ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN DIAGNOSA
COMBUSTIO DI RUANG KUTILANG
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :

HAYATUN NUFUS, S.Kep

NIM : 06320036.D

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN COMBUSTIO

Ruang : Kutilang
No. MR/CM : 88 82 09
Tgl. Pengkajian : 17 Oktober 2008

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.R
2. Usia : 25 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Branti Raya Natar, Pesawaran
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 14 Oktober 2008
12. Diagnosa Medis : Combustio Elektrik

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Tn. I
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB,
dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/90 mmHg,
N : 105 x/menit, P : 28 x/menit, S : 37,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Dermazin Zalf
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari
- Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam
- Pronalges supp

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2008 pukul 15.00 WIB klien
mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan
tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15 menit, skala
nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak
mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien
menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan
kakinya..
 2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan badannya terasa
lemas

C. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
mengatakan baru pertama kali ini mengalami luka bakar dan baru pertama kali
dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis,
klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya,
dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik
dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi
dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan
klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh
dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari
jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah
jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang
disediakan Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein.
Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas
= 250 cc) klien minum 1-2 liter/ hari
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari 1 liter/hari. Klien
mendapat terapi infus RL 20 tetes/ menit.
B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien terpasang kateter, klien mengatakan BAK 2000 ml/ hari. Warna
kuning tua, bau khas.

2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit belum pernah BAB.

C. IWL (Insensible Water Lose)

- Keringat : 10% x jml Urine = 200 cc
- Urine : 2000 cc = 2000 cc
- Penguapan : 10% x jml urine = 200 cc
2400 cc

D. Balance Cairan :
- Input = IVRL RL 20 tetes/menit = 1500 cc/ hari
Air minum putih = 5 gelas x 200 cc = 1000 cc
- Output = 3000 cc
- Balance cairan = 2500 cc 2400 cc
= 100 cc

E. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum
mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

F. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-
kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun karena
suara gaduh. Klien tidak pernah tidur siang.
G. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak
memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa nyeri pada
kakinya bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

H. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan tidak merokok. Klien tidak pernah minum minuman keras dan
tidak memiliki ketergantungan obat tertentu.

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 130/ 80 mmHg
c. Nadi : 104 x /menit
d. Pernafasan : 24 x /menit
e. Suhu : 38 C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva
an anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif,
lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat
mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat
bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menjawab
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Klien dapat menyebutkan nama
benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (+), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (+),
irama nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-),
weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi lemah, frekuensi 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak terdapat
distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, terdapat edema
pada dada dan ekstermitas bawah, CRT : 4 detik.
 Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak ada kelainan
bunyi jantung, nyeri dada,mur-mur (-), kaki dan tangan teraba hangat,
nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E:4 M:5 V:6
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguan Neurologis (N.I N.XII) , tidak ada tanda tanda iritasi
meningeal, kekuatan otot penuh.

5555 5555

5555 5555

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada
massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher, ketiak dan lipat
paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 112 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-),
terpasang kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih,
terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan
dada,luka basah, luas luka bakar 39 %, pus (+), kemerahan pada luka,
edema pada luka bakar, bula (+). Klien mengatakan terasa nyeri pada
lukanya, turgor tidak elastis.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan
merasa nyeri bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat.
Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555
 3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi 15 Oktober 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb 19,9 gr/dl 13,5 18,0 gr/dl
LED 5 mm/jam 0 10 mm/jam
Leukosit 22.400 U/L 4500 10.700 / UL
Trombosit 205.000 150.000 400.000 / UL
BT 3 1 7 menit
CT 11 9 15 menit

Kimia darah 15 Oktober 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SGOT 331 U/L 6 30 U/L
SGPT 106 U/L 6 45 U/L
Total Protein 7,1 gr/dl 6,0 8,5 gr/dl
Albumin 3,7 gr/dl 3,5 5,0 gr/dl
Globulin 3,4 gr/dl 2,3 3,5 gr/dl
Ureum 25 mg/dl 10 40 gr/dl
Creatinin 0,6 mg/dl 0,7 1,3 gr/dl
GDS 112 mg/dl 70 200 mg/dl
Natrium 136 mmo/ L 135 150 mmo/L
Kalium 4,4 mmo/ L 3,5 5,5 mmo/L
Calsium 7,6 mg/dl 8,8 10,5 mg/dl
Clorida 105 mmo/ L 98 110 mmo/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Injeksi Torasic 1 amp/ 12 jam
Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam IV
Dermazin salf

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )

Pemantauan intake output / 24 jam
Pemantauan tanda-tanda vital
Pemantauan aktivitas klien

VII. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB, dengan
keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Di UGD klien diberikan
IVFD RL 20 gtt/mnt, Dermazin Zalf, Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari, Injeksi
Transamin 500 mg/ 8 jam, Pronalges supp. Kemudian klien dibawa ke ruang
Kutilang untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 17
Oktober 2008 pukul 15.00 WIB mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta
dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15
 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien
menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya

VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang
disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan nafasnya sesak
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK 2500 ml/ hari

2. Data Objektif
- Irama nafas tidak teratur
- Nyeri dada (+)
- Sesak (+),
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- klien tampak meringis
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- UWL : 400 cc
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan
dada
- Luka basah
- luas luka bakar 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L
IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Defisit Volume Ketidak seimbangan
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 Cairan. elektrolit dan
gelas/ hari 1 liter/hari kehilangan volume
- Klien mengatakan BAK 2000 ml/ plasma dari
hari pembuluh darah.
DO :
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- Balance cairan = - 500 cc
- terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- IWL : 400 cc

2
DS : Resiko tinggi Pertahanan primer
- Klien mengatakan luka terbuka pada infeksi tidak adekuat;
kedua kaki dan tangan serta dada yang kerusakan
disebabkan tersengat listrik perlindungan kulit.
DO :
- Terdapat luka bakar Grade III pada
ekstermitas bawah, manus sinistra dan
dada
- Luka basah
- luas luka bakar 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L

3
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kedua Nyeri Kerusakan
kaki dan tangan serta dada yang kulit/jaringan;
disebabkan tersengat listrik pembentukan
- Klien mengatakan frekuensi nyeri edema.
hilang timbul
- Klien mengatakan durasi 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila
 menggerakkan kakinya

DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan
kehilangan volume plasma dari pembuluh darah
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlindungan kulit.
3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; pembentukan edema
XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : Kutilang
Dx. Medis : Combustio
Nama Klien : Tn. R
No.MR : 88 82 09
Diagnosa Keperawatan
No Tgl Tujuan Rencana tindakan Rasional
& Data Penunjang
1 17 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan askep - Pantau TTV, catat adanya - Hipovolemia dapat
Oktober berhubungan dengan ketidak selama 3 x 24 jam defisit perubahan TD dimanifestasikan oleh hipotensi
2008 seimbangan elektrolit dan volume cairan tidak dan takikardia
kehilangan volume plasma dari terjadi dengan kriteria : - Kaji nadi perifer, - Merupakan indikator dari
pembuluh darah ditandai dengan : - Intake output pengisian kapiler, turgor tingkat dehidrasi atau volume
DS : seimbang kulit dan membran sirkulasi yang adekuat
- Klien mengatakan minum air - Turgor elastis mukosa.
putih 4-5 gelas/ hari 1 - CRT 2 detik - Pantau masukan dan - Memberikan perkiraan
liter/hari - Edema (-) pengeluaran, catat berat kebutuhan akan cairan
- Klien mengatakan BAK - Kulit lembab jenis cairan pengganti, fungsi ginjal, dan
2000 ml/ hari ketidak efektifan dri terapi yang
DO : diberikan
- Nadi lemah - Pantau perubahan mental - Penyimpangan status mental
- frekuensi nadi 104 x/menit dapat mengindikasikan ketidak
- irama tidak teratur adekuatan volume sirkulasi.
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan - Observasi adanya - Stress (curling) terjadi pada
ekstermitas bawah kelelahan yang meningkat setengah dari semua pasien
- CRT : 4 detik. dengan luka bakar yang berat
- Turgor tidak elastis - Observasi distensi - Pemberian cairan untuk
- IWL : 400 cc abdomen, hematemisis, perbaikan yang cepat berpotensi
faeses hitam. menimbulkan kelebihan beban
cairan

2 17 Resiko tinggi infeksi berhubungan
Oktober dengan pertahanan primer tidak
2008 adekuat; kerusakan perlindungan
kulit ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka terbuka
pada kedua kaki dan tangan
serta dada yang disebabkan
tersengat listrik
DO :
- Terdapat luka bakar Grade III
pada ekstermitas bawah, manus
sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L
- Anjurkan klien untuk
banyak minum
- Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
Setelah dilakukan askep - Kaji karakteristik luka
selama 3 x 24 jam infeksi
tidak terjadi dengan
kriteria - Pertahankan teknik aseptik - Meminimalkan kontaminasi
- Luka bersih dalam mengganti balutan
- Luka kering
- Pus (-) - Observasi luka setiap hari,
- Edema (-) catat perubahan
- Bula (-) penampilan, bau, dan
- Leukosit dalam batas kuantitas drainase
normal
- Cukur rambut disekitar
area yang terbakar
- Anjurkan pada keluarga
pentingnya tehnik cuci
tangan yang baik untuk
semua individu yang
kontak dengan pasien
- Memenuhi kebutuhan volume
cairan
- Menentukan pilihan intervensi
- Membantu proses penyembuhan
- Mendeteksi dini terjadinya
infeksi
bakteri
- Mengidentifikasi adanya
penyembuhan dan memberikan
deteksi dini infeksi luka bakar
- Rambut merupakan media yang
baik untuk pertumbuhan bakteri
- Mencegah terjadinya
kontaminasi silang ;
menurunkan resiko infeksi

3 17 Nyeri berhubungan dengan
Oktober Kerusakan kulit/jaringan ;
2008 pembentukan edema ditandai
dengan :
DS
- Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki dan tangan serta
dada yang disebabkan tersengat
listrik
- Klien mengatakan frekuensi
nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi 10-
15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila
menggerakkan kakinya
DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan
ekstermitas bawah
- Kolaborasi pemberian
terapi antibiotik sesuai
indikasi
Setelah dilakukan askep - Kaji penyebab nyeri
selama 3 x 24 jam nyeri - Monitor TTV
dapat diatasi dengan - Kaji lokasi, durasi, derajat,
kriteria : intensitas, separasi dan
- Klien tidak mengeluh frekuensi nyeri
nyeri
- Klien rileks - Tinggikan ekstermitas
- Skala nyeri 0 yang terkena luka bakar
secara periodik
- Ubah posisi setiap 2 jam
dan ajarkan ROM pasif
dan aktif sesuai indikasi
- Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian
terapi analgetik sesuai
indikasi
- Pemberian terapi yang tepat
dapat mempercepat proses
penyembuhan
- Informasi sebagai dasar
pemberian askep yang efektif
- Menurunkan pembentukan
edema
- Menurunkan kekakuan dan
keletihan sendi serta mencegah
terjadinya kontraktur
- Membantu memanipulasi dan
mengurangi nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. R

Dx. Medis : Combustio
Ruang Rawat : Kutilang
No. MR : 88 82 09

No.
Implementasi Evaluasi
No Tgl / jam Dx Paraf
(Respon Hasil) (SOAP)
Kep
1 17-10-2008 1 Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD Pukul. 20.00 WIB
13.30WIB Respon Hasil : S : - klien mengatakan luka selalu
TD : 130 / 80 mmHg mengeluarkan air
HR : 108 x/menit - Klien mengatakan badannya terasa
RR : 24 x/menit panas
Suhu : 38 C - Klien mengatakan di RS minum 5-6
gelas/ hari
Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan
membran mukosa O: - Intake : 2500 ml/ hari
Respon Hasil : - Output : 2400 ml/ hari
- CRT : 4 detik - CRT : 4 detik
- Turgor jelek - Turgor jelek
- Membran mukosa kering - Membran mukosa kering

15.00 WIB Memantau masukan dan pengeluaran cairan A: - Intake output sudah seimbang
Respon hasil : - Turgor masih jelek
- Intake : 2500 ml - Edema masih ada
- Output : 2400 ml - Membran mukosa kering
 Memantau perubahan mental P : Lanjutan intervensi keperawatan
Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi - Monitor TTV
tidak teratur - Pantau pemasukan dan pengeluaran
urine
17.00 WIB Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam - Kaji turgor kulit dan membran mukosa
Respon hasil : - Anjurkan klien untuk banyak minum
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)
19.00 WIB
Menganjurkan klien untuk banyak minum
19.30 WIB
Memantau hasil pemeriksaan laboratorium
Respon hasil :
- Natrium 136 mmo/L
2 17/10/2008 2 Mengkaji karakteristik luka Pukul 17.00 WIB
14.00WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan terasa panas di
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 % sekitar luka
- Luka tampak kotor dan berbau khas - Klien mengatakan luka masih terasa
- Pus (+), bula(+), edema (+) nyeri
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri
O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
15.30 WIB Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci - Luka tampak kotor dan berbau khas
tangan yang baik untuk semua individu yang kontak - Pus (+), bula(+), edema (+)
dengan pasien
A : - Luka masih kotor
- Luka masih basah
- Leukosit masih tinggi

P : Lanjutan intervensi keperawatan

- Kaji karakteristik luka
 - Cukur rambut disekitar area yang
terbakar
- Buka balutan dengan teknik aseptik
- Anjurkan pada keluarga pentingnya
tehnik cuci tangan yang baik untuk
semua individu yang kontak dengan
pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi sesuai indikasi
3 17/10/2008 3 Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan Pukul 20.30 WIB
14.00WIB menggunakan skala peningkatan S : - Klien mengatakan nyeri dirasakan
Respon hasil : menyebar keseluruh tubuh.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar keseluruh - Klien mengatakan nyeri bertambah
tubuh jika klien bergerak
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak - Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan skala nyeri 5
O : - Kaki tidak terjadi edema
17.30 WIB Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik - Klien mulai melakukan teknik
Respon hasil : relaksasi
- Kaki tidak terjadi edema - Klien dapat melakukan ROM pasif
pada ekstermitas bawah
19.30 WIB Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil : A : - Klien masih mengeluh nyeri
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi - Klien masih terlihat meringis menahan
nyeri
20.00 WIB - Skala nyeri 5
Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM
pasif dan aktif sesuai indikasi
P : Lanjutan intervensi keperawatan
Respon hasil :
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas
dengan menggunakan skala
bawah
peningkatan
 - Tinggikan ekstermitas luka bakar
secara periodik
- Anjurkan teknik relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan
mengajarkan ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
1 18/10/2008 1 Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD Pukul. 14.00 WIB
08.00WIB Respon Hasil : S : - Klien mengatakan luka sudah agak
TD : 130 / 80 mmHg mengering
HR : 100 x/menit - Klien mengatakan di RS minum 6-7
RR : 22 x/menit gelas/ hari
Suhu : 37 C
O: - Intake : 2900 ml/ hari
08.30 WIB Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan - Output : 3000 ml/ hari
membran mukosa - CRT : 3 detik
Respon Hasil : - Turgor membaik
- CRT : 3 detik - Membran mukosa lembab
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab A: - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
09.00 WIB Memantau masukan dan pengeluaran cairan - Edema berkurang
Respon hasil : - Membran mukosa lembab
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Pantau TTV, catat adanya perubahan
TD
10.00 WIB - Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
Menganjurkan klien untuk banyak minum
turgor kulit dan membran mukosa
Respon hasil :
- Pantau masukan dan pengeluaran
- Klien mengatakan minum 1000 ml/hari
cairan
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2 18/10/2008 2 Mengkaji karakteristik luka Pukul 12.00 WIB
09.00WIB Respon hasil : S : - Klien merasa nyaman setelah luka
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 % dibersihkan
- Luka tampak kotor dan berbau khas - Klien mengatakan luka masih terasa
- Pus (+), bula(+), edema (+) nyeri
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri
O: - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
09.30 WIB Mencukur rambut disekitar area yang terbakar - Luka bersih
Respon hasil - Pus (-), bula(-), edema (+)
- Rambut telah dicukur
A : - Luka menunjukkan perbaikan
10.30 WIB Membuka balutan dengan teknik aseptik - Pus (-), bula(-), edema (+)
Respon hasil :
- Balutan luka diganti P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Luka bersih - Kaji karakteristik luka
- Klien meringis saat luka dibersihkan - Buka balutan dengan teknik aseptik
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan - Anjurkan pada keluarga pentingnya
diganti tehnik cuci tangan yang baik untuk
semua individu yang kontak dengan
11.00 WIB pasien
Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci
tangan yang baik untuk semua individu yang kontak
dengan pasien

Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi

sesuai indikasi
3 18/10/2008 3 Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan Pukul 12.30 WIB
11.00WIB menggunakan skala peningkatan S : - Klien mengatakan nyeri agak
Respon hasil : berkurang
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang - Klien mengatakan nyeri bertambah
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3 - Klien mengatakan skala nyeri 3

11.30 WIB Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik O : - Kaki tidak terjadi edema
Respon hasil : - Klien mulai melakukan teknik
- Kaki tidak terjadi edema relaksasi
- Klien dapat melakukan ROM pasif
pada ekstermitas bawah
Menganjurkan teknik relaksasi A : - Nyeri sudah berkurang
Respon hasil : - Klien sudah dapat melakukan tehnik
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi nafas dalam
12.00 WIB - Klien terlihat lebih tenang
- Skala nyeri 5
Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM
- Klien sudah dapat melakukan ROM
pasif dan aktif sesuai indikasi
pasif
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas
P : Lanjutan intervensi keperawatan
bawah
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri
dengan menggunakan skala
peningkatan
- Monitor klien dalam melakukan teknik
relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan
mengajarkan ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
1 19/10/2008 1 Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD Pukul. 14.00 WIB
08.00WIB Respon Hasil : S : - Klien mengatakan luka sudah agak
TD : 120 / 80 mmHg mengering
HR : 100 x/menit - Klien mengatakan di RS minum 6-7
RR : 20 x/menit gelas/ hari
Suhu : 36,8 C
O: - Intake : 2900 ml/ hari
08.30 WIB Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan - Output : 3000 ml/ hari
membran mukosa - CRT : 3 detik
Respon Hasil : - Turgor membaik
- CRT : 2 detik - Membran mukosa lembab
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab A: - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
09.00 WIB Memantau masukan dan pengeluaran cairan - Edema berkurang
Respon hasil : - Membran mukosa lembab
- Intake : 1500 ml
- Output : 2500 ml P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran
Memantau perubahan mental
urine
Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi - Kaji turgor kulit dan membran mukosa
10.00 WIB tidak teratur - Anjurkan klien untuk banyak minum
Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)
13.00 WIB
Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
 - Klien mengatakan minum 1400 ml/hari
2 19/10/2008 2 Mengkaji karakteristik luka
09.00WIB Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (-), bula(-), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri
09.30 WIB Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan
diganti
Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci
tangan yang baik untuk semua individu yang kontak
dengan pasien
Pukul 12.30 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
- Klien mengatakan luka masih terasa
nyeri
O: - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Pus (-), bula(-), edema (+)
A : - Luka menunjukkan perbaikan
- Pus (-), bula(-), edema (+)
P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Gunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
3 19/10/2008 3 Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan Pukul. 14.00 WIB
11.00WIB menggunakan skala peningkatan S : - Klien mengatakan nyeri agak
Respon hasil : berkurang
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang - Klien mengatakan di RS minum 6-7
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak gelas/ hari
- Klien mengatakan skala nyeri 3
O: - Intake : 2900 ml/ hari
11.30 WIB Memonitor klien dalam melakukan teknik relaksasi - Output : 3000 ml/ hari
Respon hasil : - CRT : 3 detik
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi - Turgor membaik
- Membran mukosa lembab
12.00 WIB Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM
pasif dan aktif sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstermitas P : Lanjutan intervensi keperawatan
bawah - Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran
urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum