INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Langsa,04 juni 2016

Lampiran :-
Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal : 04 juni 2016
No.Pol : B / 16 / VI /2016
Perihal : Permintaan Visum Et Repertum
Penyidik : Reza Fahlevi
Pangkat : AIPDA
NRP : 78070058
Instansi : Resor Langsa Sektor Langsa
Penjelasan : Korban Penganiayaan

Pemeriksa
Nama : dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F
NIP : 09750622 2006 04 2 008
Instalasi : Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Tanggal : 04 Juni 2016
Jam : 10.00 WIB
Korban : Datang sendiri
Pemeriksaan : Korban Penganiayaan

Korban
Nama : IR. Ilyas Fatham, SPD
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Jln. Iskandar Sani Gp.Meutia kec.Langsa Kota
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
No cm : 593361

ANAMNESA
Korban datang ke IGD RSUD Kota Langsa pada tanggal 4 juni 2016 untuk dilakukan
visum akibat penganiayaan yang terjadi pada pukul 08.00 WIB . Penganiayaan ini dilakukan
oleh penjual daging di pasar daging Gp. Blang Seunibong Jl. Kereta Api Kecamatan Langsa
Kota. Pasien juga mengeluhkan pusing dan keluar darah hidung dan mulut.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Kesadaran penuh..................................................................||
2. Tekanan darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh (120/80 mmHg).......||
3. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit (80x/menit)...........................||
4. Pernafasan : Dua puluh kali per menit (20x/menit) .................................||
5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma enam derajat selsius (36,6oC)......... ||
B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala : Dijumpai luka gores di kepala belakang bagian kiri dengan
ukuran panjang satu koma lima sentimeter (1,5 cm) dan lebar nol koma dua
sentimeter (0,2 cm) jarak delapan sentimeter (8 cm) dari belakang telinga kiri dan
dua koma lima sentimeter (2,5 cm cm) dari garis tengah tubuh.....................||
2. Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..........................||
3. Mata :Dijumpai memar di kelopak mata kanan bawah dengan
ukuran panjang nol koma lima sentimeter (0,5 cm) lebar nol koma lima (0,5 cm)
jarak empat sentimeter (4 cm) dari garis tengah tubuh..................................||
4. Pipi : Dijumpai memar pada pipi kanan dengan ukuran panjang
dua sentimeter (2cm) dan lebar dua sentimeter (2cm) dengan jarak dua sentimeter
dari bawah mata kanan dan lima sentimeter (5cm) dari garis tengah tubuh....||
5. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................||
6. Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................||
7. Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ................................||
8. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................||
9. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................||
10. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................||
 11. Punggung
..................................................................................................
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................||
12. Pinggul
..................................................................................................
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................||
13. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan................................||
14. Anggota gerak bawah: Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan...............................||
15. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................||
16. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................||

FAKTA SESUDAH PERAWATAN

Terapi : -
Ringkasan Pemeriksaan:

Dijumpai luka gores pada kepala belakang bagian kiri

Dijumpai memar pada kelopak mata kanan bawah
Dijumpai memar pada pipi kanan

KESIMPULAN
Telah diperiksa seseorang laki-laki bernama IR Ilyas Fatham, SPD berusia lima
puluh tiga tahun (53 tahun). Pada pemeriksaan dijumpai luka gores pada kepala belakang
bagian kiri, memar pada kelopak mata kanan bawah dan pipi kanan akibat trauma tumpul.
Luka tersebut tidak menghalangi korban dalam melakukan aktifitas sehari-hari untuk
sementara waktu.

PENUTUP
 Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 04 Juni 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

Nip.09750622 2006 04 2 008