PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Simpang Gadis Kelurahan Tugusari Kec. Sumberjaya Lambar. Telp. (0723) 465091

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor: 440/ /PKM-SBJ/3/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Suberjaya, Kec. Sumberjaya
Lampung Barat, Dengan ini memberikan izin pemekaian kendaraan Dinas milik Negara
kepada:

NAMA : ASNAWATI
NIP : 19770621 200604 2020
PANGKAT/GOL : II/c
JABATAN : BIDAN DESA

Untuk mempergunakan 1 (satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dengan data
kendaraan Sebagai berikut:

MERK : YAMAHA VEGA R

NOMOR POLISI : BE 5823 MZ
NOMOR RANGKA : MH33SO0027K233431
NOMOR MESIN : 3 SO-233458
TAHUN PEMBUATAN : 2007
WARNA :

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan Dinas tersebut diatas sebagai

berikut:

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke kantor untuk dipergunakan

kepentingan Dinas.
2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya

menjadi tanggung jawab Pemegang Surat izin pemakaian kendaraan Dinas (kecuali

kendaraan yang disediakan anggaran pemeliharaan).

3. Biaya pengurusan surat/perpanjangan STNK dll, sepenuhnya menjadi tanggung

jawab pemegang izin pemakaian kendaraan Dinas.

4. Apabila terjadi Kehilangan/Kerusakan terhadap kendaraan diluar Tugas Kegiatan

Dinas maka pemakai diwajibkan mengganti/memperbaiki kendaraan tersebut dengan

ketentuan, Apabila Hilang harus diganti dengan Kendaraan sejenis dan tahun

pembuatan yang sama.

5. Pemakai kendaraan Dinas yang telah diberikan Surat izin tidak dibenarkan melakukan

pemindahan, Pengalihan kepada Pegawai lain tanpa persetujuan Kepala Puskesmas

Sumberjaya Kec. Sumberjaya LB.

 6. Apabila kendaraan Dinas diperlukan untuk kepentingan Dinas, Pemegang izin

pemakaian kendaraan Dinas agar memijamkan kendaraannya, Dengan dasar surat

perintah kepentingan Dinas dari Kepala Puskesmas Sumberjaya Kec. Sumberjaya LB.
7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada yang melekat dengan tugas serta

jabatannya pada Puskesmas Sumberjaya, apabila pemegang izin tidak lagi

menduduki Jabatannya sebagai mana tersebut diatas, Kendaraan tersebut

dikembalikan kepada Kepala Puskesmas sumberjaya Kec. Sumberjaya LB.

8. Setiap pengalihan/Pemindahan atau Penggantian pemakaian kendaraan Dinas

diserahkan secara Resmi kepada Kepala Puskesmas untuk diatur kembali pemakaian

sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan Dinas ini belum habis,

Kendaraan tersebut diperlukan untuk kepentingan Dinas untuk dipindah tangankan

pemakaian kepada pihak lain, Kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala

Puskesmas Sumberjaya Kec. Sumberjaya LB tanpa syarat dan tanpa adanya ganti

rugi terhadap seluruh biaya yang telah dikeluarkan selama kendaraan Dinas tersebut

dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak

tanggal dukeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala

Puskesmas Sumberjaya Kec. Sumberjaya LB.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung

jawab.

DIKELUARKAN :
SUMBERJAYA
PADA TANGGAL : 19-03-2015

SETUJU UNTUK MELAKSANAKAN KEPALA PUSKESMAS

SUMBERJAYA
KETENTUAN TERSEBUT DIATAS KEC. SUMBERJAYA LAMPUNF
BARAT

ASNAWATI SARWO EDI WAHONO

NIP: 19770621 200604 2020 NIP: 19651218 1989022
1002