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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade


Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Volume 5
Sade Mental

Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2015 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Projeto grfico e capa:


MINISTRIO DA SADE Antnio Srgio de Freitas Ferreira
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas Editora responsvel:
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Liliana da Escssia Site: http://editora.saude.gov.br
Simone Mainieri Paulon E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Organizao: Equipe editorial:


Liliana da Escssia Normalizao: Francisca Martins Pereira
Simone Mainieri Paulon Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Diagramao: Renato Carvalho
Reviso:
Liliana da Escssia
Mariella Silva de Oliveira
Renata Adjuto de Melo
Simone Mainieri Paulon

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Sade Mental / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia :
Ministrio da Sade, 2015.
548 p. : il. (Caderno HumanizaSUS ; v. 5)

ISBN 978-85-334-2223-0

1. Sade Mental. 2. Sistema nico de Sade. 3.Sade Pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.86

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0007

Ttulos para indexao:


Em ingls: Mental Health
Em espanhol: Salud Mental
Sumrio

Apresentao ...............................................................................................................................................................7

Parte 1 Artigos ........................................................................................................................................................11

Entre o Crcere e a Liberdade: Apostas na Produo Cotidiana de Modos Diferentes de Cuidar /


Silvio Yasui ........................................................................................................................................................................13

A Psiquiatrizao da Vida: Arranjos da Loucura, Hoje / Tania Mara Galli Fonseca e Regina
Longaray Jaeger..............................................................................................................................................................23

Processos de Desinstitucionalizao em Caps ad como Estratgia de Humanizao da Ateno


e Gesto da Sade/ Ariane Brum de Carvalho Bulhes, Michele de Freitas Faria de Vasconcelos,
Liliana da Escssia ..........................................................................................................................................................41

As Reflexes Terico-Metodolgicas sobre Sade Mental e Humanizao na Ateno Primria no


Municpio de Serra/ES / Fbio Hebert da Silva, Janaina Madeira Brito .......................................................65

Travesias de Humanizao na Sade Mental: Tecendo Redes,


Formando Apoiadores / Vania Roseli Correa de Mello e Simone Mainieri Paulon ...................................85

O Corpo como Fio Condutor para Ampliao da Clnica / Dagoberto Oliveira Machado, Michele
de Freitas Faria Vasconcelos e Aldo Rezende de Melo .......................................................................................107

Apoio Matricial: Cartografando seus Efeitos na Rede de Cuidados e no Processo de


Desinstitucionalizao da Loucura / Meyrielle Belotti e Maria Cristina Campello Lavrador .................129

Efeitos Transversais da Superviso Clnico-Institucional na Rede de Ateno Psicossocial / Joana


Anglica Macedo Oliveira e Eduardo Passos ........................................................................................................147

Para Alm e Aqum de Anjos, Loucos ou Demnios: Caps e Pentecostalismo em Anlise/ Luana
Silveira da Silveira e Mnica de Oliveira Nunes ...................................................................................................163

O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade no Cuidado com Pessoas que Usam Drogas: Um
Dialgo com a PNH / Rosane Azevedo Neves da Silva, Gustavo Zambenetti e Carlos Augusto
Piccinini ..............................................................................................................................................................................183

Humanizao e Reforma Psiquitrica: A Radicalidade de tica em Defesa da Vida / Ana Rita


Trajano e Rosemeire Silva ...........................................................................................................................................197

Reduzindo Danos e Ampliando a Clnica: Desafios para a Garantia do Acesso Universal e os


Confrontos cm a Internao Compulsria / Tadeu de Paula Souza e Srgio Carvalho ..........................215

Acesso e Compartilhamento da Experincia na Gesto Autnoma da Medicao O Manejo


Cogestivo / Jorge J. Melo, Paula B. Schaeppi, Guilherme Soares, Eduardo Passos ....................................233
Parte 2 Relatos de Pesquisas ..........................................................................................................................249

Reportagem 1 Pesquisas em Sade Mental no Brasil / Mariella Oliveira ............................251

A Experincia de Produo de Saber no Encontro entre Pesquisadores e Usurios de Servios Pblicos


de Sade Mental: A Construo do Guia GAM Brasileiro / Adair Alves Flores, Adriana Hashem
Muhammad, Adriana Porto da Conceio, Amauri Nogueira, Analice de Lima Palombini, Ceclia
de Castro e Marques, Eduardo Passos, Elisabeth Sabino dos Santos, Fernando Medeiros, Girliane
Silva de Sousa, Jorge Melo, Jlio Csar dos Santos Andrade, Larry Fernando Didrich, Laura Lamas
Martins Gonalves, Luciana Togni de Lima e Silva Surjus, Luciano Marques Lira, Maria Anglica
Zamora Xavier, Maria Regina do Nascimento, Marlia Silveira, Nilson Souza do Nascimento, Paulo
Ricardo Ost, Renato Flix Oliveira, Roberto do Nascimento, Rodrigo Fernando Presotto, Sandra
Maria Schmitz Hoff, Rosana Onocko Campos, Thas Mikie de Carvalho Otanari ....................................257

O Tempo, o Invisvel e o Julgamento: Notas sobre Acolhimento Crise em Sade Mental em Emergncias
de Hospitais Gerais / Simone Mainieri Paulon, Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves, Andr Luis Leite
de Figueiredo Sales , Carolina Eidelwein, Cssio Streb Nogueira Dbora Leal, Diego Drescher, Eduardo
Eggres, Liana Cristina Della Vecchia Pereira, Mrio Francis Petry, Renata Flores Trepte............................... 277

Desafios da Rede de Ateno Psicossocial: Problematizao de uma Experincia Acerca da


Implantao de Novos Dispositivos de lcool e Outras Drogas na Rede de Sade Mental da
Cidade de Vitria/ES / Anselmo Clemente, Maria Cristina Campello Lavrador, Andrea Romanholi .299

O Atendimento da Crise nos Diversos Componentes da Rede de Ateno Psicossocial em Natal/


RN / Magda Dimenstein, Ana Karenina Arraes Amorim, Jader Leite, Kamila Siqueira,
Viktor Gruska, Clarisse Vieira, Ceclia Brito, Ianny Medeiros, Maria Clara Bezerril ...................................317

Deficincia Intelectual e Sade Mental: Quando a Fronteira Vira Territrio /


Luciana Togni de Lima, Silva Surjus, Rosana Teresa Onocko Campos .........................................................347

Parte 3 Experincias em Debate ..................................................................................................................361

Reportagem 2 Mobilizao e Luta pelos Direitos dos Usurios / Mariella Oliveira .......363

A Arte (En)Cena: Humanizao & Loucura / Csar Gustavo Moraes Ramos, Irenides Teixeira,
Jonatha Rospide Nunes, Mardnio Parente de Menezes, Victor Meneses de Melo ...................................371

Poltica Nacional de Humanizao e a Articulao da Rede de Sade Mental: A Experincia do


Municpio de Fernandpolis/SP / Aline Baccarim N. Quintas, Amanda Soares Careno, Pedro Ivo
Freitas de Carvalho Yahn, Stella Maris Chebli ......................................................................................................383

Formao-Interveno como Dispositivo de Apoio Rede de Ateno Psicossocial na Regio


Metropolitana de Porto Alegre / Carolina Eidelwein .........................................................................................401
A Experincia da Rede de Ateno Psicossocial de Aracaju: Rede e Colertivos como Produtores de
Sude e de Vida / Simone Maria de Almeida Barbosa, Karina Ferreira Cunha, Ana Paula Gomes
Candido, Tasa Belm do Esprito Santo Andrade ..............................................................................................419

Sade Mental e Povos Indgenas: Experincia de Construo Coletiva no Contexto do Projeto


Xingu / Sofia Mendona ...............................................................................................................................................441

Aproximaes da Psicologia Sade dos Povos Indgenas / Lumena Celi Teixeira .................................461

Convivncia em Destaque: Experimentaes das Diretrizes Clnica Ampliada e Cogesto em um


Caps Infantil / Bianca Mara Maruco Lins Leal; Mirian Ribeiro Conceio; Juliana Arajo Silva,
Patrcia Rodrigues Rocha ............................................................................................................................................471

O Apoio Institucional na Implementao da Poltica de Sade Mental: Experincia da Bahia /


Aline Costa, Rosimeira Delgado e Luana da Silveira Silveira ..........................................................................487

Humores Insensatos: Teatro do Oprimido e Perspectivas de um Criativo Fazer Coletivo / Dbora


Moiss Duarte, Rosemeire Almeida ..........................................................................................................................503

Radiofuso: Dispositivo Intersetorial na Produo de Sade / Ariane Marinho Santana, Carlos


Alberto Severo Garcia Jnior, Mrio Francis Petry Londero, Milene Calderaro Martins, Michele dos
Santos Ramos Lewis, Renato Luiz Rieger da Nova .............................................................................................511

Bloco 1 Pauta aberta o processo de transformao do cuidado na sade mental............................515

Bloco 2 Papo filosfico um encontro real com a radiodifuso..................................................................521

Bloco 3 Palavras de vida propagar eletromagneticamente as ondas sonoras da loucura............525

Reportagem 3 No Interior da Rede / Mariella Oliveira .................................................................533

Reportagem 4 Matriciamento em Sade Mental e


Cogesto Fazem a Diferena em Campinas / Mariella Oliveira ...................................................541
Cadernos HumanizaSUS

Apresentao

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Cadernos HumanizaSUS

Humanizao e sade mental Cuidado humanizado cuidado em


liberdade

Este quinto volume dos cadernos temticos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
dedica-se sistematizao das experincias e dos debates que a Reforma Psiquitrica (RP),
em curso no Pas, vem produzindo. Para todos que vm acompanhando o crescimento,
vivendo os tropeos e empreendendo seus esforos pela consolidao do SUS em nosso pas,
essa produo se reveste de especial significado.

Alcanamos o primeiro quarto de sculo da mais complexa, ousada e desafiadora poltica


de sade que o Brasil j construiu, talvez com uma nica certeza: a de que, se ainda
no garantimos um SUS resolutivo, equnime e humanizado, temos sim, um longo e
robusto percurso de construo de um sistema pblico de sade que j no comporta
silenciosamente formas de cuidar excludentes, nem saberes e poderes absolutizantes,
como os que marcaram a vida de milhares de pessoas nos mais de 200 anos de histria
dos manicmios.

A melhoria no acesso e na qualidade na ateno em sade mental em uma Rede de


Ateno Psicossocial encontra-se, certamente, entre os maiores desafios que este sistema
ainda tem por enfrentar na perspectiva de cumprir sua finalidade de garantir servios de
sade com qualidade, atendimento integral, inclusivo a todo cidado brasileiro. Se este
debate pode ser colocado nesses termos e tomar espao nos servios, eventos cientficos,
publicaes como esta que marca os 10 anos de percurso da Poltica Nacional de
Humanizao porque temos na convergncia dos processos da Reforma Sanitria e da
Reforma Psiquitrica posies ticas, estticas e polticas muito caras ao projeto de uma
sociedade mais justa, cujos resultados, ainda que lentos, comeam a ser percebidos. Mais
que dois processos coletivos paralelos em um campo temtico aproximado, as Reformas
Sanitria e Psiquitrica so mutuamente potencializadoras e eticamente equivalentes,
quando entendidas em suas radicalidades utpicas, sustentadas at hoje, em grande parte,
mesmo passados mais de 20 anos de suas institucionalizaes. Ao afirmar, no artigo que
abre esta coletnea, que PNH e sade mental so apostas que se constroem nas bordas
e [fissuras de um] cotidiano conservador, Slvio Yasui refora tal compreenso e aponta
a perspectiva poltico-metodolgica que vai marcar os escritos que o seguem.

Significa dizer correndo o risco de estarmos enunciando o bvio que a luta por um
atendimento em sade resolutivo, integral e humanizado para a populao que padece
de sofrimento psquico passa pelo reconhecimento desses sujeitos como cidados que gozam
do direito de buscar ajuda quando avaliarem necessrio, de dispor de uma rede de ateno
com diferentes servios a serem acessados em diferentes circunstncias de suas vidas. Enfim,

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Cadernos HumanizaSUS

que no tenham seus destinos selados por um diagnstico que os atrele indelevelmente a
um modo de tratar pautado no isolamento manicomial e no cuidado tutelar.

Em outras palavras, estamos dizendo e, com isso, reafirmando a tautologia anunciada


no subttulo destes cadernos que s faz sentido falarmos em humanizao do cuidado
em sade mental se estivermos tratando de sujeitos livres, pelo menos na forma como
a Poltica Nacional de Humanizao compreende e define a humanizao como
efeito concreto de relaes entre sujeitos e coletivos, cujos encontros, diferenas, paixes e
desavenas os tornam mais potentes, mais sensveis s necessidades uns dos outros e mais
dispostos a novos encontros.

Os escritos que compem este caderno temtico apontam nessa direo. So reflexes
retiradas do campo da sade mental que, em seu conjunto, defendem na radicalidade
o cuidado com a vida. Mas a vida que no se apresenta de uma s forma, nem cabe em
uma s pessoa, a vida entendida em sua multiplicidade trgica, entre dores e delcias, altos
e baixos e que pede acolhida nas mais diversas circunstncias, nem sempre harmnicas,
nem sempre como nossos servios e normas institucionais gostariam que ela se apresentasse.
Os textos que fazem esses debates foram agrupados em 4 diferentes sesses: so 13 artigos,
5 relatos de pesquisas, 10 experincias em debate e 4 reportagens. No conjunto, a par da
diversidade regional, pluralidade de lcus institucionais e mesmo perspectivas tericas entre
os autores, uma mesma diretriz: a afirmao de que humanizao, no campo da sade
mental, significa fazer avanar princpios e estratgias da Reforma Psiquitrica brasileira.
Isso no os impede de reconhecer os impasses que o SUS tem a superar, ou a distncia que
pode existir entre o tipo de ateno preconizado pela poltica nacional de sade mental e
o efetivamente encontrado pelos usurios nos servios de sade. Ao contrrio, justamente
no reconhecimento da magnitude desses desafios que se busca subsdios, no mbito da
sade coletiva, para qualificar o cuidado em sade mental.

Mas tambm pelo comprometimento com a busca de solues e alternativas que


entendemos pertinente pensar em que sentido os aportes da PNH oferecem contribuies s
atuais especificidades do campo da sade mental. Os autores aqui reunidos se dispuseram
a compartilhar os dilemas, as anlises e as experimentaes que o complexo campo de
cruzamento das vrias polticas pblicas vem produzindo.

Ainda que tenhamos muito a aprender sobre o que nos humaniza, os textos deste volume
nos revelam o quanto j temos para contar acerca de outras formas de lidar com esta
experincia demasiada humana que a loucura.

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Cadernos HumanizaSUS

Parte 1
Artigos
Cadernos HumanizaSUS

Entre o crcere e
a liberdade:
Apostas na
Produo Cotidiana
de Modos Diferentes
de Cuidar1

Silvio Yasui2
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

Resumo

O texto apresenta algumas reflexes sobre o desafio


da Reforma Psiquitrica (RP) e da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) em mudar os modos de
1
Este artigo comps o
cuidar e de produzir sade no cotidiano dos servios.
nmero temtico sobre Partindo de observaes e de inquietaes sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de o atual cenrio de ambas polticas, marcado por
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto uma tendncia conservadora como, por exemplo,
Alegre, v. 2 n. 3, 2012. pelas aes para o recolhimento e a internao
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/ compulsria que autoridades municipais e estaduais
view/2115>.
esto implementando, o autor busca explicitar que o
cuidado tem a liberdade como princpio e exigncia
tica e que tais medidas afrontam este princpio
2
Psiclogo, professor da representando um preocupante retrocesso na poltica
graduao e da ps-
graduao em Psicologia
pblica de sade mental. Destaca, ao final, que ambas
da Unesp Assis, SP. as polticas (PNH e Sade Mental) so apostas que
Doutor em Sade Pblica
pela ESNP/Fiocruz. se constroem nas bordas e nas fissuras deste mesmo
Contato: <silvioyasui@
gmail.com>. cotidiano conservador, o que representa um imenso
desafio.
Desconfiai do mais trivial,
na aparncia singelo.
E examinai, sobretudo, o que parece habitual.
Suplicamos expressamente:
no aceiteis o que de hbito como coisa natural,
pois em tempo de desordem sangrenta,
de confuso organizada,
de arbitrariedade consciente,
de humanidade desumanizada,
nada deve parecer natural,
nada deve parecer impossvel de mudar.
(BRECHT, 2003, p. )

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Cadernos HumanizaSUS

A epgrafe citada anteriormente do dramaturgo Bertolt Brecht serve de mote e de


inspirao para o presente texto que busca refletir sobre o desafio da Reforma Psiquitrica
(RP) e da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) em mudar os modos de cuidar e
produzir sade no cotidiano dos servios.

Tomo como material, observaes e inquietaes sobre o atual cenrio de ambas polticas e
de alguns eventos que frequentam as pginas de jornal e a mdia de maneira geral, como
por exemplo, a denncia sobre a precria condio de cuidado em um hospital psiquitrico
na regio de Sorocaba e as aes para o recolhimento e a internao compulsria que
autoridades municipais esto implementando.

Inicialmente, apresento quatro cenas em diferentes momentos histricos, extradas da


minha experincia pessoal:

Cena 1 O ano 1976. Deso do nibus na rodovia Presidente Dutra e o motorista


me aponta para uma estrada de cho batido. Sigo por ela por uns 3 quilmetros at
chegar a uma imensa construo. Na porta a placa: Hospital Psiquitrico. Sou recebido
pela psicloga que pergunta qual ano que estudo. Segundo, respondo com certo
constrangimento. Com um olhar desanimado, ela pede a um auxiliar de Enfermagem
que me mostre o hospital. Caminho pelos corredores sentindo nuseas causadas pelo forte
cheiro de urina, de fezes e de desinfetante barato. Chego ao ptio. Dezenas de pacientes
deitados no cho, muitos seminus. Suas roupas esto quase todas rasgadas, sujas. Tenho
a impresso de que so vrios mendigos. Ao me verem, aproximam-se, pedem cigarro,
dinheiro. Pedem, pedem. Uma solicitao, repetida por muitos chama a minha ateno:
Me tira daqui!3
3
Embora a frase
Cena 2 Sigo por uma longa estrada at chegar ao municpio de Franco da Rocha e logo apresente um erro, est
chego entrada do hospital. Entro e vislumbro os belos jardins do Juquery. Estamos no ano escrita como ouvi tantas
vezes.
de 1983 e minha primeira semana de trabalho. Sou recebido pelo diretor clnico que me
informa: serei o nico psiclogo disponvel para a assistncia (outro estava em um cargo
administrativo). Sou eu para mais de 4 mil internos. Vou conhecer algumas enfermarias.
Chego ao ptio e vejo a mesma cena. Dezenas de pessoas deitadas no cho. Ao me verem,
vrias vm em minha direo, pedindo cigarro, dinheiro. Pedem, pedem. Em muitos o
mesmo pedido/splica: Me tira daqui!

Desta vez no era um estagirio voluntrio. Engajo-me em um ousado projeto que


visava mudar aquela instituio e transformar a vida daqueles pacientes. Realizaram-se
contrataes, novas internaes foram proibidas, reformas foram realizadas. Participei mais
diretamente no Projeto dos Lares Abrigados, uma proposta para mudar as unidades e dar
conta da populao de pacientes moradores, ofertando um lugar e um cotidiano diferente
do hospcio. No cenrio mais amplo, vrios outros hospitais psiquitricos iniciaram tambm 15
Cadernos HumanizaSUS

importantes processos de mudana e ampliou-se o nmero de servios ambulatoriais. Eram


os primeiros movimentos da Reforma Psiquitrica em So Paulo.

Cena 3 O ano 1997. Estou a caminho de um hospital psiquitrico privado para realizar
4
Conselho Nacional uma avaliao. Fao parte de uma equipe de Secretaria de Estado da Sade que realizou
de Justia, Ministrio
Pblico Estadual de vrias vistorias nos hospitais com o objetivo de classific-los e enquadr-los nas, na poca,
So Paulo, Secretaria novas normas oriundas a partir da Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992. So os
de Direitos Humanos
da Presidncia da primeiros movimentos que se fortalecero poucos anos depois com o Programa Nacional
Repblica, Coordenao
Nacional de Sade de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH). Nova longa estrada at chegar ao
Mental Ministrio da
Sade, Poltica Nacional hospital. Somos recebidos pela direo que se queixa dos baixos valores pagos pelo SUS.
de Humanizao Ao entrarmos, percebo que a limpeza recente no oculta o que est impregnado nas
Ministrio da Sade,
Secretaria Estadual de paredes: o cheiro de fezes e urina. Novamente, no ptio, os pacientes esto com roupas
Sade de So Paulo,
Secretaria Municipal novas demais para o momento. Ao nos verem, aproximam-se olhando, temeroso o diretor
de Sade de Sorocaba,
Conselho de Secretarias que nos acompanha. Mesmo como sua presena intimidatria, muitos no se acanham
de Sade do Estado de e pedem cigarro, dinheiro. Pedem, pedem. Alguns pedem/suplicam: Me tira daqui!
So Paulo (Cosems),
Conselho Estadual de
Sade, Departamento Cena 4 O ano 2012. Meus alunos comentam Assistiu na TV aquela reportagem
de Sade Coletiva
Universidade Estadual denncia sobre um hospital psiquitrico? Meses antes, na mesma regio, foi criado o
de Campinas, Complexo
Hospitalar Ouro Verde Frum da Luta Antimanicomial de Sorocaba (Flamas) que denunciava o alto ndice de
Secretaria Municipal
de Sade de Campinas/ mortes nos hospitais psiquitricos. A reportagem exibia as mesmas cenas. Pacientes com
SP, Centro de Educao roupas rasgadas ou seminus, deitados no ptio, forte cheiro de fezes e de urina. Foco em
dos Trabalhadores da
Sade (Cetes SMS um paciente que pede: Me tira daqui!
Campinas), Universidade
Federal de So Paulo
campus Baixada Santista, Uma ampla mobilizao de segmentos sociais para intervir no hospital um avano
Universidade Federal
de So Carlos campus institucional relevante e no pode deixar de ser citado. Representantes de diversas
Sorocaba, Laboratrio de
Sade Mental Coletiva instituies4 realizaram importante ao conjunta para a realizao de um censo com
Faculdade de Sade os seguintes objetivos: efetuar a identificao civil das pessoas internadas de forma a
Pblica Universidade
de So Paulo, Faculdade propiciar-lhes benefcios assistenciais e previdencirios; o levantamento dos principais dados
de Americana
Departamento de psicossociais; e subsidiar a formulao de polticas pblicas de sade mental para a regio
Psicologia, Escola
de Enfermagem com vistas desinstitucionalizao das pessoas ali internadas.
Universidade de So
Paulo.
Contudo, a existncia de um hospital psiquitrico com as caractersticas asilares, como o
denunciado, aps anos de Reforma Psiquitrica, deixa-nos com certo gosto amargo na
boca. Entre a primeira e a ltima cena passaram-se 36 anos. A Reforma Psiquitrica
transformou-se em uma ampla poltica pblica, ampliando a rede de servios e as aes
da sade mental, reduzindo leitos psiquitricos, aumentando o investimento na rede
extra-hospitalar. Ao assistir reportagem, inevitvel no sentir certo desassossego, quase
desnimo, em constatar que, apesar de avanarmos em muitos aspectos, o manicmio
ainda exibe a sua face mais cruel e violenta, nos encarando de modo desafiador.

16
Cadernos HumanizaSUS

Tal face tenebrosa ressurge, tambm, nas palavras e nas aes de prefeitos que investem
pesado contra os dependentes qumicos, propondo internao compulsria como recurso
de tratamento, sendo aplaudido por amplos setores conservadores da sociedade e,
especialmente, pelos donos de comunidades teraputicas que certamente obtero lucros
financeiros com estas medidas policialescas e higienistas. Ofertam o mesmo modo de tratar,
mas seguem indiferentes dor, ao sofrimento, singularidade e complexidade das
vidas que so retiradas das ruas e enclausuradas. Quantos pedidos de Me tira daqui!
ainda so necessrios? Os processos de anestesiamento de nossa escuta, de produo de
indiferena diante do outro, tm nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de
proteo do sofrimento (BRASIL, 2008, p. 12).

O trecho acima citado da Cartilha da PNH sobre Acolhimento e Classificao de Risco


e alerta para os efeitos danosos de uma crescente mercantilizao das relaes entre os
sujeitos e da vida. Efeitos que se corporificam no cotidiano dos servios de sade e, de uma
forma mais inquietante ainda, nos servios de sade mental. Anestesia, esquecimento
ou indiferena a uma diretriz vital para mudar nosso modo de cuidar do sofrimento
psquico: liberdade.

Em um artigo, Niccio e Campos (2007) abordam a relevncia e a necessria afirmao


da liberdade para a superao do modelo asilar. No incio do texto apresentam ttulos de
documentos do Ministrio da Sade, que tratam da liberdade como tema: Sade mental:
cuidar em liberdade e promover a cidadania (BRASIL, 2004). Liberdade o melhor cuidado
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 2001). Acrescentaria a esta lista mais
dois itens: um caderno de textos organizado pelo Conselho Regional de Psicologia-06
intitulado Trancar no tratar; e a frase transformada em um cartaz e repetida muitas
vezes pelos militantes da luta antimanicomial: Sade no se vende, loucura no se prende.

No texto, os autores retomam a produo do psiquiatra italiano Franco Basaglia,


especialmente suas reflexes sobre a experincia como diretor do Hospital Psiquitrico de
Gorizia, onde, ao se deparar com a violncia do manicmio e a destruio das pessoas
internadas, inicia um radical processo de crtica e de transformao da instituio. Seus
escritos problematizaram a condio da pessoa internada e os significados do manicmio,
questionando a Psiquiatria, seus instrumentos e sua finalidade como cincia. Basaglia
destacava que a transformao da condio do paciente internado exigia a criao de
propostas que tivessem por princpio a sua liberdade.

Uma de suas mais famosas expresses, inspirada na fenomenologia de Husserl e como


profunda crtica objetivao do homem pela Psiquiatria positiva, a de colocar a doena
entre parnteses, o que se traduzia no cotidiano em um intenso trabalho de produzir aes
plurais, responsabilizar-se pelo cuidado do paciente, identificar sua necessidade, escutar
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Cadernos HumanizaSUS

seu sofrimento, iniciando a produo de uma diversa e complexa prtica teraputica


pautada na compreenso da pessoa, na transformao de suas possibilidades concretas
de vida, a partir da construo cotidiana do encontro e da intransigente afirmao da
liberdade (NICCIO; CAMPOS, 2007, p. 146).

Na perspectiva basagliana, liberdade no resultado e sim base da prtica teraputica.

Ou seja, no possvel pensar o cuidado ao sofrimento psquico considerando-o apenas


como um diagnstico resultante das disfunes de interaes neurobioqumicas, nem
tampouco com prticas que restrinjam ou limitem o exerccio do ir e vir, que incidam sobre o
j precrio poder de contratualidade que o sujeito tem sobre si e sobre as coisas do mundo.
Muito menos com prticas que o submetam a um regime de controle e de vigilncia sobre
todas as suas aes cotidianas. O resultado histrico deste modo de pensar a dor psquica
bem conhecido: segregao, violncia institucional, isolamento, degradao humana.

Niccio e Campos (2007) destacam que pensar o cuidado em liberdade provoca inovaes
na prtica teraputica, inscreve novas profissionalidades e representa nova projetualidade
nos processos de coproduzir com as pessoas com a experincia do sofrimento psquico
projetos de vida nos territrios.

Trata-se aqui de deslocar-se do Manicmio como o lugar zero de trocas sociais (ROTELLI;
LEONARDIS; MAURI, 2001) e da doena como objeto simples, para o territrio, plano do
cotidiano no qual o sofrimento psquico, tomado como objeto complexo, implica a vida
em suas mltiplas dimenses e cuja perspectiva de cuidado, portanto, significa atuar na
transformao da subjetividade e dos modos de viver.

um ousado projeto de um cuidado que se constri a partir de criaes produzidas em


encontros que coproduzem sujeitos e projetos de vida. Coproduo dos sujeitos s pode ser
feita em liberdade regida pela tica da autonomia. um projeto tico-esttico-poltico:

[...] tico no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do


outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, suas dores, suas
alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida; esttico porque traz
para as relaes e os encontros do dia-a-dia a inveno de estratgias
que contribuem para a dignificao da vida e do viver e, assim, para
a construo de nossa prpria humanidade; poltico porque implica o
compromisso coletivo de envolver-se neste estar com, potencializando
protagonismos e vida nos diferentes encontros (BRASIL, 2010, p. 6).

A citao anterior refere-se diretriz do Acolhimento da Poltica Nacional de Humanizao,


mas se aplica perfeitamente ao que argumentvamos sobre o projeto da Reforma
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Cadernos HumanizaSUS

Psiquitrica. Isto evidencia como ambas as polticas compartilham dos mesmos princpios
e posicionamentos tico-esttico e poltico. Falamos aqui da produo do cuidado ao
sofrimento psquico, indissocivel da produo de sade. Falamos aqui da construo e
da consolidao do SUS. Para a PNH, o SUS humanizado aquele que reconhece o outro
como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo
de produo da sade. Humanizao do SUS entendida como:

[...] Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos


coletivos;

Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e


de sujeitos;

Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no


processo de gesto;

Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e


subjetivas de sade;

Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a


todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, raa/
cor, origem, gnero e orientao sexual [...] (BRASIL, 2008, p. 18-19).

Podemos afirmar que, tanto a PNH quanto a RP, buscam se impor como fora de resistncia
ao atual projeto hegemnico de sociedade que menospreza a capacidade inventiva e a
autnoma dos sujeitos. uma aposta na potncia que emerge no reposicionamento dos
sujeitos, ou seja, no seu protagonismo, na potncia do coletivo, na importncia da construo
de redes de cuidados compartilhados: uma aposta poltica (PASCHE; PASSOS, 2008)

Aposta que encontra enormes resistncias e obstculos. Ao olharmos para a corrente


conservadora que ainda domina amplos setores da sociedade e que se refletem nos modos
de se fazer a gesto na sade, como as recentes aes para internao compulsria dos
dependentes qumicos, temos a sensao de que estamos muito distantes de ver implantada
os princpios que acima nomeamos. o que frequentemente escuto quando discuto essas
questes com os trabalhadores da Sade. Via de regra, afirmam tratar-se de um bonito
discurso e apenas isso. Parece que a dura realidade cotidiana imutvel e impermevel
a qualquer tentativa de mudana. Frases como Usurio assim mesmo!, A gente
nunca consegue nada, no somos gestores, O problema da sade que todo mundo
funcionrio pblico, Paciente em crise precisa de hospital psiquitrico e outras tantas
expressam as foras conservadoras presentes nos modos de pensar/agir que continuam a
nos atravessar, seduzindo-nos a sermos acomodados.
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Cadernos HumanizaSUS

A rigidez dos processos de trabalho e a organizao dos servios de sade, modos de


cuidar centrados na doena; trabalhadores destitudos da capacidade de decidir e usurios
que s so escutados, impacientemente, em suas queixas: tudo isso contribuiu para uma
naturalizao do cotidiano produtor de indiferena ao sofrimento do outro, uma mquina
de reproduo de relaes de assujeitamento, heteronomias, subjetividades servis e tristes.

Neste cenrio, instituir como poltica de sade a internao compulsria/crcere dos usurios
de crack retroceder a medidas arcaicas e ineficazes. insistir no erro histrico que a
Reforma Psiquitrica tanto investiu para mudar. voltar a ouvir a frase Me tira daqui!

Mas afinal, qual a potncia das apostas da Reforma Psiquitrica e da PNH?

Olho novamente para a experincia italiana e seus efeitos na Reforma Psiquitrica brasileira.
Vejo o quanto a vida dos usurios dos servios de sade mental, l e c, transformou-se a
partir do que foi inventado e criado como Poltica de Sade Mental. Da oferta exclusiva
e compulsria de internao em um hospital psiquitrico, temos, no Brasil, uma ampla
e diversificada oferta de servios e de aes que contemplam diferentes dimenses e
necessidades: temos os Centros de Ateno Psicossocial (em suas vrias modalidades)
como servios territoriais para acolher e cuidar do sofrimento psquico intenso; aos que
habitaram por anos o manicmio temos os Servios Residenciais Teraputicos; para o
trabalho os Projetos de Gerao de Trabalho e Renda; temos ainda projetos de arte e
cultura e outras tantas criaes que por vrios lugares vo sendo experimentadas. Pessoas
que provavelmente teriam como destino viverem encarceradas em Hospitais Psiquitricos,
submetidas a um cotidiano mortfero, encontram outras possibilidades de cuidado que
apostam em modos distintos de levar a vida.

Olho tambm para as inmeras e exitosas experimentaes que a cada dia surgem no blog
<humanizasus.net>, evidenciando a fora e a potncia dos dispositivos da PNH, produzindo
efeitos na vida das pessoas que frequentam os servios de sade e que so acolhidas, ouvidas
em suas necessidades, cuidadas e se corresponsabilizando por seu cuidado.

Essas so evidncias que demonstram que o cuidado produo de vida, criao de


mundos. Temos um imenso desafio: reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar e
tomo novamente emprestado do texto sobre Acolhimento alguns princpios que devem
nos nortear:

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Cadernos HumanizaSUS

o coletivo como plano de produo da vida;

o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de


experimentao e inveno de modos de vida; e

a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e


os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir,
produzir sade...) (BRASIL, 2010, p. 8-9).

Nossa aposta aponta para outro mundo possvel, que se constri nas bordas, nas fissuras,
na contramar, nadando contra a corrente. Se o cotidiano reproduz sujeitamentos,
heteronomias, subjetividades servis e tristes, preciso abrir brechas e fissuras neste cenrio
densamente conservador, alheio e surdo aos pedidos de Me tira daqui!, que ainda
ecoam. No cotidiano e no coletivo precisamos apostar na potncia da criao e da inveno
que se d em liberdade e no bom encontro.

Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o
que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que constroem e que os constroem como potncia
de afetar e ser afetado (BRASIL, 2010, p. 8).

Nada natural, nada impossvel de ser mudado.

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Sade mental: cuidar em liberdadee promover a


cidadania. Braslia, 2004. (Caderno Informativo do Congresso Brasileiro de CAPS).

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica


Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade.
2. ed. 5. reimp. Braslia, 2010.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da


Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008.

CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 3., 2001, Braslia. Anais... Braslia:


Ministrio da Sade, 2001.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA (So Paulo). Trancar no tratar:


liberdade: o melhor remdio. 2. ed. So Paulo, 1997.

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Cadernos HumanizaSUS

NICCIO, F.; CAMPOS, G. W. S. Afirmao e produo de liberdade: desafio para os


centrosde ateno psicossocial. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade
de So Paulo, So Paulo, v.18, n. 3, p. 143-151, set./dez. 2007.

PASCHE, D. F.; PASSOS, E. A importncia da humanizao a partir do Sistema nico


de Sade. Revista de Sade Pblica de Santa Catarina, Florianpolis, v. 1, n. 1, p.
92-100, jan./jun. 2008.

ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalizao, uma outra via: a


reforma psiquitrica Italiana no contexto da Europa Ocidental e dos pases avanados.
In: NICCIO, F. (Org.). Desinstitucionalizao. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2001.

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Cadernos HumanizaSUS

A Psiquiatrizao
da Vida:
Arranjos da Loucura,

Hoje1

Tania Mara Galli Fonseca2


Regina Longaray Jaeger3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012. Resumo
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>. A Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto
(PNH) tem como objetivo a qualificao das prticas
de gesto e de ateno em sade. O diferencial a que
2
Professora titular do se prope a construo de plano transversalizando
Instituto de Psicologia da
UFRGS, professora dos conceitos, funes, sensaes, saberes, poderes,
programas de ps-
-graduao em Psicologia conectando produo de sade ao campo da gesto.
Social e Institucional e de Plano que necessita ser permeado de novos sentidos
Informtica Educativa/
UFRGS. Contato: para a sade/adoecimento mental. A Reforma
<tfonseca@via-rs.net>.
Psiquitrica (RP) introduziu outros modos de tratar
a doena mental, mas percebe-se, mesmo assim, a
naturalizao e a perseverao dos diagnsticos e
3
Doutoranda do
Programa de ps- dos modos mais tradicionais de lidar com as condutas
-graduao em Psicologia
Social e Institucional dspares. Nesse sentido, devendo-se reafirmar que
da UFRGS. Bolsista a PNH no se encontra orientada pela busca de
Capes. Contato: <regina.
longaray@ufrgs.br>. prescries, indaga-se: como o que se denomina sade
mental tratada na rede HumanizaSUS? O presente
artigo prope discutir a necessidade de uma formao
que problematize os novos modos de gesto da vida,
o controle normatizante das disparidades e os novos
arranjos da loucura.
Palavras-chave:
Loucura. Doena mental. Poder psiquitrico.

24
Cadernos HumanizaSUS

Apresentao

A luta pela democratizao do Pas, no campo da sade, exprimiu-se em grande parte,


pelo processo denominado Reforma Psiquitrica, contemporneo ao movimento sanitrio,
iniciado na dcada de 1970. Estes movimentos visavam reformulao dos modelos de
assistncia e de gesto, de defesa da sade coletiva, de equidade na oferta de servios
e tiveram como aspecto importante a participao dos trabalhadores e dos usurios
de sade nos processos de gesto e de tecnologias de cuidado. Esses movimentos sociais
heterogneos conquistam direito nas instncias mximas de decises em sade, confere
ao SUS uma singularidade histrica e internacional de controle social. Controle social, no
sistema de sade brasileiro, quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate
e da deciso sobre a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade
(CECCIM, R.; FEUERWERKER, 2004, p. 43). Nesse sentido, a Reforma Psiquitrica referiu-se
ruptura da centralidade do procedimento psiquitrico que separava e demarcava parte
da populao considerada doente mental e, portanto, incapaz de compartilhar sua vida
no social. Para superar este modelo de gesto da populao, a Reforma Psiquitrica, com
estreita relao com o movimento sanitrio e concepo de um SUS, empreendeu um
conjunto complexo de transformaes relacionadas concepo de sade e doena
mental: movimento que passa a reivindicar transformaes das relaes entre cultura e
loucura, at ento demarcadas pela normatizao (LOBOSQUE, 2009, p. 18).

O protagonismo dos usurios e dos trabalhadores compromissados na afirmao de um


novo jeito de fazer sade demarca a reorientao da nova ao poltica e institucional
visando superao do modelo de ateno sade mental centrado no manicmio.
Nesse sentido, a Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto (PNH) contribui, nesta
nova configurao de foras instituintes, com o objetivo de qualificao das prticas de
gesto e de ateno em sade. A humanizao prope-se a implementar condies de
produo de novas atitudes por parte dos trabalhadores, dos gestores e dos usurios,
de novas ticas no campo da gesto do trabalho e das prticas de sade. Isso implica
prticas sociais ampliadoras dos vnculos de solidariedade e de corresponsabilidade,
por meio da trplice incluso: nos espaos da gesto, do cuidado e da formao, de
sujeitos e dos coletivos (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7). Desse modo, os princpios de PNH
afirmam a inseparabilidade entre gesto e cuidado, a transversalidade das prticas
ampliadoras da comunicao e dos processos de negociao permitindo a criao de
zonas de comunalidade e projetos comuns (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7). A Poltica de
Humanizao pode ser entendida como a construo de um plano de ao cujas prticas
tecem redes transversalizando conceitos, funes, sensaes, saberes, poderes, conectando
produo de sade ao campo da gesto. A PNH no busca prescrever um modo certo de
se fazer por considerar tais atos relacionados a uma discursividade moral e normatizante.
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Cadernos HumanizaSUS

Busca afirmar uma poltica ampliadora de responsabilidades, de singularidades e de gesto


produtora de sade:

A incluso tem o propsito de produzir novos sujeitos capazes de ampliar


suas redes de comunicao, alterando as fronteiras dos saberes e dos
territrios de poder; e de conectar suas prticas de produo de sade
ao campo da gesto, pois aquelas derivam das condies institucionais
que definem os modos de funcionamento da organizao, tarefa da
gesto (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7).

Para a PNH, diretrizes ticas e polticas do cuidado e da gesto concretizam-se no


acolhimento, na clnica ampliada, na democracia das relaes, na valorizao do
trabalhador, na garantia dos direitos dos usurios e no fomento de redes. Mas para quem
so orientados estes cuidados? Quais so os usurios a quem direcionamos os cuidados
de ateno e de gesto humanizada? Quais so as condies e as circunstncias que
determinam ao usurio os lugares que passa a ocupar nas diferentes redes que constituem a
ateno sade? Como as polticas pblicas acompanham as necessidades da populao?

O movimento da Reforma Psiquitrica, ao romper com a centralidade do manicmio,


props-se a produzir novos conceitos, novas funes e novas percepes da loucura. Trata-se
de rupturas que fazem parte da formao e da concepo do SUS medida que prope
um conjunto de transformaes relacionadas aos modos de cuidar da sade humana.
Apesar das intenes reformistas, que propunham a superao das internaes, de sua
substituio por meio de servios de assistncia, das transformaes de nossos modos de
cuidar da sade, percebe-se uma naturalizao dos diagnsticos e da persistncia dos
modos mais tradicionais como temos nos referido a esta caracterstica humana, denominada
Transtorno Mental. A loucura, o dspar, tende a ser incorporado na vida comum, na verso
de doena mental psiquitrica. Subjetivados como doentes mentais a partir de condies
pr-determinadas pelas classificaes psiquitricas, os indivduos submetem-se ou so
submetidos a viver dependentes de instituies de cuidados.

Por esta via, assistimos, no contemporneo, a uma progresso epidmica de doenas


psiquitricas que no podemos ignorar. Segundo a Organizao Mundial da Sade,
estima-se que os transtornos depressivos unipolares esto em terceiro lugar na classificao
da carga global de adoecimentos. Alm do que, governos esto especialmente preocupados
com as perdas econmicas relacionadas a estas doenas (DEPRESSION..., 2012, p. 1203).
No Brasil, o nmero de acidentes de trabalho apresentou uma reduo de ocorrncias,
enquanto os transtornos mentais e comportamentais passaram a ocupar o terceiro
lugar em quantidade de concesses de auxlio-doena. Entre os transtornos mentais
e comportamentais que mais afastaram os trabalhadores em 2011 foram Episdios
26
Cadernos HumanizaSUS

Depressivos, Outros Transtornos Ansiosos e Reaes ao Estresse Grave e Transtornos de


Adaptao (MPS, 2012).

Como ento a PNH vem tratando das configuraes relacionadas loucura? A Poltica
Nacional de Humanizao tem o grande desafio de construo de um SUS orientado
para o protagonismo, a autonomia e a corresponsabilidade de todos os atores envolvidos.
Formao que envolve a construo de novas prticas de sade e que seja capaz de
acionar novos modos de ser, de sentir, de agir, intervindo nos modos de gesto de sade,
capazes de produzir novos sujeitos, ou seja, corresponsveis e partcipes na afirmao
das polticas do SUS. Como acolhemos os dspares em instituies de sade? Como acolher
usurios e trabalhadores em situaes de sofrimento mental, fsico, moral, sem naturalmente
selecion-los, classific-los e generaliz-los a determinadas categorias de doenas?

Seremos capazes de propor novas prticas polticas quando estamos imersos em um


mundo onde instrumentos panpticos generalizados arregimentam cada vez mais novas
materialidades, onde a vigilncia absolutamente faz parte desta trama mais comum de
nossas vidas?

Quais so as escolhas que determinam as necessidades de cuidados destinados populao?


Quais so os critrios avaliativos sobre os corpos que determinam as orientaes dos
mecanismos institucionais de atendimento? Quais as condies de entrada e de sada do
usurio na rede de ateno sade?

Propomos examinar possibilidades de viver sem assujeitar o pensamento a comparativos


relacionados ao jeito bom de ser; fazer um esforo para romper com nossos binarismos e
nossos critrios de corte; viver a vida a partir da diferena, dos processos transversais que
constituem os arranjos heterogneos que compem nossas existncias.

So inequvocos os avanos da Reforma Psiquitrica, da ampliao e da complexificao


dos cuidados relativos aos usurios, da reorganizao institucional dos atendimentos com
o objetivo da incluso protagonista dos diferentes segmentos sociais envolvidos na sade.
Conquistas polticas, ainda em francas disputas com regimes concentrados em modelos
biomdicos, perseveraram. Em nome da preveno, dos riscos, dos estados potenciais
de adoecimento, do crescente aumento de distrbios mentais somos tentados a reforar
polticas relacionadas s classificaes diagnsticas, relacionando condutas a estados de
anormalidades que no podem ser corrigidas. Propomos pensar sobre o processo e a
ampliao de saberes, de poderes na ateno sade e s medidas escolhidas pelo Estado
para melhorar a vida das pessoas. Abrir linhas que transversalizam o campo unitrio do
discurso psiquitrico por meio da arqueologia foucaultiana como uma prtica para romper
com as dicotomias ainda to demarcadas em nossas prticas. Em suma, acontecimentalizar
a evidncia de nossas prticas e dos saberes constitudos pelo arquivo da loucura. 27
Cadernos HumanizaSUS

Chamarei arquivo no a totalidade de textos que foram conservados


por uma civilizao, nem o conjunto dos traos que puderam ser salvos
de seu desastre, mas o jogo das regras que, numa cultura, determinam
o aparecimento e o desaparecimento dos enunciados, sua permanncia
e seu apagamento, sua existncia paradoxal de acontecimentos e de
coisas. Analisar os fatos de discurso nos elementos gerais do arquivo
consider-los no absolutamente como documentos (de uma
significao escondida ou de uma regra de construo), mas como
monumentos; -fora de qualquer metfora geolgica, sem nenhum
assinalamento de origem, sem o menor gesto na direo do comeo de
uma arch-fazer o que poderamos chamar, conforme os direitos ldicos
da etimologia, alguma coisa como uma arqueologia (FOUCAULT,
2004, p. 95).

O arquivo da loucura, o jogo de regras que seleciona, dentro da massa de discursos


efetivamente falados sobre a loucura, os que permanecem com suas regras, prticas de
funcionamento; o que pode ser dito, conservado e reativado na memria. preciso fazer a
acontecimentalizao dos saberes, constitudos por esta arqueologia, ou melhor, por uma
genealogia ou uma cartografia:

Que preciso entender por acontecimentalizao? Uma ruptura da


evidncia, primeiramente. A, onde se estaria bastante tentado a se
referir a uma constante histrica ou a um trao antropolgico imediato
ou ainda a uma evidncia se impondo do mesmo jeito a todos, trata-
se de fazer surgir uma singularidade. [...] Analisar os acontecimentos
que a histria desacontecimentalizou em mecanismos econmicos,
antropomrficos (FOUCAULT, 1994, p. 23-25).

A questo que Foucault coloca analisar os acontecimentos com a tarefa de discerni-los,


dentro dos agenciamentos, achar de novo as conexes, os encontros, os apoios, os bloqueios,
os jogos de fora, as estratgias... (FOUCAULT, 1994, p. 23). Recusar, portanto, as anlises
que se referem a um campo simblico, da lngua e dos signos:

A historicidade que nos leva e nos determina belicosa; ela no


linguageira. Relao de poder, no de sentido. A histria no tem
sentido [...] ao contrrio, ela deve poder ser analisada at dentro de seu
menor detalhe: mas segundo a inteligibilidade das lutas, das estratgias
e das tticas (FOUCAULT, 1994 p. 145).

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Cadernos HumanizaSUS

Remarcados caminhos

A partir de Michel Foucault, Gilles Deleuze e Flix Guattari, traamos novos planos de
imanncia, de referncia e de composio para analisar os campos de saberes da sade,
que nos convidam a novas apreenses do mundo. Enfatizamos estes autores apenas por
medidas de precauo. So autores que concebem arranjos coletivos e maqunicos que
rompem com formaes discursivas subjetivantes, organizadas em torno do conceito de
sujeito (humano, falante, trabalhador, consumidor). E, cada vez que pensamos que os
alcanamos, eles escapam. Repetio da diferena, sempre h algo novo nestes encontros.
Jogo tenso e ldico dos saberes sempre recomeados. Jogos inconformes com o que a se
apresenta. Jogos de saber que induzem ao comentrio, ao abandono de ferramentas
conceituais por cansao e/ou enfado. Insistiremos mais um pouco, quando ainda resta
flego ou mesmo por teimosia. Mas tambm por sentir que ainda oferecem matrias e
acontecimentos inesgotveis.

Foucault nos fornece elementos importantes que permitem questionar o modo como o
sofrimento mental, fsico, social, econmico vem ganhando cada vez mais o estatuto de
doena mental e se afirma gradativamente em novos arranjos em nossa existncia mais
comum. E com isso, o poder psiquitrico vai adquirindo cada vez mais novos poderes em
funo da proteo, da vigilncia e da segurana estatais contra os desvios sociais.

O processo de produo do devir humano foi atravessado pela psiquiatrizao que se


d concomitante formao dos estados modernos, ao processo de urbanizao, ao
processo de trabalho remunerado, ao processo de asilamento dos considerados incapazes.
Psiquiatrizando-se, o devir humano do animal prende-se a equipamentos, matrias que
do corpo a uma produo conceitual-filosfica, funcional-cientfica e perceptiva/afetiva-
artstica (DELEUZE; GUATTARI, 1992, ). Assim, criam-se conceitos filosficos, inventam-se
personagens conceituais pr-filosficos e traam-se um plano de imanncia pr-filosfico
(DELEUZE; GUATTARI, 1992, p. 76). Do mesmo esforo, surgem funes cientficas,
observadores parciais e um plano de referncia, bem como, eclodem perceptos e afetos,
situaes estticas e um plano de composio. E assim, justificam-se os agenciamentos que
constituem doenas.

Na modernidade, o homem da razo delega ao mdico a relao com a universalidade


abstrata da doena do louco. E este, por sua vez, comunicar-se- com o mdico por meio
da intermediao de uma razo abstrata, que ordem, coao fsica e moral, presso
annima do grupo, exigncia de conformidade (FOUCAULT, 1999, p. 141). A linguagem
da psiquiatria, que o monlogo da razo sobre a loucura, s pode estabelecer-se sobre
um tal silncio (FOUCAULT, 1999, p. 141). Silenciamento que vem antes da constituio da
loucura como doena mental. Vem do gesto primitivo de recusa da experincia-limite que
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Cadernos HumanizaSUS

cria a possibilidade de histria. A histria impe o silenciamento de certos acontecimentos.


a que possvel a separao, muito antes, portanto, da prpria psiquiatrizao da
loucura: a percepo que o homem ocidental tem de seu tempo e de seu espao que
deixa aparecer uma estrutura de recusa, a partir da qual denunciamos uma fala como
no sendo linguagem, um gesto como no sendo obra, uma figura como no tendo direito
a tomar lugar na histria (FOUCAULT, 1999, p. 144). A condio da histria a partir do
sculo XVIII exige a existncia da loucura, do no sentido ou da reciprocidade loucura e
no loucura.

At pouco tempo, o poder psiquitrico parecia ter um domnio prprio, territrio pronto
onde era permitido dizer quem era louco e no louco. O campo da sade mental vai
desterritorializar este domnio e reterritorializ-lo, de modo ampliado, a novos domnios da
preveno, da promoo, da reportao doena mental em nome de uma sade mental.
Os procedimentos psiquitricos passam a fazer parte de vrios domnios do conhecimento:
da educao, da justia, do trabalho... Parece-me que esta difuso do poder psiquitrico
realizou-se a partir da infncia, isto , a partir da psiquiatrizao da infncia (FOUCAULT,
2006, p. 255). At meados do sculo XIX, o desenvolvimento mental infantil era selecionado
dentro de uma elaborao terica que sustentava a possibilidade de correo: idiotias
e atrasos mentais eram passveis de serem curados. Ao longo do sculo XIX, do lado
dos pares hospital-escola, instituio sanitria (instituio pedaggica, modelo de sade)
sistema de aprendizagem que se deve buscar o princpio de difuso desse poder psiquitrico
(FOUCAULT, 2006, p. 255-256). A Psiquiatria rompe com seus limites relacionados
doena mental, ao tratamento e cura, buscando, no desenvolvimento infantil, amostras
e evidncias de que h um estado anormal que deve ser devidamente demarcado. A
incorporao da criana pelo poder psiquitrico no passou pela criana louca ou pela
loucura da infncia. A psiquiatrizao da infncia foi encarnada pela criana que no
acompanha o desenvolvimento normatizado, aquela que, ao no acompanhar as tarefas
da escola, logo ser chamada atrasada. De modo que, a generalizao do poder psiquitrico
vai se fazer a partir de dois processos. O primeiro, por intermdio da elaborao terica
do que idiotia, noo distinta da doena mental. Sero determinadas as condies
que vo indicar atraso e/ou ausncia do desenvolvimento, a lentido e o bloqueio. Estas
noes tericas estabelecem um padro temporal do desenvolvimento humano, onde
esto repartidas as organizaes neurolgicas e psicolgicas, funes, comportamentos e
aquisies. Ao adulto caber a norma como ponto terminal e ideal do desenvolvimento
e, criana, caber a norma de velocidade do desenvolvimento. Processo comum a todos
humanos, balizado por um ponto timo de chegada: o desenvolvimento portanto uma
espcie de norma em relao qual nos situamos, muito mais do que uma virtualidade que
possuiramos em ns (FOUCAULT, 2006, p. 263). De modo que o processo de expanso da
Psiquiatria vai acontecer por meio da incorporao de variaes de uma temporalidade
30 de desenvolvimento normativo, no definidas ainda, como doenas mentais.
Cadernos HumanizaSUS

Por outra via, o fenmeno das prticas de anexao institucional da anomalia aos
espaos da Psiquiatria ocorre a partir da necessidade do modelo capitalista de trabalho.
A assimilao institucional idiota e louco se faz a partir da necessidade de liberar os pais
para o trabalho (FOUCAULT, 2006, p. 271). A internao destas crianas-obstculos ser
plenamente justificada. O conceito de alienao mental rompe com as diferentes categorias,
amplia as necessidades de internar tudo o que fosse considerado dspar ao desenvolvimento
normal. esta criana no louca que, no incio do sculo XIX, passa a ser objeto de cuidados:
a criana atrasada no uma criana doente, mas uma criana anormal. Sobre esta criana
confiscada ser exercido o mais puro poder psiquitrico. E que que faz o tratamento
psiquitrico dos idiotas, seno, precisamente, repetir sob forma multiplicada e disciplinar
o contedo da educao? (FOUCAULT, 2006, p. 276). deste entrelaamento de novas
ramificaes que a Psiquiatria vai se disseminar pelos regimes disciplinares, detectando
defasagens nos mais diferentes campos: escolar, militar, familiar, laboral. Por reportao
ao poder disciplinar que determina um modo certo de ser, em qualquer rea da vida,
qualquer desvio ser considerado anomalia para a Psiquiatria. Por esta via, generalizaes
disseminam o poder psiquitrico, ampliando o espectro do doente mental para todo e
qualquer comportamento considerado anormal. Esta expanso do poder psiquitrico
acoplado ao poder da educao alia-se, contemporaneamente, ao mercado de trabalho.
Refere-se a um territrio fortemente demarcado por esquadrinhamentos disciplinares dos
comportamentos, que criam novas realidades de adoecimento fundados nestes poderes.

A Psiquiatria ter um novo alcance, alarga seus espaos de atribuies e funes.


Todos os comportamentos adultos passam a ser comparados com o estatuto fixo do
desenvolvimento normal da infncia. No se trata apenas de confiscar a criana com
desenvolvimento incomum. Trata-se de passar a psiquiatrizar as condutas, de crianas
e adultos, que podem ser comparadas s condutas infantis. Refora o carter de fixidez
a partir de um balizamento do que considerado normal e esperado. Este princpio
produtor e regulador das condutas no mais uma doena, mas um certo estado que
vai ser caracterizado como estado de desequilbrio, isto , um estado no qual os elementos
vm funcionar num modo que, sem ser patolgico, sem ser portador de morbidez, nem
por isso um modo normal (FOUCAULT, 2001, p. 391). A amplitude do espectro da
loucura referenda um funcionamento social esperado. Eis, portanto, uma das funes
do poder psiquitrico: controle social. O processo de transformao da Psiquiatria em
tecnologia de defesa, de proteo e de ordem social d-se por meio da generalizao
do processo psiquitrico e alargamento de seu campo de incidncia a partir do processo
de psiquiatrizao da infncia.

Da mesma forma, ao utilizarmos palavras como controle social, sofrimento psquico,


humanizao dos tratamentos, incapacidade laboral, sade mental, desestigmatizao
da doena de forma generalizada, corremos o risco de nos inscrevermos cada vez mais no 31
Cadernos HumanizaSUS

maquinismo da ordem estatal dos poderes intercalados de soberania, de normalizao


disciplinar e segurana e de controle. Por intermdio de uma rede de cuidados estatais,
somos capazes de alcanar os mais ntimos espaos para dominar, controlar e decidir
questes sobre a vida das pessoas.

Se, em um primeiro momento, a Psiquiatria preocupou-se em assegurar seu saber sobre


parte da populao demarcada como doente mental, incapaz de convvio social, a partir da
metade do sculo XIX, passa a circunscrever todas as condutas consideradas desviantes. Morel,
ao introduzir a noo de estado nos anos 1860-1970, amplia o campo das anormalidades
do qual pode advir qualquer doena, a qualquer momento. Refere-se a no sade mas que
pode, ao mesmo tempo, acolher em seu campo qualquer conduta a partir do momento em
que ela fisiolgica, psicolgica, sociolgica, moral e at juridicamente desviante (FOUCAULT,
2001, p. 398). Mais um elemento integra-se s razes das anormalidades da populao. O
indivduo portador de um estado de disfuncionamento carrega consigo uma carga biolgica.
As demarcaes estendem-se pelos corpos familiares. Sempre haver algum estado de
anormalidade que justifique ou predisponha ao estado de adoecimento, as degeneraes.
Mantm-se a Medicina do patolgico e da doena e inclui-se a medicalizao do anormal,
do incurvel e do perigoso. A partir da medicalizao ou da gesto das condutas anormais
generalizadas, a Psiquiatria formula a teoria da degenerao: o degenerado a pea terica
maior da medicalizao do anormal. quando o portador de qualquer desvio ser reportado
a um estado de degenerao: v-se que ela (psiquiatria) passa a ter uma possibilidade de
ingerncia indefinida nos comportamentos humanos (FOUCAULT, 2001, p. 401).

Ao se dar o direito de desconsiderar a doena e de relacionar o estado de anormalidade


a uma degenerao, a Psiquiatria no mais se atribui a exigncia de curar. Efetua
simplesmente a funo de proteo e de ordem contra os degenerados: ela se torna a
cincia da proteo cientfica da sociedade, ela se torna a cincia da proteo biolgica
da espcie (FOUCAULT, 2001, p. 402). Em nome da defesa e da garantia de proteo da
sociedade, ela pretende ser a instncia geral de defesa da sociedade contra os perigos que
minam do interior (FOUCAULT, 2001, p. 403). Todo um maquinismo refora a tautologia
psiquitrica estendida Psicologia, ao Servio Social, ao servio educacional: circunscrever
comportamentos anormais, fixar em classificaes, gerenciar para que sejam controlados.
Em nome da proteo, toda e qualquer referncia de anormalidade ser circunscrita
ao mbito da medicalizao. A Psiquiatria (a educao, o trabalho, o lazer...) assume a
funo de defesa da sociedade contra seus perigos.

32
Cadernos HumanizaSUS

O gesto incessantemente repetido

Desordens neurolgicas, desordens econmicas, desordens sociais. A vida produz sofrimentos


que, a qualquer sinal, tendem a receber alguma categoria. E deste ponto que a
Psiquiatria, a Psicologia, o Servio Social amplificam seu poder na gesto de nossas vidas. A
populao psiquitrica, com a Reforma Psiquitrica no perdeu este nome. Cada vez mais
descobrem-se novos doentes nas fbricas, nas escolas, nos hospitais gerais. Incessantemente
recolhemos estas demandas, exercemos nossa razo cientfica, estabelecemos as devidas
marcas institucionalizantes que potencializam novas produes maqunicas. Quando
pensvamos em diminuir os loucos do hospcio, constituamos, por meio dos procedimentos
desterritorializados da cincia psiquitrica e da psicolgica, novos objetos doentes. A
indstria, o Estado, a comunicao, a arte entram neste festim. Para reabilitar, curar,
integrar a loucura tornou-se um grande negcio. Novos procedimentos, novos espaos,
novas linguagens constatam a diviso j estabelecida. Resta algo indiferenciado? Neste
texto, buscamos nos aproximar desta maquinaria expressiva, analisando alguns de seus
arranjos, seus movimentos territorializantes e desterritorializantes. Procuraremos abrir as
palavras-atos e os corpos que constituem esses arranjos.

A condio da Psiquiatria da patologizao permanente. Procedimento psiquitrico que


sai dos territrios bem demarcados dos manicmios e alonga-se por meio de mecanismos
heterogneos, cada vez mais fortes, mais ampliados, mais estendidos, intervindo na vida
mais comum. Em nome da segurana e da proteo social, a Psiquiatria toma para si, o
poder sobre a vida, determinando o direito soberano de vida e de morte: se no se tratar,
se no seguir a prescrio exata, se no tomar a medicao... morrer...

Mas qual a experincia da loucura na atualidade? De quais matrias e acontecimentos


constituda? A loucura, na sua verso doena mental, desamarra-se das camisas de fora
dos hospitais psiquitricos para novos dispositivos teraputicos. Procedimentos manicomiais
de tratamento e de cura ampliam-se em inmeros servios pblicos. No ambiente privado,
reservam-se o direito ao sigilo silencioso. No ambiente pblico, restam os direitos sociais
adquiridos. Este conhecimento racional que denominamos doena mental, este acidente
patolgico, ao qual foi reduzida a loucura, est ligado ao gesto de deciso, que destaca do
rudo de fundo e de sua monotonia contnua uma linguagem significativa, que se transmite
e conclui no tempo: em suma, ela est ligada possibilidade da histria (FOUCAULT,
1999, p. 145).

Na experincia da loucura, da segregao e da excluso (e incluso em outro lugar)


(FOUCAULT, 1999, p. 149), dentro das normas de sensibilidade que a isolam e capturam,
as dores e as palavras do louco no existem seno pelo gesto de diviso que as denuncia
e as domina. somente no ato de separao e a partir dele que se pode pens-las como
33
Cadernos HumanizaSUS

poeira ainda no separada (FOUCAULT, 1999, p. 146). Ato de deciso, que liga e separa
razo e loucura, o que faz oposio entre o sentido e o insensato. Trata-se de um discurso
indireto livre, murmrio annimo, glossolalia que expressa os acontecimentos que se
encarnam em um agenciamento maqunico, em que o ato da palavra pode expressar as
dicotomias razo-loucura.

Caberia ao trabalho a considerao de grande produtor de sofrimentos submetidos a


categorias de adoecimento?

Diz uma trabalhadora, ouvida pelo servio de atendimento de um hospital pblico


na Frana:4

[...] estou na linha de produo desde os 17 anos. Sinto-me como uma


mquina. Cada vez mais rpida, ningum me acompanha. Onde havia
3 agora h 1.Quanto mais rpido, mais reduzem o pessoal. Temos que
4
Ils ne mouraient pas ser competentes, se no conseguimos acompanhar perguntam: voc
tous mais tous taient
frapps Nem todos no mais competente? Ficamos completamente humilhados.
morriam, mas todos eram
afetados, Filme dirigido
por Marc-Antoine Roudil. A funo de sua fala para o terapeuta mostrar o que resta, a dor, a queixa, o sofrimento.
2010. Disponvel em:
<www.cinefrance.com.b>. Parte do agenciamento da empresa e do mundo, ele pouco ou nada pode fazer. A pea
Acesso em:
Indicar uma provvel trabalhador recebe uma escuta acurada, sensvel, expondo sua funo produtora reduzida
data de acesso ao site. e silenciada em uma organizao. No atendimento consegue falar de sua experincia de
enlouquecer a partir de mecanismos outros, arranjos heterogneos que no so remetidos
imediatamente ao mental.

Maquinismo eficiente, ativado por discursos de competitividade, pode produzir


efetivamente mltiplos acontecimentos desconsiderados, invisibilizados, que no ganham
relevncia. Maquinismo que produz renda, conhecimento, trabalhadores-resistentes,
trabalhadores-doentes...

Fazemos parte de uma grande mquina capitalista movida por atos que separam
comportamentos adequados e no adequados ao capital. Financiamentos estatais
ampliam empreendimentos, produzem mais dinheiro, competitividades e cada vez
mais doentes.

Desconstituindo discursos, amplificando sutis acontecimentos

Apesar de contribuies acadmicas vastssimas, por que contribumos com to pouco nos
modos como lidamos com a diferena, permanecendo, por exemplo, no campo jurdico dos
direitos em relao sade mental? Como bons guardies estatais, insistimos em garantir
direitos s necessidades da populao. E quem precisa de qu? O Estado entra para
34 conceder aquilo que falta. Falta sustentada por aquilo que considerado a partir do desvio,
Cadernos HumanizaSUS

das incapacidades biolgicas diversas, dos efeitos do meio e sobretudo o que a biopoltica
vai extrair seu saber e definir o campo de interveno de seu poder (FOUCAULT, 2010,
p. 206). Mas o que que falta para potencializar de modo alegre nossas vidas?

Estranhezas e incertezas do mundo, meros acontecimentos, enclausurados pelas


verdades aportadas nas fronteiras entre a razo e a desrazo. Destacamos, depuramos,
hierarquizamos, ordenamos modos de ser, de pensar e de sentir em nome de verdades.
Criamos espaos reais, efetivos, desenhados na prpria instituio da sociedade, espcies
de utopias realizadas. So entrecruzamentos de linhas mesmo incompatveis, abertas,
fechadas, substituveis. Trata-se de heterotopias que, nos termos de Foucault, correspondem
criao de lugares cujas finalidades especficas a normalizao da sociedade. So
espaos singulares, reais, localizveis que se encontram dentro de certos espaos
sociais, cujas funes podem se opor ao prprio funcionamento social. Admitidos dentro
de sua base social, prpria de todos os grupos sociais e de todas as culturas criadas para
alm dos prprios recortes criados pela sociedade. Lugares outros, espcie de contestao,
simultaneamente mtica e real, do espao em que ns vivemos (FOUCAULT, 1994, p. 755-
756). Constitumos espaos estatais comuns reservados para os cuidados sade e, por sua
vez, construmos espaos outros reservados para o exerccio do cuidado em sade mental
de uma determinada populao diferenciada. A constituio de um espao especfico
para atendimento de sade mental pode, neste sentido, ser entendido como Heterotopias
de desvio: so aquelas nas quais os indivduos, cujos comportamentos so desviantes
em relao norma ou mdia necessrias, so colocados (FOUCAULT, 1994, p. 757).
No so espaos comuns de cuidados com a sade, so espaos especficos, reais, efetivos
desenhados para uma populao necessitada de cuidados em sade mental. Se antes
dos movimentos reformistas o atendimento era reservado aos desviantes irrecuperveis
das heterotopias do desvio, como os hospitais psiquitricos, agora toda a populao pode
ter suas necessidades atendidas por intermdio das novas instituies de sade mental.
Qualquer desvio da norma comportamental pode ser considerado caso de sade mental
que deve ser acolhido pela heterotopia do desvio. Apoiada em uma base institucional, diz
Foucault, toda uma espessura de prticas constrangida ao poder centralizador, ligadas
instituio e ao funcionamento de um discurso cientfico organizado no interior de uma
sociedade como a nossa (FOUCAULT, 2005, p. 171).

Em nome das verdades, a produo discursiva exorciza poderes e perigos dos acontecimentos,
mas encarnam-se outros acontecimentos.

Estamos reduzindo nossas trajetrias desterritorializantes s heterotopias disciplinadoras


e controladoras ao ampliado do discurso psiquitrico? Na tentativa de sada dos
procedimentos de desmanicomializao, destacamos duas trajetrias desterritorializantes
dos procedimentos psiquitricos abertas pelas instituies estatais. A desterritorializao
35
Cadernos HumanizaSUS

dos velhos procedimentos de ateno dos espaos confinados e a reterritorializao destes


antigos procedimentos em heterotopias especializadas do desvio, ainda destinadas
cura e reabilitao. E a desterritorializao dos procedimentos psiquitricos e a sua
renovao, a busca da construo de relaes com a sade, com o singular, com a diferena.
Estamos conseguindo construir novas relaes com a sade, romper com as heterotopias
do desvio estigmatizante?

Ampliamos os servios de atendimento sade mental, buscamos articular polticas


pblicas em uma rede, realizamos uma clnica ampliada, lutamos por uma gesto do
SUS humanizada, integrada e solidria. Ao tentar retirar da loucura o estigma da doena
mental, dos modelos biomdicos, sintomatolgicos e eminentemente teraputicos, ao propor
uma ampliao integral de cuidados para o indivduo em sua totalidade, busca-se romper
com o territrio fechado da doena mental. Todavia, utilizando conceitos como sade
mental, sofrimento mental, corremos o risco de generalizaes e amplificaes do prprio
espectro da anormalidade, do que no vai bem, do que precisa necessariamente do cuidado
do Estado. Ampliamos o objeto de sade mental para todos. Se a passagem pelos servios
de sade mental demarcavam determinados usurios considerados doentes mentais, agora
a demarcao se amplia. O padro torna-se mais avaliativo. Toda e qualquer conduta de
forma geral pode passar a ser visibilizada e sentida como anormalidade. Dores de cabea,
dores musculares, passam a ser englobadas em uma ampla categoria de sofrimento mental.
Todos somos suscetveis de sermos marcados em qualquer esfera da vida, por meio do gesto
que avalia, classifica e separa segundo o padro social esperado.

A Psiquiatria alongada no social passa a ser incorporada por intermdio de arranjos


heterogneos e multifacetados. O usurio que passa a fazer parte de uma rede humanizada
de sade, ao exercer seus direitos de cidadania, recebe a dupla inscrio, conforme nos
indica Agambem. De um lado, os direitos de acesso sade finalmente adquiridos a partir
de lutas e de rupturas com os poderes estatais, de outro prepararam, uma tcita, porm
crescente inscrio de suas vidas na ordem estatal, oferecendo assim uma nova e mais
temvel instncia ao poder soberano do qual desejaria libertar-se (AGAMBEN, 2010, p. 127).

Em defesa da populao, fazemos determinadas escolhas em detrimento de outras, e


isto est relacionado a uma ideia de riscos que os movimentos de humanizao e de
desestigmao podem incorrer ao tratarem da sade mental. Se o movimento da Reforma
Psiquitrica rompeu o processo de totalizao dos espaos asilares, esta sada possibilitou a
agregao de novos arranjos da loucura, mais humanizada, menos estigmatizada. Em prol
de um atendimento necessrio, construmos totalidades, um lugar melhor, ampliamos
espaos para atendimento da loucura. Apesar de nossas intenes de promover sade e
autonomia, tais usurios muitas vezes permanecem convencidos de que nenhum outro
lugar ser melhor que o servio substitutivo. Destitui-se e destitudo dos lugares sociais
36
Cadernos HumanizaSUS

por suas diferenas, classificadas em anormalidades. Desvios normatizados em classificaes


psiquitricas conduzem aos servios especializados. E a vida mostra-se cada vez mais
constrangida na gesto estratgica do controle e da organizao estatal.

Engatados a modos de viver dicotomizantes, os movimentos de desterritorializao so


continuamente reterritorializados em novas encampaes de adoecimento diante dos atos
mais simples de sobrevivncia e convivncia (SANTOS, 2010, p. 1). O Estado de natureza
de uma populao desestabilizada pela ansiedade de classes populares em relao ao
futuro, que Santos (2010) relacionava a uma populao do final do sculo passado, hoje,
vemos que neste domnio, a situao amplia-se para outras populaes. Movimentos
desterritorializantes no significam por si, emancipao, inovao, novas potncias de
viver. Ficarmos atentos aos movimentos da vida. inerente vida. Mas isto produz o qu?
A questo : quais linhas, trajetos e devires emancipatrios neste emaranhado de foras
que constituem os grupos humanos organizacionais so capazes de alterar este estado de
coisas? H um risco de promover a democracia at no ser necessrio nem conveniente
sacrific-la para promover o capitalismo, e com isto, promover uma forma de fascismo
pluralista, que no um regime poltico, trata-se de um regime social e civilizacional
(SANTOS, 2010, p. 1).

A questo que eu ponho no dos cdigos, mas a dos eventos: a lei de existncia dos
enunciados, o que os tornou possveis-eles e nenhum outro no lugar deles; as condies de
emergncia singular deles; a correlao deles com outros eventos... (FOUCAULT, 1994d, p.
681). Pela genealogia, pode-se expor a viabilidade da unificao dos discursos em grandes
unidades, tais como a Psiquiatria, a Psicologia. E assim, fazer aparecer seu regime de
verdades, que inclui seleo e convencimento para homogeneizar concepes. Entre outras
consequncias, pode-se consolidar o fascismo da insegurana:

a manipulao discricionria da insegurana de pessoas e grupos sociais


vulnerabilizados por precariedade de trabalho, doenas ou outros
problemas, produzindo-lhes elevada ansiedade quanto ao presente
e ao futuro, de modo a baixar o horizonte de expectativas e criar a
disponibilidade para suportar grandes encargos, com reduo mnima
de riscos e da insegurana (SANTOS, 2010, p. 2).

E, com isto, a possibilidade de, sob a forma de acolhimento, aproveitar-se da intimidade


das pessoas, sua ansiedade quanto ao presente e ao futuro e sua vulnerabilidade social,
to naturalizada e ininterruptamente recolocada e disfarada dentro do estado anormal,
hereditrio, incurvel e subjetivo. E para isto, consolidar o fascismo da insegurana
(SANTOS, 2010, p. 2).

37
Cadernos HumanizaSUS

Estamos dispostos a abrir mo das dicotomias entre sade e doena? Estamos dispostos
a abrir a Psicologia para as Polticas do viver? (CONDE, 2012). Tentar rupturas das
dicotomias que constituem razo e desrazo e todo o maquinismo produzido e produtor de
novas realidades a respeito do estranho, da diferena? E mais, suportamos questionar nossos
especialismos e trazer a Psicologia para abertura de novos mundos, desconectar discursos
sobrecodificantes, atos e significaes redutores da vida institucionalizao psiquitrica?

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Acesso em: 15 dez. 2012.

40
Cadernos HumanizaSUS

Processos de
Desinstitucionalizao
em Caps ad como Estratgia de
Humanizao
da Ateno e
Gesto da Sade

Ariane Brum de Carvalho Bulhes1


Michele de Freitas Faria de Vasconcelos2
Liliana da Escssia3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Mestre em Psicologia
Social pela Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: ariane_brum@
yahoo.com.br.

2
Doutora em Educao
pela Universidade
Federal do Rio Grande Resumo
do Sul (UFRGS). Contato:
<michelevasconcelos@
hotmail.com>. Com foco na esfera micropoltica e em experincias de
trabalho e de pesquisa, o texto prope-se a pinar fios de
processos de desinstitucionalizao em Caps ad. Foram
3
Doutora em Psicologia, analisadas situaes do cotidiano de um Caps ad de
professora associada III
do Departamento de Aracaju/SE experimentadas desde um lugar de gesto
Psicologia da Universidade desse servio articulando-as com condies sociais,
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: <lilianaescossia@ histricas e polticas de formulao, de implantao
gmail.com>.
e de implementao da Poltica de Ateno Integral
a Usurios de lcool e Outras Drogas e da Reforma
Psiquitrica. Buscou-se produzir uma narrativa
como modo de ensaiar deslocamentos de fazeres e
dizeres institudos, apontando para a possibilidade de
construo de um espao coletivo de gesto de processos
de trabalho. Nesse espao, desinstitucionalizar articula-
se com humanizar: por meio de tais processos, almeja-
se produzir mudanas nos mbitos epistemolgico,
terico e de ao cotidiana, mais especificamente, na
cultura institucional e nos modos de produzir sade e
subjetividade em servios de sade mental.
Palavras-chave:
lcool e outras drogas. Desinstitucionalizao.
Humanizao. Poltica pblica de sade.

42
Cadernos HumanizaSUS

A epidemia de crack: produo de urgncia no cuidado em ad

Ultimamente, compondo com o cenrio miditico em torno da dita epidemia de crack,


o tema da ateno a usurios(as) de lcool e outras drogas (ad) tem sido amplamente
abordado, o que tem gerado um campo de tenso no interior da prpria rede de sade
mental, e tambm em outras redes, pois existem questes que extravasam os limites de
uma s rede ou setor. Entendido como epidemia ou seja, como uma doena o crack ,
por um lado, considerado um problema para especialistas de sade, os quais tm a funo
de encontrar e resolver o problema; por outro, atribui-se ao Estado a funo de exercer
controle sobre a considerada desgovernada disseminao, produzindo o entendimento
de corpos que, submetidos ao vcio, so incapazes de responderem por si.

Em 2010, o crack ganha uma enorme ateno, sendo tema de campanhas das eleies
presidenciais. Emerge a como a droga que vem causando uma epidemia nas cidades
brasileiras, destruindo vidas e destroando famlias, justificando, com isso, a urgncia em
combat-la. Nesse mesmo ano, ocorre o lanamento do Plano Integrado de Enfrentamento 4
Informaes retiradas do
site Enfrentando o crack,
ao Crack e Outras Drogas, garantindo oficialmente o olhar das polticas pblicas para a mantido pelo governo
federal. Disponvel em:
problemtica ad. O plano de enfrentamento ao crack surge com um investimento do <http://www.brasil.gov.
br/enfrentandoocrack/
governo federal de 410 milhes para a sade, na preveno ao uso de drogas, na assistncia campanha >. Acesso em:
e na represso ao trfico.4 colocar data do acesso.

A garantia de uma poltica pblica oficializada pelo governo federal com investimentos
dessa monta gera cada vez mais mobilizaes da mdia em cobrar efetividade das aes,
da populao em geral, e esta, por sua vez, tende a cobrar aes mais repressivas. Nesse
cenrio, profissionais de sade, subjetivados pela ideia biomdica de cura pela extirpao
da doena (nesse caso, a droga), tendem a descrever sentimentos de impotncia face
ao desenvolvimento resolutivo de cuidado em ad. Usurios(as) de ad, por sua vez,
bombardeados(as) e sujeitados(as) pelas ideias de vitimizao e de culpabilizao, clamam
por ajuda travestida em internaes, em cuidado asilar que os alije (os doentes) do convvio
em sociedade (ali onde a droga circula), evitando o perigo de contaminao social da
populao da qualidade de vida (esta mesma que tende a se drogar para suportar as
presses do dia a dia).

Nesse processo de investimentos e construo de uma Poltica sobre Drogas no Brasil, em


especial, de uma poltica de ateno em sade (mental) a usurios(as) de ad e, com ela,
a implantao de servios substitutivos como os Caps ad em articulao com Programas
de Reduo de Danos (PRD) (BRASIL, 2003; 2004), parece, ento, importante perguntar:
como operar um cuidado antimanicomial em ad? Quais as especificidades polticas-clnicas-
institucionais envolvidas nessa operao? Que prticas precisam ser fortalecidas para no

43
Cadernos HumanizaSUS

perdermos as conquistas do cuidado produzido com as estratgias desinstitucionalizantes


e, ao mesmo tempo, ampliar a resolutividade de tal cuidado?

Da desnaturalizao do objeto sade (mental) para o rastreio de prticas de


sade: por uma gesto coletiva dos processos de trabalho em ad

Paul Veyne (2008), seguindo a intuio metodolgica foucaultiana sobre a raridade dos
fatos humanos, vai afirmar que os objetos no so seno correlatos de prticas sociais, os
objetos so forjados por prticas muito bem datadas. Ou seja, os objetos so produes
scio-histricas, no tendo uma existncia em si e por si, uma essncia ou uma natureza.
Com Veyne e Foucault, afirmamos o sentido de negao dos objetos naturais e uma
dada natureza do objeto sade (mental) em particular. Mudam-se as prticas, muda-se
a fisionomia, o rosto do objeto sade, as formas de entend-la e experiment-la, ou seja,
no h a sade (mental) ao longo dos tempos, brotando do mesmo lugar, possuindo
uma origem primeira, evoluindo ou se modificando. H, sim, descontinuidades, mltiplas
objetivaes do objeto sade.

Com a ideia de raridade, a pista dada a de desnaturalizao do objeto sade:


desviar-se da sade como objeto natural, para distinguir uma forma rara, muito
bem datada, objetivada por determinadas prticas sociais, da falarmos em prticas
de produo de sade. Se no h o objeto natural sade, se s existem prticas,
inclusive prticas discursivas, por meio das quais esse objeto ganha corpo, podemos
problematizar e interferir no que parece bvio no campo da sade mental e, nele,
das prticas de gesto e ateno em ad. De acordo com Passos (2006, p. 136), no
h como pensar em prticas de sade sem considerar que essas prticas acontecem
[...] entre pessoas que se encontram, que sentem, que tm interesses, desejos, que tm
medos, que tm uma histria, que esto inseridas em um dado momento histrico.
Inserindo-se em um cenrio democrtico mais amplo no qual se exige participao de
todos(as) e de cada um(a) na economia social (PASSETTI, 2003), o contexto contemporneo
da sade pblica de suas polticas e programas tem exigido de seus operadores esforos
na direo de maior participao e inventividade no trabalho, alm de uma maior
articulao entre os saberes e os fazeres produzidos em torno dos processos de sade-doena
e gesto do cuidado e, por conseguinte, uma atuao interdisciplinar que se abra para a
participao de saberes e de fazeres no disciplinares e no especialistas de usurios(as)
e sua famlia. Se o que se busca com certo modelo de sade (mental) superar uma viso
tecnocrtica, biologicista, individualista, curativista e hospitalocntrica contra a qual se
colocou o movimento de Reforma Sanitria e o de Luta Antimanicomial , parece ser preciso
problematizar tambm, no panorama da Reforma Psiquitrica brasileira, a articulao
entre produo de sade e necessidade de participao. Parece ser preciso cuidado e
44
Cadernos HumanizaSUS

ateno, sob a pena de se veicularem, sob novos rtulos e dispositivos, velhas prticas de
sujeio e governo da vida de corpos apacientados de profissionais e usurios(as) por
saberes e dizeres em sade. Como nos lembra Barros (1994, p. 191), desinstitucionalizar
[...] lutar contra uma violncia e lutar por uma transformao da cultura dos tcnicos,
aprisionados, tambm a uma lgica e a um saber que no deseja uma anlise histrica
mais aprofundada.
5
Entre os anos de 2007
a 2009, Ariane e Michele
compuseram o coletivo
Seguindo esse sentido de problematizao e desinstitucionalizao, articulando-o com a gestor de sade mental
da Secretaria Municipal
pista foucaultiana (FOUCAULT, 2001), segundo a qual as prticas (nesse caso particular, as de Aracaju/Sergipe.
Nele, desenvolveram
prticas de sade) se constroem no entremeio das marcaes da histria e das inscries de funes, respectivamente,
de gesto local e de
acontecimentos que fazem surgir singularidades no estrato histrico, narraremos algumas apoio institucional do
prticas-acontecimento que, em um Caps ad, fizeram vibrar saberes, dizeres e corpos Caps ad. Liliana, por
sua vez, nesse mesmo
que ali se encontraram, afetaram-se e teceram uma histria. perodo, foi supervisora
de estgio em Psicologia
institucional/UFS, com
O objetivo foi, pois, a partir de um lugar de composio da gesto de um Caps ad,5 alunos(as) inseridos
neste servio. Alm disso,
narrar6 uma histria por meio do dedilhar de uma cartografia de prticas de sade desenvolveu aes de
apoio em humanizao
mental, (em particular, em ad). Rastreando o cotidiano desse servio e coadunando do (como consultora
princpio da indissociabilidade entre ateno e gesto, apontou-se para a construo de tcnica da PNH/MS) ao
coletivo gestor de sade
espaos coletivos de gesto de processos de trabalho comprometidos com certas diretrizes mental. Liliana ainda
orientou o trabalho de
polticas (do SUS, da Sade Mental, da Poltica de ad e da Humanizao), mas tambm dissertao de Ariane que
aborda justamente essa
com o questionamento e o estranhamento ao institudo como modo de conferir novas experincia de gesto
materialidades a prticas de sade tecidas em um ambiente poltico que solicita a incluso (BULHES, 2011).

(ou incluso excludente ou excluso por incluso) e participao de todos(as) brasileiros(as).

Buscou-se tatear e imprimir fora narrativa a prticas capazes de conferir materialidade


6
De acordo com Passos
ideia de integralidade das necessidades de sade, entendendo integralidade justamente e Barros (2009, p. 150),
como dispositivo poltico que interroga saberes e poderes institudos, constri prticas a posio narrativa
sempre poltica:
cotidianas nos espaos pblicos em que os sujeitos estejam engendrando novos arranjos Toda produo de
conhecimento, precisamos
sociais e institucionais em sade (GUIZARDI; PINHEIRO, 2004, p. 21), embasados na dizer de sada, se d a
partir de uma tomada de
articulao e no embate entre mltiplas vozes e mltiplos silncios produzidos em cogesto posio que nos implica
por meio do fomento a redes de coletivos. Em outros termos, a finalidade foi pensar e politicamente.

experimentar a participao dos sujeitos envolvidos na produo de prticas de sade,


no apenas como modo de sujeio a uma dada economia social vigente que exige
incluso como forma de governo de todos(as) e qualquer um(a), mas como modo de
interrogar tal economia, perturbar a evidncia da necessidade de participao, a partir
das possibilidades de exerccio cogerido, de engendramento coletivo, da cogesto de
realidades sociais, culturais e institucionais.

No seio desse exerccio de desnaturalizao e produo em cogesto inclusive dos modos


de participao, desinstitucionalizar articula-se com humanizar, medida que, por meio
45
Cadernos HumanizaSUS

de tais processos, focando-se na esfera micropoltica do cotidiano, se almeja produzir


mudanas nos mbitos epistemolgico, terico, de ao cotidiana, cultural e, por que no
dizer, na cultura institucional e nos modos de produzir sade em servios de sade mental,
qualificando-os. O que queremos dizer que o objetivo de desinstitucionalizar, perseguido
pela Reforma Psiquitrica parece adquirir potncia quando articulado ao de humanizar,
alinhavado pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH): interferir em problemas/
questes concretas que emergem do cotidiano de processos de trabalho e de prticas de
produo de sade mental, com encaminhamentos construdos pelos prprios sujeitos que
os vivenciam e os tornam legtimos.

Nessa direo de experimentar espaos coletivos de gesto do processo de trabalho em


um Caps ad um servio de sade que tem a funo de operacionalizar uma poltica
de ad construda tanto para aqueles(as) que desejam parar de usar drogas como para
os(as) que no desejam, cuja nfase da ateno recai sobre as relaes estabelecidas entre
sujeito, droga e contexto scio-poltico que produz e condiciona tais relaes , torna-se
imprescindvel pensar coletivamente: como produzir estratgias de gesto e de cuidado
que coadunem com a funo desse servio? Que recursos um servio como o Caps ad
dispe, ou consegue inventar, para produzi-las? Que recursos institucionais e teraputicos
um servio como esse pode ofertar? Que desafios esto a colocados quando o que se quer
produzir um cuidado antimanicomial em ad? Que prticas de ateno e gesto em ad
estamos experimentando e almejamos experimentar?

Desinstitucionalizao: multiplicando sadas e sentidos

De acordo com Barros (1994, p. 171), o conceito de desinstitucionalizao emerge com os


processos de reestruturao scio-institucional das sociedades europeias e americanas aps
duas Guerras Mundiais, no perodo em que os estados modernos passam a se responsabilizar
pelos problemas sociais, e a administrao da vida social passa a ser orientada por critrios
cientficos e racionais.

A experincia de desinstitucionalizao que embasa a Reforma Psiquitrica brasileira


ocorreu na Itlia e no ficou restrita desospitalizao nem ao deslocamento da
instituio psiquitrica para outros servios assistenciais comunitrios. Ao contrrio, a
desinstitucionalizao italiana emergiu no interior do prprio hospital psiquitrico, criando
condies para subverter sua lgica e empreender a construo de novos sentidos sobre o
prprio saber psiquitrico (BARROS, 1994). Sendo assim, a interveno empreendida no
focou somente no hospital psiquitrico, e sim na instituio Psiquiatria em seus aparatos
tcnico-cientfico, administrativo e jurdico, os quais no se limitam aos muros do asilo
(ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001). Nos termos assim definidos, desinstitucionalizar
demanda anlise das ideias, noes, preconceitos que acompanham historicamente a
46
Cadernos HumanizaSUS

instituio manicomial e que so parte do imaginrio, mesmo daqueles(as) que desejam


destru-la (BARROS, 1994).

Assim, quando nos referimos desinstitucionalizao tendemos a acrescentar adjacente o


termo processos. Processos de desinstitucionalizao que nos sinalizam a necessidade
de desenvolvimento de prticas (inclusive de anlise) que brotem de relaes cotidianas,
encarnadas em espaos e tempos concretos e que, como tais, devem ser constantemente
problematizadas. Nesse sentido, entende-se desinstitucionalizao como um movimento de
transvalorao (PAULON, 2006), o qual solicita: modificaes substanciais em nossa tbua
de valores, transformao radical nos mbitos epistemolgico, terico, cultural, jurdico e
de ao cotidiana (RODRIGUES, 2009) e, por que no dizer, dos ambientes institucionais,
da cultura institucional de nossas polticas, das secretarias e dos servios de sade.

Se o que se quer no perder de vista o objetivo de desinstitucionalizao e sua relao


com a implantao dos Caps, a anlise do funcionamento desses servios deve ser realizada
levando-se em considerao as maneiras como estamos habitando o contemporneo, as
novas formas de poder, as novas polticas de subjetivao, bem como lampejos de (re)
existncia que nele se engendram. Nessa direo, destacamos algumas anlises j realizadas:
Passetti (2003) sobre o mandato de mobilizao total e participao democrtica (na
famlia, no trabalho, na sociedade, na economia social de mercado); de Edvaldo Couto
(2009) sobre a produo contempornea da fila cada vez mais quilomtrica e agonizante
de doentes crnicos culturais e de corpos dopados na tentativa de enfrentamento
das presses por participao na economia social vigente; de Regina Benevides (2003,
p. 199) sobre a importncia de uma certa institucionalidade que garanta e legitime as
conquistas efetivadas mediante delineamento de uma Poltica de Sade Mental de
cunho substitutivo ao modelo asilar, mas que, paradoxalmente, corre-se o risco de que
a necessria institucionalidade dos Caps se transforme em institucionalizao cronificada
e cronificadora, reproduzindo o asilamento do qual se quer escapar; de Oliveira e Passos
(2007) sobre a implantao de Caps no seio das sociedades de controle e, nesse cenrio,
da tendncia de modulao da doena mental-tutela-manicmio para doena mental-
controle-servios abertos; de Bulhes (2011) e de Vasconcelos (2013) sobre (re)existncias
do corpo institucional, da clnica, de profissionais e de usurios(as) nos servios Caps ad.

Seguindo os assinalamentos dos autores(as) e as pistas/problematizaes apontadas e


produzidas a partir das prticas cotidianas experimentadas em um Caps ad, podemos dizer
que operar processos de desinstitucionalizao desde um Caps ad solicita um movimento
coletivo e permanente de anlise e desconstruo em sentido ampliado, [...] pois significa
o questionamento das cristalizaes institucionais e mentais (BARROS, 1994, p. 191),
movimento que coaduna com o sentido de humanizao como processo efetivo e sempre
47
Cadernos HumanizaSUS

inconcluso de inveno de formas e de normas de vida, inclusive de vida institucional, das


quais os sujeitos e os coletivos envolvidos possam ser protagonistas.

Todavia, desnaturalizar uma cultura institucional colocando em anlise processos de


trabalho no tarefa fcil, pois, como nos diz Paulon (2006, p. 124), referindo-se s
instituies sociais: mesmo que no nos sintamos devidamente acolhidos, educados,
organizados ou amados dentro delas, tendemos a conserv-las (PAULON, 2006, p. 124),
ou seja, a autora aponta para a articulao entre formas institucionais e formas subjetivas.
Analisar , pois, um processo doloroso, mas inevitvel, em todo trabalho que se prope
(des)construo de (im)possveis na gesto e na ateno em sade mental e, em particular,
em ad e, mais que isso, na (des)construo de (im)possveis na experimentao de ns
mesmos, de nossas subjetividades e sociabilidades.

A essa altura, esperamos que tenha ficado evidente que o conceito de instituio, com o
qual trabalhamos nesse texto, base para pensar em modos de operacionalizar processos
de desinstitucionalizao em Caps, no se atrela noo de espao fsico ou geogrfico. As
instituies so aqui entendidas como dimenses da existncia social, criadas, inventadas
e responsveis por engendrar formas de agir e pensar. Tratam-se, pois, de dimenses
transitrias e especficas cultura e ao momento histrico que se desenvolvem. A religio,
o Estado, a linguagem, a educao, a sade so exemplos de instituies presentes
nas sociedades ocidentais contemporneas (CASTORIADIS, 2004). Em outros termos,
instituies dizem respeito a um conjunto de lgicas que nos orientam na ordenao de
nossas relaes, visando regulamentar a vida. Por meio delas, objetivam-se e legitimam-
se valores, reificam-se prticas, naturalizam-se objetos. De to cristalizadas, tende-se a
escamotear os interesses que justificaram a produo das instituies, sua manuteno e
o prprio processo de institucionalizao.

No caso da anlise da instituio psiquitrica, Foucault (2004) prope a interpelao das


relaes de poder que se instituem, naturalizando a superioridade da razo em detrimento
da desrazo. Segundo o autor, por meio dessa investigao, pode-se problematizar relaes
de poder responsveis pela cristalizao de determinados modos de fazer e de pensar,
como, por exemplo, a restrio da loucura doena mental articulando-a s noes
de periculosidade e iseno de direitos e do seu modo de cuidado a um tratamento
curativista, prescritivo, intervencionista, medicamentoso e asilar.

Em um momento em que os processos de desinstitucionalizao tendem a se alinhavar


desde Caps e, muitas vezes, a neles se encerrar, movimento que justificaria alguns apelidos
pouco elogiosos como um capscmio ou um modelo capscntrico (AMARANTE, 2003;
RAMA, 2005), parece ser preciso manter uma atitude investigatria de estranhamento do
que est dado, interrogando prticas: Para que serve mesmo? Para que foi pensada? Como
48
Cadernos HumanizaSUS

atualiz-las, potencializando modos de fazer, saber, dizer e conviver? Com isso, estaremos, em
certa medida, novamente institucionalizando processos instituintes. Como no burocratiz-
los e institucionaliz-los? Parece que um percurso interessante seja o de construo coletiva
de caminhos de anlise e de interveno no cotidiano das prticas de sade.

Retomemos ento: a finalidade de narrar processos de desinstitucionalizao em


curso em um Caps ad , pois, tensionar formas institucionais para, entre outras coisas,
problematizar a naturalizao dos objetos sade (mental), Reforma Psiquitrica,
desinstitucionalizao, participao social, Caps, cuidado e clnica. Ao contrrio,
entendemos tais objetos como correlatos de prticas histrico-polticas e ticas e, sendo
assim, podem bifurcar, uma vez que no so dados de uma vez por todas.

Por uma habitao entre ateno e gesto: anlise coletiva dos processos de
trabalho como estratgia de desinstitucionalizao

Entre distanciamento, vizinhana e estranhamento: pela produo coletiva


de um projeto institucional

Um forte suspiro, muita coisa havia para mudar, trazendo a sensao de um (re)comeo
que s seria efetivo se fosse do zero. Mas a vida institucional no para nem recomea!
Assim, parecia ser preciso olhar pra tudo funcionando, produzir sentidos para cada coisa e
firmar acordos coletivos. Caminhar, caminhar um cuidado, no prprio caminhar, produzir
mudanas entendidas como necessrias qualificao do cuidado ali produzido. Tais
mudanas, por certo, provocariam algumas crises na cultura institucional, naquilo que
era habitual, no que a prpria equipe e os(as) prprios(as) usurios(as) estavam cansados
de (re)produzir, mas mesmo assim (re)produziam.

Em princpio, uma conversa com cada trabalhador(a), norteada pelas seguintes questes:
o que gostariam de fazer naquele lugar e no faziam? O que lhes impedia de concretizar
tal fazer? Em seguida, foi preciso criar um ambiente de aprendizado coletivo, no no
sentido de homogeneizar diferenas, mas de valoriz-las, incluindo os diferentes afetos,
poderes e sujeitos, bem como os conflitos que emergem dessa incluso. A aposta era pela
conformao de uma equipe disposta a assumir e intervir nas inoperncias, decorrentes,
muitas vezes, de um no saber fazer um cuidado antimanicomial em ad coisa nada
simples de ser assumida. A primeira coisa a firmar, coletivamente, foi a de que a inoperncia
no poderia ser analisada sob o vis da culpabilizao individual e nem seria resolvida com
membros, de uma (suposta) equipe, colados a tarefismos tambm individualizantes. Isso
acabou por forar uma sada do suposto especialismo e tecnicismo, para (des)aprender
com situaes com as quais lidavam cotidianamente e, para as quais, no haviam
manuais nem prescries disciplinares e por isso mesmo, produziam paralisia. Foi preciso
compor com o saber de cada sujeito, mas, sobretudo, com os saberes que emergiam das 49
Cadernos HumanizaSUS

experimentaes cotidianas, captando tacitamente aquilo que aparecia, traduzindo sinais


vitais de um movimento coletivo. Enfim, (des)aprendemos com situaes as mais diversas
que atualizavam temas polmicos, para os quais no encontramos solues em protocolos
especficos, fazendo-nos apostar em discusses e negociaes permanentes, em modos
transversais e coletivos de lidar com cada situao. Nessa direo, foi preciso desenvolver
a ousadia coletiva de espreitar subjetividades embrionrias vida brotando nos cotidianos
mais automatizados , de olhar tudo com mais cuidado e perceber que:

[...] h linhas de fuga, h singularidades atrevidamente construdas;


h, enfim, vida pulsando nos mais diferentes territrios, por mais que
sejam estigmatizados, rotulados, desqualificados ou mesmo negados.
H rupturas sendo produzidas por mais microscpicas, pequenas e
invisveis que sejam (COIMBRA, 2001, p. 254).

Nesse processo, delineava-se cada vez mais a necessidade de (re)desenhar e (re)conhecer


o modo de funcionamento do servio, considerando: a situao de pouco entendimento,
ou mesmo desconhecimento, da Poltica de ad e de modos de operar o cuidado por ela
preconizado (BRASIL, 2003): e a ausncia de normatividades ou acordos construdos
e pactuados acerca de um viver coletivo. Diante desse cenrio, decidimos realizar um
momento de planejamento, pensado como dispositivo avaliativo e formativo, a fim de
(re)estabelecer princpios e diretrizes comuns para nortear e organizar coletivamente os
processos de trabalho. Em outros termos, a partir da lgica de acompanhamento avaliativo
conformada pela PNH, por meio da qual se entende Planejamento, Monitoramento e
Avaliao como nexo e no como anexo do processo de trabalho em sade (SANTOS FILHO,
2009), foram elaborados/pactuados coletivamente planos de interveno, de metas, de
aes e de prazos, buscando articular princpios e diretrizes preconizados nas Polticas de
Sade Mental e em ad (BRASIL, 2003, 2004), com as singularidades deste servio Caps ad
e seus pontos problemticos. A finalidade foi compor uma construo coletiva em torno
de estratgias de enfrentamento.

Nesse processo, partimos dos seguintes pontos problemticos relatados por usurios(as),
trabalhadores(as) e gestores(as): dificuldade de relacionamento e a consequente falta
de grupalidade da equipe; afastamento, inclusive geogrfico (dentro do servio) entre
profissionais e usurios(as); dificuldade de cumprimento das atividades; pouco envolvimento
com a vitalizao das atividades ofertadas; dificuldade de cumprimento com os acordos
coletivos, de entendimento da lgica de cuidado em ad; reduo de danos, de realizar
atividades fora do servio (lazer, esportiva, visitas domiciliares, cursos profissionalizantes,
passeios, reunies intersetoriais, matriciamento, entre outros). As negociaes coletivas em
torno do funcionamento do servio ocorreram em diversos nveis: entre trabalhadores(as)
e gestores(as), entre gestores(as) e usurios(as), entre trabalhadores(as) e usurios(as),
50
Cadernos HumanizaSUS

entre usurios(as) e usurios(as), trabalhadores(as) e trabalhadores(as), entre membros


da equipe do Caps ad e da equipe do PRD. Tornou-se imprescindvel conhecer os
princpios e as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e
outras Drogas (BRASIL, 2003), da Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008)
polticas transversais ao SUS e prpria Reforma Sanitria. A aposta era a de fortalecer a
grupalidade dos(as) atores/atrizes envolvidos(as) na produo de prticas de sade e, por
meio dela, buscar construir um territrio de habitao coletiva para produzir intervenes
no processo de trabalho, estranhando e desnaturalizando prticas que o constituem.

Com a produo de espaos coletivos de anlise, a interveno nos cenrios de ateno


sade em ad (seja pela escrita, pelo trabalho na gesto/ateno, pela militncia,
pela posio de usuria(o) do SUS e de drogas) pode ganhar tonalidades lourauriana e
foucaultiana: um movimento coletivo, que vai do Caps cidade, a produzir perturbao
no que parece bvio, no que aparece na cena instituda (LOURAU, 1995) do cuidado, dos
dizeres e fazeres, das evidncias que circundam o tema ad, escamando-as, de modo que
certas frases no possam mais ser ditas to facilmente, ou que certos gestos no mais sejam
feitos sem, pelo menos, alguma hesitao; contribuir para que algumas coisas mudem nos
modos de perceber e nas maneiras de fazer (FOUCAULT, 2006, p. 347).

Da produo de projetos cogeridos de ambincia no Caps ad

A ambincia uma diretriz da PNH (Brasil, 2010) a partir da qual se insere a discusso
do espao em sentido ampliado, imprimindo uma nova lgica na organizao espacial
pautada na indissociabilidade entre produo de sade, de subjetividade e do espao. Tal
diretriz tem como dispositivo central, ou seja, como modo de fazer tal diretriz encarnar
em processos de trabalho concretos, os projetos de interveno coproduzidos e cogeridos.
Entendendo-se o espao como espao de encontro entre sujeitos, aposta-se nos momentos
de alterao do espao/servio em sua estrutura fsica, som, cheiro, cor, iluminao
e morfologia , como forma de oportunizar alteraes nos modos de estar/ocupar e
trabalhar no somente a partir de normativas, mas por meio de uma produo coletiva
das necessidades dos sujeitos que ali circulam.

Aquele lugar j fora o antigo mercado de carnes municipal. As mesas de azulejos brancos
em que se costumava expor as carnes ainda esto l. Agora servem de assento ou de cama
(doem-se em cima ou embaixo delas). Poucas reformas foram feitas at ento. Muito
cimento, pouco (ou quase nada de) verde. Um enorme vo corta o meio da construo,
onde ficam as mesas. P direito (muito) alto, portes de grade enferrujados, paredes
descascadas e sujas de poeira e mofo, telhas de Eternit a amplificar o calor nordestino,
cheiro forte de azedo misturado com um nada leve toque de produto de limpeza, poucas
salas tambm mofadas, ausncia de cores que poderiam dar um sopro de vida queles ares
51
Cadernos HumanizaSUS

carcerrios. O que (como) a ambincia do Caps ad (in)forma (a)os processos de trabalho


no Caps ad em questo? Como produzir interferncias nos processos de trabalho a partir
de intervenes realizadas nesta ambincia?

Comeamos pelas paredes: a partir dos saberes (em desenho e pintura) de um oficineiro,
usurios(as) e trabalhadores(as) puseram-se a dar cor ao ambiente, tornando-o mais
expressivo da vida que por ali passava. Um momento de grafitagem (arte de rua) foi
realizado no espao onde se costumava realizar a assembleia com usurios(as), sendo
conduzida ao som de latinhas de spray e Hip-Hop. Cabe destacar o estranhamento de
alguns(umas) usurios(as) e trabalhadores(as) em relao a esta atividade, bem como
as discusses e as justificativas de tal estranhamento, todas reforando uma articulao
(causal) entre uso de drogas, arte de rua, rap e vagabundagem.

Usurios(as) fizeram desenhos no denominado fumdromo, espao at ento


negligenciado, destinado ao uso (ininterrupto e no discutido, afinal, essa uma droga
lcita) de tabaco, inabitado pelos(as) trabalhadores(as), inclusive os(as) da limpeza.
Alm dos desenhos, foi construdo nesse mesmo espao, com os usurios(as), um jardim,
ornamentando-o com plantas escolhidas e cuidadas por eles(as). Foram adquiridas
ferramentas para trabalhar na terra e uma equipe ficou encarregada de limpar e cuidar
daquele espao diariamente. O fumdromo, por sugesto dos(as) usurios(as), foi
reinaugurado e nomeado de Jardim Primavera. Por meio de tais mudanas na ambincia,
arriscamo-nos a dizer que aquele espao comeou a ser habitado de outros modos: passou
a ter horrios estabelecidos coletivamente para ali se fumar (na tentativa de reduzir danos
causados pelo uso de uma das drogas que mais mata brasileiros e brasileiras), passou a ser
espao onde se desenvolviam outras atividades, como jardinagem e reunies de grupo.

Aps um estudo feito pelo oficineiro/artista plstico, sobre a influncia das cores no cuidado
(quais tm o potencial de acalmar, de estimular a criatividade e a memria), foram
introduzidas cores nas paredes dos espaos fsicos onde se realizavam as atividades coletivas
como reunies, grupos, oficinas. As cores podem ser recurso til, uma vez que nossa reao
a elas profunda e intuitiva. As cores estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar
ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento (PASSOS, 2006, p. 37).

Desafios de um processo de gesto pblica

Com a Reforma Sanitria brasileira e a constituio do campo da Sade Coletiva, a


dimenso do pblico revigorada nas polticas de sade, produzindo vibraes nas
naturalizadas correlaes entre pblico, governo e Estado. No mais identificado a estatal,
o pblico indica a dimenso do coletivo. Portanto, sade pblica, sade coletiva. Sade de
cada sujeito, sade da populao, sade como produo de um coletivo que se engaja na
52 aposta comum no processo de feitura e de fortalecimento da poltica de sade (BENEVIDES;
Cadernos HumanizaSUS

PASSOS, 2008). Apesar disso, paira at hoje um entendimento equivocado sobre os servios
pblicos no Brasil: o de que no h razo para maiores investimentos (sejam de recursos
financeiros, tecnolgicos ou humanos), o que pode estar atrelado tanto ideia de que se
trata de polticas para pobres e por isso no precisam ser de boa qualidade quanto
ausncia de um dono (patro) a quem se costuma dar satisfaes.

Polticas para pobres, ou de ningum: dois sentidos corriqueiros atribudos s polticas


pblicas, em particular, as de sade. O problema agrava-se quando esse sentido anima,
ou melhor, desanima, as prticas cotidianas em sade pblica: perde-se o sentido do
envolvimento coletivo com a construo de estratgias de mudana e de qualificao das
polticas e prticas nos servios de sade, cristalizando-os na sentena servio pblico
assim mesmo. Transforma-se em quimera a aposta do movimento sanitrio e, de modo
particular, da humanizao no exerccio do direito sade e vida para todos(as) e cada
um(a). No entanto, conforme j dito, seguindo a pista de Veyne (2008), segundo a qual
as coisas e os objetos no so seno os correlatos de prticas sociais, podemos apostar nas
mudanas dos sentidos do pblico e das polticas pblicas de sade a partir de um
movimento concreto de interveno nas prticas institudas e na construo de novas
prticas de sade pblica.

Foi assim que, aos poucos, no processo de gesto de um Caps ad, o entendimento da
noo de pblico como de ningum e de todos mostrou-se como a oportunidade
para discutir alguns aspectos da administrao de recurso pblico, como os altos gastos
decorrentes do uso do telefone do servio. Foi discutida coletivamente a importncia
desse equipamento para o processo de trabalho e pactuada uma corresponsabilidade
com a sua manuteno e utilizao. Outros aspectos como transporte de usurios(as)
e alimentao foram sendo retomados nas discusses com a equipe. O transporte, por
exemplo, contraditoriamente ao que se apontava, no era usado pelos usurios(as) (a
no ser em situaes emergenciais) ou, pelo menos, no era esta prioridade, alegando-se
que poderiam suj-lo. Da mesma forma, o telefone era, muitas vezes, utilizado com fins
pessoais de alguns(umas) trabalhadores(as), que extrapolavam limites, no havendo
qualquer controle por meio de extrato telefnico, por exemplo. O computador tambm era
utilizado frequentemente para uso pessoal, atrapalhando o andamento do servio. Como
esses, outros tantos nfimos e quase imperceptveis elementos do cotidiano de um servio
pblico foram ganhando visibilidade em uma gesto pensada como empreendimento
coletivo de negociao e de (co)criao de normatividades, e no como estratgia de um
poder normalizador que expe os corpos primando por sua organizao e sua marcao,
nesse caso, em identidades profissionais corporativas, identidades institucionais que os
divide e hierarquiza entre trabalhadores(as) e gestores(as) e entre trabalhadore(as) e
usurios(as) (FOUCAULT, 2006).
53
Cadernos HumanizaSUS

Relao com a justia: dilemas de um trabalho intersetorial

Em 23 de agosto de 2006 foi promulgada uma nova lei sobre drogas, a Lei n 11.343 (BRASIL,
2006), que produziu um grande impacto nos servios de sade, uma vez que afirma a
no criminalizao do(a) usurio(a) de drogas. Resulta que, uma vez abordado portando
drogas e sendo comprovado, de acordo com critrios avaliados pelo juiz de direito, que
para consumo prprio o usurio deve ser penalizado e no criminalizado, como ocorria
7
Encontra-se previsto
no captulo III (dos antes. Sutil diferena que conduz a diversas interpretaes, entre elas, o entendimento do
crimes e das penas) no tratamento em um servio como o Caps ad como uma penalidade, entendimento
art. 28 quem adquirir,
guardar, tiver em esse que provocou inquietaes na equipe, levando-a a problematizar tal proposta, mas,
depsito, transportar
ou trouxer consigo, ao mesmo tempo, a buscar modos de lidar com ela.
para consumo pessoal,
drogas sem autorizao
ou em desacordo com Em 2007, ano em que iniciamos o movimento de composio da gesto do Caps ad, a nova
determinao legal
ou regulamentar ser Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, encontrava-se em fase recente de implementao,
submetido s seguintes causando estranhamento nos(as) trabalhadores(as) diante dos encaminhamentos da
penas: I) advertncia
sobre efeitos das drogas, justia para tratamento no Caps ad. Alm disso, a equipe era requisitada com frequncia
II) prestao de servios
comunidade, III) pela justia para elaborao de pareceres tcnicos sobre o tratamento, com dados sobre
medida educativa
de comparecimento a participao do(a) usurio(a) nas atividades, bem como sobre eventual desistncia. Essa
a programa ou curso situao gerou discordncias, incmodos e dvidas sobre a funo do Caps ad e sobre os
educativo (colocar fonte
da citao). atravessamentos da justia na produo e na prescrio de cuidados em sade tomados
como cumprimento de penalidade, mesmo para usurios(as) que foram pegos usando,
por exemplo, maconha, mas no faziam uso abusivo e prejudicial da substncia, de modo
a precisarem de um servio da complexidade de um Caps ad.

A aproximao com a equipe responsvel pelos encaminhamentos de usurios(as)


ao servio, a Vara de Execues e Medidas de Penas Alternativas (Vempa) tornou-se
imprescindvel. Com esta estabelecemos um dilogo, esclarecendo o objetivo do Caps ad,
as diretrizes da Reforma Sanitria, da Reforma Psiquitrica e, sobretudo, da Poltica de
ad. Em contrapartida, conhecemos o trabalho da Vempa e seu entendimento em relao
nova lei, sendo possvel pactuar modos/caminhos para execut-la em Aracaju, uma vez
que seu texto amplo e aberto, permitindo a ateno a certas singularidades locais. Esses
encontros tinham um vis formativo e, como desdobramento, foi realizado um encontro
especfico com alguns(umas) juzes(as) e promotores(as), principais responsveis pela
execuo da lei. Fomos surpreendidos(as) com uma parceria interessante, onde constatamos
que o incmodo no era apenas da equipe do Caps, mas tambm dos(as) juzes(as), por
terem que aplicar, por exemplo, uma advertncia verbal7 em relao s drogas, sem
possurem, muitas vezes, conhecimento sobre os efeitos, os danos, nem sequer sobre modos
de uso e de reduo de danos.

54
Cadernos HumanizaSUS

Desses encontros surgiram algumas pactuaes, sendo a principal concernente aos


encaminhamentos para tratamento.8 Uma vez que a lei no condiciona obrigatoriedade
do tratamento, houve a pactuao de que a deciso sobre a necessidade de cuidado
em sade em um Caps ad ficaria sob a responsabilidade dos(as) trabalhadores(as) do
servio. Quando estes no avaliassem demanda para o Caps ad, encaminhariam a outro
equipamento assistencial (no s de sade), observando-se as necessidades e os desejos
do(a) usurio(a). Produziu-se, assim, nesses espaos de discusso, coletivos e intersetoriais, 8
Com base no
entre justia e sade, o importante entendimento de que, para vinculao ao Caps ad, pargrafo 7 do artigo
28, captulo III da lei
seria crucial diferenar uso de uso prejudicial, e que a necessidade de um cuidado que assim estabelece:
o juiz determinar
especializado como o do Caps ad s se justificaria no caso de um uso prejudicial e no ao Poder Pblico que
como medida punitiva para qualquer tipo de uso. Alm disso, ficou definido que o cuidado coloque disposio do
infrator, gratuitamente,
seria desenhado a partir de um projeto teraputico construdo com o(a) usurio(a), em estabelecimento de
sade, preferencialmente
uma produo desejante coletiva capaz de vincular usurio(a) equipe e ao servio. ambulatorial, para
tratamento especializado
(colocar fonte da citao).
Em busca de espaos coletivos de gesto

Conforme j dito, entre as demandas que se mostravam urgentes para a gesto do


Caps ad em estudo, priorizou-se a construo das diretrizes institucionais, entre as quais
figurava a gesto participativa como um modo de gerir sintonizado com os princpios
do SUS, privilegiando o dilogo e especialmente a pactuao das diferenas. Mais que
participao nos espaos de discusso (previstos no funcionamento de um Caps), o que
se buscava era a participao cotidiana e coletiva nas negociaes e decises, ou seja, a
cogesto do servio e seu funcionamento como diretriz incorporada e performatizada
cotidianamente (BRASIL, 2008).

Buscando fortalecer os espaos coletivos existentes e produzir um sentido encarnado para


a noo de coletivo, problematizamos o modo como se operavam alguns dispositivos
de gesto coletiva no servio, como, por exemplo, as assembleias e as reunies tcnicas.
Em ambas figuravam posturas queixosas e acusatrias de um modo-de-ser-indivduo
gestor que no funcionava, ou de um no funcionamento de uma poltica estatal,
desresponsabilizando-se a equipe pela cogesto da poltica e das prticas de sade que
ali se produziam. A conformao fsica da assembleia j nos dizia do seu funcionamento:
usurios(as) de um lado, profissionais de outro. Quanto sua dinmica, esta oscilava
entre dois momentos: no primeiro, as queixas eram apresentadas e ambos usurios(as) e
profissionais ficavam aguardando o posicionamento do(a) gestor(a). Compatvel com um
processo mais amplo de disciplinarizao de corpos sentados, calados, prontos a absorver
informaes formatadas , nesse momento, ouviam-se poucas vozes de usurios(as)
e profissionais; o segundo momento era caracterizado, frequentemente, por um clima
tumultuado em que muitos falavam ao mesmo tempo, com insultos, desrespeitos, novas
queixas e, ao fim, nada era resolvido, o que gerava insatisfao e frustao.
55
Cadernos HumanizaSUS

Foi preciso, de incio, estranhar o prprio nome assembleia de usurios(as). Por que
no uma assembleia com usurios(as), entendida como uma prtica capaz de conferir
materialidade a um processo de cogesto do servio? Por que no entender e buscar modos
de fazer por meio dos quais a assembleia pudesse ser experimentada como momento de
troca, de articulao entre os principais sujeitos que conferem existncia ao servio, de
negociao entre mltiplas vozes na tessitura de arranjos institucionais e de cuidado, efeitos
de uma normatividade produzida coletivamente e, por isso mesmo, mais resolutivos?
9
O lcool, apesar de
substncia lcita,
enfatizado na Poltica Nessa direo, no foram poucos os momentos em que foi necessrio intervir para a
do MS sobre drogas,
sendo tido como o maior
formao de rodas de discusso na proposio de uma maior incluso e de escuta de vozes
problema de sade e sentidos. Exemplo disso foram as discusses em que se confrontavam usurios(as) de lcool9
pblica, considerado
um transtorno, em que de um lado e de outras drogas de outro: os alcoolistas no se consideravam drogados e
o percentual de gastos
morbidade hospitalar ambos estendiam para a esfera das relaes a marca macropoltica da diviso entre lcito
decorrente do uso
indevido de lcool, sendo,
e ilcito. Usurios alcoolistas, portanto no drogados, e usurios de outras drogas, estes sim
portanto, 87,9%, contra marginais e criminosos.
13% de gastos oriundos
no consumo de outras
substncias psicoativas Sabemos que a ausncia de resolutividade para os problemas tratados em assembleias
(BRASIL, 2003).
e reunies pode, facilmente, reforar a atmosfera de descrena em espaos coletivos de
gesto. Ou seja, o problema passa a ser o dispositivo em si, e no o modo de oper-lo:
a assembleia e a reunio tcnica tendem, assim, a serem avaliados como algo que no
d certo, no funciona, e no problematizado o modo como estes espaos esto
funcionando. Conforme nos alerta Escssia (2008, p. 692) a depender do modo como so
conduzidos e ocupados, esses espaos de representao democrtica podem operar como
obstculos experincia coletiva.

Isso tambm acontecia no Caps ad. Para modificar esse cenrio, a equipe elaborou algumas
estratgias, apostando em mtodos (como fazer) que envolvessem as(os) usurias(os), no
somente nas queixas e nas discusses, mas tambm na busca por soluo aos problemas
levantados. A discusso de alguns temas/problemas em pequenos grupos foi uma delas,
mostrando-se como uma estratgia potente, pois tende a facilitar o protagonismo, a
participao de mltiplas vozes e, assim, a produo de mltiplas sadas. A dramatizao,
por sua vez, foi utilizada como recurso para dar visibilidade aos impasses vivenciados
cotidianamente, no pela tcnica em si, mas como um dispositivo para fomentar (co)anlise
por intermdio da composio de cenas problematizadoras. Essa experincia permitiu
aos(s) usurios(as) se visualizarem nos trabalhadores(as) que as(os) interpretavam e
vice-versa. Usurios(as) puderam perceber reclamaes estereotipadas e posturas que
assumiam, principalmente quando se encontravam em situao de abuso de drogas. O
mesmo ocorreu com trabalhadores(as) e gestores(as) que, visualizando-se nas performances
de usurios(as), aproveitavam para fazer anlise do quanto ainda se embaralhavam
na conduo de algumas situaes, bem como, da tendncia a infantilizar e culpabilizar
56
Cadernos HumanizaSUS

usurios(as), produzindo um cuidado muitas vezes atravessado por questes morais. Diante
do distanciamento entre trabalhadores(as) e usurios(as) no modo de habitar o servio,
foram propostas, naquele espao, atividades de prtica corporal, articulando-nos com o
Projeto Movimentos.10 Em tais atividades, misturavam-se corpos e identidades institucionais
e sutilmente aproximavam sujeitos e realidades que habitavam esse coletivo.

Pequenos grupos, dramatizao e outras atividades corporais foram, ento, experimentados


como dispositivos que convocavam os corpos dos sujeitos usurios(as), trabalhadores(as) 10
Projeto transversal
na Rede de Ateno
e gestores(as) a participar e intervir na cena institucional, de cuidado e relacional do Psicossocial/SMS que
servio. Rodas de conversa em grupos menores, discusso a partir de dramatizao e de tinha por objetivo
trabalhar a corporeidade
outras atividades corporais foram estratgias que impulsionaram movimentos de mudana no cuidado a usurios(as)
de sade mental. As
no coletivo e no funcionamento dos espaos coletivos existentes, com consequente aumento ferramentas para esse
trabalho bem como a
de participao, de aes propositivas e por parte dos sujeitos envolvidos. Esboava-se, proposta metodolgica
assim, um exerccio de cogesto das situaes cotidianas institucionais encarnando a era criada de acordo
com as possibilidades e
indissociabilidade entre direito dos(as) usurios(as) e valorizao do trabalho e do(a) necessidades de cada
coletivo dos servios.
trabalhador(a) da sade. Mais informaes, ver
Machado (2011).
Experimentando uma clnica antimanicomial em lcool e outras drogas:
avanos e desafios

A (re)existncia aos modos naturalizados e generalizados de cuidado parece requerer


uma transformao das aes ordinrias e triviais, no tateio de um cuidado contingente
e no totalizante. Com o intuito de desenvolver tal tateio, reportamos-nos s discusses
contemporneas da Reforma Psiquitrica, que buscam a resolutividade do trivial, ou
seja, que prima pela tessitura de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao
manicmio. Isso significa pensar como temos conduzido, por exemplo, os momentos de
crise dos(as) usurios(as), qual tem sido o percentual de internaes psiquitricas, o nvel
de satisfao de usurios(as) e de familiares. Parece ser necessrio pensar, ainda, sobre
o modo como temos nos relacionado com a questo da tcnica. A tcnica aqui se refere
ao modo de fazer a escuta individual, os grupos e as oficinas teraputicas, o manejo com
usurios(as) em uso abusivo (interao farmacolgica, conhecimento sobre os efeitos das
drogas no organismo, entre outras) e em crise de abstinncia. No se trata de importar
tcnicas, utilizando-as de forma acrtica, nem de reduzi-las a meros especialismos. No
apostamos em tcnicas construdas em laboratrios ascticos, mas naquelas imiscudas de
vida e, assim, de impurezas e imperfeies. A esse respeito, Rama (2005) indica que uma
fissura interna tende a habitar o corao da militncia pela Reforma Psiquitrica: de um
lado, esto aqueles(as) que se preocupam com a poltica dos direitos, da cidadania; de
outro, os que tomam como fundamental a questo da clnica, da tcnica propriamente
dita. Mais uma vez, aqui, a PNH, com o princpio de indissociabilidade entre clnica e poltica
(BRASIL, 2008), nos ajuda a problematizar essa (falsa) dicotomia entre clnica e poltica,
57
Cadernos HumanizaSUS

que incorre em cises no interior de um movimento que precisa estar articulado para uma
luta que no est ganha: produzir um cuidado em liberdade, resolutivo, integral e em
rede a usurios(as) com transtornos mentais e que fazem uso abusivo e prejudicial de ad.

Assim, o que se pretende, neste item, descrever algumas experimentaes teraputicas


desenvolvidas no Caps ad em questo, como forma de pinar pistas para a composio
de uma proposta clnica. Enfatizamos que o cuidado no Caps ad se pauta em trs eixos
fundamentais: foco no sujeito, na assistncia de base territorializada e na reduo de
danos, tendo em vista a produo de sade, autonomia e cidadania (CARVALHO;
VASCONCELOS, 2008, p. 5), desde que esses termos (sade, autonomia e cidadania) no
se traduzam como ajuste social e homogeneizao do social, mas que sejam encarnados
pelo exerccio de novos modos de construo poltica, democrtica e tica, da vida em
sociedade, incluindo e afirmando as diferenas por meio da efetiva participao e do
comprometimento de muitos(as) na tessitura de um SUS e de uma poltica em ad, bem como
no exerccio do direito sade que no se faz apenas por consensos e representatividade,
mas, principalmente, pela afirmao das diferenas em sua radicalidade, pela composio
entre diferentes jeitos de viver, conviver e fazer sade.

Partilhando da ideia de indissociabilidade entre clnica e poltica e apostando-se no


fortalecimento dos modos no protocolados de fazer clnica em ad, queremos salientar
tambm a necessidade de que as atividades teraputicas sejam produzidas por meio
da participao e, consequente, comprometimento de profissionais e de usurios(as), a
partir de um campo de produo desejante, acionado na relao entre eles(as). Nesse
sentido, em vez de se seguir afirmando que usurios(as) de drogas tendem a no desejar o
tratamento, pode-se problematizar uma cena frequente dos servios substitutivos do Pas:
a disponibilizao de uma grade automatizada de atividades que aprisiona o(a) tcnico(a)
e o usurio(a) na obrigatoriedade da disponibilizao de atividades e da participao
nos grupos e oficinas, muitas vezes sem sentido algum para nenhum dos lados envolvidos.

Alguns(umas) trabalhadores(as), por vezes, fazem referncia instaurao de possveis


sanes a usurios(as) que no participam de tais atividades, sem problematizar os
motivos da no participao ou colocar em anlise as propostas e o modo como elas so
desenvolvidas. Entretanto, se no levamos esses motivos e suas anlises em considerao,
o sentido do teraputico articular-se- apenas necessidade de ocupao de tempo. Em
outros termos, em Caps, temos observado a tendncia em utilizar os espaos das oficinas
teraputicas como locais automatizados e serializados, os quais parecem funcionar para
se exercitar e se resgatar um dado tipo de participao social engajada com a lgica
capitalista. Desse modo, as oficinas passam a funcionar como espaos para ocupar a
mente e, de forma pragmtica, recuperar uma dada cidadania, mediante mera
adaptao ao mundo em que vivemos (RAUTER, 2000). Ao contrrio, o que se quer
58
Cadernos HumanizaSUS

com uma clnica antimanicomial em ad a disponibilizao de atividades teraputicas


cujo atrativo advenha de sua capacidade de ampliar um territrio subjetivo que tende
a se restringir relao usurio-droga, disputando sentidos e espaos de existncia na
vida dos usurios(as), alargando suas possibilidades de relao consigo mesmo(a), com os
outros e com o mundo.

A ausncia de reflexo sobre o porqu e para qu oficinas e grupos teraputicos contribuem


para que, com frequncia, sob o rtulo oficina, se exera a velha psiquiatria (RAUTER,
2000, p. 274), incorrendo propostas desconectadas do sentido de clnica como produtora de
desvios (clinamen) e ampliaes nos territrios existenciais e na vida, fazendo-as funcionar
em prol da adaptao sociedade, com suas rotinas serializantes e racionalizadoras. A
clnica distancia-se, assim, do propsito da desinstitucionalizao, em sua radicalidade j
apresentada neste texto: problematizar arranjos sociais, institucionais e subjetivos vigentes,
abrindo espao para a composio de novas formas de vida, novas subjetividades e
sociabilidades. Coadunando com essa direo, queremos destacar experimentaes clnico-
polticas desenvolvidas na oficina de msica e na oficina de serigrafia. 11
Esse cenrio vai
mudando drasticamente,
A msica foi uma via para o ensaio de novas formas de viver e conviver. O estilo que at que, em 2009,
repentinamente, se
parecia agradar a maioria dos(as) usurios(as) (naquela poca, constituda em grande tinha uma maioria, ainda
de homens, mas homens
parte por homens acima dos 30 anos),11 eram as melosas serestas, que os transportavam jovens, usurios de crack.
a lembranas de momentos vividos e de amores e desamores conquistados ou perdidos.
Em uma atividade festiva no Caps, um comentrio emitido por um usurio chamou
ateno: engraado ouvir essas msicas sem tomar cachaa. Naquele momento, outros
agenciamentos parecem substituir o agenciamento msica-cachaa, nico possvel at
ento. Para aquele usurio, ouvir seresta estava sempre relacionado a beber cachaa,
porm, ouvindo e fazendo msica no Caps, essa relao (naturalizada) pode se desfazer.
Esse nfimo acontecimento, fagulha saltitante de uma subjetividade embrionria, ofereceu
outras experimentaes e at outras possibilidades de existncia.

V, esto voltando as flores (trecho de uma msica cantada por eles). Seguindo essa pista,
a oficina de msica (transformada no coral Primavera) foi proposta por uma trabalhadora
que havia mencionado seu desejo em compartilhar sua habilidade e gosto pela msica,
desenvolvendo um trabalho teraputico com os usurios. A partir disso, foi estimulada
para coordenar e dar incio oficina. Aos poucos, o grupo de usurios foi aumentando,
como tambm o repertrio, e esta se tornou uma das atividades mais frequentadas no
Caps. A cantoria ecoava em todos os cantos, contagiando at os mais desafinados que
iam se chegando para cantar. Houve composio prpria e momento solo, com vozes
que se juntavam a instrumentos como flauta artesanal, violo e atabaques. O coral
apresentou-se em vrios momentos e pontos da Rede de Ateno Psicossocial, da rede
de sade e fora dela. O Caps, seus(suas) usurios(as), a temtica de um cuidado em ad
59
Cadernos HumanizaSUS

antimanicomial, ganhava, com a msica, os vrios cantos da cidade. V: como bonita a


vida!!! (trecho de uma msica cantada pelo Coral). Assim, abria os braos em empolgao
o mdico do servio que se tornou o regente do grupo. Os usurios encontraram sentido
musical para se engajarem mais em projetos teraputicos e produzir formas de cuidado
de si e de seus companheiros. Esse movimento foi percebido em pequenas aes como, por
exemplo, a (auto)regulao do uso de drogas nos dias que antecediam as apresentaes,
transformando-se o palco em potente estratgia de reduo de danos.

Outra oficina com movimentao e desdobramentos interessantes foi a de serigrafia,


construda em uma perspectiva de gerao de renda. Uma das reclamaes dos(das)
usurios(as) em relao s oficinas era a ausncia de atividades nas quais pudessem
aliar suas habilidades ocupacionais e as experincias profissionais com a gerao de
renda, j que tinham dificuldade de adequar-se s exigncias do mercado de trabalho.
Isso se dava principalmente devido aos episdios de recada, considerados no apenas
como a passagem do estado abstinente para retomada do uso, mas tambm o uso
abusivo/compulsivo que lhes impossibilitava de exercer plenamente suas atividades
profissionais. Aps um levantamento quantitativo em torno das habilidades profissionais
dos usurios e sobre suas experincias de trabalho, verificou-se que, muitos deles, ou
melhor, a grande maioria, exercia uma profisso antes de desenvolver um quadro de
dependncia de drogas.

O interesse despertado pelos usurios do Caps ad em relao serigrafia como atividade


para gerar renda disparou uma discusso e preocupao com essa temtica na Rede
de Ateno Psicossocial (Reap) como um todo. A preocupao, contudo, no era em
apenas gerar renda, mas discutir sobre como se daria esse processo, imbricado em um
vis de economia solidria (direcionamento das polticas do MS). Como daria o processo
de trabalho para produo de relaes mais solidrias em todo o percurso do trabalho,
que no fosse mera reproduo das premissas da perspectiva capitalista vigoradas pelo
individualismo, pela competio e pelo lucro. Outra questo era diferenciar as oficinas
produtivas que tivessem por objetivo a gerao de renda daquelas com perspectiva
estritamente teraputica, de acordo com os projetos teraputicos singulares. O desejo de
concretizar a gerao de renda para os usurios fez com que o Caps ad protagonizasse
essa discusso com grupos de estudos sobre cooperativismo, economia solidria e outros
temas afins, estendendo-o a outros servios.

Em outros termos, podemos dizer que a posio de terapeutas comprometidos com o


projeto de ampliao da vida a de mediadores do processo de alargamento do territrio
existencial do usurio, na busca por outras vias para lidar com o sofrimento e o prazer
que no a relao restrita e restritiva com a droga. Nessa direo, todas as atividades
que compem um Caps ad passam a ter como objetivo possibilitar outros espaos de
60
Cadernos HumanizaSUS

subjetivao, de vnculo, de lidar consigo, com o outro, com o mundo, de viver com a
droga. Ainda com esse intuito importante utilizar da potncia do dispositivo grupal, da
arte, da atividade fsica, da expresso corporal e de tudo mais que no movimento de seguir
mapas-subjetividade possa ser sinalizado com fora de agenciar, afetar fazer liga entre
corpos, produzir aberturas existenciais e relacionais. Vale dizer ainda que a pactuao
coletiva, com participao dos(as) usurios(as), adquire significativa relevncia, no s
no que diz respeito esfera da gesto do servio como tambm na gesto do cuidado,
contribuindo para o direcionamento clnico.

Consideraes finais: de quando a desinstitucionalizao encontra a


humanizao

A experincia de trabalho e de pesquisa em um servio pblico e substitutivo para ateno


a usurios(as) de lcool e outras drogas, ativada e atualizada pelas memrias coletivas dessa
escrita, mostram-nos situaes inusitadas por meio das quais somos convocadas a lidar com o
cenrio constituinte da ateno e da gesto em ad. Como nos indica Foucault (2004, p. 59)
preciso desencaminhar as coisas e as questes por ns muito bem sabidas, preciso ousar
trilhar caminhos de encruzilhada, preciso aceitar introduzir a casualidade como categoria
na produo dos acontecimentos. [...] introduzir na raiz mesma do pensamento o acaso, o
descontnuo, e a materialidade de cenas tracejadas, de frases gaguejadas, cenas e frases
que fazem brotar vida dos relevos de um cotidiano aparentemente chapado e engessado.

notrio o quanto a sade no Brasil, desde a Reforma Sanitria, vem provocando


transformaes na vida em sociedade em nveis que ultrapassam o setor Sade, em um
esforo de tornar mais efetivos os princpios previstos na Constituio de 1988 e, assim,
garantir o direito sade e vida de todos(as) e cada um(a), incluindo aqueles(as) que
fazem uso prejudicial de drogas. Isso solicita aes e debates coletivos e intersetoriais que
abordem o tema ad em toda sua complexidade. Sabemos que a questo das drogas hoje
uma prioridade no mbito da sade pblica e na sade mental em particular. Entretanto,
parece ser preciso problematizar a relevncia atribuda questo das drogas, analisando os
interesses envolvidos, bem como as relaes de poder-saber-fazer em jogo. Por outro lado,
faz-se importante garantir meios, no cotidiano de trabalho das equipes de servios como os
Caps ad, para discutir, analisar e transformar com os(as) usurios relaes abusivas com
as drogas, bem como relaes precarizadas de trabalho em relaes que potencializem a
vida. Nesse sentido, apostamos na estratgia de produo e de fortalecimento de espaos
coletivos e cogeridos, na anlise e na interveno no cotidiano das prticas de sade, bem
como na desinstitucionalizao como estratgia de humanizao da gesto e da ateno
em ad.

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64
Cadernos HumanizaSUS

As Reflexes Terico-Metodolgicas
sobre Sade
Mental e
Humanizao na Ateno
Primria no Municpio de Serra/ES1

Fbio Hebert da Silva2


Janaina Madeira Brito3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Texto constitudo
com referncia no
trabalho de concluso
da Especializao em
Sade mental, gesto
e pesquisa pelo Ipub-
UFRJ (2011-2012) e nos
encontros de avaliao
do trabalho com os pares
da Unidade e do cuidado
com o SUS. Agradecemos
carinhosamente a Equipe
de Sade Mental da
URS Jacarape-Serra
pela composio desta Resumo
experincia.
A proposta deste artigo se constitui como oportunidade:
a articulao de algumas diretrizes da Poltica
2
Psiclogo, mestre em Nacional de Humanizao do SUS (PNH) e da Poltica
Psicologia pela UFF e
doutor em Educao Nacional de Sade Mental no mbito de algumas
pela UFES, ex-consultor
da Poltica Nacional de experimentaes no municpio de Serra/ES. Tentamos
Humanizao do SUS/
MS, professor adjunto problematizar usos dessas diretrizes luz de um processo
do Departamento de anlise, dos efeitos dos processos de trabalho no
de Fundamentos das
Cincias da Sociedade, cotidiano da gesto do cuidado em sade. Essas
Universidade Federal
Fluminense/Polo diretrizes, em nossa experincia, podem ser orientaes
Universitrio de Campos
dos Goytacazes. E-mail: para modos de disparar protagonismos no meio dos
<fabiohebert@gmail.com>. servios, a fim de desequilibrar os arranjos institudos
e criar condies para outras formas de organizao
do trabalho, levando em considerao as diretrizes
3
Psicloga da Prefeitura
de Serra/ES, especialista de cogesto dos processos de trabalho e de clnica
em Sade Mental ampliada. Destacamos como tais experimentaes e
pela UFRJ, mestre em
Psicologia Institucional anlises no mbito da sade do-se em processualidade,
pela Ufes e doutoranda
em Educao pela Ufes. sustentando as diretrizes do SUS em cada tenso e
E-mail: <jhanybrito@gmail. conflito, a partir do referencial tico-poltico da PNH.
com>.

Palavras-chave:
Sade mental. Humanizao. Ateno primria.
Trabalho em equipe.

66
Cadernos HumanizaSUS

Apresentao

A proposta deste artigo se constitui como oportunidade: a articulao de algumas


diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao do SUS (PNH) e da Poltica Nacional de
Sade Mental no mbito da experimentao de uma equipe de sade mental. Tentamos
problematizar usos dessas diretrizes luz de um processo de anlise, dos efeitos dos processos
de trabalho no cotidiano da gesto do cuidado em sade. Essas diretrizes, em nossa
experincia, podem ser orientaes para modos de disparar protagonismos no meio dos
servios, a fim de desequilibrar os arranjos institudos e criar condies para outras formas
de organizao do trabalho, levando em considerao as experincias dos trabalhadores.
Se os efeitos do trabalho no SUS tm gerado desdobramentos, por vezes, nefastos na vida
dos trabalhadores, o campo problemtico configurado com as discusses e as aes em
sade mental e humanizao faz-se com rugosidades e, tambm, potencialidades.

As referncias conceituais e metodolgicas utilizadas pela PNH apontam para um


trabalho que s existe em uma dimenso processual e, nesse contexto, como uma dimenso
formadora de si e do mundo. Tal afirmao, ento, permite-nos apontar para um processo
de trabalho que se atualiza nas prticas nos servios de sade, a partir dos referenciais da
PNH, sem desconsiderar a realidade cotidiana (com suas invenes e mazelas) dos mundos
do trabalho. A PNH, como poltica pblica, visa, nesse sentido, expressar os princpios do
SUS, em modos de operar os diferentes equipamentos de sade, propondo articulao
nas prticas cotidianas das equipes, das trocas solidrias e dos comprometimentos na
produo de sade nos espaos de trabalho. Buscando reafirmar e ampliar o exerccio da
descentralizao e da autonomia da rede de servios, de forma a integrar os processos de
trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais (BRASIL, 2006b).

Assim, a PNH constri-se a partir de alguns princpios e diretrizes, tais como a afirmao e
a ampliao da autonomia, do protagonismo dos sujeitos e dos coletivos que constituem o
SUS e a corresponsabilidade nos processos de ateno e de gesto em sade. Exatamente
a partir desses princpios e diretrizes que se busca afirmar os processos de trabalho como
espaos de valorizao do potencial inventivo dos sujeitos que trabalham nos servios
e, neste texto mais especificamente, os trabalhadores da sade mental. Para fazer tais
afirmaes partimos do pressuposto que os trabalhadores criam formas de agir, de
se relacionar e de criar regras especficas de diviso do trabalho, criao que implica
experimentao constante, evitando-se repetir a tarefa de forma mecnica.

Este texto surge nesta paisagem de reflexes e de produo de uma memria que expressa
o fruto da participao em inmeros espaos dialgicos de uma psicloga, engajada no
cotidiano de um servio de sade mental no municpio de Serra/ES, e de um psiclogo,

67
Cadernos HumanizaSUS

consultor da PNH (na poca das experincias e reflexes relatadas), com insero nas
discusses estaduais das polticas de sade, a partir do apoio institucional.

Consideramos como ponto de partida o lugar terico-prtico da sade mental e analtico-


-metodolgico da PNH, assumindo-as como estratgias potentes que tem se configurado
como um interessante acesso s nossas polticas pblicas e uma garantia do direito sade.

Nossa aposta que a vivacidade de um servio de sade e o trabalho de uma Equipe


de Sade Mental constitua um plano problemtico com alguns desafios da atualidade
do cuidado psicossocial, como aposta no Sistema nico em Sade. Destacamos como o
trabalho no mbito da sade se d em processualidade, sustentando as diretrizes do SUS
em cada tenso e conflito, a partir do referencial da PNH. Trata-se de uma experincia,
portanto, que coloca, em ltima instncia, os efeitos de nossas aes no cerne do encontro
com a alteridade, com a multiplicidade que habita o espao pblico, oportunizando um
mundo que feito nas controvrsias que ladrilham um percurso de trabalho (SANTOS-
FILHO; BARROS, 2007). Aposta que sem dvida considera as tecnologias disponveis pelas
equipes, a negociao que atravessa as situaes de trabalho, a escuta, os protocolos e,
principalmente, a inveno de modos de lidar (e relacionar-se) com a variabilidade das
situaes de trabalho e com a pretensa imutabilidade de instituies cristalizadas como
a loucura.

Assim, este texto parte da articulao de uma experincia no mbito da sade mental
do municpio de Serra, regio metropolitana do Esprito Santo e reflexes terico-
-metodolgicas da PNH.

Singularizaes no processo de trabalho da sade mental em Serra/ES

Nosso esforo visibilizar outras dimenses da Sade, dando ateno ao que se passa por
entre estes recursos com os servios, ampliando, por um lado, a potncia de constituio da
Poltica de Sade Mental (SM), evidenciando as lutas nfimas que aquecem a movimentao
poltica no cotidiano e, por outro, a possibilidade de avaliao e reconfigurao da PNH.
Nesta abertura, ganham lugar as mltiplas vozes que configuram a paisagem das aes:
vozes de trabalhadores, experimentaes de usurios, vinculaes entre tcnicos, usurios
e servios de SM que podem nos oferecer imagens provisrias das prticas e polticas que
se efetivam nos territrios (DELEUZE, 2005).

Traremos, antes de tudo, um rpido contexto, com a apresentao de algumas questes


em um desses territrios que compe o SUS. O municpio de Serra tem em torno de 400 mil
habitantes, altamente diversificado, com regies urbanas, rurais e litorneas, perfazendo
uma caracterstica populacional multifacetada e marcada por movimentos migratrios.
68 O quarto municpio que mais cresce no Brasil, com progresso industrial e imobilirio
Cadernos HumanizaSUS

exponencial, faz conviver a divulgao de uma imagem forte e moderna com experincias
de gesto pouco transparentes (processos de transferncia de vagas, por exemplo) e com
ambguos investimentos na mquina de Estado. um municpio com menos de 30% de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) implantada, Unidade Bsica de Sade (UBS) dando
cobertura a largos territrios, escndalos polticos na mdia, um Conselho de Sade com
srias dificuldades para operar a paridade.

No que diz respeito aos trabalhadores, houve tempo em que o cenrio se mostrava ainda
mais desafiador. Educadores registravam meses com os salrios atrasados. O funcionalismo
pblico sinalizava uma gesto com pouco zelo com os servidores. Os nmeros de atestados
mdicos, percias laborais e tentativas de aposentadorias por adoecimento comparecendo
de forma a chamar a ateno. Tudo isso convivendo com um momento importante para
SM: a IV Conferncia Nacional de Sade Mental (2010) traz a intersetorialidade para o
debate, efeito de um grande esforo ministerial (passando pela coordenao nacional de
SM) e das pulverizadas mobilizaes com a internet.

Na Serra experimentava-se, neste momento significativo, o fracionamento do trabalho


das equipes, um isolamento que silenciava cada vez mais as prticas dos coletivos de
trabalho em SM. Com graves atravessamentos aos processos de gesto participativa, as
etapas preparatrias para as conferncias estadual e nacional deram-se com dificuldade
e desarticulao. Estando as equipes cada vez mais ilhadas, as mobilizaes locais
(pr-conferncias) no esquentavam o debate com os desafios em torno da construo
da Poltica de SM, atendendo quase que a um tarefismo. Na mesma paisagem, crescia
o investimento da municipalidade em parcerias pblico-privadas com Comunidades
Teraputicas. Crescimento de subsdios para tratamento de usurios de lcool e outras
drogas em instituies particulares e (sobretudo) religiosas, quando a Poltica de SM
vinha sinalizando o fortalecimento dos dispositivos Caps ad e Consultrio de Rua. Nessa
direo, os trabalhadores da sade experimentam os mais diferenciados atropelamentos
nos processos de trabalho no contexto da SM e, de certa forma, na contramo de como
se tem pensado a Poltica de SM no Brasil.

Os desafios continuavam. No era incomum ver a comunicao se tornando rarefeita,


logo este que pode ser importante dispositivo para minimizar o centralismo que fragiliza
as aes. As equipes multiprofissionais nas Unidades de Sade vulnerabilizam-se, tambm,
no risco de se assentarem no pragmatismo. Em alguma medida, as experincias coletivas
se tornam cada vez mais difceis de serem experimentadas no cotidiano das prticas
em sade. Os trabalhadores e os servios localizam-se em um campo de lutas dirias,
onde atravessam os fluxos polticos, legais e tcnicos, constituindo a experincia social de
produo de sade e onde h convocatria de que se sustente o SUS em seus aspectos os
mais imateriais e sutis.
69
Cadernos HumanizaSUS

Nesse caminhar se pode tambm reconhecer analisadores (ALTO, 2004) de um processo-


experincia com o SUS: insurge uma nova Comisso de Trabalhadores de SM para discutir
a implementao do primeiro Caps i do municpio, produzindo potencialidades, criando
quebra em um percurso de aridez e impossibilidades. Partimos do pressuposto de que o
trabalhador sempre faz gesto do seu trabalho (BRASIL, 2011) e muitas vezes isso apenas
perde a evidncia, dando espao para as ambivalncias e as pesadas disputas polticas. A
indissociabilidade entre gesto e ateno, tomada ento como exerccio, e que atualiza
no s os princpios da PNH (BRASIL, 2006a), mas do prprio SUS, convoca-nos para fora
das rotinas que despotencializam. Os trabalhadores e os usurios podem experimentar um
protagonismo que relocaliza os usos e as usinagens desse SUS que se afirma continuamente
com as prticas.

Viver a fragilizao de espaos coletivos nessa experincia em Serra, maximizado pelo


cerceamento dos encontros profissionais, das visitas externas, da sada de profissionais para
reunies e eventos tcnicos, enfraquece o trabalho, mas tambm fora rupturas e novas
iniciativas na confluncia desses dissensos. Fazer acontecer uma comisso, sinalizar novos
projetos e servios para o municpio, provocar outras discusses na rotina das regionais de
sade (fruto do trnsito desses trabalhadores) pode ampliar enormemente a potncia de
produo de sade. Pela implicao (LOURAU, 1975) do trabalhador com o plano de
lutas no trabalho, que a experincia daquilo que podemos chamar de cidadania vai, ento,
constituindo-se. Pelos embates, a cidade torna-se singularizada. Portanto, no encontro
trabalhador-Serra um efeito pblico surge nas margens de quem afeta e afetado pelas
aes; de quem constri e constitudo nas prticas.

No territrio onde imprimimos nossa perspectiva de anlise desses processos de trabalho


e de produo de sade no SUS. Operao problematizadora dos trabalhadores do
SUS ao realizarem seu trabalho. Cada produo nesse sentido se faz como um alm da
informao tcnica produzida e compartilhada. Com as problematizaes agrega-se uma
virtualidade de possibilidades elucidativas e interventivas a partir de cada efeito capaz
de ser mapeado pelos trabalhadores.

A SM da Serra estava organizada, neste momento, por uma coordenao na Secretaria,


nomeada como referncia tcnica e com funes representativas, respondendo pela SM
do municpio. A partir da que se dariam os processos gerenciais na relao com as oito
Equipes de SM, equipes das Unidades Regionais e dos dois Caps (um Caps ad e um Caps
II). No h leitos em hospital geral, tampouco emergncia psiquitrica. Desejamos trazer
algo dos modos de gestar e gerir e, portanto, (co) produzir as aes em SM. Ao contrrio do
cultivo de comisses-fruns de trabalhadores, de usurios e de servios intersetoriais pesa
nfase em duros processos normativos na regulamentao das prticas. Essa afirmao
j se materializou, no dia a dia, nas reescrituras do Protocolo Municipal de Sade Mental,
70
Cadernos HumanizaSUS

empobrecendo, por exemplo, a possibilidade de tom-lo como dispositivo de anlise e


de repactuao coletiva do trabalho e da Ateno em SM. Tm-se entre protocolos,
ofcios, relatrios, a conformao das aes em sries e mais sries de adequaes
procedimentais. Nesta nfase, os processos, as redes, as pactuaes e as reinvenes de
cada servio e do coletivo de trabalho em SM tendem a se anular nos efeitos de vaidade
dos que conseguem ou no fazer tal procedimento, desta ou daquela forma. Por efeito,
as equipes pouco se conhecem em seus modos de construo de uma clnica psicossocial
ampliada, tendendo ao isolamento onde cada trabalho se protege do olhar avaliativo
(punitivo) do outro ngulo.

Os debates com a XIV Conferncia Nacional de Sade (2010) colocaram a questo


da acessibilidade no SUS em pauta. Neste acesso, a ampliao do Acolhimento, a
despatologizao e a perspectiva de criar condies de continuidade no cuidado
com a intersetorialidade surgem como importantes diretrizes ao trabalho da SM na
Ateno Primria.

Em Serra, a ateno em sade mental tenta-se descentralizada em Unidades Regionais


de Sade, alm dos dispositivos Caps e do Consultrio de Rua (recente conquista). Trata-se
de equipes multiprofissionais, mais precisamente assistentes sociais e psiclogos, garantindo
penetrabilidade nas lgicas predominantemente ambulatoriais, mdico-centradas e
hospitalocntrica (STANGE et al, 2009). Penetrabilidade esta em uma espacialidade
cheia de acordos e de concesses administrativas a determinadas categorias profissionais,
alimentando prticas clientelistas e favorecimentos que muito dificultam a configurao
de equipes de trabalho. H tambm o atravessamento de muitos ranos manicomiais, o
que insistem nos retrocessos na SM.

Outro ndice desta movimentao se d no princpio do ano de 2011, em virtude do Plano


de Desenvolvimento da Ateno Bsica, quando as equipes e as gerencias experimentam
se encontrar e imprimir outra dinmica: iniciou-se a construo conjunta de um Plano de
Trabalho para cada regio de sade. O movimento de cogesto no fcil de manter,
mas, neste momento, a encomenda que seria o preenchimento de mais uma planilha,
que normalmente feita em mo nica, transmuta-se como aposta nova em dispositivo:
reunies entre equipes e diferentes nveis de gerncias; trabalho partilhado; experincia
dialgica; sinais de pactuao coletiva relampejam e convocam o cultivo de uma gesto
que se processa entre os diferentes espaos de trabalho na sade e que, para isso, considera
e inclui os saberes dos trabalhadores no processo de configurao de uma tarefa. O SUS
tambm se faz a, nos detalhes das experincias que denotam deter uma ateno: elas se
fazem alianadas determinada perspectiva tico-poltica da prtica pblica.

71
Cadernos HumanizaSUS

Por meio da ruptura com o institudo e com a incitao do movimento que se aquece
no plano de lutas, um territrio pode se singularizar em muitas outras facetas. no olhar
um pouco mais atento a este territrio que ansiamos imprimir nossa perspectiva de
anlise dos processos de trabalho e de produo de sade no SUS, dando visibilidade
germinao de prticas mais participativas e construtivas. Registramos o que acontece
no fim do mesmo ano, o Encontro Anual da SM de Serra. A partir de uma diferenciada
organizao dos trabalhadores reafirma-se, no mbito do municpio: 1) preciso conseguir
fazer um encontro de formao, que viabilize trocas e alianas na atuao psicossocial; 2)
SM no se faz com silenciamento; se faz com condies de debate nos diferentes espaos
da produo de sade; 3) importante insistir para que o profissional tenha condies de
respeito e cuidado e, com isso, condies formativas; 4) fundamental no abrir mo do
coletivo de trabalhadores de SM para atualizar os desafios da Reforma Psiquitrica. As
lutas cotidianas fazem coemergir o plano antimanicomial nas prticas.

A experincia de uma equipe na APS e algumas especificidades da clnica em SM

No municpio, a ateno em SM descentralizada em Unidades Regionais de Sade


(modalidade de Policlnica), alm dos dispositivos Caps (um Caps II e um Caps ad) e do
Consultrio de Rua (uma recente conquista). As equipes multiprofissionais, formadas
por assistentes sociais e psiclogos (algumas equipes tm psiquiatras), tentam construir
penetrabilidades nas lgicas predominantemente ambulatoriais, mdico-centrada e
hospitalocntricas (STANGE et al, 2009). No irrelevante o atravessamento dos ranos
manicomiais, que insistem no retrocesso da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial,
dificultando imprimir um trabalho em SM na ateno primria que colabore para
minimizar o preconceito e a excluso, por exemplo. Decidimos trazer fragmentos da
recente experincia de uma equipe, renovada no percurso de trabalho a partir de 2008,
efeito de um concurso pblico. Esta experincia ajuda a sistematizar aspectos da prtica
da SM na Ateno Primria Sade (APS) e contribui para que ampliemos a perspectiva
sobre essas prticas em outras direes, discusses, problematizaes no mbito do SUS.

O primeiro e importante efeito a ser registrado foi o impacto da reduo da rotatividade


dos profissionais, que oportunizou estruturar um Programa de SM na Unidade Regional
de Jacarape, demarcando melhor um processo de referncia local para a populao.
Constituir uma equipe de referncia na maior regio de sade do municpio configura-se,
to logo, como um mote do trabalho e, mais que um desafio e uma luta, investimento
prioritrio na garantia do acesso sade. No podemos esquecer de que, por estar na
ateno primria, sem estratgia de sade da famlia, sem Programa de Acelerao do
Crescimento (PAC), a demanda por Psiquiatria e Psicologia mostra-se mais diversificada,
intensa e direta. Nesse sentido, a referncia da equipe em um dado territrio atende a
uma organizao do cuidado importante, possibilitando esta ordenao da ateno (ou
72
Cadernos HumanizaSUS

articulao de rede) de forma a enfrentar: os abusos em torno das trocas de receitas; a


invaso em consultrios; as intimidaes a profissionais; a falta de controle na distribuio
de psicofrmacos; o comrcio de medicao feito por usurios etc. O cotidiano cheio de
estratgias que nem sempre colaboram com o cuidado em uma perspectiva psicossocial.

O trabalho de uma equipe, fazendo circular informaes de SM e imprimindo um ritmo


de pactuaes e agendas, colabora para o redesenho das prticas na sade ou no. Por
isso mesmo faz parte da SM pensar esta referncia no cuidado como estratgia clnica que
beneficia usurios, familiares e instituies do territrio. Sabe-se que a prtica de cuidado
psicossocial (como modalidade clnica da Reforma Psiquitrica) precisa lidar com processos
histricos muito complexos e to arraigados socialmente, o que dificulta, muitas vezes,
gravemente o acesso dessas pessoas s polticas pblicas como um todo. Configurar essa
referncia contribui para que estratgias sejam pensadas e cogeridas em outra direo.

O fortalecimento do trabalho em equipe constitui ndice desse cuidado. Ampliando a


responsabilizao da equipe pelo planejamento das aes e criando fluxos de atendimento
(flexveis, mas criteriosos e diretivos) criam-se importantes impactos no acesso ao servio.
Nesta criao de um programa local, cuidar de princpios que orientam eticamente a clnica,
no coletivo de trabalhadores, tambm configura como um processo importante. Ainda que
a diversidade terico-tcnica seja garantida, construir uma afinao metodolgica entre
os profissionais mostra-se fundamental no desenvolvimento de recursos para cuidar das
aflies, dos sofrimentos, das imensas gravidades que marcam a vida dos pacientes de SM.

Quando acessa ao servio, o usurio da SM constri um caminho teraputico singular,


a partir de um processo que pe em anlise sua demanda. Muitas vezes, e melhor que
seja assim, essa anlise no precisa caracterizar tratamento, inclusive este um trabalho
frequente e muito peculiar do contexto da APS. Mas uma poltica de acolhimento contnuo
fundamental, pois ajuda exatamente a descaracterizar experincias patologizantes
e estigmatizantes; orienta; informa; sistematiza vias de um acompanhamento quando
necessrio. Inventar dispositivos de cuidado singularizados aos contextos das solicitaes, na
composio com os recursos do territrio, tambm integra o processo de trabalho que afina
esse tipo de clnica. muito importante que os dispositivos de cuidado, com ferramentas
para fortalecer os processos de trabalho, componham uma clnica psicossocial que se
conforma na experincia singularizada da ateno primria como porta de entrada do
SUS (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009). Portanto, o trabalho cotidiano faz-se na contnua
formao de uma disponibilidade da escuta, que ajude na formulao de orientao
variada, na construo de diferentes recursos teraputicos e na presentificao dos princpios
da clnica psicossocial em atualizao em um ambiente de Unidade de Sade, pouco
familiarizado com as questes da SM.
73
Cadernos HumanizaSUS

Indicamos alguns dispositivos construdos nestes anos e que, ao serem mapeados, colaboram
com o processo de reviso das prticas, impresso pelo trabalhador do SUS: 1) palestras de
preveno em sade para os que procuram a SM, como ao de promoo de sade,
acolhe, informa e descaracteriza processos patologizantes; 2) entrevistas multiprofissionais
que orientam, encaminham rede e pactuam Projeto Teraputico no Programa; 3) grupos
organizados para acolhimento de mulheres, homens, crianas, adolescentes; 4) grupos
teraputicos (inclusive grupos abertos circulao dos usurios, realizados em dias fixos,
de modo que o usurio escolhe quando participar); 5) interconsultas com profissionais
(sobretudo enfermeiros), com outros programas (Pediatria e Hiperdia, por exemplo) e
outras instituies (UBS, Centro de Referncia da Assistncia Social Cras, Conselho Tutelar
etc.); 6) acolhimento imediato aos usurios de lcool e outras drogas, onde a tentativa
constituir vnculo de cuidado, orientaes de reduo de danos corresponsabilizado com o
Caps ad; 7) atendimentos especficos: psiquitrico, psicolgico e do Servio Social; 8) reunies
semanais de equipe; 9) visitas domiciliares; 10) participao de reunies e fruns intersetoriais.

Claro que algumas destas aes so mais sistematizadas que outras. Algumas certamente
mais fceis de aquecer que outras, mas elas j nos indicam a engrenagem que exige esses
procedimentos, que cria tecnologias e que precisa produzir uma paisagem propcia a
configurao de vnculos com os usurios, que nesta feita j podem ser mais bem conhecidos
em suas necessidades e demandas. Este um processo importante, sobretudo, porque a SM
na APS em Serra tem um pblico prioritrio, a saber, as situaes envolvendo transtornos
mentais graves, situaes de violncias e uso abusivo de drogas. Estando na APS preciso
criar estratgias para receber e acolher todo o usurio do SUS. Mas, toda uma modalidade
de ateno psicossocial precisa tambm se tecer para acolher e acompanhar usurios com
histrico de internaes psiquitricas; tentativas de suicdio; uso abusivo de medicao;
desassistidos em seus direitos; em experincia de crcere privado; em sofrimento pelo uso
abusivo de drogas etc.

Nesta ampla malha de aes, prticas, princpios e experincias de uma equipe


multiprofissional e usurios do SUS, verifica-se que coisas importantes puderam acontecer:
os consultrios comeam a perder centralidade, ao passo que os espaos diversificados do
servio de sade podem comear a receber e exercitar este acolhimento aos usurios do
SUS, incluindo os pacientes da SM. O trnsito que imprime os loucos, que conquistam
insero no Programa Hiperdia e que usam, ao seu modo, a sala do preparo, provoca
aprendizados em todos. Com maior ou menor dificuldade, os enfermeiros, os vigias, os
tcnicos, os psiclogos, o gerente e as assistentes sociais experimentam cada vez mais esta
modalidade de cuidado com abertura para a integralidade. Verificamos, ento que, na
experincia dessa equipe, o trabalho se faz nas bases de um trinmio: a construo de
condies saudveis de trabalho o cuidado com os vnculos com o usurio a inveno
74 contnua de tecnologias de interveno (ANDRADE, 2011; STANGE et al, 2010). Podemos
Cadernos HumanizaSUS

assim, indicar algumas pistas de um campo teraputico no plano de Ateno em SM na


APS, diretrizes constituintes dessa experincia e que se movimentam no desafiador processo
de construir uma clnica psicossocial em diferenciados contextos e condies de trabalho,
ou o que a PNH trata por diretrizes da Clnica Ampliada e da Cogesto.

Um lugar de escuta para endereamento do sofrimento humano, com potencialidade


de vinculao, organizao de sentido para essa vida plural, ponto de acolhimento para
aflies, no se isenta de atualizar prticas tambm estigmatizadoras, microfacistas,
preconceituosas e manicomiais; todo cuidado pouco, nossos parceiros do cotidiano
podem nos ajudar quanto a esse risco. As reunies de equipe um fundamental
dispositivo nesse cuidado.

A intensa demanda de medicalizao no um objeto apenas de nossas


intervenes; uma questo sria na contemporaneidade; nosso trabalho potencializa-
se no cuidado quando podemos colocar a medicalizao e a patologizao da vida em
anlise nos nossos cotidianos, com nossas prticas, as mais sutis e ordinrias.

As situaes graves, trazidas assim pelos usurios, so sempre graves mesmo


no se caracterizando no nome de transtorno mental grave ou tendo diagnstico de
psicose; aprendemos com este cuidado, e por a constri-se acolhimento, acompanhamento
e desmistificaes.

Insistir nas reunies de equipe nos encontros, nos partilhamentos do trabalho, na


construo de caminhos interventivos no territrio com os diferentes setores so planos
de uma aposta na perspectiva coletiva da vida; as tcnicas e os saberes tm lugar nessa
aposta em que a sade construda (e melhor que seja junto).

Os Programas de Sade na APS os cadastros dos pacientes, a atuao dos diferentes


trabalhadores do SUS nestas frentes no podem esquecer a organicidade da vida; a
dinmica deve ser aliada a este cotidiano, para um trabalhador de sade que se agencia
com o princpio da mutabilidade tambm como aliado da produo de sade. Neste
sentido, diminumos o risco de produo de patologias.

As equipes de SM nas regionais, os Caps, assim como o Frum Rede Criana


de Serra so pura potencialidade neste cuidado que coemerge com as experincias
no municpio, que pode atualizar princpios da clnica psicossocial ali onde o respeito, a
diversidade, a autonomia, a ateno e o vnculo devem ser primados.

Desdobramentos: fortalecendo a perspectiva da Clnica Ampliada

As problematizaes ajudam-nos a continuar produzindo anlises do cotidiano dos


trabalhadores de SM de Serra. Registra-se uma histria recente feita na temporalidade 75
Cadernos HumanizaSUS

das prticas, no cerne dos avanos e nos retrocessos que podemos imprimir com o SUS.
claro que nessa histria viva em movimento, o conflito, o paradoxal da experincia pblica
tambm compem os processos de trabalho e sinalizam para a urgncia em aglutinar os
trabalhadores, na luta pela constituio da rede de produo de sade (fora do registro
de garantias que temos com a implantao de unidades e a contratao de equipes).
Pela experimentao da anlise coletiva do trabalho, podemos visibilizar os movimentos
potentes que as aes de sade sempre podem produzir. As anlises, na potencialidade
de um diagrama-imagem provisrio, fazem ver e falar, um pouco mais a Sade Pblica
ali onde signos operativos do trabalho no campo da SM singularizam um municpio.

Este foi tema recorrente nos Frum de Trabalhadores, conhecido como Reunio Geral
de SM, ora com frequncia mensal, trimestral; ora ocorrida semestralmente, e j foi at
suspensa, como dito acima: equipes sem psiquiatra; muita demanda para Psiquiatria;
muito pedido de medicao controlada; cansao de realizar atendimento, negando
o acesso; vagas escassas no Centro de Referncia e Especialidade (CRE Metropolitano).

Toda sorte de ressentimento surge nas reunies em torno destes problemas-disfunes e


mobilizam os trabalhadores das equipes multiprofissionais (psiclogos, assistentes sociais,
enfermeiros) em torno da remediao de situaes pontuais. O que chama a ateno
a dificuldade para as anlises sobre a centralidade do saber psiquitrico, nas atuaes e
nas concepes dos profissionais, sejam eles mdicos, psiclogos ou assistentes sociais. Nesse
sentido possvel perceber uma baixa capacidade de qualificao das demandas e das
avaliaes que se reverteriam como ofertamento das equipes para a rede ganha pouca
fora a avaliao ampliada de quando a demanda feita para o psiquiatra envolve uma
ao de cuidado que a equipe deve ou no mobilizar com atendimento multidisciplinar,
com diretriz psicossocial em uma clnica ampliada.

O fato de tomar responsivamente a falta de uma especialidade no municpio deixa


escapar a possibilidade de situar o lugar que essa demanda tem no mbito da realidade
das equipes, dos seus limites e as possibilidades de efetivao de uma clnica psicossocial
que um desafio, sobretudo quando experimentada na radicalidade dos territrios, como
o caso da Ateno Primria em Sade.

Assim, se concordamos com a ideia de que o processo de trabalho no se restringe


ao isolada de um especialista, mas acontece na rede de negociaes cotidianas, uma
clnica ampliada no se limita ao fragmentada de um mdico ou outro profissional.
Esta clnica pode ser configurada sob o risco de ver (como efetivamente constatamos) a
experincia do trabalho reduzida a um espao-tempo limitado ao de um sujeito, que
simplesmente examina um objeto (paciente) e que s possui a possibilidade de relao
prescritiva de cuidado.
76
Cadernos HumanizaSUS

Mas a clnica ampliada que se espera que, cada vez mais, constitua-se como um plano de
experimentao para as prticas em sade;,origina e direciona o processo ao compromisso
com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e corresponsabilidade
de gestores, de trabalhadores e de usurios no processo de produo de sade (BRASIL,
2004). Portanto, h a um direcionamento que aposta na dimenso coletiva de nossa
existncia e, para isso, preciso que criemos condies para a circulao desses saberes,
para a cogesto dos servios e para a corresponsabilidade pelas formas de cuidado. Essas
diretrizes se fundamentam em um compromisso com os sujeitos singulares que habitam
o SUS, reconhecendo os limites dos conhecimentos e das tecnologias utilizadas pelos
profissionais de sade, mas, sobretudo, ressaltando a importncia da comunicao entre
os atores e entre os diferentes setores, cujos saberes e prticas se vinculam a uma viso 4
Trabalhamos com
a loucura no como
ampliada da sade (BRASIL, 2007a). dimenso psicopatolgica.
Tomamos sua condio
pluridimensional
Tornar essa perspectiva de clnica incorporada ao nosso fazer cotidiano dentro do SUS foi para favorecer um
e ainda um desafio diretamente relacionado incorporao do que temos chamado, entendimento da loucura
como expresso e forma-
at aqui, de anlise coletiva do trabalho, no s no municpio, mas no estado do ES. vida, que no cabe em
sentido algum totalizante,
quer seja sentido
Tratar de clnica ampliada tambm nos questionarmos sobre os lugares que temos biomdico, psicolgico,
sociolgico, poltico etc.
habitado, os efeitos de nossas prticas cotidianas, nossas implicaes na construo de um Nossa tentativa de
tom-la pelos seus efeitos
dilogo articulador de redes de convvio e de servios para a populao, logo estamos no nosso trabalho tcnico
tambm tratando dos modos como concebemos a gesto e a ateno em nosso cotidiano. em uma Unidade de
Sade, no nosso modo
Uma prtica que se denomine de clnica ampliada no o pela contraposio a outra que de construir a prtica em
Psicologia, no nosso modo
seja reduzida, mas atravessada pela avaliao contnua de si mesma, de como vem se de estar na vida. Para isso,
nos referenciaremos nas
concretizando e se desdobrando nas experincias cotidianas dos processos de trabalho no contribuies de Foucault
SUS, como um movimento de autonomia. Com isso, referimo-nos a outros modos de valorar (2002) e Fonseca (2010).

o trabalho e a sade (considerando os processos de trabalho e de promoo de sade)


como um norte para que os princpios do SUS se atualizem nos servios e nas relaes de
trabalho que, em ltima instncia, coincidem com a prpria aposta da PNH.

Dito de outra maneira, produzindo novos modos de trabalhar e de viver mais saudveis e
prazerosos, potencializamos o protagonismo dos trabalhadores e usurios, e protagonismo
implica a corresponsabilidade e a existncia de espaos para construirmos outros modos
de trabalhar, assim como instrumentos avaliativos deste processo.

Se considerarmos as anlises que visam produo de outros valores para o SUS,


necessariamente precisamos criar estratgias outras de relao com as instituies, como
a loucura. Incluir na prpria composio da clnica nossa dificuldade de nos relacionar
com a loucura.

Os loucos4 no esto sozinhos na trama complexa tecida pela desigualdade social brasileira.
A loucura, contudo, apresenta-nos especificidades que desafiam, mesmo se reconfigurando 77
Cadernos HumanizaSUS

nas significaes culturais e nas racionalidades cientficas. Trata-se de uma experincia que
no deixa de ter um lugar amplamente mobilizador, complexificando nossa tentativa de
encontro com algumas prticas atravessadas pela dimenso da loucura no mbito do SUS.
Nelas o trabalhador de sade afetado de forma muito singular, e no naturaliz-la na
doena mental, por exemplo, exige um movimento intenso com os efeitos de estranhamento
que so produzidos pelas andanas dos loucos nos servios.

A desnorma, essa desrazo, experincia das derivas no viver, convoca-nos a colocar em


anlise o relacionar-se com ela, com o que a loucura encarna em cada plano de relao,
olhando, sobremaneira, para como construmos nossas prticas em sade atravessadas por
esta condio altamente mpar da existncia humana, de forma, claro, a consolidarmos
experincias que acolham essas vidas em sua variabilidade. Ento, que efeitos podem
considerar a loucura como uma instituio ou o trabalho como uma rede viva de processos
de cooperao? Que efeitos se tm gerado na construo de um SUS que se pretende
poltica pblica de sade?

Essas so questes que tm relao direta nos modos de organizao do trabalho, em


seus sinais mais comuns absentesmo, tratamento spero e superficial dos trabalhadores
(dificuldade de lidar com os usurios), valor negativo atribudo ao ambiente de trabalho
pelos trabalhadores, baixa adeso aos processos teraputicos, fragmentao dos processos
de trabalho, reduo da gesto prescrio, saber acadmico mais importante que o
saber da experincia de trabalho so apenas algumas complicaes, ou produtores de
complicaes, se pensamos as polticas pblicas como espao de produo coletiva de modos
ticos de se estar-no-mundo. Mas, tais complicaes seriam, nesta mesma perspectiva,
temas recorrentes na sade pblica pelo seu potencial de afetar o desenrolar dos servios,
tanto ao tornar os processos de trabalho fragmentados e descontextualizados, quanto ao se
constituir como cenrio de inveno de estratgias de qualificao do campo problemtico.

Tomar o encontro com a loucura como uma experincia exige que nossa conexo com
os usurios se d de forma mais pluridimensional, considerando inclusive essa gama de
afetaes e efeitos que compem a paisagem do trabalho. Isso implicaria, aos trabalhadores
e aos estudiosos do campo pblico, uma disponibilidade prtica da problematizao, um
desafiador e contnuo exerccio de constituio de realidades. Implica, por isso mesmo, um
processo de formao amplo, no to somente a assimilao de contedos, de tcnicas,
capacitaes e aprendizagens dos modos de operar (j prontos) na esteira dos diferentes
servios sanitrios com seus problemas-complicaes dados como inertes.

O cuidado se faz em novas experimentaes e direes: com garantia de direitos sociais


mnimos; a ampliao de recursos pblicos; com servios novos para idosos, portadores de
DST/aids, usurios de drogas, crianas e adolescentes, vtimas de violncia etc. Cuida-se
78
Cadernos HumanizaSUS

ao fomentar a participao popular; o movimento da Luta Antimanicomial, os Conselhos


de Sade e os dilogos intersetoriais. Cuidado que se faz com terapias, artes e direitos
sociais, indissociavelmente, do problema do cuidado que se constitui nas e pelas prticas
dos trabalhadores.

Uma nova perspectiva de ateno gesto do trabalho vai ento se fazendo, com recursos
financeiros e equipamentos novos, com diferenciados conhecimentos e atuaes, na tarefa
de produzir dispositivos e de mobilizar processos coletivos de trabalho que estejam cada
vez sintonizados com a consolidao de estratgias antimanicomiais. Somos desafiados a
criar novos e diferentes modos de organizar o trabalho que efetivam, portanto, outros
modos de gesto e de cuidado. Assim, pulverizamos frentes de produo de sade de
base comunitria, a exemplos da Estratgia de Sade da Famlia e do cuidado integral,
congregando uma agitao poltica processual, de afirmao do SUS e da rede psicossocial
como um dos caminhos nele (TANAKA; RIBEIRO, 2009). Vemos, portanto, diferentes
temporalidades e realidades sendo construdas, com avanos da prpria Poltica de
Governo (BORGES; BAPTISTA, 2008), e com experincias locais tensionadas nos desafios
experimentados por cada territrio poltico, a ndice do que trouxemos do municpio de
Serra. Assim, tambm a luta antimanicomial se faz em modulaes e singularizaes locais.

Santos (2008) ensina que a ateno na vida vivida neste mbito das experincias territoriais
entendida como um espao existencial potente uma importante dimenso intensiva
e pode contribuir para nossas anlises, gerando um movimento de compreenso que se
intensifica paradoxalmente neste local, e que gera um efeito de ressonncia para as prticas
aquecidas em redes de cuidado potentes. considerando esta aposta que valorizamos
o registro das experincias no mbito do SUS, a anlise dos processos de trabalho e a
disponibilidade, tambm entendida como uma ao pblica, de colocar uma experincia
aberta s leituras e s reescrituras.

Entendemos, portanto, que prticas como a que trouxemos na experincia deste texto,
podem hoje extrair algumas ressonncias, pois assentam-se na experimentao da
gesto partilhada; na construo do trabalho interdisciplinar e no cuidado em direo s
redes intersetoriais como uma aposta tica, bem como reconhece que tais perspectivas
continuam sendo construdas na vivacidade dos servios e na continuidade destes em nossas
problematizaes. Aposta poltica na construo processual de uma clnica psicossocial
ampliada, no caso da APS, a ser potencializada pela construo de uma experincia de
cogesto (BRASIL, 2007b) e do acolhimento e do vnculo (BRASIL, 2006c), na defesa de
uma sade produzida e reproduzida em mltiplos parmetros e experincias. Assim, no
vemos a sade como um estado unilateral permanente. Tampouco localizamos as prticas
de sade concernentes apenas a alguns espaos-tempo. A prtica pblica de construo
da sade , notoriamente, inconclusa e cheia de potencialidades para, tanto em exerccio
79
Cadernos HumanizaSUS

direto na assistncia quanto nos debates e conversaes com as experincias, o intento e


a abertura de nos deslocar em mltiplos caminhos formativos.

Vemos, ainda, que nas experincias territoriais de sade mental com a APS muitas misturas
nos tencionam pelos corredores e ruelas dos bairros, convidam-nos a criar um plano de
visibilidade (e anlise) de como efetivamente produzimos sade com as equipes e pelas
polticas nas redes que eventualmente conseguimos aquecer. Nas redes, nem sempre vemos
possibilidades de localizar o arcabouo terico-prtico que constitui nosso patrimnio nas
lutas da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial no Brasil desde os anos 1970-
1980. O trabalhador e os servios perdem foras diante de processos muito duros, como a
corriqueira corrupo que muda o plano de acessibilidade aos servios ou o coronelismo
que cria domnio partidrio nos Programas de Sade. O territrio vivido, na verdade,
como um barril de plvora, quando pensado os jogos de poder a colocados.

Consideraes finais

Ao pensar aqui um pouco da SM na Ateno Primria naquilo que de potente se cultiva,


em uma relao analtica possvel com os princpios do SUS a partir da referncia da PNH,
esperamos ter podido afirmar a importncia de cuidarmos desta coexistncia diretiva,
discursiva, poltica e tcnica da Reforma Sanitria com a Reforma Psiquitrica brasileiras.
Estas constituem movimentos, por vezes, reconhecidos como paralelos, mas que so foras
congruentes de um mesmo processo tico-poltico de constituio do SUS nas bases da
acessibilidade, da equidade e da universalidade.

Este encontro delineia para ns, sobretudo, um plano de clnica no territrio que tem
outras tantas potencialidades. Espaos como reunies, fruns locais (criana e adolescente,
drogas, assistncia social etc), redes, cursos, eventos profissionais, criam um pano de fundo
para experimentarmos, no uma formao em sade como acmulo de contedo (como
j criticamos neste texto), mas um processo de aprendizagem da modalidade de cuidado
compartilhado e construdo na processualidade desses desafios dos servios e das equipes.
Para isso, tanto a aprendizagem quanto o cuidado se fazem em uma experincia que
coletiva e partilhada. Nesse nterim, o desafio para os trabalhadores torna-se cada vez
mais a construo de espaos coletivos de trabalho, onde a dimenso do cuidado, a direo
das teraputicas, a tica no acompanhar dos casos, possam coemergir em um plano
comum entre as prticas, os servios, as diferentes ideias, tcnicas e profisses (INSTITUTO
DE PSQUIATRIA, 2007). Minimizando os distanciamentos que tendemos a alimentar em
nossas prticas; minimizando os distanciamentos tericos e empricos que tendemos a
construir, pode-se aumentar a chance de constituir um plano comum que, no dia a dia,
fortalece ainda mais os coletivos de trabalho em sade, fortalecendo a sade como prtica
humana e social.
80
Cadernos HumanizaSUS

com esse entendimento que a PNH tem buscado fomentar, nos atores que constroem essa
rede, o exerccio pleno de suas condies como trabalhadores protagonistas de anlises e de
intervenes compartilhadas nos seus espaos de trabalho. Lana o desafio de convoc-los
no seu potencial de criao, prprio dos vivos, para disparar novos modos de fazer e gerir
o trabalho e, assim, transformar os mundos do trabalho na sade pblica.

Compreendemos que o cotidiano dos servios, o espao onde o trabalho vivo dentro do SUS
se desenrola e gera frutos, o ponto de partida (e tambm meio do caminho), a prpria
substncia estruturante das redes de ateno. Para ser rede, deve se considerar sua
contextualizao, as dificuldades e as superaes inventadas nos encontros e desencontros
dos servios com seus desafios locais.

Quando esse contexto favorece a inveno de novos modos de funcionamento e de conexes


com as diferentes dimenses da vida dos trabalhadores e dos usurios, podemos afirmar
que o trabalho acontece de forma saudvel para todos, potencializando o surgimento
de redes vivas para uma clnica ampliada.

Assim, a diretriz que aponta para a criao de condies de intervenes nos e a partir dos
processos de trabalho, de forma a favorecer o surgimento (em experincias singulares)
de redes vivas, compem a paisagem de investimento no SUS em seu modo poltica
pblica. Essa diretriz, investimento nos processos de trabalho e nas redes vivas, implica
sempre mais a incluso dos diferentes sujeitos e vozes que habitam o cotidiano do SUS
pelo cuidado com o SUS.

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83
Cadernos HumanizaSUS

Travessias de
Humanizao
na Sade Mental: Tecendo Redes,
Formando Apoiadores1

Vania Roseli Correa de Mello2


Simone Mainieri Paulon3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Texto indito. Resultado
de pesquisa de mestrado
da primeira autora
orientada pela segunda
e defendida no PPG
de Psicologia Social e
Institucional da UFRGS em
abril de 2009, sob ttulo
original de Estratgias
de Humanizao do
Cuidado em Sade Resumo
Mental: Cartografando
as Intervenes de
Apoiadores Institucionais. Este artigo estabelece possveis conexes entre a
No contou com
financiamento pblico Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma
de qualquer espcie, Psiquitrica e a Poltica Nacional de Humanizao
nem ofereceu conflito
de interesses a seus (PNH). Seu objeto foi a humanizao do cuidado em
participantes.
sade mental, expresso nas intervenes desencadeadas
pelos apoiadores institucionais e formados em 2008
2
Psicloga, sanitarista,
no Curso de Especializao em Humanizao da
servidora da SES-RS, Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul.
mestre em Psicologia
Social e Institucional Buscou aproximaes e laos pontes entre estas
(UFRGS) e doutoranda
em Psicologia (UFF/RJ); duas polticas pblicas de sade, de modo a contribuir
<vaniarcmello@gmail. para a qualificao das prticas desenvolvidas na rede
com>.
psicossocial, na perspectiva do cuidado em liberdade.
Para tanto, percorreu as linhas tericas da sade
3
Psicloga, mestre em coletiva, da Reforma Psiquitrica e da PNH, e lanou
Educao (UFRGS), mo da cartografia como estratgia metodolgica
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente a fim de acompanhar, ler e analisar os 11 Planos de
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do Interveno desenvolvidos pelos alunos/apoiadores
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora inseridos no campo da sade mental. Os analisadores
do coletivo INTERVIRES: grupalidade, protagonismo e transversalidade,
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade resultantes das intervenes enfocadas na investigao,
mental e cuidado em
rede; <simone.paulon@ indicaram pontes diretas e profcuas entre as diretrizes
ufrgs.br>.
propostas pela PNH e os princpios mais caros
Reforma Psiquitrica como o respeito s diferenas,
ao protagonismo dos usurios e ao cuidado em rede.
Palavras-chave:

Humanizao. Cuidado. Sade mental. Reforma


psiquitrica. Grupalidade.
86
Cadernos HumanizaSUS

Adentrando o campo das polticas pblicas

Para passar de um lado a outro do canyon, necessria uma ponte.


A ponte o elemento que permite conectar uma idia a outra, um
tempo a outro.
Pontes e viadutos so elementos que servem para transpor os abismos
das gargantas.
Transportar, transitar, reduzir distncias.
Elementos que estabelecem ligaes, laos. So passagens.
(FUO, 2001)

Neste artigo buscamos estabelecer possveis conexes e repercusses entre duas polticas
pblicas de sade: a Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma Psiquitrica, e
a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A imagem da ponte aqui utilizada como
metfora das possveis conexes existentes entre as duas polticas, forjadas no contexto do
Sistema nico de Sade e que, apesar de no terem sido inicialmente construdas uma
para a outra, guardam estreitas relaes entre si. Compartilham, entre outras afinidades,
a promoo da autonomia e do protagonismo dos sujeitos; a incluso das diferenas, como
incremento s experincias coletivas; e a mudana nos modos de produo do cuidado
em sade.

A possibilidade de transformao e de qualificao das prticas de cuidado em sade


mental, na interface com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), constitui-se,
portanto, no fio condutor deste artigo. A interao proposta fruto de um esforo para a
construo de laos entre ambas, que apontem para a possibilidade de contribuir com o
processo de qualificao das prticas de produo de um cuidado humanizado em sade
mental. Possibilidade, portanto, de construir pontes.

Uma primeira ponte que se ergue o dilogo profcuo entre os princpios do SUS e as
diretrizes da PNH com o modo de cuidar em sade mental, demandado pela Reforma
Psiquitrica (RP). O cuidado em sade vem se constituindo, cada vez mais, como um dos
principais desafios para a qualificao dos modos de produo da sade. Configura-se
como uma tecnologia que Merhy (2006) designou por leve, de carter relacional e que
se produz nos encontros entre usurios e trabalhadores no campo da sade.

Em contrapartida, as dificuldades vividas pelo SUS nos colocam frente ao impasse de


efetivar e garantir na prtica os princpios que esto assegurados em lei. Temos hoje uma
trajetria de fragmentao da rede de assistncia e do processo de trabalho, onde o baixo
investimento na qualificao profissional incide sobre o despreparo das equipes para lidar

87
Cadernos HumanizaSUS

com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno e, no raro, resulta em desrespeito aos
direitos dos usurios.

Uma segunda ponte a ser erguida diz respeito necessidade de diminuio do abismo
existente entre a academia e os servios de sade. Os resultados nefastos dessa distncia
podem ser constatados, por um lado, quando os trabalhadores ressentem-se da dificuldade
em obter um suporte terico e metodolgico condizente com seus impasses cotidianos
e, por outro lado, quando as organizaes acadmicas se consomem na produo de
conhecimento para si mesmas, caracterizando uma espcie de autofagia com poucos
efeitos para a sociedade. Nesse sentido, a PNH tem desenvolvido estratgias de formao-
interveno que procuram incidir na lacuna existente entre bancos acadmicos e demandas
emergenciais dos servios de sade. (HECKERT; NEVES, 2010; PAVAN et. al, 2009; PASSOS;
PASCHE, 2010)

Partindo do princpio de que formar e intervir so processos intrnsecos, os cursos promovidos


pela PNH so voltados para trabalhadores com inseres variadas nas instncias do SUS,
tendo por foco a tecnologia do Apoio Institucional, conforme trabalhada por Campos
(2000). Assim, todo o processo de formao delineia-se em torno de um plano de
interveno a ser desenvolvido concretamente nos servios de sade em que os alunos/
apoiadores seguiro atuando. Alm disso, existe o foco no aprender-fazendo: mais que
fazer-conhecer, importa fazer-participar, de modo que a relao com o aprender se
estabelece com base na apropriao, na mobilizao e na construo de conhecimentos.
Outro princpio da poltica de formao da PNH diz respeito descentralizao e
corresponsabilizao locais: os projetos de formao devem considerar os cenrios locais e
a pactuao dos atores envolvidos.

Pode-se destacar, ainda, que os processos de formao da PNH levam em considerao


a incluso de atores estratgicos ao longo do processo no sentido de uma avaliao
formativa, com a incluso de aes de monitoramento e de avaliao, onde possam ser
identificados e incorporados os diferentes analisadores institucionais produzidos, de modo
a destacar o carter participativo e emancipatrio, que o processo de avaliao pode
adquirir (PAULON; CARNEIRO, 2009).

Nesta perspectiva, este artigo busca dar visibilidade s estratgias de humanizao do


cuidado em sade mental, evidenciadas a partir da anlise de intervenes realizadas
pelos alunos/apoiadores da primeira edio do Curso de Especializao da Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS, ocorrido entre junho de 2007 e abril de 2008. Pioneiro na
modalidade lato sensu com esta nfase, o curso foi desenvolvido por meio de parceria de
cooperao tcnica entre o Ministrio da Sade/SAS/PNH, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Universidade Federal Fluminense (UFF), Universidade Regional
88
Cadernos HumanizaSUS

do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju), com o apoio da Escola de Sade
Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (SES/ESP-RS).

Dos 64 trabalhos finalizados, foram selecionados os 11 trabalhos de concluso de curso cujos


planos de interveno foram desenvolvidos no campo da sade mental. Configurou-se
em uma pesquisa de carter qualitativo que utilizou a cartografia como estratgia
metodolgica. Ao cartografar a trajetria percorrida pelas apoiadoras institucionais em
suas intervenes nos diferentes territrios do Estado do Rio Grande do Sul em que se
inserem, explorou-se as diferentes possibilidades de construo de pontes, entre as estratgias
desenvolvidas pela PNH e o cuidado em sade mental, demandado pelo atual estgio
da Reforma Psiquitrica em curso em nosso pas.

Para reencantar o SUS: uma poltica voltada para a polis

A Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno (PNH), em curso no Brasil


desde meados de 2003, pretende-se transversal s diferentes aes e instncias do Sistema
nico de Sade e apresenta-se como uma inflexo do prprio SUS, constituindo-se
exatamente a partir de seus problemas e contradies, pois, embora reconhea os desafios
que esto colocados para o fortalecimento do SUS, no toma os problemas seno, para
enfrent-los.

Esta uma sensvel e radical diferena, um importante deslocamento


para o enfrentamento das contradies do SUS, pois ali onde se
anunciava o problema (os modos de gerir e cuidar), onde se localizava
as dificuldades mais radicais (ao autnoma dos sujeitos) e a
impossibilidade da construo de planos de ao comum (relao
entre sujeitos com interesses e necessidades no coincidentes) que se
vai buscar a fora e a possibilidade da produo da mudana. Ao de
contgio e afeco pelo SUS que d certo, que d certo como modo
de fazer e como direo tico-poltica (PASCHE, 2008, p. 6).

Autores como Benevides e Passos (2005) chamam a ateno para um processo de


esvaziamento do conceito de humanizao que tem desencadeado o enfraquecimento de
sua capacidade de disparar movimentos de mudanas, responsveis pela problematizao
e pelo arejamento das prticas de ateno e de gesto da sade. Desse modo, muitas
aes de cunho estritamente voluntarioso e assistencialistas tm sido desenvolvidas sob a
genrica referncia humanizao.

No se trata, obviamente, de desconsiderar que festejos de aniversrio dos colegas, feirinhas


beneficentes na comunidade ou atividades artsticas com recursos locais possam contribuir
para a melhoria dos ambientes de trabalho. Trata-se, entretanto, de colocar-se em anlise
89
Cadernos HumanizaSUS

qual a efetiva repercusso que tais prticas sociais possam ter na qualificao do cuidado.
Expresses do tipo: l na unidade o nosso grupo da humanizao conseguiu implantar a
ginstica laboral, ou o nosso hospital tem o coral da humanizao, eram comuns nos
primeiros encontros e expressam o que passamos a designar por conceito-sintoma. Novos
nomes para velhas prticas o que Benevides e Passos (2005) referem por conceito-
sintoma da humanizao que diz respeito a prticas de cuidado e de organizao do
trabalho, que paralisam, padronizam e reproduzem antigos modos de funcionar.

Desnaturalizar o conceito de humanizao impe, portanto, apontar


para o jogo de foras, de conflitos ou de poder que institui sentidos
hegemonizados nas prticas concretas de sade, apostando, em
contrapartida, na criao de um novo modo de fazer (BENEVIDES;
PASSOS, 2006, p. 62).

O desafio colocado na redefinio do conceito toma a humanizao como estratgia de


interferncia nas prticas de sade, a partir de um SUS que d certo. neste ponto
que o conceito abandona o domnio abstrato de princpios transcendentes para ganhar
consistncia na experincia concreta dos sujeitos e das prticas de sade.

Tal operao de passagem do conceito-sintoma para conceito-experincia implica


pensar o humano no plano comum da experincia de homens concretos que, quando
mobilizados e engajados [...] so capazes de coletivamente, transformar realidades
transformando-se a si prprios neste processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 391).
esta a aposta que a PNH tem feito por meio da formao de trabalhadores de sade,
na funo de apoiadores institucionais, que atuam como [...] amplificadores das redes,
criando formas de contgio que propagam as diretrizes e dispositivos do HumanizaSUS,
fazendo valer os princpios da PNH (PASSOS, 2007).

Concebida como um modo de fazer, a PNH tem na metodologia do apoio institucional sua
principal estratgia de mobilizao de gestores, de trabalhadores e de usurios. O apoiador
institucional fomenta e acompanha processos de mudana nas organizaes, oferece
suporte aos movimentos desencadeados pelos coletivos, oferta conceitos e tecnologias
para qualificar os processos de produo de sade, valoriza os diferentes saberes que
circulam, viabilizando os projetos pactuados por atores institucionais e sociais. A funo
apoio, em grande medida, aprende-se no decorrer do prprio exerccio, e por isso que
se prope um curso-interveno, ou seja, uma dinmica de formao que considera a
prpria insero do aluno/apoiador em processos grupais ou institucionais, condio para
sua insero no curso. Nesse sentido, o apoiador deve ser capaz de desencadear aes de
contgio e de criar movimentos de propagao das mudanas que faam valer os princpios

90
Cadernos HumanizaSUS

da PNH: transversalidade; indissociabilidade entre ateno e gesto; protagonismo,


corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos.

A transversalidade diz respeito ampliao da grupalidade que promove a desestabilizao


das fronteiras dos saberes e dos territrios de poder, colocando em questo as identidades
do sujeito que conhece e do objeto conhecido. O princpio da indissociabilidade considera
que no possvel separar processos de cuidado e modos de gesto do trabalho em sade.
Compreende tambm que no h oposio ou binarismos entre clnica e poltica, entre
individual e coletivo ou entre produo de sade e produo de sujeitos, pois o humano
do ponto de vista da Poltica de Humanizao se engendra a partir da experincia que
constri mundos e subjetividades.

O princpio do protagonismo, da corresponsabilidade e da autonomia dos sujeitos e dos


coletivos, aposta no sentido de que [...] as mudanas na gesto e ateno ganham maior
efetividade quando produzidas pela afirmao de autonomia dos sujeitos envolvidos
(BRASIL, 2008, p. 24), que deste modo so capazes de acionar vontade e desejo de
mudana, compartilhando responsabilidades. Vejamos de que forma tais princpios se
associam aos propsitos da Poltica de Sade Mental vigente em nosso pas.

Humanizao do cuidado em sade mental: aproximaes ao campo da


Reforma Psiquitrica

Como processo de transformao estrutural da viso da sociedade sobre a loucura e como


poltica pblica do SUS, a Reforma Psiquitrica tem alterado, significativamente, as relaes
da sociedade com a loucura e o sofrimento mental. Apesar dos avanos inquestionveis,
desafios importantes se fazem presentes consolidao desse processo reformista em nosso
pas. Entre eles, est a efetivao de um cuidado produtor de autonomia e protagonismo,
que coloque em anlise permanente nossas prticas de gesto e de ateno. O processo
da Reforma Psiquitrica no Brasil iniciou no final da dcada de 1970, no contexto de
redemocratizao do Estado, e desenvolveu-se pari passu ao surgimento do movimento
da Reforma Sanitria. Foi fortemente inspirado na experincia da Psiquiatria democrtica
italiana, cujas polticas de suporte social e garantias legais fizeram prosperar o processo
de fechamento dos manicmios naquele pas. Como todo processo reformista, no entanto,
importante frisar que, para alm de mera reestruturao administrativa ou tcnica, a
Reforma Psiquitrica requer profundas mudanas culturais, o que implica estabelecer
um dilogo permanente com a sociedade, [...] que possibilite a transformao do valor
social desses sujeitos como ponto de partida para a construo de uma rede de relaes
e suporte (AMARANTE; GULJOR, 2005, p. 71).

Amarante (2003) observa, no entanto, que muito frequentemente o conceito de Reforma


Psiquitrica tomado de forma pragmtica e reducionista 91
Cadernos HumanizaSUS

comum ainda ver-se consider-la como humanizao das


caractersticas violentas e perversas da instituio asilar, o que constitui
uma luta e uma transformao muito importantes, mas que certamente
reduz a amplitude do processo em questo (AMARANTE, 2003, p. 46).

no sentido-sintoma antes citado que destacamos o conceito da humanizao, alinhando-o


ao sentido-experincia que nos parece convergente aos princpios de uma poltica pblica
de sade mental regida pelo direito liberdade.

Como processo social complexo, a Reforma Psiquitrica aciona um conjunto de estratgias,


no campo da macro e da micropoltica, que se desdobra em vrias dimenses: poltica, social
e clnica. Bezerra Jr. (2007) considera que no enfrentamento dos ns crticos presentes
em cada uma dessas trs dimenses residem os principais desafios para a consolidao da
Reforma Psiquitrica no Brasil.

Na dimenso da clnica trata-se de questionar o agir teraputico que supervaloriza uma


relao com a doena, enquanto fato objetivo e natural, perdendo de vista o que deveria
considerar como sua principal preocupao: o sujeito em sofrimento. O autor destaca a
importncia do comprometimento por parte da gesto de sade mental, em todos os seus
nveis, na induo de transformaes nas prticas de assistncia. Esse comprometimento
passa por mecanismos de financiamento que garantam a ampliao e a sustentabilidade
de uma rede de servios, alm de estratgias efetivas de educao permanente e crtica
dos profissionais de sade.

No campo da poltica, o psicanalista aponta para o desafio de inserir progressivamente,


alm da temtica dos direitos humanos, iniciativas que faam avanar na discusso dos
direitos civis e sociais dos portadores de transtornos mentais. No plano social, o principal
desafio, segundo ele,

[...] produzir uma nova sensibilidade cultural para com o tema


da loucura e do sofrimento psquico. Trata-se de promover uma
desconstruo social dos estigmas e esteretipos vinculados loucura
e figura do doente mental, substituindo-os por um olhar solidrio e
compreensivo sobre a diversidade e os descaminhos que a experincia
subjetiva pode apresentar, olhar fundado numa atitude de respeito,
tolerncia e responsabilidade com aqueles que se encontram com sua
normatividade psquica restringida (BEZERRA JR., 2007, p. 247).

Assim, as estratgias adotadas pelo movimento da Reforma Psiquitrica organizaram-se


com base em dois eixos: a desconstruo do modelo hospitalocntrico e a expanso de
uma nova proposta de cuidados em sade mental. Com isso, pretende-se avanar no que
92
Cadernos HumanizaSUS

mais complexo e fundamental para se levar a cabo um processo de reforma, que a


dimenso institucional. Recorremos ao conceito de desinstitucionalizao na compreenso
da complexa tarefa de cuidar em liberdade.

A desinstitucionalizao um trabalho teraputico, voltado para a


reconstituio das pessoas enquanto sujeitos que sofrem. provvel
que no se resolva por hora, no se cure agora, mas no entanto
seguramente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se
descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que
se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente
e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana,
que alimenta este sofrimento (ROTELLI, 1990, p. 33).

Desse modo, o processo de desinstitucionalizao requer mudanas significativas nas


relaes da sociedade como um todo, com o portador de sofrimento mental e com a
loucura. Mudanas que apontem na direo de ampliar as possibilidades de encontros
com o diferente, que transversalizem os processos de comunicao entre os sujeitos e que
produzam modos de subjetivao mais autnomos. Mudanas humanizadoras?

Existir diferir

Dimenstein (2004), ao refletir sobre a qualidade e a humanizao das aes especficas


do campo da sade mental, chama ateno para as armadilhas que muitas vezes nos
levam a reproduzir, como trabalhadores da sade, exatamente as relaes que tanto
nos esforamos em alterar. Atentar para este fato significa fazer frente ao desinteresse e
ao agir burocratizado que, alm de imobilizar a capacidade criativa e de transformao
dos trabalhadores, contribui para a naturalizao de conceitos e de prticas que do
sustentao aos manicmios mentais (PELBART, 1991). Desse modo, compreende que
a humanizao

[...] implica compromisso com a pluralidade de foras que compem a


vida. Volta-se para o enfraquecimento da lgica social hegemnica que
visa produo de sujeitos como identidades privatizadas, hedonistas,
massificadas pelo consumo. Aponta, tambm, para o fortalecimento
de uma tica comprometida com a inveno de novos modos de vida,
com a desmontagem de uma sociabilidade ancorada no medo, na
impotncia, na reduo dos espaos de circulao e de enfrentamento
dos dispositivos montados para reforar cotidianamente a excluso
social, a intolerncia e a discriminao (DIMENSTEIN, 2004, p. 3).

93
Cadernos HumanizaSUS

Trata-se, portanto, de uma aposta tica em um modo de cuidado que convoca o


protagonismo e a corresponsabilidade dos trabalhadores para os processos de expanso
da vida, produo de novas utopias, de novos sujeitos e de novas prticas em sade.

Em que medida podemos dizer que os dispositivos de cuidado substitutivos ao hospital


psiquitrico tm produzido prticas nessa direo? Yasui e Costa-Rosa (2008), ao
analisarem as prticas de cuidado em sade mental encontradas em diferentes Centro
de Ateno Psicossosial (Caps), observam expresses da mesma lgica ambulatorial que
garantem a manuteno do paradigma psiquitrico hospitalocntrico. Alertando para
o que chamam permanncia micropoltica do hegemnico, os autores concordam com
a correspondncia aqui discutida das concepes ideolgicas, tericas e ticas existentes
entre a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria, mas chamam ateno para a
urgncia de redirecionamento da formao de novos trabalhadores de sade mental
voltados superao do modelo tradicional ainda vigente. Traando um paralelo entre
dois modos bsicos de cuidar em sade mental, ainda coexistentes na ampla maioria dos
servios constituintes da rede de ateno em sade mental brasileira o modo asilar e o
psicossocial , os autores alertam:

No campo psquico h uma indissociabilidade entre produo de sade


e produo de subjetividade. Levar em conta a radicalidade dessa
proposio conduz a uma possvel superao do modo de produo
comum e a um drible das diferentes formas do atravessamento
capitalstico dessa produo (YASUI; COSTA-ROSA, 2008, p. 32).

Nessa perspectiva, caracterizam o modo psicossocial a partir do reposicionamento


subjetivo do indivduo adoecido, que assume importncia central frente aos fatores que
o fazem sofrer. As formas de tratamento da decorrentes no se pautam pela remoo
dos sintomas a qualquer custo e podem englobar psicoterapias, atividades coletivas e
um amplo grupo de dispositivos de reinsero social, alm da medicao. Pressupe
a horizontalizao das relaes de poder com criao de espaos de interlocuo que
enfatizem a participao da populao nas esferas decisrias da instituio, em processos
de autogesto, como assembleias de usurios, familiares e trabalhadores. A instituio
e seus agentes devem apresentar-se como instncia de suposto-saber; sustentar desde
o primeiro encontro com a clientela, a oferta de um tipo de possibilidade transferencial
compatvel com a tica da singularizao (COSTA-ROSA, 2000, p. 162).

Seguindo compreenso equivalente, Alves e Guljor (2006) apresentam algumas premissas


para a sustentao de prticas de cuidado coerentes com o modo psicossocial: a liberdade
em negao ao isolamento; a integralidade do cuidado em negao seleo; o
enfrentamento do problema e do risco social, em contraposio ao diagnstico; o conceito
94
Cadernos HumanizaSUS

de direito, sobre a noo de reparo; o respeito singularidade; a incorporao do papel


de agenciador, em negao ao ato reiterado de encaminhar.

Mais que regras a serem incontestavelmente seguidas, tais premissas pressupem uma
disponibilidade dos servios e das equipes para acompanhar a trajetria do sujeito em
sofrimento, constituindo-se como mediadores das relaes deste sujeito com o mundo.
Constata-se, assim, a radicalidade do projeto da Reforma Psiquitrica, ao convocar
mudana paradigmtica nas prticas de cuidado em sade mental e propor conjunto de
transformaes que superam a mera alterao de um modelo assistencial.

Nesta perspectiva que se vislumbrou, no percurso cartogrfico da pesquisa que orienta


este artigo, a possibilidade de construo de uma ponte entre estas duas polticas do SUS.
Guardadas suas especificidades, ambas promovem formas de passagem da condio de
assujeitamento dos agentes que as compem para uma posio de coproduo que a
todos enreda convocando composio de redes de cuidado. Assim, em uma ao de
contgio, testemunhamos esta passagem: humanizao e sade mental experimentaes
de novos modos de produo do cuidado. Como referido por um dos idealizadores do projeto
de formao aqui analisado [...] no lugar de propor a mudana, propag-la; no lugar
de decret-la, dar condies para ampliao do que s germe potencial. Neste sentido,
o carter intensivista do apoio da PNH decorre da ao de contgio (PASSOS, 2007).

O cuidado que a Reforma Psiquitrica demanda, nesse sentido, encontra similaridade e


conexo com a proposta apresentada pela Poltica Nacional de Humanizao, medida
que aposta na radicalidade da experincia de alteridade e se traduz numa concepo
de cuidado, que tico-esttico-poltico. A concepo de cuidado humanizado, aqui
sustentado, implica, portanto, uma dimenso tica porque privilegia os movimentos do
desejo; esttica na relao com a capacidade inventiva que quer evocar; e poltica, pois
afinal, s se pode falar em cuidado humanizado se o compreendemos como um cuidado
em liberdade.

Preparando os pilares da ponte: para novos desafios, novas autorias

A leitura dos 11 trabalhos que foram acompanhados ao longo do percurso de formao das
trabalhadoras da sade mental do curso de especializao em humanizao da ateno
e gesto do SUS, aqui enfocado, buscou estabelecer um dilogo que evidenciasse o saber-
experincia em jogo nas intervenes que dele emanaram. A utilizao da estratgia
cartogrfica pareceu-nos a mais adequada para produzir uma investigao que no ficasse
no extremismo das teorizaes sobre o objeto, nem no puro empirismo da experincia.
Tambm contribuiu com esta escolha metodolgica, a convergncia de algumas das
caractersticas do mtodo cartogrfico com o mtodo da trplice incluso (de todos os
atores sociais, dos coletivos e movimentos sociais e dos conflitos/analisadores) utilizado 95
Cadernos HumanizaSUS

nas intervenes da PNH. Entre tais caractersticas podemos destacar: processualidade;


no linearidade; multiplicidade de dispositivos; valorizao dos sujeitos no processo e no
hierarquizao rgida.

A importncia de coletivizar uma experincia que, via de regra, aparece aos sujeitos
que a realizam como fruto de um desempenho individual nos levou a outra escolha
metodolgica que assume especial relevncia no mbito deste processo investigativo. As
alunas/apoiadoras convocadas a protagonizarem no apenas seus processos de trabalho
nas unidades de sade mental em que atuam, como tambm o processo de formao
em que se inscreveram, foram tambm consideradas autoras dos relatos que subsidiaram
a presente pesquisa.

Mais que um gesto simblico, a deciso de nome-las entre os autores que compuseram
a bibliografia da dissertao de mestrado em questo, teve o sentido de realar que ao
produzirem uma narrativa de uma interveno que se traduz em monografia acadmica,
socializa-se a experincia narrada, disponibiliza-se material de pesquisa para outros
trabalhadores e produz-se, com isso, mais que novos conhecimentos para consumo/
certificao prprios: produzem-se a, subjetividades-autoras, novos trabalhadores, quem
sabe, escritores.

O critrio de escolha utilizado para a seleo dos trabalhos foi sua inscrio no campo
da sade mental. Uma primeira leitura dos trabalhos procurou identificar os seguintes
aspectos: cenrio da experincia; agentes envolvidos; demandas; dispositivos/estratgias
de cuidado e resultados aps a interveno. Cada interveno desencadeada mobilizou
uma variedade de experincias que propagaram reflexes e discusses produzidas durante
o curso, e construram um terreno possvel para as aprendizagens que se viabilizaram.
Entre elas, algumas em especial emergiram como categorias de anlise indicativas de um
cuidado humanizado em sade mental, na concepo desenvolvida at aqui: grupalidade,
protagonismo e transversalidade.

Das muitas passagens aos prximos mergulhos

Relato veiculado no Boletim Interno n 17 da PNH, de 17 de julho de 2007:

O Rio e o Oceano - Diz-se que, antes de um rio cair no oceano, ele


treme de medo. Olha para trs para o longo caminho, que percorreu,
e v a sua frente um oceano to vasto que entrar nele nada mais
do que desaparecer para sempre. Mas o rio no pode voltar. Ningum
pode voltar. Voltar impossvel na existncia. Voc pode apenas ir em
frente. O rio precisa se arriscar e entrar no oceano. E s quando ele
entra no oceano que o medo desaparece, porque apenas ento o
96
Cadernos HumanizaSUS

rio saber que no se trata de desaparecer no oceano, mas tornar-se


oceano. Por um lado, desaparecimento, e, por outro, renascimento.
Essa mensagem traduz o meu momento... j estou com saudade dos
encontros e reencontros do nosso feriado! Grande abrao (Cludia,
Pejuara) (BOLETIM ..., 2007, )

Assim, apoiadora e pesquisadora utilizam diferentes metforas para falar de um mesmo


sentimento. O rio e o oceano, a ponte ou o viaduto como lugares decisivos do arrebato,
do ir em frente ou retornar. Ali acontece a consolidao do presente, do encontro (FUO,
2001, p. 24). Ao se deixarem arrebatar pelo convite de uma poltica de humanizao,
trabalhadores de diferentes formaes e inseres puderam se reencontrar como
trabalhadores, sujeitos criativos e capazes de romper com a imagem de servidor pblico que
tem sido construda socialmente, entre outros aspectos, pela ideia de no comprometimento
com as atribuies de seu cargo. Surge, com isso, a possibilidade de empreender o que
Campos (2007) chamou de neo artesanato do trabalho em sade, que corresponde a
no permanecer imobilizado nas queixas e nas dificuldades, mas tom-las como dispositivos
capazes de repensar a clnica, no considerando o outro como objeto e no se tornando
um tecnocrata. Nessa situao, o cuidado de si, tal como proposto por Foucault (2006),
na reflexo do trabalhador sobre sua prtica, repercute tambm no reconhecimento do
usurio como legtimo outro, portador de direitos, condies e saberes, que o lanam ao
lugar de protagonista na construo do cuidado que almeja.

Cada um por si e Deus por todos um imperativo atual que produz o fortalecimento
das individualidades e o enfraquecimento dos vnculos e da possibilidade de sustentao
de espaos de vida mais coletivos. Nesse sentido, compreender as prticas de grupalizao
como campo onde est colocado o desafio da transversalidade e da composio das redes
considerar que elas, ao inventarem certo territrio comum, podem agenciar novos modos
de subjetivao, produzir encontros produtivos com a diferena e a existncias irredutveis
linearidade.

Por esse motivo, a noo de grupalidade uma das mais relevantes para a Poltica de
Humanizao. No se reduz a um conjunto de indivduos e tampouco pode ser entendida
como unidade imutvel. Corresponde a um coletivo ou a uma multiplicidade de termos
(usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em permanente agenciamento e
transformao e que compem uma rede de conexes na qual se realiza o processo de
produo de sade e de subjetividade (BRASIL, 2008). A condio de estar em grupo
consiste em uma experincia que permite entrar em contato com as multiplicidades que
procuram alterar os processos hegemnicos de subjetivao. Esta a funo dispositivo
do grupo,

97
Cadernos HumanizaSUS

Mquina de decomposio de verdades, de concepes tomadas como


naturais e universais, o grupo pode acionar confrontos entre expresses
do modo-indivduo vigente. Ao tomar os enunciados como remetendo
no a sujeito individuais, mas a coletivos, ao percorrer os caminhos
maqunicos do desejo que no se esgotam nas vivncias individualizadas,
o grupo dispara desconstrues dos territrios enclausurantes da
subjetividade (BARROS, 2007, p. 325).

A interveno desencadeada em Taquari, por exemplo, possibilitou uma vivncia


de grupalidade capaz de [...] construir abertura para a escuta do territrio-sade
e problematiz-lo, potencializando a fala de cada um para que produzisse efeitos
significativos nos outros, com produo de novas subjetividades mais criativas e espontneas
(FREITAS, 2008, p. 43).

A incluso dos diferentes sujeitos (usurios, trabalhadores e gestores) encontra, nas rodas
de conversa, um modo peculiar de acontecer. Herdeiras do Mtodo Paideia ou Mtodo
da Roda desenvolvido por Campos (2000), inmeras e diversas rodas de conversa foram
realizadas nas intervenes desencadeadas. Um dos principais desafios do mtodo da
roda pensar a gesto de coletivos no apenas como espao democrtico nas instituies,
mas tambm como um espao pedaggico, teraputico e de produo de subjetividade.
Independente da forma adotada, o mtodo da roda corresponde a espaos concretos de
lugar e tempo, destinados escuta e circulao de informaes, bem como, elaborao
e tomada de decises onde se possa [...] analisar fatos, participar do governo, educar-se
e reconstruir-se como Sujeito (CAMPOS, 2000, p. 148).

Algumas experincias ilustram o modo como as rodas de conversa operaram mudanas


nos cenrios da sade no Estado. A formao de colegiado gestor, com a participao de
representantes das equipes de sade em Pejuara e as reunies semanais e/ou quinzenais
com o gestor municipal para compartilhamento e instrumentalizao sobre a Poltica de
Sade Mental, a PNH e o acolhimento em Alegrete demonstram que, ao se infiltrarem
no cotidiano dos servios, as rodas de conversa propiciaram o fortalecimento mtuo, as
trocas entre os diferentes saberes, a avaliao e a adequao da ateno prestada aos
usurios e a construo coletiva e criativa de alternativas aos problemas com os quais os
trabalhadores se deparavam.

O estar em grupo auxiliou no enfrentamento das dificuldades cotidianas do trabalho


tambm em outras cidades participantes do curso-interveno. Na experincia de Viamo,
durante os encontros preparatrios com trabalhadores interessados em constituir o Grupo de
Trabalho em Humanizao (GTH) na sade mental do municpio, surgiu a oportunidade
de conversarem sobre diversos assuntos. Entre eles, como lidar com as resistncias frente
98
Cadernos HumanizaSUS

proposta da Reforma Psiquitrica, a frustrao de alguns trabalhadores ao constatarem a


reproduo de antigos mtodos de cuidado, disfarados sob o nome de novas tecnologias
e os desafios de garantir atendimento em rede. medida que se traziam as dificuldades
de cada servio, o prprio grupo, discutia possibilidades de superao. A expresso de um
dos participantes de que se via uma luz no fim do tnel, na percepo da apoiadora,
demonstra a expectativa de que nem tudo estava perdido. Esta interveno revela que
o estar em grupo [...] despertou o desejo nos trabalhadores de pensar sobre o seu fazer,
realizar mudanas e construir um SUS melhor (MELO, 2008, p. 26).

Percebe-se que se as prticas de grupalizao, ao inventarem um certo territrio comum,


ao compartilharem produes no plano do coletivo podem ser pensadas como dispositivos
promotores de um cuidado humanizado. Ao agenciar novos modos de subjetivao
produzem, na experincia da diferena, existncias irredutveis linearidade.

Um segundo indicativo da humanizao do cuidado em sade mental que emergiu das


intervenes se centra na ideia de protagonismo dos sujeitos e coletivos e que se vincula
diretamente ao princpio da inseparabilidade entre a ateno e a gesto da PNH, pois nos
processos de produo de sade: As mudanas na gesto e na ateno ganham maior
efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que
contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar
(BRASIL, 2008, p. 24). Ampliar o grau de autonomia, de protagonismo dos trabalhadores
e de abertura aos processos de criao, sem incorrer na banalizao do sofrimento ou
na idealizao do prazer, o que segundo Santos Filho e Barros (2007) possibilitam aos
trabalhadores da sade transitarem da dor ao prazer no trabalho.

No municpio de Santa Maria, o protagonismo dos usurios foi radicalmente posto prova
durante a Semana Acadmica do curso de Psicologia da UFSM. Ao palestrar de improviso
na mesa-redonda sobre Reforma Psiquitrica, um membro da Associao de Familiares
e Amigos dos Bipolares (Afab) foi questionado por um estudante de Psicologia a respeito
do nmero de internaes a que j havia se submetido. Sua resposta: Olha, internao
psiquitrica eu tive 6, mas diploma de participar de eventos como este, eu j tenho
14! Este episdio, nas palavras da apoiadora [...] ilustra o protagonismo de um sujeito
autnomo, que hoje em dia co-responsvel por sua sade, sua vida e sua felicidade
(NOAL, 2008, p. 50).

Uma das intervenes realizadas no municpio de Alegrete deixa claro que a ativao da
funo gestora no processo de trabalho, quando tomada de modo responsvel e consistente,
constitui-se em uma importante estratgia para o exerccio do protagonismo das equipes
de trabalho. Assim, ao agenciar a contratao de Acompanhantes Teraputicos (ATs) para
o acompanhamento dos usurios de sade mental internados na Santa Casa, o Sistema de
99
Cadernos HumanizaSUS

Ateno Integral em Sade Mental (Sais Mental) assumiu de modo contundente, seu papel
de gestor da sade mental do municpio e garantiu a qualificao do cuidado em sade.

O conceito-princpio da transversalidade tambm se destacou nas intervenes analisadas e

[...] diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos,


inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura
alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos
grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo
aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo,
e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um
grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissor-
receptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede, e na
qual se expressam os processos de produo de sade e subjetividade
(BRASIL, 2008, p. 68).

As diferentes rodas de conversa entre trabalhadores e usurios, nas instncias de participao/


controle social, nos grupos de trabalho em humanizao ou reunies de equipe, tornaram
a experincia do estar em grupo, um terreno frtil para a lateralizao do processo de
comunicao e a transversalizao das relaes. A interveno experimentada pelo Caps
de Santana do Livramento evidenciou a possibilidade de constituio de novos processos
comunicativos operarem mudanas no modo de funcionamento da prpria equipe de
sade mental. Por meio da elaborao dos planos teraputicos dos usurios do servio, a
composio dos diferentes saberes deu-se na negociao coletiva durante as reunies de
equipe. Alm disso, acionaram rodas de conversa entre instituies para alm da rede de
sade, Ministrio Pblico, grupos de autoajuda, ONGs e conselhos de direitos, reforando
a importncia dos espaos de cogesto do cuidado em sade mental.

A integralidade e o aumento de comunicao entre diferentes grupos foi a tnica da


interveno em Santa Cruz do Sul. Nas aes desenvolvidas entre a equipe de referncia
do Caps e a Equipe Sade da Famlia (ESF), ambas fortaleceram-se ao desenvolverem
estratgias de aprendizado compartilhadas. A realizao de atendimentos conjuntos entre
as equipes, a feira de sade promovida pela ESF que convidou o Caps para apresentar seu
projeto de construo de redes e a solicitao da ESF de um maior nmero de capacitaes,
encontros e instrumentalizaes em sade mental, so reveladores da potncia dos
encontros, das diferenas e das aes construdas coletivamente.

Na interveno do municpio de Bozano, a parceria com a Secretaria de Educao


fomentou a grupalidade e estimulou a interdisciplinaridade. A transversalizao do
cuidado, neste caso, deu-se por meio do engajamento da secretaria da Educao no
100 projeto de humanizao da sade. Revelando a ampliao do prprio conceito de sade,
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para alm da ideia de ausncia de doena, foi possvel uma articulao intersetorial na
perspectiva da promoo da sade.

A pequena cidade de Pejuara acionou uma grande rede de proteo s pessoas com
problemas de abuso no uso de bebidas alcolicas. A Rede de Compromisso com a Vida,
proposta como estratgia do Plano de Interveno, envolveu diversos segmentos da
cidade: Brigada Militar, Polcia Civil, hospital, gestor de sade, Conselho dos Direitos
da Criana e do Adolescente, equipe de sade, Emater, Cmara de Vereadores e
proprietrios de estabelecimentos comerciais que firmaram compromisso com a cogesto
do cuidado em sade.

A formao do Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) na rede de sade mental


do municpio de Viamo inaugurou um importante e necessrio espao de dilogo entre
as equipes. O encontro e a reflexo oportunizados nas reunies do GTH desenvolveram
redes de afeto e solidariedade no enfrentamento das dificuldades cotidianas de trabalho,
constituindo-se em estratgias de resistncia e de criao de um cuidado mais humanizado
com a sade dos trabalhadores da sade.

Consideraes finais

Cartografar as experincias de interveno da Poltica Nacional de Humanizao, no


mbito das diferentes realidades de sade mental do Estado do RS, lanou-nos ao desafio
de construir pontes. Construir possibilidades de cuidado exige a tolerncia com as nossas
prprias dificuldades e a radicalizao da experincia de alteridade, reconhecer o eu no
outro e o que dele habita em mim. A humanizao do cuidado em sade mental implica
a lateralizao dos compromissos, a costura coletiva e a responsabilizao com a formao
de vnculos que estimulem a autonomia, em contrapondo s relaes de dependncia to
naturalizadas nas sociedades hierrquicas em que vivemos. A humanizao do cuidado
em sade mental implica, por isso, liberdade! Cuidar em liberdade diminuir o abismo
da hierarquia nas relaes, que se evidenciam com a frieza do olhar, com a invisibilidade
atribuda ao outro; reconhecer o outro como legtimo outro. Somente assim possvel a
produo do encontro e do cuidado.

Identificamos algumas pontes ao longo deste percurso. Uma primeira ponte viabilizou o
dilogo entre os princpios do SUS, as estratgias da Poltica Nacional de Humanizao
e a Reforma Psiquitrica. Ao reconhecer os impasses que estes 25 anos de SUS ainda
apresentam, a PNH os considera como ponto de partida para a oferta concreta de
dispositivos de enfrentamento. Assim, trabalha em uma perspectiva metodolgica, que
enfatiza o como fazer, por intermdio de dispositivos que buscam fazer acontecer suas
diretrizes e qualificar a ateno e a gesto dos processos de cuidado em sade.
101
Cadernos HumanizaSUS

Um dos sustentculos desta ponte se encontra na percepo de que, se dominao e


poder so elementos constitutivos das relaes sociais, as relaes de poder que constituem
o cotidiano da Rede de Ateno Psicossocial so sempre, em menor ou maior grau, disputas
de sentido que supem a existncia de sujeitos livres. Assim, a concepo de cuidado
humanizado decorrente deste estudo se inscreve numa perspectiva tico-esttica-poltica
e compreende que somente se pode falar em cuidado humanizado se falarmos de cuidado
em liberdade. Ao lanar mo de noes-chave, como grupalidade, protagonismo e
transversalidade, a PNH estabelece pontes diretas e profcuas com os princpios mais caros
Reforma Psiquitrica e que correspondem ao respeito s diferenas, ao protagonismo
dos usurios, ao cuidado em rede e, portanto, novamente, a um cuidado livre das amarras
institucionais, pelo menos, do manicmio.

O abismo tradicionalmente instaurado entre a academia e os servios de sade demanda


a construo de uma segunda ponte tambm arquitetada neste percurso de pesquisa. A
proposta do curso de especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, em
sua modalidade de curso-interveno, aponta para uma perspectiva pedaggica, em
que os aportes da PNH possam subsidiar aes concretas nas unidades de trabalho de
cada aluno/apoiador. Esta estratgia se mostrou fundamental no estabelecimento de um
elo entre o processo de formao acadmico e as necessidades dos servios de sade e, de
modo mais incisivo, s necessidades de sade da prpria comunidade.

Inmeras so as conexes entre a Poltica Nacional de Humanizao e a Reforma


Psiquitrica. Diversos pontos de contato, afinidades e relaes. recomendvel, no entanto,
um esforo responsvel e um caminhar cuidadoso para a viabilizao da travessia, no
caminho do fortalecimento das polticas pblicas de sade e na humanizao do cuidado
em sade mental. Cabe a cada um e a todos ns, usurios, trabalhadores e gestores, no
somente construir essas pontes, mas, principalmente, sustent-las.

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Cadernos HumanizaSUS

O Corpo como
Fio Condutor para
Ampliao
da Clnica1

Dagoberto Oliveira Machado2


Michele de Freitas FariaVasconcelos3
Aldo Rezende de Melo4
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este texto foi baseado
em nossas pesquisas de
mestrado e doutorado
junto ao Programa
de Ps-Graduao
em Educao/UFRGS,
financiadas pelo CNPq
e pela Capes. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.

2
Graduao em
Educao Fsica (Faced/ Resumo
UFRGS), mestrado em
Educao (PPGEDU/
UFRGS), consultor da O texto tem como objetivo ampliar a diretriz da clnica
Poltica Nacional de
Humanizao/Ministrio ampliada nos termos definidos pela Poltica Nacional
da Sade. de Humanizao. Em uma tentativa de arejamento
e atualizao de tal diretriz, toma o corpo como
um operador da ampliao da clnica. Para tanto,
3
Graduao em
Psicologia (UFS), partiu-se de itinerrios foucaultianos e nietzscheanos,
mestrado em Sade de experimentaes desenvolvidas a partir de nossas
Coletiva (Instituto
de Sade Coletiva/ inseres na rede de sade mental do municpio de
UFBA), doutorado em
Educao (PPGEDU/ Aracaju/Sergipe, bem como dos dados produzidos por
UFRGS), consultora da
Poltica Nacional de nossas pesquisas de mestrado e doutorado. Entendendo
Humanizao/Ministrio corpo como uma montagem, como uma feitura
da Sade.
realizada em um espao de tenso entre formas de
sujeio e foras de experimentao, pensou-se a
4
Graduao em prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se
Psicologia (UFS), traceja por entre desejos de formatao, mas tambm
mestrando em Psicologia
Social (UFS), apoiador uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos
institucional da Diretoria
Operacional da Fundao corpos, inclusive o seu prprio.
Hospitalar de Sade
de Sergipe (FHS) e
coordenador do Comit
Palavras-chave:
de Humanizao da FHS.
Corpo. Clnica. Clnica ampliada. Sade mental.
Reforma psiquitrica/Caps.

108
Cadernos HumanizaSUS

Os fios que tecem essa escrita foram alinhavados por meio de nossas itinerncias na rede
de sade mental de Aracaju/Sergipe como trabalhador(a), gestor(a), pesquisador(a).
Desse percurso, pinamos aqui experimentaes de modos de fazer clnica, na direo de
empreender discusses sobre o caso da clnica em sade mental.

Seguindo uma pista nietzschiana (NIETZSCHE, 2008), optamos aqui por tomar o corpo
como fio condutor de anlises sobre a clnica. A proposta do presente texto traduz-se,
assim, por pensar o corpo como um operador para ampliao da clnica. Entendendo
corpo como uma montagem, como uma feitura realizada, como aponta Paraso (2011),
em um espao de tenso entre formas de sujeio e foras de experimentao, pode-se
pensar a prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se traceja por entre desejos de
formatao, mas tambm uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos corpos,
inclusive o seu prprio.

A tentativa foi a de rastrear em nossas andanas pela sade mental esses momentos
singulares de disperso da clnica, seguir movimentos de uma clnica artesanal, ensastica,
ainda que ampliada, minimalista, circunstancial, no generalizvel. Est-se apostando,
pois, na clnica como espao de experimentao.

Para ns, a diretriz da Clnica Ampliada proposta pela Poltica Nacional da Humanizao
(BRASIL, 2008) parece apresentar indicativos de necessidade de atualizao. Como
caminhos de ampliao, tal diretriz aponta para: 1) visar sade, e no doena,
como objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu
contexto (BRASIL, 2008, p. 55); 2) produzir sade, aumentando autonomia dos sujeitos;
3) fazer avaliao diagnstica a partir do saber tcnico e epidemiolgico, mas tambm
da histria do sujeito e seus saberes; 4) definir a teraputica, considerando a complexidade
das demandas de sade.

Partindo dessas propostas e percorrendo novos caminhos, vislumbramos como


crucial para o processo de ampliao da clnica o deslocamento de territrios
existenciais por meio de encontros entre corpos que acontecem no terreno da
clnica como campo de experimentao. Ora, ampliamos a clnica por necessidades
de (trans)formao do corpo, inclusive do corpo da clnica, por necessidade de
desfazer o j dado sobre uma clnica predominantemente verbal e colada a um
corpo entre o biolgico e a linguagem, para nos remeter a um corpo-larvrio,
inominvel, ilocalizvel, impossvel, no dado, ao poroso vazio do no saber
sobre o que um corpo e sobre suas infindveis formas de feitura. Mesmo assim,
almejamos segui-lo, rastre-lo, pois o importante tentar mesmo o impossvel
(AMADO, 2008). Ressalte-se aqui uma passagem de Foucault sobre corpo

109
Cadernos HumanizaSUS

[...] sobre o corpo se encontra o estigma dos acontecimentos passados


do mesmo modo que dele nascem os desejos, os desfalecimentos e os
erros; nele tambm eles se atam e de repente se exprimem, mas nele
tambm eles se desatam, entram em luta, se apagam uns aos outros e
continuam seu insupervel conflito (FOUCAULT, 2001a, p. 20):

Para Foucault (2001a), o corpo inteiramente marcado e arruinado pela histria, uma
histria entendida como o prprio corpo do devir (FOUCAULT, 2001a, p. 20), composta
mais por rupturas, descontinuidades, do que por uma pretensa linearidade. Nesse sentido,
o mesmo corpo marcado pela histria de um tempo, superfcie desenhada por inscries
socioculturais (de raa-cor-etnia, de gnero e de sexualidade, de classe social, de religio,
de gerao etc.), tambm um corpo que tende a (re)existir: superfcie de inscrio
dos acontecimentos (enquanto a linguagem os marca e as ideias os dissolvem), lugar de
dissociao do Eu (que supe a quimera de uma unidade substancial) volume em perptua
pulverizao (FOUCAULT, 2001a, p. 22).

Nessa direo de pensar arranjos corporais que resistem a formataes inclusive clnicas
que nos parece que buscar por essas feituras pode ser uma pista importante quando o
que se intenta ampliar a clnica, pois uma ampliao que no se limite criao de um
novo clich referendo de velhos especialismos parece mesmo requerer esforos tericos,
ticos e polticos que extrapolam em muito meras respostas s ampliaes das demandas
para o trabalho clnico que o contemporneo tambm impe (PAULON, 2004, p. 264).

Nesses tempos de subjetividade exteriorizada (ORTEGA, 2008), em que sade tende a


se traduzir em corrida pela perfeio corporal, em que a apresentao corporal parece
dizer o que so as pessoas, quando se pensa a ampliao da clnica por meio do operador
corpo, preciso, pois, questionar as encomendas institucionais acerca da clnica e do corpo
nos processos de trabalho em sade. Por meio das prticas de sade, que feituras corporais
tm sido fabricadas?

Nesses tempos em que os sujeitos e seus corpos, para participar da economia social de
mercado, devem se construir como empreendedores de si, as prticas clnicas tendem
a traduzir-se em prticas especialistas no empreendimento de formatao corporal e
subjetiva. Nesse sentido, pode-se dizer que prticas clnicas tendem a funcionar no seio de
um exerccio de poder que, tendo a vida como objeto, pretende iluminar excessivamente
as carnes (FOUCAULT, 2006), produzindo corpos organizados, organizando inclusive
corpos tidos como anormais, pois estes tambm devem estar na norma (VEIGA-NETO,
2001). Articulando-se lgica da necessria interveno sobre corpos abjetos (LOURO,
2004) corpos que, ao mesmo tempo, indicam o limite que os corpos saudveis no
devem ultrapassar e precisam ser corrigidos, normalizados a clnica, por sua vez, em
110
Cadernos HumanizaSUS

muito ainda parece funcionar nesse sentido de clareamento e de cerceamento dos corpos
e seus movimentos.

Desse modo, pode-se questionar: se no interior de uma rede de prticas que se engendra
um rosto especfico para o objeto corpo saudvel, as prticas clnicas podem escapar da
encomenda de produzir/sustentar tal rosto? Podem-se maquinar outros processos de
trabalho, outros corpos, outras sades, outras clnicas? Se sim, de que modo?

A partir de nossas experimentaes, inclusive conceituais, apostamos que o corpo pode


ser um operador importante na direo de construo de linhas de fuga para o que est
naturalizado no terreno do cuidado em sade. Desse modo, uma pergunta aparece
forando um pensamento intempestivo capaz de produzir estranhamento: como dar
corpo a outras prticas clnicas? Espreitando insistentemente o cotidiano de servios de
sade mental, deparamos-nos com movimentos de (re)existncia da clnica: uma clnica
das passagens corporais, tecida bem ali onde territrios existenciais se compem dobrando
as esquinas desse exerccio de poder intitulado por Foucault (2001b) de biopoder.

Corpo intercessor

Conforme j registrado, o objetivo desta montagem textual operar com o conceito


de corpo como intercessor (DELEUZE, 1992), ou seja, por meio dele interceptar, derivar,
desviar, correlacionar, intervir no modo de pensar e de fazer clnica. Nesse sentido, ele,
enquanto intercessor de nossas prticas clnicas, o fio condutor de nossas anlises sobre
a ampliao da clnica.

Neste texto, entende-se corpo como construto poltico-cultural e o fazer em sade


como instncia pedaggica por meio da qual se tende a imprimir nele marcas sociais,
identificando-o e fixando-o. Nesse sentido, Meyer (2009, p. 128) afirma que o corpo
produzido em redes de significao, na articulao entre nossas heranas genticas e
aquilo que aprendemos quando nos tornamos sujeitos de uma cultura. Louro (2004, p.
89), por sua vez, assinala que: nomeados e classificados no interior de uma cultura, os corpos
se fazem histricos e situados. Os corpos so datados, ganham um valor que sempre
transitrio e circunstancial. Inseridos em um contexto histrico-poltico-cultural especfico,
os corpos so, ento, fabricados por variadas marcaes: de gnero, de sexualidade, de
classe social, de raa/cor, de religio, de faixa etria, de gerao, de regio etc. Corpos
so montados e organizados por tais marcas de poder, a partir das quais, podem valer
mais ou menos (LOURO, 2004, p. 89).

A direo , ento, a de problematizao e de desnaturalizao da concepo de corpo


como dado, evidncia, como objeto natural, como substncia, ideia de um corpo essencial,
nico e imutvel, que pudesse condensar traos de tantos outros e, a partir dele, se pudesse 111
Cadernos HumanizaSUS

almejar uma pretensa universalidade. No existe o objeto natural corpo, no existe o


corpo. O corpo uma falsa evidncia (LE BRETON, 2007, p. 26).

Todavia, alm de construto poltico-cultural, corpos so construes poltico-ticas. Mais


que afeitos submisso a determinadas pedagogias culturais e toxicomania identitria
que lhes organizam, lhes marcam, lhes ensinam boas condutas e avaliam seu valor, os
corpos tendem singularizao. Situando-se em fendas do jogo do poder, abandonam a
adeso obediente s frmas subjetivas prescritas por tais pedagogias, recusam o que so
e ensaiam a inveno de outros modos de existir (GUATTARI; ROLNIK, 2000).

Corpos e prticas que brotam da repetio

Em substituio ao modelo asilar de tratamento, a Poltica Nacional de Sade Mental/


5
Os residenciais SUS preconiza que as pessoas com transtornos mentais graves e/ou persistentes bem
teraputicos so servios
previstos pela Poltica como pessoas com sofrimentos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas
Nacional de Sade
Mental/SUS, destinados
devem ser cuidadas em servios substitutivos de sade mental. Tais servios prestam
para moradia de usurios uma assistncia de base comunitria inseridos nos territrios geogrficos em que os(as)
egressos de longos anos de
internao em hospitais usurios(as) residem. Desse modo, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), responsveis
psiquitricos. O objetivo
o de reintroduzi-los no por tecer a rede de cuidado em sade mental, passam a funcionar como ordenadores
convvio social, tecendo
um processo de cuidado
desta rede (BRASIL, 2002).
articulado s equipes de
ateno bsica e equipe Inseridos nos Caps, usurios(as) egressos(as) de longos perodos de internao psiquitrica
do Caps de referncia
para localidade de suas costumam apresentar-se cronificados(as). O modo de andar, de sentar e de deitar no
casas (BRASIL, 2004).
cho, a repetio dos gestos, das falas, o ato de tirar a roupa, de caminhar descalo, o
fumar compulsivo, o olhar fixo no horizonte parecem compor sinais corporais aprendidos
por meio de uma pedagogia silenciosa, reiterada, desenvolvida em longos processos de
internao em clnicas e hospitais psiquitricos. Tais gestos costumam acompanhar o corpo
de usurios(as) advindos(as) de longos perodos de internao nesses espaos, conformando
uma produo cronificada do processo de adoecimento.

A interveno nesta configurao corporal se desenha como um dos grandes desafios do


processo de trabalho dos servios substitutivos de sade mental. Os usurios cronificados
costumam apresentar dificuldade de adeso e de permanncia nas ofertas de cuidado
realizadas pelo servio. Os usurios moradores dos Servios Residenciais Teraputicos (SRT)5,
em sua maioria, correspondem a esse perfil.

Com os Caps, os muros fsicos dos hospitais caram. Porm, outros muros, qui corporais,
foram inscritos nas carnes destes(as) usurios(as) e nas de profissionais de sade, de tal
forma que continuam a instalar dificuldades de encontro e de afetao entre corpos.

112
Cadernos HumanizaSUS

Sob o rtulo de embotamento afetivo, muitos(as) acreditam no haver meio de composio


com estes corpos cronificados. Entretanto, experimentando aquela modalidade de
ateno cartogrfica indicada por Kastrup (2007), ao seguir suas pegadas, tateando
suas peles, a fora de expresso desses corpos, sua afetividade e seus gestos parecem ser
outra: expresso por intensidades. Ao traarem suas linhas, fluxos que, aparentemente,
so apenas repetio, nunca passam pelo mesmo lugar, produzem diferena em cada
gesto (DELEUZE; GUATTARI, 1996).

P, p, p, p, p, p, p. Usurio, negro, homem, egresso de um longo caminho de


internaes psiquitricas, morador de uma residncia teraputica, segue caminhando sem
parar pelo Caps. Repetindo sempre as mesmas slabas, risca as paredes fazendo signos
sem sentido. Gestos e lngua que conservam a fora de uma repetio, mas que, a cada
movimento, produzem diferenciao. No lbum intitulado Em Nome, Arnaldo Antunes
(1993) canta esse Agora: J, j, J, J p, j p, ps, j ps, ps, passou, j passou, j, passou,
j passou, j p, P, p, p, sou, j, p, sou, sou, s, sou, sou, j, j passou, p, j passou
(ANTUNES, 1993). Em um processo de repetio-diferenciao, esse corpo-usurio gagueja
sua lngua e seu corpo, j passou. Como conservar foras se no por uma repetio que,
ao invs de reproduzir, parece introduzir a diferena?

Quando se referem a esses(as) usurios(as) cronificados(as), profissionais costumam relatar:


ele no gosta de fazer nada, no tem vontade de nada, fica a parado, ou fica a
andando pra l e pra c, fica repetindo sempre a mesma coisa. O que pode indicar
essa vontade de nada? Esse ficar parado? Esse vai e vem no caminhar de muitos(as)
usurios(as)? Essa vontade de nada que os(as) trabalhadores(as) sinalizam indicaria um
entorpecimento do corpo? Com que funo? Um niilismo destrutivo ou um movimento
de sobrevivncia como resistncia do prprio corpo?

Para Nietzsche, uma vontade de nada ainda melhor do que um nada de vontade,
posto que ainda h a vontade (GIACOIA JR., 2001). O que esta fora da repetio corporal
conserva e introduz de novo na cena instituda do corpo-louco-cronificado? Como bifurcar
bem ali onde parece no se ter mais nada a fazer?

Ensaiando situar nossas anlises-intervenes para alm de prescries corporais como


tambm alm da desistncia de investimento para encontrar com corpos que operam
prticas de si, de mundo, de coletivos, abrem-se possibilidades outras de entendimento
da cronicidade de gestos de alguns(umas) usurios(as). Nessa direo, os movimentos
repetitivos dos(as) usurios(as) cronificados(as), que parecem no dizer nada mais que
apenas o resultado de um processo de institucionalizao, podem ser considerado como
possuindo uma funo, como ato tcnico do corpo. Se o corpo o primeiro e mais natural
objeto tcnico e ao mesmo tempo o meio tcnico homem (MAUSS, 1974, p. 217), se
113
Cadernos HumanizaSUS

o corpo marcado e arruinado pela histria, mas tambm superfcie de inscrio


dos acontecimentos (FOUCAULT, 2001a), podem-se entender os movimentos corporais
repetitivos dos(as) usurios(as) como compondo um processo de subjetivao, uma dobra
que se apresenta no corpo na forma de tcnicas corporais. Parece que a potncia desses
corpos est no ato de produzir uma dobra da dobra, fazendo, assim, acontecer nessa
repetio outros corpos, outras prticas, outros movimentos.
6
O organismo no o
corpo, o CsO, mas um
estrato sobre o CsO, Quando as foras do fora foram a desterritorializao, pode-se maquinar, por entre linhas
quer dizer um fenmeno
de acumulao, de fuga, um Corpo sem rgos (CsO). Seria o corpo cronificado um CsO, do qual falam
de coagulao, de
sedimentao que Deleuze e Guattari (1996) em Mil Plats? O qual nos expe Artaud (1983) por intermdio
lhe impe formas, do seu teatro contra a organizao dos organismos?6 Pois contra o julgamento, a
funes, ligaes,
organizaes dominantes organizao, os estratos, contra o juzo que um Corpo sem rgos criado. Criar para
e hierarquizadas,
transcendncias si um CsO parece ser, pois, uma questo de vida. O CsO do corpo cronificado, por que
organizadas para
extrair um trabalho til ainda seria uma questo de vida no territrio do Caps? Por que ainda seria necessria essa
(DELEUZE; GUATTARI, montagem corporal? Nesses poucos anos de experimentao de um cuidado em sade
1996, p. 21).
mental que tem o Caps como ordenador, como se tem lidado com os corpos cronificados?
As prticas de cuidado tm deles se investido? De que maneira?

A partir de tais consideraes, temos uma nica certeza: jamais saberemos integralmente
o que pode um corpo, pois ele absolutamente paradoxal (GIACOIA JR., 2002, p.
214). Se cartografar sempre compor com um territrio existencial, engajando-se nele
(ALVAREZ; PASSOS, 2009, p. 131), uma pista importante pode ser a de compor novos
elementos na linha de cuidado desses corpos, entendendo-os como possveis de intercesso
e de interveno, no sentido que Deleuze (1992) e Lourau (1995) do a esses termos:
produo de perturbao no que parece bvio e composio de territrios de habitao
comuns entre corpos. Nesse sentido, a proposta a de experimentao de um cuidado
singularizante, de uma interveno que por intercesso, no encontro com eles, produza
variaes no prprio corpo da clnica.

A ambincia como passagem entre espao, corpo e clnica

Nos servios de sade mental, onde os(as) usurios(as) cronificados(as) costumam ficar?
Que espaos do Caps eles habitam? De que modo? Em nossas itinerncias pela rede de
sade mental aracajuana, observamos que esses usurios(as) tendiam a habitar um
espao morto no interior dos servios, ali passando os dias, participando pontualmente das
atividades ofertadas pelo servio. Munido(a) dessas observaes e de desejos de interferncia
nesse contexto, construiu-se um territrio de habitao coletiva bem no meio de um desses
espaos mortos, aparentemente sem vida.

Ao longo do ano de 2007, acompanhando a direo da gesto de sade mental que


114 apontava a necessidade de qualificao do cuidado prestado pela rede psicossocial, a
Cadernos HumanizaSUS
7
Nesse Caps, nos inserimos
como: apoiadora
institucional do servio
equipe tcnica de um Caps trs 24 horas7 iniciou uma discusso que mirava um processo (mais informaes a esse
respeito, ver Vasconcelos;
de planejamento e de implementao das atividades teraputicas ofertadas pelo servio, Morschel (2009)) e como
coordenador do Projeto
o que passou por discutir seu cardpio de oficinas teraputicas8. Movimentos. Tal projeto foi
transversal e transdisciplinar,
desenvolvido no perodo de
Em um primeiro momento da discusso, que ocorrera ao longo de algumas reunies de abril de 2007 a fevereiro de
2009. Teve como finalidade
equipe tcnica, profissionais responsveis pela conduo das oficinas apresentaram cada produzir, na rede de sade
mental e suas interfaces,
oficina ofertada. Percebeu-se que usurios(as) em crise, com determinadas limitaes fsicas espaos coletivos de ao
e de discusso acerca da
e/ou cognitivas, cronificados, moradores dos SRTs e usurios(as) em acolhimento noturno temtica do corpo (mais
detalhes a esse respeito, ver
costumavam no participar das oficinas. Isso sinalizava para a equipe uma paisagem Machado (2011)).
de cuidado que parecia no acolher os casos de maior necessidade de interveno. 8
Tais oficinas se
Despontava-se, assim, a necessidade de analisar, de interferir e de modificar tal paisagem. caracterizam como
espaos que se
querem teraputicos,
Dessa forma, iniciou-se o segundo momento da discusso, em que foi preciso pensar e centrando-se em pelo
menos trs princpios: 1)
apresentar alteraes na oferta de cuidado, inserindo novos elementos nas oficinas existentes Produzir cotidianidade,
desenvolvendo atividades
e criando novas oficinas, pautando-se, para isso, nas demandas dos(as) usurios(as). Nesse que costumam compor
o cotidiano das pessoas
contexto, foi proposta pelo Projeto Movimentos uma oficina modular de capoeira. (atividades da vida
diria), tais como cozinhar,
ter hbitos bsicos de
Nesse Caps, tem-se um corredor que parte da recepo, prolongando-se at os fundos do higiene, se embelezar
etc. 2) Produzir coletivos,
estabelecimento. Ao final do corredor, abre-se um espao amplo, conformando o centro garantindo espaos de
socializao, de troca de
do servio, local de maior fluxo e permanncia de usurios(as). O mesmo utilizado como experincias, a partir de um
envolvimento grupal com
refeitrio, sendo preenchido por algumas mesas e bancos, em que os(as) usurios(as) ficam objetivos compartilhados:
sentados, conversando, andando, fumando, esperando pelas atividades. Por ali tambm aprender ou implementar
uma atividade. 3) Compor
circulam trabalhadores(as). Trata-se de um espao sempre ocupado por corpos em territrios existenciais,
complexificando-os por
passagem em suas produes cotidianas. As nicas pessoas que parecem ali se grudar so meio da introduo de
novas atividades, as quais
os(as) usurios(as) cronificados em seus delrios e alucinaes, sentados, deitados, gritando, tendem a funcionar como
produtoras de novas
falando coisas, em seus movimentos repetitivos. paisagens subjetivas. Para
isso, atividades artsticas e
prticas corporais parecem
Este espao aberto no meio do servio funciona como uma espiral, em que os corpos ser imprescindveis, janelas
para si e para o mundo.
entram, rodam e so jogados para fora novamente. Um no-lugar9 dentro do servio. Seu
potencial de produo de encontros e de realizaes de atividades teraputicas parece
9
No-lugares
desencorajam a ideia
ser desconsiderado pelos(as) profissionais porque muito quente, porque faz muito de estabelecer-se [...]
aceitam a inevitabilidade
barulho, porque tem muita gente passando. Alm da realizao de refeies, esse espao de uma adiada passagem,
s vezes muito longa, de
se reserva para a realizao da assembleia com usurios e de confraternizaes, ocasies estranhos, e fazem o que
podem para que sua
em que um grande nmero de pessoas ocupa o servio. presena seja meramente
fsica e socialmente
pouco diferente, e
Pensar, pois, os espaos fsicos dos servios a partir da diretriz de ambincia (BRASIL, 2010) preferencialmente
indistinguvel da ausncia,
requer alguns deslocamentos: no se trata apenas da distribuio de corpos em um dado para cancelar, nivelar, ou
zerar as idiossincrticas
espao fsico, mas sim, de como se d a relao dos corpos com o espao, as possibilidades subjetividades de seus
passantes (BAUMAN,
de circulao deles, a convivncia entre os corpos, o modo de habitao do espao e, nesses 2001, p. 119).
processos, a produo dos prprios corpos. Nesse ponto se articula espao, corpo e clnica: se
intentarmos a desinstitucionalizao do cuidado em sade mental, parece ser importante 115
Cadernos HumanizaSUS

que faa parte de nossas anlises e intervenes se pensar sobre os usos e os modos de
habitao dos espaos de um Caps como produtores do processo de cuidado. Isso porque
h uma ntima relao entre espao, corpo e clnica que no podemos desconsiderar.

Nessa direo, alterar a ambincia, seja por meio de reformas estruturais necessrias seja
por meio de experimentao de novos modos de habitao de um espao tido como
morto como o refeitrio de um Caps, enfim, nos parece um item importante a ser levado
em considerao quando o que se quer produzir mudanas nos processos de trabalho
rumo qualificao do cuidado.

A roda: dando passagens ao corpo, ao Caps e clnica

Conforme j mencionado acima, a oficina modular de capoeira proposta pelo Projeto


Movimentos foi programado para realizar-se justamente neste espao central utilizado
como refeitrio e como estada de corpos cronificados. A proposta foi, ento, apresentada
aos(s) usurios(as). O objetivo que ela ocorresse durante dois meses, porm, por solicitao
de usurios(as), foi estendida por mais um ms.

As atividades eram planejadas segundo as demandas apresentadas nos Projetos


Teraputicos Singulares e as necessidades observadas ao longo da prpria oficina. As prticas
eram coletivas, comeando por um alongamento dirigido, depois por um aquecimento com
movimentos bsicos, principalmente movimentos de ginga e de deslocamento. Em toda
aula, havia a repetio da srie de movimentos aprendida na aula anterior, acompanhada
pela introduo de algum elemento novo. No segundo momento da aula, a turma era
divida em duplas, para que os movimentos realizados individualmente nos exerccios
anteriores fossem experimentados a partir de uma sequncia desenvolvida agora pela
dupla. No final da aula havia sempre uma roda para que os movimentos pudessem ser
experimentados no jogo. Depois que todos haviam jogado era realizado um momento
de relaxamento, em que os usurios deitavam em colchonetes e recebiam comandos de
voz para que comeassem a relaxar e a coordenar a respirao. Por meio de toques nas
articulaes, iam relaxando o corpo. No momento final, era realizada outra roda, agora
de conversa sobre a aula. Nela, cada usurio(a) podia falar sobre como experimentou as
atividades, as dificuldades, as superaes e as sensaes.

Com inseres variadas, entradas e sadas diversas, usurios(as) foram aderindo oficina. A
roda, geradora de uma fora atrativa, parecia puxar para o centro do jogo as intensidades
dos corpos. Atravessava-os com linhas, que iam engendrando participaes to diversas, que
no se resumiam ao jogo no centro da roda. No decorrer da oficina de capoeira, observa-se
que alguns(mas) usurios(as) que no faziam fisicamente a capoeira (no exercitavam),
estavam presentes e envolvidos(as) com a atividade, participando, gingando com o
116 olhar. Entravam em outro ponto do jogo: aprendiam pelo olhar, olhando os(as) colegas,
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acompanhando com palmas, atentos(as) aos movimentos, pedindo silncio para os(as)
outros(as) que passavam ou chegavam desavisados(as) do que estava ali se desenvolvendo.

Uma das usurias observava todas as aulas. s vezes esboava um sorriso ou acompanhava
com uma palma. Mantinha os olhos atentos ao movimento que os corpos desenhavam
em cada jogo, em cada roda que se formava. Seu corpo jogava com o corpo do outro, no
movimento do outro. Algumas vezes foi convidada para entrar na roda ou participar de
alguma atividade, tendo-se sempre uma negativa como resposta. No entanto, permanecia
ali jogando com os olhos.

Durante as atividades, observaram-se algumas rodas concntricas se formarem em torno


do jogo: havia os dois jogadores no centro da roda, gingando em movimentos cadenciados
pelo ritmo das palmas, do berimbau e das msicas. Havia a roda formada pelos usurios
que participavam oficialmente das atividades. Outra, aberta e dispersa, se formava de
maneira aleatria por usurios que assistiam ao jogo, acompanhando com palmas. Havia
ainda, os trabalhadores que, em alguns momentos, ao passarem pelo refeitrio, eram
capturados pela roda, interrompendo sua trajetria, sendo impelidos a observar o jogo.
Por meio da composio dessas rodas, a prtica da capoeira funcionou como agenciadora
de encontros com corpos e entre corpos, de encontros com o outro dos corpos.

Por meio de sua participao na oficina, a presena de usurios(as) cronificados(as) no


espao morto do refeitrio parecia ser reconfigurada. Ao se ver corpos movimentarem-se
diferentemente do que estava descrito e prescrito em seus pronturios ou do que indicava
a caracterizao de suas patologias e suas prprias condutas cotidianas, produziu-se
estranhamento de outros(as) usurios(as) e trabalhadores(as).

A oficina de capoeira funcionou, assim, como analisadora da suposta no adeso de


usurios(as) cronificados(as) s atividades propostas e da tambm suposta inadequao
deste espao central para a realizao de atividades teraputicas. O corpo desses(as)
usurios(as) e o no lugar do refeitrio ganharam novos contornos com as atividades de
capoeira. A oficina de capoeira pareceu, assim, constituir um territrio existencial coletivo,
desfazendo o aparentemente bvio da mortificao daquele espao e dos corpos que
ali faziam morada. Nesse sentido, pode-se dizer que a oficina introduziu mudana na
ambincia do lugar, funcionando como outro modo de articulao entre espao, cuidado
e corpo, como via de passagem para foras que habitavam a virtualidade desse territrio
existencial composto pelo cruzamento entre espao e esses corpos cronificados, bem como
entre espao e a cronificao das prprias atividades ofertadas, no sentido de que elas
tendem a no fazer sentido para esses corpos.

Entra na roda um corpo adolescente com cerca de 20 anos, esquizofrnico. Um corpo


de difcil comunicao com outros, um corpo que no olhava nos olhos, um corpo que 117
Cadernos HumanizaSUS

parecia se conformar com aquele tradicional sinal de embotamento afetivo. Mas, na roda
de capoeira, para no levar rasteira, preciso olhar no olho do outro e da roda, preciso
gingar, afetar-se, e esse corpo olhou, gingou, sorriu, afetou-se. Durante os jogos de capoeira,
aqueles olhos que nunca olhavam diretamente nos olhos do outro, agora no desviavam
o olhar, pois era preciso jogar. Encontro intensivo entre corpos, afeto, composio, em que
a relao sujeito-objeto treme, algo passa entre os movimentos, introduzindo o novo, a
novidade, o larvrio (ORLANDI, 2009).

Desse modo, parece ter acontecido um deslocamento do que se concebia capaz quele
corpo-esquizofrnico, olhar-distante. No cabia mais classificar a (falta de) comunicao
do seu olhar. Ele parecia no caber mais no corpo que tinha antes, ganhando volume,
outras formas, outros movimentos. Novos modos de conexo foram experimentados com
seu corpo, novos agenciamentos, quando agenciar experimentar um mximo de conexes
(ESCSSIA, 2009): conexo com o olhar, com seu prprio corpo, com o corpo do outro,
conexo com o jogo, conexo com a roda. O que se sabia sobre ele mudou, passou, outro
corpo emergiu. Outras conexes faziam-se necessrias.
10
Mais detalhes sobre essa
discusso, ver Vasconcelos Corpos no se reduzem a estratos, mas podem partir deles para produzirem um novo
(2013).
territrio, uma casa, uma dobra sobre si. Por meio de seus movimentos, corpos que
participavam da roda, mesmo que no diretamente jogando, pareciam (re)existir em
outro territrio que no apenas o do corpo cronificado. A capoeira praticada por corpos
desacreditados naquele lugar desacreditado (refeitrio) produziu ruptura dos estratos e
abertura nos corpos cronificados, bem como no corpo de um cuidado tambm cronificado,
colado a pedagogias corporais que perpetuavam as condutas costumeiras de tais corpos
cronificados, naquele espao que era considerado um espao morto que alojava corpos-
vivos. No campo do visvel e do enuncivel sobre corpos cronificados, emergiu um corpo
indito, mudando o plano de visibilidade e de dizibilidade sobre tais corpos. Houve
uma disjuno, uma ruptura entre o que era dito sobre eles, nos pronturios, descries
psicopatolgicas, naquilo que cotidianamente se esperava de suas condutas e naquilo que
agora se torna visvel no quadro-visibilidade (DELEUZE, 2005).

Os Caps como territrios de ensino e (des)aprendizagens corporais10

No incio dos anos 1980, em um dado momento do desenvolvimento de suas pesquisas,


na busca por caminhos para extrapolar a crtica de que o sujeito por ele pensado seria
efeito apenas de relaes de dominao, Foucault (2011) faz um deslocamento na chave
de compreenso das relaes de poder, entendendo-as, a partir de ento como relaes
de governo:

[...] tentei esboar um pouco essa noo de governo que me pareceu


118 ser muito mais operatria que a noo de poder; governo entendido
Cadernos HumanizaSUS

seguramente no no sentido restrito e atual de instncia suprema de


decises executivas e administrativas em um sistema estatal, mas no
sentido largo e antigo de mecanismos e procedimentos destinados
a conduzir os homens, a dirigir a conduta dos homens, a conduzir a
conduta dos homens (FOUCAULT, 2011, p. 53). 11
Vale dizer que, nesse
texto, entende-se que
tais investimentos
medida que so necessrios investimentos educacionais11 para formar sujeitos educacionais so
governveis, que, nos dias atuais, se traduzem em empresrios de si ou, ainda, para (re) compostos por todo um
conjunto de processos por
formar ingovernveis extraviados, na tentativa de inscrever suas condutas no modelo meio dos quais indivduos
so transformados
econmico de existncia, o governo das condutas parece traduzir-se em uma pedagogia em sujeitos de uma
determinada cultura, em
das condutas, em uma pedagogia corporal. O entendimento do governo das condutas terrenos de capitalismo
como pedagogia parece oferecer uma pista importante para analisar o funcionamento dos financeiro, em sujeitos
de uma dada cultura
servios substitutivos de sade mental, em particular: o servio, seu espao, as prescries somtico-empresarial.
Tornar-se sujeito dessa
clnico-institucionais que o regem, as diferentes atividades ali realizadas, as relaes entre cultura envolve um
complexo de processos de
as pessoas que vivem, convivem e ali circulam, o modo como elas se comportam ali ensino e de aprendizagem
dentro, os saberes e os fazeres que ali se desenvolvem, o cuidado ali oferecido, os projetos que permeiam muitas
instncias e dimenses da
teraputicos ali construdos parecem operar como pedagogias, como elementos formadores vida em sociedade. Em
outras palavras, no se
de condutas: gestos so inscritos nos corpos, processos de ensino-aprendizagem ali se tecem, separa aqui educao de
socializao.
organizando corpos, constituindo sujeitos12, ou seja, formando profissionais e usurios(as),
personagens que ali se encontram, cada um com uma funo, um lugar, um rosto bem
definido (FOUCAULT, 2010, p. 285-286). 12
Voc ser organizado,
voc ser um organismo,
Mas, se os Caps figuram como territrios de ensino, medida que o ensinar se refere a articular seu corpo
seno ser um depravado.
processos por meio dos quais se almeja governar condutas, e a clnica em sade mental Voc ser significante e
significado, intrprete
tende a figurar como uma pedagogia de formatao corporal, observando os relevos e interpretado seno
desses servios, bem ali saltam acontecimentos clnicos. Ali, pululam fagulhas saltitantes ser desviante. Voc ser
sujeito e, como tal, fixado,
que reconfiguram o espao (trans)formando-o em territrio afeito a (des)aprendizagens. sujeito de enunciao
rebatido sobre um sujeito
Em outros termos, espreitando-se um pouco mais o cotidiano das prticas que povoam de enunciado seno
voc ser apenas um
os Caps, parecem explodir aqui e ali acontecimentos, produzindo o descaminho, ou pelo vagabundo (DELEUZE;
menos um caminho ainda por se construir para os corpos, para a vida, para a educao GUATTARI, 1996, p. 22).

e para o cuidado ali produzido. Em outros termos, bem ali junto a processos que fazem
destes servios um territrio de ensino, de organizao de corpos de profissionais e de
usurios(as), prescrevendo-lhes formas de ao (BARROS, 2005), bem ali, aprendizagens
escapam ao governo das condutas, criando possibilidades de singularizao, de recusa a
determinados modos de conduo obstinados pela fabricao de rostos e fixao de funes
e identidades institucionais. Bem ali, bifurcando essa busca pelo homogneo que pauta o
ensinar, corpos experimentam processos de aprendizagem que possibilitam sua abertura,
corpos aprendem a desaprender. Nessa direo, Paraso (2011, p. 47), assinala que:

119
Cadernos HumanizaSUS

[...] Aprender abrir-se e refazer os corpos, agenciar atos criadores,


refazer a vida, encontrar a diferena de cada um e seguir um caminho
que ainda no foi percorrido. Aprender abrir-se experincia com
um outro, com outros, com uma coisa qualquer que desperte
o desejo. Por isso, para aprender necessrio primeiro aprender a
desaprender. Aprender a desaprender os sentidos constitudos, os
significados produzidos e os pensamentos construdos para abrir em
si prprio as diferenas. Aprender , em sntese, deixar-se afetar
(PARASO, 2011, p. 47).

A partir de tais consideraes, podem-se pensar os Caps como territrios de ensino e de


organizao de corpos, mas tambm como territrios onde se pode aprender a desaprender,
a desnaturalizar todo um longo histrico de enlatadas aprendizagens sobre processos de
cuidado. Dessa forma, podem-se experimentar processos de aprendizagem menos afeitos
ao governo das condutas, fixao identitria e formatao subjetiva, mais interessados
em abrir os corpos para a mestiagem de encontros. Abrir-se a aprendizagens situadas bem
ali no encontro, sem bssolas com outros corpos e com o outro do corpo. Esse ensaio
parece, assim, se configurar como:

[...] tarefa tico-poltica irredutvel de qualquer tipo de interveno


que no se pretenda fascista: a prontido experincia de um encontro
com a alteridade movente e, portanto, em estado de recomposio
constante; encontro compreendido no como militncia de uma
causa transcendente qualquer, mas como prtica intensificadora
de uma arte geral de convvio marcado por nenhuma volpia
governamentalizadora e alguma porosidade diferena e varincia
que esse tipo de acontecimento pode nos provocar,ou ao que quer que
a alteridade nos afete e nos faa descolar. Descaminhos da experincia
de si, portanto (AQUINO, 2011, p. 205).

Corpo: a grande razo da clnica

Ao nos referirmos ampliao da clnica, atentamos para as questes apresentadas


por Paulon (2004), ao problematizar a que(m) destina a adjetivao da clnica como
ampliada: afinal trata-se de ampliar o qu? Por qu? Em que sentido e com quais
meios? (PAULON, 2004, p. 259). Dito de outra maneira, quando se trata de fazer clnica
em sade mental e do objetivo de articular esse fazer com a produo de corpos, parece
ser preciso atentar para a discusso da encomenda institucional comumente feita aos(s)
trabalhadores(as) de sade mental, acerca do cuidado e do corpo. Que encomenda
essa? Atende a quem? A que objetivos no jogo das relaes de poder? Atende ao escopo
120
Cadernos HumanizaSUS

de conduo das condutas rumo reabilitao e participao na economia social de


mercado? Pode atender a um movimento coletivo de insistncia da desinstitucionalizao
como transvalorao (PAULON, 2006), como perturbao das coordenadas socioculturais-
corporais vigentes, pois o importante tentar, mesmo o impossvel (AMADO, 2008). A esse
respeito, aponta Paulon (2004, p. 265):

Se ficarmos, ento, discutindo a ampliao no mbito da interveno


de uma Clnica meramente disseminadora dos mesmos modos de
subjetivao existentes, estaremos, no mximo, ampliando os pontos
de tensionamento entre um campo de saber que resiste a reconhecer
seus sinais de esgotamento e as demandas do contemporneo que
poderiam indicar exatamente onde eles esto.

A clnica que desejamos insistir experimentando, uma clnica que vez em quando se insurge
borrando a ortopedia de certas paisagens teraputicas, desfazendo o aparentemente
bvio de uma clnica inclinada formatao dos corpos, uma clnica afeita a (des)
aprendizagens, a novas feituras do seu prprio corpo. Uma clnica das passagens
corporais, clnica da experimentao, feita por entre encontros de corpos. medida que
experimentamos formas potentes de fazer clnica justamente ali no encontro entre corpos
e com o outro do corpo, inclusive o outro do corpo da clnica em sade mental, que
apontamos nesse texto ampliao da clnica por meio do operador corpo.

Para tanto, cabe advertncia de no encerrar o corpo em qualquer uma destas


concepes: nem biolgico, nem psico, nem social, nem biopsicossocial, pois, como aqui
discutimos, estamos falando de um corpo que se ergue por entre os desgnios do biolgico
e da linguagem, os quais no acompanham a velocidade e as intensidades que participam
de sua feitura. Um corpo que nasce dos estratos, mas que mais que essa paisagem
instituda, um corpo capaz de transmut-la. Enquanto se tenta, inclusive por meio de
prticas clnicas, paralisar o corpo em estratos, ele foge, bifurca, cria uma sada, ou uma
nova entrada, devm estrela e dana (NIETZSCHE, 2008), situando-se a passos largos de
quaisquer tentativas de interpret-lo, represent-lo. Quando se pretende pensar corpo
estagnando-o em uma dessas concepes ou organizando-o mediante os marcadores
socioculturais vigentes, seu movimento tende a cessar. Luz demais sobre um corpo que
dana na escurido tende a cegar. Eis o principal adoecimento: o do olhar de certas prticas
clnicas que tomam o corpo como objeto a ser iluminado por tecnologias de poder.

Nesse contexto, uma clnica que se quer (re)existncia precisa seguir o corpo em suas
intensidades movedias, o que requer uma clnica igualmente movedia. Nesse sentido,
a escuta precisa ser mais do que qualificada, mas sensvel ao corpo vibrtil, uma escuta
dos movimentos intempestivos dos corpos e no restrita mera aferio de normalidade
121
Cadernos HumanizaSUS

dos comportamentos, tentando-se encaixar as necessidades do(a) usurio(a) aos ditames


do mercado e do Estado: voltar a trabalhar, voltar a ter um corpo so apto para um
trabalho esvaziado de sentido, apto para o consumo, apto para se fazer um corpo-capital,
empreendedor de si. Fico pensando por onde anda nossa to promulgada capacidade
de escutar e to procurada possibilidade de se deixar afetar pelo outro (PAULON, 2004,
p. 265), por seu corpo, por seus territrios, por sua forma de vida, mais que isso, pelo outro
do corpo, dos territrios e da vida.

Uma clnica das passagens aponta para a necessidade de se experimentar uma


escuta que busque pelo encontro, e no pela palavra, menos ainda por uma palavra
justa (DELEUZE, 1992), colada aos grandes clichs da sade mental. Ressalte-se o
caso da produo de cidadania, quando comumente o que se produz no terreno
do capitalismo, uma cidadania da sujeio (CARVALHO, 2009), em que
preciso aderir ao quadro das boas condutas para tornar-se cidado(). Talvez, uma
escuta atenda aos ilimitados modos de feitura de um corpo, interessada por sua
abertura, pode abrir a clnica para outras experimentaes de cidadania: em vez
de uma cidadania da sujeio, a qual requer (auto)policiamento das condutas,
que organiza os corpos colando-os a um rosto homogneo e transcendental de
homem e humanidade, com o corpo e s suas vibraes, ensaia-se uma cidadania
que brota no mais de identidades soberanas, mas imanente a processos singulares,
em um movimento associado s prticas cotidianas.
Conhecemos muito pouco do corpo. Tentamos, a todo momento, fix-lo, format-lo,
classific-lo, represent-lo, como se uma forma, uma substncia, uma palavra, um discurso,
um saber pudesse bastar, acalmando nossas angstias de no saber de antemo o que
, o que pede e o que pode um corpo. Tendemos, inclusive, a desprez-lo, corroborando
com toda uma tradio filosfico-poltica que o rechaou, posto que apegada a valores
superiores em detrimento da terra e do corpo. Da as prticas clnicas tenderem a ser
to apegadas ao verbo, tomada de conscincia, ao alcance de uma suposta identidade
interiorizada. O desprezo pelo corpo fez dele um prisioneiro de formataes. Nesse sentido,
em vez da alma, no seria o corpo que seria preciso libertar?

Porm, nesse processo de libertao do corpo cabe outra advertncia: no se trata de uma
tomada de conscincia do corpo, como se a partir desta pudssemos dizer o que por ele
passa, pois poderamos passar sem a conscincia [uma vez que] [...] em quase todos os
processos fisiolgicos fundamentais da vida vegetativa, e mesmo sensitiva, est ausente a
qualidade psquica da conscincia (GIACOIA JR., 2001, p. 31). A conscincia mais atrapalha
que ajuda na compreenso do corpo como potncia, principalmente se ela no for utilizada
como uma ferramenta, uma ferramenta da mesma maneira como o estmago uma
ferramenta para digesto (GIACOIA JR., 2002, p. 200).
122
Cadernos HumanizaSUS

Nesse sentido, Nietzsche (2008) considera o corpo como a grande razo e a conscincia
apenas como um de seus rgos. Por isso, o combate organizao do organismo. Por
isso, construir um Corpo sem Orgos para si, em vez de tomar conscincia de si. Por isso, a
incitao ao descaminho, inclusive do corpo da clnica, por isso, mais que saber o que se ,
parece ser preciso recusar o que somos. Em uma ironia socrtica, conhecer-se a si mesmo,
na medida em que significa tomar-conscincia-de-si, implica em perder-se de si mesmo
(GIACOIA JR., 2001, p. 40).

Desse modo que se pensou na possibilidade do corpo como operador da ampliao da


clnica, entendendo o trabalho clnico como articulado aos movimentos de abertura e
(des)aprendizagens corporais. A aposta numa montagem clnica artesanal e singular,
pouco afeita a especialismos, prescries e generalizaes, uma clnica que d passagem
aos movimentos corporais. Clnica que se tece bem ali em paisagens corporais noturnas,
habitantes de fronteiras, borrando os caminhos institudos para o corpo humano e suas
condutas, dando possibilidade de emergncia e de territorializao de outras formas de
feitura corporal. Clnica-corpo que somente ser sabida e experimentada medida que
se engendrar bem ali na imanncia de prticas cotidianas.

A partir de tal entendimento, ao invs de se seguir dizendo do que necessitam corpos de


usurios(as), a partir de tal ou qual diagnstico, prescrevendo tal ou qual atividade, tal
ou qual conduta, talvez se possa suspender certezas sobre seus corpos e sobre o corpo da
clnica e experimentar uma prtica clnica que trabalhe justo a potncia dos corpos em
vez de vampiriz-los em favor do biopoder. Uma clnica que se lana em abertura para
o descaminho de pensar e de experimentar o corpo antes de ter forma, possibilitando
novas montagens, inclusive teraputica: a clnica se revela, ento, como a bricolagem
de fragmentos que ora se conectam produzindo uma figura, ora se desconectam
desestabilizando figuras constitudas (ARAJO, 2006, p. 21). O que se pensa com a clnica
aqui esboada na constituio de habitaes corporais que sejam menos restritivas, mais
singularizantes e que, ao ousar desterritorializaes, consigam materialidade de expresso,
compondo novas formas.

Para tanto, aqui se pensou em uma tica da clnica, no sentido de dar-lhe formas
encarnadas por meio do que lhe indica relevos do contexto em que ela se desenrola, uma
clnica tecida por meio do encontro entre corpos e com o outro do corpo, uma clnica da
(des)aprendizagem, da abertura dos corpos para outras rotas, uma clnica experimentada
como passagem, uma experincia do limite (PASSOS; BENEVIDES, 2006, p. 13), inclusive
da prpria clnica. Um cuidado que habite a tenso entre formataes e experimentaes
corporais e que, ao se desligar, pelo menos por alguns instantes, do mandato de sujeio
de corpos, pode agenciar paisagens corporais singularizantes, um cuidado, que ao colocar
sua prpria vida prova, pode agenciar outras formas de vida para os corpos.
123
Cadernos HumanizaSUS

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127
Cadernos HumanizaSUS

Apoio Matricial:
Cartografando seus Efeitos na Rede de

Cuidados e no
Processo de Desinstitucionalizao
da Loucura1

Meyrielle Belotti2
Maria Cristina Campello Lavrador3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este artigo resultado
de pesquisa de mestrado
do Programa de
Ps-Graduao em
Psicologia Institucional
pela Universidade Federal
do Esprito Santo, sem
financiamento, no
havendo conflito de
interesse de qualquer
espcie. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115%3e>.

2
Bacharel em Terapia Resumo
Ocupacional pela
Faculdade Integrada
So Pedro (Faesa). O artigo relata a experincia dos encontros de
Especialista em Sade matriciamento realizados no municpio de Cariacica/
Coletiva. Mestranda
do Programa de Ps- ES. Nesses encontros, buscou-se conhecer efeitos e
Graduao em Psicologia
Institucional (PPGPSI) contribuies que a interlocuo da Sade Mental
pela Universidade
Federal do Esprito com a Ateno Bsica pode proporcionar no
Santo (Ufes). Atua com fortalecimento da rede de cuidados e no processo
Referncia de Sade
Mental na Prefeitura de desinstitucionalizao da loucura. Optamos pela
Municipal de Cariacica/
ES. E-mail: <meyri.to@ cartografia, para acompanhar os movimentos de
hotmail.com>.
transformao da paisagem psicossocial, que foi
desenhada por meio dos encontros de matriciamento.
Utilizamos dirio de campo como ferramenta
3
Professora adjunta
do Departamento de metodolgica que proporcionou a linguagem desses
Psicologia e do Programa
de Ps-Graduao em movimentos, priorizando anlise dos afetos, buscando
Psicologia Institucional criar estratgias que contribuam para nova forma de
(PPGPSI) da Universidade
Federal do Esprito Santo acolher a loucura. Identificamos que o Apoio Matricial
(Ufes). Atua na rea de
Sade com nfase em pode ser dispositivo importante quando possibilita a
Polticas de Sade Mental:
modos de subjetivao criao de brechas, capazes de proporcionar abertura
na contemporaneidade, para a experimentao de novas formas de viver, de
reforma psiquitrica,
desinstitucionalizao trabalhar, de relacionar-se, enfim, de encontrar-se.
da loucura e ateno
psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol. Palavras-chave:
com.br>.
Apoio matricial. Ateno bsica. Sade mental.

130
Cadernos HumanizaSUS

Introduo

O artigo relata a experincia dos encontros de matriciamento realizados no municpio de


Cariacica/ES, buscando analisar quais os efeitos e as contribuies que a interlocuo da
Sade Mental com a Ateno Bsica pode proporcionar no fortalecimento da rede de
cuidados e, consequentemente, no processo de desinstitucionalizao da loucura.

O Apoio Matricial (AM) visa oferecer retaguarda assistencial e suporte tcnico-pedaggico


a equipes de referncias da Ateno Bsica (CAMPOS; DOMITT, 2007). Sua ideia central
compartilhar situaes encontradas no territrio, em uma atitude de corresponsabilizao
pelos casos, que se realiza por meio de supervises clnicas e de intervenes conjuntas.
Dessa forma, busca-se superar a lgica do encaminhamento/fragmentao, por meio da
ampliao da capacidade resolutiva da equipe local.

O interesse em discutir essa temtica ocorre por considerarmos de suma importncia que
esses movimentos, realizados pelos profissionais de sade mental, sejam problematizados,
sobretudo por haver diversas atividades, encontros e vivncias, exitosas ou no, acontecendo
em diferentes lugares, que no so suficientemente registradas e divulgadas. Ficamos
vontade para realizar essa discusso, pois o que pretendemos no foi escrever sobre os
xitos desses encontros, mas colocar em anlise o que esses encontros esto potencializando.
Seus efeitos produzidos tm contribudo para o surgimento de novos modos de acolher a
loucura nos servios de sade?

Utilizamos a cartografia para acompanhar, pensar e sentir as afeces e os movimentos que


ocorrem durante os encontros de matriciamento. Para tanto, elegemos o dirio de campo
com uma ferramenta que proporcionou a atualizao da linguagem desses movimentos,
por meio do registro de falas, conversas, observaes, devaneios, sentimentos e percepes
ocorridos nesses encontros.

Percurso metodolgico

Propusemos-nos a utilizar a cartografia como mtodo de pesquisa ancorado em uma


postura tica que se prope a pensar e sentir as afeces e os movimentos que ocorrem
durante os encontros de matriciamento. Dessa forma, buscamos, neste trabalho, realizar
um mapeamento desses encontros visando acompanhar esses movimentos e os efeitos de
transformao que ocorrem nesta paisagem psicossocial, permitindo afetar e ser afetada
pelos sentidos e pelos non senses, visveis e invisveis, procurando criar estratgias que
contribuam para uma nova forma de fazer sade e acolher a loucura.

131
Cadernos HumanizaSUS

Rolnik (2011, p. 15) diz que, para os gegrafos, a cartografia [...] um desenho que
acompanha e se faz ao mesmo tempo em que ocorrem movimentos de transformao
da paisagem. Nesse sentido, cabe ao cartgrafo:

dar lngua para afetos que pedem passagem, dele se espera


basicamente que esteja mergulhado nas intensidades de seu tempo e
que, atento s linguagens que encontra, devore as que lhe parecerem
elementos possveis para a composio das cartografias que se fazem
necessrias (ROLNIK, 2011, p. 23).

Assim, o cartgrafo compe e participa dos movimentos da paisagem em que escolhe


mergulhar, buscando descobrir e absorver o que emerge dos encontros que pretende
estudar, no apresentando preferncias de linguagem ou estilo. O importante estar
atento aos movimentos das afetaes, permitindo se afetar e ser afetado pelo visvel e
pelo invisvel, pelas intensidades e pelas multiplicidades que compem cada encontro.

Aqui a processualidade interessa muito mais que o produto final. O pesquisador se envolve
com a paisagem estudada, desloca-se de sua inscrio original, enquanto trabalhador de
sade, e movimenta-se por esse cenrio, atento aos ecos que os autores que ele encontra
lhe produzem, aos assuntos que provocam e as inquietaes que a prtica e/ou a teoria
ficam reverberando dentro de si (FISCHER, 2000).

Utilizamos, tambm, o dirio como uma ferramenta metodolgica que possibilitou um


momento de reflexo do vivido por intermdio do ato da escrita, permitindo a no
neutralidade no processo de pesquisar, bem como, revelar o no dito. Foram registrados
falas, conversas, observaes, devaneios, sentimentos e percepes ocorridos nesses encontros,
priorizando a anlise dos afetos, permitindo ao pesquisador se incluir e se implicar-se na
realidade pesquisada.

O dirio de campo, para Lourau (1993) uma tcnica capaz de restituir, na linguagem
escrita, o trabalho de campo, possibilitando produzir um conhecimento sobre a
temporalidade da pesquisa (LOURAU, 1993, p. 51), aproximando o leitor do vivido no
campo, evitando assim interpretaes ilusrias, fantasiosas. O autor ressalta ainda
que tal tcnica no se refere especificamente pesquisa, mas ao processo do pesquisar
(LOURAU, 1993, p. 51).

Assim, a escrita produzida no dirio de pesquisa proporcionou vivenciar, relembrar e


reconstruir, por meio das memrias dos afetos, os encontros produzidos com seus diversos
atores e suas vozes, reafirmando as relaes de implicaes produzidas no momento da
pesquisa e favorecendo as anlises delas.
132
Cadernos HumanizaSUS

A partir dessa proposta, foram cartografados os movimentos de transformao da


paisagem psicossocial que so desenhados por meio dos encontros de matriciamento,
tentando acompanhar as linhas que se formam e se desmancham, utilizando o dirio de
campo como ferramenta que proporcionou a atualizao da linguagem desses movimentos
visveis e invisveis.

Apoio matricial entendendo a lgica de funcionamento

Segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003), aproximadamente 20% da


populao do Pas necessitariam de algum cuidado na rea de sade mental. Os transtornos
mentais severos e persistentes correspondem a 3% da populao que necessitariam de
cuidados contnuos; os transtornos menos graves correspondem a 9% da populao e
demandariam cuidados eventuais; 8% da populao apresentam transtornos decorrentes
do uso prejudicial de lcool e outras drogas, necessitando de atendimento regular. Ainda, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001) e o
Ministrio da Sade (BRASL, 2003), estimam que 80% dos sujeitos com sofrimento mental
encaminhados aos servios de sade mental, no apresentam, a priori, uma demanda
especfica que justifique a necessidade de um cuidado especializado, ou seja, esses casos
poderiam ser acolhidos pela Ateno Bsica.

Sendo assim, a insero da sade mental nesse nvel de ateno:

estratgia importante para a reorganizao da ateno sade


que se faz urgente em nossa realidade, na medida em que rompe
dicotomias tais como sade/sade mental, exigindo a produo de
prticas dentro do princpio da integralidade. A incluso das questes de
sade mental na poltica de implantao do PSF mostra-se como uma
efetiva forma de inibir a fragmentao, a parcializao do cuidado,
pois h uma proposta de atuao baseada na integralidade das aes,
concebendo o indivduo de forma sistmica e elegendo a famlia como
lcus privilegiado de interveno (DIMENSTEIN et al., 2005, p. 26).

Diante de tal constatao, o Apoio Matricial tem se estabelecido como ferramenta


importante na interlocuo da Sade Mental com a Ateno Bsica, pois sua utilizao
implica mudana no funcionamento e na organizao dos servios de sade, de modo
que procura deslocar o poder dos especialistas, por intermdio da criao de um espao
de comunicao ativa, com o compartilhamento de conhecimento entre profissionais da
Ateno Bsica e apoiadores. Ou seja, sua proposta sugere sustentar essa relao no mais
com base na autoridade, mas com base em procedimentos dialogados, buscando diminuir
a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente da especializao crescente
em quase todas as reas de conhecimento. 133
Cadernos HumanizaSUS

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005, p. 34), o AM consiste em:

Um arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas


especficas para equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes
bsicas de sade. Nesse arranjo, a equipe de sade mental compartilha
alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento
se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que podem se
efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas
junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e
tambm na forma de superviso e capacitao.

Esse arranjo provoca o desmanche de hierarquias na configurao organizacional por


meio da construo de espaos dialogados, estimulando a ateno compromissada com
os sujeitos e a efetivao da clnica ampliada, ou seja, busca contribuir com a clnica que
pensa a doena no como ocupante do espao principal na vida do sujeito e, sim, como
aquilo que faz parte dela, sendo esse sujeito capaz de produzir outros arranjos, ou seja,
outras normatividades (CANCUILHEM, 1978).

Para Campos e Domitti (2007, p. 399-400):

O apoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada


a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela
prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia
e contra-referncia, protocolos e centros de regulao.

Nessa nova organizao, o saber do agente comunitrio de sade (ACS) inserido na


Estratgia Sade da Famlia (ESF) fundamental e no deve ser ignorado. O ACS torna-se
uma espcie de ponte, por ser o elo integrador entre a comunidade e a Unidade Sade
da Famlia (USF), sendo elemento importante na composio da rede de cuidados de
sade mental. esse agente que tem convivncia mais direta com os usurios. Ao realizar
a visita domiciliar, ouve as queixas e as angstias, presencia conflitos, atuando enquanto
porta-voz dessas famlias com os diversos equipamentos de sade. O ACS tem a possibilidade
de fortalecer o vnculo entre o usurio e o servio de sade. Sabemos que a construo
de um bom vnculo pode influenciar na implicao do usurio, do seu tratamento, bem
como da sua famlia e, ainda, da prpria equipe da Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Por isso, o reconhecimento do ACS como elemento essencial da ESF indispensvel para
que a funo do Apoio Matricial se efetive.

Na prtica, o AM acontece a partir de reunies, com discusses a respeito dos casos de sade
mental identificados no territrio pela equipe da ESF. Em algumas ocasies especficas,
134
Cadernos HumanizaSUS

podero ocorrer intervenes em conjunto (visitas domiciliares, atendimentos) para melhor


resolutividade do caso. Pretende-se qualificar as equipes da ESF para uma ateno
ampliada, que contemple a totalidade da vida dos sujeitos, bem como, a distino dos
casos que podem ser acolhidos nas USFs, daqueles que podem ser acolhidos pelos recursos
sociais existentes na comunidade; e/ou estabelecer ainda distino daqueles em que a real
situao necessita de um cuidado especializado em sade mental.

Pouco de Espinosa

Como j dito anteriormente, para acompanhar-nos nessa cartografia, elegemos como


referencial terico as contribuies de Espinosa. Dessa forma, iremos contextualizar o leitor,
sobre alguns conceitos e ideias apresentadas por esse filsofo.

Para Espinosa, a essncia das coisas est na existncia delas. Diferente da viso cartesiana
de Descartes4, que acreditava em duas substncias diferentes, a do corpo e a da mente.
4
Ren Descartes
conhecido como o pai da
Na concepo espinosiana, todas as coisas so constitudas por uma s substncia e tomam filosofia moderna. Suas
contribuies filosficas
formas diferentes em seus modos de existncia. Nesse pensamento no existe binarismo foram um marco histrico
do dualismo, no sculo
entre corpo e alma, vivemos de corpo e alma, no mais adequado equilbrio entre as duas XVII. Descartes introduz
partes: por conseguinte, no existe um dado evento que venha a afetar apenas a alma um novo paradigma
na cincia, criando a
ou o corpo: um encontro, entre corpos, produz uma impresso no seu corpo e na sua alma, dualidade corpo-alma.
Corpo e alma seriam
simultaneamente. substncias diferentes,
uma extensa, outra
pensante.
Mas, afinal, de que corpo estamos falando? Com base no pensamento de Espinosa, Deleuze
(2002, p.128) aponta duas maneiras simultneas para definir um corpo. Na primeira
definio um corpo, por menor que seja, sempre comporta uma infinidade de partculas:
so as relaes de repouso e movimento, de velocidade e de lentides entre partculas que
definem um corpo, a individualidade de um corpo.

J a segunda definio refere-se ao poder que um corpo possui de afetar e ser afetado.
um corpo afeta os outros corpos, ou afetado por outros corpos: este poder de afetar
e ser afetado que tambm define a individualidade de um corpo.

Deleuze (2002), ainda por intermdio do pensamento de Espinosa, ressalta que um corpo
definido pelos afetos que ele capaz.

Em suma: se somos espinosistas, no definiremos algo nem por sua


forma, nem por seus rgos e suas funes, nem como substncia ou
como sujeito. Tomando emprestados termos da Idade Mdia, ou ento
da geografia, ns o definiremos por longitude elatitude. Um corpo pode
ser qualquer coisa, pode ser um animal, pode ser um corpo sonoro, pode
ser uma alma ou uma ideia, pode ser um corpus lingustico, pode ser
135
Cadernos HumanizaSUS

um corpo social, uma coletividade. Entendemos por longitude de um


corpo qualquer conjunto das relaes de velocidade e de lentido, de
repouso e de movimento, entre partculas que o compem desse ponto
de vista, isto , entre elementos no formados. Entendemos por latitude
o conjunto dos afetos que preenchem um corpo a cada momento, isto
, os estados intensivos de uma fora annima (fora de existir, poder
de ser afetado). Estabelecemos assim a cartografia de um corpo. O
conjunto das longitudes e das latitudes constitui a Natureza, o plano
de imanncia ou de consistncia, sempre varivel, e que no cessa
de ser remanejado, composto, recomposto, pelos indivduos e pelas
coletividades (DELEUZE, 2002, p. 132).

Tambm inspirada em Espinosa, Chau (1995), em seu livro Espinosa: uma filosofia da
liberdade, afirma que o corpo relacional, sendo constitudo por relaes internas entre
seus rgos, por relaes externas com outros corpos e por afeces, isto , pela capacidade
de afetar outros corpos e ser por eles afetado sem se destruir, regenerando-se com eles e
os regenerando.

Entendemos por afeces a ao que um corpo sofre de outro corpo, ou seja, so entendidas
como o efeito que a ao de um corpo produz sobre outro. Essa ao ocorre por meio das
misturas dos corpos, que provoca sempre um contato, um encontro, no podendo se dar a
distncia. Assim, as afeces seriam a forma de conhecer o efeito de um corpo sobre o outro.

Segundo Deleuze (2002, p. 33), teramos duas espcies de afeces: uma intitulada aes
que se explicam pela natureza do indivduo afetado e derivam da sua essncia, e outra
intitulada paixes que se explicam por outras coisas e derivam do exterior, ou seja, da
influncia do exterior sobre o corpo afetado. As paixes podem ser tristes ou alegres e esto
relacionadas com a potncia de agir. Nas paixes tristes, nossa potncia de agir diminuda.
Nas paixes alegres, nossa potncia de agir ampliada. Sentimos alegria quando um
corpo se encontra com o nosso e com ele se compem, quando uma ideia se encontra com
a nossa alma e com ela se compem; inversamente, sentimos tristeza quando um corpo ou
ideia ameaam nossa prpria existncia. O autor ainda ressalta que o indivduo antes
de mais nada um grau de potncia. E esse grau de potncia corresponde a certo poder
de afetar e ser afetado.

Assim, podemos dizer que o corpo feito de relaes, de misturas, e que, dependendo
de como essas relaes ocorrem, pode constituir um ser ativo, potente, alegre ou triste.
Considerando que so nos encontros entre os corpos que acontecem misturas e afeces,
torna-se importante pensarmos o papel desses encontros, visto que por meio do
agenciamento de outras foras que se torna possvel a criao de novas formas de expresso
136
Cadernos HumanizaSUS

e de possibilidades de vida. As afeces e os afetos que percorrem os encontros reforam


sua potncia, tornando-os capazes de trilharem novos caminhos, de produzirem desvios
de rotas preestabelecidas que no tenham gerado bons encontros.

Nessa concepo, consideramos um bom encontro, aquele em que existe uma boa
relao entre dois corpos. aquele em que h uma mistura com o outro corpo, em que
existe composio. Um corpo combina com o outro. Um encontro que produz aumento
de potncia de agir, de alegria. J o mau encontro quando dois corpos se relacionam,
entretanto, um dos corpos decompem o outro, ou seja, um corpo no combina com
o outro, os corpos so incompatveis naquelas circunstncias. Um encontro que produz
diminuio de potncia de agir, de tristeza.

Em suma, pensando de forma espinosista, podemos dizer que, ao longo de nossas vidas,
ocorrem diversos encontros e misturas com outros corpos. Tais encontros produzem
afetamentos que podem ampliar ou diminuir a nossa capacidade de agir. Se, nesses
encontros, as misturas dos corpos so pautadas em afetos que ampliem a nossa capacidade
de agir, adquirimos uma potncia intrnseca, tal como ocorre no caso da alegria. Em uma
situao oposta, em que a mistura dos corpos so incompatveis, sofremos diminuio de
nossa potncia. Esses encontros motivam o surgimento de afetos tristes, em que ocorre o
enfraquecimento da nossa capacidade de agir.

Assim, vamos nos fazendo e refazendo durante esses encontros que, ora potencializam
e ora enfraquecem a nossa vida, por meio das afeces sofridas que produzem efeitos
diversos. Efeitos que podem ser considerados ruins ou benficos. No h como prever a
maneira como cada corpo ir reagir ao afetamento produzido a partir desses encontros.

Efeitos esses que nos colocariam diante da micropoltica. Compreendida aqui como capaz
de criar novos agenciamentos para estabelecer linhas de fuga e poder gerar o novo.
Nesse sentido, a vida que est encapsulada e fixada no plano de organizao, com
uma identidade preestabelecida, liberada atravs dos afetamentos promovidos nos
encontros, conectando-se com o diferente, com o estranho, para exercer sua potencialidade
transformadora, seu devir (CAMPOS, 2007, p. 48).

Sendo assim, considerando que os encontros se do entre os corpos e que neles ocorrem aes
de um corpo sobre outro, naquilo que Espinosa chamou de afeco, pretendemos conhecer
o que esses afetamentos produziram e potencializaram. Seus efeitos esto produzindo
novos agenciamentos capazes de criar linhas de fuga, para poder gerar o novo?

isso o que nos interessa nessa forma de pensar: qual o poder de ser afetado de um corpo?
Qual a capacidade de afetar outros corpos e ser afetado sem se destruir, regenerando-se
com eles e os regenerando? Como esses encontros de matriciamento so capazes de 137
Cadernos HumanizaSUS

alterar o grau de nossas potncias de agir e pensar sobre a loucura? Esses afetamentos tm
potencializado a rede de cuidados de sade mental e o processo de desinstitucionalizao?

Cartografando os encontros de matriciamento

Iniciamos nosso mergulho na paisagem destacando que, durante o nosso percurso, foi
possvel constatarmos que as aes de sade mental realizadas pelas equipes estudadas,
antes do matriciamento, restringiam-se em encaminhamentos aos servios de sade mental,
sem algum tipo de responsabilizao, de escuta e de acolhimento do sujeito com sofrimento
mental. No entanto, tal fato reflexo da juno de vrios fatores: falta de entrosamento
com servios de sade mental que funcionavam como retaguarda e permitiam a referncia
rpida em caso de necessidade; o desconhecimento acerca do movimento da Reforma
Psiquitrica; a inexistncia de capacitao em sade mental dos profissionais e tcnicos da
ESF; condies precrias para o atendimento desses casos na Ateno Bsica, o que inclui
infraestrutura inadequada, escassez de material de consumo e equipamentos; inexistncia
de uma rede em sade mental articulada, entre outros.

Em vrios momentos, durante os nossos encontros, tivemos de ficar de antenas em ps


para a forma como estvamos realizando o AM, para no sermos capturados pelo institudo.
Concordamos com Cunha (2009) que ressalta que o matriciamento uma ferramenta
que tambm pode fazer o contrrio do que se deseja, ou seja, aumentar o poder do
especialista, medicalizando a populao atravs de uma instrumentalizao das equipes
menos sabidas. O autor continua afirmando que a proposta do matriciamento tem
potncia e tem riscos como qualquer outra proposta. necessrio que o apoio matricial
seja parte de um processo de re-inveno de novas organizaes e relaes, e no uma
ferramenta isolada num contexto extremamente hierarquizado.

Como j dito anteriormente, por intermdio dos encontros que os corpos vo se compondo,
onde os afetos ocorrem de forma quase imperceptvel, proporcionando novas possibilidades
de vida. Nesse emaranhado, os profissionais de sade tambm vo se constituindo, afetando
e sendo afetados pelos diversos encontros que ocorrem no dia a dia dos servios. Encontros
com outros trabalhadores, com usurios e seus familiares, encontros de matriciamento, entre
outros. Encontros que aumentam a potncia, ou despotencializam. Podemos vivenciar
uma diversidade de encontros, com movimentos de atrao e de repulsa, que iro compor
novos territrios. Assim como cita o autor acima, os encontros de matriciamento tm
potncia e tm riscos tambm. Dessa forma, o AM, para ter potncia, tem que ser capaz
de proporcionar trocas de saberes/afetos, de promover abertura institucional e novos
agenciamentos, isto , conexes entre as mais variadas matrias de expresso.

Por meio dos encontros de matriciamento, buscamos possibilitar aos profissionais envolvidos
138 a criao de prticas que permitem que seus afetos circulem, inventando novos processos
Cadernos HumanizaSUS

de trabalho, questionando os processos cristalizados. Quando pensamos na potncia do AM


como um disparador para a mudana do modelo assistencial, no estamos pensando em
grandes mudanas estruturais, mas, sim, na criao de novos fluxos, capazes de promoverem
uma descaptura do institudo.

Nossos encontros no foram desenhados presos a uma forma, a um nico modo cristalizado
de cuidado. Funcionvamos de um modo molecular5, rompendo com o determinismo.
As discusses dos casos aconteciam por meio do poder dos encontros, sem protocolos,
normas e regras para seguir. Os encontros eram heterogneos, novos e inacabados. O que
proporcionava movimento, liberdade criativa. Encontros que se desdobravam em outros
encontros entre os profissionais de sade e os usurios portadores de sofrimento mental.
Movimentos que demandavam reflexes e criavam brechas.

Inicialmente, sentimos que as equipes da ESF nos enxergavam como mgicos, com 5
Estamos nos referindo
suas cartolas cheias de truques de mgicas que iam solucionar rapidamente todos aos conceitos de molar e
molecular, onde o molar
os problemas de sade mental existentes no territrio. Essas mgicas, por sua seria a ideia organizada,
vez, eram vislumbradas com cura, internaes ou com algum outro procedimento pr-formada, em que a
verdade surge a partir de
que promovesse o afastamento do louco do territrio. Ao poucos, com o passar um modelo determinado
e se cristaliza ao longo
dos nossos encontros, alguns profissionais comearam a desmistificar a imagem do do tempo. J a ideia de
molecular diz respeito s
mgico. Outros permaneceram enraizados com a ideia do mgico, entretanto, esses prticas que desfazem
demonstravam frustrao diante das discusses e dos encaminhamentos dados as funes cristalizadas
pelo molar. O molecular
aos casos. Essa proposta de Apoio matricial demora para ver os resultados .... est relacionado ao
movimento.
Enquanto isso o usurio fica do mesmo jeito (ACS). Acho essas reunies uma perda
de tempo.... Seria mais proveitosos se vocs atendessem logo todo mundo (ACS).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010, p. 9):

Apoiar equipes intervir com elas em processos de trabalho, no


transmitindo supostos saberes prontos, mas em uma relao de
solidariedade e cumplicidade com os agentes das prticas. Apoiar
produzir analisadores sociais e modos de lidar com a emergncia
de situaes problemticas das equipes para sair da culpa e da
impotncia frente complexidade dos desafios do cotidiano da
sade. Apoiar construir rodas para o exerccio da anlise, cujo efeito
primeiro a ampliao da grupalidade entre aqueles que esto em
situao de trabalho.

Diversas vezes fomos questionados sobre os encaminhamentos dados e a resolutividade


dos casos discutidos. Percebemos que j era uma prtica rotineira os encaminhamentos
sem responsabilidade, em que o ato de encaminhar tinha como significado o no retorno
do usurio ao servio. Assim, por meio de nossas discusses, buscvamos o surgimento de 139
Cadernos HumanizaSUS

uma responsabilidade compartilhada no cuidado com o sujeito com sofrimento mental,


onde o encaminhar significasse identificar, com o usurio, o servio mais adequado para
suas demandas.

Tambm identificamos que muitos profissionais de sade se fixam em protocolos e


normas que, por sua vez, determinam os comportamentos e as condutas adotados por
este. Protocolos e normas so instrumentos criados para padronizar a assistncia, mas
que, ao mesmo tempo, capturam o trabalho vivo e retiram a liberdade do trabalhador.
Aprisionam seus atos de cuidado com o usurio em um padro previamente estabelecido.
Vive-se ento uma tenso. De um lado liberdade de agir, que resultam em processos de
trabalho s vezes mais criativos, livres; do outro, formas de captura do trabalho vivo, com
formas mais rgidas de controle. Liberdade e captura atuam simultaneamente, formando
a subjetividade do profissional de sade. A subjetividade capturada vai proporcionar as
prticas serializadas, de forma burocrtica, considerando o usurio como mais um de um
conjunto padronizado. Ela se fixa em um polo conceitual, previamente determinado,
e institui verdades, no considerando a potncia do outro. A relao de controle e o
cuidado que a se produz fixo, protocolar. J a liberdade, possibilita a produo do
cuidado da melhor forma que lhe convm. Sendo assim, ela a palavra mgica, que
permite ao trabalhador, em momentos diferentes, fazer uma coisa e outra. No h, a
priori, um modelo de cuidado em sade a ser seguido, as prticas andam conforme anda
o prprio trabalhador, ou seja, sua subjetividade, que dinmica, opera, produzindo o
cuidado tambm com as variaes que este sujeito sofre, na sua relao com o mundo do
trabalho (FRANCO, 2012).

Por meio dos encontros de matriciamento realizados foi possvel verificarmos a sensao
de impotncia que muitos dos profissionais da ESF apresentam quando se deparam com
algum caso que no est previsto nos protocolos. Essa situao gera um sentimento de
angstia e de ansiedade nesse trabalhador, que busca dar resolutividade por meio da
lgica do encaminhamento. Um aliado que nos ajudou a amenizar essa situao foi o
Projeto Teraputico Singular (PTS).

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), o PTS nada mais do que uma nova
forma de realizar a discusso de caso clnico, capaz de proporcionar atuao integrada
da equipe, incorporando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao,
no tratamento dos sujeitos. A substituio do nome Projeto Teraputico Individual (PTI),
como era antes denominado, para Projeto Teraputico Singular nos parece mais adequada,
porque destaca que ele pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos,
alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central
de articulao (BRASIL, 2009, p. 40).
140
Cadernos HumanizaSUS

Para Oliveira (2008), o PTS um movimento de coproduo e de cogesto do processo


teraputico de indivduos ou coletivos, onde incorporado a capacidade de pensar e de
criar novas realidades, ao mesmo tempo em que se planejam e se organizam aes e
responsabilidades.

Implantamos o PTS somente nos casos mais graves e difceis eleitos pela equipe. Nossos
principais desafios para a elaborao e a implantao dos projetos foram pensar na
singularidade do sujeito com sofrimento mental e incluir os equipamentos sociais existentes
no territrio com uma possibilidade teraputica, ampliando-se, assim, as formas de cuidado,
colocando a abordagem medicamentosa como uma dessas possibilidades, no sendo a
exclusiva, com feita habitualmente. No entanto, podemos dizer que o uso do PTS foi
muito satisfatrio, pois esse se mostrou til para mediar relaes e estabelecer um dilogo
entre a equipe de sade, os usurios e os cuidadores, alm de proporcionar a construo
de decises e tarefas definidas de modo compartilhado, favorecendo o envolvimento e a
responsabilizao de todos no cuidado com sujeito com sofrimento mental.

Nesse nosso percurso, gostaramos tambm de destacar a importncia do agente


comunitrio de sade (ACS) e a valorizao do seu saber. Percebemos que a equipe da ESF
compreende o papel do ACS como o elo, uma ponte com o usurio. O prprio Ministrio
da Sade (BRASIL, 1994) inclui no elenco das aes do agente comunitrio o fortalecimento
do vnculo entre a comunidade e o servio de sade. Um agente comunitrio de sade
sabia que ele gostava de jogar baralho, e atravs dessa informao conseguimos estabelecer
uma conversa inicial com ele (enfermeira da ESF).

Lancetti (2008, p. 93) coloca que a relao entre o ACS e os outros profissionais uma
parceria singular, como arma fundamental para fazer funcionar essa mquina de
produzir sade e tecer fio a fio as redes microssociais de alto poder teraputico.

Contudo, concordamos com Tomaz (2002, p. 84-85) que ressalta que:

no se pode colocar nas costas do ACS o rduo e complexo papel de ser


a mola propulsora da consolidao do SUS. Na prtica, a consolidao
do SUS depende de um conjunto de fatores tcnicos, polticos, sociais
e o envolvimento de diferentes atores, incluindo os prprios ACS, que,
sem dvida, tm um papel fundamental. Na realidade, o ACS precisa
incorporar-se de fato ao sistema de sade, fazer parte efetivamente
das equipes de sade da famlia, deve participar das diferentes aes,
na dimenso tecnicoassistencial ou poltico-social.

Outra situao identificada, com relao ao ACS, foi necessidade desse profissional
se sentir cuidado. Diferentemente dos outros trabalhadores de sade, que buscam o
141
Cadernos HumanizaSUS

apoio matricial mais para um suporte tcnico, percebemos que, na grande maioria dos
nossos encontros, ramos procurados, no final, por algum agente de sade que relatava
e solicitava orientao para uma situao particular. Eu fiquei estressado por causa da
quantidade de trabalho. A situao agravou depois que eu perdi um membro da minha
famlia. Deu depresso. Conversei com a mdica, ela me passou uns remdios, que no
adiantaram muito. [...] Ningum perguntou como eu estava, se eu tinha melhorado. Eu
esperava ateno (ACS).

Nas relaes de trabalho, como em qualquer outra relao, as tenses se fazem presentes.
O ACS um corpo em relao, afetando-se e sendo afetado. Um corpo com marcas
produzidas pelo trabalho, pelas misturas, pelas relaes. Em alguns momentos verificamos
marcas de afetos tristes, que diminuem a potncia de agir. Percebemos que esses profissionais
se sentem excludos do processo de trabalho, e que a distncia existente entre o que de
competncia do ACS e a realidade da prtica o principal motivo gerador de sofrimento. A
partir desse cenrio ficou claro que a fragmentao e a burocratizao contriburam para
a circulao desses afetos tristes. Afetos que criaram barreiras e fortaleceram o institudo, a
ponto do ACS sentir-se em alguns momentos esquecido e engolido pela lgica do trabalho.

A burocratizao encontra-se to enraizada na dinmica dos servios, que as falas a


seguir demonstram o conflito existente entre as diretrizes da ESF com o modelo de ateno
vigente, que ainda permanece fixado nos padres antigos. Eu tenho uma produo
mensal a cumprir, por isso s vezes no consigo dar a ateno necessria famlia que
estou visitando (ACS). So muitas fichas para preencher (ACS).

O processo de trabalho burocratizante despontencializa o processo de trabalho criativo e


prazeroso. O ACS que comparado ponte e ao elo fazendo uma aluso figura
que uni lados, que tem o papel de ligar duas partes, ou seja, aquela personagem que
deve promover a interao entre os profissionais de sade e a comunidade, acaba por
realizar de forma massificada o papel de um mero entrevistador, com suas diversas fichas,
contendo inmeras perguntas, assumindo a postura de um mensageiro que leva e traz
as informaes.

A produo massificada do trabalho na contemporaneidade afeta os servios de sade,


colocando como prioridade e valorizando as quantidades numricas, deixando em segundo
plano o cuidado. O trabalho passa a ter como base o capitalismo desenfreado. Dentro
dessa lgica, o que importa no complexidade do caso, nem a subjetividade das aes,
mas, sim, as aes que podem ser quantificadas.

Franco e Mehry (2012) colocam que ocorre com a ESF algo parecido com o enigma da esfinge.

142
Cadernos HumanizaSUS

Conta a mitologia grega que a Esfinge tinha sido enviada por uma
divindade para vingar, entre os tebanos, um crime impune do rei
Laio. A Esfinge se fixou nos arredores de Tebas, detendo e devorando
os que passavam, quando no conseguiam decifrar seus enigmas.
dipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: Qual o animal
que anda de quatro ps pela manh, dois ao meio-dia e trs tarde?
dipo respondeu: O homem que engatinha na infncia, caminha
ereto na idade adulta e se apoia em um basto na velhice. Aps
a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a populao da punio
que lhe foi imposta.

Na ESF acontece a mesma coisa, a equipe consegue enxergar que no processo de trabalho
que se encontra o atual problema do modelo assistencial, porm, no consegue decifr-lo
e, assim como acontece com a imagem da Esfinge, engolido pela feroz dinmica
medicocentrado, atuando com base na produo de procedimentos e no na produo
do cuidado (FRANCO; MEHRY, 2012).

Desta forma, a adeso Estratgia de Sade da Famlia, por si s, no garante uma nova
forma de cuidar. necessrio criar novos agenciamentos, bem como outra micropoltica
para poder gerar o novo e surgir, assim, uma nova tica. tica pautada pela solidariedade
e pelo cuidado humanizado, capaz de proporcionar aos profissionais de sade a construo
de uma postura diferenciada nos encontros com os usurios.

Consideraes finais

Neste trabalho, buscamos conhecer os efeitos dos encontros de matriciamento. Como


esses encontros podem afetar nossa potncia de agir? Os afetos que circulam nesses
encontros tm potencializado a rede de cuidados e, consequentemente, o processo de
desinstitucionalizao? Podemos dizer que, com essa experincia, vivenciamos bons e maus
encontros. Maus encontros em que, na maioria das vezes, a fora do institudo se fez presente
por intermdio da padronizao, da repetio de condutas e dos encaminhamentos sem
responsabilidade. Bons encontros, que geraram alegria e possibilidade da construo
de novos sentidos. Encontros que proporcionaram tambm uma abertura para a
experimentao de novas formas de viver, de trabalhar, de relacionar, enfim, de encontrar.
Assim, por meio desses encontros, identificamos que o Apoio Matricial mostra capaz de
proporcionar novas formas de ser e de circular pela vida. Esses encontros de matriciamento
possibilitam um jeito novo de relacionar-se com os sujeitos com sofrimento mental.

Assim, compreendemos que o AM, por meio da porosidade dos seus encontros, pode ser um
dispositivo importante na criao de prticas que possibilitem um pensar e (re)inventar
143
Cadernos HumanizaSUS

fora das regras, dos protocolos e do campo das certezas, abrindo, assim, espao para o
inusitado. Trata-se, ento, de novos agenciamentos no cuidado em sade.

Identificamos que as equipes da ESFs ainda esto bastante capturadas pelo institudo,
atuando na maioria das vezes presas s regras e aos protocolos. No sabendo acolher as
situaes que fogem da regra. Atribumos a dificuldade de acolher a loucura falta de
capacitao em sade mental e, segundo relatos de alguns profissionais, h insuficincia
na formao acadmica deles. Em nosso entendimento, o ficar preso s regras no
permite ao trabalhador experimentar a suavidade dos encontros, deixando seus olhos
vendados para o inusitado. Abrir-se para a diferena implica deixar-se afetar pelas foras
provenientes de um encontro capaz de criar novos agenciamentos, novos sentidos e outras
possibilidades de vida.

Com essa cartografia no pretendemos concluir nada. Afinal, cartografar estar em


movimento. Muito mais que oferecer respostas prontas de como devem ser realizados os
encontros de matriciamento, essa experincia possibilitou a criao de um espao para
refletir e construir um cuidado em sade mental interligado com a vida. Fica aqui uma
questo: O que ns, profissionais e militantes da sade mental, estamos desejando com
o Apoio Matricial? Desejamos seguir em frente? Desejamos encontros de matriciamento
com produo de vida? De fato, notrio que a interlocuo entre a Sade Mental e a
Ateno Bsica no ser equacionada por meio de diretrizes, devido complexidade e
singuralidade das aes que no permitem que sejam criadas receitas para o cuidado
efetivo/afetivo, capazes de possibilitar novas prticas.

Trazendo para anlise novamente questo desse estudo; quais os efeitos que esses
encontros de matriciamento tm produzido? Sabemos que os afetos que circularam
nesses encontros podem produzir diversos efeitos, impossveis de mesurar. O que podemos
dizer para quem os procura que, nessa busca, existem alegrias, tristezas, decepes,
encantamentos, idas e vindas, encontros e desencontros. Enfim, no existe um protocolo
ideal a ser seguido. Mas, o que ficou ntido foi que a vida deve estar sempre presente nos
encontros de matriciamento, e no somente a doena e a sade vistas como em si.

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TOMAZ, J. B. C. O agente comunitrio de sade no deve ser um super-heri.


Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 6, n. 10, p. 75-94, fev.
2002.

146
Cadernos HumanizaSUS

Efeitos
Transversais da
Superviso Clnico-Institucional na

Rede de Ateno
Psicossocial1

Joana Anglica Macedo Oliveira2


Eduardo Passos3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este artigo foi produzido
a partir de pesquisa com
apoio da Faperj e comps
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer. Resumo
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.
Construmos uma cartografia dos efeitos transversais
disparados na Rede de Ateno Psicossocial a partir
do processo de superviso do territrio. Tomamos para
2
Doutora em Psicologia
pela Universidade Federal anlise a Rede de Ateno Psicossocial de uma rea
Fluminense (UFF). E-mail: programtica (AP) do municpio do Rio de Janeiro/RJ.
<joanamacedo2002@
yahoo.com.br>. Partimos da anlise de dois dispositivos: a superviso
clnico-institucional da equipe de um Centro de Ateno
Psicossocial (Caps) e a superviso clnico-institucional
3
Doutor em Psicologia, do territrio em que se encontra o Caps. A superviso
professor associado IV
do Departamento de mostrou-se como um dispositivo que faz operar uma
Psicologia da Universidade
Federal Fluminense (UFF). rede transversal ativadora de conectividade e de efeitos
E-mail: <e.passos@superig.
com.br>. de coletivizao na rede de sade do territrio.
Palavras-chave:
Subjetividade. Transversalidade. Sade mental.
Superviso.

148
Cadernos HumanizaSUS

Introduo constituio do plano problemtico

Em pesquisa anterior (OLIVEIRA, 2006; OLIVEIRA; PASSOS, 2007) acerca das novas formas
de assujeitamento exercidas em dois servios de sade de mental (Caps) revelou uma
modulao das linhas de foras que constituem o exerccio de poder no contemporneo.
Constatamos uma transformao da relao de tutela, operada pelo antigo manicmio,
para a de controle dos servios ditos abertos, levando-nos construo de duas sries
paralelas e contemporneas que se apresentam como linhas de foras modulantes do
exerccio de poder. Nessa complexa operao, situamos o perigo de modulao da srie
doena mental tutela manicmio para outra que pode comportar outros perigos:
doena mental controle servios abertos. A modulao sofrida pelo exerccio de
poder no campo das prticas em sade mental coloca um problema gravssimo para os
atores da Reforma Psiquitrica brasileira. Para a manuteno da relao manicomial com
a loucura no imprescindvel o manicmio. Isso implica dizer que a relao manicomial
pode persistir enquanto modo de pr-se em relao entre os atores que compem o
processo de desinstitucionalizao da loucura. Nesse sentido, as formas de ateno e de
gesto exercidas nos servios territoriais em sade mental, descentralizados e abertos,
podem configurar-se em novos modos de sobrecodificao, de segmentao, de captura
e de controle a cu aberto que perpetua a relao manicomial.

Foi isso o que revelou a discusso sobre as polticas pblicas de subjetivao em servios
de sade mental, fornecendo-nos pistas para problematizar trs formas de cronicidade
constitudas a partir dos modos de ateno e de gesto do cuidado em servios substitutivos
de sade mental: 1) cronicidade dos usurios; 2) cronicidade dos profissionais;
3) cronicidade dos dispositivos em sade mental. Quando se pe em anlise esses
trs modos de cronificao chama ateno os efeitos-subjetividade de retrao, de
constrangimento e de esfriamento que expandem a relao manicomial para alm dos
muros do manicmio.

A discusso dessas formas de cronicidade nos forou a pensar que podem existir redes
relacionais geradoras de dinmicas burocrticas, fechadas, frgeis e empobrecidas que
perpetuam a relao manicomial, diluindo-a por todo socius. Por outro lado, podem
emergir comunicaes transversais que operam graus de abertura na Rede de Ateno
Psicossocial, criando efeitos-subjetividade de aquecimento e de expanso das formas de
relao entre usurios, trabalhadores e gestores.

O presente trabalho resultado de uma pesquisa que problematiza a dinmica


comunicacional da Rede de Ateno Psicossocial de uma rea da cidade do Rio
de Janeiro. Nosso objetivo foi analisar os efeitos gerados pela dinmica da rede
de sade considerando seus momentos tanto de expanso, de aquecimento, de
149
Cadernos HumanizaSUS

propagao e de diferenciao das linhas em conexo quanto de retrao, de


esfriamento, de estagnao e de homogeneizao de suas linhas.
A pesquisa em questo se deu em uma cidade que foi uma das pioneiras na luta dos
trabalhadores pelo processo de desinstitucionalizao da loucura. Realizamos uma
cartografia dos efeitos disparados na Rede de Ateno Psicossocial a partir do processo de
superviso do territrio. Tomamos como caso crtico-clnico a Rede de Ateno Psicossocial
de uma AP no municpio do Rio de Janeiro/RJ.

Essa experincia teve seu ponto de partida em agosto de 2008, a partir de um convite
da direo e da coordenao clnica do Caps dessa AP para que um dos pesquisadores
assumisse a superviso clnico-institucional do servio e do seu territrio. A encomenda
dirigida pela coordenao de sade mental do municpio foi a de que a superviso no se
restringisse apenas ao Caps, mas se estendesse a outros equipamentos da Rede de Ateno
Psicossocial, funcionando de maneira ampliada pelo territrio.

Composio do Plano da Pesquisa: impresses sensveis de um trajeto e a


experimentao afetiva de um meio

Estvamos lanados no campo no s como pesquisadores, mas tambm como


trabalhadores da Rede de Ateno Psicossocial. Um de ns exercia a funo-superviso
em Caps II de uma rea programtica que compreende nove bairros da zona norte da
Cidade do Rio de Janeiro. Esse territrio conta com cinco equipamentos de sade: uma
Policlnica, um Posto de Sade, uma Emergncia, Caps II e um Instituto Psiquitrico.

O Caps o nico Centro de Ateno Psicossocial deste territrio, atendendo a uma


populao oficial de aproximadamente de 700 mil habitantes (IBGE, 2010); sendo a
populao toda da AP estimada em 1.112.000 habitantes (IPP, 2009). Pode-se dizer que
h um deserto sanitrio institudo neste territrio, se levarmos em considerao o nmero
de equipamentos de sade frente demanda populacional dessa regio. Alm disso, essa
uma rea de pobreza com baixo investimento em polticas pblicas, o que produz uma
dureza nos modos de sentir, pensar e fazer que ganha ares, frequentemente, de brutalidade.
A violncia atravessa capilarmente as relaes sociais.

nesse cenrio que uma equipe sobrevivente constituda por um diretor, uma coordenadora
clnica, um psiquiatra, trs psiclogos, uma assistente social, uma enfermeira, duas terapeutas
ocupacionais, uma administradora, uma professora de dana, uma musicoterapeuta, uma
auxiliar administrativa, duas auxiliares de enfermagem, uma cozinheira, uma copeira,
duas auxiliares de servios gerais, dois porteiros e dois vigilantes tomam para si o desafio da
construo de uma rede progressiva e ininterrupta de cuidados intensivos em sade mental.
150
Cadernos HumanizaSUS

No ano de 2011, o Caps II atendia 483 usurios. Apesar de funcionar como Caps II no
oferece refeio diria aos usurios assistidos, ofertando apenas um pequeno lanche, o
que afeta significativamente o projeto clnico-poltico desse servio. O cuidado prestado
aos usurios no Caps II inclui as seguintes atividades: atendimento individual; atendimento
em grupos (conscientizao do movimento corporal, grupo teraputico, musicoterapia,
grupo de famlia); atendimento em oficinas teraputicas (brincando de cinema, oficina
de vdeo, gerao de renda, oficina expressiva) e visitas domiciliares.

A metodologia da pesquisa

De incio devemos ressaltar o que entendemos como particularidade do dispositivo-


superviso e como o experimentamos no Caps enquanto recurso metodolgico de que
a Rede de Ateno Psicossocial lana mo para construir o cuidado e gerir esse mesmo
cuidado. O que esse dispositivo?

Foucault em seu artigo Sobre a Histria da Sexualidade (1979) nos indica trs aspectos
que devem ser considerados para a anlise de um dispositivo: a) a formao em rede dos
dispositivos (o dispositivo como produtor de ligao entre elementos heterogneos: discurso,
instituio, leis, regulamentos, enunciados cientficos, proposies filosficas, etc.); b) a
qualidade da ligao criada e recriada nessa rede (a relao de pressuposio recproca
entre os elementos dessa rede se encontra em constante movimento); c) a dimenso
estratgica dessa rede (o dispositivo responde sempre a uma urgncia).

Deleuze (1996, p. 83), ao comentar o conceito de Foucault sobre o dispositivo, pensa-o como
uma meada, um conjunto multilinear composto por linhas de natureza diferente. No
dispositivo as linhas no delimitam ou envolvem processos homogneos por sua prpria
conta, como o sujeito, o objeto, a linguagem etc., mas traam linhas que esto sempre
em desequilbrio e que ora se aproximam, ora se afastam uma das outras (DELEUZE,
1996, p. 83).

Guiados pelas trilhas abertas por Foucault (1975), Deleuze (1996) e Barros (1997)
compreendemos o dispositivo por sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra
impedido de criao, de expanso, de diferenciao. Cabe ao dispositivo criar tenso,
movimentar, mexer, deslocar para outro lugar, desfazer cdigos, compor-se a partir
de mltiplas conexes e, ao mesmo tempo, gerar outras tantas conexes. Essas funes
imanentes ao dispositivo de sada no esto dadas, tornando-se necessrio dispar-las,
constru-las, ou seja, p-las a funcionar. Pensar o exerccio clnico-poltico da superviso nos
convoca considerar tanto os elementos heterogneos de que esse dispositivo composto
quanto os seus efeitos em termos de processos de produo de subjetividade e de produo
de sade. No campo atual da sade pblica, devemos pensar o dispositivo da superviso
clnico-institucional a partir da noo de apoio institucional. 151
Cadernos HumanizaSUS

A partir das contribuies de Campos (2000), tomamos o apoio institucional como


dispositivo de ampliao da capacidade de reflexo, de entendimento e de anlise
dos coletivos, ajudando no s a qualificar sua prpria interveno, mas, sobretudo,
aumentando sua capacidade de produzir sade (BRASIL, 2008). Dessa maneira, o apoio
institucional tem a funo de: 1) ativar espaos coletivos, por meio de arranjos ou dispositivos
que propiciem a interao entre sujeitos; 2) reconhecer as relaes de poder, afeto e a
circulao de saberes, visando viabilizao dos projetos pactuados por atores institucionais
e sociais; 3) mediar a construo de objetivos comuns e a pactuao de compromissos e
de contratos; 4) agir com os coletivos, interferindo em processos de qualificao das aes
institucionais; 5) promover ampliao da capacidade crtica dos grupos, propiciando
processos transformadores das prticas de sade e contribuindo para melhorar a qualidade
da gesto no SUS (OLIVEIRA, 2011).

Analisamos dois dispositivos concretos: 1) a superviso de equipe enquanto rede de


trabalhadores do Caps e 2) a superviso de territrio enquanto rede de trabalhadores
dos equipamentos de sade coletiva e dos equipamentos intersetoriais implicados com a
produo de cuidado e de gesto desse mesmo cuidado no territrio.

A superviso do Caps acontecia s teras-feiras das 9h30min s 12h30min. Estavam


presentes nesse dispositivo a direo do Caps, a coordenao clnica, todos os trabalhadores
do servio, incluindo a cozinheira, as merendeiras, os profissionais de servios gerais e os da
vigilncia. O processo de superviso do Caps desdobrou-se a partir de trs linhas de ao:
planejamento dos processos de trabalho, anlise permanente dos processos de trabalho e
a discusso e construo coletiva dos casos clnicos.

A superviso do territrio normalmente acontecia s quartas-feiras das 13h30min s


16h30min. Participaram deste dispositivo os equipamentos de sade (Unidades Bsicas de
Sade, Programa de Sade da famlia, ambulatrios, emergncia psiquitrica, hospital
psiquitrico etc.) e os equipamentos da rede intersetorial (Cras, Coordenadorias Regionais de
Educao Cres, diretores de escolas do territrio, Associao de Moradores, Lonas Culturais,
Conselho Distrital, Frum Judicirio etc). A superviso do territrio foi um dispositivo de
discusso coletiva dos impasses e das dificuldades experimentados no atendimento de casos
clnicos encarados como de difcil resolutividade no territrio.

Composio dos conceitos-ferramenta: a concepo de rede

Gilles Deleuze e Flix Guattari em Mil plats (1995) afirmam o conceito de rede a partir do
primado ontolgico da linha de fora sobre a forma constituda, fazendo operar o primado
da relao ou da conexo sobre a forma instituda. A fim de efetuar os desafios que essa
ontologia convoca, tais autores tomam de emprstimo a botnica o termo rizoma que
152
Cadernos HumanizaSUS

define sistemas e caules subterrneos de plantas flexveis que do brotos e razes adventcias
em sua parte inferior.

Para esses autores, um rizoma composto por conexo de linhas de segmentaridade


dura, linhas de segmentao malevel e linhas de fuga, diferentes linhas que atravessam
tanto os grupos, os indivduos, quanto as sociedades, compondo nosso mapa individual,
grupal ou coletivo. Tais linhas transformam-se e penetram-se umas nas outras, formando
um rizoma que se estende como um mapa aberto a ser traado o tempo todo. nesse
sentido que descrever a dimenso rizomtica da realidade nos leva a traar cartografias.
A cartografia o mtodo de acompanhamento dos processos de conexo que engendram
dada realidade.

Passos e Barros (2004), ao definirem a dimenso pblica e coletiva das redes no


contemporneo, ressaltam o sentido ambguo e paradoxal de seu funcionamento. Deve-se
compreender que tais redes comportam, ao mesmo tempo, abertura, deixando escapar
linhas de fuga criadoras de novas formas de existncia, ou fechamento, capturando a
potncia de diferir da vida. O fechamento gera modos de experimentar a realidade em
que o produto se separa de seu processo de produo. A dinmica em rede caracteriza-se
por esse paradoxo, por essa ambivalncia, porque comporta tanto um funcionamento
quente quanto um funcionamento frio.

importante ressaltar que a dinmica da rede se torna quente quando opera por
conectividade ascendente e expanso sem hierarquia, criando efeitos transversais. Em
outras palavras, a rede quente afirma a experincia do coletivo como constituinte de
novas formas de existncia, gerando efeitos de diferenciao da vida. Esse plano de
produo heterogentico cria uma poltica de resistncia aos efeitos de serializao, de
homogeinizao e de autoritarismo caractersticos do capitalismo contemporneo.

H uma tendncia ao movimento de esfriamento da rede quando identificamos,


cartograficamente, em sua dinmica, a preponderncia de linhas duras ou segmentares
compostas de ns que funcionam como concentrados de poder. O movimento de
esfriamento da rede est relacionado com a funo desempenhada por seus ns. Quando
os ns da rede exercem a funo de concentrados de poder tendem a se transformarem
em autorreferentes, passando a reproduzir seu prprio lugar em uma conectividade
descendente, hierrquica, vertical e fechada. Nesse caso, o cargo de direo de um Caps,
por exemplo, pode coincidir e colar com a funo de direo, tornando-se indistintos e
inseparveis, de tal maneira que aquele que ocupa o cargo tende a concentrar em si
toda a funo de direo, comprometendo o protagonismo e a corresponsabildiade dos
integrantes da equipe. A concentrao de poder em um n da rede compromete o grau
de abertura transversal do grupo. A transversalidade do grupo o que garante, segundo
153
Cadernos HumanizaSUS

Guattari (2004), uma posio sujeito ou uma posio assujeitada nessa mesma rede.
Dessa forma, os concentrados de poder esfriam a rede medida que diminuem o grau de
abertura transversal, produzindo efeitos de assujeitamento em seus integrantes.

Definimos transversalidade como o aumento do grau de abertura comunicacional quando


os sujeitos rompem o padro organizacional tradicional verticalizado e hierarquizado da
comunicao nas instituies. Dessa maneira, tornam-se agentes ativos de transformao
e de uma conectividade que no para de ser desfeita, feita e refeita ao intensificar as
alianas, as relaes e os processos de diferenciao que ativam o campo de foras de que
a realidade constituda (GUATTARI, 2004).

Em sua verso fria, a rede de sade pode ser constituda de concentrados de poder que
impedem tanto o manejo distribudo das funes de gesto, quanto abertura transversal
intra e intergrupos, comprometendo as construes e as pactuaes coletivas. Quando
detectamos a predominncia desse funcionamento concentracionrio de poder, h indcios
de que essa rede esteja esfriando.

Outro vetor que nos parece importante ressaltar frente ao movimento de esfriamento da
rede diz respeito a uma relao de distino e de separao entre os ns da rede, de maneira
que se pressupem entre eles efeitos de verticalizao, de hierarquizao, de oposio, de
dicotomizao, ou efeitos de homogeinizao, de serializao e de assujeitamento. A ttulo
de exemplo, pode-se citar a relao de distino e de separao entre as funes de ateno
e de gesto na Rede de Ateno Psicossocial, comprometendo o grau de transversalidade
grupal. Nesse caso, v-se que, se de um lado os diferentes se separam hierarquicamente,
gerando uma relao de oposio e dicotomia entre ateno e gesto, do outro lado os
iguais se colam formando blocos sintomticos de corporativismo, que indicam uma posio
assujeitada dos trabalhadores e dos gestores na Rede de Ateno Psicossocial.

Convm ressaltar novamente que a relao de hierarquizao, de autoritarismo, de


homogeneizao, de serializao e de assujeitamento dos trabalhadores e dos usurios
so efeitos-subjetividade produzidos por concentrados de poder que operam localizando
o poder como se ele fosse algo que se detivesse nas prprias mos, tornando-o privado,
obscurecendo, dessa forma, o exerccio de sua circulao presente nas relaes de fora
intra e intergrupos.

Para melhor pensar a concepo de rede com que estamos trabalhando, importante
distinguir as diversas dimenses da Rede de Ateno Psicossocial.

154
Cadernos HumanizaSUS

A dimenso funcional da Rede de Ateno Psicossocial

Definimos como funcional a dimenso que descreve o funcionamento e a articulao do


sistema de sade. medida que a assistncia sade expandida surge uma preocupao
no apenas com o estabelecimento dos servios, mas, sobretudo, com o modo como os
servios se articulam executando aes de sade. Nesse contexto, a rede compreendida
no somente como um mero conjunto de servios de caractersticas semelhantes e bem
distribudos espacialmente, mas, sobretudo, como um conjunto de servios complementares
uns aos outros, que devem compor um sistema, exigindo ordenao, normatizao,
racionalizao.

A dimenso afetiva da Rede de Ateno Psicossocial

A dimenso afetiva de uma rede diz respeito ao grau de abertura relacional entre os seus
ns constituintes. Em outras palavras, uma rede caracteriza-se pelo grau de abertura de
seus componentes (os ns da rede) para ser afetado e afetar, constituindo um sistema de
conversaes produtoras de territrios existenciais tanto para os usurios quanto para os
trabalhadores e os gestores dos servios (TEIXEIRA, 2003). O acolhimento dialogado
proposto como uma conversa que pode ser operada por qualquer profissional, em qualquer
momento de atendimento, em qualquer dos encontros, que funcionem como ns da rede
de conversaes composta pelos servios de sade, pelos trabalhadores e pelos usurios. As
conversaes formam extensas redes de trabalho cuja matria-prima de afetos. Seguindo
as indicaes de Teixeira (2005), nomeamos como rede de produo de afetos os sistemas
transversais de conversaes que funcionam conectando, aumentando as possibilidades de
agenciamento e composio de foras entre usurios, trabalhadores, gestores, supervisores,
agentes comunitrios de sade, pesquisadores e diferentes profissionais da sade.

A dimenso intensiva da Rede de Ateno Psicossocial

A dimenso intensiva de uma rede diz respeito aos movimentos de diferenciao contnua,
resultado das comunicaes transversais que se do entre elementos heterogneos.
Em outras palavras, uma rede entra em processo de diferenciao de acordo com os
elementos que entram em conexo e com o grau de abertura para ser afetado e afetar.
A dimenso intensiva responsvel pelos movimentos de transformao e de criao de
novas realidades na/da rede.

A dimenso pblica da Rede de Ateno Psicossocial

Definimos a dimenso pblica da poltica de sade como aquela construda a partir da


experincia concreta dos coletivos implicados nas prticas de produo de sade. Essa
dimenso poltica da rede de sade est relacionada com o Estado, embora no seja
155
Cadernos HumanizaSUS

redutvel a ele. A cincia de governar o Estado apenas um dos modos de expresso da


poltica. Se ampliarmos o sentido de poltica pblica, no o restringindo mais ao domnio
especfico das prticas mediadas pelo Estado, porque nos interessa pensar as relaes de
poder que pem os sujeitos em relao, articulando-os, fazendo-os constituir mundos e, ao
mesmo tempo, constituindo um tecido existencial para eles (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Alteraes da experincia coletiva podem gerar polticas pblicas malgrado o centripetismo


caracterstico da mquina do Estado que tende a interiorizar o movimento das foras
que emanam do coletivo. Entendemos que as polticas pblicas esto encarnadas nas
experincias dos usurios, dos trabalhadores e dos gestores que se transformam em
consonncia com a alterao das prticas de ateno e de gesto. Significa dizer que uma
mudana nos processos de produo de sade requer tambm transformao nos processos
de subjetivao. Transformar os modos de cuidar em um servio de sade exige que se
alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da
equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao. Para
isso, so necessrios arranjos e dispositivos que interfiram nas formas de relacionamento,
nos servios e nas outras esferas do sistema, garantindo prticas de corresponsabilizao,
de cogesto e de grupalizao.

A dimenso criativa da Rede de Ateno Psicossocial

A dimenso criativa constitui-se a partir de uma perspectiva esttico-tico-poltica do


processo em rede de produo de sade. A perspectiva esttica a que identifica nas
redes de sade seus movimentos de produo de campos de virtualidades, isto , novos
sentidos e formas de vida. A perspectiva tica ressalta a abertura experimentao, pois
uma rede pode se caracterizar por uma maior ou menor disposio a experimentar novas
formas de fazer, pensar e sentir nas relaes que se estabelecem entre os sujeitos implicados
no processo de produo de sade. No cabe julgar com valores morais os mundos que se
cria, mas acompanhar cuidadosamente o quanto de vida consegue passagem e expresso
nesses mundos que so produzidos nas redes de sade. Aqui a tica no se orienta por
valores morais, mas sim por um ethos de acolhimento aos movimentos de criao. Por
fim, a dimenso criativa das redes de sade diz respeito mudana das instituies e dos
grupos. Tal alterao das relaes entre os sujeitos e as instituies indica a perspectiva
poltica do processo de produo de sade.

O dispositivo da superviso

Um de ns experimentou a funo de supervisora clnico-institucional de uma AP do


RJ durante trs anos e quatro meses, ao mesmo tempo em que efetuou a pesquisa de
campo nesse mesmo territrio. O desafio de superar a distncia entre o pesquisador e o
156 trabalhador de sade, entre o sujeito e o objeto do conhecimento, forou-nos a afirmar o
Cadernos HumanizaSUS

carter de interveno da pesquisa. A pesquisa-interveno uma das pistas do mtodo


da cartografia (PASSOS; BARROS, 2009), e que nos orientou a pensar a produo de
conhecimento acerca do dispositivo de superviso como um trabalho no s de descrever,
mas tambm de intervir e acompanhar os efeitos-subjetividade que adivinham ao longo
do percurso da investigao. A pesquisa-interveno forjou uma desestabilizao daquilo
que nos territrios existenciais comparecia cristalizado, endurecido, fechado. Tomamos a
superviso do Caps e a superviso de territrio como dispositivos concretos de interveno e
de acompanhamento dos efeitos transversais produzidos na Rede de Ateno Psicossocial
do territrio. No bastava p-los a funcionar, mas, sobretudo, acompanhar cada vez mais
seus efeitos.

Coube ao supervisor acompanhar os movimentos da rede de sade, atento s


desestabilizaes das linhas totalitrias presentes. As linhas duras foram aos poucos liberando
passagem s foras que habitavam a rede de sade. Tnhamos o desafio de criar abertura
a uma comunicao transversal para liberar as linhas de conectividade intra e intergrupos
nos servios e nas outras esferas do sistema em mltiplas direes e mltiplos sentidos. A
aposta na participao, bem como na incluso dos diferentes sujeitos implicados no processo
de produo de sade, e a nfase na conectividade da rede foram diretrizes metodolgicas
que nos guiaram nessa pesquisa-interveno.

Inicialmente, a experincia de superviso do Caps colocou-nos em contato com uma


sensao de disperso coletiva que incomodava. As situaes que atravessavam a discusso
coletiva dos casos de usurios do Caps compareciam em um regime de urgncia que
nos impedia de escut-las, paus-las. Era preciso evitar o apelo a solues imediatas e
milagrosas, a fim de formular problemas, criando pactuaes sempre coletivas e provisrias.
O Caps atendia a um grande contingente de usurios da policlnica. Esse atendimento
ocupava os trabalhadores com demandas de diversas naturezas, comprometendo a criao
e a organizao dos processos de cuidado. Percebamos que a equipe do Caps ficava
sobrecarregada, pulverizando o cuidado desenvolvido, levando-os a produzir pouco ou
quase nenhum impacto no territrio.

Era curioso o modo como os trabalhadores do Caps lidavam com a experincia de crise
dos usurios naquele servio. Acreditava-se que a crise tinha como espao de cuidado
privilegiado o hospital psiquitrico. A comunicao transversal interna e externa dava
sinais de esfriamento e de estagnao diante das situaes de crise.

A discusso e a construo coletiva sobre os casos fizeram aparecer o funcionamento


da Rede de Ateno Psicossocial como um caso a ser tambm posto em anlise.
Tnhamos o duplo desafio de, por um lado, discutir os casos trazidos pelos trabalhadores
da Rede de Ateno Psicossocial e, por outro, por em anlise o funcionamento da Rede
157
Cadernos HumanizaSUS

de Ateno Psicossocial como um caso tambm a ser cuidado, por mais difcil que essa
aposta pudesse nos parecer.

Investimos na produo de uma comunicao transversal e intensiva traada a partir


de alianas entre a ateno e a gesto nos diversos nveis da rede, criando abertura
para a emergncia de outros sentidos, ou seja, outras dimenses da rede para alm da
dimenso funcional.

A experincia de superviso do territrio tambm teve um incio difcil, levando-nos


a experimentar afetos paradoxais. As expresses sisudas estampadas nas feies dos
trabalhadores e dos gestores anunciavam quase sempre a iminncia de um duro combate.
Em muitos momentos entramos em contato com acusaes, ataques, julgamentos,
hostilidades, culpabilizaes, desrespeito, disputa pelo poder, antagonismo. A dificuldade
de obtermos informao da prtica em sade mental da policlnica foi potente analisador
que nos levou a uma aproximao dos processos de cuidado e de gesto daquele servio.

No existia na policlnica abertura para discusso e construo coletiva dos casos, nem
havia um momento na equipe de sade mental em que pudesse pensar o funcionamento
dos processos de trabalho. Isso gerava uma srie de mal entendidos envolvendo os usurios,
os trabalhadores, a gesto do servio e os demais equipamentos do territrio. Os usurios
com quadro de maior gravidade, na maioria das vezes, no chegavam a ser acolhidos.
J aqueles que eram acolhidos pelo servio experimentavam, como nica possibilidade
de tratamento, a manuteno da mesma receita mdica h vrios anos. Havia pouca
valorizao do trabalho com grupos, faltando espao fsico para o trabalho clnico-grupal.

Aps um estudo de dois meses sobre o perfil da clientela atendida e os modos de cuidado
ofertados pela policlnica aos usurios acolhidos pela rea de sade mental, constatou-
se que 65,72% dos atendimentos eram feitos a mulheres com idade entre 20 e 49 anos
que possuam diagnsticos de ansiedade generalizada. Tais usurias faziam uso de
benzodiazepnicos e ansiolticos como nica possibilidade de tratamento. Verificou-se que
23,28% dos atendimentos que eram realizados a quadros crnicos de psicose tinham como
nica oferta de tratamento a manuteno da mesma receita h vrios anos. Detectou-se
tambm que 25,72% dos atendimentos eram realizados a usurios dependentes de
substncias psicoativas, mais precisamente cocana e crack. Constatou-se que 29% dos
usurios que davam entrada na internao no Instituto Psiquitrico da AP pertenciam
ao territrio do Caps e da policlnica. Esses dados funcionaram como indicadores clnicos e
importantes analisadores do cuidado no territrio.

Compreendamos, a partir desse estudo, que no bastava apenas contratar mais psiclogos,
psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais, para enfrentar
158 a dificuldade de acesso naquele servio. Era necessrio transformar tambm as formas de
Cadernos HumanizaSUS

cuidado e a gesto dos processos de cuidado. Aps discusses de equipes que passaram a
compor a rotina do servio, iniciamos uma experincia com dois grupos de recepo no
acolhimento de primeira vez dos usurios. Esses grupos tinham a possibilidade de acolher
at 12 usurios por encontro, que aconteciam duas vezes por semana. O primeiro grupo
foi composto de uma psiquiatra e dois psiclogos, e o segundo composto de um psiquiatra,
uma psicloga, uma enfermeira e um estagirio de psicologia. Essa experincia operou
uma abertura transversal que permitiu a construo de alianas entre trabalhadores e a
direo, possibilitou parcerias de trabalho entre trabalhadores que jamais tinham trocado
uma nica palavra, dinamizou o processo de acolhimento dos usurios que dormiam na
fila sem, muitas vezes, conseguir atendimento.

O planejamento coletivo dos processos de trabalho, sua anlise permanente e a discusso


e construo coletiva dos casos desafiou-nos a experimentar novos modos de cuidar
construdos e geridos coletivamente. Surgiu o atendimento de acupuntura realizado
pela enfermeira acupunturista. A Psicologia e a Psiquiatria constituram juntos grupos
cujo objetivo era a desmedicalizao de usurios que faziam uso de benzodiazepnicos
e outros ansiolticos por longa data. A fisioterapia construiu grupos com usurios crnicos
que tinham dificuldades de locomoo.

Concluso

Iniciamos esta pesquisa interessados em problematizar efeitos transversais da superviso


clnico-institucional do Caps e do seu territrio. A superviso de territrio foi uma aposta
tica que operou na zona limiar entre sade mental e sade coletiva, entre a clnica e a
poltica, entre a ateno e a gesto, entre a superviso e a pesquisa, entre a macro e a
micropoltica, entre produo de sade e a produo de subjetividade articulando uma
rede transversal de conversaes.

A superviso como dispositivo transversalizante do cuidado e da gesto do cuidado exigiu


uma aposta em uma dupla direo: 1) ativando o sistema de regulao, ou seja, a rede
de servios em sua dinmica acntrica, funcional, afetiva, intensiva, pblica e criativa; 2)
ativando a rede de usurios, de trabalhadores e de gestores que constroem coletivamente o
cuidado e a gesto do cuidado no territrio. So estes processos de interao entre usurios,
trabalhadores, gestores e servios e destes com outros movimentos e polticas intersetoriais
que fazem com que as redes de ateno psicossocial experimentem movimentos de
produo de sade e produo de subjetividade em um regime de coemergncia em
dado territrio.

A superviso foi um dispositivo articulador que fez operar uma rede transversal
amplificadora de conectividade. Do cuidado ativado na Rede de Ateno Psicossocial,
acompanhamos sua transversalizao pela rede de sade coletiva e pela rede intersetorial. 159
Cadernos HumanizaSUS

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161
Cadernos HumanizaSUS

Para Alm e
Aqum de
Anjos,
Loucos ou Demnios:
Caps e Pentecostalismo
em Anlise1

Luana da Silveira2
Mnica de Oliveira Nunes3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
O texto foi publicado
originalmente na Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 3, n. 1 , 2013.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2147 >. Resumo

Este estudo coloca em anlise modos de subjetivao


2
UERJ (psicloga Unisc, da loucura, por intermdio das experincias dos usurios
especialista e mestre em
sade coletiva ISC/ de um Caps, nas religies pentecostais, identificando
UFBA, doutoranda em
Psicologia Social UERJ, possveis articulaes entre estas instituies. Trata-se
consultora HumanizaSus- de um estudo qualitativo, com o referencial da Anlise
MS). E-mail:
<luanadasilveira76@gmail. Institucional e da Etnografia, realizado com quatro
com>.
usurios filiados s igrejas pentecostais, seus familiares
e equipe tcnica do Caps. Acredita-se que a relao
entre o Caps e a religio se situa em um campo de
3
ISC/UFBA (mdica,
mestre UFBA, Ph.D foras, enquanto modos de produzir saberes e fazeres
Universidade de
Montreal). E-mail: sobre a loucura, sobre e com o louco. Esta tenso parece
<nunesm@ufba.br>. se acentuar na relao com determinadas religies,
como as pentecostais, que concebem a loucura como
possesso demonaca, mobilizando rituais de exorcismo.
Paradoxalmente, constatou-se a existncia de uma
lgica manicomial que perpassa as instituies, que
produz subjetividades manicomiais, assim como se
constatou que essas instituies tambm promovem
incluso social e produo de novos sentidos para a
experincia da loucura.
Palavras-chave:
Humanizao. Loucura. Modos de subjetivao. Caps.
Religio pentecostal.
164
Cadernos HumanizaSUS

Introduo

O presente trabalho prope-se a apresentar a pesquisa de mestrado pelo Instituto de


Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, realizada entre 2006 e 2008 em um
Centro de Ateno Psicossocial (Caps II), de um municpio da Bahia (SILVEIRA, 2008).

Parte-se do entendimento de que os Caps devem operar sob a lgica da inveno, propondo
novos discursos e prticas sobre a loucura, com a loucura e com o louco, em consonncia
com os pressupostos tico-esttico-polticos da Reforma Psiquitrica (RP), engendrada
pelo Movimento da Luta Antimanicomial, que primam pela desinstitucionalizao e pela
incluso social.
4
De acordo com a
Assim, os Caps precisam ser articuladores de uma rede de cuidado, produzindo interferncias Poltica Nacional de
no cotidiano, no territrio, onde so mais potentes. Mas no basta abrir as portas, tirar as Sade Mental, proposta
pelo Ministrio da Sade
grades, habitar a cidade se as subjetividades manicomiais, que se apropriam e devoram (BRASIL, 2004), os Caps
se dividem em: Caps
a loucura, penetram a vida ao ar livre, aniquilando-a. I populao entre 20
mil e 70 mil habitantes;
Caps II populao
Com a territorializao dos Caps, questes referentes religio, sexualidade, violncia entre 70 mil e 200 mil
habitantes, ambos com
entre outras, exigem sua incluso nas aes desenvolvidas, engendrando diversos desafios. atendimento de segunda
O que amplia o escopo tradicional da clnica, fazendo-a extrapolar os muros que obstruem a sexta, das 8h s 18h; Caps
III populao acima de
a produo desejante da loucura. 200 mil habitantes, com
funcionamento 24 horas,
inclusive em feriados e
Estes desafios estiveram presentes na experincia da autora enquanto psicloga do Caps II,4 fins de semana; Caps i
atendimento a crianas e
onde o tema da religio, sobretudo a evanglica, era trazido pelos usurios e familiares adolescentes; e Caps ad
atendimento usurios de
como referncia ao modo como compreendiam a vida, o sofrimento e enfrentavam as lcool e outras drogas.
questes cotidianas. Chamou a ateno a frequncia do pronunciamento de frases como:
Jesus Te Ama, Jesus Me Ama, no qualquer um, S Jesus Salva, O Senhor meu
pastor, e nada me faltar, Deus tem um plano especial pra mim, Se for da vontade
de Deus..., em referncia clara relao com o divino e explicitao de princpios do
evangelho, invocando um Deus Amor, Salvador, Curador, Infalvel e Todo Poderoso.
Tambm era comum ouvir referncias s atividades religiosas em diversas igrejas enquanto
modos de sociabilidade.

O que surpreendia eram as referncias aos costumes tradicionais impostos por determinadas
religies, que incitavam comportamentos morais e tambm rechaavam modos de vida
que no se enquadram nos preceitos religiosos. Ademais, o perfil proselitista do evanglico
e o posicionamento de combate s religies espiritualistas, especialmente as afro-brasileiras,
bem como a compreenso da loucura enquanto possesso demonaca, cujo mal teria que
ser expulso, provocavam alguns desassossegos, pois iam de encontro aos princpios tico-
estticos e polticos que entendem a loucura como diferena que deve ser afirmada pelo
seu carter disruptivo. 165
Cadernos HumanizaSUS

surpresa e ao desassossego, agregavam-se a curiosidade e o interesse em conhecer outras


referncias religio que causavam estranhamento, principalmente sobre a possesso, o
exorcismo, a glossolalia, a profecia e o louvor. Afetos que tambm eram mobilizados ao
ouvir palavras como Demnio, Diabo, Satans, Inimigo, enquanto representante de todos
os males pessoais e sociais, encarnado no doido, drogado, veado, entre outros.

Assim, compreender a interface entre a sade mental e a religio tornou-se imperativo,


tanto pela importncia da religio na vida dos usurios e dos familiares, como pelo
5
Tem como caractersticas
a manifestao de um reconhecimento da religio enquanto agncia teraputica e recurso comunitrio, na
Deus vivo, privilgio da tica e na experincia destes sujeitos. Desse modo, este trabalho parte do pressuposto de
experincia religiosa
individual, capaz de que a relao entre Caps e religio situa-se em um campo de foras, podendo reproduzir
engendrar vises,
profecias, glossolalia (falar tenses histricas entre a cincia e a religio como modos de produzir saberes, fazeres sobre
em lnguas estranhas) e
a inspirao, por meio a loucura e sobre o louco. Esta tenso parece se acentuar na relao com determinadas
do exerccio dos dons
do Esprito Santo. As religies, como as pentecostais, que concebem a loucura como possesso demonaca, o que
seguintes igrejas fazem mobiliza rituais para expulso do mal (ANDRADE, 2002; RABELO, 1993; ANTONIAZZI
parte do Pentecostalismo:
Congregao Crist et al., 1994).
(1910), Assemblia de
Deus (1911), Igreja do
Evangelho Quadrangular Para tanto, recortou-se como objeto de estudo modos de subjetivao da loucura por
(1951), O Brasil para Cristo
(1955), Deus Amor intermdio das experincias religiosas dos usurios de um Caps II nas religies pentecostais. A
(1962). J as igrejas que escolha do pentecostalismo5 reside no seu reconhecimento como fenmeno contemporneo
foram fundadas a partir
das ltimas dcadas, emergente. Em poucas dcadas as igrejas pentecostais alcanaram um contingente de
as neopentecostais, so
constitudas pela Igreja adeptos, no Brasil, estimado entre 15 e 25 milhes de pessoas, migrados, predominantemente,
Evanglica Pentecostal
Crist (chamada tambm do catolicismo (ESPINHEIRA, 2005). Tambm se observou que muitos usurios buscavam
Igreja Bom Jesus dos estas igrejas porque elas oferecem possibilidades de atendimento s questes prticas do
Milagres), Igreja Rosa
Mstica, Igreja Universal cotidiano, desde a proposta de cura de doenas at solues para problemas econmico-
do Reino de Deus (1977),
Igreja Internacional da financeiros e emocionais.
Graa (1974), Igreja Casa
da Bno (1974), entre
outras (ANDRADE, 2003). Alguns questionamentos perpassaram este estudo: o Caps reproduz a tenso entre
cincia e religio? Desconsidera a dimenso da religiosidade e a filiao a religies como
importantes no cuidado? A religio considerada como recurso teraputico/comunitrio?
Quais so os modos de subjetivao engendrados em suas prticas? Os espaos religiosos
pentecostais vo de encontro aos pressupostos da luta antimanicomial? Traduzem-se
como espaos importantes para a construo de sentido da vida e para a compreenso
do mundo? Contribuem para a estruturao de prticas cotidianas, promovendo suporte
social? Favorecem a produo de novos sentidos experincia da loucura? Configuram-se
como modos de cuidado para as pessoas com sofrimento psquico? Que subjetividades so
produzidas nos interstcios destas instituies?

A anlise situa-se no campo da produo de subjetividade, constitudo por um movimento


ininterrupto, gerador de expectativa, aberta ao devir (GUATTARI; ROLNIK, 2000). Assim,
166
Cadernos HumanizaSUS

colocam-se em anlise modos de subjetivao da loucura por meio das experincias dos
usurios do Caps nas religies pentecostais e como essas experincias so articuladas entre
o servio e estas religies.

A contribuio deste estudo reside na anlise micropoltica construda por estratgias


voltadas para a produo de subjetividade, que se expressam no cotidiano dos servios,
transversalizadas com as macropolticas, que se expressam muitas vezes em forma de
decretos e portarias e de estratgias de conscientizao, que no garantem, isoladamente,
que novos modos de lidar com a loucura e com o louco possam se produzir. Estes planos
se movimentam, atravessam-se, so fluidos so dois modos de recortar a realidade, so
dimenses indissociveis que, apesar de terem seus modos prprios de funcionamento, se
infiltram uma na outra (NEVES; JOSEPHSON, 2001, p.105).

No basta imprimir modos de operar com a loucura no territrio, se as mentalidades


manicomiais predominam nestas instituies. Precisamos de polticas de contgio
acolhendo sua alteridade, abrindo portas em todos os sentidos e desobstruindo a produo
desejante (MACHADO; LAVRADOR, 2001, p. 47).

Modos de caminhar e produzir encontros

A partir do referencial da Anlise Institucional (AI), esta pesquisa se delineou como um


estudo qualitativo com enfoque etnogrfico, realizado em um Caps II na Bahia, como
um estudo de caso.

As polticas pblicas, muitas vezes, partem da premissa de necessidades universais,


inequvocas e naturais das instituies sociais. A AI, em contrapartida, considera que as
necessidades so forjadas historicamente, produzidas dentro de um contexto onde devem
ser problematizadas. Diferencia o conceito de instituio como estabelecimento (Caps/
igreja) do conceito de instituio como prticas sociais historicamente produzidas e tornadas
naturais por um efeito de esquecimento das prticas de poder/saber (instituio loucura/
instituio religio).

A etnografia, por sua vez, prope-se a tornar familiar o estranho, e estranhar o familiar,
em um jogo incessante de aproximao e de distanciamento para o conhecimento de
uma dada realidade. O etngrafo deve, ento, imergir no universo do grupo ou da
cultura pesquisada.

A perspectiva da pesquisa foi de se deixar afetar pelo estranhamento, por intermdio da


produo e da afirmao de diferenas, marcadas pela interferncia no processo.

167
Cadernos HumanizaSUS

Para tanto, foi realizada a observao participante6 dos modos de operar no Caps,
sobretudo analisando discursos acerca da religio, especialmente as pentecostais, permitindo
instalar-se nos interstcios das prticas, dos discursos no oficiais e das experincias cotidianas.

Foram realizadas entrevistas com quatro usurios do Caps com diagnstico de psicose, sem7
crise no momento da pesquisa, fiis pentecostais, que foram acompanhados individualmente
ou em grupo pela autora quando era psicloga do servio, sendo selecionados em discusso
com a equipe do servio; entrevistas com os familiares destes usurios e entrevistas com
tcnicos do Caps. As entrevistas foram conduzidas por meio de um roteiro semiestruturado,
tendo como questes bsicas para investigao o itinerrio teraputico e religioso e seus
6
A observao sentidos para a compreenso do seu sofrimento psquico, modos de subjetivao da loucura,
participante nos cultos e
nas prticas das igrejas modos de entendimento dos familiares e dos tcnicos sobre seu envolvimento religioso e as
pentecostais frequentadas
pelos usurios do estudo
possibilidades de articulao de prticas. Todas as entrevistas foram realizadas no Caps,
foi pensada como em dias que os usurios tinham atividades previstas, ou foram convidados a comparecer
estratgia metodolgica,
mas no foi possvel especialmente para participar da pesquisa. O mesmo aconteceu com seus familiares, sendo
devido a curta durao
do mestrado. que foram entrevistados membros da famlia de trs usurios, de um deles foi possvel
entrevistar apenas um membro de sua rede afetiva.

Os dados produzidos, por intermdio das entrevistas com os familiares, foram articulados
7
Gostaria de registrar
o profundo incmodo e com os dados produzidos a partir das entrevistas com os usurios, possibilitando a anlise
discordncia com o fato
de ter que selecionar de discursos que se encontram e se separam por meio de distintas interpretaes sobre a
usurios sem crise, como
orientao tica das experincia do sofrimento, os cuidados teraputicos e as experincias religiosas. As entrevistas
pesquisas em sade, por com os usurios foram realizadas em dois momentos diferentes, com intervalos de seis meses,
entender que a crise um
momento que explode a fim de acompanhar o itinerrio teraputico e religioso.
toda uma configurao
coletiva, de uma riqueza
mpar... Realizou-se tambm grupo focal com os tcnicos do Caps, permitindo a produo de
informaes relevantes sobre os temas, possibilitando capturar discursos e os modos de
produo deles, observao da interao e das relaes de conflito e de poder.

A anlise documental foi outro procedimento utilizado, buscando compreender como


so elaborados os projetos teraputicos singulares, identificando discursos presentes em
pronturios, registros de atividades, entre outros.

Vidas cruzadas

Enredada por diversos ns, a trama das histrias compartilhadas engendra encontros e
desencontros, de experincias atravessadas por alegrias, tristezas, medos, desejos, dvidas,
ousadias, realidades e delrios, que se mesclam em um emaranhado de estranhamentos,
de desestabilizaes, de ambiguidades, de rupturas e de linhas de fuga. Buscando
transversalizar as experincias, os sentidos e os modos de subjetivao, os dados produzidos
foram discutidos em trs eixos analticos:
168
Cadernos HumanizaSUS

1. Modos de subjetivao da loucura.


2. Modos de subjetivao da religio.
3. Modos de cuidado: limites e possibilidades de articulao do Caps com o
espao religioso pentecostal.

Colocar em anlise as instituies implica no reconhecimento de seus fluxos capturados e em


curso que movimentam e/ou a conservam, identificando e fazendo eclodir crises, emergncia
dos analisadores, permitindo analisar as transversalidades e as implicaes. A anlise
das implicaes busca dar visibilidade s relaes dos participantes, incluindo o prprio
pesquisador, com as instituies que se atualizam na interveno. Assim, transversalizar
as anlises reside em iluminar as instituies atravessadas nas prticas.

Modos de subjetivao da loucura como dizer o indizvel

Para comear h que se destacar que a palavra loucura no aparece nos discursos como
um modo de entendimento da experincia disruptiva do sofrimento psquico. Tal ausncia
aponta para a negativizao do sentido da loucura, marcada por preconceito e estigma,
constituindo-se como analisador do emudecimento da loucura, que foi rechaada como
fonte de alguma verdade em um processo iniciado no sculo XVII, com contraposio entre
razo e desrazo. Os loucos emudecidos e excludos tm sido, deste ento, os representantes
da escria da humanidade, como um mal a ser banido/curado (PELBART, 2001; BIRMAN,
2002; FOUCAULT, 2005).

Loucura interditada em seu lugar aparece a depresso no discurso de todos os


usurios entrevistados. Neste sentido, a justificativa que uma das entrevistadas encontra
para denominar seu sofrimento psquico como depresso eu falo s na depresso,
depresso todo mundo tem, n? (sic) sintetiza o modo como esse sofrimento aparece na
contemporaneidade, denotando a proliferao do mal-estar por um lado e, por outro,
uma psicopatologizao da vida.

Entretanto, o sentido da depresso tambm evidencia uma maior aceitao social, pois
como foi apontado: at mesmo Jesus Cristo teve depresso no momento em que se sentiu
desamparado (sic).

interessante ressaltar que se trata de uma nova roupagem sobre o modo como
tradicionalmente as classes populares significam a loucura como doena dos nervos. Outro
analisador o significado da loucura como psicose no identificada, que no apareceu nas
entrevistas e nas conversas com os tcnicos, mas pde ser identificado nos pronturios, como
diagnstico de trs sujeitos. Isso aponta para a complexidade e consequente dificuldade
em enquadrar a loucura na classificao nosolgica.
169
Cadernos HumanizaSUS

Todavia, os significados que emergem na maioria dos discursos so o de doena psiquitrica


e transtorno mental. Termos analisadores que corroboram com o modelo hegemnico que
reduz a loucura doena mental. (AMARANTE, 1995).

A loucura como doena tambm aparece no discurso de trs usurios, Eu estou consciente
de que um problema n, uma doena psiquitrica (sic). Apenas um dos entrevistados
faz o contraponto eu no tenho problema mental no. Problema n, como que fala?
Da mente desde nascena tenho no [...]. Problema da alma, problema de tristeza (sic).

Para os familiares, mesclam-se os significados de doena e problema espiritual, menos


para os filhos de uma das usurias que relacionam o sentido de doena ao cotidiano e s
relaes familiares como geradora de sofrimento.

Outro modo de subjetivao da loucura como possesso demonaca. Embora o


pentecostalismo enuncie a loucura desta forma, aparece significativamente apenas em
dois casos. O modo de subjetivar a loucura no passa pelo significado da doena, mas como
um problema espiritual, em que a depresso vivida como uma interveno demonaca:
demnio coloca a tristeza na pessoa, as coisas, a doena na pessoa, quando ele vive at
ao redor da pessoa (sic); o mal o diabo que fica me falando (sic).

Contudo, outra entrevistada coloca que mesmo no momento em que se sente atormentada
pelos delrios persecutrios, no atribui possesso demonaca. Mas o pessoal, esse pessoal
evanglico um pessoal diferente. um pessoal diferente, eles invocam muito assim, diz
muito, fala muito em demnio, essa coisa toda (sic).

Para os familiares entrevistados, embora todos sejam pentecostais, esse significado no


aparece, sendo um analisador que evidencia o modo como o significado hegemnico
de doena atravessa a maneira de entendimento dos familiares e se sobrepe a
outros significados.

Os tcnicos tecem crticas ao significado de possesso, sendo uma das principais divergncias
em relao s religies pentecostais: [...] algumas alucinaes auditivas e visuais ser
confundidas com uma questo muito demonaca n, que isso uma coisa, que isso no
faz parte de um adoecimento mental, mas sim do inimigo n, que termina de uma certa
forma atrapalhando o nosso trabalho (sic).

Nesse eixo surpreendeu a ausncia de categorias sobre a loucura, como diferena, desrazo,
estranhamento, que afirmam a experincia da loucura. Trata-se de um analisador que
aponta para a necessidade de direcionarmos nossos olhares para os ideais que pairam
acima de nossas cabeas e ocupam nossa imaginao, como assombraes que nos exortam
(FONSECA, 2004, p. 32). E assim, acompanham-nos nas prticas de produo de sade e
170
Cadernos HumanizaSUS

cuidado, oferecendo o risco de institucionalizar a loucura com novos dispositivos. Falamos


dos manicmios mentais (PELBART, 2001), engendrados por um agenciamento coletivo do
tipo capitalstico (GUATTARI; ROLNIK, 2000), tanto do ponto de vista epistemolgico,
assistencial e jurdico quanto cultural, que interrompe e obstrui a produo desejante
da loucura.

Modos de subjetivao da religio

A presentificao da religio na vida dos quatro usurios mostra-se de modo significativo,


evidenciando a matriz religiosa familiar e a insero no espao religioso desde a infncia,
sendo que dois sujeitos migraram do catolicismo para o pentecostalismo, enquanto que os
outros dois so evanglicos desde a infncia. Em todos os casos o itinerrio religioso aparece,
caracterstica comum entre os pentecostais (ANDRADE, 2002).

Para dois sujeitos, a religio emerge como principal modo de subjetivar a loucura,
aparecendo como agncia teraputica, pois oferece um idioma que propicia um
ordenamento para a experincia disruptiva ao denomin-la como possesso, sendo
um analisador.

A religio tambm propicia um ritual de cura, por intermdio do exorcismo, que consiste
em expulsar o demnio por meio de oraes e da imposio das mos sobre o indivduo
que est possudo, como indica este relato:

Chamam as pessoas na frente pra orar [...] Comea a orar, impe as mos na cabea ,
coloca as mos, vira, coloca as mos pra cima, pra orar pra, expulsar, chamar pelo sangue
de Jesus. Coloca a mo na cabea da pessoa, ora e faz a orao demnio, sai o demnio,
manifesta! (sic).

A crena na cura denota que ela acontece medida que o sujeito se liberta da possesso
do demnio, enquanto representante do mal que o aflige, como pode ser visto: o esprito
do mal vai saindo da pessoa, a pessoa se liberta [...]. Libertao da alma. [...] coloca a
mo na cabea pra expulsar o, os, expulsar o diabo [...]. Eu fecho os olhos, comeo a orar.
Eu caio no cho e a o mal foi embora (sic).

Conforme Rabelo (1993), a importncia dos cultos religiosos, enquanto agncias teraputicas
das classes populares urbanas, tem sido amplamente reconhecida por meio da anlise
das diferentes estratgias pelas quais as religies reinterpretam a experincia da aflio e
produzem mudanas no modo pelo qual o doente e a comunidade em que est inserido
percebem o problema.

No entanto, outra entrevistada, que est h cerca de dois anos em uma igreja pentecostal
renovada, no compartilha com o universo simblico do ritual religioso de sua igreja, porque 171
Cadernos HumanizaSUS

provoca estranhamento e medo, mas tambm fascnio, uma vez que o ritual desta igreja
difere significativamente da sua igreja de batismo, a Igreja Batista Tradicional. Para ela,
a religio constitui-se como rede social que propicia a incluso social, sendo, portanto, um
analisador dos diversos sentidos da experincia religiosa. O que reiterado pelos filhos, que
migraram com ela para a Igreja Renovada no momento em que a Igreja Batista Tradicional
falhou enquanto espao de incluso social e eles se sentiram forados a mudar de igreja,
tendo sido acolhidos em uma neopentecostal. Segundo Hulda Stadtler (2002) aps a
converso para o pentecostalismo, as pessoas percebem-se diferentes, principalmente devido
aos vnculos comunitrios, aos sentimentos de pertinncia, aos papis desempenhados, s
percepes do mundo para fora do grupo religioso.

Uma das entrevistadas, a nica adepta de uma religio representante da primeira onda a
face tradicional do pentecostalismo, a religio apresenta um modelo de e para a realidade,
incitando padres morais de comportamento (GEERTZ, 1978). A religio, enquanto sistema
simblico, pblica e centrada no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir
de forma que tambm o reproduz. As interaes sociais so baseadas em uma realidade
simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os significados, as instituies e as
relaes legitimadas pela sociedade.

a gente orando, bom, no ruim no, melhor assim do que no mundo pra perdio n,
no? Nas drogas igual muitos, que fica nas droga, pior ainda. Melhor ir pra uma igreja
assim, evanglica mesmo, de que no mundo, em outro mundo das drogas ou pintando os
escambaus igual tem muitos (... ) (sic).

Todavia, a religio para ela no se constitui como agncia teraputica. Embora aborde
o espao religioso como um lugar para onde ir nos momentos em que se sente sozinha,
sua relao com a religio Congregao Crist no Brasil ambgua, uma vez que se sente
discriminada pelos fiis e apresenta dificuldades para se enquadrar dentro dos preceitos
religiosos. Contudo, aps a tentativa do suicdio, a busca da religio tem se dado como
um modo de garantir a salvao, por meio do arrependimento e da f, sendo estimulado
pela famlia.

Embora os modos de subjetivar as experincias religiosas sejam diferentes, todos acreditam


na Santssima Trindade: Pai, Filho e Esprito Santo e procuram Deus no momento de aflio,
revelando uma relao transcendental com o divino em que a religio se constitui como
mediadora desta relao, assumindo importncia em suas vidas. A crena em um Deus
Todo-Poderoso, Infalvel, que Cura, que Salva e que Ama perpassa o modo de lidar com
a vida, com as situaes de dor e aflio, sentindo-se amparados, protegidos e perdoados.

A recorrncia religio em momentos de sofrimento, de doena comum em nossa


172 sociedade e ocorre em muitas situaes em que os modelos tradicionais de cuidado no
Cadernos HumanizaSUS

conseguem resolver todos os problemas demandados (RABELO, 1993; ESPINHEIRA, 2005;


REDKO, 2004; VASCONCELOS, 2006; MONTERO, 1985; NUNES, 1999; DALGALARRONDO,
2006; ANDRADE, 2002; BALTAZAR, 2003; ANTONIAZZI et al., 1994). Ademais, as igrejas
pentecostais oferecem um ritual mgico, com cantos, danas que expressam intensas
emoes, o que mobiliza a adeso de fiis, assim como a nfase em dons profecia e
glossolalia, produzem encantamento e fascnio sobre as pessoas, como foi evidenciado em
todos os casos.

Para os familiares entrevistados, a religio no aparece diretamente como agncia


teraputica. Os filhos de uma das usurias posicionam-se categoricamente, diferenciando
os espaos teraputicos dos religiosos, no vislumbrando possibilidades de que a religio
possa produzir a cura, mas ressaltam o papel de rede social.

Eu acho que pode ajudar, mas no tratar. porque na igreja voc t convivendo com
outras pessoas n [...] isso pode ajudar bastante, mas curar assim, eu acho que, alm disso,
tem que ter o tratamento. A mesma coisa voc falar assim t com o brao quebrado,
eu vou na igreja que eu vou curar. Acho que no tem nem lgica (sic).

Apesar da presena da temtica da religio, sobretudo as evanglicas, no cotidiano do


Caps, a perspectiva dos tcnicos de negativizao e negao da experincia religiosa
dos usurios, sendo um analisador. Tecem crticas ao modo como determinadas religies
oferecem um padro rgido de comportamento moral, gerando conformismo, resignao
e uma crena no determinismo. Ademais, apontam que a dificuldade maior com as
igrejas evanglicas.

Apesar de ter sido criada, e meus pais fazem parte da igreja catlica, no frequentadores
assiduamente, mas , hoje em dia eu no frequento nenhum espao religioso e devo
confessar que tenho um pouco de resistncia aos protestantes, a religio... Mas tenho
trabalhado muito nisso por conta que a grande maioria dos usurios aqui do servio so
de religies protestantes. [...] Por questes pessoais mesmo, acho que por no aceitar, por
questionar diversas coisas, eu, so colocadas, diversos pensamentos que so colocados nessa
religio... Ento assim, ... Ultimamente eu tenho tido uma aproximao maior, mas at
por boa parte da minha vida no tinha tido contato com ningum que frequentasse essa
religio, essa igreja e que fosse do meu convvio dirio. Ento hoje eu percebo, e assim
me parece que h uma imposio muito grande das questes da bblia, h proibies
e que s vezes a pessoa se submete sem nem entender o porqu daquilo. Ento eu no
concordo muito n, com esse tipo de conduta, mas tenho procurado no deixar interferir
nos atendimentos (sic).

Essa fala um analisador do conflito cultural, pois entre os tcnicos apenas uma de
matriz evanglica, sendo que os demais tiveram dificuldades em caracterizar as religies 173
Cadernos HumanizaSUS

evanglicas pentecostais, apresentando dificuldades em distinguir as religies tradicionais


das neopentecostais. De acordo com Rabelo (1993), para que o tema seja reconhecido e
abordado importante que se compartilhe o universo simblico. O desconhecimento, o
preconceito, as crenas pessoais e, sobretudo, o atravessamento das concepes tradicionais
em sade sobre a religio, favorecem para a negao e a negativizao da experincia
religiosa. Salienta-se que os argumentos para tal viso no foram pautados nos princpios
e nas diretrizes da Reforma Psiquitrica. O modo como a equipe tcnica aborda a religio
corrobora com diversos estudos que denotam haver uma tenso entre os campos da
Sade e religioso sobre modos de entender e lidar com fenmenos envolvendo sade/
doena e cuidado, principalmente sobre o sofrimento psquico e a loucura (ESPINHEIRA,
2005; VASCONCELOS, 2006; BALTAZAR, 2003; MACHADO, 2001). Entretanto, h o
reconhecimento de que a religio para algumas pessoas se constitui como modo de incluso
social, favorecendo a melhora da situao disruptiva de sofrimento psquico, denotando
que as posies no so unvocas e homogneas.

Ento, teve alguns pacientes que, aps comearem a frequentar determinada religio,
e fazerem amigos e terem uma vida social mais ampla, porque antes viviam apenas em
casa ou no tinham amigos ou no tinham relaes, se sentiram bem melhor. Ento, mais
casos de depresso ou de isolamento social. [...] Existem alguns usurios que, por conta da
religio, por se sentirem acolhidos, fazerem parte de um grupo social, tm uma melhora
relevante (sic).

Tanto nas conversas informais, como no grupo focal e nas entrevistas, os discursos apenas
surpreenderam por serem respostas clssicas que, enquanto era integrante da equipe, no
tinham tanta visibilidade, at porque compartilhava de algumas concepes e modos
de lidar com o tema da religio, sendo analisador do carter de reproduo histrica de
discursos institudos da cincia contra a religio.

Modos de cuidado em sade mental: limites e possibilidades de articulao


do Caps com o espao religioso pentecostal

Adentraremos agora na discusso sobre modos de cuidado, colocando em anlise modos


institudos e instituintes de ateno loucura, ao louco, identificando limites e possibilidades
de articulao entre o Caps e o espao religioso pentecostal, por intermdio de dramas e
de tramas que se enredam e se entrecruzam nos cuidados teraputicos tradicionais, da
ateno psicossocial e do cuidado religioso.

Todos os usurios da pesquisa carregam a marca do modelo manicomial em seu itinerrio


teraputico, sendo que todos tiveram passagem pelo ambulatrio de Psiquiatria, sendo
um analisador. Esta necessria passagem pelo ambulatrio denuncia estratgia assistencial
174
Cadernos HumanizaSUS

que materializa a possibilidade de gerir a teraputica centrada no atendimento mdico e


na psicofarmacologia, sem necessitar do hospital (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005).

Dois usurios tambm so marcados pela experincia enlouquecedora da internao em


hospital psiquitrico que, em um dos casos, ocorreu mesmo aps ser acompanhado pelo
Caps. Apesar de tecerem crticas a este modelo, apontam para o carter imprescindvel
da necessidade do hospital nos momentos de crise, sendo reiterado pelos seus familiares. A
necessidade do manicmio reforada pela dificuldade apresentada pelo Caps em abordar
a crise, encaminhando alguns usurios para internao psiquitrica, o que analisador
da fragilidade da rede de sade no cuidado integral neste municpio, uma vez que no
possui leitos no Hospital Geral e nem um Caps III, que poderiam prestar um cuidado mais
intensivo no momento da crise e no existe uma articulao com a rede social.

A recorrncia ao hospital, como o velho caminho da roa trilhado h sculos nos momentos
de intensificao do sofrimento psquico, analisador das dificuldades em construir as
polticas pblicas de sade mental que se materializam no Caps e na rede de sade, para
que novos entendimentos e prticas sobre a loucura e com o louco surjam. tambm um
analisador da lgica alternativa que permeia o processo de implantao da mudana
de modelo de ateno em sade mental. Se, por um lado, a Poltica Nacional incentiva
a expanso da rede de servios comunitrios e territoriais, centrando na estratgia Caps,
por outro, o fechamento dos hospitais psiquitricos, aps o processo de reduo progressiva
de leitos, ainda se constitui como um futuro longnquo, quase inalcanvel, no havendo
clareza nem um planejamento definido. Tal lgica denuncia o funcionamento da rede
que deveria ser substitutiva e se apresenta enquanto rede alternativa e complementar
ao hospital psiquitrico, como fora colocado pelos entrevistados.

medida que a lgica manicomial hospitalocntrica se presentifica nos servios substitutivos


e se espraia pelas cidades, escancara modos de subjetivao contemporneos eivados por
desejos de manicmios (MACHADO; LAVRADOR, 2001), que capturam e mortificam a
loucura (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005).

Nas histrias de dois entrevistados, o Caps no aparece enquanto um modo de cuidado


no momento da crise, a qual entendida como uma realidade subjetiva e coletiva, que
perpassa o sujeito e as instituies, atravessadas pelas dimenses familiar, econmica,
social, cultural, poltica, histrica, antropolgica, sexual, afetiva, tica, esttica, entre outros.

A pessoa em crise, desse modo, um estranho. Este estranhamento tambm, por sua
vez, um fecundo analisador, que encobre e revela a potncia instituinte da crise que fala
da caduquice do institudo [...] (BICHUETTI, 2005, p. 27). a fora da autoproduo, a
captura e a reproduo autofgica de traos de identidades anteriores, vistas ou vividas.
175
Cadernos HumanizaSUS

Alm disso, o Caps apresenta dificuldades em lidar com as questes do cotidiano de uma
das entrevistadas, com sua diferena, inquietude e movimento de recusa em aderir aos
projetos teraputicos impostos pelo servio. A equipe mostra-se incomodada tambm com
seu pai, uma vez que ele, ao mesmo tempo em que legitima o atendimento mdico, o
desautoriza, ao alterar as medicaes sem conversar com os profissionais do servio.

Em outro caso, esta dificuldade tambm aparece evidenciada pela ausncia de um tcnico
de referncia do prprio servio, bem como pela intolerncia dos profissionais do Caps com
os recorrentes pedidos para realizao do exame de HIV.

Eis a pergunta que no quer calar... ser que estamos dispostos a acolher a loucura
em nossa vida cotidiana de fato ao afirmarmos que lutamos por uma sociedade sem
manicmios, ou apenas domestic-la, conferir-lhe mais uma identidade, mortificar o seu
potencial disruptivo ou de desterritorializao? (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005, p. 53).

Entende-se que o Caps produz subjetividades institucionalizadas, normatizadas,


manicomiais, confirmando-se pelo modo como todos se referem ao lugar da medicao no
projeto teraputico, e aparece nos discursos dos familiares e at mesmo da equipe tcnica.

Ela disse pra mim que, disse que, que me prefere ver morrendo de sono, sem aguentar fazer
quase nada, do que aguentando, movimentando, fazendo as coisas, e tudo e nervosa.
pior, ela falou. Melhor tomar certinho o remdio igual ela quer e ficar calma, mas o pior
que t precisando da gente tambm Luana (sic).

A conteno qumica faz com que a subjetividade seja eminentemente silenciada, em nome
do pragmatismo e da razo instrumental [...]. O delrio como obra e produo especfica da
loucura silenciado pelos circuitos bioqumicos do sistema nervoso (BIRMAN, 2002, p. 19). A
crtica ao uso do psicofrmaco no implica seu abandono, mas na problematizao do seu
lugar como um recurso teraputico utilizado aps uma avaliao mais ampla do processo
apresentado pelo usurio e articulado com outras propostas teraputicas. O carter de
denncia do discurso citado evidencia o esquadrinhamento do desejo e a mortificao da
experincia delirante que a medicao tem assumido historicamente. Entretanto, diante
de um sofrimento que difuso e abstrato, culturalmente h uma legitimao do uso da
medicao, que afirma a existncia de doena e oferece cura e normalidade, conferindo-
lhe um grande poder. O discurso de um familiar Ser que essa medicao no vai resolver
o problema dessa menina, no normalizar a mente dela? denota a busca por respostas
prontas, objetivas e claras.

176
Cadernos HumanizaSUS

A medicao plula de Deus aparece em alguns discursos legitimada por


explicaes religiosas:

Abaixo de Deus, vem o tratamento tambm n? As medicaes e todo tratamento que 8


Realizado pelo Ipub/
UFRJ, fruto de um
envolve. [...] Deus criou o mdico, criou a medicao, deu a inteligncia ao homem pra convnio entre a
fazer a medicao, a inteligncia ao mdico pra n, pra nos examinar e tudo. Ento eu secretaria municipal de
sade e o Ministrio de
creio que Deus t no meio disso a tambm (sic). Sade.

Todavia, com esta prtica, coexistem outras propostas teraputicas, que abrem a
possibilidade para novas experincias, com destaque s atividades festivas que contribuem 9
Esse processo de
para o processo de autonomia e de incluso social. A riqueza dos relatos de uma das autoanlise realizado
no interior do prprio
entrevistadas demonstra o quanto o Caps tem se constitudo para ela como um modelo de grupo e pelo prprio
grupo, o que permite
ateno integral, capaz de lidar terapeuticamente com seus delrios, medos, inseguranas, aos sujeitos participantes
avaliar as condies nas
desvios, oferecendo atividades teraputicas, como teatro e oficina de boneca, nas quais quais esto inseridos e
ela se implica de modo a ressignificar sua experincia de sofrimento. Alm disso, coloca buscar solues para seus
problemas. Deste modo, o
que o Caps devolveu-lhe o sentimento de ser gente, de pertencimento ao mundo, como processo de autoanlise
simultneo ao processo de
espao sagrado, onde se sente amparada, segura, acolhida e estimulada a desenvolver auto-organizao, uma
vez que exige que o grupo
vrias potencialidades artsticas. Aponta um movimento instituinte do Caps, analisador se reposicione diante das
que retira o servio do funcionamento padro e homogneo, demonstrando a potncia novas demandas que iro
emergir. Esse processo
para reavaliar suas prticas, com o propsito de contribuir para o processo de melhora de no prescinde, contudo,
da figura do expert,
seus usurios, conforme apareceu nas discusses sobre projeto teraputico. mas deve prescindir da
postura centralizadora
e dominante do
No grupo focal, a equipe anunciou um processo de mudana que atravessa o fazer da expert. Para tanto,
de fundamental
clnica psicossocial, revelando a busca por maior autonomia de gesto em relao importncia que os
secretaria municipal de sade, como a aposta na cogesto com os usurios e os familiares, experts tenham uma
reflexo epistemolgica
tendo sido favorecido pela participao do curso de especializao em sade mental8. sobre as formas como
o conhecimento pode
se produzir atravs
A pesquisa tambm contribuiu para a problematizao das prticas institudas, da interao com
o senso comum.
principalmente no momento da realizao do grupo focal, em que foi abordada a temtica fundamental que
estabelea uma relao
da religio. No processo de autoanlise,9 ficou evidente para a equipe o quanto esse tema de transversalidade,
est presente no cotidiano do servio e o quanto silenciado, interditado, por ser um tabu. integrando-se ao
movimento de
O que explode toda uma configurao coletiva de um campo da sade constitudo em autoanlise e autogesto
do grupo e colocando seu
oposio ao senso comum, aos conhecimentos mtico-religiosos e em relao s prticas saber a servio do mesmo
(BAREMBLITT, 1996, p. 2).
religiosas teraputicas. A equipe reconheceu o seu desconhecimento sobre a dimenso
religiosa, to presente no cotidiano dos usurios, assim como assumiu o preconceito e a
dificuldade em lidar com a religio pentecostal. Isso se deve pela compreenso de que
ela compete e atrapalha a sua proposta teraputica, noo que foi reforada em um
nico caso em que se sentiram impelidos a buscar a igreja, porque o pastor havia decidido
internar no hospital psiquitrico um usurio do servio.

177
Cadernos HumanizaSUS

Deste modo, a articulao com a religio pentecostal apareceu como um limite, cujo
reconhecimento implicou na busca por estratgias de seu enfrentamento, tais como:
conhecer as igrejas, fazer parcerias, divulgar o servio e, por fim, reconhecer que devem
atuar no territrio, na perspectiva de rede, da qual a religio faz parte.

A perspectiva de encontro que o Caps anuncia ao abordar a necessidade de trabalho


em rede e articulao com o espao religioso fundamental para romper com a
esquizofrenizao gerada nas experincias dos usurios e familiares, que faz com que no
se sintam impelidos a falar das experincias no Caps e na igreja, pelo reconhecimento da
desarticulao e da disputa de saberes, poderes e projetos deles, sendo esta disputa de
saberes e fazeres um analisador importante deste estudo.

Conversaes ainda em curso

Este estudo demonstra movimentos de batalha entre lgicas que, em um primeiro


momento, apareciam como distintas e divergentes. com certa tristeza e assombro que
nos sentimos tomadas pelas vidas cruzadas, pois revelam diferentes modos de captura
da diferena, as quais em alguns momentos tambm nos fisgaram e despontecializaram
o percurso, em que, inicialmente, os campos religio e sade mental eram percebidos e
vividos como separados, irreconciliveis, em oposio. Ainda mais quando focvamos o
olhar para o pentecostalismo e para o Caps. Era como se o primeiro fosse visto como o
ajudante da ordem e, o segundo, o parceiro da loucura.

Havia uma militncia e defesa do Caps por seu movimento instituinte, subversivo, contra-
hegemnico ser capaz de radicalizar a produo de novos encontros com a loucura e com
o louco, imbudos de princpios antimanicomiais, para alm do combate ao manicmio
enquanto espao geogrfico.

O pentecostalismo, por sua vez, era visto e entendido como o representante do mal, do
institudo, da norma, do hegemnico, da lgica manicomial, principalmente por sua
concepo de loucura como possesso e de sua proposta de exorcismo, reproduzindo
um modo histrico de lidar com a loucura no contexto da Idade Mdia, com requintes
contemporneos.

Entretanto, a experincia possibilitou-nos colocar em anlise essas concepes e posies,


promovendo desestabilizaes e desafetos. Ter mergulhado nos interstcios desses campos,
nos fez perceber que se tratava de um fogo cruzado entre lgicas diferentes, que perpassam
projetos divergentes. O que no se esperava era encontrar, em vias diferentes, mapas de
navegao com roteiros diversos, mas uma mesma direo que manicomializa a vida.

178
Cadernos HumanizaSUS

Diante do novo, tivemos de rever os prprios mapas, rever rotas. O encontro com a
Anlise Institucional foi crucial para a compreenso de que se trata da anlise da religio
pentecostal e do Caps como instituies, vetores que incidem sobre modos de existncia,
que atravessam e so atravessados por corpos materiais e imateriais, em um incessante
processo de produo de subjetivao da loucura. Para tal, cada qual com seu manual,
com sua munio: a Bblia com seus mandamentos, de um lado, e o manual de Caps com
as portarias, de outro. Orao e medicao como propostas de salvao.

Enquanto instituies atravessam e so atravessados por movimentos de captura, com


propostas de normalizao, de cronificao, de apropriao da diferena, produzindo
subjetividades manicomiais, tornando os loucos prisioneiros do desejo do outro, de
dominao, de controle, de conteno, paradoxalmente criando corpos dceis, disciplinados
e corpos eufricos e extasiados.

Todavia, as experincias apontam para a necessidade de analisar as instituies em seu


cotidiano, onde se tecem prticas e discursos. Para isso, fundamental recusar olhares
totalitrios, fechados em si mesmo, que produzem determinaes lineares, centrados muitas
vezes apenas na dimenso das macropolticas.

Para que a vida pulse e possamos forjar asas em um devir anjo incessante, precisamos
lidar com essa insuportvel tolerncia ao sequestro do que difere. Para alm de defesas
pr ou contra, de demonizaes ou angelizaes em relao religio pentecostal, ao
Caps, afirmamos a importncia de promover encontros entre esses campos, principalmente
engendrados pelos usurios, analisando possibilidades de articulao, de cuidados
compartilhados na perspectiva de rede de ateno integral. Com isso, lanamos um convite/
desafio para se experimentar um pensar e agir crtico, tico, esttico e poltico que tensionem
os processos de institucionalizao do Caps, da religio, da loucura e de ns mesmos.

Para tanto, acreditamos que este trabalho abre para novas experimentaes, apontando
para a importncia de se adentrar tambm no campo religioso para a desterritorializao
dos territrios de referncia.

Por fim preciso apostar no liame entre o humano e o mundo, na potncia e afirmao
da vida, dos desafios que os modos de existncia contemporneos engendram.

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O Trabalho dos
Agentes Comunitrios de Sade no
Cuidado com Pessoas que Usam Drogas:

Um Dilogo
com a PNH 1

Rosane Azevedo Neves da Silva2


Gustavo Zambenedetti3
Carlos Augusto Piccinini4
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.

2
Professora do PPG
em Psicologia Social Resumo
e Institucional da
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. O artigo discute as estratgias de cuidado utilizadas
<rosane.neves@ufrgs.br>
por agentes comunitrios de sade no cuidado de
pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas. Os
dados tomados para discusso foram produzidos por
3
Psiclogo. Mestre e
doutorando em Psicologia intermdio de uma pesquisa-interveno que buscou
Social e Institucional
Universidade Federal identificar as demandas em sade mental presentes no
do Rio Grande do cotidiano de trabalho dos agentes e, a partir da, propor
Sul. Professor do
Departamento de uma estratgia de formao em torno desta temtica
Psicologia da Universidade
Estadual do Centro-Oeste, para os ACS de uma das gerncias distritais de Porto
Campus Irati/PR. E-mail
<gugazam@yahoo.com.br>. Alegre/RS. A anlise procura articular as proposies da
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) com a diretriz
da Reduo de Danos, possibilitando a problematizao
4
Psiclogo, mestre da posio que entende a abstinncia e o combate s
em Psicologia Social e
Institucional UFRGS. drogas como o nico horizonte teraputico no cuidado
E-mail <piccguto@gmail.com>. s pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas.
Palavras-chave:
Agentes comunitrios de sade. Formao em
sade. Dependncia qumica. Poltica Nacional de
Humanizao.

184
Cadernos HumanizaSUS

Introduo

Produzir mudanas nas prticas de ateno e de gesto do SUS um dos desafios da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008). De acordo com esta poltica, reconhece-se
que os princpios do SUS, tais quais descritos no conjunto de leis e decretos, no produzem
transformaes automticas no campo da Sade. H uma complexidade no cotidiano
dos servios que aponta para a necessidade de investimento nos processos de trabalho, na
medida em que h lacunas tanto no modo como o trabalho previsto e legislado, quanto
na forma como se d o encontro entre os trabalhadores da rede com o territrio de atuao.
No novidade que estas articulaes demandam uma ateno especial, uma vez que
no cotidiano de trabalho que as intempries da transformao do trabalho prescrito em
trabalho real se efetuam. Ao mesmo tempo, neste encontro que reside a potncia de
transformao das estratgias de cuidado, esperadas com o surgimento do SUS.

A busca pela humanizao do SUS, no sinnimo de uma naturalizao do humano,


mas exatamente a valorizao da multiplicidade de sujeitos e de encontros produzidos
no territrio entre promotores de cuidado e usurios dos servios. Como colocam Pasche e 5
Projeto financiado pelo
Passos (2010. p. 65), no se trata de humanizar o humano, seno de enfrentar e lidar com Edital FAPERGS/CNPq
PPSUS/2009.
relaes de poder, de trabalho e de afeto estas sim produtoras de prticas desumanizadas
considerando nosso horizonte tico e humanstico.

Com este objetivo, a PNH articula dispositivos que problematizam o modo como o trabalho
efetuado no cotidiano, consolidando redes de ateno e troca entre os envolvidos nos
processos de cuidado. Visa, portanto, fortalecer os princpios do SUS.

Em consonncia com esta perspectiva, entre os anos de 2010-2012 realizou-se a pesquisa


Estratgias de cuidado em sade mental na interface com a ateno bsica: o trabalho dos
Agentes Comunitrios de Sade nas equipes de Sade da Famlia,5 que buscou identificar a
demanda em sade mental presente no cotidiano de trabalho dos ACS, realizar atividades
de formao para o acolhimento em sade mental e avaliar, posteriormente, o impacto
dessa formao no trabalho dos ACS distribudos nas 19 equipes da ESF do Distrito Glria/
Cruzeiro/Cristal no municpio de Porto Alegre/RS.

A pesquisa utilizou como estratgia metodolgica a pesquisa-interveno na perspectiva da


anlise institucional (BAREMBLITT, 1996; ROCHA; AGUIAR, 2003). Partindo da compreenso
do institucionalismo de que todo agrupamento social se produz como efeito da dialtica dos
grupos, das organizaes e das instituies que o constituem, buscou-se afirmar o carter
processual da investigao, tomando a anlise da demanda como princpio organizador
da pesquisa. De acordo com a perspectiva institucionalista, a sociedade produz formas
enrijecidas de organizao e de funcionamento que se perpetuam em modos endurecidos
de viver, caracterizando, assim, sua faceta instituda (BAREMBLITT, 1996). No entanto, esse 185
Cadernos HumanizaSUS

no um movimento linear, j que todo coletivo apresenta tambm uma faceta instituinte
que tensiona processos de transformao e de rupturas com o que ali se cristalizou. Sendo
assim, possvel instaurar processos de anlise e de reflexo nos diferentes agrupamentos
e coletivos, na tentativa de agenciar foras para romper com as estruturas estereotipadas
que muitas vezes bloqueiam qualquer possibilidade de mudana.

A pesquisa-interveno trabalha na perspectiva de interrogar os mltiplos sentidos


cristalizados nas instituies, visando abertura de possibilidade de mudanas (ROCHA;
AGUIAR, 2003).

A operacionalizao da pesquisa ocorreu em trs etapas: a primeira com a realizao de


grupos focais com os ACS para a identificao das demandas em sade mental presentes
em seu cotidiano de trabalho; a segunda consistiu em uma atividade de formao para
os ACS, constando de quatro mdulos: 1. apresentao dos resultados da primeira etapa
e oficina de sensibilizao sobre a relao sade/doena mental; 2. uso de lcool e outras
drogas; 3. sexualidade e DST/aids; 4. estratgias de cuidado em sade mental na ateno
bsica. Estes mdulos ocorreram semanalmente ao longo de quatro meses com quatro
horas de durao cada um. A terceira etapa aconteceu quatro meses aps o trmino
dos mdulos e caracterizou-se por uma nova rodada de grupos focais para avaliao do
impacto das atividades de formao no cotidiano de trabalho dos ACS.

Tomando como foco de discusso a temtica desenvolvida durante o mdulo 2 do processo


de formao sobre o Uso de lcool e outras drogas, pretendemos levantar questes acerca
de quem seria o usurio de drogas. Entrelaando a perspectiva da PNH, pretendemos
problematizar a posio estanque que entende a abstinncia e o combate s drogas como
o nico horizonte teraputico. Nesse sentido, interrogamos: que modos de cuidado tm se
produzido nesse campo?

Construindo interrogaes como dispositivo de interveno

Buscamos desenvolver o mdulo da formao sobre o uso de lcool e outras drogas com
os ACS a partir da discusso promovida pela Poltica de Reduo de Danos (VINADE,
2009; CONTE et al., 2004; BRASIL, 2003). Fazendo uso dessa perspectiva, criamos um
espao de escuta e de acolhimento das experincias de trabalho dos agentes comunitrios,
possibilitando-lhes compartilhar problemas comuns e, ao mesmo tempo, redimensionar a
forma muitas vezes estereotipada que configurava a realizao do seu trabalho com esta
populao. Segundo Heckert e Neves (2010), no se trata de apontar modelos poltico-
pedaggicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas
principalmente indicar modos de fazer a formao (princpios e mtodos) que se construam
em um ethos da integralidade e da indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar.
186
Cadernos HumanizaSUS

Durante os quatro encontros previstos para este mdulo, organizamos a metodologia de


trabalho a partir de uma dinmica de discusso que incidia exatamente sobre os pontos
at agora levantados: solicitamos que cada agente escrevesse quatro palavras sobre cada
uma destas questes:

Qual a imagem que vocs tm da pessoa que usa drogas?


O que a pessoa que usa drogas precisa?
A partir dessas duas perguntas, propusemos ainda uma terceira questo: o que possvel
fazer em relao a essas pessoas? Que cuidado possvel?

Essas perguntas constituram-se como dispositivos de interveno, medida que


possibilitaram a emergncia de analisadores. O analisador constitui-se como um emergente
grupal que possibilita explicitar determinados problemas, os jogos de fora que os constituem
e as estratgias de resoluo.

Pensar o crack6: novas questes para velhos problemas 6


Referncia campanha
publicitria do Grupo
RBS: Crack, nem pensar.
Desde a primeira etapa da pesquisa a temtica sobre o crack aparecia como uma das Mais informaes
principais demandas em sade mental. Observvamos uma confluncia de queixas quanto em: <http://zerohora.
clicrbs.com.br/especial/
ao nmero de casos, gravidade de situaes e s condies precrias de atendimento. rs/cracknempensar/
home,0,3710,Home.html>.
Apesar do tema proposto na formao ser mais amplo uso de lcool e outras drogas
as reflexes acabaram por se centrar na questo do crack, salvo alguns agentes que
trouxeram questes mais pontuais referente a seus territrios.

Em meio multiplicidade de acontecimentos relatados, solues possveis e impossveis,


uma destaca-se aos nossos olhos: em um dos encontros propostos, no incio da discusso,
uma agente comunitria desabafa sobre a problemtica das drogas em seu posto de
sade. Refere que no entende o porqu de estarmos discutindo esta temtica, pois em sua
opinio a questo das drogas no algo que o agente comunitrio poderia resolver, sendo
de responsabilidade do governo. Em sua opinio a nica forma de resolver mesmo o
problema seria colocando o exrcito em ao para acabar com o trfico. Isto , enquanto
houver trfico, haver uso.

De um modo geral, as discusses com os ACS eram permeadas por um vis moralizante
que se explicitava por meio de um ideal teraputico fundamentado exclusivamente
na abstinncia enquanto estratgia de cuidado e na busca por servios especializados
e internaes. Procuramos problematizar com os ACS sobre os efeitos de se tomar a
abstinncia e a internao como as nicas estratgias de cuidado possveis, entendendo
que esta posio gera uma despotencializao das prticas cotidianas, restringindo espaos
para outros modos de ao. Em vez de tomarmos a questo do uso de lcool e outras
drogas como algo que apenas seria resolvido quando as drogas fossem eliminadas do 187
Cadernos HumanizaSUS

contexto de trabalho dos ACS, propusemos uma metodologia de formao que levasse
em considerao os princpios da PNH, cujo objetivo tem sido o de produzir mudanas nos
processos de trabalho no campo da Sade.

Com esse objetivo, uma das direes de abordagem da PNH


materializada nos/e com os servios a criao de formas de trabalho
que no se submetam lgica dos modos de funcionamento institudos.
Formas de trabalhar que superem as dissociaes entre os que pensam
e os que fazem, entre os que planejam e os que executam, entre os que
geram e os que cuidam (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009).

No se trata, portanto, de negar a dimenso do problema enfrentado pelos ACS, inclusive


no que concerne demanda explcita por servios especializados e encaminhamentos que
supostamente resolveriam a situao, muito menos colocarmo-nos em uma posio de
transmisso de tcnicas mais apropriadas para lidarem com esta problemtica em seu
cotidiano de trabalho. Entendemos que estes encontros com os trabalhadores so potentes
na produo de espaos reflexivos que articulem as experincias cotidianas a novas questes
e novos modos de trabalho.

A partir deste encaminhamento, propusemos um espao de reflexo para que os ACS


pudessem olhar para seu prprio trabalho, buscando alternativas lgica do mero
combate ao crack. As aes reduzidas a um combate acabam por produzir sujeitos
usurios de drogas, desconsiderando suas escolhas, suas trajetrias de vida, seu contexto
familiar etc. Entendemos que essa perspectiva deixa de considerar aspectos singulares na
construo de estratgias de cuidado, inclusive das aes que j so realizadas pelos ACS,
mas que no so reconhecidas por eles como sendo aes de cuidado. Nesse sentido, cabe a
pergunta: quem seria, afinal, o usurio de drogas? As respostas s interrogaes/dispositivos
propostas na formao podem nos dar algumas pistas em direo a este questionamento.
Por meio das perguntas Qual a imagem que vocs tm da pessoa que usa drogas? e O
que a pessoa que usa drogas precisa?

Solicitamos aos ACS que escrevessem palavras relacionadas imagem das pessoas que
fazem uso de drogas. Apareceram as seguintes palavras: desespero, misria, famlia,
ansiedade, dependncia, depresso, decadncia, cor da pele acinzentada, pobreza, morte,
fraqueza, impacincia, falta de amor prprio, falta de conhecimento, mal-amados, jeito,
malandragem, olhos, gria, companhia, nervosismo, pnico, sem controle, consumistas,
inseguros, doente, frgil, aceitao, rejeio, carncia, solido, dependncia, tristeza, sem
futuro, desespero, repugnncia, isolamento, desorientada, nojo, angstia, sofrimento,
desequilbrio, vazio, abandono, desassistncia, desconfiana, destruio, desinformao,
escolha, decadncia, sujo, iluso, influncia, ms companhias, dedo, desnorteado, fuga.
188
Cadernos HumanizaSUS

J em relao questo o que a pessoa que usa drogas precisa?, estas foram as palavras:
ateno, aceitao, local de tratamento, acolhimento, direcionamento, oportunidades,
escuta, ajuda, apoio, compreenso, causa (no sentido de que preciso saber as causas do
uso para ser possvel ajudar), orientao, persistncia, autoconfiana, fora, carinho, famlia
e amigos, ocupao, vontade de parar, amor, cuidado, menos preconceito, trabalho, apoio,
segurana, certezas, informao, cuidado, ocupao, tratamento, vigilncia, compreenso,
amor, puxo de orelha, pacincia, menos discriminao, afeto, vergonha na cara, amor
prprio, bom servio de sade, acompanhamento, estmulo, proteo, assistncia, fora
de vontade, preveno.

Pedimos que cada ACS compartilhasse em voz alta com os colegas as palavras associadas
e, para uma melhor visualizao de todos, anotamos as palavras em um cartaz fixado
na parede. Aps este momento, propusemos mais uma questo: Que cuidado possvel
a partir destas imagens?

Nossa inteno era propor uma reflexo sobre os discursos que permeiam as aes e
que, por vezes, os prprios trabalhadores no reconhecem. A proposta deste processo de
formao no buscava incidir sobre a mera transmisso de novas tcnicas de cuidado,
mas sobre uma anlise mais detalhada dos elementos que permeiam uma determinada
prtica de cuidado.

interessante constatar o quanto alguns ACS, frente quelas imagens, surpreendem-se


com sua prpria construo. Certo constrangimento paira no ar: No quer dizer que
a gente no acolha, no trabalhe com estas pessoas (sic). Ao propormos a associao
de palavras a partir de determinadas imagens, nosso objetivo no era questionar se os
ACS realizavam ou no no acolhimento daqueles sujeitos. Nossa inteno era colocar
em discusso o quanto este acolhimento vinha carregado de uma srie de esteretipos e
preconceitos em relao ao usurio de drogas.

A reproduo de uma imagem depreciativa, cinza, sem futuro, impressiona at os


prprios ACS, que parecem se deparar com uma demanda impossvel de ser trabalhada.

Em outro caso, depois de associar a imagem das pessoas que usam drogas a palavras
como fraqueza, fuga, morte, doente, cinza, uma agente tambm se surpreende com seu
prprio comportamento e nos faz o seguinte apontamento: Eu achava que era emptica
com as pessoas que usam drogas, mas acabo de perceber que no sou (sic), admitindo o
quanto a sua viso destes usurios era limitada e estereotipada.

As imagens trazidas pelos ACS nos levam a pensar no modo como se produz socialmente
uma centralidade em torno da abstinncia como nico horizonte teraputico para o
usurio de drogas.
189
Cadernos HumanizaSUS

Em meio a essa perspectiva que vincula o uso de drogas somente a algo ruim que
demanda um cuidado intensivo e vigilante, os ACS vo trazendo exemplos de situaes
onde os usurios fazem diferentes tipos de uso: pessoas que fazem um uso mais recreativo,
espordico, que no se caracterizavam como sendo viciados. Alm disso, trazem outras
situaes relacionadas ao vcio: um dos ACS relata a situao de um parente que
viciado em jogos de azar (caa-nquel). Deste modo os ACS vo tecendo paralelos entre o
consumo de drogas lcitas e ilcitas. Os participantes do grupo que fazem uso de cigarro ou
aqueles que bebem uma cerveja aps o trabalho para relaxar, comeam a perceber que
h tambm prazer no uso de drogas. interessante que medida que esses exemplos vo
sendo trazidos, pequenos lampejos da discusso convergem para um uso que no pertence
somente a uma dimenso do eles. Os ACS ensaiam aproximaes, fazendo referncia
a um ns que comea a mexer com o que antes parecia to cristalizado nas palavras
associadas ao uso de drogas.

Neste emaranhado, os ACS retomam as inmeras dificuldades cotidianas: o sofrimento


das famlias, a vinculao entre o uso de drogas, mais especificamente o crack, com uma
prtica de roubos na comunidade e usurios que perdem tudo (famlia, trabalho, casa).
No relato de suas experincias na comunidade aparece a complexidade da demanda em
sade mental na Ateno Bsica e a necessidade de uma formao em sade que possa
potencializar as aes de cuidado em torno desta questo envolvendo o uso abusivo de
lcool e outras drogas.

A Poltica Nacional de Humanizao e a Reduo de Danos: dilogos


possveis para o cuidado em relao s pessoas que fazem uso de drogas

A PNH, ao constituir-se como poltica e no como programa, busca transversalizar a rede


SUS, incluindo, entre outros, os servios e as aes direcionadas s pessoas que fazem uso de
lcool e outras drogas. Entre suas diretrizes e seus dispositivos, destacamos, respectivamente,
a clnica ampliada e o projeto teraputico singular (PTS) como importantes intercessores
para o tema em debate. A necessidade de uma clnica ampliada ocorre pelo reconhecimento
de que o sujeito mais que a doena que ele apresenta. O diagnstico de uma doena
parte de um princpio universalizante e generalizvel (BRASIL, 2009a). No entanto,
para que possamos tratar/cuidar de algum necessrio identificar aspectos singulares
do modo como cada sujeito ou grupo vivencia certo estado de doena ou sade. Nesse
sentido, destacamos dois aspectos que envolvem a clnica ampliada. Em primeiro lugar,
uma mudana no objeto da interveno, que deixa de ser a doena e passa a ser o sujeito
em sua integralidade. Em segundo lugar, a construo compartilhada de diagnsticos e
de teraputicas, envolvendo o usurio na conduo de seu tratamento e na criao de
estratgias de enfrentamento a situaes adversas sua sade. No contexto de nosso
190
Cadernos HumanizaSUS

estudo, a mudana quanto ao objeto de interveno diz respeito passagem da figura


do drogado para a de sujeito que faz uso de lcool e/ou outras drogas.

Por outro lado, a construo compartilhada de diagnsticos e de teraputicas levam-nos


a pensar nos Planos Teraputicos Singulares (PTS) como importantes dispositivos de
produo da ateno. Quando observamos que os ACS tm como horizonte teraputico
a abstinncia e como ideal de tratamento o cuidado especializado, preferencialmente
realizado em comunidades teraputicas ou outros locais que tenham como caracterstica
o isolamento, entendemos que opera uma espcie de projeto teraputico homogneo.
Ou seja, ocorre uma universalizao da estratgia de cuidado, prescrita como sendo a
mais adequada, tendo como ponto de vista a expectativa e a percepo da equipe. Em
contrapartida, o PTS constitui-se como um conjunto de propostas de condutas teraputicas
articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com Apoio Matricial se necessrio (BRASIL, 2009a, p. 39). Alm
de exigir o compartilhamento e discusso de uma equipe multiprofissional, a constituio
do PTS deve sempre partir e considerar as demandas do usurio. A perspectiva da PNH
de corresponsabilizar os sujeitos pelos processos de produo de sade. importante
ressaltar que o PTS um dispositivo de ateno articulado gesto do processo de trabalho
em equipe.

A singularizao do cuidado uma diretriz de trabalho que aproxima a PNH da poltica


de reduo de danos, que entende que o cuidado pode, e deve, buscar estratgias
diversificadas, envolvendo negociaes com os sujeitos envolvidos com o uso de drogas.

A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado.


Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que,
necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes
possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em
qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade.
Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada
usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o
que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua
participao e o seu engajamento (BRASIL, 2003, p. 10).

Esta perspectiva possibilita a ampliao da ao dos ACS, pois rompe com a ao pautada
na dicotomia uso X no uso de drogas, que distancia os sujeitos que no demandam
a abstinncia do uso de drogas. Esses costumam ser vistos como perdidos, como se no
houvesse mais o que fazer com eles. Ao introduzir a perspectiva da reduo de danos
no processo de formao com os ACS, procurou-se aumentar o repertrio de respostas

191
Cadernos HumanizaSUS

possveis, com a construo de novos parmetros, constitudos em conjunto com os sujeitos


sob cuidado, conforme suas possibilidades.

Em relao percepo dos ACS sobre a Reduo de Danos, observamos que eles a
associavam ao de distribuio de seringas realizada pelos Programas de Reduo
e Danos (PRD) criados ainda na dcada de 1990, com vistas diminuio da infeco
pelo HIV. Alm disso, os ACS tambm compreendiam a Reduo de Danos como uma
tarefa atribuda exclusivamente ao Redutor de Danos. Essa percepo fez com que os
ACS pensassem que trabalhar com a reduo de danos implicaria uma nova tarefa a
ser incorporada ao seu trabalho, sobrepondo-se funo do Redutor de Danos. Essa
compreenso gerou uma resistncia inicial para a discusso do tema. Nesse sentido,
constituiu-se como um desafio apresentar a Reduo de Danos como uma diretriz de
trabalho, que transversaliza os servios e aes do SUS, diferenciando-a de uma simples
tarefa. O passo seguinte foi discutir estratgias de Reduo de Danos, tomando como
exemplos situaes presentes no cotidiano de trabalho dos ACS. Essa perspectiva tem como
uma de suas premissas a incluso, dialogando com o princpio de universalidade do SUS.
Sendo o SUS uma poltica pblica universal, importante pensar em diferentes estratgias
de cuidado para diferentes pblicos: para os que usam drogas e no querem mais usar;
para os que usam drogas e querem continuar usando; para os que no usam drogas, mas
esto pensando em usar; para os que no usam drogas e nem pensam em us-las.

Deve-se considerar que o ideal de abstinncia apresentado na fala de alguns ACS, assim
como a ideia de que a nica soluo eliminar a existncia da droga, uma das expresses
da chamada poltica proibicionista, deflagrada nos EUA, proliferando-se para outros
pases como o Brasil (KARAN, 2003). Essa poltica caracterizada pela diviso entre drogas
lcitas e ilcitas, determinando um sistema legal que criminaliza as condutas relacionadas
s drogas, produzindo uma srie de efeitos, como a possibilidade de penalizao da pessoa
que faz uso de drogas, a associao do uso ao crime, a estigmatizao, o acesso e o uso
droga em circunstncias de vulnerabilidade, entre outros aspectos.

A Reduo de Danos, no entanto, parte da evidncia:

de que a maioria das pessoas no deixar de consumir tais substncias e que


a atitude mais racional e eficaz para minimizar as conseqncias adversas
do consumo de drogas licitas ou ilcitas est no desenvolvimento de
polticas de sade pblica que possibilitem que este consumo se faa
em condies que ocasionem o mnimo possvel de danos ao indivduo
consumidor e sociedade, [...], afastando-se do discurso dominante,
questiona a uniformidade do enfoque negativo dado s drogas tornadas

192
Cadernos HumanizaSUS

ilcitas e rompe com as generalizadas premissas demonizadoras das pessoas


que com elas se relacionam (KARAN, 2003, p. 80).

Nessa perspectiva, a poltica de Reduo de Danos coloca-se a favor da vida. Consideramos


que importante pontuar a existncia destas polticas distintas, situando o trabalho dos
ACS como campo de embate entre elas.

Consideraes finais

Com esta proposta de trabalho, buscamos articular uma questo fundamental no que
tange o cuidado cotidiano realizado pelos ACS. Sendo estes profissionais fundamentais
consolidao do SUS, importante aproximarmos-nos das estratgias de cuidado propostas,
bem como a produo de novas questes sobre as demandas encontradas nos territrios
de atuao. Ao questionarmos, o olhar estigmatizante sobre a pessoa que faz uso de
alguma substncia psicoativa, buscamos a produo de um deslizamento da imagem
estanque do drogado, para a multiplicidade de usos encontrados. A interrogao lanada
no incio do artigo, relacionada a quem o sujeito que faz uso de drogas, consoante
com a interrogao que a PNH faz sobre o que o humano e o aparente paradoxo que
humanizar o humano. Deve-se ressaltar que a PNH no compreende o humano
enquanto um ente abstrato, universal e idealizado. Mas sim, o humano que singular,
localizado. Faz parte do humano ser constitudo por um conjunto de prticas sociais,
conformadas pelos mais diversos saberes, alguns deles mais prximos das prticas de incluso
e de solidariedade, outros mais prximos das prticas de discriminao, de marginalizao,
de segregao e de excluso. Enquanto trabalhadores da Sade, transitamos entre esses
polos, sem muitas vezes conseguirmos questionar os efeitos de nossas prticas.

Por intermdio da interveno proposta com os ACS, foi possvel uma ampliao do olhar
destes trabalhadores sobre os diferentes usos e alternativas questo das drogas. Nesta
linha de produo, a prtica cotidiana dobra-se sobre si mesma, encontrando alternativas
para o modo habitual com que esta questo vem sendo tratada, ou seja, por meio de
encaminhamentos para servios especializados, produo de uma demanda impossvel
de ser atendida etc.

As rodas de conversa, os espaos coletivos que incluem os diferentes atores dos servios,
so um dos caminhos potentes para abrigar e ampliar essas discusses. Ao mesmo tempo,
pensamos que o processo de pesquisa-interveno possui algumas limitaes, tendo em
vista que efetivado em um recorte temporal. Nossos objetivos com a formao foram
atingidos, medida que buscvamos suscitar questes sobre as diferentes temticas
que constituam os mdulos da etapa de formao. Deve-se ressaltar que, na terceira
etapa da pesquisa, onde procuramos avaliar o impacto da interveno, houve o
pedido, por parte dos ACS, de um trabalho contnuo de escuta e apoio ao seu trabalho. 193
Cadernos HumanizaSUS

Considerando que a ateno bsica lida com problemas altamente complexos do


cotidiano das pessoas, utilizando poucos recursos [em termos de densidade tecnolgica]
(BRASIL, 2009b, p. 9), tornam-se necessrias aes contnuas de apoio ao trabalho dos
ACS. Apontamos a necessidade de que propostas de interveno como esta possam ter
continuidade, por intermdio de projetos que possam garantir a continuidade de novas
aes de cuidado na ateno bsica.

Referncias
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ROCHA, M. L.; AGUIAR, K. F. Pesquisa-interveno e a produo de novas anlises.


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SANTOS FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B.; GOMES, R. S. A Poltica Nacional de


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VINADE, T. F. Reduo de danos na ateno primria sade: construindo a potncia


do encontro. In: DUARTE, P. C. A. V.; FORMIGONI, M. L. O. S. (Org.). SUPERA:
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195
Cadernos HumanizaSUS

Humanizao e Reforma Psiquitrica:

A Radicalidade tica
em Defesa da Vida1

Ana Rita Castro Trajano2


Rosemeire Silva3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao, da Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 2, n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115> e no oferece
conflito de interesses de
qualquer espcie.
Resumo
2
Consultora do Procurou-se discutir sobre interlocues entre a Poltica
Ministrio da Sade/
Poltica Nacional Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
de Humanizao; Sistema nico de Sade (PNH/SUS) e a Reforma
Pesquisadora do Ncleo
de Estudos sobre Trabalho Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de
Humano (NESTH)/
Universidade Federal de Belo Horizonte, agraciada em 2004, pelo Ministrio da
Minas Gerais (UFMG);
professora em Curso Sade, com o Prmio HumanizaSUS Davi Capistrano
de Especializao em Filho, quando destacou-se do conjunto dos trabalhos
Poltica Pblica da UFMG/
Departamento de Cincia premiados por ser, entre tantos centenas de exitosas
Poltica; graduao e
mestrado em Psicologia/ prticas de Humanizao do SUS aquela que
UFMG; doutora em
Educao/UFMG. E-mail: inscrevia a experincia de desconstruo do manicmio
<aritatrajano@yahoo. no contexto da construo do SUS. Na abordagem dos
com.br>.
20 anos de histria da Poltica de Sade Mental de Belo
Horizonte enfatizou-se o colorido prprio dado pela
3
Ex-coordenadora de sade mental Poltica de Humanizao, ou como
Sade Mental de Belo esta matizada no fazer da clnica antimanicomial.
Horizonte; militante
do Frum Mineiro de Procurou-se problematizar o cenrio atual de
Sade Mental; membro
da Comisso Nacional elaborao de polticas pblicas sobre drogas, propondo
de Direitos Humanos
do Conselho Federal de reflexes sobre loucura e drogadio como experincias
Psicologia; conselheira eminentemente humanas.
nacional de sade
(trinio 2012/2014);
psicloga. E-mail: <silva- Palavras-chave:
rosemeire2004@ig.com.br>.
Poltica de Humanizao. Reforma Psiquitrica.
Poltica de Sade Mental. Defesa da vida. SUS.

198
Cadernos HumanizaSUS

Apresentao

Poltica de Humanizao e Reforma Psiquitrica encontram-se na radicalidade tica


em defesa da vida. Experincias de cuidado em sade mental na lgica da clnica
antimanicomial nos dizem sobre a humanizao do cuidado e da gesto do SUS ao
derrubar muros, buscar a liberdade, a defesa dos direitos dos sujeitos com sofrimento
psquico ou mental, enfim, ao transformar relaes e modos de existir, desestabilizando
fronteiras de saberes, territrios de poder e modos institudos de constituio de processos
de trabalho em sade.

Propomos a elaborao deste artigo por reconhecer e valorizar a Luta Antimanicomial


e a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 2008), desde os
seus primeiros movimentos, na dcada de 90 do sculo passado. Em 2004, esta poltica
conquistou o Prmio HumanizaSUS Davi Capistrano Filho, pelo Ministrio da Sade,
quando destacou-se por ser aquela que inscrevia a experincia de desconstruo do
manicmio no contexto da construo do SUS.

Em um primeiro momento, discutimos sobre o cenrio de emergncia da PNH e sua


formulao como poltica pblica transversal do SUS; a partir da, abordamos os sentidos
de humanizao como conceito-experincia e os debates que se travaram entre os
formuladores da poltica na poca de sua elaborao. Considerando esses referenciais da
PNH, abrimos conversa sobre a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte e interlocues
possveis entre Humanizao e Reforma Psiquitrica na construo de outra lgica na
abordagem da loucura e do louco. Ao final, procuramos problematizar o cenrio atual
de elaborao de polticas pblicas sobre drogas, propondo reflexes sobre loucura e
drogadio como experincias eminentemente humanas.

Esperamos, com esta produo conjunta, contribuir para o fortalecimento dos laos entre
a Poltica de Humanizao e a Poltica de Sade Mental, aprofundando os debates e as
reflexes sobre os desafios contemporneos do SUS e os novos cenrios que se apresentam
com a implementao da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) e a elaborao de polticas
pblicas sobre drogas.

Poltica Nacional de Humanizao e a Luta Antimanicomial

A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), tambm conhecida como HumanizaSUS,


emergiu como poltica pblica transversal de fortalecimento do SUS, em 2003, no bojo
de processos de avaliao, que envolveram atores implicados com a construo de um
sistema pblico de sade universal e igualitrio.

199
Cadernos HumanizaSUS

Ressaltamos, nesse cenrio de emergncia e de formulao da PNH, como poltica pblica


de reencantamento do SUS, sua dimenso micro/molecular4 e sua aposta no mtodo da
trplice incluso, ao caminhar, conforme seu Documento-Base (BRASIL, 2008), no sentido
da incluso, nos processos de produo de sade, dos diferentes agentes implicados nesses
processos, e que podemos sistematizar da seguinte forma: a) incluso dos diferentes sujeitos,
produzindo autonomia, protagonismo e corresponsabilidade; b) incluso do coletivo, seja
como movimento social organizado, seja como experincia coletiva dos trabalhadores
da Sade, tendo as Redes como referencial maior de constituio e fortalecimento dos
coletivos; c) incluso dos analisadores sociais, ou seja, dos fenmenos que desestabilizam
4
Buscamos aqui os os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando os processos
sentidos construdos
pelo institucionalismo, de mudana, ao favorecerem a Anlise Coletiva dos Conflitos.
sistematizados por
Baremblitt (1992), ao
retomar a concepo Esses movimentos de formulao da PNH como poltica transversal e instituinte, no
da vida social como
uma rede em que os como um programa ou uma portaria/norma do SUS, produzem resultados que compem
processos so imanentes um Documento-Base (BRASIL, 2008), no qual apresentada a estruturao da poltica
um ao outro (no sentido
de imanncias a a partir de seus trs princpios, do mtodo da trplice incluso e de diretrizes, como
coextenso, um dentro
do outro, incluindo orientaes ticas, polticas e clnicas, deste novo modo de fazer e de abordar a ateno e
no outro), distingue o
molar/macro, lugar da a gesto do SUS. Entende-se por princpio o que causa ou fora a ao, ou que dispara
ordem, das entidades um determinado movimento no plano das polticas pblicas (BRASIL, 2008, p. 23).
claras, dos limites
precisos, da estabilidade, Nesse sentido, a PNH, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto,
da conservao, do
institudo; daquilo que possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1)
molecular/micro, tanto
no sentido da fsica, da indissociabilidade entre ateno e gesto: alterao dos modos de cuidar inseparvel da
qumica, da biologia, alterao dos modos de gerir, inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de
quanto no sentido
social e desejante, lugar sade e produo de sujeitos; 2) transversalidade: aumento do grau de comunicao intra
da produo/criao/
inveno, ecloso e intergrupos transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos,
constante do novo, do
instituinte. desestabilizando fronteiras dos saberes, dos territrios de poder e dos modos institudos de
gesto do processo de trabalho; 3) protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos
sujeitos e coletivos.

Vale ressaltar que as diretrizes, no caso da PNH, expressam o mtodo da trplice incluso
e apontam no sentido da: clnica ampliada; cogesto; valorizao do trabalho e da sade
dos trabalhadores; acolhimento; defesa dos direitos dos usurios; ambincia; fomento das
grupalidades, coletivos e redes; construo da memria do SUS que d certo (BRASIL, 2008).

Essas diretrizes se atualizam por intermdio de dispositivos, entendidos como tecnologias


leves, que expressam modos de fazer instituintes ao dispararem mudanas nos modelos
de ateno e de gesto. Entre esses dispositivos, em permanente processo de criao e de
recriao, destacam-se: o Colegiado Gestor; o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH),
Cmara Tcnica de Humanizao (CTH) e Coletivos Ampliados da PNH; Contrato de
Gesto; Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, como ouvidorias,
200
Cadernos HumanizaSUS

grupos focais, entre outros; Visita Aberta e Direito a Acompanhante; Programa de


Formao em Sade e Trabalho (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP);
Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial, Projeto Teraputico Singular e
Projeto de Sade Coletiva; Projetos Cogeridos de Ambincia, Acolhimento com Classificao
de Risco (ACCR); entre outros (BRASIL, 2008).

Vale lembrar que a humanizao apareceu como plataforma poltica de sade na 11


Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2000, conforme a temtica da Conferncia
Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade, com controle
social. (BRASIL, 2001).

A formulao da PNH como poltica transversal do SUS e no mais limitada a programas


voltados para reas ou servios especficos, como a Humanizao do Parto, o Programa
Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), entre outros, ampliou e
aprofundou, diramos, o conceito de humanizao nas prticas de sade no SUS.

Ressaltamos discusses desenvolvidas por Benevides & Passos (2006), ao proporem a


seguinte questo:

[...] qual o sentido de uma poltica de humanizao que no se


confunda com um princpio do SUS, o que a tornaria ampla e genrica,
nem abstrata porque fora das singularidades da experincia, nem
que aceite a compartimentalizao, mas que se afirme como poltica
comum e concreta nas prticas de sade? (BENEVIDES; PASSOS,
2006, p. 38).

Importante marcar estas caractersticas da PNH como uma poltica que se constri a partir
das experincias concretas de sujeitos/agentes envolvidos com as prticas de sade nos
mltiplos espaos de trabalho do SUS, uma poltica que procura disparar movimentos de
mudana na ateno e na gesto do processo de trabalho em sade (TRAJANO, 2012).

Em oposio idealizao do humano, este tomado aqui no sentido da existncia


concreta de sujeitos singulares, implicados com processos de mudanas e de criao de
novas realidades. A Humanizao como conceito-experincia, no como um novo
modismo, em uma abordagem fragmentada e padronizada, o que levaria a prticas
que se caracterizariam como sintomticas, no sentido de padronizao das aes e da
repetio de modos de funcionar, conforme discusses disparadas por Benevides e Passos
(2006, p. 39):

Se partimos da crtica ao conceito-sintoma, conclumos afirmando a


humanizao como um conceito-experincia que, ao mesmo tempo,
201
Cadernos HumanizaSUS

descreve, intervm e produz a realidade nos convocando para


mantermos vivo o movimento a partir do qual o SUS se consolida
como poltica pblica, poltica de todos, poltica para qualquer um,
poltica comum.

Esse debate sobre humanizao da sade como um conceito-experincia disparou


produes de textos e posicionamentos por diferentes autores implicados com a construo
do SUS. Entre eles ressaltamos o artigo produzido por Campos (2006), em que relaciona
a humanizao aos conceitos de Defesa da Vida e de Paideia, e, ao final conclui que a
humanizao um conceito que tem um potencial para se opor tendncia cada vez
mais competitiva e violenta da organizao social contempornea (CAMPOS, 2006,
p. 45). Nessas discusses, diramos, introduz a temtica da violncia social que afeta o
cotidiano de trabalho em sade, quando aborda a humanizao como um alerta contra
a violncia (CAMPOS, 2006, p. 45) a humanizao tende a lembrar que necessitamos
de solidariedade e de apoio social. uma lembrana permanente sobre a vulnerabilidade
nossa e dos outros. Um alerta contra a violncia.

Por tudo isso, propomos este debate sobre a Poltica de Humanizao e a Reforma
Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte um encontro
entre movimentos de luta que transformam relaes entre sujeitos e criam novas realidades
de trabalho no SUS.

Agraciada em 2004, pelo Ministrio da Sade, com o Prmio HumanizaSUS Davi


Capistrano Filho, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte destacou-se do conjunto dos
trabalhos premiados por ser entre tantos centenas de exitosas prticas de Humanizao
do SUS, aquela que inscrevia a experincia de desconstruo do manicmio no contexto
da construo do SUS. A sade mental evidencia o ponto de radicalidade a que uma
poltica de sade pode chegar quando assume, no cuidado, a busca da autonomia e do
exerccio do protagonismo dos sujeitos. Assim, desvela a humanidade presente na relao
intersubjetiva que envolve todo processo de sade. Dito de outra maneira: a radicalidade
da humanizao passa pelo reconhecimento e pela aceitao do outro como alteridade e
sujeito dotado de direitos. Humanizar, nesta concepo, mais que trato delicado, digno
e respeitoso, implica prtica clnica comprometida com a inveno de humanidades: algo
que a sade mental conhece de perto na prtica efetiva de desconstruo de muros. Nessa
perspectiva, a partir do princpio referente inseparabilidade entre clnica e poltica, entre
produo de sade e produo de sujeitos, encontram-se PNH e luta antimanicomial.

Este prmio nos trouxe uma dupla alegria: a da premiao em si e a da nomeao. Davi
Capistrano Filho, soldado da guerra contra todas as formas de misria e audaz construtor
da utopia do direito sade, inventor de mundos antes inexistentes e talvez impossveis
202
Cadernos HumanizaSUS

de passar realidade efetiva sem a presena de sua fora e coragem, tornou mais valioso
o destaque, e tambm mais exigente. preciso manter-se altura do nome recebido
para continuar a merec-lo. preciso no desistir, como insistia Davi, de tomar o cu de
assalto, mesmo quando todos afirmem o oposto e o coro do consenso aponte a resignao
realidade injusta como nica sada, tornando mais amplo o campo das possibilidades
e das realidades, sendo os ltimos efeitos da ousadia desobediente e propiciadora de
mundos novos.

Na sade mental lutamos contra muros visveis e invisveis, contra modos sutis e violentos
de cerceamento da liberdade do homem louco, obstculos que impedem estes sujeitos
de existirem em sua singularidade e de pertencerem ao mundo civilizado e cidado.
A institucionalizao da loucura expressa um dos mais completos e slidos processos
de desumanizao, pois articula dois modos distintos e complementares de violncia:
segregao dos corpos se articula e duplica o processo de excluso e de anulao
da subjetividade. Ensina-nos Foucault (1987) que a condenao cidadela do bem, o
manicmio, se fez acompanhar do processo de destituio da verdade na experincia da
loucura. Alijada do lugar de saber, esvaziada do sentido de verdade, a loucura torna-se
para a razo mero objeto de um saber. Tal condio autorizar as muitas violncias que
as pginas da histria registram, desde a humilhante condio de restos sociais condenados
ao tratamento indigno, excludente e mortfero, muitas vezes, at as formas mais sutis de
violao, como a interdio civil colocada como recurso necessrio vida de um sujeito
em sofrimento mental. como se a experincia da vida, na loucura, apenas fosse possvel
com a destituio do sujeito de direitos, fazendo deste um sujeito amputado e subtrado da
responsabilidade que anima e delimita a liberdade como exerccio de aprendizado do viver.

Por isso, a humanizao na sade mental ganha um sentido mais ampliado. Aqui,
preciso ir alm da abolio das prticas que violam direitos, desrespeitam a cidadania;
faz-se necessrio ir ao ponto de raiz da humanizao: o reconhecimento do outro como
ser igual a mim em direitos e, radicalmente distinto, em sua subjetividade. Quando a
sade se humaniza ela descobre, ou melhor, redescobre algo que no devia ter esquecido:
nossa prtica a arte humana de buscar alvio para a dor, e como arte que , tambm
instrumento de inveno de novos modos de existir.

A desconstruo dos muros: 20 anos de histria

At 1993, Belo Horizonte relacionava-se com a loucura que a habita tendo o manicmio
como nico mediador. No havia, at aquele momento, nada do que integra o cenrio
das prticas substitutivas. No havia outra marca, nem outra referncia cultural alm
da secularmente estabelecida. Gradualmente, e por sucessivos gestos de deciso, outra

203
Cadernos HumanizaSUS

arquitetura, novos lugares e modos de cuidar ganharam materialidade e introduziram


na cena urbana imagens que at ento pertenciam ao campo das utopias.

Distintos pontos de referncia da loucura multiplicam-se e respondem por nomes antes


desconhecidos entre ns. Centros de Referncia em Sade Mental (Cersam), Centros
de Convivncia, Equipes de Sade Mental em Centros de Sade, Servios Residenciais
Teraputicos, Equipes de Sade da Famlia, Samu, Servio de Urgncia Psiquitrica
Noturno, Incubadora de Empreendimentos Econmicos Solidrios, Consultrios de Rua,
Equipes Complementares de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente,
Arte da Sade, todos inexistentes at 1993, realidade em 2012, so singulares estaes de
cuidado e de inveno de vida que compem a rede substitutiva. Uma realidade potente
e vigorosa, que exige ampliao e fortalecimento para continuar a tecer a cidadania com
fios singulares e vivos.

A transformao operada neste intervalo no alcanou ainda sua meta: a substituio


de todos os hospitais psiquitricos, primeira etapa do processo de desconstruo da lgica
manicomial. Neste perodo, a construo da rede substitutiva deslocou o eixo da questo,
diminuiu acentuadamente o nmero de leitos psiquitricos e a presena do manicmio
na vida, nos corpos dos sujeitos e no desenho da poltica, e precisa manter-se nesta direo
para, enfim, e num futuro prximo, substitu-lo integralmente, como seu compromisso.

Em cada um dos servios citados acima uma nova prtica desistitucionalizadora se


produz em confronto com a tradio. Outro modo de cuidar e como consequncia deste,
inventam-se, criam-se, a cada instante, outras formas e estratgias singulares para fazer
margem ao sofrimento psquico, mas tambm para alterar a percepo e os significados
atribudos pela sociedade a esta experincia. No permanente e, s vezes, tenso dilogo
entre razo e loucura, os dois polos so convidados a encontrar o ponto de acordo e
convvio. razo pedido, de incio, que abra mo de suas certezas para reconhecer a
lucidez presente na lgica de pensamento avessa a sua, e loucura que no se feche em
sua verdade, que abra espaos para a troca e o convvio. A Luta Antimanicomial desfaz
o nexo que inventou e legitimou o manicmio: a desumanizao da loucura, e convida
ao reconhecimento da cidadania e da humanidade como condies estruturantes de um
tratamento. Nesta outra lgica de abordagem da loucura, clnica e poltica se misturam
produzindo novas subjetividades, novas relaes entre os sujeitos que se encontram no
cuidado em sade mental.

Uma mesma diretriz tica orienta e conecta todos os pontos da rede. Para cada estao
de cuidado vale a premissa de fazer caber no universal da cidadania o singular de toda
diferena. Este princpio est colocado e orienta o trabalho em todos os momentos de
encontro dos sujeitos com os servios e suas equipes. Na crise ou fora dela o trabalho deve
204
Cadernos HumanizaSUS

orientar-se para ajudar os sujeitos a se manterem na vida, tratando seu sofrimento sem
excluir seu corpo do convvio e, acima de tudo, sem autorizarem-se a suprimir os seus direitos
de cidado. Fazer caber a diferena implica dar suporte para a inveno do pertencimento,
o oposto da adequao ao lugar prvio e normatizado destinado produo de iguais.

Destacaremos o colorido prprio dado pela sade mental Poltica de Humanizao, ou


como esta matizada no fazer da clnica antimanicomial. Escolhemos algumas perspectivas
para ilustrar a compreenso e os efeitos da poltica de humanizao no interior da prtica
dos servios substitutivos: a valorizao da palavra do louco, a produo artstica/cultural,
expresso criativa e criadora de outra inscrio da experincia da loucura, o retorno do exlio
manicomial e a consequente (re)aprendizagem de tornar-se habitante de uma cidade,
a insero dos sujeitos nos dispositivos de cuidado no especializados, particularmente na
ateno bsica e, por fim, a expresso da palavra do cidado, por meio da atuao do
movimento social.
Hora da palavra. Quando no se diz nada.
Fora da palavra, quando o mais dentro aflora
(VELOSO, 1991, Faixa 9)

A porta aberta de um Cersam, endereo privilegiado e estratgico na rede para o cuidado


crise, d acesso a um cuidado radicalmente distinto do tratamento classicamente ofertado
dor intensa que afeta a alma, perturba os laos e por vezes coloca em risco os sujeitos,
suas vidas, suas relaes. Contornar pela palavra e no pela grade ou muro o sofrimento
que se manifesta, cria possibilidades e impe responsabilidades e compromissos, e isto
o que busca a Rede, em cada uma de suas estaes, na acolhida a cada usurio, a cada
situao que se apresenta. Buscar na palavra a via para esvaziar o sentido que atormenta
e traz riscos, ressignificando o conflito que se instalou de repente ou redescobrindo no
encontro com outra palavra, uma margem para o descanso. Palavras pronunciadas por
corpos que se fazem endereo e suporte, habitantes de lugares que protegem e guardam
mltiplos dizeres sobre o humano no homem, sobre o desvario e a regra, a criao e a
rotina, sempre dosados pela medida singular do desejo e das capacidades que compem
as histrias individuais e coletivas.

A primeira borda oferecida por um Cersam vem da palavra, do acolhimento ao estranho e


sua lngua estrangeira e ser o dizer de cada sujeito, a bssola a indicar o norte do cuidado,
a sada do sofrimento ou o retorno, o contorno da subjetividade, do conflito que no
encontrou sentido, trouxe perplexidade e desfez o arranjo que sustentava o curso do viver.

A um Cersam possvel chegar conduzido pela orientao da deciso pessoal, pelo querer
prprio ou pelas mos e apoio de outros, a famlia, os amigos, os servios da rede de
205
Cadernos HumanizaSUS

urgncia, o Samu ou pela polcia. E importa saber que possvel chegar, ser acolhido e
tratado, sem a interposio de mecanismo burocrtico.

Criado, estrategicamente, para substituir o hospital psiquitrico e sua resposta padro,


este dispositivo desconstri, ainda, a traduo da crise oferecida pela lgica manicomial.
Todos os recursos postos disposio do sujeito operam buscando articular os laos e as
redes como modo de tratar o sofrimento, oferecendo acolhida nas margens da palavra e
no trato delicado.

A singularizao do tratamento, princpio do trabalho em um servio como este, desfaz a


clssica padronizao que anula e amplia a dor, ao no reconhec-la to mltipla quanto
so os humanos, e inova humanizando o tratamento, ao inverter a resposta totalitria da
internao, muitas vezes imposta aos sujeitos, pelo convite e consentimento ao tratamento.

Reconhecer o tratamento como um direito conduz a reconhecer, na mesma medida,


que direito no se impe. Cabe a cada um decidir quando e como gozar do bem que
lhe oferta a cidadania. Fato que torna mais complexa a tarefa do cuidado e impe a
necessidade de um deslocamento: preciso abandonar a posio autoritria para passar
a investir na construo da parceria e do convencimento possvel e respeitoso. Sustentar o
convite ao tratamento torna mais complexa, exigente e rigorosa a tarefa, mas tambm,
a faz inventiva.

O cotidiano destas experincias feito de relatos inusitados, de curiosas cenas de solues


ou sadas no previstas em manual tcnico-cientfico. Nessas cenas se destaca, sobretudo,
a solidariedade como elemento fundamental na inveno de outros modos de habitar o
corpo e a cidade, contornando, pela palavra, o sofrimento que transbordou e definindo,
nas margens desta, as fronteiras da cidadania.

E se de repente a gente no sentisse


a dor que a gente sente e finge.
Se de repente a gente distrasse o ferro do suplcio,
ao som de uma cano
(BUARQUE, 1980, Lado B, Faixa 3)

Ao introduzir a arte e a cultura no conjunto dos dispositivos de substituio do manicmio


escolhemos fazer mais que o estritamente necessrio. Em outras palavras: entendemos que
o necessrio, para cada sujeito, nem sempre se equivale ao til e tampouco precisa ser
restrito. O necessrio, para cada um, pode articular-se ao desejo e ter a ver com algum tipo
de inquietao, com os sonhos que nos habitam e que s se satisfazem quando ganham
formas, sons, letras ou gestos e nos levam para alm de ns mesmos, endereando ao outro,
parte de nosso universo particular ou de nossa visada do mundo.
206
Cadernos HumanizaSUS

A arte insere-se, no projeto de desconstruo do manicmio, como um recurso a mais do


qual os sujeitos podem lanar mo para se conectarem, para conviverem prazerosamente
com seus semelhantes, podendo assim, transitar pela cidade no mais como um doente, ou
ainda pior, como pura representao da doena, mas como algum capaz de estabelecer
trocas e, desse modo, dar testemunho dos inmeros efeitos de tratamento do insuportvel
que o lao social favorece, seja pela via da arte, enquanto produo artstica, seja pelo
simples fato de ver-se includo na famlia, ou por ter amigos.

Superado o obstculo imposto pela razo de afastar-se da vida para tratar a dor, abre-se
a possibilidade para a colocao de novas indagaes. A reinveno dos laos ou a tessitura
fina e delicada destes ganha cores e vida quando sacia sua sede na fonte da cultura.

Temos aprendido e ensinado, na prtica dos Centros de Convivncia e no Arte da Sade,


em especial, que a arte alento poderoso no trato da dor, mas acima de tudo ferramenta
potente na inveno de humanidades. O encontro da arte com a loucura, no trabalho
fino e delicado das oficinas e projetos, propicia trocas criativas, ldicas e gera obras de
qualidade esttica incontestvel que testemunham o valor da aposta na liberdade e seus
efeitos humanizantes e revolucionrios.

Produzindo pensamento e beleza os participantes desta experincia vivenciam outras


possibilidades de trato do sofrimento, encontrando na msica, na arte, na poesia a suspenso
do martelo do martrio, a distrao ou o intervalo preciso que d lugar ao trabalho do
pensamento, subjetivao da dor vivida e sua transmutao em msica, em arte cnica
ou plstica, enfim, em reinveno de si. Um fecundo trabalho e um rigoroso testemunho
da humanizao, em sua dimenso primeira: a atribuio de sentido e a representao
ao mundo habitado, ou seja, a inveno do mundo dos humanos, espao construdo pelo
movimento das mos e pelo trabalho dos sonhos e do pensamento. Dimenses que nos
distinguem, no reino animal, de todos os demais viventes.

Onde pode acolher-se um fraco humano,


onde ter segura a curta vida?
(CAMES, 2000, Canto I)

So conhecidas e ainda tristemente reais e cotidianas, em hospitais psiquitricos brasileiros,


as cenas de abandono. Moradores de lugares destitudos de dignidade, um nmero
expressivo de sujeitos enclausurados em manicmios esperam pelo dia do fim deste cativeiro.
Alguns, no chegaro a transpor este obstculo e morrero esquecidos. Esta condio revela
a proximidade existente entre as instituies totais e os campos de concentrao. Todos,
sem exceo, so espaos de absoluta desumanizao, de reduo do outro condio de
objeto de um saber, de um discurso, de uma poltica; vidas violentadas e mortificadas que,
quando tiverem a chance de regressar cidade, necessitaro de suportes sutis e decididos 207
Cadernos HumanizaSUS

para readquirir o que de mais precioso se perdeu: a filiao a um territrio e a proteo


ofertada pelas redes solidrias de pertencimento.

Aps anos e dcadas de exlio, no retorno condio de habitante livre de uma cidade,
os sujeitos experimentam e redescobrem o valor das pequenas e banais aes cotidianas
nas quais tecemos nossa biografia. Ir padaria, escolher o alimento predileto, decidir a
hora do descanso e do lazer, ter agenda de compromissos, festa de aniversrio, escolher
as prprias roupas e responder, em conjunto, pela organizao da casa, so decises
corriqueiras, absolutamente triviais e que fazem toda a diferena e desconstroem, em
ato, o pesado processo de desabilitao que se abateu sobre os corpos e vidas, em nome
de um tratamento.

A desconstruo da mais dura segregao manicomial conduziu a Reforma Psiquitrica


ao delicado aprendizado do ofcio do joo-de-barro: aprendemos a construir moradias,
passamos inveno e montagem de casas para fazer caber a diferena, resgatando o
direito outrora suprimido, mas preservando neste espao o sentido e a funo atribudos
a qualquer casa: ser lugar para a habitao do humano, para a inscrio das marcas
singulares e para a acolhida dos sonhos, das angstias e das alegrias que qualquer teto
abriga. Cada servio residencial teraputico , a um s tempo, reapropriao do direito
cidade e de (re)descoberta da humanidade esquecida.

Uma vida que vivida


E outra vida que pensada,
E a nica vida que temos
essa que dividida.
(PESSOA, 2011)

A tessitura da Rede, fio sobre o qual transitam os sujeitos e suas histrias de vida, encontra
no cuidado longitudinal, desenvolvido na ateno primria em sade, localizao e
compromisso que ampliam e fortalecem a clnica antimanicomial. A potncia do encontro
entre profissionais e servios no especializados e os sujeitos com sofrimento psquico ou
mental resgata, para as diferentes equipes de sade e para os usurios, a oportunidade de
um fazer clnico rigoroso e delicado, sustentado pelo compromisso com a defesa da vida.

Na ateno bsica em sade o cuidado deve ser construdo sobre o solo de um territrio
conhecido e habitado com elaborao de histrias no aprendizado extrado dos encontros
entre unidades, equipes de sade e usurios. Em parceria com a Sade Mental, a Sade
da Famlia, estratgia adotada pelo Sistema nico de Sade para fortalecer os laos
entre a porta de entrada no sistema e os usurios, empresta seu saber, suas tecnologias de
cuidado e sua vinculao com o territrio para fazer mais viva a rede de desconstruo
208
Cadernos HumanizaSUS

do manicmio, dando a este projeto poltico o toque preciso do fazer clnico que devolve
loucura o direito ao corpo.

Tomando posio, a exemplo dos especialistas, as Equipes de Sade da Famlia no


recuam diante da loucura e fazem mais: introduzem, para os usurios e para a rede,
a medida do cuidado, de fato, humanizado. O cuidado que atravessa a barreira do
saber tcnico, que no se deixa inibir por ele e devido a isso no recua, contribui para
localizar o sofrimento como um dado e no mais totalidade de uma biografia. Circulando
entre crianas que chiam, inquietam-se ou paralisam-se, adolescentes que interrogam e
contrapem a autoridade com a audcia de uma descoberta, mulheres e suas dores, idosos
e suas fragilidades, sujeitos com sofrimento mental jovens, adultos ou idosos, encontram na
ateno bsica inscrio e cuidado para seus corpos e vidas, tanto a que sentem na pele
quanto a que projetam no pensamento.

preciso ainda destacar no cuidado ofertado pela rede bsica a contribuio dos agentes
comunitrios de sade, trabalhadores cujo saber no provm da tcnica nem da cincia,
mas do territrio e da experincia. So estes parceiros que nos informam sobre os modos
como os sujeitos com sofrimento psquico vivenciam o territrio, se so includos ou
rechaados pelas redes existentes nele, se a encontram apoio e solidariedade ou se, ao
contrrio, vivenciam o abandono e a solido. Este conhecimento o diferencial que ilumina
e, muitas vezes, aponta a sada possvel para os casos. E lembramos aqui a ergologia
francesa (SCHWARTZ; DURRIVE, 2007; TRAJANO, 2012) ao conceituar trabalho como
atividade humana, um lugar em que a vida se manifesta, em que encontramos a presena
viva de uma pessoa, com sua histria, seus saberes, seus valores, suas experincias. Nesta
perspectiva, diferentes saberes articulam-se na realizao do trabalho: saberes disciplinares
ou tcnico-cientficos e saberes da experincia ou gerados na prpria atividade.

E transformando o mundo e a humanidade,


transformai-vos. Saibam abandonar a si mesmos!
(BRECHT, 2003)

O constante e fecundo dilogo com o movimento social da luta antimanicomial , sem


dvida alguma, um dos traos singulares da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte.
A construo e a sustentao da Rede, mesmo em momentos de mudana na gesto
municipal, efeito da atuao e interveno dos movimentos sociais no cenrio poltico.
importante destacar que a criao desses espaos de exerccio da fora poltica dos atores
que fazem a Reforma Psiquitrica usurios, trabalhadores, familiares, como coletivos
cidados, engajados e comprometidos com a consolidao desta poltica tanto efeito
quanto uma necessidade.

209
Cadernos HumanizaSUS

A luta antimanicomial, ao romper com a tutela do saber tcnico especializado, inseriu na


agenda das cidades o debate sobre o lugar social da loucura, ou seja, colocou esta questo
na dimenso de problema da democracia e no mais uma questo restrita a especialistas
e a profisses. Como pauta poltica, compete aos cidados sua conduo e seu futuro.

A riqueza produzida nestes coletivos, que insistimos: so constitudos por cidados vindos
de lugares distintos, despidos de insgnias ou etiquetas e comprometidos com a cidadania
prpria e a do outro, revela-se na construo da Rede, sempre mais criativa e coerente
quando afinada com o pensamento e as propostas formuladas em conjunto com estes atores.

As sadas para os impasses e obstculos que se apresentam, quando construdas


coletivamente, so mais pontentes, pois j nascem da ao pblica e tm como destino
tornarem-se patrimnio coletivo, apropriado e defendido por muitos e, em especial, por
seus beneficrios diretos: os usurios e suas famlias.

Se lembra do futuro que a gente combinou


(BUARQUE, 1977)

Revolucionando a prtica de abordagem da loucura, a Reforma Psiquitrica humanizou


e transformou a clnica e o processo de trabalho voltado para o cuidado deste usurio,
reinscreveu o sofrimento dando-lhe justa significao: uma contingncia na experincia
humana. Reformulada a questo foi possvel abrir portas, dispensar grades, recusar a
indstria da loucura e sua produo de mortes e dor para fazer surgir rostos e histrias
de vida, necessidades a atender e direitos a conquistar e, indo muito alm dos remdios e
das terapias, descobrir o encanto na banalidade cotidiana e a surpresa do ato de criao
potica, musical, plstica ou as palavras e os mundos escritos com linha e agulha.

As estrias ou os casos clnicos da sade mental, registrados no interior dos servios da Rede,
so sempre crnicas sensveis que revelam um labor essencialmente humano, criativo e
corajoso e que por isso transmitem o melhor de um ensino em sade. No por acaso, algumas
experincias de Reforma Psiquitrica passam, agora, a acolher os novos trabalhadores em
residncias profissionais que buscam formar, transmitindo o saber que se constri na prtica.

Mas, eis que no meio deste percurso, medos e dvidas, antes endereados aos sujeitos
com sofrimento mental, recolocam-se como uma interpelao ameaadora Reforma
Psiquitrica, a partir das necessidades dos usurios de lcool e outras drogas.

O conjunto denominado outras drogas inclui uma a qual se atribui o poder de perturbao
da paz e do sono sociais: o crack. Mesmo que dados epidemiolgicos demonstrem no haver
magnitude no consumo capaz de justificar to imenso temor, ainda assim, insiste a ordem
pblica e seu porta-voz, a mdia, no fraseado alarmista que legitima a violncia e o arbtrio.
210
Cadernos HumanizaSUS

Diante disso, no h como no colocar a dvida: restar ainda, passado o horror que
no sabemos quanto tempo durar preservado um mnimo de cidadania no cuidado
com os que equivocam na vida? Restar, para a sade, trato humano e humanizado?

A Luta Antimanicomial e a Reforma Psiquitrica no recuaram e aceitaram o desafio de


propor lugar na sade para inscrio da drogadio, deciso que as colocou no centro como
um alvo a ser abatido, de um debate confuso, ameaador e superficial sobre o problema.

As complexas ramificaes desta questo tm sido reduzidas dimenso do consumo,


posio que encobre ou ignora o bvio: no existe consumidor sem vendedor, nem oferta
sem demanda. Esta a lgica do mercado! Contudo, as polticas pblicas sobre drogas
atualmente ocupam-se, de forma macia, em tratar, reintroduzindo no campo teraputico
a violncia e o autoritarismo como medida de cuidado. Traos de uma prtica que a rede
substitutiva se esfora para superar.

O poder de sequestro retorna e, com este, os lugares de segregao. E o que pior,


retornam em uma tentativa de composio impossvel, ou seja, retornam como recursos
e dispositivos de uma rede que se inventou para super-los. O convite e o consentimento
ao tratamento foram a primeira prova pela qual passou o cuidado em liberdade. E
preciso lembrar que a travessia foi exitosa, o que nos autoriza a propor e sustentar que a
liberdade teraputica tambm na abordagem desta questo.

Loucura e drogadio so experincias eminentemente humanas. E a luta antimanicomial


demonstrou que a humanizao a melhor medida de cuidado, pois recoloca no sujeito
e em sua subjetividade aquilo que interroga e questiona a razo e sua lgica. A loucura
tanto aquela expressa pela estrutura psictica quanto a adio s drogas, no retira
dos sujeitos sua humanidade, nem pode subtra-los de sua cidadania. Esta foi a primeira
tomada de posio, primeiro corte estabelecido pela luta antimanicomial com a tradio,
gesto que permitiu a desmontagem das prticas autoritrias, violentas e coercitivas
e inaugurou o campo de possibilidades para inveno de uma poltica efetivamente
comprometida com o sofrimento humano e com a defesa da vida.

E, ainda que este processo histrico no tenha se consolidado e transformado por completo
a percepo social sobre a experincia da loucura, j no se pode falar dela ignorando
as transformaes que a ousadia antimanicomial produziu. Das leis prtica, uma real
transformao operou-se e desnudou a crueldade da lgica manicomial e os efeitos de
produo de vida do projeto que a subverte.

Sabemos que o diabo no h, que o que h homem humano. E o que do humano no


nos estranho! Por isso, apostamos na liberdade, que o avesso da dependncia, como
remdio e direito para os que enlouquecem pela via da adio.
211
Cadernos HumanizaSUS

No incio de nosso percurso as questes que tentavam impedir a implantao da prtica


antimanicomial no diferiam das que ora se formulam: o horror loucura semelhante
ao horror ao crack, como se assemelha a afirmativa da incapacidade do sujeito para
reconhecer a necessidade de ajuda, fato que justifica o recurso da internao involuntria.
O que h de novo, alm do deslocamento, do giro da questo agora endereada ao corpo
e vida dos que usam e abusam das drogas? A triste novidade talvez seja no o crack e
seus efeitos, mas os usos que dele tm sido feitos na poltica e na vida pblica e que podem
interromper, em nome da ameaa imaginria, o curso e o futuro das polticas pblicas e
da prpria democracia.

Referncias
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212
Cadernos HumanizaSUS

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Janeiro: Phonogram Philips, 1991. 1 CD. Faixa 9.

213
Cadernos HumanizaSUS

Reduzindo
Danos
e Ampliando a Clnica:
Desafios para a
Garantia do Acesso
Universal
e os Confrontos com a Internao Compulsria1

Tadeu de Paula Souza2


Sergio Resende Carvalho3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
O artigo no apresenta
qualquer conflito de
interesses e fruto da
tese de Doutorado em
Sade Coletiva pela
Unicamp, intitulada A
norma da abstinncia
e o dispositivo drogas:
direitos universais em
territrios marginais da
sade, defendida em
fevereiro de 2013 pelo
primeiro autor, Tadeu de
Paula Souza, tendo como
professor orientador o
segundo autor. Comps Resumo
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de Neste trabalho problematizamos o desafio de
Humanizao da Revista
Polis e Psique, Porto cumprimento do direito universal ao acesso em sade
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer. para usurios de lcool e outras drogas no Brasil. Para
ufrgs.br/PolisePsique/issue/ isso, apresentamos alguns vetores que interferem na
produo de sade para esta populao. Analisar
os desafios do campo da Sade nos conduziu
2
Psiclogo e doutor em necessidade de compreender alguns vetores construdos
Sade Coletiva pela historicamente e, ao mesmo tempo, conduziu-nos
Unicamp. Consultor do
Ministrio da Sade pela necessidade de avaliar como estes vetores se atualizam
Poltica Nacional de
Humanizao (PNH). no contemporneo. Alm destes aspectos cabe ressaltar
E-mail: <tadeudepaula@
gmail.com> o trabalho conceitual que props uma anlise histrica
do conceito de universalidade e dos diferentes sentidos
que ele pode assumir.
3
Professor doutor em
Sade Coletiva pelo Palavras-chave:
Departamento de Sade
Coletiva, Unicamp.
Drogas. Universalidade. Rede de sade. Reduo
de danos.

216
Cadernos HumanizaSUS

Perspectiva da Reduo de Danos

Uma importante estratgia de Reduo de Danos surgiu a partir de iniciativas de troca de


seringas, realizadas por uma associao de usurios de drogas na Holanda (a Junkiebonden),
no incio dos anos 80 (BASTOS, 2003). Diante das contaminaes de hepatites virais
causadas pelo compartilhamento de seringas entre usurios de drogas injetveis, grupos de
usurios passaram a criar estratgias para se proteger. Trata-se de um pequeno grupo que
conciliou o desejo de continuar a usar drogas com a construo de estratgias de cuidado
de si e dos outros. Essa experincia local inaugurou novas possibilidades de se falar sobre
as drogas e sobre os usurios de drogas. Usurios que queriam se cuidar para continuar
vivos e usando drogas iniciaram a construo de um novo plano discursivo sobre si e suas
experincias, antes silenciado e posto na invisibilidade.

Como afirmam Foucault e Deleuze (1986, p. 71):

Ora o que os intelectuais descobriram recentemente que as massas


no precisam deles para saber; elas sabem perfeitamente, claramente,
muito melhor do que eles; e elas o dizem muito bem. Mas existe um
sistema de poder que barra, probe, invalida esse discurso e esse saber.

Este tipo de relao com as drogas deveria ficar invisvel pelas tecnologias de poder que
querem, a todo custo, associar uso de drogas a desejo de morte, descuido, criminalidade,
runa e doena. Como veremos, tecnologias estas agenciadas pela lgica da abstinncia,
para a qual o uso de drogas e o cuidado de si so atitudes incompatveis. O que a Reduo
de Danos trouxe a contrapelo deste paradigma foi a dimenso singular da experincia do
uso das drogas, evidenciando usurios que desejavam continuar a us-las. Ao possibilitar
que os usurios falassem em nome prprio, a Reduo de Danos tambm tornava legtimas
estas experincias. O que usurios de drogas dizem, pensam e sentem em relao ao uso de
drogas? E o que dizem, pensam, sentem e fazem quando desejam continuar a us-las? So
questes que foram inspiradoras do movimento da Reduo de Danos e que constituem
uma perspectiva de anlise sobre o fenmeno das drogas.

No regime de criminalizao e de condenao moral dos usurios de drogas, estes, quando


convocados a falar, so sempre na condio de culpados e arrependidos, sendo o primeiro
passo o reconhecimento da doena e o segundo a busca da cura. So convocados a falar
somente na condio de doentes, sejam ex-usurios ou candidatos a ex-usurios. Uma
segunda possibilidade seria falar na condio de ru ou criminoso. No queremos dizer,
com isso, que os usurios de drogas estivessem absolutamente silenciados. Nas pequenas
rodas e no ntimo da privacidade ilcita as trocas de experincias sempre correram soltas.
Mas esta perspectiva, a dos usurios de drogas que vivem a us-las, nunca pode ser tomado
como um discurso politicamente vlido. 217
Cadernos HumanizaSUS

A partir da mundializao da epidemia de HIV/aids, a Reduo de Danos foi inserida


em um novo circuito institucional. A Organizao Mundial da Sade (OMS) incluiu as
estratgias de Reduo de Danos (RD) no repertrio de aes de combate a esta epidemia.
As orientaes da OMS e os financiamentos vindos do Banco Mundial possibilitaram que,
em muitos pases, a Reduo de Danos fosse adotada como uma das aes de preveno
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993 apud WODAK, 1998). O anteparo institucional
criado pelas polticas mundiais de HIV/aids possibilitou que questes como direitos dos
usurios passassem a ser pautadas localmente. Desse modo, as questes trazidas pela RD
a respeito das experincias de pessoas que desejam usar drogas, passaram a ser tema de
debate poltico em torno de busca de garantia de direitos humanos.

4
Este caso foi A RD passou a ativar um novo movimento, mesmo que minoritrio, de defesa pelo direito ao
acompanhado junto uso de drogas, enquanto um problema no s de ordem pessoal, mas, sobretudo, como uma
disciplina de sade
coletiva do quinto ano de afirmao poltica. Usurios de drogas falando e agindo em nome prprio, criando estratgias
Medicina da Unicamp em
que eles, com a superviso de cuidado que incluem a possibilidade de usar drogas, produziram um curto-circuito frente
dos professores, tem de
elaborar um projeto s polticas hegemnicas que tendem os criminalizam. E para que seja possvel constituir
teraputico singular, a campos polticos, a RD prope, em vez de regras coercitivas, que cada usurio constitua
partir de um caso trazido
pela Equipe de Sade para si regras de cuidado, regras facultativas (FOUCAULT, 2006; SOUZA, 2007).
da Famlia. Este material
foi fonte da pesquisa de
doutorado em Sade A RD tornou-se um dispositivo em que os usurios de drogas podem falar em nome
Coletiva-FCM-Unicamp
(Biopoltica das Drogas prprio. Essa possibilidade inaugurada constituiu uma perspectiva de anlise porque, por
e Reduo de Danos) e
aprovado pelo Comit meio dela, podemos nos aproximar dos usurios de drogas e, assim, acompanhar o que
de tica de Pesquisa das eles dizem, sentem e fazem. Assim, a RD vai deixando de ser um conjunto de estratgias
Faculdades de Cincias
Mdicas Unicamp. e passa a ser um conceito que abrange diferentes estratgias. A RD vai se tornando um
modo de se pensar, falar, sentir e agir sobre as drogas: uma perspectiva.

Para alm das polaridades

Acompanhando um caso em uma Unidade Bsica de Sade, uma equipe de referncia


solicitou-nos apoio para elaborao de um projeto teraputico de uma senhora de
aproximadamente 60 anos que abandonara o tratamento de diabetes em funo
da dependncia com o lcool.4 Ao fazermos uma visita domiciliar, a senhora disse que
abandonara o tratamento da diabetes porque toda vez que ia unidade os profissionais
de sade diziam que ela tinha de parar de beber. Essa senhora era arrimo de famlia
(trs filhos e cinco netos) e, para essa senhora a bebida, como ela mesma comentou, no
era seu principal problema. A dificuldade com os filhos e os netos era sua principal queixa
e apontava para uma difcil situao existencial. Ao ser impelida a parar de usar lcool a
senhora se sentia pessoalmente discriminada e no acolhida na sua singularidade, na sua
histria, no seu desejo e nas suas dificuldades. Dessa forma, em nome de uma norma (estar
abstinente), outros problemas de sade no eram acompanhados. Fora as simplificaes
218
Cadernos HumanizaSUS

que uma breve exposio pode produzir, queremos extrair aspectos que no se distanciam
tanto das realidades cotidianas dos servios de sade.

A abstinncia, como condio para o acesso ao servio, foi posta pela Equipe de Sade
da Famlia, de modo muito distinto do modo como ela posta em clnicas e em servios
especializados. Mas, em ambos os casos, a abstinncia comparece como regra, norma que
define uma fronteira entre o dentro e um fora do sistema e, ao mesmo tempo, um limite
entre a cura e a doena, entre o normal e o patolgico. So essas imagens polarizadas que
vemos comearem a se formar: contra ou a favor; sim ou no; tudo ou nada; abstinente
ou drogadito; para no limite esbarrarmos-nos com a dualidade bem e mal. A polarizao
produzida no campo das drogas reconhece duas posies e possibilidades extremas. nesse
jogo de polarizaes e antagonismos que a RD acaba muitas vezes confundida com o polo
oposto abstinncia. Se abstinncia corresponderia a faceta do NO S DROGAS, a
RD acabaria sendo arrastada para a faceta oposta, a do SIM S DROGAS. Acusada de
incentivar o uso de drogas, a RD enredada-se nesse esquema binrio em que o campo
da justia define o que pode e o que no pode no campo da Sade, especificamente no
que diz respeito ateno aos usurios de lcool e outras drogas. esse tipo de imagem
formatada que faz com que uma parcela da sociedade civil, gestores, juristas, familiares,
acreditem que a RD, por no dizer NO S DROGAS, estaria inevitavelmente dizendo
SIM S DROGAS, associando-a com a imagem de um bando de usurios usando drogas
livremente pelos estabelecimentos de sade. Se, por um lado, essa operao no passa de
um ataque banal a RD, por outro ela revela uma caracterstica emergente que a RD traz
para o campo das drogas: fazer surgir novas regras diferentes da regra da abstinncia e de
atrelar a sade a uma terceira via que possibilite escapar do esquema jurdico do contra
ou a favor, do lcito e do ilcito.

Quando a abstinncia tomada como regra nica e superior, ela acaba por destituir
outras possibilidades de regras. Isolada como nica regra, torna outras possibilidades
de regras em no regras, logo, em um vale tudo. Quando um determinado regime
de saber-poder exige o vale nada como condio, toda e qualquer alternativa a esta
proposta hegemnica taxada como vale tudo. Mas exatamente neste ponto que
a RD se ergue como uma alternativa potente a este regime de saber-poder, pois para
reduzir danos no pode valer tudo, no se reduz danos com enunciaes que se alinhem
com a lgica do liberou geral.

Antes de tornar-se uma norma mdica e jurdica, a abstinncia era uma norma religiosa.
Esse dualismo maniquesta antes de ser operado pelo binarismo da lei (lcito e ilcito) ou
pela norma mdica (normal e patolgico) foi operado pelo dualismo religioso (bem e
mal). Estes trs mbitos de construo de prticas sobre o corpo e sobre a vida operam
219
Cadernos HumanizaSUS

por polarizaes. O ideal do mundo sem drogas congrega, no contemporneo, regimes de


saber-poder dentro de novas tecnologias de governo das condutas.

A sade como campo de saber-poder no se encontra fora dessas tecnologias de governo,


podendo muitas vezes estar a elas submetida, reproduzindo sua lgica. Mas pode tambm
estar traando linhas de resistncia a essa lgica. A RD no contesta a abstinncia como
meta possvel e desejvel, mas a abstinncia como regra absoluta, evidenciando que
entre o SIM e o NO existe uma terceira via: o COMO? Arguir como podemos em
sociedade viver com as drogas no uma posio a favor ou contra as drogas, mas uma
posio que busca apontar para os cuidados que devemos ter em relao s experincias
com as drogas. Esse tipo de postura tenta desconstruir a noo de que as drogas so um
problema em si, recusando a substancializao de um problema complexo que transforma
uma substncia em uma entidade quase com vida prpria: as drogas!

Certa vez, andando de nibus, sentei ao lado de uma senhora e logo vimos um rapaz
morador de rua cambaleando e tropeando em uma tentativa de seguir caminhando. A
senhora assustada exclamou: veja o que o crack faz com as pessoas! Muitos outros signos,
como a misria, o desemprego, a desassistncia, os modos de vida etc. foram subtrados
por um nico signo o crack e numa operao cognitiva que permitia tornar localizvel
um problema complexo, a senhora resumiu um problema multicausal em um problema
de causa nica: as drogas como causa. A pergunta que me ficou foi se essa constatao
deixava a senhora perplexa ou se de certa forma a deixava mais aliviada por poder
localizar o problema. A eleio das drogas como um grande mal da atualidade permite
concentrar esforos na sua eliminao e no seu combate, gerando uma polarizao entre
os que esto a favor e os que esto contra, sendo excluda uma terceira via.

Veremos como a RD, ao se opor a alternativa SIM x NO (as drogas), recoloca o problema
das drogas fora do esquema polarizado e maniquesta que busca reduzir um campo de
mltiplas possibilidades em duas categorias rgidas. No diagrama de poder em que os
enunciados de NO S DROGAS comparecem como oposio aos enunciados de SIM
S DROGAS, mais que a formao de posies contrrias se evidenciam complexas
tramas de controle da vida. Nesse sentido, o SIM e o NO como nica alternativa possvel
de apreenso deste fenmeno, que fecham um plano de mltiplas possibilidades em um
campo antagnico, so cdigos de um mesmo regime de saber-poder. Em uma primeira
mirada mais superficial podemos acabar por concluir que o vale tudo e o vale nada so
posies contrrias, mas precisamos olhar para uma dimenso mais genealgica deste
problema e captar o instante em que as aparentes oposies formam um nico esquema
que captura por contradio, por polarizao, por antagonismos. Se no formos capazes
de sair dos antagonismos e das polarizaes, estaremos enredados nas tramas desta forma
220
Cadernos HumanizaSUS

de controle. Se no formos capazes de criar caminhos alternativos ao SIM/NO estaremos


aprisionados em um esquema bipolar.

Quando uma equipe de sade ou mesmo um profissional de sade, ao atender uma


pessoa usuria de drogas, coloca para si a tenso sou a favor ou contra s drogas, est
formulando o problema da abordagem e do acolhimento a este usurio segundo uma
perspectiva que o colocar em um antagonismo (combate ou simples aceitao) com a
experincia de uso de drogas que est em curso na vida deste usurio. Em outras palavras,
a clnica ser conduzida a partir de um problema que foi mal formulado. O combate ou
a simples aceitao so formas de no entrar em contato com a experincia em curso. A
direo proposta pela Reduo de Danos, de acolher o outro na sua diferena, atualiza
um sentido de universalidade aliado dimenso singular da experincia com o uso de
drogas que cada um pode ter.

Individualizao do fracasso: da abstinncia recada

Atualmente, h um movimento de denncia e anlises do fracasso da guerra s drogas.


5
Este movimento fica
Autoridades como Bill Clinton e Fernando Henrique Cardoso,5 entre outros, avaliam que bem descrito no filme
a guerra s drogas no alcanaram seu objetivo inicial, e que por isso preciso rev-la. A Quebrando Tabu (2011) e
Cortina de Fumaa (1995).
que outros objetivos, que no o fim das drogas, a poltica de guerra s drogas se destina?
A finalidade da guerra s drogas no era simplesmente a extermnio do consumo e da
produo de drogas sobre o planeta. Como uma estratgia invivel de sada se fortaleceu
e ganhou mais consistncia na justa medida em que seus objetivos expressos fracassavam?

Apontar as contradies da guerra s drogas no nada mais que identificar um estado


de coisa, no podendo ser o fim de uma anlise crtica. Sobretudo em uma modalidade
de governo em que contradio no sinnimo de fraqueza, nem mesmo de fracasso.
No se trata de abordar a histria a partir dos erros e das contradies, mas de buscar
identificar que regimes de verdade do sustentao s falhas e s contradies. nesse
sentido que Foucault (2008) prope substituir a lgica da dialtica pela da estratgia.
A lgica da dialtica uma lgica que pe os termos contraditrios para definir uma
soluo unificadora, que supera as contradies e constituiu uma unidade. A lgica das
estratgias uma lgica que permite analisar os meios pelos quais termos heterogneos
so conectados e que, mesmo conectados, no deixaro de ser dspares entre si. A lgica
da estratgia a lgica da conexo do heterogneo e no a lgica da homogeneizao
do contraditrio (FOUCAULT, 2008, p. 58).

Racismo e teoria da degenerescncia foram as bases conceituais para que a Medicina


impusesse, desde o sculo XVIII, a internao compulsria como meio para tratamento.
As primeiras iniciativas antidrogas de interesse internacional foram capitaniadas pelo
bispo e advogado Charles Brent aps sua chegada s Filipinas. Tido como um dos 221
Cadernos HumanizaSUS

principais articuladores da Comisso Internacional do pio, v-se em seu discurso oficial


a articulao entre moral religiosa e racismo, verificada na carta enviada pelo bispo ao
presidente Roosevelt, em que condenava um governo cmplice da busca de pio por
raas degeneradas. (ESCOHOTADO, 2005; ARAUJO 2012). O problema geral do racismo
e das raas degeneradas foi o alicerce biopoltico que sustentou a associao entre drogas
e a ameaa a espcie humana. O estado moderno no inventou o racismo, mas seu uso
dentro do regime biopoltico ganha contornos inovadores. A associao entre hbito cultural
(de raas inferiores) e ameaa geral vida foi a matriz discursiva para que diversas
tecnologias de poder fossem agregando volume e adensando uma verdade sobre as drogas.
Em uma sociedade em que a vida objeto de interveno poltica, o direito morte e
restrio da vida s pode ser atribudo a alguma coisa que ameaa a prpria vida, a vida
da espcie humana. A noo de raa estabelece um corte no contnuo biolgico da espcie
humana, uma diferenciao que se hierarquiza entre as raas inferiores e raas superiores,
entre as raas que devem viver e as raas que devem morrer. Isso vai permitir ao poder
tratar uma populao como uma mistura de raas ou, mais exatamente, tratar a espcie,
subdividir a espcie de que ele se incumbiu em subgrupos que sero, precisamente, as
raas (FOUCAULT, 2005, p. 395)

Apesar de sculos de ineficincia e de fracasso, a proposta de internao compulsria


continua a ressurgir nos corredores que ligam o Poder Legislativo ao Poder Executivo,
inclusive na atual cena da poltica brasileira. Por um lado, isso torna evidente que em
nome da vida que o Estado revigora o poder soberano de sequestro e de morte de parcelas
especficas da populao. Por outro lado, isso permite avanar no entendimento da funo
estratgia que a norma geral da abstinncia cumpre para a biopoltica das drogas.

Se novamente a internao compulsria nos conduz para uma estratgia que fracassa em
seus objetivos porque precisamos entender sua funo estratgia para alm dos interesses
explcitos. Se uma estratgia fracassa h sculos e ainda mantm um valor de uso para
a sociedade porque essa estratgia cumpre uma funo que se ajusta e se potencializa
no prprio fracasso.

Teremos de identificar como as falhas, as contradies e as fissuras so os meios pelos quais


se governa. Dito de outra forma, ser preciso apresentar essas falhas, no como ponto fraco
do atual sistema de governo das condutas, mas como o ponto forte, o meio pelo qual o
governo dos homens aumenta o poder de definir condutas e de normalizar a vida.

Quando Foucault (1977), por exemplo, extrai da suposta falha das prises, no uma anlise
da sua funo especfica, mas uma anlise da sua posio estratgica entre um regime
de poder, ele extrapola uma anlise das falhas e das contradies como dados finais, mas
como meios para se buscar outras finalidades que se operacionalizam alm do discurso
222
Cadernos HumanizaSUS

criminolgico, ou seja, alm do cientificamente dito. Em uma anlise sobre o regime


disciplinar, Dreyfus e Rabinow (2010, p. 256-257) trazem a seguinte anlise do pensamento
foucaultiano a respeito do fracasso das prises:

A questo no : porque as prises fracassaram? Ao contrrio, a que


outros objetivos serviram seu fracasso, que talvez no seja um fracasso?
A resposta de Foucault direta: Seria necessrio ento supor que
a priso e, de um modo geral, sem dvida os castigos, no fossem
destinados a suprimir as infraes, mas, antes, a distingui-las, distribu-
las, utiliza-las; que eles visem no tanto a tornar dceis aqueles que
esto prontos para transgredir as leis, mas que tendam a organizar as
transgresses as leis em uma ttica geral das sujeies. (FOUCAULT,
1977 apud DREYFUS; RABINOW, 2010, p. 256-257). As penitencirias,
e talvez todo poder nomalizador funcionaram onde eram apenas
parcialmente bem sucedidos.

Mesmo que uma pequena parcela, entre os que so internados para tratamento,
continuam abstinentes aps este processo, continua-se havendo propostas de internao
compulsria para usurios de drogas. Para que esse processo seja eficiente em seu poder
discursivo de produo de subjetividade, esta maquinaria do fracasso precisa se apoiar
na gravidade do caso para o qual a noo de recada cumpre um papel fundamental. A
recada comparece como medida, no do fracasso da instituio, mas como medida da
fraqueza individual e da gravidade da doena, reforando a necessidade de um exerccio
de poder que exclui a opo, a opinio e o desejo do sujeito doente. O que seria a recada?
Ao ser um meio de individuar o fracasso e o ndice da gravidade da doena, a recada
ganha estatuto de uma verdade sobre a natureza deste indivduo. A recada s se coloca
em um sistema de signos e de valores governados pela lgica de que o objetivo final desta
estratgia a vida livre de drogas.

Por que o retorno ao uso de drogas aps um perodo de abstinncia tem que ser significado
como uma queda? No poderia este movimento ser significado como um retorno? A noo
de queda tem, assim como a noo de abstinncia, um fundamento religioso. Recair ,
antes de tudo, uma queda da alma que se deixou levar pelas tentaes pecaminosas.
Quando a sade adota estes termos como signos que do sentido e constituem um regime
de valores e de verdades, entre as instituies de sade e as instituies religiosas passa a se
constituir uma contiguidade. A constituio de uma rede pastoral-medicalizada conecta
uma infinidade de termos heterogneos que definem uma rede de governamentalidade
da populao. A recada torna-se o prprio motor de um ciclo vicioso, de um sistema que
se alimenta da falha medida que individualiza. A dependncia qumica, como doena
crnica incurvel, recoloca nas mos da Medicina o poder de dependncia infindvel, antes
223
Cadernos HumanizaSUS

realizada pelo poder pastoral religioso (FOUCAULT, 2009). Ao definir um diagnstico que
retira do sujeito o poder de deciso sobre si, a Medicina define uma linha de conexo com
a segurana e com o poder de polcia.

A abstinncia deve continuar a ser uma busca, mesmo que para isso se use a fora. Se, do
ponto de vista de efetivao da cura, a internao compulsria um fracasso, do ponto
de vista de esquadrinhamento e da normalizao do socius esta medida continua a ser
potente, servindo como regime de visibilidade e de dizibilidade sobre as experincias com
as drogas.

Em uma sociedade que construiu as drogas como figura de ameaa da segurana individual
e das famlias, o fracasso da medida repressiva ser apenas ndice de que esta represso
no est sendo suficientemente repressiva. O fracasso no gera um recuo da medida
adotada, mas sim uma intensificao dela. A abstinncia tem sua sustentao no na sua
efetividade, mas no seu poder simblico do ideal de uma sociedade livre desta ameaa. A
internao compulsria, sendo um mix de punio e de medida de tratamento, mantm
provisoriamente este ideal. A recada um ponto fundamental deste circuito que se
fortalece medida que fracassa. sob o signo da doena e de sua gravidade que o fracasso
ser creditado, sendo a recada uma manobra de individualizao do fracasso. Passa-se
a se pensar em adequao do sistema de excluso, seu aperfeioamento, sua sofisticao
para que um dia este estado seja permanente para um conjunto maior da populao
internada. Abstinncia como meta, dependente qumico como diagnstico e internao
compulsria como medida so acionados como um crculo vicioso que individualiza o
fracasso e, ao mesmo tempo, possibilita uma interveno de corte populacional, um regime
de saber-poder-subjetivao que simultaneamente individualizante e totalizador: uma
biopoltica das drogas.

Universalidade e clnica ampliada: confrontos e encontros entre Reduo de


Danos e abstinncia

Partimos do esforo para que o tema das drogas seja um ponto de problematizao do
prprio SUS, por um lado, e, por outro, faremos com que os princpios e as diretrizes do
SUS possam fortalecer e qualificar a discusso sobre as polticas de drogas. Interessa-nos,
igualmente, discutir o SUS e a especificidade do campo das drogas. E faremos isso tratando
estas duas instncias como dobras que no se contm inteiramente: o tema das drogas no
cabe inteiramente no SUS; os problemas vividos pelos usurios de drogas no sistema de
sade so constitudos por foras que atravessam, interferem e redirecionam a poltica do
SUS. Por outro lado, o SUS, no se resume problemtica das drogas, e enquanto campo
em construo, pode atualizar e reforar um conjunto de foras (e relaes de poder)
constitudas historicamente, como pode produzir mudanas e alternativas potentes para
224
Cadernos HumanizaSUS

a vida dos usurios de drogas. dentro deste jogo de foras que inserimos a Reduo de
Danos, como um conceito que tem uma face voltada para o SUS e uma face voltada
para outras foras polticas, que uma vez constitudas fora do SUS, podem interferir no
rumo do prprio SUS.

Reduzir dano como objetivo das aes de sade para usurio de crack, de lcool e outras
drogas indica que a RD investe sobre as experincias com as drogas que se tonaram danosas.
Disso se subtrai trs concluses lgicas: a) a primeira que a RD parte do fato emprico de
que nem todas as experincias com as drogas so danosas; b) a segunda que nem todos
que tm relaes danosas com as drogas desejam parar de usar drogas; c) que os danos
podem ser de diversas ordens, cabendo aes em sade que atentem para esta diversidade
e possam trabalhar com a especificidade de cada caso (TEDESCO; SOUZA, 2009).

Parar de usar drogas como meta teraputica se torna uma possibilidade e no a nica
meta para todos os casos. Esse o primeiro confronto direto da RD com a abstinncia:
no se trata de um confronto com a abstinncia como meta possvel, mas da abstinncia
como regra absoluta.

Quando a abstinncia comparece como norma mdica e jurdica (SOUZA 2007; PASSOS;
SOUZA, 2011) que define como campo possvel para o tratamento de usurios de drogas,
a suspenso necessria do uso de drogas, o campo da Sade posto em contradio,
uma vez que exclui as pessoas que no aceitam a abstinncia como condio e meta
para o seu tratamento; sejam estas pessoas conscientes ou no de sua posio subjetiva
e desejante. O que fazer com essas pessoas? Neg-las cuidado em sade? For-las ao
tratamento? Propor alternativas a abstinncia? o sentido de universal que entra em
cena, uma vez que o todos tm direito entra em conflito com o todos devem parar de
usar drogas para terem direito. Precisamos analisar os sentidos de todos operados pela
universalidade e pela abstinncia como norma absoluta. Os modos de apropriao do
princpio de universalidade ganham sentidos distintos a partir das diferentes normas que
efetivam o acesso e o cuidado em sade. Quando falamos que a abstinncia uma norma,
precisamos analisar o agenciamento universalidade-abstinncia como um operador das
relaes em sade.

Quando as prticas de ateno sade so direcionadas pela abstinncia, seja como


regra, norma ou meta teraputica, o sentido de universalidade de acesso encontra-se
condicionado e a clnica se v reduzida ao objetivo de remisso de sintoma. Isso em si no
algo exclusivo da abstinncia, uma vez que qualquer servio ou rede de ateno em sade
possui condicionantes, mesmo em um sistema universal. Em que medida a abstinncia
como condio para todos os usurios de drogas gera inevitavelmente uma limitao de
direito e acaba por impor, no somente condies, mas restries ao acesso?
225
Cadernos HumanizaSUS

Em uma suposta reunio entre gestores para definir os caminhos da poltica de sade
para usurio de drogas, em um determinado estado brasileiro, debateu-se sobre ao atual
documento (portaria) que define as diretrizes para implementao das Redes de Ateno
Psicossocial: como pode constar neste documento que a Reduo de Danos ser uma
diretriz? Quer dizer que os usurios de drogas vo poder circular livremente usando drogas
na instituio? Na minha instituio so realizados exames de urina diariamente para
impedir que os usurios usem drogas durante o tratamento A pergunta que veio desta
arguio foi a seguinte: e o que acontece com os usurios que no aderiram proposta
de abstinncia? Voltaro para as cracolndias sem tipo algum de cuidado em sade? O
SUS como um sistema de sade universal no pode deixar de prestar atendimento para
a parcela da populao que no adere proposta da abstinncia.

A abstinncia como regra absoluta insere o sentido de universal proibicionista, operando


como um conceito que agencia um conjunto de pretensos universais: uma concepo
universal de sade como sinnimo de vida livre das drogas, o universal de que as drogas
fazem necessariamente mal sade, um universal de que todos devem parar de usar
drogas. Segundo Jullien (2009), a noo de universalidade surge de trs impulsos da
histria humana, que no possuem genealogias em comum. O primeiro a noo de
universalidade do conhecimento, surgido da filosofia pr-socrtica, em que o conhecimento
verdadeiro surge do afastamento das singularidades e do caos da experincia. Essa noo
de universalidade constituiu uma primeira separao entre universal e singular e foi a
base para o conhecimento cientfico. Uma segunda noo de universalidade vem do
direito romano, que constitui as bases para a universalidade do acesso, por exemplo. Um
terceiro sentido de universalidade surge com o cristianismo, em que a salvao posta
como um universal, diante do qual devemos agir no presente segundo regras morais que
vo garantir no ps-vida a eterna salvao das almas. A abstinncia delimita um campo
de prticas totais que fazem do universal uma ncora de produes de verdades sobre o
homem, sobre a sade, sobre a vida e define uma regra nica para todos os indivduos. O
sentido de singularidade, neste caso, fica subsumido a uma regra maior e primeira, o que
implica dizer que a singularidade um modo especfico de se aplicar uma regra geral,
mas desde que esta singularidade esteja em adequao a esta regra. Trata-se, portanto,
de um sentido fraco de singularidade, pois, neste caso, o singular est submetido ao geral:
para cada caso um modo especfico de se alcanar a abstinncia. Um sentido forte de
singularidade deve pressupor uma relao em que o caminho para cada caso tenha como
referncia a constituio, no de um plano geral e universalmente vlido, mas um plano de
constituio de coletivos e de produo do comum. A clnica da reduo de danos cria uma
potente aliana com a clnica ampliada e compartilhada, pois se torna necessrio pensar
em projetos teraputicos singulares que acolham a singularidade de cada caso (CAMPOS,
2007a, 2007b;CUNHA, 2005; BRASIL, 2009). Por outro lado, uma equipe de sade pode
226 trabalhar na perspectiva da clnica ampliada, ou seja, atento para a subjetividade de
Cadernos HumanizaSUS

cada sujeito e no reduzindo a ao clnica a queixa-conduta pautada na doena, at


que entre na cena teraputica a relao com as drogas. possvel e comum que muitas
equipes, no momento em que a narrativa da histria de vida passa pelo uso de drogas,
sejam atravessadas por valores morais que reduzam sua capacidade de acolhimento e de
escuta. Nesse sentido, a clnica ampliada, para que se exera na sua radicalidade, precisa
ser tambm uma clnica da reduo de danos.

Na experincia concreta da Reduo de Danos, para que seja possvel abordar a


especificidade de cada situao, de cada usurio e de cada histria de vida necessria
a existncia de espaos de cogesto (CAMPOS, 2007a, 2007b) que possibilitem o
compartilhamento de experincias. O compartilhamento de experincia e posies ticas
sobre o cuidado de cada caso implica um exerccio de construo de novos parmetros
e critrios que orientam a ao, sem que para isso tenha de se partir de uma referncia
universal que oriente todos os casos para a mesma direo. Esse exerccio de por em 6
Este caso foi
anlise o processo de trabalho constitui um plano de referncia imanente experincia, acompanhado na
superviso de redutores
caso contrrio seria o puro caos ou um puro relativismo. nesse ponto que vemos uma de danos do municpio
passagem da noo de universal para a noo de comum (SPINOZA, 2009; NEGRI; de Campinas SP na
pesquisa de doutorado
HARDT, 2005; JULLIEN, 2009). em Sade Coletiva FCM
Unicamp (Biopoltica
das Drogas e Reduo
O comum implica no compartilhamento de experincias em que as diferentes singularidades de Danos) e aprovado
pelo Comit de tica de
possam expressar-se. Normalmente, somos guiados por uma racionalidade em que o Pesquisa das Faculdades
de Cincias Mdicas
compartilhamento tende a ser apreendido na forma do conjunto, da identificao e Unicamp.
da semelhana. O conceito de produo do comum implica pensarmos uma forma de
compartilhamento e de cooperao em que, justamente a diferena e a singularidade,
so ao mesmo tempo um efeito do encontro de corpos e o que se busca produzir neste
encontro. No importando tanto as diferenas em si, mas os processos de diferenciao
e de constituio de modos de vida singulares. Nessa forma de pensar a produo de
referncias que guiam as nossas aes so produzidas pelo prprio compartilhamento de
experincias e no por um ponto esttico alm da experincia. A produo do comum
implica processos de construo de referncias, de direes e de normas em que novas
sensibilidades possam ser ativadas. Qual o momento para se indicar um usurio de crack
em situao de rua um tratamento especfico para o problema de drogas? Quando
indicar a um usurio em situao de rua que ele precisa parar de usar drogas? Um tipo
de proposio desta natureza, em um contexto de rua no pode ser uma regra geral, ou
algo que se deseja a todo momento para todos os casos. Isso seria insuportvel e frustrante,
para os trabalhadores e para os usurios.

Um caso emblemtico ocorreu quando uma mulher que usava dez pedras de crack por
dia, em mdia, recebeu de sua tia a notcia de que sua me havia falecido.6 Essa mulher
ficou dias perturbada, pois no conseguiu ir ao enterro da prpria me. Ao longo de
227
Cadernos HumanizaSUS

uma semana ela passou a usar de 30 a 40 pedras de crack por dia. At que um certo
dia outro morador de rua, amigo dela, deu um abrao nela e disse eu sei que alguma
coisa aconteceu contigo, no sei o que foi, mas voc est precisando de ajuda porque
assim voc vai morrer. O homem deu um abrao nela e ela comeou a chorar sem parar
compulsivamente. Nesse dia, essa mulher s pensava no Paulinho, redutor de danos e
referncia para aquele territrio. Quando, no dia seguinte, o Paulinho chegou fazendo
o trabalho de campo ele percebeu que havia algo de diferente com esta mulher. Ele se
aproximou dela e os dois comearam a conversar e ele ento perguntou sobre tratamento.
Nesse momento ele percebeu que seria uma abertura para que ela fosse ao Caps ad, mas
ele avaliou que pelo estado fsico dela seria melhor lev-la ao Centro de Sade para fazer
uma avaliao clnica, pois estava muito debilitada.

Essa passagem expressa bem o processo de produo de direes pautadas no por uma
norma geral. No possvel abordar todos os casos na rua sentando e parando para
conversar, como no possvel indicar a todos os usurios uma visita ao Centro de Sade
ou ao Caps ad. Essa sensibilidade que permite lidar com a singularidade de cada encontro
implica na construo de um plano comum, de compartilhamento em que as aes so
guiadas por pistas que indicam o momento de ser abordar com mais profundidade,
momento de se acompanhar at um CS, momento de se acompanhar at um Caps ad,
momento de dar preservativo. E estas pistas so construdas coletivamente.

Como j afirmamos, tentar operar de modo homogeneizante um desvio do sentido de


universalidade. Para Jullien (2009), a universalidade deve se resumir a um operador lgico.
Sua aplicao lgica e formal, no podendo ser efetivada como uma prtica totalizante. O
universal no pode ser confundido com total, sob o alto preo de ser reduzido a uma tentativa
de uniformizar, homogeneizar, quando no em forma de autoritarismo. A universalidade ,
portanto, uma referncia do que deve ser feito garantir acesso a todos e no do como
deve ser feito. O como deve ser feito est melhor descrito pela equidade, pela reduo de
danos, pela clnica ampliada e por outras diretrizes metodolgicas (BRASIL, 2008).

A abstinncia, quando se autointitula como nica regra possvel, torna qualquer outra
forma de regra, que no esteja a ela submetida, uma espcie de no regra. Mas ao
fazer isso a abstinncia compete diretamente com o sentido de universalidade do acesso
enquanto um recurso jurdico e estabelece limites ao prprio princpio do SUS. No limite do
seu exerccio ela buscar incluir a todos, logo para aqueles que no aderem por vontade
prpria, passam em nome da sade a serem forados. A utilizao da fora torna-se uma
consequncia operatria do prprio princpio de abstinncia. Vemos a abstinncia ser o
operador, o cdigo de conduta que faz o agenciamento entre o campo da sade e o
campo da segurana e da justia. A abstinncia torna-se uma espcie de cdigo totalitrio
que agencia uma rede institucional sob a alegao de estar a servio do fazer o bem.
228
Cadernos HumanizaSUS

No se trata de dizer que esta fora compulsria tenha como fonte de irradiao as
instituies da Sade e mais de dizer que as instituies de sade podem ser meios para
operacionalizar esta lgica. No raro encontrar diversas instituies que pregam a
abstinncia como nica meta possvel, alegarem a seu favor que aqueles que no desejam
se tratar, ou at mesmo que no desejam parar de usar drogas, no so obrigados a
permanecerem em tratamento.

Mas acontece que, malgrado as posies de certas instituies nesta direo, as foras que
as constituem no operam exclusivamente do interior destes estabelecimentos, mas de um
diagrama de poder em que a abstinncia passa a operar como regra mestra que condiciona
de fora para dentro a partir de outras foras institucionais. Pois, se cabe a determinadas
instituies definir seus limites internos, outras foras iro ocupar-se de arguir sobre aqueles
indivduos que no aceitaram de forma espontnea o tratamento: a polcia, a justia, a
famlia, a mdia, a Medicina, a igreja so s alguns exemplos de foras que iro arguir sobre
o conjunto da populao que no aderiu de forma espontnea ao tratamento para se
ver livre das drogas. A prpria regra da abstinncia torna-se compulsria medida que
ela passa a operar sobre o conjunto da populao.

Iniciativas de internao compulsria e/ou acolhimento compulsrio para usurios de


crack, lcool e outras drogas, correspondem a esta faceta desptica da utilizao perversa
da universalidade. O anseio de totalizao no campo das prticas so antes de tudo formas
autoritrias de governo ou de governos totalitrios. nesse sentido que apontamos que
a universalidade s pode ser um operador lgico e no um operador metodolgico. Ele
tem uma funo de princpio, de ser referncia incondicional em vista do que diversos
movimentos podem, em nome da vida, apoiar-se e afirmar sua singularidade. Mas o
contrrio bem que pode acontecer: de ser uma referncia para que em nome da vida se
aplique condutas que apaguem as singularidades, uma vez que a elas so alheias.

Uma medida compulsria no se atenta para as singularidades, para a histria de vida


de cada sujeito, para o modo especfico como o uso de drogas passou a compor com sua
vida. Ela se aplica de forma total, igualmente a todos independente de suas opes, modos
de vida e escolhas pessoais. Eis o ponto em que o divrcio entre o universal e o singular
se torna uma arma perversa em nome da vida, da segurana e da sade da populao;
um biopoder.

A emergncia da populao, ou melhor, da vida da populao como objeto de governo


(FOUCAULT, 2008, 2009) trouxe um conjunto de novas relaes de poder que nos
ajudam a constituir este complexo mapa definido para as polticas de drogas, que tem na
abstinncia uma norma de conduta. A aproximao entre as anlises foucaultianas sobre
a vida e as anlises sobre os sentidos de universalidade nos trouxe um mapa em que a
229
Cadernos HumanizaSUS

sade, enquanto campo de governo dos homens, constantemente regulado por normas
que redefinem rumos para as prticas universais.

Concluses

A Reduo de Danos, ao abrir-se para o encontro de cada experincia como uma


singularidade, constitui vnculos afetivos suficientemente consistentes para que a vida que
se expressa na relao com as drogas possa criar novas regras que podem ou no incluir as
drogas. Esse processo instaura um processo de normatividade, de criao de novas regras
de si que emergem do encontro com o outro. Em contraponto ao processo de normalizao
em que abstinncia busca impor uma nica regra, tornando todos igualmente salvos e
curados das drogas.

Os modos de vida devem ser apreendidos na sua contingncia, na sua multiplicidade, nas
diferenas e nas singularidades. Logo, no cabe ao direito, ou se preferirem ao Estado, a
funo de totalizar no campo das prticas. O exerccio estatal de totalizao no campo das
experincias da vida dar-se- necessariamente sobre a forma do autoritarismo. Quando o
universal do direito acessado por foras autoritrias, passa a valer um sentido de universal
enquanto imposio. O todos da lei pode ser operado por tecnologias de governo que
definem que todos devem ser: saudveis, livres das drogas, alocados em lugares protegidos
etc. No estaramos aqui nos referindo s cenas do higienismos, ou quando, mesmo em
nome de um direito universal, se prope medidas como Internao Compulsria que
independem das singularidades de cada vida? A universalidade apropriada por prticas
de dominao em um uso desptico do conceito. O efeito inevitvel uma suspenso dos
direitos e das liberdades individuais, a instaurao de um estado de exceo. Estamos o
tempo todo s voltas com esta possibilidade de definir como legtima a instaurao, quando
no de um governo totalitrio, de situaes em que o uso da fora se justifica. Por isso que
a defesa da universalidade como funo lgica e no prtica depende no s de uma
compreenso filosfica e epistemolgica, mas dos modos como este conceito acessado. A
articulao entre reduo de danos e clnica ampliada indicam caminhos promissores para
que as prticas de ateno e de gesto para usurios de lcool e outras drogas estejam
ancoradas no sentido libertador de universalidade, como garantia ao acesso com incluso
das singularidades de cada sujeito.

230
Cadernos HumanizaSUS

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Gesto Autnoma da Medicao:
O Manejo Cogestivo1

Jorge J. Melo2
Paula B. Schaeppi3
Guilherme Soares4
Eduardo Passos5
Artigo
Cadernos HumanizaSUS

1
Esse trabalho fruto de
pesquisa apoiada pela
Faperj, 2011.

2
Doutorando do
programa de ps-
-graduao em Psicologia
Universidade Federal
Fluminense (UFF). Resumo

Propomos neste artigo uma discusso sobre a gesto


3
Doutoranda do autnoma da medicao (GAM) como prtica
programa de ps-
-graduao em Sociologia humanizada em sade mental. De sua emergncia
da Universit du Qubec
Montreal (UQAM).
nos equipamentos alternativos quebequenses sua
verso brasileira acompanhada por pesquisadores, a
estratgia GAM emerge e consolida-se como dispositivo
4
Psiclogo, colaborador que conjuga ao reconhecimento e reflexo acerca
do projeto de pesquisa. da experincia coletiva do uso de medicamentos
psiquitricos, a afirmao dos direitos, do poder
contratual e da qualidade de vida dos usurios.
5
Doutor em Psicologia, Ao discutir o manejo cogestivo, como estratgia
professor associado
do Departamento de de contrao da grupalidade e da promoo de
Psicologia e do programa
de ps-graduao em autonomia, o artigo prope pistas de manejo, funo
Psicologia da Universidade
Federal Fluminense (UFF). que pode ser ocupada por profissionais, usurios e
pesquisadores. Enfim, um fragmento de narrativa de
um grupo GAM permite sintonizar com a experincia
compartilhada e suas espessuras.
Palavras-chave:
Humanizao. Autonomia. Sade mental. Participao.

234
Cadernos HumanizaSUS

Introduo

Na dcada de 1980, multiplicaram-se no Quebec grupos de tratamento alternativo e


grupos de suporte mtuo (entraide) em sade mental. Formadas por pessoas vivendo com
sofrimento mental e por cuidadores, estas associaes da sociedade civil contestavam o
internamento psiquitrico e a conteno qumica vigentes na rede pblica de ateno, e
propunham formas alternativas de tratamento e a defesa dos direitos daqueles que hoje
chamamos de usurios (CANADA, 2009). Com o passar dos anos, uma pluralidade de
grupos surge6 tendo em comum uma perspectiva alternativa quanto ao modelo biomdico
de ateno sade mental. no contexto desses grupos que apostam na construo de
outros lugares e de modos de fazer com a loucura (ailleurs et autrement), que surgem
discusses sobre o lugar da medicao psiquitrica nas vidas das pessoas e a possibilidade
para os usurios de exercer maior poder e autonomia em relao s prescries mdicas,
calcadas em classificaes e avaliaes que, via de regra, dispensam a experincia do 6
Esta diversidade
usurio (RODRIGUEZ; POIREL, 2007). hoje composta por
grupos de defesa de
direitos, centros de crise,
Durante os anos 1990, esses grupos se articulam, entre outros, em dois agrupamentos, o servios residenciais,
centros de tratamento
Regroupement des Ressources Alternatives en Sant Mentale du Qubec (Agrupamento dos alternativo, servios de
Centros Alternativos de Sade Mental do Quebec RRASMQ) e a Association des Groupes acompanhamento na
comunidade, servios de
dIntervention en Dfense des Droits en Sant Mentale du Qubec (Associao dos Grupos reinsero ao trabalho,
grupos centrados nas
de Atendimento em Defesa dos Direitos em Sade Mental do Quebec AGIDD-SMQ). artes, grupos teraputicos,
entre outros (CANADA,
Ao longo dos anos 1990, contando com o apoio de pesquisadores e com a participao 2009).
de usurios de medicamentos psiquitricos e de cuidadores, comea a se formular uma
iniciativa que pode ser pensada como novo modelo de prtica humanizada na sade
mental: a Gesto Autnoma da Medicao (GAM).

So princpios da GAM: a importncia de uma qualidade de vida subjetiva; a retomada


do poder contratual; o reconhecimento da pluralidade de significaes da medicao; o
respeito pela pessoa, suas decises e seus direitos; uma abordagem ampla do sofrimento e
do bem-estar (CANADA, 2006, p. 23). A GAM apoia-se na experincia singular do usurio
como meio de incluir o ponto de vista de quem vivencia os efeitos de psicofrmacos. Como
tal, no incita o aumento nem a diminuio dos medicamentos. uma abordagem para
o reconhecimento tico do valor desta experincia e para a aposta de que ela conta para
uma avaliao qualitativa na gesto do tratamento.

A partir de 1999, um projeto piloto envolvendo dez servios alternativos membros do


RRASMQ, em colaborao com a AGIDD-SMQ, foi implementado sob o acompanhamento
de pesquisadores da Equipe de Pesquisa e Ao em Sade Mental e Cultura (Equipe de
Recherche et dAction en sant Mentale et Culture RASME). Durante este processo,
publicado o Guia de Gesto Autnoma da Medicao Mon guide personel (Meu Guia
235
Cadernos HumanizaSUS

Pessoal), no intuito de viabilizar uma ferramenta concreta organizada para auxiliar as


pessoas que querem empreender uma reflexo a respeito de sua medicao para chegar a
uma qualidade de vida mais satisfatria (CANADA, 2006, p. 8). O Guia oferta, seguindo
uma organizao de passos, no apenas um conjunto de informaes, mas questes
direcionadas experincia do(a) usurio(a) de sade mental, que buscam ajud-lo(a)
na reflexo acerca da qualidade de vida e do tratamento medicamentoso.

Em 2009, um grupo de pesquisadores de diferentes universidades brasileiras (Unicamp,


UFRGS, UFF e UFRJ) aliou-se a pesquisadores da Universidade de Montreal para adaptar
a GAM para o contexto brasileiro.7 Novos desafios se colocaram a partir de ento para
a operacionalizao da GAM, notadamente aqueles traados no mbito da Poltica
7
Esta parceria deu ensejo Nacional de Sade Mental, da Reforma Psiquitrica brasileira e da Poltica Nacional
ao projeto multicntrico
Pesquisa avaliativa de Humanizao do SUS, tais como: valorizar a experincia dos usurios como sujeitos
de sade mental: de direitos; promover prticas de lateralizao cogestiva nos servios; incluir residentes,
instrumentos para a
qualificao da utilizao trabalhadores e gestores na discusso com os usurios sobre sua experincia de uso da
de psicofrmacos e
formao de recursos medicao psiquitrica; criar espaos para o protagonismo dos usurios na construo dos
humanos (CNPq 2009),
sob coordenao de seus projetos teraputicos; fomentar a autonomia dos usurios a partir da participao ativa
Rosana Onocko Campos. nos grupos; favorecer a troca de experincias, o interesse e o cuidado com o outro (PASCHE;
O projeto tratou de
traduzir, adaptar e PASSOS; HENNINGTON, 2011; PASCHE; PASSOS, 2008; BARROS; PASSOS, 2005). Tais
testar o Guia Canadense
de Gesto Autnoma desafios indicavam a importncia de no reduzir a Gesto Autnoma da Medicao ao
da Medicao (Guia
GAM) em Centros de mero uso do Guia enquanto instrumento tcnico, isto , uma cartilha onde seriam prescritos
Ateno Psicossocial e os passos para a reflexo sobre a experincia da medicao e os direitos dos usurios, mas
avaliar o impacto deste
instrumento na formao traar tambm indicaes para um modo de fazer a GAM no contexto brasileiro.
de profissionais de sade
mental.
Ao longo de um ano, pesquisadores realizaram Grupos de Interveno (GIs) com
usurios, residentes e trabalhadores de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) nas
cidades de Campinas/SP, Rio de Janeiro/RJ e Novo Hamburgo/RS, lendo e discutindo o
Guia GAM. Seguindo uma metodologia participativa, o processo de adaptao do Guia
GAM-BR incluiu sugestes e pontos de vista dos participantes, resultando em um guia
novo e diferenciado. Neste processo, as prprias noes de base da GAM de gesto e de
autonomia tiveram seus sentidos modulados, incorporando contribuies especficas da
sade coletiva e da sade mental brasileiras. Por um lado, o conceito de gesto incorporou
a diretriz da democratizao institucional (CAMPOS, 2000), indicando que o poder possa
ser compartilhado entre os diferentes interessados na gesto do cuidado (cogesto); por
outro, a promoo de autonomia foi pensada para alm da independncia, no sentido da
ampliao das conexes geradoras de codependncia na rede social (KINOTSHITA, 1996).

A partir de ento, apesar de manter seu foco original na experincia dos usurios de
medicamentos comumente usados em Psiquiatria, a GAM-BR passava a ser pensada
cada vez mais como uma estratgia de promoo de autonomia em coletivos cogestivos.
236
Cadernos HumanizaSUS

Isto , a estratgia deveria incluir necessariamente diferentes pontos de vista acerca da


experincia com os medicamentos, dando expresso no apenas experincia de quem
usa, mas tambm de quem prescreve e/ou acompanha o tratamento medicamentoso.
Trabalhadores e residentes eram tambm convocados a participar dos Grupos de
Interveno com Usurios (GIU), buscando-se criar condies para gerar uma experincia de
cogesto e cuidado compartilhado, ou dito de outra forma, de uma autonomia cogestiva.

O Guia GAM-BR,8 resultado deste trabalho multicntrico e participativo, organiza a


discusso em seis passos, divididos em duas partes. Os quatro primeiros passos esto
organizados dentro da primeira parte do Guia. Nesta parte, as questes e os exerccios
propostos visam convocar o usurio a refletir sobre sua qualidade de vida, sobre a rede de
apoio com a qual conta, seus direitos e sua experincia com o uso da medicao psiquitrica.
Os ltimos dois passos, reunidos na segunda parte do Guia, propem uma recapitulao
dos temas discutidos, visando, ao fim, construo de um plano de ao coletivo no qual 8
Convencionamos chamar
de Guia GAM-BR a verso
os participantes se corresponsabilizam pela proposio de aes para enfrentamento dos brasileira do Guia GAM.
problemas detectados por eles ao longo do processo de discusso do Guia.

Organizado desta forma, o Guia GAM-BR procura expressamente gerar no apenas 9


Um desdobramento da
pesquisa realizada no Rio
o acesso experincia pessoal do usurio de medicamentos psiquitricos, mas disparar de Janeiro passou a incluir
processos de coletivizao de questes que, de um modo ou de outro, a todos afetam. tambm familiares nos
Grupos GAM, sendo que,
A construo deste processo, no entanto, requer uma conduo capaz de revezar entre por abordar questes
especficas deste grupo
a dimenso pessoal e a dimenso coletiva da experincia, de convidar o participante a de interesse, os GIs com
familiares no tiveram a
compartilhar sua experincia e fazer desse compartilhamento no grupo uma fora coletiva participao de usurios.
de valorizao e de reconhecimento da experincia de cada um, tanto quanto convocar
este coletivo a protagonizar aes comuns. Sendo assim, para que a estratgia GAM seja
posta em prtica, preciso que o Guia seja complementado por um modo de fazer, um
modo de performatizar a gesto autnoma como prtica de cuidado em sade mental.
Gostaramos de trazer algumas contribuies do que entendemos por este modo de fazer.

O manejo cogestivo como operao de contrao da grupalidade

A estratgia GAM no Brasil aplicada sempre no contexto de GIs heterogneos, os


chamados Grupos GAM, com a participao de usurios de sade mental, trabalhadores
e/ou residentes.9 Neste contexto, distinguimos duas dimenses da estratgia GAM: uma
instrumental e outra operacional. Podemos dizer que o Guia GAM-BR, aplicado no contexto
dos GIs, prope-se a servir de instrumento para: 1) acessar a experincia coletiva do uso de
medicamentos psiquitricos; 2) auxiliar a promoo de prticas cogestivas que ampliem o
grau de comunicao entre usurios e trabalhadores; 3) garantir o acesso a informaes
acerca dos direitos do usurio, terapias alternativas, redes de apoio, bem como sobre a
caracterizao e os efeitos dos medicamentos mais comumente usados em Psiquiatria;
237
Cadernos HumanizaSUS

4) mobilizar discusses acerca da autonomia dos usurios diante das possibilidades de


conduo de seu projeto teraputico; 5) fomentar condies para o exerccio do direito e
o fortalecimento do sujeito de direitos em espaos de participao.

O trabalho com o Guia GAM-BR exige, contudo, sua correta contextualizao em um


dispositivo mais complexo, o Grupo GAM, o qual mobiliza diferentes dimenses do servio de
sade mental: a gesto, a ateno, os efeitos psicoativos dos medicamentos psiquitricos, a
participao de usurios e de familiares nas decises sobre o tratamento, as redes de apoio
etc. Para funcionar, este dispositivo conta com uma operao especfica, que chamamos
de manejo cogestivo.

Denominamos manejo cogestivo o modo de fazer que caracteriza a estratgia GAM-


BR. Trata-se de uma funo ao mesmo tempo clnica e poltica, que opera no grupo
visando propiciar a emergncia de novas qualidades participativas. Definimos o manejo
de cogestivo pelo fato de entendermos que o trabalho clnico no pode ser dissociado
das relaes institucionais, sendo necessrio incorporar ao ato de cuidado uma dimenso
poltica diretamente associada ao exerccio da cogesto. Dito de outra forma, preciso
considerar a inseparabilidade entre o modelo de ateno e o modelo de gesto do trabalho
em sade (CAMPOS, 1991; MERHY, 1994). As prticas clnicas ampliam-se mais ou menos
para usarmos a noo de clnica ampliada proposta por Campos (1997) em funo
do modo como os processos de trabalho esto institudos na cultura organizacional das
instituies. Apostar na cogesto da clnica implica afirmar os espaos de participao e
de protagonismo distribudos nas instituies de sade, criando condies para a alterao
da maneira como os diferentes sujeitos se engajam e se corresponsabilizam pelo processo
de produo de sade. Contudo, no podemos pressupor espaos de cogesto j dados
ou preexistentes ao processo de produo da Sade. preciso construir condies para a
constituio de tais espaos, assim como as relaes intra e intergrupos que favorecem a
prtica cogestiva. Nessa medida, o ponto de partida do trabalho grupal deve guiar-se
estrategicamente pela construo de condies para a cogesto. Para que o dispositivo
funcione cogestivamente e a estratgia GAM possa ser posta em prtica, muitas vezes
preciso primeiro gerar grupalidade, sentimento de pertena ao grupo, isto , disposio
participao. O trabalho do manejador, portanto, deve visar justamente facilitar a
contrao da grupalidade, como condio para a ampliao dos graus de autonomia
coletiva, o exerccio da cidadania e o aumento do poder contratual dos usurios no
tratamento medicamentoso. Este trabalho de manejo pode ser feito por profissionais,
pesquisadores e usurios.

Entendida desta forma, a operao de manejo cogestivo possui uma direo, um rumo:
apesar de se fazer inicialmente localizada na figura de um facilitador, o manejo se exerce de
modo a produzir a sua distribuio entre os diversos participantes do grupo. Dizemos ento
238
Cadernos HumanizaSUS

que o manejo localizado, porm descentralizante. Isso significa que, no limite, o grupo
tende a ser capaz de cogerir-se, sem ser necessria uma conduo sempre centralizada. A
funo do manejo cogestivo , portanto, promover participao contraindo grupalidade,
de modo a descentralizar-se e distribuir-se no grupo.

O conceito de contrao configura, neste sentido, uma pista e uma orientao para
o manejo. O manejador deve tornar-se sensvel a ndices da contrao da grupalidade.
Dizemos que a grupalidade precisa ser contrada na inteno de assinalar o momento
em que se pode dizer que um grupo comea a funcionar como grupo. Usamos o conceito
humano de contrao retomado por Deleuze (2006), para indicar a emergncia da
grupalidade como carter propriamente grupal do grupo.

No empirismo de David Hume, a contrao diz respeito ao processo de contemplao


que o esprito exerce sobre a matria. O esprito contempla a matria na sucesso de seus
instantes descontnuos e contrai esses instantes uns nos outros, fazendo-os interpenetrarem
mutuamente. O esprito contrai os instantes, quer dizer, retm os instantes passados e
antecipa os instantes futuros, fundando uma continuidade. A contrao, assim, realiza
a sntese do tempo como presente vivo. Deleuze (2006) define esta sntese como sntese
passiva, ao mesmo tempo prerrefletida (quer dizer, anterior representao como reflexo
dos instantes retidos e previso como reflexo dos instantes antecipveis) e pr-individual
(isto , constituidora da imagem de si). algo que se faz no esprito e no pelo esprito.
tambm uma sntese sensvel, fundadora da sensibilidade.

preciso perguntar como este conceito pode ser articulado noo de grupalidade. A
grupalidade constitui um horizonte que guia a ao. Contrair grupalidade realizar uma
sntese passiva coletiva, isto , a grupalidade decorre de um conjunto de contemplaes
que se fazem no grupo, a partir de seus instantes, suas retenes e suas expectativas que
se interpenetram e fundam um presente vivo compartilhado. Por ser prerrefletida e pr-
individual, a contrao no experincia de algum em particular, ao mesmo tempo uma
experincia de todos e qualquer um. Ela remete-nos ao plano comum da experincia ou
dimenso processual de compartilhamento, do qual o grupo emerge como sujeito, o que
Guattari (2004) designou de grupo-sujeito.

Como tornar-se sensvel aos ndices da contrao grupal de modo a orientar as aes
do manejo? Que recursos o manejador dispe, em sua prpria experincia, para acessar
este plano de compartilhamento? Segundo Stern (1992), h um domnio da experincia
caracterizado pela habilidade de compartilhar estados afetivos que so, o qual seria o
aspecto mais universal e clinicamente relevante do relacionar-se intersubjetivo (STERN,
1992, p. 123). As investigaes de Stern procuram mostrar como podemos nos conectar
diretamente experincia subjetiva de outras pessoas e, ao mesmo tempo, fazer com
239
Cadernos HumanizaSUS

que elas saibam que estamos juntos, mesmo sem usar palavras. Trata-se de um manejo
que opera por simpatia ou, como o autor prefere chamar, uma sintonia do afeto (STERN,
1992, p. 124).

Stern (1992, p.123) se pergunta: Quais so os atos e processos que fazem as outras pessoas
saberem que voc est sentindo algo muito semelhante ao que elas esto sentindo? A
sintonia do afeto caracteriza-se por uma equiparao entre estados subjetivos e expressa-
se por intermdio de comportamentos que do a impresso de algum tipo de imitao.
Em um dos exemplos de Stern, uma menininha de 9 meses de idade tenta alcanar um
brinquedo e, quando o consegue, solta um exuberante aaaaah!, olhando para a me. A
me retribui o olhar e ergue os ombros com a parte superior do corpo, em um movimento
que dura o mesmo tempo que o aaaah! da filha, igualmente alegre e intenso. Por meio
desse e de outros exemplos, Stern demonstra como a sintonia do afeto produz estados
compartilhados que mobilizam comportamentos recprocos que se acompanham em
alguma medida, seja na intensidade, na durao, no ritmo ou na forma.

interessante notar como Stern afirma que as sintonias no se ocupam apenas de afetos
bem determinados socialmente, como a alegria ou a tristeza. possvel sintonizar afetos de
vitalidade, que so processos qualitativos melhor destacados pelas noes de intensidade
e tempo. So movimentos dinmicos ou cinticos que podem ser designados por gerndios,
como crescendos (os olhos arregalando-se, o tom de voz aumentando) ou diminuindos
(um suspirando, um prostrando-se). Segundo Stern, a sintonia do afeto um processo
ininterrupto e no aguarda a apario de afetos distintos. Sintonizamos com outros a
todo o momento, mesmo sem percebermos. A importncia dos afetos de vitalidade est
justamente no fato de comparecerem virtualmente em todos os comportamentos. Os
afetos de vitalidade, para Stern, dizem respeito a como um comportamento, qualquer
comportamento, todo comportamento realizado, no qual comportamento realizado
(STERN, 1992, p. 139).

H um tipo de manejo prerrefletido e intersubjetivo que gera processos de entrelaamento,


de vnculo, de sintonia. O manejador pode tornar-se sensvel a tais processos medida que
estabelece ateno prpria experincia. possvel habitar esta experincia prerrefletida,
intervir nela, com ela. Stern nos ajuda a pensar um tipo de manejo que se faz com os
afetos, um manejo sintnico que produz experincias efetivas de estar com, mesmo que
breves e singelas.

Por meio de suas sintonias, o manejador do grupo GAM pode tornar-se sensvel a
ndices da contrao da grupalidade, acessando diferentes graus da contrao grupal.
Distinguimos pelo menos trs destes graus, relacionando-os a diferentes posies de fala: os
automatismos se situam no grau mnimo da grupalidade e se expressam por intermdio
240
Cadernos HumanizaSUS

de falas e atitudes irrefletidas, como respostas prontas. Remetem a uma dimenso j


consolidada da experincia, repetida monotonamente em hbitos, com baixa potncia
para diferir. Tais atitudes, embora muito importantes para a realizao de um conjunto de
aes teis no dia a dia, atestam um grau mnimo de abertura para a autonomia. Podem
estar relacionados a aspectos da cultura institucional, como aqueles que acompanham os
procedimentos habituais de prescrio medicamentosa (tomo remdio porque o mdico
manda, o mdico quem sabe).

O controle egoico situa-se em um nvel intermedirio da grupalidade. Quando os


automatismos so abalados, surgem iniciativas que tentam reconduzir a instabilidade
momentnea a um nvel de tolerabilidade. Como decorrncia, pode-se perceber uma
posio de fala marcada por tentativas de controlar a situao, com forte nfase na pessoa.
Tambm a se encontram aspectos da cultura institucional, como aqueles relacionados
manuteno dos lugares institucionais (o mdico prescreve, o psiclogo aconselha, o
enfermeiro dispensa, o usurio toma o remdio etc.).

A autonomia indica o acesso dimenso processual e compartilhada da experincia, ao


plano comum que possibilita a emergncia de outros pontos de vista e ao reposicionamento
dos sujeitos no grupo. A autonomia expressa-se em atitudes e posies de fala afetadas pela
emergncia da grupalidade, promovendo uma abertura a posicionamentos singulares.
Neste nvel, o sentido bascula, varia, e lidamos com uma polissemia que equivoca as
posies dadas.

Tais ndices podem ser percebidos na maneira de os participantes expressarem sua


experincia. Afinal, em determinada fala ou expresso, h compartilhamento no grupo?
Ela mobiliza outros atores ou, ao contrrio, produz distanciamento, segregao? Mobiliza-
se, de que forma, com que tom, com qual intensidade? Percebendo as modulaes nos
graus da grupalidade, o manejo pode guiar os relances e convites ao grupo, sintonizando
com os estados afetivos dos participantes, a partir das qualidades expressas em falas e
comportamentos. Este modo de fazer possui, entretanto, o perigo da centralizao.
medida que os participantes sintonizam com o manejador, cria-se uma forte referncia
no grupo. As falas podem passar a se direcionar basicamente figura do manejador.
A funo de manejo precisa ento operar relances ao grupo, de modo a multiplicar
as referncias e endereamentos de fala. Em outras situaes, o manejo pode recuar
estrategicamente, possibilitando que o grupo possa se cogerir. Em muitos momentos no
preciso fazer nada seno estar presente e ficar em silncio. O manejo cogestivo visa
sempre sua descentralizao, sua distribuio no grupo, como exerccio de um cuidado
compartilhado. neste sentido que dizemos que h um manejo do grupo que contrai
grupalidade, uma operao que pe a GAM para funcionar.
241
Cadernos HumanizaSUS

Anlise de um fragmento de narrativa do grupo GAM

A estratgia GAM orienta-se pelas diretrizes de acesso e de compartilhamento da experincia


coletiva do uso de medicamento psiquitrico como meio para contrair grupalidade e
gerar processos de autonomizao cogestiva na sade mental. O Guia GAM-BR, como
instrumento concreto com um conjunto de temticas sistematizadas em passos, contribui
para disparar tais processos, medida que suas temticas e questes mobilizam no grupo
experincias pessoais e coletivas, um campo de foras intra e interinstitucionais.

Manejar no imediato destes processos no tarefa fcil e muitas vezes preciso lanar
mo de outros espaos de cuidado para garantir a fora operante do manejo. Espaos
de superviso em equipe podem ser fundamentais para colocar questes do grupo em
anlise, impedindo que o manejo se fixe em pontos de vista muito arraigados e adira
a automatismos. A superviso visa tambm garantir abertura da experincia grupal
autonomia coletiva.

Pretendemos evidenciar algumas das questes tratadas neste artigo pondo em anlise um
pequeno fragmento de nossa pesquisa. Com ele, intentamos lanar luz sobre os processos
de autonomizao coletiva, tal como o encaramos. O fragmento procura situar-se em um
ponto de virada da experincia grupal, no ponto da curvatura dessa experincia onde se
traa uma bifurcao e uma abertura para a autonomia coletiva. um ponto intensivo
da experincia do grupo que foi vivido com a velocidade prpria do que irrompe na
dinmica grupal. A anlise coloca a experincia em outra velocidade, desacelera e expe
seus diferentes matizes e suas tonalidades.

No contexto da pesquisa GAM, esta anlise foi propiciada pelo recurso a instrumentos de
registro e espaos de superviso. O registro dos encontros foi realizado por intermdio de
gravaes de udio, de dirios de campo e do que chamamos Memrias dos Encontros.
O registro da experincia grupal exige certo esforo na direo de uma poltica de
narratividade (PASSOS; KASTRUP; ESCSSIA, 2009) que evidencie a emergncia de
processos, que busque ativamente um modo de expresso interessado em tornar acessvel a
experincia do grupo. Chamamos de Memrias as narrativas escritas para cada encontro dos
GIs, onde o pesquisador descreve as nuances dos diversos momentos do grupo, incluindo as
vozes dos diferentes participantes e articulando as falas s temticas lidas no Guia GAM-BR.
A descrio minuciosa procura expressar as diferentes aes dos participantes e do grupo,
assim como as tentativas do manejador de lidar com cada situao e os efeitos das aes
de manejo. O registro das Memrias uma rica fonte para a colheita e para a anlise
de dados, onde se procura performatizar a escuta da experincia grupal. Esta poltica de
narratividade se define em relao aos recursos de escritura que o pesquisador emprega
para fazer ouvir as vozes dos participantes. Ouvir essas vozes implica proporcionar um
242
Cadernos HumanizaSUS

registro que se ocupe no apenas do contedo das falas, mas dos seus modos de expresso.
O relato do manejador busca, assim, construir um texto polifnico (BAKHTIN, 2010), com
mltiplos pontos de vista e atravessamentos de sentidos.10

Estamos no quinto encontro do Grupo de Interveno com Usurios (GIU)11 no Caps Casaro
da Sade de So Pedro da Aldeia, cidade da regio litornea do Rio de Janeiro. Os dois 10
As memrias serviram
ainda como base para a
primeiros encontros haviam sido dedicados contratao da pesquisa e do trabalho com construo de narrativas
voltadas a devolutivas
o Guia. Os dois seguintes iniciaram a leitura do Guia, tendo sido dedicados compreenso do ponto de vista dos
dos conceitos ofertados nos textos iniciais do instrumento, como autonomia, cuidado pesquisadores para o
grupo. Tais narrativas
compartilhado, Reforma Psiquitrica e cogesto. O grupo entra ento no primeiro foram lidas e discutidas
com os participantes
passo do Guia, intitulado Conhecendo um pouco sobre voc. nos chamados Grupos
Narrativos, onde se
buscava compartilhar
No incio deste passo, trs questes so formuladas: Como voc se apresenta para quem o sentido construdo ao
longo do processo grupal.
quer conhecer um pouco de voc?; Como as pessoas costumam apresentar voc? e Voc Para detalhes deste
percebe diferenas na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam mtodo, ONOCKO et al.
(2008).
voc?. O grupo comea com certa agitao. O manejador inicia retomando as conversas
dos encontros anteriores, recolocando o sentido do grupo e do trabalho com o Guia. H
muita movimentao, alguns usurios aparecem na porta ou na janela da sala, travando 11
Em nossa pesquisa
breves instantes de interao. As falas dos participantes atravessam-se sem coordenao, tnhamos a seguinte
composio no GIU: dez
sendo preciso organizar a sequncia de falas. O manejador coloca a questo ao grupo e usurios, um psiquiatra
do Caps, um terapeuta
pergunta como fazer naquele momento. ocupacional do Caps e trs
pesquisadores da UFF. Os
pesquisadores se dividiam
Aps breve silncio, ngela12 toma iniciativa e pede para que o manejador leia sua resposta, em funes de manejo e
apontando no Guia a pergunta Voc percebe diferenas na maneira como voc se observao.

apresenta e como os outros apresentam voc?. O grupo aguarda e ento o manejador l


a resposta de ngela, a qual tinha ajudado a escrever: Sim, percebo que elas me acham
12
Neste texto, estamos
boa, linda, honesta e... explosiva. O grupo explode em estridente gargalhada e ela, de preservando a identidade
forma animada, repete vrias vezes: Explosiva! Explosiva! isso mesmo! O manejador dos participantes,
seguindo o que ficou
pergunta se ela concorda com as pessoas que dizem que ela explosiva. Eu sou!, ela acertado no Termo de
Consentimento Livre e
responde. Uma segunda usuria ri e diz que tudo que ela est falando verdade, enquanto Esclarecido aprovado
pelo Comit de tica
ngela sorri, encolhendo a cabea com jeitinho de criana envergonhada, mas logo se da UFF e assinado pelos
animando novamente para pedir que seja lida mais uma resposta dela. O manejador participantes da pesquisa.

ento pede que ela espere um pouco e se volta ao grupo, perguntando se outras pessoas
gostariam de responder tambm. Tomada de certa agitao, ngela ignora o pedido
do manejador, levanta-se e continua a falar. Seu tom de voz expressa certo controle,
enquanto seus olhos se arregalam acentuando algumas de suas palavras. Eu escrevi que
fui secretaria de sade com minha me para marcar uma consulta, porque no servio
disseram que no iam marcar porque eu tinha problema. A falei assim: Eu sou igual a
voc!, diz apontando para o manejador. Comecei a ficar doida de repente, no foi Mauro?,
pergunta ela direcionando-se ao psiquiatra, que lhe confirma com um leve sorriso e um
243
Cadernos HumanizaSUS

aceno de cabea. Ele no quis marcar e eu disse: calma a, no vai marcar, no? Pois eu
e minha me fomos secretaria e o secretrio ligou para l e disse: ela tem direito, ela
igual a voc!

Uma inflexo no sentido da pergunta ressalta seu carter discriminatrio. H um sentido


opressor na diferena, que coloca uma diferena injusta. Sim, sou explosiva. Mas tambm
boa, honesta, linda... No interessa, pois sou igual a voc, tenho direitos iguais aos seus. No
supermercado, tem sempre algum que passa na frente da gente. Mas se eu fao isso, brigam
comigo ou me chamam de deficiente. Isso opresso, apresentar algum como diferente.
Enuncia-se a o peso dos lugares formatados, conferidos de fora, por uma heterodescrio,
um automatismo social corriqueiro no que se refere relao da cidade com usurios
de Caps. Comparece uma posio combativa, com tendncia insubordinao, luta
(procurar a autoridade do secretrio para exigir o direito de ser atendida em um servio
de sade geral). Esta posio de fala, contudo, reveste-se de um tom de denncia, no
havendo ainda condies grupais para ser contrada diferentemente e distribuir sua fora
em um coletivo corresponsvel.

ngela continua de p, olhando diretamente para o manejador, ao mesmo tempo muito


mobilizada e aparentemente cega presena dos outros. Em seus lugares, os outros
participantes do grupo parecem expressar desnimo. O manejador procura um meio de
reconduzir ao horizonte grupal, sem, no entanto, desconsiderar a experincia de ngela.
Ele procura ressaltar a maneira de ngela reivindicar seus direitos, afirmando que, nesta
situao, ela no tinha sido explosiva. ngela admite que no. Mas quase ia sendo. Tomado
pela graa de sua fala, o grupo explode novamente em gargalhada.

Outra participante pede a palavra, mas durante certo tempo ngela continua a falar
por um longo monlogo. Em determinado momento, ngela volta-se inesperadamente
para uma pesquisadora: Voc se lembra quando me ajudou na rua, a estender a roupa...
comprar uma roupa... fazer compra no mercado, que quando tava na fila, deixavam
passar na frente? A brigam comigo, chamam de deficiente... Eles chamam! Eu no gosto.
Dizem que sou doida-doida-doida-doida do Caps, tendeu? Eu no gosto (sic).

H certo estranhamento pelo modo inesperado como ngela se refere pesquisadora


no grupo, porm a relao que ambas vinham tendo em outros espaos possivelmente
propiciou uma fala marcada pela confiana. Neste momento, um pequeno intervalo se
faz, permitindo nova interveno. Outra participante parece interessar-se imediatamente
pela discusso e entra na conversa. Sua fala pausada e, ao mesmo tempo, rigorosa.
medida que se desenrola, seu tom de voz aumenta e expressa certa irritao. Eu no sou
indiferente coisa nenhuma. Eu sou inteligente. Adoro falar com as pessoas: boa tarde!
Eu amo quem eu quero: boa noite! Bom dia, boa tarde, boa noite. S. Tem gente que
244
Cadernos HumanizaSUS

me chama de doida. Eu no sou indiferente. Eu ouo tudo que as pessoas falam. Falam
assim: l vem a doida, a maluca. Sabe o que elas fazem? Pega, mistura gasolina, mistura
pimenta e pe no meu prato. Pensa que eu sou burra, idiota?!

O sentido da diferena modulado mais uma vez, seguindo o caminho deixado pelo
termo deficincia. No me vejam como diferente, pois sou igual a voc. Mas no fico
indiferente ao estigma, ao preconceito. No sou indiferente coisa alguma! No sou alheia,
no estou longe, no sou alienada. Sou educada, cumprimento as pessoas educadamente.
Ser que no basta para ser aceita, acolhida, respeitada? Sou muito inteligente: ouo tudo
e vejo tudo. Vejo o que fazem: colocam coisas na minha comida.13 Querem me trapacear?
No sou indiferente coisa alguma!

Este pequeno fragmento chama ateno pelos processos disparados a partir da leitura do
Guia GAM-BR. O fragmento retirado do quinto encontro do GIU, quando o grupo se
encontra ainda no primeiro passo, construindo uma maneira de estar junto. As questes do
Guia, neste momento, buscam acessar a imagem que os usurios tm de si e a imagem que
Com a pesquisa, foi
13
outros tm sobre si: autodescrio e heterodescrio. A pergunta Voc percebe diferenas possvel identificar um
procedimento corriqueiro
na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam voc?, tensiona os que consiste em colocar
pontos de vista, pondo foco na imagem discriminatria socialmente estabelecida da loucura medicamentos escondidos
na comida dos usurios
(automatismo social). Junto a isso, vemos emergir certa intensidade revoltosa. como se que se recusam a tom-los.
ouvssemos: Voc percebe que as pessoas apresentam voc de maneira diferente de
como voc se apresenta? Ou ainda: As pessoas apresentam voc como algum diferente?

O dispositivo grupal pe em jogo um conjunto de enunciados. Seus sentidos interpenetram-


-se e continuam-se medida que o dispositivo acessa e compartilha a experincia de estar
junto, contraindo os momentos do grupo em um horizonte de grupalidade. A cadeia de
enunciados deste fragmento de narrativa evidencia uma curvatura da experincia grupal,
modulaes do sentido de enunciao coletiva, no localizada em participante algum.
H uma nuvem ou uma nebulosa de palavras, uma compresso e um alargamento
dos sentidos: o Guia pergunta vocs percebem diferenas?; O grupo diz: Percebemos a
deficincia, o diferente, mas no somos indiferentes. No somos isto: in-diferentes no
somos no diferentes somos diferentes. Em outro plano, em uma dimenso prerrefletida
e compartilhada, a diferena sibila sutilmente, entoa uma linha ou um caminho. A anlise
desse fragmento nos indica que a fora da autodescrio coletiva afirma, apesar das
negaes, um sentido positivo da diferena.

Neste plano, a experincia ganha uma espessura, que passamos a habitar medida que
acessamos seu domnio prerrefletido, onde no estamos mais certos sobre o que nosso
e o que do outro. Por meio das falas, vemos traar-se uma enunciao coletiva. Nela,
as inflexes do sentido, sua variao, as deformaes significantes, a incluso inusitada
245
Cadernos HumanizaSUS

de componentes do mundo (uma roupa no varal, uma fila de mercado, a secretaria de


sade, um prato de comida, a gasolina, a pimenta, a medicao etc.), compem, como
diria Deleuze (1997, p. 15), uma narrativa delirante, que nos arrasta em uma louca deriva
com o mundo e com a histria (o lugar social da loucura). Nesta deriva se anuncia uma
possibilidade de vida, uma retomada do protagonismo histrico: algo est em vias de
fazer-se. Elementos novos emergem e se oferecem construo de outros nexos. Por
intermdio dos enunciados, uma harmonia dissonante costura uma narrao. Uma
enunciao coletiva, que decompe o sentido unidirecional da produo social da loucura,
abre-se para a produo de mltiplas direes. A enunciao coletiva emerge na contrao
da grupalidade, em funo de um manejo que possibilita o nascimento de novos nexos no
compartilhamento da experincia. Algo a est em vias de fazer-se, liberam-se processos. E
esse algo por fazer-se, no se sabe bem para onde vai, nem no que vai dar. O dispositivo
GAM lida aqui com uma dimenso disruptiva, com certo informe. preciso embarcar em
uma onda com o informe e com ele produzir um sentido para a autorregulao cogestiva.
um mergulho, uma imerso para produzir emergncias, nascimentos. A GAM no est
dada, preciso gest-la no coletivo.

Referncias
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246
Cadernos HumanizaSUS

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247
Cadernos HumanizaSUS

Parte 2
Relatos de
Pesquisas
Cadernos HumanizaSUS

Reportagem 1
Pesquisa em
Sade Mental1
no Brasil

Mariella Oliveira
Cadernos HumanizaSUS

Desafios e tendncias de investigao nos servios de sade


Ao longo do Cadernos HumanizaSUS Sade Mental possvel observar diferentes vertentes
e linhas de pesquisa que envolvem esta rea da sade pblica brasileira e movimenta
centenas de grupos de pesquisa. Para se ter uma ideia, em uma busca pelo Diretrio dos
Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq),2 ao se digitar o termo sade mental, so listados 454 grupos de pesquisa diferentes
que tm alguma relao com o tema. Mas por que pesquisar a sade mental no Brasil?

1
A construo coletiva A pesquisa em sade mental pode contribuir na estruturao e no funcionamento da
do artigo deu-se em rede de sade, tanto no aspecto tcnico como tambm na gesto, no monitoramento
encontros bimestrais,
que se estenderam e na avaliao dos servios. Por todo o Pas, h uma diversidade de pesquisas que
por cerca de dois anos.
Nos ltimos encontros, discutem os princpios e as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, apontam
agregaram-se tambm a
esse esforo usurios dos sadas e resultados e tambm refletem a formao dos profissionais voltada muitas
servios de sade mental vezes apenas para os consultrios, sem oportunizar que os estudantes conheam as
dos municpios de So
Leopoldo/RS e So Pedro possibilidades de trabalho em equipes multiprofissionais voltadas para a sade coletiva. A
da Aldeia/RJ, participantes
da segunda etapa da pesquisadora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Magda Dimenstein, lidera
pesquisa, iniciada em 2011,
na qual se fez uso do Guia um grupo de pesquisa na instituio e afirma que sempre buscam dar retorno social, j
GAM-BR resultante da que so financiados com dinheiro pblico. Segundo ela, as residncias multiprofissionais,
primeira pesquisa.
os servios-escola (como campo de prtica dos estudantes do ltimo ano de Psicologia) e
outras estratgias de formao para qualificar o trabalho so bons campos de pesquisa.
2
Disponvel em: Seu grupo, Modos de subjetivao, prticas de cuidado e gesto no contexto da sade
<www.cnpq.br>. mental e coletiva3 j apontou vrios problemas na ateno primria, no cuidado da crise
e diferentes possibilidades de capacitao, porm a continuidade de pesquisas depende
de financiamento, geralmente escasso. Segundo ela, h poucos editais que investem
1
A construo coletiva
do artigo deu-se em na interveno nos servios e, por isso talvez, poucos pesquisadores trabalhem o tema.
encontros bimestrais, A maioria trabalha com amostras, ferramentas quantitativas que geram informaes
que se estenderam
por cerca de dois anos. generalizveis. De fato, o ltimo edital pblico especfico para financiar pesquisas na rea
Nos ltimos encontros,
agregaram-se tambm a de sade mental foi em 2008, e os pesquisadores ento buscam apoio nos dois principais
esse esforo usurios dos
servios de sade mental chamamentos do CNPq: um universal, que abarca todas as reas do conhecimento, e
dos municpios de So outro para a rea de cincias humanas. A pesquisadora aponta ainda que difcil definir
Leopoldo/RS e So Pedro
da Aldeia/RJ, participantes indicadores de qualidade das boas prticas em sade mental no Brasil. Segundo ela, o Pas
da segunda etapa da
pesquisa, iniciada em 2011, tem realidades muito diversas e essa definio de indicadores deve surgir da experincia que
na qual se fez uso do Guia
GAM-BR resultante da o governo federal tem com a avaliao das redes em sade (como o caso do Programa
primeira pesquisa. de Monitoramento do Acesso e Qualidade dos Servios o Pmaq por exemplo, que tem
um componente sobre sade mental), bem como com o acmulo de pesquisadores das
diversas instituies, mas tambm a partir dos usurios, dos familiares e de outras pessoas
que participam do cotidiano da Rede de Sade Mental.

252
Cadernos HumanizaSUS

E mesmo em se tratando de uma rea na qual cada caso deve ser analisado de maneira
singular, preciso que os centros de pesquisas pblicos avaliem constantemente os
investimentos na rea, para melhorar o sistema de sade. A problemtica de sade mental
crescente, pois o ritmo de vida moderno aumenta a prevalncia de transtornos mentais
na populao. O sistema de sade brasileiro fez forte investimento na mudana de modelo,
com vrios equipamentos novos, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ento, a
academia precisa avaliar se essas estratgias servem populao. O Grupo de Pesquisa
Sade coletiva e sade mental: interfaces,4 da Universidade Estadual de Campinas/SP,
existe desde 2003 e um de seus principais objetivos a avaliao do funcionamento da
Rede Psicossocial. Em 2006, o grupo desenvolveu dimenses para avaliao dos Caps 3
(especializado em atendimento 24 horas) do Estado de So Paulo, e trabalharam dois anos
com gestores e trabalhadores para transformar essas dimenses em indicadores nem todos
sero teis a todos os Caps, mas a maioria sim. A coordenadora do grupo, Rosana Onocko
Campos, afirma que h problemas em comum em realidades diferentes. A fragilidade de
fixar os profissionais nos Caps e a alta rotatividade que dificultam o vnculo dos usurios
e isso foi uma constante em vrios locais, disse. Um dos principais problemas, segundo
a pesquisadora, que boa parte dos Caps localizados prximos a hospitais psiquitricos 4
Disponvel em: <www.
fcm.unicamp.br/
encaminham usurios para internao nesses locais, quando na verdade deveriam acolher interfaces/>.
a crise e encaminhar casos clnicos para o hospital geral. Ela tambm aponta como
fundamental a escuta do usurio. Algumas queixas do trabalhador no fazem sentido
para o usurio, como a visita domiciliar, que pode parecer desgastante e difcil para o
trabalhador, mas tida como fundamental para o visitado. H uma tendncia de achar
que s o trabalhador tem razo, mas a viso dos usurios verdadeira tambm e deve
ser considerada, afirmou Onocko Campos.

Outro centro de referncia em pesquisas da Reforma Psiquitrica est na Universidade


Estadual de So Paulo, em Assis/SP. O grupo sade mental e sade coletiva existe desde
2002 investigando a ateno psicossocial na sade coletiva. Seu coordenador, o psiclogo
Silvio Yassui um trabalhador da Sade que est na academia por acaso. Segundo ele,
a pesquisa pode auxiliar os servios quando joga luz nas contradies e se traduz em
melhoria da qualidade de vida das pessoas. preciso dilogo intenso com os servios,
para que se transforme a produo de conhecimento em algo prtico. A pesquisa deve
propiciar tambm mudanas na formao das pessoas que esto ainda nas faculdades,
diz. Para inserir os pesquisadores em formao nos servios de sade mental e aproximar
a investigao das demandas da Rede de Ateno Psicossocial (Raps), o grupo Intervires:
pesquisa-interveno em polticas pblicas, da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, existe desde 2008 e dele participam no s pesquisadores e alunos, mas tambm
trabalhadores da rede de sade. A coordenadora do grupo, Simone Paulon, afirma que
essas pessoas buscam um espao de interlocuo para os impasses e para as questes
produzidos no cotidiano dos servios de sade. Os projetos so sempre entendidos como 253
Cadernos HumanizaSUS

pesquisa-interveno, isto , tm o propsito de contribuir diretamente com a realidade


pesquisada j ao longo do percurso de investigao. Alm disso, a metodologia participativa
possibilita a construo coletiva da pesquisa, desde a elaborao dos objetivos e das
propostas do que deve ser pesquisado at a negociao da divulgao e o uso que os
interessados querem fazer dos resultados.

O presidente da Associao Brasileira de Sade Mental (Abrasme) e editor da revista Sade


em Debate, Paulo Amarante, explica, porm, a dificuldade de acesso dos pesquisadores
aos servios de sade mental. Falta deciso poltica, pois se o SUS financia uma instituio,
deveria poder coletar dados e informaes de qualidade, diz. Ele tambm aponta
que faltam metodologias que avaliem a dimenso do problema do lcool e drogas e
o tratamento dessas pessoas. Falamos muito do aumento do crack, mas no h uma
pesquisa confivel. A imprensa divulga as mesmas cenas, com as mesmas imagens de uso
da droga, mas no se sabe se efetivamente houve aumento nesse consumo, e quanto foi
esse aumento. A medicalizao infantil tambm, na viso do pesquisador, um tema que
merece investigao. interessante pesquisar os apoios financeiros que os mdicos recebem
da indstria farmacutica para receitarem medicamentos s crianas, e a contribuio
da imprensa nessa medicalizao. No significa que no seja verdade que a pessoa tenha
uma doena, mas preciso estudar se a influncia desse crescente mercado consumidor de
medicamentos pode fazer com que ela passe a ter a doena, diz.

Antigamente, os estudos giravam em torno dos hospitais psiquitricos, mas com seu
fechamento, os novos servios de sade mental (Caps, Centros de Convivncia, oficinas
teraputicas, projetos de gerao da renda, residncias teraputicas, unidades de
acolhimento e consultrio na rua) e a construo de novas estratgias de cuidado so
uma tendncia de pesquisa. Amarante lder do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno Psicossocial da Fundao Oswaldo Cruz desde 1989, e uma de
suas linhas de pesquisa a cartografia de novos servios em sade mental, buscando no
s a quantidade dos servios, mas o cotidiano, as rotinas, as novas tecnologias e as formas
de cuidado: No adianta s fechar o hospital e abrir algo sem nome de hospital, mas que
funcione como um. Quando se sai da ideia de que o louco deve ser controlado, tutelado,
constroem-se novas possibilidades, no s em novos servios, mas tambm outras dimenses
da vida que, no hospcio, estava impedidas, como amar, cantar, produzir, viver, disse.

E h uma riqueza nas expresses culturais e artsticas da loucura. As pessoas com transtorno
mental produzem msica, teatro, literatura falando dessa experincia que ser excludo,
rejeitado. A loucura no s uma doena, ela leva o sujeito a ter uma condio especfica
na sociedade. So pessoas que tm uma situao histrica de excluso, por mais que se tenha
uma explicao mdica, ento preciso mudar a forma com que as pessoas entendem e
aceitam essa diferena. A Reforma Psiquitrica no foi s para humanizar o tratamento,
254
Cadernos HumanizaSUS

mas para que se construa uma nova relao com a loucura, disse. Exemplo disso o grupo
italiano Accademia Della Folia, que h 40 anos agrega teatro e loucura, mostrando que
possvel integrar e trabalhar coletivamente. Iniciado no Hospital Psiquitrico de Trieste,
o grupo conduzido pela produtora Cinzia Quintiliani e outros seis atores. Em 2013, pela
terceira vez ao Brasil, o grupo oferece uma residncia artstica no Hospital So Pedro, na
capital gacha, para 20 internos e enfermeiros. Todas as experincias melhoram nossa
condio humana e so formativas, no s para os que fazem a oficina conosco, mas
tambm para ns, afirma Quintiliani. Segundo ela, a filosofia bsica do grupo mostrar
que uma pessoa no apenas um usurio de servios de sade, ela tem um problema
de sade mental, mas pode modificar sua relao com a vida e com a loucura por meio
da arte.

Investigao que d poder aos usurios


O pesquisador Eduardo Vasconcelos prope a metodologia de grupos de ajuda e de
suporte mtuo para investir gradualmente no empoderamento de usurios e familiares,
em inovadora forma de se pesquisar a sade mental. Esses grupos, organizados pelos
usurios e familiares, oferecem a possibilidade de eles encontrarem-se regularmente e
trocarem suas experincias de retomada da vida, pois falam abertamente suas dificuldades,
so acolhidos, ouvem as experincias dos demais e identificam-se com quem teve algum
momento semelhante e reinventou sua vida. A iniciativa foi criada em 2008 pelo Projeto
Transverses, da Escola de Servio Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
com apoio do Ministrio da Sade, do CNPq e da Fundao de Amparo a Pesquisa do
Rio de Janeiro. Iniciou com investigao, experimentao e proposio de metodologias
diversificadas de empoderamento de usurios e de familiares da sade mental, no Rio de
Janeiro, Angra dos Reis/RJ, Teresina/PI, Campinas, So Bernardo do Campo/SP e Alegrete/
RS. O projeto possui uma Cartilha e um Manual de Ajuda e Suporte Mtuos em Sade
Mental, e a avaliao qualitativa da metodologia tem mostrado que o dispositivo vivel,
seguro e que produz efeitos positivos para a dinmica dos servios de sade mental e para
o projeto teraputico de seus usurios com melhoria da sade mental dos participantes,
independente de serem usurios regulares de outros servios de sade mental. Participar
dos grupos incentiva que os usurios e seus familiares participem da Rede de Sade Mental,
bem como em outras instncias do movimento de usurios e familiares e do movimento
antimanicomial, afirma Vasconcelos. Segundo ele, essa metodologia pode ser aplicada no
s sade mental, mas tambm em outros casos, quando se tem diagnstico da doena
ou cuidado intensivo, o familiar ou a pessoa acha que a vida acabou. Ouvir outra pessoa
com a mesma experincia dando exemplo vivo serve como identificao imediata para
gerar esperana, disse.
255
Cadernos HumanizaSUS

Para dar autonomia aos usurios em relao ao uso de medicamentos, o grupo Interfaces,
da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), traduziu e validou para o portugus o
Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), desenvolvido no Canad para pacientes
com transtorno mental grave. Agora, a pesquisa multicntrica, com Universidade Federal
Fluminense, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal do Rio Grande
do Sul busca a produo de um guia para os trabalhadores auxiliarem os usurios a repensar
sua autonomia em relao aos medicamentos e na utilizao do GAM. A prescrio
dos medicamentos pouco reformada na rea da Reforma Psiquitrica, as pessoas no
discutem com os mdicos o porqu de se tomar ou no um remdio nem analisam o lugar
do remdio em sua vida, afirmou Onocko Campos.

Para reunir pesquisadores comprometidos com a construo de uma poltica pblica


de sade que valorize o protagonismo dos coletivos de trabalhadores e usurios, para
revitalizar e dar visibilidade ao SUS que d certo, a Poltica Nacional de Humanizao
iniciou, em 2009, a Rede Interinstitucional de Pesquisas HumanizaSUS.5. O grupo,
5
Disponvel em:
<http://dgp.cnpq.br/
composto por mais de 20 pesquisadores de diferentes instituies, possui trs linhas de
buscaoperacional/ pesquisa que vo desde os princpios da humanizao no SUS at o debate de eixos
detalhegrupo.
especficos, como a avaliao da produo de sade e o campo da sade mental este
ltimo com foco em aprofundar a compreenso de como a PNH intervm nos servios
de sade para a Clnica Ampliada e consolidao da rede de cuidado psicossocial na
sade mental.

256
Cadernos HumanizaSUS

A Experincia de
Produo de Saber no
Encontro entre Pesquisadores e
Usurios de Servios Pblicos
de Sade Mental:
A Construo do Guia Gam Brasileiro
Adair Alves Flores
1
Laura Lamas Martins Gonalves
Adriana Hashem Muhammad Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Adriana Porto da Conceio Luciano Marques Lira
Amauri Nogueira Maria Anglica Zamora Xavier
Analice de Lima Palombini Maria Regina do Nascimento
Ceclia de Castro e Marques Marlia Silveira
Eduardo Passos Nilson Souza do Nascimento,
Elisabeth Sabino dos Santos Paulo Ricardo Ost.
Fernando Medeiros Renato Flix Oliveira
Girliane Silva de Sousa Roberto do Nascimento
Jorge Melo Rodrigo Fernando Presotto
Jlio Csar dos Santos Andrade Sandra Maria Schmitz Hoff
Larry Fernando Didrich Rosana Onocko Campos
Thas Mikie de Carvalho Otanari2
Cadernos HumanizaSUS

1
Entre os autores
encontram-se docentes,
mestrandos e/ou
doutorandos da Unicamp,
UFF e UFRGS; usurios
de servios de sade
mental dos municpios
de Campinas/SP, Novo
Resumo
Hamburgo e So
Leopoldo/RS, Rio de Neste artigo, reunimos usurios de sade mental de
Janeiro e So Pedro da
Aldeia/RJ; trabalhadores Campinas/SP, Novo Hamburgo/RS e Rio de Janeiro/RJ
desses servios.
e docentes e estudantes da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), Universidade Federal Fluminense
Alguns e-mails de
(UFF) e Universidade Federal do Rio Grande do
contato: Rosana Onocko Sul (UFRGS) para contar como foi o encontro entre
Campos <rosanaoc@
mpc.com.br>, Analice ns durante a realizao da Pesquisa da Gesto
de Lima Palombini
<analicepalombini@uol. Autnoma da Medicao (GAM), que congregou
com.br>, Eduardo Passos estas e outras universidades em uma pesquisa com
<e.passos@superig.com.br>.
financiamento internacional na qual todos ns nos
tornamos pesquisadores em Sade Mental. Lado a lado
sentamos-nos tambm para contar essa histria desde
onde tudo comeou at os efeitos que este trabalho
produziu em ns. Esperamos, assim, contribuir com
os modos de fazer pesquisa qualitativa em sade,
aproximando universidade e comunidade para fazer
juntos.
Palavras-chave:

Sade mental. Pesquisa participativa. Protagonismo.


Psicofrmacos. Cogesto.

258
Cadernos HumanizaSUS

Como nos encontramos na vida

Em 2008, aps realizarmos uma pesquisa avaliativa e participativa com trabalhadores,


usurios e familiares da sade mental em Campinas,3 recebemos convite da professora
Lourdes Rodriguez del Barrio, da Universidade de Montreal/Canad, para concorrermos
ao Edital da Aliana de Pesquisa entre Universidade e Comunidade (Aruc).

Nossa pesquisa envolvera os usurios, chamados para dizerem tanto o que achavam dos
servios quanto quais dimenses deles deveriam ser avaliadas. Tal experincia nos parecia
inovadora e valiosa.
3
Pesquisa avaliativa de
O convite da Lourdes deu-nos a ideia de ampliarmos essa participao. Convidamos uma rede de Centros
de Ateno Psicossocial
integrantes da Associao Florescendo a Vida de Usurios, Familiares e Trabalhadores da (Caps): entre a sade
coletiva e a sade
Sade Mental (Aflore) (Nilson, Fernando, Marileide, Luciano, Renato, Roberto, Marcos, mental, conduzida pelos
Maria Regina, Edvan), que foram se aproximando e nos ajudaram a definir as temticas membros do grupo de
estudos Sade Mental
sobre as quais interessaria fazer uma proposta agncia canadense. A que ento enviamos e Sade Coletiva:
Interfaces, inserido
ao International Development Research Centre (IDRC) construda com a contribuio dos no Departamento de
Medicina Preventiva
companheiros usurios foi uma das 4 propostas selecionadas entre 120 projetos. Com a e Social da Faculdade
aprovao, outros usurios (Beth, Jlio, Sandra e Larry) de outras regies do Pas (Sudeste de Cincias Mdicas
da Unicamp, sob
e Sul) somaram-se s nossas reunies multicntricas, enriquecendo nossa diversidade: de coordenao de Rosana
Onocko Campos, e com
gnero e cultura. a participao de Regina
Benevides e Eduardo
Passos, do Departamento
Esse processo foi fundamental e fundador de uma experincia rara no Brasil, que nos abriu de Psicologia da
Universidade Federal
para uma prtica cientfico-poltica por ns at ento desconhecida: a de definir perguntas Fluminense (UFF).
de investigao juntos, usurios e pesquisadores. Perceba, leitor, que isso pouco ocorre: Detalhes sobre esta
pesquisa em Onocko et al.
quem define as perguntas quase sempre so os pesquisadores, ou, s vezes, a influncia (2008).
dos financiadores que predefinem algumas temticas de Editais de Pesquisa.

Entre as diversas pesquisas sob a chancela Aruc, relataremos, neste artigo, o modo como
trabalhamos na Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao da
utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos. Nela, traduzimos e aplicamos
o Guia da Gesto Autnoma da Medicao (Guia GAM), instrumento criado no Canad,
desenvolvido em parceria entre pessoas com transtornos mentais, servios alternativos e
Universidade de Montreal, fazendo parte de um processo chamado Gesto Autnoma
da Medicao (GAM), que tem o dilogo e a troca como essncia de sua abordagem.

No Brasil, a aplicao do Guia GAM ocorreu em grupos semanais de interveno, em


Caps de Campinas/SP, Rio de Janeiro/RJ e Novo Hamburgo/RS. Compostos por usurios
e um profissional do servio, um ou dois pesquisadores como coordenadores e residentes
e/ou graduandos como observadores, os grupos ocorreram durante seis meses, em 2009,
259
Cadernos HumanizaSUS

encerrando no incio de 2010. Ao longo de 2010, a partir do material emprico dessa


experincia, trabalhamos na construo do Guia GAM brasileiro (Guia GAM-BR).

Alguns de ns, usurios dos trs estados envolvidos, colaboramos ativamente nas
adaptaes do guia canadense e na construo do guia brasileiro. Nos encontros da
pesquisa, ocorria compartilhamento de saberes entre pesquisadores e usurios, onde todos
ns experimentamos uma mudana de lugar e um exerccio de coconstruo. No incio do
4
Aumentar o poder de projeto, ns, usurios, ramos participantes da pesquisa e, ao longo do processo, tornamo-nos
contratualidade significa
promover a participao tambm pesquisadores, convidados a participar das reunies na Universidade e a nos
do usurio na tomada de
deciso, no contrato com engajarmos em outros projetos com os acadmicos. Hoje, no momento em que escrevemos,
a equipe de sade de seu
tratamento. Assim, no identificamos trs modos de participao: os pesquisadores usurios, os colaboradores
entendemos autonomia (usurios e profissionais) e os pesquisadores acadmicos.
como fazer sozinho, mas
sim como fazer junto, que
o usurio seja escutado e Ao aplicarmos o guia nos grupos, apostamos na coletividade como um dispositivo de
sua voz seja considerada
na hora de definir quais participao desafio e aposta tambm da nossa Reforma Psiquitrica, onde autonomia
os caminhos para o seu
tratamento. (ONOCKO et refere-se a ganho de poder de contratualidade,4 multiplicao das possibilidades de
al, 2012).
trocas sociais. Alm de estimular o uso racional e negociado de medicamentos, tambm
esperamos ter desenvolvido experincias inovadoras de pesquisa e de formao de
profissionais de sade mental, de modo que essas pessoas possam experimentar o valor
5
A construo coletiva
do artigo deu-se em da palavra do paciente.
encontros bimestrais,
que se estenderam
por cerca de dois anos. Queremos divulgar a experincia e os efeitos do encontro entre acadmicos e usurios.
Nos ltimos encontros,
agregaram-se tambm a Ns pesquisadores (no sentido que aqui entendemos) e colaboradores queremos contar
esse esforo usurios dos como se deu essa ajuda mtua para conseguirmos falar/traduzir a experincia GAM.
servios de sade mental
dos municpios de So
Leopoldo/RS e So Pedro Pensvamos que este seria um artigo escrito por usurios com ajuda dos acadmicos: os
da Aldeia/RJ, participantes
da segunda etapa da usurios transmitiriam o saber de quem passou pela experincia de adoecer e receber
pesquisa, iniciada em 2011,
na qual se fez uso do Guia tratamento, assim como as possveis diferenas e reflexes surgidas com a participao na
GAM-BR resultante da
primeira pesquisa. pesquisa; e os acadmicos ofereceriam as ferramentas tcnicas para que este texto ganhasse
visibilidade no meio cientfico. Contudo, ao longo do processo de escrita, percebemos que
era impossvel separar a experincia do usurio e a do pesquisador, e que precisvamos
falar de ns, sem distino entre pesquisadores e pesquisados.

Assim, cada participante da pesquisa interessado em participar deste escrito fez um breve
relato sobre o que havia sido essa experincia para si.Vimo-nos com vrios textos soltos e
perguntamos-nos como juntar estes fragmentos do vivido. Valemo-nos de uma imagem:
a colcha de retalhos, trabalho artesanal em que se unem pedaos de pano com mtodo,
almejando um desenho esttico. Cada texto individual (retalho) foi ento colocado
no desenho de um artigo (introduo, objetivos, metodologia, discusso, concluso).
Almejando um texto coletivo, juntos escolhamos o lugar de cada trecho, em um processo
260 de coconstruo.5
Cadernos HumanizaSUS

A voz que captamos ao longo da pesquisa e durante a construo deste artigo polifnica:
todos tm voz no encontro e nos esforamos para que tenham o mesmo valor. O modo
como se toma a voz na pesquisa aparece na narrativa que a pesquisa produz. Jackson e
Mazzei (2009) abordam o desafio de trabalhar com a voz em pesquisa qualitativa de modo
no convencional e crtico. Pensam a pesquisa como lugar da surpresa, da diferena e da
incluso de saberes geralmente pouco reconhecido. Propem uma escrita que mantenha
as diferenas para que o leitor encontre o que no conhece do outro, para que escute o
que o outro diz e (re)conhea sua singularidade.

Esta posio, Passos e Barros (2009) chamam de estrangeiridade em relao ao que dito,
em que podemos estranhar o que escutamos,tornando-nos mais crticos em relao ao
nosso saber. O texto que segue parte de um intenso exerccio de traduo mtua, em que
emprestamos uns aos outros nossas capacidades de estranhamento, criao e compreenso.

Justificativa

No somos s um nmero de pronturio, somos cidados que tm um problema e estamos


em busca da sua reverso. Rotulam a alguns de ns com um diagnstico que nem sempre
preciso. Ns temos o objetivo poltico de questionar as coisas que os usurios no alcanam
ainda nos servios, na cidade e na cincia. Buscamos, com este escrito, mais alguns objetivos:
mostrar o que estamos produzindo e aumentar o espao do nosso trabalho para que possa
haver inovao em outros meios acadmicos; fazer pensar juntos profissionais, usurios e
acadmicos, unificando os saberes dentro do coletivo; criticar o modo de construo de
sade; mostrar o que se produz quando se misturam usurio e pesquisador (juntamos ns).
Quem tem conhecimento tem receio dessa mistura, desse encontro, pois ele problematiza a
autonomia no uso de psicofrmacos e questiona seus limites. Ns defendemos que o usurio
precisa ser includo e respeitado na deciso sobre o uso de medicamento. No queremos
criar a iluso de que as pessoas podero decidir sozinhas sobre a medicao, Queremos
mostrar-lhes que elas podem conversar sobre isso com a equipe que as cuida e negociar
o melhor tratamento para si.

261
Cadernos HumanizaSUS

Sobre a GAM

GAM uma prtica ligada ao atendimento em sade mental cuja meta esclarecer o
uso de medicamentos no cotidiano, tornando seus usurios cogestores no tratamento.
Esta estratgia teve incio no Quebec, Canad, e vem sendo estudada no Brasil por meio
de intercmbio entre os dois pases, envolvendo profissionais, usurios e colaboradores.
Constatamos que a ausncia de informaes sobre o uso correto de medicamentos,
assim como o surgimento de efeitos indesejveis so fatores capazes de afastar o usurio
do tratamento. Aliamos a isso tambm a falta de perspectivas de vida, que pudessem
beneficiar os usurios, como o compartilhamento de problemas com amigos ou familiares,
a busca da f, do filosofar, do estudo e do conhecimento sobre si e sobre o coletivo. Isso pode
ser conseguido, a princpio, com a participao em grupos teraputicos, em oficinas de
criao e/ou gerao de renda, com o amor e o trabalho, que indiscutivelmente apontam
novos horizontes na esfera pessoal, em paralelo com o tratamento. O que defendemos
com a GAM o pensamento de que devemos desenvolver habilidades e atitudes para
exercermos nossos direitos e termos melhor qualidade de vida.

Ao longo da trajetria GAM, deparamo-nos com o fato de que, embora alguns de ns


no tivssemos um diagnstico enquanto outros tnhamos diagnsticos diferentes, sentamos
coisas muito semelhantes e/ou os mesmos sintomas. s vezes difcil diferenciar quando
sentimento e quando sintoma podemos, por exemplo, confundir tristeza com depresso.
Observamos uma tendncia a considerar os sentimentos de pessoas com transtorno mental
como sintomas. Foi o que se passou com um de ns que, ao contar para o terapeuta que
estava triste e angustiado, ouviu este lhe sugerir aumento da dose do medicamento.

A experincia do uso de medicamentos remete ao risco iminente de crise e internao,


colocando o recurso medicamentoso em um lugar pouco visitado para discusso.

Construo coletiva do guia GAM: o incio, o fim e o meio

Profissionais de sade mental de diversas reas uniram-se para pesquisar um tratamento


melhor para os usurios. Na Reforma Psiquitrica brasileira esto engajadas as
universidades envolvidas neste projeto e outros atores, incluindo usurios e familiares,
protagonistas dessa pesquisa.

O Guia GAM foi elaborado para ser compreendido pelos diversos atores sociais. Utilizamos
um vocabulrio de fcil entendimento, permitindo perspectivas maiores de nossas
experincias no campo da Sade Mental. Para isso, cada psiquiatra, psiclogo, usurio,
familiar, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional e outros trabalhadores
de sade mental, com muito empreendimento, tiveram funo especfica na pesquisa.
262 Desse modo, a construo do Guia GAM-BR resultou em um trabalho rduo, de amor,
Cadernos HumanizaSUS

de dedicao, de responsabilidade, de vontade de acertar, de revolucionar as prticas


em sade mental, de colocar em ao os princpios da Reforma Psiquitrica e, ainda, de
vontade de ter a GAM reconhecida como avano, no mbito nacional e internacional,
com impacto positivo na sade mental.

O Guia pretende ser instrumento de crescimento pessoal, construdo a partir da realidade


brasileira. Mesmo em parceria com o Canad, temos nossas particularidades. Um ponto
que ganhou importncia no Guia GAM-BR a discusso sobre o acesso dos usurios
ao medicamento, o que dificultado pela burocracia, pela escassez e por todo tipo
de limitaes esta uma temtica inexistente no guia do Canad, o que ressalta a
diversidade entre os pases. Valorizamos, ainda, o acesso bula, que pode promover o
conhecimento de uma linguagem anteriormente muito restrita.

GAM um processo de aprendizado sobre o uso de medicamentos e de seus efeitos em


todo o contexto de nossas vidas. Questiona nossas necessidades, desejos e vontades em
relao medicao, permitindo visualizar que no existe apenas um nico caminho
para melhorar nossa qualidade de vida: o importante conhecer alguns pontos bsicos e
adapt-los a nossa prpria situao.

Este Guia ajuda a tomarmos decises em nossas vidas com nossos prprios recursos,
e a realizar escolhas sobre o uso de medicamentos (aumentar, diminuir e trocar) de
forma compartilhada com a equipe de sade que nos acompanha. O Guia ajuda-nos
a desenvolver uma independncia maior em relao aos medicamentos. Temos que
aprender a fazer perguntas, encontrar informaes disponveis e alcanar nossas prprias
concluses, o que nos ajudar em nosso bem-estar. As informaes sobre o que a pessoa
sente so relevantes para a adaptao do tratamento s suas necessidades. Da mesma
forma, importa saber com quem podemos contar nos momentos de crise, conversar com
os profissionais de sade envolvidos no nosso tratamento medicamentoso, sermos includos
nas decises sobre o prprio tratamento.

Antes da GAM, acompanhava-nos um sentimento muito forte de rejeio, somado a


inferioridade e a incapacidade. Depois, uma nova viso, a necessidade de uma rede
de apoio que nos acolha, autoestima e autonomia. Com a GAM e aps a GAM, cresce
nossa conscincia em relao ao tratamento. Percebemos, a partir das nossas crises
antes, durante e aps elas acontecerem que o tratamento no pode se restringir s
ao medicamento.

No entanto, a prioridade na sade mental ainda o tratamento medicamentoso.


Defendemos que outras teraputicas sejam oferecidas, bem como lazer, esporte e cultura.
A importncia do Guia GAM no olhar s para o medicamento. Medicamento por si
s no desabafa; voc tem de desabafar, fazer-se um ator social que pensa, age, reflete. 263
Cadernos HumanizaSUS

Ser que a rede de sade mental est estruturada para acolher um cidado esclarecido,
apropriado das informaes, politizado? Est preparada para lidar com a loucura cidad?

Retorno cidadania, encontro com o mundo

Ns revisitamos e valorizamos nossas experincias de vida, o que nos levou reflexo


de que os usurios devem encabear/protagonizar dilogos sobre a loucura. Dentro das
perspectivas da Reforma Psiquitrica, vale ressaltar a necessidade de fortalecer os servios
substitutivos, ampliar a expanso para o cotidiano do usurio, inserido na sociedade, e
alicerar as relaes dinmicas de sade mental entre comunidade e universidade.

Um dos sentimentos que permeiam as relaes entre profissionais e usurios e que precisamos
salientar o medo. No Caps, profissionais e usurios tm uma relao mais prxima que no
hospcio. Porm, tanto o profissional quanto o usurio temem essa aproximao: medo de
que um no entenda o outro, receio de falar com o profissional mesmo tendo necessidade
disso. Uns e outros tm medos, s vezes medo um do outro, mas so medos diferentes.
Queremos, ao contrrio, desenvolver coragem para falar, ser ouvido e no sucumbir ao
medo que pode ser vencido por meio de nossas aes e nossa persistncia mental positiva.
A loucura s pode ser tratada com coragem por meio do cuidado humanizado cuidado
que no se limita ao tratamento medicamentoso, mas requer aumento da participao
nos servios substitutivos, os quais devem oferecer oficinas de gerao de renda, passeios
e outros recursos. Os centros de convivncia so, nesse sentido, uma excelente ferramenta
para desenvolver as habilidades pessoais dos usurios de sade mental.

O trabalho em rede fundamental para garantir a circulao dos usurios pelos espaos
da cidade, para alm dos servios de sade. preciso mais financiamento, mas tambm
maior controle social, para que esse trabalho possa acontecer. A rede de apoio ampara a
famlia, que tambm precisa de auxlio e de orientao. Ou seja, a rede deve ser pensada
em relao a toda a sociedade, buscando, dessa forma, melhores condies de trabalho
na sade.

importante cuidar do funcionamento dos servios para evitar o seu prprio adoecimento,
pois o Caps pode gerar um crculo vicioso. H quem prefira refugiar-se no manicmio para
no ter de se encontrar com as dificuldades do mundo. Outros gostariam de sair, mas no
conseguem. uma espcie de contaminao que atinge tanto os profissionais quanto os
usurios. Por isso, o Caps tem de ter uma boa estrutura e divises de trabalho; tem de
romper com o paradigma do manicmio e desenvolver estratgias para que os usurios
superem as dificuldades que encontraro na sociedade.

Alguns profissionais no nos estimulam a nos conhecermos melhor e, de posse desse


264 conhecimento, termos uma vida ativa. quando ainda fazem a atividade do pescador:
Cadernos HumanizaSUS

entregam-nos o peixe pescado e no nos ensinam a pescar. Ns, usurios, muitas vezes
nos sentimos como os prprios peixes pescados, em funo do modo como alguns Caps
funcionam. Um de ns conta a experincia de quando vivia no Piau e os pescadores
colocavam milho como ceva na gua para que os peixes viciassem. Em poucos dias,
os peixes no sabiam mais buscar comida e ficavam dependentes dessa ceva. s vezes
sentimo-nos assim com relao a alguns Caps que frequentamos, quando no favorecem
nem estimulam maior circulao na rede, no s nos servios, mas em outros espaos da
cidade. Isso acontece tambm quando esses servios restringem medicao o tratamento
em sade mental.

Outras vezes, mesmo sendo provocados, no nos movimentamos em busca da realizao


de nossos objetivos. Alguns Caps tm feito esforos no sentido de construir parcerias com
outros setores da sociedade para nos sentirmos melhor, no excludos. Entretanto, a
sociedade no acompanhou o ritmo da Reforma Psiquitrica, e a reforma muitas vezes
no acompanhou nossas demandas e anseios de reinsero na sociedade.

Ainda preciso falar sobre autonomia, pois, quando a pessoa consegue ter equilbrio
ou continua o tratamento at sentir-se segura para conviver em sociedade, vivenciar
o cotidiano, aprender coisas, isso diminui o peso para a famlia e para os servios. Sem
autonomia, o sistema todo vai por gua abaixo. Existem usurios que no conseguem
constituir famlia, encontrar a felicidade. Outras pessoas tm famlia, tm trabalho e, no
entanto, tambm adquirem depresso.

A arte da vida enfrentar o cotidiano, dizia Paulo Freire. No simples enfrent-lo,


a vida muito difcil. O orgnico j uma guerra: os espermatozoides, o nascimento, as
dificuldades em se relacionar na escola, no trabalho, na vida. Nesse contexto, encontra-se
tambm o estigma: se a pessoa humilhada, massacrada, isso vai refletir em desequilbrio
emocional, ela adoece, agoniza, enlouquece. Algumas vezes ofendemos os outros com
nossa agressividade verbal e no verbal. Isso pode ser associado a excesso de sensibilidade,
abalar-se com qualquer coisa que se fale h quem diga que uma fraqueza do esprito,
da alma, que vai afetando a mente. Diante disso, o profissional da rede de sade, que
trabalha o dia todo lidando com fragilidades e potencialidades do ser humano, acaba
sendo afetado, pois o contexto em que ele trabalha est adoecido.

necessrio valorizar o lado criativo da nossa vida, resgatar a dimenso da realidade e de


nossos sonhos, florescer o interior, o lado espiritual. preciso considerar a luz das pessoas,
a poesia, a msica, a arte e as habilidades de cada um.

O trabalho outra guerra. Relaes de trabalho podem ser lugar de adoecimento. Para
cuidar da sade, s vezes preciso se afastar do trabalho. No entanto, essa frustrao
permanece. Devemos ter em mente que a possibilidade de realizao dos sonhos no 265
Cadernos HumanizaSUS

acaba com a doena, o sonho continua. Para atingirmos nossos ideais necessrio, portanto,
que exista autonomia, envolvendo as relaes entre profissionais e usurios e produzindo
mudanas significativas para lutar contra o sistema adoecido com o qual nossa realidade
se depara.

Autonomia est interligada esfera cidad. Temos que dar fora, sentido aos direitos do
cidado, para que esses direitos no se limitem a uma utopia. No nos encontramos em
uma guerra declarada, mas precisamos sobreviver dentro da sociedade: comer, vestir,
trabalhar, respeitando as pessoas que compreendem e habitam um determinado grupo
de fenmenos que nos escapa.

O trabalho tem papel importante na recuperao da autoestima da pessoa, motivando-a,


socializando-a, para que se sinta cidad. As oficinas so dispositivos importantes para a
socializao. Por seu intermdio, podemos trabalhar e encontrar, no somente outras
pessoas, mas a ns mesmos e aos objetos ou instrumentos de trabalho. Podemos tambm
ir ao encontro da sociedade que existe fora do contexto do Caps; podemos pegar nibus,
ter dinheiro para comprar na padaria, ter uma rotina dentro da sociedade. Podemos,
assim, nos encontrar com o mundo, encontro para o qual trabalho e gerao de renda
so importantes. Amor tambm importante, e isso medicao no d, apenas ajuda.

Um de ns sempre fugiu da tesoura, cola e papel; ficava circulando no servio, no


falava e se escondia atrs dos culos, do bon. Um dia descobriu que gostava de fazer
tapete e foi se comunicando aos poucos. Toda vizinhana ganhou tapete. Este exemplo
nos faz perceber que no nos sentimos em condies de trabalhar oito horas por dia. As
oficinas de gerao de renda no podem seguir a lgica do lucro e da competitividade.
O trabalho nas oficinas deve ser acessvel s limitaes dos usurios e afinado com suas
potencialidades. Treinamento e suporte so importantes para encontrar um trabalho
prazeroso. No necessrio ser voltado apenas s atividades artesanais buscamos recursos
profissionalizantes no territrio, de acordo com aquilo que queremos fazer.

A poltica pblica pode propiciar tanto incluso quanto excluso social, porque o
atendimento diferenciado em servios de sade geral e sade mental gera discriminao.
O modelo manicomial provocou a excluso das trocas sociais da pessoa que sofre com
problema de sade mental. Para garantir a incluso necessria a mudana do mundo
e a ampliao da justia social. Essa mudana persiste em estar de acordo com o discurso
que deu origem Reforma Psiquitrica brasileira, a qual defende a garantia de nossa
participao, a valorizao da nossa voz e a transparncia das aes. Estes devem ser os
princpios ticos que norteiam todas as aes em sade. Precisa-se atentar para no correr
o risco de afundar esses ideais na hipocrisia, vaidade, mentira e corrupo.

266
Cadernos HumanizaSUS

Sabemos que, se participarmos ativamente da Rede de Sade Mental, aumentaremos o


vnculo entre ns, usurios. Juntos, podemos ajudar-nos mutuamente a construir o mundo
que idealizamos. Partimos do pressuposto de que quem sofre tem condies de ajudar quem
sofre; gratificante a sensao de encontro, de grupo, a oportunidade de relatarmos as
histrias que vivemos e que nos so comuns, algo conquistado na experincia da pesquisa
GAM. Existe uma diferena de linguagem entre profissionais e usurios, assim como entre
os prprios usurios, e, ao possibilitar esses grupos, potencializa-se a nossa capacidade de
compreenso.

Loucura e experincia de adoecer


A doena mental no tem raa, sexo nem classe social. Quando a pessoa tem doena
mental, independentemente de ser rica ou pobre, ela sofre e precisa de cuidado. O que
muda o tratamento que recebemos. No nosso caso, falamos da rede pblica de sade.

Historicamente, as pessoas com doena mental eram presas no hospcio. Hoje, conquistamos
uma poltica de Estado que prev tratamento em liberdade, no territrio de vida das
pessoas. Essa mudana, no entanto, ainda encontra limites e no alterou suficientemente
as restries que experimentamos para nos relacionar com a sociedade. H pessoas que
seguem internadas e encontramos limites no nosso cotidiano em relao a polticas pblicas
que avancem para alm dos manicmios e dos Caps. Por exemplo, embora uma das
consequncias do uso de medicamentos seja o aumento do peso, risco de obesidade, alm
de doenas como diabetes, osteoporose, entre outras, no houve expanso de incentivo
para o esporte, acesso a academias e s atividades fsicas com orientao de profissionais.

O que vemos nos Caps que doena mental no brincadeira. Estar l dentro, para ns,
usurios, pesado. Vemos muito sofrimento e algumas pessoas que, muitas vezes, no
esto nem em condio de se vestir. a pior doena, porque vamos dar trabalho para a
famlia, para o vizinho, para a sociedade. Esta avanou muito tecnologicamente, ao criar
medicamentos; entretanto, no avanou nas relaes sociais. A doena mental tortura o
ser humano. No o mata, mas tira a vida. Restringe a vida social e a cultural humana,
e a sociedade ainda possui preconceitos e estigmas que potencializam as dificuldades de
reinsero do usurio de sade mental no meio social.

Desse modo, ressaltamos a importncia de dispositivos que possibilitem o encontro entre


usurios. fundamental encontrar pessoas que se sentem como ns, que sabem desses
sintomas de que falamos. As vozes, por exemplo, so um dos grandes problemas, so
sintomas que nos perturbam e retiram o equilbrio. Por um lado, deixamos de realizar
muitas aes por causa delas; por outro, fazemos coisas alm daquilo que est dentro de
ns, de nossa conscincia. Assim, h vozes que mandam nos suicidarmos. Como diz um 267
Cadernos HumanizaSUS

companheiro: Quando eu entro na voz, a no sou mais eu. Isso reflete o horror que a
experincia de ouvir vozes deixa voc l embaixo.

A experincia da doena mental tem como consequncia que, quando estamos ansiosos,
deprimidos, angustiados, ficamos agressivos, falando coisas agressivas, ferindo as pessoas
sem necessidade. Depois bate o arrependimento e ns nos reprimimos e at choramos por
termos feito um ato agressivo contra algum. Tal questo no se resolve apenas com uma
consulta mdica. Muitas vezes necessrio no s fazer uso de medicamentos; preciso
buscar a origem dessa agressividade, conversar e pensar em outras formas de tratamento
alm da medicao.

A questo da loucura muito polmica ela existe, mas diferencia-se pelo que entendemos
ser transtorno mental. quando voc perde a noo do real, foge da sua conscincia. A
loucura tem cura, a cura est no tratamento, no sentido de no se suicidar, de manter-se
vivo, de colocar o corpo em atividade, de organizar certa estrutura, porque nosso corpo
vive de adaptaes. possvel, sim, sentir-se realizado em pequenas coisas, em pequenos
espaos, para no alimentar a loucura pois ela tende a contagiar todo o nosso corpo e
virar um inferno. No entanto, existem pessoas que esto muito piores que ns, abandonadas
nos hospcios, tornadas indigentes por causa da doena, comendo suas prprias fezes.
Precisamos fazer alguma coisa por elas. Essas pessoas esto vivas! H esperana para elas!
O Caps pode ajudar, tratando em liberdade, ainda que precise avanar na qualidade do
cuidado que oferece.

Quando o profissional vira burocrata e tem medo de ousar ou no sabe conviver, ouvir,
falar, quando permanece no silncio ao ser estimulado pelo usurio a conversar, ele
est contribuindo para um sistema que mata as pessoas na relao. Matar tirar o
sujeito do convvio com a sociedade e drog-lo, isol-lo da sociedade por meio do uso
de medicamentos. Medicamento bom e necessrio para o tratamento, mas preciso
buscar outros mecanismos.

O profissional faz parte do mesmo mundo que ns. Precisamos pensar na sua formao.
Para ns, falta-lhe conhecimento. A universidade est com o velho conhecimento, no
acompanhou as transformaes sociais. Quando trocamos de mdicos, a conduta destes
quase sempre a mesma. A transformao social, na nossa realidade, poderia acontecer se,
aos futuros profissionais, dentro do espao da universidade, fosse ensinada a importncia de
efetivamente nos ouvir. preciso considerar o conhecimento popular no contexto social em
que vivemos nos servios de sade, repercutindo nas trocas de saberes em que educao
popular e sade estejam entrelaadas. Isso possibilita construir novos conhecimentos,
novas prticas, atitudes dentro do servio de sade e tambm no campo de pesquisa. Esse

268
Cadernos HumanizaSUS

processo que estamos desenvolvendo a pesquisa GAM reflete na prtica a produo


de conhecimentos elaborados de forma compartilhada.

A experincia do usurio pode e deve ser partilhada na escrita de um artigo. Supostamente,


seria algo apenas do pesquisador acadmico, mas, entre ns, usurios e acadmicos,
transformamos a escrita em algo compartilhado, aprendemos a unificar nossas
potencialidades e a criarmos juntos.

Encontro: juntar ns para fazer laos

As reunies multicntricas representaram uma composio entre mundos diversos, entre 6


Ao longo do percurso
usurios de sade mental e acadmicos, proporcionando uma experincia proveitosa de alguns usurios deram
forma sua vontade de
aprendizagem no compartilhamento do espao universitrio com os usurios. pesquisar e com a ajuda
dos estudantes da equipe
de pesquisa escreveram
A universidade, de fato, no tinha essa abertura de fazer com o usurio aquilo que est e realizaram projetos
como: o Guia do Usurio
no corao do trabalho acadmico, que a pesquisa. Nesta pesquisa, construmos juntos de Sade Mental (Gusm);
os rumos do projeto. Fizemos da produo de conhecimento um processo compartilhado, Em busca da cidadania,
que replicou a experincia
promovendo a articulao do ensino com a aprendizagem e a extenso comunitria. No de aplicao do guia
GAM em um Caps, porm
nos limitando tcnica no desenvolvimento de projetos para a sociedade, mas construindo conduzida por usurios; e
A voz dos usurios (http://
juntos o projeto, consideramos o conhecimento produzido de grande importncia para os avozdosusuarios.blogspot.
pesquisadores e a sociedade. com.br/). Estes so
alguns dos movimentos
que a pesquisa foi
Para ns, representantes da universidade, valorizar a palavra do usurio, estar junto, ao nos permitindo e que
possibilitaram tambm
lado, em seu mundo e apoiando-o nos seus percursos de vida nos leva a compreender que aos usurios estarem
frente de projetos de
o encontro com a vida do outro a experincia mais formadora que se pode propiciar aos pesquisa por eles criados e
avaliados.
estudantes. Esta experincia tambm contribui para melhoria da qualidade do servio
do Caps, possibilitando aos futuros profissionais mais condies de trabalho, por meio da
maior compreenso que adquirem do contexto de vida dos usurios.

Todos ns j vivenciamos alguma experincia de trabalho em parceria entre universidade


e usurios dos servios. Mas foi algo indito, para ns, a abertura das tarefas prprias ao
mundo acadmico, como a pesquisa, o desenho de projetos e a produo de artigos.6
Experimentamos e percebemos como e o quanto as questes que nos colocamos tm
clara relao com a nossa insero institucional e social. Esta aliana entre acadmicos e
usurios propiciou o surgimento de novas ideias e modos de trabalhar, abriu-nos novos
horizontes, de tal modo que no conseguimos mais imaginar o trabalho sem estarmos uns
e outros juntos.

Entre nossas conversas para a elaborao deste escrito, surgiu em todos a vontade de falar,
de compartilhar experincias s vezes a necessidade de sair da sala, de ir lanchar, beirando
por horas o caos, quando surgiam falas ao mesmo tempo, discusses acaloradas e muitos
269
Cadernos HumanizaSUS

movimentos. Assuntos alheios pauta iam surgindo, e depois os assuntos previstos eram
retomados. Isso tensionava nossa relao: de um lado, certo abandono da objetividade;
de outro lado, a descoberta da aventura de tentar uma concentrao e um foco.

Ns, profissionais da pesquisa GAM, somos sensveis s limitaes dos usurios, fazemos
tudo para que aqueles de ns que so usurios se sintam bem aceitos e no margem da
sociedade. Por meio de nossas discusses, tivemos oportunidade de extrapolar para alm
do uso de medicamentos, e cada um pde falar da sua experincia, em roda. Porm,
sentimos a diferena de nossos ritmos: s vezes havia pressa, justamente na hora de parar
para escrever. Uma de ns fez um poema sobre isso:

Porque a pressa?

Sinto que minha mente, assim como meu corpo, esto querendo ao
mesmo tempo tentar resgatar o que ficou para trs e juntar com o
que estou vivendo hoje. Com isso fico sempre em estado de alerta.
Algumas pessoas me perguntam: por que a pressa? Para algum, como
eu, no diferente de tantas outras pessoas que precisam de medicao
contnua, cada dia torna-se um desafio constante. Por que isso acontece?
Porque tenho medo que o amanh chegue e me leve com ele. Preciso
de mais tempo. Tempo para minha famlia, para mim, mas sinto uma
necessidade muito grande de carinho, de conversar e estou sentindo que
as pessoas esto perdendo esse tempo. Sou muito sensvel e intuitiva,
percebo quando as pessoas no esto bem e quando posso vou at elas
para que sejam ouvidas. Convivo quase que diariamente com meus
colegas usurios e sinto neles que a pressa sua companheira. Minha
mente, ora est desenvolvendo textos, ora est silenciosa e noutras volta
a pressa. Mas, olhando em minha volta, vejo que no somos s ns,
usurios, que temos pressa. A grande maioria das pessoas est sempre
correndo. Ento no somos to diferentes dos outros. Pensando assim,
a pressa vai diminuindo e dentro de mim vai abrindo espaos para que
eu me permita viver sem pressa (Publicado no Jornal do Caps Centro
de Novo Hamburgo, 2 Edio).

Muitas vezes nos perguntam: mas como vocs conseguem? Trazer junto os usurios no lhes
faz perder muito tempo? E ento fomos levados a pensar no tempo: qual tempo? Qual
ritmo? Temos sido bastante produtivos. s vezes ficamos cheios de fogo, depois pensamos:
ser que estamos gerando ansiedade e consequentemente uma lgica de trabalho doentia?
Nesta pesquisa, procuramos estar atentos para no aprisionar o modo de cada um nos

270
Cadernos HumanizaSUS

moldes acadmicos. Estamos somente comeando. Avanamos agora na experincia da


escrita conjunta. Como abriremos espao a ela na selva acadmica?

Este encontro possibilitou a troca de experincias, conhecermos pessoas, pensamentos


e questes novas. Tambm nos tem ensinado a refletir sobre nossos atos, sobre o que
autonomia, cidadania, o saber do usurio, saber ouvir e tantas outras ideias. Consideramos
um grande privilgio e uma alegria fazer parte desse grupo. Alguns depoimentos nos
fizeram pensar em novas inter-relaes entre clnica e cidadania. Como podemos nos
atrever a reduzir ao nome de um sintoma uma experincia de vida to radical? H
momentos em que esta experincia demanda unicamente seu reconhecimento. Foi somente
quando construmos um ambiente propcio, de confiana, que alguns de ns finalmente
nos sentimos vontade para compartilhar experincias que nunca havamos contado
para ningum.

Vou contar o que me aconteceu.

Um dia, em uma reunio de orao, uma pessoa que tinha dom de ver
viso espiritual falou que as pessoas que estavam ali estavam recebendo
uma espada nas mos. Eu estava sentado com a mo entreaberta e j
havia esquecido o que o profeta falou, quando, de repente, senti algo
quente entrar na minha mo. At hoje minha mo direita arde em
fogo. No me causa nenhum dano, ou seja, no me causa dor. Estou
contextualizando a situao. No delrio, pois uma outra pessoa foi
quem viu, eu s senti o efeito daquilo que ele relatou.

Em um encontro multicntrico, assistamos a apresentao, por uma


acadmica, da pesquisa sobre a experincia da esquizofrenia. Ela
contava que os usurios participantes da pesquisa diziam do seu
adoecimento atravs de trs modos narrativos: um modo descritivo,
um modo explicativo, e um modo vivencial, ou corporificado. Sobre
esse ltimo, os acadmicos presentes pediram explicaes, que ela deu,
em alguma medida disse tratar-se de um discurso que s pode ser
enunciado em primeira pessoa, referido a singulares sensaes corporais
, mas ele foi de fato ilustrado, ou corporificado, pelos usurios que,
um por um, passaram a contar de suas prprias sensaes, estranhas
ao comum dos mortais, indcios de seu padecimento. Ento um dos
usurios tomou a palavra e disse que ia contar algo que nunca contara
pr ningum: o marco zero da sua doena. E passou a narrar, com
riqueza de detalhes, duas cenas, uma da sua infncia e outra, j adulto,
que repetia elementos da primeira cena e que parecia marcar a ecloso
271
Cadernos HumanizaSUS

do seu adoecimento. Era um relato pungente, escutado em absoluto


silncio por cerca de quarenta pessoas presentes quela reunio, entre
docentes, estudantes, trabalhadores, usurios, de vrios estados. Ao
final, ele, aliviado, reafirmou que nunca contara aquela histria para
ningum, mas que, naquele grupo, sentiu que podia faz-lo. Ento,
o que acontece ali, nesse lapso de tempo, que permite a esse sujeito
contar daquilo que em nenhum outro espao, nem nos de tratamento
propriamente dito, ousou contar? O que, do narrar de uma pesquisa,
permite o trnsito para narrativas mpares? O que, naquilo que ele
conta, prende de tal modo a ateno de tanta gente, que nenhum
burburinho mais se ouve na sala? Naquele momento, numa sala da
Unicamp, eram os acadmicos anfitries de hspedes-usurios, ou
tornavam-se os acadmicos hspedes de usurios-anfitries em territrio
universitrio?

At ento, a questo dos direitos nos parecia uma questo dada, j conquistada: s seria
preciso garanti-los. Este trabalho mostra que a garantia dos direitos no se separa do radical
reconhecimento da verdade de cada experincia e do valor que esta assume em meio a
nossa convivncia cidad inclusive quando fazemos pesquisa. Por isso, o entrelaamento
entre clnica e cidadania impe outro caminho para a pesquisa: no mais falar sobre
os sujeitos, mas falar com. Como falar deles estando junto? Era impossvel pensar que
poderamos alcanar este entrelaamento, esta mistura. Hoje percebemos que precisamos
falar uns com os outros.

Algo que nos deixa pensativos a diferena entre esses dois pontos de vista, porque
podemos compartilhar as duas perspectivas e entender que ambas so importantes e
exigem diferentes formas de adaptao para cada estilo ou modo de vida. Para ns,
usurios, h ainda algo mais importante que compreender as duas fases de nossas vidas
que se apresentam antes e depois do momento em que entramos em crise ou em que a
doena mental se manifesta. Este modo de fazer com nos faz relativizar as fronteiras entre
normalidade e loucura. Para escutar as experincias ditas estranhas, o profissional precisa
relativizar o seu prprio modo de ver o mundo. Por exemplo, podemos pensar que todos
ns ouvimos vozes: existe a voz da razo, que todos ouvem, mesmo sem se dar conta.
Porm, para alguns, ela pode ser destrutiva.

Entendemos que a ideia sempre ocorre como uma voz. As vozes existem e podem nos
fazer viver ou morrer. Juntos, pudemos entender melhor que as vozes que so ouvidas
pelos usurios de sade mental so como essas ideias. Nossa impresso, assim, a de que
esse contato nos tornou mais sensveis, delicados, para poder acolher, perceber e suportar
tantas diferenas. Tambm pudemos compreender melhor o que motiva as pessoas a
272
Cadernos HumanizaSUS

trabalharem de sol a sol e no enlouquecerem. Isso se encontra intrnseco em nossas relaes


interinstitucionais (diferentes universidades e servios que compem nossa pesquisa) e foi-
nos ensinando a enxergar e suportar nosso conflito interno, a apreender com/pelos outros,
a suportar discordncias tudo se torna aprendizado de vida.

Este encontro propiciou fazer de nossas diferenas (tericas, intelectuais, pessoais) a mola de
nossa criatividade. Nosso modo de trabalhar cientificamente foi modificado de tal forma
que no somos nem poderemos voltar a ser o que ramos antes. Somos firmes em rejeitar
a violncia de interpretar experincias como a que citamos anteriormente, reduzindo a
cena ali narrada a um sintoma.

Falamos dos efeitos de uma relao. Relao que tem, como componentes, respeito,
confiana, carinho, aprendizado, vida. Relao marcada pela intensidade amorosa
de nossos encontros, possibilitando esta construo mtua; relao rigorosa no campo
intelectual. A partir dessa experincia compartilhada, podemos afirmar que afeto e
pensamento caminham juntos.

Assim, este trabalho deu subsdios para por em prtica aquilo que defendemos na sade
mental: a autonomia dos usurios, alicerada na rede de relaes com profissionais
e acadmicos.

Neste encontro entre usurios e acadmicos, discutimos a forma de se trabalhar e a


transformao em direo autonomia, presente em vrios depoimentos e narrativas
de vida. Tambm ultrapassamos outros limites e barreiras sociais. Tornamo-nos mais
crticos para dialogarmos com o mdico, temos voz na deciso de mudar o tratamento
medicamentoso e no medicamentoso. Entendemos que autonomia tambm a
possibilidade do usurio fazer-se responsvel pela prpria medicao, dialogar sobre isso
e administrar seus medicamentos no horrio prescrito, no ficando assim totalmente (de)
pendente do cuidador.

Consideraes finais

Iniciamos este artigo com um foco: gerar espao para a escrita dos usurios sobre a
experincia da pesquisa. Em um dos encontros, quando ns, acadmicos, repetamos a
pergunta como para vocs pesquisar desse modo com a gente?, ela nos foi devolvida por
um de ns, usurio. Percebemos ento que este artigo no tratava apenas da experincia
do usurio na pesquisa, mas, sim, do encontro entre estudantes, professores e usurios
dentro da universidade. Assim, reunimos escritos de cada um desses segmentos e fomos
montando este texto, tentando constituir um ns que falasse mesmo do coletivo. Em
alguns momentos, no entanto, as nossas diferenas apareceram de forma muito intensa,
gerando conflitos. Escolhemos manter algumas dessas diferenas no texto: h momentos em 273
Cadernos HumanizaSUS

que o ns fala claramente da experincia do usurio, e outros em que fala claramente


da experincia do acadmico. Pretendemos que esse ns, constitudo no respeito e no
encontro, no apague as diferenas que temos e que fazem com que essa experincia
seja ainda mais rica. Somos pessoas diferentes que lutam de lugares diferentes por uma
mesma causa, que poltica e cientfica: a Sade Mental brasileira. por juntarmos em
uma pesquisa as nossas diferenas que podemos fazer diferena no mundo.

Temos empreendido essa forma de pesquisa que trabalha com os participantes do estudo.
Buscamos chamar ateno para a dimenso tico-poltica das nossas escolhas terico-
-metodolgicas e seus efeitos na prpria pesquisa: por um lado, como efeito deste encontro,
a qualificao do pesquisador no campo intelectual; por outro, como efeito da implicao
e do envolvimento com a proposta, o olhar crtico desenvolvido pelos participantes que
se tornaram tambm pesquisadores.

Defendemos que esse encontro uma mesa rica (viva) de possibilidades. Existe a totalidade
e o holismo, h um todo que ns no conseguimos ver completamente, e o olhar do outro
permite a visualizao deste outro ngulo. O sujeito no pode ser fragmentado. O ponto
que nos une que sabemos que tivemos avanos e que precisamos ainda melhorar.

Nesse sentido, precisamos disseminar que usurios e acadmicos podem e devem tornar-se
ns na academia. A sustentao desse espao possibilitar o equilbrio do conhecimento
acadmico e o dos usurios da sade mental. A sistematizao do conhecimento de ns
produz o protagonismo do usurio dentro da universidade. Representa uma vida de
incurses ao complexo mundo de produo e de disseminao de conhecimento.

O projeto Aruc possibilitou a descoberta de conhecimentos e a abertura a novas experincias


que hoje so compartilhadas neste texto. Um campo de conhecimento em que se
compartilham experincias, sendo valorizado o contexto sociopoltico-cultural que integra
acadmicos, profissionais e usurios de sade mental: tal espao configura uma rede de
discusso e troca, para nos entendermos melhor e termos melhor qualidade no servio de
sade mental e tambm para produzirmos conhecimento til sociedade.

Nenhuma pesquisa capaz de preencher o homem daquilo que ele necessita. Trabalhando
conjuntamente, entendemos que a sade mental est na convivncia: quando temos um
problema de sade mental, temos um problema nas relaes de convivncia. Convivemos
hoje em dia com o computador, que se tornou a caverna moderna: instrumento de
socializao que por vezes impede as pessoas de conhecerem seu prprio vizinho. Quando
sairmos dessa caverna, no sabemos aonde vamos parar, em nome de um sistema que
somos ns mesmos. Temos que mudar e olhar diferente a realidade. A caverna, seja qual
for, um refgio parece que sempre estamos fugindo de ns mesmos.
274
Cadernos HumanizaSUS

Acadmicos e usurios, colaboramos significativamente na explicao de trechos ora no


compreendidos por uns, ora por outros de ns. Colaboramos tambm na potencializao da
ideia de protagonismo em todos aspectos da vida dos usurios de sade mental. Esperamos
que este encontro tenha sido apenas o primeiro, e que esta experincia possa disseminar
um novo modelo de pesquisa qualitativa aplicada sade coletiva.

Referncias
CAMPOS, R. O. et al. Adaptao multicntrica do guia para a gesto autnoma da
medicao. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 16, n. 43, out.
2012.

______ et al. Pesquisa avaliativa em sade mental: desenho participativo e efeitos


da narratividade. So Paulo: Hucitec, 2008.

PASSOS, E.; BARROS R. A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno. In:


PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Org.). Pistas do mtodo da cartografia:
pesquisa-interveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009.

JACKSON, A. Y.; MAZZEI, L. A. (Org.). Voice in qualitative inquiry: challenging


conventional, interpretive, and critical conceptions in qualitative research. Londres:
Routledge, 2009.

275
Cadernos HumanizaSUS

O Tempo, o Invsvel e o
Julgamento:
Notas Sobre Acolhimento
Crise em Sade Mental em
Emergncias
de Hospitais1
Gerais
Simone Mainieri Paulon2 Dbora Leal7
Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves3 Diego Drescher8
Andr Luis Leite de Figueiredo Sales4 Eduardo Eggres9
Carolina Eidelwein5 Liana Cristina Della Vecchia Pereira10
Cssio Streb Nogueira6 Mrio Francis Petry Londero11
Renata Flores Trepte12
Cadernos HumanizaSUS
1
Este texto uma verso
revisada e ampliada do
artigo intitulado Foco
Mope: Apontamentos
sobre o Cuidado
Crise em Sade Mental
em Emergncias
de Hospitais Gerais
publicado na Revista Resumo
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 3, n. 2, 2012.
Disponvel em: <http:// Uma cartografia dos modos de acolhimento operados
seer.ufrgs.br/PolisePsique/
issue/view/2115>. Foi na ateno crise em sade mental o tema deste
produzido no coletivo
de pesquisadores artigo, elaborado a partir de uma pesquisa-interveno
INTERVIRES: pesquisa- realizada com trs emergncias de hospitais gerais
interveno em polticas
pblicas, sade mental em Porto Alegre. Os processos de cuidado em
e cuidado em rede
vinculado ao Programa relao sade mental que nela aparecem so to
de Ps-Graduao
em Psicologia Social plurais e individualizados quanto s estratgias de
e Institucional da que os trabalhadores lanam mo para dar conta
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul das ansiedades que tais atendimentos mobilizam.
(UFRGS). O projeto
de pesquisa que A proposta sustentada metodologicamente na
embasa o artigo possui
financiamento do CNPq e investigao cartogrfica era a de colocar em anlise
foi aprovado nos comits o acolhimento com o tema da crise em sade mental,
de tica da UFRGS e
do Grupo Hospitalar com o objetivo de subsidiar possveis revises dos critrios
Conceio.
de avaliao de risco relativos sade mental presentes
2
Psicloga, mestre em
nos protocolos de classificao de risco adotados pelos
Educao (UFRGS), servios estudados, bem como a discusso dos modos de
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente utilizao dessa ferramenta atrelada ao acolhimento. O
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do medo ao desconhecido, o estigma associado loucura
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora
e, fundamentalmente, a sensao de despreparo
do coletivo INTERVIRES: dos profissionais para escutar e resolver os problemas
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade que surgem nas emergncias produzem efeitos de
mental e cuidado em rede
<simone.paulon@ufrgs.br>. invisibilidade sobre a dimenso da sade mental
presente em muitos dos atendimentos realizados.
3
Psicloga, especialista nesse contexto que o tempo, o invisvel e o julgamento
em Psicologia Conjugal
e Familiar (Fase) e emergem como analisadores dos modos de trabalhar
mestranda em Psicologia nas emergncias e podem indicar pistas para o resgate
Social e Institucional
(UFRGS). do sentido, muitas vezes perdido, do acolhimento como
diretriz e dispositivo de humanizao da sade.
4
Psiclogo na SES-
RS, especialista em Palavras-chave:
Sade da Famlia
e da Comunidade/ Acolhimento. Classificao de risco. Crise. Reforma
Residncia Integrada em
Sade (GHC), mestre Psiquitrica. Poltica Nacional de Humanizao.
em Psicologia Social e
Institucional (UFRGS).

278
Cadernos HumanizaSUS
5
Psicloga na Escola
de Sade Pblica da
SES-RS, especialista em
Humanizao da Gesto e
Incurses emergenciais Ateno do SUS (UFRGS),
mestre em Psicologia
Social e Institucional
A gente est estruturado na emergncia para atender alguma (UFRGS).
questo que traga risco. Essa a funo do nosso acolhimento: detectar
um sinal que mostre risco vida do nosso paciente. O componente 6
Psiclogo nos municpios
de Tramanda e Imb/
psiquitrico no algo que v favorecer o atendimento. Ele no algo RS, especialista em
que est ameaando a vida dele. A no ser que ele esteja gerando risco Sade Mental (Facos) e
mestrando em Psicologia
para outras pessoas (sic). Social e Institucional
(UFRGS).

A Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2001) e a Portaria 7


Psicloga no municpio
MS/GM n 2048, 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002), determinam que a ateno s de Osrio/RS.
urgncias psiquitricas seja responsabilidade dos servios de urgncia e emergncia dos
hospitais gerais. Com base nelas e como fruto de um longo processo de mudanas culturais, 8
Acadmico de Psicologia
UFRGS, bolsista de
polticas e tcnicas que so afirmadas e viabilizadas pelas transformaes operadas Iniciao Cientfica Pibic
CNPq-UFRGS.
pela Reforma Sanitria brasileira, fez-se necessria a criao de dispositivos de ateno
diferenciados, que funcionassem em rede e subsidiassem o direcionamento para um modelo 9
Acadmico de Psicologia
de ateno no campo da Sade Mental. Esse novo modelo cujo modo de operar no UFRGS, bolsista de
Iniciao Cientfica Pibic
mais estaria centrado na lgica manicomial denominado por alguns autores como CNPq-UFRGS.
ateno psicossocial, em contraposio ao modelo tutelar/asilar (YASUI, 2010), e deve dar
conta da singularidade de cada demanda surgida em situaes de adoecimento psquico 10
Psicloga, especialista
em Sade da Famlia e
entre as quais as situaes de crise assumem especial importncia. Comunidade/Residncia
Integrada em Sade
(GHC) e mestranda
Segundo os parmetros legais supracitados, medida que os hospitais psiquitricos devem do Programa Europeu
Erasmus Mundus
ser progressivamente fechados, o atendimento crise em sade mental passa a ser realizado em Sade Pblica
nos hospitais gerais, os quais assumem, nessas circunstncias, posio estratgica no cuidado EuroPubHealth (Escuela
Andaluza de Salud
das pessoas com transtornos psquicos. Entretanto, possvel observar alguns entraves no que Publica Espanha/
University of Copenhagen
diz respeito ao modo e velocidade com que a rede de sade tem-se estruturado diante Dinamarca/Ecoles des
Hautes tudes en Sant
do ritmo das necessidades da populao usuria e das prprias proposies jurdico-polticas Publique Frana).
criadas para atend-las. As falas dos trabalhadores dos trs servios de emergncia includos
no presente estudo, o qual sistematiza os desdobramentos da pesquisa Humanizao em 11
Psiclogo, mestre
em Psicologia Social e
sade mental: estratgias de acolhimento crise em servios de emergncia de hospital Institucional (UFRGS),
geral ajudam a compreender alguns desses entraves. Elas caracterizam os atuais modos especialista em Sade
Mental/Residncia
de acolhimento operados na ateno aos sujeitos em situao de crise em sade mental Integrada em Sade
(GHC) e docente no curso
que procuram esses servios. Pretende-se, com isso, que os resultados da pesquisa ofeream de Psicologia da Univates
(Lajeado/RS).
subsdios a uma possvel reviso dos critrios de avaliao de risco relativos sade mental
presentes nos protocolos de classificao de risco adotados pelos servios estudados, bem 12
Acadmica de Psicologia
como a discusso dos modos de utilizao dessa ferramenta atrelada ao acolhimento. UFRGS, bolsista de
Iniciao Cientfica Pibic
CNPq-UFRGS.
De incio, preciso sinalizar que nossa experimentao do campo, ocorrida entre os
invernos de 2012 e 2013, constituiu-se de uma primeira rodada de 13 entrevistas com
279
Cadernos HumanizaSUS

gestores e trabalhadores em postos estratgicos dos trs servios de emergncia, seguida


da realizao de oito rodas de conversa com trabalhadores das mesmas unidades. As
emergncias estudadas situam-se em trs hospitais gerais de grande porte da capital
gacha, todos integrantes do mesmo complexo hospitalar vinculado ao Ministrio da Sade,
com atendimento 100% SUS e que, com uma oferta de 1.492 leitos, responsvel pela
internao de 59,8 mil gachos por ano, constituindo a maior rede pblica de hospitais
do Sul do Pas (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2003).

J nas primeiras observaes e entrevistas realizadas, percebemos a heterogeneidade do


modo como os trs hospitais concebem e experimentam o acolhimento dos casos de sade
mental em suas unidades. Tal constatao nos trouxe a pista de que a construo do
acolhimento em cada realidade e seu fazer cotidiano est relacionada ao entrecruzamento
de planos distintos, campo de tenso entre formas e foras que se processam e que produzem
desvios medida que os encontros de cuidado acontecem em ato. Essa experimentao
nos convocou a habitar uma incmoda zona de indiscernibilidade acerca da concepo
de acolhimento, produzida pela problematizao do como e do qu tem sido acolhido
nas prticas de cuidado em cada hospital.

A esse respeito, por intermdio da anlise do protocolo utilizado por uma das unidades
hospitalares, verificamos que, j em sua introduo, tal documento trata, claramente, de um
processo de triagem. Em nenhum momento utiliza a palavra acolhimento ao longo de suas
pginas e, ao referir-se triagem, afirma servir para classificar e escolher (FERNANDES
et al., s.d., p.1). O protocolo segue descrevendo a origem militar desse termo, utilizado em
campos de batalha para escolher quem valeria a pena salvar, de acordo com os recursos
disponveis, entre aqueles feridos em combate: o objetivo geral da classificao era retornar
o maior nmero possvel de soldados ao campo de batalha (FERNANDES et al., s.d., p.1).
Tal analogia com a linguagem militar, entretanto, parece transcender a origem do termo
narrada nos documentos para deixar transparecer relaes de cuidado que se concretizam
nesses tensos espaos hospitalares. A rpida triagem, com foco nos aspectos fisiolgicos mais
evidentes, parece ter a finalidade pragmtica de devolver os indivduos s batalhas de
suas vidas imersas em um capitalismo produtivista, servindo mais continuidade de um
funcionamento social e econmico institudo que proteo e ao cuidado de cada vida.

O que nos ocorre que, em meio a essa preponderncia do olhar aos aspectos fsicos mais
evidentes, h o centramento do cuidado em um saber individualizado, preocupado mais
em reabilitar o quanto antes o doente aos fronts de batalha do produtivismo consumista
de cada dia. Essa tecnologia, que pode ser denominada tecnologia leve/dura (MERHY,
2002), compe-se de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em
sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o
fayolismo, e que iro individualizar, por sua vez, um corpo tambm indiviso, como em uma
280
Cadernos HumanizaSUS

linha de montagem. A fala de uma das enfermeiras que se ocupam do acolhimento em


um dos hospitais bem expressiva nesse sentido: s vezes no acolhimento me sinto meio
como o Carlitos do filme de Chaplin, Tempos Modernos, que de tanto apertar parafusos,
sai repetindo os movimentos desconexos rua afora (sic).13 Em seguida, ela acrescenta que
a sua prxima escala de acolhimento ocorrer dali a dois meses e se sente aliviada por
isso, pois prefere ficar nas mquinas de raios X do que ficar ali, na linha de frente. Qual o
sentido dessa escolha da trabalhadora preferindo o tempo que est entre mquinas em
vez do perodo em que deve se dedicar a acolher as pessoas?

Neves e Heckert (2010), analisando as delicadas questes que o acolhimento mobiliza


nos servios de sade e grupos de trabalhadores, afirmam que o trabalho deve ser
compreendido como atividade de gesto das variabilidades e das imprevisibilidades.
Nessa perspectiva, ele no s retirado do campo da repetio incessante e rotineira de
prescries externas ao processo em que efetuado, como tambm deixa de estar submisso
a um estado de coisas institudo. Talvez o comentrio da enfermeira revele um querer
colocar as coisas em seus devidos lugares, uma vez que o trabalho com a maquinaria 13
Ao longo do artigo, os
requer, mais apropriadamente, o tipo de conduta que lhe parece ser exigida para atuar excertos das entrevistas
estaro sempre entre
nos acolhimentos da emergncia. Alm disso, as mquinas de raios X no precisam ser aspas, em itlico, seguidos
esvaziadas de subjetividade, do contedo emocional que insiste em ser sugado das da expresso segundo
informao colhida (sic).
pessoas-parafuso na linha de montagem do acolhimento/triagem. Diferentemente dos
procedimentos tcnicos previamente determinados por protocolos, sejam eles mediados
por aparelhos ou no, as imprevisibilidades possveis do acolher requerem muito mais
criatividade, capacidade relacional, disposio experincia da alteridade e, portanto,
gesto do prprio processo de trabalho do que estes trabalhadores afirmam conseguirem
fazer. Nesse sentido, cabe o alerta das autoras:

Os processos de acolhimento assim operacionalizados tm produzido,


na maior parte das vezes, efeitos deletrios e de desgaste nas relaes
entre usurios e trabalhadores no cotidiano das prticas de produo de
sade. Isto pode ser percebido seja quando o acolhimento vivenciado
pelo usurio como mais um dique a transpor para resolver suas
necessidades de sade, ou mesmo usufruir do consumo de sua dose
procedimental, seja quando visto como castigo pelos trabalhadores
que so designados para a triagem, validao e/ou conteno destas
necessidades. Este processo nos leva a indagar: o que se quer acolher
nos processos de produo de sade? (NEVES; HECKERT, 2010, p. 154).

Essa indagao provoca novas reflexes acerca dos modos de cuidados institudos nas
emergncias. Usurios instigados a fazer malabarismos para conseguirem passar para a
prxima etapa, a de ps-triagem/acolhimento, trabalhadores considerando essa primeira
281
Cadernos HumanizaSUS

aproximao a produo de vnculo com o usurio como castigo... O que sobra dessa
relao que vai assumindo este carter de obrigao? Que prtica de cuidado mesmo
essa que se passa nas emergncias, quando restringe ao mximo um processo de vinculao
entre o par usurio/equipe de cuidadores? O que se quer e pode, de fato, acolher nos
processos de produo de sade de um servio de emergncia hospitalar?

O tempo das emergncias

Como sempre o urgente no deixa tempo para o importante.


(MAFALDA Personagem do cartunista Quino)

Na emergncia possvel observar uma presso em conter qualquer ato que possa trazer
risco vida, parece sempre necessria a agilidade para anestesiar um futuro imprevisvel,
de maneira a no caotizar o trabalho em sade. A Resoluo do Conselho Federal de
Medicina n 1.451, de 17 de maro de 1995, estabelece nos pargrafos I e II do artigo 1, as
definies para os conceitos de urgncia e emergncia a serem adotas na linguagem mdica
no Brasil. Define, ainda no pargrafo primeiro, que urgncia a ocorrncia imprevista de
agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia
mdica imediata. No pargrafo segundo, a definio de emergncia aparece como a
constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente
de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Assim,
o emergencial est relacionado a algo que ocorre subitamente e o urgente com aquilo
que tem premncia. Se compararmos essas duas modalidades necessrio demarcar que
a emergncia clama por uma interveno mais rpida do que a urgncia. Este risco to
eminente ao qual est exposto o corpo parece fazer com que outros aspectos, no menos
importantes, sejam deixados de lado. Isto , a emergncia cria um contexto especfico
em que a produo de vnculo, que entendemos primordial para o cuidado em sade e,
sobretudo, em sade mental, seja relegada a um segundo plano.

Entretanto, ao vivenciarmos algumas horas de trabalho nas emergncias dos trs hospitais
e ao nos depararmos com alguns dos dados produzidos na pesquisa, fomos confrontados
com outro tipo de problematizao a partir de um jogo com as palavras urgncia e
emergncia, diferente daquele institudo no vocabulrio mdico. Enquanto a primeira est
relacionada quilo que urge, a segunda pode ser considerada como aquilo que irrompe,
aquilo que emerge. Em outras palavras, trata-se de investir de potencialidade a palavra
emergncia, tomando-a como aquilo que emerge entre usurio e profissional, como um
momento de encontro intensivo entre ambos nos processos de produo de sade. Partindo-
se dessas consideraes, indagamos: o que emerge e o que submerge desses encontros na
emergncia de um hospital geral?

282
Cadernos HumanizaSUS

A esse respeito, foi possvel observar que prevalece um modo de cuidado predominantemente
hierrquico, verticalizado, a partir de procedimentos tcnicos protocolados para com um
usurio tomado, a priori, como em estado de passividade: uma perfeita apresentao do
clssico paciente. Cunha (2007, p. 28) aponta que

o hospital um espao extremamente adequado aos instrumentos da


biomedicina, que cartesianamente separa a alma do corpo fatiado
em pedaos estanques nas respectivas especialidades. A gravidade
da questo orgnica permite que o aspecto biolgico se destaque em
servios de emergncia, o que fornece uma sensao de suficincia para
o saber biomdico, voltado para procedimentos tcnicos com pouca
exigncia de dilogo com usurios e outros profissionais envolvidos.

A possibilidade de morte exige pressa, como um dos trabalhadores comenta: A nossa


proposta de acolhimento um acolhimento rpido, ele tem que ser rpido e efetivo.
Porque s vezes o paciente chega pra mim e eu tenho que conseguir classificar ele rpido,
justamente pra ele ter um atendimento mais rpido (sic).

Uma constante no discurso dos profissionais das emergncias so as palavras: rpido,


efetivo e estabilizado. A funo da emergncia, segundo os entrevistados, seria devolver
a estabilidade das funes orgnicas ao corpo que est sendo assistido. Por alguma razo,
a homeostase corporal foi rompida e isso deve ser reestabelecido de maneira efetiva. E
todos os procedimentos precisam ser feitos rapidamente, pois, a depender da gravidade do
dano instalado naquele organismo, esse desequilbrio poder levar morte. Interessante
observar, no entanto, que mesmo reconhecendo que tais procedimentos s se aplicariam
a muito poucos casos que apresentam de fato tal risco iminente, entre todos os atendidos,
todo o processo de trabalho da emergncia est voltado para estes. O tempo das
emergncias o tempo do paciente vermelho (na classificao de risco que coloca estes
como os pacientes que demandam atendimento imediato), apesar de que a maior parte
do trabalho que nelas se execute seja passvel, e em muito requeira, um tempo verde
da sade que permita o necessrio, ainda que fugaz, amadurecimento de um encontro
capaz de promover cuidado.

Estudos recentes apontam que, apesar do atendimento s emergncias requerer


treinamento especfico e agilidade assertiva, esse tipo de atendimento corresponde a um
percentual muito pequeno, de cerca de 5% da demanda diria de um pronto-socorro. E
ainda assim, curiosamente, os profissionais costumam sentir-se despreparados para escutar
e resolver os problemas que surgem nos atendimentos emergenciais no caractersticos ao
costume instalado nesse servio, tornando-se menos disponveis a acolher de fato o usurio
em sua complexidade (RIBEIRO; CASTRO, 2012).
283
Cadernos HumanizaSUS

A partir dessa lgica, temos uma problemtica em relao ao acolhimento nas emergncias,
j que ele corre o risco de ser tomado por um vis organicista, no qual se abriria mo de
considerar os aspectos psquicos e sociais constitutivos da vida como elementos importantes
para o cuidado integral em sade. Vale, contudo, ressaltar que problematizar o cuidado
crise em sade mental nesses contextos, no significa abrir mo, sequer deixar de
priorizar absolutamente o atendimento aos pacientes vermelhos motivos primeiros de
existncia das emergncias! Significa, sim, produzir tenso na lgica vigente de atendimento
emergencial, na qual um saber biomdico focado num corpo/rgo em falncia (ou em
vias de) parece ser nico, exclusivo e determinante do que merece ou no receber cuidado.

O tempo vermelho da emergncia aparentemente est voltado a um modo de ateno


que no permite espao para o encontro palavra-chave quando se trata de entender
o acolhimento em sua dimenso de diretriz da humanizao da ateno na sade. Nesta
perspectiva de que o que demanda a ao rpida sempre e apenas um corpo fsico em
colapso, o dilogo construtivo entre cuidadores e usurios torna-se empobrecido, com o
contato restrito ao que est prescrito nos protocolos de atendimento e de procedimentos
a serem realizados. A lgica de ateno em sade nas emergncias da decorrente estaria
pautada pelo que Merhy (2002) descreve como trabalho morto, isto , por um cuidado
que no est em movimento em relao. Um dos trabalhadores entrevistados faz esta
curiosa analogia:

O funcionamento da emergncia uma coisa mais Mc Donalds: no tem entrada, primeiro


prato, segundo prato, terceiro prato. Eles querem ver quem que tem risco, que tenha
que internar, seno, olham o que precisa e deu. A emergncia voltada para o foco da
doena, ela focaliza no tratamento que estanque aquele sofrimento emergente (sic).

Nessas circunstncias, a rapidez justifica a simplificao do processo de trabalho reunio


mnima das informaes suficientes para comunicar equipe clnica qual paciente
pode esperar e qual deve ser atendido imediatamente. Tal processo de simplificao da
atividade, explicitado por Lipsky (2010), consiste na tentativa do trabalhador em adequar
a demanda trazida pelo usurio quilo de que o servio dispe, para poder lidar com ela
e salvaguardar algum resultado em seu trabalho, o que certamente traz consequncias
sade do prprio trabalhador. Esvazia-se o processo, fantasia-se isolar as angstias e a
complexidade do atendimento pessoa que demanda cuidados, adequando-a ao que o
hospital pode fornecer. Olham o que precisa e deu!.

Os protocolos de classificao de risco que guiam o trabalho na emergncia podem


ser vistos, em ltima instncia, como modos de otimizar tempo e recursos materiais,
racionando os custos do atendimento e aumentando o foco nas informaes relevantes
para a deciso clnica sinais vitais, frequncia e intensidade da apresentao dos sintomas
284
Cadernos HumanizaSUS

(MACKAWAY; MARSDEN; WINDLE, 2006). Todo o maquinrio est azeitado para que
as respostas sejam as mais adequadas e eficientes possveis dentro de um tempo mnimo.
Esse acolhimento construdo por certos saberes bem definidos (MERHY, 2002, p. 95)
expressa todo um modo de cuidado duro, trabalho morto, sem possibilidades de trocas
e de movimentos inventivos na ateno em sade.

Contudo, retomando a inteno da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) ao propor


o acolhimento associado ao dispositivo da classificao de risco para humanizar o cuidado
nas emergncias, cabe questionar: quais so os percursos dessa proposta de acolhimento?
Quando nos deparamos com prticas de cuidado nas quais um uso tcnico-burocrtico
da classificao de risco e do acolhimento parece predominante, o acolhimento no
estaria operando antes como modo de afastar os cuidadores dos usurios? Como operar 14
Do grego krisis, aponta
este dispositivo em outra lgica, a favor dos encontros que cuidam? um estado no qual
uma deciso tem de
ser tomada. A palavra
O invisvel: dos muitos mundos e modos de acolher snscrita para crise
kri ou kir e significa
desembaraar,
Assim, pois, a fico consiste no em fazer ver o invisvel, mas em fazer purificar. No portugus,
temos, ainda, a raiz crisol,
ver at que ponto invisvel a invisibilidade do visvel (FOUCAULT, elemento qumico que
1990, p. 30). purifica o ouro. Todas,
portanto, indicam algum
sentido de transformao,
A crise em sade mental pode ser considerada um episdio de desestabilizao especfica guardam um potencial de
mudana e de criao que
em que o sujeito parece no dar conta das intensidades afetivas que lhe perpassam o sentido patologizado
da crise em sade mental,
naquele momento, impedindo tanto a prpria pessoa, quanto aqueles de seu convvio, por exemplo, perdeu
(FERIGATO; CAMPOS;
de levarem sua vida cotidiana. Uma vez apropriada e definida pelo saber psiquitrico, BALLARIN, 2007, p. 32).
entretanto, a crise em sade mental passa a caracterizar o ponto mximo de intensificao
da periculosidade do sujeito, no qual ocorre aumento da imprevisibilidade das atitudes e
exacerbao da presena de comportamentos bizarros e arriscados. Para o saber biomdico
psiquitrico vigente, seria o pice da desrazo, testemunho direto da incapacidade
e da inabilidade daquele sujeito que experimenta a ciso dos sentidos da vida como
desorganizao de todo o contexto existencial e, como tal, atribui-lhe um sentido de pura
negatividade, caotizao e adoecimento. Essa leitura linear da crise, entretanto, no
contempla um sentido potencialmente criador que a prpria etimologia do termo contm.14

Ferigato, Campos e Ballarin (2007) exploram esta complexidade inerente ao conceito de


crise indicando que os entendimentos que um surto prope so muitos e diversos para
diferentes leituras, mesmo no campo psiquitrico e psicanaltico. Alinham-se, nesse sentido,
quelas leituras que consideram a positividade do conceito que poderia ser enriquecido a
partir de um maior aprofundamento na vivncia subjetiva da crise e sua singularidade para
o sujeito que a vivencia concretamente (FERIGATO; CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 34).

285
Cadernos HumanizaSUS

A ntima conexo que o saber mdico estabeleceu, desde a modernidade, com o saber
jurdico, vinculando periculosidade e desrazo, oferece frtil solo conceitual e aparente
discursividade cientfica para sustentar uma concepo de crise restrita s rupturas
desorganizadoras do sujeito que exigem interveno externa hierarquizada e justificam
qualquer cuidado normatizador. A partir de ento, toda uma srie de comportamentos
preconceituosos, de atitudes excludentes e de tratamentos morais passam a ser justificados
e naturalizam-se como modos de cuidar adequados e necessrios ordem social com a
chancela do senso comum e do medo que domina grande parte da populao. por isso
que ao analisar a operao pela qual se torna algo insuportvel a olhos vistos invisvel,
seguindo a epgrafe supracitada, Foucault (1990, p. 30) utiliza-se das figuras de portas
e longos corredores presentes nos relatos de Blanchot (1987, p. 90) que indicam: lugares
sem lugar, [...] corredores onde se abrem de repente as portas das habitaes provocando
insuportveis encontros, abismos que abafam at os mesmos gritos [...]. Ao acompanhar as
aluses que o filsofo faz ao literato, poder-se-ia pensar que estaramos, ainda, escutando
alguns dos relatos dos entrevistados descrevendo vivncias de plantes [...] corredores
onde, pela noite, ecoam mais alm do sonho as vozes apagadas dos que falam, as tosses
dos enfermos, o exterior dos moribundos, o alento entrecortado daquele que no acaba
nunca de morrer, habitao mais larga do que ampla, estreita como um tnel, onde a
distncia e a proximidade, a proximidade do esquecimento, a distncia da espera se
reduzem e se alargam indefinidamente (FOUCAULT, 1990, p. 30).

nesses termos que se pode entender por que a aproximao de um indivduo em uma
situao de crise em sade mental nas emergncias produz uma estranha distncia e
proximidade de seus cuidadores medo e rechao que no excluem, nem convivem
assintomaticamente, com o empenho para atender e o desejo de aprender mais sobre o
que fazer com esses usurios que cada vez mais acessam tais servios. Algum fora de
si, sem controle, com evidente risco para si e para aqueles que esto ao seu redor
corporificao do louco perigoso e assustador so, ainda, as referncias mais comuns
crise em sade mental, no apenas nestes espaos de sofrimento limite de que vimos nos
ocupando. Os profissionais de sade que atuam nos hospitais gerais includos nessa pesquisa
so apenas uma pequena parte que no se descola do contexto maior de medo ao diferente
e de intolerncia ao que no pode ser controlado em que esto inseridos. Subjetivam-se
como trabalhadores constitudos e constituintes do mesmo poder normalizador a partir do
qual operam prticas de cuidado, definem diagnsticos, classificam riscos e caracterizam
as necessidades daqueles que chegam aos hospitais.

Minozzo e Costa (2013), em pesquisa que investigou a forma como profissionais da Estratgia
de Sade da Famlia lidam com a mesma problemtica do presente estudo, identificaram
dificuldades semelhantes no que tange aos servios da Rede Bsica de Sade de entenderem
286 suas participaes na Rede de Ateno Psicossocial (Raps) quando se trata de usurios
Cadernos HumanizaSUS

que podem e que iro, eventualmente, entrar em crise. Isso aponta para a necessidade de
que o tema seja mais trabalhado entre profissionais de todos os pontos da Raps, a fim de
que se amplie o processo de desinstitucionalizao da loucura, como indicam os autores:

Ressalta-se que importante romper a associao habitualmente feita


entre crise e periculosidade, que produz temor nos profissionais em se
aproximar e escutar o paciente e o contexto em que esta crise emergiu.
[...] Contudo, em hiptese alguma, pode-se abrir mo daquilo que
parea realmente essencial para um tratamento adequado para cada
caso e para a proteo do paciente (MINOZZO; COSTA, 2013, p. 444).

Pautados por esse imaginrio social acerca da crise em sade mental, muitos dos
trabalhadores entrevistados consideram que a emergncia de um Hospital Geral no
lugar para esse tipo de atendimento. Alegam a necessidade de estrutura diferenciada, de
tecnologia especfica, de formao especializada e de uma srie de condies especiais
que colocariam o Hospital Geral fora dos limites de possibilidades para acolher o usurio
em crise, dados os perigos e riscos que supem acompanharem invariavelmente a loucura.
Por essa razo, o encaminhamento desses casos para servios especficos de sade mental
era citado, em muitos relatos dos trabalhadores, como nico procedimento cabvel e, no
raro, a internao em hospitais especializados como a soluo que a Reforma Psiquitrica
lhes havia retirado.

Se o foco da ateno est direcionado aos sinais vitais e sintomatologia fsica presente no
quadro clnico em nome de uma agilidade e eficincia no atendimento, se todo o processo
de trabalho est organizado leia-se, fragmentado como em uma linha de montagem
para os casos limite, para tirar o paciente vermelho da linha de risco, pode-se compreender
que essas sejam as nicas sadas que ocorram aos trabalhadores das emergncias. Mas
tambm da pode-se depreender que, se o atendimento ao usurio em uma ocasio de
crise em sade mental rapidamente entendido como alheio emergncia, a Rede de
Ateno Psicossocial encontra um ponto de estrangulamento importante prejudicial ao
direito universal garantido a todo cidado brasileiro de ter acesso ao melhor tratamento
do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; [...] com humanidade e respeito e
no interesse exclusivo de beneficiar sua sade (BRASIL, 2001).

O artigo 8 da Portaria que institui a Rede de Ateno Psicossocial muito claro em


relao s funes cabveis aos servios de urgncia/emergncia em relao aos usurios
que necessitem auxlio crise em sade mental:

1 Os pontos de ateno de urgncia e emergncia so responsveis,


em seu mbito de atuao, pelo acolhimento, classificao de
risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia das pessoas 287
Cadernos HumanizaSUS

com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes


do uso de crack, lcool e outras drogas.

2 Os pontos de ateno da Rede de Ateno Psicossocial na ateno


de urgncia e emergncia devero se articular com os Centros de
Ateno Psicossocial, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das
pessoas em fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou
no do uso de crack, lcool e outras drogas, devendo nas situaes
que necessitem de internao ou de servios residenciais de carter
transitrio, articular e coordenar o cuidado (BRASIL, 2011, grifo nosso).

Ao dialogarmos com a Poltica de Sade Mental luz dos princpios e das diretrizes da
PNH observamos, entretanto, o contraste dos enunciados nelas contidos e a organizao
concreta do trabalho encontrado nas emergncias estudadas, pautadas em protocolos
centrados em procedimentos tcnicos para corpos biolgicos, com pouco ou quase nenhum
espao para os sofrimentos complexos que nelas se apresentam a cada dia. Nesse caso, o
que preocupante so os efeitos de invisibilidade que tal organizao do trabalho acarreta
no cuidado ao usurio que se encontra em uma situao de crise em sade mental que
acesse esses servios, ou que, no sendo necessariamente um usurio da Rede de Ateno
Psicossocial, faa uma crise em sade mental, muitas vezes em funo at mesmo do
modo como suas fragilidades no tiveram acolhida naquela estrutura objetificante
de atendimento.

Quando questionados sobre o atendimento a esse tipo de situao nas emergncias, os


trabalhadores entrevistados, a princpio, mencionavam que no era algo significativamente
presente em seus cotidianos. As situaes de atendimento crise em sade mental sumiam
diante dos inmeros procedimentos dirios voltados para os corpos dos indivduos que
chegam em situaes-limite de risco, dor e sofrimento. Contudo, ao insistirmos um pouco
mais no tema, muitos casos eram lembrados, como, por exemplo: atendimentos s pessoas
que tentaram suicdio, desintoxicao para usurios de drogas, crises depressivas, doenas
crnicas que progressivamente desgastam as relaes e debilitam emocionalmente usurios
e familiares etc.

A explicao da escassa demanda em relao a atendimentos em sade mental, feita


por um dos entrevistados, nos permite explorar com mais preciso os efeitos produtores de
invisibilidade oriundos da combinao foco na sintomatologia-necessidade de eficincia
para evitar a morte daquele que chega: A gente atende muito pouco paciente aqui com
a queixa da sade mental. A gente, normalmente, atende o paciente que tem o problema
de sade mental, mas ele vem com uma queixa clnica. Ou o paciente asmtico, ou o

288
Cadernos HumanizaSUS

paciente que t com dor, t com pneumonia, t com algum problema clnico. Ento,
normalmente, a gente atende esse paciente, nesta situao (sic).

Problematizando que tipo de dispositivo opera tais efeitos de invisibilidade ao sofrimento


psquico presente, em alguma medida, em qualquer dos atos de cuidado e, especialmente,
nos casos de agudizao deste sofrimento que a crise em sade mental talvez escancare,
esta invisibilidade parece demonstrar o quanto todo o procedimento realizado nas
emergncias est voltado para uma espcie de corpo-carne, como se fosse possvel
dessubjetiv-lo de algum modo negar a complexidade da vida, da histria de um sujeito
que ali transborda. Seria talvez o paciente em surto ou o paciente psiquitrico aquele
que mostraria a invisibilidade do visvel no que tange aos processos subjetivos em jogo nas
emergncias? Sendo a subjetividade incontrolvel, no estabilizvel, cala-se tudo aquilo
que nos faz lembr-la.

O estudo supracitado dedicado anlise do atendimento crise em sade mental


corrobora esta constatao quando avalia a corporeidade do sujeito em crise (FERIGATO;
CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 38) como um dos aspectos do manejo da crise essenciais para
possibilitar boa conduo desse momento vulnervel na vida do sujeito. As pesquisadoras
tambm observam que em muitos equipamentos de sade, pacientes com o carimbo
de pacientes psiquitricos no possuem permisso para apresentarem problemticas
clnicas de qualquer outra ordem que no as doenas da mente [...] (FERIGATO;
CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 38). Assim como o inverso tambm ocorre e as nada raras
descompensaes fsicas, desencadeadas pelas crises intensas de angstia, que do sinais
do agravamento do quadro de sofrimento; e com exceo dos casos mais graves ou mais
aparentes, na maioria das vezes, estes pacientes, ao darem entrada nos prontos-socorros
so imediatamente remetidos apenas s enfermarias psiquitricas (FERIGATO; CAMPOS;
BALLARIN, 2007, p. 38). Qualquer um dos dois extremos atesta a mesma concepo
fragmentria e dissociada de sade e de sujeito que coloca aquele direito ao melhor
tratamento do sistema de sade, com humanidade e respeito e estruturado a partir
do interesse exclusivo de beneficiar a sade do usurio com transtorno mental, inscrito
na lei que institui um novo modelo de ateno psiquitrica no Pas (BRASIL, 2001) em
um horizonte um tanto quanto distante da concretude vivida dia a dia por aqueles que
acessam servios de emergncia em crise em sade mental.

O julgamento: das muitas implicaes que a loucura faz emergir

Esses [usurios de drogas] sim, esses ns da equipe de enfermagem


temos bastantes dificuldades de lidar, porque tu vs o vcio como algo
que a pessoa vai e faz por que quer, tem livre arbtrio, ele escolheu o
vcio. At as primeiras idas, at antes da dependncia (sic).
289
Cadernos HumanizaSUS

Apesar da dupla possibilidade de interpretao da palavra trauma,15 o modo como


utilizada nas emergncias dissociando uma dimenso fsica de outra psicolgica do
evento traumtico aponta para uma escolha cartesiana e geralmente encoberta por
juzos morais que facilitam a deciso de priorizarem o atendimento s feridas expostas,
aos riscos mensurveis e visveis. Entretanto, o trauma que se produz em cada corpo
15
Do grego trauma, que singular, que produo subjetiva e, como tal, transcende dicotomias que separam fsico
significa ferida. O termo
no especifica uma de mental, objetivo de subjetivo, quando no marca um corpo a sangue e no expe em
qualidade especfica de
dor ou de sofrimento fratura o tamanho de sua dor, parece no ter emergncia: fica invisvel e corre o risco
provocado pela ferida, de ser vagarosamente silenciado.
motivo pelo qual as
explicaes de diferentes
dicionrios fazem aluso Nesse sentido, alguns trabalhadores das emergncias referem s dificuldades que percebem
tanto a danos fsicos
observveis quanto nos atendimentos a usurios que acessam o servio necessitando desintoxicao ou
a traumas psquicos
inconscientes, como tratamento emergencial de fraturas decorrentes de acidentes visivelmente autoimputados.
o caso da reconhecida
teoria freudiana do Explicitam o procedimento corriqueiro de estabilizar e encaminhar, justificados na funo
trauma. Mesmo na precpua do servio de emergncia para a garantia dos sinais vitais e o restante para
linguagem mdica da
Sociedade Brasileira de ser atendido em outros servios... Alm da ntida concepo fragmentria de um corpo
Atendimento Integrado
ao Traumatizado (SBAIT) cindido entre fsico versus psquico, a qual sustenta este modo de trabalhar, o que essas
a definio do trauma
no se restringe a uma declaraes tambm revelam, ao negarem o sofrimento psquico que impulsionou os atos
agresso somtica: A suicidas geradores do trauma, o grau de sofrimento psquico possivelmente presente
terminologia trauma em
medicina admite vrios nesses trabalhadores. Sofrimento que se manifesta ao executarem suas tarefas de forma to
significados, todos eles
ligados a acontecimentos dissociada de uma compreenso integral do cuidado e da possibilidade de um resultado
no previstos e
indesejveis que, de forma efetivo de suas aes cuidadoras, ou seja, ao se tornarem to alienados de seus processos
mais ou menos violenta, de trabalho.
atingem indivduos neles
envolvidos, produzindo-
lhes alguma forma Quando uma criana chega emergncia por automutilao ou um adulto adentra a sala
de leso ou dano
(SOCIEDADE BRASILEIRA com os pulsos cortados e os profissionais entendem que o mximo que podem fazer para
DE ATENDIMENTO
INTEGRADO AO cumprirem sua funo, nestes casos, limpar e suturar os ferimentos visveis enviando-os de
TRAUMATIZADO, 2014).
Disponvel em: <http:// volta s exatas circunstncias que possivelmente causaram tal emergncia (e no raras vezes
www.sbait.org.br/trauma. causaro novamente e justificaro uma reinternao uma das variveis determinantes
php>. Acesso em: 25 nov.
2013. da hiperlotao das emergncias) pode-se supor o montante de investimento de energias
e sucessivas frustraes que tais atendimentos acumulam.

Nessa perspectiva, a reviso desse modo de organizao do trabalho nas emergncias a fim
de que as demandas de sade mental tanto de usurios quanto de equipes profissionais
pudessem ser efetivamente consideradas como parte indissocivel da sade e inerente
aos cuidados mesmo em circunstncias emergenciais, traria muitos ganhos aos servios, aos
seus usurios e aos trabalhadores. Justamente por incidirem em momentos decisivos da vida
de tantas pessoas que estes servios poderiam potencializar suas funes estratgicas na
rede de cuidados, como aponta, por exemplo, Sterian (2000) ao comentar importncia
de um socorro preciso ao suicida que consiga chegar at uma emergncia:
290
Cadernos HumanizaSUS

Muitas vezes, ns s podemos ter acesso ao paciente no instante de


irrupo da crise em diante. As tentativas de suicdio so os eventos
que melhor exemplificam este fato. So os de maior incidncia entre os
atendimentos que se iniciam em hospitais gerais e, depois demandam
ateno psicolgica. Eles nos lembram, tambm, que as emergncias
psquicas podem implicar o corpo e vice-versa (STERIAN, 2000, p. 13).

Mais uma vez, os trabalhadores entrevistados sinalizam uma direo analisadora que
ajuda a avaliar questes que constituem os modos de cuidado nas emergncias e a nos
determos, como proposto nesta investigao, em pensar alternativas que qualifiquem o
acolhimento s crises em sade mental nas emergncias hospitalares. Ao apontar que os
profissionais sentem medo de cuidar daquilo que desconhecem, fogem do que no foram
capacitados a fazer(sic) podemos entender melhor por que trabalhadores que realizam
procedimentos complexos em tempo mnimo, como se lhes exige na emergncia, quando
demandados para conversar e escutar do usurio o que se passa com ele, na perspectiva
dele principal interessado, afinal, no resultado do trabalho executado acabam sentindo-
se imobilizados e sem capacidade tcnica para faz-lo. Este movimento de escuta, s
vezes mnima A gente mal d conta de perguntar pr pessoa que acorda se ela sabe o
que tem, onde t, s vezes aqui, de tanta correria! (sic), como refere um trabalhador ,
uma escuta aberta, capaz de produzir o ato de cuidado a partir da relao, uma prtica
que parece no caber em um espao no qual todas as aes esto programadas para o
manejo resolutivo com o mximo de agilidade, lugar em que as situaes limtrofes entre
a vida e a morte so avaliadas a partir dos sinais vitais. Um dos entrevistados ratifica essa
compreenso vigente nos espaos hospitalares, indicando, sem rodeios, a dificuldade que
percebe no acolhimento ao usurio numa situao de crise em sade mental:

Esses [usurios] que so predominantemente psiquitricos, a equipe da


emergncia no acolhe. Porque esse tipo de paciente voc precisa ter
uma estrutura para atend-los, um espao diferenciado para escutar
eles. A internao psiquitrica mais complexa que as outras. As pessoas
no tm tolerncia para fazer o cuidado. A maioria, quarenta por cento
dos usurios de emergncia tm transtornos psiquitricos menores, mas
passam despercebidos, pois os clnicos no tm tolerncia para isso(sic).

Tratar-se-ia da necessidade de estruturas diferenciadas? Seria mesmo uma questo de


tolerncia? Novamente, a sade mental apresenta-se descolada da sade como um todo
e deslocada aos profissionais especializados. O que h de to intolervel na escuta do
sofrimento psquico? Poderia alguma estrutura garantir a ateno integral? Ou trata-se
de (re)pensar a formao dos profissionais em sade e os modos de cuidar?

291
Cadernos HumanizaSUS

Nesse ponto, a j discutida invisibilidade do sofrimento psquico nos servios de emergncia


analisados no presente estudo, vem somar-se outra especificidade desse tipo de atendimento
que parece compor os modos de cuidar institudos nesses espaos, qual seja, uma concepo
moral do cuidado.

O julgamento est presente desde a triagem, a qual culmina em uma classificao de risco
que mescla a objetividade de protocolos organicistas com um olhar moralizante da situao
que se encontra o usurio que chega para atendimento, o que acaba relegando a sade
mental a um segundo plano e fazendo selees a partir de determinados parmetros, como:

[...] a comunho de preconceitos e valores sociais no descaso ao


atendimento de pacientes categorizados como essencialmente no
urgentes (os alcolatras, drogados e pacientes psiquitricos), a presteza
maior no atendimento a usurios de classe social e nvel cultural mais
abastados, a importncia da identificao dos que fingem ou esto
dizendo a verdade sobre suas urgncias e no consenso de que se a dor
ou o problema antigo, quem esperou tanto para acessar o servio
pode esperar mais (NEVES, 2006, p.692).

No difcil supor que a este tipo de avaliao moral expressa com a naturalidade de
quem quer fazer bem o seu trabalho de cuidar de quem realmente quer ser cuidado
(sic), correspondem prticas clnicas, ofertadas muitas vezes de maneira compulsria
por alguns trabalhadores de sade, que envolvem descasos, incapacidade de escuta ou
at negligncia para com sujeitos em crise de abstinncia ou em estado de torpor. Nesse
sentido, subjugar um cidado que chega emergncia com algum tipo de sofrimento
psquico limite, reduzindo-o a um lugar de pecado, de vergonha pelos seus atos fora dos
padres aceitos socialmente, parece ser efeito de um poder de normalizao que, como
assinala Foucault (2010), emerge da juno das lgicas mdica e judiciria, efetuada
pela ativao de categorias elementares da moralidade, de um discurso essencialmente
parental-infantilizador, que o dos cuidadores quando se imbuem do saber absoluto sobre
o que bom para o outro.

Vale destacar o quanto o cuidado mostra toda sua robustez enquanto instituio! Por
mais envolto em discursos altrustas e bem intencionados que ele esteja, por mais crticos
e dispostos a mudanas com que ns, ditos cuidadores, nos apresentemos, a disposio a
zelar pelo bem alheio, a contribuir com a sade de outrem, flerta sempre muito de perto
com prticas higienistas e totalitrias de controle e de normalizao do outro. E sempre
bom lembrar que a instituio da loucura no mobiliza poucas facetas normalizadoras
em todos ns. No diferente com um grupo de pesquisadores da sade mental que se
dispe a investigar acerca do cuidado.
292
Cadernos HumanizaSUS

Em meio ao processo investigativo, na experimentao de um campo que vem nos


possibilitando o contato com os trabalhadores que vivem diuturnamente os limites da
vida e da morte, foi evocada, na equipe da pesquisa, uma multiplicidade de inquietaes,
desassossegos e afetos provocadores, tambm, de algumas experincias-limite no grupo
de pesquisa. Nem poderia ser diferente, afinal, de acordo com Monceau (2008, p. 22),
o trabalho do pesquisador est saturado de subjetividade. A aproximao com o
campo de pesquisa exige uma anlise constante dos efeitos causados pelas cenas que so
vivenciadas e/ou observadas sobre a histria dos que exercem a funo de pesquisador,
bem como do prprio lugar de saber-poder ocupado. Faz-se necessrio pr, de modo
permanente, a instituio pesquisa em anlise, questionar o que surge como encomenda
de investigao, estar atento ao que emerge como demanda no campo, como tambm
indagar as injunes hierrquicas que a condio de pesquisador, inevitavelmente, impe
(PAULON; ROMAGNOLI, 2010).

Tomando como base tais assinalamentos, uma importante questo nos foi colocada,
exigindo a anlise das implicaes dos pesquisadores na prpria pesquisa, em muitos e
diferentes momentos do processo investigativo. Entre eles, no processo de elaborao do
presente artigo, fomos confrontados, por diversas vezes, com a necessidade de destituir o
tom acusatrio, com o qual descrevamos algumas posturas e atitudes dos trabalhadores das
emergncias, no tocante ao acolhimento dos casos de crise em sade mental. Percebemos
que atribuamos aos trabalhadores a responsabilidade (e por que no dizer a culpa) pelo
modo, a nosso ver inadequado, de como o acolhimento vem ocorrendo nas emergncias
analisadas. Estvamos reproduzindo a atitude de julgamento moral que fra identificada
nos trabalhadores em relao a alguns usurios.

Tal constatao emergiu como importante analisador do modo como estvamos


(sobre)implicados com o processo investigativo e com o prprio movimento da Reforma
Psiquitrica. Ao submetermos os trabalhadores ao nosso julgamento moral, presentificamos
a nossa sobreimplicao, a nossa dificuldade de anlise, tomando como referncia apenas
um nico plano, impedindo que as diversas dimenses interferentes no processo fossem
consideradas, que as multiplicidades e as diferentes instituies se fizessem presentes.

Por outro lado, como nos orienta Lourau (2004, p. 84) sempre o analisador que dirige
a anlise e o analista nunca deve eximir-se de seus efeitos! Nessa direo, medida que
passamos a estranhar tais atitudes, colocamos nossas prticas de saber-poder supostamente
produtoras de verdades e os lugares institudos de pesquisadores que ocupamos em xeque.
Passamos a analisar quais outras prticas elas operam e com quais outras elas se agenciam.
Ou seja, permitimos passagem s processualidades e s singularidades, demos tons e sons
s foras que nos atravessam e nos constituem cotidianamente.
293
Cadernos HumanizaSUS

Assim, ao colocarmos em anlise nossos pertencimentos institucionais, foi possvel


considerar, como assinala Passos (2012), que no se trata de classificar trabalhadores
como humanos ou desumanos, de identificar quais so os servios humanizados
ou desumanizados. O que percebemos so condies propcias ou no para a
experimentao de uma funo, qualquer que seja sua zona de circunscrio, seja ela a
do acolhimento na emergncia de um Hospital Geral, seja ela em uma Unidade Bsica
de Sade. No caso, se os sujeitos pareceram-nos inbeis para determinada prtica
de cuidado, isso se passa por conta de uma formatao advinda das formas institudas
que insistem em minguar as foras agenciadoras de novos movimentos. No se trata de
uma questo individual, mas de um problema coletivo que, como tal, tambm s pode
encontrar solues no plano do coletivo. Com este coletivo de trabalhadores e munidos
da compreenso que o analisador culpabilizao dos trabalhadores nos permitiu ter,
que adentramos uma terceira e ltima etapa do processo investigativo, ofertando
um momento de educao permanente acerca da ateno crise para os grupos das
emergncias. Chegaramos a eles mais humanos?

Considerando que esta conversa est longe de um final...

Certamente, a problematizao aqui proposta quanto ao atendimento crise s


possvel no contexto atual em virtude dos avanos alcanados pelo movimento de
reforma do modelo assistencial em sade mental. somente em um contexto de
transformao do modelo de assistncia, do qual decorrem a desospitalizao psiquitrica,
a desinstitucionalizao da loucura, o reconhecimento do territrio e das condies de vida
como produtoras de sade e as iniciativas diversas para integrar pessoas antes excludas
de qualquer direito de cidadania que se torna possvel interrogar os modos como se tm
efetivado o tratamento oferecido s pessoas em situao de crise em sade mental. No
entanto, preciso avanar, j que a instituio manicomial ainda impregna os servios de
sade em seus modos de operar o cuidado. Sobretudo no quesito formao profissional,
a qual segue encontrando forte sustentao em uma lgica de especialismos, que s vem
reforar a cultura hospitalocntrica.

Em nossa cartografia dos modos de acolhimento nas emergncias de hospitais gerais


vimos que, ainda que estes estabelecimentos no tenham incorporado a contento sua
responsabilidade na Raps, pungente a necessidade de colocar os processos de trabalho
em anlise para alcanar um patamar de organizao que propicie discutir e traar
alternativas aos pontos nevrlgicos ora apresentados.

Vimos que, se as emergncias intervm em momentos decisivos da vida de tantas pessoas,


so esses servios, justamente, que apresentam grande potencial estratgico na rede de
cuidados. Isso porque atendem situaes-limite de casos que talvez nunca buscassem socorro
294
Cadernos HumanizaSUS

no fosse a irrupo repentina de uma crise, a emergncia de uma fratura exposta visvel
ou no , o trauma que de um corpo inteiro, que no cindido e que fala de uma dor.

Alm de rapidez, de efetividade e de estabilidade, atributos obviamente indispensveis


ateno oferecida nesses locais, precisamos ocupar-nos da produo de um cuidado
em sade que invista na potencialidade da emergncia como espao que propicie
condies para tambm fazer emergir encontros intensivos entre usurio e profissional,
ainda que fugazes, nos processos de produo de sade. Ao atendermos s demandas
formuladas pelos profissionais que participaram da pesquisa por momentos de escuta das
questes que o trabalho na emergncia suscitava, constatamos ser profcua a criao de
espaos e tempos para circulao da palavra, para a composio de encontros, a fim de
produzir tenso na lgica vigente de atendimento emergencial e, com isso, abrir fissuras
nos saberes que se pretendem nicos, exclusivos e determinantes do que merece ou no
receber cuidado nas emergncias.

Vimos que os espaos de conversa e de construo de modos mais coletivos de trabalhar


podem incidir tanto na problematizao da concepo fragmentria de um corpo cindido
entre fsico versus psquico, a qual vem sustentando prticas que em muito se distanciam
do princpio da integralidade em sade, quanto na ateno ao sofrimento psquico
apresentado pelos prprios trabalhadores desses servios. Ao executarem suas tarefas de
forma to dissociada de uma compreenso integral do cuidado e da possibilidade de
um resultado efetivo de suas aes cuidadoras, ou seja, ao tornarem-se to alienados de
seus processos de trabalho, os trabalhadores tambm sinalizam para o prprio sofrimento
no trabalho.

Nesse sentido, para enfrentarmos o desafio de qualificao da gesto e da ateno em


sade, precisamos tanto entender quais as lgicas presentes nos servios de sade e fazer
ver como elas produzem determinados modos de ateno aos usurios, quanto investir
em estratgias de formao que operem como ferramentas para a efetivao dos
movimentos de mudana desejados. Vimos que a sensao frequentemente manifestada
pelos trabalhadores, de que eles no esto habilitados para o acolhimento aos casos de
crise em sade mental, aparece relacionada ao fato de que situaes de crise fazem vazar
toda a multiplicidade da vida. Isto , tornam visveis as foras constituintes da existncia e
nos interpelam, de modo perturbador, colocando-nos diante da radicalidade de encontros
nos quais nos deparamos com as formas institudas no mesmo instante em que estamos
sendo atravessados por fluxos instituintes.

Assim, se por um lado encontramos posturas cristalizadas no ambiente das emergncias


dos hospitais gerais estudados, reclamando mais especialismos e protocolizao de
procedimentos, tambm foi possvel vislumbrar a potncia disruptiva contida no coletivo de
295
Cadernos HumanizaSUS

trabalhadores, que identificaram os momentos de escuta agenciados durante o processo de


pesquisa como espaos de cuidado e de produo de sade para si mesmos. Ao utilizarem
os dispositivos ofertados na pesquisa-interveno para pensarem o prprio sofrimento no
trabalho e reivindicarem solues de continuidade s complexas questes levantadas pela
presente investigao, esses trabalhadores falaram, tambm, de suas emergncias como
sujeitos que acolhem e demandam acolhida. So feridas que fazem ver e falar dores nem
sempre visveis, crises nem sempre estabilizveis no tempo acelerado das emergncias.
pergunta disparadora da pesquisa acerca dos modos de acolhimento crise em sade
mental nas emergncias hospitalares acrescentou-se a questo com que tantas vezes nos
vimos interpelados como pesquisadores da sade mental: Quando ser a hora da nossa
sade mental ter vez...? Talvez seja o tempo de falar dos invisveis e indizveis que o
trabalho nas emergncias mobiliza. E ampliar a pergunta inicial para pensarmos o que se
quer acolher nos processos de produo de sade. a pergunta que permanece ressoando
ao final de nossa investigao.

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298
Cadernos HumanizaSUS

Desafios da Rede de Ateno Psicossocial:


Problematizao de uma Experincia

Acerca da
Implantao
de
Novos Dispositivos de lcool e Outras Drogas na

Rede de Sade Mental da


Cidade de Vitria/ES1

Anselmo Clemente2
Maria Cristina Campello Lavrador3
Andrea Campos Romanholi4
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
1
O artigo resultado de
pesquisa desenvolvida no
Programa de Mestrado
em Psicologia Institucional
da Universidade Federal
do Esprito Santo e foi
publicado originalmente
na Revista Polis e
Psique, Porto Alegre, v.
3, n. 1, 2013. Disponvel
em: <http://seer.ufrgs.
br/PolisePsique/issue/
view/2147> .

2
Psiclogo, mestrando
do Programa de
Psicologia Institucional
da Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes)
e psiclogo membro da
rea Tcnica de Sade
Mental da Secretria
Municipal de Sade
de Vitria/ES. Atua na
rea de sade mental;
direitos humanos; ateno
primria sade; sade
pblica e sade coletiva. Resumo
E-mail: <anselmo_
clemente@hotmail.com>.
O presente artigo apresenta a experincia de
3
Professora adjunta implantao de novos dispositivos ligados Rede de
do Departamento de
Psicologia e do Programa Ateno Psicossocial (Raps), voltados principalmente
de Ps-Graduao em
Psicologia Institucional ao usurio de drogas na cidade de Vitria/ES. A partir
(PPGPSI) da Universidade do paradigma de Reforma Psiquitrica brasileira,
Federal do Esprito Santo
(Ufes). Atua na rea de reconhece-se que, nos anos mais recentes, os agravos
Sade com nfase em
Polticas de Sade Mental: de sade referentes ao uso abusivo de lcool e outras
modos de subjetivao
na contemporaneidade, drogas passaram a ganhar destaque. O Ministrio da
Reforma Psiquitrica, Sade passou a financiar por meio do Sistema nico
Desinstitucionalizao
da Loucura e Ateno de Sade (SUS), projetos tais como de Consultrios
Psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol. Mveis de Rua, Casas de Acolhimento Transitrio, o que
com.br>.
propiciou o surgimento de experincias de diversificao
4
Psicloga mestre em de dispositivos assistenciais para alm dos Caps ad. Tais
Psicologia Social pelo mudanas resultam de uma disputa pelo modelo de
Programa de Psicologia
Social da Universidade ateno em sade mental no Pas, em que est em
Federal do Esprito Santo
e professora da Faculdade jogo afirmar prticas a favor da vida, em que o outro,
Catlica Salesiana do
Esprito Santo. Atua na moribundo ou no, seja acolhido em suas dores visveis
rea de sade mental, e invisveis.
lcool e outras drogas;
Reforma Psiquitrica;
Ateno Primria em Palavras-chave:
Sade; Organizao
e Gesto de Redes Reforma Psiquitrica. Raps. Polticas de Sade Mental.
de Ateno. E-mail:
<andrearomanholi@ Ateno em lcool. Drogas.
superig.com.br>.

300
Cadernos HumanizaSUS

Introduo

O presente artigo tem como objetivo apresentar a experincia acerca da implantao de


novos dispositivos ligados a Rede de Ateno Psicossocial (Raps), relativas ao campo da
Sade Mental, lcool e outras drogas, voltadas principalmente ao usurio de drogas na
cidade de Vitria/ES. Para tanto se pretende atualizar as reconfiguraes da rede local
de sade mental e apontar os desafios em se ampliar essa rede substitutiva de cuidados.

Historicamente, a trajetria da Reforma Psiquitrica brasileira deu-se muito em funo


da desconstruo dos manicmios como lugar privilegiado de tratamento da loucura e
paulatina reverso desse lugar a partir da produo de uma rede substitutiva internao
psiquitrica. A Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, com a Portaria n 336, de 19 de fevereiro
de 2002 (BRASIL, 2002), propem inclusive que os Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
sejam os ordenadores dessa rede na construo do cuidado, aqui colocada em oposio ao
tratamento dispensado no interior das instituies asilares. O modo de ateno psicossocial
a forma de cuidado preconizado por esses novos servios e busca evidenciar o sujeito e
desconstruir o lugar da doena/loucura cunhado secularmente a partir da interveno
do saber psiquitrico, entre outros. Para tanto, o cuidado deve ser ofertado por meio de
estratgias de Acolhimento (BRASIL, 2010b) e de Clnica Ampliada (BRASIL, 2009) gerando
Projetos Teraputicos Singulares (BRASIL, 2010b) compartilhados com a rede intersetorial
e construindo polticas transversais aos vrios setores.

Sendo assim, as aes em sade mental devem acontecer em rede na lgica da


integralidade em todos os nveis de ateno sade, articulando-se com outras polticas
sociais, valorizando os setores da cultura, da educao, do trabalho, da assistncia social
etc. Na ltima dcada, com o avano das Polticas de Sade Mental, ampliou-se a oferta
de servios substitutivos, com a criao/institucionalizao de Residncias Teraputicas,
Centros de Convivncia, Centros de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (Caps i), Centros de
Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (Caps ad), Centros de Ateno
Psicossocial 24 horas (Caps III), Leitos de Sade Mental em Hospital Geral etc.

Contudo, nota-se que nos anos mais recentes, os agravos de sade referentes ao uso abusivo
e nocivo de lcool e outras drogas passaram a ganhar destaque nas polticas pblicas, no
que se refere ao reconhecimento da questo do uso de drogas como sendo responsabilidade
do campo da Sade, em um suposto detrimento de setores da justia e da segurana.
Dizemos suposto detrimento porque a justia e a segurana esto sempre presentes para
garantir uma suposta ordem, um suposto bem comum que no comum a todos.

Notamos que, mesmo aps algumas conquistas, com a aprovao da Lei n 10.216, de de 6
de abril de /2001, a prtica de cuidados aos usurios de drogas no ocupava o discurso de
seu texto. Logo aps, em 2002, a Portaria n 336, ao caracterizar as diferentes modalidades 301
Cadernos HumanizaSUS

de Centros de Ateno Psicossocial, inclui os Caps ad como um dos servios centrais na


organizao da nova rede substitutiva de cuidado aos usurios de lcool e outras drogas.
Contudo, somente em 2003, por intermdio da Poltica do Ministrio da Sade para
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, que o Ministrio da Sade assume
de forma mais veemente a necessidade de superar o atraso histrico de assuno desta
responsabilidade pelo SUS, reafirmando que o uso de lcool e outras drogas um grave
problema de sade pblica (BRASIL, 2006). Essa poltica se alinha, assim, com o projeto
de Reforma Psiquitrica no que se refere ao reconhecimento da necessidade da reverso
de modelos assistncias e o direito sade:

A ausncia de cuidados que atinge, de forma histrica e contnua,


aqueles que sofrem de excluso desigual pelos servios de sade, aponta
para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no
contemplem as reais necessidades de uma populao, o que implica
disposio para atender igualmente ao direito de cada cidado. Tal
lgica tambm deve ser contemplada pelo planejamento de aes
voltadas para a ateno integral s pessoas que consomem lcool e
outras drogas (BRASIL, 2006, p. 5).

E aproxima ainda mais, a estratgia de Reduo de Danos ao campo da Sade Mental,


pois reconhece cada usurio em suas singularidades, traa com ele estratgias que esto
voltadas no para abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua
vida (BRASIL, 2006, p. 10).

Em documento recente elaborado pelo Ministrio da Sade sobre os Consultrios Mveis


de Rua, fica clara a importncia do avano nesta rea:

O cenrio epidemiolgico atual do consumo prejudicial de substncias


psicoativas, especialmente lcool, cocana (na forma de cloridrato ou
p, crack, merla e pasta base) e inalantes, e as graves consequncias
sanitrias e sociais para os usurios e a comunidade, tm convocado
diferentes setores do governo e da sociedade civil para a criao de
estratgias e intervenes com vistas preveno, promoo da sade,
tratamento e reduo de danos sociais e sade (BRASIL, 2010a, p. 4).

Nesse cenrio apontado, algumas iniciativas do governo federal merecem destaque: o


lanamento, em 2009, do Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e
Preveno em lcool e outras Drogas (Pead) no Sistema nico de Sade (SUS), institudo
pela Portaria n 1.190, de 4 de junho de 2009; e o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack e outras Drogas (Piec), institudo pelo Decreto Presidencial n 7.179, de 20 de maio
302 de 2010.
Cadernos HumanizaSUS

Baseado no Pead e no Piec, o Ministrio da Sade passou a financiar, por meio do SUS,
Projetos de Consultrios na Rua, Casas de Acolhimento Transitrio (CAT), Escolas de
Redutores de Danos, o que propiciou o surgimento de experincias de diversificao e
expanso de dispositivos assistenciais para os usurios de lcool e drogas, para alm da
instalao dos Caps ad. Esses dispositivos, de certa forma j estavam sendo implantados
pelo Pas de maneira desigual, seja por resultados de projetos piloto localizados (a exemplo
do Consultrio de Rua de Salvador/BA), seja pelo esforo de outras polticas que tambm
incidem sobre esse campo problemtico de ateno aos usurios de drogas. Nota-se aqui,
que o Pead e o Piec, tambm financiavam leitos em Comunidades Teraputicas, na
contramo dos movimentos sociais e de toda uma histria da luta antimanicomial no Brasil.

Em comemorao ao dia 7 de setembro de 2011, a primeira presidente do Brasil, em seu


pronunciamento oficial, destacou nosso pas como privilegiado diante das mudanas
polticas, s sociais e crise econmica vivida em grande parte do mundo desenvolvido.
A presidente sugere que, para que continuemos em crescimento econmico e de mercado,
avancemos tambm na melhoria da qualidade e do acesso dos servios pblicos,
principalmente nas reas de educao, de sade e de segurana. Ao destacar o setor Sade,
apesar de considerar os avanos que o SUS trouxe para o Pas, pondera que ainda teramos
srios problemas a resolver. Um ponto vital desses problemas uniria a questo da sade
com a segurana: o combate s drogas e, em especial, ao crack. Anuncia o lanamento
de uma grande rede em sade mental, crack, lcool e outras drogas, composta por
unidades de acolhimento, utilizao de leitos em comunidades teraputicas, enfermarias
especializadas e consultrios de rua. Essa rede garantiria alternativas de ateno e de
cuidado. Nota-se neste discurso a ausncia dos Caps como dispositivos constitutivos dessa
rede, e apresentam-se as Comunidades Teraputicas como mais um elemento da ateno.

Atentos a esse movimento, em carta aberta enviada presidncia em julho tambm de


2011, as diversas entidades do movimento da Luta Antimanicomial, no intuito de reiterarem
seu compromisso com a Reforma Psiquitrica, posicionaram-se em relao a recente Poltica
de lcool e Drogas do governo federal e destacaram que os usurios de drogas so os
novos sujeitos do perigo social, ameaados, como os loucos o foram antes, pelas propostas
de segregao e excluso (Carta das Entidades de Defesa da Reforma Psiquitrica, 2011).
O mesmo documento ainda adverte, ao posicionar-se sobre modos antagnicos de cuidado
presentes nesse campo, que a Reforma Psiquitrica no tem como sustentar tica, mas
tambm financeiramente, dois modelos. Servios que convidam ao exerccio da liberdade
no convivem com outros que negam este mesmo direito, os primeiros trabalham para
substituir os segundos, esta a proposta e a lgica (CARTA DAS ENTIDADES DE DEFESA
DA REFORMA PSIQUITRICA, 2011).

303
Cadernos HumanizaSUS

Ainda em 2011, com o avano na incorporao de projetos voltados para o cuidado de


usurios de lcool e drogas Poltica Nacional de Sade Mental, o Ministrio da Sade
institui a Portaria n 3.088, 23 de dezembro de 2011, que estabelece a Rede de Ateno
Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade.
Nota-se que a proposio da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) alinha-se a Lei n 10.216
ao atualizar a proposta de uma rede substitutiva de cuidados em sade mental. Contudo,
destaca-se tambm sua ampliao basicamente com pontos de ateno mais ligados
temtica de lcool e drogas em relao s temticas da loucura.

O cuidado em sade mental preconizado por uma Rede Ateno Psicossocial voltada para
pessoas com sofrimento mental e com necessidades decorrentes de lcool e drogas, que
incluem os novos dispositivos citados at aqui, caracteriza-se num primeiro momento por
uma tentativa de que estes dispositivos se instalem de acordo com a legislao vigente em
sade mental no Pas. A caracterizao desses dispositivos passar tambm pela capacidade
das redes locais de sade expandirem efetivamente sua capacidade de cuidado nesse
sentido e de produzirem Projetos Teraputicos Singulares potentes, com seus usurios, na
perspectiva da Reforma Psiquitrica brasileira.

Tecendo Redes de Ateno Psicossocial no cuidado em sade mental, lcool e


drogas

As polticas pblicas sobre lcool e outras drogas configuram como cenrio vivo aquilo que
hoje est institudo e colocado como certo grau de conquista, e que, h poucas dcadas,
eram fonte instituinte de mudanas no cuidado s pessoas com sofrimento psquico. Este
cenrio se movimenta e dialoga com os atores que esto em cena e, ao narr-lo, de alguma
forma tambm atualizamos os debates passados, lembrando que o modo de ateno
psicossocial acontece na vida cotidiana dos servios de sade mental, no trabalho vivo
dirio de seus profissionais, usurios e familiares que produzem sade.

Fundamentalmente, nesse momento, importante relatar como essa legislao vigente em


sade mental vem tecendo redes no municpio de Vitria, no s a partir de suas estruturas
hierarquizadas e estratificadas, mas tambm em seu modo de relao, tensionamentos,
contradies e dramas cotidianos. A seguir descreveremos o que foi institudo at ento e
quais processos instituintes esto em curso.

Importa tambm narrar essa rede, do ponto de vista de sua configurao de servios: o
atual Programa de Sade Mental apresenta-se por seus equipamentos configurados e
articulados, sua composio at o fim de 2011 era de um Caps II (Caps Ilha de Santa Maria);
um Caps ad (conhecido como Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos CPTT);
304 e um Caps i voltado para as questes de sade mental na infncia e na adolescncia. No
Cadernos HumanizaSUS

municpio de Vitria os trs Caps so responsveis pelo apoio matricial s 28 unidades


de sade, ao realizada de modo compartilhado com a rea tcnica de sade mental.

diretriz da sade mental no municpio que as unidades acolham todas as pessoas que
necessitam de ateno em sade mental de seu territrio, exercendo o cuidado quando
possvel e compartilhando-o com os Caps nos casos mais complexos. Praticamente todas as
unidades so compostas por equipes mnimas de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos de
Enfermagem, agentes comunitrios de sade) e equipe ampliada (psiclogos, assistentes
sociais, farmacuticos, tcnicos esportivos, pediatras, fonoaudilogos). Essas equipes de
referncia (BRASIL, 2004), compostas dessa forma, procuram efetuar cuidados em sade
inclusive para as questes de sade mental. Mais que uma formatao burocrtica, a
inteno dessa lgica que as equipes das unidades conheam e tornem-se referncia para
usurios e familiares. Alm disso, ter as unidades de sade como referncia no cuidado aos
usurios da sade mental, lcool e outras drogas, possibilita a circulao destes usurios
pelos servios da rede de sade em geral e pelo territrio, e no s pelos servios de sade
mental, o que contribui no s com sua autonomia e insero, como tambm com a
produo de mudanas na cultura.

Como um dos avanos da rede, desde dezembro de 2011, dois dos trs Caps descritos
anteriormente a saber, o Caps da Ilha de Santa Maria e o Caps ad/CPTT passaram a
funcionar na modalidade de Caps III, ou seja, com funcionamento 24 horas e ampliao
na ateno a partir do dispositivo de acolhida noturna. O Caps ad III/CPTT conta com oito
leitos disponveis para acolhida do usurio que apresente indicao de acolhida noturna
em seu projeto teraputico singular, e o antigo Caps Ilha de Santa Maria, agora Caps III,
conta com cinco leitos para esse fim. Tratando-se dos primeiros Caps III do estado, os tcnicos
desses dois servios esto agitados, esperanosos e preocupados. Fonte dessa preocupao:
a equipe sabe que bancar uma acolhida noturna requer que se esteja muito bem
articulado com os fluxos de ateno urgncia e emergncia Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (Samu) , retaguarda em prontos-socorros e leitos em hospitais gerais,
sendo que essa retaguarda um dos grandes ns histricos locais, uma vez que esse nvel
de ateno no se encontra organizado no municpio, ainda apenas sob a responsabilidade
da Secretaria Estadual de Sade. Tal situao pe em xeque a proposta da ateno
integral que deve ser oferecida e facilitada com os Caps III, produzindo tensionamentos
na rede de cuidados. As tramas se acirram e as equipes tendem a se tornarem pouco
permeveis aos fluxos e aos movimentos de cada situao singular.

A rede de sade mental de Vitria enfrenta este momento lidando com a oferta de cuidado
intensivo nos Caps III, que recebem toda uma presso ao acolher e cuidar de usurios em
crise sem ter o respaldo de servios de urgncia que se fazem necessrios nos momentos
em que quadros crticos se apresentam.
305
Cadernos HumanizaSUS

Para alcanar o ponto de parceria que hoje temos entre as unidades de sade e os Caps, o
processo de apoio matricial em Sade Mental Ateno Bsica mostrou-se essencial. Este
matriciamento teve incio em meados de 2006, a partir da prpria discusso realizada
com os profissionais da rede sobre a importncia do cuidado e da ateno continuada em
sade mental em todos os dispositivos do municpio.

Inicialmente, foram implantadas equipes regionais de sade mental que assumiram a


funo de matriciamento das Unidades Bsicas. Cabe destacar que, alm de no termos
conseguido implantar as equipes em todas as regies, tambm no foi possvel realizar a
composio planejada delas, pois no tnhamos os profissionais previstos. De todo modo,
tais dificuldades no impediram que o processo tivesse incio, tendo havido um constante
trabalho de anlise dele e de adequaes medida que o caminhar nos mostrava a
necessidade de mudanas. Assim, nas regies em que no foram implantadas as equipes
regionais, as equipes passaram a contar com o apoio matricial a partir dos Caps que nesse
momento comearam a atuar diretamente com os territrios em todo o municpio.

Em todas as regies e servios, a equipe da rea tcnica de sade mental tambm estava
envolvida, apoiando as aes e as equipes. Foram organizadas reunies regionais mensais,
coordenadas pela rea tcnica e com participao aberta a qualquer profissional que
atuasse em sade mental, ficando ao encargo de cada um se identificar e aderir ao convite
para participar das reunies. Tambm existiam as reunies gerais de sade mental que
reuniam profissionais e gestores de todos os servios, a partir de sua adeso. Essas reunies
se constituram em espaos coletivos para discusso, acompanhamento e superviso
de casos, e construo conjunta de projetos teraputicos, estratgias de cuidado e de
atuao no territrio. Diversas aes foram pactuadas nesses espaos e podemos destacar
as intervenes conjuntas com as famlias e as comunidades, as visitas domiciliares e os
atendimentos compartilhados em casos de maior complexidade, alm de orientao e de
superviso da medicao de manuteno pelos mdicos de famlia. As reunies tambm
se constituram como importante espao de educao permanente e de discusso de
conhecimentos tcnicos em assuntos especficos, visando incorporao destes para lidar com
casos de sade mental. Por fim, tais reunies tambm configuravam espaos de encontros
entre os profissionais, permitindo o contato direto e pessoal, o relato das angstias e das
alegrias vividas no trabalho e o compartilhamento de algumas experincias e situaes
inusitadas, inovadoras e exitosas, o que realimentava a todos diante das dificuldades e
tenses prprias da ateno em sade mental.

Houve grande envolvimento da maioria das equipes das unidades de sade, porm
devemos reconhecer que o processo teve desenvolvimento desigual nas diferentes regies
e servios, havendo algumas unidades bastante avanadas e outras em que o processo
ainda incipiente. Contudo, atualmente, estima-se que cada unidade de sade faa o
306
Cadernos HumanizaSUS

acompanhamento de 350 a 400 pessoas. Alm disso, um importante indicador observado


foi reduo das internaes psiquitricas de moradores de Vitria ocorrida a partir do
incio do trabalho mais efetivo com o territrio e a ateno bsica.

Em 2010, aps avaliao dos resultados, dos processos, das possibilidades e das dificuldades
de sustentao deste funcionamento, principalmente contingncias relacionadas
dificuldade de manuteno das equipes, estas equipes matriciais foram incorporadas aos
Caps, ficando destinado apenas a esses servios o papel de matriciador da Rede Bsica de
Sade, com o apoio da rea Tcnica de Sade Mental. Esta mudana gerou resistncias
e frustraes, mas tambm levou a avanos na ampliao da integrao dos Caps com
os demais servios da rede, possibilitando sua efetiva insero territorial.

Expanso da rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas em


Vitria

Na cidade de Vitria/ES, a Secretaria Municipal de Sade (Semus) aprovou desde


2010, por meio de chamadas de financiamento baseados no Pead/Piec, projetos como
Consultrio Mvel de Rua, Escolas de Reduo de Danos, Casas de Acolhimento Transitrio
e contratao de leitos em comunidades teraputicas pelo SUS. Apesar dos projetos ainda
guardarem o iderio da Reforma Psiquitrica e posicionarem o Caps ad, a partir do
paradigma da Reduo de Danos, como o ordenador desse cuidado, o tratamento desse
usurio na rede ainda frgil e tem apresentado novos desafios para a Poltica de Sade
Mental. Assim, vemos emergir com cada vez mais nitidez um novo sujeito/usurio desses
servios, distante das experincias de loucura vividas nos hospcios.

Em relao Poltica de lcool e outras Drogas, o municpio vem trabalhando dentro


da lgica de Reduo de Danos e articulando parcerias intersetoriais diversas com outras
sec