Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak di lakukan.
Rencana Asuhan
1. Pantau adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala
II, saat his ibu sudah dapat dianjurkan mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam
persalinan akan memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan pelindung diri untuk menolong (pakai celemek).
Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi
tubuh penolong dari kontaminasi darah dan lendir
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong.
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke
pasien
5. Pake sarung tangan DTT
Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah
terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytocin dalam spoit.
Rasional : Kesiapan oxytosin dapat memudahkan penolong
saat melakukan tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan memastikan tidak teraba bagian-
bagian kecil janin serta tali pusat menumbung.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional : Untuk mengetahui kondisi janin
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu tidak khawati dengan kondisi janinnya dan
mempersiapkan diri untuk mengedan saat ada his
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi
setengah duduk.
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat
penurunan kepala.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk
istrahat diantara kontraksi (beri minum dan periksa DJJ).
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik
dapat membantu mempercepat kelahiran dan
istrahat diantara his agar ibu tidak kelelahan
sehingga pada saat proses persalinan ibu tidak
kehabisan tenaga.
14. Anjurkan ibu berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang
nyaman
Rasional : Agar kepala bayi cepat turun dan ibu merasa
nyaman
B. DATA OBJEKTIF
Tanda pelepasan plasenta
- Semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
- Tali pusat bertambah panjang
- Uterus globuler
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.30 WITA
1. Menilai tanda pelepasan plasenta yaitu uterus berkontraksi berbentuk
globuler,talipusat memanjang,ada semburan darah tiba-tiba.
2. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
3. Melahirkan plasenta secara PTT dengan tangan kanan menegangkan tali pusat
dan tangan kiri melakukan dorso cranial
4. Memilin plasenta searah jarum jam saat bagian besar plasenta tampak
didepan vulva
5. Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
6. Mengecek kelengkapan plasenta
7. Mengecek laserasi
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.45 WITA
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan darah yang keluar
Tekana
n Suh Tinggi
Jam Nadi Kontraks Kandung Perdaraha
Waktu Darah u fundus
Ke (x/mnt) o
i uterus kemih n
(mmHg c uteri
)
3
19.45 110/70 78 36,7 Baik Kosong 50
jrbwhpst
3
20.00 110/70 78 Baik Kosong 10
jrbwhpst
1
3
2015 110/70 80 Baik Kosong 5
jrbwhpst
3
20.30 110/70 80 Baik Kosong 0
jrbwhpst
3
21.00 110/70 80 36,5 Baik Kosong 5
jrbwhpst
2
3
21.30 110/70 80 Baik Kosong 10
jrbwhpst
3. Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu
4. Memberikan obat-obatan Metylergometrin,amoxicilin,Asam mefenamat
5. Melakukan penimbangan dan pengukuran pada bayi
6. Memberikan imunisasi VIT.K,Hbo da salep mata.
7. Melakukan dokumentasi dan pengisian partograf
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan hamil kedua dan tidak pernah keguguran.
- Ibu mengatakan HPHT 13-04-2016
- Ibu mengatakan hamil 9 bulan
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang.
- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah.
OBJEKTIF
- keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda- tanda vital :
TD: 110/80 mmHg N : 82x / menit
P : 20x / menit S : 36,7C
- TP : 29-10-2017
- Muka tidak pucat
- SKlera tidak ikterus
- Konjungtiva merah muda
- Tida adaa oedema pada muka dan ekstermitas
- Tonus otot kendor
- Tampak linea nigra dan strie albican
- Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xipoideus ( 36 cm )
Leopold II: Punggung kanan
Leopold III:Presentasi kepala
Leopold IV:Kepala sudah masuk PAP ( 2/5 )
TBJ menurut MC donal (36-13)x155 = 3.565 gram
Kontraksi uterus 4x/10 menit lamanya 45 detik dan kuat
- DJJ 140x/menit terdengar pada kadran kanan dengan irama teratur.
- Tampk pegerakan janin.
- Pemeriksaan dalam (VT 1 ) tanggal 12- 01- 2017 pukul 15.00 wita
o Dinding vagina : Elastis
o Portio : Lunak
o Pembukaan : 4 cm
o Ketuban : Utuh
o Presentase : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Molase : Tidak ada
o Penurunan kepala : Hodge I
o Kesan panggul : Normal
o Pengeluaran lendir bercampur darah
ANALISA (A)
GII PIA0, umur kehamilan 39 minggu, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan
janin baik dengan masalah nyeri perut tembus belakang.
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12-01-2017 Pukul : 15.00 Wita
1. memberi tahu ibu hasil pemeriksaan
2. Membuat infont consent dalam setiap tindakan yang di lakukan
Hasil : ibu sudah menandatangani infont consent
3. Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai dan tidak menghadirkan orang
lain tanpa sepengetahuan ibu.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 20 x /menit
5. Memberi informasi tentang fisiologi nyeri yang di rasakan denga menjelskan
bahwa nyeri yang di rasakan adalah haal yang normal atau alamiah.
Hasil :Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan.
6. Mengobservasi kemajuan persalinan termasuk DJJ dan HIS
Jam Frekuens Durasi Kekuata Nadi DJJ Keterangan
i n (x/mnt (x/mnt
(x/10 ) )
mnt)
15.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.10
15.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.40
16.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
16.10
16.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 138
16.40
17.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135
17.10
17.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135 Ketuban pecah
17.40 spontan,pembukaan 7
cm,Kep hodge III
18.00- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135
18.10 55
18.30- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135 Pembukaan10
18.40 55 cm,kep.hodge
IV,Ketuban(-),Moulase
(-)
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan ingin BAB dan meneran
- sakitnya semakin kuat dan lebih sering .
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg N : 80x / menit
- P : 20x / menit S : 36,5C
- DJJ : 142 x/menit
4. Adanya tekanan pada anus
5. Perineum menonjol
6. Vulva dan sfingter ani membuka
7. Pemeriksaan dalam (VT 2 ) tanggal 12-01-2017 pukul 18.30 wita
- Dinding vagina : Elastis
- Portio : Tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Negatif
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Molase : Tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Tidak ada penumbungan talipusat
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran lendir bercampur darah meningkat
8. Kontraki uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 55 detik.
ANALISA (A)
Kala II (Kala pengeluaran)
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 19-01-2017 Pukul 18.30 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II (doran, teknus,
perjol, vulka)
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Hasil : Alat,bahan dan obat-obatan sudah siap di gunakan.
3. Menyiapkan diri untuk menolong (pakai celemek)
4. Mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil :Pembukaan 10 cm,penurunan kepala, hodge IV tidak
ada penumbugan tali pusat,pengeluaran lendir campur darah
meingkat.
9. Mendekomentasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
Hasil : DJJ 135x/ menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi
setangah duduk
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu
untuk istrahat diantara kontraksi (beri minum)
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok atau mengambil
posisi yang nyaman, jika ibu merasa belum ada dorongan
untuk meneran.
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu
17. Membuka tutup bak partus dan perhatikan kelengkapan
alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala sehingga tidak terjadi defleksi terlalu
cepat.
20. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah bayi setelah
kepala lahir
21. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir.
Hasil : tidak ada liitan tali pusat
22. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
23. Melahirkan kepala secara biparietal
24. Melahirkan bayi dengan sanggah susur
SUBJEKTIF ( S )
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
OBJEKTIF ( O )
- Tanda pelepasan plasenta : Uterus berbentuk globuler,tali pusat
memanjang,adanya semburan darah tiba-tiba.
- TFU 1 jari bawah pusat
ANALISIS ( A )
KALA III ( KALA URI )
PENATALAKSANAAN ( P )
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.30 WITA
1. Menilai tanda pelepasan plasenta yaitu uterus berkontraksi berbentuk
globuler,talipusat memanjang,ada semburan darah tiba-tiba.
8. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
9. Melahirkan plasenta secara PTT dengan tangan kanan menegangkan tali
pusat dan tangan kiri melakukan dorso cranial
10. Memilin plasenta searah jarum jam saat bagian besar plasenta tampak
didepan vulva
Hasil :Tanggal 12-01-2017 pukul 19.35 Wita lahir plasenta secara spontan.
11. Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : TFU 3 jari bawah pusat,kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
12. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil ; Plasenta lahir lengkap
13. Memeriksa laserasi
Hasil : Laserasi derajat II hecting L/D :
KALA IV
Tanggal 12-01-2017 pukul: 19.45 Wita
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih merasa lelah, mules pada perut dan nyeri pada jalan lahir.
OBJEKTIF (O)
Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, ruptur perineum derajat II,
pendarahan 80 cc
ANALISIS (A)
KALA IV ( KALA PENGAWASAN )
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.45 WITA
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan darah yang keluar
Tekana
n Suh Tinggi
Jam Nadi Kontraks Kandung Perdaraha
Waktu Darah u fundus
ke (x/mnt) o
i uterus kemih n
(mmHg c uteri
)
3
19.45 110/70 78 36,7 Baik Kosong 50
jrbwhpst
3
20.00 110/70 78 Baik Kosong 10
jrbwhpst
1
3
2015 110/70 80 Baik Kosong 5
jrbwhpst
3
20.30 110/70 80 Baik Kosong 0
jrbwhpst
3
21.00 110/70 80 36,5 Baik Kosong 5
jrbwhpst
2
3
21.30 110/70 80 Baik Kosong 10
jrbwhpst