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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA


ISSN-0066-782X Volume 98, N 1, Supl.1, Janeiro 2012

ATUALIZAO DA
DIRETRIZ BRASILEIRA DE
INSUFICINCIA CARDACA
CRNICA - 2012
ATUALIZAO DA
DIRETRIZ BRASILEIRA DE
INSUFICINCIA CARDACA
CRNICA - 2012

Esta diretriz dever ser citada como:


Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira
de Cardiologia. Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012. Arq Bras Cardiol
2012: 98(1 supl. 1): 1-33
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Diretor Cientfico Cardiologia Intervencionista Epidemiologia/Estatstica


Luiz Alberto Piva e Mattos Pedro A. Lemos Lucia Campos Pellanda
Editor-Chefe Cardiologia Peditrica/Congnitas Hipertenso Arterial
Luiz Felipe P. Moreira Antonio Augusto Lopes
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Arritmias/Marcapasso
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Reabilitao Cardaca
Cardiologia Clnica Mtodos Diagnsticos No-Invasivos Ricardo Stein
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Cardiologia Cirrgica Pesquisa Bsica ou Experimental Primeiro Editor (1948-1953)
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Dcio Mion Jr (SP) Marco Antnio Mota Gomes (AL) Fausto Pinto (Portugal)
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Dikran Armaganijan (SP) Maria Cecilia Solimene (SP)
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Domingo M. Braile (SP)
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Edson Stefanini (SP) Max Grinberg (SP) Maria Pilar Tornos (Espanha)
Elias Knobel (SP) Michel Batlouni (SP) Pedro Brugada (Blgica)
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Epidemiolgico Joo Vicente Vitola
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

Volume 98, N 1, Suplemento 1, Janeiro 2012


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Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012

Diretrizes

SUMRIO

Introduo........................................................................................................................................................... pgina 2
1. Epidemiologia.............................................................................................................................................. pgina 2
2. Abordagem do Paciente com Insuficincia Cardaca................................................................. pgina 3
2.1. Mtodos Diagnsticos........................................................................................................................................ pgina 4
2.1.1. Eletrocardiograma.......................................................................................................................................... pgina 4
2.1.2. Troponina e Polimorfismo.............................................................................................................................. pgina 4
2.1.3. BNP/NTproBNP.............................................................................................................................................. pgina 4
2.1.4. EcoDopplercardiograma................................................................................................................................ pgina 4
2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear SPECT e PET.............................................................................................. pgina 4
2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardaca e Ressonncia Magntica............................................................... pgina 4
2.1.7. Teste Ergoespiromtrico................................................................................................................................. pgina 5

3. Seguimento Clnico.................................................................................................................................... pgina 5


3.1. NT-proBNP e BNP............................................................................................................................................... pgina 5
3.2. Telemonitoramento (Telemedicina).................................................................................................................... pgina 6
3.3. Prognstico........................................................................................................................................................ pgina 6
3.4. Avaliao Familiar.............................................................................................................................................. pgina 6

4. Tratamento No Farmacolgico........................................................................................................... pgina 7


4.1. Ingesto de Sdio.............................................................................................................................................. pgina 7
4.2. Vacinao........................................................................................................................................................... pgina 7
4.3. Clnicas de IC e Programas de Manejo de Doena Crnica em IC....................................................................... pgina 7
4.4. Reabilitao e Treinamento Fsico...................................................................................................................... pgina 8

5. Tratamento Farmacolgico.................................................................................................................... pgina 9


5.1. Betabloqueadores (BB)...................................................................................................................................... pgina 9
5.2. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II............. pgina 10
5.3. Antagonistas da Aldosterona............................................................................................................................ pgina 10
5.4. Diurticos......................................................................................................................................................... pgina 10
5.5. Hidralazina e Nitrato, Digital............................................................................................................................. pgina 11
5.6. Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetrios............................................................................................... pgina 11
5.7. Antiarrtmicos................................................................................................................................................... pgina 12
5.8. Bloqueadores de clcio.................................................................................................................................... pgina 12
5.9. Ivabradina........................................................................................................................................................ pgina 13
5.10. Omega 3 ....................................................................................................................................................... pgina 13
5.11. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase 5 ......................................................................................................... pgina 14
5.10. Moduladores do Metabolismo Enrgico Miocrdico........................................................................................ pgina 14

6. Tratamento Cirrgico............................................................................................................................... pgina 14


6.1. Cirurgia da Valva Mitral.................................................................................................................................... pgina 14
6.2. Revascularizao Miocrdica com Disfuno Isqumica de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento
Cirrgico do Ventrculo Esquerdo............................................................................................................................ pgina 14
Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012

Diretrizes

6.3. Transplante Cardaco........................................................................................................................................ pgina 15


6.4. Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica............................................................................................. pgina 16
6.5. Dispositivos Implantveis de Estimulao Cardaca Terapia de Ressincronizao Cardaca e Cardioversor
Desfibrilador Implantvel....................................................................................................................................... pgina 16

7. Abordagem por Estgios ....................................................................................................................... pgina 18


8. Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Preservada..................................................... pgina 18
9. Insuficincia Cardaca e Comorbidades......................................................................................... pgina 18
9.1. Insuficincia Renal Crnica.............................................................................................................................. pgina 18
9.2. Anemia e/ou Deficincia de Ferro.................................................................................................................... pgina 18
9.3. Diabetes Melito................................................................................................................................................ pgina 19
9.4. Depresso........................................................................................................................................................ pgina 19
9.5. Cardiotoxidade dos Quimioterpicos................................................................................................................ pgina 19
10. Subgrupos Especiais......................................................................................................................................... pgina 19
10.1. IC na Doena de Chagas................................................................................................................................ pgina 19
10.2. IC na gestante................................................................................................................................................ pgina 20
10.3. IC no idoso..................................................................................................................................................... pgina 20
10.4. IC no paciente com SIDA................................................................................................................................ pgina 20
10.5. IC direita e Hipertenso Pulmonar................................................................................................................. pgina 21
10.6. Miocardite...................................................................................................................................................... pgina 21
10.7. Miocrdio no Compactado............................................................................................................................ pgina 22

11. Opes Diagnsticas ou Teraputicas Controversas, ou em Desenvolvimento,


sem Papel Definido para a IC.................................................................................................................. pgina 23
11.1. Monitorizao Hemodinmica....................................................................................................................... pgina 23
11.2. Bioimpedncia Transtorcica (BTC)................................................................................................................ pgina 23
11.3. Hormnio do Crescimento.............................................................................................................................. pgina 23
11.4. Antagonistas da Vasopressina....................................................................................................................... pgina 23
11.5. Antagonistas da Endotelina........................................................................................................................... pgina 23
11.6. Antagonistas do Receptor A1 da Adenosina................................................................................................... pgina 23
11.7. Inibidores adrenrgicos centrais..................................................................................................................... pgina 23
11.8. G-CSF / Terapia Celular.................................................................................................................................. pgina 23
11.9. Relaxina......................................................................................................................................................... pgina 23
11.10. Quelantes de Potssio................................................................................................................................. pgina 23
11.11. Ativadores da Miosina Cardaca (omecamtiv mecarbil)................................................................................ pgina 24
11.12. Simpatectomia............................................................................................................................................ pgina 24
11.13. Estimulao Eltrica do Vago ou do Baroreflexo do Seio Carotdeo.............................................................. pgina 24
11.14. Inibidores da Renina.................................................................................................................................... pgina 24
11.15. Inibidores de Outros Sistemas alm do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona..................................... pgina 24
11.16. No Glicosdeos via Inibio da Na+/K+-ATPase e via Ativao Clcio do Retculo
Sarcoplasmtico (SERCA 2a).................................................................................................................................. pgina 24
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Iran Castro e Harry Correa Filho

Coordenadores da Diretriz
Edimar Alcides Bocchi

Comisso de Redao e Planejamento


Fabiana Goulart Marcondes-Braga

Autores
1
Edimar Alcides Bocchi, MD; 1Fabiana Goulart Marcondes-Braga, MD; 1Fernando Bacal, MD; 2Almir Sergio Ferraz, MD;
Denilson Albuquerque, MD; 4Dirceu de Almeida Rodrigues, MD; 5,6Evandro Tinoco Mesquita, 7Fbio Vilas-Boas, MD; 1Ftima
3

Cruz; 1Felix Ramires, MD; 6Humberto Villacorta Junior, MD; 8Joo David de Souza Neto, MD; 2Joo Manoel Rossi Neto, MD;
9
Ldia Zytynski Moura, MD; 10Lus Beck-da-Silva, MD; 1Luiz Felipe Moreira, MD; 11Luis Eduardo Paim Rohde, MD; 5Marcelo
Westerlund Montera, MD; 12Marcus Vinicius Simes, MD; 13Maria da Consolao Moreira, MD; 11Nadine Clausell, MD;
14
Reinaldo Bestetti, MD; 3Ricardo Mourilhe-Rocha, MD; 1Sandrigo Mangini, MD; 15Salvador Rassi, MD; 1Silvia Moreira Ayub-
Ferreira, MD; 16Silvia Marinho Martins, MD; 17Solange Bordignon, MD; 1Victor Sarli Issa, MD.

Instituies
nstituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2Instituto Dante
1I

Pazzanese de Cardiologia; 3Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); 4Universidade Federal de So Paulo; 5Hospital Pr-
Cardaco do Rio de Janeiro; 6Universidade Federal Fluminense; 7Hospital Espanhol, Hospital Santa Izabel; 8Hospital de Messejana
Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Fortaleza-CE; 9Pontfica Universidade Catlica do Paran; 10Hospital de Clnicas de Porto Alegre
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 11Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Departamento
de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/UFRGS; 12Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
- Universidade de So Paulo; 13Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte; 14Hospital de Base So Jos do Rio Preto, e Curso de Medicina da Associao de Ensino de Ribeiro Preto; 15Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Gois; 16Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco - PROCAPE / Universidade de
Pernambuco, Real Hospital Portugus da Beneficncia em Pernambuco; 17Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundao
Universitria de Cardiologia e Hospital Nossa Senhora da Conceio

Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Corra Filho, Iran Castro

Palavras-chave
Insuficincia Cardaca, Tratamento, Diretrizes, Diagnstico, Reviso, Prognstico, Tratamento Mdico, Tratamento Cirrgico,
Cirurgia, CDI.

Keywords
Heart Failure; Treatment; Guidelines; Diagnosis; Review; Prognosis; Medical Treatment; Surgical Treatment; Surgery; CDI.

Correspondncia:
Edimar Alcides Bocchi Rua Dr. Melo Alves 690 apto 41, Bairro Cerqueira Csar So Paulo - SP
CEP 01417-010. E-mail: dcledimar@incor.usp.br

DOI: 10.5935/abc.20120101
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualizao da Diretriz Brasileira
de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012

Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Participou
de estudos
Foi palestrante Foi () membro
clnicos e/ou Participou
em eventos do conselho Elaborou
experimentais de comits
ou atividades consultivo Recebeu textos
subvencionados normativos
Nomes Integrantes da patrocinadas ou diretivo auxlio pessoal cientficos em Tem aes da
pela indstria de estudos
Diretriz pela indstria da indstria ou institucional peridicos indstria
farmacutica ou cientficos
relacionados farmacutica da indstria patrocinados
de equipamentos patrocinados
diretriz em ou de pela indstria
relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em
questo

Adalberto Menezes Lorga No No No No No No No


Almir Sergio Ferraz No Pfizer Daiichi-Sankyo No No Cardios No
lvaro Vieira Moura No No No No No No No
Antonio Carlos Sobral
No No No No No No No
Sousa
Pfizer, BMS, Servier,
Sanofi-Aventis,
Denilson Albuquerque No Otsuka, MSD, Sanofi-Aventis, No No No
Pfizer, BM
Servier AstraZeneca
Pfizer, Baldacci,
Servier,
Dirceu Rodrigues No Merck-Serono, No No No No
Novartis, Amgen
Servier
Servier,
Edimar Alcides Bocchi No Amgen, Servier No No Servier, Merck No
Baldacci
AstraZeneca, Sigmafarma,
Evandro Tinoco No No No No No
Merck, Bohering Eurofarma
Fabiana Goulart Marcondes
No No No No No Merck No
Braga
Novartis,
Sanofi-Aventis,
Novartis,
Daiichi-Sankyo,
Fbio Vilas-Boas No Servier, No No No No
Jassen-Cilag,
Astrazeneca
Takeda, PGX
Health
Ftima Cruz No No No No No No No
Felix Ramires No Novartis No No Novartis No No
Fernando Bacal No no Novartis No no Novartis No
Harry Corra Filho No No No No No No No
Humberto Villacorta Junior No No No No No No No
Iran Castro No No No No No No No
MSD, Merck
Novartis,
Joo David de Souza Neto No Serono, No No No Torrent
Amgen, Roche
Novartis
Joo Manoel Rossi Neto No No No No No No No
Ldia Zytynski Moura No Novartis, Amgen No No No Novartis No
AstraZeneca,
Lus Beck da Silva No No No No No No
Roche
Luis Eduardo Rodhe No No No No No No No
Luiz Felipe Moreira No No No No No No No
Participou
de estudos
Foi palestrante Foi () membro
clnicos e/ou Participou
em eventos do conselho Elaborou
experimentais de comits
ou atividades consultivo Recebeu textos
subvencionados normativos
Nomes Integrantes da patrocinadas ou diretivo auxlio pessoal cientficos em Tem aes da
pela indstria de estudos
Diretriz pela indstria da indstria ou institucional peridicos indstria
farmacutica ou cientficos
relacionados farmacutica da indstria patrocinados
de equipamentos patrocinados
diretriz em ou de pela indstria
relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em
questo
Merck Serono, Servier, Merck
Marcelo Montera No No No No No
Abbott Serono
Novartis,
Marcus Vinicius Simes No Amgen, Daiichi- No No No No No
Sankyo
Maria da Consolao
No No No No No No No
Moreira
Nadine Clausell No Amgen No No No No No
Reinaldo Bestetti No No Saint-Jude No No No No
Ricardo Mourilhe Rocha No Amgen, NIH No No No No No
MSD, Novartis,
Salvador Rassi No Servier, Astra- Novartis, Biolab No No Novartis No
Zaneca
Sandrigo Mangini No No No No No No No
Silvia Martins No Novartis Sanofi-Aventis No No No No
Silvia Moreira Ayub Ferreira No Amgen No No No No No
Solange Bordignon No No No No No No No
Victor Sarli Issa No No No No No No No
Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012

Diretrizes

Resumo
Esta atualizao da Diretriz de Insuficincia Cardaca Crnica (IC) - 2012 surge para reavaliar as recomendaes atravs
de uma avaliao criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse
propsito. Para tanto, foi dada nfase ao efeito em desfechos de morte, qualidade CONSORT (Consolidated Standards
of Reporting Trials), descrio qualitativa e quantitativa da otimizao da medicao, populao realmente includa, s
metanlises somente de estudos qualidade CONSORT, custo-efetividade, existncia de efeito de classe, ao nmero de
pacientes includos e anlise de subgrupos apenas para gerar hipteses. Na rea da epidemiologia, as recentes abordagens
das caractersticas da IC com frao de ejeo preservada (ICFEP) e da importncia da IC como causa de morte no Brasil foram
revisadas. Alm disso, este documento contempla a reavaliao do valor dos biomarcadores no diagnstico e no seguimento da
IC, o papel diagnstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermedirio ou baixo risco de doena coronariana,
a no recomendao de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliao familiar como recomendao importante, e
a reavaliao da restrio da adio de sal na dieta. As clnicas de IC e reabilitao fsica, apesar de alguns resultados negativos
ou controversos quanto mortalidade, continuam com recomendao importante. No campo do tratamento farmacolgico,
abrange-se a reavaliao da indicao do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os
antagonistas da aldosterona no tm efeito de classe reconhecido, o mega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado
por via endovenosa e o sildenafil recebem indicao em casos selecionados. Todas as recomendaes para outras etiologias so
expandidas para a Doena de Chagas. Na rea da anticoagulao, recomenda-se a utilizao dos escores CHA2DS2VASC e o
HAS-BLED na fibrilao atrial, com introduo de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulao.
No tratamento cirrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendaes, o
transplante cardaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistncia
circulatria mecnica para terapia de destino passam a ter recomendao, a durao do QRS foi fundamental na indicao
de TRV-AV, e o CDI continua com recomendao I para miocardiopatia isqumica. Entretanto, baseada em anlise crtica dos
estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI no atingiu recomendao I para classes menos graves devido as limitaes
dos estudos. Tambm a importncia da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento
da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais mtodos de tratamento em fase de pesquisa so apresentados
e novos fluxogramas de diagnstico e tratamento da IC, reformulados, foram includos.

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Diretrizes

Introduo na randomizao; (5) efeito benfico em desfecho duro


isolado de mortalidade teve impacto maior para recomendao
Um dos desafios no desenvolvimento de Diretrizes
Classe I; (6) necessidade de perda de pacientes < 5%; (7)
manter a constante atualizao embasada em novos
nmero adequado de pacientes includos; (8) resultado no
conhecimentos ou experincia na rea de interesse. Com
s com resultado estatstico positivo, mas com intensidade de
o objetivo de disponibilizar rapidamente uma atualizao
impacto relevante; (9) disponibilidade de outros procedimentos
da III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca, o
alternativos para reduo de objetivos envolvendo objetivos
Departamento de Insuficincia Cardaca da Sociedade
no duros; (10) estudo multicntrico com maior importncia
Brasileira de Cardiologia (DEIC) elaborou esta atualizao
do que unicntrico; (11) anlise de subgrupos geram hipteses
centrada nos recentes avanos na rea. Entre os critrios
e no devem ser considerados como nvel de evidncia A.
para incluso de conhecimentos recentes destacaram-se:
Exceo a ser analisada pode ocorrer quando o nmero de
(1) publicaes a partir de 2008 com revises por pares; pacientes includos de milhares; (12) durao do estudo; e
(2) estudos randomizados prospectivos controlados com (13) nmero da amostra com poder estatstico.
placebo com qualidade CONSORT; (3) dados de estudos
no randomizados de especial importncia que influenciam B) Dados obtidos de um nico ensaio clnico de fase III
decises em insuficincia cardaca; (4) reinterpretao de randomizado, prospectivo randomizado, controlado, duplo-cego
resultados de publicaes anteriores a 2008; (5) prioridade de qualidade CONSORT, sem incluso de nmero elevado de
para publicaes de investigadores brasileiros; e (6) maior pacientes; ou de estudos de fase II com incluso de nmero
ateno para publicaes nos Arq Bras Cardiol envolvendo limitado de pacientes, ou de vrios estudos no randomizados
temas de problemas brasileiros. com alto impacto clnico.
C) Dados obtidos de estudos que incluram srie de casos e
Quando a informao estava disponvel na literatura, esta
dados obtidos do consenso e opinies de especialistas.
atualizao da III Diretriz de Insuficincia Cardaca, de maneira
inovadora, tambm considerou a relao custo-benefcio Para considerao de Classe I, tambm foi verificada a
de cada procedimento para melhor aplicao de classe de relao custo-efetividade do procedimento, principalmente
recomendao. para tratamento de alto custo/complexidade, respeitando-se a
poltica pblica na rea, os recursos disponveis e as prioridades.
Critrio para classe de recomendao:
Tambm, para recomendao de Classe I, deu-se preferncia
Classe I: consenso das opinies dos especialistas ou evidncias para procedimentos/tratamento com nvel de evidncia A, desde
indicam o procedimento. que embasados em estudos de qualidade. Procedimentos com
Classe IIa: evidncias favorecem a indicao do procedimento relao custo-efetividade no aceitvel para a realidade social
ou a maioria dos especialistas na rea indica o procedimento. brasileira no receberam Classe I de recomendao.
Classe IIb: evidncias so insuficientes para a indicao do Buscando evidncias de investigaes cientficas baseadas na
procedimento ou no favorecem ou a maioria dos especialistas populao brasileira e problemas brasileiros, pesquisa utilizando
no indica o procedimento as palavras heart failure and Brazil no http://www.ncbi.nlm.nih.
Classe III: consenso ou evidncias no indicam o procedimento. gov/pubmed obteve 351 publicaes. Destas, foram excludas
da anlise investigaes em IC descompensada, revises,
Critrio para Nvel de Evidncia: estudos experimentais, investigaes de fisiopatologia no
a) Dados obtidos conforme orientaes do CONSORT passveis de incluso, relatos de casos, no relacionados ao tema,
(Consolidated Standards of Reporting Trials), a partir de estudos impossibilidade de acesso publicao e pesquisa publicada
de fase III, randomizados, prospectivos, placebo controlados dentro de um efeito salame, restando 111 publicaes. Para
ou de um estudo nico de fase III com nmero elevado de incluso na atualizao, foi julgado o mrito de cada publicao
pacientes (> 1000), com baixa incidncia de efeitos adversos quanto a sua relevncia no tema, tendo sido includas 52
ou metanlises de estudos que tambm seguem as orientaes publicaes adicionalmente na reviso final do texto.
do CONSORT. Para procedimentos invasivos so necessrios O Departamento de Insuficincia Cardaca da Sociedade
pelo menos dois estudos com qualidade CONSORT. Ensaios Brasileira de Cardiologia orientou que esta Diretriz fosse isenta de
clnicos no foram considerados conjuntamente quando no influncia de conflito de interesses. Assim, todos os participantes
caracterizam efeito de classe. Para que novos estudos com declararam os seus.
qualidade CONSORT pudessem determinar modificaes ou
uma nova indicao para classe recomendao I, exigiu-se
qualidade principalmente quanto ao critrio de incluso, 1. Epidemiologia
desenho do estudo, poucas limitaes, consistncia, e nos No ltimo censo (2010), observa-se crescimento da
desfechos analisados. Tambm foram considerados: (1) populao idosa no Brasil e, portanto, com potencial
anlise baseada na real caracterstica da populao includa crescimento de pacientes em risco ou portadores de
e no somente no critrio de incluso; (2) que os critrios insuficincia cardaca (IC). Na cidade de Niteri, 64,2%
de incluso estivessem adequadamente esclarecidos; (3) das IC se caracterizaram como IC de frao de ejeo
quando era um procedimento de adio, foi necessrio que o preservada (ICFEP) em uma populao com idade mdia
tratamento otimizado atingisse qualidade aceitvel e estivesse de 61 anos1. A ICFEP foi mais prevalente em mulheres
devidamente descrito (exemplo: estudos com dispositivos idosas. A IC com frao de ejeo reduzida foi mais comum
no descrevem a dose de betabloqueador utilizada); (4) em homens e associada com edema, doena coronariana,
qualquer ajuste estatstico para fatores deve ter sido planejado insuficincia renal crnica, escores de Boston mais

2 Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


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Diretrizes

elevados, uso de lcool, cigarro e hospitalizaes. Em outro no foi possvel determinar a etiologia, sendo observada
estudo, a prevalncia de ICFEP foi de 31% em pacientes cardiomiopatia em 23% destes, hipertenso arterial em
internados e associada idade > 70 anos, sexo feminino, 14%, doena isqumica em 9%, doena de Chagas em
etiologia no isqumica, fibrilao ou fluter atrial, anemia, 8%, choque cardiognico em 1%, doena pericrdica em
presso de pulso > 45 mmhg e ausncia de alterao 0,04%, amiloidose em 0,1%, doena de Chagas aguda em
eletrocardiogrfica 2. Entretanto, disfuno sistlica foi 0,006%, e outras cardiopatias em 3%. Houve tendncia de
encontrada em 55% dos pacientes com IC descompensada reduo de mortalidade por IC entre 1999 a 2005, exceto
em outro estudo e as etiologias foram isqumica em 29,7%; para pacientes acima de 80 anos, com mdia de 119,3%9.
hipertensiva em 20,8%; valvular em 15%; chagsica em Dados recentes do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of
14,7%; idioptica em 8% e outras em 11,8%3. Na cidade Atherosclerosis) demonstram que diabetes e hipertenso
de Niteri, de 1998 a 2007, houve aumento da mortalidade so os responsveis pela maior incidncia de IC em
por IC e doena cerebrovascular4. Em regies endmicas, afroamericanos10. Neste mesmo estudo, interleucina 6, ou
a doena de Chagas a principal etiologia da IC em 41% protena C reativa, e macroalbuminria foram preditores
dos pacientes5. Entretanto, houve reduo da mortalidade independentes do desenvolvimento de IC11. Outros fatores
devido IC por doena de Chagas no Estado de So Paulo, de risco para IC so infeco e proliferao do vrus da
entre 1985 e 20066. Em zonas rurais, estudos mostram imunodeficincia adquirida e medicaes para tratamento
que a etiologia mais frequente a hipertenso arterial. de neoplasias malignas12,13.
A ICFEP mais frequente no sexo feminino e a IC com
FE reduzida no sexo masculino, havendo predomnio da
etiologia isqumica7. 2. Abordagem do Paciente com
Dados da Fundao Seade revelam que, em 2006, a Insuficincia Cardaca
IC ou etiologias associadas com IC foram responsveis por A Figura 1 sugere um fluxograma para melhor diagnstico
6,3% dos bitos no Estado de So Paulo8. Em 42% dos casos, da IC.

Doena de Chagas Hipertensiva

Alcolica

Suspeita de Cardiopatia Isqumica

Miocardite

Idioptica

Doena de depsito

Figura 1 - Fluxograma de Diagnstico da Insuficincia Cardaca e da Etiologia. IC significa insuficincia cardaca; R, classe de recomendao; RX, radiografia de trax;
BNP, brain natriuretic peptide; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; ICFEP, insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada; DAC, doena arterial
coronariana; IAM, infarto agudo do miocrdio; RM, revascularizao miocrdica; ECG, eletrocardiograma; AEI, rea inativa; BRD, bloqueio de ramo direito; BDAS,
bloqueio divisional anterossuperior; HAS, hipertenso arterial sistmica. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.

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Diretrizes

2.1. Mtodos Diagnsticos Nos casos de pacientes sem histria de infarto do miocrdio
ou ECG normal, pode ser realizado antes do ecocardiograma,
segundo anlises de custo-efetividade20. A dosagem de BNP
2.1.1. Eletrocardiograma
no lquido pleural pode ser til para diagnstico de derrame
Recentemente se demonstrou que escore eletrocardiogrfico pleural devido a IC21. Na doena de Chagas, BNP e peptdeo
tem correlao positiva com fibrose miocrdica e correlao natriurtico atrial (ANP) tm valor prognstico e podem estar
negativa com a frao de ejeo de ventrculo esquerdo (FEVE) elevados em pacientes assintomticos22.
em pacientes com cardiomiopatia chagsica14. Tambm a
variabilidade de amplitude da onda T em pacientes chagsicos
foi relacionada a pior prognstico15. 2.1.4. Ecodopplercardiograma (Tabela 2)
Reavaliao ecocardiogrfica peridica no deve ser
procedimento de rotina em pacientes estveis. Pode ter
2.1.2 Troponina e Polimorfismo
utilidade clnica em pacientes que apresentam piora clnica
Nos ltimos anos, a deteco de troponina e sua evidente, visando readequar manejo teraputico. Neste
magnitude tm sido motivo de investigao no cenrio da contexto, informaes teis so: piora de parmetros
IC crnica, sendo verificado valor na avaliao de injria de funo ventricular esquerda e direita, estimativas
miocrdica mesmo subclnica, e tambm estratificao hemodinmicas e surgimento de valvulopatias funcionais.
prognstica16. Limitaes quanto sensibilidade motivaram o
desenvolvimento de mtodo mais acurado, como a troponina
ultrassensvel, que em estudos iniciais tem demonstrado sua 2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear - SPECT e PET
importncia especialmente quando comparado troponina (Tabela 3)
srica convencional17. Ensaios futuros relevantes devem definir Os resultados do estudo STICH, comparando os desfechos
sua real indicao e importncia na prtica clnica. Certos clnicos em funo da presena ou no de viabilidade atravs de
polimorfismos da metaloproteinases podem estar associados a SPECT ou ecocardiografia de estresse arrefeceram o entusiasmo
maior incidncia de doena isqumica e melhor prognstico18. com a sua pesquisa sistemtica, uma vez que a melhora com a
revascularizao, nesse estudo, foi independente da presena de
viabilidade, pesquisada por esses mtodos23. Dvidas persistem
2.1.3. BNP/NTproBNP (Tabela 1)
se os resultados teriam sido diferentes caso o mtodo de pesquisa
Nas situaes em que h dvida no diagnstico da IC de FE de viabilidade tivesse sido PET ou ressonncia cardaca.
reduzida e IC de FE preservada (ICFEP), a dosagem do pepdeo
natriurtico do tipo B (BNP) pode ser til para o diagnstico de
congesto pulmonar. Em metanlise recentemente publicada, 2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardaca e
a adio da dosagem de BNP ao exame clnico aumentou a Ressonncia Magntica (Tabelas 3 e 4)
acurcia diagnstica19. Portanto, nas situaes de dvida, o A angiotomografia coronria permite excluir de forma
BNP pode ser utilizado, somado ao exame clnico. Os valores no invasiva a presena de doena arterial coronariana
de corte para IC crnica no foram especificamente estudados. significativa, principalmente em pacientes de baixo risco ou

Tabela 1 - Orientaes para o uso do BNP e NT-proBNP na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Dosagem do BNP/NT-proBNP quando h dvida no diagnstico da IC A
IIa Dosagem do BNP/NT-proBNP para estratificao prognstica em pacientes com IC A

IIb Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento A
em pacientes com IC
IC significa insuficincia cardaca; BNP, peptdeo natriurtico do tipo B; NT-proBNP, frao N-terminal do pro-hormnio BNP

Tabela 2 - Orientaes para o uso do Ecodopplercardiograma na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Ecodopplercardiograma na avaliao inicial de todo paciente com IC C
IIa Reavaliao ecocardiogrfica quadro clnico indica modificao do manejo teraputico C
Ecodopplercardiograma como parmetro nico para selecionar candidatos teraputica de
III B
ressincronizao
IC significa insuficincia cardaca

4 Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


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Diretrizes

risco intermedirio24. Esse mtodo pode ser utilizado ainda para 3. Seguimento Clnico (Tabela 5)
avaliar a funo ventricular, direita e esquerda, quando outras
metodologias no esto disponveis (portadores de marca-passo
3.1. NT-proBNP e BNP
ou janela ecocardiogrfica inadequada).
Trs novos estudos e uma metanlise, avaliando o papel
de dosagens seriadas de BNP ou da frao N-terminal do pro-
2.1.7. Teste Ergoespiromtrico hormnio do BNP (NT-proBNP) para guiar tratamento foram
Diante da estabilidade clnica e sem contraindicaes publicados. O estudo TIME-CHF avaliou 499 pacientes com
ao exerccio, indica-se preferencialmente para avaliao idade 60 anos e Frao de Ejeo do Ventrculo Esquerdo
do paciente o teste de esforo ergoespiromtrico ou (FEVE) < 45%31. No houve diferena entre o grupo guiado por
alternativamente o teste de caminhada de 6 minutos usual ou BNP e o grupo guiado por sintomas em relao ao desfecho
monitorizado25, ou o teste ergomtrico26,27. Sabe-se que o uso primrio sobrevida livre de hospitalizao por todas as
de betabloqueador (BB) reduz a frequncia cardaca mxima causas. No entanto, houve benefcio no desfecho secundrio
durante exerccio28. Com a utilizao de BB, o valor de consumo de sobrevida livre de hospitalizao por IC. Houve benefcio
mximo de oxignio durante exerccio (VO2) de 10-12,5 ml/kg/ para grupo guiado por BNP na idade entre 60 a 75 anos, mas
min e a inclinao da relao VE/VCO2 > 35 parecem separar no no acima de 75 anos. O estudo BATTLESCARED no
pacientes com IC quanto ao prognstico29,30. demonstrou benefcio de dosagens seriadas de NT-proBNP para

Tabela 3 - Investigao da Cardiopatia Isqumica no Paciente com Insuficincia Cardaca e Disfuno Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Coronariografia no paciente com IC e angina tpica B
Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM C
Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em
B
paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM
IIa Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear ou
B
RMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica
Angiotomografia coronria para deteco de doena arterial coronria obstrutiva em pacientes com
C
frao de ejeo reduzida e baixa probabilidade ou intermediria de DAC.
IC significa insuficincia cardaca; DAC ,doena arterial coronria; IAM, infarto agudo do miocrdico; RNM, ressonncia nuclear magntica

Tabela 4 - Indicaes de Tomografia Cardaca em Pacientes com Disfuno Ventricular, Doenas Miocrdicas ou Pericrdicas

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Avaliao da anatomia pericrdica na suspeita de pericardite constrictiva C
IIa Avaliao da morfologia ventricular direita em suspeita de cardiopatia arritmognica do ventrculo
C
direito

Tabela 5 - Orientaes para Seguimento na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico, por anamnese e exame fsico focados para IC C
I Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de funo renal B
I Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio hidrossalina C
Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro clnico necessite readequar o manejo
IIa C
teraputico
Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento
IIb A
em pacientes com IC
IIb Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC A
Realizar ecocardiografia de forma seriada para avaliao de frao de ejeo de ventrculo
III C
esquerdo em pacientes estveis

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Diretrizes

guiar tratamento32. Contudo, observou-se melhora na sobrevida arterial pulmonar comparado ao manuseio convencional, em
de longo prazo no grupo guiado por peptdeos natriurticos, pacientes com IC classe funcional III e hospitalizao prvia por
em indivduos abaixo de 75 anos. O estudo PRIMA tambm IC, demonstrou com a telemonitorizao reduo significativa
falhou em demonstrar superioridade do tratamento guiado de 39% nas hospitalizaes por IC42. O impacto na mortalidade
por NT-proBNP em comparao ao manuseio convencional33. no conhecido. No estudo COMPASS-HF, com incluso
Metanlise de 8 ensaios clnicos envolvendo 1.726 pacientes de 274 pacientes, o cuidado baseado em contnua avaliao
mostrou reduo de 30% na mortalidade no grupo guiado hemodinmica no reduziu eventos relacionados com IC,
por peptdeos natriurticos em comparao ao manuseio embora o nmero de pacientes possa no ter poder estatstico43.
convencional, especialmente em indivduos abaixo de 75 anos. Baseado nos estudos disponveis no momento, no h dados
No houve, no entanto, reduo nas taxas de hospitalizao34. suficientes para indicar a telemonitorizao de forma rotineira no
Portanto, apesar de haver sugesto de aumento de sobrevida manuseio de pacientes com IC alm de programas de educao
em pacientes mais jovens, essa uma rea ainda controversa e monitoramento usual44, embora possa haver benefcios de
e no h evidncias no momento que sustentem a utilizao reduo de hospitalizaes em pacientes selecionados, de alto
rotineira de dosagens seriadas dos peptdeos natriurticos para risco, com a utilizao de dispositivos invasivos.
guiar tratamento.
3.3. Prognstico
3.2. Telemonitoramento (Telemedicina) Nos pacientes com etiologia chagsica, a presena de
Os mtodos de telemonitoramento (telemedicina) empregados taquicardia ventricular sustentada ou no sustentada preditor
em estudos foram atravs de telefone com transmisso de de prognstico reservado, embora a FEVE < 40% seja o nico
dados no invasivos ou de medidas hemodinmicas invasivas, preditor independente de mortalidade45. Pacientes chagsicos
transmitidas para uma central, quer seja em tempo real ou em lista de espera para transplante cardaco tambm apresentam
para arquivos ou hbrido. Trs mtodos de transmisso podem pior prognstico em relao a outras etiologias46. O volume de
ser utilizados: via dispositivos portteis, smart phones, e trio esquerdo na IC devido doena de Chagas parece ter
comunicao wireless. Os sistemas podem ser somente de valor prognstico independente47. Em pacientes de etiologia
formao de arquivo ou resposta no imediata ou imediata. no chagsica, a largura do QRS > 120 ms quando associada
Estudos utilizando estratgias no invasivas de telemonitoramento presso de pulso estreita (< 40 mmHg) identificou pacientes
no tm demonstrado benefcio quanto mortalidade, tendo ambulatoriais com significativo aumento de mortalidade e
dois estudos includo nmero elevado de pacientes (Tele-HF significativa correlao com funo ventricular diminuda.
com 1.653 e TIM-HF com 710 pacientes)35-37. A baixa adeso Esta uma ferramenta facilmente disponvel e de baixo
pode ter contribudo para os resultados neutros. A ausncia custo para identificar pacientes ambulatoriais de maior risco
de interao adequada entre paciente e profissional de sade, (aproximadamente 70% de mortalidade em 5 anos)48.
de educao repetitiva e de contedo podem ser empecilhos
para bons resultados, especialmente quando comorbidades 3.4. Avaliao Familiar (Tabela 6)
como depresso so frequentes como na IC. A depresso Devido ao carter familiar de algumas etiologias de IC, so
pode estar relacionada a maior ativao neuro-hormonal e necessrios na suspeita destas a avaliao e o rastreamento
pior qualidade de vida38,39. Entretanto, no estudo HOME-HF, familiar49. Nas cardiomiopatias dilatadas, avaliao de familiares
com 182 pacientes em que no se demonstrou diferena de primeiro grau dos pacientes pode revelar cardiomiopatia
entre o grupo interveno e o controle quanto ao desfecho dilatada em 20-35% com componente familiar. Causa gentica
primrio (dias vivos fora do hospital), observou-se reduo nas familiar descrita em 30-35% da cardiomiopatias dilatadas.
hospitalizaes por IC e visitas unidade de emergncia no Atualmente, 33 gens esto associados ao diagnstico de
grupo de telemonitoramento40. Metanlises tm demonstrado cardiomiopatia dilatada. Histria de 3-4 geraes deve ser obtida,
efeito benfico do telemonitoramento41. parentes de primeiro grau devem ser avaliados na cardiomiopatia
O estudo multicntrico CHAMPION com 550 pacientes, dilatada idioptica a cada 3-5 anos, pois a manifestao pode
que avaliou a estratgia de manuseio baseado na transmisso ser idade dependente atravs de histrico, exame, ECG e
sem fio de dados hemodinmicos obtidos atravs de um cateter ecocardiograma. Testes genticos podem ser considerados na

Tabela 6 - Orientaes para Avaliao Familiar e Rastreamento para Miocardiopatias (Hipertrfica, Dilatada, Cardiopatia Arritmognica de VD,
No Compactada e Restritiva)

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Avaliar histria familiar por trs ou mais geraes em pacientes com miocardiopatias. C
Rastreamento inicial, clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientes
I C
com miocardiopatias.
Rastreamento peridico clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de
IIa C
pacientes com miocardiopatias.
VD significa ventrculo direito

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cardiomiopatia dilatada de carter familiar, com incluso de melhor evoluo52, e em metanlise a restrio de sdio
parentes, mas a sensibilidade baixa em torno de 15-25%. aumentou mortalidade53. Entretanto, outros estudos mostraram
benefcio da restrio de sdio54,55. Assim, ainda no est bem
definido o valor ideal de sdio a ser usado na dieta de pacientes
4. Tratamento No Farmacolgico com IC, que deve ser adaptado situao clnica do paciente.
A Figura 2 sugere um fluxograma para tratamento da
IC crnica. 4.2. Vacinao (Tabela 8)
A taxa de vacinao para influenza e pneumococo reduzida
4.1. Ingesto de Sdio (Tabela 7) em nosso meio56. A vacina pneumoccica, polivalente, deve
A orientao da atualizao da Diretriz foi influenciada ser administrada em dose nica com reforo aps os 65 anos
pela polmica da quantidade permitida de sal adicionado e em pacientes com alto risco (no realizar este reforo com
dieta de pacientes com IC. Dieta com baixo teor de sdio (2 g) intervalo menor que cinco anos) e a vacina anti-influenza deve
foi associado reduo de ingesto de protena, ferro, zinco, ser administrada anualmente57.
selenium, vitamina B12, e aumento da ativao neuro-hormonal,
o que pode ser prejudicial para estado nutricional do paciente. 4.3. Clnicas de IC e Programas de Manejo de Doena
Dieta com 6,6 g de sal reduziu ativao neuro-hormonal50. Crnica em IC (Tabela 9)
Restrio da ingesta de sal para 3 g s beneficiou pacientes com Programas de manejo de doena crnica com educao
IC avanada51. Dieta com teor normal de sdio foi associada e monitorao em clnica de IC em nosso meio foram

Figura 2 - Fluxograma de Tratamento da Insuficincia Cardaca. Para aplicao de um mtodo de tratamento, as respectivas contraindicaes tm que ser consideradas.
A figura uma sugesto, e a deciso final cabe ao mdico diante do seu paciente. IC significa insuficincia cardaca; CF, classe funcional da New York Heart Association; R,
classe de recomendao; IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; BB, betabloqueador; BRA, antagonista do receptor de angiotensina I; RS, ritmo sinusal; FA, ritmo
de fibrilao atrial; AVitK , antagonista da vitamina K; FC, frequncia cardaca; QRS, durao do complexo QRS; CDI, cardiodesfibrilador implantvel; FEVE, frao de ejeo de
ventrculo esquerdo; TVS, taquicardia ventricular sustentada; FV, fibrilao ventricular; TRV-AV, terapia de ressincronizao ventricular e atrioventricular por dispositivo; pVO2, pico
de consumo mximo de oxignio durante exerccio; 6, distncia caminhada no teste de 6 minutos; inclinao Ve/VCO2, coeficiente angular na relao Ve/VCO2; TC, transplante
cardaco; DAV, dispositivo de assistncia ventricular. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.

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Diretrizes

associados melhor adeso, menor nmero de dias o exerccio em estudo randomizado prospectivo aumentou a
internados, de hospitalizaes, de atendimentos em capacidade de exerccio e a qualidade de vida68. Estudo no
unidades de emergncia, de qualidade de vida, reduo nosso meio demonstrou que a idade no influencia a resposta
do desfecho combinado de hospitalizao e mortalidade, ao exerccio69. Outros mtodos de treinamento tm sido
e melhora do conhecimento do autocuidado 44,58,59 . utilizados como o treinamento complementar de msculos
Enfermeiras treinadas aparentam ter a mesma capacidade inspiratrios que pode ser indicado naqueles pacientes com
do que cardiologistas para fazer diagnstico de congesto IC que apresentam fraqueza da musculatura respiratria (>
em IC 60 . Avaliaes e seguimento por enfermeiras 70% da presso inspiratria mxima predita)70-72; pilates73,74;
podem diminuir hospitalizao 61. Reviso e metanlise treino intervalado e contnuo66,75,76; eletroestimulao77; e
sugerem reduo de mortalidade e de hospitalizao com hidroterapia78,79. Intensidades diferentes de exerccio podem ter
programas de doena crnica na IC62. Entretanto, o estudo ao diferente na fisiopatologia da IC80. Dentre os mecanismos
multicntrico COACH com incluso de 1.023 pacientes no de ao de alguns desses mtodos de reabilitao, inclui-se
demonstrou reduo de mortalidade ou hospitalizao63. a reduo da sensibilidade dos quimiorreceptores descrita
As caractersticas do programa aplicado e o fato de ser durante exerccio81-83.
operador dependente podem influenciar os resultados.
Reviso sistemtica e metanlise sugerem que o procedimento
seguro, com efeitos positivos no perfil inflamatrio84, na
4.4. Reabilitao e Treinamento Fsico (Tabela 10) sobrevida e raros efeitos adversos relacionados ao exerccio85.
Em geral mdicos no orientam pacientes com IC para Contudo, no estudo com maior nmero de pacientes includos,
a realizao de exerccio 64. A reabilitao ou atividade ACTION-HF86, o resultado foi negativo para reduo de
fsica programada melhora a qualidade de vida, capacidade mortalidade total e reinternaes, com benefcio para qualidade
para exerccio, contudo os resultados para sobrevida e de vida. As concluses deste estudo negativo para mortalidade
hospitalizaes so conflitantes65,66. A melhora de qualidade e positivo para segurana podem ser criticadas pela baixa
de vida pode ser mais importante na etiologia chagsica que aderncia. Apesar da limitao da efetividade, a prescrio de
apresenta maior comprometimento67. Na etiologia chagsica, exerccio parece ser custo-efetivo no nosso meio87.

Tabela 7 - Orientaes para o Tratamento Nutricional de Pacientes com Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia

I Dieta saudvel com adio de at 6 g de sdio, individualizada conforme as caractersticas do paciente. C

Tabela 8 - Orientaes para a Preveno de Fatores Agravantes na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja contraindicao C

Tabela 9 - Clnicas de Insuficincia Cardaca

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


O acompanhamento dos pacientes em Clnicas de IC para melhorar a adeso ao tratamento,
I a qualidade de vida, diminuir dias de hospitalizao, e visitas em unidades de emergncia A
relacionadas IC
IC significa insuficincia cardaca

Tabela 10 - Reabilitao Cardiovascular em Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em classe funcional II-III (NYHA)
I A
para melhorar qualidade de vida e capacidade de exerccio
IC significa insuficincia cardaca; NYHA, New York Heart Association

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5. Tratamento Farmacolgico O estudo COMET, que comparou carvedilol 25 mg duas


vezes dia versus tartarato de metoprolol (curta durao) 50
A Figura 2 esquematiza a estratgia de tratamento
mg tambm duas vezes ao dia como doses alvos, demonstrou
para uso de frmacos e dispositivos em pacientes com IC
maior benefcio na reduo de mortalidade com carvedilol93.
sintomtica e disfuno sistlica.
Entretanto, de acordo com autores do estudo MDC,
A avaliao e valorizao da relevncia de resultados carvedilol 25 mg duas vezes deveria ter sido comparado
de grandes estudos randomizados prospectivos tem a tartarato de metoprolol 50 mg quatro vezes ao dia, que
sido comprometida pela ausncia de otimizao ou de seria sua dose ideal94. Em relao ao nebivolol, no estudo
informaes de maneira quantitativa relativas otimizao SENIORS, anlise no pr-especificada gerou a hiptese de
da medicao preconizada na IC. No estudo SHIFT, que que esse agente poderia beneficiar pacientes com a mesma
pode refletir o mundo real na teraputica otimizada caracterstica dos estudos com outros BB, entretanto ainda
da IC dos grandes estudos, 26% dos pacientes estavam precisa ser testado em populao menos idosa (< 70 anos)
utilizando a dose alvo e 56% estavam em uso de 50% da para ter seu uso preconizado nesta faixa etria. Buscar
dose alvo de BB88. No SHIFT, as razes obrigatoriamente benefcio com BB em idosos com IC continua um desafio.
tinham que ser mencionadas para no utilizao da dose No estudo SENIORS, que incluiu pacientes com idade 70
preconizada, e foram: hipotenso (44-45%), fadiga (32%), anos, o nebivolol reduziu somente desfecho combinado de
dispneia (15%), tonturas (12-13%), bradicardia (6%), e mortalidade total e hospitalizao cardiovascular de 31,1%
outras (9-10%). Razes para o no uso de BB (11-10%) para 35,3%95. O nebivolol no reduziu mortalidade. A FEVE
foram: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), mdia foi 36% e 35% dos pacientes tinham FEVE > 35%.
hipotenso, asma, descompensao, bradicardia, tonturas, Outros BB no foram testados especificamente em idosos
fadiga, doena vascular perifrica e outras. Nos outros com IC em adio IECA/BRA, para ter seu uso clnico
grandes estudos, principalmente relacionados a dispositivos preconizado nesta faixa etria.
(ressincronizador/desfibriladores), a limitao pode ser
No estudo CIBIS III, demonstrou-se a no inferioridade
ainda maior com menor uso da dose preconizada de BB, do incio do bisoprolol em relao a IECA em pacientes
pois, no estudo SHIFT, o investigador era forado a justificar com mdia de idade de 72 anos 97. Recentemente, um
a dose utilizada de BB, buscando criar um estmulo para estudo randomizado prospectivo com pequeno nmero
uso da dose o mais prximo do preconizado. de pacientes testou a manuteno de carvedilol versus
substituio com propranolol (109 43mg ao dia),
5.1. Betabloqueadores (Tabela 11) mantendo o mesmo grau de betabloqueio avaliado atravs
Os BB associados IECA ou BRA determinam benefcios da frequncia cardaca semelhante em repouso e em
clnicos na mortalidade global, na morte por IC e na exerccio98. A FEVE aumentou no grupo propranolol sem
morte sbita, alm de melhora dos sintomas e reduo de modificao em outros parmetros estudados.
reinternao por IC89-91. O primeiro estudo com BB com Embora o benefcio dos BB em pacientes assintomticos
maior nmero de pacientes foi o estudo MDC, que incluiu na reduo da mortalidade global e cardiovascular esteja
383 pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica e comprovado somente nos pacientes com disfuno
utilizou tartarato de metoprolol na dose alvo de 100-150 ventricular ps-infarto do miocrdio 99, estes tm sido
mg92. Obteve-se tendncia a menor nmero de desfechos utilizados nos pacientes com cardiomiopatia dilatada,
primrios (p = 0,058) e de reduo de presso de capilar isqumica e miocardite 100 , com objetivo de reduo
pulmonar (p = 0,06), melhora da FEVE (p < 0,0001) e da da progresso da disfuno ventricular, efeito de
capacidade de exerccio (p = 0,046). No estudo MERIT- remodelagem reversa e reduo de morte sbita, e, nos
HF, houve reduo de mortalidade com metoprolol CR/ pacientes com fibrilao atrial crnica, para o controle
XL (longa durao) dose alvo de 200 mg uma vez ao dia 90. da resposta ventricular.

Tabela 11 - Recomendaes para Betabloqueadores na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica Incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicao Nvel de Evidncia


I Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica A,*B
I Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA A,*B
I Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica como monoterapia inicial B, *C
Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps infarto agudo do miocrdio, c/CMPD, CMPI,
I B, **C
Miocardite, em associao com IECA ou BRA
Nebivolol em pacientes com idade < 70 anos, e bisoprolol/carvedilol/succinato de metoprolol para idade > 70
IIb B, *C
anos, Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA
III Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica C
IECA significa inibidor de enzima de converso da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; NYHA, New York Heart Association; CMPD ,
**Cardiomiopatia Dilatada;** CMPI, Cardiomiopatia Isqumica; **miocardite; * doena de Chagas

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5.2. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e cardiovascular e hospitalizaes por IC, mesmo em pacientes
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II pouco sintomticos.
As indicaes de IECA e BRA esto especificadas na Tabela 12.
5.4. Diurticos (Tabela 14)
5.3. Antagonistas da Aldosterona (Tabela 13) Na III Diretriz de IC crnica, havia sugesto de que doses
Entre os bloqueadores de aldosterona espironolactona e elevadas de diurticos aumentariam a mortalidade104. Embora
eplerenone, somente a espironolactona est disponvel no Brasil. planejado para IC descompensada, estudo demonstrou que
Em modelos experimentais, podem ter diferentes efeitos na altas doses de diurticos foram associadas tendncia de maior
mediao de reduo de apoptose de micito por hormnio, reduo de sintoma sem diferena na funo renal105. Entretanto,
questionando possvel efeito de classe101. Em virtude dos efeitos maior perda de peso de lquidos e melhora da falta de ar foram
mais seletivos, o eplerenone determina menor incidncia de balanceadas por maior proporo de pacientes com piora de
ginecomastia102. funo renal (23% no grupo dose alta versus 14% no grupo dose
Recentemente, foi publicado o estudo EMPHASIS-HF em baixa), o que no afetou a mortalidade. Um nmero menor
pacientes com IC leve, CF II, sendo includos na randomizao de pacientes no grupo dose alta sofreu eventos adversos srios.
2.737 pacientes com FE 30%103. Os resultados mostraram que Subanlise do estudo BEST demonstrou que uso de altas doses de
25 mg/dia de eplerenone, adicionados ao tratamento clnico diurticos em pacientes com nveis de ureia acima da mdia foi
otimizado, proporcionaram reduo de 24% na mortalidade associado maior mortalidade e, em pacientes com nveis de ureia
geral e 37% de reduo nos eventos combinados, bito abaixo da mdia, no foi associado com maior mortalidade106.

Tabela 12 - Recomendaes para IECA e BRA na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica Incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicao Nvel de Evidncia


IECA para disfuno assintomtica e sintomtica de VE
I A
BRA na disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA exceto por insuficincia renal
Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia otimizada
IIa B
(IECA, BB)
III Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada A
IECA significa inibidor de enzima de converso; BB, betabloqueador; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina

Tabela 13 Recomendaes para Antagonista de Aldosterona na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia Chagsica

Grau de Recomendao Indicao Nvel de Evidncia


Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV
I A
da NYHA, associado ao tratamento padro
Espironolactona em pacientes com IC leve (CF II), associado ao tratamento clnico otimizado para
IIa C
reduo de mortalidade e hospitalizaes por IC
IIa Espironolactona em pacientes ps IAM, c/disfuno do VE (FE < 40%) C
Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV
IIb B
da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro
Espironolactona para pacientes com IC crnica, creatinina > 2,5 mg/dl ou potssio srico > 5,0
III C
mEq./l, em uso de IECA ou BRA.
IECA significa inibidor de enzima de converso da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; FE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo

Tabela 14 - Recomendaes para o uso de Diurticos na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto C
Associao de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes ao dos
IIa C
diurticos de ala
Introduo em pacientes com disfuno sistlica assintomticos (Classe Funcional I) ou
III C
hipovolmicos

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5.5. Hidralazina e Nitrato, Digital (Tabela 15 e 16) um ponto cada.)109 Trs ( 3,74% ao ano) ou mais pontos (para 4
Alm da indicao para pacientes com piora da funo 8,7%, para 5 12,5%) indica alto risco de sangramento em um
renal, para aqueles que no esto evoluindo bem na ano e o uso de medicaes para preveno de tromboembolismo
vigncia do tratamento medicamentoso otimizado ou que, precisa ser balanceado frente com o risco. Os ensaios clnicos RE-
em avaliao, documente-se que persistem com sinais de LY, ROCKET AF, e ARISTOTLE foram publicados recentemente e
resistncia perifrica elevada, a hidralazina e o nitrato devem compararam dabigratan, rivaroxaban e apixaban versus varfarina
ser considerados como uma opo teraputica para ser para preveno do desfecho primrio de acidente vascular cerebral
empregada em associao ao tratamento usual107. ou embolia sistmica.
No RE-LY que testou o etexilato de dabigratan, que
5.6. Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetrios transformado em dabigratam, um inibidor competitivo da
(Tabela 17) trombina, de 18.113 pacientes com fibrilao atrial, 5.793
Para indicao de medicaes que tenham como objetivo eram portadores de IC (32%)110. Na anlise de subgrupos pr-
diminuir a incidncia de fenmenos tromboemblicos na IC, especificada de pacientes sintomticos para IC, dabigatran nas
usualmente diante de fibrilao atrial, utiliza-se o CHADS2 doses de 110 mg e 150 mg, duas vezes ao dia, no foi inferior ou
para estratificao de risco (C = insuficincia cardaca ou FEVE superior varfarina para preveno do desfecho primrio, embora,
reduzida, H = hipertenso, A = idade > 75 anos, D = diabetes, no grupo total na dose de 150 mg, tenha reduzido o desfecho
S = acidente vascular cerebral ou episdio isqumico transitrio, primrio de 1,53% para 1,11% (p < 0,001 para superioridade).
que se somam). Cada fator de risco tem peso de um ponto, No houve diferena quanto mortalidade. Pacientes com
exceto o S que tem dois. Recentemente, tem sido preconizado clearance de creatinina < 30 ml/min no devem receber
o CHA2DS2VASC incorporando novos fatores de risco108. A idade dabigatran e pacientes com algum grau de insuficincia renal de
75 anos passa a pesar dois pontos, V que significa IAM prvio menor peso devem receber dose menor111.
ou doena vascular perifrica ou placa na aorta pesa um ponto, No estudo ROCKET, estudou-se o rivaroxaban, um inibidor
A, idade entre 65-74, com um ponto, e S, sexo feminino com direto do fator X ativado, com incluso de 14.264 pacientes, sendo
um ponto. Baixo risco para fibrilao atrial na ausncia de fator 8.851 portadores de IC (62%). O rivaroxaban no foi inferior a
de risco e risco intermedirio com escore de um ponto. Alto risco varfarina no grupo total e em portadores de IC na preveno de
para escore 2. A indicao de medicamentos deve ser avaliada acidente vascular ou embolia sistmica112. O estudo ARISTOTLE
diante do escore HAS-BLED (H = hipertenso arterial com sistlica testou o apixaban, inibidor do fator X ativado, em 18.201
160 mmhg com peso de um ponto, A = funo heptica ou pacientes, sendo 6.451 com IC113. No grupo total, em comparao
renal anormal com um ponto cada, S = acidente vascular cerebral com a varfarina, o apixaban reduziu o desfecho primrio de
com um ponto, B = sangramento, um ponto, L = INR lbil, um 1,6% para 1,27% (p = 0,01 para superioridade) e sangramento
ponto, E = idoso > 75 anos, um ponto, D = droga ou lcool com importante de 3,09% para 2,13% (P < 0,001), mas a reduo de

Tabela 15 - Recomendaes para Hidralazina - Nitrato na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Afrodescendentes em CF III IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada A
Pacientes de qualquer etnia, CF II IV (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia
B
I renal progressiva e/ou hipercalemia)
Pacientes de qualquer etnia, CF I (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal
C
progressiva e/ou hipercalemia)
IIa Pacientes de qualquer etnia refratria ao tratamento otimizado C
IECA significa inibidor de enzima de converso de angiotensina; BRA, bloqueador do Receptor da Angiotensina; NYHA, New York Heart Association

Tabela 16 - Recomendaes para Digoxina na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomticos, teraputica otimizada com BB e IECA, para
A
melhora dos sintomas
I
Pacientes com FE < 45%, FA sintomticos com teraputica otimizada com BB e IECA, para
C
controle de FC
III Ritmo sinusal assintomtico C
III Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal C
FE significa frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IECA, inibidor de enzima de converso de angiotensina; BB, betabloqueador; FA, fibrilao atrial

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mortalidade foi de 3,95% para 3,52% com p = 0,047, ou seja, adjuvante ao cardiodesfibrilador implantvel (CDI), aumentando
prximo de 0,05. Entretanto, na anlise de subgrupo em pacientes a sua eficcia na reduo da morte sbita117. A amiodarona no
com IC, o apixaban no foi superior a varfarina. No existem apresenta benefcio na preveno primria quando comparada
publicaes com incluso de pacientes com IC devido a doena ao placebo, independente da etiologia da IC, apresentando
de Chagas, o que seria importante, pois existe evidncia de que aumento da mortalidade no subgrupo isqumico118. A
tromboembolismo seria mais frequente na doena de Chagas114. amiodarona, quando associada aos BB, aumenta a eficcia do
CDI por reduzir eventos de taquicardia ventricular e choques
5.7. Antiarrtmicos (Tabela 18) inapropriados119.
Os BB so os frmacos de maior impacto na reduo
da morte sbita arrtmica em pacientes com IC, quer 5.8. Bloqueadores de clcio (Tabela 19)
seja teraputica combinada com IECA/BRA ou como Conforme Tabela 19, os bloqueadores de clcio tm uso
monoterapia89,90,97,115,116. Tambm tm indicao na terapia restrito na IC.

Tabela 17 - Recomendaes para Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetrios na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo menos um
I A
fator de risco adicional*
I Cumarnicos para trombos intracavitrios ou embolia prvia C
I Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isqumica com risco de evento coronariano A
I Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento A
Inibidor competitivo da trombina ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao cumarnico, em
IIa pacientes com FE < 40% e FA persistente ou permanente, > 75 anos, ou entre 65 e 74 anos com C
DM ou HAS ou DAC
Cumarnicos ou Aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente sem fator
IIa B
de risco adicional*
Cumarnicos nos primeiros seis meses aps infarto agudo do miocrdio de parede anterior com
IIb C
disfuno sistlica sem trombo
IIa Cumarnicos na miocardiopatia chagsica com aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo C
III Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica B
*ndice CHADS 2 (IC ou FE < 35%, hipertenso e idade > 75 anos, diabetes, acidente vascular cerebral, cada fator de risco equivale a um ponto exceto acidente vascular
cerebral que equivale a 2); FA, fibrilao atrial; DM, diabetes melito; HAS, hipertenso arterial sistmica; DAC, doena arterial coronariana

Tabela 18 - Recomendao para Antiarrtmicos na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia Chagsica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


I BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica na preveno de morte sbita A
BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de CDI na preveno de morte
I B
sbita
BB associado amiodarona na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de
I B
CDI na preveno de choques
IIa Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI B
IIa Amiodarona na doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica C
Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas com
IIa C
tratamento clnico otimizado
Antiarritmico da classe IB (Mexiletine) como opo ou em associao amiodarona em portadores
IIb C
de CDI
Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (Quinidina), IC (Propafenona) e da classe III (Sotalol),
III B
exceto Amiodarona
III Dronedarona para preveno de morte sbita na IC sistlica B
BB significa betabloqueador; CDI, cardiodesfibrilador implantvel

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Diretrizes

5.9. Ivabradina (Tabela 20) bradicardia sintomtica. Iniciou-se a ivabradina com dose
A ivabradina inaugura uma nova classe teraputica, de 5 mg duas vezes ao dia, e houve otimizao da dose para
pois um inibidor especfico e seletivo da corrente If do 7,5 mg duas vezes ao dia, conforme resposta da frequncia
ndulo sinoatrial,modulando o influxo das correntes inicas cardaca. Portanto, as evidncias recomendam associao
e determinando como consequncia uma reduo da da ivabradina teraputica-padro, incluindo BB, com o
frequncia cardaca, no repouso e no esforo120. objetivo de melhorar a funo ventricular e reduzir o risco
cardiovascular atravs da reduo da combinao de morte
No estudo BEAUTIFUL, que incluiu 10.917 pacientes
cardiovascular e hospitalizao por IC, reduo do risco de
portadores de cardiopatia isqumica, a associao da
IAM fatal e no fatal e da reduo da mortalidade por IC.
Ivabradina teraputica padro, incluindo BB, resultou em
reduo estatisticamente significante de 36% no risco de
hospitalizao por IAM fatal e no fatal e da necessidade 5.10. mega 3 (Tabela 21)
de revascularizao miocrdica em 30% 121. Subanlise Diversos estudos epidemiolgicos tm sugerido que o
especfica do BEAUTIFUL, realizada com 1.507 pacientes consumo de doses elevadas de cidos graxos poli-insaturados
que apresentavam angina limitante dentro do quadro clnico mega 3 (mega 3) encontrados no leo de peixe, rico em
da cardiopatia isqumica, demonstrou que a associao da cido eicosapentaenico (EPA) e docosaexaenico (DHA),
ivabradina teraputica padro, incluindo BB, reduziu com pode reduzir a incidncia e a mortalidade por IC 124. O
significncia estatstica a mortalidade cardiovascular em 24% Cardiovascular Health Study, envolvendo 4.738 pacientes com
e o risco de internao por IAM em 42%122. idade mdia de 65 anos, observou correlao inversa entre
Resultados do estudo SHIFT, que incluiu 6.505 pacientes ingesta de peixe e incidncia de IC125. Resultados semelhantes
com IC classe funcional NYHA II, III e IV, demostraram foram encontrados em outro estudo com 60.000 pacientes,
que a associao da ivabradina teraputica otimizada com seguimento de 13 anos126, bem como no estudo ARIC
tolerada, incluindo BB, reduziu o desfecho primrio de (Atherosclerosis Risk in Community)127.
morte cardiovascular e internao por piora da IC em 18%, No estudo GISSI-Prevenzione, a adio de mega 3 aps
com significncia estatstica123. Essa reduo do desfecho IAM reduziu a morte cardiovascular128. No estudo GISSI-HF,
primrio foi observada de forma consistente e independente que incluiu 6.975 pacientes, 1 g de mega 3 adicionado
da idade, sexo e histrico de diabetes melito ou hipertenso teraputica otimizada resultou em reduo de mortalidade
arterial. O estudo SHIFT mostrou tambm que a associao e de hospitalizao129. Outros estudos menores tambm
da ivabradina reduziu o risco de morte por IC em 26% e o encontraram melhora da funo sistlica ventricular,
risco de hospitalizao por piora da IC em 26%. Eventos capacidade funcional e hospitalizaes130, alm de reduo
adversos srios foram raros nos pacientes que receberam de BNP e outros marcadores inflamatrios131 quando do
ivabradina, e somente 1 % dos pacientes apresentou acrscimo do mega 3 terapia padro para IC.

Tabela 19 - Recomendaes para Bloqueadores dos Canais de Clcio na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Besilato de anlodipino em pacientes com hipertenso arterial persistente apesar de tratamento
IIa B
otimizado com disfuno sistlica
Bloqueadores dos canais de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes assintomticos
III C
com disfuno sistlica e aps infarto do miocrdio

Tabela 20 - Orientaes para Ivabradina na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Pacientes em ritmo sinusal com FC > 70bpm e classe funcional II-IV da NYHA com disfuno
IIa A
sistlica em uso de IECA ou BRA + BB em doses mximas toleradas
IECA significa inibidor de enzima de converso de angiotensina; BRA, bloqueador dos receptores de angiotensina II; BB , betabloqueador; NYHA, New York Heart Association

Tabela 21 - Orientaes para Omega 3 na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


IIa Pacientes com IC crnica, classe funcional II-III da NYHA em uso de tratamento otimizado A
IC significa insuficincia cardaca; NYHA, New York Heart Association

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Diretrizes

Os mecanismos desse potencial benefcio so complexos enzima envolvida na betaoxidao de AGL (thiolase 3-acetil-
e no totalmente esclarecidos, tendo sido apontadas diversas Coenzima A de cadeia longa). A trimetazidina pode afetar o
vias, entre as quais: ao sobre a PPAR alfa e gama e regulao uso de substrato energtico miocrdico ao inibir a fosforilao
da expresso gnica de controle do consumo miocrdico oxidativa, mudando assim a produo de energia de AGL para
de cidos graxos e metabolismo132; aumento srico da a oxidao da glicose.
adiponectina plasmtica e reduo das citocinas sricas133,134 Estudos com incluso de pequeno nmero de pacientes
com melhora do remodelamento e da funo cardaca e com demonstram benefcio na IC com melhora na classe funcional,
efeitos benficos no quadro de caquexia cardaca135. frao de ejeo, tolerncia ao exerccio ou diminuindo
a mortalidade por todas as causas e hospitalizao por
5.11. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase 5 IC142-147. Metanlise encontrou aumento da FEVE, reduo
Os inibidores da fosfodiesterase 5 atuam reduzindo da mortalidade por todas as causas e reduo de eventos
a degradao do GMPc, preservando o xido ntrico na cardiovasculares ou hospitalizao148.
circulao, com isto levando vasodilatao, o que pode ser
benfico no contexto da hipertenso pulmonar secundria IC 6. Tratamento Cirrgico
crnica. O sildenafil pode reduzir a hipertenso pulmonar em
Inmeros procedimentos cirrgicos tm sido estudados
pacientes em avaliao para transplante cardaco136 e tambm
para o tratamento da IC, mas muitos que j foram
pode reduzir a presso arterial aps o transplante cardaco137.
considerados potencialmente favorveis, hoje no so mais
Estudos experimentais tambm apontam potenciais efeitos
empregados149-156.
favorveis da inibio da fosfodiesterase 5 no corao por
meio bloqueio de sinalizao adrenrgica, pr-apottica e de
hipertrofia do cardiomicito138. Tal inibio pode proporcionar 6.1. Cirurgia da Valva Mitral
tambm melhora da capacidade funcional na IC em um A cirurgia da vlvula mitral (troca valvar ou plastia) em
estudo agudo, placebo controlado de dose nica139. Reduo pacientes com disfuno ventricular esquerda e grave
da presso sistlica na artria pulmonar associada melhora insuficincia valvar mitral pode aliviar os sintomas de IC em
do consumo mximo de oxignio foi demonstrada em estudo pacientes selecionados. O emprego da tcnica percutnea
duplo cego, randomizado, placebo controlado com uso por para a insero endovascular do Mitral Clip ainda
quatro semanas de sildenafil 25 mg 3x/dia. Sildenafil 50 mg considerado experimental, sem qualquer evidncia de
3x/dia por 12 meses determinou reverso de parmetros de impacto clnico significativo157.
remodelamento ventricular e melhora da frao de ejeo do
ventrculo esquerdo140,141. 6.2. Revascularizao Miocrdica com Disfuno
Isqumica de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento
5.10. Moduladores do Metabolismo Enrgico Miocrdico Cirrgico do Ventrculo Esquerdo (Tabela 23)
(Tabela 22) Estudo de srie de casos com limitao metodolgica
Dentre os agentes moduladores do metabolismo energtico demonstrou que a cirurgia de revascularizao miocrdica
do miocrdio, a trimetazidina tem sido a mais estudada. A pode ser realizada com mortalidade de 3,7% em pacientes
trimetazidina um derivado da piperazina, usada como com IC isqumica, FEVE de 29% e msculo vivel para melhora
agente antianginoso, que promove a inibio seletiva de da FEVE158. A cirurgia de revascularizao miocrdica sem

Tabela 22 Recomendaes para Trimetazidina na Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de recomendao Indicao Nvel de evidncia


Pacientes com IC sistlica sintomtica, em adio terapia otimizada, para reduo de morbidade
IIb B
e mortalidade.
IC significa insuficincia cardaca

Tabela 23 - Indicaes de Revascularizao Miocrdica na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda e leso obstrutiva
I significativa do tronco da artria coronariana esquerda 50%, ou equivalente de tronco com rea B
isqumica importante (estenose > 70% proximal em artrias descendente anterior e circunflexa)
Revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda com anatomia
IIa favorvel e angina com sintomatologia importante restritiva as atividades usuais ou isquemia B
significante documentada

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remodelamento cirrgico em pacientes com IC e disfuno FEVE 35% no reduziu sintomas, no aumentou tolerncia
ventricular com msculo supostamente vivel tem sido indicada ao exerccio, e nem reduziu morte ou hospitalizao por
na prtica mdica baseando-se principalmente nos resultados causa cardaca167.
do atemporal Coronary Artery Surgery Study (CASS) com o
objetivo de recuperar o msculo atordoado ou hibernado159. 6.3. Transplante Cardaco (Tabela 24)
Vrios mtodos podem ser utilizados para avaliar o msculo
Quando a IC chega refratariedade teraputica, o transplante
vivel160. Metanlise demonstrou que a revascularizao pode
cardaco permanece sendo reconhecido como tratamento
ser realizada em pacientes com disfuno ventricular com
padro104,168-170. A sobrevida, no entanto, ainda influenciada
aceitvel mortalidade em torno de 5%161. Entretanto, pode haver
em curto prazo pela rejeio e infeco, e, a longo prazo, pela
substrato heterogneo consistindo da mistura de fibrose, msculo
neoplasia e doena vascular do enxerto171. A Tabela 24 ilustra
atordoado, hibernado e remodelado em vrias propores nos
as indicaes para transplante cardaco168.
pacientes com miocardiopatia isqumica162. Alm desse estudo
ter recebido srias crticas, seu resultado poderia ser considerado Alguns critrios de indicaes e contraindicaes tm sido
neutro caso utilizssemos mtodos estatsticos atuais, foi realizado modificados nos ltimos anos, principalmente com relao
sem a otimizao da medicao para insuficincia cardaca idade, consumo de oxignio no teste cardiopulmonar (TCP),
disponvel atualmente, que pode tanto melhorar o msculo resistncia vascular pulmonar (RVP), obesidade, cncer, diabetes
atordoado/hibernado como o remodelado163. Adicionalmente, melito, insuficincia renal (IR), pacientes sensibilizados, doena
evento coronariano pode ser raro em pacientes com IC164. vascular perifrica (DVP) e dependncia de drogas.
Evidncia recente sugere que estratgia conservadora pode Avaliao da RVP deve ser realizada em todos os candidatos
no ser inferior ao procedimento invasivo para revascularizar como tambm o TCP. Na impossibilidade deste, o teste da
pacientes com viabilidade miocrdica163. Estudos multicntricos caminhada de 6 minutos tem validade172. Alguns centros no
prospectivos so necessrios para esclarecer o real papel da realizam cateterismo direito quando a presso sistlica da artria
cirurgia em tais pacientes. pulmonar (PSAP) < 45 mmhg ao ecodopplercardiograma173.
O estudo STICH, randomizado e prospectivo, que incluiu Pacientes com ndice de massa corporal (IMC) acima de 30 Kg/
1.212 pacientes com FEVE 35% no demonstrou benefcio m2 tm piores resultados; pacientes acima de 70 anos devem
do tratamento cirrgico em comparao com tratamento clnico ser considerados para doadores de lista alternativa; portadores
em pacientes com doena coronariana e IC165. Pacientes com de neoplasias com remisso de cinco anos e de baixo grau de
estenose de tronco > 50% e angina severa classe III e IV da malignidade podem ser aceitos aps avaliao oncolgica;
Canadian Cardiovascular Society foram excludos do estudo. diabticos com leso de rgos-alvo tm contraindicao
Subestudo do STICH, que analisou pacientes com insuficincia relativa para transplante; a presena de IR e DVP so
coronariana e disfuno miocrdica isqumica com msculo contraindicaes relativas devendo ser bem avaliadas. Diante
vivel submetidos revascularizao miocrdica versus dos bons resultados de grupos brasileiros com o transplante em
tratamento clnico, tambm no demonstrou maior benefcio cardiomiopatia chagsica, no h contraindicao para pacientes
com tratamento cirrgico166. Tambm em uma das hipteses chagsicos169,170,174-181. Deve ser ressaltada a experincia de
testadas no estudo STICH, a reconstruo cirrgica ventricular cada centro com relao ao esquema de imunossupresso e
adicionada revascularizao miocrdica em pacientes com monitorao da reativao da doena. Quanto aos pacientes

Tabela 24 - Indicaes de Transplante Cardaco Incluindo a Etiologia Chagsica

Classe de
Indicaes Nvel de Evidncia
Recomendao
IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou ventilao
C
mecnica
VO2 pico 10 ml/Kg/min C
I
Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao C
Arritmia ventricular refratria C
Classe funcional III/IV persistente C
Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros C
Uso de BB com VO2 pico 12 ml/Kg/min C
IIa
Sem uso de BB com VO2 pico 14 ml/Kg/min C
Teste cardiopulmonar com relao VE/VCO2 > 35 e/ou VO2 pico 14 ml/Kg/min C
Presena de disfuno sistlica isolada C
III
Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica C
IC significa insuficincia cardaca; VO2, consumo de oxignio durante exerccio; BB, betabloqueador

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alossensibilizados, que apresentam painel linfocitrio acima de Mechanically Assisted Circulatory Support) (National Heart
10%, o transplante somente ser indicado aps prova cruzada Lung and Blood Institute (NHLBI) sponsored collaborative
prospectiva negativa. As contraindicaes esto resumidas na database) foi associado sobrevida de um ano em 74%189,191. De
Tabela 25169,182-185. Avaliao multidisciplinar fundamental para acordo com o INTERMACS, desde junho de 2006 at setembro
o sucesso de transplante168. 2010, 2.858 dispositivos foram implantados nos EUA, mas de
janeiro a junho de 2010, 614 dispositivos de fluxo contnuo
6.4. Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica intracorpreos foram implantados contra somente oito pulsteis.
(Tabela 26) Os melhores perfis INTERMACS para indicao foram dois
(progressiva piora), trs (estvel inotrpico dependente) e quatro
Tambm em nosso meio, o uso de dispositivos de assistncia
(IC recorrente avanada) (nem to bem nem to mal). ndices
circulatria mecnica tem sido empregado no tratamento
associados com insucesso: idade avanada, choque cardiognico
do choque cardiognico e na manuteno da condio
crtico, diabetes, hipertenso pulmonar, ureia, sdio, cirurgia
circulatria em pacientes com IC refratria ao tratamento
medicamentoso186,187. O estudo REMATCH demonstrou concomitante, biventricular, e fluxo pulstil.
benefcios do emprego de dispositivo de assistncia mecnica
implantvel em relao sobrevida e qualidade de vida de 6.5. Dispositivos Implantveis de Estimulao Cardaca-
pacientes com IC estgio D introduzindo o uso como terapia Terapia de Ressincronizao Cardaca e Cardioversor
de destino188,189. O estudo HEARTMATE II demonstrou que Desfibrilador Implantvel (Tabelas 27, 28 e 29)
dispositivos de fluxo contnuo podem ser melhores do que os Dois estudos multicntricos e randomizados recentes
de fluxo pulstil, atingindo sobrevida de 58% em dois anos em avaliaram o impacto da associao de terapia de ressincronizao
pacientes inelegveis para transplante cardaco190. ventricular e atrioventricular (TRV-AV) ao cardiodesfibrilador
As principais causas de inelegibilidade para transplante implantvel (CDI) em IC menos avanada. No entanto,
cardaco nos estudos foram idade avanada, cncer, DPOC, diferentemente do estudo SHIFT, as doses das medicaes
recusa, hipertenso pulmonar, insuficincia renal, diabetes utilizadas nos pacientes no foram relatadas determinando
insulino dependente, obesidade, hepatite, painel elevado, importante limitao de metodologia. O estudo MADIT CRT-D
doena vascular perifrica e mltiplas comorbidades. Entretanto, com 1.820 pacientes avaliou o impacto da associao da
as causas podem ser modificveis na indicao de transplante. TRV-AV ao CDI em pacientes com frao de ejeo 30%,
Quando utilizado comercialmente o dispositivo de fluxo QRS 130 ms e em classes funcionais I (14%) e II (74%),
contnuo no registro INTERMACS (Interagency Registry for que recebem o CDI para preveno primria de morte sbita

Tabela 25 Contraindicaes Absolutas e Relativas para Transplante Cardaco

Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas
Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves

Absolutas Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave, ou doena sistmica que comprometa o prognstico
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador
Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe
Idade maior que 70 anos
Megaclon ou megaesfago com repercusso clnica
Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo
Comorbidades com baixa expectativa de vida
Obesidade mrbida
Infeco sistmica ativa
lcera pptica em atividade
Relativas Embolia pulmonar com menos de trs semanas
Neoplasia com liberao do oncologista
Diabetes melito de difcil controle
Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m2
Amloidose/sarcoidose/hemocromatose
Hepatite B ou C
Sndrome de imunodeficincia adquirida
Painel linfocitrio > 10%

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segundo Guidelines da American Heart Association. Esse estudo Destaca-se que, embora os estudos MADIT CRT-D e RAFT
demonstrou que a associao da TRV-AV apresenta benefcios tenham muitas semelhanas, inclusive quanto ao nmero de
em reduo de morbidade (internao por IC) e, em eventos pacientes, apresentaram diferente resultado no que se refere
combinados, reduziu os volumes ventriculares e melhorou a mortalidade isolada. A seleo dos pacientes importante
frao de ejeo, porm no alterou a mortalidade total192. porque 35% no respondem clinicamente a TRV-AV e 40-50%
Os efeitos benficos s foram demonstrados em um subgrupo no mudam o remodelamento196. Metanlise compilando
pr-especificados pacientes com durao de QRS 150 ms. quatro estudos, que incluram pacientes em classes funcionais I
A mortalidade atual foi de 3%. e II, demonstrou que a TRV atuou na reduo do risco relativo
O estudo RAFT com 1798 pacientes avaliou o impacto de morte de 20% frente ao tratamento clnico convencional
da associao da TRV-AV ao CDI em pacientes com frao ou ao implante isolado de CDI197. Estudo de custo efetividade
de ejeo 30% e em classes funcionais II e III (19-21%). demonstrou que a TRV custo-efetiva no nosso meio enquanto
Os critrios de indicao de CDI no foram esclarecidos, a associao de CDI no custo-efetiva198. No existe estudo
principalmente, no que diz respeito preveno primria ou para a doena de Chagas, mas investigao recente demonstrou
secundria. Este estudo demonstrou benefcios da associao que a incidncia de dissincronia interventricular nesta etiologia
de TRV-AV em portadores de CDI com significativa reduo de de 34%, no tendo relao com a durao do QRS e nem com
morbidade e mortalidade em classe II na populao total do outros eventos199.
estudo193. Na anlise de subgrupo, foi observado benefcio para No estudo COMBAT que incluiu pequeno nmero de
QRS 150 ms e para ausncia de fibrilao ou fluter atrial. pacientes, a TRV-AV, em comparao com o implante de
Recentemente, o papel da dissincronia em pacientes com 120 Marcapasso Atrioventricular (MP-AV) convencional com eletrodo
ms < QRS < 150 ms tem sido questionada, pois somente 9% no Ventrculo Direito (VD) para pacientes com IC e bradiarritmia,
dos pacientes do estudo CARE-HF tinham esta caracterstica194. foi associada a melhor qualidade de vida, melhor classe funcional,
Estudo brasileiro encontrou somente moderada correlao melhora da FEVE, mas sem diferena quanto capacidade de
entre durao do QRS e dissincronia intra e interventricular195. exerccio e insuficincia mitral200.

Tabela 26 - Indicao de Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica como Terapia de Destino na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de duas semanas B
IIa Pacientes com VO2 pico 10 ml/Kg/min B
Classe funcional IV persistente B
III Paciente com IC refratria e baixa expectativa de vida em decorrncia de outras comorbidades C
IC significa insuficincia cardaca; VO2 , consumo de oxignio durante exerccio mximo

Tabela 27 - Recomendaes para Terapia de Ressincronizao Cardaca isolada na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica ou
associada ao Cardiodesfibrilador Implantvel quando Indicado

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Para reduzir mortalidade
I FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS 150 ms A
FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS entre 120
IIa A
150 ms com dissincronia ventricular
Para reduzir morbidade/mortalidade ou prevenir progresso da doena em portadores de CDI
IIa FE 35%, ritmo sinusal, CF II, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS 150 ms. A
Para reduzir morbidade
Paciente com FA permanente, FE 35%, CF III ou IV, tratamento otimizado com durao do QRS
B
130 ms e dependente de marca-passo aps ablao do no AV.
FE 35%, CF III/IV FA de baixa resposta bem controlada, tratamento clnico otimizado e com
IIb C
durao do QRS 130ms
Paciente com indicao formal de marcapaso FE 35%, CF III ou IV tratamento otimizado, durao
B
do QRS 120ms
FE significa frao de ejeo de ventrculo esquerdo; CF, classe funcional, FA, fibrilao atrial

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Tabela 28 - Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Secundria de Morte Sbita em Portadores de Disfuno
Ventricular Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Pacientes com cardiomiopatia isqumica, sobreviventes de parada cardaca devido FV/TV ou
I A
TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel
Pacientes com cardiomiopatia no isqumica ou chagsica, sobreviventes de parada cardaca devido
I C
FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel.
I Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel ou instvel B
IIa Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo eletrofisiolgico invasivo B
Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou co-morbidades graves ou tempestade
III C
eltrica ou na espera de um transplante cardaco iminente
FV significa fibrilao ventricular; TV, taquicardia ventricular; TVS, taquicardia ventricular sustentada

Tabela 29 - Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Primria de Morte Sbita em Portadores de Disfuno Ventricular
Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Cardiomiopatia isqumica aps infarto do miocrdio com pelo menos seis meses de evoluo, FE
I 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado, sem indicao de revascularizao A
miocrdica e sem baixa expectativa de vida em um ano
Cardiomiopatia dilatada no isqumica, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico
IIa B
otimizado
Infarto do miocrdio com menos de seis meses de evoluo; cardiomiopatia isqumica com
III B
indicao de revascularizao; cardiomiopatia com FE > 35%; baixa expectativa de vida em um ano
CDI significa cardiodesfibrilador implantvel; FE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; CF, classe funcional

7. Abordagem por Estgios (Figura 2) outras afeces cardacas cujo tratamento e abordagem so
diferentes204. A ICFEP continua sendo pouco valorizada, no h
novas evidncias e seu tratamento, portanto, ainda emprico205.
As recomendaes de tratamento no farmacolgico e
farmacolgico em cada estgio da IC esto resumidas na Figura
2. A preveno de fatores de risco para doena cardiovascular 9. Insuficincia Cardaca e Comorbidades
fundamental para preveno da IC, porque esta a manifestao
tardia em pacientes que no tem morte sbita. A terapia 9.1. Insuficincia Renal Crnica
antineoplsica com drogas de potencial cardiotoxicidade tem A prevalncia de insuficincia renal em pacientes de
sido reconhecida como novo fator de risco para IC. ambulatrio com IC pode chegar a 29,6%206. A associao
de doena cardaca e renal persiste como marcador de
8. Insuficincia Cardaca com Frao de mau prognstico em pacientes com IC crnica207. Novos
biomarcadores de leso renal precoce, como cistatina C e
Ejeo de Ventrculo Esquerdo Preservada. NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), podem estar
A diviso clssica da IC em ICFEP e IC com FE reduzida associados a pior prognstico mesmo em presena de creatinina
tem sido questionada por diversos autores, que argumentam normal208. Entretanto no h intervenes especficas para a
que se trata de uma mesma doena com diferentes fentipos preveno ou tratamento desta condio. A prevalncia de
de apresentao201,202. Entretanto, existem muitos argumentos insuficincia renal parece ser menor em pacientes com ICFEP209.
demogrficos, epidemiolgicos, estruturais, cardacos e baseados
no tipo de resposta teraputica que corroboram a hiptese de 9.2. Anemia e/ou Deficincia de Ferro (Tabela 30)
que so duas entidades distintas. O diagnstico continua sendo
A anemia marcador de gravidade em pacientes
feito na presena destas quatro condies203: presena de
com IC crnica, inclusive na doena de Chagas209-212.
sinais e sintomas de IC; FEVE 50%, VE no dilatado (volume
Ainda assim, persistem dvidas quanto aos nveis alvo de
telediastlico < 97 mL/m2) e evidncia de presso de enchimento
hemoglobina, eficcia, modalidade e segurana do tratamento
do VE elevada.
e administrao de anlogos da eritropoetina213,214 sobre
Recomenda-se cuidadosa ateno no diagnstico diferencial desfechos secundrios, e ainda so aguardados estudos
de pacientes com ICFEP para se distinguir entre a variedade de prospectivos sobre efeitos de tais intervenes sobre o

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prognstico. Transfuso de hemcias no recomendada ecocardiograma ou ventriculografia radioisotpica so os exames


rotineiramente e est associada a aumento de mortalidade215. recomendados para este seguimento.
Em pacientes com deficincia de ferro com e sem anemia A cardiotoxidade mais frequente nos portadores de
manifesta, a infuso de ferro venoso foi segura e resultou em certos fatores de risco, como extremos de idade, disfuno
melhora da qualidade de vida, classe funcional e aumento da ventricular prvia, hipertenso arterial, diabetes, associao
distncia caminhada no teste de seis minutos; houve tendncia de quimioterpicos, radioterapia mediastinal e suscetibilidade
reduo de hospitalizaes216. Alm da hemoglobina, o gentica233,234. Sabe-se que a cardiomiopatia dilatada secundria
ferro componente obrigatrio da hemoglobina de muitas a quimioterpicos (CMQT) corresponde a 1% de todas as
metaloproteinas que mediam funes importantes na cardiomiopatias dilatadas235. A disfuno ventricular secundria
mioglobina, enzimas de transporte de eltrons, sntese de cido a quimioterpicos classificada em Tipo I e II e baseia-se na
deoxiribonucleico sntese, monoamina oxidase, ciclooxigenase. presena de leso de micitos e no potencial de reversibilidade
Sua deficincia pode desencadear parada da mitose na fase G1/S, da disfuno ventricular236. Dentre os principais agentes
apoptose, produo de catecolamina e hipertrofia217. quimioterpicos relacionados ao desenvolvimento de IC,
destacam-se as antraciclinas, agentes alquilantes, agentes
9.3. Diabetes Melito microtbulos, trastuzumabe, bevaczumabe e sunitinibe237.
A presena de diabetes melito constitui fator de risco para o No caso da preveno da cardiotoxicidade, at o momento
desenvolvimento de IC218,219, sendo comum a associao destas s existem evidncias de medicaes cardioprotetoras para
condies. O tratamento da diabetes em pacientes com IC ainda terapia com antraciclinas. O dexrazoxane mostrou-se efetivo
alvo de controvrsia, e dados recentes confirmam risco de piora para prevenir a cardiotoxicidade, especialmente em mulheres
da IC com uso de tiazolidinedionas220. Por outro lado, estudos tratadas de cncer de mama metasttico quando a dose de
antraciclina exceder 300 mg/m2 238. Estudo placebo controlado
tm demonstrado ser seguro o uso de metformina, com possvel
aberto mostrou proteo do carvedilol contra o desenvolvimento
efeito benfico sobre o prognstico221-223. Estudos tm tambm
de disfuno ventricular239. Dados recentes mostraram que
chamado a ateno para possibilidade de piora de mortalidade
pacientes submetidos quimioterapia com antraciclina, que
associada ao controle muito intenso da glicemia224,225.
desenvolveram leso miocrdica subclnica, caracterizada por
elevao de troponina, beneficiaram-se da introduo de IECA240.
9.4. Depresso
No caso de pacientes que desenvolveram disfuno
A ocorrncia de depresso em pacientes com IC ventricular aps quimioterapia, observou-se que o tratamento
crnica associa-se a menor capacidade funcional226 e pior com IECA e betabloqueadores foi efetivo para reverso desta
prognstico227,228. Depresso foi diagnosticada em 67% dos disfuno em boa parte dos casos241. O benefcio mais evidente
pacientes hospitalizados229. Resultados do estudo SADHART- quanto mais precoce for detectada a alterao e prontamente
CHF mostraram que o uso de sertralina em pacientes com for introduzido o tratamento.
IC seguro; entretanto, em comparao a placebo, seu
A radioterapia tambm pode afetar o corao causando
uso no determinou melhora de sintomas depressivos ou
disfuno sistlica, diastlica e a miocardiopatia restritiva.
do estado cardaco230. Pacientes no estudo SADHART-CHF
Essas alteraes dependem especialmente da dose de
com remisso da depresso apresentaram menos eventos
radiao, do volume do corao exposto e de tcnicas
cardiovasculares231. O uso de citalopram em idosos com IC
especficas de aplicao242.
tambm no melhorou depresso232.

9.5. Cardiotoxidade dos Quimioterpicos (Tabelas 31 e 32) 10. Subgrupos Especiais


A disfuno ventricular secundria aos quimioterpicos nem
sempre tem manifestao clnica evidente. Desta forma, deve- 10.1. IC na Doena de Chagas
se proceder ao monitoramento cardiolgico de rotina para a a primeira causa de IC em reas endmicas243, e a
deteco precoce da cardiotoxicidade. A dosagem seriada de terceira causa no Brasil104. A morte sbita cardaca acomete
troponina e BNP, alm da anlise da funo ventricular pelo aproximadamente 50% dos pacientes com IC secundria

Tabela 30 - Orientaes sobre o Manejo da Anemia e ou da Deficincia de Ferro na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Ferro venoso em pacientes com deficincia de ferro (ferritina < 100 ou ferritina entre 100 e 299 com
B
saturao de transferrina < 20%) para melhora de sintomas
IIa
Transfuses de sangue em pacientes anmicos (Hb < 7g/dl) e cardiomiopatia dilatada de etiologia
C
isqumica ou no isqumica
Eritropoietina / ferro venoso para correo de anemia (Hb <12 g/dl) em pacientes com insuficincia
IIb B
renal crnica dialtica e /ou pr-dialtica e IC
Hb significa hemoglobina; IC, Insuficincia cardaca

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doena de Chagas244. A ativao neuro-hormonal aumentada gravidez. Quando a FEVE < 20%, a mortalidade materna
semelhana de outras etiologias245,246. Assim, considerou-se que o muito alta e o trmino da gravidez deve ser avaliado. Os BB
tratamento da IC de origem chagsica deve ser semelhante ao de so as medicaes mais importantes no tratamento da IC na
outras etiologias e somente o nvel de evidncia diferente247-249. gestante. Aps o parto, o feto deve ser acompanhado por 24-48
Em estudo prospectivo, o uso de betabloqueador foi associado horas devido ao risco de bradicardia, hipoglicemia e depresso
a maior sobrevida250. O no uso de BB parece ser um fator de respiratria pelo BB. Metoprolol e bisoprolol so os BB mais
predio independente de mortalidade para esses pacientes247,248. estudados. IECA, BRA e inibidores da renina no podem
Experimentalmente, o uso de espironolactona melhora a ser utilizados durante a gravidez. Atenol pode determinar
sobrevida e reverte o remodelamento ventricular esquerdo251. O malformaes alm de bradicardia e hipoglicemia no feto,
nvel sanguneo de digoxina deve ser determinado nos pacientes embora no tenha indicao para tratamento da IC. A digoxina
de etiologia chagsica248,252. O tratamento especfico, com agentes parece ser segura. A espironolactona pode levar a malformaes
antiparasitrios, na IC da cardiopatia chagsica crnica no possui no primeiro trimestre, e deve ser evitada.
evidncias para sua recomendao253.
Estudo randomizado prospectivo demonstrou que a
O CDI pode ser til na preveno primria de morte sbita bromocriptina adicionada ao tratamento pode melhorar a FEVE
cardaca, pois este dispositivo reverteu FV em 20% dos pacientes e a evoluo de pacientes com cardiomiopatia no periparto259.
com IC chagsica, entretanto, ainda precisa ser testado em Exceto se houver contraindicao obsttrica, diante de
grandes estudos254. O transplante cardaco deve ser oferecido estabilidade hemodinmica, o parto pode ser vaginal.
para pacientes com IC chagsica terminal em virtude dos bons
resultados obtidos183,255.
10.3. IC no idoso

10.2. IC na gestante A ICFEP mais frequente nos idosos260. Associaes de


comorbidades nessa populao, que limitam a atividade fsica
A IC afeta aproximadamente 0,004% das parturientes da ou trazem limitaes de desempenho260 e de informaes,
populao geral, e at 12,5% de gestantes portadoras de dificultam o diagnstico de IC.
cardiopatia256. A cardiomiopatia periparto tem incidncia
de 1:300 at 1:4000 gravidez257. Disfuno ventricular
assintomtica pode ser detectada em 0,85% das mulheres no 10.4. IC no paciente com SIDA
puerprio258. FEVE < 40% preditora de alto risco e a gravidez A prevalncia da IC, nesse grupo de pacientes, cresce
deve ser evitada. Pacientes devem ser informadas do risco de medida que a sobrevida aumenta e novos antirretrovirais so

Tabela 31 Recomendaes quanto Avaliao Inicial e Monitoramento Cardiolgico durante Tratamento com Quimioterpicos Associados
a Risco de Disfuno Ventricular e Insuficincia Cardaca Crnica

Classe de Recomendao Indicao Nvel de Evidncia


Avaliao inicial da funo ventricular por ecocardiograma transtorcico ou ventriculografia
I C
radioisotpica
Anlise de risco-benefcio antes do incio do tratamento em pacientes portadores de fatores de
I C
risco para cardiotoxicidade
Avaliao peridica da funo ventricular (mesmo mtodo da avaliao inicial) durante o
I C
tratamento quimioterpico, conforme periodicidade recomendada para cada droga
IIa Dosagem de troponina* basal e aps cada ciclo (at 72 hs) de quimioterapia C
IIa Dosagem tardia de troponina (um ms aps o ciclo) C
IIa Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade C
*mtodos ultrassensveis de deteco de troponina tm sido utilizados, e qualquer elevao acima do limite de deteco devem ser considerados significativos

Tabela 32 Recomendaes para a Preveno e Tratamento da Cardiotoxicidade por Antraciclinas

Classe de Recomendao Indicao Nvel de Evidncia


Dexrazoxane para a preveno de cardiotoxicidade em mulheres portadoras de cncer de mama
I A
metasttico cuja dose cumulativa ultrapasse 300 mg/m2
IECA em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de troponina ou reduo
I B
da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia
Betabloqueador em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de troponina ou
IIa C
reduo da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia
IECA significa inibidor de enzima de converso de angiotensina; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo

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utilizados261. Vrios mecanismos prprios esto envolvidos na 10.6. Miocardite (Tabela 35)
cardiomiopatia da SIDA, incluindo a leso pela infeco e a Na investigao da miocardite aguda e da miocardiopatia
cardiotoxicidade do tratamento262-264, o que define um pior dilatada idioptica, a biopsia endomiocrdica pode ser
prognstico em comparao com outras etiologias. fundamental, muito alm dos critrios de Dallas, atravs da
utilizao de tcnicas de imuno-histoqumica para contagem
10.5. IC direita e Hipertenso Pulmonar (Tabela 34) de clulas inflamatrias (linfcitos e macrfagos), expresso
Na disfuno do VD, o tratamento deve contemplar de HLA classe II, molculas de adeso (ICAM) e pesquisa
a otimizao da pr-carga (manejo de volume), ps- de genoma viral por biologia molecular271. A realizao da
carga (vasodilatadores) e contratilidade (inotrpicos e biopsia incluindo amostras de ambos os ventrculos aumentou
dispositivos de assistncia circulatria)265-267. O uso agudo a sensibilidade para o diagnstico de miocardite272.
de vasodilatadores pulmonares na avaliao de candidatos A ressonncia magntica (RM) tem sido considerada para o
transplante cardaco e no manejo do perioperatrio do diagnstico de miocardite aguda273. Consenso internacional de
transplante cardaco bem estabelecido e inclui o xido 2009 refere acurcia da RM de 56 a 78% para diagnstico de
ntrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores miocardite aguda em comparao biopsia endomiocrdica,
de fosfodiesterase136. Recentemente, em estudo com 82 sendo o melhor desempenho obtido quando da presena de
pacientes em fila de transplante cardaco e utilizando dois de trs parmetros (realce precoce, edema e/ou realce
bosentan, houve melhora dos parmetros hemodinmicos e tardio)274. Na miocardite crnica275, a acurcia comparada
inclusive de mortalidade268. biopsia endomiocrdica, utilizando um dos trs parmetros,
Em relao aos inibidores de fosfodiesterase, estudos variou de 49 a 72%. Apesar de haver sugesto de benefcio da
nacionais randomizados, placebo controlado demonstraram biopsia guiada por RM276, estudo mais recente no confirmou
o benefcio desta classe de drogas na IC crnica. O primeiro, este achado277. A pesquisa de sorologias em pacientes com
pioneiro na literatura, demonstrou segurana do uso neste miocardite no parece conferir benefcio para elucidao de
perfil de pacientes com IC com melhora na capacidade micro-organismos potencialmente envolvidos278.
de exerccio139. O segundo revelou efeito sustentado do Estudo de avaliao de prognstico em pacientes com
sildenafil aps quatro semanas de uso com reduo da HP e miocardite279 (incio de sintomas menor que seis meses)
melhora funcional140. Mais recentemente, o uso prolongado demonstrou que os trs principais preditores de morte
de assistncia circulatria mecnica esquerda (seis meses) cardaca ou transplante so a classe funcional NYHA III/IV,
pode ser considerado como estratgia para reduo da HP ausncia de betabloqueador e presena de inflamao na
permitindo posteriormente o transplante269,270. biopsia endomiocrdica (expresso de HLA classe II, contagem

Tabela 33 - Orientaes para o Tratamento da Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica na Gestante

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Manuteno ou incio do BB em pacientes com IC durante a gestao C
I Hidralazina e nitrato C
Diurtico com uso criterioso, evitando hipovolemia C
Digoxina nos pacientes sintomticos, em uso prvio gravidez ou em fibrilao atrial com alta
IIa C
resposta ventricular
III IECA/BRA devido a fetoxicidade C
BB significa betabloqueador; IC, insuficincia cardaca; IECA, inibidor de enzima de converso da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina

Tabela 34 - Orientaes para Tratamento de Pacientes com Hipertenso Pulmonar e Insuficincia Cardaca Crnica Direita Sistlica

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores de fosfodiesterase para estudo
I de responsividade da HP no pr-transplante cardaco e no manejo perioperatrio do transplante B
cardaco.
IIa Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado B
Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado. B

IIb Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por seis meses em pacientes contraindicados a
transplante cardaco por HP no responsiva a vasodilatadores pulmonares como estratgia para C
reduo da HP e realizao do transplante.
HP significa hipertenso pulmonar

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de clulas T e macrfagos na imuno-histoqumica). Neste genoma viral. Incluiu pacientes com sintomas de IC acima
estudo, no houve relao de prognstico com a presena de seis meses, inflamao na biopsia endomiocrdica e
de genoma viral na biopsia endomiocrdica. ausncia de genoma viral. O grupo que recebeu prednisona
Nos pacientes com IC de incio recente e evoluo + azatioprina apresentou melhora de frao de ejeo e
desfavorvel de sintomas e da funo ventricular, a biopsia reduo das cavidades em comparao ao grupo placebo.
endomiocrdica tem indicao, especialmente para descartar
a presena de miocardite de clulas gigantes. Apesar de baixa 10.7. Miocrdio no Compactado (Tabela 36)
incidncia, a evoluo para bito ou transplante cardaco O miocrdio no compactado isolado uma
elevada nesta entidade, especialmente quando no realizada cardiomiopatia primria cuja etiologia desconhecida,
imunossupresso280; alm disso, existe risco de recorrncia porm com origem gentica autossmica dominante283,284,
fatal com a suspenso da imunossupresso. tendo prevalncia estimada em 0,05%. Ele se caracteriza por
Na miocardiopatia dilatada idioptica (sintomas de IC apresentar trabeculaes numerosas e proeminentes com
acima de um ano), de maneira pioneira, estudo holands recessos intratrabeculares que penetram profundamente
utilizando tcnica de biologia molecular quantitativa (PCR no miocrdio e no esto em comunicao com os vasos
Real Time) demonstrou melhora da funo ventricular em coronrios. Pode apresentar-se com manifestaes de IC
pacientes tratados com imunoglobulina que apresentavam por disfuno sistlica e/ou diastlica, ou com arritmias
ttulos elevados de genoma viral de parvovrus B19 no cardacas ou ainda com fenmenos tromboemblicos. O
tecido miocrdico281. ecocardiograma e a ressonncia magntica do corao so
O estudo italiano randomizado, placebo controlado, os exames complementares de escolha no diagnstico285,286.
TIMIC282 demonstrou benefcio da imunossupresso no No existem estudos especficos no tratamento da IC nesse
tratamento da miocardiopatia inflamatria, na ausncia de grupo de pacientes.

Tabela 35 - Indicaes de Investigao Diagnstica Invasiva e No Invasiva e de Tratamento da Miocardite

Classe de Recomendao Indicaes Nvel de Evidncia


Bipsia endomiocrdica em quadros de IC at 6 meses com dilatao ventricular e arritmias
ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, que apresentem B
I refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de outros fatores causais
Imunossupresso na presena de miocardite de clulas gigantes confirmada por biopsia
B
endomiocrdica.
Biopsia endomiocrdica em quadros de IC de incio 6 -12meses com dilatao ventricular e arritmias
ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, que apresentem B
IIa refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de outros fatores causais
Ressonncia magntica com tcnicas de realce precoce, edema e de realce tardio em pacientes
B
com quadro de IC com at trs meses do seu incio
Imunossupresso na miocardiopatia inflamatria (tratamento clnico otimizado, acima de 6 meses
de sintomas de IC) comprovada por biopsia endomiocrdica atravs de imuno-histoqumica, na B
ausncia de genoma viral por biologia molecular.
Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idioptica (tratamento clnico otimizado,
acima de um ano de sintomas de IC ) com presena de altos ttulos de genoma viral de parvovrus B
B19 no tecido miocrdico comprovado por biopsia endomiocrdica e biologia molecular.
IIb
Cintilografia miocrdica para avaliao de inflamao com glio 67, em pacientes com quadro de
B
IC com at trs meses do seu incio.
Imunoglobulina na miocardite comprovada por biopsia endomiocrdica atravs de imuno-
B
histoqumica e presena de genoma viral no tecido miocrdico por biologia molecular.
Coleta de sorologias virais na investigao de miocardite e miocardiopatia dilatada idioptica. B
IC significa insuficincia cardaca sistlica

Tabela 36 - Orientaes para Tratamento de Pacientes com Miocrdio no Compactado

Classe de Recomendao Indicaces Nivel de Evidncia


I Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia C
IIa Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular C
FA significa fibrilao atrial

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11. Opes Diagnsticas ou Teraputicas preveniu a piora da funo renal em pacientes com IC
agudamente descompensada e com um efeito diurtico
Controversas, ou em Desenvolvimento, sem discreto. Aos 60 dias, morte ou readmisso hospitalar
Papel Definido para a IC por causa cardiovascular ou renal ocorreu em proporo
semelhante nos grupos rolofilina e placebo.
11.1. Monitorizao Hemodinmica De forma concordante ao que se observou no estudo
Os dispositivos implantveis reduziram apenas PROTECT, dados preliminares de um estudo clnico fase
hospitalizaes relacionadas IC. O estudo PARTNERS HF, IIb (TRIDENT 1)296, testando o uso de outro antagonista
prospectivo, multicntrico e no randomizado em pacientes seletivo do receptor A1 da adenosina, a tonopofilina, no
com ressincronizador e CDI avaliou a positividade de um demonstraram qualquer efeito protetor sobre a funo renal
algoritmo diagnstico para IC e demonstrou um aumento em pacientes com ICAD.
em 5,5 vezes a probabilidade de internao por IC com
congesto pulmonar nos prximos 30 dias (alto risco)287. 11.7. Inibidores adrenrgicos centrais
Porm, o custo-efetividade precisa ser comprovado por
novos estudos. Nolomirole apresentou tendncia piora da mortalidade
ou hospitalizao por IC297. Permanecem contraindicados
para uso na IC.
11.2. Bioimpedncia Transtorcica (BTC)
Em pacientes descompensados, o estudo BIG288 avaliou 11.8. G-CSF / Terapia Celular
a BTC na medida do dbito cardaco e obteve correlao
modesta com as medidas invasivas, sem fornecer informaes O estudo STAR-heart 298, randomizado com implante
sobre as presses de enchimento ventricular e no teve intracoronrio de clulas da medula ssea, mostrou melhora
valor prognstico, portanto, parece no ter utilidade nesta do desempenho ventricular, qualidade de vida e sobrevida
populao. A avaliao na IC ambulatorial ainda necessita sem efeitos colaterais. No Brasil, estudos preliminares com
de novos estudos. incluso de nmero limitado de pacientes demonstraram
que a utilizao de clulas tronco da medula segura
e potencialmente efetiva em pacientes com IC 299,300 .
11.3. Hormnio do Crescimento
Evidncia mais robusta patrocinada pelo Ministrio da
Atualmente, o uso de hormnio de crescimento Sade no demonstrou benefcios para estes pacientes301.
demonstrou alguns benefcios, porm com uma preocupao Uma importante limitao a reduzida persistncia de
com os efeitos adversos. So necessrios grandes estudos clulas tronco no corao em torno de 2,3%302. Exerccio
randomizados para avaliao da segurana e eficcia em tambm no aumentou clulas CD34+. 303. Apesar dos
longo prazo289,290. avanos recentes, ainda a consideramos como terapia em
investigao304.
11.4. Antagonistas da Vasopressina
Estes medicamentos esto associados com melhora 11.9. Relaxina
das concentraes sricas de sdio, peso corporal, funo Relaxina, um hormnio natural da famlia da insulina,
cerebral, sintomas, porm no determinam benefcios na conhecida por desempenhar papel nas adaptaes
mortalidade, mortalidade cardiovascular ou hospitalizao nos fisiolgicas da gravidez, por meio de estudos em
pacientes com IC291. Seu papel ainda incerto, necessitando animais e tecido humano isolado, demonstrou ter efeito
de novos estudos, inclusive de custo-efetividade, para a vasodilatador nos homens e nas mulheres no grvidas.
indicao apropriada. Parece agir atravs de mltiplas vias, incluindo o estmulo
gelatinases e ativao dos receptores de endotelina do
11.5. Antagonistas da Endotelina tipo B e, subsequentemente, o xido ntrico. Os resultados
Pequeno estudo utilizando o bosentan em pacientes dos ensaios clnicos de fase I e II demonstraram tendncias
com IC refratria com hipertenso pulmonar (HP) que favorveis sem grandes eventos adversos, sugerindo ser
estavam aguardando transplante de corao demonstrou um tratamento potencial para IC aguda, porm ainda so
melhora clnica e hemodinmica, porm estudos maiores necessrios identificar a dose, durao do tratamento e
e randomizados so necessrios para confirmar esta opo eficcia305.
teraputica nestes pacientes292.
11.10. Quelantes de Potssio (RLY5016 PEARL-HF)
11.6. Antagonistas do Receptor A1 da Adenosina O risco de induo de hipercalemia pelo bloqueio mltiplo
O estudo piloto, fase IIb, (PROTECT Pilot Study) 293 do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)306 tem
indicou que um antagonista seletivo dos receptores A1 resultado no emprego de menos da metade das doses mximas
da adenosina, a rolofilina, poderia promover aumento da preconizadas desses agentes com impacto comprovado em
diurese e melhora da funo renal em pacientes com IC aumentar a sobrevida. Dessa forma, drogas com efeito
crnica ou IC agudamente descompensada. Contudo, os redutor dos nveis de potssio srico seriam importantes
resultados publicados de um grande estudo clnico fase coadjuvantes no tratamento da IC crnica. Um estudo
III (PROTECT Study)294,295 mostraram que a rolofilina no clnico piloto, randomizado, placebo controlado (PEARL-

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HF)307, testou o emprego de um polmero no absorvvel, que combina o efeito de BRA e inibidor da endopeptidase
chamado RLY5016, desenhado para ligar os ions potssio neutra com efeito adicional de evitar a degradao de
na luz do trato gastrointestinal. Nesse estudo, o uso de hormnios natriurticos sem afetar a bradicinina317.
RLY5016 associou-se a menor incidncia de hipercalemia,
com maior proporo de pacientes atingindo a dose alvo 11.16. No Glicosdeos via Inibio da Na+/K+-ATPase e via
de 50 mg/dia de espironolactona. Entretanto, aumentou a Ativao Clcio do Retculo Sarcoplasmtico (SERCA 2a)
hipopotassemia e a hipomagnesemia. Ainda so necessrios
A combinao de ativao de SERCA2a e inibio de Na-K
grandes estudos para confirmar sua utilidade no tratamento
ATPase pode aumentar contratilidade, facilitar o relaxamento.
da IC crnica.
Istaroxime, que ativa SERCA2a e inibe a Na-K ATPase, em
estudo de fase II, determinou melhora hemodinmica318.
11.11. Ativadores da Miosina Cardaca (omecamtiv
mecarbil)
Declarao de Conflito de Interesse
Omecamtiv mecarbil, ativador seletivo da miosina
cardaca, a primeira molcula de uma nova classe de A declarao de conflito de interesse informada de
drogas inotrpicas positivas que age por ativao direta da nica responsabilidade do participante: sem conflito
miosina cardaca, destituda de efeitos indesejveis, como de interesse 1 , participao de estudos clnicos e/ou
o aumento do consumo de oxignio, arritmia e aumento experimentais subvencionados pela indstria farmacutica
da frequncia cardaca308,309. Estudos recentes de fase II ou de equipamentos2; palestrante ou qualquer atividade
demonstram que esta medicao pode melhorar a funo em eventos patrocinadas pela indstria3; foi () membro do
cardaca310,311, porm no existem grandes estudos clnicos conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica
com desfechos de mortalidade e anlise de segurana. ou de equipamentos4; participar de comits normativos de
estudos cientficos patrocinados pela indstria 5; receber
auxlio pessoal ou apoio institucional da indstria 6 ;
11.12. Simpatectomia
preparo de textos cientficos em peridicos patrocinados
Pesquisadores brasileiros propuseram originalmente o pela indstria7, ter aes da indstria8 e outros 9.
bloqueio simptico endoscpico torcico esquerdo em
Almir Sergio Ferraz: 2 Pfizer; 3 Laboratrio Daiichi-
pacientes com IC e obtiveram, em resultados preliminares,
Sankyo; 6 Cardios; Denilson Albuquerque: 2 Pfizer,
melhora da qualidade de vida e da FEVE312.
BMS, Otsuka, MSD, Servier; 3Servier, Sanofi-Aventis,
AstraZeneca, 5 Sanofi-Aventis, Pfizer/BM; Dirceu de
11.13. Estimulao Eltrica do Vago ou do Baroreflexo do Almeida Rodrigues: 3Pfizer, Baldacchi, Merck-Serono,
Seio Carotdeo Servier; 2Servier, Novartis, Amgen; Edimar Alcides Bocchi:
Estudo experimental demonstrou que estimulao eltrica 3
Laboratrio Servier, Baldacchi, participaes; 2Amgen,
do seio carotdeo pode melhorar a funo ventricular esquerda Servier; 6Servier, Merck; Evandro Tinoco, 3AstraZeneca,
na IC313. Em estudo de fase II com pequeno nmero e Merck, Boheringer; 7Sigmafarma, Eurofarma; Fabiana
pacientes, a estimulao do vago determinou melhora da Goulart Marcondes-Braga: 6 Merck; Fabio Vilas-Boas:
classe funcional, na capacidade de exerccio e na FEVE. 3
Novartis, Servier, Astrazeneca; 2Novartis, Sanofi, Sankyo,
Entretanto, eventos adversos foram frequentes314. Janssen-Cilag , Takeda, PGX Health; Ftima Cruz 1 ;
Fernando Bacal conflito: 3Novartis; 6Novartis; Humberto
11.14. Inibidores da Renina Villacorta 1; Felix Ramires: 2Novartis, 5Novartis; Joo David
de Souza Neto: 2Novartis, Amgen, Roche; 3MSD, Merck
No estudo ALOFT, o alisquireno reduziu as concentraes
Serono, Novartis, 7Torrent; Joo Manoel Rossi Neto 1; Lidia
de NT-pro-BNP e excreo de aldosterona315. No estudo
Zytynski Moura: 2Novartis, Amgen; 6Novartis; Luis Beck-
ASPIRE, que incluiu pacientes com 2-8 semanas de infarto
da-Silva: 3Astra-Zeneca e Roche; Luis Eduardo Rodhe 1;
agudo do miocrdio com disfuno ventricular, no houve
Luiz Felipe Moreira 1 ; Marcelo Montera: 3Merck Serome,
benefcio quanto ao remodelamento ou eventos clnicos316.
Abbott, 4 Laboratrio Servier, Merck Serome; Marcus
Os estudos ASTRONAUT e ATMOSPHERE esto em
Vinicius Simes: 2Novartis, Amgen, Daichi-Sankyo; Maria
desenvolvimento e podero esclarecer a importncia do
da Consolao Vieira Moreira 1; Nadine Clausell: 2 Amgen;
alisquireno no tratamento da IC.
Reinaldo Bestetti: 3Saint-Jude; Ricardo Mourilhe-Rocha:
2
Amgen, Servier; Salvador Rassi: 2MSD, Novartis, Servier,
11.15. Inibidores de Outros Sistemas alm do Sistema Astra-Zenica; 3 Novartis, Biolab; 6 Novartis; Sandrigo
Renina-Angiotensina-Aldosterona Mangini: 1; Silvia Moreira Ayub-Ferreira: 2Amgen; Silvia
O estudo PARADIGM-HF est planejado para testar o efeito Marinho Martins: 3Sanofi, 2Novartis, Amgem; Solange
do LCZ696, inibidor de receptor de angiotensina-neprilisin, Bordignon: 2 Amgen, Novartis; Victor Issa1.

24 Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33


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