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2 - N Guia no prestador

Guilherme Rocha GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE


Fortaleza - CE 000001498072
CEP 60030141
DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT
Fone: (85)3533-8600
www.freelife.com.br Pg.: 1 de 1

1 - Registro ANS 3 - N Guia Principal 4 - Data da Autorizao 5 - Senha 6 - Data de validade da Senha 7 - Nmero da Guia Atribudo pela Operadora
351091 000001498072 28/01/2017 1498072 28/03/2017 000001498072
Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira 9 - Validade da carteira 10 - Nome completo 11 - Nmero do Carto Nacional de Sade 12 - Atendimento a RN
23741029601 - Titular 12/2020 KEITH ANNE BRITO REBOUCAS 700507304962550 N
Dados do Solicitante
13 - Cdigo na Operadora 14 - Nome do Contratado
656.926.753-15 CLARISSA DE ALENCAR DIOGENES ROLA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Nmero no Conselho 18 - UF 19 - Cdigo CBO S 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Profissional 10089 23 225135
CLARISSA DE ALENCAR DIOGENES ROLA 06
Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Carter 22 - Data da Solicitao 23 - Indicao Clnica
do atendimento |1| 27/01/2017 siringomas

24 - Tabela 25 - Cdigo do Procedimento 26 - Descrio 27 - Qtde. Solict. 28 - Qtde. Aut.


22 30101468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 1 1
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Dados do Contratado Executante
29 - Cdigo na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Cdigo CNES
656.926.753-15 CLARISSA DE ALENCAR DIOGENES ROLA 6652190
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicao de Acidente (acidente ou doena relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo do Encerramento do Atendimento
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Dados da Execuo / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Cdigo do Procedimento41 - Descrio 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red/Acrsc 46 - Valor unitrio (R$) 47 - Valor Total (R$)
27/01/2017 09:49 09:49 22 30101468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 1 |_|_|_|,|_| |_|_|_|,|_|_| |_|_|_|_|,|_|_
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Identificao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49 - Grau Part. 50 - Cdigo da Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 -Nmero do Conselho 54 - UF 55 - Cdigo CBO
01 00 656.926.753-15 CLARISSA DE ALENCAR DIOGENES ROLA 06 10089 23 225135
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56 - Data de Realizao de Procedimento em Srie 57 - Assinatura do Beneficirio ou Responsvel


1. ___/___/____ ________________________3. ___/___/____ ________________________ 5. ___/___/____ ________________________7. ___/___/____ ________________________ 9. ___/___/____ ________________________
2. ___/___/____ ________________________4. ___/___/____ ________________________ 6. ___/___/____ ________________________8. ___/___/____ ________________________ 10. ___/___/____ ________________________

58 - Observao / Justificativa
Protocolo: 35109120170127264144 Telefone Contratado: (85)3261-8494 / Emitido Por: GEORGE.OLIVEIRA / RUA CORONEL LINHARES,950 / (85)3261-8494
Contrato / Plano: 23741 - 461.1 - LIBERTY 60 E A+HOSPITALAR
Empresa / Titular: FORTAL EMPREENDIMENTOS LTDA

59 - Total do Procedimento (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
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66 - Assinatura do Responsvel pela Autorizao 67 - Assinatura do Beneficirio ou Responsvel 68 - Assinatura do Contratado

Impresso por: GEORGE.OLIVEIRA em: 30/01/2017 11:21:09 www.solus.inf.br :: TISS 3.0

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