Bases metodolgicas y epidemiolgicas

del
conocimiento mdico
Para saber lo que se tiene que hacer, hay que saber identificar el conocimiento
necesario para apoyar una decisin.

Las acciones tienen consecuencias, y estas siempre son inciertas. La existencia

de consecuencias obliga a analizar decisiones. Un esquema de estas
secuencias podra ser el siguiente:

Problema Anlisis de decisiones Toma de decisin Accin

Grado de certidumbre: la certidumbre es una sensacin de seguridad que se

tiene sobre algo. Si se tiene el grado mximo, se dice que se est seguro.

Grado mximo de incertidumbre: se ignora absolutamente lo que pueda

ocurrir

La certidumbre o incertidumbre son sensaciones, las sensaciones son

subjetivas. No se pueden justificar decisiones en base a sensaciones.

Cmo se mide la certidumbre en medios diagnsticos?

Los diagnsticos son afirmaciones que no deben hacerse a la ligera, existen

requisitos para asegurar la presencia de x enfermedad, estos requisitos se
denominan criterios de diagnstico.

Criterios clnicos: criterios que pueden ser consecuencia de la anamnesis o

examen fsico.

Diagnstico por imagen: criterios que resultan de la realizacin de pruebas

de laboratorio o anlisis de imgenes.

Los criterios se agrupan o combinan y cuando un paciente los rene, entonces

se dice que ese paciente pertenece a ese grupo. Para establecer un diagnstico
se usa algn medio de diagnstico que debe indicar positivo en individuos
enfermos y negativo en los sanos. Para todo MD hay que comparar
diagnstico obtenido diagnstico real (patrn de oro o Gold
standard).

Falso positivo: decir que una persona pertenece a un grupo de enfermos

cuando en realidad est sana.

Falso negativo: decir que el individuo pertenece al grupo de sanos, cuando

en realidad est enfermo.
Cmo se mide la probabilidad de los resultados?

La utilidad de un nuevo medio diagnstico se evala a travs de la estimacin

de los valores de cribaje de un medio diagnstico: sensibilidad, especificidad,
valores predictivos y cocientes de probabilidad.

Sensibilidad (S): probabilidad de que un individuo positivo al patrn de oro

d positivo al nuevo diagnstico. S= VP/ (VP+FN) el resultado es un valor
entre 0 y 1 multiplicado por 100 se puede expresar en porcentaje.

tiles durante las primeras fases del diagnstico, se utiliza para descartar
enfermedades improbables. tiles cuando su resultado es negativo

Especificidad (E): probabilidad o porcentaje de individuos negativos al patrn

de oro, que dan negativos al nuevo MD. E= VN/ (VN+FP)

tiles para confirmar un diagnstico, rara vez son positivas si no existe

enfermedad, tiles cuando resultan positivas.

Valor predictivo positivo (VPP): probabilidad o porcentaje de individuos

positivos a la prueba, que dan positivos al patrn oro. VPP= VP/ (VP+FP)

Valor predictivo negativo (VPN): probabilidad o porcentaje de individuos

negativos a la prueba, que dan negativos al patrn de oro. VPN= VN/
(VN+FN)

Una vez que se sospecha que un paciente tiene una patologa, se debe
conocer cules medios de diagnstico estn indicados para comprobar tal
suposicin, para diagnosticar enfermedad conviene tener un MD con alta
sensibilidad y si se quiere diagnosticar salud uno con alta especificidad.

Modelo de justificacin de una conducta diagnstica

Problema (enfermedad)
Antecedentes (elemento de incidencia y caractersticas)
Conductas posibles (procedimientos o pruebas a realizar y cul es el
ms adecuado)

La evaluacin de un medio diagnstico tiene al menos dos ngulos: la

evaluacin de sus propiedades intrnsecas, es decir, aquellas que no se
modifican aun cambiando la poblacin en la cual se aplique (sensibilidad y
especificidad).

Los valores predictivos han sido reemplazados por los cocientes de

probabilidad (CP); likelihood ratio (razones de verosimilitud): expresan
probabilidad de que un hallazgo dado se produzca en pacientes con la
enfermedad, frente a la probabilidad de que ocurra en un paciente sin la
enfermedad.

Un CP >1, la probabilidad de la existencia de la enfermedad aumenta.

Un CP <1, la probabilidad de la existencia de la enfermedad disminuye.

Un CP=1, la probabilidad de la enfermedad no cambia (el hallazgo es

igualmente probable en pacientes sanos y enfermos).

Cociente de probabilidad positivo (CPP): proporcin de pacientes con la

enfermedad que tienen el signo fsico/ proporcin de pacientes sin la
enfermedad que tambin tienen el signo. CPP= S/ (1-E)

Cociente de probabilidad negativo (CPN): proporcin de pacientes con la

enfermedad que no tienen el signo fsico/ proporcin
de pacientes sin la enfermedad que tampoco tienen
el signo. CPN= (1-S)/ (E)

Los CP de un signo se pueden estimar de diferentes

maneras:

Nomograma: ilustra la relacin entre la probabilidad

pretest (eje x) y la probabilidad postest (eje y). La
lnea recta que divide el grfico en dos mitades
describe el CP de1, no tienen valor de discriminacin.

Los hallazgos fsicos a favor de una enfermedad

(CP>1) aparecen en la mitad superior izquierda del
grfico, los hallazgos fsicos en contra de una enfermedad (CP<1) aparecen en
la mitad inferior derecha.

Calcular la probabilidad: uso momios preclnicos Momios= p / (1-p),

momios pretest y postest que se convierten a probabilidad empleando la
siguiente formula p= momios / (1+ momios)

Las ventajas de utilizar CP son:

Simplicidad: indica en que medida aun signo aumenta a favor o en

contra de una enfermedad
Seguridad: describir certeza diagnostica
Categoriza los hallazgos: un signo fsico puede categorizarse
incrementando la seguridad del hallazgo
Combinacin de hallazgos: signos fsicos positivos con CP>2 o
negativos con < 0.5, para que puedan ser combinados, los hallazgos
deben responder a mecanismos fisiopatolgicos diferentes.
Despus de haber establecido un diagnstico, se ver obligado a indicar un
tratamiento, se elige el medio teraputico que tenga mejores resultados, esto
exige una comparacin de resultados para determinar cul es el mejor.

Cmo se mide la probabilidad de resultados?

No se puede saber si las curaciones se produjeron por azar, pero se puede

estimar la probabilidad de que se haya debido al azar, valor identificado con
p.

Para calcular el valor de P, se emplean pruebas de significancia estadstica: T

test student, prueba de chi-cuadrado, test Fisher.

Punto de corte 0.05, por encima de este, se acepta que las diferencias se
deben al azar.

JUSTIFICACIN DE UNA CONDUCTA TERAPUTICA

Se delimita el problema
Se establece la existencia de conductas alternativas
Se obtiene informacin sobre los resultados de las conductas
alternativas
Se mide grado de incertidumbre
Se decide

Al decidir siempre est presente alguno de los siguientes errores:

Error tipo I o alfa ( no aceptar, errneamente, que las diferencias se

deben al azar)
Error tipo II o beta (aceptar, errneamente, que las diferencias se deben
al azar)

MEDIDAS EPIDEMIOLGICAS

Hay ciertas medidas que indican cmo se est comportando un fenmeno en la

poblacin.

Medidas de vigilancia mdica: tasas de mortalidad y morbilidad

Medidas de riesgo: incidencia, el riesgo relativo, el riesgo atribuible y odds

ratio (razn de momios).

Incidencia: indica # de casos nuevos de una enfermedad en un lapso de

tiempo determinado en la poblacin total expuesta al riesgo. Mide velocidad de
propagacin de una enfermedad en una poblacin.
Prevalencia: indica # de personas con una enfermedad en un lapso de
particular en la poblacin total, mide porcentaje de la poblacin afectada por
una enfermedad.

Una variable es un factor de riesgo cuando el individuo que la posee ( o est

expuesto a ella) tiene mayores probabilidades de desarrollar el evento
desagradable que aquellos que no la tienen.

Para estimar la incertidumbre en estos casos se usa un modelo de clculo que

cumple las siguientes etapas:

Calcular probabilidad de que un individuo padezca algo si tiene factor de

riesgo (pFR)
Calcular probabilidad de que lo padezca si no tiene factor de riesgo
(pNFR)
Comparar ambas probabilidades: pFR/ pNFR

Resultado =1; la probabilidad de padecer la enfermedad teniendo factor de

riesgo y la de tener la enfermedad sin factor de riesgo, son iguales

Resultado >1, la probabilidad de tener la enfermedad teniendo factor de

riesgo es mayor que la de padecer la misma enfermedad sin poseerlo.

Resultado <1, la probabilidad de sufrir la enfermedad teniendo el factor de

riesgo es menor que tener la misma enfermedad sin poseerlo, es posible que el
FR no sea Fr si no que sea factor protector.

Riesgo relativo estimado (RRE) / odds ratio: es una estimacin del riesgo
relativo y no el verdadero.