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NOME IDADE ADMISSAO DATA


HOSP/EMERGNCIA
MARILNGELA MACIEL DE MELO 37 ANOS 24/05/2016 24/05/2016

MEDICO: ADRIANE MENDES INTERNO: Priscilla de Souza Pacheco

EVOLUO MDICA
SERVIO DE EMERGNCIAS CLNICAS

RESUMO DA
HISTRIA CLNICA
Paciente procedente da UPA da Zona Leste com queixa de dor abdominal, localizada em quadrante superior direito,
de incio h alguns dias (no soube especificar h quanto tempo). Previamente portadora de cardiopatia com 03
IAMs prvios, j realizada angioplastia e CATE. Relata que h 02 meses esteve internada nesta unidade e j
apresentou quadro lgico semelhante anteriormente. No relato de internao prvia foi observada frao de ejeo
de 23%

Paciente em MEG, em anasarca, taquipneica e sudoreica, Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes. Edema de MMII
+3/ +4 e pulso fino

DIAGNSTICO DE
INTERNAO
1. IC descompensada Perfil C
2. Colelitase
COMORBIDADES
HAS

INTERCORRNCIAS
Sem intercorrncias

EXAMES
COMPLEMENTARES
1. Exames laboratoriais: vide fluxograma
2. ECG: vide pronturio
DISPOSITIVOS
INVASIVOS
ACESSOS, TUBOS E ATB. INCIO RETIRADA
- DADOS DA
- ADMISSO:

EXAME FISICO GERAL


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ESTADO GERAL: REG, AAA, em anasarca, taquipneica, normocrdica. PA: 92/64 mmHg
CABEA E PESCOO: ausncia de Turgncia jugular
EX. NEUROLOGICO: GLASGOW 15, pupilas isocricas, fotorreagentes,

CARDIOVASCULAR: P/F:
bulhas cardacas
normofonticas com
presena de sopro
holosistlico em
todos os focos
cardacos
EX. RESPIRATRIO: Murmrio vesicular presente com presena de crepitaes em base de hemitrax direito.

ABDOME: RHA presente, abdome distendido, doloroso palpao superficial de hipocndrio direito.

EX. MEMBROS: presena de edema em MMII (+3/+4)

PAM (65-90) FR (12-20) SaO2 (92- T (35,4 - FC (55-70) PVC (8-12) SvO2
99) 37,8) (+70%)
- 19 36,9C 91 - - -
NUTRIO GLICEMIA (MENOR 180) DIURESE (+0,5ML/K/H) OUTROS
- - - -
DROGAS VASOATIVAS No
ATB ATUAIS -
ATB ANTERIORES -
ANALGOSEDAO
META: 0 ATUAL: 0 REALIZAR DESPERTAR MATINAL: REALIZAR TESTE RESP. ESPONTANEA: -
CL CREAT: - APACHE II: - SOFA: -

CONCLUSES DA EVOLUO
Paciente hipertensa e com insuficincia cardaca descompensada Perfil C, admitida em anasarca, taquipneia, sudoreica, c
sinais de m perfuso perifrica. Evolui com melhora significativa da dispneia

AJUSTE DE CONDUTA

Equipe de Urgncias e Emergncias Clinicas do HEPSJPII