Rumah Sakit PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

Martha Friska AWAL MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Standar Prosedur Ditetapkan
Operasional Tanggal Terbit Direktur Utama

dr. R.P.H.Siahaan, MHA

I. Pengertian Pengisian formulir pengkajian awal medis rawat inap adalah
adalah pelaksanaan pendokumentasian terhadap proses
pemeriksaan lengkap dan menyeluruh pada pasien rawat inap
setelah ditangani keagawatdaruratnya yang dilakukan oleh
dokter jaga IGD atau dokter poliklinik.

II. Tujuan Sebagai acuan tehadap penerapan langkah-langkah untuk

melakukan pengisian formulir pengkajian awal medis rawat
inap.

III. Kebijakan Rumah sakit mendesain dan melaksanakan proses untuk

memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di
dalam rumah sakit. Sesuai Keputusan Direktur Utama No.
001/SK/MF/VIII/2012 tentang Kebijakan Akses ke Pelayanan
dan Kontuinitas Pelayanan (Poin II.1).

IV. Prosedur 1. Pengkajian awal medis rawat inap diisi oleh dokter jaga
IGD atau dokter poliklinik selambat-lambatnya 24 jam
setelah pasien masuk.
2. Isi identitas pasien (No. RM/ Nama pasien/ umur).
3. Isi tanggal dan jam saat melakukan pemeriksaan.
4. Tentukan anamnesis dilakukan dengan pasien sendiri atau
orang lain dan mencatat pada tempat yang disediakan.
5. Lakukan anamnesis yang mencakup keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, alergi, riwayat penyakit dahulu, riwayat
pengobatan, riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat
pekerjaan,social, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan.
Tuliskan hasil anamnesis pada tempat yang disediakan.
6. Lakukan pemeriksaan jasmani meliputi pemeriksaan umum
dan pemeriksaan head to toe secara sistematis yaitu kepala
dan leher, dada (paru dan jantung), perut dan punggung,
anggota gerak serta genitalia dan anus. Tuliskan hasil
pemeriksaan jasmani pada tempat yang disediakan. Hasil
pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, tinggi
badan dan berat badan disalin dari catatan perawat.
7. Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
penunjang lain pada kolom yang tersedia dalam kesimpulan
singkat.
8. Tuliskan daftar masalah atau diagnosis pasien pada kolom
yang tersedia.
9. Tuliskan rencana penatalaksanaan pasien dan target terukur
serta instruksi medis lain.
10. Tulis tanggal dan jam selesai dilakukan pemeriksaan, serta
membubuhkan nama lengkap dan tandatangan pada tempat
yang telah disediakan.
11. Formulir dimasukkan dalam rekam medis pasien.
 Rumah Sakit PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
Martha Friska AWAL MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Standar Prosedur
Operasional
V. Unit Terkait 1. IGD
2. Poliklinik