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GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

Hoy da vamos a hablar del famoso tema de las glomerulopatas sistmicas, o

tambin este tema lo podemos encontrar como rin y enfermedades sistmicas.
Definitivamente no hay ninguna patologa en la que el rin este indemne, en todas
las patologas en general el rin va a sufrir. El rin recibe el 20% del gasto
cardiaco y funciona las 24 horas del da, por lo tanto es susceptible a que
cualquiera de estas enfermedades lo pueda agredir. Solo vamos a hablar de unas
cuantas porque sino no nos alcanzara el tiempo, hablaremos de las vasculitis
sistmicas, anemia hemoltica microangioptica, esclerodermia, afectacin renal en
las disproteinemias, LES y diabetes. Tambin es un bonito tema HTA y rin, pero
ya hemos tenido experiencia y no alcanza el tiempo.
Cuando tenemos las glomerulopatas primarias, siempre hay que buscar
secundarismo, podemos sospechar de una vasculitis por IgA, de una
glomerulonefritis (GN) focal y segmentara pero en todas ellas tenemos que
diferenciar si es primaria o es secundaria. La gran parte de ellas tienen una causa
secundaria y muchas de ellas pueden entrar dentro de un grupo grande donde el
rin se va a ver inmerso y si no hacemos lo correcto terminamos agrediendo al
paciente y su rin se va a daar ms.

1. VASCULITIS SISTEMICAS
Hablar de vasculitis sistmicas es hablar de una gran patologa inmunolgica, es un
capitulo grande de la reumatologa pero muchas de ellas afectan en mas o en menos
al rin. Este grupo grande de vasculitis se caracteriza, como su nombre lo indica,
por una inflamacin del vaso y probablemente va a haber necrosis de su estructura
intima. La clnica va a depender de que vaso se ve afectado y de que rgano. La
biopsia de rin o de cualquier rgano afectado nos va a dar el diagnostico y nos va
a decir que tipo de vasculitis es. Hay muchas vasculitis:
* Vasculitis de grandes vasos: La vasculitis de grandes vasos como es la
arteritis de la temporal, afectan muy poco al rin y si lo afecta, lo hace en
su membrana ntima por lo cual va a comprometer la irrigacin principal de la
arteria renal y no va a dar mucha patologa glomerular.
* Vasculitis de medianos vasos: La vasculitis de medianos vasos ya es un
poquito mas, pero tambin afecta el vaso grande y nos puede estar
simulando una especie de aneurisma de alguna de estas arterias, el cuadro
que predomina, que es patognomnico es la llamada poliarteritis nodosa.
* Vasculitis de pequeos vasos: Las vasculitis de pequeos vasos, la gran
parte, unas mas que otras afectan rin y ah vamos a tener a la vasculitis
de Wegener, la vasculitis de Churg-Strauss, la vasculitis de Giusep () que
afecta muy poco rin pero si afecta toda la economa, tambin tenemos la
famosa vasculitis panarteritis microscpica. Entonces hay una serie de
vasculitis de vasos de pequeo calibre que si van a afectar la estructura
intima glomerular.
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VASCULITIS DE WEGENER
Para hablar de Wegener, hablaremos del famoso sndrome pulmn-rin. En pulmn
van a haber muchas manifestaciones bronquiales, a veces rinitis, bronquitis y hasta
a veces nos hace sospechar de TBC. Todo paciente con hemoptisis no
necesariamente tiene TBC, debemos de sospechar de vasculitis y dentro de ellas
de Wegener. Wegener simula TBC igual que Good Pasture (que dijimos que hay
anticuerpos anti- membrana basal glomerular).
Los pacientes con vasculitis de Wegener van a tener esputo hemoptoico, tos
crnica, hasta a veces tomamos la Rx y vemos microinfiltrados que nos hacen
sospechar que es una TBC, pero no diremos que es una TBC hasta que no
encontremos los Bacilos de Koch o la PCR exclusiva para TBC. Siempre debemos de
pensar en algo mas sistmico, pensemos en algo mas grande, y si por ah esta
afectado el rin o hay un poco de edema o HTA, eso no es TBC. Tenemos que
pedir su proteinuria. Entonces si vemos que hay pulmn y rin afectado eso no es
TBC, probablemente sea una vasculitis.
Es una vasculitis granulomatosa. Afecta el tracto respiratorio superior e inferior y
el rin. Los vasos implicados son las arterias y venas de pequeo calibre. Afecta
ambos sexos, no hay mayor predisposicin para ninguno y la edad media de
presentacin de la enfermedad es alrededor de los 40 aos.

Manifestaciones clnicas
Siempre vasculitis se asemeja a TBC, porque es una enfermedad sistmica e
inmunolgica y lo que es inmunolgico y sistmico se asemeja a TBC porque la TBC
me da febrculas, malestar general, sudoracin nocturna, sntomas que comparte
con las manifestaciones generales de las vasculitis que presentan febrculas,
astenia, anorexia y perdida de peso. Entonces uno ve todo eso y lo primero que
piensa es TBC. A nivel pulmonar hay infiltrados cavitarios mltiples bilaterales,
entonces seguimos pensando en TBC. La afectacin renal es muy frecuente y puede
llegar al 85%, todo lo contrario a la TBC porque la TBC no tiene porque afectar
rin. A nivel de ojos se puede presentar como conjuntivitis y uvetis.
Algo que me va a sacar del apuro muy fcil es pedirle un ANCA-c, que tiene un buen
porcentaje de positividad (85- 90%) y sirve para controlar. La vasculitis esta
activa cuando hay mucha proteinuria y mucho malestar general. Decimos que la
vasculitis se inactivo cuando probablemente el ANCA-c disminuya en su proporcin.
Recordemos que si tenemos 1/620 es fuertemente positivo y es positivo pero
prcticamente no hay nada, entonces me sirve para monitorear, as como ver si
hay proteinuria que tiende a disminuir y diremos que la vasculitis esta bastante
estable.

Tratamiento
El tratamiento debe de ser precoz, lo mas pronto posible porque las lesiones van a
ser cavitaciones, hay necrosis y van a ser irreversibles. Si no diramos
tratamiento, antes de los corticoides y del buen diagnostico la mayora de los
pacientes fallecan. Entonces son patologas netamente mortales. Si no la
sospechamos y no las estudiamos probablemente se nos muera el paciente, el 80%
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fallece al primer ao sin tratamiento, ahora podemos modular el sistema inmune y

tenemos un buen ndice de curacin. Prcticamente no curacin, si manejamos
sistema inmune pues nadie cura nada, pero si tratamos adecuadamente para darle
calidad de vida y evitar las complicaciones.
La combinacin ideal es esteroides + ciclofosfamida. Del 85- 90 % de remisiones,
aunque del 30-50% pueden recaer. En el hospital, se da Pontichelli modificado
agresivo, debemos de ser agresivos. El Pontichelli modificado agresivo debe ser
suficiente para tratar la vasculitis de Wegener, siempre con una base de
prednisona (0.5 1mg/kg/da). A veces nos podemos dar el lujo de dar por va oral
ciclofosfamida de 1-2mg/kg/da y a veces podemos llegar hasta 4mg/kg/da por 6
a 12 meses tras la remisin clnica, en formas graves se lo podemos aplicar como
pulso (0,5-1g/m2) y tambin damos metilprednisolona de 15 a 20mg/da en bolo de
corticoides. Se puede dar Azatioprina de 1-2 mg/Kg/da, tambin se puede utilizar
cotrimoxazol y metotrexate.
A veces la plasmafresis para sacar los anticuerpos que estn agrediendo al
sistema puede ser til, pero hay que saber en que situacin usarla.
Entonces hasta aqu esta todo claro, Wegener: Pulmn-Rin, patologa glomerular
que puede asemejar una GN difusa con proteinuria con un sndrome nefrtico o
nefrtico a veces y va muy bien con pulsos de corticoides y ciclofosfamida a la vez.
Para controlarlo se le pide un ANCA-c y se ve su proporcin.

POLIARTERITIS NODOSA (PAN)

Es una vasculitis de arterias de mediano calibre, lo mas tpico que va a formar son
dilataciones de estas arterias y vamos a tener aneurismas de los vasos afectados y
que tpicamente los podemos ver en las arteriografas (antes), ahora le tomamos
una resonancia o una angio-TAC de un determinado segmento, se programa la
computadora del tomgrafo y me dibuja el vaso tal y cual quiero, me meto adentro
del vaso y puedo ver como esta estructura, pero antes solo contbamos con las
arteriografas selectivas y podamos ver la afectacin de las arterias simulando las
aneurismas. No solo afecta el rin, afecta muchos rganos: rin, corazn y
sistema nervioso central. La mayora de veces no se sabe porque da, es primario
(idioptico) otras veces se asocia a la adiccin de drogas, Hepatitis B (7,5%) o
algunos tipos de neoplasia (leucemia).

Manifestaciones Clnicas
Se caracteriza por afectar muchos rganos, algo que es importante es que afecta
corazn pero no pulmn. Tiene manifestaciones generales tan igual que las
vasculitis dentro las que podemos encontrar fiebre, astenia, baja de peso y
artralgias.
* Manifestaciones cardiolgicas: porque va a dilatar las arterias coronarias,
va a dilatar la intima y pueden haber angina de pecho, puede haber Infarto
agudo de miocardio y tambin puede producir pericarditis.
* Afectacin neurolgica: es lo ms tpico de la poliarteritis nodosa, es tan
frecuente y es la segunda causa de afectacin neurolgica por neuropata
despus de la diabetes. La mononeuritis mltiple es altamente sugestiva de
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esta enfermedad. Entonces produce bastante polineuropatias. Tambin

puede producir alteraciones del SNC como convulsiones o ACV
hemorrgicos o emblicos por lesin de la musculatura de las arterias.
* Afectacin renal (65-100 %): En rin se va a caracterizar por proteinuria,
hematuria y muchas veces va a llegar a IRC (debemos de cambiar esta
nomenclatura que usamos porque es mas fcil pero maltrata mucho al
paciente cuando decimos que tiene IRC Terminal y lo mandan al final de un
hospital en una camilla junto con los sidosos porque supuestamente es un
paciente terminal pero no es terminal, es simplemente una lesin en el rin
y que el rin ya no pueda mejorar y que necesita simplemente terapia de
reemplazo renal o un transplante, si el paciente se transplanta va a estar
mejor que nosotros, entonces todava nos cuesta cambiar esta nomenclatura
que deberamos de cambiarla por Enfermedad Renal en estadios), el
paciente definitivamente tambin va a tener HTA (50%) y todo esto va a
ser porque va a haber cierta isquemia glomerular.
Para monitorizar la PAN debemos de pedir el ANCA-p (ANCA-p de poliarteritis
nodosa y ANCA-c para vasculitis de Wegener).

Tratamiento
Dijimos que son pacientes hipertensos entonces pensamos que las mejores drogas
nefroprotectoras son los IECAS, pero ac no. Ac los IECAS no me sirven, porque
la poliarteritis nodosa se comporta de forma similar a la esclerosis bilateral de las
arterias renales. Hemos dicho que hay lesin de la capa de las arteriolas, por lo
tanto el flujo probablemente este disminuido en estas arterias, hay dao hipxico
porque probablemente no va la suficiente cantidad de sangre, entonces hay hipoxia
y deficiencia de volumen entonces va a haber mayor renina-angiotensina y este
flujo va a estar dado simplemente por mayor proporcin de angiotensina II, si yo
quito la angiotensina II al darle IECAS definitivamente disminuyo el flujo y vamos
a ocasionar una Insuficiencia Renal. Entonces en estos pacientes o como en muchos
pacientes que tengan lesiones arteriales o tengan estenosis o sean riones nicos
siempre hay que tener cuidado con los IECAS. Se utiliza la prednisona 1-
2mg/kg/da para manifestaciones leves a moderadas, se les da ciclofosfamida y
prednisona en casos mas severos y tambin se pueden dar pulsos de
metilprednisolona. Cuando sea una poliarteritis nodosa secundaria a una infeccin
primero siempre debemos de tratar la infeccin, si el paciente tiene hepatitis B
daremos tratamiento para hepatitis B, para hepatitis C es el interfern A y la
ribavirina. Entonces si es leve a moderada vamos a dar prednisona y si es un caso
mas severo Pontichelli modificado agresivo.

PANARTERITIS NODOSA MICROSCOPICA

Panarteritis Nodosa Microscopica o poliarteritis. La lesin anterior era en la
arteria renal, en la arteria lobar e interlobar, ac la lesin es prcticamente
intrarrenal. Esta si esta asociada a Wegener porque es una vasculitis de pequeo
calibre y va a producir un GN necrotizante idioptica.
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La clnica es muy parecida a la PAN clsica, pero es mas frecuente la afectacin

glomerular y menos la HTA. Produce una GN secundaria focal sin depsitos inmunes
y se pueden observar semilunas con un cuadro clnico de GN rpidamente
progresiva. Con cuadros de proteinuria e HTA. El tratamiento es igual, tiene que
ser con Pontichelli modificado agresivo.

PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
Hablamos de prpura de Henoch-Schonlein en GN por IgA. Se produce por
depsito de complejos de IgA en piel y en rin. Se da generalmente en nios, el
50% son menores de 5 aos.

Manifestaciones Clnicas
Puede haber una infeccin respiratoria y despus de esta aparece la tpica
ttrada:
* Prpura: La prpura de Henoch-Schonlein se caracteriza por un trastorno
alrgico, donde las plaquetas aparentemente estn normales, pero tiene
tendencia al sangrado. La prpura tambin da lo que se llama una vasculitis
leucitoplastica, que es una lesin anatomopatolgica que encontramos en
piel.
* Artralgias: son en rodillas y tobillos, esto puede ser por hematomas.
* Dolor abdominal: Puede asociarse a hemorragias digestivas.
* Afectacin renal (30-70%): Puede haber hematuria o proteinuria (Sndrome
nefrtico), HTA y a veces ya en el peor de los casos IRA. A nivel renal
vamos a encontrar depsitos mesangiales de IgA tpico de la GN por IgA, a
veces podemos encontrar proliferacin celular y semilunas.
Entonces la ttrada tpica de la prpura de Henoch-Schonlein es: prpura,
artralgias, dolor abdominal y afectacin renal, si tiene eso puede ser una prpura
de Henoch-Schonlein.

Tratamiento
Dice que algunos remiten espontneamente (la mayora). Si hay proteinuria severa
o disfuncin renal o semilunas en la biopsia, debemos dar tratamiento con bolos de
metilprednisolona (500-1000 mg/da) por 3 das y despus corticoides en dosis
decrecientes 0,1-0,2 mg de prednisona oral.
El uso de inmunosupresores y plasmafresis no ha sido confirmada.
Entonces la prpura de Henoch-Schonlein es una vasculitis de piel con lesiones tipo
vasculitis leucocitoplastica. El tratamiento es con corticoides.

ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS
Es otra patologa pulmn-rin. Se caracteriza por una granulomatosis alrgica y
vasculitis, afecta a ambos sexos y la edad media de comienzo es de 50 aos. Se
caracteriza por manifestaciones alrgicas como asma y rinitis alrgica. Entonces
muchos de los asmticos conocidos hay que descartar que tenga proteinuria o algo
de hematuria porque eso ya es una vasculitis de Churg-Strauss. Tengo que saber el
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diagnstico porque el tratamiento para la vasculitis y para el asma, son diferentes,

uno se nos puede morir.

Manifestaciones clnicas
* Manifestaciones alrgicas: tiene manifestaciones de asma, rinitis alrgica,
* Manifestaciones cutneas: Ndulos subcutneos, petequias y prpura.
* Manifestaciones cardiacas: pericarditis, son manifestaciones parecidas a
las del LES que tambin produce serositis. Insuficiencia Cardiaca
Congestiva.
* Manifestaciones Neurolgicas: mononeuritis mltiple e ictus (convulsin).
* Manifestaciones Renales: Hay GN caracterizada por ser focal y
segmentara que puede tener fenmenos necrticos y semilunas que es una
GN rpidamente progresiva. La GN focal y segmentara se manifiesta por
un sndrome nefrtico.
En cierto porcentaje me da ANCA-p positivo (70%).

Tratamiento
El tratamiento con prednisona (1-2mg/kg/da o 60mg/m2) por 6 a 12 semanas,
cuando ya compromete rin se puede pulsar y si no responde se puede asociar
ciclosporina, azatioprina, plasmafresis e inmunoterapia biolgica: anticuerpos
anti-CD20 o anticuerpos inespecficos como gammaglobulina hiperinmune. Todo
esto es til para las vasculitis, las otras vasculitis tambin se pueden ver
favorecidas cuando no van bien. Se puede hacer Pontichelli modificado. Este es el
tratamiento especifico, pero el tratamiento medico ya lo dijimos tiene que darse
IECAS, dieta baja en protenas, bajar los lpidos. Nunca debemos olvidarnos de
este tratamiento, de repente nos podemos olvidar del tratamiento especfico pero
de la terapia medica conservadora no, esto va a mejorar en parte al paciente, no le
va a solucionar su problema pero lo va a ayudar.

2. ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

Esto lo vemos en dos patologas: Sndrome urmico hemoltico (SUH) y la prpura
trombtica trombocitopnica (PTT). Las dos patologas me van a dar una patologa
casi similar, quizs la nica diferencia va a ser que el SUH es propio de los nios y
la PTT se da ms en el adulto. En el SUH no convulsionan a menos que convulsione
por una encefalopata hipertensiva, mientras que en la PTT si convulsionan. Aunque
se trata de dos entidades diferentes, el SUH y la PTT comparten mecanismos
patognicos y manifestaciones clnicas comunes. Ambas patologas se caracterizan
por una anemia hemoltica microangioptica, trombocitopnia e IRA. La diferencia
es la edad de presentacin, uno es tpico de nios y el otro de los adultos.

Patogenia
El mecanismo comn de estas enfermedades es una agregacin plaquetaria, que da
lugar a la formacin de trombos plaquetarios intravasculares. Hay varias hiptesis
que intentan explicar este fenmeno:
* Lesin del endotelio vascular.
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* Presencia de un factor estimulante de la agregacin plaquetaria que hace

que hayan mas trombos.
* Dficit en el factor inhibidor de la agregacin plaquetaria.
El SUH puede ser de origen infeccioso y la bacteria que mas se a encontrado es la
E. Coli (serotipo: O157:H7) que tiene la toxina Shiga que es la responsable de que
empiece toda la agregacin plaquetaria. Pueden tener no solo diarrea por este
microbio sino tambin diarrea por salmonella o por shigella o amebas. Entonces el
nio con SUH va a tener como antecedente diarrea.
La PTT se puede dar por mltiples causas como neoplasias, LES, Sndrome
antifosfolipdico, rechazo hiperagudo de transplante, post-transplante renal,
SIDA, infeccin por neumococo y drogas (anticonceptivos y quimioterapia).

Manifestaciones Clnicas
Vamos a tener alteraciones hematolgicas, neurolgicas y renales.
* Alteraciones Hematolgicas: lo tpico es trombocitopnia con tendencia al
sangrado, anemia hemoltica con descenso de la hemoglobina, esquistocitos
en sangre perifrica y aumento de la LDH, porque hay mucha destruccin
celular.
* Alteraciones neurolgicas: vamos a encontrar desorientacin, confusin,
convulsiones y coma, a veces puede haber dficit focales, a veces
convulsiona capaz porque tiene un problema de una pequea hemorragia
intracerebral, esto aparece en la PTT.
* Alteraciones renales: ms frecuente e intensa en el SUH, en un 90%
aparece hematuria y/o proteinuria y un 40% que hace disfuncin renal. En la
mitad de los casos existe hipocomplementemia. En la biopsia hay trombos de
plaquetas en las luces de los capilares y arteriolas.

Tratamiento
La mortalidad es del 50% en el SUH y de hasta un 75% en la PTT, entonces as
haga lo correcto se pueden morir. En SUH tenemos como antecedente diarrea y
damos antibitico siempre y cuando el paciente este con manifestaciones spticas.
Si el nio no orina, tiene edema, y en la poquita orina que esta juntando hay
proteinuria, tiene anemia, trombocitopnia y disfuncin renal el tratamiento ser
controlar el balance hidroelectroltico, darles antihipertensivos y lo mas pronto
entrar a terapia de reemplazo renal, todos estos nios probablemente entren a lo
que se llama dilisis peritoneal aguda, se usa un catter rgido, es una dilisis de 48
horas o con un catter que es el famoso Tenkof que me va a durar mucho mas
tiempo, porque aunque es raro alguno puede quedar con enfermedad renal Terminal.
No porque es un cuadro agudo todos van a salir, hay algunos que salen luego de dos
o 3 das de dilisis como otros que salen a la semana, simplemente es algo que no se
va a poder determinar. En un niito que pesa 10 o 15 kg no podemos esperar que su
creatinina este como en un adulto 5 o 6 para decir que esta urmico, el nio
probablemente esta urmico con 2 o 2.5 de creatinina. La creatinina es el
metabolismo de la masa muscular que se esta excretando, es una sustancia que se
excreta de acuerdo a la masa muscular y el nio pues no tiene mucha masa
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muscular. Si yo quisiera hacer una correlacin dira, este nio tiene 2 de creatinina
para 10 kg cuanto tendra si pesara 70kg, hacemos una correlacin y nos saldr una
creatinina de 10 o 12 que es bastante alta. La uremia se nota en estos nios, se le
ve desubicado, confuso, cuando lo volteamos a un lado ya no llora.
En los casos graves se indica dilisis y plasmafresis hasta la normalizacin de la
cifra de plaquetas, esto ms que todo en la PTT, en el SUH hasta que la funcin
renal se normalice. Las manifestaciones neurolgicas comienzan a mejorar al 2do o
3er da, la cifra de plaquetas se normaliza sobre el 5to da y la funcin renal
empieza a mejorar a la semana de tratamiento.
Los casos menos graves pueden tratarse con prednisona, 200mg/da, hasta la
remisin, luego 60mg/da en pauta descendente (PTT).
En casos resistentes al tratamiento (20%), se han ensayado infusiones de plasma,
inmunosupresores (vincristina), inmunoglobulinas, esplenectomia y heparina, sin
claros resultados. Son casos severos, tenemos que informar bien a la familia.

3. ESCLERODERMIA
Estos pacientes tienen un exceso de colgeno que se les acumula en la piel, por eso
la tienen dura, sin edema. Se caracteriza por la proliferacin excesiva de tejido
colgeno que afecta predominantemente piel, aparato digestivo, pulmn, corazn y
rin. Se da ms en mujeres entre los 35 y 45 aos.

Manifestaciones Clnicas
* Cutneas: fenmeno de raynaud (90-95%), junto a edemas de pies y manos,
esclerodactilia, ulceras cutneas, calcicosis subcutnea y telangiectasias.
* Digestiva: afectacin esofgica (70%) con clnica de regurgitacin, pirosis y
disfagia.
* Articulares: (50%) predominan en codos y rodillas.
* Cardiopulmonar: en algunos casos fibrosis pulmonar e hipertensin pulmonar
y arritmias, miocardipatia o pericarditis. El colgeno se va a depositar en
toda la economa.
* Renales: (50 - 80%) es la causa mas frecuente de muertes, se presenta en
forma de proteinuria de rango no nefrtico. Cuando afecta rin puede
presentarse la famosa crisis de esclerodermia renal que se caracteriza por
el sndrome de CREST que es una complicacin grave que aparece dentro de
los 5 aos tras el diagnostico de la enfermedad. El sndrome de CREST es
una variante de esta enfermedad que consiste en la asociacin de calcinosis
cutnea, fenmeno de raynaud, afectacin esofgica, esclerodactilia y
telangiectasias. Entonces esclerodermia tambin afecta el rin por un
sndrome no nefrtico y lo ms complicado va a ser el sndrome de CREST.

Tratamiento
El tratamiento con corticoides puede servir pero no de mucho, como sabemos los
corticoides disminuyen la cantidad de fibroblastos que van, pero en este caso es
colgeno, entonces como que pueden ayudar pero tambin puede que no.
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El tratamiento se basa en la utilizacin de D-penicilamina y tratamiento

sintomtico, desde el punto renal, es fundamental el control estricto de la HTA.
Los IECAs son el tratamiento de eleccin con disminucin de angiotensina II. Con
la aparicin de las IECAs la supervivencia de los pacientes a aumentado de 18 -
76%.
En caso de IR terminal, el tratamiento de reemplazo renal mediante la hemodilisis
y dilisis peritoneal o el transplante renal son las alternativas teraputicas.

4. AFECTACION RENAL EN LAS DISPROTEINEMIAS

Son protenas anmalas en la sangre que pueden producir dao renal. Esto ocurre
en enfermedades como el mieloma mltiple, amiloidosis y las crioglobulinemias.

MIELOMA MULTIPLE
Consiste en una proliferacin clonal de clulas plasmticas que conlleva a la
produccin en exceso de un determinado tipo de inmunoglobulina o de una de sus
fracciones llamado componente M o las famosas protenas kappa. Predomina en
varones y generalmente se presenta por encima de los 50 aos.

Manifestaciones Clnicas
* Sndrome constitucional: malestar general, astenia, prdida de peso y
palidez extrema.
* Osteoarticular: dolores seos, fracturas patolgicas y la hipercalcemia. Si
tenemos un paciente y le vemos su calcio por encima de 2 hay que
preguntarnos porque esta haciendo hipercalcemia, adems de que somos un
pas con tendencia osteopnica. Tenemos que preguntarnos si esta haciendo
lisis de algunos huesos, tendr hiperparatiroidismo, o si tiene mieloma
mltiple. Ac tenemos que pedir el famoso survey () seo, que es sacarle
muchas placas desde la cabeza hasta los pies, en la mayora de huesos
planos donde vamos a ver que el hueso tiene imgenes en sacabocado,
lesiones lticas, generalmente esto lo encontramos en el crneo. Debemos de
pedir protenas totales y fraccionadas y vamos a ver un aumento de las
famosas globulinas y va a haber inversin albmina/globulina y si le hacemos
una electroforesis y vemos un patrn monoclonal de globulina kappa, eso es
mieloma mltiple. Por ah si vemos que esta haciendo proteinuria y hay
afectacin renal le tenemos que pedir lo que es la famosa proteinuria de
Bence-Jones.
* Hematolgicas: anemia severa, normoctica y normocrmica con fenmeno
de Rouleaux positivo, trombopatia, sndrome de hiperviscocidad y VSG muy
acelerada.
* Inmunolgico: tendencia a las infecciones, son protenas de mala calidad, son
inmunoglobulinas con patrn monoclonal que no sirven como anticuerpos.
* Afectacin renal (>50%): se asocia a mal pronstico. El rin se afecta de
distintas formas, en general debido al exceso de produccin de cadenas
ligeras:
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1. Rin de Mieloma: precipitacin de cadenas ligeras que causan

obstruccin.
2. Amiloidosis Primaria: cadenas ligeras que se tien con rojo congo
(EPDCL) cadenas kappa.
3. Disfuncin Tubular: cursa con acidosis tubular por perdida de
fosfato.
4. Hipercalcemia: deshidratacin por poliuria intensa y
vasoconstriccin renal. O sea la hipercalcemia debe de tratarse lo
mas pronto posible, tenemos que tratar de bajar ese calcio para eso
le damos hidratacin enrgica, le damos diurticos de asa y le damos
una sustancia que evite la resorcin, hay los que se dan una vez al
mes, lo que se dan diario y los que se dan cada 3 meses y
simplemente van a evitar la resorcin sea, hay clulas que se estn
destruyendo. Entonces cuando hay hipercalcemia tenemos que evitar
la deshidratacin que nos llevara probablemente a la insuficiencia
renal.
5. Neuropata Aguda por Acido rico: hay muchas clulas que se
destruyen, se metabolizan las purinas y las purinas en su
metabolismo dan el acido rico, cuando hay mucho acido rico
tambin puede ir a depositarse en el rin y producir obstruccin.
6. La asociacin con crioglobulinemia: invasin directa del rin por
clulas plasmticas
7. Toxicidad del tratamiento (quimioterapia, AINES) presencia
ocasional de glomerulonefritis membranoproliferativa, o
rpidamente progresiva. Si no le produce todo el dao al rin por si
mismo, el tratamiento se lo produce, la quimioterapia que se utiliza,
los AINES que utiliza el paciente por el dolor. Hemos visto pacientes
que se vienen con insuficiencia renal por AINES, pero para que los
AINES hagan mucho dao tiene que haber ya una patologa como por
ejemplo el paciente es diabtico o tiene mieloma mltiple.

Tratamiento
El propsito principal es la reduccin en la produccin de cadenas ligeras. Es un
tratamiento quimioterpico. La asociacin de melfalan (ya casi no hay) y prednisona
es el tratamiento clsico, ahora se esta usando la asociacin de ciclofosfamida-
prednisona.
Regimenes ms agresivos (vincristina y doxorrubicina) se emplean en pacientes ms
jvenes con la ventaja que no precisan ajustar la dosis en la Insuficiencia renal.
Adems de la vincristina y doxorrubicina se esta utilizando calidomida.
La plasmafresis puede reducir la concentracin de para-protena en sangre
rpidamente, hasta que los agentes quimioterpicos comiencen a ejercer su efecto.
Si bien no se curan, es cierto que ninguna de estas patologas humorales se curan
pero si se tratan. Tiene buen pronstico, dentro de todas las neoplasias es la de
mejor pronstico, muchos necesitan terapia de reemplazo renal, por eso hay
muchos pacientes con mieloma mltiple en hemodilisis.
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Es importante un buen tratamiento de mantenimiento: corregir la hipercalcemia,

mantener una hidratacin adecuada, alcalinizar la orina. Los diurticos de asa
deben utilizarse con precaucin en la hipercalcemia, ya que pueden favorecer a la
precipitacin de cadenas ligeras. Tenemos que darle una muy buena hidratacin (4 a
6 litros por da), si es un viejito con menos agresividad porque nos puede hacer
falla cardiaca.
La colchicina ha demostrado, en animales, reducir la formacin de cilindros
intratubulares debido a un descenso en la secrecin de la protena de Tam Horsfall
y su unin a las cadenas ligeras. Esta protena de Tam Horsfall es la protena
normal de los tubulis y la protena normal que debemos excretar en orina.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM
Es una neoplasia de clulas linfoplasmaticas y que secretan IgM en exceso. Afecta
ambos sexos, sobretodo a personas mayores, por encima de la sexta dcada de la
vida con una edad media de comienzo de 64 aos.

Manifestaciones clnicas
Las ms frecuentes son:
* Hematolgicas: anemia, ditesis hemorrgica, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatias.
* Sndrome de hiperviscocidad: porque hay mucha protena de mala calidad
que vuelven espesa la sangre, se manifiesta con alteraciones neurolgicas,
cefalea, somnolencia, alteraciones visuales, vrtigo, nistagmus, hipoacusia,
incluso convulsiones y coma. Insuficiencia cardiaca congestiva por expansin
del volumen.
* Renales : son infrecuentes y las causas pueden ser:
1. Infiltracin del parnquima renal por clulas tumorales
2. Amilodiosis
3. Hiperviscocidad
4. Enfermedad glomerular por depsitos de immunocomplejos y
activacin del complemento.
5. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras Ig M.
Infiltrado insterticial de clulas lifoplasmocitoides.

Tratamiento
El tratamiento es el de la enfermedad de base con agentes quimioterapicos igual
que en el mieloma mltiple. En casos de hiperviscocidad severa se recomienda
plasmafresis, realizndose sesiones diarias con recambio del volumen plasmtico,
hasta la mejora del proceso.

AMILOIDOSIS
Otra enfermedad sistmica, que definitivamente me va a maltratar el rin. Este
termino engloba a un grupo de enfermedades que tienen en comn el deposito
extracelular de protenas fibrilares, llamado amiloide (cadenas ligeras en la
amiloidosis primaria, amiloide A en la secundaria, B2 microglobulina en la asociada
 12

a dilisis y protena amiloide B en la enfermedad de Alzheimer y sndrome de

Down).

Manifestaciones Clnicas
Estas sustancias van a ir y se van a depositar a mltiples rganos. Cuando es
amiloidosis secundaria es tpico de la TBC. La tuberculosis en general afecta al
rin desde el punto de vista de una amiloidosis secundaria.
* A nivel renal: En rin vamos a encontrar proteinuria en el rango nefrtico,
edemas y a largo plazo disfuncin renal. Estos pacientes como tienen
depsitos en el vaso son por excelencia hipotensos.
* A nivel cardiaco: Podemos encontrar insuficiencia cardiaca congestiva y
arritmias.
* Hepatoesplenomegalia.
* Sndrome del tnel carpiano: es frecuente, mucho dolor y adormecimiento
en la zona porque el amiloide esta comprimiendo, le esta haciendo como una
pulsera a toda la masa muscular.
El diagnostico es por biopsia de rin, hgado o simplemente hacer una biopsia de
celular subcutneo, de mucosa oral y lo que vamos a encontrar es la sustancia del
amiloide que se tie con el rojo congo que sirve para ver este tipo de amiloidosis.
Tambin podemos hacer una electroforesis proteica en sangre y orina donde vamos
a ver el carcter monoclonal.

Tratamiento
No se ha demostrado ningn tratamiento claramente efectivo en la amiloidosis
primaria. El tratamiento es igual que en el mieloma mltiple, entonces le dar
quimioterapia.
La colchicina parece mejorar minimamente la supervivencia. La combinacin
melfalan y prednisona parece disminuir la proteinuria, pero no esta demostrado su
efecto sobre la funcin renal.
En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite, en
muchos casos, detener o revertir el depsito de amiloide, reducir la proteinuria y
normalizar la funcin renal.
La colchicina se ha mostrado eficaz en la Fiebre Mediterrnea Familiar, pero no en
otras formas de amiloidosis. Reduce la frecuencia de episodios de dolor abdominal
y previene el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con funcin renal
normal.
La 4-I- 4- doxorrubicina es una nueva droga quimioterpica que parece reducir
los depsitos de amiloide.
En pacientes con IR terminal, el tratamiento sustitutivo con hemodilisis o dilisis
peritoneal es igualmente valido.
Si estamos frente a una amiloidosis primaria con mucho componente de afectacin
sistmica no hay nada que hacer, el paciente esta condenado a la muerte, porque
las complicaciones van a ser falla cardiaca, problema renal. El problema renal lo
podemos solucionar con terapia de reemplazo renal pero no se puede hacer nada
con la insuficiencia cardiaca.
 13

ENFERMEDAD POR DEPOSITVOS DE CADENAS LIGERAS

Se trata de una entidad similar a la amiloidosis primaria, excepto que los depsitos
adoptan una forma granular, en vez de fibrilar, y no tienen las caractersticas
tpicas de la tincin del amiloide (no se tien con rojo congo). Tampoco se detecta
el componente P SAP (protena circulante que se fija a las fibrillas amiloideas).
El depsito se compone de fragmentos de la regin constante de cadenas ligeras,
generalmente de tipo Kappa que produce inmunofluorecencia positiva en el
microscopio, puede asociarse a mieloma mltiple.
Generalmente se manifiesta como una IR con proteinuria, generalmente de rango
no nefrtico, quizs debido a q los depsitos se localizan ms en la membrana basal
del tbulo y capsula de Bowman, que en el glomrulo. Se van a formar semilunas,
entonces es una GN rpidamente progresiva.

ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CADENAS PESADAS

Se caracterizan por la produccin de una cadena pesada monoclonal anmala (tipo
Alfa), ocasionalmente acompaada de la produccin de cadenas ligeras, y que puede
ser detectada en sangre y orina. Se detecta en rin las cadenas pesadas en
forma tubular o granular. El cuadro clnico es similar al descrito para las cadenas
ligeras.

CRIOGLULINEMIA
Son inmunoglobulinas que precipitan con el fri y se disuelven con el calor, se
distinguen tres tipos de crioglobulinas:
* Crioglobulinas tipo I: inmunoglobulinas de carcter monoclonal (mieloma,
Macroglobulinemia de Waldestron).
* Crioglobulinas tipo II: (criogloblulinemia mixta esencial) existen dos
componentes; IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad de factor
reumatoide. Se asocia a virus de hepatitis C (VHC), VHB, afectacin renal
de 30-60%
* Crioglobulinas tipo III: ambos componentes IgG e IgM son de carcter
policlonal, se asocia a VHC 50%, y enfermedades crnicas, afectacin renal
no es muy frecuente (12%).

Manifestaciones clnicas
* Manifestaciones generales: prpura palpable, afectacin del estado general,
artralgias, linfadenopatias, hepatoesplenomegalia, fenmeno de Raynaud y
neuropata perifrica.
* Manifestaciones renales: proteinuria, hematuria y creatinina normal o
ligeramente elevada. Ocasionalmente puede aparecer un sndrome nefrtico
o IRA. Es frecuente tambin un engrosamiento de la membrana basal
glomerular y una proliferacin celular con predominio de macrfagos y C4
bajo.
 14

Tratamiento
Las crioglobulinemia secundarias a otros procesos se tratan segn la enfermedad
de base.
Los casos graves con afectacin renal severa se tratan con esteroides,
ciclofosfamida y plasmafresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de 1g/da
durante tres das seguido de predniona oral a dosis 0.1-0.2 mg/kg convencionales.
Los casos asociados a infeccin por Hepatitis C se tratan con interfern alfa
asociado a ribavirina, que han demostrado un descenso en los niveles de
crioglobulinas y una mejora del cuadro clnico.

5. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

LES es una enfermedad auto inmune que puede afectar a cualquier rgano o
sistema. En su patgenia se ven implicados factores genticos, ambientales y
hormonales que producen respuestas inmunitarias anmalas. Afecta principalmente
a mujeres jvenes (17-35 aos). El diagnostico de LES se basa en la presencia de 4
o mas criterios clnico-serolgicos establecidos por la asociacin americana de
reumatologas (ARA). La nefritis lupica constituye la causa mas frecuente de
morbi-mortalidad en estos pacientes. La Nefritis Lupica (NL) es extremadamente
variable en su presentacin y puede ser superponible a la afectacin glomerular de
otras formas de glomerulonefritis (+90%). Adems puede asociarse enfermedad
tubulointersticial (>50%), que en algunos casos es la primera o la nica
manifestacin de la NL. En estos pacientes se observan signos de disfuncin
tubular. La nefropatia lupica, nos va a dar diferentes tipos de glomerulopatas. El
lupus pasa por diferentes estadios.
Criterios de lupus:
* Eritema malar
* Lupus discoide
* Fotosensibilidad
* Ulceras orales
* Serositis
* Artritis
* Afectacin renal: tpico la proteinuria (> 500mg), cilindros celulares e IR.
* Trastornos neurolgicos: convulsiones o psicosis,
* Trastornos hematologicos: anemia, trombocitopenia, leucopenia,
* Trastorno inmunitario con elevacin de anticuerpos anti-DNA, anti-Sm
(smith), VDRL (por reaccin falsa).
* Elevacin de anticuerpos antinucleares (ANA).
Un paciente que tenga todo esto pues es un paciente que tiene lupus, pero en la
clnica hay veces que no tiene nada o simplemente tiene anticuerpos antinucleares o
un poquito de serositis y artritis.
El lupus renal pasa por muchos estadios:
* Clase I o rin normal el rin normal, no hay mucha patologa, no hay
hematuria, no hay proteinuria, simplemente tiene lupus. El paciente que
tenga lupus probablemente ya este en un estadio I, a cambios mnimos.
* Clase II o GN lupica mesangial
 15

o Proliferacin discreta de clulas del mesangio

o Aumento de la matriz mesangial
o Depsitos de IgG, IgM, IgA y complemento (C3)
o Puede ser II A o II B
o Puede haber microhematuria.
* Clase III o GN proliferativa focal
o Intensa proliferacin celular con lesiones de necrosis, adherencias
secundarias o esclerosis secundaria.
o Depsitos de Ig y complemento en mesangio y capilares del
glomrulo.
o Tratamiento: glucocorticoides y Ciclofosfamida
o La dosis inicial de ciclofosfamida es de 0.5 g/m2 y aumenta
progresivamente hasta un mximo de 1g/m2. Los esteroides se dan
pulso y/o administran 1-2 mg/kg/da y la dosis se reduce
gradualmente en el primer semestre hasta un rgimen de
mantenimiento con 5 a 10 mg/da mientras dure la administracin de
ciclofosfamida.
* Clase IV o GN proliferativa difusa
o Lesin mas agresiva
o Depsitos de Ig G, IgM, Ig A, C3
o Proliferacin celular, necrosis fibrinoide, asas de alambre.
o Se ve trombos capilares, y disfuncin de la lesin, tanto mesangial
como capilar.
o Cursa con proteinuria moderada o intensa, Sindrome Nefrtico,
microhematuria, HTA.
o Tratamiento: Glucocorticoides (prednisona) y ciclofosfamida.
* Clase V o GN lupica membranosa
o Engrosamiento de MBG, depsitos subendoteliales y mesangiales
o Proteinuria copiosa, SN, hematuria microscpica.
* Clase VI
o Etapa final de la GN lupica proliferativa
o Glomrulo esclerosis difusa, enfermedad tubulo intersticial
avanzada, necesita terapia de reemplazo renal.
La GN II y V: suelen preceder otras manifestaciones de lupus
La GN III y IV suelen darse en enfermos que tiene manifestaciones generalizadas
de LES

Diagnstico
Los depsitos glomerulares de la nefropatia lpica contienen IgG y C3, as como
IgM, IgA, C1q, C4 y properdina. La presencia de C1q es muy frecuente y
contribuye al diagnostico diferencial de otras nefropatas glomerulares. Cuando
tienen el complemento disminuido ya estn en estadio II o III. Dentro de las
patologas glomerulares que tienen el complemento disminuido el LES, membrana
proliferativa y GN post-estreptoccica.
 16

Anomalas serolgicas
Consisten en ANA positivos, niveles sricos elevados anti DNA nativo (dsDNA) o
desnaturalizado (ssDNA), deteccin de inmunocomplejos circulantes (DNA anti
DNA) y presencia de crioglobulinas.
Vamos a encontrar anti-DNA, anti-Sm y en algunas ocasiones vamos a encontrar
crioglobulinas (no es tpico).

Incidencia. Importancia Clnica

Disminuido : c3 c4 ch50 >70% Actividad

Si son (-) diagnostico improbable
ANA 95%

ANTI-DNA n 50-70% Actividad Nefropatia

mas Frecuente en inducido por
ANTI-HISTONA 70% frmacos

ANTI-SM 30% Especifico de LES

ANTI-RNP (U1RNP) 40% Bajo riesgo de nefritis

Deficiencia complemento.
ANTI-RO (SSA) 30% ancianos
Mas anti-Ro: bajo riesgo de
ANTI-LA (SBS) 15% nefritis
TTP alargado, VDRL falsamente +
ANTICARDIOPILINA 50%

Como sabes si el lupus esta activo: porque tiene proteinuria, C3 disminuido, anti-
DNA positivo, ANA positivo, VSG elevada, anemia. Esta es pregunta tpica de
examen.
Pueden existir transformaciones de unas formas histolgicas a otras, siendo
frecuente la evolucin hacia la ms grave. Los cambios histolgicos que se han
descrito son:
* Clase II a Clase III IV en un 15%.
* Clase III a IV en un 18% (se piensa q la de tipo III es la antesala del tipo
IV).
* Clase IV a II asociado a remisin en 10%.
* Clase V a IV III en un 7%.
* Lo que si nunca va pasar es que de VI baje al V.
De acuerdo a la etapa que estemos dando o no dando tratamiento la etapa puede
variar, son simplemente momentos en que se hace el diagnstico.
 17

Segn la OMS:

Mediante la microscopia electrnica a nivel glomerular, a nivel mesangial, a nivel del

endotelio.

Lesiones vasculares trombticas en LES

Las lesiones mas frecuentes encontradas en esta entidad son:
* Depsitos de complejos inmunes visualizados por inmunoflorescencia.
* Microangiopata trombotica, hay trombocitopenia, es un cuadro grave y se
asocia a la forma histolgica tipo IV. Por otra parte, los pacientes con
anticuerpos antifosfolipidos pueden desarrollar trombosis de la vena o la
arteria renal. Esto es muy frecuente en mujeres en edad frtil y es
terriblemente catastrfico. Es terrible que mi paciente embarazada, lupica
me haga sndrome antifosfolipidico, hay que darle tratamiento enrgico
anticoagulante, tratamiento enrgico con inmunosupresores, porque si no
perdemos a los dos pacientes, la madre y el nio.

Indicaciones de biopsia
Las principales indicaciones de biopsia renal en el LES son:
* Manifestaciones renales menos severas: proteinuria leve y hematuria.
* Sndrome nefrtico con ausencia de actividad en el sedimento (cilindrura,
hematuria, etc.).
* Manifestaciones claras de enfermedad glomerular pero diagnostico incierto
de LES.
En estas situaciones el diagnostico puede ser otra NL menos severa q requiera un
tratamiento menos agresivo.
 18

Manejo y Tratamiento
El tratamiento de la NL sigue siendo controvertido. Su eleccin se debe basar en el
tipo histolgico, en la agresividad de la nefropatia y en la reversibilidad de las
lesiones.
El tratamiento siempre tiene que ser con dos drogas, jams con una droga. El
corticoide solo, de repente lo puedo dar al tipo II, pero la III, IV, V
definitivamente se tiene que dar corticoide y ciclofosfamida, entre mas tarde
demos la ciclofosfamida las opciones de recuperacin, es decir de poder reducir el
paso de la nefropatia lupica son menores. Entonces apenas hagamos el diagnostico
de nefropatia lupica tenemos que dar corticoides y ciclofosfamida, le tenemos que
dar un Pontichelli modificado agresivo con una base de prednisona de 0.1 a 0.2 por
6 meses y posteriormente le continuo con prednisona. No se cura, siempre tiene
que tener la prednisona de base.
Las formas histolgicas leves (clase I, II, V) se trata con antimalaricos o
corticoides a dosis bajas (>0.5mg/kg/da) hasta alcanzar la dosis mnima necesaria
que logre el objetivo. En la GN membranosa con sndrome nefrtico severo o IR se
recomienda asociar otros inmunosupresores (ciclofosfamida).
Las formas histolgicas severas (clases III y V) o los pacientes que presentan IR,
deben ser tratados agresivamente con corticoides y agentes citotxicos. La
asociacin teraputica mas beneficiosa para prevenir el desarrollo de la IR o
enlentecer su progresin es Corticoides dosis de pulso luego va oral, mas
ciclofosfamida en bolos intravenosos.

Recadas
Se han observado un mayor numero de recadas cuanto mas precoz es el debut de
LES (<30 aos) y cuando se produce un retraso de mas de 5 meses en el inicio del
tratamiento con ciclofosfamida. Estas recadas aceleran el deterioro de la funcin
renal. Los datos de actividad glomerular y una elevacin en el titulo de anticuerpos
anti-DNA nativo predicen fuertemente las mismas. Estas deben tratarse
precozmente con dosis altas de corticoides.
El paciente puede recaer, despus de un ao otra ves empieza con proteinuria
entonces nuevamente se le da el esquema, y si no mejora con esteroides y
ciclofosfamida tenemos la suerte de tener ahora el micofenolato mofetil, la
ciclosporina y los anticuerpos como el anti-CD20 y la gammaglobulina hiperinmune.
Pese a ello, los que trabajamos en el hospital y vemos lupus tan agresivos que son
mortales. Les damos todo esto y el paciente no mejora, hace nefropatia lupica,
endocarditis lupica y el paciente fallece, a veces despus de haber hecho todo el
tratamiento agresivo el paciente fallece pero nos queda la satisfaccin de haber
hecho todo lo que podamos.

6. GOOD PASTURE
Lo habamos visto en glomerulonefritis rpidamente progresiva. Hay anticuerpos
anti membrana basal glomerular y del capilar pulmonar. Entonces nos va a afectar
el glomrulo, va a producir hemorragia pulmonar y el tratamiento es con pulsos de
metilprednisona y ciclofosfamida y ac a veces es muy importante hacer
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plasmafresis. Me va a dar la glomerulonefritis rpidamente progresiva, con

presencia de IgG en la membrana basal glomerular.

7. NEFROPATIA DIABETICA
La nefropatia diabtica es la primera causa de ingreso a dilisis en el mundo,
bordea al 30% de los pacientes que hacen IRCT, los otros pacientes son por
glomerulopatas y por HTA, de estos 3: diabetes, HTA y glomerulopatias tenemos
el 80-90% de los pacientes con IRCT, el resto son pacientes con lupus, enfermedad
poliquistica, vasculitis.
Del 3-8% de pacientes con diabetes tipo 2 desarrollara IRCT, es decir de 5
paciente diabticos (no insulina dependientes), 1 hace Insuficiencia Renal, y en el
diabtico tipo 1 (insulina dependiente) entre 25 y 40% desarrollaran IRCT es decir
de 3 diabticos 1 hace enfermedad renal. La deteccin temprana es a base del
dopaje de microalbuminuria (30 300 mg/24horas o en el rango de 20 a 200
microgramos/ minuto).
* Nefropatia diabtica estadio I: se encuentra en el momento del diagnostico.
El tamao renal y glomerular esta aumentado. No es otra cosa ms que
hiperfiltracion. No encontramos otra cosa ms que ese rin que esta
trabajando aparentemente mejor. Simplemente porque estamos excretando
ms glucosa, nos da mas sed y tomamos mas agua. La hiperfiltracion puede
ser reversible pero solo parcialmente. En la formula de depuracin de la
creatinina:

Depuracin de creatinina= [ ] de creatinina en orina x volumen de orina

Creatinina en sangre x tiempo filtrado en orina.

Tiempo filtrado de orina generalmente es 24 horas o 1440 minutos.

Entonces si orina mas, tengo un numerador mayor entonces voy a tener una
depuracin mejor y a esto se le llama hiperfiltracion. Entonces cuando un
diabtico nos trae su depuracin de creatinina y le ha salido una depuracin
de 140 ml/min (valores normales: 90 120 ml/min), no vamos a decirle que
esta excelente que esta funcionando mas de lo que se espera, le tenemos
que decir que el rin ya esta daado y tenemos que empezar un buen
control.
* Nefropatia diabtica estadio II: se encuentra a los 2 aos del diagnostico,
pudiendo prolongarse de por vida. Aparecen los cambios anatomopatolgicos
hay hiperfiltracion e hipertrofia y empieza la famosa microalbuminuria. Se
presenta cuando hay poco control o al ejercicio. Primero funcionaba mas,
pero ahora esta perdiendo potencia.
* Nefropatia diabtica estadio III: han pasado mas o menos, si no tenia
tratamiento, 7 aos del diagnostico. Se caracteriza por microalbuminuria
persistente (20-200 microgramos/minuto o 30 -300 mg/24 horas), puede
haber tanto que se puede llegar al rango nefrtico, la tasa de filtracin esta
aumentada o normal. Hay HTA o la presin arterial es mayor que en sujetos
 20

controles no diabticos. Hay microalbuminuria persistente o ya

macroalbuminuria.
* Nefropata diabtica estadio IV: han pasado entre 15 y 20 aos del
diagnostico. La proteinuria es mayor a 500 mg/24 horas, puede llegar hasta
el rango nefrtico, la tasa de filtracin empieza a disminuir y eso quiere
decir que la creatinina ya empieza a aumentar. Hay HTA. En este estadio se
ve generalmente el sndrome nefrtico.
* Nefropata diabtica estadio V: es el estadio terminal, se presenta mas o
menos a los 25 aos del diagnostico. Hay una tasa de filtracin glomerular
menos de 10cc/minuto, el paciente necesita terapia de reemplazo renal:
dilisis o transplante.

Tratamiento
La evaluacin de la nefropatia diabtica debe empezar con el diagnostico de DM,
una vez en estadio IV la reversibilidad es imposible.
En los diferentes estadios el tratamiento es parecido a las otras GN. Tenemos que
bajar la presin por debajo de 120 sistlica, el objetivo del tratamiento sea cual
sea la presin arterial que tenga el objetivo es 120 de presin sistlica, porque si
no va a haber mayor albuminuria. Se debe dar IECAS asociados a ARA II, adems
dieta baja en protenas, lpidos omega 3, baja en grasas poliinsaturadas, rica en
vegetales. Control metablico siempre estricto y controlado con Hemoglobina
glicosilada, ac ya no sirve glucosa, cuando hay nefropatia la glucosa puede estar
baja en la maana pero alta en la noche por eso tengo que controlarlo con Hb
glicosilada, y con eso va a ir mejor el paciente. Si dando IECAS con ARA II todava
tengo presiones altas damos las dosis mas altas y podemos asociar calcio
antagonistas y si pese a eso todava sigue teniendo HTA, le podemos dar Beta
Bloqueadores, pero no Atenolol sino Beta bloqueantes con accin
simpaticomimetica, el nico que tenemos es el Carvedilol que es una buena droga
Beta bloqueante y que tiene cierto efecto alfa tambin. Cuando yo doy un Beta
bloqueante el paciente puede hacer hipoglicemia y el beta bloqueante hace que no
haya una respuesta adecuada a la hipoglicemia, ese paciente puede irse al coma por
hipoglicemia y no sinti nada, se paso de frente, no tuvo diaforesis, sensacin de
hambre, no hubo la respuesta simptica entonces el nico Beta bloqueante que
podemos administrar es Carvedilol. Entonces podemos usar: IECAS, ARA II, calcio
antagonistas y Beta bloqueantes. Tambin podemos dar un diurtico, un poquito de
hidroclorotiazida o furozemida dependiendo en que momento de la tasa de
filtracin estemos, si tenemos que la tasa de filtracin esta por debajo de 30 ml la
hidroclorotiazida no funciona, entonces tenemos que dar furozemida, pero si la
tasa de filtracin esta por encima de 50 ml podemos dar hidroclorotiazida que
adems de ser un excelente diurtico a nivel de la arteriola capilar tiene cierto
efecto vasodilatador. Entonces la hidroclorotiazida tambin es una droga
excelente como coadyuvante de los antihipertensivos.
En anatoma patolgica vamos a encontrar muchas lesiones a nivel del glomrulo,
por ejemplo una famosa glomeruloesclerosis nodular (Kimmesltiel - wilson),
entonces la membrana basal esta alterada, o la GN difusa, o la gota capsular
 21

(material eosinofilico en la capsula de Bowman entre la membrana basal y clulas

epitelial), depsitos extracapilares de fibrina, alteraciones arteriolares tipo
hialinosis arteriolar y lesiones tubuloinsterticiales, con fibrosis, depsitos de IgG
y albmina: todo esto me va a llevar a la larga a una disfuncin renal crnica. El
rin que tiene proteinuria igual que las glomerulopatas debo de disminuir la
proteinuria porque ese rin va a fibrosarse mas rpido.
* Tratamiento estadio I Y II: Control estricto de la glucosa. En un estudio
DCCT, se randomiz 1441 diabticos a tratamiento estndar vs tratamiento
intensificado. En el intensificado se redujo el riesgo de retinopata en 76%,
de microalbuminuria en 39% y de nefropata establecida en 54%.
Hemoglobina glicosilada menor a 8%.
* Tratamiento estadio III: Control de la glicemia. Estudio que demuestra que
de un grupo con control intensificado solo 6% pasan de III a IV vs 28 del
grupo control. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reduce
la Excrecin urinaria de albmina. Reduccin de los niveles de presin
arterial.
* Tratamiento del estadio IV: El control de la glucosa inapropiado acelera la
velocidad de cada de TFG. La hipertensin arterial no controlada tambin
acelera la cada de TFG. Presin recomendada es alrededor de 120/80.
Restriccin proteica tambin disminuye la velocidad de cada de TFG.
* Tratamiento del estadio V: terapia de reemplazo renal o transplante.
El tratamiento ya es como hemos dicho medidas generales, dieta, hay que recordar
que cuando el paciente esta en el estadio IV, cuando la depuracin ya esta entre 15
y 30 ml debemos de preparar al paciente para terapia de reemplazo renal, tenemos
que hacerle una fstula arteriovenosa, debemos hablar de dilisis peritoneal y tal
vez hablar de un transplante. Siempre debemos de mantener la presin por debajo
de 120/80 de sistlica y diastolica, este es el objetivo.

8. GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA
Es tpica de los nios en la edad entre los 2 y 12 aos mas o menos. La relacin
varon:mujer es de 2:1, no solo se piensa en GN en todos los que hicieron faringitis
purulenta tambin hay cepas que hacen imptigo y tb tenemos estafilococias. O sea
la GN post-estreptoccica si bien es por excelencia lo que vamos a encontrar en el
sndrome nefrtico, hay muchas manifestaciones por infeccin. Afecta a la
poblacin de ms bajos recursos, la forma subclnica es 4 veces mas frecuente que
la forma clnica, las cepas mas comunes: 12 en reservorios y 49 dermica. Vamos a
ver proliferacin endotelial con depsitos y agregacin celular en el endotelio.
Vamos a encontrar depsitos subendoteliales, aqu tb vamos a encontrar que el
paciente tuvo deposito respiratorio, que tiene el C3 y C4 bajos, si es que es una GN
post-estreptoccica el complemento debe de recuperarse entre la 6ta y 8va
semana a mas tardar, si persiste mas de 6 meses la proteinuria y mas de un ao la
hematuria, no hay problema, pero el complemento C3 debe mejorar a las 6
semanas, si no mejora podramos estar frente a una GN membranoproliferativa. La
GN membranoproliferativa es casi lo mismo, paciente con fiebre, tos, proceso
respiratorio y afectacin renal. Tengo un paciente que hizo hematuria, proteinuria.
 22

El tratamiento no es nada del otro mundo, darle antibiticos de arranque para el

problema infeccioso y simplemente controlar el efecto de lo que estoy viendo, si
tiene HTA le dar, si esta con edema le dar un diurtico dependiendo de su
funcin renal, si tiene 2 de creatinina no tiene una buena funcin renal y le dar
furosemida pero si tiene 1 le dar hidroclorotiazida o furosemida. Tenemos que
monitorizar el equilibrio acido-bsico. Le tenemos que dar dieta, antibitico, dar
antiagregante plaquetario (aspirina 100mg) y simplemente tratar de confirmar el
diagnostico de que hubo un proceso infeccioso, si quiero demostrar que ha sido una
post-estreptococia le pedir un ASO y si esta est por encima de 200 es probable
que haya sido una post-estreptoccica. A veces la evolucin es la que me va a
marcar el paso, si la lesin es grande y el complemento sigue bajo a las 2 o 3
semanas probablemente le voy a dar inmunosupresores, el paciente no
necesariamente tiene que ser hospitalizado. Tenemos un paciente que tenia una
herida en la mano se infecto y de repente presenta edema, lo examinamos y
encontramos HTA, le tomamos un examen de orina y encontramos hematuria y
medimos la proteinuria y es de rango no nefrtico, entonces el diagnostico es GN
post-estreptoccica. Lo hospitalizo siempre y cuando tenga que controlar presin,
ver hasta donde va a ir la disfuncin renal del paciente, si tiene 1 de creatinina
todos los das no hay problema pero si tiene 1.2, 1.3, 1.4 entonces ah si tengo que
ver porque de repente tengo que dializarlo. Con la hematuria no voy a hacer nada, si
es mucho el sangrado administrare sangre y no hay ningn problema. Penicilina es la
primera eleccin, aspirina a dosis adecuada de acuerdo a la edad, la dosis de
antiagregante plaquetario es de 1 a 2 mg/kg, no es mas, le daremos furozemida si
esta muy hinchado, su droga para HTA jams se olviden. Si no tiene hipertensin
arteria pero si proteinuria demos la dosis mnima, necesaria para que a nivel de la
microcirculacion renal, en la arteriola eferente haya cierta vasorelajacion, no me
va a bajar sistemicamente nada la presin pero a nivel de la microcirculacion.