Best pictures of the year 2006

Enfermedades alrgicas:
Qu hay ms all
de los medicamentos
tradicionales?

Dsire Larenas Linnemann, MD, FAAAAI, Intl. dist.FACAAI

Hospital Mdica Sur, Mxico DF
Coordinadora nacional Gua Mex. Asma y ARIA Mxico
Expresidente comit de inmunoterapia de la AAAAI
Presidente del comit de ITx CMICA, Mexico
Miembro del comit de inmunoterapia World Allergy organization
Chair International Societies Council European Academy Allergy
Alergia es una enfermedad
causada por...

DERECHA: Infeccin bacteriana y/o viral

IZQUIERDA: Inflamacin de los tejidos

 3

Orgenes de enf.alrgicas

Sntomas:
Tos, disnea, secreciones, sibilancias

Inflamacin:
Clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos, etc.

ALERGIA OTROS IRRITANTES

(en 85% de nios y 70% adultos): Cigarro, sust.voltiles, etc
Acaro del PC, plenes, gato, cucaracha,...
 4

En el pasado ....
Asma= broncoconstriccin intermitente y reversible.
Se trataba nicamente con broncodilatadores.

RESULTADO:

Crisis frecuentes

Internamientos

Mortalidad
Elevada
 5

Inflamacin en el Asma

Cristales de
> Grosor Charcot Leyden
Eosinfilos m. basal

M. Liso Destruccin
hipertrfico de epitelio
 6

Hoy sabemos: ASMA es ...

...INFLAMACIN CRNICA de las vas areas.

Control de la inflamacin
=
Control del asma

El tratamiento de mantenimiento es atacando la inflamacin

La inflamacin alrgica se puede
tratar con...

DERECHA:
AINES e inhibidores especficos de COX-2

IZQUIERDA:
Esteroides tpicos y sistmicos

AMBAS MANOS:
Antileucotrienos y corticoesteroides
RESPUESTA
Alergia es una enfermedad causada por

DERECHA: Infeccin bacteriana y/o viral

IZQUIERDA: Inflamacin de los tejidos

RESPUESTA
La inflamacin alrgica se puede tratar con...

DERECHA:
AINES e inhibidores especficos de COX-2

IZQUIERDA:
Esteroides tpicos y sistmicos

AMBAS MANOS: Antileucotrienos y esteroides

 11

ALERGIA

Mecanismos a nivel molecular

 SENSIBILIZACIN REACCIN ALRGICA
Alergeno Alergeno

Dao epitelial

CPA
Atraen
eosinfilos
+ IgE
INFg IL-12 Otros mediadores:
Otros mediadores:
Leucotrienos, PG, PAF
bajos
Fase inicial y tarda
+ Prostaciclina, etc.

Histamina:
Linfo Th2 Linfo B Cl.ceb. Fase inicial
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF Degranulacin

CPA = Clula presentadora de antgeno, Cel.Ceb = Clula Cebada

 SENSIBILIZACIN REACCIN ALRGICA
Alergeno Alergeno

Dao epitelial

CPA
Atraen
eosinfilos
+ IgE
INFg IL-12 Otros mediadores:
bajos
Fase inicial y tarda
Leucotrienos, PGs
+

Linfo Th2 Linfo B Cl.ceb.

Formacin local
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
Eosino
Mdula sea
CPA = Clula presentadora de antgeno, Cel.Ceb = Clula Cebada
Las enfermedades alrgicas
relacionadas son...

DERECHA:
Dermatitis atpica, conjuntivitis y rinitis alrgica y asma

IZQUIERDA:
Urticaria, anafilaxia y asma ocupacional

AMBAS MANOS:
Sinusitis, bronquiolitis, sndrome de tos coqueluchoide
 15

Alergia: Enfermedad Sistmica,

Manifestaciones Clnicas Locales

Asma
BRONQUIO
alrgica
NARIZ
TRACTO
DIGESTIVO
Alergia
Rinitis
ALERGIA UNA
Alimentaria ENFERMEDAD
SISTMICA

OJO
Conjuntivitis
PIEL
Dermatitis
Atpica
De las enfermedades alrgicas la
ms frecuente es...

DERECHA: Asma

IZQUIERDA: Rinitis alrgica

AMBAS MANOS: Dermatitis atpica

RA y Asma con frecuencia coexisten

Prevalencia de la Prevalencia
Rinitis Alrgica del Asma
100 100
28%-78%
80 80

60 60
19%-38%
40 40
~20%
20 20 8%-9%

0
Pacientes Poblacin Pacientes con Poblacin
Asmticos general Rinitis Alrgica general

Corren J. J Allergy Cin Immunol 99:S781,1997

 19

Una sola va area, una sola enfermedad

Reto nasal reaccin bronquial

Paciente alrgico asintomtico: Rinorrea,

provocacin nasal estornudos,
con polen obstruccin

30min despus

Broncoconstriccin!

Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes in bronchial

responsiveness following nasal provocation with allergen.
JACI 1992; 89:611618
ARIA update 2008
 Rinitis alrgica: clasificacin
Intermitente Persistente
Sntomas Sntomas
< 4 das/sem 4 das sem
o duracin < de 4 sem y ms 4 sem

Leve Moderada severa

No afecta el sueo Sueo afectado
Actividades diarias, Interfiere c/ actividades
deportivas diarias, deportes y juegos
y juegos normales Problemas en escuela/
Actividad escolar trabajo
y laboral normal Sntomas molestos
Sin sntomas molestos

ARIA, 2008
 Rinitis Alrgica: Sntomas

sneezers and runners blockers

mocosos tapados
Estornudos en salvo casi no
Rinorrea acuosa, espesa
anterior y posterior ms posterior
Prurito s no
Obstruccin variable
Ritmo diurno Peor en el da, constante
mejora en la noche (noche peor)
Conjuntivitis frecuente
La Rintis alrgica no es una enfermedad trivial

La percepcin pblica de la
RA La cara real de la RA
El perfil clnico de la rinitis alrgica se est
cambiando

Cambio de rinitis alrgica leve a

Encuesta Europea:
moderada/grave 67.2% = moderada a grave
42.5% = enfermedad persistente

Cambio hacia formas mixtas de RA

Ms pacientes polisensibilizados

Evolucin de fenotipos resistentes al

tratamiento SCUAD
Severe Chronic Upper Airway Disease - approx. 30% de los pacientes con RA
(SCUAD)

Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Pie chart: data refers to non-infectious rhinitis; AR: Allergic Rhinitis
Amrica Latina: 65% 40%
85% reporta congestin congestin persistente congestin severa
 Estudio Nacional rinitis alrgica:
centros segn zonas climatolgicas

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-
 Divisin de zonas climatolgicas
(INEGI)
Table 1. Climatologic zones and patients included

Zon Climate according to INEGI* Cities included N=

e 529
1 Dry to semi-dry, hot to semi-hot Matamoros-Monterrey-Mazatlan-Cd.Obergn 101

2 Dry, temperate Hermosillo 27

3 Semi-dry Temperate Quertaro-San Luis Potos 56

4 Sub-humid, with rainfall during summer Mexico City-Toluca-Oaxaca 137

and semi-dry
5 Sub-humid, with rainfall during summer, Cd.Victoria-Guadalajara-Veracruz-Cancn- 140
(semi-)hot Mrida
6 Humid, with rainfall all year long, semi- Villahermosa - South-East 68
hot

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Estudio Nacional de Sensibilidad a aeroalergenos
y Rinitis alrgica
 Resultado de pruebas cutneas para 18 alergenos
60 56

50
% positive tests

40

30
26 25
24 23 22
22 21 21
20
20
14 14
12 11
10
10 9 7 6

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-
 Sensibilizacin cutnea
por zonas climatolgicas en Mxico (INEGI)

53% HDM
2 44% Trees
35% Grass Zona 5: Mrida
1 36% Weeds
100

80
60
1 60
1 40.7
43% HDM 40
37.1
29.3
63% Trees
20
1 55% Grass 5 6.4

38% Weeds 0
3 mites grasses trees weeds molds

5 3 5 5

1. (Semi)dry, (semi)hot. N = 101 4 4 5

2. Dry, temperate. N = 27 87% HDM
67% HDM 6 22% Trees
3. Semi-dry, temperate. N = 56 54% Trees
4 7% Grass
4. Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137 16% Weeds
5. Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140
6. Humid rain all year long, semi-hot. N = 68
 Repblica Mexicana: Tipo de rinitis alrgica por
zona climatolgica (mayora perenne) N = 524pts
seasonal Perennial Perennial w/seasonal exacerb
100 100
*
90 90
82.2
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20 17.8

10 10
0 0
1Dry, 1 Dry,
2 2 Semidry,
3 3 4 Sub-
4 Subhumid
5 5 Humid,
6 6 Total
7 7
hot temperate temperate humid hot semihot

Larenas Linnemann, D., et al. (2014). Am J Rhinol Allergy 28(accepted for publication)
 Rinitis alrgica subtipos ARIA
por zona climatolgica (N = 522)
Intermittent Persistent Mild Moderate-sev
100% 100%

80%
80%

60%
60%
40%
40%
20%

20%
0%

0%
Dry, hot Dry, temp Semi-dry, Sub-humid Sub-humid, Humid,
temp hot semi-hot

Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.

Clasificacin
Tratamiento
Best pictures of the year 2006
En pediatra, el sntoma ms frecuente
de asma es ...

DERECHA:
Sibilancias

IZQUIERDA:
Cianosis, disnea

AMBAS MANOS:
Tos
Sntomas de asma y
de la crisis asmtica
Sntomas de asma y
crisis asmtica

Seca >>> productiva

Con vmito
Despierta en la noche
Con ejercicio
Las bases del tratamiento de las alergias son...

Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su eleccin,

Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada

Evitar alergenos

Antihistamnico oral en caso de prurito nasal PRN

Antihistamnico oral en caso de prurito ocular PRN

Antihistamnico intranasal en caso de prurito nasal PRN

Vasoconstrictor intranasal PRN

Educacin del paciente y sus padres

Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo

Esteroide intranasal para sntomas oculares

Las bases del tratamiento de las alergias son...
Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su eleccin,
Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada
ASMA: Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamacin
crnica y evitar recadas por 1-2 semanas
ASMA: Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses
Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro,
olores fuertes, cambios de temperatura)
Antibiticos de moderada potencia en ciclos largos
Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias
Prevenir exacerbaciones con antibitico al primer sntoma de
recada
Rinitis y asma: inmunoterapia con alergenos de dosis alta
Bases del tratamiento de
enfermedades alrgicas

1. Educacin
2. Evitar contacto con alergenos y factores
irritantes, AINES Tratamiento PRN
3. Tratar los sntomas de rescate
4. Tratar la causa de los sntomas: Tratamiento diario
la inflamacin mantenimiento
5. Tratar la causa de la inflamacin:
la alergia Inmunoterapia
6. Vacunacin (influenza, neumococo)
 Mascotas

Hongos

Polvo casero

Polen

Cucaracha Alimentos
Humo de cigarro Contaminacin Olores fuertes

Infeccin de vas
Fro Ejercicio respiratorias
El tipo de medicacin que se usar
para el asma ser...

DERECHA:
Antibiticos para evitar sobre-infeccin y
mucolticos para facilitar expectoracin

IZQUIERDA:
Manejo de RESCATE con broncodilatadores y
mantenimiento con esteroides/antileucotrienos
 Tipos de medicamentos

Rinitis alrgica Asma

Sintomticos Sintomticos
1. Antihistamnicos 1. Broncodilatadores
2. (NO solo vaso- 2. (NO mucolticos,
constrictores tpicos) expectorantes, antitusgenos)

Antiinflamatorios Antiinflamatorios
1. Corticoesteroides 1. Corticoesteroides
Potencia

2. Antileucotrienos 2. Antileucotrienos
3. Cromonas 3. Cromonas
4. Xantinas
 45

Concepto de ARIA
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
un esfuerzo conjunto con la OMS
Una va area, una enfermedad
Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene
que descartar la presencia de la otra
Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en
cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor

Tx: tpico Tx: tpico

Tratamiento Tratamiento
Tx sistmico
Rinitis alrgica Asma alrgico
 Qu es inmunoterapia con Alergenos?
Paciente alrgico: Conocimiento especfico
Identificar alergeno del Alerglogo:
-Historia Clnica -Caractersticas
-EF alergenos
-Pruebas especficas -Reacciones cruzadas
-Dosis

ITx alergenos

Aplicaciones seriadas: subcutneas, sublinguales

FIN: reducir sntomas y uso medicamentos, prevenir
nuevas alergias y reducir riesgo de asma en RA
Esquema de aplicacin SCIT

Fase de aumento de dosis

1-2inyecciones/semana
Duracin: 3-6 meses
Mayor riesgo de reacciones sistmicas
Especial: cluster o rush esquemas: vigilancia estrecha

Fase de mantenimiento
Dosis estable de mantenimiento (o durante estacin)
1-2 inyecciones / mes
Duracin: 3-5 aos
 Esquema de inmunoterapia
Fase de mant: 1-2 / mes
Fase con aumento
De dosis: vial 1 vial 1

Cantidad de alergeno
Inyecciones
1-2/sem.
vial 1

vial 2

vial 3

vial 4

2m 4m 6m
Tiempo
Esquema de aplicacin SLIT

Fase de aumento de dosis

1-5gotas diarias (o dos veces al da)
Duracin: 15-30 das. (Grazax: 0 das)

Fase de mantenimiento
Aplicacin de dosis de mantenimiento
Diario a 1 vez por semana
Duracin: 3-5 aos
 Esquema de SLIT
Fase de mant: diario gotas sublinguales
Fase aumento
de dosis: vial mant vial mant

Cantidad de alergeno
Gotas diarias

vial 1

vial 2

vial 3

1m 2m 4m
Meses
Efecto largo plazo SLIT
GT-08 study design
Grazax tratamiento Follow Up
Slo medicamentos sintomticos Follow Up

2005 2006 2007 2008 2009

5o ao

Fin de
tratamiento
1. Dahl et al. JACI 2008
Puntaje combinado Sntomas-medicacin
Slo medicamentos
0.3
Tx SLIT (Grazax)

0.25
Combined score (adj. means)

33%
41% 36% 34%
27%
0.2

Fin de tratamiento
0.15

0.1

0.05

0
2005 2006 2007 2008 2009

Data on file: ALK-Abell A/S

Qu significa SLIT para el paciente?:
Reduccin en das con sntomas graves
20 Pollen counts 120

Weighted grass pollen counts (grains/m3)

Grazax 110
18
Symptomatics alone
a day with severe symptoms
Percentage of subjects with

100
16
90
14
80
12
70
10 60

8 50
40
6
30
4
20
2
10
0 0
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Days after defined grass pollen season start
Data on file: ALK-Abell A/S
Varese, Italy
Reduccin de asma despus de 3 aos SLIT
Randomized controlled open trial: 216 nios
*
SLIT
*
Controls

70 NS Definicin de asma: GINA

No blindaje de observador
60

50 *
40
*
30
Patients, %

NS
20 NS

10

0
Baseline 3rd Year Baseline 3rd Year
Intermittent Asthma Persistent Asthma

SLIT: Reto con Metacolina (+): 82 (56.9%) despus: 23 (17.7%) p< .001
*P<0.001.
Marogna. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:206.
El estudio PAT: SCIT previene asma?
Randomizado, controlado, investigadores blindados, asma bien definida

5a Follow up 10a Follow up

3 aos SIT

1 2 3 5 10

Publ 2003 Jacobsen 2008

 Prevencin a largo plazo de asma en nios
despus de 3 aos de inmunoterapia SQ
N=151/142/109 (patients without asthma in season one)
100
90
3a 5a 10a 3a 5a 10a Odds-ratio:
80
70 3 aos= 2.52
(1.3 5.1)
% of ptt.

60
50 5 aos= 2.68
40 (1.3 5.7)
30
20 10 aos= 3.19
10 (1.3 8.1)
0
SIT Control

No asma Asma
RESPUESTAS:
Las bases del tratamiento de las alergias son...
Evitar alergenos
Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamacin crnica y
evitar recadas por 1-2 semanas
Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses
Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro,
olores fuertes, cambios de temperatura)
Antibiticos de moderada potencia en ciclos largos
Antihistamnico en caso de prurito nasal PRN
Antihistamnico en caso de prurito ocular PRN
Vasoconstrictor intranasal por 2-3 semanas
Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias
Prevenir exacerbaciones con antibitico al primer sntoma de
recada
Educacin del paciente y sus padres
Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo
Esteroide intranasal para sntomas oculares
Lo nuevo en
medicacin para
Rinitis alrgica
Antihistamnico y
Esteroide tpico en 1 dispersor
Desarrollo de sntomas

Obstruccin
Prurito
Histamina
Histamina
Kininas
Endotelina PGD2
LTC4, D4
Mediadores
Histamina
Endotelina Histamina
Endotelina
Leucotrienos
Estornudos
Rinorrea
Estereo imagen de fijacin de difenidramina
a nivel cerebral

Adaptado: Tashiro Br J Clin Pharmacol 2008

Efecto de antihistamnicos sobre
aprendizaje en nios
P = 0.007 (nios atpicos vs. nios normales)
P = 0.002 (nios atpicos con DIF vs. normales)

58
Puntaje compuesto de aprendizaje

54

50
*
**
46

42

38
Nios Loratadine Placebo Difenidramina
normales

Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:121-126

Cetirizina aumenta la latencia a nivel cerebral
 Fluticasona + azelastina en dispersador ultra-fino:
La solucin simple

Un solo
dispositivo =
Dymista D
mejora el apego
Es un producto completamente
nuevo para el tratamiento de RA Nueva
Cdigo de la WHO ATC formulacin=
R01AD58 mejor eficacia

Mayor
Una nueva frmula intranasal de volmen=
clorhidrato de azelastina y Mejor
propionato de fluticasona, cobertura

Perfil clnico y farmacocintico No escurre=

nico Menor
desperdicio
Qu hace a Dymista unico?
Nueva formulacin y un avanzado dispositivo

Dymista D tiene:
Mayor ngulo de dispersin
Mayor volmen de spray liberado
Menor tamao de gota
Menor viscosidad

Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012

Qu hace a Dymista D nico?
Mejor absorcin

Dymista D tiene:

Mayor superficie de la mucosa

nasal en contacto con el
frmaco
Mayor tiempo de contacto

Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012

 Dymista D comparado contra productos en el mercado:
Dos veces ms efectivo
en el alivio de los sntomas nasales y oculares

Reduccin de sntomas
nasales y oculares
LS Media cambio desde Es la primera
valores basales en el
rT7SS vez que se ha
(Delta placebo) superado la
)
eficacia de los
corticoides
intranasales

Fluticasone P Azelastine
(n= 153) (n=151) (n=152)
p=0.0013 vs Dymista; p=0.0004 vs Dymista

Meltzer E et al. Int Arch Allergy Immunol 2013.

rT7SS: Total of 7 symptom score (all nasal plus all ocular symptoms)
DymistaD: Ms efectivo que la actual terapia de primera lnea
para el alivio de los sntomas nasales individuales
Congestin Picor nasal

p=0.0034 vs Dymista; p=0.0001 vs Dymista p=0.0240 vs Dymista; p=0.0033 vs Dymista

Estornudos
Rinorrea

p=0.0678 vs Dymista; p<0.0001 vs Dymista p=0.0009 vs Dymista; p<0.0001 vs Dymista

Dymista tiene un excelente perfil de seguridad

Perfil de
seguridad
similar a las
terapias
estndar y
placebo

Carr et al, JACI 2012

AE: adverse event
www.guiasdealergia.com
Cooperacin

Mdico

Especialista
GRACIAS.

Dra. Dsire Larenas

Hospital Mdica Sur
www.dralarenas.com