CAPTULO 20
ALERGIA OCULAR
Jess Montero Iruzubieta, Almudena Garca Roldn
1. CONCEPTO Y ASPECTOS GENERALES
Clsicamente se establecen cuatro grupos de enfermeda-
des con reacciones de hipersensibilidad tipo I dentro de la
afectacin de la superficie del globo ocular por enfermeda-
des que pueden ser calificadas como alrgicas.
Conjuntivitis alrgicas estacionales o perennes (CAE
Y CAP).
Queratoconjuntivitis atpica (QCA).
Queratoconjuntivitis vernal (QCV).
Conjuntivitis papilar gigante (CPG).
Aunque no esta considerada de forma estricta como una
afectacin por hipersensibilidad de tipo I, siempre se le ha
considerado relacionada con la alergia, incluiremos en este
captulo las dermatitis de contacto, ya que son cuadros clni-
cos que con frecuencia se relacionan con fenmenos alrgi-
cos, si bien su fisiopatologa es bien distinta.
Aproximadamente un 20% de la poblacin presenta una
conjuntivitis alrgica en algn momento de su vida, general-
mente se presentan durante la infancia, aunque hay un grupo
de pacientes que desarrollarn sntomas en edades mas tar-
das (18 a 35 aos) (1,2).
2. FISIOPATOLOGA E INMUNOPATOLOGA
Diversos elementos pueden provocar o favorecer la apa-
ricin de conjuntivitis alrgicas, el mas importante y rele-
vante sera el medio ambiente con aeroalergenos (plenes,
esporas de hongos, caros, etc..) y la predisposicin genti-
ca, en un segundo nivel podramos considerar otros elemen-
tos como cosmticos, lentes de contactos, algunos medica-
mentos, etc.
Los componentes de la reaccin alrgica ocular:
Mastocito.
Histamina.
Eosinfilos.
Neutrfilo.
Citoquinas.
Molculas de adhesin.
En la reaccin alrgica vamos a poder considerar una
fase de activacin, como primer contacto, a partir de ah en
sucesivas exposiciones al mismo antgeno se desarrollar la
reaccin alrgica, en ella podremos distinguir a su vez una
fase precoz en donde los mastocitos y la histamina sern los
elementos fundamentales, posteriormente una fase tarda,
que va a ser diferente en los diferentes cuadros clnicos y en
donde estarn mas implicadas otras clulas como eosinfilos
y neutrfilos.
2.1. Fase de activacin (Sensibilizacin)
La conjuntiva esta expuesta en condiciones normales a
cantidades mnimas de mltiples alergenos. Es all donde
van a entrar en contacto con las clulas de Langerhans u
otras clulas presentadoras de antgenos (APC) de la muco-
sa epitelial. Estas clulas son las encargadas de procesar este
antgeno ya que los linfocitos no pueden hacerlo sin su
ayuda. Despus del contacto, las APC se trasladan a ndulos
linfticos en donde el antgeno tras ser fragmentado enzim-
ticamente se presenta junto al complejo mayor de histocom-
patibilidad II (MHC II) en la superficie. As, el antgeno
unido al MHCII de la APC se presenta a los linfocitos T
nativos CD45RA. Estos linfocitos se caracterizan por tener
un enorme potencial de reconocimiento de antgenos. Tras el
primer encuentro, pierden el marcador CD45RA y adquieren
el CD45R0 de clula memoria (3,4).
La clula T activada ya es capaz de producir un amplio
perfil de citoquinas, no solo la IL-2 tpica de las CD45RA,
que son fundamentales para la proliferacin y diferenciacin
de las clulas T y B.
La diferenciacin en TH1 o TH2 va a ser uno de los
pasos claves en la alergia. La causa del sesgo a TH1 o a TH2
esta mediado por una serie de factores:
La presentacin del antgeno que acta estimulando
selectivamente a las poblaciones ms eficaces de clulas T
para eliminar ese antgeno.
El microambiente: La presencia de IFN y ausencia de
IL-4 potencia la lnea TH1 que a su vez produce mas IFN
que inhibe mas los TH2, adems de iniciar la sntesis de IL-
12 y TGF que impide la produccin de citoquinas TH2. En
cambio la ausencia de IFN y presencia de IL-4 potencia los
TH2 que producirn mas IL-4 e inhibirn los TH1, adems
de iniciar la sntesis de IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 y IL-13 que
impide la produccin de citoquinas TH1.
202 Superficie ocular
Factores genticos. Un complejo desorden poligni-
co parece que afecta en la direccionalidad a TH1 o a TH2.
La IL-4 va a tener la clave en la desviacin hacia las for-
mas TH2. Su origen parece estar en la pequea capacidad de
las clulas CD45RA de producir IL-4. Si la presencia del
antgeno persiste y no se desencadena la liberacin de IL-12,
la concentracin de IL-4 ira incrementando hasta que se des-
ve la produccin hacia formas TH2. La posterior secrecin
de citoquinas por parte de los TH2 desequilibrara completa-
mente la balanza.
Los antgenos una vez en contacto con la superficie con-
juntival van a ser captados y procesados por clulas presen-
tadoras de antgenos (CPA), las cuales a su vez activarn de
forma especfica a un grupo de linfocitos Th2. Los linfocitos
Th2 posteriormente activarn Linfocitos B nativos que pro-
liferarn y se diferenciaran como clulas plasmticas con
capacidad para producir IgE especfica frente a ese antgeno
(aeroalergeno) que finalmente recubrirn la superficie de los
mastocitos, termina aqu la fase de activacin.
2.1.1. Mastocitos
En un microambiente de predominio de TH2, van a ser
estas clulas las que interaccionen con los linfocitos B cuan-
do estos acten como APC. As pues, cuando la clula B
captura un alergeno por su receptor de antgeno, acta como
APC y se une al TH2 activado mediante el CD40. Esta unin
y la secrecin por parte del TH2 de IL-4 y IL-13 hace que el
linfocito B se active y comience la sntesis de IgE especifica
para ese antgeno.
Tras la produccin de anticuerpos IgE contra antgenos,
estos se unen a receptores Fc-RI de alta afinidad de los mas-
tocitos y basfilos.
La exposicin de nuevo ante el mismo antgeno permite
que este se una a dos IgE adyacentes en la superficie del
mastocito. A travs de las cadenas gamma del receptor de las
IgE se inicia un paso al interior celular de calcio que provo-
ca la degranulacin y la sntesis de nuevos mediadores.
Esta ltima es la conocida fase 1 aguda de la alergia y
que esta ocasionada por la liberacin de mediadores como la
histamina, la triptasa, la quinasa, las prostaglandinas y los
leucotrienos. Estas molculas son las responsables de la sin-
tomatologa de la conjuntivitis alrgica.
La histamina es de todos estos mediadores quizs el ms
importante y estudiado. Su accin en la conjuntiva es vasodila-
tador y de incremento en la permeabilidad vascular, pero ade-
ms acta unindose a receptores H1 de fibras nerviosas tipo C,
estimula reflejos parasimpticos, activa en el cerebro los centros
del picor y otros efectos pro-inflamatorios y cicatrizantes.
Las triptasa es otro mediador preformado que nos indica
el nivel de activacin de los mastocitos, ya que son los ni-
cos capaces de su sntesis. Sus acciones principales en con-
juntiva son la estimulacin de la liberacin de mediadores de
la inflamacin, reclutamiento de clulas inflamatorias
mediada por IL-8, estimulacin de sntesis de colgeno, acti-
vacin de fibroblastos y potenciacin de degranulacin de
mastocitos.
Los mastocitos activados, se encuentran en grandes can-
tidades en la conjuntiva de individuos sensibilizados, se cal-
culan unos 50 millones en el ser humano, estos al entrar en
contacto con el antgeno (aeroalergeno) especfico para la
IgE de su superficie degranulan liberando mediadores pre-
formados y mediadores de inflamacin que desencadenarn
el cuadro sintomtico de la conjuntivitis alrgica (5-7).
Localizacin en los tejidos:
% Mastocitos T % Mastocitos TC
Piel y conjuntiva 12 88
Pulmn
Epitelio Bronquial 99 1
Alveolos 93 7
Mucosa nasal
Epitelio 100 0
Intestino
Mucosa 98 2
De los casi 50 millones de mastocitos hallados en tejido
ocular y anexos del ojo humano normal (tambin se han des-
crito en conjuntiva normal de ratas), la mayora se halla en
la conjuntiva, localizndose en otras zonas durante la enfer-
medad.
Hay dos clases de mastocitos humanos, cuya distincin
morfolgica se basa en su composicin proteica:
1. Los que contienen triptasa, quinasa y protena tipo
catepsina en sus grnulos mastocitos MCtc, que se ubican en
piel y conjuntiva
2. Los mastocitos MCt, los cuales slo tiene triptasa en
sus grnulos, y se hallan en pulmn y superficies mucosas.
Ambos se pueden distinguir usando microscopio electr-
nico de alta resolucin por su patrn de movimiento y de
enrejado respectivamente; suelen localizarse en puertas de
entrada, como la conjuntiva (MCtc), y suelen estar bajo la
membrana basal, cerca de los vasos sanguneos. Pacientes
con conjuntivitis vernal, alrgica y papilar gigante eviden-
cian ms mastocitos mucosos (MCt) en conjuntiva inflama-
da, mientras que en pacientes atpicos hay aumento de mas-
tocitos serosos (MCtc) en nariz.
La respuesta del mastocito a un frmaco, es diferente
segn el tipo de mastocito que sea MCtc o MCt.
Cuando el alergeno reacciona con las molculas de IgE y
estas con la superficie de mastocitos y basfilos, se activa el
mastocito y entran iones de calcio; despus los grnulos se
fusionan con la membrana plasmtica liberndose entonces
los mediadores preformados. Cada mastocito tiene grnulos
con mediadores inflamatorios preformados: histamina, trip-
tasa, quinasa, catepsina, carboxipptidos y otras protenas
(heparina y condroitn sulfato), siendo liberadas en la degra-
nulacin.
Adems, se activa la fosfolipasa A2 y se libera cido ara-
quidnico a partir de la membrana celular, que puede meta-
bolizarse por enzimas (lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa)

para formar mediadores, los cuales incluyen leucotrieno B4
(LTB4), LTC4, LTE4, Prostaglandina D2 (PGD2) y PAF
(factor activador plaquetario).
Las citoquinas (IL-3, IL-4 y IL-5) se producen en masto-
citos activados, precisando ms tiempo que los mediadores
lipdicos para ser secretados, pues precisan la activacin del
gen y produccin posterior de la protena.
Los mastocitos activados, al entrar en contacto con el
alergeno adecuado se van a sensibilizar y como consecuen-
cia al degranularse van a liberar histamina y otros mediado-
res preformados, responsables de fase precoz de la reaccin
alrgica, as como factores quimiotcticos y citoquinas, res-
ponsables de la fase tarda.
Durante la fase precoz, la histamina es el primer y mas
importante de los mediadores liberados por los mastocitos,
aunque tambin se liberen otros muchos mediadores, tanto
preformados como neoformados.
2.1.2. Histamina
La histamina es la principal responsable de los sntomas
iniciales y mas caractersticos de la reaccin alrgica con-
juntival, por un lado estimulan los receptores H1 de las ter-
minaciones nerviosas provocando picor, de diferente intensi-
dad en funcin de la cantidad liberada, en un plazo inferior
a 5 minutos (8).
Por otro lado, la histamina acta sobre los vasos sangu-
neos provocando vasodilatacin, que clnicamente se identi-
fica como el inmediato enrojecimiento conjuntival en un
plazo no superior a 10 minutos, y que junto al picor com-
porta el cuadro sintomtico caracterstico e inicial de cual-
quier conjuntivitis de origen alrgico.
La vasodilatacin comporta la salida de fluido sanguneo
al espacio intercelular, lo cual provocar un edema de diver-
so grado en funcin de su intensidad, y que en algunas oca-
siones se acumula de forma rpida gran cantidad de lquido
y da lugar al signo clnico denominado quemosis.
Tanto la vasodilatacin como el picor inducen un incre-
mento de la secrecin lagrimal, dando lugar a lagrimeo
acuoso en esta fase precoz.
La histamina parece que tambin puede actuar sobre
receptores H1 situados a nivel del epitelio crneo-conjuntival,
pudiendo provocar la liberacin de mediadores adicionales.
La histamina, esta preformada que se almacena en mas-
tocitos y basfilos, y acta sobre msculo liso y vasos san-
guneos. Se han reconocido tres receptores:
H1: suelen hallarse en el msculo liso gastrointestinal,
bronquial, y cerebral.
H2: estn en mucosa gstrica, tero, cerebro y paredes
de vasos sanguneos.
H3: se ubican en cerebro y msculo liso de bronquios.
En la superficie ocular slo hay H1 y H2, produciendo la
activacin selectiva del receptor de H1 picor, mientras que la
del H2 suele producir enrojecimiento. La liberacin mxima
de histamina tras la prueba de reaccin frente al alergeno se
correlaciona con el picor agudo, habindose identificado en
lgrimas normales de ojo humano y en las de sujetos alrgi-
Captulo 20. Alergia ocular 203
cos tras prueba con antgeno; asimismo, se ha hallado mayor
nivel de histamina en lgrimas de pacientes alrgicos que en
los controlados. Actualmente se puede ya cuantificar tam-
bin la histamina secundaria (histaminasa y la H-metil-trans-
ferasa) que degrada la histamina a IAA (cido indol-3-acti-
co) y metil-histamina respectivamente.
2.1.3. Otros mediadores
Triptasa: es una endoprotena preformada que se alma-
cena en los dos subtipos de mastocitos, resultando un mar-
cador identificable en enfermedades mediadas por mastoci-
tos. Altos niveles de triptasa se han hallado en lgrimas de
sujetos con alergias oculares activas, tras pruebas de provo-
cacin, en pacientes tras frotar los ojos y provocacin con
compuesto 48/80, determinndose, adems, en suero, fluido
bronquial, secrecin nasal y piel.
Tambin tiene capacidad para degradar neuropptidos:
pptido intestinal vasoactivo (VIP), pptido histamina-
metionina (PHM) y el de la protena relacionada con el gen
de la calcitonina (CGRP). En el asma, la triptasa puede
aumentar el tono broncomotor y la hiperreactividad bron-
quial destruyendo al primero, por lo que resulta un promi-
nente broncodilatador (en el ojo no se ha evaluado este
mecanismo).
Quinasa: Es una serina endoproteica preformada y
almacenada en los mastocitos. Se inhibe mediante inhibido-
res de esta proteinasa y an no se ha evidenciado su libera-
cin ocular, aunque los mastocitos conjuntivales suelen ser
del fenotipo del MCtc.
Factor Activador Plaquetario: El PAF es un fosfolpido
derivado de fosfolpidos de membranas (por accin de fos-
folipasa A2), que suele liberarse de clulas inflamatorias
medulares derivadas de huesos, incluyendo macrfagos,
eosinfilos, neutrfilos, basfilos, monocitos y mastocitos,
siendo uno de los ms potentes mediadores de stos. Sus
acciones sistmica comprenden: agregacin plaquetaria,
aumento de permeabilidad vascular, quimiotaxis, degrada-
cin de eosinfilos y neutrfilos, broncoconstriccin, mayor
sensibilidad bronquial e hipotensin.
Desde un punto de vista histolgico, es quimiotctico
para neutrfilos y eosinfilos en conjuntiva de humanos (y
conejos), habindose estudiado con el mtodo de provoca-
cin conjuntival, apareciendo hiperemia y quemosis tras la
exposicin al PAF (9).
Interleuquinas(IL): La IL-3 es originada por linfocitos
estimulados inmunolgicamente y estimula el nacimiento de
precursores de las lneas celulares hematopoyticas (macr-
fagos, glbulos rojos, granulocitos), pero no se ha determi-
nado su papel exacto en la proliferacin de mastocitos.
Prostaglandinas y Tromboxanos. En la respuesta alrgi-
ca, la fosfolipasa A2 se activa pronto, metabolizando los fos-
folpidos de membrana y liberando cido araquidnico que
posteriormente sirve de sustrato para la ciclo-oxigenasa o la
lipo-oxigenasa (10).
La va de la ciclo-oxigenasa produce prostaciclinas,
prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX). Las PG prima-
204 Superficie ocular
rias incluyen los ismeros: PGD2, PGE2 y PGF2alfa. PGD2
y PGF2alfa son de igual accin farmacolgica: broncocons-
triccin, vasodilatacin perifrica, vasoconstriccin pulmo-
nar y coronaria, inhibicin de la agregacin plaquetaria, qui-
mioatraccin neutroflica y mayor liberacin de histamina
basal.
PGE2: es relajante, produce vasodilatacin y erite-
ma, habindose demostrado que inhibe la dispersin de
macrfagos y la adherencia a la superficie. Es la principal
prostaglandina producida por los mastocitos tras activacin
mediante el receptor de IgE Se ha detectado su produccin
en fluido lagrimal, y su aplicacin tpica en ojos humanos
produce alteraciones similares a conjuntivitis alrgicas
(enrojecimiento, quemosis, secrecin mucosa e infiltracin
de eosinfilos).
Tromboxano A2 (TXA2): produce vasoconstriccin,
agregacin plaquetaria y broncoconstriccin, pero su papel
en la alergia ocular no est claro.
Leucotrienos: Son productos del metabolismo del
cido araquidnico por la va de la lipo-oxigenasa 5 y, desde
un punto de vista sistmico, tienen muchas acciones. El pro-
ducto inicial (HPETE 5, LTA4) puede ser transformado en
(LTB4) o leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4), los cuales se
han determinado en lgrimas tras la prueba con el alergeno.
El LTB4 es producido mayoritariamente por eosinfilos
y basfilos, pero tambin por neutrfilos, macrfagos y
monocitos; tiene actividad de agregacin plaquetaria in
vitro y acta como agente neutrfilo quimiotctico, produ-
ciendo su inyeccin subcutnea en humanos una roncha
repentina y a las 2-3 horas una infiltracin drmica de neu-
trfilos. Su aplicacin tpica en distintos animales ha produ-
cido respuestas variadas. El LTB4 y el PGD2 juntos pueden
originar degranulacin de mastocitos.
El LTD4 produce contraccin del msculo liso y aumen-
ta la permeabilidad vascular; el LTC4 y el LTD4 son depre-
sivos del miocardio, y el LTE4 produce vasodilatacin y
potencia la permeabilidad vascular, siendo todos ellos poten-
tes broncoconstrictores.
HPETE y HETE: Se producen en la va de la lipo-
oxigenasa del cido araquidnico y tienen un papel indefini-
do en la alergia ocular, habiendo determinado algunos estu-
dios niveles de los mismos en lgrimas de conjuntivitis
vernal, penfigoide y roscea.
2.2. Fase tarda
La fase tarda es la consecuencia de la liberacin de otros
mediadores como interluquinas (IL-1, IL-4, IL-5), PAF,
TNF, factores quimiotcticos y citoquinas, en su conjunto
intentan capturar, reclutar y atraer Eosionfilos, Neutrfilos
y Basfilos, desde los vasos sanguneos al tejido donde se
esta produciendo la reaccin alrgica.
Por su lado el PAF provocar, entre otros, efectos vascu-
lares, activar las plaquetas, facilitar la quimiotxis de los
eosinfilos y su activacin.
Esta fase tarda caracterizada por la infiltracin celular,
estas clulas podrn provocar alteraciones tisulares por la
degranulacin de los neutrfilos, basfilos, pero sobre todo
eosinfilos, en el foco de la reaccin alrgica, dando lugar a
daos tisulares en funcin de la cantidad e intensidad de la
liberacin de mediadores producida, ellos sern los respon-
sables en esta fase tarda de la cronificacin de los sntomas
y de los cambios estructurales y cicatriciales que se podrn
producir en crnea y conjuntiva (11, 12).
2.2.1. Eosinfilos y Neutrfilos
La citologa lagrimal y conjuntival demuestra aumento
de eosinfilos y neutrfilos tras estimulacin ocular con
alergeno. El diagnstico de conjuntivitis alrgica puede
hacerse ante la nica presencia de eosinfilos, pero no lo
excluye su ausencia (los eosinfilos pueden estar en capas
profundas y no en las superficiales).
El factor quimiotctico del eosinfilo (FQE).
Las clulas T, mastocitos y basfilos producen liberacin
de FQE, de potente accin migratoria a la conjuntiva del
eosinfilo, siendo sus enzima derivadas la histaminasa (inac-
tiva la histamina) y la fosfolipasa (inactiva el factor de acti-
vacin plaquetaria).
Enzimas derivadas de los eosinfilos.
El eosinfilo posee protenas granuladas txicas para los
mastocitos, incluyendo:
PBP (protena bsica principal), rica en arginina, con
pH 10,9 y la ms conocida, siendo el principal elemento
txico en el grnulo del eosinfilo. Es el primer mediador
liberado por los eosinfilos que justifica el 50% de protenas
derivadas de sus grnulos y puede degranular mastocitos,
activando a stos y basfilos para liberar histamina no cito-
txica, habindose demostrado por inmunofluorescencia en
conjuntiva de pacientes con queratoconjuntivitis vernal y
conjuntivitis apilar gigante.
PCP (protena catinica principal), derivada del eosi-
nfilo, con pH 10,8.
NDH (neurotoxina derivada del eosinfilo), de la fami-
lia multignica ribonucleasa.
POE (peroxidasa derivada del eosinfilo), es una pro-
tena catinica final hallada en grnulos eosinoflicos y su
toxicidad celular se aumenta con el agua oxigenada (H2O2).
2.2.2. Complemento
Es un sistema con dos vas: la clsica y la alternativa. La
primera es activada, mediante el C1, por antgenos comple-
jos (IgG o IgM), teniendo lugar posteriormente la siguiente
activacin secuencial: C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8 y C9. La
va alternativa se origina con el IgA, endotoxina y zimosan,
a nivel del C3, y luego como en la va clsica. Las crneas
humanas normales han manifestado C1q, C3, C4, C5, pro-
perdina y factor B.
En conjuntivitis alrgica hay mayor nivel lagrimal de C3;
si utilizamos transferrina como marcador, se puede compro-
bar que el C3 es producido por tejidos conjuntivales en CPG
y conjuntivitis vernal.

Las protenas reguladoras que protegen al tejido de la
destruccin mediante el sistema activador del complemento
(que sucede con la inflamacin) son: Protena cofactor de
membrana (PCM, CD46), factor acelerador de putrefaccin
(FAP, CD55) y protena inhibidora compleja del ataque a la
membrana (CD59).
2.2.3. Molculas de adhesin
Son protenas de lmites membranosos, que permiten a
las clulas interaccionar con otra, pudiendo modular dichas
interacciones mediante el aumento o disminucin del nivel
de apetencia de estas molculas de adhesin. Las integrinas,
pertenecen a la familia supergnica de las inmunoglobulinas,
que incluye CD54 (molcula de adhesin intracelular-1 o
MAIC-1). El CD54 suele manifestarse en el endotelio, pero
las citoquinas pueden inducirlos en otros tejidos.
La fase inicial se manifiesta tanto desde el punto de vista
de su fisiopatologa como clnicamente desde los primeros
minutos tras el contacto con el antgeno (aeroalergeno). La
fase tarda tiene lugar en un plazo aproximado de 6 a 8
horas, con un recrudecimiento de los sntomas y su mante-
nimiento en el tiempo. Como ms tarde veremos la fase tar-
da no se manifiesta clnicamente igual en los diferentes cua-
dros clnicos, no siendo significativa en el caso de las
conjuntivitis alrgicas estacionales o perennes.
3. CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL
Y PERENNE
La afectacin ocular como manifestacin de la enferme-
dad alrgica es muy comn. La sintomatologa y la semiolo-
ga oftalmolgica muchas veces son la forma ms importan-
te. Dentro de la alergia ocular, son la conjuntivitis alrgica
estacional (CAE) y la perenne (CAP) las ms comunes,
suponiendo aproximadamente dos tercios de los casos. Afor-
tunadamente suelen ser formas benignas al no afectar tpica-
mente a la crnea.
La patognesis, clnica y tratamiento de la CAE y la CAP
son similares con lo que las estudiaremos juntas, incidiendo
en los puntos en los que se diferencian (13).
3.1. Epidemiologa
La enfermedad alrgica afecta aproximadamente al 25%
de la poblacin. La afectacin ocular puede ser la nica
manifestacin hasta en un 32% de los casos.
La importancia de la conjuntivitis alrgica es mas resul-
tado de su alta frecuencia que de su severidad. Su prevalen-
cia oscila entre el 5 y el 22% de la poblacin segn sea la
zona estudiada.
La prevalencia y la incidencia de la alergia adems, se ha
disparado en los ltimos 40 aos y parece que continua cre-
ciendo.
Captulo 20. Alergia ocular 205
Dentro de la enfermedad alrgica ocular, las conjuntivi-
tis alrgicas, con la variedad estacional y la perenne, son las
mas frecuentes representando entre la mitad y los dos tercios
de los casos. Es mas frecuente la forma estacional represen-
tando la mitad de los casos totales.
La mayora comienzan en la infancia y aunque muchos
se desensibilizan durante la pubertad, cerca del 50% de ellos
se vuelven a sensibilizar a lo largo de su vida. No obstante,
el pico mximo de incidencia se establece entre los 18 y los
35 aos, no habiendo diferencias entre sexos.
Adems, existe normalmente un patrn gentico en la
alergia. As, un nio con un padre atpico tiene 4 veces mas
probabilidad de desarrollar una alergia, factor que se eleva a
10 si lo son ambos padres (14,15).
3.2. Etiologa
Los alergenos ms frecuentes en la conjuntivitis alrgica
estacional son los plenes de los rboles (olivo, pltano,
ciprs, abedul...), sobre todo al comienzo de la primavera;
las gramneas, muy importantes en nuestro medio, de mayo
a julio y finalmente otro pico en otoo originado sobre todo
por los arbustos, lgicamente vara en funcin de la zona
geogrfica y su clima.
En la forma perenne, los alergenos implicados son sobre
todo el polvo de la casa, las esporas de los mohos, los ca-
ros (Dermatophagoides pteronyssinus, D. Farinae y D.
Microceras), plenes de Parietarias y restos epiteliales de
animales como perros y gatos.
3.3. Patognesis
La CAE y la CAP comparten mecanismo patognico. Son
enfermedades que se engloban dentro de la llamada hipersensi-
bilidad tipo I de Gell y Coombs o mediada por IgE (HS I) (16).
No obstante, las enfermedades atpicas, tanto las agudas
como las crnicas, comparten una serie de pasos comunes en
la cascada alrgica:
1. Sensibilizacin
2. Activacin IgE-Mastocito
3. Inflamacin conjuntival eosinoflica
4. Papel de los neutrfilos y linfocitos T.
5. Hiperreactividad mucosa
3.4. Clnica
3.4.1. Conjuntivitis alrgica estacional (CAE)
Los sntomas tienen una clara correlacin con la poca
del ao en la que circulan los alergenos. Tpicamente la pri-
mavera y el otoo son las fechas de mayor afectacin.
Los sntomas oculares suelen ir asociados a los nasales y
farngeos. De hecho, en una buena parte de la literatura se
denomina rinoconjuntivitis alrgica debido a su alta asocia-
cin, aunque no imprescindible (14).
206 Superficie ocular
Figura 1: CAE con quemosis (cortesa de Dr. Bentez del Castillo).
Los sntomas en la mayora de los pacientes se suelen
desarrollar gradualmente. La severidad de los mismos puede
variar da a da, generalmente dependiendo de la concentra-
cin del alergeno, en el caso de los plenes vienen determi-
nados por las horas de sol del da anterior y por tanto muy
variables en funcin de los cambios climticos. Suelen ser
bilaterales aunque asimtricos.
El sntoma clave en la alergia es el picor ocular y perio-
cular. Se puede afirmar que sin picor no hay alergia, si bien
algunas veces el paciente no sabe discernir bien entre varios
sntomas que frecuentemente se solapan.
El lagrimeo acompaa siempre al picor y ambos se pre-
sentan en aproximadamente el 90% de los pacientes. Los
ojos rojos con inflamacin y quemosis dan el aspecto tpico
lechoso de la conjuntiva (fig. 1). Estos sntomas se presentan
en mas del 70% de los casos. El edema palpebral, el dolor
ocular, la hipersecrecin mucosa y la reaccin hipertrfica
papilar en conjuntiva tarsal ocurren en menor numero de
casos pero llega casi a un 50% del los casos.
Las manifestaciones corneales son muy raras, y cuando
ocurren suelen ser en forma de epiteliopata punteada que
puede aparecer en el paciente como fotofobia o visin borro-
sa, son breves y no suelen dejar secuelas.
3.4.2. Conjuntivitis alrgica perenne (CAP)
Se considera una variante clnica de la conjuntivitis alr-
gica estacional que persiste durante todo el ao, ya que los
alergenos que la condicionan persisten todo el ao, aunque
hasta el 79% de estos pacientes pueden tener exacerbaciones
estacionales. El polvo, los epitelios de animales y plenes de
diversas plantas son los principales implicados como ya se
ha comentado. Los sntomas estn presentes durante todo el
ao, y por ello subjetivamente parecen menos severos. La
asociacin a rinitis es mucho mas frecuente y alcanza a casi
el 75% de los pacientes.
3.5. Diagnstico y pruebas complementarias
El diagnstico de la conjuntivitis alrgica estacional y
perenne es fundamentalmente clnico. Es imprescindible una
buena anamnesis y una correcta y completa exploracin fsi-
ca que nos permitir diferenciar entre la forma alrgica
perenne y estacional
La correcta filiacin de la etiologa nos las darn las
pruebas alrgicas cutneas o en suero.
Pruebas complementarias como la determinacin de
niveles de IgE en sangre, niveles en lgrima de triptasa, his-
tamina e IgE ayudan al diagnstico al ser indicadores de
actividad alrgica. Los niveles de IgE especficos y no espe-
cficos suelen estar mas elevados en los pacientes con for-
mas perennes (89%) que estacionales (43%).
La realizacin de frotis conjuntivales en busca de eosi-
nfilos pueden ser en ocasiones negativas, ya que tpica-
mente estn en las capas profundas de la sustancia propia de
la conjuntiva, as pues su negatividad no excluyen el diag-
nstico. Es mas fcil encontrar eosinfilos en la forma
perenne (25-84%) que en la estacional (43%).
No estara justificada la obtencin de una biopsia para con-
firmar una conjuntivitis alrgica estacional o perenne (17,18).
3.6. Diagnstico diferencial
La correcta anamnesis y exploracin del paciente nos
permitir el diagnstico en la mayora de los casos.
Siempre debemos incluir en nuestro diagnstico diferen-
cial la conjuntivitis papilar gigante, las queratoconjuntivitis
atpica y vernal, las conjuntivitis infecciosas y la querato-
conjuntivitis lmbica superior.
Mencin especial merece el sndrome de ojo seco.
Muchas veces estn superpuestos e incluso ser consecuencia
de los cambios crnicos provocados por la inflamacin man-
tenida en la conjuntiva. Sin embargo, sntomas como la sen-
sacin de cuerpo extrao, la sensacin de sequedad o la inca-
pacidad de llorar es muy raro que aparezcan en la
enfermedad alrgica. Debemos recordar siempre que en el
paciente con ojo seco, su capacidad de lavado del alergeno
de la conjuntiva va a estar reducida.
Finalmente, recordar que en muchos casos tambin esta
asociada una blefaritis que puede requerir tratamiento.
3.7. Tratamiento
El correcto tratamiento se basa en:
3.7.1. Control ambiental
El tratamiento ideal en la conjuntivitis alrgica estacional
o perenne debiera de ser etiolgico. As pues, la maniobra
ms sencilla, pero a la vez en muchos casos extremadamen-
te complicada, seria la retirada o no exposicin del alergeno
que la esta produciendo.

Los epitelios de animales en los casos que sean los
inductores deberan de ser evitados.
La eliminacin de los caros del polvo cuando sean estos
los alergenos puede ser mas complejo, como aspiradores,
spray acaricidas, fundas de colchn impermeables para los
caros, filtros para sistemas de aire acondicionado y otros
accesorios. Adems estas maniobras han de ser acompaa-
das de la retirada del hogar en lo posible, de todo aquello que
pueda acumular polvo como alfombras, cojines, moquetas...
Cuando los alergenos son plenes, maniobras como evi-
tar salir al campo, cerrar las ventanas, uso de aire acondicio-
nado con filtros y el uso de gafas de sol se recomiendan para
reducir el tiempo de exposicin durante las pocas de poli-
nizacin.
3.7.2. Tratamiento farmacolgico
La terapia farmacolgica que actualmente se utiliza en la
conjuntivitis alrgica es frente a la sintomatologa. Cada uno
de estos tratamientos puede actuar en uno o ms puntos de
la cascada alrgica, siendo posible la combinacin de varios
para que acten sinrgicamente.
El uso de estos medicamentos es gradual dependiendo de
la severidad de los sntomas y suele ser el siguiente:
1. Formas leves: Antihistamnicos tpicos y estabiliza-
dores de la membrana. (Asociar inhaladores nasales en el
caso de rinoconjuntivitis).
2. Formas leves-moderadas: Asociar antihistamnicos
sistmicos.
3. Formas moderadas-severas: Asociar corticoides tpi-
cos. En nuestra experiencia el uso de Medroxiprogesterona
tpica supone un elemento de ayuda importante para el con-
trol sintomtico, ya que junto a su capacidad antiinflamato-
ria de la superficie conjuntival, carece de los tpicos efectos
secundarios de los corticoides, como aumento de PIO, retra-
so de la cicatrizacin o efecto cataratognico. Resultara
tambin til la rimexolona.
4. Formas muy graves: Asociar inmunoterapia (indicada
por alerglogo).
Existen otros como las lgrimas artificiales sin conser-
vantes que pueden ayudarnos, combinndolos en cualquiera
de los estadios adems de lo mencionado, nunca solos. Para
ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
4. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG)
4.1. Epidemiologa
Fue descrita por primera vez por McIvor en 1950 (19)
y posteriormente se relacion con el uso de lentes de con-
tacto (20).
Se puede presentar en pacientes usuarios de cualquier
tipo de lentes de contacto (LC), pero en un 85% se da en
usuarios de LC blandas y el 15% restante son usuarios de LC
rgidas o semirgidas. A su vez tambin se presenta mas pre-
cozmente en los usuarios de LC blandas.
Captulo 20. Alergia ocular 207
La presencia o no de una historia de atopia personal o
familiar no parece influir en su desarrollo, resultando la inci-
dencia de alergias en pacientes con CPG del 12-26%. Se
diferencian en que los alrgicos presentan signos y sntomas
ms severos que los no alrgicos.
4.2. Etiologa
Si bien esta patologa se encuentra relacionada predomi-
nantemente con usuarios de LC blandas, su presentacin tam-
bin se asocia a: pacientes portadores de prtesis oculares,
suturas postcirugas presentes en la superficie ocular (quera-
toplastia), explantes esclerales o vlvulas antiglaucomatosas
expuestas, ampollas filtrantes, queratopata en banda, cuerpos
extraos corneales y dermoides lmbicos (21).
4.3. Patognesis
Si bien no esta completamente comprendida, esta media-
da por mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV, en la que
el trauma mecnico-irritativo jugara un rol principal ini-
ciando la cascada inmunolgica-inflamatoria, a lo que se le
suma el estmulo antignico de sustancias depositadas en la
superficie de la lente de contacto como derivados bacteria-
nos, productos de las lagrimas, propios productos de la lente
de contacto (22-24).
4.4. Clnica
Se presenta inicialmente con progresiva intolerancia al
uso de lentes de contacto, que se acompaa de picor, sensa-
cin de cuerpo extrao, quemazn, irritacin conjuntival y
secrecin mucosa que en general se acumula por la noche en
el canto interno.
Tambin hay afectacin corneal manifiesta a travs de
una queratitis epitelial punteada. En casos ms avanzados se
producen infiltrados perifricos y neovascularizacin corne-
al, que podr evolucionar a una insuficiencia lmbica. Si bien
la presentacin es bilateral, puede ser asimtrica.
A nivel tarsal superior encontramos una conjuntiva infla-
mada con presencia de papilas gigantes (mayores a 1mm) pero
antes de llegar a este grado existe un estado de hipertrofia papi-
lar patolgico donde las papilas son mayores a 0,3 mm.
En su evolucin se pueden identificar 4 estados correlacio-
nando signos y sntomas, siendo el grado 4 el ms severo, lle-
gando a desarrollarse una insuficiencia lmbica parcial o total.
Estado 1 (pre-clnico): mnima secrecin mucosa,
usualmente por la maana y picor ocasional que se presenta
cuando el paciente se quita las lentes de contacto.
El tarso superior no presenta cambios o solo leve hipere-
mia conjuntival con un patrn vascular normal.
Estado 2 (leve): aumenta la secrecin mucosa aso-
ciada al picor, que se manifiesta en el comienzo de la intole-
rancia a las lentes de contacto. Ocasionalmente visin borro-
sa a causa de depsitos sobre las lentes de contacto.
208 Superficie ocular
Figura 2: CPG grave (estado 4) (cortesa de Dr. Bentez del Castillo).
A nivel tarsal superior hay un aumento de la hiperemia
conjuntival y comienzan a apreciarse papilas algo mayores a
0,3 mm de dimetro. Estos cambios a veces difciles de per-
cibir con luz blanca, se hacen visibles luego de la instilacin
de fluorescena y su evaluacin con luz azul cobalto.
Estado 3 (moderado): hay una aumento del picor y
de la secrecin mucosa. El paciente nota gran dificultad en
utilizar las lentes de contacto y si las utiliza por pocas horas,
nota dificultad en mantenerlas limpias a causa de los dep-
sitos que continuamente se adhieren a la superficie de la
lente de contacto.
A nivel tarsal superior se percibe un engrosamiento con-
juntival con una hipertrofia papilar manifiesta y una altera-
cin paralela del patrn vascular. Pueden evidenciarse ban-
das de cicatrizacin en la conjuntiva subtarsal.
Estado 4 (grave): intolerancia absoluta al uso de len-
tes de contacto, que se presenta de forma casi inmediata luego
de su colocacin. Secrecin mucosa severa que produce que
los pacientes amanezcan con los prpados pegados (fig. 2).
El tarso superior se encuentra altamente engrosado y la
confluencia de papilas hipertrficas adyacentes y su coali-
cin generan la aparicin de papilas gigantes. Esta alteracin
palpebral puede a veces producir una ptosis leve a modera-
da (25).
4.5. Diagnstico y pruebas complementarias
Adecuada anamnesis y exploracin de la superficie ocu-
lar resultan claves simples para llegar al diagnstico, algunas
pruebas sern de utilidad como un parmetro objetivo para
evaluar la evolucin y respuesta al tratamiento.
Pruebas complementarias de utilidad:
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos.
Muestras de lgrimas: existe un aumento en la con-
centracin sobre todo de IgE y tambin IgG, IgM y elemen-
tos del complemento. Se puede evaluar la presencia de eota-
xina (sustancia quimiotctica de eosinfilos). Tambin se
puede evaluar la presencia de protena catinica principal de
los eosinfilos (efecto txico para la crnea).
4.6. Diagnstico Diferencial
Otras conjuntivitis alrgicas, ojo seco y otras causas de
intolerancia a las lentes de contacto.
4.7. Tratamiento
El tratamiento de la CPG pasa por:
4.7.1. Control ambiental y manejo del paciente
Eliminar exposicin al alergeno en este caso puede ser
simple, de ser secundario a lentes de contacto, por lo que se
indicar la suspensin temporal o permanente del uso de len-
tes de contacto, con lo que se logra una mejora sintomtica
casi inmediata en la mayora de los casos. Pero aunque
mejoren los sntomas, los cambios estructurales en la super-
ficie ocular tardarn varios aos en revertir (26).
Para los pacientes que deseen (y no este contraindicado)
continuar utilizando lentes de contacto se tratar de educar-
los para que realicen un correcto uso de la lentes de contac-
to, para ello deberemos analizar adecuadamente la causa del
problema y escalonando las medidas a adoptar:
Utilizacin de lentes de contacto blandas de reem-
plazo frecuente, mensual, semanal o diaria, segn los casos.
Sistemas de limpieza de gran eficacia frente a los
depsitos de superficie (p.e. perxidos)
Pasar de lentes blandas a lentes de contacto Rgidas
Gas Permeables (RGP)
Reduccin de nmero de horas de porte de las lentes
4.7.2. Tratamiento farmacolgico
Se instaurar con los siguientes frmacos dependiendo
de los sntomas del pacientes y la severidad del proceso.
1. Antihistamnicos tpicos y estabilizadores de la
membrana.
2. Asociar estabilizadores de membrana de mastocitos y
basfilos.
3. Asociar esteroides tpicos.
4. Lgrimas artificiales sin conservantes.
5. Tratamiento de la blefaritis asociada, en su caso.
Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
4.7.3. Tratamiento quirrgico
En los casos en los que resulte imposible o contraindica-
do la utilizacin de lentes de contacto habr que valorar el
tratamiento quirrgico en su doble vertiente:
Ciruga de la insuficiencia limbar, en los casos en que
se halla desarrollado.
Ciruga refractiva.
Sin embargo no se recomienda intervenir cuando el cua-
dro est activo.
 Captulo 20. Alergia ocular 209

5. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)

5.1. Epidemiologa

Se presenta en la infancia o inicios de la adolescencia,

con carcter estacional, aunque en ocasiones la sintomatolo-
ga se mantiene durante todo el ao, adoptando un carcter
perenne. Es una enfermedad autolimitada en el tiempo,
resulta excepcional encontrar pacientes con clnica signifi-
cativa en edades superiores a los 20 aos.
Tiene una amplia distribucin geogrfica, ms frecuente
en el rea del Mediterrneo, frica central, Japn, India y
Sur Amrica, pero tambin descrita en Norte Amrica,
China, Australia, Gran Bretaa y Suecia.
Relacin hombres/mujeres: 4-1 a 2-1 segn diferentes
autores (27).
Figura 3: QCV forma palpebral (cortesa de Dr. Bentez del Castillo).

5.2. Etiologa El sntoma clave en cualquiera de las variedades es el

Multifactorial. Factores genticos y ambientales se rela-
cionan con su incidencia aunque su etiologa especfica an
no esta clara. Los pacientes presentan una historia familiar
de enfermedades atpicas en un 35%. La forma estacional es
la ms frecuente y se extiende desde comienzos de la prima-
vera hasta finales del verano. Los casos perennes, menos fre-
cuentes, se dan en pases de clima subtropical, calurosos y
secos. En nuestro pas no es infrecuente encontrarlos en la
zona sur y costa de levante, as como en las islas Canarias.
Estos datos apoyan la hiptesis de que es una patologa
inmunolgicamente mediada por una reaccin de hipersen-
sibilidad a antgenos ambientales.
5.3. Patognesis
Hipersensibilidad de tipo I de Gell y Coombs o mediada
por IgE, con la aparicin del mismo proceso comentado en
Conjuntivitis alrgicas Estacional y Perenne.
Tambin esta presente la Hipersensibilidad de tipo IV
(hipersensibilidad retardada/mediada por clulas) donde la
presentacin de antgenos resulta en una estimulacin de lin-
focitos T helpers y en una liberacin de linfoquinas (17,28).
intenso picor ocular, el que se acompaa de secrecin muco-
sa. Tambin presentan fotofobia, dolor e irritacin intensa.
Afectacin corneal: puede comenzar con una queratitis
punteada, concentrada en el tercio corneal superior, lesiones
que tien con fluorescena y rosa de bengala. Puede evolu-
cionar a erosiones epiteliales mayores y conformar una ulce-
ra corneal estril. Esta aparece con forma ovoide y a veces
asociada a una blanca cubierta fibrinosa de posicin corneal
superior, es la denominada lcera en escudo (fig. 4). La etio-
loga de las alteraciones epiteliales es debida al efecto txi-
co de los mediadores inflamatorios liberados en la respuesta
inmune, lo cual se confirma por la presencia de eosinfilos
en la base de las ulceras y la liberacin de protena catini-
ca que causa dao corneal e inhibe la cicatrizacin normal.
La enfermedad tiende a disminuir en intensidad hacia la
adolescencia, indicando una relacin con el estado hormonal
de los pacientes. Pero en los aos en que la patologa esta
presente puede tener graves implicancias en el aspecto
visual, ya que altera la crnea, lo cual la diferencia de otras
conjuntivitis alrgicas como la estacional o la conjuntivitis
alrgica perenne (13,14,27).

5.4. Clnica

Conjuntivitis alrgica bilateral crnica que puede presen-

tar tres variedades segn afecte el rea palpebral, al rea lim-
bar o mixta, al ser una mezcla de ambas.
Tipo Palpebral: papilas gigantes subtarsales (>1 mm de
dimetro), a veces adquieren la imagen tpica de empedra-
do, con secrecin mucosa abundante sobre ellas (fig. 3).
Tipo Limbar: puntos de Horner-Trantas, son pequeas
lesiones blanquecinas a nivel limbar, que contienen clu-
las epiteliales descamadas y eosinfilos. Estos estn pre-
sentes por varios das pero raramente persisten ms de una Figura 4: lcera en escudo en QCV (cortesa de Dr. Bentez del
semana. Castillo).
210 Superficie ocular
5.5. Diagnstico y pruebas complementarias
Fundamentalmente clnico derivado de una buena anam-
nesis y un correcto examen clnico, pero sobre todo ha de ser
precoz para el comienzo del tratamiento correcto, teniendo en
cuenta la edad de los pacientes y el riesgo de consecuencias
visuales que puede tener la enfermedad en algunos casos.
Pruebas complementarias de utilidad:
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos. to de ulceras corneales graves y extensas, procedimiento
Muestras de lgrimas: donde se puede evaluar la pre-
sencia de eotaxina (sustancia quimiotctica de eosinfilos).
Tambin se puede evaluar la presencia de protena catinica
principal de los eosinfilos (efecto txico para la crnea).
5.6. Diagnstico diferencial
La edad de presentacin, la intensidad del picor y el cua-
dro clnico tan exclusivo de la QCV hacen con frecuencia fcil
este diagnstico, aunque algunos casos puede plantearse con:
Queratoconjuntivitis atpica.
Conjuntivitis estacional y perenne.
Conjuntivitis papilar gigante.
Conjuntivitis infecciosas.
Queratoconjuntivitis lmbica superior.
Blefaritis.
5.7. Tratamiento
Se basa en los siguientes pilares (29-33):
5.7.1. Control ambiental: Intentar identificar y eliminar
la exposicin al alergeno, como accin principal.
5.7.2. Tratamiento farmacolgico: adems de los frma-
cos expuestos en el apartado de las conjuntivitis alrgicas
estacionales y perennes, en esta patologa intervienen fr-
macos ms agresivos, teniendo en cuenta la propia agresivi-
dad de la patologa, y tratamientos tpicos con lodoxamida
o NAAGA pueden ser los mas indicados para ser utilizados
de forma crnica en estos pacientes.
La medroxiprogesterona tpica aplicada de 2 hasta 8
veces al da, permite en muchos casos un adecuado control
de los sntomas en la poca de su mayor intensidad, adems
carece de los importante riesgos de los corticoides, a pesar
de su uso prolongado, pudiendo asociarse a otros frmacos
antialrgicos.
La ciclosporina A (0,05-2%) es un frmaco a valorar en
las formas severas, substituyendo a los esteroides. Se debe
instilar 4 veces al da durante 2 semanas, disminuyndola
luego de forma gradual. En general se utiliza por perodos de
3-4 meses. Es de destacar que la ciclosporina A presenta
menos efectos adversos a largo plazo en comparacin con
los corticoides ya que no elevan la tensin intraocular, no
inducen el desarrollo de cataratas, y son raros los casos que
presentan sobreinfeccin bacteriana o por el virus del herpes
simple. La ciclosporina A tiene un efecto directo sobre el
metabolismo de los fibroblastos conjuntivales reduciendo la
proliferacin celular y la produccin de IL-1.
Si hay afectacin corneal es recomendable una cobertu-
ra antibitica tpica.
5.7.3. Inmunoterapia: Tanto en nuestra experiencia
como en la bibliografa no existen trabajos que avalen su efi-
cacia en este tipo de conjuntivitis, debido a que es una pato-
loga autolimitada en el tiempo, no la consideramos como
una alternativa vlida en estos pacientes
5.7.4. Tratamiento quirrgico: a veces es indispensable,
por ejemplo para retirar las membranas corneales. La utiliza-
cin de membrana amnitica es una opcin para el tratamien-
seguido de un ciclo de tratamiento con ciclosporina A tpica.
5.7.5. Opciones futuras: El FK506 y la mitomicina C
son otros frmacos que estn en fases de ensayos clnicos
para evaluar su aplicacin a esta patologa. Otros frmacos
de posible aplicacin son:
Inhibidores de fosfodiesterasa 4.
Inhibidores de la triptasa.
Antagonistas del CCR3.
Antagonistas de receptores de leucotrienos.
Receptor soluble de IL-4.
Terapia anti IgE.
Antagonistas de VLA-4.
Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
6. QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA (QCA)
6.1. Epidemiologa
Se presenta tpicamente en pacientes con dermatitis at-
pica, con una incidencia del 25% al 40% y en general es ms
frecuente en hombres que mujeres (34-36).
6.2. Etiologa y patogenia
Existe una historia de atopia familiar que sugiere una
influencia hereditaria. En el desarrollo de esta patologa inter-
vienen procesos de hipersensibilidad de tipo I y tipo IV (37).
6.3. Clnica
El momento de presentacin ocurre entre los 15 a 30
aos, ms tardamente que en la queratoconjuntivitis vernal,
y persiste de forma crnica hasta la 4. 5. dcada de la
vida. Suele ser bilateral y asimtrica, los sntomas principa-
les son el picor, escozor, lagrimeo con abundante secrecin
mucosa blanquecina, fotofobia, dolor y visin borrosa.
Los prpados suelen presentarse eczematosos, acompaa-
dos de blefaritis crnica. El edema crnico palpebral produce
el signo descrito como pliegues de Dennie-Morgan, a nivel
infraorbitario. El rascado de los prpados de forma crnica
parece influir en la prdida de las pestaas del lado externo,
llamado signo de Hertoghe. As tambin estos pacientes pre-
sentan gran susceptibilidad de desarrollar blefaritis no ulcera-
tivas e infecciones palpebrales por Staphylococcus.
Los cambios conjuntivales (a diferencia de la QCV) se
dan a nivel inferior. En la conjuntiva tarsal se suelen obser-
var una hipertrofia papilar tpicamente de menos de 1 mm de

dimetro. A su vez la agresin conjuntival crnica puede lle-
gar a producir una conjuntivitis cicatrizante y neovasculari-
zacin corneal (fig. 5).
Como en la QCV, la inflamacin crnica de la superficie
ocular puede producir una queratitis epitelial punteada, ms
evidente en el tercio corneal inferior.
A su vez la inmunoregulacin anormal de estos pacien-
tes los hace ms propensos a desarrollar infecciones, como
queratitis herpticas, que estos casos son mucho mas graves.
Tambin existe una relacin entre la QCA y la aparicin de
queratocono, catarata subcapsular posterior, desprendimien-
to de retina y glaucoma (34,35).
6.4. Diagnstico y pruebas complementarias
Fundamentalmente clnico derivado de una buena anam-
nesis y un correcto examen clnico, pero sobre todo ha de ser
precoz para el comienzo del tratamiento correcto, teniendo en
cuenta la edad de los pacientes y las devastadoras consecuen-
cias visuales que puede tener la enfermedad en algunos casos.
Oculares:
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos.
Muestras de lgrimas: donde se puede evaluar la pre-
sencia de eotaxina (sustancia quimiotctica de eosinfilos).
Tambin se puede evaluar la presencia de protena catinica
principal de los eosinfilos (efecto txico para la cornea).
Biopsia conjuntival: Diagnstico diferencial de con-
juntivitis cicatrizantes
Sistmicas:
Test cutneos
Rast y/o Test de Liberacin de Histamina, para eva-
luar hipersensibilidad a algunos alergenos.
6.5. Diagnstico Diferencial
Queratoconjuntivitis vernal y todas las patologa que
desarrollen conjuntivitis cicatrizantes y/o simblfaron (pen-
figoide, etc.).
6.6. Tratamiento
Un correcto tratamiento debe basarse en:
6.6.1. Control ambiental: Intentar identificar y eliminar
la exposicin al alergeno, como accin principal.
6.6.2. Tratamiento farmacolgico: adems de los frma-
cos expuestos en el tema de las CAE y CAP, en esta patolo-
ga intervienen frmacos ms agresivos, teniendo en cuenta
la propia agresividad de la patologa. La ciclosporina A
(0,05-2%) es de primera eleccin para las formas severas,
substituyendo a los esteroides. Se debe instilar 4 veces al da
durante 2 semanas, disminuyndola luego de forma gradual.
En general se utiliza por perodos de 3-4 meses.
Si hay afectacin corneal es recomendable una cobertu-
ra antibitica tpica.
6.6.3. Plasmafresis: es una posibilidad a evaluar en los
casos severos y consiste en el intercambio del plasma sist-
mico. Acta removiendo alergenos especficos IgE, y a su
vez disminuyendo la respuesta inmune.
Captulo 20. Alergia ocular 211
Figura 5: QCA con importante afectacin corneal (cortesa de Dr.
Bentez del Castillo).
6.6.4. Inmunoterapia: Hemos de valorar siempre su
grado de eficacia, ya que en algunos casos puede empeorar
el curso de la enfermedad.
6.6.5. Tratamiento quirrgico: en el caso de ser necesa-
ria la reconstruccin de la superficie ocular, con utilizacin
de membrana amnitica, con o sin injerto de limbo depen-
diendo de la severidad del proceso, pero siempre heterlogo
y nunca autlogo, ya que la patologa es bilateral.
Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
7. DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
7.1. Etiologa
La inflamacin de la piel del prpado y superficie ocular
por contacto, puede tener una gran variedad de elementos
capaces de producirla, como cosmticos, medicamentos,
productos qumicos de uso industrial o domstico, etc.:
Aminoglucsidos: gentamicina, tobramicina y neo-
micina.
Virostticos: IDU, trifluortimidina, etc.
Conservantes: Timerosal, cloruro de benzalconio,
EDTA, etc.
Anestsicos tpicos.
Otros frmaco tpicos: epinefrina, fenilefrina, ecot-
hiofato, atropina, etc.
Aleaciones metlicas con nquel, cromo, etc.
Cosmticos, jabones, detergentes, etc.
La delgadez de la piel de los prpados y la accesibilidad
de la conjuntiva pueden favorecer el desarrollo de este tipo
de reacciones con preferencia por esta localizacin (38-41).
7.2. Fisiopatologa
La alergia de contacto, parte de una exposicin a una sus-
tancia sensibilizante, que resulta absorbida a travs de la piel
y/o superficie conjuntival, en muchas ocasiones son antge-
nos incompletos (haptenos) de bajo peso molecular que se
unen a otras protenas formando el antgeno completo que va
212 Superficie ocular
a desencadenar una sensibilizacin del sistema inmune celu-
lar, el cual en un posterior reexposicin desencadenar una
reaccin de hipersensibilidad de tipo IV.
La sensibilizacin puede desarrollarse en semanas o
meses, dependiendo de la capacidad del hapteno para sensi-
bilizar, la concentracin que tenga, la duracin del contacto,
la preexistencia de enfermedad en prpados o conjuntiva, as
como la propia susceptibilidad del paciente.
En personas sensibilizadas, la reaccin por alergia de
contacto tarda en manifestarse entre 48 y 72 horas, tras la
exposicin, caracterstico de las reacciones de hipersensibi-
lidad retardada tipo IV
En el caso de que el mecanismo no sea alrgico, sino
txico, la inflamacin ocurre por un efecto qumico directo .
Las reacciones txicas suelen ser mas frecuentes que las
alrgicas, casi el 90% de todas las reacciones a medicacio-
nes tpicas oculares son de este tipo.
Las conjuntivitis alrgicas de contacto, son la segunda
causa de reaccin a frmacos (10%).
En ocasiones coexisten fenmenos de inflamacin por
ambos mecanismos (irritacin y alrgico), resultando muy
difcil de diferenciarlos. Podra servir de orientacin el
menor tiempo de latencia en el caso de una reaccin por irri-
tacin o txica, frente a las 48 a 72 h. de la alergia tipo IV o
la necesidad de una exposicin prolongada para la aparicin
de los fenmenos txico o irritativo.
7.3. Clnica
En fase aguda se observa una blefaritis con aspecto de
eczema agudo, con eritema, vesculas, edema y formacin
de costras.
En la fase crnica se observa sequedad, costras, pliegues,
fisuras y engrosamiento de la piel. En conjuntiva podemos
ver hiperemia y quemosis, respuesta papilar con secrecin
seromucosa.
En las fases iniciales, la conjuntiva inferior y el prpado
suelen ser los mas afectados, en tiempos posteriores se afec-
ta el resto de la conjuntiva y el prpado superior (fig. 6).
Podemos ver conjuntivitis papilares, foliculares, querati-
tis, pseudopenfigoides y pseudotracomas.
Figura 6: Dermatoconjuntivitis de contacto por colirio de atropi-
na (cortesa de Dr. Bentez del Castillo).
La crnea puede participar con una queratitis puntata
superficial, formacin de opacidades subepiteliales, infiltra-
dos marginales y lceras o erosiones, llegando incluso a la
formacin de un edema estromal. En todos los casos el
paciente nota un intenso picor ocular (39).
7.4. Diagnstico
En muchas ocasiones resulta obvio el agente causal, en
otras recurriremos a test de exposicin mediante parches,
generalmente en la espalda, en el caso de sospecha de reac-
cin por irritacin o toxicidad, deberemos usar bajas con-
centraciones y vigilar el tiempo de aparicin de la reaccin
inflamatoria.
7.5. Tratamiento
El primer paso ser, una vez identificado el agente cau-
sal, su eliminacin.
En el estado agudo, compresas fras y corticoides no
fluorados. Si se observan lceras en piel, la toma de cultivos
podra indicar la contaminacin por estafilococos o estrepto-
cocos que pueden jugar un papel en el mantenimiento de una
dermatitis eczematoide infecciosa que requiere un trata-
miento especfico.
La dermatitis periocular crnica, requiere el manteni-
miento de la hidratacin de la piel y corticoides tpicos. La
queratoconjuntivitis deberemos tratarla con lagrimas artifi-
ciales sin conservantes y corticoides en pulsos de corta dura-
cin, aunque algunos pacientes pueden desarrollar sensibili-
zacin al vehculo del frmaco y se deber valorar su uso en
estos casos.
8. TRATAMIENTO
En esta parte del captulo lo que pretendemos es revisar
de forma global los frmacos especficos de la alergia que
podemos emplear en sus distintas formas.
8.1. Lgrimas artificiales
La lagrimas artificiales actan en la conjuntivitis alrgi-
ca a distintos niveles:
1. Lavado y dilucin de los antgenos existentes en la
superficie ocular.
2. Lavado de clulas y mediadores inflamatorios presen-
tes en la lagrima.
3. Funcin barrera mientras permanezcan en la super-
ficie.
4. Facilitan mantener la integridad del epitelio corneal.
Es recomendable el uso de lagrimas artificiales sin con-
servantes para evitar el efecto txico de estos ltimos en una
superficie ocular que de por s ya est inflamada. Las for-
mulas con alcohol polivinlico, cloruro sdico, hipromelosa
y povidona actuaran mejor en los dos primeros niveles,
mientras que la carmelosa y el hialuronato sdico serian ms
efectivos como barrera.

8.2. Antihistamnicos
En la conjuntiva, los receptores de histamina H1 medan
principalmente el prurito, mientras que los H2 estn relacio-
nados con la vasodilatacin. El bloqueo de estos receptores
mediante frmacos permite un alivio sintomtico de la con-
juntivitis alrgica al ser la histamina el mediador mas impor-
tante en cuanto a la sintomatologa se refiere (42-45).
El uso de anti-H1 sistmicos es til en la conjuntivitis
alrgica ocular, sobre todo en aquellos casos en los que va
acompaada de otras manifestaciones atpicas o que no sea
suficiente con los colirios. Los nuevos anti-H1 que no pene-
tran la barrera hematoenceflica y en teora no inducen efec-
tos centrales como la somnolencia que poda llegar ser muy
importante con la anterior generacin. No obstante efectos
perifricos como la sequedad de mucosas sigue apareciendo
entre las quejas de estos pacientes.
Los anti-H1 sistmicos de nueva generacin no sedantes
tiene una posologa muy cmoda de 1 comprimido cada 24
horas. Pese a no producir somnolencia se suele recomendar
su consumo por la noche.
Existen en la actualidad varios anti-H1 tpicos de nueva
generacin disponibles.
La Levocabastina 0,05% es un anti-H1 de accin rpida
y potente sin efectos a nivel central. Este levoisomero tiene
mayor afinidad por el receptor que la forma dextro. Ha
demostrado su eficacia frente al placebo, cromoglicato y ter-
fenadina sistmica. Reduce la permeabilidad vascular y la
vasodilatacin, a pesar de que se piensa que estn mediadas
por receptores H2, como el resto de los anti-H1 tpicos. Su
aplicacin es 2 veces al da como el resto de los frmacos
que vamos a mencionar (46, 47).
La Azelastina es otro potente anti-H1 de segunda gene-
racin que posee adems un efecto adicional de inhibicin
de otros mediadores inflamatorios como la ICAM-1. Estas
acciones adicionales le permiten presumir de un carcter
antiinflamatorio del que carecen otros anti-H1 tpicos. Estos
dos ltimos frmacos tienen la ventaja de poder disponer de
ellos como inhaladores para poder asociarlos en las formas
de rinoconjuntivitis (48, 49).
La Emedastina 0,05% es un anti-H1 con muy baja afi-
nidad por los receptores H2 y H3, a pesar de ello tiene una
alta actividad en la reduccin de la vasodilatacin y de la
permeabilidad vascular. Su actividad es superior a la levoca-
bastina y a otros antihistamnicos de anterior generacin en
la modificacin de sntomas. La emedastina adems ha
demostrado in vitro una disminucin de la quimiotaxis de
eosinfilos.
Tres molculas, la olopatadina, el ketotifeno y la epinas-
tina, aportan adems de su efecto antihistamnico una accin
estabilizadora en la membrana (50,51).
El Ketotifeno 0,05% acta mediante un potente bloqueo
de los receptores H1 como consecuencia de la unin no
competitiva y no selectiva. Su efecto como estabilizador de
membrana es similar al del cromoglicato. La gran ventaja de
este medicamento es la de poder disponer de unidosis sin
conservantes, lo que alivia el efecto txico de estos en una
conjuntiva ya demasiado castigada. Su eficacia a concentra-
Captulo 20. Alergia ocular 213
cin de 0,1% es mas efectiva pero tambin aparecen mas
reacciones adversas (52-57).
La Olopatadina 0,1%, es un frmaco que acta en dis-
tintos puntos en la cascada alrgica. Su selectividad H1 ha
demostrados ser superior a otros como el ketotifeno y la
levocabastina. Adems in vitro ha demostrado otras utilida-
des como inhibicin de triptasa y PGD2. Sus ensayos clni-
cos frente a ketotifeno y antihistamnicos sistmicos y su
accin mltiple la convierten probablemente en una opcin
muy adecuada en el tratamiento de la conjuntivitis alrgica,
presentando una excelente tolerancia (58- 61).
La Epinastina 0,05% acaba de salir al mercado espaol
y presenta unas propiedades semejantes a los dos anteriores.
8.3. Vasoconstrictores
Su uso se debe evitar lo ms posible, caso de ser utiliza-
dos se debe limitar a estadios iniciales en los que una des-
congestin rpida puede ser eficaz para que acten mejor los
otros medicamentos Los vasoconstrictores son tiles en la
reduccin del eritema. Su utilizacin suele ser en combina-
cin con los antihistamnicos de manera tpica. Estos agen-
tes como la fenilefrina, tetrahidrozolina o nafazolina son
simpaticomimticos. La reduccin del edema palpebral y la
congestin vascular la realizan a travs de estimulacin de
receptores. Sus efectos adversos ms conocidos es su hipe-
remia rebote y la conjuntivitis medicamentosa por instila-
cin crnica. Algunos de ellos adems debemos recordar,
sobre todo en iris claros, que pueden producir midriasis (62).
8.4. Estabilizadores de membrana de mastocitos y basfilos
La estabilizacin de las membranas de los mastocitos y
de los basfilos previene la degranulacin de los mismos y
la sintomatologa derivada de los mediadores liberados.
Existen en el mercado varios estabilizadores de membra-
na en colirio.
El Cromoglicato disdico (CGDS) (2% y 4%). Su
mecanismo de accin todava no esta muy claro. Es un fr-
maco bien tolerado y con un comienzo de accin lento, entre
5 y 14 das. No obstante, no ha demostrado gran utilidad en
la conjuntivitis alrgica cuando lo comparamos con el place-
bo. Su posologa es adems de 4-6 veces al da lo que lo hace
incomodo frente a otras opciones.
El Nedocromil sdico 2% es bien tolerado, aunque poco
efectivo en la conjuntivitis alrgica. Su comienzo de accin
es mas rpido que el cromoglicato y parece tener adems
propiedades antiinflamatorias. Su posologa es mas cmoda
y es 2-3 veces al da (63, 64).
La Lodoxamida 0,1% es un estabilizador de membrana
2500 veces mas potente que el cromoglicato. Ha demostra-
do su eficacia frente al placebo y el cromoglicato. Su meca-
nismo de accin previene la liberacin de histamina, leuco-
trienos y sustancias de reaccin lenta de anafilaxis (SRS-A),
estabiliza las membranas de las clulas epiteliales de la con-
juntiva adems de inhibir la quimiotxis eosinoflica. Es til
reduciendo los niveles en lagrima de triptasa y de recluta-
miento celular. Su posologa es de 2-4 veces al da (65-68).
214 Superficie ocular
El NAAGA es otro estabilizador de membrana que ha
demostrado su eficacia en estudios a doble ciego, pero su
utilidad es menor que la lodoxamida. Su posologa son 2-3
veces al da.
El Pemirolast (0,1%) es otro agente de accin mltiple
con capacidad para bloquear la liberacin de histamina
desde los mastocitos, inhibe la liberacin de leucotrienos y
previene la quimiotxis de los eosinfilos, as como la libe-
racin de sus mediadores, si bien requiere su administracin
4 veces al da (69).
El ketotifeno, la olopatadina y la epinastina actan ade-
ms de por su mecanismo ya mencionado anti-H1, median-
te estabilizacin de la membrana del mastocito.
El Ketotifeno, en un frmaco muy conocido a nivel sis-
tmico que se ha introducido en forma tpica y en el que
adems de su conocida accin Anti-H1, presenta una accin
mltiple mediante la estabilizacin de la membrana de los
mastocitos, la inhibicin de la liberacin de mediadores de
inflamacin por neutrfilos y basfilos, como antagonista de
leucotrienos y PAF; y por modificar la expresin de molcu-
las de adhesin de los eosinfilos. Se utiliza dos veces al da
con una adecuada tolerancia y escasos efectos secundarios.
La Olopatadina es un antagonista selectivo anti-H1, esta-
bilizador selectivo de los mastocitos tipo TC, mostrando tam-
bin capacidad para inhibir la liberacin de citoquinas proin-
flamatorias. Su posologa es de 2 veces al da y es un frmaco
con una tolerancia excelente y mnimos efectos secundarios.
La Epinastina (0,05%), es un nuevo frmaco de accin
mltiple que asocia a su carcter anti-H1 su capacidad para
estabilizar los mastocitos, inhibiendo tanto la liberacin
como la sntesis de molculas y mediadores de inflamacin
(citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas). Se utiliza dos
veces al da, con buena tolerancia y una tasa de efectos
secundarios mnima (70).
8.5. Corticosteroides
El tratamiento de las conjuntivitis alrgicas con corticos-
teroides se debe considerar como tercer paso si han fallado
otros tratamientos ms suaves y siempre durante un periodo
de tiempo corto. Las complicaciones oculares derivadas de
su aplicacin tpica, como la catarata, el incremento de pre-
sin intraocular o las infecciones hacen que su uso sea limi-
tado (71-73).
El mecanismo de accin es antiinflamatorio e inmunosu-
presor. El resultado es fruto de mltiples acciones como:
1. Vasoconstriccin con disminucin de exudados.
2. Estabilizacin lisosomal e inhibicin de expresin de
enzimas
3. Estabilizacin de mastocitos y basfilos.
4. Movilizacin de medula sea de polimorfonucleares
y prevencin de su adhesin a vasos.
5. Supresin de proliferacin de linfocitos.
6. Reduccin de monocitos y eosinfilos circulantes.
7. Inhibicin de reclutamiento y migracin de macrfagos.
8. Supresin de fibroplasia.
9. Depresin de actividad bactericida de monocitos y
macrfagos.
10. Inhibicin de la fosfolipasa A2, y con ello la va de
la lipooxigenasa y ciclooxigenasa.
Dos nuevos corticosteroides han demostrado su eficacia
en la conjuntivitis alrgica. La rimexolona que es un deriva-
do de la prednisolona con escasa tendencia a incrementar la
presin intraocular, comparable a la fluorometolona 0,1%, y
el loteprednol, otro corticoide modificado, que es rpida-
mente inactivado en la cmara anterior, y es altamente efec-
tivo en el tratamiento agudo (74-75).
En nuestra experiencia, el esteroide medroxiprogestero-
na en aplicacin tpica es bastante eficaz en el control de la
inflamacin causada por conjuntivitis alrgica, pudiendo uti-
lizarse por largos periodos de tiempo al no presentar los
conocidos efectos de aumentar la PIO, retrasar la cicatriza-
cin o efecto cataratognico.
El uso de corticoides sistmicos debe estar muy restrin-
gido a casos especiales.
8.6. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Estos frmacos inhiben la produccin de prostaglandinas
a travs de la ciclooxigenasa. Las prostaglandinas, sobre
todo la PGE2 y PGI2, pueden disminuir el umbral del pruri-
to inducido por la histamina en la conjuntiva. El uso de los
AINEs disminuye el picor y la hiperemia conjuntival provo-
cada por el antgeno en las conjuntivitis alrgicas estacional
y perenne.
Tan solo un AINE tpico esta aprobado para su uso en las
conjuntivitis alrgicas estacional y perenne, y es el ketorolaco
trometamol cada 8 12 horas. Otros AINEs como el diclofe-
naco, el flurbiprofeno o el suprofeno se podran utilizar en
conjuntivitis alrgicas y han demostrado su eficacia frente la
placebo. En la actualidad su utilidad real en alergia ocular esta
en discusin y generalmente existen otros frmacos con mejo-
res perfiles para el control sintomtico, mejor tolerados y que
pueden ser utilizados por largos periodos de tiempo.
A veces han aparecido reacciones pseudoalrgicas adver-
sas asociadas con AINES, lo que ha aconsejado una mode-
racin en su uso. Abelson y cols., hallaron beneficiosa la
aspirina en el control de la conjuntivitis vernal en 3 pacien-
tes con una enfermedad incontrolada, los cuales mejoraron
en la alteracin conjuntival y epiescleral (42). De cualquier
forma, los AINES orales no se han demostrado claramente
beneficiosos en el control de la enfermedad alrgica.
8.7. Inmunoterapia
Actualmente, es la nica opcin curativa (76).
En el caso de la conjuntivitis alrgica estacional, sin otra
manifestacin sistmica que la casi inseparable rinitis, no
suele estar indicada salvo en casos muy graves o rebeldes a
otros tratamientos. La razn es que el tratamiento sintomti-
co durante el periodo de exposicin suele ser suficiente. Ade-
ms la inmunoterapia no est exenta de riesgos y la razn
riesgo-beneficio no parece tan favorable en estos casos.
Por lo contrario, si existen otras manifestaciones de la
atopia que limiten la vida y el pronostico funcional del
paciente, si estara indicada.

La conjuntivitis alrgica perenne plantea otro problema
ya que si la sintomatologa es importante y durante todo el
ao la solucin tiene que ser permanente. As pues, la consi-
deraremos como una opcin ms, ya que algunas inmunote-
rapias como las de epitelios de animales tienen resultados
muy buenos.
El mecanismo de accin intentara recuperar el equilibrio
TH1/TH2 perdido en la alergia. Con la nueva conduccin
hacia las formas TH1 o inhibiendo las TH2, se actuara en
uno de los primeros pasos en la cascada de la fisiopatologa
de la alergia.
En su uso, el alergeno debe de estar siempre perfecta-
mente identificado.
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi especial agradecimiento por su ayuda
y colaboracin en la realizacin de este captulo a: Dr. David
J. Galarreta Mira, Dr. Jos Mara Herreras Cantalapiedra,
Dr. Jess Merayo Lloves y Dr. Rodrigo M. Torres
BIBLIOGRAFA
1. Seamone CD, Jackson WB. Immunology of the external eye.
Chap. 2 Vol. IV. DuaneS Clinical Ophthalmology. Ed. Willian
Tasman & Edward A. Jaeger. 2004.
2. Allansmith MR, Ross RN. Ocular allergy. Curr Exp Allergy
1988; 18: 1-13.
3. McClellan LA. Mucosal defense of the outer eye. Surv Opht-
halmol 1997 ; 42: 233-9.
4. Larch M, Kay AB. T Lymphocites. In: Kaliner MA. Ed
Current Review of Allergic Diseases, Philadelphia, Current
Medicine, Inc., 1999.
5. Schwartz LB, Austin KF. The mast cell and mediators of
immediate hypersensitivity. In: Immunological Diseas. 4th ed.
Vol.1 Sauter M, Talinage DW, Frank MM et al., eds. Boston,
Little, Brown, 1988.
6. Irani AM, Butrus S, Tabbara KF, et al. Human conjunctival mast
cell: Distribution of MCT and MCTC in vernal and giant papi-
llary conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 34-7.
7. Graziano FM, Stahl JL, Cook EB, et al. Conjunctival mast
cells in ocular allergic disease. Allergy Asthma Proc 2001; 3:
121-6.
8. Abelson MB, Allansmith MR. Histamine and the eye. In:
Immunology and Immunopathology of the eye. Silverstein A,
OConnor G, eds. New York, Masson, 1979.
9. Abelson MB, Schwartz E, George M. Platelet-Activating Fac-
tor. In Allergic Diseases of the Eye. Abelson. Ed Saunders
2000.
10. Abelson MB, Schaeffer K. Conjunctivitis of allergic origin,
immunologic mechanisms and current approaches to therapy.
Surv Ophthalmol 1993; 38(suppl): 115-132.
11. Trocme SCI, Bonini ST, Bakey NP, et al. Late-phase reaction
in topically induced ocular anaphylaxis in the rat. Curr Eye
Res 1988; 7: 437-43.
12. Leonardi A, Sechi A, Briggs R, et al. Conjunctival mast cells
and the allergic late phase reaction. Ophthalmic Res 1992; 24:
234-42.
13. Donshik PC. Allergic conjunctivitis. Ophthalmol Clin 1988;
28: 294-302.
Captulo 20. Alergia ocular 215
14. Bonini S, Bonini S. Allergic Conjunctivitis. Chibret Int J
Ophthalmol 1977; 5: 12-8.
15. Weeke J. Epidemiology of hay fever and perennial allergic rhi-
nitis. Monogr Allergy 1987; 21: 1-12.
16. Bonini S, Bonini S. IgE and non IgE mechanisms in ocular
allergy. Ann Allergy 1993; 71: 296-9.
17. Abelson MB, Baird RD, Allansmith MR. Tear histamine
levels in vernal conjunctivitis and other ocular inflammations.
Ophthalmology 1980; 87: 812-4.
18. Abelson MB, Madiwale N, Weston JR. Conjunctival eosinop-
hils in allergic ocular disease. Arch Ophthalmol 1983; 101:
505-6.
19. Mclvor J. Contact allergy to plastic artificial eyes: preliminary
report. Can Med Assoc J 1950; 1: 164-5.
20. Spring TF. Reaction to hydrophilic contact lenses. Med J Aust
1974; 1: 449-51.
21. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary
conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1977;
83: 697-708.
22. Fowler SA, Korb DR, Finnemore VM, et al. Surface deposits
on worn hard contact lenses. Arch Ophthalmol 1984; 102:
757-9.
23. Mackie IA, Wright P. Giant papillary conjunctivitis (secon-
dary vernal) in association with contact lens wear. Trans Opht-
halmol Soc UK 1978; 98: 3-9.
24. Heidemann DG, Dunn SP, Siegal MJ. Unusual causes of giant
papillary conjunctivitis. Cornea 1993: 12: 78-80.
25. Bonini S. Conjuntivitis Papilar Gigante. En Complicaciones
de las Lentes de Contacto. Duran de la Colina JA. Ed Tecni-
media. 1998.
26. Montero J, Montero C. Alergia y uso de lentes de contacto. En
Complicaciones de las Lentes de Contacto. Duran de la Coli-
na JA. Ed Tecnimedia. 1998.
27. Foster CS. Vernal keratoconjunctivitis. Perspec Ophthalmol
1990; 4: 35-8.
28. Foster CS. Evaluation of topical cromolyn sodium in the treat-
ment of vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1988; 95:
194-201.
29. Caldwell DR, Verin P, Hartwich-Young R, et al. Efficacy and
safety of lodoxamide 0.1% vs cromolyn sodium 4% in patients
with vernal keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol 1992; 113:
632-7.
30. Abelson MB, Butrus SI, Weston JH. Aspirin therapy in vernal
conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1983; 95: 502-5.
31. Bleik JR, Tabbara KF. Topical ciclosporin in vernal conjuncti-
vitis. Ophthalmology 1992; 98: 1679-84.
32. Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin
1988; 28: 303-7.
33. Buckley RJ. Vernal keratopathy and its management. Trans
Ophthalmol Soc UK 1981; 101: 234-9.
34. Foster CS, Calonge M. Atopic keratoconjunctivitis. Ophthal-
mology 1990; 97: 992-9.
35. Foster CS, Rice BA, Dutt JE. Immunopathology of atopic
keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1991; 98: 1190-5.
36. Hanifin JM. Atopic dermatitis in infants and children. Pediatr
Clin North Am 1991; 38: 763-89.
37. Hanifin JM. Immunologic aspects of atopic dermatitis. Der-
matol Clin 1990; 8: 747-50.
38. Dahl MV. Chronic, irritant contact dermatitis: Mechanisms,
variables, and differentiation from other forms of contact der-
matitis. Adv Dermatol 1988; 3: 261-6.
39. Wilson FM. Toxic and allergic reactions to topical ophthalmic
medications. In Arffa RC: Graysons Diseases of the Cornea,
p 632. Boston, Mosby Year Book, 1991.
216 Superficie ocular
40. Wilson FM II. Adverse external ocular effects of topical opht-
halmic therapy: An epidemiologic, laboratory, and clinical
study. Trans Am Ophthalmol Soc 1988; 81: 854-7.
41. Friedlaender MH. Contact allergy and toxicity in the eye. Int
Ophthalmol Clin 1988; 8: 317-21.
42. Douglas WW. Histamine and 5-hydroxytrypta-mine (seroto-
nin) and their antagonists. In: Goodman and Gilmans the
pharmacological basis of therapeutics. 6th ed. Gilman A,
Goodman L, eds. New York, Macmillan, 1980, p 609.
43. Witiak DT, Lewis NJ. Absorption, distribution, metabolism,
and elimination of antihistamines. In: Histamine II and anti-
histaminics: chemistry, metabolism, and physiological and
pharmacological actions. Handbook of experimental pharma-
cology. Vol. 18. Part 2. Rocha M, Silva M, eds. New York,
Springer-Verlag, 1978, p 513.
44. Harvey RP, Shocket AL. The effect of H1 and H2 blockade on
cutaneous histamine response in man. J Allergy Clin Immunol
1980; 65: 136-9.
45. Berdy GJ, Abelson MB. Antihistamines and mast cell stabili-
zers in allergic ocular disease. In: Principies and practice of
ophthalmology. Abelson M, Neufeld A, Topping T, eds. Phila-
delphia, WB Saunders, 1994, p. 1028.
46. Dechant KL, Goa KL. Levocabastine: a review of its pharma-
cological properties and therapeutic potential as a topical
antihistamine in allergic rhinitis and conjunctivitis. Drugs
1991; 41: 202-6.
47. Abelson MB, Smith LM. Levocabastine: evalua-tion in the
histamine and compound 48/80 models of ocular allergy in
humans. Ophthalmology 1988; 95: 1494-7.
48. Sodhi PK, Pandey RM, Ratan SK. Efficacy and safety of topi-
cal azelastine compared with topics mytocin C in patients with
allergic conjunctivitis. Cornea 2003; 22: 210-3.
49. Cannica GW, Ciprandi G, Petzold U, et al. Topical azelastine
in perennial allergic conjunctivitis. Curr Med Res Opin 2003;
19: 321-9.
50. Sharif NA, Yanni JM. Emedastine: a potent, high affinity his-
tamine H1-receptor-selective antagonist for ocular use. Recep-
tor binding and second messenger studies. J Ocul Pharmacol
1994; 10: 653-9.
51. Yanni JM, Stephens DJ, Parnell DW, et al. Pre-clinical efficacy
of emedastine, a potent, selective histamine H1 antagonist for
topical ocular use. J Ocul Pharmacol 1994; 10: 665-9.
52. Fink A, Bibi H, Eliraz A, et al. Ketotifen, disodium cromogly-
cate, and verapamil inhibit leukotriene activity: determination
by tube leukocyte adherence inhibition assay. Ann Allergy
1986; 57: 103-7.
53. Devillier P, Arnoux B, Lalau KC, et al. Inhibition of human
and rabbit platelet activation by ketotifen. Fundam Clin Phar-
macol 1990; 4: 1-12.
54. Wang XD, Bian RL. Effects of ketotifen on rabbit platelet
aggregation and platelet activating formation from rat neu-
trophils. Chung Kuo Yao Li Hsueh Pao 1990; 11: 524-7.
55. Arnoux B, Denjean A, Page CP, et al. Accumulation of plate-
lets and eosinophils in baboon lung after pafacether challenge.
Inhibition by ketotifen. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 855-8.
56. Soto J, Tchernitchin AN, Poloni P, et al. Effect of ketotifen on
the distribution and degranulation of uterine eosinophils in
estrogen-treated rats. Agents Actions 1989; 28: 198-202.
57. Hossain M, Okubo Y, Sekiguchi M, et al. Effects of various
drugs (staurosporine, herbimycin A, ketotifen, theophylline,
FK 506, and cyclosporin A) on eosinophil viability. Arerugi
1994; 43: 711-7.
58. Sharif NA, Xu SX, Yanni JM. Olopatadine (AL-4943A):
ligand binding and functional studies on a novel, long acting
H1-selective histamine antagonist and anti-allergic agent for
use in allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther 1996; 12:
401-6.
59. Sharif NA, Xu SX, Miller ST, et al. Characterization of the
ocular antiallergic and antihistaminic effects of olopatadine
(AL-4943A), a novel drug for treating ocular allergic diseases.
J Pharmacol Exp Ther 1996; 278: 1252-8.
60. Yanni JM, Stephens DJ, Miller ST, et al. The in vitro and in
vivo ocular pharmacology of olopatadine (AL-4943A), an
effective anti-allergic/anti-histaminic agent. J Ocul Pharmacol
Ther 1996; 12: 389-93.
61. Deschenes J, Discepola M, Abelson M. Comparative evalua-
tion of olopatadine ophthalmic solution (0.1%) versus ketoro-
lac ophthalmic solution (0.5%) using the provocative antigen
challenge model. Acta Ophthalmol Scand 1999; 228(Suppl):
47-52.
62. Abelson MB, Allansmith MR, Friedlander MR. Effects of
topically applied ocular decongestants and antihistamine. Am
J Ophthalmol 1980; 90: 254-9.
63. Bailey CS, Buckley RJ. Nedocromil sodium in contact lens-
associated papillary conjunctivitis. Eye 1993; 7: 29-33.
64. Calonge M, Montero JA, Herreras JM, et al. Efficacy of nedo-
cromil sodium and cromolyn sodium in an experimental
model of ocular allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;
77: 124-8.
65. Fahy GT, Easty DL, Collum LM, et al. Randomized double-
masked trial of lodoxamide and sodium cromoglycate in aller-
gic eye disease: a multicentre study. Eur J Ophthalmol 1992;
2: 144-8.
66. Caldwell DR, Verin P, Hartwich-Young R, et al. Efficacy and
safety of lodoxamide 0.1% vs. cromolyn sodium 4% in
patients with vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol
1992; 113: 632-4.
67. Grutzmacher RD, Foster RS, Feiler LS. Lodoxamide tromet-
hamine treatment for superior limbic keratoconjunctivitis. Am
J Ophthalmol 1995; 120: 400-3.
68. Bonini S, Schiavone M, Bonini S, et al. Efflcacy of lodoxami-
de eye drops on mast cells and eosinophils after allergen cha-
llenge in allergic conjunctivitis. Ophthalmology 1997; 104:
849-53.
69. Abelson MB, Berdy GJ, Mundorf, T et al. Pemirolast potas-
sium 0.1% ophthalmic solution is an effective treatment for
allergic conjunctivitis: a pooled analysis of two prospective,
double-masked, placebo-controlled. Phase III studies. J Ocul
Pharmacol Ther 2002: 18: 475-88.
70. Kohyama T, Takizawa H, Akiyama N, et al. A novel antialler-
gic drug epinastine inhibits IL-8 from human eosinophils. Bio-
chem Byophys Res Communications 1997; 230: 125-8.
71. Jaanus SD. Anti-inflammatory drugs: clinical ocular pharma-
cology. Boston, Butterworths, 1989, p. 163.
72. Leibowitz HM, Kupferman A. Bioavailability and therapeutic
effectiveness of topically administered corticosteroids. Trans
Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975; 79: 78.
73. Whitcup SM, Ferris FL. New corticosteroids for the treatment
of ocular inflammation. Am J Ophthalmol 1999; 127: 597.
74. Leibowitz A, Kupferman A, Ryan WS, et al. Corneal anti-
inflammatory efficacy of loteprednol etabonate: a new steroi-
dal soft drug. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32(Suppl): 735.
75. Bartlett JD, Howes JP, Chormley NR, et al. Safety and efficacy
of loteprednol etabonate for treatment of papillae in contact
lens associated giant papillary conjunctivitis. Curr Eye Res
1993; 12: 313.
76. Bousquet J, Michel FB. Advances in specific immunotherapy.
Clin Exp Allergy 1992; 22: 889-96.