SEOR NOTARIO:

Agradecer se sirva elevar a escritura pblica la DECLARACIN

JURAMENTADA contenida en las siguientes clusulas:

PRIMERA.- COMPARECIENTE: Comparece a la suscripcin de la presente

declaracin juramentada el seor , de estado civil .., de
profesin , titular de la cdula de ciudadana nmero
. guin .., mayor de edad, domiciliado en la ciudad de
, Cantn .., de nacionalidad , hbil y capaz para
contratar y obligarse.

SEGUNDA.- DECLARACIN JURAMENTADA: El compareciente consiente

del acto que va a practicar, advertido de la obligacin que tiene de decir la
verdad y conocedor de las penas que acarrea el perjurio, debidamente
juramentado, declara que: .. (especificar , por ejemplo: que no tiene
parentela en afinidad ni consanguinidad con tal funcionario).

TERCERA.- CUANTA: La cuanta por su naturaleza es indeterminada.

Usted Seor Notario se servir agregar las dems clusulas necesarias para
dar plena validez a la presente declaracin juramentada.

Atentamente.

Ab. .

Mat. .-..- CNJ.