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I. DATOS DE FILACIN
APELLIDOS Y NOMBRES : C. M. SARA
EDAD : 72 aos
SEXO : Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19 / 05 / 1944
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria Incompleta
RELIGION : Cristiana
OCUPACION : Ama de Casa
DIRECCIN ACTUAL : Calle Santa Rosa N
116
N DE HISTORIA CLNICA : 481
LUGAR DE EVALUACION : P.S. Miguel Grau CD
FECHAS DE EVALUACION : 07 / 05 / 2016
: 25 / 06 / 2016
EXAMINADO POR : OCHOCHOQUE RAFAEL GODOFREDO
(Interno de Psicologa)
Actualmente, Sara, refiere que se encuentra mal de salud, esto por complicaciones que
padece en sus riones, adems de ello tiene gastritis y ya tuvo dos operaciones (vescula y
apndice).
Etapa Natal:
Relata, que el parto fue en Puno en su propia casa y fue atendido por una de sus
vecinas, quien era partera, de igual manera el parto culmino a las 40 semanas y no
hubo complicaciones al momento del parto.
Primera Infancia
Etapa Post-Natal:
Sara, refiere que no hubo complicaciones en su desarrollo
Desarrollo Psicomotor
En cuanto al desarrollo psicomotor Sara, relata que empez a gatear a los 7 meses, a
pararse sola a los nueve meses y empez a caminar al ao y cinco meses.
Etapa Escolar
Sara, refiere, que sus estudios fueron frustrados por problemas familiares, es por este
motivo que solo llego a estudiar hasta el segundo grado de primaria
Sara, relata que la mayor parte del tiempo se queda en casa mirando novelas y algunos
fines de semana refiere que con su tercera hija salen a pasear al parque.
Actividad Laboral
Religin
Enfermedad y Accidentes
Sara, ya fue operada de la vescula y el apndice, actualmente se encuentra mal de
salud, presenta gastritis y problemas con los riones, por lo que est recibiendo un
tratamiento para luego ser operada.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Composicin Familiar
La familia de Sara, actualmente est compuesta por sus cuatro hijos y cuatro nietos, su
esposo falleci hace cuatro aos
Dinmica Familiar
Sara, convive con su segunda hija, con el tercero de sus hijos, con sus dos nietos y la
madre de sus nietos. La relacin con su familia es cordial excepto con su nuera puesto
que no le dirige palabra alguna.
Condicin Socioeconmica
La vivienda es propia, de material noble, cuenta con los servicios bsicos (agua, luz y
desage), pertenece a la clase social media, actualmente su penltima hija es quien se
encarga del cuidado y la situacin econmica de Sara.
Antecedentes patolgicos
VI. RESUMEN
Sara, de 72 aos de edad, acude al consultorio de psicologa, refiriendo me siento
desesperada, sola y triste, a veces no s cmo reaccionar con la pareja de mi ltimo hijo,
refirindose as de su nuera, quien mantiene un margen de distancia, debido a un
accidente que sufri su nieto, quien se cay del segundo piso de su casa al patio del
primer piso, asimismo refiere tambin, estoy mal de salud, me duele el estmago, la
cabeza y estoy mal de los riones
Sara, refiere que hace tres semanas aproximadamente, su nieto cay del segundo piso de
su casa, al patio del primer piso, por lo cual el nio fue llevado de inmediato al hospital,
en donde observan que el nio sufri una fractura en la pierna derecha, y es por este
motivo que el nio es enyesado, desde entonces Jessica, quien es nuera de Sara no
permite que vea a sus nietos, puesto que declara que Sara tiene la culpa del accidente.
Sara, pertenece a la clase social media, actualmente su penltima hija es quien se encarga
del cuidado y la situacin econmica de Sara.
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OCHOCHOQUE RAFAEL
GODOFREDO
Interno de Psicologa
UNSA
EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES : C. M. SARA
EDAD : 72 aos
SEXO : Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19 / 05 / 1944
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria Incompleta
RELIGION : Cristiana
OCUPACION : Ama de Casa
DIRECCIN ACTUAL : Calle Santa Rosa N
116
N DE HISTORIA CLNICA : 481
LUGAR DE EVALUACION : P.S. Miguel Grau CD
FECHAS DE EVALUACION : 07 / 05 / 2016
: 25 / 06 / 2016
EXAMINADO POR : OCHOCHOQUE RAFAEL GODOFREDO
(Interno de Psicologa)
Orientacin
Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, respondiendo correctamente
a las preguntas sobre sus datos personales, la fecha y el lugar donde se encuentra
al momento de la evaluacin.
Lenguaje
Percepcin
Memoria
En cuanto a la memoria a largo plazo, evoca recuerdos sobre el pasado, asimismo para
validar las respuestas, se le realiza dos veces las mismas preguntas en diferentes fechas, a
lo cual Sara refiere las mismas respuestas. En cuanto a la memoria a corto plazo Sara
retiene y recuerda nueva informacin puesto que responde a las actividades que se estn
realizando en el momento.
Funcionamiento intelectual
Conocimientos Generales
Responde a las preguntas que se le realiza sobre hechos concretos y sencillos.
Memoria
No presenta dificultades al momento de recordar nuevos datos que se le brinda.
Pensamientos
Sara analiza las preguntas que se le realiza y se toma su tiempo para responder a
los mismos
Responde a las preguntas que se le realiza sobre hechos concretos y sencillos, no presenta
dificultades al momento de recordar nuevos datos que se le brinda, Sara analiza las
preguntas que se le realiza y se toma su tiempo para responder a los mismos, Se muestra
preocupada al momento de rememorar hechos pasados, asimismo se muestra triste al
recordar que no puede estar al lado de sus nietos y denota un mal estado de salud.
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OCHOCHOQUE RAFAEL
GODOFREDO
Interno de Psicologa
UNSA
INFORME PSICOMTRICO
I. DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS Y NOMBRES : C. M. SARA
EDAD : 72 aos
SEXO : Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19 / 05 / 1944
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria Incompleta
RELIGION : Cristiana
OCUPACION : Ama de Casa
DIRECCIN ACTUAL : Calle Santa Rosa N
116
N DE HISTORIA CLNICA : 481
LUGAR DE EVALUACION : P.S. Miguel Grau CD
FECHAS DE EVALUACION : 07 / 05 / 2016
: 25 / 06 / 2016
EXAMINADO POR : OCHOCHOQUE RAFAEL GODOFREDO
(Interno de Psicologa)
Observacin.
Entrevista.
Test psicolgicos.
Escala Geritrica de Depresin de Yesavage.
MMSE Abreviado (Examen de Estado Mental)
Cuestionario Revisado de Personalidad de Eysenck
ANLISIS CUANTITATIVO
Suma Total: 8
MMSE
Suma Total: 14
EPQ-R
E N P L
PD 6 13 1 9
T 38 51 40 43
ANLISIS CUALITATIVO
Segn los resultados obtenidos Sara no presenta un deterioro cognitivo, segn MMSE
Abreviado (Examen de Estado Mental), pero si presenta una depresin leve que se ve
reflejado en la Escala de Depresin de Yesavage.
En el cuestionario EPQ-R, muestra que, Sara, es una persona ansiosa preocupada, tiene
tendencia a los cambios de humor bruscos y frecuentemente se siente deprimida,
probablemente duerma mal y sufre de trastornos psicosomticos.
VI. RESUMEN
Sara de 72 aos de edad, es de contextura delgada, tez triguea, ojos pardos, de cabello
negro y largo, su peso y talla corresponden a su edad, denota un mal estado de salud. Su
lenguaje es fluido y su tono de voz es bajo, asimismo, no presenta alteraciones o
problemas en sus sensaciones o percepciones, teniendo una clara conciencia y
discernimiento del tiempo, espacio y persona, adems un pensamiento conforme a la
realidad en el que vive y se desenvuelve, es expresiva acepta las evaluaciones y responde
a los mismos, interesndose por conocer los fines de sta, muestra tolerancia a las
aplicaciones, no evita el contacto ocular e hila la conversacin de manera fluida y
comprensiva.
Segn los resultados obtenidos Sara no presenta un deterioro cognitivo, segn MMSE
Abreviado (Examen de Estado Mental), pero si presenta una depresin leve que se ve
reflejado en la Escala de Depresin de Yesavage. En el cuestionario EPQ-R, muestra que,
Sara, es una persona ansiosa preocupada, tiene tendencia a los cambios de humor bruscos
y frecuentemente se siente deprimida, probablemente duerma mal y sufre de trastornos
psicosomticos.
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OCHOCHOQUE RAFAEL
GODOFREDO
Interno de Psicologa
UNSA
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES : C. M. SARA
EDAD : 72 aos
SEXO : Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19 / 05 / 1944
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria Incompleta
RELIGION : Cristiana
OCUPACION : Ama de Casa
DIRECCIN ACTUAL : Calle Santa Rosa N
116
N DE HISTORIA CLNICA : 481
LUGAR DE EVALUACION : P.S. Miguel Grau CD
FECHAS DE EVALUACION : 07 / 05 / 2016
: 25 / 06 / 2016
EXAMINADO POR : OCHOCHOQUE RAFAEL GODOFREDO
(Interno de Psicologa)
Observacin.
Entrevista.
Test psicolgicos.
Escala Geritrica de Depresin de Yesavage.
MMSE Abreviado (Examen de Estado Mental)
Cuestionario Revisado de Personalidad de Eysenck
La familia de Sara, actualmente est compuesta por sus cuatro hijos y cuatro nietos, su
esposo falleci hace cuatro aos, Sara convive con dos de sus hijos, con sus dos nietos y
la madre de sus nietos. La relacin con su familia es cordial excepto con su nuera puesto
que no le dirige palabra alguna. Sara, pertenece a la clase social media, actualmente su
penltima hija es quien se encarga del cuidado y la situacin econmica de la familia.
V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES
Sara, se muestra colaboradora a la evaluacin, responde a lo que se le pregunta con un
lenguaje fluido, un tono de voz bajo pero comprensivo. Sara muestra tolerancia al
momento de realizarle preguntas, se interesa por saber los fines de las pruebas que se le
aplica, asimismo no evita contacto ocular y no llega a distraerse fcilmente.
En el cuestionario EPQ-R, muestra que, Sara, es una persona ansiosa preocupada, tiene
tendencia a los cambios de humor bruscos y frecuentemente se siente deprimida,
probablemente duerma mal y sufre de trastornos psicosomticos.
VII. DIAGNOSTICO O CONCLUSIN
Sara, segn resultados obtenidos, se concluye que la paciente presenta prdida de
confianza y estimacin de s misma, preocupada, desesperada, as mismo pensamientos
recurrentes de quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar.
Tendencia a la ira reprimida y carece de asertividad.
Por todos los sntomas mencionados anteriormente se llega a la conclusin que Sara
presenta un Episodio Depresivo Leve. F32.0 (Dcima Revisin de la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades CIE 10)
VIII. PRONOSTICO
Reservado, porque no se puede precisar como evolucionara su estado de depresin leve
esto debido a su mal estado de salud (complicacin en los riones).
IX. RECOMENDACIONES
Terapia individual
Habilidades sociales
Comunicacin asertiva
Terapia familiar
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OCHOCHOQUE RAFAEL
GODOFREDO
Interno de Psicologa
UNSA
PLAN E INFORME PSICOTERAPEUTICO
I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES : C. M. SARA
EDAD : 72 aos
SEXO : Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19 / 05 / 1944
LUGAR DE NACIMIENTO : PUNO
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria Incompleta
RELIGION : Cristiana
OCUPACION : Ama de Casa
DIRECCIN ACTUAL : Calle Santa Rosa N
116
N DE HISTORIA CLNICA : 481
LUGAR DE EVALUACION : P.S. Miguel Grau CD
FECHAS DE EVALUACION : 07 / 05 / 2016
: 25 / 06 / 2016
EXAMINADO POR : OCHOCHOQUE RAFAEL GODOFREDO
(Interno de Psicologa)
II. DIAGNOSTICO
Depresin Leve F 32.0
III. OBJETIVOS GENERALES
Eliminar los sntomas depresivos en la paciente mediante el cambio de
pensamientos y actitudes.
IV. TECNICAS TERAPEUTICAS
La terapia que se usar es el modelo de Terapia Cognitiva
PRIMERA SESIN
Objetivos:
Explorar los sntomas de la depresin
Evaluar las ideas de desesperanza
Explorar y determinar el nivel de actividad
Desarrollo:
En primer lugar se entablara un ambiente clido y de mucha
confianza para empezar con nimo la terapia y la relacin
paciente-terapeuta
Se comienza a explorar todos los sntomas psicolgicos y
fsicos de la paciente mediante la entrevista identificando las
distorsiones cognitivas que presente.
Cada vez que se le venga una idea pesimista a la mente piense
en algo que le gustara hacer y lo vaya anotando en un
cuaderno
Tiempo: 40 min
Hojas bond
Materiales: Lapicero
Consultorio de psicologa
SEGUNDA SESIN
Ir de viaje
Salir a un compromiso, etc.
Se le pide los sentimientos que le generaban cuando sola hacer
las cosas que le gustaban
Se contina con las actividades para realizar en casa
Tiempo: 40 min
V. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Que la paciente logre entablar una comunicacin asertiva con su nuera.
Cambiar los pensamientos recurrentes sobre su culpabilidad.
Cambiar sus actitudes.
5 semanas
VII. AVANCES TERAPEUTICOS
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OCHOCHOQUE RAFAEL
GODOFREDO
Interno de Psicologa
UNSA