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0021-7557/99/75-Supl.1/S15 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.

1, 1999 S15
Jornal de Pediatria
Copyright 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Infeces congnitas e perinatais


Congenital and perinatal infections

Marisa Mrcia Mussi-Pinhata1, Aparecida Yulie Yamamoto2

Resumo Abstract
Objetivo: Os autores tiveram como objetivo realizar uma Objective: To review current information about congenital and
reviso atualizada sobre infeces congnitas e perinatais, salien- perinatal infections, mainly related to their epidemiology in Brazil,
tando aspectos de sua epidemiologia no Brasil, da transmisso me- mother-to-infant transmission, diagnosis, treatment and preven-
filho, do diagnstico, do tratamento e da preveno, abordando tion. Particular aspects related to the agents T. pallidum, hepatitis
particularidades referentes aos agentes T. palidum, vrus da hepa- B virus, human immunodeficiency virus, cytomegalovirus and T.
tite B, vrus da imunodeficincia humana (HIV), citomegalovrus gondii were considered.
(CMV) e T. gondii. Methods: The main published papers from the last 10 years
Mtodos: Obtiveram-se, por meio de busca eletrnica no banco were selected from a Medline database electronic search.
de dados Medline, artigos publicados nos ltimos 10 anos referentes Results: Congenital or perinatal infections can occur in up to
ao tema, selecionando-se aqueles que trouxessem novas informa- 10% of newborns. Although there are few Brazilian studies,
es. available data suggest their relevance, mainly related to the occur-
Resultados: Infeces congnitas ou perinatais podem ocorrer rence of infection due to T. pallidum, HIV and CMV. At least 50%
em at 10% dos nascidos vivos. Embora deva ser considerada a of the infected newborns are asymptomatic. However, because
carncia de estudos brasileiros, h dados que indicam a sua these infections may lead to long term sequelae, it is necessary to
relevncia, principalmente quanto ocorrncia de infeco pelo T. early identify infected pregnant women in order to implement
pallidum, HIV e CMV. Pelo menos 50% dos recm-nascidos specific preventive measures. Presently, laboratory methods for
infectados so assintomticos. Entretanto, devido a essas infeces early diagnosis of fetal or neonatal infections are available. They
poderem causar seqelas futuras, necessria a identificao are predominantly based on assays for detection of IgA or IgM
precoce de gestantes infectadas para a implementao de medidas specific antibodies and fragments of the microorganism nucleic
especficas de preveno. Atualmente, mtodos laboratoriais que acids by polymerase chain reaction. The available treatments had
permitem diagnosticar infeces fetais ou neonatais precocemente only limited success, because they often have failed to substantially
so disponveis. Esses so principalmente baseados em tcnicas de modify the prognosis for infected infants. New treatments and
deteco de anticorpos IgA ou IgM e de seqncias nucleotdicas do outcome studies are needed.
microorganismo pela reao da polimerase em cadeia. Os avanos Conclusions: Congenital and perinatal infections are a relevant
no tratamento ainda so limitados, pois no modificam substanci- problem whose main current advances are related to prevention and
almente o prognstico das crianas infectadas, havendo necessida- laboratory diagnostic methods applicable to pregnant women, fetus
de de novos estudos. or infants.
Concluses: As infeces congnitas e perinatais representam
problema relevante, cujos principais avanos atuais referem-se
sua preveno e aos mtodos diagnsticos aplicveis gestante, ao
feto e criana.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1):S15-S30: infeces J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1):S15-S30: newborn infant
congnitas, infeces perinatais, sfilis congnita, toxoplasmose infections, congenital syphilis, hepatitis B, toxoplasmosis, cytome-
congnita, hepatite B, citomegalovirose, vrus da imunodeficincia galovirus, HIV.
humana.

Introduo
1. Profa. Dr, Docente do Depto. de Puericultura e Pediatria, Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. O conhecimento da incidncia, da etiologia, da patog-
2. Doutora em Pediatria, Mdica Assistente e Pesquisadora do Depto. de nese, do diagnstico e do manejo de infeces na gestao,
Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
no parto e no perodo neonatal relevante, pois, podem

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ocorrer prejuzos para o feto e recm-nascido, tanto Infeces adquiridas durante o parto e no perodo
agudamente quanto persistentes e de longa durao, mes- ps-natal
mo se no expressos no momento do nascimento. Alm As infeces adquiridas no perodo peri-parto e at trs
disto, apesar de a incidncia de infeces congnitas e semanas ps-natais so denominadas infeces perinatais.
perinatais ser varivel em diferentes populaes, elas A transmisso pode se dar durante o trabalho de parto,
podem ocorrer em at 10% de todos os nascidos vivos1. por transfuso maternofetal; pela ascenso de microor-
Os efeitos imediatos e a longo prazo das infeces de ganismos na cavidade amnitica e acometimento das
transmisso me-filho (vertical) representam um impor- membranas amniticas, do cordo umbilical e da placenta;
tante problema de sade pblica em todo o mundo. ou devido aspirao de lquido amnitico contaminado;
O feto e o recm-nascido podem adquirir infeco ou, ainda, pelo contato da pele e mucosas gstrica e ocular
causada por vrios microorganismos: vrus, bactrias, do recm-nascido com sangue e secrees genitais ou
protozorios e fungos. Essas infeces podem ser adqui- fezes maternas que contenham microorganismos que este-
ridas intra-tero, durante o parto ou no perodo ps-parto. jam se replicando. So exemplos de microorganismos que
se transmitem por essas vias: VHB, HIV, Vrus Herpes
Simplex, CMV, enterovrus. Alm destes, uma grande
Infeces adquiridas intra-tero variedade de microorganismos podem estar presentes no
A via mais freqente pela qual o feto se torna infectado canal de parto materno (cocos gram-positivos, cocos
a hematognica transplacentria, aps infeco mater- gram-negativos, bacilos entricos, bactrias anaerbicas,
na. As infeces adquiridas pelo feto so denominadas outros vrus, fungos, clamdias, micoplasmas e protozo-
infeces congnitas. rios), sendo que alguns deles so significativamente asso-
ciados doena no recm-nascido, enquanto outros rara-
O estado imunitrio materno, as caractersticas do
mente o envolvem.
agente, a defesa placentria e a idade gestacional da
aquisio da infeco materna determinaro se o feto ser A principal fonte de infeces ps-natais do recm-
acometido e as conseqncias da infeco sobre o feto nascido a me. Embora os tratos respiratrio e gastrin-
acometido. Geralmente, a placenta mais permevel testinal maternos sejam os stios mais comuns a partir dos
passagem de agentes microbianos quanto mais tardia a quais ocorre a transmisso de microorganismos (princi-
gestao, protegendo mais eficientemente o feto no incio palmente vrus: adenovrus, vrus sincicial respiratrio,
dessa. Por outro lado, aps 20-25 semanas gestacionais, enterovrus) da me para o recm-nascido no perodo ps-
o feto capaz de armar resposta imunolgica especfica natal, o aleitamento materno tambm pode ser a fonte da
contra o agente infectante2 (apesar que ainda imatura), infeco. Alm de bactrias que podem estar presentes em
alm de contar com a imunidade passiva humoral repre- leses mamrias ou cutneas maternas, alguns vrus po-
sentada pela IgG materna cuja concentrao se eleva ativa dem ser transmitidos por esta via: HIV, CMV, HTLV-I
e progressivamente na segunda metade da gestao2. De (vrus linfotrpico de clulas T humano tipo 1)4.
maneira geral, em conseqncia da combinao desses Dependendo das caractersticas do agente e do seu
fatores, apesar de ser menos freqente a infeco fetal na perodo de incubao, uma vez tendo ocorrido coloniza-
primeira metade da gestao, maior a probabilidade de o e invaso pelo microorganismo, as infeces adquiri-
morte do embrio e infeco sintomtica fetal, quando esta das durante o nascimento e no perodo ps-natal podem
ocorre. Diferentemente, quanto mais prximo do termo causar doena sistmica aguda, infeco persistente com
gestacional, apesar de ser mais freqente o acometimento seqelas tardias ou doena auto-limitada sem dano eviden-
fetal, maior a probabilidade da infeco ser inaparente civel ou, ainda, infeco assintomtica.
ou latente. Portanto, as infeces fetais podem resultar em
reabsoro do embrio, aborto, natimorto, anomalias do Aspectos gerais da epidemiologia de infees cong-
desenvolvimento, prematuridade, doena aguda aparente nitas e perinatais
ao nascimento ou logo aps este ou infeco assintomtica A incidncia de infeces congnitas e perinatais
no perodo neonatal com ou sem persistncia e desenvol- varivel em diferentes populaes. O seu risco depender
vimento de seqelas tardias. Entretanto, como produto da de vrios elementos que interferem na sade materna.
maior freqncia de transmisso na segunda metade da Assim que as prticas sexuais e a drogadio influen-
gestao, a maioria dos recm-nascidos portadores de ciaro, principalmente, a incidncia de sfilis, hepatite B,
infeces congnitas so assintomticos no perodo neona- infeco pelos vrus HIV, CMV e Herpes simplex. O nvel
tal: 95% das infeces por citomegalovrus (CMV); 65% socioeconmico e as condies de habitao e saneamen-
das infeces pelo vrus da rubola, a maioria das infec- to tambm facilitaro a disseminao de infeces como
es por vrus da hepatite B (VHB); quase 100% das CMV, sfilis, toxoplasmose e infeces bacterianas. O
infeces pelo vrus da imunodeficncia humana (HIV); estado de imunizao natural e/ou ativa da populao geral
87% das infeces por Toxoplasma gondii; pelo menos e das mulheres de idade frtil interferem nas taxas de
50% das infeces pelo Treponema pallidum, apesar da infeces congnitas como a rubola. Os hbitos higini-
infeco persistir e geralmente causar doena tardia3. co-alimentares influenciaro a incidncia de infeco pelo
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Toxoplasma gondii. A atividade profissional materna seqelas secundrias infeco persistente) de infeces
pode facilitar a sua exposio a crianas infectadas por assintomticas s possvel caso a me ou o recm-
vrus da rubola, parvovirus B19 (eritema infeccioso ou 5a nascido sejam identificados por meio de testes laboratori-
molstia), herpes vrus tipo 6 (exantema sbito), varicela, ais de triagem no pr-natal ou logo aps o nascimento.
hepatite A e B, enterovrus, etc. As complicaes obst- Usualmente, o diagnstico laboratorial de infeco na
tricas perinatais associam-se maior incidncia de infec- me e no recm-nascido baseia-se em reaes sorolgicas.
es bacterianas. No Brasil, so poucos os estudos que nos A interpretao desses testes requer o entendimento da
permitem estimar a ocorrncia de infeces pelos vrios cintica da resposta imunolgica humoral especfica para
patgenos possveis. A Tabela 1 apresenta alguns dados de diferentes agentes etiolgicos na me, no feto e no recm-
prevalncia e risco de transmisso me-filho dos agentes nascido, assim como da passagem transplacentria de
mais comuns. anticorpos da me para o feto.
Os anticorpos IgG maternos, contendo anticorpos
Aspectos gerais do diagnstico de infeces congni- contra microorganismos aos quais a me tenha sido
tas e perinatais exposta previamente ou durante a gestao, passam ativa-
Na maioria das vezes, a me no apresenta histria mente atravs da placenta a partir da segunda metade da
evidente de infeco na gestao. Os achados clnicos e/ou gestao. Os nveis mximos so atingidos na poca do
laboratoriais orientam a suspeita de infeco congnita ou nascimento, declinando a nveis indetectveis aps pero-
perinatal sintomtica. Alm disso, os achados da doena do varivel de tempo, dependendo da tcnica laboratorial
causada por diferentes agentes etiolgicos freqentemente que esteja sendo utilizada, podendo persistir at 18-24
se sobrepem, fazendo com que o diagnstico etiolgico meses de idade ps-natal. Apesar de a comparao das
usualmente dependa de testes laboratoriais. Por outro concentraes de anticorpos maternos e do recm-nascido
lado, o diagnstico precoce (antes do aparecimento de poderem auxiliar no diagnstico de infeco, se este

Tabela 1 - Estimativa de incidncia de infeco congnita e perinatal por diferentes agentes etiolgicos a
partir de alguns estudos brasileiros

Soroprevalncia Taxa de transmisso Estimativa de


em gestantes vertical incidncia de infeco/
doena em recm-nascidos

Sfilis 3.5% * 30 a 90% 1 a 5 / 1000

Vrus da Hepatite B 0.9% 10 a 90% 4 / 1000

Vrus da Imunode- 2.0% 13 a 20% 2-4 /1000


ficincia humana (HIV)

Toxoplasmose 95% 14 a 59% 16 / 1000


1-3%
(infeco aguda)

Citomegalovrus 95% 40 a 50% 26 / 1000


(CMV) 3-5% (inf. Primria)
(infeco aguda) 1 a 2%
(inf. Recorrente)

Vrus Herpes Simplex 94%|| 33-50% 1 / 5000


35.2% (VHS-2) (inf. Primria)
2-5%
(inf. Recorrente)

Streptococcus b 18,6%-41% 1% 1-2 / 1000


hemoltico do grupo B (colonizao)

* Ministrio da Sade5 || Paschoini MC11 Duarte G6


Duarte G7 Cerqueira, BCS13 Tess BH8
Castilho EA9 Benchetrit, LC12 Yamamoto AY10
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possuir ttulos de anticorpos pelo menos duas vezes o feto incapaz de resposta inflamatria nesse perodo. O
superiores aos maternos, na grande maioria das vezes, o acometimento fetal mais comum nos trimestres finais da
diagnstico sorolgico ser baseado na avaliao da rea- gestao e pode ocorrer em qualquer estgio de sfilis
o sorolgica da criana ao nascer e seqencialmente at materna no tratada. Entretanto, considerando-se que a
os 6-12 meses de idade. espiroquetemia materna maior quando a infeco mais
Diferentemente das tcnicas que detectam IgG, os recente e diminui gradativamente aps as fases primria e
ensaios para deteco de anticorpos IgA, IgM ou IgE secundria, o risco de infeo fetal menor e o acometi-
especficos podem auxiliar no diagnstico de infeces mento pela doena menos grave quanto maior a durao
congnitas e perinatais, pois esses anticorpos no atraves- da infeco materna. Mes com sfilis primria ou secun-
sam a placenta devido ao seu elevado peso molecular. dria, no tratadas, representam o maior risco de prema-
Entretanto, o mtodo diagnstico definitivo o isolamento turidade, morte perinatal (18-40%) e infeco congnita
do agente em tecidos e/ou fluidos corporais. Para essa (70-100%), quando comparadas quelas com sfilis latente
finalidade, tcnicas recentemente desenvolvidas, como a (23-40%). Entretanto, qualquer estgio de sfilis materna
amplificao gnica em cadeia catalisada pela polimerase no tratada pode infectar o feto16.
(PCR)14, que podem identificar seqncias nucleotdicas
de vrios agentes infectantes, tm permitido importantes Abordagem diagnstica e teraputica da criana com
avanos no diagnstico etiolgico de infeces fetais e suspeita de sfilis congnita
neonatais. Quando a infeco fetal ocorre no primeiro ou segun-
A seguir, discorreremos sobre alguns aspectos de do trimestre gestacional, pode-se esperar morbidade sig-
infeces freqentes em nosso meio: sfilis, vrus da nificante. Porm, quando a infeco ocorre no terceiro
hepatite B, HIV, toxoplasmose e citomegalovirose. trimestre, aproximadamente 60% das crianas infectadas
nascem assintomticas, podendo desenvolver sintomato-
logia meses ou anos mais tarde17.
Sfilis
A ocorrncia de sfilis congnita pode ser considerada A criana sintomtica
um evento sentinela em sade porque reflete a falha tanto De acordo com a idade de apresentao de sintomas,
dos programas de controle quanto dos servios de atendi- a sfilis congnita classifica-se em sfilis congnita precoce
mento pr-natal providos populao, considerando-se (at 1 ano de idade) e sfilis congnita tardia (>1 ano de
que essa uma afeco que pode ser prevenida ou tratada idade). Por ser de disseminao hematognica, as mani-
eficientemente intra-tero, desde que sejam realizados o festaes clnicas da sfilis congnita precoce so seme-
diagnstico e o tratamento da gestante em momento lhantes s da sfilis secundria adquirida. Observam-se,
adequado e evite-se a sua reinfeco. Apesar disso, os entre outros acometimentos menos freqentes, leses
dados disponveis revelam que este continua sendo um cutneo-mucosas (15 a 60% dos casos), leses sseas (47
problema de sade relevante. Na Amrica Latina, a sfilis a 95% dos casos), hepato-esplenomegalia (33 a 91% dos
congnita afeta entre 160 000 a 240 000 recm-nascidos casos), acometimento geralmente assintomtico do siste-
anualmente15. No Brasil, apesar de ser de notificao ma nervoso central em 40% a 60% dos casos, leses
compulsria desde1986, poucos eram os casos notifica- pulmonares (7 a 22% dos casos), de mucosa nasal (4 a 50%
dos. A partir de 1996, como parte dos esforos para dos casos) e renal (3 a17% dos casos)18. A sfilis congnita
eliminao da sfilis congnita no territrio brasileiro, tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dent-
constituram-se 287 grupos relatores dos casos de sfilis rias, neurolgicas e oculares que so progressivas e
congnita no pas5 que revelaram taxas de soroprevalncia prejudicam o desenvolvimento.
para testes reagnicos em gestantes de 1% a 7%, estiman-
A confirmao do diagnstico de sfilis congnita em
do-se que ocorram cinco casos de sfilis congnita para
crianas sintomticas possvel quando se demonstra o
1000 nascidos vivos no pas.
treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou
cordo umbilical (microscopia de fase de campo escuro,
Transmisso vertical do Treponema pallidum teste de inoculao no coelho-RIT). Entretanto, essa
A sfilis congnita resulta, principalmente, da infeco demonstrao nem sempre possvel, podendo-se realizar
pelo T. pallidum do feto em desenvolvimento, aps o diagnstico presuntivo de sfilis congnita somente com
disseminao dos microorganismos atravs da placenta base nos achados clnico-laboratoriais. As alteraes labo-
(invaso placentria e do cordo umbilical) e das membra- ratoriais mais freqentes nos casos sintomticos incluem
nas e fluido amniticos. Ocasionalmente, o recm-nascido as alteraes radiolgicas (ostete e/ou periostite), de
pode ser infectado pelo contato com leso genital materna. lquido-cefaloraqudeo (LCR), hematolgicas (anemia,
O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas
ser que haja leso mamria16. A transmisso pode ocorrer hepticas. A demonstrao de alteraes sorolgicas,
em qualquer perodo da gestao, apesar de poder no ser citolgicas e/ou bioqumicas no LCR utilizada para
percebida antes das 18 ou 20 semanas gestacionais porque diagnstico de neuro-sfilis. A deteco do teste VDRL
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positivo no LCR deve ser tida como diagnstica desse comparao dos ttulos sorolgicos reagnicos obtidos na
acometimento, porm, a sua ausncia no exclui o diag- me e na criana, uma vez que a maioria dos testes
nstico. Nos recm-nascidos, a utilizao dos indicadores sorolgicos disponveis detectam tambm anticorpos de
pleocitose e aumento de protenas dificultada, pois origem materna. Os testes que detectam anticorpos IgM e
variam no perodo neonatal segundo a idade gestacional, IgA20,23,24 por diferentes tcnicas ou o teste PCR25 no
sendo mais elevados em crianas pr-termo. Valores to so disponveis na prtica diria ou apresentam desempe-
elevados quanto 25 clulas/mm3 e/ou protenas de 150 nho insatisfatrio, como o teste FTA Abs-IgM, que
mg/dl podem ser encontrados em recm-nascidos nor- pouco sensvel3.
mais19. Alm disso, ocorrncia de alteraes liquricas A Tabela 3 apresenta o tratamento preconizado para a
muito mais freqente nas crianas com outras evidncias gestante portadora de sfilis. Lactentes assintomticos
clnicas de sfilis congnita20. Para crianas maiores, cujas mes no tenham sido tratadas ou tenham sido
recomenda-se o uso dos limites de 5 clulas/mm3 e 40 inadequadamente tratadas devem ser considerados porta-
mg/dl de protenas21. dores de sfilis congnita. Deve-se considerar que o
O tratamento de escolha da sfilis congnita consiste no tratamento materno foi inadequado nos seguintes casos: a)
uso da penicilina (Tabela 2). Devido possibilidade de feito com qualquer regime no penicilnico; b) o nmero
invaso do SNC nas crianas sintomticas, recomenda-se de doses foi insuficiente; c) o tratamento realizado no ms
o uso de penicilina cristalina. Pode-se utilizar penicilina antecedente ao parto; d) quando os ttulos reagnicos no
procana, preferencialmente nos casos em que no haja decresceram; e) quando h evidncias de reinfeco (ele-
envolvimento do SNC, pois 28% dos pacientes que vao de quatro vezes no ttulo do VDRL).
recebem penicilina procana podem no possuir concen- A probabilidade de se diagnosticar sfilis congnita em
trao treponemicida no sistema nervoso central22. um lactente assintomtico exclusivamente pelas alteraes
radiolgicas de aproximadamente 4%-20%26. Contras-
tando com as crianas sintomticas, poucas so as crianas
A criana assintomtica
assintomticas com alteraes liquricas (aproximada-
De maneira geral, observa-se que a maioria das crian- mente 2% a 8%), sendo que a necessidade de avaliao
as nascidas de mes com sfilis no tratada, independen- sistemtica de LCR em crianas assintomticas questio-
temente do estgio ou durao da infeco materna, no nada por alguns autores19. Apesar disso, recomenda-se27
tm quadro clnico ou radiolgico de infeco ao nasci- que toda criana com suspeita de sfilis congnita seja
mento. A patognese desse incio tardio no conhecida, submetida ao exame radiolgico de ossos longos (mem-
tendo sido sugerido que a colonizao nasofarngea ou bros inferiores), ao de LCR e aos testes sorolgicos
gastrintestinal com T. Pallidum, em conseqncia expo- reagnicos quantitativos (VDRL, RPR). Quando o ttulo
sio intra-uterina ao lquido amnitico contaminado, obtido no recm-nascido de quatro ou mais vezes
possa estar implicada16. superior ao materno, refora-se a possibilidade de infec-
Como relatado anteriormente, o diagnstico de sfilis o congnita, embora esse achado no seja observado
congnita em uma criana sintomtica no traz maiores com freqncia. Por outro lado, esses testes podem
dificuldades e a teraputica obrigatria. Entretanto, o resultar negativos no recm-nascido infectado, se a me
diagnstico de infeco congnita e a deciso sobre foi recentemente infectada ou se o recm-nascido pr-
tratamento em lactentes jovens assintomticos dependem termo. A Figura 1 apresenta um fluxograma de orientao
da avaliao da adequao do tratamento materno, das sobre probabilidade de infeco congnita em recm-
evidncias laboratoriais e radiogrficas na criana e da nascidos de mes com sorologia positiva para sfilis.

Tabela 2 - Tratamento da sfilis congnita

At 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 50 000 U/kg/dose; 2 doses (12/12hs) - 1 a semana
3 doses (8/8 hs) - 2a 4a semanas
durao: 10 a 14 dias.
Penicilina G Procana (IM) 50 000 U/kg/dose; dose nica diria; 10-14 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50 000 U/kg/dia; dose nica

> 4 semanas idade:


Penicilina G Cristalina (EV) 200-300 000 U/kg/dia, 6/6 hs, 10 a 14 dias
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Tabela 3 - Tratamento da sfilis na gestao

Estgio da sfilis Tratamento Evoluo sorolgica esperada


Primria (cancro duro) Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no VDRL
2,4 milhes U em 3 a 6 meses
Secundria ou < 1 ano Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no VDRL
2,4 milhes U + 2,4 milhes U em 3 a 6 meses
(intervalo de 1 semana)
> 1 ano ou desconhecido Penicilina G Benzatina: VDRL < 1:4 estvel
2,4 milhes U x 3 (7,2 milhes U) ou declinando

Adaptado de CDC Recommendations and Reports: Guidelines for Treatment of STD, 1997 21.

Apesar de ter sido e continuar sendo ampla e satisfa- cujas mes tiveram sfilis recente30. O regime teraputico
toriamente utilizada para tratamento de sfilis congni- preferencial para casos com infeco provvel o uso de
ta29, a penicilina benzatina em dose nica pode no penicilina cristalina, podendo-se utilizar a penicilina pro-
permitir que se atinjam nveis liquricos treponemicidas cana, preferencialmente nos casos com exame de LCR
por 10 dias. H um relato de falha dessa modalidade normal. A penicilina benzatina pode ser utilizada nos
teraputica em duas crianas assintomticas que no foram casos de infeco pouco provvel.
completamente avaliadas para descartar sfilis congnita e

N = Normal; Alt = alterado; FTA-Abs = teste de deteco de anticorpos treponmicos fluorescentes; TPHA= teste de hemaglutinao para T. pallidum.

Figura 1 - Fluxograma de orientao para diagnstico presuntivo de sfilis em recm-nascidos de mes com testes sorolgicos positivos
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Seguimento ambulatorial das crianas com sfilis con- antes da idade de cinco anos, devido ao contato com a
gnita me36. Entre ns, em Ribeiro Preto, estado de So Paulo,
Todas as crianas expostas infeco materna pelo T. observamos a freqncia de 0,95% de gestantes confirma-
palllidum, mesmo que tratadas, devem ser acompanhadas damente portadoras do VHB no momento do parto, em
mensalmente para avaliao clnica; a cada 2-3 meses, 7.992 mulheres estudadas. Em 21,3% delas detectou-se
para realizao de VDRL/RPR at a deteco de dois tambm positividade para o HBeAg, denotando risco
testes negativos para comprovao de cura ou no infec- significativo de transmisso vertical nestes casos6.
o; e para a realizao de FTA-ABS / TPHA com 12 a 18
meses de idade. Recomenda-se, ainda, a feitura de exame Preveno da transmisso me-filho do VHB
de LCR a cada seis meses, at a normalizao, nos casos As medidas disponveis para preveno da transmisso
com alteraes iniciais e avaliao neurolgica, auditiva e me-filho no perodo perinatal so altamente eficazes.
ocular a cada ano. Alm de proteger o recm-nascido, essas medidas tambm
protegem a criana de adquirir a infeco aps o nascimen-
to. O uso combinado de imunoglobulina humana hiperi-
Vrus da Hepatite B (VHB) mune contra o VHB (IGHB) e da vacina confere eficcia
A infeco pelo VHB continua sendo um problema de protetora de 85% a 95%, mesmo quando a me portadora
sade pblica, mesmo com a disponibilidade de vacina do antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe37. O
segura e eficaz para a preveno da doena desde 1982. uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal
Segundo a Organizao Mundial da Sade, estima-se que previne 70% a 85 % dos casos de transmisso vertical,
haja 200 a 300 milhes de indivduos portadores crnicos dependendo da freqncia do marcador HBeAg na popu-
do VHB, sendo que 10% a 25% destes sofrero as graves lao38.
complicaes dessa infeco a longo prazo (hepatite Com vistas preveno da transmisso vertical da
crnica ativa, cirrose, carcinoma hepatocelular, manifes- infeco pelo VHB, a triagem sorolgica rotineira de
taes extra-hepticas), alm de se constituirem no prin- gestantes no pr-natal, por meio de testes sorolgicos para
cipal reservatrio do vrus para infeco de outros indiv- identificao do antgeno de superfcie do VHB (HbsAg),
duos31. considerada custo-eficaz, quando a prevalncia do
A infeco pelo VHB que ocorre na infncia (40% dos estado de portador na comunidade exceda 0,06%39, e faz
casos) possui relevncia clnica e epidemiolgica, pois, parte das recomendaes para erradicao da infeco
apesar da infeco aguda ser sintomtica em menos de pelo VHB40. A adoo da triagem de gestantes e imuniza-
10% das crianas, o desenvolvimento da infeco crnica, o dos recm-nascidos de mes infectadas pode ser
aps a infeco aguda, inversamente proporcional medida aceitvel como alternativa imunizao de rotina
idade de exposio32. O risco de infeco crnica maior na infncia para regies onde as taxas de prevalncia de
(70-90%) em crianas que adquirem a infeco durante o infeco pelo VHB sejam inferiores a 1% a 2%. Entretan-
perodo perinatal, menor (20-50%) para crianas menores to, para regies de taxas de prevalncia superiores a 2%,
de cinco anos de idade e ainda menor (5-10%) para essa medida deve ser combinada vacinao de rotina na
crianas de mais idade e adultos31. A preveno da infncia ou, quando houver dificuldades operacionais ou
infeco na infncia pode evitar pelo menos um tero dos de custo para a identificao de gestantes infectadas, a
casos de infeco crnica, e as suas conseqncias para a vacinao deve ser iniciada logo aps o nascimento para
sade do indivduo e para a disseminao na coletivida- todas as crianas, quando eventualmente j ocorreu a
de32. exposio ao VHB, podendo-se proteger a maioria dos
casos de infeco perinatal, mesmo sem a utilizao de
Transmisso vertical do VHB imunoprofilaxia passiva38.
A transmisso do VHB da me portadora crnica ou
com infeco aguda pode ocorrer no perodo gestacional. Medidas para o recm-nascido exposto ao VHB e
Entretanto, a exposio perinatal ao sangue materno o acompanhamento da criana
modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel O parto cesreo no indicado para a preveno da
por 95% dos casos33. O risco de transmisso do VHB infeco, pois no h evidncias de proteo comparando-
determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue se ao parto normal. Medidas invasivas ao feto, tais como
materno e indicado pela presena do antgeno e desse a amniocentese e a cordocentese devem ser evitadas,
vrus (HBeAg) ou pela presena de DNA do VHB. assim como as manobras de ressuscitao e aspirao
Crianas nascidas de mes positivas para HBeAg possuem gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e
risco de 70% a 90% de aquisio de infeco no perodo maior contaminao do recm-nascido com secrees
perinatal34, enquanto que 0 a 19% das crianas nascidas maternas. As secrees devem ser cuidadosamente remo-
de mes negativas para HBeAg desenvolvem essa infec- vidas pelo banho assim que o recm-nascido estiver
o35. Quase 40% das crianas de mes positivas para estvel. As injees endovenosas ou intramusculares de-
HBeAg que no se infectaram ao nascer, infectar-se-o vem ser administradas aps o banho. O aleitamento
S22 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

materno no contra-indicado. Apesar de antgenos do pelo HIV em crianas ocorre quase que exclusivamente
VHB terem sido detectados no leite materno, no h dados como conseqncia da transmisso me-filho. H mais de
convincentes de que a transmisso ocorra por essa via41, 200.000 crianas que se tornam infectadas pelo HIV,
alm de que a realizao da imunizao no recm-nascido todos os anos, no mundo44.
proteger a grande maioria das crianas contra a infeco. No Brasil, foram notificados 4573 casos de AIDS em
Deve-se obter uma amostra de sangue para determinao menores de 13 anos de idade at maio de 199845. A
dos marcadores sorolgicos do VHB em todos os recm- proporo de casos de AIDS em crianas brasileiras
nascidos, sempre que possvel. devidos transmisso vertical elevou-se de 51,8% em
Idealmente, recm-nascidos de mes infectadas pelo 1985 para 82,4% em 1998.
VHB (HbsAg+) devem ser submetidos ao esquema O conhecimento das taxas de soroprevalncia da infec-
imunizante apresentado na Tabela 4. o pelo HIV em gestantes permite estimar os riscos de
Apesar de existirem estudos demonstrando resposta infeco da populao infantil e planejar medidas para a
satisfatria vacinao em recm-nascidos pr-termo42, sua preveno. As taxas de soroprevalncia em gestantes
h dados que sugerem que seja inferior resposta apresen- variam de <0,5% a 30,3% nas diferentes regies do
tada por recm-nascidos a termo. Recomenda-se que seja mundo46. No Brasil, os estudos disponveis, baseados em
feita uma dose de vacina e IGHB at 12 horas, e, com dois gestantes atendidas em hospitais universitrios, mostram
meses ps-natais, seja iniciada nova srie de trs doses43 taxas de 1,3% a 2,0%7. Considera-se que taxas de
em recm-nascidos pr-termo de peso ao nascer inferior a soroprevalncia superiores a 1 por 1.000 nascimentos
2.000g. justifiquem o estabelecimento de medidas de triagem
Embora a vacina seja altamente eficaz, 5% a 10% dos sorolgica, com aconselhamento e anuncia das gestantes,
indivduos no desenvolvem converso com nveis prote- para a instituio de medidas de preveno.
tores de anticorpos aps a srie de trs doses, sendo que
50% a 85% dos inicialmente no reatores podem respon-
der a at trs doses adicionais. Portanto, recomenda-se Transmisso vertical do HIV e sua preveno
que as crianas sejam testadas para HbsAg e que seja feita As taxas de transmisso vertical do HIV, antes da
a quantificao de anticorpos anti-HbsAg um a nove meses instituio de medidas de preveno, variavam entre 14%
(antes de 18 meses de idade) aps completada a srie a 40%, com taxas inferiores (14-32%) observadas nos
primria de trs doses vacinais, para verificao da pases industrializados e taxas mais elevadas no continente
necessidade de revacinao43. africano (40%). No Estado de So Paulo, estudo multicn-
As crianas que forem diagnosticadas como portadoras trico mostrou taxa de transmisso vertical de 16% (13%
do VHB devero ser avaliadas quanto ao comprometimen- a 20%)8.
to heptico e sistmico. A transmisso vertical do HIV pode ocorrer intra-
tero, intraparto e ps-parto. Apesar de a contribuio
relativa de cada momento no estar totalmente esclareci-
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) da, dados clnicos, imunolgicos e virolgicos demons-
Estimativas da Organizao Mundial de Sade mos- tram que a maior parte da transmisso (70-90%) ocorre
tram que, at o final do sculo, o nmero acumulado de durante ou prximo ao nascimento, e que a transmisso
indivduos infectados pelo HIV atingir 30 a 40 milhes, intra-tero ocorre em somente 10% a 30% das crianas
sendo 5 a 10 milhes de crianas. Atualmente, a infeco que se infectam47.

Tabela 4 Profilaxia para Hepatite B de transmisso perinatal

Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB):


0,5 ml IM, preferencialmente at 12 horas de vida, no mximo at 48 horas (No
a utilizar aps 48 horas)

Vacina para Hepatite B*: 0,5 ml IM. Iniciar at 7 dias do nascimento,


preferencialmente at 12 horas de vida, em local diferente da IGHB e repetir com
1 ms e 6 meses de idade

* Engerix B: 10mg (0.5ml); Recombivax HB: 2,5mg (0,5ml)


Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S23

Vrios so os progressos no conhecimento dos fatores abortamento da infeco neonatal52. Alguns estudos que
associados transmisso me-filho e sua preveno, tentam induzir resposta imunolgica especfica no recm-
como sumarizados a seguir: nascido esto em andamento.
a)Fatores maternos: a doena materna avanada du- e) Aleitamento materno: estima-se que 1/3 a 1/2 da
rante ou logo aps a gestao, a deteriorao imunolgica transmisso vertical dos dados mundiais seja devida ao
com baixos nveis de linfcitos CD4 e os baixos nveis de aleitamento materno. O DNA do HIV-1 pode ser detecta-
vitamina A durante a gestao tm sido associados com do em mais de 50% de amostras de leite de mulheres
maior transmisso46. Maior risco tambm tem sido obser- infectadas e correlaciona-se com depleo de linfcitos
vado em mes com elevadas concentraes de RNA viral CD4+ e com deficincia de vitamina A. A exata freqn-
(carga viral), apesar de no haver nvel abaixo do qual no cia de transmisso do HIV pelo aleitamento desconheci-
ocorra transmisso48. A reduo da carga viral materna da; estima-se que seja de 29%, quando a infeco materna
por meio do uso de zidovudina mostrou-se eficaz para aguda durante o aleitamento, e de 14%, quando a
preveno da transmisso. Estudos sobre a suplementao infeco materna pr-estabelecida. H uma associao
de vitamina A e induo de resposta imunolgica espec- entre a durao do aleitamento e o risco de infeco da
fica materna esto em andamento. criana. O aleitamento materno prolongado foi associado
b) Fatores placentrios: apesar da transmisso poder com risco crescente de infeco e este duas vezes maior
ocorrer com a placenta ntegra, leses na barreira placen- quando o perodo de aleitamento superior a 12-15 meses
tria podem levar mistura de clulas maternas e fetais. de idade53. Desconhecemos se o risco de transmisso do
Vrias condies associadas com leses placentrias cau- HIV pelo aleitamento modificado pelo uso de drogas
sam maior risco de transmisso incluindo corioamnionite, anti-retrovirais profilticas. Recomenda-se a substituio
doenas sexualmente transmissveis, tabagismo e uso de do aleitamento materno pelo aleitamento artificial seguro.
drogas ilcitas49.
c) Fatores intraparto: considerando-se que a quantida- Preveno da transmisso vertical do HIV com o uso
de de vrus em secrees genitais pode ser quatro a cinco de zidovudina
vezes superior na gestante, a exposio do recm-nascido Demonstrou-se, em estudo multicntrico, que o uso da
no perodo periparto representa importante via para trans- zidovudina (AZT) na gestante, a partir de 14 semanas
misso. Procedimentos invasivos que rompem a pele e gestacionais (100 mg 5x/dia, VO), no parto (EV - dose de
mucosas do recm-nascido, amniocentese, parto prematu- ataque de 2 mg/kg, infuso contnua de 1mg/kg a cada
ro, hemorragia periparto, lquido amnitico hemorrgico hora at o parto) e no recm-nascido (xarope-VO, 2 mg/
e rotura prolongada de membranas amniticas (durao kg/6-6h, 1as 6 semanas, iniciando 8-12 horas aps nasci-
superior a quatro horas) correlacionam-se com risco de mento) reduziu o risco de transmisso de 25,5% para
transmisso at duas vezes superior50. A tentativa de 8,3%. A droga foi bem tolerada e no se determinaram
lavagem de secrees vaginais com anti-spticos no se efeitos adversos nos fetos e recm-nascidos submetidos a
mostrou eficiente para reduo da transmisso. Embora as essa teraputica, aps acompanhamento de pelo menos
evidncias de benefcio do parto cesreo sobre o parto dois anos54. Mais recentemente, tambm foi demonstrada
normal quanto transmisso vertical do HIV fossem eficcia dessa profilaxia mesmo para gestantes com fase
controversas, metanlise recentemente divulgada51, que avanada da infeco. Alm disso, em 1998, foram
analisou mais de 8000 pares me-filho, sugere que o parto divulgados resultados de estudo feito na Tailndia que
cesreo eletivo, antes do incio do trabalho de parto e da confirmam a eficcia do esquema profiltico, mesmo com
rotura das membranas amniticas, em mulheres que no esquema mais econmico. Neste estudo, o AZT foi usado
amamentaram pode reduzir a taxa de transmisso vertical somente na gestante, por via oral, a partir de 36 semanas
de aproximadamente 50%, sendo que a combinao ces- (300mg, 2x/dia), e no parto (300mg a cada trs horas), e
rea eletiva e uso da zidovudina pr, intra e ps-parto houve reduo da taxa de transmisso de 18,6% para
reduziu a taxa de transmisso de 87% quando comparada 9,2%55. Recomenda-se que o esquema profiltico com-
com gestantes que somente receberam AZT (de 7,3% para pleto seja utilizado, ou, na sua impossibilidade, parte deste
2%). Entretanto, considerando-se que os riscos potenciais seja oferecida a toda gestante infectada pelo HIV e ao
de morbi-mortalidade materna e neonatal associados com recm-nascido exposto infeco.
o parto cirrgico so maiores do que no parto normal,
deve-se ponderar o risco/benefcio dessa indicao, alm Diagnstico de infeco pelo HIV na criana
de monitorar cuidadosamente as complicaes, principal- A infeco na criana possui um amplo espectro de
mente infecciosas, associadas ao procedimento. No h, manifestaes clnicas. A criana infectada pode ser
at o momento, consenso sobre a indicao de parto assintomtica ou apresentar sintomas graves de imunode-
cesreo eletivo. ficincia. Embora a doena possa ter um curso lento em
d) Fatores neonatais: h dados que sugerem que a mais da metade dos casos de aquisio perinatal e mesmo
imunidade mediada por clulas do feto e do recm-nascido s se tornar evidente aps os cinco anos de idade, na
possa desempenhar um papel fundamental na proteo ou grande maioria das crianas infectadas (75% a 90%), o
S24 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

incio de sinais e sintomas se d no primeiro ano de vida. reativados em decorrncia de depresso da imunidade
Os achados mais comuns so a hepato-esplenomegalia, celular, em situaes como a gravidez e doenas como a
adenomegalia, baixo desenvolvimento pondero-estatural AIDS, ou quando do uso de drogas imunossupressoras.
e monilase oral56. No h conjunto de sinais ou sintomas Infeces recorrentes por CMV podem ser causadas por
que claramente identifiquem uma criana com infeco reativao do vrus causador da infeco primria ou por
pelo HIV. Para se diferenciar, precocemente, quais so as reinfeco. A reinfeco tem sido observada em casos de
crianas infectadas das no infectadas, entre aquelas exposio a cepas diferentes de CMV61.
expostas infeco materna, devem-se utilizar testes
laboratoriais. Identificao da gestante com infeco primria por
Os testes sorolgicos convencionais no auxiliam, CMV
pois, detectam anticorpos IgG anti-HIV de origem mater- O diagnstico de infeco primria materna envolve
na que podem persistir de 15-18 meses de idade. Entre vrios aspectos. A grande maioria das mes so assinto-
outros recursos disponveis, os mais teis so os testes de mticas durante a primo-infeco. A deteco do vrus na
deteco de fraes genmicas virais (PCR-DNA qualita- urina ou em outra amostra clnica materna no define o
tiva) ou de deteco de antgenos virais (antigenemia p24 diagnstico de infeco recente por CMV, podendo signi-
ps-dissociao de imunocomplexos). A deteco de DNA ficar infeco primria ou recorrente e no tem valor
pr-viral em clulas sangneas, pela tcnica de reao em preditivo positivo com relao transmisso transplacen-
cadeia da polimerase (PCR), pode identificar 50% das tria da infeco pelo CMV. A presena de IgM anti-CMV
crianas infectadas ao nascimento (provavelmente aquelas sugere a ocorrncia de infeco recente. Porm, a inter-
infectadas intra-tero) e 90% a 100% delas em torno de pretao deve ser cuidadosa uma vez que anticorpos IgM
dois a seis meses de idade34. Recentemente, apesar de anti-CMV podem tambm aparecer em mes com infeco
serem poucos os estudos disponveis, tem sido sugerido recorrente. Na infeco primria, os anticorpos IgM
que o teste de PCR-RNA possa ser mais sensvel e to podem persistir por 10 a 12 semanas, com variao de duas
especfico que o PCR-DNA, permitindo deteco to semanas a seis meses, podendo significar infeco recente
precoce quanto 14 dias de idade57. O teste de deteco de ou que ocorreu semanas a meses antes da concepo62.
antgeno p24 ps dissociao de imunocomplexos co- Alm disso, anticorpos contra outros herpesvrus podem
mercialmente disponvel e possui sensibilidade semelhan- resultar em reao cruzada com o CMV e dar reaes
te observada com o teste PCR-DNA qualitativo35, sendo falso-positivas. A demonstrao de soroconverso na
tambm muito especfico. Recomenda-se que esses testes gestante, ou seja, deteco de anticorpos IgG especficos
sejam realizados pelo menos duas vezes at a idade de 1- anti-CMV de negativo para positivo, pode ser a melhor
3 meses e uma vez aps quatro meses de idade e, quando maneira de documentar a infeco primria 63. Entretanto,
positivos, sejam repetidos em uma terceira amostra para tambm a elevao dos ttulos de anticorpos especficos,
confirmao. Considera-se infectada aquela criana que em duas amostras obtidas com intervalo de quatro sema-
apresenta pelo menos dois desses testes confirmadamente nas, tambm no diagnstica de primo-infeco, uma
positivos, com ou sem quadro clnico de AIDS58. Nas vez que a infeco recorrente pode ser acompanhada de
crianas com pelo menos dois desses testes negativos, elevao significativa dos ttulos.
alm de trs meses de idade e assintomticas, a probabi-
lidade de infeco inferior a 3%.
Infeco congnita por CMV
Outras informaes sobre acompanhamento da criana
Citomegalovrus so os agentes causais mais comuns
exposta infeco, imunizaes, profilaxia de infeces
de infeco congnita no homem, com prevalncia vari-
oportunistas, tratamento dos infectados e prognstico
vel em diversas partes do mundo, de 0,2% a 2,6% de todos
podem ser obtidas em outras referncias59,60.
os nascimentos64. A infeco congnita por CMV pode
resultar tanto da infeco primria materna (taxa de
transmisso vertical de 40% a 50%) como da recorrncia
Citomegalovrus (CMV)
(taxa de transmisso vertical de 0,5 a 2%), porm, as
As infeces por CMV so muito freqentes, porm manifestaes clnicas so quase exclusivas de recm-
observa-se que a doena clnica rara em crianas e nascidos de mes com infeco primria durante a gesta-
adultos imunocompetentes. O nico reservatrio para a o64.
transmisso dos CMV humanos o prprio homem. As
Aproximadamente 10% das crianas infectadas intra-
fontes humanas de disseminao dos vrus incluem secre-
tero tero sintomas ao nascer, apresentando a doena
es respiratrias, saliva, sangue, urina, secreo de colo
congnita por CMV que inclui as seguintes manifestaes:
uterino, esperma, colostro e leite materno. A infeco
retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade, icte-
primria pode ocorrer no perodo pr-natal, perinatal ou
rcia colesttica, hepato-esplenomegalia, prpura, pla-
ps-natal.
quetopenia, pneumonite intersticial e as manifestaes
A exemplo de outros herpesvrus, os CMV podem neurolgicas: microcefalia, calcificaes intracranianas,
permanecer latentes no interior de vrios rgos e serem crises convulsivas no perodo neonatal, coriorretinite e
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S25

deficincia de acuidade visual e auditiva. Confirma-se o em doenas graves em pacientes com imunodeficincia70.
diagnstico de doena congnita por CMV na presena Idealmente, o tratamento da infeco congnita por CMV
desses sinais e/ou sintomas, quando se excluem outras deveria melhorar a sobrevida dos casos graves que fre-
etiologias de infeco congnita e quando detectado o qentemente evoluem para bito neonatal e reduzir a
vrus na urina ou em outra amostra clnica durante as trs freqncia e a gravidade das seqelas neurolgicas, inclu-
primeiras semanas de vida65. Nos casos sintomticos em indo a surdez, as alteraes oculares e o retardo do
que a deteco do CMV na urina s possvel entre a 3a desenvolvimento neuromotor. Alguns relatos de casos
semana e o 1o ano, a doena congnita provvel. sugerem que o uso de ganciclovir em recm-nascidos
criticamente doentes, especialmente aqueles com pneu-
Diagnstico Laboratorial da infeco por CMV monite, pode ser benfico na fase aguda da doena71,72.
H vrios mtodos para a deteco do CMV66. O Entretanto, as evidncias de eficcia e segurana do uso de
isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos o ganciclovir para tratamento da infeco congnita por
mtodo convencional. O vrus geralmente est presente na CMV ainda so incompletas, principalmente no que se
urina com elevados ttulos, principalmente na infeco refere a estudos controlados e com seguimento a longo
congnita sintomtica por CMV, e as culturas so comu- prazo de crianas tratadas.
mente positivas aps trs a cinco dias. Essa tcnica requer Resultados preliminares de estudo clnico multicntri-
assepsia rigorosa na coleta de urina e processamento at 12 co para avaliao do ganciclovir para tratamento da
horas da amostra a 4oC. A reao em cadeia da polimerase infeco congnita sintomtica com envolvimento do
(PCR) que permite a deteco do DNA viral um mtodo sistema nervoso central, iniciada em crianas de idade
alternativo para urina ou outra amostra clnica, apresen- inferior a um ms e durante seis semanas, so dispon-
tando sensibilidade e especificidade semelhante ao isola- veis73. Esses resultados demonstraram que o uso dessa
mento viral e possuindo vantagens sobre o isolamento, tais droga (8-12 mg/kg/dia em duas doses, infuso lenta e
como a rapidez do resultado (em menos de 24 horas) e a cautelosa) reduziu a excreo viral e apesar de ter causado
possibilidade de as amostras serem congeladas e armaze- neutropenia, trombocitopenia e alteraes de enzimas
nadas67. hepticas em elevada proporo de casos (recuperados
aps reduo da dose), a taxa de letalidade observada foi
As deteces de IgM e IgG atravs dos diversos
considerada baixa, dada a gravidade dos casos includos
mtodos sorolgicos (imunofluorescncia indireta, ELI-
no estudo. Alm disso, observou-se melhora auditiva ou
SA, raioimunoensaio), so rotineiramente solicitadas para
estabilizao do quadro em 16% das crianas tratadas e a
o diagnstico da infeco congnita por CMV, porm tm
proporo de crianas com desenvolvimento neurolgico
papel limitado, no permitindo afastar ou confirmar esta
normal aos dois anos de idade foi de 24% contra 5%
infeco na ausncia de deteco viral. Apenas 30% a 89%
referidos na literatura para crianas sem tratamento. Esses
das crianas sabidamente infectadas intra-tero apresenta-
resultados sugerem, mas no confirmam, a eficcia desta
ro anticorpos IgM anti-CMV ao nascimento68. Os anti-
teraputica. Concluses bem fundamentadas sobre a efic-
corpos IgG anti-CMV so geralmente adquiridos da me
cia, talvez sejam possveis aps o trmino desse estudo
e a sorologia seriada para avaliar elevao dos ttulos no
multicntrico, que est comparando a evoluo de crian-
permite diferenciar a infeco congnita da perinatal.
as que receberam e que no receberam a droga. Conside-
rando-se a toxicidade renal e gonodal conhecida do ganci-
clovir e a possvel necessidade de perodo prolongado de
Avaliao e tratamento do recm-nascido com infec- tratamento, essencial o desenvolvimento de drogas
o congnita por CMV seguras e eficazes que possam ser administradas por via
A avaliao visa determinar a extenso da doena, oral. At o momento, desconhecemos se o tratamento de
principalmente no sistema nervoso central. importante crianas assintomticas pode minimizar a ocorrncia de
a investigao por meio de ultra-sonografia e tomografia seqelas. Tentativas de desenvolvimento de vacinas para
computadorizada de crnio, mesmo em crianas aparente- imunizao de mulheres de risco de infeo primria
mente assintomticas, pois o exame radiolgico simples durante a gestao tambm esto em andamento74.
de crnio tem baixa sensibilidade para visualizao de
calcificaes intracranianas e outras alteraes69. Deve-se Prognstico da citomegalovirose congnita
realizar exame oftalmolgico e audiolgico, incluindo-se Cerca de 30% das crianas sintomticas ao nascimento
fundoscopia ocular, quando do diagnstico e periodica- podero evoluir para bito no perodo neonatal e 95% das
mente para deteco de anormalidades tardias. Outros que sobrevivem tero seqelas neurolgicas como micro-
exames complementares incluem hemograma completo cefalia, retardo do desenvolvimento neuromotor, corior-
com contagem de plaquetas e avaliao da funo hepti- retinite e calcificaes cerebrais. Das crianas assintom-
ca. ticas, 10% a 15% tero alteraes tardias, como a surdez
Existem disponveis, atualmente, trs drogas anti- graus variveis de leses neurolgicas; porm, crianas
virais licenciadas para tratamento das infeces por CMV, assintomticas com evoluo neurolgica normal at um
ganciclovir, foscarnet e cidofovir, geralmente indicadas ano de vida no apresentam maior risco de desenvolver
S26 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

anormalidades tardias quando comparadas s crianas no pode identificar as mulheres com testes negativos e com
infectadas69,75. chances de infeco aguda durante a gestao. Mulheres
com testes sorolgicos positivos no incio da gestao
Infeco perinatal por CMV tiveram infeco anterior e esto protegidas da infeco
A infeco perinatal por CMV resulta da exposio da aguda gestacional. A demonstrao da soroconverso
criana secreo cervical ou ao leite materno nas pode confirmar o diagnstico de infeco aguda.
primeiras semanas de vida ou da transmisso iatrognica Os testes sorolgicos so os mais amplamente dispon-
ps-transfusional. Na transmisso que ocorre por exposi- veis e utilizados tanto para o diagnstico materno quanto
o s secrees maternas, aps a ingesto do material para o diagnstico fetal e da criana. Apesar de o teste do
contaminado, o vrus iniciaria replicao na superfcie das corante de Sabin-Feldman ser o mtodo clssico, ele no
mucosas bucal, farngea, esofgica ou glndulas salivares, realizado de rotina, pela sua complexidade. Vrios so
tecidos pelos quais o CMV tem tropismo. A infeco os outros testes disponveis, porm nenhum isento de
perinatal pode ser resultado de infeco primria materna, problemas de tcnica ou interpretao. O teste de imuno-
mas freqentemente causada por infeco recorrente. O fluorescncia indireta para IgG e IgM comumente
perodo de incubao varia de quatro a 12 semanas. utilizado. Ttulos elevados de IgG nesse teste (>1:4000)
Assim, na ausncia de virria ao nascimento, a deteco correlacionam-se com infeco recente. Entretanto, indi-
viral aps a quarta semana de vida define a infeco vduos infectados h mais de um ano podem tambm
perinatal por CMV. permanecer com ttulos elevados de 1:1000 a 1:4000,
A vasta maioria das citomegaloviroses perinatais so durante muitos anos aps a infeco aguda. Mais recente-
assintomticas, mas podem estar associadas a quadros de mente, tm sido estudados testes de diferenciao de
pneumonia intersticial de gravidade varivel e hepatoes- infeco aguda por meio de ensaios que diferenciam IgG
plenomegalia. A gravidade da infeco perinatal que especfica recentemente produzida daquela produzida h
ocorre nos recm-nascidos prematuros submetidos a trans- mais tempo (teste de avidez para IgG). Esse teste avalia a
fuses sangneas de doadores infectados por CMV fora de interao entre antigeno-anticorpo. Nas infeces
proporcional quantidade de sangue transfundido. Essa recentes, os anticorpos de baixa afinidade predominam
infeco perinatal ps-transfusional, que possui perodo enquanto os de alta afinidade indicam infeco antiga 79.
de incubao de 30 a 150 dias, pode causar piora rpida do A deteco de anticorpos IgM sugere infeco prim-
estado clnico, sndrome sptica, hepato-esplenomegalia, ria, mas difcil deduzir o tempo de aquisio, podendo
pneumonite ou exacerbao de quadros pulmonares ante- persistir meses at anos, dependendo da tcnica utiliza-
riores, particularmente em bebs prematuros com peso da80. Alm disso, a deteco de anticorpos IgM por
menor que 1500 gramas e em bebs de mes soronegativas imunofluorescncia sujeita a resultados falso-positivos
para CMV, recomendando-se que estes recebam sangue causados por fator reumatide e anticorpos anti-nucleares.
depletado de leuccitos76. Outros testes sorolgicos para IgM so mais sensveis que
aquele, tais como o ELISA IgM (teste de captura) e o
ISAGA-IgM (reao de aglutinao por imunoabsor-
Toxoplasmose o)79,80. Deteco de anticorpos IgA e IgE anti-toxoplas-
A Toxoplasmose congnita ocorre quando o T. gondii, ma podem auxiliar no diagnstico de infeco aguda
um protozorio intracelular, infecta a placenta e o feto. materna, sendo detectveis por menor perodo80. Ideal-
Com exceo de mulheres portadoras de imunodeficien- mente, deve-se utilizar uma combinao de dois testes
cia, o feto s se torna infectado quando a me adquire a para confirmao diagnstica.
infeco aguda durante a gestao. Aproximadamente
40% dessas mulheres, se no tratadas, transmitiro a Diagnstico de infeco do feto/ recm-nascido por
infeco77. A incidncia da infeco fetal maior quando T. gondii:
essa adquirida no terceiro trimestre (59%), e a gravidade Se os resultados indicam infeco materna aguda, o
maior quando a infeco materna adquirida no primeiro estabelecimento do envolvimento fetal torna-se crtico. A
trimestre, apesar do menor risco de transmisso (14%). O avaliao ultra-sonogrfica do feto, apesar de ser o ponto
risco de infeco fetal e a gravidade so intermedirios no de partida, pode diagnosticar tardiamente a infeco.
segundo trimestre (29%)77. A incidncia da toxoplasmose Idealmente, deve-se proceder amniocentese para realiza-
congnita varivel, ocorrendo em 1:1000 a 1:12.000 dos o da reao de amplificao gnica em cadeia catalisada
nascimentos77,78. pela polimerase (PCR) para deteco do DNA do parasi-
ta81.
Identificao da gestante com infeco aguda por T. Os principais sinais e sintomas de crianas sintomti-
gondii cas e com infeco precoce na gestao so as leses
Considerando-se que 80% a 90% dos indivduos com oculares de coriorretinite (70% a 80%), calcificaes
infeco aguda pelo T. gondii so assintomticos, a intracranianas (encefalite) (30%) e microcefalia ou hidro-
triagem sorolgica antes da gestao ou no incio dessa cefalia (20%), retardo do crecimento intra-uterino e hepa-
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S27

to-esplenomegalia. Entretanto, pelo menos 90% das cri- este autor observou menor incidncia de recorrncia de
anas infectadas so assintomticas ao nascer, apesar de leses oculares (18% vs 2,4%) e estabilizao da infeco
que 80% a 90% destas vo desenvolver doena ocular ou em 40% dos casos graves89.
neurolgica at a idade adulta82. A identificao de 1. Toxoplasmose congnita sintomtica: pirimetami-
coriorretinite pela fundoscopia ocular muito freqente, na (1 mg/kg/dia) e sulfadiazina (85 mg/kg/dia) nos primei-
mesmo nos casos sem outros sintomas e permite-nos ros seis meses e, aps, ciclos de 30 dias alternados de
realizar o diagnstico presuntivo de infeco congnita. pirimetamina+ sulfadiazina e espiramicina (100mg/kg/
A deteco de anticorpos IgG anti-toxoplasma no dia) at 1 ano. Suplementao de cido folnico 5 mg a cada
recm-nascido pode somente refletir a presena de anti- trs dias.
corpos transplacentrios. Anticorpos endgenos do feto 2. Toxoplasmose congnita sintomtica com evidn-
ou recm-nascido podem ser detectados pelos testes de cia de processo inflamatrio (coriorretinite e/ou protei-
IgM, IgA e IgE anti-T.gondii. O teste imunoenzimtico norraquia elevada > 1g/dl em crianas < 1 ms):
ELISA IgM, apesar de poder ser falso-negativo em 25% esquema 1 associado prednisona 1,5 mg/kg/dia, at
dos casos de infeco congnita83, o mais freqentemen- estabilizao do processo inflamatrio.
te usado. O teste ISAGA-IgM muito difundido na Frana 3. Toxoplasmose congnita assintomtica: pirimeta-
e parece ser mais sensvel84, assim como o ELISA IgA 85. mina + sulfadiazina durante seis semanas e, aps, espira-
A deteco do anticorpo IgM por imunofluorescncia micina por seis semanas intercalada com quatro semanas
indireta difundida no Brasil, porm, menos sensvel e de pirimetamina + sulfadiazina at completar um ano.
especfica. Diferentemente de anticorpos IgM anti-T. 4. Recm-nascido assintomtico com resultado soro-
gondii, a presena de anticorpos IgG no LCR, mesmo com lgico inconclusivo, cuja me teve infeco comprovada
ttulos elevados, no suficiente para indicar acometimen- durante a gestao: sulfadiazina + pirimetamina durante
to do sistema nervoso. um ms e reavaliao clnica e sorolgica para definir a
Pode-se, ainda, detectar o parasita em fluidos corpre- continuidade ou suspenso do tratamento.
os pelo isolamento em cultura de tecidos ou inoculao em 5. Recmnascido assintomtico de me com sorolo-
camundongos, pela deteco dos antgenos parasitrios gia sugestiva de infeco recente mas sem dados para
(antigenemia) e do DNA do toxoplasma pela PCR86. definir se a infeco ocorreu durante a gestao: espira-
micina durante um ms e reavaliao posterior como no
Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda item 4.
O tratamento materno pode prevenir ou atenuar a Mais recentemente, estudo multicntrico realizado em
doena congnita. A espiramicina indicada para o Chicago, em 199490, estabeleceu outro protocolo de
tratamento de gestantes com infeco aguda cujo feto no tratamento para crianas com infeco congnita sintom-
est infectado ou no foi avaliado para o diagnstico de tica. A proposio desse esquema foi motivada por relatos
infeco. Apesar de os estudos que avaliam os resultados de casos de adultos com imunodeficincia que desenvol-
a longo prazo ainda no estarem concludos, o tratamento veram encefalite pelo T.gondii na vigncia de profilaxia
materno com a espiramicina parece controlar a infeco com espiramicina e somente apresentaram resoluo das
placentria e reduzir as taxas de transmisso em at leses neurolgicas aps o uso de mltiplas doses de
60%87. A combinao de sulfadiazina e pirimetamina pirimetamina e sulfadiazina91. Os autores desse novo
indicada para gestantes de idade gestacional superior a 16- esquema teraputico para toxoplasmose congnita parti-
21 semanas cujo feto tem infeco confirmada ou muito ram da hiptese de que em crianas em fase de maturao
provvel. Segundo estudo realizado em Paris88, essa imunolgica, o uso combinado e prolongado de sulfadia-
associao mostrou-se mais efetiva na reduo da gravida- zina e pirimetamina permitiria um melhor controle das
de da doena e na melhora no prognstico fetal e neonatal leses teciduais causadas pelo parasita. Aps quatro anos
(2% com acometimento grave contra 21% dos controles de acompanhamento das crianas tratadas com o esquema
histricos). apresentado na Tabela 5, comparativamente s crianas
no tratadas e descritas por Eichenwald et al., em 1959,
Tratamento da criana com toxoplasmose congnita: observou-se reduo significativa da ocorrncia de defici-
O tratamento da criana infectada sintomtica ou ncia motora nas crianas tratadas (69% vs 22%); convul-
assintomtica deve ser iniciado precocemente e prolongar- ses (81% vs 11%); retardo mental (86% vs 32%); hidro
se at um ano de idade, pois pode minimizar as repercus- e microcefalia (32% vs 26%), sem ter havido, no entanto,
ses oculares, auditivas e visuais e melhorar o prognsti- diferenas na incidncia de deficincia auditiva grave
co. Vrios esquemas teraputicos tm sido utilizados no (59% vs 58%)92. Ainda, outros estudos utilizando sulfa-
tratamento da toxoplasmose congnita. O esquema de diazina e pirimetamina durante um ano, mostraram reso-
Couvreur, 1984, o mais difundido e consiste no emprego luo ou diminuio das calcificaes intracranianas em
alternado de espiramicina com sulfadiazina e pirimetami- 75% das crianas tratadas e preveno da recorrncia das
na durante um ano, de acordo com o estado clnico, como leses oculares (13% tiveram recorrncia nas tratadas vs
descrito abaixo. Comparando com crianas no tratadas, 44% dos controles histricos)93.
S28 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

Tabela 5 - Esquema proposto por McAuley et al.90 para trata- 10. Yamamoto AY, Figueiredo LTM, Mussi-Pinhata MM.
mento de recm-nascidos com toxoplasmose cong- Prevalncia e aspectos clnicos da infeco congnita por
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timento severo) e aps 1 mg/kg/dia 3 vezes por So Paulo. [Dissertao de Mestrado Fac Medicina de
semana at completar 1 ano. Ribeiro Preto USP] Ribeiro Preto, 1998.
Sulfadiazina: 100mg/kg/dia at completar 1 ano. 12. Benchetrit LC, Fracalanzza SEL, Peregrino H et al. Car-
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