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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade


Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do

Botulismo
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2006
2005 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Esplanada dos Ministrios, bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar
70058-900 Braslia DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.


Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.
88 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 85-334-1030-1

1. Botulismo. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WC 268

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0091

Ttulos para indexao:


Em ingls: Integrated Manual of Epidemiological Surveillance of Botulism
Em espanhol: Manual Integrado de Vigilancia Epidemiolgica de Botulismo

EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
71200-040 Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020 Equipe Editorial:
Fax: (61) 3233-9558 Normalizao: Karla Gentil
E-mail: editora.ms@saude.gov.br Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona
Home page: http://www.saude.gov.br/editora Capa, projeto grfico e diagramao: Daniel Miranda
Agradecimento

equipe de trabalho e a todos


os pacientes de botulismo, cujas in-
formaes permitiram que esse ma-
nual fosse enriquecido com dados
da descrio da doena no Brasil.
Sumrio

1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
3 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
4 Modos de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.4 Outras formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
5 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
7 Quadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
7.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
7.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
7.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
8 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.2 Exame fsico geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.3 Exame neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
9 Diagnstico eletrofisiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
10 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1 Coleta de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1.1 Amostras clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1.2 Amostras bromatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
10.1.3 Acondicionamento e transporte das amostras clnicas e bromatolgicas para o
laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
10.1.4 Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
10.1.5 Interpretao de resultados laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
11 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
12 Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
12.1 Tratamento de suporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
12.2 Tratamento especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
13 Complicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
14 Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
15 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.1 Objetivos da vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2.1 Definio de caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2.2 Definio de caso confirmado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
15.3 Critrios de encerramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
15.4 Notificao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
15.5 Investigao frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
15.5.1 Investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
15.5.2 Vigilncia Sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
16 Concluso e relatrio final. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
17 Divulgao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
18 Medidas de controle para toxina botulnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
19 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Anexo A Sugesto de formulrio de encaminhamento de amostras ao laboratrio . . . . . . . . . . .65
Anexo B Ficha de investigao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Anexo C Tecnologias mais indicadas para o controle de toxina botulnica em alimentos . . . . . .68
Anexo D Deteco da toxina botulnica em laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Anexo E Manual de biossegurana para manipulao de Clostridium botulinum e sua toxina . .80
Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1 Introduo

O botulismo foi primeiramente descrito na Alemanha, no sculo XVIII, aps um surto asso-
ciado ingesto de salsicha de produo domstica, de onde se originou o nome (botulus em latim
significa salsicha).

O microorganismo foi identificado em 1897, na Blgica, quando Emile Pierre Van Ermengen
descreveu um surto em 23 membros de um clube de msicos que adoeceram e trs morreram aps
a ingesto de presunto contaminado. Nessa ocasio, identificou-se a toxina botulnica tipo A. Em
1904, foi identificada a toxina tipo B. Em 1943, foi descrito o botulismo por ferimento e, em 1976, o
botulismo infantil, atualmente conhecido como botulismo intestinal. A partir da dcada de 80, foram
relatados casos de botulismo associadas ao uso de drogas inalatrias e injetveis.

A distribuio da doena mundial, com casos espordicos ou surtos familiares, em geral rela-
cionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.

No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a
partir de 1999. Na maioria deles, a toxina identificada foi a do tipo A e os alimentos mais envolvidos
foram conservas caseiras.

O botulismo uma doena grave, de alta letalidade, que deve ser considerada como uma
emergncia mdica e de sade pblica e a suspeita de um caso deve desencadear a imediata comu-
nicao entre os profissionais da rea da assistncia e tcnicos de vigilncia epidemiolgica. Para
minimizar o risco de morte e seqelas, essencial que o diagnstico seja feito rapidamente e que o
tratamento seja institudo precocemente por meio das medidas gerais de urgncia. A pronta inves-
tigao epidemiolgica bsica para prevenir outros casos porventura decorrentes da ingesto de
uma fonte alimentar comum e que pode estar ainda disponvel para consumo. 7
2 Definio

O botulismo uma doena no contagiosa, resultante da ao de uma potente neurotoxina.


Apresenta-se sob trs formas: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intesti-
nal. O local de produo da toxina botulnica diferente em cada uma dessas formas, porm todas
se caracterizam clinicamente por manifestaes neurolgicas e/ou gastrintestinais, podendo ter
evoluo grave, com necessidade de hospitalizao prolongada.

9
3 Etiologia

O botulismo causado por uma toxina produzida pelo Clostridum botulinum, um bacilo Gram
positivo, anaerbio, esporulado. So conhecidos oito tipos de toxinas botulnicas: A, B, C1, C2, D, E,
F e G, das quais as do tipo A, B, E e F so patognicas para o homem.

Os esporos do C. botulinum resistem a temperaturas de 120C por 15 minutos. Esto ampla-


mente distribudos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. So encontrados em
produtos agrcolas como legumes, vegetais, mel, vsceras de crustceos e no intestino de mamferos
e peixes.

As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina so:
anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de 0,95 a 0,97 e tem-
peratura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas prximas das encontradas
no solo (acima de 25 e at 40C), enquanto o tipo E capaz de proliferao a partir de 3C.

A toxina botulnica termolbil, sendo inativada pelo calor em uma temperatura de 80C por,
no mnimo, 10 minutos.

11
4 Modos de transmisso

O modo de transmisso tem importncia na apresentao clnica e nas aes de vigilncia


epidemiolgica.

4.1 Botulismo alimentar


Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que fo-
ram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvi-
dos so: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos crneos
cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em
gordura carne de lata); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos
e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.

4.2 Botulismo por ferimentos


Ocasionado pela contaminao de ferimentos com Clostridium botulinum, que em condies
de anaerobiose, assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada
para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros,
ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou ainda, aqueles produzidos por agulhas em
usurios de drogas injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas inalatrias. uma
das formas mais raras de botulismo.

4.3 Botulismo intestinal

Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do


agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da microbiota
de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal. Ocorre com 13
maior freqncia em crianas com idade entre 3 e 26 semanas, e por isso foi inicialmente denominado
de botulismo infantil. Em adultos, so descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intesti-
nais, acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos por tempo prolongado, que levaria
alterao da flora intestinal.
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4.4 Outras formas

Embora raros, so descritos casos de botulismo acidental associados ao uso teraputico ou es-
ttico da toxina botulnica e manipulao de material contaminado, em laboratrio (via inalatria
ou contato com a conjuntiva).

No h relato de transmisso inter-


pessoal, apesar da excreo da toxina bo-
tulnica e dos esporos da bactria por se-
manas ou meses nas fezes de lactentes com
botulismo intestinal.

14
5 Patogenia

A toxina absorvida no trato gastrintestinal ou no ferimento dissemina-se por via hematogni-


ca at as terminaes nervosas, mais especificamente a membrana pr-sinptica da juno neuro-
muscular, bloqueando a liberao da acetilcolina. Conseqentemente, haver falha na transmisso
de impulsos nas junes das fibras nervosas, resultando em paralisia flcida dos msculos que estes
nervos controlam.

O alimento consumido juntamente com a toxina pode proteg-la do efeito deletrio dos cidos
durante a passagem pelo estmago. O local de mxima absoro da toxina botulnica o intestino
delgado, de onde segue para o sistema linftico e posteriormente alcana a corrente sangnea.

Existem dois grupos diferentes de Clostridium botulinum: os proteolticos e os no proteolti-


cos. As cepas proteolticas produzem uma pr-toxina que sofrer ao de proteases do prprio mi-
croorganismo ainda no alimento e, nesses casos, a toxina ingerida na forma ativa. Quando se trata
de cepa no proteoltica, o alimento contm pr-toxinas que sero ativadas por ao das proteases
existentes no trato digestivo do homem.

O dano causado na membrana pr-sinptica pela toxina permanente. A recuperao depen-


de da formao de novas terminaes neuromusculares e, por este motivo, a recuperao clnica
prolongada, podendo variar de um a 12 meses.

15
6 Perodo de incubao

Quando o mecanismo de transmisso envolvido a ingesto direta de toxina ou pr-toxina j


presente no alimento, o perodo de incubao menor e a doena se manifesta mais rapidamente.
Quando ocorre a ingesto de esporos ou a contaminao de ferimentos, o perodo de incubao
maior porque a doena s se inicia aps a transformao do Clostridium botulinum da forma espo-
rulada para a vegetativa, que se multiplica e libera toxina.

Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade.

Botulismo alimentar: pode variar de duas horas a dez dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quan-
to maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.

Botulismo por ferimento: pode variar de quatro a 21 dias, com mdia de sete dias.

Botulismo intestinal: o perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o


momento da ingesto de esporos.

17
7 Quadro clnico

As manifestaes clnicas do botulismo sero descritas de acordo com o modo de transmisso.

7.1 Botulismo alimentar

A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem
ser gastrintestinais e/ou neurolgicos. As manifestaes gastrintestinais mais comuns so: nuseas,
vmitos, diarria e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.

Os primeiros sinais e sintomas neurolgicos podem ser inespecficos tais como cefalia, ver-
tigem e tontura. O quadro neurolgico se caracteriza por uma paralisia flcida motora descendente
associado a comprometimento autonmico disseminado. Os sinais e sintomas comeam no ter-
ritrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o
botulismo da sndrome de Guillain Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.

A disfuno dos nervos cranianos pode levar viso turva, ptose palpebral uni ou bilateral,
dificuldade de convergncia dos olhos e diplopia decorrente da paralisia da musculatura extrnseca
do globo ocular. Os movimentos dos globos oculares tornam-se limitados, podendo haver oftal-
moplegia, no entanto, no h perda da acuidade visual. Por comprometimento do sistema nervoso
autnomo, as pupilas tornam-se dilatadas e no fotorreagentes.

Os sinais e sintomas oculares so seguidos por fraqueza dos msculos responsveis pela mas-
tigao, deglutio e fala, o que pode levar disfagia e disartria. Alm disso, pode se observar a
reduo dos movimentos da lngua, do palato e da musculatura cervical (dificuldade para sustentar o
pescoo).

Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para
19
os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnia, insuficincia respiratria e tetra-
plegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente simtrica, acometendo com mais
intensidade os membros superiores do que os membros inferiores. Como a toxina produz bloqueio
neuromuscular, os reflexos profundos ou osteotendinosos esto diminudos ou abolidos nos mem-
bros acometidos.
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A disfuno autonmica tambm causa boca seca, leo paraltico, hipotenso sem taquicardia
e reteno urinria.
Uma caracterstica importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia.
Na maioria dos casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diag-
nstico diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar por mais duas
a trs semanas, antes de iniciar a fase de recuperao. Esta fase tem durao varivel, que depende
da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves, o perodo de recu-
perao pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros
trs meses aps o incio dos sinais e sintomas.

7.2 Botulismo por ferimentos


O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar, entretanto os sinais e sintomas gas-
trintestinais no so esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminao secundria do feri-
mento.
O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em que no se identifica uma
fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena.
Ferimentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,
seios da face e pequenos abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especialmente em
usurios de drogas.

7.3 Botulismo intestinal


Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve
sndrome de morte sbita. Manifesta-se inicialmente por constipao e irritabilidade, seguidos de
sinais neurolgicos, caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabea, suco
fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir
para comprometimento respiratrio. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e
fraqueza muscular discreta tm sido descritos.
Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausncia de fontes provveis de toxina bo-
tulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
20 O botulismo intestinal tem durao de duas a seis semanas, com instalao progressiva dos
sinais e sintomas por uma a duas semanas seguida de recuperao em trs a quatro semanas.
8 Diagnstico clnico

A anamnese e o exame fsico e neurolgico do paciente so imprescindveis para o diagnstico


do botulismo.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm deve ser verificado: tipos de alimentos ingeridos,
tempo decorrido da ingesto e aparecimento da doena, existncia de outros casos, fonte comum
de ingesto, alm dos sinais e sintomas apresentados.

8.1 Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular des-
cendente, necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especfi-
cos para determinadas doenas.
Manifestaes clnicas: avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neu-
rolgicos apresentados.
Sinais e sintomas associados: questionar presena de febre, vmito, diarria, constipao.
A presena de convulso indica o comprometimento do sistema nervoso central e afasta o
botulismo.
Avaliar histria alimentar: identificar os alimentos ingeridos nos ltimos trs dias e quando
possvel at dez dias; a quantidade e origem dos alimentos.
Identificar outros fatores de risco: ferimentos, imunizao e infeces virais recentes, picada
de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de drogas endovenosas.
Investigar outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.

8.2 Exame fsico geral


De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais 21
importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratao, distenso abdominal e disp-
nia podem estar presentes. No h febre, a menos que haja uma complicao infecciosa. No bo-
tulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias. A
freqncia cardaca normal ou baixa se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com
disfuno autonmica).
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8.3 Exame neurolgico


Avaliar o nvel de conscincia: no botulismo no h comprometimento cognitivo, o pa-
ciente permanece orientado no tempo e espao, sem alteraes de memria e responde a
comandos. O paciente pode apresentar fraqueza muscular global e dificuldade para falar, o
que dificulta a avaliao do seu estado mental. importante identificar os msculos menos
atingidos, dando ao paciente a oportunidade de responder s perguntas por meio de gestos,
estabelecendo um canal de comunicao.
Avaliar o dficit de fora muscular nos membros: solicitar ao paciente para executar movi-
mentos com os membros. Caso alguns movimentos estejam preservados, avaliar o dficit
em cada grupo de msculos de acordo com o grau de resistncia a uma fora contrria. O
exame da fora muscular um instrumento importante para avaliao da progresso da
doena.
Avaliar o comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar: pedir ao paciente para
seguir objetos com os olhos em todas as direes. Este um teste simples para avaliar fra-
queza da musculatura ocular extrnseca, responsvel pelos movimentos do globo ocular.
Quando h assimetria ou limitao dos movimentos oculares, o paciente freqentemente
queixa-se de diplopia.
Verificar os movimentos da lngua e do palato.
Verificar os movimentos da face, solicitando ao paciente que sopre, assovie ou tente manter
os olhos fechados contra a resistncia.
Verificar os reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial), usando
um martelo adequado. No botulismo, os reflexos profundos esto diminudos ou abolidos
nos membros acometidos.
Verificar a sensibilidade: com um objeto pontiagudo, no cortante, identificar zonas de di-
minuio da sensibilidade. O exame deve ser iniciado pelas extremidades dos membros
com progresso para regies mais prximas do tronco. A sensibilidade profunda pode ser
avaliada executando-se movimentos de flexo-extenso dos artelhos e perguntando ao pa-
ciente sobre a posio dos mesmos aps cada movimento (ele deve responder sem o auxlio
da viso).
Verificar o comprometimento do sistema nervoso autnomo: avaliar a freqncia dos mo-
vimentos peristlticos, pesquisar as pupilas (simetria, tamanho e reatividade luz) e a lubri-
22 ficao da boca e dos lbios.
Verificar a acuidade visual: no botulismo, o paciente pode apresentar turvao leve da viso,
sem outras alteraes.
Certificar-se de que o paciente tem a audio preservada. No botulismo no ocorre dficit
auditivo, embora sensaes vertiginosas possam ser referidas.
9 Diagnstico eletrofisiolgico

A eletroneuromiografia um exame que permite identificar se a leso no sistema nervoso


perifrico localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, este exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comprometi-
mento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica, causada pela
toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com outras doenas com
quadros clnicos semelhantes.

Os achados eletrofisiolgicos no botulismo podem ser sumarizados da seguinte forma:

o estudo da conduo nervosa sensitiva normal, quando alterado afasta o diagnstico de botu-
lismo;

o estudo da conduo nervosa motora normal, porm, dependendo do grau de compro-


metimento da doena, pode-se observar uma reduo da amplitude do potencial composto
motor com um estmulo nico;

a estimulao repetitiva do nervo, com freqncia de 20Hz e 50Hz, demonstra um aumento


da amplitude do potencial do composto motor.

As alteraes do exame de eletroneuromiografia se correlacionam com a gravidade da doena


e com sua progresso. Sendo assim, o exame pode ser normal no incio dos sintomas, dependendo
do grau de comprometimento da patologia. As alteraes eletrofisiolgicas so encontradas en-
quanto houver dficit de fora muscular, desaparecendo aps a recuperao clnica do paciente.

23
10 Diagnstico
laboratorial

Nos casos de botulismo alimentar, o diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras


clnicas e de amostras bromatolgicas. Os exames visam evidenciar a presena de toxina botulnica
em material procedente dos casos e em alimentos suspeitos. A cultura do Clostridium botulinum
pode ser considerada auxiliar do diagnstico, em condies especiais, como exemplo no caso de
suspeita de botulismo intestinal e por ferimentos.

10.1 Coleta de amostras


A coleta de amostras clnicas e bromatolgicas devem ser realizadas com assepsia e em condi-
es de segurana para o tcnico responsvel pela mesma.

10.1.1 Amostras clnicas


A coleta de amostras clnicas (soro, lavado gstrico, fezes/contedo intestinal) deve ser reali-
zada o mais precocemente possvel e anteceder a administrao do soro antibotulnico (SAB), para
evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes da coleta. A coleta tardia pode impedir a deteco
de toxina, pois esta vai sendo absorvida pelos tecidos em funo do tempo. Aps oito dias do incio
da doena, a toxina no mais encontrada. Quando a concentrao de toxina circulante pequena,
a possibilidade de confirmao laboratorial menor.
A seleo de amostras de interesse e oportunas para o diagnstico laboratorial varivel de
acordo com a forma de botulismo (quadro 1) e esto descritas a seguir:
Soro
A coleta de sangue para diagnstico laboratorial deve ser feita nos primeiros dias da doena, 25
com no mximo sete dias aps o incio dos sintomas, em quantidade suficiente para obter
11ml de soro. No sendo possvel, coletar duas amostras em momentos diferentes ou pelo
menos 2ml de soro para realizao do exame de diagnstico presuntivo (quadro 2). A co-
leta da amostra deve ser realizada antes da administrao do soro antibotulnico. Amostras
coletadas em momentos diferentes devem ser mantidas em separado.
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Usar recipiente sem anticoagulante e fracionar o soro nas primeiras duas horas aps a cole-
ta. Pode-se utilizar centrfuga, preferencialmente refrigerada, a 2.000-2.500 rpm por 10-15
minutos, ou at que o soro esteja livre de hemcias. A amostra de soro deve ser conservada
sob refrigerao.
Verificar, junto aos laboratrios dos servios mdicos, se h soro do paciente coletado nos
primeiros dias da doena. Geralmente h coleta de sangue e soro para realizao de exames
de rotina.

Fezes/contedo intestinal e vmito/lavado gstrico

Para a realizao do diagnstico completo, coletar no mnimo 15g ou ml. Estas amostras
tm valor diagnstico desde que coletadas precocemente (quadro 2). O trnsito intestinal
acelerado aumenta a velocidade de eliminao da toxina pelas fezes, por isso, quando h
diarria, as amostras devem ser coletadas imediatamente aps a suspeio clnica de bo-
tulismo (at 72h). Em caso de constipao intestinal, a coleta do lavado intestinal pode ser
realizada at seis dias depois do incio dos sintomas.

Para obter lavado gstrico ou intestinal, utilizar soluo fisiolgica a 0,9%.

As amostras de fezes e contedo intestinal so teis tanto para a deteco de toxinas quanto
para a pesquisa do Clostridium botulinum e devem ser acondicionadas em recipiente ade-
quado, prova de vazamentos. Nesse material esto presentes, principalmente, as formas
esporuladas que suportam a exposio atmosfera comum. Por isso, no so necessrias
as condies de anaerobiose (meios adicionados de redutores, como a rezazurina ou tubos
mantidos em condies de anaerobiose).

Material de ferimentos

A coleta do exsudato deve ser realizada na parte mais profunda do ferimento, com auxlio
de zaragatoa (swab). O material de ferimento destina-se somente deteco do Clostridium
botulinum.

Utilizar meios de cultura para o transporte que contenham substncias redutoras, como o
meio de tioglicolato semi-slido, adicionado de rezazurina, uma vez que no ferimento a bac-
tria encontra-se em sua forma vegetativa e pode ser inativada pela atmosfera comum. No
26
sendo possvel usar meio de cultura, acondicionar a zaragatoa (swab) em tubo de ensaio e
ved-lo com cuidado, encaminhando ao laboratrio no prazo mximo de 30 minutos.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Quadro 1. Tipos de amostras para diagnstico laboratorial de acordo com a forma clnica do
botulismo

Botulismo Botulismo Botulismo por


Amostras clnicas
alimentar intestinal ferimento

Para deteco de toxina botulnica


Soro Sim Sim1 Sim1
Fezes ou contedo intestinal Sim Sim No
Lavado gstrico Sim No No
Exsudato do ferimento No No No

Para cultura do Clostridium botulinum


Soro No No No
Fezes ou contedo intestinal No Sim No2
Lavado gstrico No No No2
Exsudato do ferimento No No Sim

1
No caso de botulismo por ferimento e botulismo intestinal em crianas, a toxina pode ser encontrada no soro, porm no
regra.
2
Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrintestinal, incluir a coleta destas amostras.
Nota: com exceo das amostras de soro, as demais podem ser usadas tambm para cultura do Clostridium botulinum.

Quadro 2. Perodo mximo de tempo, aps o incio dos sintomas, para a coleta oportuna de
amostras clnicas e quantidade mnima necessria para o diagnstico laboratorial

Perodo Quantidade Quantidade Quantidade


Amostras mximo (diagnstico (diagnstico (diagnstico Total
para coleta presuntivo) confirmatrio) especfico) (1)
Soro 8 dias 1,5ml 2,5ml 6,5ml* 10,5ml
Fezes/contedo intestinal
Com diarria inicial 3 dias 3g 4g 8g* 15g
Com constipao 6 dias 3g 4g 8g* 15g
intestinal
Sem alterao do trnsito 4 dias 3g 4g 8g* 15g
intestinal
Lavado gstrico/vmito 3 dias 3g 4g 8g* 15g
27
* Diagnstico especfico, considerando testes com as antitoxinas A, B, E e F.

Sempre que possvel, coletar as amostras em quantidades


superiores s indicadas para o diagnstico especfico.
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10.1.2 Amostras bromatolgicas


As amostras bromatolgicas tambm devem ser coletadas e enviadas o mais precocemente
possvel ao Laboratrio Central de Sade Pblica.
Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos.
Evitar a transferncia das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mesmo que
se encontre em condies precrias de integridade fsica ou de presena de sujidades. Caso
no existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as continham originalmente.
Na ausncia absoluta de amostras de alimentos no consumidos, coletar outras que perten-
am ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no mesmo
local e data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou domsticas).
Entretanto, deve-se considerar que a distribuio da toxina botulnica, entre unidades do mes-
mo lote, no homognea. No caso de positividade, este resultado forte indcio de que ou-
tras unidades podem estar contaminadas pela toxina. No caso de resultado negativo, no se
descarta a possibilidade de que a unidade consumida pelo caso suspeito contenha a toxina.
Nas amostras bromatolgicas comum encontrar formas esporuladas do Clostridium bo-
tulinum, em especial no mel. importante salientar que neste alimento, devido ao alto
contedo de acar e baixa atividade de gua, o esporo no tem condies de germinar e,
portanto, no h produo de toxina.

10.1.3 Acondicionamento e transporte das amostras clnicas e bromatolgicas para o


laboratrio
Para o acondicionamento das amostras, selecionar recipientes limpos e de preferncia es-
terilizados, hermeticamente fechados. Caso seja amostra de alimento contida em uma em-
balagem, no transferir para outro recipiente, coletar todo o conjunto. Vedar ou tampar o
recipiente que contm a amostra, garantindo que no ocorrer vazamento do produto.
Quando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem quebrar
durante o transporte, proteg-los com auxlio de algodo, tiras plsticas com bolhas de ar,
caixas de papelo prprias para o envio de pequenas amostras ou outro dispositivo.

Nos casos de botulismo por ferimento, enviar a amostra em


temperatura AMBIENTE.
28
Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratrio devidamente identificadas. As amos-
tras clnicas devem conter os seguintes dados: nome do paciente, idade, municpio de re-
sidncia, tipo de amostra coletada, data e hora da coleta, finalidade do exame (pesquisa de
toxina botulnica e/ou cultura) e devem estar acompanhadas de um formulrio de encami-
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

nhamento para cada amostra (anexo A). As amostras bromatolgicas devem ser enviadas
com os termos de coleta prprios da vigilncia sanitria, que devem conter as seguintes
informaes: tipo de alimento, data e hora da coleta, local da coleta, municpio, data da
produo, data de validade, marca, lote. O mesmo vlido para alimentos de produo
caseira.
O laboratrio deve ser avisado do envio da amostra, que pode chegar ao laboratrio em
horrios no convencionais de trabalho, pois a mesma dever ser recebida de imediato,
inspecionada e armazenada de forma adequada no momento do recebimento.
O laboratrio responsvel pelo recebimento e encaminhamento das amostras para o labora-
trio de referncia de botulismo dever verificar a ficha de encaminhamento, identificao
das amostras, condies de acondicionamento e refrigerao. Em caso de dvida ou de
identificao incorreta, dever entrar em contato com a unidade que as enviou para os es-
clarecimentos necessrios.
Conservar e transportar as amostras sob refrigerao de 4 a 8 C. A refrigerao das amos-
tras indispensvel, pois a toxina botulnica termolbil, podendo ser inativada em tempe-
raturas acima da ambiental. O tempo de transporte no deve ultrapassar 48 horas.
Para o transporte, acondicionar a amostra protegida em caixas isotrmicas. Evitar o uso de
gelo comum, dando preferncia ao gelo reaproveitvel. Se no for possvel evitar o uso de
gelo comum, acondicion-lo em saco plstico e fech-lo de forma a no permitir que a gua
de degelo espalhe no interior da caixa isotrmica. A quantidade de gelo deve ser proporcio-
nal ao tempo de transporte, recomendando-se pelo menos trs dispositivos de gelo reapro-
veitvel ou dois sacos plsticos com aproximadamente 300g de gelo por conjunto de duas
amostras.

No laboratrio de referncia para botulismo, nenhuma amostra dever ser desprezada at


que o caso/surto seja encerrado.

10.1.4 Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais podem ser realizados por vrias tcnicas, sendo que a mais comum
a deteco da toxina botulnica por meio de bioensaio em camundongos, que feito em trs etapas:
presuntiva, confirmatria e especfica.
29
Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal realiza-se tambm o isolamento
de Clostridium botulinum por meio de cultura das amostras. A metodologia de cada exame est
apresentada resumidamente nas figuras abaixo e detalhadamente no anexo D.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Figura 1. Etapa presuntiva do bioensaio em camundongos para soro

Objetivo: confirmar presena de substncia txica

Tempo para resultado: at quatro dias

Inoculao direta do soro do paciente

0,5ml soro 0,5ml soro Controle Controle


(sem inoculao) (sem inoculao)

Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo
a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para veri-
ficar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos.

Os animais inoculados com a poro no tratada podem ou no morrer. Caso mor-


ram, significa que a toxina ativa estava presente na amostra. Caso ocorram mortes
nos camundongos que s receberam a poro tripsinizada, significa que a pr-toxina
estava presente na amostra e que, para tipificao da toxina necessrio tripsinizar
o restante do material extrado. A sobrevivncia dos camundongos que receberam
a poro fervida confirma a termolabilidade da toxina. Os animais controles no
devem apresentar nenhum sinal da doena e nem ir a bito.

*No ferver e no tripsinizar o soro.

30
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Figura 2. Etapa presuntiva do bioensaio em camundongos para


amostras clnicas (exceto soro) e bromatolgicas

Objetivo: confirmar presena de substncia txica e termolbil


Tempo para resultado: at quatro dias
Amostra bromatolgica (alimentos) e/ou Amostra clnica (exceto soro)

Extrao de toxina em gel fosfato


[1:1 1 parte de amostra (g) + 1 parte de gel fosfato (ml)]

Deixar uma noite em geladeira

Centrifugar
(4C a 2500 a 3000 rpm por no mximo 20 min.)

Coletar sobrenadante
(dividir em pores)

Amostra sem tratamento Amostra fervida Tripsinizada Controle

0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml sem inoculao

Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo
a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para
verificar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos.
Os animais inoculados com a poro no tratada podem ou no morrer. Caso
morram, significa que a toxina ativa estava presente na amostra. Caso ocorram
mortes nos camundongos que s receberam a poro tripsinizada, significa que
a pr-toxina estava presente na amostra e que, para tipificao da toxina neces- 31
srio tripsinizar o restante do material extrado. A sobrevivncia dos camundon-
gos que receberam a poro fervida confirma a termolabilidade da toxina. Os ani-
mais controles no devem apresentar nenhum sinal da doena e nem ir a bito.
*No tripsinizar fezes e lavado intestinal. A toxina, se presente, j foi tripsinizada
pelo metabolismo do paciente.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Figura 3. Etapa confirmatria do bioensaio em camundongos

Objetivo: confirmar presena de toxina botulnica. Realizar essa etapa somente se a etapa presun-
tiva for positiva.

bito do camundongo na etapa presuntiva

Soro ou sobrenadante + antitoxina polivalente

Incubar a 35-37C por 30 min.

Inocular em camundongo

0,5ml soro 0,5ml soro Controle Controle


(sem inoculao) (sem inoculao)

Interpretao: Observar sinais nos camundongos. Quando h presena de toxina botulnica no


soro ou sobrenadante, esta inativada pelo soro polivalente, portanto no se espera
que o camundongo morra. No entanto, o bito no deve descartar a presena de
toxina botulnica na amostra.

32
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Figura 4. Etapa especfica do bioensaio em camundongos

Objetivo: determinar o tipo de toxina botulnica

Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica


tipo A tipo B

Incubar a 35-37C por 30 min. Incubar a 35-37C por 30 min.

0,5ml 0,5ml Controle Controle 0,5ml 0,5ml Controle Controle


soro soro sem sem soro soro sem sem
inoculao inoculao inoculao inoculao

Interpretao: A antitoxina tipo A dever neutralizar a toxina botulnica tipo A, assim como a
antitoxina tipo B dever neutralizar a toxina botulnica tipo B. Os camundongos
que sobreviverem indicaro o tipo de toxina presente na amostra inoculada.
Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo A morrerem, a toxina
da amostra analisada do tipo B. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada
do tipo A .
Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo B morrerem, a toxina
da amostra analisada do tipo A. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada
do tipo B.

33
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Figura 5. Cultura (botulismo por ferimento e botulismo intestinal)

Objetivo: Isolamento de Clostridium botulinum e identificao bioqumica da bactria (provas de


lipase e lecitinase)

Ferimento, fezes ou contedo intestinal

Semear em meio lquido Cooked Meat Medium

Tratamento trmico a 70-80C / 10 min.


Para inativar formas vegetativas e outras bactrias

Incubar a 35C por 5 dias

Centrifugao referigerada
(4C a 2500-3000 rpm, por no mnimo 20 min.)

Coletar sobrenadante
(dividir em pores)

Amostra sem tratamento Amostra fervida Amostra Tripsinizada Controle

0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml 0,5ml sem inoculao

34
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

10.1.5 Interpretao de resultados laboratoriais


Quadro 3. Interpretao dos resultados do bioensaio em camundongos

Resultado Interpretao
Indica a presena de toxina termolbil que causa sintomas compatveis com botulismo.
Aps inoculao, caso os camundongos apresentem plos eriados, dispnia,
dificuldade de locomoo, cintura de vespa e morte, sugere-se que a amostra
inoculada continha toxina.
Sugere-se que a toxina era termolbil se os camundongos inoculados com amostra
Presuntivo fervida sobreviver e os outros morrerem.
Amostra tripsinizada e sem tratamento
Camundongo morto Presena de toxina na amostra
Amostra fervida
Camundongo vivo Presena de toxina termolbil na amostra
Confirma a presena de toxina botulnica, sem especificar o tipo.
A tcnica baseia-se na neutralizao da amostra com antitoxina polivalente e posterior
inoculao em dois camundongos. Se a amostra tiver toxina botulnica, esta dever
Confirmatrio
ser neutralizada pela antitoxina polivalente adicionada, por isso espera-se que os
camundongos sobrevivam.
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica na amostra
Confirma e especifica o tipo de toxina botulnica.
A tcnica baseia-se na neutralizao especfica da toxina botulnica contida na amostra.
A antitoxina monovalente neutralizar apenas a toxina botulnica especfica presente na
amostra, com isso o camundongo no dever morrer.
Amostra + antitoxina botulnica tipo A
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo A na amostra
(toxina tipo A da amostra foi neutralizada pela antitoxina A, por isso o camundongo
Especfico sobreviveu)
Camundongo morto Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra
Amostra + antitoxina botulnica tipo B
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo B na amostra
(toxina tipo B da amostra foi neutralizada pela antitoxina B, por isso o camundongo
sobreviveu)
Camundongo morto Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra
No encontrada evidncia de toxina botulnica.
Negativo 35
Os camundongos iro sobreviver, pois no havia presena de toxina botulnica nas
amostras inoculadas.

Sempre que evidenciada a presena da toxina botulnica no soro sangneo do caso suspeito
por bioensaio em camundongo, o diagnstico est confirmado e no necessita de outros exames labo-
ratoriais ou da determinao da toxina em outras amostras do mesmo paciente.
11 Diagnstico diferencial

Muitas doenas neurolgicas podem manifestar-se com fraqueza muscular sbita e paralisia fl-
cida aguda. O quadro 4 mostra os principais critrios utilizados para diferenci-las do botulismo.
Quadro 4. Diagnstico diferencial de botulismo

Condio Fraqueza muscular Sensibilidade Caractersticas do liquor


Botulismo Inicia pela face Normal Normal
Descendente e simtrica
Sndrome O envolvimento da face Em alguns casos pode Dissociao proteno-
de Guillain- menos comum que no haver dficit sensitivo citolgica
Barr botulismo
Hiperproteinorraquia
Ascendente e simtrica
Celularidade normal ou
discretamente elevada (
50 clulas/mm3)
Na primeira semana pode
ser normal
Sndrome Fraqueza simtrica da face Parestesias ou diminuio Dissociao proteno-
de Mller da sensibilidade da face e citolgica
Diplegia facial
Fisher da lngua. Hiperproteinorraquia
Ptose palpebral
(variante da
Celularidade normal ou
Sndrome Dificuldade de mastigao e
discretamente elevada (
Guillain de deglutio
50 clulas/mm3)
Barr)
No h comprometimento
de membros superiores e
inferiores
Miastenia Flutuante no transcorrer Normal Normal 37
Gravis do dia, piora com atividade
fsica e melhora com repouso
A maioria dos casos se
inicia por ptose palpebral e
diplopia
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Alm destas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no
diagnstico diferencial:
Doena de Lyme: considerada rara no Brasil, causada pela Borrelia burgdorferi transmi-
tida pela picada de carrapato do gnero Ixodes. Aps um perodo inicial de manifestaes
cutneas (eritema migratrio), adenomegalia e mialgia, instala-se um quadro de meningor-
radiculite caracterizado por cefalia intensa, paralisia proximal e simtrica dos membros.
Paralisia facial uni ou bilateral pode ocorrer, mas envolvimento da motricidade ocular
incomum.
Neuropatia diftrica: rara no Brasil. A polineuropatia tem incio 5 a 12 dias aps a faringite
e se caracteriza por instalao de dificuldade de deglutio, rouquido e paralisia do palato.
Depois de alguns dias, pode surgir fraqueza muscular dos quatro membros e dficit sensiti-
vo de grau varivel.
Neuropatias txicas: podem ser produzidas por metais pesados (chumbo, arsnio, mercrio
e outros) ou agentes industriais (solventes). O indicativo para o diagnstico a histria de
exposio direta ou indireta s substncias nocivas. A neuropatia tem evoluo lenta e rara-
mente h envolvimento facial.
Neuropatias txicas alimentares: os principais alimentos so alguns peixes e sementes de
algumas frutas. Pode haver parestesias na boca e lngua seguidas de polineuropatia de grau
varivel.
Outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos: meningoencefalites, acidente vascular ce-
rebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia,
intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e enve-
nenamento por curare.
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais de
envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas, em
indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade desta doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de
38 liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
dficit sensitivo.

Quadros de gastroenterite pelo Campylobacter podem ser seguidos de sndrome de Guillain-Barr.


12 Tratamento

O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com que ini-
ciada e s condies do local onde ser realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospi-
talar que disponha de terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o
paciente tratado nessas unidades. Basicamente, o tratamento da doena apia-se em dois conjuntos
de aes: tratamento de suporte e tratamento especfico.

12.1 Tratamento de suporte

As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais impor-


tantes no tratamento do botulismo.

A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento dos movimentos da lngua, palato e, prin-


cipalmente, da musculatura respiratria so sinais indicativos de gravidade e exigem ateno re-
dobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a
assistncia ventilatria essencial para evitar o bito, podendo ser necessria por quatro (toxina
tipo B) a oito semanas (tipo A) ou mais se houver complicaes.

O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos:

Assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para se indicar
a entubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2
esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de tais sinais pode represen-
tar maior risco de instalao da insuficincia respiratria. Os critrios para indicao de
entubao so essencialmente clnicos. Para indic-la, pode-se basear em:

- cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir a permeabilidade das vias 39

areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e obstrues respiratrias altas (ob-
servar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia e disfagia);

- capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a entubao indicada quando a


capacidade vital menor que 12ml/Kg.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Traqueostomia nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada individuali-
zando-se cada caso.

Lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar,
com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto nos casos em que houver
leo paraltico.

Hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao por meio de sondas,


devem ser mantidos at que a capacidade de deglutio seja recuperada.

Outros procedimentos rotineiros em UTI tambm devem ser adotados.

Aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do botulismo,


especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio
no neurnio potencializando o bloqueio neuromuscular.

12.2 Tratamento especfico

Visa a eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produo, o C. botulinum, pelo uso do soro
antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.

O soro antibotulnico atua contra a toxina circulante que ainda no se fixou no sistema nervo-
so, por isso recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at sete dias) ou poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, eqino,
geralmente em apresentao bi ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina botulnica).
A dose de uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda em
soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente uma hora.

A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que diagnos-
ticou o caso ou pelo pessoal de vigilncia epidemiolgica sempre que a mesma acionada inicial-
mente (figura 6). Sua liberao estar condicionada ao preenchimento da ficha de notificao do
caso suspeito junto prescrio e ao relatrio sucinto do quadro clnico.

A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos uma vez que 9 a 20%
das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. O teste cutneo de sensibili-
40 dade antes do uso de soros heterlogos foi excludo da rotina, conforme normas do Programa Na-
cional de Imunizao, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (PNI/SVS/MS).
O valor preditivo deste teste considerado discutvel.

Para prevenir a ocorrncia de reaes de hipersensibilidade, proceder da seguinte forma:

instalar soro fisiolgico;


Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

administrar hidrocortisona (10mg/kg) por via endovenosa (mximo de 1g), 10 a 15 minu-


tos antes de iniciar a soroterapia.

Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de
10 a 20 milhes de UI/dia para adultos e 300.000UI/kg/dia para crianas, em doses fracionadas de
4/4 horas, IV, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado, na dose de 2g/dia para
adultos e 15mg/kg/dia para crianas, IV, de 6/6 horas.

Debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento, preferen-
cialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.

No botulismo intestinal em menores de um de idade, acredita-se que a lise de bactrias na luz


intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos nveis de
toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a
porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia no esto indica-
dos para crianas menores de um ano de idade com botulismo intestinal.

No botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

41
13 Complicaes

Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo da sus-
peita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. Infeces respiratrias podem
ocorrer em qualquer momento da hospitalizao, sendo a longa permanncia sob assistncia venti-
latria e os procedimentos invasivos, importante fatores de risco.

43
14 Prognstico

Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperao.

A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica dos pa-
cientes prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam da falha
em reconhecer a gravidade da doena e do retardo em iniciar a terapia. Quando ocorrem aps a
segunda semana, resultam de complicaes, como as associadas ventilao prolongada.

45
15 Vigilncia epidemiolgica

O botulismo passou a ser doena de notificao compulsria a partir da Portaria n. 1.943/MS,


de 18 de outubro de 2001 (BRASIL, 2001). Devido gravidade da doena e possibilidade de ocor-
rncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso
considerado um surto e uma emergncia de sade pblica. A suspeita de um caso de botulismo
exige notificao e investigao imediatas.

15.1 Objetivos da vigilncia epidemiolgica


Detectar precocemente os casos, visando a promover assistncia adequada e a reduzir a
morbidade e letalidade da doena;
Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa;
Identificar a fonte de contaminao e modo de transmisso dos casos de botulismo;
Propor medidas de preveno e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrncia de
novos casos;
Avaliar as medidas de controle implantadas.

15.2 Definio de caso


H definio de caso suspeito e confirmado para cada forma de botulismo.

15.2.1 Definio de caso suspeito


Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos:
- indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao 47
do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia.

A exposio a alimentos potencialmente suspeitos para presena da toxina botulnica,


nos ltimos dez dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias, refora a suspeita.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Caso suspeito de botulismo intestinal:

- criana menor de um ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva
que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea;

- adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do
nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso
turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de
fontes provveis de toxina botulnica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de
drogas.

A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum


(ex.: mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de um de idade.

15.2.2 Definio de caso confirmado

Critrio laboratorial

- caso suspeito no qual foi detectada a toxina botulnica em amostra clnica e/ou no ali-
mento efetivamente consumido;

- caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o Clostridium
botulinum, produtor de toxinas em fezes ou material obtido do ferimento.

Critrio clnico-epidemiolgico

- caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado;


- caso suspeito com histria de consumo de alimento com risco para a presena da toxina
botulnica dez dias antes dos sintomas;
- caso suspeito com eletroneuromiografia compatvel com botulismo;

- caso suspeito com ferimento em condies de anaerobiose nos ltimos 21 dias.

15.3 Critrios de encerramento

Os casos podem ser encerrados pelos seguintes critrios:


48
Critrio laboratorial

- Quando houver deteco de toxina botulnica em amostra clnica e/ou alimento, efeti-
vamente consumido, ou isolamento do Clostridium botulinum, produtor de toxinas em
fezes ou material obtido do ferimento.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Critrio clnico-epidemiolgico

- Quando o caso no for encerrado pelo critrio laboratorial e quando houver presena de
vnculo epidemiolgico, com o caso confirmado e/ou histria de consumo de alimento
com risco para a presena da toxina botulnica, dez dias antes dos sintomas e/ou eletro-
neuromiografia compatvel com botulismo e/ou com ferimento em condies de anaero-
biose nos ltimos 21 dias.

bito

- Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirma-
o clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

15.4 Notificao

Diante da suspeita clnica de botulismo, o profissional da unidade de sade que atendeu o


paciente deve notific-lo imediatamente vigilncia epidemiolgica local. O tcnico que recebeu a
notificao deve, inicialmente, verificar a consistncia das informaes e, uma vez caracterizada a
suspeita de botulismo, comunicar imediatamente aos nveis hierrquicos superiores e reas envol-
vidas na investigao conforme figura 6. A solicitao do soro antibotulnico deve ser feita, nessa
fase, Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (COVEH), da
Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, mediante prescrio mdica e relatrio
sucinto do quadro clnico.

49
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Figura 6. Fluxograma da notificao de caso suspeito de


botulismo e solicitao de soro antibotulnico

Notifica o caso a SMS, solicita o


Unidade de soro antibotulnico e encaminha
Sade/Hospital relatrio sucinto do quadro
Recebe o
clnico do paciente.
SAB e
administra 

Notifica imediatamente a SES,


Vigilncia Epidemiolgica solicita o SAB e encaminha o
Secretaria Municipal de Sade relatrio mdico.

Notifica imediatamente a SVS,


Vigilncia Epidemiolgica solicita o SAB e encaminha
Secretaria de Estado da Sade relatrio mdico.

COVEH e CGPNI
COVEH SVS autorizam a liberao do
Soro Antibotulnico.


CGPNI SVS


Libera e encaminha o SAB


CGIES/DEADM para a SES/SMS.
Central Nacional de
Armazenagem e Distribuio de
Insumos
50
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

15.5 Investigao frente a um caso suspeito

Diante de um caso ou surto suspeito de botulismo, a investigao deve ser realizada, de manei-
ra integrada, entre as reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, laboratrio, assistncia
e outras reas que se fizerem necessrias. A cooperao e o intercmbio de informaes entre as
reas envolvidas so fatores essenciais para a boa qualidade da investigao.

A coordenao da investigao deve, preferencialmente, ser delegada a um profissional da


vigilncia epidemiolgica, que ter a responsabilidade de informar e acionar os demais membros
da equipe.

Os servios devem estar organizados para providenciar imediatamente tcnicos para realizar a
investigao, inclusive aos sbados, domingos e feriados, bem como prover transporte, dirias, for-
mulrios, material para coleta de amostras e outros materiais para garantir a agilidade e qualidade
da investigao.

As condutas frente a um caso suspeito variam de acordo com a rea envolvida descritas a seguir.

15.5.1 Investigao epidemiolgica

Todo caso de botulismo dever ser investigado imediatamente aps a notificao, e a ficha de
investigao epidemiolgica (anexo B) deve ser devidamente preenchida para cada caso notificado.

Quando se tratar de botulismo alimentar, o caso ou surto tambm deve ser notificado ao Sis-
tema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos (VE-DTA). Com isso,
alm da ficha individual de investigao epidemiolgica de botulismo, utilizar tambm os formul-
rios e metodologia de investigao de surto de DTA.

Antes de iniciar as atividades de campo, o tcnico responsvel pela investigao deve solicitar a
coleta de amostras clnicas para pesquisa de toxina botulnica, bem como orientar que amostras bro-
matolgicas permaneam acondicionadas sob refrigerao at que a vigilncia sanitria chegue.

Na maioria dos casos, a notificao posterior aos primeiros dias de sinais e sintomas, impos-
sibilitando a coleta de amostras clnicas desse perodo. Sendo assim, importante que se procure
amostras de soro e fezes do caso suspeito em todas nos laboratrios pblicos, privados ou convenia-
dos das unidades de sade/hospitais em que esse caso foi atendido. Caso as encontre, encaminhar
ao laboratrio estadual de sade pblica, juntamente com amostras coletadas aps a notificao. 51
As principais atividades a serem desenvolvidas durante a investigao epidemiolgica so:

viabilizar o encaminhamento oportuno do soro antibotulnico (SAB);

assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clnicas e/ou bro-


matolgicas;
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

investigar a histria alimentar do caso suspeito nos ltimos dez dias para identificar inges-
to de alimentos de risco;

caracterizar detalhadamente o quadro clnico do caso suspeito e a evoluo de cada sinal e


sintoma por data e hora;

verificar a histria prvia de ferimentos e uso de drogas injetveis e inalatrias;

realizar busca ativa de casos suspeitos e outras pessoas expostas ao mesmo risco entre fami-
liares e nas unidades de sade;

orientar as medidas iniciais de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso;

eliminar a permanncia da fonte, por meio da interrupo do consumo, distribuio e co-


mercializao dos alimentos suspeitos, no caso de botulismo alimentar;

orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos as-
sociado ao risco de adoecimento;

Propor medidas de preveno e controle pertinentes, de acordo com os resultados da inves-


tigao do caso.

15.5.2 Vigilncia Sanitria


Na suspeita de surto de botulismo alimentar, a vigilncia sanitria exerce atividade importante
na investigao do surto. A seguir, segue um resumo das atividades desencadeadas:
coletar sobras ou restos de alimentos consumidos pelo caso suspeito e/ou amostras de ali-
mentos no consumidas, conforme descrito anteriormente;
identificar a forma e objetivo da produo (industrial/artesanal e comercial/familiar) e ori-
gem do produto;
obter informaes sobre o produto como: marca, local de aquisio, data de validade, de fabri-
cao, lote, quando foi aberto, onde e como estava armazenado e informaes do rtulo;
no caso de produo artesanal ou domstica, descrever os ingredientes usados, modo de
preparo, forma de acondicionamento e de conservao, data e responsvel pela elaborao,
quantidade produzida, data da abertura/consumo e forma de conservao;
realizar inspeo sanitria para verificao das condies higinico-sanitrias;
52
analisar os perigos e pontos crticos de controle da produo dos alimentos envolvidos,
visando a verificar as falhas que permitiram a produo e manuteno da toxina ativa;
adotar medidas sanitrias cabveis de acordo com a legislao vigente e a situao
encontrada.
16 Concluso e relatrio final

A ficha de investigao epidemiolgica de botulismo de todos os casos suspeitos deve ser en-
caminhada, aos rgos hierrquicos superiores e a digitao dos dados no Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan).

Alm da ficha de investigao epidemiolgica, as informaes de todas as reas envolvidas na


investigao devero ser consolidadas em um relatrio final que deve ser integrado e ter o seguinte
contedo:

dados do(s) caso(s): nmero de casos, idade, sexo, ocupao, local de residncia

data da notificao e investigao

data de incio dos sinais e sintomas

perodo de incubao

histria alimentar e outros fatores de exposio

sinais e sintomas

tratamento

amostras coletadas e exames realizados

resultados laboratoriais

fonte de transmisso

fluxograma do alimento com pontos crticos

classificao final 53
evoluo

Em suspeita de surto de botulismo alimentar com vrios casos suspeitos, adicionar ao relat-
rio a curva epidmica por data de incio dos sintomas, a tabela com o clculo das taxas de ataque e
risco relativo de cada alimento, bem como enviar o relatrio final da VE-DTA.
17 Divulgao

Em cada nvel hierrquico deve ser definido o responsvel pela divulgao dos resultados da
investigao.

O relatrio final deve ser encaminhado para todas as reas envolvidas na investigao, garan-
tindo o retorno das informaes aos tcnicos e setores envolvidos, incluindo as medidas adotadas
e/ou previstas.

As informaes tambm devem ser divulgadas em boletins eletrnicos, nos boletins das Secre-
tarias Estaduais e Municipais de Sade, em congressos e em revistas cientficas, bem como aos casos
e familiares e comunidade.

55
18 Medidas de controle
para toxina botulnica

Apesar da toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade dela causar doena, a
toxina termolbil e pode ser destruda se aquecida a 80C por, no mnimo, 10 minutos.

Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo Clostridium botulinum, importante


que se faa:

preveno de germinao de esporos;

processamento trmico adequado de alimentos enlatados e outros processos como salga e


secagem, fermentao ou acidificao;

boas prticas de higiene.

A manuteno apropriada da temperatura de armazenamento abaixo de 3,3C no uma me-


dida eficaz, j que o Clostridium botulinum tipo E pode multiplicar-se em baixas temperaturas e os
sintomas causados por essa cepa so muito graves. Os fatores que controlam o crescimento de Clos-
tridium botulinum e a conseqente produo de toxina so apresentados no quadro 5 e no anexo C.
Quadro 5. Fatores que afetam o crescimento de Clostridium botulinum

Parmetros Valores Para o C. botulinum E


Temperatura mnima 10C 3,3C
Temperatura mxima 50C 45C
pH mnimo 4,6
pH mximo 9,0
57
Aw mnima 0,94 0,965
% mxima de NaCl 10 -

Fonte: HACCP Instrumento essencial para a inocuidade de alimentos, 2001.


19 Consideraes finais

Com vistas ao alcance dos objetivos da vigilncia epidemiolgica do botulismo, faz-se neces-
srio ressaltar a importncia de:

envolvimento e compromisso das gerncias e profissionais das reas participantes;

definio de prioridades e planejamento das aes das reas tcnicas envolvidas;

sensibilizao da rea assistencial para realizar o diagnstico clnico e notificar os casos sus-
peitos;

cumprimento do fluxo de informao definido, respeitando os nveis hierrquicos;

divulgao dos resultados das investigaes realizadas para profissionais de sade e popula-
o em geral, visando conscientizao da populao para a importncia da preveno do
botulismo;

desenvolver processos educativos para a mobilizao da populao para a preveno do


botulismo.

59
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de anlise de perigos e


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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual integrado de vigilncia


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61
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No prelo.

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Glossrio

Ataxia (Sinnimos deficincia de coordenao, dissinergia, incoordenao): dificuldade na


habilidade em desempenhar movimentos voluntrios coordenados suaves. Esta condi-
o pode afetar os membros, tronco, olhos, faringe, laringe e outras estruturas.

Diplopia (Sinnimos viso dupla, poliopia, poliopsia): sintoma visual em que um nico objeto
percebido pelo crtex visual como dois objetos, em vez de um.

Disartria: transtornos da articulao da fala, causados por coordenao imperfeita da faringe, la-
ringe, lngua ou msculos faciais.

Disfagia: transtornos de deglutio.

Disfonia: transtorno da fonao.

Diplegia: paralisia bilateral simtrica.

Dispnia: encurtamento da respirao, dificuldade ou distrbio subjetivo da respirao, em geral


associado a doena cardaca ou pulmonar.

Hemiparesia: paralisia parcial dos msculos de uma metade do corpo (emprega-se o sufixo ple-
gia quando a paralisia total).

Hipostesia: diminuio da sensibilidade.

Miastenia: debilidade muscular.

Midrase: dilatao das pupilas maior que 6mm, combinada com a insuficincia das pupilas
em contrair quando estimuladas com luz.
63
Nistagmo: tremor dos olhos.

Paraparesia: paralisia incompleta dos membros inferiores.

Paraplegia: paralisia completa de dois segmentos simtricos do corpo (geralmente afeta os


membros inferiores).
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Paresia: diminuio da fora em um ou mais grupos musculares. E um grau menor de pa-


ralisia.

Parestesia: (Sinnimos formigamento, sensaes de queimadura, disestesia): sensaes cut-


neas subjetivas (ex.:, frio, calor, formigamento, presso, etc.), que so vivenciadas
espontaneamente na ausncia de estimulao.

Ponto crtico: um local, uma prtica, um procedimento ou processo em que pode-se exercer o
controle sobre um ou mais fatores que, se controlados, poderiam reduzir o mnimo
ou perigo.

Ponto crtico de controle: um lugar, uma atividade ou um procedimento que no estando contro-
lado, pode conduzir contaminao, sobrevivncia e/ou multiplicao
de agentes patgenos no alimento.

Ptose palpebral: plpebra superior pendente devido paralisia ou desenvolvimento deficiente do


msculo elevador da plpebra.

Sinapses: junes especializadas na qual um neurnio se comunica com uma clula alvo.

Fonte: bireme.br/bvs/; EMedix - Dicionrio

64
Anexos

Anexo A Sugesto de formulrio de encaminhamento de amostras ao laboratrio

Municpio: _______________________________________ Estado: _____________

Unidade coleta da amostra: ________________________________________________________

IDENTIFICAO DO SUSPEITO
Nome : ____________________________________________________________________________

Data de nascimento : ____/____/____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Endereo: _______________________________________________________________________

Suspeita de botulismo: A l imentar ( ) Ferimento ( ) Intestinal ( )

Data do incio dos sintomas: ___/___/___

Sintomas e sintomas: _______________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

MATERIAL COLETADO
Biolgico: Soro ( ) Fezes ( ) Outro ( ) Especificar ________________________________

Bromatolgico: Alimento ( ) Especificar __________________________________________


Embalagem ( ) Especificar
IDENTIFICAO DO ALIMENTO
Industrializado ( ) Artesanais/caseiro ( )
Produto: ______________________________

Marca: _____________________ Validade:___/___/___ Lote: _______________________

Produtos artesanais/caseiro preparado por: _______________________________________


____________________________________________________________________________
Temperatura em que se encontrava o alimento coletado: _______________

Endereodo local: ________________________________________________________________

Responsvel pela coleta: _______________________________________________________


Assinatura ____________________________________________________________________
Data: ___/___/___ Hora da coleta: ___________
OBSERVAES: 65

Condies da amostra no recebimento pelo laboratrio regional: _________________________


( ) etiqueta ( ) preenchimento do formulrio ( ) temperatura
Condies da amostra no recebimento pelo laboratrio de referncia: _____________________
( ) etiqueta ( ) preenchimento do formulrio ( ) temperatura
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Anexo B Ficha de investigao epidemiolgica

Repblica Federativa do Brasil


SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N
Ministrio da Sade FICHA DE INVESTIGAO BOTULISMO
CASO SUSPEITO DE BOTULISMO ALIMENTAR E/ OU POR FERIMENTOS: Paralisia flcida aguda, simtrica, descendente,
com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral,
boca seca, disartria, disfagia ou dispnia. A exposio a alimentos potencialmente suspeitos para presena da toxina botulnica nos ltimos dez
dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
CASO SUSPEITO DE BOTULISMO INTESTINAL: Criana < 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva que
apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de fontes provveis de
toxina botulnica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
NOTA: A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (ex. mel, xaropes de milho), refora a suspeita em menores
de um ano de idade.
1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao


Dados Gerais

BOTULISMO A 05.1 | | | | | | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)

| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual

10 (ou) Idade
1
2
-
-
Hora
Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia

| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso


32 Ocupao 33 Data do 1 Atendimento
31 Data da Investigao
Antecedentes Epidemiolgicos

| | | | | | | | | | | |
34 N Total de Atendimentos at a Suspeio Clnica 35 Data da Suspeio Clnica
| | | | | |
36 Ocorreu Hospitalizao 37 Data da Internao 38 Data da Alta Hospitalar
1-Sim 2-No 9-Ignorado
| | | | | | | | | | | |
39 UF 40 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE) 41 Nome do Hospital Cdigo
| | | | | | | | | | | |
42 Sinais e Sintomas 43 Exame Neurolgico
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Febre Viso Turva Flacidez de Pescoo Ptose Palpebral Fraqueza em Membros Sup.
66 Nusea Diplopia Dispnia Oftalmoparesia / Fraqueza em Membros Inf.
Dados Clnicos

Disartria Insuficincia Respiratria Oftalmoplegia


Vmito
Disfonia Insuficincia Cardaca Midrase Fraqueza Descendente
Diarria
Constipao Disfagia Coma Paralisia Facial Fraqueza Simtrica
Boca Seca Parestesia, onde:
Cefalia Comprometimento da Alteraes de Sensibilidade
Ferimento Outros Musculatura Bulbar
Tontura
44 Reflexos Neurolgicos
1 - Normais 2 - Aumentados 3 - Reduzidos/Ausentes 9 - Ignorado
Botulismo Sinan NET SVS 08/06/2006
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

45 Suspeita de Transmisso 46 Se Sim, qual Alimento Suspeito 47 Produo do Alimento Suspeito Industrial/Comercial
Alimentar?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Caseira
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
48 Se Industrial/Comercial, Especificar: Marca, 49 Exposio ao Alimento 50 Se nica, tempo decorrido entre ingesto e incio
Fonte de Transmisso

Data de Validade e Lote dos sintomas


1 - nica 2 - Multipla 9 - Ignorado
| || || | Horas
51 Se Mltipla, tempo decorrido entre a primeira ingesto e o 52 Se Mltipla, tempo decorrido entre a ltima ingesto e o
incio dos sintomas incio dos sintomas
| | | | Horas | | | | Horas
53 Local da Ingesto 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Domiclio Creche/Escola Trabalho Restaurante/Bar/Lanchonete Festa Outro:


54 UF 55 Municpio onde Ingeriu o Alimento Cdigo (IBGE) 56 Nmero de Pessoas (comensais) que
suspeito Consumiram o Alimento Suspeito
| | | | | | | | |
57 Tratamento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
58 Se Recebeu Soro Antibotulnico, Data da Administrao
Assistncia Ventilatria Antibioticoterapia
Tratamento

Soro Antibotulnico Outro ___________________


| | | | | | |
59 Se Recebeu Soro Antibotulnico, foi aps a Coleta de Material Clnico?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
60 Pesquisa de Toxina Botulnica
Coletou Resultado
1-Presena de toxina Tipo de Toxina
Material Material? Data da Coleta (1-A,2-B,3-AB,4-E,5-F,6-G,7-Outra,
2-Ausncia de toxina
1-Sim 2-No
9-Ignorado
3-Inconclusivo 9-Ign)
4-No Realizado
Soro
|| | | | | | |
Fezes
|| | | | | | |
Dados do Laboratrio

Alimento 1:_______________ || | | | | | |
Alimento 2:_______________ || | | | | | |
Outros:___________________ || | | | | | |
Exames Complementares
3
61 Lquor 62 Data da Coleta 63 Nmero de clulas / mm 64 Protenas mg%
1 -Realizado
2 -No Realizado | | | | | | | | | | | | | | |
Eletroneuromiografia
65 Eletroneuromiografia 66 Data da Realizao 67 Neuroconduo Sensitiva
1 -Realizada
1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude 3 - Lentificaes
2 -No Realizada | | | | |
68 Neuroconduo Motora 69 Estimulao Repetitiva
1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude 3 - Lentificaes 1 - Normal 2 - Decremento (freq baixa) 3 - Incremento (freq alta)

70 Classificao Final 71 Critrio de Confirmao / Descarte


1 - Confirmado
2 - Descartado (especificar outro agente)___________________________ 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico

72 Forma de Botulismo 73 Presena de Toxina Botulnica na Amostra: Clnica


Concluso

1 - Alimentar 2 - Intestinal 3 - Por ferimento 4 - Outra 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Bromatolgica

74 Tipo de Toxina Isolada na Amostra Clnica 75 Qual a causa / Alimento Incriminado / 76 Doena Relacionada ao
Alimento Potencialmente Suspeito Trabalho
1-A 3 - AB 5 - F 7 - Outra Bromatolgica 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
2-B 4-E 6-G 9 - Ignorado
77 Evoluo do Caso 78 Data do bito 79 Data do Encerramento
1-Cura 2-bito por botulismo 3- bito por outras causas 9-Ignorado
| | | | | | | | | | | | | |
Informaes complementares e observaes
Descrever alimentos potencialmente suspeitos para botulismo, ingeridos nos ltimos 10 dias anteriores ao incio dos sintomas
Tipo de Alimento Local de Consumo

Observaes Adicionais
67

Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade


Investigador

| | | | | |
Nome Funo Assinatura

Botulismo Sinan NET SVS 08/06/2006


Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Anexo C Tecnologias mais indicadas para o controle de toxina botulnica em alimentos

A aplicao correta de mtodos, visando proteger a sade do consumidor, prevenindo assim


o surgimento de alteraes indesejveis no alimento, causadas pela presena de microorganismos
deteriorantes e/ou patognicos, baseia-se no controle de alguns fatores que interferem no metabo-
lismo dos microorganismos.
Os microorganismos deteriorantes so responsveis pela alterao e perda de alimentos. Os mi-
croorganismos patognicos, de maior interesse sade pblica, podem causar danos aos seres vivos.
Uma vez que se torna praticamente impossvel que os microorganismos indesejveis tenham acesso
aos alimentos, faz-se necessria a adoo de medidas para controlar o seu desenvolvimento.
A capacidade de sobrevivncia ou de multiplicao dos microorganismos nos alimentos de-
pende de fatores que esto relacionados com as caractersticas prprias dos alimentos (fatores in-
trnsecos) e os relacionados com o ambiente onde o alimento se encontra (fatores extrnsecos). Os
principais fatores intrnsecos so: pH, atividades de gua (Aw), composio de alimentos e compe-
tio entre a microbiota presente. Os extrnsecos so: temperatura, umidade relativa do ambiente.
A adio de aditivos capazes de controlar a produo de toxina botulnica, por meio da inibio da
germinao de esporos e da multiplicao do Clostridium botulinum, prtica importante na pro-
duo de alimentos mais comumente envolvidos na veiculao da doena.
FATORES INTRNSECOS
pH
Quando um cido, sal ou base dissolvido em gua, suas molculas se decompem em ons,
que so carregadas de eletricidade. A quantidade de ons de hidrognio disponvel determina a
atividade de pH da soluo.
Os microorganismos tm valores de pH mnimos, timos e mximos para sua multiplicao. A
maioria dos microorganismos desenvolve-se melhor em pH ao redor do neutro (6,5-7,5), alguns em
pH cido (abaixo de 4,5), que so denominados de acidfilos, e outros em pH bsico, os basfilos.
Alimentos de baixa acidez (pH >4,5) como leite, carnes, pescados e alguns vegetais esto mais
sujeitos multiplicao microbiana, tanto de espcies patognicas quanto de espcies deteriorantes.
J nos alimentos cidos (pH entre 4,0 e 4,5), h predominncia de crescimento de leveduras, bolores
e bactrias esporuladas. Nos alimentos muito cidos (pH <4,0), a microflora capaz de se desenvol-
ver restrita apenas aos bolores, leveduras, bactrias lticas e acticas.
O quadro 1 apresenta valores aproximados de pH de alguns alimentos. A indstria utiliza, por
68 exemplo, acidulantes como o cido ctrico, ltico, actico que so adicionados com o objetivo de
baixar o pH, aumentar a acidez e, com isso, minimizar o risco de desenvolvimento de microorga-
nismos indesejveis.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Quadro 1. Valores aproximados de pH de alguns produtos alimentcios

Produto pH
Carne bovina 5,1 6,2
Carne frango 6,2 6,4
Leite 6,3 6,5
Cenoura 4,9 6,0
Tomate 4,2 4,3
Suco de laranja 3,6 4,3
Ma 2,9 3,3

Fonte: JAY 1992

Atividade de gua (Aw) ou atividade aquosa (Aa)


a quantidade de gua livre presente nos alimentos que pode favorecer o metabolismo dos
microorganismos.
Aw = 1,00 Significa gua pura
Aw = 0,99 J existe um mnimo de nutrientes
Aw = 0,60 No existe mais gua livre que favorea o metabolismo das bactrias, mas certos
fungos podem se reproduzir
Os microorganismos no se multiplicam em gua pura. A possibilidade de alterao do ali-
mento por microorganismos cessa em alimentos com Aw abaixo de 0,60. importante ressaltar que
a Aw est relacionada com molculas de gua quimicamente disponveis. A molcula de gua qui-
micamente ligada, por exemplo, em soluo saturada de cloreto de sdio no est disponvel para a
grande maioria dos microorganismos. A adio de acar tambm causa alterao na atividade de
gua. A atividade de gua de um alimento tambm pode ser reduzida por meio da remoo de gua
(desidratao) e do congelamento.
Os microorganismos que podem se desenvolver em meios relativamente secos, so denomina-
dos de xeroflicos. Os haloflicos desenvolve-se em produtos com concentrao elevadas de sal,
em especial o NaCl e os osmoflicos em concentraes elevadas de acar.
O quadro 2 apresenta valores de Aw de alguns alimentos. Verifica-se que, na maioria dos ali-
mentos frescos, a Aw superior a 0,95. 69
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Quadro 2. Valores Aw de alguns alimentos


Valores Aw Alimentos
> 0,98 Aves e pescado fresco
> 0, 97 Frutas frescas e vegetais
> 0, 95 Carnes frescas carnes frescas
0, 97 Ovos
0, 095 a 0, 96 Po
0, 75 a 0, 080 Gelia
Fonte: BANWART 1989

Composio de alimentos
Os microorganismos utilizam diferentes substratos que compem os alimentos, como nu-
trientes, para se desenvolverem. Metabolizam os carboidratos a fim de obter energia para o seu
desenvolvimento. Nos alimentos ricos em protenas, os microorganismos aproveitam as molculas
menores (peptdios) como substrato. Grande nmero de microorganismos no possui a capacidade
de multiplicar-se em leos e gorduras puras.
O quadro 3 indica valores mnimos, timos e mximos de temperatura, pH e atividade de gua
na multiplicao de alguns patgenos que contaminam os alimentos.
Quadro 3. Fatores timos e limitantes que influenciam os patgenos de origem alimentar mais
comuns
Fatores que afetam a multiplicao
Microorganismos Temperatura PH Aw *
Mnima tima Mxima Mnima tima Mxima Mnimo
Bacillus cereus 5 30 50 4,4 7,0 9,3 0,93
Campylobacter jejuni 25 42 45 4,9 7,0 9,0 0,98
Clostridium botulinum A e B 10 37 50 4,8 7,0 8,5 0,95
Clostridium botulinum E 03 30 45 5,0 7,0 8,5 0,97
Clostridium perfrigens 15 46 50 5,0 7,0 8,9 0,96
Listeria monocytogenes 0 37 44 4,5 7,0 8,0 **
Salmonella sp 6 43 46 3,8 7,0 9,0 0,95
Staphylococus aureus 7 37 48 4,3 7,0 9,0 0,83
Vibrio cholerae 5 37 44 6,0 7,0 11,0 0,97
70 Vibrio parahaemolyticus 3 37 44 4,8 8,0 9,0 0,93
Vibrio vulnificus 8 37 43 5,0 8,0 9,0 0,93
Yersinia enterocolitica 3 30 43 4,4 7,0 9,0 0,97
Fonte: IAMFES, 1991
* Atividade de gua
** No h dados publicados
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

FATORES EXTRNSECOS
Temperatura
um dos fatores ambientais que mais afetam a viabilidade e multiplicao dos microorganis-
mos. Estes podem se desenvolver numa faixa bastante ampla de temperatura. Cada tipo de microor-
ganismo possui caractersticas estruturais e metablicas prprias, oferecendo condies especficas
de resistncia ao calor e ao tempo de exposio.
A maioria dos patgenos so mesfilos e desenvolvem-se em temperatura entre 0,5 e 50C.
Os do grupo dos psicotrfilos desenvolvem-se em temperaturas baixas entre 0 e 0,7C e so os
de maior resistncia trmica, enquanto os termfilos desenvolvem-se em temperaturas entre 35 e
90C e apresentam resistncia trmica acentuada. Os microorganismos psicotrficos multiplicam-
se bem em alimentos refrigerados. Os mesfilos correspondem grande maioria de importncia
em alimentos e os termfilos importantes pertencem ao gnero Bacillus e Clostridium.
O controle da temperatura lidera a lista dos mtodos de preservao dos alimentos e, para
utiliz-lo, devemos conhecer:
temperatura ideal e limitante de cada microorganismo patognico;
resistncia de cada microorganismo frente a vrias temperaturas;
tempo necessrio de exposio para destruir os microorganismos patognicos em cada
temperatura;
quantidade estimada de cada microorganismo patognico nos alimentos;
estrutura dos alimentos: Aw, pH e teor de nutrientes para avaliar o poder de penetrao do
calor e possveis alteraes sensoriais;
caractersticas do meio, onde o alimento se encontra aps o tratamento.
Umidade relativa do ambiente
A umidade relativa mantm estrita relao com a atividade de gua (Aw). Produtos com baixa
atividade de gua devem ser protegidos em ambientes onde a umidade relativa elevada, caso con-
trrio sua superfcie poder ser hidratada, ocorrendo mudana da quantidade de gua disponvel,
favorecendo o desenvolvimento de microorganismos.
O binmio umidade relativa X temperatura deve ser considerado: quanto maior a temperatura 71
de estocagem, menor dever ser a umidade relativa, sendo o inverso verdadeiro.
ADITIVAO
O nitrito tem sido usado desde longo tempo para inibir o desenvolvimento e produo de toxi-
na botulnica. Sua eficcia depende da interao complexa com os outros fatores (pH, Aw, tempera-
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

tura). Entretanto, o risco de carcinognese e teratognese das nitrosaminas impulsionou a pesquisa


de alternativas para a reduo de sua concentrao ou supresso de uso.

O cido srbico e seus sais so capazes de retardar o desenvolvimento e produo de toxina


em produtos crneos, observando que sua ao aumenta medida que o pH diminui, pois o efeito
inibidor depende da concentrao de cido no dissociado.

A adio de cido ascrbico permite a reduo de uso do nitrito. Verificou-se que leos essen-
ciais (alho, pimenta preta, cravo, organo) e extratos alcolicos (alho, rosmarinho) de vrias plantas
aromticas podem inibir a germinao de esporos e o desenvolvimento vegetativo do C. botulinum,
inibindo assim, a produo de toxina.

A adio de bactrias cido lticas ou de extratos de seus metablitos podem diminuir o pH


do alimento tanto por transformao de carbohidratos em cidos orgnicos, em especial o cido
ltico, ou atravs da produo de metablitos como dixido de carbono, perxido de hidrognio,
anidrido carbnico e bacteriocinas.

A nisina, um biopreservativo usado em vegetais e queijos, tem efeito antibotulnico indireto.


A adio de lisozima tambm uma proposta para o controle da doena botulnica, porm foi de-
monstrado que esta enzima aumenta a possibilidade de desenvolvimento de cepas no proteolticas
do C. botulinum.

72
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Anexo D Deteco da toxina botulnica em laboratrio


A deteco da presena da toxina botulnica pode ser realizada por bioensaio em camundongo
ou por outros mtodos, como o de ELISA. O bioensaio o mtodo de referncia, considerado o
mais indicado.
A presena e a quantificao da toxina so realizadas no soro sangneo do caso suspeito ou
do material obtido por extrao de amostras ou ainda do sobrenadante de cultura. O soro no ne-
cessita de nenhum tratamento, ao contrrio das demais amostras.
1. Extrao da toxina de amostras de lavado gstrico, contedo intestinal, vmito, alimen-
tos, embalagens vazias e outras, exceo do sobrenadante da cultura
A extrao feita por homogeneizao de amostras slidas, ou mistura das semi-slidas, e
lquidas em soluo de gel fosfato. A proporo de uma parte da amostra para a mesma parte de
gel fosfato (Ex.: 10g da amostra em 10ml de gel fosfato). Recomenda-se que tanto a amostra como
o gel fosfato estejam em temperatura de refrigerao e que o procedimento de homogeneizao ou
mistura seja rpido para evitar desnaturao da toxina por exposio excessiva ao calor e tempe-
ratura ambiente. No caso de embalagem vazia, promover o enxge das paredes internas com gel
fosfato. Deixar as amostras em contato com a soluo de gel fosfato por uma noite, em refrigerador.
Na manh seguinte, promover a centrifugao refrigerada das amostras homogeneizadas ou mistu-
radas e, para a embalagem vazia, recolher o gel fosfato em tubo estril.

2 Obteno do sobrenadante de cultura


Aps a cultura em caldo, conforme descrito adiante, centrifugar a 2.500-3000rpm, em centr-
fuga refrigerada. Separar o sobrenadante em tubo estril.

3 Tratamento das amostras


Tratar as amostras obtidas por extrao com gel fosfato e por centrifugao do caldo de cultu-
ra, conforme j especificado. As amostras obtidas, conforme explicitado no item 1, sero divididas
em trs pores para:

uma frao no sofrer nenhum tratamento e ser usada para inoculao direta;

uma frao ser aquecida a 800C durante 15 minutos para inativar possvel toxina botulni-
ca presente na amostra;
73
uma frao ser tratada com soluo de tripsina para determinar possvel presena de pr-
toxina na amostra. Para tanto, adiciona-se a soluo e mantm-se a 35-37 C por uma hora.

A tripsinizao necessria, pois em amostras como lavado gstrico, fezes e alimento pode
estar presente a pr-toxina, que ser transformada em toxina pela ao de uma protease, como a
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

tripsina. Cepas de C. botulinum, capazes de produzir proteases, (proteolticas) transformam a pr-


toxina em toxina ativa no prprio alimento (Tipo A e alguns do Tipo B). Amostras de soro e de
contedo intestinal sempre apresentam a toxina ativa, pois a ao da tripsina j ocorreu in vivo.

4 Inoculao da amostra para a caracterizao presuntiva de toxina botulnica

As amostras que sero usadas para inoculao so: soro do caso suspeito e as amostras obtidas
conforme descrito em 1, 2 e 3.

O animal usado para o bioensaio camundongo albino com 20 a no mximo 25g de peso
corpreo. De preferncia usar camundongos fmeas. Separar dois camundongos por amostra a ser
inoculada e dois camundongos controle (no inoculados). A via de inoculao o peritneo (ino-
culao intraperitoneal).

A quantidade de amostra necessria por animal de 0,5ml, que inoculada por meio de serin-
ga e agulha tipo insulina. Deve-se usar pelo menos dois animais para cada amostra. A conteno do
animal pode ser feita pelo prprio aplicador ou por um auxiliar, observando-se que o animal deve
permanecer esticado, com a cabea e a cauda contida. A pata do animal tambm deve estar disten-
dida e segura para facilitar a inoculao e assegurar que a inoculao no atinja nenhum rgo (em
especial os intestinos e pulmes).

Os camundongos inoculados devem estar em caixas especiais e devem permanecer sem gua
e comida por pelo menos 2 horas. A observao da reao dos animais deve ser seguida de forma
contnua nas primeiras 6 horas e a cada 3 a 4 horas, por at 72 horas. Quando da presena da toxina
botulnica ativa, o animal desenvolver os seguintes sinais: plo eriado, dificuldade de respirao
(respirao em fole), paralisia das patas traseiras, acinturamento (diafragma em contrao) e mor-
te. importante manter os controles. Por stress de transporte e do novo ambiente, os animais
de laboratrio podem apresentar alteraes de comportamento e de metabolismo, que no esto
relacionados com as inoculaes. Os controles, mesmo no tendo sido inoculados, tambm sero
sacrificados. Para interpretao dos resultados, consultar o quadro a seguir.

74
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo

Tabela de interpretao dos resultados laboratoriais

Tratamento laboratorial Observaes do bioensaio em camundongo Diagnstico


Amostra
da amostra relacionadas aos camundongos laboratorial

Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h


Soro Nenhum Negativo
da inoculao.

Inoculados com frao sem tratamento, com


Presuntivo
Soro Nenhum sintomas caractersticos e morte, aps no
positivo
mximo 72h da inoculao.

Positivo
(presena de
Adicionado de mistura Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h pelo menos
Soro
(pool) de antitoxinas* da inoculao. um tipo
de toxina
botulnica)

Inoculados com outros sintomas no


Soro Nenhum caractersticos, vivos ou mortos aps 72h da Negativo
inoculao.

Contedo Extrato com gel fosfato, Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h
Negativo
intestinal fraes aquecida e no. da inoculao.

Com sintomas caractersticos e mortos na


Contedo Extrato com gel fosfato, frao no aquecida e animais sem sintomas Presuntivo
intestinal fraes aquecida e no. e vivos na frao aquecida, aps no mximo positivo
72h da inoculao.

Positivo
(presena de
Extrato com gel fosfato,
Contedo Animais sem sintomas caractersticos e vivos pelo menos
adicionado de mistura
intestinal aps 72h da inoculao. um tipo
(pool) de antitoxinas*
de toxina
botulnica)

Todos os animais inoculados mortos,


Extrato com gel fosfato,
Contedo inclusive pela frao aquecida at 72h da 75
fraes aquecida e no
intestinal inoculao (substncia txica no inativada
aquecida. Negativo
pelo calor).
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Extrato com gel fosfato, Animais com outros sintomas, no


Contedo
fraes aquecida e no caractersticos, vivos ou mortos aps 72h da Negativo
intestinal
aquecida. inoculao.

Outros (lavado Extrato com gel fosfato,


Animais inoculados sem sintomas
gstrico, fraes aquecida, no Negativo
caractersticos e vivos aps 72h da inoculao.
alimento) aquecida e tripsinizada

Animais inoculados com a frao no


Extrato com gel fosfato, aquecida ou tripsinizada com sintomas
Presuntivo
Outros fraes aquecida, no caractersticos e os inoculados com a frao
positivo
aquecida e tripsinizada. aquecida sem sintomas e vivos aps 72h da
inoculao.

Positivo
Extrato com gel fosfato, (presena de
frao adicionada Animais inoculados sem sintomas e vivos pelo menos
Outros
de mistura (pool) de aps 72h da inoculao. um tipo
antitoxinas* de toxina
botulnica)

Extrato com gel fosfato, Todos os animais inoculados mortos aps 72h
Outros fraes aquecida, no da inoculao, inclusive pela frao aquecida Negativo
aquecida e tripsinizada. (substncia txica no inativada pelo calor).

Extrato com gel


Animais inoculados com outros sintomas,
fosfato fosfato, fraes
Outros no caractersticos, vivos ou mortos aps 72h Negativo
aquecida, no aquecida e
da inoculao.
tripsinizada

* Pool de antitoxinas = anti A, B, C, D, E, F

5 Caracterizao do tipo de toxina presente na amostra

O diagnstico laboratorial especfico realizado nas amostras presuntivas positivas e tem im-
portncia diagnstica epidemiolgica, pois permite caracterizar a toxina responsvel pelo caso de
botulismo.
76 As amostras que forem positivas para o ensaio presuntivo sero usadas para nova inoculao,
com a finalidade de caracterizar o tipo de toxina presente. Pode ser tanto uma tripsinizada como uma
no tripsinizada, nunca a aquecida (lembrando que a toxina botulnica termolbil e que, na amostra
aquecida, estar inativada). Para tanto, separar 1,0-1,25ml da amostra que deu resultado presuntivo
positivo e acrescentar 0,25-0,30 ml de antisoro purificado para fins analticos (separadamente para an-
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tisoro polivalente e cada um dos especficos). Incubar a mistura a 35 - 37C por 30 minutos. Inocular
em pelo menos dois camundongos (0,5ml via intraperitonial), conforme descrito acima.

Para a caracterizao completa da presena de toxina botulnica, necessrio realizar testes


aps a inativao do material obtido pela extrao, com antisoros especficos. No caso do soro a ina-
tivao feita diretamente. No caso das outras amostras, considerar a necessidade de tripsinizar o
material. Para inativao, separe pores em tubos estreis do material, acrescentando os antisoros
especficos, conforme quadro 1 Interpretar com o auxlio do quadro 2.
Quadro 1. Volume de amostras e antitoxina para caracterizao do tipo de toxina botulnica

Soro Extratos e culturas no tripsinizadas Extratos e culturas tripsinizadas


Volume da Volume da Volume da
Volume de antitoxina Volume de antitoxina Volume de antitoxina
amostra amostra amostra
1,2 mL 0,3 mL (anti A) 1,0 mL 0,25 mL (anti A) 1,25 mL 0,25 mL (anti A)
1,2 mL 0,3 mL (anti B) 1,0 mL 0,25 mL (anti B) 1,25 mL 0,25 mL (anti B)
1,2 mL 0,3 mL (anti E) 1,0 mL 0,25 mL (anti E) 1,25 mL 0,25 mL (anti E)
1,2 mL 0,3 mL (anti F) 1,0 mL 0,25 mL (anti F) 1,25 mL 0,25 mL (anti F)
1,2 mL 0,3 mL (polivalente*) 1,0 mL 0,25 mL (polivalente) 1,25 mL 0,25 mL (polivalente)

* Polivalente = anti-A, B, C, D, E, F
Obs: A toxina A e algumas B, so produzidas por cepas proteolticas. A toxina E e algumas B, so produzidas por cepas
no proteolticas. Caso no disponha de todas as antitoxinas, faa o teste s com o antisoro polivalente..

Quadro 2. Caracterizao do tipo de toxina botulnica

Amostra adicionada de antitoxina Observaes Resultado


Animais sem sintomas e vivos (a
antitoxina especfica inativou a
toxina presente e os protegeu).
Soro, fraes de outras amostras
Positivo para a antitoxina
ou sobrenadante de cultura Animais com sintomas
especfica, que protegeu a
adicionadas com antitoxina A, B, E e F caractersticos e mortos aps,
vida dos animais inoculados.
(isoladamente). no mximo, 72h da inoculao
(inoculado com antitoxinas no
especficas, incapazes de inativar a
toxina presente).
77

6 Interpretao dos resultados laboratoriais da determinao de toxina

O resultado obtido pode estar restrito ao diagnstico presuntivo ou incluir o especfico com a
determinao da toxina responsvel pela doena. O diagnstico presuntivo associado aos sinais e
sintomas do caso suspeito, permite caracterizar clinicamente a doena botulnica, mas no sufi-
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ciente para a caracterizao epidemiolgica do surto, uma vez que no determina o tipo da toxina
presente. O resultado laboratorial negativo no descarta a suspeita clnica.

7 Deteco do Clostridium botulinum


O isolamento da bactria e do seu esporo sem a presena da toxina botulnica, tanto no mate-
rial biolgico coletado do suspeito como nos alimentos, no diagnstico de botulismo. A exceo
se refere a casos de botulismo intestinal e de suspeita de botulismo por ferimento, quando a cultura
do contedo intestinal (fezes) ou do exsudato profundo do ferimento, respectivamente, revelarem
a predominncia ou a presena nica de cepa desta bactria, com a evidncia laboratorial da sua
capacidade de produzir toxina.
Como avaliao de risco potencial ou de possveis fontes alimentares do botulismo intestinal
em menores seis meses (a rigor e de acordo com os dados da literatura, em menores de trs meses de
idade), em especial na anlise de mel usado para adoar alimentos para bebs, a cultura deste agente
bacteriano pode ser de interesse para caracterizar possveis veculos e a ocorrncia da doena.
A caracterizao do gnero e espcie deve ser complementada com a evidncia de produo
de toxina a partir da cepa isolada, para o dimensionamento do risco potencial, pois existem cepas
no capazes de produzir toxina ou que produzem toxina que no afetam o homem, como os tipos
C1, C2 e D.

7.1 Metodologia convencional


As etapas para determinao laboratorial destas amostras podem ser realizadas conforme segue:
Semeadura das amostras em meio lquido, como o Meio de Carne Cozida (Cooked Meat
Medium). O tratamento trmico da suspenso da amostra a 70-800C por 10 minutos per-
mite inativar as formas vegetativas e outras bactrias no formadoras de esporos que pos-
sam estar presente nas amostras. Somente realizar o tratamento trmico quando houver
segurana da presena de formas esporuladas, que podem ser observadas por preparao
de lmina, colorao pelo Gram ou pelo verde malaquita e a observao em microscpio
ptico por imerso;
incubao a 30-350C por at 5 dias;
centrifugao refrigerada da cultura;
78
inoculao do sobrenadante em animais de experimentao, para verificar presena de to-
xina na cultura.
Caso seja positivo para toxina, o material da cultura pode ser plaqueado em meio slido, como
o Agar Gema de Ovo (Egg Yolk Agar) que permite verificar as reaes de lipase e lecitinase e permite
o isolamento de colonias.
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Caso seja necessria a quantificao de esporos (em especial para o botulismo infantil/intesti-
nal e por ferimento), pode-se proceder tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP), usando o meio
de carne cozida.

7.2 Metodologia alternativa

A amplificao do DNA, por meio da reao em cadeia pela polimerase (PCR), pode detectar
a presena do microrganismo na amostra analisada (alimentos, amostras clnicas, meio ambiente).
Porm apesar da PCR ser um mtodo rpido, sensvel e especfico, importante ressaltar que o
resultado confirma a presena do organismo, mas no evidencia a viabilidade da bactria, ou seja,
se a toxina est ou no sendo produzida. O enriquecimento prvio da amostra ento necessrio
para demonstrar a presena do microrganismo vivel. A aplicao de PCR e til no rastreamento
do microrganismo em amostras de alimentos.

79
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Anexo E Manual de biossegurana para manipulao de Clostridium botulinum e sua toxina

1 INTRODUO

A contaminao por Clostridium botulinum por manipulao do agente ou toxina em labora-


trio raro (STERNE; WERTZEL, 1950). Contudo as intoxicaes por este microorganismo devem
ser consideradas bastante severas, pois existe a possibilidade de contaminao por meio de produ-
tos alimentcios, materiais clnicos (soro, fezes) e amostras ambientais (terra, guas superficiais).

A utilizao da toxina em laboratrios de conteno primria extremamente arriscada, pois


esta pode ser absorvida depois da ingesto ou contato com a pele, olhos, ou membranas mucosas,
inclusive respiratrias (HOLZER, 1962). As culturas de crescimento em condies timas podem
produzir at 2 X 106 DL50 por mL para ratos. Dessa forma, recomendada a conteno de nveis de
biossegurana 2, associados com equipamentos de conteno para todas as atividades com mate-
riais conhecidos ou contendo a toxina em potencial.

2 NORMAS DE BIOSSEGURANA

2.1 Normas para laboratrio de pesquisa e diagnstico

2.1.1 Proteo individual

lavar as mos ao entrar e sempre aps a manipulao de amostras, ou antes de deixar o la-
boratrio;

para entrar nos laboratrios, o profissional deve utilizar-se de roupas protetoras, tais como
uniformes (cala e jaleco) ou avental abotoado, no utilizando as mesmas em reas externas;

nunca usar lentes de contato no laboratrio, pois diminuem a limpeza natural dos olhos. Alm
disso, dificultam a limpeza dos olhos em caso de contato com material potencialmente peri-
goso. Caso seja necessria a sua utilizao, obrigatrio o uso de culos de proteo;

fundamental ao pessoal do laboratrio manter os cabelos presos durante a jornada de


trabalho, utilizando touca protetora;

no participar das atividades prticas de risco, se portador de ferimentos nas mos, e, se


possvel, proteger qualquer tipo de ferimento exposto;
80
no tocar os olhos, boca ou nariz com as mos, durante o trabalho;

no umedecer etiquetas com a lngua;

usar mscaras para proteo das faces ou bancadas com escudo leve de material plstico
leve e transparente;
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no fazer uso de lenos pessoais, aventais ou jalecos para limpar as mos, objetos ou instru-
mentos de trabalhos no laboratrio;

proibido pipetar com a boca. Para fins de pipetagem, utilizar dispositivos auxiliares, tais
como pras de borracha, pipetadores automticos;

proibido comer, beber, fumar, aplicar cosmticos, usar jias (anis, pulseiras, relgios,
etc.) e armazenar alimentos no laboratrio;

trabalhar sempre de maneira ordenada, tranqila e metdica, evitando movimentos des-


necessrios. Traar um plano de trabalho, considerando o tempo necessrio para anlise e
leitura;

proibido o manuseio de maanetas, telefones, puxadores de armrios ou outros objetos de


uso comum ao usar luvas durante atividades em que agentes txicos infecciosos e correlatos
estiverem sendo manipulados;

extrema precauo deve ser tomada quando forem manuseadas agulhas e seringas de modo
a evitar a auto-inoculao e a produo de aerossis durante o uso e o descarte;

as agulhas no devem ser entortadas, quebradas, recapeadas ou removidas da seringa aps


o uso. Agulha e seringa devem ser imediatamente colocadas em recipiente resistente prova
de perfuraes e descontaminados, preferencialmente autoclavados antes do descarte. De-
saconselha-se a reutilizao de seringas;

um manual de biossegurana deve ser preparado de acordo com as especificidades das ati-
vidades realizadas. Todo o pessoal deve ser orientado sobre os possveis riscos e para a
necessidade de seguir as especificaes de cada rotina de trabalho, procedimentos de bios-
segurana e prticas estabelecidas no manual;

Pessoas com atividade na manipulao do microorganismo ou toxina devero estar previa-


mente imunizadas, com toxide botulnico. Esta vacina um toxide polivalente, destinado
ao pessoal de laboratrio que trabalham regularmente com toxinas botulnicas para testes
laboratoriais;
Deve se ter a relao de centros ou hospitais onde estaro disposio as antitoxinas para
casos de contaminao e intoxicao.
81
2.1.2 Equipamentos de proteo coletiva
a) Cabines de segurana biolgica
Devem ser utilizadas cabines de segurana biolgica (Classe II), que uma cabine de conten-
o mxima, sempre que:
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sejam realizados procedimentos com elevado potencial de criao de aerossis, como cen-
trifugao, triturao, homogeneizao, agitao vigorosa, ruptura por sonicao, abertura
de recipientes, contendo material onde a presso interna possa ser diferente da presso am-
biental, inoculao intranasal em animais e em cultura de tecidos infectados;
altas concentraes ou grandes volumes de organismos. Tais materiais s podero ser cen-
trifugados fora de cabines de segurana, se forem utilizadas centrfugas de segurana e fras-
cos lacrados. Estes s devero ser abertos no interior da cabine de segurana biolgica.
b) Chuveiros de emergncia
O chuveiro de emergncia deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao por
reagentes qumicos e materiais biolgicos sobre o corpo. As reas dos Chuveiros de Emergncia
devero estar sempre desimpedidas para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita perio-
dicamente a reviso dos mesmos e registradas em protocolos para este fim.
c) Lava olhos
O lava olhos deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao dos olhos por reagen-
tes qumicos ou materiais biolgicos nos olhos. A rea dos lava olhos deve estar sempre desimpedi-
da para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos e
registradas em protocolos para este fim.
d) Extintores de incndio
Devem estar identificados quanto a sua classe: A para combustveis slidos, B para lqui-
dos inflamveis e C para material eltrico. Devem estar classificados quanto sua utilizao: Gs
Carbnico (CO2); P Qumico Seco e Carga dgua. O pessoal que trabalha no laboratrio dever
estar treinado quanto sua utilizao, pois a m utilizao dessas substncias pode acarretar em
aumento da formao de aerossis e, conseqentemente, no aumento da contaminao ambiental.
Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos quanto possibilidade de vazamento e troca,
quando expirados os prazos de validade.

2.1.3 Procedimentos para a proteo do ambiente de trabalho

O responsvel legal tem a responsabilidade de limitar o acesso ao laboratrio. Cabe a ele a res-
ponsabilidade de avaliar cada situao e autorizar quem poder entrar ou trabalhar no laboratrio.
82
O responsvel legal deve estabelecer polticas e procedimentos com ampla informao a todos
que trabalhem no laboratrio sobre o potencial de risco relacionado ao trabalho, bem como sobre
os requisitos especficos para entrada em laboratrio e em salas onde ocorra manipulao de mi-
croorganismos e toxinas.

o acesso ao laboratrio limitado ou restrito s pessoas que nele trabalham;


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as portas do laboratrio devem conter sinais indicativos do grau de risco dos agentes mani-
pulados;

identificar as amostras antes de iniciar a anlise e, em geral, no descartar at obter os resul-


tados;

a bancada de trabalho deve ser limpa sempre aps a manipulao de agentes biolgicos;

o laboratrio deve ser mantido limpo e livre da presena de animais, plantas e objetos no
relacionados com as atividades realizadas;

o descarte de vidraria quebrada deve ser feito em caixas de papelo, identificadas e forradas
com sacos plsticos, evitando riscos ao ambiente e operadores;

todo lixo de laboratrio deve ser adequadamente descontaminado antes de ser descartado;

agulhas e seringas hipodrmicas devem ser usadas somente para inoculao parenteral e
para aspirao de fluidos de animais de laboratrio e de garrafas de diafragmas;

derramamentos ou acidentes que resultem em exposio a organismos devem ser imediata-


mente notificados ao responsvel legal, com providncias de avaliao mdica, vigilncia e
tratamento, sendo mantido registro dos acidentes e das providncias adotadas.

2.1.4 Procedimentos para a proteo do meio ambiente

observar se a substncia a ser descartada no provoca risco ao homem, animais e ao meio


ambiente;
os resduos comuns devem ser acondicionados em sacos plsticos para lixo, retirados duas
vezes ao dia e colocados nos contineres de coleta seletiva;
os materiais contaminados nunca devem ser escoados na pia. O material contaminado deve
ser autoclavado (121C x 30 minutos) antes de ser descartado.

2.1.5 Prticas de emergncia


ao se contaminar no laboratrio, o funcionrio dever tomar banho com quantidade abun-
dante de gua e sabo durante pelo menos 10 minutos. Se possvel utilizar solues de iodo
de povidone (como Povidini);
deve-se lavar os olhos ou as membranas mucosas durante pelo menos 15 minutos com so- 83
luo salina ou gua;
notificar imediatamente ao responsvel legal ou superior mediato;
caso seja necessrio solicitar socorro para remoo do acidentado, no existe a possibilida-
de de transmisso nosocomial do botulismo;
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em caso de derramamento de microorganismo, este susceptvel a muitos desinfetantes,


mas os mais recomendados so: hipoclorito de sdio 1% ou etanol 70%. Em caso de der-
ramamento de toxina, esta inativada ao tratamento com hipoclorito de sdio 0,1% ou
hidrxido de sdio (NaOH) 0,1N;
a toxina destruda a 100C por 10 minutos e os esporos a 120C por pelo menos 15 minutos;
no esquecer que o esporo tem uma boa sobrevivncia no solo, gua e em produtos agrcolas.

2.1.6 Instalaes laboratoriais


o laboratrio deve ser desenhado de modo a permitir fcil limpeza e descontaminao;
recomendvel que a superfcie das bancadas seja impermevel gua e resistente a cidos,
lcalis, solventes orgnicos e a calor moderado;
os espaos entre as bancadas, cabines e equipamentos devem ser suficientes de modo a per-
mitir acesso fcil para limpeza;
cada laboratrio deve possuir uma pia para lavagem das mos;
uma autoclave deve estar disponvel para descontaminao no interior ou prximo ao labora-
trio de modo a permitir a descontaminao de todo material previamente ao seu descarte.

2.1.7 Manipulao de animais de experimentao com toxina botulnica

a porta principal dever estar sempre trancada. O acesso ao biotrio dever ser restrito s
pessoas credenciadas, conforme determinado pelo responsvel legal da instituio;

a construo do biotrio dever ser de forma a facilitar a limpeza e a desinfeco e evitar o


acmulo de poeira;

animais de diferentes espcies e no envolvidos em um mesmo experimento devero estar


alojados em reas fisicamente separadas;

todo material proveniente dos animais inoculados dever ser descartado de forma a im-
possibilitar seu uso como alimento por outros animais, salvo o caso em que este seja o
propsito do experimento, ou se especificamente autorizado pelo responsvel legal ou outra
instituio competente, se aplicvel;

84 toda manipulao dever ser realizada de forma a evitar a liberao acidental do animal inocu-
lado no meio ambiente;

o responsvel legal dever estabelecer normas para que apenas as pessoas autorizadas, qua-
lificadas e cientes dos riscos inerentes aos experimentos tenham acesso ao biotrio. Quando
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apropriado, estas pessoas devero estar vacinadas contra os agentes infecciosos relaciona-
dos ao experimento;

necessrio que haja uma ante-sala entre a rea de livre circulao e a rea onde os animais
esto alojados. Toda a forma de ventilao existente entre a rea de circulao livre e a ante-
sala e entre a ante-sala e a sala dos animais dever possuir barreiras fsicas que bloqueiem a
passagem de insetos ou outros animais;

material contaminado dever ser apropriadamente acondicionado conforme boas prticas


laboratoriais para desinfeco, que poder ocorrer fora do biotrio;

agulhas, seringas ou qualquer outro instrumento que possa causar soluo de continuidade
da pele devero ser acondicionados em recipientes resistentes at o momento da desinfec-
o. obrigatrio o uso de mscara, gorro, luva e protetores para os ps. Estes materiais
devero ser sempre descontaminados aps o uso.

85
Equipe tcnica

Coordenao

Rejane Maria de Souza Alves

Equipe de elaborao

Ana Antunes Fonseca de Lucena

Dilma Scala Gelli

Demcrito de Barros Miranda Filho

Gilma Monteiro Padilha Holanda

Greice Madeleine Ikeda do Carmo

Hisako Gondo Higashi

Lcia Helena Berto

Maria Angelina da Silva Zuque

Maria Lenilza de Albuquerque

Miyoko Jakabi

Neusa Maria Sosti Perini

Rejane Maria de Souza Alves

Rita de Cssia Saldanha de Lucena 87


Ricardo Kerti Albernaz

Sergio Garay
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Equipe de reviso tcnica

Ailton de Souza Melo

Ana Antunes Fonseca de Lucena

Berenice Cataldo de Oliveira Valrio

Demcrito de Barros Miranda Filho

Greice Madeleine Ikeda do Carmo

Irnio Gomes da Silva Filho

Laura Arruda

Miyoko Jakabi

Rejane Maria de Souza Alves

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada


na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade


pode ser acessado na pgina:

http://www.saude.gov.br/editora

88
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, dezembro de 2006
OS 0091/2006