Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Quispe
Cdigo: 10010210
3 Ao
Profesor de Seminario: Dr. Leiva
Beran
Curso: Laboratorio Clnico
2012
HISTORIA CLNICA 6:
NEUMOLOGA
HISTORIA CLINICA N 6
ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 aos Ocupacin: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado Civil: Soltera
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 das, tiene sensacin de alza
trmica, que remite con antipirticos, adems tos seca, exigente a veces y desde hace
una semana con expectoracin amarillenta que con el paso de los das se torna
herrumbrosa, principalmente en las maanas. Desde hace dos das presente dolor en
hemotrax izquierdo, que se acenta con la inspiracin profunda y con la tos,
acompaado de sudoracin vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol
ocasionalmente.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Disminuido Sed: Aumentada
Orina: Amarillo oscuro Heces: Estreimiento (3 d)
Sueo: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.
4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermera (4 ao). Vive en Comas en casa a
medio construir, con tres habitaciones y un bao, con 06 personas ms.
Familiares: Un hermano de 15 aos en tratamiento por TBC pulmonar.
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5C; Pulso: 100 x; Frecuencia
Respiratoria: 30 x; P. A.: 120/80 mm Hg.
2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lcida y orientada,
hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel plida y caliente. Ligera cianosis
labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax:
Simtrico, mvil con la respiracin; hemitrax derecho dentro de lmites normales;
hemitrax izquierdo con amplexacin, vibraciones vocales y murmullo vesicular
disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal
EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hemates: 3.7 x 106 cel x mm3
Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 12 gr% Segmentados: 72%
Hematocrito: 37% Eosinfilos: 0%
Morfologa: Normoctico Normocrmico Basfilos: 4%
Monocitos: 4%
Linfocitos: 14%
Abastonados: 10%
V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe)
BIOQUIMICA:
Glucosa: 105 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 1.2 mg/dl )
EXAMEN DE ORINA:
Fsico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui
generis; densidad: 1030; pH: 6.0
Qumico: Glucosa: Negativo; Protenas: 50 mg/dl
Microscpico: Clulas epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 7 x campo; Hemates: 1
2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++)
2. RADIOLOGIA:
Rx. de trax frente y perfil: Obturacin del seno costo diafragmtico derecho. En el
lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero
desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la
silueta cardiaca. pices de ambos campos pulmonares radiolcidos.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnstico se practica una toracocentesis, obtenindose 20 cc. de
lquido el cual es enviado al laboratorio para su anlisis clnico.
EXAMEN DE ESPUTO.-
Examen fsico Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento
Examen microscpico Clulas epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo;
Hemates: No se aprecia; Parsitos:No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta;
Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo
Cultivo: Negativo a grmenes patgenos; BK:Negativo a los 45 das en medio de
cultivo de Ogawa
Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo
Se pueden mencionar las causas segn los mecanismos fisiopatolgicos por los que
se presenta el derrame pleural:
A- Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial
importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin
pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos
frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o
sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B- Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco
habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica,
que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado 6
diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al
sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas.
C- Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma
exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si
slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.
D- Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: Este mecanismo se
produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico;
da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs
de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que
son fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural.
Son ejemplos: Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e
inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario a
tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc.
E- Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos
responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede
producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la
reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de derrame
pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del
conducto torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la
sarcoidosis, el derrame postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas.
F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los
linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria,
sndrome de Meigs y procesos pancreticos.
Se clasifica en:
Gradiente Aa:
GAaO2 = PAO2 PaO2
*PAO2 = FiO2 (PB Pr. H2O) (1.25 x PaCO2)
*PaO2 = por gasometra arterial
Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes
criterios de Light:
1) Relacin de protenas entre el lquido pleural y el suero >0,5.
2) Relacin de LDH (lactato deshidrogenada) entre el lquido pleural y el suero
>0,6. 3) LDH en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo
normal para LDH plasmtica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
4) Colesterol >43 mg/dl;
5) Estos criterios tiene significancia diagnstica con una sensibilidad del 98% y
especificidad de 77%
Si, la VSG es una protena de fase aguda que se solicita en problemas inflamatorios y
sirve para el monitoreo de enfermedades generalmente infecciosas. Permite saber si
el paciente esta respondiendo al tratamiento, l oque se evidenciara a travs de uan
disminucin de la VSG