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CITOMEGALOVIROSE CONGNITA E PERINATAL

Liu Campello Porto

A citomegalovirose causada por um grupo de agentes da famlia herpesvirus


resultando em alteraes citopatolgicas caractersticas: clulas citomeglicas contendo
incluses nucleares e citoplasmticas. , hoje, considerada doena de transmisso sexual .
O homem o nico reservatrio dessa doena endmica cuja maior prevalncia se
observa na adolescncia, quando o contato ntimo interpessoal maior. Aps infeco
primria a excreo viral atravs da saliva, urina, secreo cervical e smen pode persistir
por meses ou anos.

TRANSMISSO
A transmisso ocorre de forma direta ou indireta pelo contato interpessoal,
transmisso transplacentria, transplante de rgos e transfuso sangunea. Os reservatrios
do vrus incluem urina, secreo orofarngea, cervical e vaginal, smen, leite, lgrimas,
ssangue e rgos para transplante.
A forma congnita ou de transmisso vertical resulta da transmisso transplacentria da
doena podendo haver infeco placentria sem a infeco fetal. A transmisso ocorre com
a mesma freqncia durante toda a gestao, resultando em sequelas neurolgicas quando
a infeco adquirida no primeiro trimestre. Dentre as infeces de transmisso vertical, a
citomegalovirose a de maior prevalncia entre os recm-nascidos (RN). Cerca de 1% dos
RN nascem infectados pelo vrus. Para que haja transmisso ao concepto no necessria a
infeco aguda na gestao, ou seja, mes com infeco crnica ( adquirida antes da
gestao) tambm podem transmitir a doena. Apesar da excreo viral ser um evento
comum durante e aps a gestao, estudos tm mostrado que o simples isolamento do vrus
durante a gestao um pobre indicador de risco para infeco intra-uterina e questionvel
a postergao de gravidezes posteriores. A taxa de transmisso da citomagalovirose de 40
a 50% na infeco materna aguda e 0,5 a 1% na infeco crnica
Quanto infeco perinatal, a prevalncia maior em pases de baixo nvel scio-
econmico, em locais em que a prtica da amamentao freqente, entre crianas que
freqentam creches (transmisso por saliva nas mos e em brinquedos, pois o vrus
permanece infectante por horas em superfcies plsticas). No h comprovao de
transmisso por via respiratria. As duas fontes de transmisso de infeco perinatal mais
importantes so leite materno e trato genital da gestante com taxas de transmisso de 63% e
45%, respectivamente. Uma questo importante que crianas excretando vrus so uma
fonte importante de infeco para as pessoas que cuidam delas, especialmente gestantes
(assistentes de creche, parentes). Estudos soro-epidemiolgicos mostram que os pais
freqentemente adquirem a doena dos filhos infectados fora de casa.
Quanto ao risco de transmisso para profissionais de sade, no h diferena
significativa entre a populao geral.
PATOGNESE
O endotlio vascular o alvo da infeco viral.A deficincia de suprimento
sanguneo causada pela replicao viral e a resposta inflamatria do hospedeiro resultam
em danos em diversos rgos. O acometimento vascular concorre para a disseminao da
infeco em diversos rgos como o sistema nervoso central (SNC). O tropismo do vrus
por clulas localizadas na cclea e oitavo par craniano responsvel por uma complicao
freqente da doena congnita: a surdez.
A imunidade materna protege apenas 40% das crianas expostas, porm, a vasta
maioria permanece com doena sub-clnica, mostrando que a os anticorpos maternos so
mais eficazes na proteo da virulncia que da transmisso. A infeco adquirida por
transfuso sangunea mais virulenta em RN soronegativos.

Infeco materna
O tipo de infeco materna o fator mais importante para transmisso congnita. A
transmisso intra-uterina aps infeco materna primria de 30 a 40%. A idade
gestacional no influencia no risco de transmisso, mas a infeco no incio da gestao
tem prognstico pior. A infeco fetal pode resultar de infeco materna crnica por
reinfeco ou reativao da doena e a infeco fetal menos freqente.

Infeco perinatal
A infeco perinatal resulta de exposio secreo genital (responsvel por 30 a
50% das infeces perinatais) ou leite materno (30 a 70% se a amamentao dura mais que
1 ms) nos primeiros meses de vida. A presena de CMV nesses stios resulta de infeco
materna primria ou recorrente. Infeces iatrognicas resultam de transfuso de sangue e
derivados (geralmente em transfuses mltiplas) e de doadoras de leite infectadas. Aps a
transfuso, o CMV que estava no sangue na sua forma latente reativado.
Ocasionalmente a infeco perinatal e, raramente, a infeco congnita, esto
associadas a pneumonite. O CMV replica-se na mucosa respiratria aps aspirao de
secrees ou leite materno.

Persistncia da excreo viral

A infeco por CMV, tanto congnita quanto adquirida, caracterizam-se pela


excreo viral crnica (mais prolongada do que em infeces adquiridas por crianas
maiores e adultos). O vrus excretado na urina por at 6 anos e na saliva por 2 a 4 anos.
As crianas sintomticas excretam uma quantidade de vrus muito maior que as
assintomticas e a maior quantidade de vrus excretada nos primeiros 6 meses de vida.

Transmisso entre profissionais de sade

A preocupao com a transmisso do CMV entre as profissionais de sade em


idade reprodutiva no encontrou justificativa nos estudos realizados na ltima
dcada. Quando comparada a populao geral com as profissionais de sade, a
soroconverso entre os dois grupos no mostrou diferena.
QUADRO CLNICO
Anualmente, aproximadamente 1% de todos os nascidos vivos nascem com infeco
congnita por CMV.
A infeco congnita pelo citomegalovirus (CMV) resulta em 90% de crianas
assintomticas. Dessas, 10 a 15% tero alteraes tardias, como surdez e graus variveis de
alteraes neurolgicas. As crianas assintomticas com evoluo neurolgica normal at
um ano de vida no apresentam maior risco de desenvolver anormalidades tardias. Somente
10% dos RN so sintomticos e metade desses tem a doena generalizada.
Estudos recentes mostram que a gravidade da doena parece estar relacionada ao gentipo
do CMV, tendendo a ser menos graves quando decorrentes da infeco pelo gentipo gB1 e
mais graves, para os gentipos gB2 e gB3.
A doena clinicamente aparente caracterizada pelo envolvimento de mltiplos
rgos, particularmente sistema retculo-endotelial e SNC com ou sem acometimento
ocular ou auditivo.
As crianas sintomticas ao nascer (10%) podem apresentar;
a)prematuridade, crescimento intra-uterino retardado;
b) hepatoesplenomegalia* (sinal mais comum podendo ser a esplenomegalia o nico sinal);
c) anemia, ictercia* (pode ser intermitente) por aumento da bilirrubina indireta ou
bilirrubina direta (colesttica);
d) petquias* ,plaquetopenia;
e) pneumonite intersticial (somente na aquisio perinatal);
f) manifestaes neurolgicas: microcefalia, calcificaes intracranianas, crises
convulsivas;
g) coriorretinite (semelhante da toxoplasmose), estrabismo, atrofia tica, microftalmia e
catarata (manifestao rara) e deficincia de acuidade visual e auditiva.

Obs: * manifestaes mais comuns

Hepatoesplenomegalia
Em alguns casos, somente esplenomegalia e petquias esto presentes.
Esplenomegalia normalmente persiste por mais tempo que a hepatomegalia (at 1 ano).

Ictercia
O quadro de ictercia freqentemente ultrapassa o de ictercia fisiolgica podendo
se arrastar at 3 meses de vida. Raramente so indicadas exsanguneotransfuses. As
bilirrubinas so elevadas nas suas fraes direta (BD) e indireta podendo a BD ser 50% da
total.

Petquia e prpura
So a evidncia do efeito direto do CMV sobre os megacaricitos da medula ssea,
resultando em plaquetopenia e rash petequial ou purprico. Raramente as petquias esto
presentes ao nascimento, surgindo horas aps. Podem ser transitrias e desaparecer em 48
horas. A contagem das plaquetas est entre 10.000 e 125.000 (mdia de 20.000 a 60.000)
Algumas vezes no se observa plaquetopenia A gravidade da doena pr-natal
evidenciada pela presena de microcefalia (com ou sem calcificaes), crescimento intra-
uterino retardado e prematuridade. Manifestaes menos comuns so: hrnia inguinal em
meninos, coriorretinite, hidrocefalia, anemia hemoltica e pneumonite. A mortalidade em
crianas severamente acometidas de 30% (maioria no perodo neonatal com
disfuno heptica severa, sangramento, coagulao intravascular disseminada e
infeco bacteriana secundria). O bito que ocorre aps o perodo neonatal ,
geralmente, por doena heptica severa e, aps o primeiro ano, resulta de acometimento
neurolgico severo.

Microcefalia
definida como medida da circunferncia abaixo do percentil 5. Pode estar presente
em at 50% das crianas nascidas assintomticas. A presena de calcificaes indica que a
criana ter retardo mental a moderado a severo.

Defeitos oculares
A manifestao principal a coriorretinite (em 14% das crianas com doena
congnita sintomtica) com estrabismo e atrofia ptica. Embora a coriorretinite ocorra em
ambas as doenas, toxoplasmose e CMV, a leso no pode ser diferenciada com base no
aspecto ou localizao. A diferena est na progresso ps-natal da coriorretinite que
incomum na CMV. Microftalmia, catarata, necrose e calcificao da retina, cegueira,
malformaes do globo ocular e vestgio de membrana pupilar so descritos em associao
forma congnita generalizada. A presena de microftalmia e catarata forte evidncia de
que a doena em curso no causada pelo CMV.

Restrio do crescimento intra-uterino


Muitas vezes severa, est presente em 50% dos RN sintomticos. A prematuridade
ocorre em 34%. Os RN assintomticos usualmente no apresentam nenhum dos sinais no
sendo ao CMV considerado causa importante de RCIU ou prematuridade.

Pneumonite
Usualmente no faz parte do quadro de infeco congnita em RN (menos de 1%
mesmo nos casos mais graves). Ocorre mais freqentemente em crianas com a doena
perinatal adquirida.

Surdez
Surdez neurossensorial , provavelmente, a seqela mais comum nas crianas
congenitamente infectadas, tanto na doena clnica quanto na doena sub-clnica. A
freqncia e a severidade so maiores na doena manifesta. Alm da surdez
neurossensorial, multiplica-se em diferentes estruturas do ouvido interno. O CMV hoje
considerado um dos maiores responsveis pela surdez na infncia (58% dos pacientes
sofrem de diferentes graus de acometimento auditivo).

Anomalias congnitas
Com exceo de hrnia inguinal em meninos, anomalias de primeiro arco branquial
e defeito dentrio, existem poucas evidncias de que o CMV possa ser considerado
teratognico.

SEQUELAS
Cerca de 90% dos RN sintomticos evoluem com sequelas. As mais comuns so retardo
mental e surdez, que podem ser diagnosticados anos aps o nascimento.
O quadro de surdez pode estar presente em mais de 50% dessas crianas e parece
ser mais frequente em crianas que apresentam petquias, hepatoesplenomegalia e com
crescimento intra-uterino retardado.
J os RN assintomticos tm um prognstico bem melhor, porm, 10% deles est
em risco de desenvolver sequelas graves, sendo a surdez presente em cerca de 20%.

A frequncia das sequelas varia conforme o RN seja sintomtico ou assintomtico


ao nascer, como mostrado na tabela 1

TABELA 1 Sequelas aps CMV congnita

SEQUELA % SINTOMTICO % ASSINTOMTICO


Perda auditiva neuro- 58 7,4
sensorial
QI < 70 55 3,7
Microcefalia, convulso, 51,9 2,7
paresia/paralisia
Microcefalia 37,5 1,8
Perda auditiva bilateral 37 2,7
Convulses 23,1 0,9
Coriorretinite 20,4 2,5
Paralisia/paresia 12,5 0
Morte (>28 dias de vida) 5,8 0,3

Alm das diferenas de frequncia de sequelas entre RN sintomticos e assintomticos, a


frequncia tambm varia de acordo com o tipo de infeco materna, conforme Tabela 2
Tabela 2
TIPO DE INFECO
SEQUELAS MATERNA
% Primria % Recorrente
Perda auditiva 15 5,4
neurosensorial
QI < 70 13,2 0
Perda auditiva 8,3 0
bilateral
Outras seq. 6,4 1,6
Neurolgicas
Microcefalia 4,8 1,6
Convulses 4,8 0
Paralisia/Paresia 0,8 0
Morte (> 28dias) 2,4 0

INFECO PERINATAL
Sintomas
Para que se estabelea o diagnstico de infeco perinatal, deve-se excluir infeco
congnita excluindo a excreo viral nas primeiras 2 semanas de vida. O perodo de
incubao da forma perinatal de 4 a 12 semanas sendo tambm caracterizada como uma
infeco crnica com excreo viral por anos. A maioria permanece assintomtica: os RN a
termo e sadios no apresentam restrio do crescimento ou desenvolvimento. Pode ocorrer
pneumonite em lactentes menores que 4 meses. Clinicamente esses pacientes apresentam-se
afebris, com dispnia, taquipnia, apnia, tosse (s vezes paroxstica), obstruo nasal e
broncoespasmo. J os RN prematuros o quadro mais severo. Frequentemente
desenvolvem hepatoesplenomegalia, neutropenia, linfocitose e trombocitopenia e
necessitam de oxigenoterapia por um perodo maior. Os achados laboratoriais incluem
aumento de IgM (66% dos casos), leucocitose (59%) e eosinofilia.
A infeco adquirida por transfuso sangunea tem morbimortalidade significativa,
especialmente em prematuros com peso de nascimento menor que 1500g nascidos de mes
soronegativas. A sndrome ps-transfuso consiste em deteriorao da funo
respiratria, heparoesplenomegalia, cor acinzentada (aparncia sptica), linfocitose,
trombocitopenia e anemia hemoltica e ocorre entre 4 a 12 semanas aps a transfuso
quando os RN estavam evoluindo bem. O bito ocorre em 20% dos casos. A preveno
consiste em transfundir RN soronegativos com sangue de doadores tambm soronegativos.

DIAGNSTICO DE INFECO MATERNA

A infeco confirmada pela soroconverso de anticorpos IgG, porm, a maioria


das gestantes no tem resultados de testes sorolgicos prvios gestao para a
comparao. A presena de anticorpos IgM pode no confirmar a infeco aguda, pois: i)
podem permanecer detectveis por mais de 9 meses aps infeco aguda; ii) podem estar
presentes em reativao e recorrncia de infeco.
O teste de Avidez para anticorpos IgG, tem especificidade de 100% em detectar infeco
aguda na gestante quando realizado nas primeiras 18 semanas de gestao (baixa avidez) .

No existe consenso na literatura mundial sobre a obrigatoriedade de realizao de


testes sorolgicos para deteco de anticorpos IgG e IgM para CMV nas gestantes. A
realizao da ultrassonografia gestacional pode auxiliar o diagnstico precoce dos fetos
infectados, com deteco de achados anormais em 78% dos casos. DIAGNSTICO DA
INFECO FETAL

O ultrassom (US) pode detectar anormalidades relacionada infeco pelo CMV,


embora muitos achados sejam inespecficos. A sensibilidade diagnosticar a infeco
baixa, considerando-se que a maioria das crianas assintomtica.
Os achados sonogrficos da infeco pelo CMV so a ventriculomegalia, cistos
periventriculares (inferolateral ao corpo do ventrculo lateral), hiperecogenicidade
periventricular devido microcalcificaes (figura 1) e polimicrogiria. Estes achados
tambm so encontrados em outras infeces, como a rubola.
Tom et al descreveram em um RN com infeco pelo CMV ao US no 4 dia de
vida (o primeiro ultrassom foi normal) reas de aumento da ecogenicidade no tlamo
assemelhando-se a um castial ramificado ao longo das artrias tlamoestriadas. Este
achado s foi descrito na infeco por rubola.
As arterolas e vnulas do plexos leptomenngeos que supre o centro semi-oval e os
ncleos cinzentos so afetados na rubola congnita.H uma destruio de uma ou mais
camadas da parede vascular com reposio de substncia amorfa rica em
mucopolissacardeos que inclui sais de clcio. Assim, o padro ultrassonogrfico
caracteriza-se pela hiperecogenicidade na forma de um candelabro ramificado como
descrito (figuras 2 e 3). Estes achados foram descritos originalmente na rubola congnita,
cardiopatia congnita ciantica, trissomia do 18, trissomia do 21, sndrome fetal-alcolica e
hidropsia no imune.

Fig. 1 US em (A) plano parassagital, no 4 dia de vida evidenciando estrias


hiperecognicas, lembrando um castial ramificado, com a topografia das artrias
tlamoestriatas (cabea de setas). Em (B), o Doppler confirma a forma de onda tpica
arterial na posio das estrias hiperecognicas (seta) (Tom)

Fig. 2. Recm-nascido com infeco por citomegalovirus (vasculopatia mineralizante).


US no plano sagital em (A) demonstrando linhas ecognicas em formato de
candelabro (cabea de setas). Em (B) US no plano coronal com mltiplos focos
ecognicos na gnglia basal sem sombreamento (setas) (Barr)

Outros achados da infeco pelo citomegalovirus no neonato incluem: microcefalia,


hidrocefalia, calcificaes intracranianas, hipoplasia cerebelar, cistos paraventriculares e
leses isqumicas destrutivas tais como a porencefalia, hidranencefalia e polimicrogiria. O
achado mais marcante hiperecogenicidade periventricular bilateral (calcificaes). Estas
calcificaes ou focos hiperecicos, embora sejam altamente refletivas, pode no produzir
uma sombra acstica. (figura 3). As calcificaes periventriculares parece resultar de
inflamao necrosante da rea periventricular dos ventrculos laterais com subseqente
calcificao. Este achado deve fazer o diagnstico diferencial com parvovirose congnita
((infeco pelo subtipo B-19, famlia Parvoviridae (figuras 4 e 5) cujos aspectos no US do
crnio so ventriculomegalia, calcificaes periventriculares e dos gnglios da base).

Fig.3. Calcificaes periventriculares em um paciente com infeco por citomegalovirus


(reas ovides de intensa ecogenicidade com sombreamento-setas) (Barr)

Fig. 4. US em (A) no plano coronal mostrando mltiplas calcificaes


periventriculares (setas) e dilatao biventricular em um RN com parvovirose
confirmada. Em (B) e (C) US no plano sagital evidenciando calcificaes
subependimrias (cabea de seta) e mltiplas calcificaes periventriculares (seta) no
mesmo RN (Margotto)
Fig. 5. Tomografia computadorizada do mesmo RN da figura 4 (parvovirose),
evidenciando em (A), (B) e (C) no plano axial e em (D) e (F) no plano coronal e em
(F) no plano sagital mltiplas calcificaes periventriculares (setas longas) e
subependimrias(cabea de seta) e inclusive nos hemisfrios cerebelares (seta
curta). Alterao do padro giral com pobreza de sulcos e giros, sendo o aspecto
de parnquima compatvel com malformao do SNC do tipo anomalia de
migrao neuronal. O aspecto tomogrfico foi fortemente sugestivo de infeco
por citomegalovirus.

A infeco pode ser confirmada pelo teste de PCR no lquido amnitico. O teste deve ser
oferecido a todas as gestantes com infeco aguda confirmada e ou alteraes
ultrassonogrficas compatveis com CMV congnita.

DIAGNSTICO
feito na presena de sinais e sintomas sugestivos, aps a excluso de outras
infeces congnitas com clnica semelhante e na presena de vrus na urina ou outra
amostra clnica durante as duas primeiras semanas de vida.

Diagnstico laboratorial
1) Isolamento de vrus em cultura de fibroblastos mtodo convencional. Realizado na
urina e saliva com resultado entre 3 a 5 dias;
2) Reao em cadeia de polimerase (PCR): deteco do DNA viral na urina, sangue,
LCR e material de bipsia ou outros stios com sensibilidade e epecificidade semelhante
ao anterior com maior rapidez do resultado (24 horas).
3) Deteco da resposta imune
A produo de anticorpos inicia-se no tero e se mantm ps-natalmente.
Deteco de IgG:
Os anticorpos da classe IgG quando presentes no RN tm interpretao dificultada pela
presena de anticorpos maternos. Os anticorpos passivos maternos, presentes em RN no
infectados, devem estar ausentes entre 4 a 9 meses de idade. Quando o RN se infecta, seja a
forma congnita ou perinatal, os anticorpos IgG tendem a permanecer estveis por meses.
Portanto, no h como distinguir a forma congnita da perinatal somente pelos ttulos de
IgG.
Testes sorolgicos (IgG)
a) fixao de complemento: resultado dado em ttulo sendo considerado positivo ttulo
acima de 1/8.
b) ELISA, radioimunoensaio: rotineiramente utilizados. So mtodos automatizados
com resultados dados em ndices e valores de referncia indicados pelo laboratrio.

Deteco de anticorpos IgM


O feto infectado normalmente produz anticorpos IgM especficos que no so
transferidos pela placenta. A presena desses anticorpos no cordo ou sangue do
neonato significa resposta fetal infeco, exceto nos casos de escape placentrio
de IgM materna, fator reumatide (IgM anti-IgG materno) e resultados falso-
positivos previstos pela sensibilidade do teste utilizado.
Testes sorolgicos (IgM)
Nenhum teste sorolgico ainda atingiu a especificidade e sensibilidade dos testes
virolgicos. Para se firmar diagnstico de infeco congnita, o clnico no deve se
basear em um nico teste.
a) RIA (radioimunoensaio): est entre os melhores com sensibilidade de 89% e
especificidade de 100% para diagnstico de infeco congnita.
b) ELISA: a especificidade desse teste est em torno de 95% e a sensibilidade de
70%.
Diagnstico prenatal
O diagnstico prenatal possvel pelo isolamento do vrus e PCR no lquido
amnitico. O resultado positivo confirma infeco, porm o resultado negativo no exclui
especialmente nas primeiras 20 semanas de gestao (sensibilidade de 80 a 100% aps a
21a semana de gestao). O tempo decorrido entre infeco materna e fetal pode variar de
semanas a meses.

Diagnstico da infeco perinatal


Cultura viral ou PCR feitos na urina ou saliva so os melhores mtodos
diagnsticos, mas a excreo viral no se inicia antes de 3 a 12 semanas aps a exposio.
O diagnstico diferencial com a forma congnita muito importante, pois a morbidade e a
ocorrncia de sequelas so bem diferentes nos dois grupos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A presena de hepatoesplenomegalia, petquias e hiperbilirrubinemia direta so
comunas a vrias doenas especialmente as infeces congnitas tais como: rubola,
toxoplasmose, sfilis, herpes simples e, menos comumente, hepatite e varicela. A
citomegalia congnita tem, caracteristicamente, presena de pneumonite, microcefalia e
anormalidades oculares e neurolgicas, mas que no so patognomnicas da doena. Outras
doenas que entram no diagnstico diferencial so: sepse bacteriana e doenas no
infecciosas como doena hemoltica, desordens metablicas (galactosemia e tirosinemia) e
leucemia congnita.
Vale lembrar que infeces podem coexistir no mesmo paciente. Consequentemente,
recursos laboratoriais devem ser utilizados.

AVALIAO DO RN INFECTADO
A avaliao importante na determinao do grau de acometimento do RN,
principalmente com relao ao acometimento do SNC. Os exames que permitem essa
avaliao constam a seguir:
1) Ultrassonografia de crnio
2) Tomografia computadorizada de crnio: dever ser realizada mesmo nas crianas
assintomticas, pois a radiografia simples de crnio tem baixa sensibilidade para a
visualizao de calcificaes intracranianas e outras alteraes. As calcificaes so, na
grande maioria dos casos, periventriculares, e no distribudas no crtex.
3) Rx de ossos longos (radiotransparncias longitudinais epifisrias) e RX de crnio
( pouco utilizado, atualmente, pela baixa correspondncia com TC de crnio).
4) Exame oftalmolgico e audiolgico: periodicamente para deteco de alteraes tardias.
5) Hemograma completo e contagem de plaquetas;
6) Prova de funo heptica.

TRATAMENTO
Existem apenas quatro drogas licenciadas para o tratamento sistmico da infeco
pelo CMV: ganciclovir, valganciclovir, cidofovir and foscarnet.. O ganciclovir
e valganciclovir (produto oral do ganciclovir) so as nicas drogas empregadas no
tratamento da CMV congnita e so efetivas em reduzir a ocorrncia de perda auditiva e
melhorar o desenvolvimento das crianas tratadas ao nascimento. O valganciclovir oral
parece ser to eficiente quanto o ganciclovir no tratamento da CMV congnita , embora
ainda no disponvel comercialmente.

Ganciclovir (Cytovene R ):
O uso do ganciclovir deve ser restrito a crianas sintomticas, devido aos efeitos
mutagnicos, teratognicos e carcinognicos da droga, e a ocorrncia de neutropenia
durante o seu uso. O tratamento deve ser intravenoso por 6 semanas, na dose de 6
mg/Kg/dia.

Tem como contra-indicao: gestantes e pacientes com contagem muito baixa de


leuccitos, neutrfilos ou plaquetas.
Dose
O uso deve ser intravenoso, 6 mg/Kg a cada 12 horas, por 6 semanas

b) metabolismo e farmacocintica: o trifosfato do ganciclovir incorporado pelas


polimerases virais no DNA viral tornando o DNA instvel e interrompendo a multiplicao
viral. excretado predominantemente pelo rim. A meia vida plasmtica de 3 horas com
funo renal preservada e 30 horas na insuficincia renal grave. Existem evidncias de que
atravessa a barreira hemato-enceflica.
e)efeitos adversos:
- sistema hematolgico: neutropenia/leucopenia, trombocitopenia.
- sistema digestivo: diarria, nuseas, anorexia, vmitos, pancreatite;
- SNC: convulses, sonolncia.
- Alteraes metablicas; alteraes das provas de funo heptica e renal.

Imunizao Passiva
Ainda no existem estudos controlados da globulina hiperimune nos casos de infeco
congnita. pouco provvel que seu uso seja til no tratamento da CMV congnita, pois os
casos so identificados semanas ou meses aps o contato.

Vacinas
Vacinas com vrus atenuado tm sido estudadas em pacientes submetidos a transplantes
e mulheres jovens antes de engravidar e seus conceptos, mas ainda no h concluso quanto
eficcia.

PREVENO

Existem inmeras discusses sobre a necessidade de se realizar exames sorolgicos na


gestante e tempo que deve ser postergada uma gestao. A triagem sorolgica da gestante
de pouca valor na preveno da doena congnita. Podem ser realizados testes em mulheres
em idade reprodutiva para conhecimento do seu estado sorolgico e riscos de transmisso
vertical. PCR e cultura viral do lquido amnitico aps 20 semanas de gestao so teis no
diagnstico, mas ainda no temos informaes seguras para aconselhamento de interrupo
de gestao. Da mesma forma, no h informao sobre quanto tempo uma gravidez deva
ser adiada aps primo-infeco. A excreo viral no um bom parmetro, pois pode
ocorrer por meses ou anos. Infeco materna preexistente no previne a reativao do vrus,
mas a imunidade materna protege o feto significativamente.
A principal fonte de CMV so as crianas infectadas e contato sexual. As gestantes
suscetveis que trabalham em contato ntimo com crianas (creches) formam um grupo de
alto risco. Porm, medidas de higiene recomendada em hospitais como a simples lavagem
de mos devem ser institudas. Os profissionais de sade no tm maior risco de adquirir a
doena, pois esto protegidos pela lavagem rotineira das mos e demais normas de controle
de infeco hospitalar.
A transmisso pelo leite materno no uma questo preocupante, especialmente com
relao ao RN a termo que so amamentados por suas mes. Os RN prematuros que no
receberam quantidade suficiente de anticorpos transplacentrios esto em maior risco de
morbidade. Deve-se ter cuidado com leite humano de banco, pois pode ser oferecido leite
infectado de doadoras a RN nascidos de mes soronegativas. O armazenamento do leite
infectado a -20C reduz, mas no elimina a infectividade.

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