Chesk List Fecha :

Uso Elementos de Proteccin _________________

Personal

Realizado por: Hora

Obra:

Faja lumbar

Careta Facial
Coletos

Polainas
Casco de seguridad

Uniforme empresa

Mascarilla c/f
Nombre

seguridadZapatos de

oidosFonos o protector
seguridadLentes de

seguridadGuantes de
Indique el nombre de cada uno de los
miembros de su seccin.

El presente formulario deber ser entregado en la oficina de Prevencin, dentro de la 1ra. Hora de
iniciado el turno.

Podr ser chequeada y/o comprobada la veracidad de la informacin, por el Asesor en Prevencin
de Riesgos, en cualquier momento del da.

Se recuerda que se encuentran vigentes y forman parte de los respectivos contratos de trabajo, y
Reglamento Interno, los contenidos legales del Cdigo del Trabajo, ley donde se indica que el no
uso de los Elementos de Proteccin Personal, puede ser sancionado con amonestaciones con
copia a la Inspeccin del Trabajo y multas.

Comentarios, observaciones o sugerencias del Supervisor o de algn trabajador:

Doy F que la informacin indicada es reflejo de la realidad

Nombre y Firma Supervisor
 Chesk List Fecha :

Uso Elementos de Proteccin _________________

Personal