Trastornos que influyen en

el metabolismo energtico
en el embarazo:
Hiperemesis gravdica. Obesidad.
Diabetes. Hipertiroidismo
Prof. Jess Palacios
NUSEAS,VMITOS,
HIPEREMESIS GRAVDICA
Las nuseas y vmitos son muy frecuentes en el
embarazo de la especie humana (30 a 75% de las
gestantes), en los primeros cuatro meses,
especialmente entre las semanas 9 a 16.

En 1 a 2 % de las gestantes la gravedad es tal que

requieren hospitalizacin. Un 25% de las pacientes
hospitalizadas por vmitos del embarazo requieren
rehospitalizaciones mltiples.
ETIOPATOGENIA DE LA HIPEREMESIS
El periodo con ms frecuencia de hiperemesis coincide con los ms
altos niveles de gonadotrofina corinica por lo que se asume que este
gran incremento hormonal tiene participacin causal.

La gonadotrofina corinica estimula la produccin de estrgenos, de

tiroxina (por su semejanza con TSH) y de secreciones
gastrointestinales. Es probable que estrgenos, tiroxina y secreciones
gastrontestinales incrementados intervengan en el desarrollo del
cuadro. A eso se sumara aspectos psicolgicos.
El cuadro aparentemente es exclusivo de la especie humana y es muy frecuente , por
lo que, puede ser una respuesta evolutiva adaptativa. Podra ser un mecanismo para
evitar la ingesta de sustancias nuevas que pueden afectar la embriognesis.
Otra teora, poco convincente, plantea que la disminucin de la ingesta, al provocar disminucin de la insulina y de los
factores de crecimiento tipo insulina, modifica el metabolismo, inhibiendo el anabolismo materno de tal manera que se
favorece al anabolismo placentario, lo que finalmente favorece al embrin. (?)
FISIOPATOLOGA DE LA HIPEREMESIS (1)

Los vmitos de moderada intensidad se clasifican como

emesis gravdica.

En 50% de las mujeres afectadas las nuseas y los

vmitos desaparecen antes del segundo trimestre y en
90% antes de la segunda mitad del embarazo. En otras
las nuseas y vmitos se prolongan a lo largo de todo el
embarazo, aunque con menor intensidad que en el
primer trimestre.
FISIOPATOLOGA DE LA HIPEREMESIS (2)

Las nuseas (y la sialorrea acompaante) y los vmitos

pueden ser tan intensos que no ceden ante el manejo
diettico y al uso de antiemticos, impidiendo la ingesta
adecuada de alimentos y agua, y produciendo prdida de
electrolitos (especialmente cloruro e hidrogeniones,
presentes en el jugo gstrico) desarrollndose
desnutricin, avitaminosis (especialmente B1 y K), prdida
de peso, deshidratacin, cetoacidosis por inanicin,
alcalosis por prdida de cido en el vmito, hipokalemia,
sopor e irritabilidad. El cuadro se clasifica como
hiperemesis gravdica.
FISIOPATOLOGA DE LA HIPEREMESIS (3)

El progreso de la enfermedad provoca redistribucin del

riego sanguneo y transtornos severos del metabolismo
pudindose desarrollar disfuncin y lesin en mltiples
rganos como rin, hgado y sistema nervioso.

Antes de que se inventara (fines del siglo 19) y

difundiera la hidratacin por venopuncin la muerte se
produca con alguna frecuencia. Actualmente la muerte
es rara.
TRATAMIENTO DE LA EMESIS GRAVDICA
1. Restringir y fraccionar la dieta seca en 5 o 6 porciones diarias de muy poco
volumen. Los lquidos deben ser ingeridos con intervalo de una hora despus
de los alimentos slidos.
2. Evitar grasas y condimentos y cualquier alimento que a la paciente le
produzca nuseas
3. Piridoxina, vit B6, una coenzima de muchas enzimas que intervienen en la
produccin de neurotrasmisores que regulan el talante: serotonina, glutamato,
noradrenalina, y especialmente GABA, el ms importante neurotrasmisor
inhibitorio del encfalo y que favorece la absorcin de Mg y vitB12 y el uso de
la energa, entre otras acciones, 50 mg cada 8 horas VO
4. Dimenhidrinato (mezcla de difenhidramina y 8 cloroteofilina, es un
antihistamnico y antimuscarnico usado como antivertiginoso y antiemtico) 50
mg cada 8 horas VO.
5. Metoclopramida (un antagonista 5HT3 y 5HT4 con accin antiemtica y
antagonista D2 central y perifrico con accin en el centro emtico del tronco
cerebral y en la inervacin gstrica con accin gastrocintica) 10 mg cada 8
horas VO, puede ser agregado.
6. Ondansetrn (tambin antagonista 5HT3), poderoso antiemtico usado en los vmitos
de la quimioterapia y radioterapia, se puede usar 1 tab de 8 mg cada 8-12 horas.
La FDA no aprueba ningn tratamiento farmacolgico
para los vmitos del embarazo pero en USA el Colegio
de Obstetras y Gineclogos recomienda Doxilamina
(un antihistamnico H1 usado antes principalmente en
el tratamiento del insomnio, y del resfro) + Piridoxina
como frmacos de primera lnea
HIPEREMESIS GRAVDICA
1. Hospitalizar a la paciente y nada por va oral
2. Hidratacin glucosada por venoclisis. 3 frascos diarios de glucosa 5-10%
agregando en cada frasco 1 ampolla de ClNa 20% y 1 ampolla de ClK 20%.
3. Tiamina (vit B1, coenzima en muchos procesos del metabolismo energtico y
anablico) 1.5 3 mg diario. 1 ampolla de 100 mg IM o en venoclisis, al inicio
del tratamiento. Tambin se puede administrar en la forma de ampollas de
complejo B (que suelen contener 100 mg de B1) o ampollas multivitamnicas
para inyeccin endovenosa (suelen contener 10 mg de B1). Su vida media es 9
a 18 das y los depsitos corporales pueden llegar a 30 mg.
4. Atropina 0.5 1 mg en cada frasco de venoclisis cuando existe sialorrea.
5. Dimenhidrinato 1 ampolla de 50 mg IV lento o diluido c/8 hs.
6. Metoclopramida 10 mg IV c/8 hs
7. Apoyo psicolgico y social.
8. Control de peso diario.

Despus de 24 horas sin vmitos ensayar dieta lquida fraccionada. Si tolera 24

horas, pasar a dieta slida fraccionada hepatoprotectora.
En casos en que los vmitos no se controlen con dimenhidrinato
IV + metoclopramida IV se debe usar clorpromazina (un
antipsictico bloqueante de los receptores dopaminrgicos D2,
pero que tambin bloquea receptores alfa adrenrgicos 1 y 2,
histamnicos H1 y H2 y muscarnicos M1 y M2) 25 mg IV c/8 hs .

Se puede usar ondansetrn, un antiemtico usado para

contrarrestar los vmitos en la quimioterapia oncolgica. Es un
antagonista del receptor serotoninrgico 5HT3, que es un canal
para cationes Na, K, Ca, con mltiples localizaciones en los
rganos, especialmente en el rea postrema (gatillo
quimioreceptor), ncleo del fascculo solitario del vago (centro del
vmito) y receptores perifricos vagales y de neuronas
mioentricas, 4-8 mg IV diluido lento o en volutrol cada 8-12
horas.
PICA
Avidez por alimentos extraos o por sustancias que no son alimentos.
Se presenta en 4% de las gestantes, principalmente en el segundo
trimestre.

En la mayora de los casos (70%) el impulso es por almidones (harina

cruda, masas fermentadas). En un 15% de los casos se presenta
geofagia (tierra). En 5%, pagofagia (hielo).

Se cree que expresa dficit de algunos micronutrientes,

principalmente, pero no exclusivamente, hierro. La anemia ferropnica
es 2.5 veces ms frecuente entre mujeres que presentan pica que
entre las que no la presentan.

Se asocia a una mayor frecuencia de prematuridad. El tratamento se

realiza con hierro , multiminerales y multivitamnicos.
ESOFAGITIS POR REFLUJO

Es frecuente hacia el final del embarazo. Se manifiesta

como pirosis (acedas) y ardor retroesternal.

Se origina por relajacin del cardias.

El reposo en posicin semi Fowler y los anticidos

(aveces asociados a alginato) generalmente alivian el
malestar. Se puede usar ranitidina 150 mg c/12 h VO
u omeprazol 20 mg c/12 h VO. Tambin
metoclopramida 10 mg c/8 h VO
OBESIDAD
LA OBESIDAD HA AUMENTADO EN LAS MUJERES EN EDAD FERTIL EN USA
LA OBESIDAD EST AUMENTANDO EN LAS GESTANTES

> 29 kg/m2

> 90 kg

> 113 kg

> 136 kg
LA PREVALENCIA
DE OBESIDAD
VARA SEGN
LOS GRUPOS
TNICOS
El sobrepeso y la
obesidad disminuyen
la fertilidad, y se
asocian a un
importante
incremento de
efectos adversos en
el embarazo.

Sin embargo el
embarazo no es la
ocasin para
intentar bajar de
peso; la meta es
lograr que en las
obesas el
incremento de peso
no supere los 7 kg.
DIABETES
No se observan diferencias en la
glicemia postprandial en los obesos
comparados con personas con peso
normal (grfico superior), salvo en el
ayuno nocturno.
Pero existen marcadas diferencias en
la secrecin de insulina (pptido C,
grfico medio) y en la insulinemia,
(grfico inferior) porque se desarrolla
resistencia a la insulina.
La sntesis aumentada de lpidos en los
tejidos (grasa, msculo e hgado)
producira incremento de intermediarios
que bloquean la transmisin de seales
post receptor de insulina (lipotoxicidad).
En consecuencia se desarrolla
resistencia a la insulina y la glucosa no
se absorbe, aumentando entonces la
secrecin de insulina. La consecuencia a
la larga es diabetes
CON LA OBESIDAD AUMENTA LA INCIDENCIA DE
HIPERTENSIN GESTACIONAL, DIABETES GESTACIONAL
Y MACROSOMA FETAL
EL EMBARAZO NO ES OCASIN PARA INTENTAR QUE LAS OBESAS BAJEN
DE PESO, PERO SI PARA CAPTARLAS A PROGRAMAS DE CONTROL QUE
LUEGO DEL EMBARAZO PUEDAN APLICARSE A ELLAS Y A SUS HIJOS.
DIABETES
DIABETES MELLITUS

A nivel mundial est aumentando la prevalencia de

diabetes, incluyendo personas jvenes por lo que no es
infrecuente encontrarla en gestantes.

Aquella diabetes que se descubre durante el embarazo

se denomina diabetes gestacional.

Es importante efectuar la bsqueda porque se asocia a

aborto, malformaciones genticas, incremento de la
mortalidad fetal en las ltimas semanas de la gestacin,
macrosoma fetal y preeclampsia.
Diabetes tipo 1, o autoinmune, por
deficiencia absoluta de insulina. Antes
llamada insulinodependiente o juvenil.
Mediada por linfocitos T, a partir de
informacin presente en el CMH
(cromosoma 6).

Diabetes tipo 2 o insulinoresistente o

del adulto o ligada a obesidad (90% de
los casos de diabetes). Multigentica
SECRECIN DE INSULINA: La salida de K+ despolariza la membrana de
los betacitos provocando la entrada de Ca 2+

El ingreso de glucosa (aa,

AGL) en las clulas B
aumenta la produccin de
ATP que acta sobre
canales de K+ inhibindolos.
La despolarizacin
resultante produce ingreso
de Ca 2+ y luego exocitosis
de la insulina.
La hipokalemia disminuye la
secrecin de insulina
(hiperpolarizacin de la
membrana). Aquellos
diurticos que producen
prdida de potasio, pueden
agravar la diabetes.
 SECRECIN DE INSULINA

El ingreso de molculas alimentarias aumenta la produccin de ATP. El ATP acta en la subunidad

SUR del canal de K+. Las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glimepirida) estimulan la
secrecin de insulina (en pacientes en los que existen reservas funcionantes de clulas Beta)
activando SUR independientemente de la glicemia (pueden producir hipoglicemia). .
La estimulacin muscarnica (Ach) y los AGL de cadena larga estimulan, va PLC, el incremento de Ca
intracelular y por tanto la secrecin de insulina.
Las catecolaminas tienen efecto dual: , estimulando la AC con incremento del AMPc (lo que
potencia la accin del Ca2+ en la secrecin de insulina) y , inhibiendo la AC (y por tanto la secrecin
de insulina).
Ante una carga de nutrientes, algunos pptidos intestinales (GLP-1, Glucagon Like Peptide 1, GIP,
Pptido Insulinotrpico dependiente de glucosa, y otros), llamados incretinas, estimulan la sntesis y
secrecin de insulina mediante la AC. Una dipetidil peptidasa (DPP4) destruye las incretinas. Las
incretinas estn disminuidas en la DM2 Se han desarrollados frmacos (linagliptina) que al inhibir la
DPP4 prolongan las incretinas estimulando la secrecin de insulina. Cuando la glicemia se normaliza
cesa la secrecin de incretinas y por tanto estos frmacos no producen hipoglicemia
DIABETOGENICIDAD DE
LA GESTACIN.

La gestante desarrolla una

especie de ayuno
anticipado
En el embarazo se
produce un
incremento de la
glicemia
postprandial y de la
insulinemia
postprandial
En el embarazo aumenta la respuesta de insulina frente a una
carga de glucosa
EFECTOS EN LA ISULINEMIA Y GLICEMIA EN GESTANTES Y NO
GESTANTES TRAS LA ADMINISTRACIN DE INSULINA

En el embarazo no se modifica la vida media de la insulina

exgena pero existe resistencia a la insulina exgena
En el embarazo
aumenta
progresivamente
la tendencia a la
hipoglicemia
durante el ayuno
del sueo. Por lo
que la medicin
de la glicemia
en el ayuno no
es til.
La secrecin de insulina aumenta a partir de la segunda
mitad del embarazo
La hiperglicemia materna provoca
hiperinsulinemia fetal y sta produce
excesivo crecimiento, sobre todo por
hiperplasia de los adipocitos. Los nios
se harn obesos y tendrn
frecuentemente diabetes o diabetes
gestacional
En gestantes diabticas existe tendencia a la macrosoma fetal. El sobrepeso
fetal se desarrolla en el tercer trimestre, pero existen pruebas de que slo
puede controlarse si se controla tempranamente la diabetes materna

La glicemia materna promedio > 130 mg/dL aumenta mucho la incidencia de macrosoma
El peso al nacer
es mayor en
hijos de madres
diabticas, con
media en una
desviacin
estndar por
encima de lo
normal y moda
en 2
desviaciones
estndar por
encima de lo
normal
EFECTOS NEONATALES DE LA DIABETES
CALIFICACIN DEL RIESGO PARA DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL
El test de OSullivan
consiste en la determinacin de la
glicemia 1 hora despus de la
ingesta de 50 gramos de glucosa.
Se usa para detectar diabetes
gestacional. No es diagnstico.

Debe ser complementado con el

test de tolerancia a la glucosa
(SOG, Sobrecarga Oral de
Glucosa ) de 3h o 2h

ITG (intolerancia a la glucosa ): 140-

200 mg/dL a las 2 hs.

GBA (glicemia basal alterada): 110-

125 mg/dL

Es entendible que algunos prefieran hacer

directamente la prueba de SOG de las 2 horas
(OMS) o de las 3 horas (ACOG)
Tambin se usan pruebas con 50 y 75 gramos de glucosa de 2
horas. En todas ellas, en un 25% de casos el diagnstico no se
logra reproducir
La hiperglicemia crnica produce aumento de la Hb
glucosilada (glicada, Hb A1C), lo que sirve para evaluar
el control de la glicemia en las 4 a 6 semanas previas

Media de glucemias Hemoglobina glicada

80 mg/dL - 120 mg/dL 5% - 6%
120 mg/dL - 150 mg/dL 6% - 7%
150 mg/dL - 180 mg/dL 7% - 8%
180 mg/dL - 210 mg/dL 8% - 9%
210 mg/dL - 240 mg/dL 9% - 10%

Un nivel de HbA1C > 6.5% hace el diagnstico de diabetes mellitus. Niveles elevados se
asocian con enfermedad cardiovascular y mortalidad.
En los diabticos la meta es un nivel de 6.5 a 7%; una meta ms exigente aumenta los
episodios de hipoglicemia sin mejorar los resultados. Sin embargo en las diabticas o
que tienen sndrome de ovario poliqustico, que van a gestar, se recomienda niveles
inferiores a 5.5% en la etapa periovulatoria.

En la gestacin disminuye algo el nivel de HgA1C; 25 a 50% de las que

tienen un nivel de 6 a 6.4% tendrn diabetes en los prximos 5 aos.
La frecuencia de
neonatos
grandes para la
edad gestacional
(LGA) aumenta
conforme
aumenta la
glicemia
materna basal
normal y en las
mediciones a las
2 y 3 horas
TRATAMIENTO

Las mujeres que van a gestar y que tienen diabetes o sndrome de

ovario poliqustico deben recibir metformina (un
antihiperglicemiante, no hipoglicemiante, que acta principalmente
inhibiendo la gluconeognesis y glucogenolisis hepticas) 850 mg
cada 12 horas (empezando por dosis diarias de 500 mg) e insulina.
La metformina incrementa la fertilidad, y, usada durante el embarazo,
reduce mucho la alta frecuencia de abortos y de malformaciones que
se asocian a diabetes y a SOPQ.

El uso de metformina e insulina debe continuarse a lo largo del

embarazo.

Los casos leves de diabetes gestacional deben ser tratados slo con
adecuacin de la dieta y ejercicios.
La metformina inhibe la gluconeognesis heptica,
por mecanismos no dilucidados pero que implican
activaciones genmicas; acta an en ausencia
de insulina y no produce hipoglicemia.
Gliburida (glibenclamida)
VO ha demostrado ser un
frmaco bastante seguro y
mucho mejor aceptado
que la insulina en el
tratamiento de la diabetes
gestacional.

En un estudi requiri
insulina complementaria
slo 4% de las pacientes
que recibieron
glibenclamida y 46% de las
que recibieron metformina
TRASTORNOS
TIROIDEOS
TRASTORNOS TIROIDEOS
En la primera mitad del embarazo
se incrementa la funcin tiroidea (T4
libre y cada de TSH) y luego tiende
a normalizarse.

De todas maneras aumenta

marcadamente TBG (por accin
estrognica) y T4 total durante todo
el embarazo, por lo que resulta
difcil valorar el real impacto hstico.

EL FETO DEPENDE DE LA
TIROXINA MATERNA
La incidencia de transtornos de la funcin tiroidea con
expresin clnica es baja en el embarazo .

Muchas mujeres con enfermedad de Graves mejoran con el embarazo por disminucin
de los anticuerpos que activan a la glndula tiroidea. En otras se produce la tirotoxicosis
y la crisis tiroidea.
El hipertiroidismo no controlado se asocia con mltiples resultados
adversos
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
Metamizol 10 a 40 mg/da
O
Propiltiouracilo 100 a 600 mg/da

En ambos casos es preferible empezar con la dosis ms alta y despus ir regulando. Una
tercera parte de casos requiere aumentar estas dosis.

Los valores de TSH se normalizan al cabo de 6 a 8 semanas.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROIDEA

Propiltiouracilo o Metamizol en dosis mxima habitual +

Solucin saturada de IK 5 gotas cada 8 horas o Lugol 10 gotas cada 8 horas.

La evaluacin fetal a causa del tratamiento es controversial, la evaluacin hormonal

neonatal es obligatoria.
Las complicaciones aumentan mucho en el hipotiroidismo , pero no en las mujeres que reciben
tratamiento de reposicin con T4 (1-2 gxKg/d). Un tercio de las gestantes requieren dosis ms
altas, probablemente a causa de los niveles elevados de estrgenos . As, la dosis debe aumentarse
un 25% al diagnosticarse el embarazo.