269.
749
TERAPUTICA
DERMATOLGICA
Tratamiento de la
alopecia areata (I).
Tratamientos locales
Zurie Martnez de Lagrn, M. Rosario Gonzlez-
Hermosa y Jos Luis Daz Prez
Servicio de Dermatologa. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.
La alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatrizal
de etiologa multifactorial. Clnicamente cursa con la
aparicin de una o varias placas alopcicas redondea-
das, generalmente limitadas al cuero cabelludo, que en
algunos casos pueden progresar hacia la prdida com-
pleta del cabello (alopecia total) y/o del pelo corporal
(alopecia universal)1,2. La afeccin ungueal es frecuen-
te1,2. Suele ser asintomtica y slo en ciertas ocasiones
da sensacin de quemazn o prurito3. Es una enferme-
dad frecuente; se considera que un 1,7% de la poblacin
212 experimenta un episodio de AA a lo largo de su vida y
supone un 2% de las consultas dermatolgicas1. Puede
aparecer a cualquier edad, pero hay dos picos de inci-
dencia a los 15 y los 29 aos. Aunque es una enfermedad
benigna, produce una importante repercusin psicolgi-
ca y emocional en los pacientes afectados y sus fami-
lias3.
La AA probablemente se produzca por predisposicin
gentica polignica4, sobre la que se desencadena una
enfermedad autoinmunitaria especfica de rgano, me-
diada por linfocitos T y dirigida contra un antgeno des-
conocido del folculo piloso2. Puede aparecer asociada a
diferentes enfermedades autoinmunitarias, especialmen-
te tiroideas5,6.
El curso evolutivo suele ser recurrente e impredeci-
ble, con tendencia a las remisiones espontneas y a re-
cadas posteriores. Este hecho, que dificulta conocer
con exactitud la verdadera eficacia de los diferentes tra-
tamientos, junto con la escasa base cientfica de stos,
explica que a da de hoy no se haya establecido una tera-
pia definitiva y satisfactoria para la AA.
Correspondencia: Dra. Z. Martnez de Lagrn.
Servicio de Dermatologa. Hospital de Cruces.
Pl. de Cruces, s/n. 48903 Baracaldo. Vizcaya. Espaa.
Correo electrnico: mariarosario.gonzalezhermosa@osakidetza.net
Piel. 2009;24(4):212-21
CONSIDERACIONES GENERALES
Se ha descrito una serie de factores pronsticos que
permitiran prever la evolucin de la enfermedad. La
presentacin en forma de placas con menos del 40% del
cuero cabelludo afectado se considera una situacin fa-
vorable, generalmente autolimitada y en la que se puede
esperar recrecimiento en 1-2 aos hasta en un 80-90% de
los pacientes, tanto con como sin tratamiento7-9. Este
grupo es, adems, el que suele responder mejor a cual-
quier tipo de terapia9.
La AA extensa, con ms del 40% del cuero cabelludo
afectado representa el 11% del total de los casos3. La
tasa de repoblacin espontnea en esta situacin es me-
nor y en un estudio se ha estimado en aproximadamente
un 24% a los 3 aos10.
Los pacientes con alopecia total o universal suponen
el 7% del total3 y son los que presentan un peor pronsti-
co, especialmente si la alopecia es de larga evolucin,
con una tasa de recuperacin espontnea inferior al
10%7,10-12.
Otros factores asociados a mal pronstico son: co-
mienzo en la infancia (antes de los 5 aos), forma ofisi-
ca, asociacin a dermatitis atpica o a enfermedades au-
toinmunitarias, historia familiar de AA, duracin de la
alopecia superior a 2 aos y afeccin ungueal7,9,13-16. Es-
tas formas tienen menos tendencia a la recuperacin es-
pontnea y responden peor a cualquier tratamiento.
La evolucin y el curso natural de la AA no se alteran
fcilmente con ninguna medida teraputica. Algunos pa-
cientes nunca repoblarn ni de forma espontnea ni por
muchos tratamientos que se les administren; otros mos-
trarn crecimiento slo mientras se mantienen en trata-
miento, recurriendo de forma repetida a las pocas sema-
nas de dejar la terapia y recuperndose al reiniciarla. En
ciertas ocasiones, pacientes que han respondido a cier-
tos tratamientos experimentan exacerbaciones que no
se puede controlar con ninguna medida y evolucionan
hacia el desarrollo de una alopecia universal. En defini-
tiva, algunos tratamientos parecen ser tiles en algunos
pacientes, a corto o largo plazo, pero ningn tratamiento
se ha demostrado eficaz en todos los casos de forma
permanente17 ni capaz de modificar la evolucin natu-
ral11 o prevenir las recadas7,18.
El importante impacto psicosocial de la AA, especial-
mente en los nios, los adultos jvenes y las mujeres,
supone en muchas ocasiones un factor de presin por
parte del paciente y sus familiares para realizar algn
tipo de tratamiento.
Por ltimo, es importante sealar que existen muchos
factores que dificultan conocer con certeza la eficacia
de los diferentes tratamientos (estudios no controlados,
con un nmero de pacientes pequeo, con diseos y me-
todologas muy diferentes, que impiden comparar los
datos obtenidos). Adems, la posibilidad de remisin
espontnea ha conducido a que muchos de los estudios,
para evitar este sesgo, se hayan realizado en personas
con formas graves. Estos pacientes suelen responder
mal a todas las modalidades de tratamiento, por lo que
la falta de eficacia en estos casos no implica necesaria-
 Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales

mente que el tratamiento vaya a ser ineficaz en formas
ms leves11.
Como ideas generales, nos gustara recalcar una serie
de puntos que se debe tener en cuenta antes de iniciar
cualquier tratamiento (tabla I).
En cualquier caso, a la hora de decidirnos por una de-
terminada terapia, van a influir mltiples factores (tabla
II), tanto dependientes del paciente como del propio
mdico (disponibilidad o dominio de ciertas tcnicas,
experiencia previa, etc.)19,20.
En este artculo se intenta revisar la mayor parte de
las opciones teraputicas descritas en la literatura, as
como los protocolos de tratamiento publicados, y para
ello vamos a establecer tres grandes grupos: tratamien-
tos locales, sistmicos y otros. En esta primera parte se
abordan los tratamientos locales y en la segunda, el res-
to.
NO TRATAR
Es una opcin vlida en algunos pacientes, especial-
mente en aquellos con lesiones en placas de poca exten-
sin11. En formas ms extensas o de larga evolucin, la
posibilidad de repoblacin espontnea es menor, pero
en este grupo cualquier tratamiento presenta altas tasas
de mala respuesta y recada, por lo que algunos pacien-
tes en estas circunstancias tambin pueden preferir no
ser tratados.
TRATAMIENTOS LOCALES
Los tratamientos locales son mltiples (tabla III).
Corticoides tpicos
Grado de evidencia. Grado de recomendacin: C.
Nivel de evidencia: III11 (tabla IV).
Introduccin. Son ampliamente utilizados, aunque la
evidencia de que induzcan recrecimiento es escasa y
controvertida22-24. Para algunos autores, no son eficaces
cuando se utilizan en monoterapia7,25.
Pauta de administracin. Deben emplearse corticoi-
des de potencia alta o muy alta y preferiblemente bajo
oclusin. Los principios activos ms utilizados son el di-
propionato de betametasona al 0,05% y el propionato de
clobetasol al 0,025-0,1%, dos aplicaciones al da26 duran-
te un mnimo de 3 meses27. Menos usados son el halcin-
nido, la dexametasona o la fluocinolona28.
Efectos adversos. Los descritos para cualquier cor-
ticoide tpico potente: foliculitis (suele aparecer a las
pocas semanas de tratamiento), telangiectasias, atrofia lo-
cal, eritema, erupcin acneiforme, hipertricosis, hipopig-
mentacin, quistes de milium, etc. La aparicin de efectos
adversos sistmicos es prcticamente nula19,28.
Eficacia. Los resultados publicados son contradicto-
rios. Se han obtenido respuestas satisfactorias tanto con
TABLA II. Factores que condicionan la eleccin de un
tratamiento en la alopecia areata
PACIENTE MDICO
Edad Conocimientos y experiencia
previa
Extensin de la alopecia Disponibilidad
Repercusin emocional
y social 213
Enfermedades subyacentes
Fracaso de tratamientos
previos

TABLA I. Consideraciones generales previas a iniciar un tratamiento para la alopecia areata

1. Ningn tratamiento se ha demostrado capaz de modificar la evolucin natural de la enfermedad
2. El objetivo de los tratamientos es fundamentalmente frenar la actividad y la progresin de la alopecia areata.
3. La alopecia areata puede producir una importante repercusin psicolgica, pero no en el estado general de salud
4. Dado que existe la posibilidad de remisin espontnea y que de ningn tratamiento se ha demostrado claramente la eficacia,
hay que valorar de forma estricta y en cada paciente los riesgos/beneficios de las posibles opciones teraputicas
5. Siempre hay que considerar la posibilidad de abstencin teraputica
6. Siempre que la intensidad de las lesiones y la situacin del paciente lo permitan, el tratamiento debe ser escalonado
7. En los casos de alopecia areata extensa, debe tratarse todo el cuero cabelludo para evitar la progresin en zonas aparentemente
sanas19
8. Antes de considerar un tratamiento como ineficaz deben transcurrir al menos 3 meses19
9. La repoblacin considerada esttica (un 75-100% de recrecimiento) puede tardar 1 ao o ms en conseguirse19
10. Una vez conseguida la respuesta, hay que decidir si se mantiene el tratamiento o se establece una terapia intermitente19
11. Se necesita del paciente y sus familiares una estrecha colaboracin y la comprensin de la enfermedad, su evolucin y su pronstico
12. La ayuda psicolgica puede resultar muy importante en algunos pacientes11
13. La repoblacin inicial suele manifestarse en forma de vello fino y claro en el centro de la placa alopcica, para adoptar despus el color
normal en la mayora de los casos21. Muchas veces el nuevo cabello tambin presenta diferentes caractersticas morfolgicas (rizado en
pacientes con cabello liso y a la inversa)
14. Los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de recada al suspender el tratamiento11

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 Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales

acetnido de fluocinolona al 0,2% (en el 61% de los pa-
cientes, especialmente en nios menores de 10 aos y
con AA de menos de 1 ao de evolucin28), como con
propionato de clobetasol en oclusin29. Por el contrario,
otros estudios no han sido capaces de demostrar resul-
tados significativamente mejores con corticoides tpi-
cos que los conseguidos con placebo30. Aunque Tosti et
al29 lograron una respuesta con propionato de clobetasol
al 0,05% en oclusin en el 28,5% de una serie de pacien-
tes con AA total/universal resistente a otros tratamien-
tos29, otros estudios han demostrado la ineficacia de los
corticoides tpicos en las formas graves28,31. Ms de un
tercio de los pacientes respondedores del estudio de
Tosti recayeron al suspender el tratamiento29.
Indicaciones. En general no se utilizan en monotera-
pia, reservndose su uso como terapia adyuvante junto
con, por ejemplo, minoxidilo o antralina26. Su facilidad
de administracin permite emplearlo en lesiones exten-
sas y en nios, pues no es agresivo ni doloroso32.
Comentarios. Aunque la aplicacin de corticoides t-
picos es sencilla, suele haber problemas de cumplimien-
to teraputico, ya que se necesita colaboracin y cons-
TABLA III. Listado de los posibles tratamientos locales
empleados en la alopecia areata
Corticoides tpicos Ciclosporina tpica
Corticoides intralesionales Rubefacientes tpicos
214
Antralina Latanoprost
Minoxidilo Tacrolimus
Fototerapia tpica Terapia fotodinmica
Inmunoterapia tpica Sildenafilo tpico
cido azelaico Lser excmero 308
Imiquimod Otros
tancia y a veces los pacientes se quejan de la
formulacin (residuos grasos) del producto. Reciente-
mente se ha publicado la utilizacin de propionato de
clobetasol al 0,05% en espuma, que resulta ms fcil de
aplicar y deja mnimos residuos en comparacin con las
formulaciones clsicas en crema o ungento33,34. Su efi-
cacia tambin parece ser mayor, puesto que la absorcin
percutnea se incrementa respecto a cremas y lociones;
y la posible aparicin de efectos adversos, especialmen-
te en forma de foliculitis, se reduce34.
Corticoides intralesionales
Grado de evidencia. Grado de recomendacin: B.
Nivel de evidencia: III11.
Introduccin. Aunque se han utilizado desde hace
ms de 50 aos y para muchos autores son el tratamien-
to de eleccin para adultos con alopecia areata en pla-
cas, localizadas27 y de extensin < 50%20, pocos son los
estudios que se han realizado para evaluar su eficacia3.
Pauta de administracin. Habitualmente se utiliza
el acetnido de triamcinolona (40 mg/ml). Se recomien-
da utilizar una aguja de 30 G y depositar el producto al-
canzando la dermis profunda, evitando la administra-
cin superficial. Las concentraciones pueden variar
desde 2,5 mg/ml hasta 10 mg/ml. En el cuero cabelludo
se recomienda la concentracin de 10 mg/ml32. En las
cejas y la barba, la concentracin de acetnido de triam-
cinolona debe ser menor (2,5 mg/ml). La dilucin puede
realizarse bien con suero fisiolgico, bien con anestsi-
co local. El producto debe administrarse en varias in-
yecciones de 0,1 ml separadas entre s aproximadamen-
te 1 cm26. La cantidad mxima a infiltrar por sesin debe
ser de 3 ml35 y suele ser necesario realizar varios ciclos,
separados entre s por perodos de al menos 4-8 sema-
nas20. La respuesta al tratamiento suele ser rpida,
aproximadamente a las 4-8 semanas. No debe emplearse
durante ms de 6 meses porque la eficacia se reduce de

TABLA IV. Definicin de los grados de recomendacin y niveles de evidencia

GRADO DE RECOMENDACIN

A Existen evidencias slidas que respaldan el uso de una terapia

B Existen evidencias aceptables/favorables que respaldan el uso de la terapia
C Poca evidencia para el uso de la medida teraputica
D Existen bastantes evidencias para rechazar la utilizacin de la terapia
E Existen evidencias slidas para rechazar el uso de la terapia
Nivel de evidencia
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorizado y adecuadamente diseado
II-i Evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados, sin aleatorizacin
II-ii Evidencia obtenida sin ensayos clnicos, pero con resultados que pueden ser extrapolables de estudios
analticos de casos y controles o cohortes, bien diseados, preferiblemente de ms de un centro o grupo de
investigacin
II-iii Evidencia obtenida de varias series de casos, en diferentes tiempos, con o sin intervencin
III Opiniones de expertos basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes obtenidos de
comisiones de expertos
IV Evidencia inadecuada por problemas en la metodologa

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forma considerable, probablemente porque se hayan
agotado los receptores de corticoides20,31,35. En los nios,
se recomienda una concentracin de acetnido de tria-
mcinolona de 3 mg/ml, con infiltracin de 0,1 ml por
puncin y como mximo 2 ml por sesin, tambin cada
4-6 semanas1.
Efectos adversos. Hay que tener en cuenta especial-
mente el riesgo de atrofia cutnea y el dolor asociado a
la infiltracin. La atrofia suele deberse a una cantidad o
concentracin excesiva, inyecciones demasiado fre-
cuentes o infiltraciones muy superficiales30. Lo habitual
es que se resuelva en unos meses11, si se evita la reinyec-
cin en el rea de depresin12, aunque excepcionalmen-
te puede ser permanente19. El dolor, que afecta a ms del
90% de los pacientes tratados36, suele limitar esta tcnica
en nios menores de 10 aos. Ms infrecuentemente hay
riesgo de cataratas, aumento de presin intraocular y
trombosis de la arteria central de la retina por infiltra-
cin en zonas frontoparietales o cercanas al ojo, como
las cejas37. Por ltimo, se han descrito casos de anafi-
laxia con la infiltracin intralesional de corticoide38.
Eficacia. Se han publicado varias series de pacientes
con resultados favorables y con tasas de repoblacin
que oscilan entre un 60 y un 92%26,32,36,39,40. En lo que pa-
recen estar de acuerdo la mayora de los autores es en
que la respuesta tiende a ser mejor cuando el nmero de
placas es bajo y el tamao < 3 cm41. Por el contrario, las
formas rpidamente progresivas, extensas o de larga
evolucin suelen responder peor11,36,40.
Indicaciones. Se considera el tratamiento de primera
lnea para adultos con placas circunscritas de alopecia
areata que afecten a menos del 50% del cuero cabellu-
do32. Es especialmente til en las fases iniciales de la en-
fermedad. Los casos ms extensos, rpidamente progre-
sivos, resistentes a mltiples tratamientos previos o de
evolucin ms crnica responden peor a esta modalidad
teraputica32. En los nios, la indicacin sera la misma,
placas con extensin inferior al 50%. Pero en ellos la uti-
lizacin de este tratamiento se ve dificultada por el do-
lor que causa32.
Comentarios. Existe la posibilidad de emplear un
dispositivo de mesoterapia para la administracin simul-
tnea, rpida y menos dolorosa del corticoide en 5-7
puntos diferentes a la vez42.
Antralina
Nivel de evidencia. Grado de recomendacin: C, ni-
vel de evidencia: IV11.
Mecanismo de accin. No se conoce con exactitud,
pero parece que se debe a su efecto inmunosupresor43 e
inmunomodulador (inhibe la actividad citotxica y la
produccin de factor de necrosis tumoral [TNF] alfa, in-
terfern [IFN] gamma e interleucina [IL] 2) y a su capa-
cidad irritativa por contacto44.
Pauta de administracin. El tratamiento debe ini-
ciarse en un rea limitada y durante un perodo breve
(20-30 min) e ir progresivamente aumentando la exten-
sin en la que se aplica y el tiempo de exposicin. Exis-
ten dos modalidades de tratamiento, una de ellas utiliza
Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales
una concentracin a un 0,25-1%7, que se mantiene en
contacto con la piel durante toda la noche. La otra es la
denominada terapia de contacto breve, en la que se
utiliza la concentracin al 1% durante 1 h26. Los resulta-
dos son lentos y la repuesta no suele observarse antes
de 2-3 meses, y se necesita unas 24 semanas para conse-
guir un efecto estticamente aceptable7,26. Puede em-
plearse en nios7 y se ha descrito su utilizacin incluso
en menores de 10 aos32.
Efectos adversos. La mayora de los pacientes desa-
rrollan una dermatitis de contacto irritativa, general-
mente leve. Tambin se han descrito prurito, eritema,
descamacin, foliculitis, impetiginizacin y adenopatas
regionales7. Si la intensidad de estos sntomas es impor-
tante, se puede suspender el tratamiento durante unos
das, lo que permite su resolucin. Cuando el tratamien-
to se reinicia, se recomienda hacerlo con perodos de
exposicin ms breves. La tincin de la piel, el cabello y
la ropa pueden tambin ser un problema, especialmente
en pacientes con cabellos claros7,11,45. La coloracin ma-
rrn oscura de los orificios foliculares puede evitarse si
se elimina el producto con agua templada26. Hay que evi-
tar el contacto con los ojos y se recomienda fotoprotec-
cin tras la aplicacin del producto.
Eficacia. Hay pocos estudios publicados. Uno de ellos
no mostr ningn beneficio46. Otros dos artculos, uno
controlado y otro no, describen una respuesta que vara
de un 20 a un 75% para pacientes con placas de AA44,47 y
un 25% para casos de alopecia total47. En estos estudios,
el 71% de los pacientes respondedores mantuvieron la re- 215
poblacin durante el seguimiento. La falta de controles
hace difcil valorar con exactitud la tasa de eficacia, pero
en general se considera que slo un pequeo porcentaje
de pacientes (20-25%) es capaz de obtener una respuesta
estticamente aceptable con este tratamiento7,11.
Indicaciones. AA multifocal y total. La terapia de
contacto breve con antralina se considera una buena op-
cin en nios18.
Minoxidilo
Nivel de evidencia. Grado de recomendacin: C. Ni-
vel de evidencia: IV11.
Introduccin. El minoxidilo es un frmaco que ini-
cialmente se utiliz va oral como agente antihipertensi-
vo. Dado que la hipertricosis fue uno de los efectos ad-
versos observados, se plante cul podra ser su utilidad
en diferentes tipos de alopecia, y se formul una solu-
cin para aplicacin tpica32.
Mecanismo de accin. El mecanismo exacto se des-
conoce, pero parece que es capaz de incrementar el cre-
cimiento capilar al estimular la sntesis folicular de
ADN, presentar un efecto directo en la proliferacin y
diferenciacin de los queratinocitos foliculares y regular
el ciclo folicular, prolongando la fase anagnica, inde-
pendientemente de su influencia vascular por efecto va-
sodilatador48,49. Se ha podido demostrar que su eficacia
en la AA no se debe a efectos inmunomoduladores50.
Pauta de administracin. Generalmente, se emplea
a la concentracin del 5%, aplicando 1 ml cada 12 h. El
Piel. 2009;24(4):212-21
 Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales
tratamiento debe mantenerse durante varios meses e
interrumpirlo tras conseguir una respuesta aceptable
no conlleva necesariamente la prdida del beneficio
obtenido9. Aunque no existen estudios controlados que
demuestren su utilidad, el efecto del minoxidilo po-
dra potenciarse si se administra conjuntamente con
antralina, corticoides tpicos o diferentes combinacio-
nes como clobetasol al 0,05% y/o cido retinoico al
0,025-0,05%1.
Efectos adversos. Irritacin local (en el 7% de los pa-
cientes), dermatitis de contacto alrgica, crecimiento de
vello facial (5%), que tiende a disminuir con el uso conti-
nuado del tratamiento. La absorcin sistmica es mni-
ma3,51,52.
Eficacia. Su eficacia es controvertida. Las respuestas
varan segn los estudios (8-45%)51,53. Un estudio a doble
ciego frente a placebo demostr la utilidad del minoxidi-
lo, especialmente en las formas menos intensas y exten-
sas54. Sin embargo, posteriores estudios controlados en
pacientes con AA extensa no han podido confirmar es-
tos datos55-57. A pesar de la disparidad de los resultados,
en lo que s parecen estar de acuerdo la mayora de los
trabajos es en que el minoxidilo no es til en las formas
de AA total o universal3,11,27,32, en que la concentracin al
5% es la ms eficaz52,53 y en que la respuesta parece ser
mejor en jvenes32. Los primeros signos de repoblacin
no suelen verse hasta las 12 semanas27, y es necesario
mantener el tratamiento continuamente o al menos du-
rante muchos meses, para lograr un crecimiento estti-
216 camente aceptable51,53.
Indicaciones. til en la AA en placas, con mejor res-
puesta en casos de poca extensin. Preferiblemente aso-
ciado a otros tratamientos. Puede emplearse en nios.
Fototerapia tpica
Introduccin. Weissman et al58 en 1978 y Mitchell et
59
al en 1985 ya haban descrito los resultados que haban
obtenido en pacientes de AA con esta tcnica, que que-
d olvidada hasta varios aos ms tarde, cuando Be-
hrens la utiliz en 6 pacientes con AA del cuero cabellu-
do refractaria a otros tratamientos60.
Pauta de administracin. Se aplica utilizando una
toalla impregnada en una solucin de 8-MOP al 0,0001%
(1 mg/l, que se consigue diluyendo 1 ml de una solucin
hidroalcohlica de 8-MOP al 0,5% en 5 l de agua) a 37 C.
La toalla se coloca en la cabeza del paciente a modo de
turbante durante 20 min y cada 5 min se reimpregna mo-
jando la toalla con la solucin. Inmediatamente despus,
se aplica la radiacin UVA, comenzando con 0,3-0,5 J/
cm2, que se van aumentando progresivamente hasta un
mximo de 8 J. Se dan 3-4 sesiones a la semana, hasta
un total de 24 semanas (60-170 J/cm2).
Eficacia. Los primeros trabajos publicados hablaban
de buenas respuestas, con un 36,3% de repoblacin ex-
celente (pelo terminal en el 75% del cuero cabelludo tra-
tado) y un 9,1% de respuesta buena (pelo terminal en un
50-75% del cuero cabelludo tratado)59. Sin embargo,
prcticamente todos los pacientes recaan al dejar el tra-
tamiento. Recientemente, se han descrito repoblaciones
Piel. 2009;24(4):212-21
aceptables en el 66% de los pacientes, sin recidivas a los
5 meses de tratamiento60.
Comentarios. Puede considerarse una opcin tera-
putica ms para la AA, tanto en adultos como en ni-
os61.
Inmunoterapia tpica
Nivel de evidencia. Grado de recomendacin: B. Ni-
vel de evidencia: II-ii11.
Introduccin. Se define como la induccin de una
dermatitis alrgica de contacto por la aplicacin de un
agente sensibilizante potente a la piel afectada para pro-
vocar un efecto inmunomodulador en la piel y los ane-
jos62. La tcnica se inici en 1976 con dinitroclorobence-
no, que fue el primer sensibilizante descrito63, pero su
uso se abandon de forma temprana, al descubrirse su
potencial mutagnico64-66. Posteriormente se ha emplea-
do el dibutil ster de cido escurico. Es un sensibiliza-
dor potente, que no est en otros medios, por lo que no
tiene riesgo de reacciones cruzadas y no es carcingeno,
pero tiene el inconveniente de no ser estable en aceto-
na26. Finalmente, la difenciprona, que fue sintetizada por
primera vez en 195967, es el agente ms utilizado en la
actualidad y se lo considera el ms eficaz. Es capaz de
inducir una respuesta alrgica en un 98-99% de los pa-
cientes en los que se utiliza68, no es mutagnico69 y es es-
table en acetona (dato importante para conseguir que el
producto sea ms estable frente a la degradacin por la
radiacin UV).
Mecanismo de accin. No est totalmente aclarado,
pero parece basarse en varios factores. Entre otros, esta
tcnica tiene efecto inmunomodulador (apoyado por el
descenso comprobado de la relacin CD4/CD8 peribul-
bar)70 y desencadena una reaccin eccematosa mediada
por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV, que
es capaz de desviar la respuesta inmunitaria hacia otro
antgeno71, generar una competicin antignica72 y des-
plazar el infiltrado inflamatorio especfico de las lesio-
nes de AA26.
Pauta de administracin. Segn el protocolo de
Shapiro73, en primer lugar, se efecta la sensibilizacin
del paciente con una solucin de difenciprona (DPCP)
al 2%, que se aplica en una pequea zona de cualquier
parte del cuerpo. Shapiro aconseja que sea en el cuero
cabelludo (preferiblemente en la zona occipital), en un
rea de 4 cm2. La sustancia se mantiene en contacto con
la piel durante 48 h, y durante ese tiempo el paciente no
puede lavarse el pelo ni exponerse al sol para evitar la
degradacin de la sustancia por la accin de la radiacin
UV y el calor. Es preferible utilizar como disolvente la
acetona, porque es un potente absorbente de la radia-
cin UV62, pero otra opcin es formular la DPCP al 2%
en 10 g de vaselina74. A continuacin, existen dos opcio-
nes. Una es realizar a las 2 semanas pruebas epicutneas
con parches de DPCP en vaselina a diferentes concen-
traciones (0,0001, 0,001, 0,01, 0,05, 0,1, 0,5, 1 y 2%); se
comprueba as que el paciente se ha sensibilizado a la
sustancia y se determina la concentracin que produce
eritema sin un eccema evidente (vesculas). El trata-

miento de la AA se inicia entonces utilizando una solu-
cin en acetona de DPCP a esa concentracin determi-
nada62,74. El problema es que la concentracin que
provoca una reaccin leve en las pruebas epicutneas
puede generar una reaccin muy intensa cuando se apli-
ca en superficies ms extensas del cuero cabelludo. Por
eso, algunos autores son ms partidarios de comenzar
directamente con el tratamiento, transcurridas 3 sema-
nas, sin realizar pruebas epicutneas previas. La aplica-
cin tpica semanal se inicia en estos casos con concen-
traciones bajas, de un 0,001-0,0001%, que se van
aumentando progresivamente segn la respuesta73. El
objetivo es producir una dermatitis de contacto discreta,
con eritema, descamacin y prurito limitados al rea tra-
tada1,26,75. La solucin se aplica con un hisopo de algo-
dn, se mantiene en contacto con el cuero cabelludo du-
rante 24-48 h7 cubierto con algn gorro o dispositivo que
evite el contacto con la luz, incluso la artificial, que po-
dra degradar el producto69, y posteriormente se retira y
se lava. Algunos autores recomiendan tratar slo una
mitad del cuero cabelludo, utilizando la otra mitad de
control, para comprobar si la mejora se debe al propio
tratamiento o a la recuperacin espontnea de la AA11,26.
Si mientras se est tratando una mitad se obtiene res-
puesta en la otra, se puede pensar que se trata de una
repoblacin espontnea, aunque no se puede descartar
por completo una respuesta teraputica. Una vez de que
se observa recrecimiento y buena tolerancia al trata-
miento, puede comenzar a aplicarse el producto en todo
el cuero cabelludo afectado. En pacientes de muy larga
evolucin, en los que una recuperacin espontnea es
poco probable, no es necesaria esta recomendacin de
tratar nicamente una mitad afecta. Las sesiones habi-
tualmente son semanales, pero pueden realizarse dos o
incluso tres veces a la semana, segn la respuesta, la ex-
tensin de la AA y la tolerancia del paciente74. Si aparece
una irritacin excesiva, se debe suspender el tratamien-
to durante 1 semana73. La mejora inicial no debe espe-
rarse antes de las 12 semanas. Una vez que se obtiene
una respuesta estticamente aceptable (aproximada-
mente a la semana 24), se reduce la frecuencia de admi-
nistracin7 hasta llegar a suspenderlo en algunos casos
de mejora completa, sabiendo que el riesgo de recada
puede ser superior al 50%1. Para evitarlo, algunos auto-
res son partidarios de realizar una pauta de manteni-
miento. En general, las recadas responden si se reinicia
el tratamiento, aunque esto no se puede asegurar en to-
dos los casos11. La terapia debe suspenderse si a las 24
semanas no se ha obtenido respuesta alguna1. Si persis-
ten placas de pequeo tamao, se puede emplear en
ellas los corticoides intralesionales7. Es muy importante
la colaboracin de los pacientes, por lo que deben ser
informados con detalle de la tcnica, se debe obtener un
consentimiento informado y, siempre que sea posible, el
tratamiento debe ser aplicado por personal mdico y no
por el paciente o sus familiares, insistiendo en la necesi-
dad de tomar precauciones (utilizacin de guantes) a la
hora de manipular el producto7,11 para evitar sensibiliza-
ciones no deseadas. Se recomienda un seguimiento de
Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales
los pacientes en la consulta semanalmente o cada 2 se-
manas, para controlar la respuesta favorable, el mante-
nimiento del grado de eritema e irritacin y para detec-
tar y tratar los posibles efectos adversos.
Efectos adversos. Eccema de contacto intenso (en
el 60% de los pacientes), prurito, irritacin importante,
adenopatas reactivas (70%), generalmente temporales,
pero que pueden persistir a lo largo del tratamiento11,73.
El eccema suele limitarse a la zona de aplicacin del
producto, pero se ha descrito su extensin a otras reas
corporales7. Principalmente en personas de piel oscura7,
se han sealado alteraciones en la pigmentacin, transi-
torias y raramente persistentes: hipopigmentacin/hi-
perpigmentacin postinflamatoria11, vitligo76-79, discro-
ma en confeti68 y leucoderma transitorio a distancia80.
No se conoce con exactitud el mecanismo que genera
estas alteraciones en la pigmentacin. Se postula que la
DPCP tenga un mecanismo citotxico directo en los me-
lanocitos o que las reas hipopigmentadas se deban a un
mecanismo de Koebner en pacientes con una base de vi-
tligo77. Por ltimo, se han descrito reacciones urticari-
formes81 que pueden llegar a ser muy intensas82, incluso
en forma de anafilaxia83, eritema multiforme84, edema fa-
cial y palpebral85, fiebre, sndrome seudogripal, etc. Re-
cientemente se ha publicado un caso de exacerbacin
de un lupus eritematoso discoide tras la inmunoterapia
de contacto con cido esqurico86. En un estudio publi-
cado por Berth-Jones et al87 en 1994, no se consigui de-
mostrar la presencia de DPCP en la sangre ni en la orina
de los pacientes tratados, lo que indica que no existe 217
una absorcin sistmica significativa del producto.
Eficacia. En la literatura se han descrito varios traba-
jos que demuestran la utilidad de la inmunoterapia de
contacto para conseguir recrecimientos estticamente
aceptables en la AA, con porcentajes que oscilan entre
un 28 y un 88%85,88-96 y con una media de un 50-60%26,97.
Los resultados son mejores cuanto menos extensa es la
afeccin, con tasas de respuesta prximas al 100% cuan-
do la alopecia afecta a menos de 50% del cuero cabellu-
do, y de menos de un 20% en los casos de AA total/uni-
versal93. El problema son las recurrencias y las recadas
tras respuestas favorables, que aparecen en un elevado
nmero de pacientes, hasta en un 50-70%92,93, e incluso
durante el tratamiento. Por este motivo, muchos autores
recomiendan mantenerlo98,99, aunque son pocos los pa-
cientes que se adhieren a l una vez conseguida una res-
puesta estticamente aceptable. Se ha estudiado la utili-
dad de la inmunoterapia de contacto en 3 series de nios
con AA100-102 con repoblacin estticamente aceptable en
el 33, el 32 y el 10% de los casos, respectivamente. Los
resultados son mejores en los casos menos extensos
(aproximadamente un 40% de respuestas), mientras que
se limita a un 27% de los casos de alopecia total101. Las
recadas durante el tratamiento o tras suspenderlo se
han mostrado un problema, al igual que en los adultos102.
Los factores que parecen asociarse a un peor pronstico
son: alteraciones ungueales, historia personal de atopia
y AA de larga evolucin o extensa97,103,104. Generalmente,
el tratamiento se suspende a los 6 meses si no se obtie-
Piel. 2009;24(4):212-21
 Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales
ne respuesta, pero en un estudio se han publicado resul-
tados favorables en el 30% de los pacientes a los 6 meses
y en el 78% a los 32 meses, lo que en opinin de estos
autores respaldara un tratamiento ms prolongado105.
En este trabajo se confirma que los resultados son peo-
res en la AA total/universal, sin que la repoblacin alcan-
zada mejore en estos casos si se prolonga la duracin de
la terapia105.
Indicaciones. Se la considera la modalidad teraputi-
ca ms eficaz en el tratamiento de la AA106. Se ha demos-
trado su utilidad en casos de alopecia multifocal extensa
(superior al 50% del cuero cabelludo) y en menor medi-
da en casos de AA total/universal. Es una tcnica igual-
mente vlida, adecuada y segura en nios. No hay datos
de seguridad durante el embarazo, por lo que se debe
evitar7,11.
Comentarios. La DPCP debe conservarse en nevera,
en una botella opaca. Lutz et al107 han descrito la utiliza-
cin de esta tcnica en AA de las cejas, pero con precau-
ciones para evitar producir daos oculares107.
cido azelaico
Un trabajo en el que se comparaba la aplicacin de
cido azelaico al 20% con la antralina al 0,5% durante 12
semanas concluy que, aunque son necesarios ms estu-
dios, el cido azelaico puede considerarse una opcin
ms de tratamiento en pacientes con AA en placas. No
produce efectos adversos graves y su eficacia es similar
a la obtenida con antralina (el 53,3 frente al 56,2%)108.
218
Imiquimod
Los resultados publicados son contradictorios. Mien-
tras algunos estudios han obtenido resultados positivos,
otros se han mostrado totalmente ineficaces26.
Ciclosporina tpica
La ciclosporina tpica se ha mostrado en general in-
eficaz en el tratamiento de la AA. Se han realizado varios
estudios utilizando soluciones al 5 y el 10% dos veces al
da durante 4-12 meses, en los que la mayora de los pa-
cientes no han obtenido ningn beneficio109-115. Aunque
en dos de esas publicaciones114,115 no se demostr absor-
cin sistmica de la ciclosporina, un paciente experi-
ment durante el tratamiento un incremento leve de las
enzimas hepticas.
Rubefacientes tpicos
La tintura de cantrida al 5% en solucin, el fenol, el
perxido de benzoilo y otras sustancias se han descrito
como tiles en el tratamiento de placas localizadas de
AA, aunque no existen estudios clnicos controlados1.
5-fluouracilo
Kaplan et al116 describieron los resultados obtenidos
tras la aplicacin del producto dos veces al da durante
3-6 meses en una serie de pacientes. Ninguno de ellos
mostr una respuesta beneficiosa, por lo que con los da-
tos disponibles en la actualidad no es un tratamiento re-
comendable, por falta de eficacia.
Piel. 2009;24(4):212-21
Latanoprost
Introduccin. El latanoprost es un anlogo de las
prostanglandinas usado para tratar el glaucoma, que
como efecto frecuentemente asociado a su uso produce
hipertricosis de las pestaas, por lo que se plante la uti-
lidad que podra tener en el tratamiento de la AA117.
Eficacia. Aunque dos trabajos aislados indicaron ini-
cialmente la utilidad del producto118,119, un estudio alea-
torizado y a doble ciego, en el que se aplicaba latano-
prost tpico (3 g) durante 12 h diarias 12 semanas a
pacientes adultos con AA grave de las cejas120, no fue ca-
paz de conseguir una repoblacin estticamente acepta-
ble.
Comentarios. Se estn realizando estudios con otros
frmacos similares, como el bimatoprost o el tracoprost,
que parecen lograr mejores resultados121,122.
Tacrolimus
Mecanismo. Es un inhibidor tpico de la calcineuri-
na, que modula la respuesta de los linfocitos T y de dife-
rentes citocinas: IL-2, IFN- y TNF-.
Eficacia. Los resultados fueron satisfactorios en los
ensayos iniciales realizados en ratones123,124. Sin embar-
go, los protocolos en humanos no han podido demostrar
que el tacrolimus sea un agente eficaz en pacientes con
AA en placas de larga evolucin o en AA total/univer-
sal125,126. Otro estudio, que emple tacrolimus al 0,1% dos
veces al da durante 24 semanas, no consigui repobla-
cin en ninguno de los pacientes127.
Mostazas nitrogenadas
Es un agente alquilante que podra ejercer su efecto
por su capacidad inmunomoduladora de los linfocitos T.
Arrazola et al128 describieron en 1985 la eficacia de este
producto en una serie de pacientes. Un estudio controla-
do posterior, con aplicacin tpica de mecloretamina al
0,02% diariamente hasta que se observaba recrecimiento
de pelo terminal, y despus tres veces por semana du-
rante 16 semanas, slo obtuvo resultados positivos en 1
de los 6 pacientes tratados129. Esta falta de eficacia, jun-
to con su potencial carcingeno, no recomienda su utili-
zacin en la AA.
Terapia fotodinmica
Introduccin. Se basa en la administracin secuen-
cial de un agente fotosensibilizante, seguido de su acti-
vacin por diferentes fuentes de luz para generar una re-
accin fototxica que interfiere con diferentes funciones
celulares. La observacin de que en la AA se concentran
linfocitos alrededor de los folculos pilosos y el hecho
de que el cido aminolevulnico (ALA), el cido metila-
minolevulnico (MAL) y la hematoporfirina pueden ser
metabolizados por estos linfocitos llevaron a plantear la
utilizacin de esta modalidad teraputica.
Eficacia. Controvertida. El primer estudio publica-
do, en 1985, hablaba de un caso de repoblacin capilar
completa, conseguida con la aplicacin tpica de una
formulacin de hematoporfirina e irradiacin posterior
con UVA130. Un segundo trabajo no obtuvo resultados

satisfactorios utilizando ALA y luz roja dos veces a la
semana131. Por ltimo, la aplicacin de MAL, en oclu-
sin 3 h antes de la irradiacin con luz roja a 630 nm en
sesiones mensuales, no fue capaz de conseguir repo-
blacin completa en ningn paciente con AA del cuero
cabelludo, pero s en un paciente con AA en la zona de
la barba (tras cuatro sesiones)132. Se necesitan ms es-
tudios para conocer la eficacia real de la terapia fotodi-
nmica en el tratamiento de la AA y si ciertas reas
(como la barba) responden mejor al tratamiento que el
cuero cabelludo.
Interfern alfa intralesional
Un estudio133 en 11 pacientes con AA (desde formas
multifocales en placas hasta alopecia universal) utilizan-
do IFN intralesional, 1,5 MUI tres veces a la semana du-
rante 3 semanas, no mostr beneficio en ninguno de los
pacientes.
Sildenafilo tpico
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5. De forma sis-
tmica se utiliza para el tratamiento de la disfuncin
erctil masculina. Tpicamente, se ha postulado su posi-
ble utilidad en la AA por efecto vasodilatador. Un artcu-
lo reciente describe los resultados obtenidos con silde-
nafilo al 1% aplicado tpicamente (2 veces al da durante
3 meses) en 8 nios con AA de extensin inferior al 25%,
pero resistente a mltiples tratamientos. Los resultados
obtenidos no fueron mejores de lo que podra esperarse
por repoblacin espontnea134.
Lser excmero 308 nm
Mecanismo de accin. No est totalmente aclarado,
pero parece deberse a la induccin de la apoptosis de los
linfocitos implicados en el proceso inflamatorio de la
AA135.
Eficacia. Gundogan et al136 describieron en 2004 re-
sultados satisfactorios al tratar con esta modalidad a 2
pacientes con AA. Posteriormente se han publicado va-
rios trabajos ms137-139. Todos los autores estn de acuer-
do en que el tratamiento se tolera muy bien y es capaz
de inducir recrecimiento efectivo en la AA, especialmen-
te en las formas en placas de poca extensin, con afec-
tacin del cuero cabelludo y en algunos casos, de la
zona de la barba139. Los resultados son menos satisfacto-
rios en las extremidades y en la AA universal139 o total137.
Aunque se precisan ms estudios, esta tcnica se podra
sumar al arsenal teraputico disponible para el trata-
miento de la AA en placas de extensin limitada. Son
necesarios igualmente estudios que permitan comparar-
lo con otros sistemas de lser, puesto que el lser de dio-
do tambin ha mostrado su utilidad en placas de AA re-
sistentes a otros tratamientos140.
Otros
De forma anecdtica, se han descrito casos de AA tra-
tados con crioterapia141 y con inmunoterapia con antge-
nos de cndida (inyeccin intralesional de candidina, 0,5
ml a intervalos de 4-6 semanas)142.
Martnez de Lagrn Z et al. Tratamiento de la alopecia areata (I). Tratamientos locales
Recientemente se ha publicado un ensayo clnico con-
trolado, en el que se evaluaba la eficacia del tratamiento
con ajo aplicado dos veces al da durante 3 meses frente
a placebo. Ambos grupos reciban tratamiento con una
crema de valerato de betametasona 0,1% dos veces al
da. Todos los pacientes, tanto controles como casos,
experimentaron repoblacin. Sin embargo, la respuesta
en los casos (buena en el 95% y moderada en el 5% res-
tante) fue significativamente mejor que en los contro-
les143. En 2002 Sharquie et al144 tambin describieron que
la aplicacin tpica de un zumo de cebolla cruda dos ve-
ces al da durante 2 meses era capaz de obtener resulta-
dos significativamente mejores que el agua de grifo (re-
crecimiento de pelo terminal en el 87% de los pacientes
frente al 13%)144.
La realizacin de estos estudios, que se basaban en la
experiencia anecdtica satisfactoria que los autores ha-
ban observado en algunos pacientes, no permite deter-
minar con certeza la eficacia de estas sustancias ni el
mecanismo exacto por el que seran capaces de mejorar
el crecimiento capilar. Tanto el ajo como la cebolla per-
tenecen a la familia Asparagus, y contienen dialildisul-
furo, un aminocido sulfurado que podra justificar el
efecto por sus propiedades inmunomoduladoras145-147.
CONCLUSIONES
En esta primera parte del trabajo hemos querido enu-
merar todas o al menos la mayor parte de las opciones
de tratamiento local para la AA descritas en la literatura.
Entre ellas, los corticoides intralesionales y la inmu- 219
noterapia de contacto son las opciones ms eficaces, si
nos guiamos por los niveles de recomendacin cientfi-
ca.
Los corticoides tpicos, la antralina y el minoxidilo
presentan una amplia experiencia de uso, son seguros y
se prescriben con mucha frecuencia, pero su eficacia no
se ha podido demostrar segn los criterios de la medici-
na basada en la evidencia, puesto que no existen estu-
dios lo suficientemente amplios ni controlados.
Existen otras muchas opciones de tratamiento cuya
verdadera eficacia en el tratamiento de la AA estn pen-
dientes de ser determinados con exactitud.
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