Resumo

Papel da epidemiologia no
desenvolvimento do Sistema O autor apresenta a sua interpretao sobre
a histria recente da epidemiologia no Brasil
nico de Sade no Brasil: e sobre o papel desta disciplina e dos seus
praticantes no desenvolvimento do Sistema
histrico, fundamentos e nico de Sade (SUS). Os avanos da
perspectivas* epidemiologia no pas, tanto na sua vertente
acadmica como na sua vertente aplicada
aos servios de sade, so notrios e so
vrias as evidncias deste intenso desenvol-
The Role of Epidemiology in the vimento. Um marco neste processo foi a I
Reunio Nacional de Ensino e Pesquisa em
Development of the National Health Epidemiologia, realizada em 1984, quando
foi criada a Comisso de Epidemiologia da
System in Brazil: Background, ABRASCO e foram estabelecidos os funda-
Foundation and Prospects mentos no somente dos compromissos
acadmicos dos epidemiologistas, mas tam-
bm dos compromissos com as transforma-
es to necessrias no nosso sistema de sa-
de. Aps quase trs dcadas, podemos dizer
que vem se forjando no Brasil uma epide-
miologia, por um lado profundamente arti-
culada com a evoluo da disciplina no pla-
no internacional, como deve acontecer com
qualquer disciplina que persegue a sua ma-
turidade cientfica e, por outro, com os ps
fincados na realidade, dela procurando ex-
trair elementos que contribuam para ame-
nizar os problemas de sade da sociedade.

Palavras-chave: Epidemiologia. Histria.

Sistema nico de Sade. Brasil.

Mauricio L. Barreto
Professor Titular em Epidemiologia
Instituto de Sade Coletiva
Universidade Federal da Bahia
Rua Padre Feij, 29 - 4 andar do Hospital Peditrico
40110-170 - Canela, Salvador - BA, Brasil
mauricio@ufba.br

* Apresentado como Conferncia de Abertura no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia.

Curitiba, PR, Brasil. 23-27 de maro de 2002.

Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 5, supl. 1, 2002
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Abstract
The author presents his interpretation of the
recent history of epidemiology in Brazil as
well as the role of epidemiology and epide-
miologists in the development of the National
Health System (SUS). The advances of both
academic epidemiology and epidemiology
applied to health services in our country are
notorious, and several signs of these improve-
ments are presented. A landmark in this his-
torical process was the 1st. National Meeting
on Teaching and Research in Epidemiology
held in 1984. At this meeting the foundations
of the academic development of Brazilian
epidemiology were settled, as was the en-
gagement of Brazilian epidemiologists in the
struggle for changes in the national health
system. After approximately three decades,
it is possible to say that, at the international
level, there is in Brazil an epidemiology
deeply engaged with its development as a
subjectas any subject pursuing scientific
maturity should be. At the same time, it is
engaged with reality, from where it seeks to
extract the elements that contribute to lessen
the health problems that affect brazilian so-
ciety.
Keywords: Epidemiology. History. National
Health System. Brazil.
Introduo
Falar em sade no Brasil falar no Siste-
ma nico de Sade (SUS), seja como reali-
dade, seja como utopia, com seus princpios
de eqidade, descentralizao e integrali-
dade. Antes de tudo, o SUS a impresso, no
nosso sistema constitucional e legal, de uma
compreenso da sade forjada em concei-
tos que, em longo processo, fomos consoli-
dando na sade coletiva e na epidemiologia.
Somente para relembrar, citarei o artigo 196
da nossa Constituio Federal: A sade
direito de todos e dever do Estado, garanti-
do mediante polticas sociais e econmicas
que visam a reduo do risco de doena e de
outros agravos e ao acesso universal e igua-
litrio s aes e servios para sua promo-
o, proteo e recuperao. importante
tambm relembrar que uma das leis bsicas
que regula este princpio constitucional, a
Lei 8.080 de 1990, em seu Artigo 3o., define
que: A sade tem como fatores determi-
nantes e condicionantes, entre outros, a ali-
mentao, a moradia, o saneamento bsico,
o meio ambiente, o trabalho, a renda, a edu-
cao, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e servios essenciais; os nveis de sade
expressam a organizao social e econmi-
ca do pas. Podemos, sem sombra de dvi-
da, dizer que os princpios legais com que
contamos no tocante sade so extrema-
mente progressistas. O eixo destes princpi-
os se encontra na indissociabilidade entre a
sade dos indivduos e das populaes e na
insero da sade na organizao da socie-
dade. Acreditamos todos que a imple-
mentao plena de tais princpios constitu-
cionais e legais propiciar um sistema de sa-
de fundado nos conceitos mais avanados
da promoo da sade. Gostaria, pois, de
trazer para discusso algumas reflexes so-
bre o papel da epidemiologia e dos epidemio-
logistas para continuarmos no caminho desta
utopia compartilhada com a sociedade bra-
sileira.
A epidemiologia no Brasil tem uma his-
tria rica e recente, ainda em consolidao,
porm nestas ltimas duas ou trs dcadas a
velocidade dos acontecimentos com relao
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
5 Vol. 5, supl. 1, 2002
 consolidao da disciplina em nosso pas
monumental. Nem de longe meu objetivo
tentar aqui apresentar uma historiografia da
epidemiologia brasileira, mas como ativo
participante deste perodo efervescente no
me furtarei a fazer minhas prprias inter-
pretaes e comentrios.
O impressionante desenvolvimento da
epidemiologia no pas em perodo recente
pode ser observado tanto no vertiginoso cres-
cimento da sua produo acadmica, como
na sua crescente utilizao nos servios de
sade. Este V Congresso e os que o antece-
deram so as provas mais evidentes da ri-
queza deste processo.
No campo da pesquisa, existem vrios
sinais. Anlises e interpretaes das bases de
dados do Diretrio de Pesquisa do CNPq,
trazem importantes informaes1. Em 2000,
havia 176 grupos de pesquisa no pas com
pelo menos uma das suas linhas de pesquisa
situada no campo da epidemiologia. Isto
totalizava 320 linhas, envolvendo 813 pes-
quisadores, dos quais 422 eram doutores.
Portanto, no h dvida de que j constitu-
mos uma comunidade cientfica de porte
respeitvel e com grau razovel de maturi-
dade, que se expressa em uma produo ci-
entfica crescente em quantidade e em qua-
lidade.
No mbito dos servios, este crescimen-
to se repete. A criao do Centro Nacional
de Epidemiologia-CENEPI, em 1990, foi uma
aspirao dos epidemiologistas brasileiros.
Com a criao do CENEPI, exceo de al-
guns momentos, a interlocuo entre
epidemiologistas da academia e epidemiolo-
gistas dos servios foi intensificada, o que
tornou ainda mais tnues as diferenas exis-
tentes entre estes dois mundos. O CENEPI
teve um papel relevante no incentivo ao uso
dos recursos epidemiolgicos nos diversos
nveis do SUS. Contamos hoje, no Brasil, com
milhares de profissionais com treinamento
em epidemiologia atuando no nosso siste-
ma de sade. Inclui-se a grande grupo de
mestres e mesmo diversos doutores. Atual-
mente, o CENEPI encontra-se em processo
de mudana da sua roupagem institucional,
processo este que, apesar de necessrio e
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6 Barreto, M.L.
em tese apoiado por todos, est a exigir mai-
ores discusses de certos aspectos envolvi-
dos nesta mudana, o que certamente ser
feito.
neste rico momento do desenvolvi-
mento recente da epidemiologia no pas que
tentarei me concentrar, enfatizando a sua
dupla face: por um lado, como disciplina ci-
entfica, afeita a produzir conhecimento, em
constante ebulio na reafirmao das suas
bases conceituais e no refinamento dos seus
mtodos; por outro lado, como praxis, e
portanto com compromissos firmes no sen-
tido de contribuir para a transformao das
condies de sade da populao.
Esta dupla insero est bem explicitada
em algumas definies clssicas da discipli-
na, como aquela referida por Last2: o estu-
do da distribuio e determinantes de esta-
dos e eventos relacionados sade em po-
pulaes definidas, e a aplicao deste co-
nhecimento para a resoluo dos problemas
de sade.
Deste modo, ficam definidos dois espa-
os interdependentes e nem sempre clara-
mente delimitados: o do conhecimento e o
da ao. Temos uma epidemiologia simulta-
neamente como disciplina cientfica (que
estuda a sade, a doena e os seus determi-
nantes) e como campo profissional da sa-
de coletiva (que produz e analisa informa-
es, desenvolve tecnologias e estratgias de
preveno). No primeiro espao, elaboram-
se teorias, desenham-se estudos, dados so
coletados e analisados, produzem-se conhe-
cimentos. No segundo espao, a partir do
anterior, produzem-se informaes e
redefinem-se os conhecimentos, delineiam-
se estratgias, concretizam-se aes. No pri-
meiro, os erros so de ordem terica e
metodolgica e a sua correo faz parte do
processo normal da cincia. No segundo, os
erros significam vidas, doenas, sofrimen-
tos, ou ainda custos sociais, econmicos ou
polticos. Como j havia dito em outra opor-
tunidade3: Na sua tenso entre disciplina
cientfica e campo profissional, a epidemio-
logia traz tona, para os seus praticantes,
independentemente de onde estejam situa-
dos, os desafios da dialtica entre o sonhar e
o fazer, entre a utopia e a realidade, entre a
tcnica e a poltica.
Harmonizar interesses, tenses, motiva-
es e estratgias destes dois plos, em nos-
so pas, tem sido uma tarefa que, com extre-
ma pacincia, sabedoria, habilidade, lideran-
a, autoridade e discrio vem sendo
conduzida h duas dcadas pela Comisso
de Epidemiologia da ABRASCO, sem nenhu-
ma dvida a grande tecel deste tecido com-
plexo que a epidemiologia no Brasil.
Um breve histrico
Como dissemos anteriormente, em ter-
mos histricos, a epidemiologia brasileira
um fenmeno relativamente recente. Isto
significa que, entre ns, temos uma discipli-
na jovem, porm que caminha a passos r-
pidos para a sua maturidade.
Entendendo as deficincias que qualquer
esforo de periodizao sempre impe, no
entanto, como esforo para compreender o
desenvolvimento da epidemiologia no Bra-
sil, concebo a existncia de trs etapas na
sua histria: uma primeira, que se estende
at 1984; a segunda, que abrange o perodo
de 1984 a 1994; e a terceira, de 1994 at os
dias atuais. Dois marcos fundamentais ser-
vem de limites para tais etapas: a I Reunio
Nacional sobre Ensino e Pesquisa na Epide-
miologia, realizada em Setembro de 1984,
em Nova Friburgo4; e o encontro realizado
em Olinda em abril de 1994, denominado
Rumos da Epidemiologia Brasileira: reunio
nacional de avaliao e perspectivas5, tam-
bm apelidado de Dez anos de Friburgo.
1a Etapa. H muitas dcadas, pioneiros
nos servios de sade usavam raciocnios e
tcnicas epidemiolgicas para o controle de
doenas, e nossos tropicalistas utilizavam-
se de tcnicas de estudos populacionais nas
suas pesquisas sobre as endemias prevalentes
no pas. Nesta poca de dengue, podemos
relembrar Oswaldo Cruz atuando j na pri-
meiras dcadas do sculo passado. Contu-
do, tomarei aqui, como ponto de partida, o
incio da consolidao dos grupos da sade
coletiva, incluindo os epidemiologistas, em
torno principalmente de alguns ncleos de
ps-graduao que se formaram no incio
da dcada de 1970.
Vivia-se sob a forte influncia dos traba-
lhos de epidemiologia social iniciados pelo
grupo de Xochimilco, liderado por Asa
Cristina Laurell, e das idias de Juan Csar
Garcia. Marcam aquela poca o grande in-
teresse pelos estudos sobre classe social e
sade6; e uma forte influncia da geografia
crtica, trazida por Milton Santos e aplicada
principalmente aos estudos das endemias,
sob a inspirao destacada de Jos da Rocha
Carvalheiro7. Chamo a ateno ainda para
as preocupaes com a compreenso da
causalidade, onde destaco as preciosas e ori-
ginais reflexes de Sergio Arouca8 e Guilher-
me Rodrigues da Silva9.
A I Reunio Nacional sobre Ensino e Pes-
quisa na Epidemiologia, realizada em setem-
bro de 1984, em Friburgo, foi sem dvida o
marco de um novo ciclo. Naquele momen-
to, etapa final da ditadura militar, as rela-
es entre a comunidade acadmica e de
servios eram limitadas. A comunidade ci-
entfica ainda era exgua e concentrava-se
no eixo Rio-So Paulo, com alguns poucos
ncleos em outras regies. O relatrio final
daquela reunio4 destacava o interesse dos
participantes pelas questes relacionadas ao
sistema de sade, registrando por exemplo
que A introduo de uma nova viso do
social nas concepes e mtodos da epide-
miologia e sua aplicao no planejamento
de servios de sade foram dois tpicos que
mereceram especial ateno dos participan-
tes. Naquela histrica reunio, foram dis-
cutidos e aprovados a constituio e os ob-
jetivos da Comisso de Epidemiologia da
ABRASCO. Sob a liderana desta Comisso,
estava preparado o cenrio para a prxima
etapa, j no novo contexto da redemocra-
tizao que aconteceria no ano seguinte.
2 Etapa. Na periodizao que proponho,
a segunda etapa da histria da epidemiologia
no Brasil vai de 1984 a 1994. Entendendo que
a redemocratizao abria largas perspecti-
vas de redefinio do sistema de sade, os
epidemiologistas participam ativamente des-
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
7 Vol. 5, supl. 1, 2002
 ta fase. Em maio de 1986, ocorre em
Itaparica, na Bahia, o Seminrio sobre Pers-
pectivas da Epidemiologia Frente Reorga-
nizao do Servios de Sade, em cujo rela-
trio final10 encontra-se: Na conjuntura
poltico-social que o Brasil atravessa, depois
de dcadas de governos autoritrios e quan-
do se coloca em discusso toda a estrutura
do sistema de sade, na procura de um sis-
tema unificado e mais efetivo, indispens-
vel rediscutir a capacitao dos epidemio-
logistas e sua contribuio para a melhoria
das condies de sade da populao. Mos-
tra-se ali a grande preocupao dos epide-
miologistas com as reformas que se projeta-
vam na reorganizao de sade no pas e
que, na VIII Conferncia Nacional de Sade,
realizada neste mesmo ano, gerariam o SUS.
J sob a gide da nova constituio, rea-
liza-se tambm em Itaparica, em maio de
1989, o Seminrio Estratgias para o De-
senvolvimento da Epidemiologia no Brasil11,
onde formulado o I Plano Diretor para o
Desenvolvimento da Epidemiologia no Bra-
sil. Na sua apresentao, o ento coordena-
dor da Comisso de Epidemiologia, Profes-
sor Sebastio Loureiro, um dos nossos pio-
neiros, com a clarividncia que o caracteri-
za, j nos dizia que: A maior concentrao
de renda de uma poltica econmica neoli-
beral em um pas capitalista perifrico pro-
vavelmente agravar as condies de
sade de importantes segmentos da nossa
populao. Este momento, onde se entre-
cruzam no campo poltico projetos diversos
e diferenciados para a sociedade brasileira e
para o papel do Estado na garantia do direi-
to sade, poder ser o momento estratgi-
co que possibilitar a incorporao da
epidemiologia como eixo fundamental para
a prtica da sade coletiva. Naquele docu-
mento esboava-se o primeiro pacto polti-
co formal para o desenvolvimento da
epidemiologia no pas, envolvendo institui-
es acadmicas e de fomento cientfico e
os servios de sade em propsitos comum.
At 1984 existiam sete programas de Ps-
graduao em Sade Coletiva, criados em
sua maioria na 1a metade da dcada de 1970,
seis deles no Rio de Janeiro ou So Paulo.
Rev. Bras. Epidemiol. Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS
Vol. 5, supl. 1, 2002
8 Barreto, M.L.
Fora desse eixo, apenas o programa da Bahia.
Entre 1984 e 1994 foram criados nove novos
Programas de Ps-graduao em Sade Co-
letiva, sendo seis deles em Estados fora do
eixo Rio/So Paulo, em um claro processo
de disperso geogrfica, caracterstica im-
portante da rea da sade coletiva com rela-
o a outros campos do conhecimento, que
mantiveram o padro de concentrao. Ape-
nas dois destes Programas so especficos
em epidemiologia (Pelotas e UNIFESP), mas
todos, sem exceo, incluem ncleos impor-
tantes de epidemiologistas.
Ocorre a formao intensiva de epide-
miologistas no exterior e nos programas na-
cionais. Formam-se pelo menos 84 douto-
res no exterior e cerca de 250 no Brasil, que
hoje se dedicam pesquisa epidemiolgica.
Em 1990 tem lugar o 1 Congresso de
Epidemiologia em Campinas, seguido do 2o
Congresso em Belo Horizonte, dois anos
depois. E no sem surpresa que se observa
um imenso crescimento, no somente no
nmero de participantes, mas tambm de
trabalhos submetidos para apresentao.
Uma significativa proporo dos trabalhos
tem sido proveniente dos servios de sade.
Tambm em 1990 organizado o Centro
Nacional de Epidemiologia (CENEPI). Den-
tro do CENEPI, criado o Informe Epide-
miolgico do SUS, experincia pioneira de
uma revista destinada a comunicar resulta-
dos de pesquisas e outros conhecimentos
para aqueles que esto efetivamente envol-
vidos no Sistema de Sade.
A 3a. etapa tem incio em Olinda em 1994.
O II Plano Diretor para o Desenvolvimento
da Epidemiologia, lanado em 19955, mas
consolidado naquela reunio, assinalava: O
processo de consolidao do Sistema nico
de Sade (SUS) est levando a uma transfor-
mao do papel da epidemiologia nos servi-
os com possibilidade de alteraes signifi-
cativas nas prticas epidemiolgicas. A atu-
ao setorizada e particularizada da Epide-
miologia, manifestada na abordagem da Vi-
gilncia Epidemiolgica de algumas enfer-
midades transmissveis, contrape-se hoje a
um enfoque mais globalizante, sendo a lgi-
ca epidemiolgica de definio de perfis de
sade-doena na populao utilizada como
parmetro em documentos oficiais para o
processo de gesto do SUS. Paralelamente a
isto, a consolidao do CENEPI como rgo
de nvel central, coordenador das aes de
epidemiologia no Sistema Nacional de Sa-
de do Pas, entre outras repercusses, tem
provocado maior presena da epidemiologia
nos nveis estadual e municipal, explicitando
um compromisso efetivo com a descen-
tralizao das aes. to de relaes dialticas consistentes entre a
Em 1995, em Salvador, so realizados os
Congressos conjuntos (III Brasileiro, II Ibero-
Americano e I Latino-Americano) de Epide-
miologia. O evento caracterizado como o
primeiro grande encontro de epidemio-
logistas de carter internacional realizado no
Brasil. Contando com quase 3000 participan-
tes, 500 dos quais colegas de 23 diferentes
pases. Seguindo a tradio dos congressos
anteriores, temas acadmicos e questes de
servios foram indistintamente debatidos.
Estamos, pois, vivendo um perodo de
consolidao de ncleos acadmicos da
epidemiologia e seu intenso e sustentado
crescimento nos servios de sade. Em 1997
criada a Revista Brasileira de Epidemio-
logia, veculo para nossa comunicao cien-
tfica que, apesar das dificuldades, vem com
esforos se consolidando. Em 1998 aconte-
ce o IV Congresso Brasileiro no Rio de Janei-
ro, e hoje estamos aqui neste V Congresso,
que, como os anteriores, servir de palco
para discusses consistentes sobre os mais
diversos temas da disciplina, e ao mesmo
tempo intenso, participativo, recheado de
esperanas, vibrante e festivo tal a
epidemiologia no Brasil.
As bases da epidemiologia no
Brasil
Minhas reflexes neste ponto situam-se
em torno dos fundamentos para o desen-
volvimento da epidemiologia em nosso pas.
Para isto, eu perguntaria: Que motivaes
tm guiado o trabalho desta massa imensa
de pesquisadores e profissionais, que ao
mesmo tempo a praticam e a reconstroem
no dia-a-dia de suas atividades, quer nas aca-
demias, quer nos servios de sade? Quais
as especificidades da epidemiologia no Bra-
sil e em que bases est cimentado o seu pro-
cesso de crescimento e desenvolvimento?.
A dupla face de cincia e prtica, j ante-
riormente comentada, cria tambm dois ti-
pos de perspectivas: uma perspectiva cient-
fica, que por natureza universal, difusa e
abstrata, e uma perspectiva de praxis, por-
tanto local, focal e concreta. O estabelecimen-
atividade cientfica e a praxis se d em con-
textos concretos. Acredito que deste encon-
tro, e s vezes deste confronto, seja possvel
extrair especificidades da epidemiologia em
qualquer local do mundo em que esteja sen-
do praticada, inclusive no Brasil.
Fiz um esforo para identificar alguns
aspectos que a caracterizam entre ns. Sem
querer ser exaustivo, identifico pelo menos
oito peculiaridades do desenvolvimento da
epidemiologia em nosso pas:
No Brasil, a epidemiologia se desenvol-
veu, e sempre se auto-afirmou, como
parte de um movimento maior, que o
da sade coletiva3. Ao adotar a sade
coletiva como referncia, amplia o seu
sentido social e poltico e o faz compar-
tilhar das utopias e dos princpios de
humanismo, justia social e tica que tm
guiado a sade pblica atravs dos tem-
pos. Articula a sua racionalidade e obje-
tividade cientfica com toda a complexa
realidade sanitria do nosso pas, e assim
pressionada a concentrar seus esfor-
os em temticas prioritrias no que diz
respeito sade da populao e a ampli-
ar seus compromissos pela busca de so-
lues. No por acaso que sempre fo-
ram minoritrios em nosso meio todos
os movimentos que tentaram reduzir a
epidemiologia a mero conjunto de m-
todos e tcnicas. Do mesmo modo, at o
momento, propostas de organizao de
epidemiologistas fora da ABRASCO no
obtiveram maior ressonncia.
No Brasil, a epidemiologia tem sido
construda com uma clara conscincia
de que seu papel histrico inclui o com-
promisso com a transformao das con-
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
9 Vol. 5, supl. 1, 2002

Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, supl. 1, 2002
10
dies de sade da populao. Isto im-
plica a construo de um sistema de sa-
de que compreende o processo sade-
doena-cuidado como parte da organi-
zao social. J em 1986, ao renascer da
democracia, no Seminrio sobre Pers-
pectivas da Epidemiologia Frente Re-
organizao dos Servios de Sade10, es-
tas preocupaes estavam presentes. O
relatrio final daquele evento refere que:
Na nova conjuntura poltico-social que
o Brasil atravessa, depois de dcadas de
governos autoritrios e quando se colo-
ca em discusso toda a estrutura do Sis-
tema de Sade, na procura de um siste-
ma unificado e mais efetivo, indispen-
svel rediscutir a capacitao dos seus
epidemiologistas e sua contribuio para
a melhoria das condies de sade. Esta
tomada de conscincia faz com que os
epidemiologistas, junto com todas as de-
mais categorias de sanitaristas brasilei-
ros, estejam no front das lutas que leva-
ram implantao do Sistema nico de
Sade, com todos os compromissos da
decorrentes.
No Brasil, a epidemiologia tem se desen-
volvido sob forte influncia das concep-
es de determinao social das doen-
as, originrias das profcuas tradies
da pesquisa mdico-social europia do
sculo XIX e que, na Amrica Latina, ti-
veram intenso desenvolvimento a partir
da dcada de 1970, evidentemente atua-
lizado poca e ao contexto12. Em conti-
nente ento assolado por ditaduras cru-
is, por imensas desigualdades sociais, e
pela misria em que vivia e vive gran-
de parte da sua populao, a epidemio-
logia foi e tem sido um importante
meio para desnudar a inqua situao de
sade ainda prevalente. Mas, antes de
tudo, a epidemiologia tem assumido, em
nosso contexto, o papel de reconstrutora
dos elos perdidos no que diz respeito ao
papel da forma de organizao da socie-
dade na determinao das doenas. Isto
que a epidemiologia internacional, na sua
vertente dita moderna, no nos ajuda
a encontrar.
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS
Barreto, M.L.
No Brasil, a epidemiologia tem utilizado
e reconstrudo com senso crtico algu-
mas idias contidas na teoria original da
transio epidemiolgica. Esta suposta
teoria foi derivada da idia conservado-
ra de etapas inexorveis do desenvolvi-
mento social e econmico dos pases
perifricos, os quais reproduziriam as
etapas de transformao vividas pelos
pases desenvolvidos. No campo da sa-
de, acreditava-se que a modernizao
implicava etapas lineares e precisas que
nos levariam a um mundo, num primei-
ro momento, livre das doenas infeccio-
sas e, mais tarde, talvez at livre das do-
enas em geral. Os pases perifricos ape-
nas seguiriam os pases centrais nestas
etapas supostamente ptreas e inexo-
rveis. Conectar suas crticas com os de-
bates ocorridos no campo das cincias
sociais e da economia, que desnudavam
as relaes de dependncia e explorao
estabelecidas entre pases centrais e pe-
rifricos, permitiu a alguns epidemio-
logistas denunciar os efeitos negativos
desta crena em princpios lineares e
etnocntricos contidos na teoria da tran-
sio e prever os efeitos danosos da
globalizao e das polticas neoliberais
na Amrica Latina. Permitiu antever que
o quadro das condies de sade, que j
apresentava progresso em algumas re-
as, em muitas outras se agravaria, como
no caso da ressurgncia das doenas in-
fecciosas13 e no aumento da violncia14.
No Brasil, a epidemiologia tem recebido
forte influncia das melhores tradies
metodolgicas da epidemiologia pratica-
da em centros acadmicos dos pases
centrais. Vrios de ns temos tido a
oportunidade de fazer nossas formaes
ou de interagir com centros acadmicos
e cientficos da melhor tradio da Eu-
ropa e dos EUA. Apenas um dado basta
para mostrar a importncia deste fluxo:
nas dcadas de 1980 e 1990, como j vi-
mos formaram-se na Europa ou nos EUA
pelo menos 84 doutores, que hoje atuam
no pas em grupos de pesquisa epidemio-
lgica, muitos deles em posio de lide-
 rana1. Atualmente, estudos de desenhos
e anlises complexas, envolvendo o que
de mais atual existe em termos de recur-
sos metodolgicos da investigao
epidemiolgica, esto em curso no pas.
Se mais no acontece, deve-se antes aos
limites dos financiamentos do que ca-
pacidade para execut-los.
No Brasil, a epidemiologia tem tido a
possibilidade de gerar no seio da comu-
nidade um conjunto muito especial de
indivduos, hbridos de epidemilogos-
epistemlogos, que tm contribudo com
importantes reflexes sobre a epide-
miologia enquanto disciplina cientfica e
sobre as relaes que esta estabeleceu
com outras cincias e campos de prtica
em nosso contexto15-17. Isto vem ampli-
ficando a nossa capacidade de entender
no somente o sentido histrico da nos-
sa disciplina, mas tambm dos nossos
papis como atores sociais na sua cons-
truo.
No Brasil, a epidemiologia vem constru-
indo concepes e uma prtica radical
de transdiciplinaridade que, levada s l-
timas conseqncias, tem permitido a
confluncia e o dilogo entre a epide-
miologia e diversos outros campos dis-
ciplinares18. Esta prtica, executada de
forma competente e partilhada, contri-
bui com diversas outras disciplinas para
a articulao de objetivos e mtodos, na
busca do entendimento de fenmenos
da sade e da doena em toda a sua com-
plexidade, e em consonncia com as per-
plexidades que atingem todos aqueles
que fazem cincia nos dias atuais. Assim,
os epidemiologistas brasileiros tm aber-
to amplas reas de contato, efetivamen-
te transdisciplinares, que vo alm dos
parceiros tradicionais como os estats-
ticos e clnicos para incluir novos par-
ceiros no menos importantes: socilo-
gos, antroplogos, economistas, gegra-
fos, filsofos, bio-engenheiros, toxicolo-
gistas, bilogos moleculares, matemti-
cos, entre outros. Este processo, que est
apenas se iniciando, com certeza ter
fortes conseqncias no futuro da
epidemiologia praticada no Brasil. Aps
compreender o quo complexo e multi-
facetado o seu objeto, a epidemiologia
lentamente parte para reconstruir seus
paradigmas e mtodos, esforo que cer-
tamente ultrapassar os limites de suas
atuais fronteiras disciplinares e se alimen-
tar deste exerccio transdiciplinar;
Por fim, queria chamar a ateno para
um aspecto que, apesar do seu carter
subjetivo, a meu ver no pode ser subes-
timado. Algo que vai alm dos aparentes
racionalismo e objetividade de uma dis-
ciplina cientfica. No Brasil, seja nos ser-
vios ou nas academias, h entre os
epidemiologistas um sentido de misso
e de compromisso que gera um claro
sentimento de premncia para superar
ciclos histricos e etapas ainda no
vencidas do nosso processo de desen-
volvimento social e sanitrio. Entretan-
to, isto tambm vai alm de um engaja-
mento poltico. Eu diria que se trata da
expresso de um sentimento mais pro-
fundo uma paixo que nos tem pro-
porcionado reservas de energia para
manter e expandir os nossos compro-
missos, apesar das adversidades enfren-
tadas nas instituies acadmicas e de
sade do nosso pas. Em pocas atuais,
pelo menos para alguns, talvez isto pos-
sa parecer estranho, mas no entra em
conflito com as tradies histricas da
epidemiologia. Basta lembrar que ela
nasceu do enfrentamento de problemas
concretos de sade, e ns, epidemio-
logistas, aceitamos, antes de tudo, o de-
safio de super-los.
Em resumo, podemos dizer que se forja
no Brasil uma epidemiologia por um lado
profundamente antenada com a evoluo
da disciplina no plano internacional, como
deve acontecer com qualquer disciplina ci-
entfica que persegue a sua maturidade e,
por outro, com os ps fincados na realidade,
dela procurando extrair elementos que con-
tribuam para amenizar os problemas de sa-
de da sociedade. Ao se voltar para o proces-
so de produo do conhecimento e de refi-
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
11 Vol. 5, supl. 1, 2002
 namentos dos seus conceitos, modelos e
mtodos, tem que dialogar com outros cam-
pos disciplinares capazes de contribuir para
que isto acontea. Ao se deter no conheci-
mento e na transformao de uma realida-
de concreta de sade, tem que desenvolver
uma praxis que a envolva em uma dada rea-
lidade social e sanitria, um processo que
antes de tudo poltico. O refinamento dos
paradigmas deste modelo de conhecimen-
to-ao constitui um dos desafios para as
novas etapas do desenvolvimento da epide-
miologia.
A epidemiologia e a consolidao
do SUS perspectivas
Voltemos ao nosso sistema nico de sa-
de, patrimnio do povo brasileiro. A partir
do que foi dito at agora, no resta dvida
que a organizao do SUS conseqncia
da luta e do compromisso de setores pro-
gressistas deste pas. No temos dvida tam-
bm que este compromisso compartilha-
do por grande parte dos epidemiologistas.
Assim, desde 1989, os epidemiologistas bra-
sileiros, tendo frente a Comisso de
Epidemiologia da ABRASCO, vm estabele-
cendo planos diretores qinqenais para o
desenvolvimento da epidemiologia no Bra-
sil5,11,19. Estes planos tm identificado pro-
blemas, propostas e aes em trs grandes
captulos: ensino, pesquisa e servios. O ca-
ptulo dos servios todo dedicado a ques-
tes relevantes ao desenvolvimento do nos-
so sistema de sade; nos captulos de ensino
e pesquisa reafirmam-se tais compromissos
atravs de proposies do mais alto interes-
se para a sociedade e que possam resultar
em benefcios para a sade da populao,
portanto em consonncia com as concep-
es do SUS.
No momento, estamos sob a gide do III
Plano Diretor19 e em torno dele que desen-
volverei estes comentrios finais. Como todo
Plano, trata-se de um pacto em torno do
possvel. Como membro da comunidade de
epidemiologistas brasileiros, partilho deste
pacto, porm como indivduo tentarei ex-
por algumas idias complementares sobre
Rev. Bras. Epidemiol. Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS
Vol. 5, supl. 1, 2002
12 Barreto, M.L.
as perspectivas da epidemiologia no Brasil.
O Plano apresenta ntidos desenvolvimen-
tos em relao aos anteriores. No compo-
nente da pesquisa, trs eixos so destaca-
dos: a desigualdade em sade, as questes
do ambiente e da qualidade de vida e a ava-
liao do impacto das tecnologias nos nveis
de sade. No componente de servios so
destacados: sistemas de informao de in-
teresse epidemiolgico, desenvolvimento e
utilizao de metodologias para anlise das
situaes e das intervenes em sade, pr-
ticas epidemiolgicas nos programas de vi-
gilncia e de avaliao em sade e, destaco,
insero em polticas inter e intra-setoriais.
Para pensarmos as perspectivas da
epidemiologia em nosso meio e em nosso
tempo temos que buscar entender, em pri-
meiro lugar, que o quadro epidemiolgico
no Brasil, ao fazer coexistir as ditas doen-
as do atraso com as doenas da moder-
nidade, cria padres epidemiolgicos com-
plexos em que novos problemas aparecem
se superpondo, sem substituir os problemas
j existentes, o que amplia a carga de doen-
as e, como conseqncia, faz crescer as
necessidades de mais recursos para reparar
os danos20.
Em segundo lugar, precisamos entender
que, antecedendo a superposio das doen-
as, temos uma superposio dos riscos, em
que novos somam-se aos existentes. Au-
mentam as chandes de ocorrncia de doen-
as e agravos sade, em decorrncia da
falta de soluo para vrios problemas es-
truturais e bsicos, da manuteno de con-
dies de vida inadequados, da insuficincia
nos mecanismos que regulam os danos ao
meio ambiente, do crescente aumento de
tenso nas relaes sociais.
Isto ocorre em um contexto que se ca-
racteriza pela imensas desigualdades, crian-
do fossos de difcil superao entre as regi-
es, campo e cidade, bairros das grandes ci-
dades, classes e etnias, gneros e geraes.
Para avanarmos na compreenso da si-
tuao, temos ainda que entender a relativi-
dade do tempo cronolgico, a fim de elabo-
rar uma crtica contundente e efetiva pro-
posta de associar a modernidade em sade
com novas tecnologias, as quais, em geral,
so concebidas e produzidas nos comple-
xos industriais dos pases centrais. Assim,
basta olharmos muitas das nossas cidades
para ver que, no tocante s condies
ambientais e de vida da maioria das suas
populaes, elas ainda se encontram no s-
culo XIX. Porm, nestas mesmas cidades, as
populaes so induzidas a aspirar pelo que
de mais moderno existe na tecnologia
biomdica, embora nem sempre elas tenham
acesso a tais modernidades. Antes de tudo,
isto serve para demonstrar a mais completa
ausncia de sincronia entre o tempo da mo-
derna bio-medicina e o tempo das medidas
coletivas com respeito aos determinantes da
sade da populao.
Enfim, temos de entender ainda que a
busca pela sade no constitui processo iso-
lado, mas um importante componente da
complexa trama de dependncia econmi-
ca, cientfica, informacional e cultural,
estabelecida entre os pases centrais e peri-
fricos.
O caso da epidemia do dengue, que nos
assola neste momento, paradigmtico 21.
O Aedes aegypti, mosquito vetor do vrus da
dengue, adaptou-se de forma extremamen-
te eficiente ao degradado ambiente urbano
e aos hbitos e costumes que se desenvolve-
ram em nossas cidades. Neste caso, a bio-
medicina at o momento no nos oferece
nada de concreto para o seu controle,
inexistindo vacinas ou drogas eficazes, e as
medidas de preveno disponveis, direcio-
nadas para a eliminao do seu transmissor,
o Aedes aegypti, atravs de controle qumi-
co, mostram-se de alto custo e baixa
efetividade. Resta-nos implementar uma es-
tratgia de enfrentamento do problema, que
no seja apenas fundamentada em aes
sobre sua base biolgica, mas sim sobre sua
base socioambiental e cultural. Ou seja, pre-
cisamos em ltima instncia reorganizar e
aplicar propostas que o conhecimento
epidemiolgico e da sade pblica vem cons-
truindo h dcadas.
Como evitar novas epidemias apenas
um exemplo dos desafios e prioridades que
esto colocados epidemiologia, tanto nas
academias como nos servios. Prioridades,
existem muitas outras, porem dentre estas
eu destacaria a avaliao do impacto
populacional das tecnologias em sade, a
intensificao dos processos regulatrios em
sade e as desigualdades em sade. Falare-
mos brevemente de cada uma delas 3.
Avaliao do impacto de
tecnologias
A capacidade do complexo industrial de
produzir e colocar em uso novas tecnologias
voltadas para o cuidado sade (drogas,
aparelhos, procedimentos e sistemas organi-
zacionais para a ateno sade) tem cres-
cido exponencialmente. Ao lado do poten-
cial de cura ou de preveno (nem sempre
confirmado) e dos efeitos indesejveis des-
tas tecnologias, esto seus altos e crescentes
custos, razo de preocupao de todos aque-
les com alguma responsabilidade sobre a
sade dos indivduos ou das populaes. A
viso dominante de progresso social traz
consigo a idia equivocada de que este pro-
gresso ocorre em conseqncia da assimila-
o de novas tecnologias
Vrias estratgias tm sido buscadas para
demonstrar o quanto as tecnologias, as aes
e os servios de sade podem ser eficazes
ou efetivos, mas h evidncias de que uma
parte importante dos mesmos, apesar de j
se encontrarem em uso, no foi adequada-
mente avaliada.
Porm, se todo um esforo sistemtico
de avaliao no tem superado os proble-
mas inerentes definio da eficcia das
tecnologias, maiores ainda so as limitaes
com relao avaliao da sua efetividade.
Mesmo obtendo nveis aceitveis de eficcia
quando analisadas isoladamente, muitas des-
sas tecnologias so pouco efetivas quando
utilizadas como parte rotineira de aes,
programas e servios de sade.
Contribuies para os processos
regulatrios
funo do Estado moderno regular
uma srie numerosa e complexa de parme-
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
13 Vol. 5, supl. 1, 2002
 tros vitais que tm implicaes nos nveis de
sade. Nosso modelo de modernidade nos
coloca em contato com uma srie de expo-
sies das mais diversas ordens, muitas das
quais com potenciais efeitos diretos ou indi-
retos na sade, tais como: os poluentes, os
aditivos alimentares, os inseticidas diversos,
as radiaes etc. Alm da resistncia e, mui-
tas vezes, da violncia das grandes corpora-
es, existem grandes dificuldades metodo-
lgicas nas investigaes que buscam de-
monstrar o papel de muitas destas exposi-
es como sendo de risco sade, a
epidemiologia d uma contribuio mar-
cante e necessria neste campo. Os desafios
metodolgicos so grandes quando se dese-
ja estudar na populao riscos de pequena
intensidade, efeitos sinrgicos etc. Estas difi-
culdades metodolgicas tm mostrado a
necessidade de em muitas situaes utilizar-
mos o princpio da precauo. Entre ns, a
estruturao de rgos reguladores como a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria -
ANVISA deve ser destacado, conquanto pos-
samos tambm dizer que os avanos esto
muito aqum dos desafios colocados.
As desigualdades em sade
Tem sido fartamente documentada a si-
tuao paradoxal de o Brasil apresentar in-
dicadores econmicos em nveis incompa-
tveis com seus indicadores sociais, incluin-
do-se a os de sade (p. ex., taxa de mortali-
dade infantil e expectativa de vida ao nas-
cer). Assim, ao mesmo tempo em que se
observa uma tendncia de melhoria para al-
guns indicadores de sade no Brasil, a velo-
cidade desta tendncia proporciona a per-
sistncia e mesmo a ampliao das diferen-
as com muitos pases similares do ponto de
vista do desenvolvimento econmico.
Outra ordem, no menos importante, de
desigualdades diz respeito s diferenas ob-
servadas nos indicadores de sade entre as
regies do Brasil. Estas diferenas geogrfi-
cas reproduzem-se nas grandes cidades,
onde em suas periferias so constatadas con-
dies inaceitveis de vida e sade.
Na atualidade, novas compreenses do
Rev. Bras. Epidemiol. Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS
Vol. 5, supl. 1, 2002
14 Barreto, M.L.
fenmeno das desigualdades so geradas,
tanto a partir de percepes acadmicas
como a partir de reflexes dos prprios ato-
res sociais. Assim, alm das classes sociais,
definidas de diferentes maneiras segundo as
diferentes teorias sociais, so identificadas
desigualdades em sade com relao a g-
nero, raa, grupos religiosos ou culturais, e
outras diferenciaes histricas de cada so-
ciedade. H razoveis evidncias empricas
de que as condies de sade observveis
nas populaes acompanham a forma com
que estas desigualdades se apresentam.
As desigualdades em sade tm sido
apresentadas sob duas diferentes formas. A
primeira relaciona-se ao acesso aos cuida-
dos de sade para aqueles que ficaram do-
entes, o que, em uma sociedade de merca-
do, reflete a capacidade de consumo dos seus
diferentes grupos. A segunda forma de desi-
gualdade em sade est relacionada chance
de ficar doente ou sofrer um agravo, o que
reflete a distribuio desigual dos determi-
nantes sociais, culturais e ambientais das
doenas. Contemporaneamente, muitas so-
ciedades adotam entre os seus direitos soci-
ais (nem sempre respeitados) o acesso igua-
litrio do indivduo doente aos servios de
sade. No tocante proteo, existe um
menor grau de consenso sobre sua consti-
tuio como direito social, a despeito do que
a Constituio Brasileira, bastante avanada
neste aspecto, assegura no seu artigo 196: a
sade como direito de todos, prevendo aces-
so universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recupera-
o.
Isto significa que o Estado, por princpio
constitucional, no apenas deve assumir de
maneira equnime a responsabilidade pela
cura e recuperao de qualquer indivduo
doente, independentemente da sua posio
no sistema social, mas tambm a responsa-
bilidade equnime com relao aos meios e
recursos para preveno das doenas e para
a proteo e promoo da sade no seu sen-
tido mais amplo. A epidemiologia pode e
deve dar importantes contribuies nos es-
foros de conferir sentido a este princpio
constitucional. Esta uma da tarefa das mais
urgentes e para a qual com certeza cada um
de ns pode dar contribuies.
prprio das utopias propor a extino
pura e simples de desigualdades sociais. Po-
rm, no mundo real, fazem-se necessrias
transformaes e intervenes complexas
em esferas que, em geral, encontram-se fora
da capacidade de interveno dos epidemio-
logistas ou de outros profissionais da sade
coletiva. Neste contexto, cabe epidemio-
logia, atravs do seu patrimnio conceitual
e metodolgico, desnudar as desigualdades
em sade, transformando o conhecimento
produzido em fundamentos para estratgi-
as que possam contribuir para a sua redu-
o. Em decorrncia do seu compromisso
com mudanas efetivas nos nveis de sade
da populao, cabe epidemiologia a tarefa
no menos importante de, sob forma con-
vincente, informar os diversos agentes soci-
ais sobre as implicaes morais e ticas con-
seqentes manuteno de tais desigualda-
des.
Recente proposta do CENEPI de desen-
volver um projeto de monitoramento das
desigualdades em sade no pas constitui
passo importante e que nos ajudar a co-
nhecer suas tendncias a longo prazo, e as-
sim ir ampliando a compreenso dos meca-
nismos que, em nosso contexto, conectam
as desigualdades sociais com as desigualda-
des em sade22.
Concluses
Da mesma forma que as causas das do-
enas e agravos sade tm suas razes na epidemiolgicos, e o desenvolvimento de in-
sociedade, as aes que buscam efetivamente
melhorar os padres de sade da populao
e, assim, reduzir a ocorrncia das doenas,
devem ultrapassar os limites tipicamente
definidos pelo setor e passam a exigir aes
coordenadas, articulando as diferentes es-
feras e nveis do governo e da sociedade. O
desenvolvimento de novos modelos de aten-
o sade tem, para o SUS, em todos os
seus nveis, entre outras implicaes, buscar
maneiras de pr em prtica o direito consti-
tucional eqidade, no s em relao ao dies de sade e seus determinantes. Com
acesso ao cuidado, mas tambm s exposi-
es e aos riscos, ou seja s chances de ficar
doente.
Experincias vm sendo desenvolvidas
na busca da integrao inter-setorial de
aes, s quais apenas faremos referncia.
Podemos citar a experincia das denomina-
das Cidades Saudveis. Tal modelo vem sen-
do utilizado em diferentes continentes e con-
siste em um complexo integrado de aes
visando melhorar as condies de vida e sa-
de das populaes urbanas23. As concepes
contidas no movimento de Promoo da
Sade incluem a perspectiva integradora de
enfrentamento dos problemas de sade.
Entre ns, o desenvolvimento do conceito
de Vigilncia da Sade prope aes amplas
de monitoramento dos problemas de sade
e dos riscos ambientais em busca de uma
perspectiva articulada das aes de sade24.
O Programa de Sade da Famlia, ainda que
com concepes mais limitadas que as an-
teriores, pelo simples fato de estar sendo efe-
tivamente implementado em todo o pas
pode se constituir em importante elo de uma
cadeia reorganizadora do sistema de sa-
de25. A recente elaborao de uma agenda
nacional de sade, ao definir prioridades e
definir conjuntos organizados de aes,
alvissareira, a despeito de uma certa timi-
dez, limitando-se a aes setoriais para pro-
blemas que exigem intervenes mais
abrangentes e inter-setoriais, previstas inclu-
sive no aparato legal do SUS.
Medidas na atual gesto do CENEPI, como
transferncias fundo-a-fundo para aes de
epidemiologia no SUS mediante critrios
dicadores claros de acompanhamento e ava-
liao destas atividades so tambm avanos
importantes que devem ser destacados.
Podemos verificar que, no esforo de
viabilizao de novas alternativas de mode-
los assistenciais compatveis com os princpi-
os estabelecidos pelo SUS e com as necessi-
dades da sociedade brasileira, faz-se neces-
srio, de imediato e em todos os nveis, am-
pliar a capacidade de monitoramento, anli-
se, avaliao e investigao no tocante s con-
recursos do VIGISUS, temos visto a abertura
Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Rev. Bras. Epidemiol.
Barreto, M.L.
15 Vol. 5, supl. 1, 2002
 de uma srie de editais para pesquisa cientfi-
ca e a organizao de Centros Colaboradores
do CENEPI em reas estratgicas e inovado-
ras. A ABRASCO tem estado frente da luta
em prol da criao de uma Agncia Nacional
de Pesquisa em Sade.
Todos estes so passos importantes para
que ampliemos a capacidade de visualizar e
entender os problemas que nos afligem no
presente, e devemos avaliar os fatores respon-
sveis pelos nossos fracassos e pelos nossos
sucessos para assim podermos projetar com
mais solidez o nosso futuro. No entanto, fun-
damental a difuso destas concepes e prin-
cpios por todo o tecido social, de tal forma
que os novos modelos de ateno sade no
sejam definidos ou aceitos como solues pro-
fissionais ou tecnocrticas, mas sim como par-
tes articuladas do conjunto de polticas sociais
e econmicas, com o objetivo maior de de-
senvolver uma sociedade economicamente
slida, porm social e ambientalmente justa,
democrtica e regionalmente equilibrada.
Dada estas condies, redues significativas
na ocorrncia de uma srie de patologias in-
fecciosas e crnicas certamente sero obser-
vadas, e esta etapa inicial para a construo
da utopia de uma sociedade com sade.
Por fim, no poderia concluir sem dizer
que, apesar do racionalismo que me carac-
teriza, ao escrever estas linhas esteve sem-
pre se movendo em meus pensamentos a
idia persistente de que este rico processo
de que falei tem como construtores, no se-
res abstratos, mas seres concretos, homens
e mulheres de fibra e coragem, companhei-
ros fraternos que vm dedicando suas ener-
gias e suas inteligncias para a construo,
no Brasil, de uma epidemiologia digna e com-
prometida. Alm dos dados frios que esto
em seus questionrios, computadores, ta-
belas e grficos, em seus coraes e mentes
h sentimentos nobres e sinceros de huma-
nismo, compaixo, paixo e clarividncia que
nos fazem, neste agir epidemiolgico, rea-
firmar o projeto histrico de contribuir para
a construo de um sistema de sade mais
justo, efetivo e equnime e, portanto, em prol
de um mundo mais saudvel.
Agradecimentos
O autor agradece os comentrios crti-
cos e as revises sugeridas por Naomar
Almeida, Denise Coutinho e Estela Aquino
nas primeiras verses do texto.

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