ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA

GARCA MARTN, A.I.; DEL OLMO CAAS, P.; CARBALLO MORENO, N.; MEDINA VARELA, M.; GONZLEZ LLUVA, C.; MORALES DE LOS ROS LUNA, P.

Reeducacin del suelo plvico

RESUMEN

En este trabajo, los autores nos muestran su experiencia en la reeducacin del suelo plvico; para ello, primeramente se hace un recuer-
do anatmico de la zona, posteriormente se analizan las causas que provocan su debilitamiento, para posteriormente pasar a mostrar-
nos pormenorizadamente las distintas tcnicas existentes para la rehabilitacin de esta patologa.
Palabras clave: Suelo plvico, reeducacin.

SUMMARY
In this work the authors show their experience to us in the reeducactin of the pelvic floor, for it firstly is made an anatomical memory
of the zone, later analyze the causes that cause their weakening, later to happen to show the different existing techniques in detail to us
for the rehabilitation from this pathology
Key words: Pelvic floor, Reeducation.

INTRODUCCIN

1. ANATOMA DEL SUELO PLVICO

El suelo plvico (SP) es un sistema de msculos y liga-

mentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en
posicin correcta y en suspensin los rganos plvicos en
contra de la fuerza de la gravedad.
Los msculos que lo componen son ocho y se disponen
alrededor del dorsal del cltoris, la base de la vejiga urina-
ria, la apertura vaginal y el recto.
De su correcta conservacin anatmica depende un buen
desarrollo de su funcin como sostn y arco protector de
estas estructuras.
La base pelviana parece ms una hamaca que un piso La figura muestra los tres diagramas bajos del suelo plvico. Los ms-
cuya funcin muscular tiene participacin en los mecanis- culos ms superficiales se muestran en verde, los del diafragma uro-
mos esfinterianos uretral y anal, interviene en la progre- genital en amarillo y el pubococcgeo en rojo.
sin del feto durante el parto, tiene un importante papel en
la sexualidad y constituye el hiato de la porcin terminal
de los aparatos urogenital y digestivo. 2. CAUSAS QUE DEBILITAN EL SUELO PLVICO
El debilitamiento del suelo plvico provoca una o varias
de las siguientes disfunciones del suelo plvico: Embarazo: por el peso del tero.
incontinencia urinaria de esfuerzo; Parto: al pasar el feto a travs de la vagina.
prolapsos; Posparto: practicar precozmente ejercicios abdominales,
disfunciones sexuales. realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos.
El msculo pubococcgeo es el principal msculo del Deportes: en especial los de saltos y de impactos.
suelo de la pelvis. Tiene una conexin nerviosa que alcan- Menopausia: por los cambios hormonales que provocan
za el nervio plvico (del sistema parasimptico que con- prdidas de flexibilidad, atrofia e hipotona.
lleva la contraccin del detrusor), una ramificacin que Herencia: dos de cada diez mujeres tienen debilidad
conecta el tero y la vejiga de la mujer. En el caso del innata en los msculos del suelo plvico.
hombre conecta la vejiga y la prstata con la parte inferior Hbitos cotidianos: retener orina, vestir prendas muy
de la columna vertebral. Si el msculo pubococcgeo es ajustadas
fuerte, se convierte entonces en el mayor transmisor de Otras causas: obesidad, estreimiento, tos crnica,
energa. estrs.

NM. 94. ABRIL/MAYO/JUNIO 2005 ENFURO 19

ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA

En un corte lateral podemos

ver las estructuras anatmi-
cas que conforman la parte
baja del abdomen y los ms-
culos del suelo plvico repre-
sentados como una banda
blanca.

MATERIAL Y MTODOS Fases:

1. TCNICAS BSICAS PARA LA REEDUCACIN
PERINEAL
1. Cinesiterapia.
2. Biofeedback o biorretrocontrol.
3. Electroestimulacin.
4. Tcnicas de modificacin de conducta.
La decisin sobre qu tcnica utilizamos o a cul dedi-
camos ms tiempo debe basarse ms en el paciente (tipo de
incontinencia que presenta, estado del perin, predominio
de uno u otro tipo de fibras musculares, capacidad de
aprendizaje, motivacin, perseverancia en la realizacin
de ejercicios de mantenimiento) y debe seguir siempre una
pendiente ascendente, desde las medidas ms sencillas e
inocuas a las ms agresivas, pero consiguiendo siempre los
objetivos teraputicos preestablecidos.
1. CINESITERAPIA
(ejercicios musculares del suelo plvico)
Los ejercicios del suelo plvico constituyen una parte fun-
damental en los tratamientos de reeducacin vesicoesfin-
teriana. Fueron descritos inicialmente por J.W. Davis, aun-
que fue Arnold Kegel quien los detall en 1948, conocin-
dose desde entonces como ejercicios de Kegel.
Indicaciones:
problemas de incontinencia urinaria de esfuerzo;
problemas de incontinencia urinaria mixta y motora;
problemas de incontinencia tras una ciruga de prstata;
problemas de incontinencia fecal.
Objetivos. Varan segn la patologa con la que nos
encontramos:
En los trastornos de la esttica plvica (incontinencia de
esfuerzo, prolapso de rganos plvicos).
Reforzar el sistema de sostn.
Asegurar la proteccin instantnea durante el esfuer-
zo o situaciones de riesgo.
En los trastornos vesicoesfinterianos (incontinencia de
urgencia y fecal).
La inhibicin vesical mediante la contraccin peri-
neal voluntaria (activacin del reflejo inhibidor peri-
neo-detrusoriano).
La continencia activa durante el esfuerzo.
Restablecimiento instantneo del cuello vesical en el
eje de presin.
1. Fase de informacin. Es muy importante explicar al
paciente de la forma ms comprensible posible la fisiopa-
tologa de la incontinencia, los componentes anatmicos
bsicos y la funcin de la musculatura perineal. Es impres-
cindible crear un clima de confianza con el enfermo e
implicarlo de forma activa en el tratamiento.
2. Fase de identificacin. Es una parte fundamental y
difcil ya que muchos pacientes no saben localizar correc-
tamente su perin y ante la orden de contraccin activan
grupos musculares diferentes como los abdominales, los
muslos, los paravertebrales (grupos musculares parasitos).
Para aprender cules son, resulta de gran utilidad seguir
las siguientes instrucciones de forma ordenada:
Lubricarse un dedo con un poco de agua y colocarlo en
la vagina o ano.
Contraer los msculos abdominales y centrarse en las
sensaciones que se experimentan. Informar que eso NO
es lo que se debe sentir cuando se contraen los mscu-
los apropiados.
Con los msculos abdominales relajados y mientras
se expulsa aire por la boca poco a poco, apretar alre-
dedor del dedo como si se tratase de parar el movi-
miento de los intestinos (controlar una defecacin o
diarrea). Explicar que recuerde esa sensacin, ya que
esta S es la que debe sentir cuando se contraen los
msculos apropiados (este es el ejercicio bsico de
entrenamiento).
La figura muestra los tres diagramas bajos del suelo plvico. Los ms-
culos ms superficiales se muestran en verde, los del diafragma uro-
genital en amarillo y el pubococcgeo en rojo.

ENFURO 20 NM. 94. ABRIL/MAYO/JUNIO 2005


Podemos utilizar otras estrategias para ensear al paciente:
Interrupcin del chorro de orina: si es una mujer se sen-
tar en el inodoro con el tronco inclinado hacia delante
y las piernas separadas al mximo. Debe comenzar a
orinar y parar en la mitad, luego volver a orinar y parar
de nuevo. Despus, seguir orinando hasta acabar. Esto
slo se debe hacer para identificar el gesto a realizar, no
en todas las micciones.
Visualizacin perineal en un espejo: observando cmo
asciende el perin o cmo se cierra el introito de modo
simultneo a la contraccin perineal.
3. Fase de terapia activa. Consiste en la realizacin de
una serie de contracciones lentas, rpidas y contra resis-
tencia de la musculatura perineal.
Contracciones lentas: mantenidas durante 5 segundos en
series de 10. Progresivamente se ir incrementando el
tiempo de mantenimiento de la contraccin y el nmero
de repeticiones por serie sin llegar al agotamiento mus-
cular.
Contracciones rpidas: a modo de sacudida, en series de
10 intercaladas entre las series anteriores.
Se realiza un mnimo de 2-3 series de cada teniendo en
cuenta que cada contraccin debe ir seguida siempre de
una buena relajacin.
Contracciones contra resistencia: se introduce en el
entrenamiento cuando el perin ha adquirido ya un cier-
to tono. Para ello podemos utilizar los dedos del tera-
peuta que, mediante tacto vaginal con la palma orienta-
da hacia la camilla, ejerce una fuerza que se opone al
movimiento. Algunos autores utilizan tubos de Pyrex
lastrados con cargas progresivas o conos vaginales para
estos ejercicios.
Colocacin en la vagina
Conos vaginales
CMO SE PRACTICAN LOS EJERCICIOS DE LA MUSCULATURA
DEL SUELO PLVICO:
Kegel fue el impulsor inicial, en la actualidad esta pauta
est superada. Para facilitar el aprendizaje, se puede probar
inicialmente:
Sentarse bien atrs en una silla, con los pies y piernas
cmodamente apoyadas, las piernas ligeramente separa-
das, inclinndose hacia delante, apoyando los codos o
antebrazos sobre los muslos.
Contraer los msculos de la vagina tres segundos y luego
relajar. Debe repetirse diez veces.
Contraer y relajar lo ms rpido que se pueda y repetir-
lo veinticinco veces.
NM. 94. ABRIL/MAYO/JUNIO 2005
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA
Imaginar que se sujeta algo en la vagina, manteniendo
esa posicin durante tres segundos y relajar. Repetir diez
veces.
La frecuencia de estos ejercicios debe ser tres veces dia-
rias.
CMO SE PRACTICAN LOS EJERCICIOS DE LA MUSCULATURA
PLVICA EN PACIENTES INICIADOS:
Tumbarse en el suelo con las rodillas dobladas y las
plantas de los pies cara a cara.
Mantener los msculos del abdomen y la vagina en posi-
cin relajada.
Imaginar las paredes interiores de la vagina e intentar
acercarlas contrayendo los msculos.
No flexionar los msculos del abdomen ni presionar los
glteos.
Contraer lentamente contando hasta diez.
Mantener los msculos contrados con la vagina cerra-
da, contando hasta diez.
Continuar la contraccin contando hasta diez.
Relajar contando hasta diez y volver a empezar.
4. Fase de mantenimiento. Es necesario mantener los
ejercicios de forma regular, ya que la mejora que se obtie-
ne en la fase activa puede perderse en 10-20 semanas si se
abandonan los ejercicios.
La pauta de ejercicios de mantenimiento es dos veces
cada veinticuatro horas preferentemente al levantarse y al
acostarse, no ms de ocho minutos cada vez.
Errores ms comunes al realizar los ejercicios de Kegel:
Un 40% de las mujeres no saben contraer su perin aun
despus de haber recibido minuciosas instrucciones
individuales.
Es importante hacer los ejercicios correctamente; la
forma incorrecta puede causar que la incontinencia
empeore.
Los errores ms comunes incluyen:
La contraccin de los glteos, aductores y, sobre todo,
los msculos abdominales.
Aguantar la respiracin o apretar el trax mientras se
contraen los msculos.
Aumentar el nmero y la frecuencia del ejercicio.
Peor an es que un 25% de las mujeres invierten el
orden y, en vez de contraer, empujan.
Esto debe ser eliminado antes de empezar la terapia acti-
va, ya que puede tener serias consecuencias puesto que
agrava la incontinencia y los prolapsos incipientes, con
mayor motivo si se da en el posparto.
2. BIOFEEDBACK
Es un mtodo de aprendizaje en la realizacin de los
E.M.S.P., mediante refuerzo positivo. Suele emplear un
programa de ordenador, en el cual aparece la grfica del
registro de las contracciones de la musculatura del suelo
plvico, detectadas con ayuda de unos electrodos de super-
ficie (similares a los del electrocardiograma), colocados en
los mrgenes del ano.
Hace posible monitorizar la correcta ejecucin de los
E.M.S.P., con estmulos visuales (grfica del monitor),
auditivos (instrucciones del profesional), incluso tctiles
ENFURO 21
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA

(presin en antebrazo para seguimiento de fase contrac-

cin-relajacin). Detecta uso incorrecto de msculos
parsitos. LA DECISIN
SOBRE QU TCNICA
3. ELECTROESTIMULACIN UTILIZAMOS O A CUL
Consiste en la estimulacin de las fibras nerviosas y mus-
culares mediante la aplicacin de estmulos elctricos o DEDICAMOS MS TIEMPO
magnticos. En el campo de la incontinencia urinaria pre- DEBE BASARSE MS
tende establecer el equilibrio vesicouretral actuando sobre EN EL PACIENTE
los diferentes elementos musculares implicados y los refle-
jos miccionales alterados. (TIPO DE INCONTINENCIA
Se trata de potenciar de forma pasiva la musculatura del QUE PRESENTA,
suelo plvico.
Esta tcnica est indicada en disfunciones del suelo pl-
ESTADO DEL PERIN,
vico con tono muy deficitario. PREDOMINIO DE UNO
U OTRO TIPO DE FIBRAS
4.TCNICAS DE MODIFICACIN
DE CONDUCTA MUSCULARES,
Serie de estrategias sencillas en su utilizacin y de gran CAPACIDAD DE
inters en este tipo de pacientes: APRENDIZAJE,
Diario miccional.
Programacin miccional. MOTIVACIN,
Alarmas de cama hmeda. PERSEVERANCIA
Tcnicas de relajacin. EN LA REALIZACIN
Encuestas de calidad de vida, etc.
DE EJERCICIOS
DE MANTENIMIENTO)
CONCLUSIONES Y RESULTADOS
Y DEBE SEGUIR SIEMPRE
La reeducacin perineal: UNA PENDIENTE
Es la primera lnea de tratamiento en cualquier disfun- ASCENDENTE,
cin del suelo plvico.
Es una solucin teraputica no invasiva. DESDE LAS MEDIDAS
Ofrece una alternativa a la ciruga convencional. MS SENCILLAS E INOCUAS
Mejora la funcin del esfnter uretral y/o rectal. A LAS MS AGRESIVAS,
Aumenta la calidad de vida.
PERO CONSIGUIENDO
SIEMPRE LOS OBJETIVOS
BIBLIOGRAFA TERAPUTICOS
Kegel A. Progressive resistance exercise in the functio- PREESTABLECIDOS
nal restoration of the perineal muscle. An J Obst Gyn
1948; 56.
Llorca Miravet A. Tratamiento funcional en la inconti-
nencia urinaria. In: Martnez Agull E, ed. Incontinencia
Urinaria: Conceptos Actuales. 3 ed.Valencia.
Vallejo Ruiloba J. Terapias de modificacin de conduc-
ta. In: Vallejo J, ed. Introduccin a la Psicopatologa y
Psiquiatra. 2 ed. Barcelona: Salvat 1985.
DeLancey JOL: Anatomy and mechanics of structures
around the vesical neck: How vesical neck position might
affect its closure. Neurourol Urodyn 1988;7.
Carrobles JA, Godoy J. Biofeedback. Principios y aplica-
ciones. Barcelona: Martnez Roca, 1987.

* Agradecimientos para el Dr. Escribano, miembro del Servicio de Urologa del HGU Gregorio Maran, por su cola-
boracin, ayuda, apoyo y entusiasmo ofrecido para la elaboracin del presente trabajo.

ENFURO 22 NM. 94. ABRIL/MAYO/JUNIO 2005