REVISTA FASO AO 23 - N 3 - 2016

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Guas Clnicas de Diagnstico y Tratamiento

Guas de prctica clnica para el diagnstico

de la disfona
Clinical practice guideline for dysphonia
Guas de prctica clinica para a disfonia
* Lic. Dbora Gutkin, Dr. Mauro Zernotti, Lic. Mara Elena Vaccari, Dra. Iris Rodrguez,
Fga. M. Dalmasso, Dra. Mara Viti, Dr. Marcelo Sztajn, Dra. Anala Krulewietky,
Lic. Mara Eugenia Prez Ibaez, Dra. Soledad Sacheri, Dra. Vanina Lucero,
Prof. Carlos Demartino, Dr. Adrin Parla, Lic. Laura Ramos, Dr. Carlos Roncaglia,
Lic. Ana Bekerman, Lic. Juliana Codino, Dr. Ignacio Mintz, Lic. Florencia Racca

Resumen o, en su defecto, una fluida interaccin y el registro

Esta gua presenta recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica, para el manejo de la disfona,
definida como cualquier alteracin que se produce
en la calidad de la emisin de la voz, estimndose
que la voz es esencial para un tercio de los trabaja-
dores a nivel mundial y ms frecuente en personas
cuya voz es su instrumento de trabajo: 50% docen-
tes, 31% operadores telefnicos.
Su objetivo es contar con un procedimiento unifi-
cado de diagnstico, que permita optimizar tiempo
y recursos para su utilizacin por parte de mdicos
otorrinolaringlogos, fonoaudilogos y estudiantes
de ambas carreras. Est orientada a la atencin de
los adultos, cualquiera sea su condicin y trabajo,
que presenten cualquier tipo de disfona y a facili-
tar a la poblacin en general informacin sobre la
prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las
enfermedades que afectan la voz.
La gua recomienda una serie de denominaciones
diagnsticas, propone una exhaustiva anamnesis
vocal, describe los mtodos diagnsticos que apli-
ca el mdico otorrinolaringlogo tales como: la vi-
deorrinofibrolaringoscopa, la videoestroboscopa,
la videoendoscopa con ptica rgida, la laringos-
copa directa con microscopio y los que practica el
fonoaudilogo: evaluacin vocal perceptual (subje-
tiva) y evaluacin acstica (objetiva).
Recomienda, si es posible, la atencin conjunta de
ambos profesionales para la evaluacin del paciente
flmico y grfico de los estudios.
Se incluyen los protocolos de anamnesis, evalua-
cin vocal otorrinolaringolgica y evaluacin vocal
fonoaudiolgica.
Palabras clave: Gua prctica clnica, disfona, diag-
nstico, tratamiento, evaluacin vocal.
Abstract
This guide is intended to provide recommendations
based on scientific evidence, for dealing with dys-
phonia, defined as any alteration produced in the
voice emission quality.
Voice is estimated to be essential to one-third of the
worlds workforce and even more so to those who
use their voice as a work tool: 50% educators, 31%
telephone operators.
The purpose of this document is to present a unified
diagnostic procedure, which will allow optimiza-
tion of time and resources for those using it, such as
otolaryngologists, speech therapists and students
of both careers. It targets the treatment of adults,
regardless their occupation, who present any given
type of dysphonia and to facilitate helpful infor-
mation for the general audience about prevention,
diagnosis and treatment of voice related affections.
The guide recommends a series of diagnostic de-
nominations, proposes an exhaustive vocal anam-
nesis, describes diagnostic methods applied by
otolaryngologists such as: the laryngoscopy, the

Ao: 2016 Revisin: 0

Autores: Sociedad Argentina de la Voz*
Fecha de envo: 7 de octubre de 2016. Fecha de aceptacin: 10 de octubre de 2016.
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videolaryngostroboscopy, the laryngeal videoen-
doscopy with rigid endoscope, direct laryngoscopy
under microscope and those applied by speech the-
rapists: perceptual assessment of voice (subjective)
y acoustic assessment (objective).
Interdisciplinary approach (ENT and Speech The-
rapist) is recommended in patients evaluation. If
this were not an option, fluid interaction, video and
graphic recording of the studies applied is advised.
Protocols of anamnesis, ENT laryngology voice
evaluation and speech pathologists assessment are
included.
Key words: Clinical practice guideline, dysphonia,
diagnosis, therapy, vocal assessment.
Resumo
Este guia apresenta recomendaes baseadas em
evidncias cientficas, para o tratamento de disfo-
nia, definida como qualquer alterao que ocorre
na qualidade da emisso da voz, considera-se que
a voz essencial para um tero dos trabalhadores a
nvel mundial e mais freqente em pessoas cuja voz
o seu instrumento de trabalho: 50% professores,
telefonistas 31%.
Seu objetivo ter um procedimento de diagnstico
unificado para optimizar tempo e recursos para o
seu uso por parte de mdicos otorrinolaringologis-
tas, fonoaudilogos e estudantes de ambas carrei-
ras. Est orientada para, a ateno dos adultos, in-
dependentemente da sua condio e trabalho que
apresentar qualquer tipo de disfonia e fornecer ao
pblico em geral informao sobre a preveno, Los objetivos generales son:
diagnstico e tratamento de doenas que afetam a
voz.
A guia recomenda uma srie de denominaes de
diagnstico, prope uma exaustiva anamnese vo-
cal, descreve os mtodos de diagnstico aplicados
pelo mdico otorrinolaringologista, tais como: vi-
deorinofibrolaringoscopa, o videoestroboscopia,
endoscopia com tica rgida, laringoscopia direta
com microscpio e os que prctica os fonoaudilo-
go: avaliao perceptivo-auditiva da voz (subjetiva)
e avaliao acstica (objetiva).
Recomenda se for possvel a ateno conjunta de
ambos profissionais para avaliao do paciente ou
bem, uma interao fluida e o registro flmico e gr-
fico dos estudos.
Inclui se protocolos de anamnese, avaliao vocal
otorrinolaringolgica e avaliao vocal fonoaudio-
lgica.
Palavras-chave: guia prtica clnica, disfona, diag-
nstico, tratamento, avaliao da voz.
Introduccin
Desde la Sociedad Argentina de la Voz estamos
elaborando un procedimiento unificado de diag-
nstico y tratamiento que optimiza tiempo y recur-
sos, orientado a que nadie pierda la posibilidad de
seguir usando su voz para trabajar. En esta primera
etapa se complet el captulo del diagnstico y se
sigue trabajando en el del tratamiento. Este proce-
dimiento surgi del anlisis de trabajos publicados
y de opiniones de expertos nacionales e internacio-
nales. Las conclusiones han sido consensuadas con
profesionales de los distintos puntos de nuestro
pas.
La disfona es cualquier alteracin que se produ-
ce en la emisin de la voz, estimndose que la voz
es esencial para un tercio de los trabajadores a nivel
mundial.
El 30 a 47% de la poblacin en general va pre-
sentar algn episodio de disfona. Es ms frecuente
en personas cuya voz es su instrumento de trabajo,
50% docentes, 31% operadores telefnicos, siendo
la relacin en mujeres de 6:4 respecto de los hom-
bres y afectando a cualquier grupo etario. Segn las
estadsticas el 7,2% de las personas faltan al trabajo
por disfona y dentro de este el 20% son docentes.
Estas guas son para la utilizacin de mdicos
otorrinolaringlogos, fonoaudilogos y estudiantes
de ambas carreras. Estn orientadas a la atencin de
los adultos, cualquiera sea su condicin y trabajo,
que presenten cualquier tipo de disfona.
1. Optimizar el diagnstico y el tratamiento de en-
fermedades de la voz,
2. facilitar a la poblacin en general informacin
sobre la prevencin, el diagnstico y el trata-
miento de las distintas enfermedades que pue-
den afectar su voz.
Los objetivos especficos son:
1. Recopilar informacin acerca de pautas naciona-
les e internacionales sobre prevencin, diagns-
tico y tratamiento de enfermedades de la voz,
2. consensuar con profesionales de la medicina y la
fonoaudiologa de todo el pas pautas unificadas
de prevencin, diagnstico y tratamiento,
3. unificar criterios acerca de los diagnsticos que
deben considerarse enfermedad laboral,
4. establecer requerimientos de licencias y condi-
ciones de alta laboral,
5. elaborar, editar y distribuir un instructivo con
las conclusiones.
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Diagnsticos laringolgicos
El diagnstico de la patologa vocal, necesita
muchas veces de sucesivos exmenes. Se debe pro-
curar ser lo ms descriptivo posible al momento de
entregar un informe diagnstico, contemplando
siempre las caractersticas anatmicas de la laringe,
las patologas funcionales y las orgnicas.
Denominaciones diagnsticas recomendadas:
a) Patologas generalmente asociadas a conductas
fono traumticas:
Lesiones inflamatorias bilaterales: simtricas o
asimtricas (ndulos).
Lesin inflamatoria unilateral con o sin hemorra-
gia asociada (plipo).
Lesin inflamatoria subepitelial encapsulada
(quiste).
Lesin redondeada traslcida de borde libre
(pseudoquiste).
Hemorragia: extravasacin de sangre.
Lesiones de contacto: lceras o granulomas en
apfisis vocal del aritenoides.
Ectasia vascular: Dilatacin vascular anormal sin
extravasacin de sangre, puede incluir una vrice.
b) Otras patologas
Surco vocal: rea lineal atrfica con disminucin
de la vibracin.
Inmovilidad parcial o total de cuerda vocal: Dis-
minucin de cierre o apertura, aumento de ampli-
tud y asimetra de onda mucosa.
Laringitis asociada a reflujo: Edema, eritema, au-
mento de la vascularizacin, engrosamiento mu-
coso en regin posterior.
Laringitis difusas o localizadas: Infecciosas, alr-
gicas.
Lesiones tumorales: Leucoplsicas, vegetantes,
eritroplsicas, papilomatosas.
Metodologa de la evaluacin
Recomendamos que la evaluacin se realice en
conjunto entre el mdico ORL (especializado en la-
ringologa y voz) y el fonoaudilogo, de ser posible,
de modo simultneo.
En la anamnesis hay que tomarse el tiempo ne-
cesario para que abarque todas las instancias rela-
cionadas con la disfona. (Tabla 1). Este formulario
ser completado por el paciente y la informacin
que brinda puede ser extrada por el profesional
para su registro profundizndolo segn su criterio.
Realizar siempre la videorrinofibrolaringosco-
pa, porque permite observar el tracto vocal en la
voz hablada y la cantada, ya que es un estudio en
posicin fisiolgica. Se recomienda efectuar el re-
gistro flmico del estudio.
Se realiza con el paciente sentado, lo ms relaja-
do posible, inclinado levemente hacia adelante, lo
que permite una elongacin de la laringe y separa la
lengua de la pared posterior, permitiendo una ma-
yor visin de la glotis. El mdico de pie o sentado,
segn su comodidad.
Se le solicitar al paciente la emisin de voz
hablada, fonacin sostenida en agudo y grave, fo-
nacin inspirada y tos. No es recomendable que el
examinador emita un ejemplo, ya que es deseable
que el paciente lo haga con su propio tono de voz
cmodo.
Cuando la impresin acstica de la voz no coin-
cide con la imagen captada, o no se obtiene respues-
ta con el tratamiento indicado, se recomienda reali-
zar una videoestroboscopa.
La endoscopia con ptica rgida puede utilizarse
para observar con ms detalles la regin gltica y la
laringoscopa directa con microscopio en casos de
patologa de difcil diagnstico.
La evaluacin vocal fonoaudiolgica debe ser
perceptual y de ser posible incluir una evaluacin
vocal objetiva (anlisis acstico). Dicha evaluacin
incluir los sistemas postural, estomatogntico, res-
piratorio, funcional vocal y prosodia y se realizar
durante la emisin espontnea o inducida, segn la
prueba lo requiera.
Es de gran utilidad para el fonoaudilogo con-
tar con la imagen larngea, que permitir comparar
momentos de la evolucin. Ver ANEXO.
Conclusiones
Ninguna disfona es normal. Es signo de una
alteracin orgnica o funcional que debe ser diag-
nosticada.
Estas guas permitirn arribar a un diagnstico
optimizando el tiempo y evitando pasos innecesa-
rios. Por eso se sugiere a aquellos que no cuenten
con el instrumental necesario derivar al paciente, a
fin de poder realizarle los estudios necesarios.
Esta gua surge de un intenso trabajo a lo largo
y ancho de nuestro pas, recopilando informacin
sobre la forma de trabajo de cada localidad y sus
recursos.
Junto con el respaldo cientfico nacional e inter-
nacional nos da en forma precisa los pasos a seguir
para un correcto diagnstico.
Se benefician adems los fonoaudilogos y oto-
rrinolaringlogos al estar respaldados en sus deci-
siones por otros colegas, como as las instituciones
sanitarias.
Al contar con una historia clnica completa se
obtienen los factores de riesgo vocal: Ocupacin,
enfermedades concomitantes, medicamentos, facto-
res ambientales, tabaquismo, etc., pudiendo actuar
sobre ellos para prevenir consecuencias futuras.
Se presenta aqu la etapa del diagnstico; queda
mucho por trabajar an en el mbito del tratamiento.
Detrs de toda gua hay muchsimo trabajo pero
el objetivo nunca hay que perderlo de vista el pa-
ciente.
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ANEXO
TABLA 1. Anamnesis Vocal. TABLA 2. Evaluacin Vocal ORL.
ANAMNESIS VOCAL N: _________________ FECHA:______________________ Protocolo ORL N:____________ FECHA:___________
__________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES EDAD SEXO APELLIDO Y NOMBRES: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ EDAD:__________SEXO:______________ TELFONO: ___________________
DIRECCION TELEFONO MAIL DIRECCIN:_________________________________ LOCALIDAD: _________
Motivo de consulta:_________________________________________________________________________________________ EMAIL: __________________________________________________________
Desde cundo?___________________________ Dnde?_____________________________________________________ _________________________________________________________________
Con qu mejora?__________________________ Con qu empeora?____________________________________________
Siente molestias?_________________ Descrbalas: ______________________________________________________________ I.V.N. OBJETIVA: NO: S: CAUSAS: DESVIO SEPTAL
__________________________________________________________________________________________________________ PLIPOS
Cul es la severidad de su problema? (marque una opcin) [leve] 1 2 3 4 5 [severo] H. TURBINAL
Ya hizo tratamiento por este problema? ____ Cul? _____________________________________________________________
Le indicaron alguna vez Terapia vocal (Foniatra)?_____ Motivo: _____________________________________________________ CAVUM: LIBRE: OCUPADO:
Por cunto tiempo? ______________ Se le dio el alta? ____ Profesional: _______________ Telfono: _____________________ PALADAR: SIN PARTICULARIDADES:
Otras terapias: ___________________________________ Profesional: _________________________________________________ PATOLGICO: MOVIMIENTO PALADAR: CONSERVADO
ALTERADO
Historia Mdica (marque)
OROFARINGE: BASE DE LENGUA:
Acufeno A.C.V. Alergia Cncer Diabetes Disfuncin sexual
AMGDALA LINGUAL:
Hipertensin arterial Hipoacusia Hepatitis Infarto Problemas anestsicos
VALCULA:
Problemas en la vista Problemas de columna contracturas Problemas renales
Reflujo gstrico Rinitis Trastornos de coagulacin Trastornos endocrinos
Las emociones le afectan la voz? ____________________________________________________________________________ SUPRAGLOTIS:

Otros: _____________________________________________________________________________________________________ EPIGLOTIS: SIN PARTICULARIDADES:

Medicacin: (Enumere toda la medicacin o el producto de herboristera) ________________________________________________ OBSERVACIONES____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________ REPLIEGUE ARIEPIGLTICO:
Es alrgico a alguna medicacin?____ Cul? ____________________________________________________________________ SIN PARTICULARIDADES:
OBSERVACIONES:____________________________________
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
BANDAS VENTRICULARES:
Especifique tipo de ciruga y a qu edad: _________________________________________________________________________
APARIENCIA: HIPOTRFICAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
EUTRFICAS:
Disfona Asma Cncer Rinitis Hipoacusia HIPERTRFICAS:
OCUPACION _______________________________________________________________________________________________
Carga horaria semanal __________________________________________ Antigedad____________________________________
AVANCE: TOTAL:
Ocupaciones anteriores___________________________________ Otra actividad en la que haga uso de su voz_______________
PARCIAL:
Cuntas horas al da en total hace uso de su voz? _____________ hs/da (tenga en cuenta trabajo, actividades sociales, etc.)
IZQUIERDA: DERECHA:
Qu tipo de ventilacin tiene en su lugar de trabajo? _____________________ Trabaja o trabaj en ambiente ruidoso?______
Otros factores ambientales: _________________________________________________________________________________
CONSTRICCIN SUPRAGLTICA:
Cmo est compuesta su familia?____________________________________________________________________________
ANTEROPOSTERIOR:
Qu animales domsticos tiene? ____________________________________________________________________________
LATERAL:
ALIMENTACIN TRANSITORIA PERMANENTE
Respeta las 4 comidas? _________ Tiene restricciones alimentarias (aclare) ___________________________________________
Marque si consume alguno de estos alimentos antes de hacer uso de su voz profesional y/o laboral (cantar/ dar clase/etc) CUERDAS VOCALES:
Chocolate Lcteos Comidas picantes Comidas grasosas
LESION VISIBLE: S: NO:
Qu cantidad ingiere por da de:
APARIENCIA: HIPOTRFICAS:
1. Caf/t/ mate/ bebidas cafeinadas.
EUTRFICAS:
2. Bebidas alcohlicas (cules?)
HIPERTRFICAS
3. Agua
SIMETRA ANATMICA: S: NO:
ACTIVIDAD FSICA (aclarar duracin y frecuencia semanal) BORDES: NETOS: IRREGULARES:
__________________________________________________________________________________________________________
MOVILIDAD: NORMAL DISTONA
DESCANSO INMOVILIDAD: TOTAL PARCIAL
Horas de sueo __ Le cuesta dormirse o se despierta muchas veces?___ Tiene somnolencia diurna? ___ DERECHA
IZQUIERDA
Ronca, tiene apneas?__ POSICIN: ABDUCCIN INTERMEDIA ADUCCIN
HBITOS TXICOS ELONGACIN: PRESENTE AUSENTE
Fuma: Tabaco / Marihuana Cigarrillos por da/ semana_______ Desde cundo?_______ CIERRE GLTICO: COMPLETO INCOMPLETO
Ex fumador_______ Fumador pasivo?_______ ANTERIOR POSTERIOR
FUSIFORME RELOJ DE
ANTECEDENTES DE TCNICA VOCAL
ARENA
Recibe entrenamiento de su voz hablada?________ cantada?________
Profesional: ___________________________ Telfono: _______________________ Hace cunto tiempo? _________________ LONGITUDINAL

Si tuvo otros maestros de canto, nmbrelos y especifique por cunto tiempo______________________________________________ LESIN VISIBLE: SUPRACORDAL INFRACORDAL
Qu estilos musicales canta? _________________________________________________________________________________ UNILATERAL BILATERAL
Actualmente detecta problemas tcnicos y/o molestias durante su entrenamiento? _____ UBICACIN: ANTERIOR
Al cantar forte___ Cantar pianissimo___ Mantener el apoyo ___ Cantar agudos____ Cantar graves___ En zonas de pasaje ____ MEDIO
Toca algn instrumento?_____ Cul? _________________________________________________________________ POSTERIOR
Usted est trabajando como profesional de la voz? _____ Agenda semanal: ____________________________________________
Realiza ejercicios de calentamiento vocal antes de hacer uso de su voz profesional?______________________________________
Y de enfriamiento? __________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICOS O.R.L.: ______________________________________________________________________________________ IMPRESIN DIAGNSTICA: _________________________________________
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TABLA 3. Evaluacin Vocal Fonoaudiolgica

DERIVADA POR: ____________________________________________________________________________________________________ FECHA: ___________________________________

APELLIDO Y NOMBRE________________________________________________________________________________________________ EDAD ______________ SEXO __________________
DOMICILIO_________________________________________________________________________ TELFONO ____________________ MAIL _________________________________________________________

A) EVALUACIN SISTEMA POSTURAL

Cuerpo: simtrico/ asimtrico Desplazado a ______________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Laringe: Normal Ascendida Lateralizada A.T.M: Normal Alterada Bruxismo

FONOARTICULADORES Simetra Tonicidad Posicin en reposo Movilidad activa Movilidad pasiva

Labios
Lengua

B) EVALUACIN RESPIRATORIA
Tipo: ____________________________ Modo: Nasal Bucal Mixto
Apoyo: __________________________
Coordinacin Fonorrespiratoria: Correcta / Incorrecta TMS: _______ TMF: ______ Indice S/Z:_______

C) EVALUACIN DE LA FUNCIN VOCAL

Duracin: Vocal /a/ _________ /i/ _________ /o/ __________
Altura tonal Media Agudizada Agravada F0: ____Hz Nota: ____ (Ref. la3 = 440 Hz)
Variabilidad de F0: S NO
Intensidad: Fuerte Media Suave Dbil Variabilidad de la intensidad: S NO
Timbre: Claro/Brillante Oscuro/Redondo Opaco Estridente Hipernasal Hiponasal Engolado
Resonancia: Orofacial Nasal Larngea Farngea

Calidad Vocal Perceptual (indicar rasgo y grado)

Rasgo dominante: Normal Ronquera Aspereza Soplo Astenia Tensin Inestabilidad

Grado de severidad: Leve Moderado Severo

Efecto Kaiser: (con vocal /a/) Presente Ausente

Extensin vocal: Lmite inferior ___________ lmite superior______________
Glissando ascendente: adecuado________ con quiebres________ acortado________
Glissando descendente: adecuado________ con quiebres________ acortado________

Registro Frito Modal Elevado

Presente/ Ausente Presente/ Ausente Presente/ Ausente

ARTICULACIN Normal Cerrada Exagerada Esbozada Dislalias:

PROSODIA Acento: Adecuado / inadecuado Velocidad: Normal / Bradilalia / Taquilalia

Ritmo: Fluido / Alterado Entonacin: Montona / Limitada / Amplia

D) EVALUACIN VOCAL ACSTICA (EVA) Programa __________________________

(Evaluado con vocal /a/ sostenida y glissando)

1. INDICADORES ACSTICOS
F0 (Hz) Energa (dB) Jitter Shimmer Rel. armnico/ruido Ampl. Cepstrum

FORMANTES F1 F2 F3 F4 F5
Frecuencia
Ancho de banda

2. INTERPRETACIN DE LOS GRFICOS:

2.1. Curva de F0______________________________________________________________________

2.2 Curva de energa___________________________________________________________________

2.3 Espectrograma: Armnicos, formantes, concentracin de energa, aprovechamiento de energa (LTAS).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ________________

E) AUTOEVALUACIN: VHI 10 (Voice Handicap Index 10): _________________________________

 88 REVISTA FASO AO 23 - N 3 - 2016
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