Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Kepada Yth,
Direktur Utama
RSUP Dr Kariadi
Di Semarang
Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang.
Semarang,
NIP/NIK NIP/NIK
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSDK : (masa kerja di RSDK : Th bln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Nama
pemohon
Tanda
tangan
Data Dasar
NO MATERI Verifikasi
SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
TIDAK ADA
Dikelua Bera Surat/ V
rkan khir sertifikat/ (Valid)/
ADA
Surat/ Kartu TV (Tidak
Sertifik Valid)/
at/ Keterang
Kartu an lain
jika perlu
1. IJAZAH
2. STR
3. SIKP/SIKB
4. Penugasan
Klinik
5. Sertifikat
Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat
pelatihan BLS
7. Sertifikat
Pelatihan PPI
8. Sertifikat
Pelatihan K3
9. Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10.Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11.Kartu Tanda
Anggota
Profesi
12.Surat
Keterangan
Sehat
13
14
15
16
17
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:
disetujui
Mengetahui
SEDANG PROSES
Dikelua Bera Surat/ n
rkan khir sertifik V
TIDAK ADA
ADA Surat/ at/ (Valid)/
Sertifik Kartu TV
at/ (Tidak
Valid)/
Kartu
Keteran
gan
lain jika
perlu
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi Diisi
2 STR tan tan tan peserta Diisi oleh oleh
3 SIKP/SIKB da da da oleh peserta verifikat
4 Clinical pesert or saat
Appointment a kredensi
(CA) al
1 Pelatihan
0 Soft Skill
(jika ada)
1 Kartu Tanda
1 Anggota
Profesi
1 Surat
2 Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubunga
n dengan
pekerjaan
saat ini
PETUNJUK PENGISIAN
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:
disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah Diisi oleh
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda tanda verifikator pada
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai saat kredensial
diajukan serkom serkom
dst dst
Mengetahui
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM , berkas yang sesuai akan direkomendasikan
untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan.
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite
keperawatan
1. Fotokopi ijazah
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil,
anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja)
13.Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh
peserta dan diketahui oleh kepala ruang.
TATACARA / PROSES KREDENSIAL
4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1 bp 0
dan bp 1, kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3,
pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension.