministrase
abrigo, alimento, vestido y oportunidades educativas.
Chabita lloraba con desesperacin durante las largas noches en que dorma sobre
una manta, en el piso, al lado de mi cama. Yo trataba de confortarla, pero se
mostraba inconsolable pues echaba de menos a sus padres y sus hermanos.
Intimamos cada vez ms; en realidad, yo la vea como la hermana que siempre
haba deseado tener. Ni Chabita ni yo sabamos en ese momento que estbamos
peligrosamente cerca de infringir las normas culturales profundamente arraigadas
en las dos familias.
Finalmente, mi abuela se impacient ante mi deseo de permanecer casi
exclusivamente en compaa de Chabita. Era mi primera gran amiga, y pareca
evidente que yo prefera su compaa antes que la de otros.
Una maana temprano Chabita se haba dormido tan profundamente en mis
brazos que no pudo abandonar mi lecho tibio antes de que mi abuela entrase en
mi
habitacin. Cuando mi abuela encontr a Chabita en n-ii cama, la castig, y le grit
durante un perodo que pareci muy prolongado. Mi abuela reafirm las normas
culturales, oponindose a mis dbiles objeciones. Entonces comprend que el
nico modo de proteger a Chabita era alejarme de ella. Y as, nuestra relacin se
adapt a una forma que se subordinaba a las normas sociales, con unos pocos
momentos subrepticios de alegres reencuentros.
Ahora s que Chabita es la razn por la cual tengo sentimientos muy firmes en
relacin con la proteccin y el cuidado de los nios. Reconozco que este de seo
de ayudar a los que nacieron en situaciones menos afortunadas o menos
protegidas proviene de esta experiencia temprana de carcter formativo. Slo
deseara reencontrar a Chabita para explicarle todo lo que ella signific para m y
con cunta frecuencia pienso en ella muchos aos despus, y a muchos
kilmetros de distancia.
Creo que tan interesante como el motivo por el cual yo y otros elegimos realizar
este trabajo es la razn por la cual continuamos hacindolo, a pesar de todos los
al tibajos, el estrs y el desafo, y las profundas y dolorosas decepciones que
experimentamos cuando el cambio que obtenemos no alcanza a restablecer el
funcionamiento de la familia. Contino realizando esta tarea (despus de veintin
aos) porque he desarrollado cierto nivel de seguridad en m misma, de confianza
y experiencia que me permite efectuar un aporte a algunos individuos, en ciertas
ocasiones.
Cuando pienso en el estado del mundo, en las injusticias que persisten, en el
dolor, el temor y las tensiones que son parte de la vida moderna, y el aprieto en
que estn los desvalidos o los que sufren la opresin del racismo o los que luchan
por la igualdad, me desespero. Cuando pienso acerca de todos los males sociales
contemporneos, experimento una angustia que puede (y a menudo lo logra)
debilitarme.
Pero reacciono con rapidez cuando trabajo con un individuo, una familia, y les
aporto el beneficio de mi educacin y mi experiencia, ayudndoles a ayudarse
ellos mismos, y a modificar la orientacin de sus vidas, de modo que puedan
interactuar unos con otros sin violencia ni explotacin. La recompensa que me
motiva es ver cmo la gente cambia, prospera y ahonda en lo ms profundo de s
misma para hallar recursos que nunca creyeron poseer. De modo que contino
haciendo lo mejor que puedo, y de tanto en tanto recibo una tarjeta de un nio que
se ha convertido en adolescente, y escucho lo que el jovencito puede sentir y
expresar, y s que puedo determinar una situacin distinta, y en efecto lo consigo,
y que esa es la razn por la cual contino realizando esta tarea.
Deseo que ustedes perseveren, se fortalezcan gracias a la educacin y la
experiencia, den libre curso a su capacidad creadora, se rodeen con amigos y
familia
res afectuosos, confen en la sabidura de su corazn, su alma y su mente, y
aprecien las recompensas que obtienen.
APENDICE
Listado de Reconstitucin de las Familias Incestuosas
Monica Roizner-Hayes
El propsito de este listado es ayudar a los profesionales a adoptar decisiones
acerca de la reunificacin de la familia en los casos de abuso incestuoso por par
te de uno de los padres. La lista ser completada por todos los profesionales que
intervienen en el tratamiento y que estn comprometidos con los miembros de la
familia.
Califique los factores enunciados de acuerdo con la siguiente escala:
-3 = Muy opuesto a la reunificacin -2 = Contra la reunificacin
-1 = Un tanto opuesto a la reunificacin 0 = Confuso/no suministra informacin
1 = Levemente en favor de la reunificacin 2 = En favor de la reunificacin
3 = Muy favorable a la reunificacin
USOS
Esta lista de control puede utilizarse con los siguientes propsitos:
Nombres y edades de los miembros de la familia
APNDICE 309
Nombres y roles
de los profesionales:
1. Identificacin de riesgos/ contraindicaciones respecto de la reunificacin
P1
P2
2. Identificacin de las cualidades del nio y los padres.
P3
3. Identificacin de las reas de acuerdo y desacuerdo entre los profesionales
Fecha de administracin:
Fecha propuesta para la revaluacin:
4. Coordinacin de las intervenciones de los profesionales
5. Determinacin de las metas del tratamiento en diferentes etapas del mismo
Cuando se comparan las calificaciones de varios profesionales, es necesario
verificarlas bajo los rubros P l, P2 o P3 para facilitar la visualizacin de los resul
tados. El uso por un solo profesional exige la disponibilidad de informacin integral
acerca de todos los miembros de la familia. Esta lista de control puede usarse
repetidas veces a intervalos, para documentar el progreso y los problemas en el
curso del tiempo.
FACTORES INFANTILES
-3 = Muy opuesto a la reunificacin; -2 = Contra la reunificacin; -1 = Levemente
en contra de la reunificacin; 0 = Confuso/sin informacin; 1 = Levemente en favor
de la reunificacin; 2 = En favor de la reunificacin; 3 = Muy favorable a la
reunificacin.
PI P2 P3 Descripcin
1. Disposicin y capacidad del nio para informar la existencia de una conducta
inadecuada protagonizada por el ofensor
2. Apoyo al alcance del nio en el seno de la familia
3. Actual funcionamiento emocional del nio
Biblioteca Ceta 11 cuCSR.
310
TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA... P1-_P2 P3 Descripcin
4. Percepcin del nio respecto de la capacidad del padre ofensor para protegerlo
en el futuro
5. Percepcin del nio con respecto al modo en que el padre no ofensor ve el
abuso
6. Comodidad y seguridad del nio en presencia del ofensor
7. Percepcin del nio con respecto a la visin que el ofensor tiene del abuso
8. Progreso del nio hacia las metas de la terapia
9. Apoyos externos a la familia a los cuales el nio puede informar la existencia de
un comportamiento inaceptable de los padres
10. Percepcin del nio con respecto a la capacidad del padre no ofensor para
atender sus necesidades
11Conducta del nio despus de los encuentros con el ofensor
12. Conducta del nio hacia el ofensor
APNDICE 311 P1 P2 P3 Descripcin
13. Percepcin del nio con respecto a la capacidad del ofensor para atender sus
necesidades
14. Conducta del nio despus de los encuentros con el padre no ofensor
15. Conducta del nio hacia el padre no ofensor
16. Problemas especficos que han sido tratados en la terapia del nio
17. Conducta del nio antes de las visitas al ofensor
18. Opiniones del terapeuta del nio acerca de la convenciencia de la reunificacin
de la familia
19. Consideraciones de desarrollo acerca del nio
20. Conducta del nio antes de las visitas con el padre no ofensor
21. Reaccin del nio cuando se lo separa de su familia
22. Funcionamiento cognoscitivo del nio
Pl P2- P3 Descripcin
23. Deseos del nio con respecto a la reunificacin
24. Adhesin del nio al ofensor
2. Negacin o comprensin por el ofensor de los efectos del abuso en el nio
APNDICE 313 Pl P2 P3 Descripcin
25. Funcionamiento emocional del nio en el momento en que se revel el abuso
26. Tipo de terapia recibida por el nio
27. Lapso en que el nio ha estado sometido a terapia
28. Lapso en que el nio ha esrado al cuidado de un hogar sustituto
3. Capacidad del ofensor para poner los intereses y las necesidades del nio por
encima de los propios
4. Disposicin del ofensor para continuar el tratamiento despus de la
reunificacin
5. Cumplimiento de las recomendaciones del tratamiento por el ofensor
6. Empata del ofensor en relacin con el nio
FACTORES RELACIONADOS CON EL OFENSOR
contrario a la reunificacin; = Confuso/sin informacin; 1 = Levemente en favor de
la reunificacin; 2 = En favor de la reunificacin; 3 = Muy favorable a la
reunificacin
Pl P2 P3 Descripcin
1. Negacin o reconocimiento de los hechos del abuso por el ofensor
7. Progresos del ofensor por referencia a las metas de conducta
8. Adecuacin de la conducta del ofensor hacia el nio durantre las visitas
programadas
9. Grado de remordimiento -o ausencia del mismo- por el abuso demostrado por el
ofensor
10. Acatamiento del ofensor a las normas que rigen las visitas
-- - Pl P2 P3. Descripcin
11. Participacin del ofensor en los servicios recomendados
12. Funcionamiento emocional del ofensor
13. Problemas especficos que han sido abordados por el ofensor sometido a
tratamiento
14. Disposicin del ofensor a pedir disculpas y enmendarse ante el nio de quien
ha abusado
15. Historia del ofensor con respecto al consumo de drogas o alcohol, incluso la
situacin actual
20. Disposicin del ofensor a declararse culpable del abuso ante el tribunal
21. Opiniones del terapeuta del ofensor acerca de su predisposicin a la
reunificacin
22. Concurrencia del ofensor a las visitas programas al nio
23. Percepcin de la actual relacin con el cnyuge de parte del ofensor
24. Cualidades del ofensor como progenitor
APNDICE 315 Pl P2 P3 Descripcin
16. Historia de violencia domstica del ofensor
25. Funcionamiento cognoscitivo del ofensor
17. Reconocimiento y compromiso del ofensor en el tratamiento relacionado con
otros problemas
18. Progreso del ofensor por referencia a las metas psicodinmicas
19. Carcter de las relaciones interpersonales y los apoyos del ofensor
26. Perodo en que se aplic tratamiento al ofensor
27. Tipo de terapia en que ha participado el ofensor
28. Historia laboral del ofensor, incluso la actual jerarqua laboral
APNDICE 317
FACTORES RELACIONADOS CON EL PADRE NO OFENSOR
contra la reunificacin; 0 = Confuso/sin informacin; 1 = Levemente favorable a la
reunificacin; 2 = En favor de la reunificacin; 3 = Muy favorable a la reunificacin
Pl P2 P3 Descripcin
1. Capacidad del padre no ofensor para proteger al nio
7. Capacidad del padre no ofensor para atribuir ms importancia a los intereses y
las necesidades del nio que a los propios
8. Empata con el nio del padre no ofensor
9. Capacidad del padre no ofensor para protegerse
Pl P2 P3 Descripcin
2. Capacidad del padre no ofensor para enfrentar al ofensor e informar acerca del
comportamiento inadecuado
3. Negacin o reconocimiento de los hechos del abuso por parte del padre no
ofensor
4. Negacin o reconocimiento de los efectos del abuso sobre el nio por parte del
padre no ofensor
5. Adhesin del padre no ofensor a las recomendaciones originadas en el
tratamiento
6. Acatamiento a las normas recomendadas y su aplicacin por el padre no
ofensor
10. Carcter ms o menos adecuado de la conducta del padre no ofensor hacia el
nio
11. Participacin del padre no ofensor en los servicios recomendados
12. Antecedentes del padre ofensor en relacin con el padre no ofensor, incluso la
situacin actual
13. Funcionamiento emocional del padre no ofensor
14. Progresos del padre no ofensor en relacin con las metas de la conducta
15. Medida en que el padre no ofensor ha sido vctima de la violencia domstica
infligida por el ofensor
APNDICE 319
PI P2 P3 Descripcin
P1 P2 P3 Descripcin
16. Cumplimiento por el padre no ofensor de las visitas y citas programadas
17. Percepcin que el progenitor no ofensor tiene de la relacin con su cnyuge
18. Cualidades como progenitor del padre no ofensor
25. Funcionamiento cognoscitivo del padre no ofensor
26. Tipo de terapia en que el progenitor no ofensor ha participado
27. Lapso en que el progenitor no ofensor estuvo sometido a tratamiento
19. Participacin del padre no ofensor en los servicios recomendados
28. Antecedentes laborales del padre no ofensor, incluso su actual situacin
laboral
20. Naturaleza de las relaciones interpersonales y los apoyos del padre no ofensor
21. Actos del padre no ofensor (protectores o no) cuando ella o l se enter del
abuso
22. Progresos del padre no ofensor por referencia a las metas psicodinmicas
23. Opiniones del terapeuta del padre no ofensor acerca de la reunificacin de la
familia
24. Cuestiones especficas que han sido abordadas por el progenitor no ofensor
en el tratamiento
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Indice temtico y onomstico
A
Abusivas, conductas, intervenciones inmediatas en relacin con las, 29-33
Abuso sexual: un caso ejemplo en la relacin entre hermanos, 182-189
Abuso fsico: estrategias cognitivo-conductistas, 116-117 Abuso de mayores,
requerimientos de informacin acerca del, 45
Actitud de oposicin, 16
Agenda de Reconstitucin de las Familias Incestuosas, 307318
Alcoholismo, 58
Ambientales, factores, evaluacin de los, 97
Amenaza de dao, informacin requerida acerca de la, 45-46 Arrepentimiento,
231, 258
B
Barrett, M. J., 15, 18. 70, 269, 270
Belsky, J., 15, 18, 19 Bonner. B. L., 257, 270, 271 Bronfenbrenner, J., 18
Buttafuco, Joey, 175
C
Carlson, V., 17
Castigo: confrontacin entre las creencias religiosas y los castigos corporales, 171
Cichetti, D., 15
Crculo de la familia, el, 148 Crculo mgico, tcnica del, 150 Clnicos/ terapeutas,
198-199, 289-303
Cognoscitiva, reestructuracin, ejemplo de un caso: 160-169 Colateral,
informacin, repaso, 97 Coleman. S. B., 281 Comunicaciones escritas entre los
organismos y los clnicos, 209-211
Comunidad, recursos de la, responsabilidad clnica por los: 43-44
Conducta: suministrar alternativas al abuso emocional, 116150
Conducta: descifrar la que exhibe el nio, 136-140 Confidencialidad, temas
relacionados con la, en las sesiones de terapia, 44-55 Consideraciones
interculturales, evaluacin y, 98-99
328 TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA FAMILIA... INDICE 329
Contacto fsico: ensear a los Emocional, abuso: evaluacin Ayuda
Informacin /requerimientos de Nio, Ley de Bienestar y
padres, 148-149; inconve del, 61; alternativas al, 126 252
informacin, 54-55 a la Adopcin (1980),
niencia en la reintegracin, 131 de al,
Interacciones: evaluacin y rol Nio, servicios proteccin
269-272 Enfoque psicodinmico, aproxi de la familia, 95-97, 229-234,
48-55
Contra transferencia: en los ca macin al, 28 144-145 O
sos de abuso fsico, 131 Errores de percepcin de los pa Intervencin:

directiva, 28 OConnell, M. A., 269
Controles externos, empleo de dres: modo de afrontarlos Obligatoria,

terapia, 39-40
los, 234-237 y K Observacin: de las interaccio
modificarlos, 150-169
Convenios escritos, objetivos de Estrs: causas del, y reacciones Kempe,
Henry, 143 nes familiares, 229-234
conductas definidas en los, al, 145-147 Ontognico, desarrollo, 18
203-208 Evaluacin: reas consideradas L
Corcoran, M., 15 por la, 63-65 Lealtad a los padres abusivos, P s
Creencias: afrontar las de carc Evaluacin, ejemplo de caso cl 266
Padre no abusivo: reunin y de
ter cultural, nico, 65-95 Lmites: problemas relacionados terminacin de

la prepara
261
Creencias religiosas, modo de Exosistema, 19
con los, 149-150, 303 cin para dar ese paso,
afrontarlas, 171 Lnea de emergencia, empleo de 262
Cualidades, evaluacin de las deF la, 143 Padre, Formacin de la
Eficacia
la familia, 73-76 Fallas de la Terapia de Familia Listado de
Reconstitucin de las
del, 39
Familias Incestuosas, 307
Cuidado por los tutores: efectos (Coleman), 281
Padres Annimos, 289
en los nios, 20-21 Familia. doctrina de la preserva 318 Patria potestas,
173
Cuidados, evaluacin de los, 60 cin de la, 251; problemas de Luchas

de poder, evitar las,
Perpetuacin de los factores de
63 la, 253-254 212-215 riesgo, 59-60
Finkelhor, D., 16, 256 Personas incapaces por referen
M
D Fisher, Amy, 175 cia al desarrollo mental, re
Demandas judiciales contra los Friedrich, W. N., 57-58 Macrosistema,

19
querimientos de informacin
profesionales, 54 Meinig, M. B., 256, 270, 271
acerca del abuso de, 45
Derechos de los nios versus G Metas, fijacin de, 215, 220
Pithers, W. D., 58
derecho de los progenitores, Garbarino, J., 15 Microsistema, 19
Pornografa infantil y mercado
174 Gelles, R. J., 13,14, 256 Modelo deficitario de maltrato
de la, 175-176
Desencadenamiento de los fac de los nios, 254-256
Predisposicin a los factores de
tores de riesgo, 58-63 H Modelo del punto decisivo de
riesgo, 58-59
Historias de abuso de la infan maltrato a los nios, 254-256
Directivas, intervenciones, 28 Problemas derivados de los or
Disciplina: versus descontrol, cia: relacin entre la conduc genes de

la familia, 171-173,
141-144 ta abusiva de los padres y, N

185-186
Donnelly, Ann Cohn, 175 173-178 National Research Council, 13
Programas de fortalecimiento
Holden, E. W., 15 Neff, R. L., 15
del hogar, 132
Negacin: un ejemplo del modo
E I de afrontarla, 105-116; como
Eclcticas, intervenciones, 28 R
Ecolgica, teora, 14-19 Impulsos, control de los, 141 defensa, 70; y
resistencia,
Radbill, S. X., 173
Educacin de los padres, 116 144 55-56 Listado de Re
Infanticidio, resea histrica,
Negligencia: alternativas a la, Reintegracin:
150 173-178 de las Familias
131-133 constitucin
Incestuosas, 307-318: etapas previas a la, 260 Resistencia: de qu modo los
clnicos pueden tratarla, 195196, 210-211, 214 Respuestas a la conducta del nio,
147-148
Reuniones abiertas: ejemplo de un caso, 200-203; propsito de las, 197; funcin
del terapeuta en las, 197-199 Roizner-Hayes, Monica, 255, 272
S
Salud, programas de, 252-254 Sanders, Enid, 150
Seguridad, problemas de: necesdad de concentrar los esfuerzos en los problemas
de seguridad de los nios, 3739; de los terapeutas, 289295
Separacin, razones de la, 2572159
Sistmico, tratamiento: evaluacin y tratamiento individual en primer trmino, 190-
192; utilizacin del, 180-182; fases del, 243-245
Smith, Susan, 174 Straus, M. A., 16 Strickrod Gray, A., 58 Suicidio, informacin
requerida sobre el peligro de, 46
T Temor, de qu modo puede
1 288
afrontarlo un teapeuta, 290295
Teora del factor nico, 12-14 Terapia del juego, 244, 292, 299 Terapia, sesiones
de: confiden cialdad y temas nformados en la, 44-45
Terminacin, proceso de, 245248
Tinbergen, N., 18 Tratamiento, pasos en el: cuestiones de lmites, 149-150
Tratamiento, fallas del, ejemplos de: 285-289
Tratamiento: proceso de evaluacin utilizado en el planeamiento del, 103-104
Trepper, T., 15, 70, 270
V
Vander Mey, B. J., 15 Verbal, abuso, 133-134 Vctimas, movimiento en defen sa de
las, 250
Vdeo, utilizado en las interacciones padres-hijos, 148 Violencia, estallidos de:
mtodos para manejarlos, 143 Visitas, 266-269 Vulnerabilidades, evaluacin de
las de la familia, 70-73
W
Walker, L. E. A., 101 Willis, D. J., 15
Wolfe, D. A., 13. 14, 15, 17 Wolfner, G., 256

Tratamiento Sistémico de La Familia Que Abusa

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Asesor de direccin: Dr. Pedro Herscovici

TERAPEUTA: Entretanto, probablemente le parece difcil mostrarse paciente.

La terapia aplicada a los perpetradores de abusos infligidos a los nios por lo

Contra transferencia: en los ca macin al, 28 144-145 O

sos de abuso fsico, 131 Errores de percepcin de los pa Intervencin:

Controles externos, empleo de dres: modo de afrontarlos Obligatoria,

ter cultural, nico, 65-95 Lmites: problemas relacionados terminacin de

Cuidados, evaluacin de los, 60 cin de la, 251; problemas de Luchas

Demandas judiciales contra los Friedrich, W. N., 57-58 Macrosistema,

Disciplina: versus descontrol, cia: relacin entre la conduc genes de

141-144 ta abusiva de los padres y, N

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