Bol Of sanr Polarn 96(4), 1984
ANALISIS DE RIESGO. ALCANCE
EL ADMINISTRADOR DE SALUD
Renate Plaut
Introduccin
Los riesgos de los grupos humanos de
enfermar y morir,as como las causas e in-
terdependencias de los fenmenos de la sa-
lud, han sido estudiados utilizando diver-
sas tcnicas de anlisii epidemiolgico.
Una de ellas, conocida bajo el nombre de
anlisis de riesgo, se desarroll especial-
mente en el estudio de los factores que
condicionan la ocurrencia y evolucin de
las enfermedades crnicas. El reconoci-
miento de que casi todos los procesos de sa-
lud y enfermedad de una poblacin obede-
cen a causas mltiples y de que estas deri-
van tanto de las condiciones culturales, so-
ciales y econmicas como de las
caractersticas fsicas y biolgicas de los in-
dividuos y su ambiente ha llevado a exten-
der el uso del anlisis de riesgo al estudio
de todo tipo de problemas, crnicos y agu-
dos, incluyendo los accidentes y las enfer-
medades infecciosas (I-3). La metodologa
de riesgo es de gran utilidad en este con-
texto, pero por las caractersticas mismas
de su diseo, se presta mejor para detectar
las interrelaciones entre causas y efectos
especficos que entre las tramas de causas y
Organizacin Panamericana de la Salud.
miologa, Washington. D.C., EUA.
Y LIMITACIONES PARA
Se presenta la tcnica epidemiolgica del anlisis de riesgo,
se ilustran los conceptos de riesgo, factor de riesgo, riesgo re.
lativo y riesgo atribuible, y se discute su utilidad fiara el ad.
ministrador de salud.
efectos, y no ha sido satisfactoria para di-
lucidar la naturaleza y tipo de estas in-
terrelaciones (4).
La terminologa relacionada con el con-
cepto de riesgo cada vez se usa ms en con-
textos que en apariencia trascienden el
mbito de la epidemiologa y, en particu-
lar, en los documentos relacionados con el
proceso de alcanzar salud para todos en el
ao 2000 (5, 6). Esto crea la impresin de
que dicho concepto sera novedoso y que
implicara tcnicas de anlisis an no dk-
ponibles en el arsenal metodolgico de la
epidemiologa. Ello pudiera deberse en
parte a que en el pasado la epidemiologa
se ha preocupado casi exclusivamente del
estudio de las enfermedades y sus detenni-
nantes; su uso en los procesos de planifica-
cin, administracin y evaluacin de 10~
servicios del sector salud solo ha sido re-
ciente y espordico (7).
Conceptos
Riesgo
En su acepcin ms usual riesgo ti-$?
contingencia o proximidad de un d+$
En epidemiologa y salud pblica, rie%%&
Unidad de Epide,
se define en un sentido terico y estadisti?$
296
Plaut ANALISIS DE RIESGO
como la probabilidad de que ocurra un
fenmeno indeseado o dao. El dao
puede ser la aparicin o existencia de un
proceso patolgico o de complicaciones de
w proceso. Por tanto, el riesgo es la pro-
babilidad de que ese proceso o su compli-
cacin ocurra o exista. Esta probabilidad
no est formulada tericamente pero, en
Ia prctica, se la estima a travs de tasas de
incidencia y prevalencia si el dao es una
enfermedad, sndrome o complicacin,
en trminos de tasas de mortalidad si el da-
fio es la muerte. Estos conceptos no son
nuevos en salud pblica sino que forman
parte del conjunto de medidas tradicional-
mente recomendadas para estimar la mag-
nitud de los problemas de salud. Por
ejemplo: una tasa de mortalidad por en-
fermedades cardiovasculares de 81 defun-
ciones por 100 000 habitantes de una
poblacin significa que un individuo de
esa poblacin tiene un riesgo de 0,000 81
(81 en 100 000) de que le ocurra el dao
de morir por enfermedades cardiovascula-
res. Este riesgo vale para la poblacin total
y por eso en trminos estadsticos se le con-
sidera como riesgo o probabilidad incon-
dicional para esa poblacin.
Factor de riesgo k logicoestadstico de los factores etiolgicos
En epidemiologa factor de riesgo de
un dao es todo factor, caracterstica o cir-
cunstancia que va acompaado de un au-
mento de la probabilidad o riesgo de que
* dao ocurra, sin prejuzgar si el factor
en cuestin es o no es una de las causas del
dao, aun cuando -como ocurre por lo
general-su identificacin haya sido moti-
vada por una sospecha de causalidad. Esto
implica que una caracterstica es un factor
de riesgo cuando existe una asociacin es-
tadstica, que puede ser o no ser causal,
entre la presencia de esa caracterstica y la
Ocurrencia del dao: la existencia de la
asociacin es condicin necesaria y sufi-
ciente para que la caracteristica sea consi-
297
derada un factor de riesgo pero, aunque
necesaria, no es suficiente para demostrar
causalidad (8). Por ejemplo, decir que la
caracterstica sexo masculino es un fac-
tor de riesgo para morir por enfermedades
cardiovasculares significa que el riesgo de
los hombres de morir por esa causa es ma-
yor que el de las mujeres, lo que no implica
que el sexo sea la causa de esta diferencia.
La metodologa del anliiis de riesgo fue
y perfeccionada en la investigacin epide-
miolgica de las enfermedades crnicas no
transmisibles. La etiologa y la evolucin de
esas enfermedades generalmente obedecen
a causas mltiples, ninguna de las cuales es
necesaria 0 suficiente en s misma, lo que
dificulta su investigacin. En ese contexto el
concepto de factor de riesgo es de gran utili-
dad porque marca una etapa intermedia en
el estudio de lacausalidad. Cuando un fac-
tor o caracterstica es sospechoso de ser
causal de una enfermedad dada, se investi-
ga pemero si existe 0 no una asociacin es-
tadstica entre esa caracterstica y la enfer-
medad. Una vez comprobada la existencia
de dicha -asociacin la caracterstica pasa a
llamarse factor de riesgo, aun cuando la
naturaleza misma de la asociacin no est
esclarecida.
De esta manera, en el estudio epidemio-
de una enfermedad, y dependiendo del ni-
vel de conocimiento existente, podran re-
conocerse dos etapas conceptuales, aun-
que generalmente no diferenciables en la
prctica:
1) la identificacin de los principales
factores de riesgo de un dao, a travs de
estudios que verifiquen la asociacin entre
ese dao y los factores considerados sos-
pechosos de ser causales, y
2) la determinacin de cules de esos
factores de riesgo son en realidad factores
etiolgicos o causales. Esta determinacin
se realiza sobre la base de criterios tales co-
mo la reduccin del riesgo de dao cuando
una intervencin reduce la exposicin al
298 BOLETIN DE LA OFICINA
factor en estudio; la validez del estudio y la
coherencia entre los resultados de estudios
diversos; el grado o fuerza de la asociacin
existente; la secuencia en el tiempo de la
exposicin al factor y la aparicin del da-
o; la existencia de una relacin de tipo
dosis-respuesta, y la coherencia de los
nuevos resultados con el conocimiento
existente (2, 8-10).
Un dao determinado puede ser factor
de riesgo para otro dao. Por ejemplo, la
hipertensin arterial o la diabetes mellitus
son daos en s mismos y a la vez constitu-
yen factores de riesgo para algunas enfer-
medades cardiovasculares. Este ejemplo
ilustra la necesidad de un lenguaje preciso
para reducir el peligro de confusiones.
La determinacin de si una caracterstica
es un factor de riesgo de un dao, es decir,
la verificacin de la existencia de asociacin
entre esa caracterstica-el presumo factor
de riesgo-y la ocurrencia del dao se.basa
en la comparacin de la magnitud del ries-
go del dao para los individuos que tienen
la caracterstica con la magnitud del riesgo
de ese mismo dao para los individuos que
no la tienen. Si los riesgos o probabilidades
as calculados fueran diferentes, se dira
que la caracterstica en cuestin est aso-
ciada al dao; en cambio, si ambos riesgos
fuesen iguales, se dira que no hay eviden-
cia de asociacin. En trminos estadsticos,
la comparacin se hara entre las probabi-
lidades de dao condicionales de tener o
no tener la caracterstica. Por ejemplo, en
el riesgo de morir por enfermedad cardio-
vascular, la existencia de asociacin entre
ese riesgo y la variable sexo se determinara
comparando el riesgo de morir por esa
causa de los hombres con el de las mujeres.
Se define p = riesgo de morir por enferme-
dad cardiovascular en la poblacin general
de un pas (p. ej. = 81 en 1.00 000); p,
= riesgo de morir por enfermedad car-
diovascular de los hombres de ese pas, y
pz = riesgo de morir por enfermedad car-
diovascular de las mujeres de ese pas. Si pr
y p2 fueran iguales, se dira que no hay
SANITARIA PANAMERICANA A brill984
prueba de asociacin entre el sexo de un
individuo y su riesgo de morir por enfer-
medad cardiovascular, es decir, en ese ca-
so, ser de uno u otro sexo no sera un factor
de riesgo con respecto a morir por enfer-
medad cardiovascular. En cambio, si pr y
pz fueran diferentes, y si p1 fuera mayor
que p2, se aceptara que pertenecer al sexo
masculino es un factor de riesgo con res-
pecto a mortalidad por enfermedad car-
diovascular o, en trminos ms generales,
que el riesgo de morir por enfermedad car-
diovascular est asociado con la variable
sexo masculino. Habitualmente, para es-
tudiar la asociacin entre un dao y un
factor sospechoso nuevo, las compara-
ciones se harn en grupos equiparados se-
gn los factores ya conocidos, como por i
ejemplo edad, hbito de fumar, u otros
que parezcan relevantes.
Medidas de asociacin: riesgo relativo y
riesgo atnbuible
La necesidad de determinar si existe o no
una asociacin y de cuantificar el grado de
asociacin existente dio origen a una serie
de medidas de asociacin, todas ellas basa-
das en la comparacin del riesgo de dao
de los que tienen el factor sospechoso con 14
riesgo de los que no lo tienen. Es importan-
te reconocer, sin embargo, que ningn n-
mero nico, resultante de la combinacin
de dos tasas, contiene toda la informacia
proporcionada por las tasas por separa&.
El hecho de conocer solo la diferencia o b
razn, o alguna otra combinacin nica, ny
permite reconstruir las tasas individuala
con que esa combinacin fue cal&&
(10). Las dos medidas de asociacin mb
usadas son el riesgo relativo y el ne@
atribuible. La preferencia por una u ~0
de estas medidas depender de c
puedan aportar al esclarecimiento del
meno bajo estudio y, con frecuencia,
indicado recurrir a ambas.
El riesgo relativo es la razn de 1
plaut ANALISIS DE RIESGO
-
sas,p,/pZ, llamado as porque mide el ries-
go de dao de los expuestos al factor en
relacin con el riesgo de los no expuestos.
a riesgo relativo se utiliza ampliamente
Fa describir y analizar la asociacin
-causal o no-entre un factor y un dao.
AdemS esta razn es de gran ayuda cuan-
&, no existe prueba suficiente para decidir
sj la asociacin es causal 0 si el factor y el
dao obedecen a una causa comn no
identificada an. En ese caso, y cuando la
exposicin a un mismo factor eleva el ries-
go relativo de varios danos, la causalidad
del dao con el riesgo relativo mayor es
ms difkil de explicar por un factor an
no detectado y que, a su vez, sera la causa
del primer factor debido a la magnitud
que debetia tener la prevalencia del factor
desconocido (10).
El riesgo atribuible es la diferencia
entre las tasas, p1/p2. El riesgo atribuible
carece de significado para analizar aso-
ciaciones no causales, pero es de gran utili-
dad cuando existe una fuerte presuncin
de que el factor estudiado es realmente un
factor etiolgico o causal. En ese caso, la
diferencia entre las tasas de incidencia (o
mortalidad) representa la proporcin de
csos nuevos (o defunciones) que pueden
ser atribuidos al factor causal, y permite
c&ular el nmero o exceso de casos que
podran ser evitados a travc+s de la elimina-
&n o control de esa causa (2, 8-10).
kance y aplicaciones
del anhlisis de riesgo
El epidemilogo y el administrador de
salud utilizan la magnitud de las tasas de
cidencia y prevalencia y en especial la de
1as de mortalidad como uno de los criterios
Para caracterizar la importancia de los dis-
tintos daos de salud de la poblacin. De
manera habitual, el anlisis de esos proble-
rrra incluye la identificacin de ciertos
Q%rupos poblacionales expuestos a ries-
gos ms elevados de enfermar o morir de
299
acuerdo con caractersticas tales como el
sexo y la edad, es decir, de acuerdo con
ciertos factores de riesgo.
Durante varios decenios y bajo la in-
fluencia de avances del conocimiento m-
dico tales como el perfeccionamiento de la
teora microbiana, la epidemiologa se cir-
cunscribi casi con exclusividad al enfoque
biolgico en el estudio del individuo y su
ambiente. Hoy el concepto de factores de
riesgo ha vuelto a ampliarse con la inclu-
sin de los aspectos econmicos, sociales y
culturales, y las caractersticas de los servi-
cios de salud, accesibles o no a los indivi-
duos, y que de alguna forma condicionan
sus riesgos de enfermedad, incapacidad y
muerte, as como sus posibilidades de recu-
peracin. En algunos casos se conoce el pa-
pel que los factores desempean en la tra-
ma de la causalidad; en muchos otros la
ndole de la asociacin contina siendo
parcial o totalmente desconocida.
La investigacin epidemiolgica se
centra en especial en el estudio de aquellos
factores que, al menos en potencia, pu-
dieran considerarse como causales, deter-
minantes o condicionantes de los fenme-
nos de salud y enfermedad. Sin embargo,
todos los factores de riesgo, incluso los re-
conocidamente no vinculados a la trama
causal, tienen utilidad para el administra-
dor de saIud por cuanto pueden usarse co-
mo elementos capaces de predecir daos, a
condicin de que su relacin con esos daos
sea estrecha. Con esa restriccin, cualquier
factor, causal o no, puede servir para la
identificacin de grupos o de individuos a
quienes se debe estudiar o vigilar de manera
ms estrecha. El propsito de esa vigilancia
es lograr un diagnstico y tratamiento pre-
coz, apto para contribuir a reducir la dura-
cin, complicaciones o letalidad de la en-
fermedad, para estimar el nmero espera-
do de enfermos y. en consecuencia, para es-
timar la magnitud de la necesidad y asignar
los recursos para su satisfaccin. Si adems
existiese una fuerte presuncin de que un
determinado factor de riesgo es en realidad
300 BOLETIN
un factor causal, las intervenciones tendien-
tes a reducir la exposicin a dicho factor
resultaran en la prevencin, al menos par-
cial, del dao.?
Por lo tanto, adems de su indiscutible
utilidad en la investigacin epidemiolgica
de la causalidad, el anlisis de riesgo
puede ayudar al administrador de salud a
identificar los problemas mas graves o pre-
valentes y los grupos de poblacin ms ex-
puestos a diversos conjuntos de problemas.
Por otra parte, el anlisis de riesgo
puede ofrecer elementos de juicio decisivos
en la evaluacin y seleccin de las
tecnologas de intervencin apropiadas pa-
ra prevenir y reparar los daos.3 El impac-
to que una tecnologa pueda tener para re-
ducir la magnitud de un dao.depender
en parte de su eficacia intrnseca y en parte
de la eficiencia de su aplicacin. El impac-
to sobre el perfil de salud depender tam-
bin de la frecuencia relativa del dao.
Adems, el impacto y la eficiencia de las
tecnologas preventivas estn condiciona-
dos por la estrechez de la asociacin entre
el factor causal y el dao, por la prevalen-
cia del factor y por la asociacin causal
que el factor pueda tener con otros,daos.
La naturaleza de las tecnologas preventivas
necesarias para modificar la exposicin a
los principales factores causales permitir
decidir si ellas dependen fundamentalmen-
te del sector salud, o si requiren de la in-
tervencin o participacin de otros sectores.
En conjunto, todos estos criterios pro-
porcionaran al administrador las bases
tcnicas para decidir sobre la conveniencia
de una estrategia preventiva, curativa o
combinada, y sealaran las necesidades
de coordinacin y negociacin intersecto-
rial, para orientar la asignacin y aumen-
ZPrev encin se usa aqu en el sentido ms amplio:
tratamiento de la hipertensin anerial previenen
dades cardiovasculares: la rehidratacin
por diarrea. etc.
3 Para ser apropiada. una tecnologa no w>lo necesita ser eficaz si-
no que debe satisfacer las requisitos de eficiencia
cada pas: debe ser tcnica y econmicamenre
culturalmente viable.
DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Abril 1984
tar la eficiencia del total de los recursos de
la sociedad. Indicaran, adems, los tipos
de investigacin necesarios para informar
mejor las decisiones con respecto a inter.
venciones futuras (cuadro 1).
El alcance potencial que este anlisis o
enfoque de riesgo tiene para el administra.
dor de salud depender esencialmente de
la capacidad de discriminacin y predic.
cin de los factores, usados en forma aisla.
da o en conjunto. A su vez, la capacidad
de discriminacin para diferenciar entre
grupos de individuos con alto o bajo riesgo
de una enfermedad o complicacin, y la
capacidad de predecir o estimar el nmero
de individuos con ese riesgo, dependern 1
en lo fundamental de la prevalencia de la (
enfermedad y de SU grado de asociacin
con el factor, es decir, de las mismas con-
diciones que determinan la sensibilidad,
especificidad y el valor predictivo de una
prueba diagnstica.
limitaciones
A pesar de la utilidad potencial del an-
lisis de riesgo para el administrador de sa
lud, es necesario reconocer que esta tcni-
ca tiene ciertas limitaciones.
Algunas de ellas son de ndole metodo-
lgica. El anlisis de riesgo permite identi-
ficar y en algunos casos cuantificar las aso-
ciaciones existentes entre uno 0 varios fac-
tores de riesgo y una enfermedad dada.
Adems, esta tcnica ayuda a jerarquizar
la importancia de los diversos factores y
permite establecer si su efecto combinada
es de tipo aditivo. Sin embargo, la tcnica
no es adecuada para determinar la natura-
leza intrkrseca de las relaciones existente
entre los factores mismos, ni entre estosP
el control y la enfermedad. Por otra parte, el anlisis
algunas enferme- de riesgo es tanto ms potente cuanto ma
oral previene la mortalidad
especficamente definidos estn el dae I
cada uno de los factores en estudio. No 6
social propios de til para investigar si la pobreza es un fae
factible y poltica y
tor de riesgo para las enfermedades en gC
 Piad ANALISIS DE RIESGO 301

CUADRO l-Tipos de accin y de investigacin sobre la base del anlisis de factores de riesgo.

Tipo de factores Tipo de acciones Tipo de investigaciones

Estimacin de morbilidad y mortalidad Validez de las estimaciones

esperadas
Diseo de estrategias de tratamiento y Impacto de las estrategias
Todos los factores rehabiliracin (accin sobre daos):
con buena capacidad l Identificacin de problemas y grupos Validez de la identificacin
predictiva, causak~ humanos prioritarios
l Vigilancia diagnstica de grupos ms Eficiencia de la vigilancia
expuestos
l Combinacin de recursos y actividades Evaluacin de las
curativas tecnoIogas

Diseo de estrategias de prevencin (accin Impacto de las estrategias

sobre causas) combinadas o no con
estrategias de tratamiento:
l Identificacin de problemas y grupos Validez de la identificacin
Modificables
humanos prioritarios
por el sector salud=
l Combinacin de recursos y actividades Evaluacin de las
preventivas (y curativas) tecnologas
Tipo de acciones sugeridas para todos los
factores
Coordinacin intersectorial:
Modificables l Negociacin con los sectores respectivos
por otros sectores l Diseo de estrategias de prevencin Impacto de las estrategias
conjuntas y evaluacin de las
Tipo de acciones sugeridas para todos IOS tecnologas
factores
No modificables Tipo de acciones sugeridas para todos los Desarrollo y evaluacin de
factores tecnologIas

Decisin acerca de causalidad e inclusin en Causalidad

una de las categoras anteriores

Se considera que un factor es modificable si se dispone de tecnologas apropiadas para re&& la prevaleocia del factor o la exposi-

neral, sino algunas caractersticas de la Otra limitacin del enfoque de riesgo

pobreza en relacin con un cuadro patol-
gico especfico. Por ejemplo, si la desnutri-
C%n y el hacinamiento aumentan el riesgo
de tuberculosis pulmonar o si la falta de
a@tapotable y la preparacin inadecuada
de los alimentos aumentan el riesgo de las
diarreas infantiles. La metodologa actual
PUa el anlisis de riesgo no es satisfactoria
par-a la determinacin de los factores que
QWican mayor riesgo de conjuntos de da-
/ 60s ni de las relaciones entre diversos con-
htos de daos y factores pero, y a pesar
i de ello, puede contribuir al abordaje lgi-
/ co de los conjuntos de problemas que afec-
11 tan a los diversos grupos de una poblacin.
I il
deriva de la naturaleza misma del sujeto.
La mayora de los problemas de salud obe-
decen a ms de una causa, ninguna de las
cuales es necesaria ni suficiente, de lo que
resulta que muchas de las asociaciones
entre un solo factor y el dao tienen baja
sensibilidad (alta proporcin de personas
sin exposicin previa al factor entre los en-
fermos, es decir, de falsos negativos) y baja
especificidad (alta proporcin de expues-
tos al factor entre las personas que nunca
enfermaron, es decir, de falsos positivos).
La baja sensibilidad conduce a un escaso
impacto sobre el dao de las medidas que
se adopten para reducir la exposicin al
302 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
factor, y la baja especificidad conduce a su
escasa eficiencia. Hay que notar que el im-
pacto en el perfil de salud y la eficiencia de
las intervenciones sobre el factor pueden
resukar bajos aun cuando la sensibilidad y
especificidad son altas, como consecuencia
de una baja incidencia o prevalencia del
dao. Este problema en general va acom-
paado de un bajo valor predictivo del fac-
tor (baja proporcin de enfermos entre las
personas expuestas al factor 0 alta propor-
cin de enfermos entre las personas no ex-
puestas a l, o ambas cosas).
La reducida sensibilidad y especificidad
de las asociaciones tambin limitan la utili-
zacin de los factores de riesgo en los pro-
gramas de aten:in perinatal y matemoin-
fantil, para identificar grupos prioritarios
y para clasificar a los pacientes segn los
niveles de complejidad adecuados para su
atencin (ll, 12). En esos programas los
factores de riesgo se utilizan como pruebas
diagnsticas, y si bien es cierto que tanto la
sensibilidad como la especificidad pueden
ser mejoradas utilizando varios factores-o
criterios diagnsticos-en forma simult-
nea, esto no resuelve el problema de que
en muchos casos no se pueda determinar el
tipo ni estimar la magnitud de la relacin
existente entre los factores mismos. Por
ejemplo, la prediccin del riesgo de
complicaciones del parto de adolescentes
solteras que provienen de zonas urbanas
marginadas no mejora sensiblemente si
adems se incluyen factores relativos a su
nivel de ingreso, porque la correlacin de
este ltimo con el factor de marginalidad
urbana generalmente es estrecha. En otro
contexto, es sabido que el riesgo relativo de
cncer pulmonar de los trabajadores de as-
besto que fuman es muy superior a la suma
de los riesgos relativos de cncer pulmonar
calculados por separado para fumadores y
para trabajadores de asbesto. Ambos
ejemplos ilustran casos de factores cuyos
efectos no son aditivos.
Otro tipo de problema deriva del distin-
to grado de aceptacin de los diversos mo-
PANAMERICANA A bd1984
delos epidemiolgicos. Las pruebas de
causalidad pueden ser ms o menos con-
vincentes, dependiendo no solo de la soli-
dez de los datos en que se basan, sino tarn
bien del enfoque terico del analista e in-
trprete. Este enfoque determinar el tipo
de preguntas que se formule y de argo-
mentos que le resulten ms convincentes lo
que, a su vez, se reflejar en el tipo de in-
formacin y diseo y, en consecuencia, del
anlisis que prefiera.
Comentario
Todas estas consideraciones indican
que, si bien la metodologa de investiga-
cin epidemiolgica proporciona procedi-
mientos excelentes para estudiar la rela
cin entre distintos factores y su influencia !
sobre un dao en forma aislada y sirnult-
nea, el conocimiento existente suele ser in-
suficiente para traducirse a un simple ejer.
cicio de aritmtica. En algunos casos este
ejercicio se podr hacer legtimamente, 1,
pero la bondad de las decisiones que sobre
su base se adopten depender en buena
parte de la cautela que se tenga para in-
terpretar sus resultados y de las medidas
que se contemplen para minimizar las po-
sibles consecuencias adversas de dichas de
cisiones (13).
El anlisis de riesgo es solo una de las di-
versas tcnicas disponibles de la epidemia- .
logia, no es privativo de ninguna de las t
teoras actuales, ni excluye el uso de otras
tcnicas, criterios o enfoques. A pesar de 3
sus limitaciones y, en la medida que se las
tenga presente, ofrece un abordaje lgim
para guiar las decisiones del administrador.
El conocimiento del fenmeno de la s*
lud es limitado y en el proceso de alcanzar
salud para todos aparecern posibles sol-
ciones nuevas y problemas no anticipados.
Unas y otros debern analizarse con miras
a adaptar o reorientar el proceso. De all%
desprende la necesidad de establecer me
canismos de evaluacin eficientes y efic*
:<x
-:.
,
plaut ANALISIS DE RIESGO
ces que incorporen la investigacin como
una actividad y actitud sistemtica, para
mejorar el conocimiento de aquellos fen-
menos que no puedan ser explicados de
manera suficiente por el mero anlisis de
la informacin disponible. Esta investiga-
cin evaluativa 4 puede proporcionar k-
formacin acerca de la eficacia y eficiencia
de las tecnologas usadas para modificar
tur factor o conjunto de factores, y tam-
bin acerca de la causalidad de las rela-
ciones entre factor y dao, en la medida en
que la modificacin del factor condicione
o no una disminucin de la morbimortali-
dad que se deseaba prevenir. Sin embargo,
en muchas ocasiones la urgencia del proce-
so de decisin no admitir la espera de los
resultados de las investigaciones y, en esa
circunstancia, el consenso informado se-
guir siendo el mejor mecanismo para pro-
veer las bases racionales de las decisiones
requeridas.
En resumen, se postula que algunas de
las tcnicas epidemiolgicas disponibles
para analizar los riesgos de enfermar y mo-
rir sirven tanto al investigador preocupado
por desentraar la cadena causal de una
enfermedad como al administrador de sa-
lud. Este las utilizar en el anlisis de la in-
formacin disponible para disear la me-
jor estrategia de accin o evaluar sus resul-
tados y atinencia. En forma especfica, se
espera que el enfoque presentado contri-
buya a poner elementos tiles en manos
del administrador con el fin de (14):
. analizar los problemas de salud en
funcin de los diversos factores que inciden
sobre ellos:
l asignar prioridades a los diversos gru-
Pos humanos:
l disear estrategias para la solucin de
4 Desde el punto de vista O+&VI se entiende por invess-
%acin evaluativa aquella cuyos sujetos emanande la
ealuacin sistemtica de un proceso planificado. cuyos re-
sultados se apliquen en beneticio de dicho proceso y cuyas
actividades estn incorporadas dentro de las de la eva-
1uacin misma.
303
los conjuntos de problemas de dichos gru-
pos, y normalizar las combinaciones de re-
cursos y acciones que resulten ms eficaces
y eficientes;
l mejorar la capacidad de definir y jus-
tificar las demandas intersectoriales para
el diseo de estrategias conjuntas que per-
mitan actuar sobre los factores que esca-
pan al dominio del sector salud, y
l sealar prioridades de investigacin
para lograr el conocimiento que permita
mejorar el impacto, eficacia, eficiencia y
equidad de las acciones y de los servicios.
El anlisis y la investigacin se inscribi-
ran as como una actitud permanente en
el proceso de aprender por la accin, para
el perfeccionamiento gradual del conoci-
miento y de las decisiones.
Resumen
El anlisis de riesgo es una tcnica de
anlisis epidemiolgico que ha sido de es-
pecial aplicacin en la investigacin causal
de las enfermedades crnicas. Sin embar-
go, el reconocimiento de la multicausali-
dad de los fenmenos de salud permite ex-
tender la aplicacin de esta tcnica a todos
los procesos patolgicos.
Los conceptos bsicos que se manejan
en este enfoque son: riesgo, la probabili-
dad de la aparicin o existencia de un
proceso patolgico o de sus complica-
ciones; factor de riesgo, caracterstica o
circunstancia que va acompaada de un
aumento de la probabilidad o riesgo de
que ocurra un dao; riesgo relativo, la ra-
zn entre el riesgo de los expuestos y el de
los no expuestos a un factor, y riesgo atri-
buible, la diferencia entre el riesgo de los
expuestos y el de los no expuestos.
El anlisis de riesgo tiene algunas limita-
ciones de tipo metodolgico porque no es
adecuado para determinar la naturaleza
intrnseca de las relaciones entre los facto-
res ni entre estos y la enfermedad, y por-
304 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA A bd 1984

que no permite relacionar conjuntos de prevalentes y de los grupos de poblacin

factores con conjuntos de daos. Otras li-
mitaciones derivan de la naturaleza multi-
causal del sujeto y del grado de aceptacin
de los distintos modelos epidemiolgicos.
Con todo, para el administrador de salud
el anlisis de riesgo tiene aplicacin fecun-
da en la identificacin de los problemas
ms expuestos, y puede ofrecer elementos
de juicio en la evaluacin y seleccin de
estrategias y tecnologas de intervencin,
en la negociacin y coordinacin intersec.
torial y en la identificacin de prioridades
de investigacin. l

REFERENCIAS

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Risk analysis. Scope and limitations for the health administrator (Summary)

Risk analysis is an epidemiologic analysis The basic concepts used in this approach arC:
technique that has been applied particularly in risk, the probability of the appearance p
the epidemiology, incidence and evolution of existence of a pathological process or ItS
chro& diseases. Recognition of the multiple complications; risk factors, the characteristics d.
causality of health phenomena has, however, circumstances which are accompanied by fl.
extended the techniques application to all increase in the probability or risk that injuq d
pathological processes. occur; relative risk, the ratio between the risk {$;
Plaut ANALISIS DE RIESGO 305

those exposed to a given factor and the risk of limitations stem from the multicausal nature of
those unexposed to the same factor; and the subject and the degree to which
attributable risk, the difference between the risk epidemiologic models have been accepted.
of those exposed ant the risk of those unexposed. Nonetheless, risk analysis has fruitful
The principal limitations of risk analysis are applications for the health administrator in
related to the methodology, since it is unsuitable identifying prevailing problems and the most
for determining the intinsic nature of the exposed population groups. It can also provide
relationships both among the factors themselves criteria for evaluating and selecting strategies
and between the factors and the diiase and and technology for interventions, for
because it does not allow for the correlation of intersectoral negotiation and coordination and
sets of factor-s with sets of injuries. Other for identifying research priorities.

Anlise de risco. Alcance e limita@es para o administrador de sade (Resumo)

,
A anlise de risco, tcnica de anlise por um aumento da probabilidade de que se
epidemiolgica, tem sido particularmente manifeste urna leso.
aplicada tanto na epidemiologia quanto na As limitaces principais da tcnica
incidencia e evoluco das doencas crbnicas. relacionam-se com a metodologia que no est
Contudo, o reconhecimento da causalidade adequada para a determinaco do carter
mltiple dos ferromenos de sade ampliou a intrnseco que existe tanto dos fatores entre si
aplicaco da tcnica a doencas infecciosas e quanto dos fatores e doenca e depende do grau
agudas bem como a acidentes. at o qual se aceite a hiptese de causalidade.
A partir do ponto de vista tcnico e Outra lirnitaco origina-se da prpria natureza
estatstico, os conceitos bsicos usados para este do efeito que se produz por causas mltiples.
enfoque so os seguintes: risco-a probabilida- No obstante, a anlise de risco tem aplicaces
de de que surja um fenmeno indesejvel ou proveitosas na pesquisa epidemiolgica da
leso; leso-significa 0 aparecimento ou a causalidade para a determinaco de problemas
existencia de um processo patolgico ou de suas prevalecentes e para a identificaco de grupos
complicaces; os fatores de risco -as populacionais no expostos, ao mesmo tempo
caractersticas ou circunstncias acompanhadas que fomece critrios para a avaliaco e escolha
da tecnologia para a intervenco.

Analyse de risque. Porte et limitations pour Iadministrateur Tanitaire (Rsum)

Technique danalyse pidmiologique, accompagne de la probabilit accrue ou de

Ianalyse de risque a t notamment applique risque de trouble ou traumatisme; risque relatif,
Qns la recherche des causes des maladies la raison entre le risque des sujets exposs un
chroniques. Cependant, en raison mme de la facteur et le risque de sujets qui ny sont pas
multiplicit des canses qui sont lorigine des exposs; risque imputable, la diffrence entre le
Phnomenes de sant, lapplication de cette risque des sujets exposs un facteur et le risque
technique a t tendue tous les processus de sujets qui ny sont pas exposs.
Pathologiques. Ntant pas elle-mme propre permettre de
Les concepts de base pris en considration dterminer la nature intrinsque des relations
Qit les suivants: risque, Iapparition ou entre les facteurs, ni entre ceux-ci et la maladie,
1existence probables dun processus et ne permettant pas dtablir un rapport entre
Pathologique ou de ses complications; facteur des ensembles de facteurs et des ensembles de
de risque, caractristique ou circonstance troubles de sant, lanalyse de risque presente
306 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Abril 1984

des liiitations de caractere mthodologique. des groupes de population les plus exposs; eue
Dautres de ses limitations proviennent de la peut, en outre, offrir des lments
nature du sujet, elle-meme dtermine par de dapprciation dans Ivaluation et le cho& de
multiples causes et par la mesure dans laquelle stratgies et de technologies dintervention, dans
sont admis les divers modeles pidmiologiques. la ngociation et la coordination intersectorielle,
Toutefois, pour ladministrateur sanitaire ainsi que dans la dtermination de prior& de
lanalyse de risque est dapplication fconde recherche.
dans lidentifcation des problmes prvalents et

DE LA OPS
nacionales en el empleo
de la comunidad
Publicacin Cientfica 459

Los principales temas que se abordan en este libro se refieren a las ta-
reas y funciones del trabajador de salud de la comunidad, su seleccin,
reclutamiento, adiestramiento, remuneracin, posibilidades decarrera y
los servicios de apoyo con que habr de contar. Al discutir los aciertos y
fallas de los programas relacionados con los trabajadores de salud de la
comunidad se dan ejemplos para ilustrar la manera en que los pases
han enfocado los problemas con que se suele tropezar. Gran parte de la
informacin que se brinda se ha obtenido de las comunicaciones de ca-
sos estudiados en 13 pases, con el fin de que las experiencias logradas en
un lugar puedan ser tiles a otras personas.
Los interesados en adquirir esta publicacin deben dirigirse al Servi-
cio de Publicaciones y Documentacin de la OPS/OMS, Apartado pos-
tal 105-50, 11570 Mxico, D.F., o bien a Distribucin y Ventas, Organi-
zacin Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W.,
Washington, D.C. 20037, EUA.