UNIVERSITAS INDONESIA

Fire and Explosion Case Studies:

Kebakaran di Rumah Sakit TNI-AL Dr. Mintohardjo Pada Tahun 2016

Tugas Kelompok Mata Kuliah:

Pengantar Manajemen Kebakaran dan Ledakan

Dea Yasmine Armando 1406542956

Hikmat Nurul Fikri 1406543321

Nabila Nur Azizah 1406622156

Nellyana 1203004487

Rahaditya Rizqi Putra 1406622175

Rasyid Putra Adi Suwarno 1406543183

PJ Mata Kuliah: Prof. dra. Fatma Lestari, M.Si., Ph.D

Program Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia
Depok
19 Maret 2017
Lembar Pernyataan

Dengan ini penulis menyatakan bahwa makalah yang berjudul Fire and Explosion Case
Studies: Kebakaran di Rumah Sakit TNI-AL Dr. Mintohardjo Pada Tahun 2016 ini adalah murni
dikerjakan oleh penulis dan bukan merupakan hasil jiplakan atau tindak plagiarisme. Makalah ini
dibuat berdasarkan studi literatur dan diskusi anggota kelompok untuk memenuhi tugas
kelompok mata kuliah Pengantar Manajemen Kebakaran dan Ledakan.

Depok, Maret 2017

Penulis

2
Kata Pengantar

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat,
rahmat, karunia, dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Fire
and Explosion Case Studies: Kebakaran di Rumah Sakit TNI-AL Dr. Mintohardjo Pada Tahun
2016 ini dengan baik dan tepat pada waktunya.

Tak lupa penulis pun mengucapkan terimakasih kepada pihak terkait yang telah
membantu penulis dalam penyusunan makalah ini. Penulis juga berterima kasih kepada Prof. dra.
Fatma Lestari, M.Si., Ph.D selaku dosen mata kuliah Pengantar Manajemen Kebakaran dan
Ledakan dan Kak Cynthia selaku asisten dosen yang telah memberikan ilmu yang bermanfaat
dalam menyelesaikan tugas ini.

Penulis juga menyadari bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh
dari kata sempurna. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran. Semoga
makalah ini dapat berguna dan menjadi manfaat bagi siapapun yang membacanya.

Depok, Maret 2017

Penulis

3
 DAFTAR ISI

Lembar Pernyataan 2

Kata Pengantar 3

Daftar Isi 4

BAB I PENDAHULUAN 5

1.1 Latar Belakang 5

BAB II ISI 6

2.1 Kronologis Kebakaran dan Ledakan 6

2.2 Dampak Kebakaran dan Ledakan 6

2.3 Faktor Penyebab Kebakaran dan Ledakan 7

2.4 Program Pencegahan dan Proteksi Kebakaran dan Ledakan 8

2.5 Rekomendasi Peningkatan Program Proteksi Kebakaran dan Ledakan 11

BAB III PENUTUP 12

3.1 Kesimpulan 12

Daftar Pustaka 13

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kebakaran menurut National Fire Protection Association (NFPA) adalah proses

oksidasi yang menimbulkan api yang harus memenuhi tiga komponen yaitu sumber panas
(heat), benda atau bahan yang mudah terbakar (fuel) dan oksigen dalam udara (oxygen) yang
dapat menimbulkan kerugian material maupun nyawa. Dari definisi diatas, terjadinya
kebakaran atau api akan terjadi apabila ada interaksi diantara ketiga komponen tersebut. Fuel
atau bahan mudah terbakar adalah barang barang disekitar kita yang dapat terbakar jika
dikenai suhu sebesar flash point. Flash point adalah suhu terrendah dari suatu bahan untuk
menyala dengan suplai oksigen.

Rumah sakit merupakan bangunan dari suatu institusi pelayanan kesehatan yang berisi
tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya beserta peralatan dan bahan medis yang ditujukan
untuk menyediakan pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang. Rumah sakit
merupakan tempat penting dan ramai akan orang-orang yang datang untuk memenuhi
kebutuhannya akan sehat. Namun Rumah sakit merupakan tempat yang rawan atau memiliki
risiko untuk terjadinya kebakaran. Di dalam Rumah sakit terdapat ketiga komponen yang
dapat menyebabkan kebakaran atau timbulnya api. Fuel atau bahan mudah terbakar dalam
Rumah sakit merupakan alat alat atau bahan yang digunakan untuk menunjang pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Yang termasuk fuel meliputi kasur, meja dan kursi, bahan kimia
dalam farmasi, alat alat listrik dan lain sebagainya. Heat dalam rumah sakit dapat berasal dari
instalasi listrik dan dapur. Sedangkan oksigen selalu tersedia dalam udara terbuka di muka
bumi.

Untuk mempelajari lebih lanjut mengenai risiko kebakaran dan penyebab kebakaran
dalam institusi Rumah sakit, maka kelompok kami akan membahas kasus kebakaran di
Rumah sakit. Kasus yang kami ambil adalah terbakarnya Hyperbaric Center di Rumah Sakit
Angkatan Laut Mintoharjo Jakarta pada tahun 2016.

5
 BAB II

ISI

2.1 Kronologis Kebakaran dan Ledakan

Peristiwa kebakaran dan ledakan rumah sakit mintoharjo terjadi pada hari senin, 14
Maret 2016 pada ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) atau mesin terapi hyperbaric.
Alat terapi yang terbakar tersebut merupakan alat terapi bernafas dengan menghirup
oksigen murni 100% didalam ruang udara bertekanan tinggi lebih dari 1 atmosfer absolut.
Alat ini juga memiliki fungsi sebagai pengobatan efek dekompresi pada penyelam TNI
AL dalam misi bawah laut. Kronologis kejadian ledakan adalah sebagai berikut :

Terapi di ruang kapsul dilakukan sekitar pukul 11.30 WIB dengan tekanan 2,4
atmosfer.
Kemudian, sekitar pukul 13.00 WIB, tekanan diturunkan menjadi 1 atmosfer.
Pada pukul 13.10 WIB terlihat percikan api didalam kapsul
Operator langsung membuka fire system setelah melihat percikan. Namun, api
dalam kapsul secara cepat langsung membesar, dan tekanan di dalam naik dengan
cepat, akibatnya safety valve terbuka dan menimbulkan ledakan
Beberapa saat kemudian api mulai padam namun korban yang sedang menjalani
terapi tidak dapat diselamatkan
Pada pukul 14.00 WIB korban dievakuasi. Para pertugas dan penunggu yang ada
di ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) di evakuasi juga untuk mendapat
perawatan intensif akibat asap

2.2 Dampak Kebakaran dan Ledakan

Ledakan ini menyebabkan kerugian material dan empat korban meninggal dunia, yaitu:

1. Mantan Kepala Divisi Humas Polri, Irjen Pol (Purn) Abubakar Nataprawira
2. Anggota DPD RI sekaligus Ketua PGRI, Sulistiyo
3. Edi Suwandi
4. Seorang dokter bernama Dimas

6
2.3 Faktor Penyebab Kebakaran dan Ledakan

Dalam menganalisis suatu masalah untuk mengetahui penyebabnya hingga dapat

menemukan solusi untuk memecahkan masalahnya, ada beberapa metode yang dapat
digunakan. Kelompok kami menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) untuk
menganalisis kasus kebakaran di RS Mintoharjo pada hari Senin tanggal 14 Maret 2016.
Sebelum itu, RCA yang akan digunakan pada kasus ini akan menjelaskan 5 tahap dari
kasus tersebut, dimulai dari Mendefinisikan masalah, Mengumpulkan data terkait kasus,
Mengidentifikasi penyebab yang mungkin, Mengidentifikasi akar masalah, dan
Menentukan penyelesaiannya.
Tahap pertama adalah mendifinisikan masalah yang ada pada kasus tersebut. Dapat
kita lihat dari kronologi kejadian, sudah jelas permasalahannya adalah terjadinya sebuah
kebakaran. Setelah dapat mendefinisikan permasalahan maka kita bisa lanjut ke tahap
kedua.
Di tahap kedua RCA, kita mengumpulkan data-data terkait kasus yang telah
dikumpulkan. Jika dilihat dari kronologi yang telah dimuat diatas, maka data yang bisa kita
ambil adalah; terjadi kebakaran pada pukul 13:10 WIB, asal dari kebakaran tersebut adalah
mesin Hyperbaric yang menimbulkan percikan api, menimbulkan korban jiwa yaitu korban
yang sedang menjalankan terapi dan 3 orang lainnya, dan evakuasi korban baru dapat
dilakukan pada pukul 14:00 WIB.
Setelah itu, kita bisa melanjutkan ke tahap ketiga. Di tahap ketiga, akan dirumuskan
kemungkinan yang mungkin terjadi sebagai penyebab masalah. Dapat disimpulkan bahwa
kemungkinan itu berasal dari mesin hiperbarik yang mengalami kesalahan sehingga
memercikkan api dan membuat kebakaran. Kebakaran juga mungkin saja terjadi karena
sistem pemadaman api yang buruk pada rumah sakit tersebut.
Di tahap keempat akar masalah akan dirumuskan. Pada tahap ketiga telah di ketahui
bahwa penyebab kebakaran adalah mesin hiperbarik. Oleh karena itu, akar masalah dari
masalah diatas adalah susunan sirkuit listrik yang tidak benar pada mesin hiperbarik
sehingga menimbulkan kebakaran.
Pada akhirnya di tahap kelima, solusi agar masalah tidak terjadi lagi dirumuskan.
Dapat dilihat bahwa penyebab kebakaran adalah mesin hiperbarik yang mengalami
malfungsi, dan juga tidak disebutkan bahwa ada pengecekan rutin terhadap mesin tersebut.

7
 Yang dapat disarankan adalah pengecekan rutin fungsi dari mesin hiperbarik tersebut.
Selain itu, sistem emergency salah satunya pemadaman api jika terjadi kebakaran juga
perlu di evaluasi apakah memerlukan perbaikan.
Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa penyebab dari kebakaran adalah
malfungsi mesin hyperbaric yang menyebabkan ledakan. Malfungsi mesin disebabkan
karena tidak adanya pengecekan berkala kepada setiap peralatan di rumah sakit tersebut.

2.4 Program Pencegahan dan Proteksi Kebakaran dan Ledakan

Rumah Sakit TNI-AL (RSAL) Mintohardjo memiliki sistem pencegahan dan proteksi
kebakaran yang telah berjalan. Berikut adalah dasar pelaksanaan sistem pencegahan dan proteksi
kebakaran oleh RSAL Mintohardjo:

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

Skep Menteri Tenaga Kerja No.158 th.1972 tentang Program Oprasional Serentak
Singkat Padat Untuk Pencegahan dan Penaggulangan Kebakaran

Skep Menteri Pekerjaan Umum RI No. 02/KPTS/1985 tentang Ketentuan Pencegahan

dan Penanggulangan Kebakaran Setiap bangunan umum wajib melakukan simulasi
bencana kebakaran minimal satu kali setiap tahunnya

Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 1992 tentang Penggulangan bahaya Kebakaran Dalam
Wilayah Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Skep Kasal Nomor Skep/1990/VI/1987 tentang Penyelenggaraan Latihan TNI AL (PUm-

1.01.03)

Program Kerja RSAL Dr. Mintohardjo Tahun 2009

Adapun langkah-langkah perencanaan program proteksi dan pencegahan kebakaran di RSAL

Mintohardjo adalah sebagai berikut:

Melakukan survey, risk assessment, dan re-inventarisasi perangkat

Kegiatan ini meliputi:
o Analisis potensi bahaya kebakaran di rumah sakit seperti di tempat-tempat berikut:

8
 Dapur Pengolahan Makanan
Ketel Uap
Incinerator (alat pembakar sampah)
Mesin Diesel
Gardu Listrik
Perkantoran
Ruang Perawatan
o Re-inventarisasi perangkat pemadam kebakaran
Hydrant
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Drum Pasir
o Membuat perencanaan evaluasi dan updating peraturan atau kebijakan pencegahan
dan penanggulangan bahaya kebakaran
o Sosialisasi kebijakan
Membuat perencanaan uji fungsi peralatan dan pelatihan
Kegiatan ini dapat dilaksanakan setelah re-inventarisasi perangkat pemadam kebakaran
seperti perbaikan hydrant set serta pengisisan ulang dan pengadaan baru APAR sudah
direalisasikan. Uji fungsi dilakukan pada hasil perbaikan hydrant set di Gedung Anggrek
RSAL Mintohardjo dan mesin pompa khusus hydrant di Gedung UGD. Sementara itu
program pelatihan penanggulangan kebakaran di RSAL Mintohardjo meliputi:
o Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) lama sebagai sarana latihan sebelum
diisi ulang
o Penyusunan Rencana Garis Besar (RGB) Latihan Pencegahan dan Penanggulangan
Bahaya Kebakaran di RSAL Mintohardjo
RGB ini bertujuan untuk memperoleh petunjuk dari pimpinan apabila terjadi
kebakaran dan gambaran pokok mengenai latihan penanggulangan kebakaran. Ruang
lingkup dari RGB, yaitu:
Proses perencanaan latihan
Penataran dan pembekalan teori khusu bagi tim pemadam kebakaran
Pembekalan prosedur tetap dalam pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran bagi seluruh anggota
Latihan teknis awal dalam rangka keterampilan pemadaman api
Latihan komando, kendali, komunikasi dan informasi (K31) antar unsur rayon,
satgas khusus dan satuan bantuan pemadam kebakaran mulai tahap kesiagaan
sarana dan prasarana, tahap penanggulangan, tahap evakuasi dan tahap investigasi
pasca kebakaran

Adapun penyelenggaraan latihan penanggulangan kebakaran yang ada di RSAL

Mintohardjo memiliki tujuan untuk:

9
 Memelihara, mempertahankan dan meningkatkan kemampuan personil rumah
sakit dalam melaksanakan pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran di
rumah sakit
Meningkatkan kemampuan komando, kendali dan komunikasi dan informasi
(K31) sehingga tercapai kemampuan ideal dalam rangka pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran di RSAL Mintohardjo

Dengan adanya pelatihan ini, para personil rumah sakit diharapkan mampu memenuhi
sasaran pelatihan, yang diantaranya:

Mampu membuat perencanaan pencegahan dan penanggulangan bahaya

kebakaran rumah sakit
Mampu melaksanakan prosedur pemadam terhadap sumber kebakaran
Mampu melaksanakan K31 unsur peran kebakaran secara optimal
Terujinya kemampuan taktis dan prosedur evakuasi korban materi maupun
personil
Mampu melaksanakan investigasi dan mekanisme pelaporan kejadian kebakaran
Bentuk latihan yang diberlakukan oleh RSAL Mintohardjo adalah latihan taktis dan
teknik pencegahan dan penanggulangan kebakaran dengan metode latihan posko dan
praktik lapangan.

Secara umum, RSAL Mintohardjo telah memiliki komitmen dalam menjaga keselamatan
setiap orang di lingkungan rumah sakit dari bahaya kebakaran. Hal ini ditunjukan dengan
penyusunan Rencana Garis Besar (RGB) Latihan Pencegahan dan Penanggulangan Bahaya
Kebakaran oleh pihak RSAL Mintohardjo. Namun, edukasi dan pelatihan mengenai
penanggulangan kebakaran juga harus diimbangi dengan ketersediaan fasilitas proteksi dan
pencegahan kebakaran yang baik. Sesuai dengan RGB yang ada, inventaris alat pemadam
kebakaran yang tersedia hanya meliputi tiga alat, yaitu:

1. Hidrant
2. Alat Pemadan Api Ringan
3. Drum Pasir

Padahal, rumah sakit juga perlu menyediakan alat-alat lain seperti smoke detector, alarm
kebakaran, dan sprinkler sebagai fire pre-caution atau alat deteksi dini ketika ada tanda-tanda
kebakaran. Jikalaupun ada, belum semua ruangan terjangkau oleh alat-alat tersebut. Uji fungsi

10
alat juga harus diberlakukan kepada setiap alat proteksi dan pencegahan kebakaran, tidak hanya
hydrant saja. Uji fungsi ini dilakukan untuk memastikan bahwa seluruh perangkat berfungsi
dengan baik sehingga dapat digunakan saat situasi darurat kebakaran. Selain terhadap alat-alat
kebakaran, RGB juga sebaiknya mengatur uji fungsi alat-alat rumah sakit yang berpotensi
menyebabkan panas dan bahaya kebakaran.

2.5 Rekomendasi Peningkatan Program Proteksi Kebakaran dan Ledakan

Dari penjelasan mengenai program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran di

RSAL Mintohardjo, kami merekomendasikan peningkatan program proteksi kebakaran
diantaranya:

Melakukan analisis potensial hazard di rumah sakit sehingga dapat menentukan tempat-
tempat yang berbahaya dan sangat mudah mengalami kebakaran.
Melakukan inspeksi rutin terhadap peralatan rumah sakit yang berpotensi menimbulkan
kebakaran dan sistem proteksi kebakaran untuk melihat alat dalam kondisi siap operasi
dan bebas dari kerusakan fisik.
Membuat rencana keselamatan kebakaran (Fire Safety Plan) dan rencana tindak darurat
kebakaran (Fire Emergency Plan) yang lebih spesifik dan disosialisasikan kepada seluruh
personil rumah sakit.
Instalasi Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang disesuaikan dengan klasifikasi bahaya
kebakaran yang ada seperti A, B, C, D, atau K.
Pemasangan sistem deteksi dini kebakaran (detektor panas & asap) dan sistem sprinkler
otomatik pada seluruh ruangan.
Melakukan pelatihan rutin mengenai pencegahan dan penanggulangan kebakaran kepada
setiap personil di rumah sakit.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Peristiwa kebakaran di Rumah Sakit Mintoharjo adalah satu kasus dari sekian banyak
kasus kebakaran yang terjadi di rumah sakit. Rumah sakit merupakan tempat yang rawan atau
memiliki risiko untuk terjadinya kebakaran. Sistem proteksi kebakaran di rumah sakit harus

11
diperhatikan dengan baik karena apabila sistem proteksi tidak berjalan ketika terjadi kebakaran
dapat berakibat fatal seperti kasus kebakaran di Rumah Sakit Mintoharjo.

Kebakaran di Rumah Sakit Mintoharjo menimbulkan 4 korban jiwa yaitu 3 orang yang
sedang menjalankan terapi dan seorang dokter pendamping. Kasus kebakaran yang terjadi di
Rumah Sakit Mintoharjo disebabkan oleh mesin hiperbarik yang mengalami kerusakan sehingga
memercikkan api dan membuat kebakaran dan menimbulkan ledakan. Kebakaran tidak akan
terjadi apabila sistem proteksi kebakaran berfungsi dengan baik. Pemeliharaan dan inspeksi
sistem proteksi kebakaran harus dilakukan dengan rutin untuk memastikan kondisinya siap
operasi dan bebas kerusakan fisik.

12