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Introduo ao Colo do tero

O colo uterino, a poro fibromuscular inferior do tero, mede 3-4 cm de comprimento


e 2,5 cm de dimetro; contudo, varia de tamanho e forma dependendo da idade,
paridade e estado menstrual da paciente.

A ectocrvix a poro mais facilmente visvel do colo uterino; a endocrvix em


grande parte invisvel e reside proximal ao orifcio cervical externo.

A ectocrvix recoberta por um epitlio escamoso estratificado rseo, consistindo de


vrias camadas de clulas e epitlio colunar avermelhado com uma nica camada de
clulas reveste o endocrvix. As camadas de clulas intermedirias e superficiais do
epitlio escamoso contm glicognio.

A localizao da juno escamocolunar com relao ao orifcio cervical externo varia


dependendo da idade, estado menstrual e outros fatores como gravidez e o uso de
mtodos anticoncepcionais orais.

O ectrpio corresponde everso do epitlio colunar sobre a ectocrvix, quando o


colo uterino cresce rapidamente e este aumente sob a influncia do estrgeno, depois
da menarca e durante a gravidez.

A metaplasia escamosa do colo uterino indica a substituio fisiolgica do epitlio


colunar evertido na ectocrvix por um epitlio escamoso recm-formado de clulas
subcolunares de reserva.

A regio do colo uterino onde metaplasia escamosa ocorre denominada de zona de


transformao.

A identificao da zona de transformao de grande importncia na colposcopia,


visto que quase todas as manifestaes da carcinognese cervical ocorrem nessa
zona
Uma compreenso minuciosa da anatomia e fisiologia do colo uterino essencial para
uma prtica colposcpica eficaz. Este captulo trata da anatomia macroscpica e
microscpica do colo uterino e da fisiologia da zona de transformao. O colo uterino a
poro fibromuscular inferior do tero. de formato cilndrico ou cnico e mede 3 cm a 4
cm de comprimento e 2,5 cm de dimetro. sustentado pelos ligamentos cardinais e
uterossacrais, que se estendem entre as pores laterais e posteriores do colo uterino e
as paredes da pelve ssea. A metade inferior do colo uterino, denominada de poro
vaginal, se projeta na parede anterior da vagina e a metade superiro permanece acima
da vagina (figura 1.1). A poro vaginal se abre na vagina atravs de um orifcio
denominado de orifcio cervical externo.

O colo uterino varia de tamanho e formato dependendo da idade da mulher, paridade e


estado hormonal. Em mulheres que j pariram, volumoso e o orifcio cervical externo
apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta e transversa. Em mulheres nulparas, o
orifcio cervical externo assemelha-se a uma pequena abertura circular no centro do colo
uterino. A poro supravaginal junta-se ao corpo muscular do tero ao nvel do orifcio
cervical interno. A poro do colo que se encontra na parte externa do orifcio cervical
externo denominado de ectocrvix. Esta a poro do colo uterino que facilmente
visvel ao exame especular. A poro proximal ao orifcio cervical externo denominada
de endocrvix e o orifcio cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se
veja esta poro do colo uterino. O canal endocervical, que atravessa a endocrvix,
conecta a cavidade uterina vagina e se estende do orifcio cervical interno ao externo,
onde desemboca na vagina. Ele varia de comprimento e largura dependendo da idade e
estado hormonal da mulher. mais amplo em mulheres em idade reprodutiva, quando
mede 6-8 mm de largura.

O espao ao redor do colo uterino na cavidade vaginal denominado de fundo de saco


vaginal. A parte do fundo de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais
denominada de fundo de saco lateral; as pores entre as paredes anterior e posterior da
vagina e o colo uterino so denominadas de fundo de saco anterior e posterior,
respectivamente.

O estroma do colo uterino composto de tecido fibromuscular denso, atravs do qual


passam os suprimentos vasculares e linfticos e redes nervosas do colo uterino e formam
um plexo complexo. A irrigao arterial do colo uterino derivada das artrias ilacas
internas atravs dos ramos cervicais e vaginais das artrias uterinas. Os ramos cervicais
das artrias uterinas descem na parte lateral do colo uterino nas posies de 3 e 9 horas.
As veias do colo uterino correm paralelas s artrias e drenam no plexo venoso
hipogstrico. Os vasos linfticos do colo uterino drenam nos ndulos ilacos comuns,
externos e internos, e ndulos obturador e paramtricos. A inervao do colo uterino
derivada do plexo hipogstrico. A endocrvix tem terminaes nervosas sensoriais
extensas e estas so escassas na ectocrvix. Como resultado, procedimentos como
biopsia, eletrocoagulao e crioterapia so bem tolerados na maioria das mulheres sem
anestesia local. Como as fibras simpticas e parassimpticas so tambm abundantes na
endocrvix, a dilatao e curetagem da endocrvix s vezes podem levar a uma reao
vasovagal. O colo uterino recoberto por epitlios escamoso e colunar estratificados
no-queratinizados. Esses dois tipos de epitlio encontram-se na juno escamocolunar.

Epitlio escamoso estratificado no queratinizado

Normalmente, uma rea grande da ectocrvix est recoberta por um epitlio escamoso
estratificado no-queratinizado que contm glicognio. opaco, tem mltiplas (15-20)
camadas de clulas (figura 1.2) e de colorao rosa plida. Este epitlio nativo ao local
formado durante a vida embrionria, que denominado de epitlio escamoso original ou
nativo, ou pode ter sido recm-formado como epitlio escamoso metaplsico no incio da
vida de adulta. Nas mulheres na pr-menopausa, o epitlio escamoso original de
colorao rsea, enquanto que o epitlio escamoso metaplsico recm-formado tem um
aspecto branco-rseo ao exame visual.

A arquitetura histolgica do epitlio escamoso do colo uterino revela, ao fundo, uma nica
camada de clulas basais arredondadas com grandes ncleos grandes de colorao
escura e citoplasma escasso, unida membrana basal (figura 1.2). A membrana basal
separa o epitlio do estroma subjacente. A juno epitlio-estroma em geral retilnea.
s vezes, ligeiramente ondulado com pequenas projees do estroma a intervalos
regulares. Essas projees do estroma so denominadas de papilas. As partes do epitlio
entre as papilas so denominados de invaginaes.

As clulas basais se dividem e maturam para formar as prximas camadas denominadas


de clulas parabasais, que tambm tm ncleos relativamente grandes de colorao
escura e citoplasma basfilo de colorao azul-esverdeada. Uma maior diferenciao e
maturao destas clulas conduz s camadas intermedirias de clulas poligonais com
citoplasma abundante e pequenos ncleos arredondados. Essas clulas formam um
padro de entranado de cesta. Com mais maturao, so formadas clulas grandes e
acentuadamente planas com ncleos pequenos, densos e picnticos e citoplasma
transparente das camadas superficiais. Em termos gerais, da camada basal superficial,
essas clulas sofrem um aumento de tamanho e reduo do tamanho nuclear.

As clulas das camadas intermediria e superficial contm grande quantidade de


glicognio em seu citoplasma, que se cora de acaju ou preto depois da aplicao de
soluo de Lugol e cor de magenta com o reativo de Schiff em cortes histolgicos. A
glicogenao das camadas intermedirias e superficiais sinal da maturao e
desenvolvimento normais do epitlio escamoso. Maturao anormal ou alterada
caracterizada por uma falta de produo de glicognio.

A maturao do epitlio escamoso do colo uterino depende do estrgeno, o hormnio


feminino. Se h falta de estrgeno, no h maturao completa nem glicogenao.
Portanto, depois da menopausa, as clulas maturam s at a camada parabasal e no se
dispem em mltiplas camadas de clulas planas. O epitlio se torna fino e atrfico. No
exame visual, parece plido, com petquias subepiteliais, j que fica facilmente suscetvel
ao traumatismo.
Epitlio Colunar
O canal endocervical recoberto pelo epitlio colunar (s vezes, denominado de epitlio
glandular). composto por uma nica camada de clulas altas com ncleos de colorao
escura, prxima membrana basal (figura 1.3). Por ter uma s camada de clulas, tem
uma altura menor que o epitlio escamoso estratificado do colo uterino. No exame visual,
tem colorao avermelhada porque a camada fina de clulas nicas permite ver mais
facilmente a colorao dos vasos subjacentes no estroma. No seu limite distal ou
superior, funde-se com o epitlio do endomtrio na parte inferior do corpo uterino. No
limite proximal ou inferior, encontra-se com o epitlio escamoso na juno
escamocolunar. Recobre uma extenso varivel da ectocrvix, dependendo da idade,
estado reprodutivo, hormonal e de menopausa da mulher.

O epitlio colunar no forma uma superfcie achatada no canal cervical, mas empurrado
para dentro das em mltiplas pregas longitudinais que se projetam na luz do canal,
formando projees papilares. Forma vrias invaginaes na matriz do estroma cervical,
resultando na formao de criptas endocervicais (s vezes denominadas de glndulas
endocervicais) (figura 1.4). As criptas podem estender-se por at 5-8 mm da superfcie do
colo uterino. Esta arquitetura complexa, formada de pregas mucosas e criptas, d o
epitlio colunar um aspecto granuloso no exame visual.

s vezes, visvel uma vegetao exuberante localizada do epitlio colunar endocervical,


como uma massa avermelhada que se projeta do orifcio cervical externo ao exame
visual do colo uterino. conhecido como plipo cervical (figura 1.5). Em geral, comea
como uma hipertrofia localizada de uma nica papila colunar e, quando se expande,
origina-se como uma massa. composto de um centro de estroma endocervical
revestido por epitlio colunar com criptas subjacentes. s vezes, podem surgir plipos
mltiplos do epitlio colunar.

No h glicogenao ou mitoses no epitlio colunar. Devido falta de glicognio


intracitoplasmtico, o epitlio colunar no muda a cor depois da aplicao de soluo de
Lugol ou permanece ligeiramente descorado com uma fina pelcula de soluo de iodo.

Juno escamocolunar
Localizao da juno escamocolunar (JEC) e zona de transformao; (a) antes da menarca; (b) depois da
puberdade e no incio da vida reprodutiva; (c) em uma mulher na casa dos 30 anos; (d) em uma mulher na
perimenopausa; (e) em uma mulher na ps-menopausa
A juno escamocolunar (figuras 1.6 e 1.7) apresenta-se como uma linha bem definida
com um degrau, devido diferena de altura dos epitlios escamoso e colunar. A
localizao da juno escamocolunar com relao ao orifcio cervical externo varivel
durante a vida da mulher e depende de fatores como idade, estado hormonal, trauma ao
nascimento, uso de anticoncepcionais orais e certas condies fisiolgicas como gravidez
(figuras 1.6 e 1.7).

A juno escamocolunar visvel durante a infncia, perimenarca, aps a puberdade e


incio do perodo reprodutivo denominada de juno escamocolunar original, porque
representa a juno entre o epitlio colunar e o epitlio escamoso original formada
durante a embriognese e vida intra-uterina. Na infncia e perimenarca, a juno
escamocolunar original est localizada no, ou muito prxima ao, orifcio cervical externo
(figura 1.7a). Depois da puberdade e durante o perodo reprodutivo, os rgos genitais
femininos se desenvolvem sob a influncia do estrgeno. Portanto, o colo uterino
aumenta de tamanho e se cresce e o canal endocervical se alonga. Isto leva everso
do epitlio colunar da parte inferior do canal endocervical prximo ectocrvix (figura
1.7b). Esta condio denominada de ectrpio ou ectopia, visvel como uma ectocrvix
de aspecto bem avermelhado na inspeo visual (figura 1.8a). , s vezes, denominado
de eroso ou lcera, que so denominaes pouco apropriadas e no devem ser
usadas para indicar esta condio. Portanto, a juno escamocolunar original est
localizada na ectocrvix, distante do orifcio cervical externo (figuras 1.7b e 1.8a). O
ectrpio torna-se muito mais pronunciado durante a gravidez.

A ao tampo do muco que recobre as clulas colunares sofre interferncia quando o


epitlio colunar evertido no ectrpio fica exposto ao meio vaginal cido. Isto leva
destruio e substituio subseqente do epitlio colunar pelo epitlio escamoso
metaplsico recm-formado. Metaplasia a alterao ou substituio de um tipo de
epitlio por outro.

O processo metaplsico comea principalmente na juno escamocolunar e prossegue


centripetamente em direo ao orifcio cervical externo ao longo do perodo reprodutivo
at a perimenopausa. Portanto, uma nova juno escamocolunar formada entre o
epitlio escamoso metaplsico recm-formado e o epitlio colunar evetido sobre a
ectocrvix (figura 1.7c, 1.8b). medida que a mulher passa da idade reprodutiva
perimenopausa, a localizao da nova juno escamocolunar avana progressivamente
na ectocrvix em direo ao orifcio cervical externo (figuras 1.7c, 1.7d, 1.7e e 1.8).
Portanto, fica localizado a distncias variveis do orifcio cervical externo, como resultado
da formao progressiva do novo epitlio escamoso metaplsico nas reas expostas do
epitlio colunar na ectocrvix. Do perodo da perimenopausa e depois da menopausa, o
colo uterino reduz de tamanho devido falta de estrgeno e, portanto, o movimento da
nova juno escamocolunar em direo ao orifcio cervical externo e para dentro do canal
endocervical acelerado (figuras 1.7d e 1.8c). Nas mulheres na ps-menopausa, a nova
juno escamocolunar , muitas vezes, invisvel ao exame visual (figuras 1.7e e 1.8d).

A partir de agora neste manual, a nova juno escamocolunar ser chamada


simplesmente de juno escamocolunar. A juno escamocolunar original ser
explicitamente referida como tal.
Extrpio ou ectopia
Define-se ectrpio ou ectopia como a presena de epitlio colunar endocervical evertido
na ectocrvix. Apresenta-se como uma grande rea avermelhada na ectocrvix ao redor
do orifcio cervical externo (figuras 1.7b e 1.8a). A everso do epitlio colunar mais
pronunciada nos lbios anterior e posterior da ectocrvix e menos nos lbios laterais.
Esta uma ocorrncia fisiolgica normal na vida da mulher. s vezes, o epitlio colunar
se estende at o fundo de saco vaginal. Toda a mucosa, inclusive as criptas e o estroma
de sustentao, so deslocados no ectrpio. a regio em que ocorre a transformao
fisiolgica metaplasia escamosa, assim como a transformao anormal na
carcinognese cervical.
Metaplasia escamosa
A substituio fisiolgica do epitlio colunar evertido por um epitlio escamoso recm-
formado denominada de metaplasia escamosa. O meio vaginal cido durante os anos
reprodutivos e gravidez. Acredita-se que a acidez desempenha uma funo na
metaplasia escamosa. Quando as clulas so repetidamente destrudas pela acidez
vaginal no epitlio colunar em uma rea de ectrpio, com o tempo elas so substitudas
por um epitlio metaplsico recm-formado. A irritao do epitlio colunar exposto ao
meio vaginal cido leva ao surgimento de clulas subcolunares de reserva . Essas
clulas proliferam, produzindo uma hiperplasia de clulas de reserva e com o tempo
formam o epitlio escamoso metaplsico.

Como dito anteriormente, o processo metaplsico requer o surgimento de clulas


indiferenciadas, cubides, subcolunares denominadas de clulas de reserva (figura 1.9a),
porque o epitlio escamoso metaplsico resulta da multiplicao e diferenciao dessas
clulas. Com o tempo, estas se dispersam do epitlio colunar persistente (figuras 1.9b e
1.9c). A origem exata das clulas de reserva no conhecida, embora se acredite que se
desenvolvem a partir do epitlio colunar, em resposta irritao pela acidez vaginal. O
primeiro sinal da metaplasia escamosa o surgimento e proliferao de clulas de
reserva (figuras 1.9a e 1.9b). Isto inicialmente visto como uma nica camada de
pequenas clulas arredondadas com ncleos de colorao escura, situados muito
prximos aos ncleos das clulas colunares, que continuam a proliferar e produzem uma
hiperplasia de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfologicamente, as clulas de reserva
tm um aspecto semelhante s clulas basais do epitlio escamoso original, com ncleos
arredondados e citoplasma escasso. medida que o processo metaplsico progride, as
clulas de reserva proliferam e se diferenciam para formar um epitlio multicelular fino de
clulas escamosas imaturas sem evidncia de estratificao (figura 1.9c). Usa-se o termo
epitlio escamoso metaplsico imaturo quando h pouca ou nenhuma estratificao
neste epitlio metaplsico fino recm-formado. As clulas do epitlio escamoso
metaplsico imaturo no produzem glicognio e, portanto, no adquirem colorao
castanho clara ou preta com a soluo de Lugol. Grupos de clulas colunares que
contm mucina so implantados no epitlio escamoso metaplsico imaturo neste
estgio.

Numerosos campos e/ou focos isolados ou contnuos de metaplasia escamosa imatura


podem surgir ao mesmo tempo. Tem sido sugerido que a membrana basal do epitlio
colunar original se dissolve e formada novamente entre clulas de reserva em
proliferao e diferenciao e o estroma cervical. A metaplasia escamosa comea em
geral na juno escamocolunar original, no limite distal da ectopia, mas tambm pode
ocorrer no epitlio colunar prximo a esta juno ou como ilhotas dispersas no epitlio
colunar exposto.

Com o avano do processo, as clulas escamosas metaplsicas imaturas se diferenciam


em epitlio metaplsico estratificado maduro (figura 1.9d). Para fins prticos, este se
assemelha ao epitlio escamoso estratificado original. Algumas clulas colunares
residuais ou vacolos de muco so vistos no epitlio escamoso metaplsico maduro, que
contm glicognio a partir da camada de clulas intermedirias. Portanto, ele adquire
uma colorao castanho clara ou preta depois da aplicao de soluo de Lugol. Vrios
cistos, denominados de cistos de Naboth (folculos), so vistos no epitlio escamoso
metaplsico maduro (figuras 1.10 e 1.11). Os cistos de Naboth so cistos de reteno
que se desenvolvem como resultado da ocluso de uma abertura ou desembocadura de
criptas endocervicais pelo epitlio escamoso metaplsico suprajacente (figura 1.10). O
epitlio colunar encoberto segue secretando muco que com o tempo fica cheio e distende
o cisto. O muco encarcerado confere um matiz branco-marfim a amarelado ao cisto no
exame visual (figura 1.11). O epitlio colunar na parede do cisto achatado e, por fim,
destrudo pela presso do muco. As desembocaduras das criptas no epitlio colunar, no
ainda recoberto por epitlio metaplsico, permanecem como aberturas das criptas. A
distncia total de alcance do epitlio metaplsico sobre a ectocrvix mais bem estimada
pela localizao da abertura de criptas mais distante da juno escamocolunar.

A metaplasia escamosa um processo irreversvel; o epitlio transformado (agora de


natureza escamosa) no revertido a epitlio colunar. O processo metaplsico no colo
uterino , s vezes, denominado de metaplasia indireta, j que as clulas colunares no
se transformam em clulas escamosas mas so substitudas pelas clulas cubides
subcolunares de reserva em proliferao. A metaplasia escamosa pode progredir a uma
velocidade diferente nas diversas reas do colo uterino, e assim so vistas muitas reas
de graus bem diferentes de maturidade no epitlio escamoso metaplsico com ou sem
ilhotas de epitlio colunar. O epitlio metaplsico adjacente juno escamocolunar
composto de metaplasia imatura e o epitlio metaplsico maduro visto prximo da
juno escamocolunar original.

O epitlio metaplsico imaturo recm-formado pode desenvolver-se mais em duas


direes (figura 1.12). Na grande maioria das mulheres, este se converte em um epitlio
escamoso metaplsico maduro, semelhante para fins prticos ao epitlio escamoso
original normal que contm glicognio. Em uma minoria bem pequena de mulheres, pode
se desenvolver um epitlio atpico displsico. Certos tipos de papilomavrus humano
oncognico (HPV) podem infectar de modo persistente as clulas metaplsicas
escamosas basais imaturas e transform-los em clulas atpicas com anomalias
nucleares e citoplasmticas. A proliferao e expanso descontrolada dessas clulas
atpicas podem levar formao de um epitlio displsico anormal que pode regredir ao
normal, persistir como displasia ou progredir para neoplasia invasiva depois de vrios
anos.

Acredita-se tambm que um certo grau de metaplasia pode ocorrer por crescimento
intrnseco do epitlio escamoso a partir do epitlio escamoso do ectocrvix.
Zona de Transformao

A regio do colo uterino onde o epitlio colunar foi e/ou est sendo substitudo pelo novo
epitlio escamoso metaplsico denominada de zona de transformao. Corresponde
rea do colo uterino unida pela juno escamocolunar original na extremidade distal e, na
extremidade proximal, pela maior distncia de alcance da metaplasia escamosa como
definido pela nova juno escamocolunar (figuras 1.7, 1.13 e 1.14). Nas mulheres na pr-
menopausa, a zona de transformao est totalmente localizada na ectocrvix. Depois da
menopausa e com o avano da idade, o colo uterino reduz-se de tamanho em
decorrncia da diminuio do estrgeno. Assim, a zona de transformao pode mudar de
posio em parte e, posteriormente, por completo no canal cervical.

A zona de transformao descrita como normal quando composta de metaplasia


escamosa imatura e/ou madura juntamente com as reas ou ilhotas interpostas de
epitlio colunar, sem sinais de carcinognese cervical (figura 1.14a). denominada de
zona de transformao anormal ou atpica (ZTA) quando h evidncia de carcinognese
cervical, como a alterao displsica na zona de transformao (figura 1.14b). A
identificao da zona de transformao de grande importncia na colposcopia, visto
que quase todas as manifestaes da carcinognese cervical ocorrem nessa zona.
Zona de transformao congnita
No incio da vida embrionria, o epitlio cubide do tubo vaginal substitudo por epitlio
escamoso, que se inicia na extremidade caudal do seio urogenital dorsal. Este processo
completado bem antes do nascimento e toda a extenso da vagina e da ectocrvix
devem ser recobertas pelo epitlio escamoso. Este processo prossegue muito
rapidamente ao longo das paredes laterais e, posteriormente, pelas paredes vaginais
anterior e posterior. Se a epitelizao prossegue normalmente, a juno escamocolunar
original ficar localizada no orifcio cervical externo ao nascimento. Do contrrio, se por
algum motivo este processo interrompido ou fica incompleto, a juno escamocolunar
original ficar localizada distalmente ao orifcio cervical externo ou, raras vezes, pode
ficar localizada nas paredes vaginais e envolver sobretudo os fundos de sacos anterior e
posterior. O epitlio cubide restante nesta rea sofre metaplasia escamosa. Esta
converso tardia a epitlio escamoso nas paredes vaginais anterior e posterior, assim
como na ectocrvix, resulta na formao da zona de transformao congnita. Portanto,
uma variante da metaplasia escamosa intra-uterina, na qual a diferenciao do epitlio
escamoso no completa devido a uma interferncia na maturao normal. Na superfcie
ocorre a maturao excessiva (como evidenciada pela queratinizao) e, nas camadas
mais profundas vista uma maturao retardada e incompleta. Do ponto de vista clnico,
pode-se ver uma rea hiperquerattica extensa e cinza-esbranquiada que se estende
dos lbios anteriores e posteriores do colo uterino aos fundos de sacos vaginais. A
maturao gradual do epitlio pode ocorrer ao longo de vrios anos. Este tipo de zona de
transformao vista em menos a 5% das mulheres e uma variante da zona de
transformao normal.